© Copyright under license by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

© Copyright by Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci, Warszawa 2017

Wydawca: Damian Strzeszewski

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja merytoryczna: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki: Lidia Michalak-Mirońska

Grafika wykorzystana na okładce: verticalia, z banku zdjęć Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5400-2

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Biuro Reklamy i Sprzedaży B2B

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

e-mail: reklama@pzwl.pl

Autorzy publikacji, autoryzujące ją Towarzystwa oraz wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za treść zamieszczonych tu reklam i ogłoszeń. W szczególności nie należy traktować tych materiałów jako integralnych składników Standardów.

Autorzy

mgr inż. Elżbieta Banaś

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

dr n. med. Krystyna Bober-Olesińska

Klinika Neonatologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Żwirki i Wigury 63A

02-091 Warszawa

dr n. med. Anna Borkowska 

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Gdański Uniwersytet Medyczny 

ul. Nowe Ogrody 1–6

80-803 Gdańsk

lek. Mikołaj Danko

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

dr hab. n. med. Urszula Grzybowska-Chlebowczyk

Klinika Pediatrii Katedry Pediatrii

Śląski Uniwersytet Medyczny

ul. Medyków 16

40-752 Katowice

mgr inż. Małgorzata Janusz

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

dr n. med. Paweł Juszczak

Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu

Katedra Higieny Żywienia Człowieka 

Zakład Dietetyki

Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

ul. Wojska Polskiego 28

60-637 Poznań

prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk (red.)

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

prof. zw. dr hab. med. Ryszard Lauterbach

Klinika Neonatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

ul Kopernika 23

31-501 Kraków

dr n. med. Katarzyna Popińska

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

dr n. med. Hanna Romanowska

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych

i Kardiologii Wieku Rozwojowego

Pomorski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 

ul. Unii Lubelskiej 1

71-252 Szczecin

dr hab. n. med. Małgorzata Sładek

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

ul. Wielicka 265

30-663 Kraków

dr hab. n. med. Agnieszka Szlagatys-Sidorkiewicz

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Gdański Uniwersytet Medyczny 

ul. Nowe Ogrody 1–6

80-803 Gdańsk

lek. Magdalena Świder

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Ośrodkiem Ostrych Zatruć

Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie

ul. Lwowska 60

35-301 Rzeszów

dr hab. med. prof. nadzw. Ewa Toporowska-Kowalska

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ul. Sporna 36/50

91-738 Łódź

lek. Joanna Żydak

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

mgr inż. Aleksandra Żyła-Pawlak

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Centrum Zdrowia Dziecka

al. Dzieci Polskich 20

04-730 Warszawa

Wstęp

STANDARDY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO W PEDIATRII 2017 są oficjalną publikacją Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci (PTŻKD), przygotowaną we współpracy z Polskim Towarzystwem Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) oraz z Polskim Towarzystwem Neonatologicznym (PTN) i stanowią nowelizację publikacji wydanej w roku 2013.

Standardy są wspólną publikacją pediatrów, gastroenterologów dziecięcych i neonatologów. Intencją autorów jest podanie w zwięzłej formie zasad leczenia żywieniowego dzieci.

Mamy nadzieję, że publikacja będzie pomocna dla lekarzy i dietetyków, a także dla organizatorów struktur leczenia żywieniowego dzieci w kraju. Oprócz zaleceń adresowanych do lekarzy i dietetyków publikacja zawiera pojęcia i definicje oraz formularze wdrażania leczenia żywieniowego i jego monitorowania, mające służyć nie tylko praktykom, ale także tym wszystkim, którzy pracę praktyków oceniają.

Wspólnie z Przewodniczącą Zarządu PTN – Panią prof. dr hab. n. med. Katarzyną Borszewską-Kornacką i Przewodniczącym Zarządu PTGHiŻD – Panem dr. hab. n. med. Jarosławem Kwietniem wyrażamy nadzieję na życzliwe przyjęcie naszej wspólnej pracy i jej wykorzystanie w doskonaleniu leczenia żywieniowego dzieci w naszym kraju.

Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Prezes Zarządu PTŻKD

Redaktor Standardów Leczenia Żywieniowego Dzieci 2017

Spis treści

Definicje i pojęcia – Janusz Książyk

Leczenie żywieniowe

Definicje dotyczące żywienia pozajelitowego

Definicje dotyczące żywienia drogą przewodu pokarmowego

Pojęcia dotyczące leczenia żywieniowego

Odrębności definicji i pojęć w leczeniu żywieniowym noworodków

Żywienie pozajelitowe

Żywienie dojelitowe

Definicje stosowane w formalnej ocenie wykorzystywanej metody

Organizacja leczenia żywieniowego w szpitalu – Agnieszka Szlagatys-Sidorkiewicz, Anna Borkowska

Organizacja leczenia żywieniowego w domu – Katarzyna Popińska

Planowanie domowego leczenia żywieniowego

Organizacja leczenia żywieniowego w warunkach domowych

Obowiązki ośrodka kwalifikującego i przyjmującego dziecko do programu domowego żywienia drogą przewodu pokarmowego i pozajelitowego w warunkach domowych

Wytyczne szkolenia rodziców/opiekunów

Kwalifikacja do leczenia żywieniowego – Hanna Romanowska

Ocena stanu odżywienia

Wybór metody leczenia żywieniowego

Metody żywienia pozajelitowego – Mikołaj Danko

Dostęp naczyniowy

Dostęp obwodowy

Dostęp centralny

Metody podaży mieszaniny żywieniowej

Mieszaniny żywieniowe

Żywienie indywidualne i standaryzowane

Dyskwalifikacja mieszaniny żywieniowej

Leczenie żywieniowe dzieci w intensywnej terapii medycznej – Magdalena Świder

Metaboliczna odpowiedź ustroju na uraz

Podsumowanie

Zalecana podaż składników żywieniowych w żywieniu pozajelitowym – Janusz Książyk

Metody żywienia drogą przewodu pokarmowego – Ewa Toporowska-Kowalska

Wskazania i przeciwwskazania

Wskazania do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego

Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego

Diagnostyka choroby refluksowej przełyku i postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u pacjentów kwalifikowanych do gastrostomii

Metody leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego – dostęp do przewodu pokarmowego

Metody podawania diety przez zgłębnik

Warunki zakończenia leczenia żywieniowego

Żywienie drogą przewodu pokarmowego noworodków urodzonych przedwcześnie – Krystyna Bober-Olesińska

Wybór mleka

Rozpoczynanie karmienia

Kontynuacja karmienia

Sposób karmienia i ocena tolerancji

Stosowanie wzmacniaczy mleka kobiecego

Ocena leczenia żywieniowego

Żywienie drogą przewodu pokarmowego noworodka z sepsą – Ryszard Lauterbach

Definicja sepsy u noworodka

Zalecenia żywienia drogą przewodu pokarmowego noworodka z sepsą

Leczenie żywieniowe w chorobach zapalnych jelit – Urszula Grzybowska-Chlebowczyk, Małgorzata Sładek

Żywienie pozajelitowe

Wskazania do żywienia pozajelitowego u dzieci z chorobą Leśniowskiego i Crohna

Wskazania do żywienia pozajelitowego u dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

Domowe żywienie pozajelitowe

Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Leczenie żywieniowe indukujące remisję w chorobie Leśniowskiego i Crohna

Skuteczność leczenia żywieniowego indukującego remisję

Rodzaje diet i droga podania

Czas prowadzenia leczenia żywieniowego i powrót do diety naturalnej

Bezpieczeństwo i działania niepożądane

Leczenie żywieniowe w podtrzymaniu remisji w chorobie Leśniowskiego i Crohna

Leczenie żywieniowe we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Diety stosowane w żywieniu drogą przewodu pokarmowego – Elżbieta Banaś, Małgorzata Janusz, Aleksandra Żyła-Pawlak

Powikłania zakrzepowe żywienia pozajelitowego – Janusz Książyk

Noworodki

Niemowlęta (od 2. miesiąca życia) i dzieci starsze

Powikłania zakaźne żywienia pozajelitowego – Joanna Żydak

Zakażenie odcewnikowe

Ropowica kanału cewnika permanentnego

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego – Joanna Żydak

Zaburzenia metabolizmu glukozy

Hipertrójglicerydemia

Zaburzenia wodno-elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej

Choroba metaboliczna kości

Choroba wątroby związana z niewydolnością jelit (IFALD)

Zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome)

Powikłania żywienia drogą przewodu pokarmowego – Katarzyna Popińska, Paweł Juszczak

Powikłania techniczne żywienia pozajelitowego – Paweł Juszczak

Monitorowanie leczenia żywieniowego – Hanna Romanowska

Ocena skuteczności leczenia

Badania kliniczne, laboratoryjne i obrazowe

Ocena skuteczności przewlekle stosowanego domowego leczenia żywieniowego

Wymagane kwalifikacje do prowadzenia leczenia żywieniowego u dzieci – Katarzyna Popińska

Program kursu i zasady uzyskania certyfikatu z wiedzy teoretycznej

Dokumentacja i formularze – Janusz Książyk, Paweł Juszczak

SUPLEMENT
Woda w żywieniu dzieci i młodzieży – znaczenie dla zdrowia – Elżbieta Banaś, Małgorzata Janusz, Janusz Książyk

Wstęp

Znaczenie wody w żywieniu dzieci i młodzieży

Podsumowanie

Janusz Książyk

Powikłania zakrzepowe żywienia pozajelitowego

Z problemem powikłań zakrzepowych wiąże się zapobieganie powstawaniu skrzepliny związanej z obecnością cewnika żylnego, która może być przyczyną zatoru, zakrzepicy naczynia oraz niedrożności cewnika.

Noworodki

ZALECENIE 1

U noworodków w leczeniu powikłań zakrzepowych zależnych od centralnego cewnika naczyniowego zaleca się stosowanie heparyny niskocząsteczkowej lub rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA).

Skrzeplina w żyle centralnej lub wewnątrzsercowa zależna od cewnika centralnego może być obecna u noworodków wymagających intensywnej terapii [1]. U noworodków czynnikami ryzyka wystąpienia zakrzepicy są m.in.: niedobory antytrombiny, białka C, białka S, plazminogenu, mutacja czynnika V Leiden [2]. U wcześniaków stwierdza się mniejsze niż u noworodków urodzonych o czasie stężenia czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (czynniki II, VII, IX, X) oraz inhibitorów krzepnięcia: antytrombiny i białka C [3].

W rozpoznaniu zakrzepicy pomocne są badania obrazowe: angiografia z kontrastem, ultrasonografia z opcją Doppler US, ECHO serca, czasami rezonans magnetyczny (gadolinium-enhanced MR). Badania laboratoryjne mają ograniczoną wartość prognostyczną w przypadku zakrzepicy zależnej od cewnika naczyniowego, jednak należy wykonać badania: aktywowanego częściowego czasu tromboplastynowego (aPTT), czasu protrombinowego i INR (international normalized ratio), stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi.

Leczenie polega na usunięciu cewnika żylnego (jeżeli nie ma balotującej na jego końcu skrzepliny, którą można uwolnić w czasie usuwania cewnika) lub podjęciu próby zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Wybór leków przeciwkrzepliwych u noworodków nie obejmuje antagonistów witaminy K i należy rozważyć:

■ heparynę niefrakcjonowaną (unfractionated heparin – UFH);

■ heparynę niskocząsteczkową (low molecular weight heparin – LMWH);

■ trombolityki (urokinaza, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu – tPA).

UFH działa poprzez inaktywację trombiny (oraz czynnika XIIa, XIa, IXa, VIIa) [4]. Cechuje ją niski koszt i łatwa odwracalność efektu, ale wymaga osobnego dojścia żylnego, częstego monitorowania (aPTT i anty-FXa) i jest związana z większym ryzykiem powikłań (krwawienia, trombocytopenia), co ogranicza jej zastosowanie w neonatologii.

Dawka niefrakcjonowana heparyny [5]:

■ wstępna: 75–100 j/kg mc.;

■ podtrzymująca: 28 j/kg mc./godz.

UFH jest wskazana w przypadku obustronnej zakrzepicy żył nerkowych, gdyż LMWH kumuluje się w organizmie w niewydolności nerek. W zakrzepicy żył nerkowych należy rozważyć leczenie fibrynolityczne [6].

Lekiem z wyboru (jeżeli decydujemy się na włączenie heparyny) jest heparyna niskocząsteczkowa (LMWH, np. enoxaparin: Clexane prod. Sanofi/Zentiva). LMWH wykazuje (podobnie jak UFH) działanie przeciwskrzepowe poprzez katalizowanie działania antytrombiny i (w przeciwieństwie do UFH) aktywność wobec aktywowanego czynnika Xa. Jest bezpieczniejsza od UFH, ma lepszą biodostępność i nie wymaga szerokiego monitorowania laboratoryjnego [7]. W przypadku skrzepliny (zakrzepicy) związanej z cewnikiem naczyniowym leczenie powinno być powiązane z usunięciem cewnika przed zakończeniem leczenia przeciwkrzepliwego, którego długość zależy od szybkości ustępowania zmiany, i w przypadku jej długotrwałej obecności może trwać kilka tygodni.

Dawka LMWH [8]:

■ wstępna: 1,7 mg/kg mc./dawkę 2 razy na dobę u noworodków donoszonych;

■ wstępna: 2,0 mg/kg mc./dawkę 2 razy na dobę u wcześniaków.

Następne dawki pod kontrolą monitoringu:

■ badanie anty-FXa (zakres terapeutyczny 0,5–1,0 j/ml – badanie 4–6 godzin po iniekcji), ale nie aPTT (aktywowany czas tromboplastynowy), jak to się dzieje w odniesieniu do UFH.

Można rozważyć podawanie profilaktyczne LMWH [9]:

■ 0,75 mg/kg mc./dawkę 2 razy na dobę, pod kontrolą monitorowania: zakres 0,1–0,3 j/ml anty-FXa.

Rutynowe stosowanie profilaktycznego podawania heparyny nie jest jednak polecane ze względu na brak oceny bezpieczeństwa takiego postępowania, ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych [10], pomimo pewnej jego skuteczności w zapobieganiu niedrożności obwodowych cewników centralnych (PICC) przy stosowaniu stałego wlewu [11].

Leczenie fibrynolityczne u noworodków powinno być stosowane wtedy, gdy zakrzepica dotyczy głównych naczyń i powoduje zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych lub kończyn [6]. Należy też pamiętać, że u noworodków stwierdza się małe stężenia plazminogenu, niezbędnego do skutecznego leczenia fibrynolitycznego, i z tego powodu może być konieczna jego podaż ze świeżego mrożonego osocza [2]. Korzyści z zastosowania leczenia fibrynolitycznego u noworodków powinny przewyższać ryzyko wystąpienia najpoważniejszego powikłania – krwawienia (w tym wewnątrzczaszkowego).

Przeciwwskazania do zastosowania leczenia fibrynolitycznego u noworodków obejmują [12]:

■ przebycie zabiegu operacyjnego kilkanaście dni przed leczeniem, a w przypadku zabiegu neurochirurgicznego – przed kilkoma tygodniami;

■ wcześniactwo;

■ sepsę;

■ trwające krwawienie;

■ małopłytkowość (poniżej 100 000/µl);

■ stężenie fibrynogenu (poniżej 1 g/dl), będące wyrazem małego stężenia plazminogenu.

Działanie fibrynolityku powinno skutkować wzrostem stężenia d-dimerów (produktów degradacji fibryny i fibrynogenu).

Fibrynolitykiem z wyboru jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) – Alteplase (Actylise, Boehringer Ingelheim). Leczenie powinno być ograniczone do przypadków niedrożności „dużych” naczyń i nie jest zalecane w przypadku prawo-lewego przecieku w sercu.

Dawkowanie u noworodków nie jest oparte na kontrolowanych badaniach klinicznych, a na opisach obserwacji klinicznych i zaleceniach ekspertów [6, 13]:

■ dawka w leczeniu ogólnym (systemowym): 0,1–0,6 mg/kg mc./godz. przez 6 godzin;

■ alternatywne dawkowanie: 0,01–0,06 mg/kg mc./godz. do 96 godzin;

■ leczenie celowane przez cewnik naczyniowy: 0,01 mg/kg mc./godz. przez 24 godziny, z możliwością zwiększenia dawki (do 0,05 mg/kg mc./godz.) w razie braku efektu leczenia;

■ efektywność leczenia jest mniejsza przy małym stężeniu plazminogenu – sugerowane jest podanie FFP (świeże mrożone osocze) przy stężeniu fibrynogenu < 1 g/dl oraz wtedy, gdy leczenie fibrynolityczne jest prowadzone dłużej niż przez 24 godziny;

■ leczenie zablokowanego cewnika naczyniowego: 0,5 mg/ml w 1 ml do cewnika (2–4 godzin).

Leczenie można powtórzyć, jeżeli nie jest skuteczne, i zawsze należy rozważyć usunięcie cewnika naczyniowego, jeżeli jest przyczyną wystąpienia zakrzepicy lub obecności skrzepliny.

Monitorowanie leczenia polega na ocenie stężenia d-dimerów oraz (dla bezpieczeństwa) stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi co kilka godzin (pierwsze oznaczenie po 2–4 godzinach).

Niemowlęta (od 2. miesiąca życia) i dzieci starsze

ZALECENIE 2

U dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca życia w leczeniu powikłań zakrzepowych związanych z centralnym cewnikiem żylnym zaleca się stosowanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA).

ZALECENIE 3

W przypadku permanentnego stosowania naczyniowego cewnika centralnego dla utrzymania jego drożności zaleca się stosowanie przepłukiwania 0,9% NaCl.

ZALECENIE 4

W przypadku okresowego stosowania naczyniowego cewnika centralnego zaleca się przepłukiwania 0,9% NaCl 1–2 razy w tygodniu.

Rozpoznanie zmian zakrzepowych związanych z obecnością centralnego cewnika żylnego jest oparte na takich samych badaniach, jak w przypadku noworodków, jednak najważniejsze znaczenie mają badania ultrasonograficzne i badanie radiologiczne z użyciem kontrastu – wenografia [14].

Zapobieganie niedrożności żylnego cewnika centralnego, który jest używany do codziennych wlewów, poprzez stosowanie przepłukiwania 0,9% NaCl jest polecaną metodą (przepłukiwanie po zakończeniu wlewu) i nie ma potrzeby wykorzystywania w tym celu heparyny [15–17], chociaż w przypadku cewnika używanego okresowo można stosować przepłukiwanie roztworem heparyny 1–2 razy w tygodniu (5–10 U/ml w 10 ml 0,9% NaCl), jednak brak odpowiednich badań u dzieci [18].

W przypadku niedrożnego cewnika centralnego (z powodu obecności skrzepliny) można zastosować urokinazę (5000 U/ml), jednak jest to oparte na danych z piśmiennictwa odnoszącego się do dorosłych [19]. Brak jest badań, które oceniają skuteczność działania fibrynolitycznego u dzieci. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa porównującego skuteczność urokinazy z alteplazą wykazano, że nie ma zasadniczych różnic pomiędzy stosowaniem urokinazy (w różnych dawkach) i alteplazy (2 mg/2 ml versus placebo) [20].

W przypadku obecności skrzepliny na końcu cewnika centralnego, która upośledza jego drożność lub grozi wystąpieniem zatorowości zakrzepowej, stosujemy następujący schemat postępowania (Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa):

■ badania obrazowe: ultrasonografia i radiologiczne badanie kontrastowe (w przypadku podejrzenia skrzepliny w sercu – badanie ECHO);

■ badania laboratoryjne: koagulogram, d-dimery, czas trombinowy, fibrynogen, liczba płytek wyjściowo, a następnie po 6–8 godzinach (z oceną obrazową) i z próbą „cofania” krwi z cewnika;

■ włączenie wlewu z alteplazą po pierwszym badaniu diagnostycznym: dawka 0,05–0,1 mg/kg mc./godz., zaczynamy od 0,05 mg/kg mc./godz.

■ UWAGA!!! roztwór należy tak przygotować, aby zalecana dawka godzinowa znalazła się w minimum 1 ml (tak żeby przepływ minimalnie wynosił 1 ml/godz.);

■ krwi do badań nie wolno pobierać z cewnika, do którego podajemy lek;

■ w przypadku braku wydłużenia czasu trombinowego i wzrostu d-dimerów dawkę można stopniowo zwiększać aż do 0,1 mg/kg mc./godz.;

■ bezpieczne jest wydłużenie dwukrotne wyników koagulogramu w stosunku do badań wyjściowych;

■ w przypadku wystąpienia powikłań leczenia (krwawienie) natychmiast przerywamy leczenie fibrynolityczne, ale ze względu na krótki okres półtrwania alteplazy nie ma potrzeby stosowania inhibitora aktywowania plazminogenu do plazminy (kwas epsilon-aminokapronowy), można natomiast podać krioprecypitat, by zwiększyć stężenie fibrynogenu;

■ w przypadku braku możliwości podawania alteplazy we wlewie przez zablokowany cewnik centralny lek podajemy systemowo, rozpoczynając od dawki 0,01 mg/kg mc./godz. i zwiększając do dawki 0,05 mg/kg mc./godz., a nawet 0,1 mg/kg mc./godz. (pod kontrolą badań laboratoryjnych i obrazowych).

ZALECENIE 5

Wtórna (do obecności żylnego cewnika centralnego) zatorowo-zakrzepowa choroba żylna wymaga zastosowania heparyny niskocząsteczkowej w pierwszym okresie leczenia i następczego leczenia profilaktycznego.

Wtórna (do obecności żylnego cewnika centralnego) zatorowo-zakrzepowa choroba żylna (secondary venous thromboembolism) wymaga zastosowania heparyny niskocząsteczkowej (LMWH) w dawce leczniczej przez 5–10 dni (1,0–1,5 mg/kg mc./12 godz.), a następnie nadal LMWH (w dawce 0,5 mg/kg mc./12 godz.) lub antagonistów witaminy K (np. warfaryny) [6].

Piśmiennictwo

1. Tanke R.B., van Megen R., Daniëls O.: Thrombus detection on central venous catheters in the neonatal intensive care unit. Angiology, 1994; 45: 477–480.

2. Edstrom C.S., Christensen R.D.: Evaluation and treatment of thrombosis in the neonatal intensive care unit. Clin. Perinatol., 2000; 27: 623–641.

3. Salonvaara M., Riikonen P., Kekomäki R. i wsp.: Effects of gestational age and prenatal and perinatal events on the coagulation status in premature infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2003; 88: F319–323.

4. Hirsh J., Bauer K.A., Donati M.B. i wsp.: Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008; 133: 141S–159S. doi: 10.1378/chest.08-0689.

5. Andrew M., Marzinotto V., Massicotte P. i wsp.: Heparin therapy in pediatric patients: a prospective cohort study. Pediatr. Res., 1994; 35: 78–83.

6. Monagle P., Chan A.K., Goldenberg N.A. i wsp.: Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e737S–801S. doi: 10.1378/chest.11-2308.

7. Albisetti M., Andrew M.: Low molecular weight heparin in children. Eur. J. Pediatr., 2002; 161: 71. doi: 10.1007/s00431-001-0873-9.

8. Malowany J.I., Monagle P., Knoppert D.C. i wsp.: Enoxaparin for neonatal thrombosis: a call for a higher dose for neonates. Thromb. Res., 2008; 122: 826–830. doi: 10.1016/j.thromres.2007.11.009.

9. Dix D., Andrew M., Marzinotto V. i wsp.: The use of low molecular weight heparin in pediatric patients: a prospective cohort study. J. Pediatr., 2000; 136: 439–445.

10. Lesko S.M., Mitchell A.A., Epstein M.F. i wsp.: Heparin use as a risk factor for intraventricular hemorrhage in low-birth-weight infants. N. Engl. J. Med., 1986; 314: 1156–1160.

11. Shah P., Shah V.: Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst. Rev., 2001; CD002772.

12. Manco-Johnson M.J., Grabowski E.F., Hellgreen M. i wsp.: Recommendations for tPA thrombolysis in children. On behalf of the Scientific Subcommittee on Perinatal and Pediatric Thrombosis of the Scientific and Standardization Committee of the International Society of Thrombosis and Haemostasis. Thromb. Haemost., 2002; 88: 157–158.

13. Hartmann J., Hussein A., Trowitzsch E. i wsp.: Treatment of neonatal thrombus formation with recombinant tissue plasminogen activator: six years experience and review of the literature. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2001; 85: F18–F22. doi: 10.1136/fn.85.1.F18.

14. Male C., Kuhle S., Mitchell L.: Diagnosis of venous thromboembolism in children. Semin. Thromb. Hemost., 2003; 29: 377–390.

15. De Neef M., Heijboer H., Van Woensel J.B., De Haan R.J.: The efficacy of heparinization in prolonging patency of arterial and central venous catheters in children: a randomized double-blind trial. Pediatr. Hematol. Oncol., 2002; 19: 553–560.

16. Lopez-Briz E., Ruiz Garcia V., Cabello J.B. i wsp.: Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; 10: CD008462.

17. Schallom M.E., Prentice D., Sona C. i wsp.: Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central venous catheter patency: a randomized trial. Crit. Care Med., 2012 Jun; 40 (6): 1820–1826. doi: 10.1097/CCM.0b013e31824e11b4.

18. Bertoglio S., Solari N., Meszaros P. i wsp.: Efficacy of normal saline versus heparinized saline solution for locking catheters of totally implantable long-term central vascular access devices in adult cancer patients. Cancer Nurs., 2012; 35 (4): E35–42.

19. Baskin J.L., Pui C.H., Reiss U. i wsp.: Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet, 2009; 374: 159–169.

20. van Miert C., Hill R., Jones L.: Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens. Cochrane Database Syst. Rev., 2012 Apr 18; 4: CD007119.