© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: dr hab. n. med. Anna Felis-Giemza, prof. NIGRiR

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

TOM 3

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24813-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.180

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Wykaz wybranych skrótów

Wprowadzenie

19. Ciąża w chorobach autoimmunizacyjnych - Lidia Ostanek, Marek Brzosko

19.1. Ogólne zasady opieki nad kobietą z chorobą autoimmunizacyjną (ChAI) planującą ciążę

19.2. Planowanie ciąży i zasady opieki nad ciężarną pacjentką z TRU

19.3. Ciąża u kobiet w z RZS

19.4. Ciąża u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym

19.5. Ciąża u pacjentek z zapaleniem mięśni i twardziną

19.6. Ciąża u pacjentek z twardziną układową

19.7. Planowanie rodziny u pacjentek z układowym zapaleniem naczyń [39]

20. Zmiany skórne w chorobach autoimmunologicznych - Iwona Chlebicka, Arkadiusz Chlebicki

20.1. Wstęp

20.2. Choroby pęcherzowe

20.3. Łuszczyca

21. Choroby autoimmunizacyjne – uszkodzenie polekowe 
w ujęciu hepatologicznym - Magdalena Włoch-Targońska, Marek Waluga

21.1. Wstęp

21.2. Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

21.3. Zespół antyfosfolipidowy (APS)

21.4. Choroba Sjögrena (ChSJ)

21.5. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

21.6. Twardzina układowa (TU)

21.7. Idiopatyczne miopatie zapalne (IMZ)

21.8. Układowe zapalenia naczyń

21.9. Inne układowe choroby tkanki łącznej

21.10. DILI

21.11. Choroby wątroby w chorobach reumatycznych

22. Nieswoiste zapalenia jelit - Iga Gromny, Anna Zubkiewicz-Zarębska, Katarzyna Neubauer

22.1. Wstęp

22.2. Epidemiologia

22.3. Patogeneza

22.4. Objawy kliniczne

22.5. Diagnostyka

22.6. Leczenie

22.7. Objawy pozajelitowe nieswoistych zapaleń jelit

22.8. Nieswoiste choroby zapalne jelit a ryzyko nowotworów

23. Śródmiąższowa choroba płuc - Wojciech J. Piotrowski, Joanna Makowska, Anna Lewandowska-Polak

23.1. Wstęp

23.2. Epidemiologia i przebieg śródmiąższowej choroby płuc w poszczególnych postaciach AZChR

23.3. Diagnostyka śródmiąższowej choroby płuc

23.4. Monitorowanie śródmiąższowej choroby płuc

23.5. Leczenie farmakologiczne śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu autoimmunologicznych zapalnych chorób reumatycznych

23.6. Podsumowanie wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z autoimmunologicznymi zapalnymi chorobami reumatycznymi i śródmiąższową chorobą płuc

23.7. Postępowanie niefarmakologiczne

24. Choroby autoimmunizacyjne w ujęciu neurologicznym - Anna Pokryszko-Dragan, Magdalena Koszewicz

24.1. Wstęp

24.2. Centralny układ nerwowy (CUN)

24.3. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego (PNS) w chorobach reumatologicznych

24.4. Zaburzenia transmisji nerwowomięśniowej – miastenia i zespół miasteniczny Lamberta-Eatona w chorobach reumatologicznych

24.5. Stwardnienie zanikowe boczne w schorzeniach reumatologicznych

25. Choroby autoimmunizacyjne – manifestacje otolaryngologiczne - Krzysztof Zub, Tomasz Zatoński

25.1. Wstęp

25.2. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA)

25.3. Podsumowanie

25.4. Choroba Sjögrena

25.5. Autoimmunologiczne choroby ucha wewnętrznego

25.6. Podsumowanie

26. Kardiologiczne manifestacje chorób reumatologicznych - Ewa Mroczek

26.1. Wstęp

26.2. Mechanizmy i patogeneza uszkodzenia serca w chorobach reumatologicznych

26.3. Zapalenie osierdzia

26.4. Zapalenie mięśnia sercowego

26.5. Zapalenie wsierdzia i zastawek serca

26.6. Zaburzenia przewodzenia i arytmie

26.7. Miażdżyca i choroba wieńcowa

26.8. Nadciśnienie płucne

27. Szczepienia w reumatologii i profilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu B - Marta Rorat, Agnieszka Matkowska-Kocjan

27.1. Wstęp

27.2. Podział i rodzaje dostępnych szczepionek [7]

27.3. Podstawowe regulacje prawne

27.4. Aktualne zalecenia

27.5. Profilaktyka zakażenia HBV

28. Choroby autoimmunizacyjne – specjalista chorób zakaźnych - Marta Rorat

28.1. Wstęp

28.2. Wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus, HBV)

28.3. Wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus, HCV)

28.4. Ludzki wirus niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV)

28.5. Choroby tropikalne

28.6. COVID-19

29. Celiakia - Beata Maciążek-Chyra, Dorota Waśko-Czopnik

29.1. Wstęp

29.2. Celiakia – choroba autoimmunologiczna o podłożu genetycznym

30. Wskazania do rehabilitacji i fizjoterapii w chorobach układowych - Mateusz Kowal

30.1. Wstęp

30.2. Fizjoterapia osób z chorobami zapalnymi układu mięśniowo-szkieletowego

30.3. Skierowanie na fizjoterapię w przypadku RMD

30.4. Podsumowanie

31. Dieta w chorobach autoimmunizacyjnych - Agnieszka Salomon, Łukasz Salomon

31.1. Wstęp

31.2. Dieta jako czynnik ryzyka w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych

31.3. Mikrobiota

31.4. Dieta śródziemnomorska

31.5. Probiotyki, prebiotyki i postbiotyki

31.6. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) oraz jednonienasycone kwasy tłuszczowe (JNKT)

31.7. Witamina D

31.8. Post przerywany

31.9. Pozostałe surowce roślinne o potencjalnie korzystnych właściwościach

31.10. Schemat postępowania dietetycznego w chorobach autoimmunologicznych

31.11. Podsumowanie

32. Okulistyczne aspekty chorób reumatologicznych - Roksana Silicki, Maria Pomorska

32.1. Wstęp

32.2. Badanie okulistyczne

32.3. Charakterystyka objawów okulistycznych w chorobach reumatologicznych

32.4. Okulistyczny obraz kliniczny poszczególnych schorzeń reumatologicznych

32.5. Okulistyczne skutki uboczne terapii stosowanych w reumatologii

33. Przejście pacjenta z reumatologii pediatrycznej do ambulatorium dla dorosłych - Robert Śmigiel, Zbigniew Żuber, Aleksandra Sobuń

33.1. Wstęp

33.2. Zasady opieki nad pacjentem w okresie przejściowym

33.3. Ocena gotowości pacjenta

33.4. Opieka przejściowa w chorobach reumatycznych

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

dr hab. n. med. Agata Sebastian

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Bogdan Batko, prof. UAFM

Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla

Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii

Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie

lek. Maciej L. Brzosko

Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Iwona Chlebicka, prof. PWR

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Immunologii Klinicznej

Wydział Medyczny Politechniki Wrocławskiej

dr n. med. Arkadiusz Chlebicki

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Katarzyna Fischer

Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Iga Gromny

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Sławomir Jeka

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Katedra Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK

Konsultant krajowy w dziedzinie immunologii klinicznej

Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Katedra Pediatrii, Hematologii, Onkologii, Immunologii i Transplantologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Mariusz Korkosz, prof. UJ

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

mgr Lucyna Korman

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Joanna Kosałka-Węgiel

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr hab. n. med. Magdalena Koszewicz, prof. UMW

Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Anna Kotulska-Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. o zdr. Mateusz Kowal

Uniwersyteckie Centrum Fizjoterapii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

lek. Filip Kowalik

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy

dr n. med. Piotr Krawiec

Klinika Reumatologii i Immunologii, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla

Katedra i Klinika Reumatologii i Immunologii

Uniwersytet im. A. Frycza-Modrzewskiego w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska

Konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Piotr Leszczyński

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

dr hab. n. med. Anna Lewandowska-Polak, prof. UM w Łodzi

Klinika Reumatologii

Katedra Reumatologii, Immunologii Klinicznej i Transplantologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 w Łodzi

dr n. med. Beata Maciążek-Chyra

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Marta Madej

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maria Majdan

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej 

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Andrzej Majdan

I Oddział Onkologii Klinicznej z Chemioterapią Dzienną Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

dr hab. n. med. Joanna Makowska, prof. UM w Łodzi

Klinika Reumatologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Maria Maślińska, prof. NIGRiR

Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Marcin Milchert

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Katedra Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Ewa Morgiel

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Ewa Mroczek

Instytut Chorób Serca

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Katarzyna Neubauer, prof. UMW

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Lidia Ostanek 

Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii, Diabetologii, Geriatrii i Immunologii Klinicznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Katarzyna Pawlak-Buś

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii, Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Immunoterapii Chorób Reumatycznych Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski

Klinika Pneumonologii

II Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Pokryszko-Dragan, prof. UMW

Klinika Neurologii, Uniwersyteckie Centrum Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Maria Pomorska

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Oddział Okulistyki USK we Wrocławiu

lek. Krzysztof Proc

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

lek. Jakub Rogalewicz

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marta Rorat

Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Nauk Społecznych i Chorób Infekcyjnych 

Wydział Medyczny, Politechnika Wrocławska

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

dr n. o zdr. Agnieszka Salomon

Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu

dr n. med. Łukasz Salomon

Klinika Salvita, Centrum Gastroenterologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski

Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Dorota Sikorska

Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr. n. med. Roksana Silicki

Wrocławskie Centrum Okulistyczne, Wrocław

lek. Aleksandra Sobuń

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Renata Sokolik

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Magdalena Strach

Oddział Kliniczny Reumatologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych

Klinika Reumatologii i Immunologii

Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

lek. Jagoda Stróżecka

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

dr n. med. Joanna Sulicka-Grodzicka

Klinika Reumatologii i Immunologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Świerkot

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Magdalena Szmyrka

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik, prof. PWr

Oddział Gastroenterologii, Hepatologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Katedra Nauk Klinicznych Niezabiegowych, Wydział Medyczny

Politechnika Wrocławska

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marek Waluga

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Ewa Wielosz, prof. UML

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Lublinie 

dr n. med. Magdalena Włoch-Targońska

Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii

Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Poradnia Gastroenterologiczna

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zatoński

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Krzysztof Zub

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Anna Zubkiewicz-Zarębska

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Instytut Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, prof. UAFM

Katedra Pediatrii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie,

III Oddział Kliniczny Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii

Szpital Dziecięcy im. Św. Ludwika w Krakowie

Wykaz wybranych skrótów

25-OH-D – 25-hydroksy witamina D

AAHKS – American Association of Hip and Knee Surgeons – Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Bioder i Kolan

AARD – (ANA associated rheumatic diseases) – choroby reumatyczne związane z ANA

AAV – (ANCA-associated vasculitis) – zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA

ABA – abatacept

ACPA – (anti-citrullinated protein antibodies) – autoprzeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom

ACR – American College of Rheumatology – Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne

ADA – adalimumab

ADCC – cytotoksyczność zależna od przeciwciał

AIDS – (acquired immunodeficiency syndrom) – zespół nabytego niedoboru odporności

AIH – (autoimmune hepatitis) – autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

AIIRD – (autoimmune and autoinflammatory rheumatic diseases) – autoimmunizacyjne i zapalne choroby reumatyczne

AILDs – (autoimmunologic liver diseases) – autoimmunizacyjne choroby wątroby

AIP – (autoimmunologic pancreatitis) – autoimmunizacyjne zapalenie trzustki

ALP – (alcaline phosphatase) – fosfataza alkaliczna

ALT – (alanine transaminase) – transaminaza alaninowa

AMA – (antimitochondrial antibodies) – przeciwciała przeciwmitochondrialne

ANA – (antinuclear antibodies) – przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA – (anti-neutrophil cytoplasm antibody) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych

ANK – anakinra

anty MDA-5 – (melanoma differentiation-associated protein 5) – przeciwciała przeciwko białku typu 5 związanego z rozwojem czerniaka

anty-CCP – (cyclic citrullinated peptides) – przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom

anty-dsDNA – (double stranded DNA) – autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA

anty-GBM – przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych

anty-LC1 – (anti-liver cytosol type 1 antibodies) – przeciwciała przeciw cytozolowi hepatocytów typu 1

anty-PS/PT – (anti-phosphatidylserine/prothrombin antibodies) – przeciwciała przeciw kompleksom fosfatydyloseryny i protrombiny

anty-SLA/LP – (anti-soluble liver antigen/liver-pancreas antibodies) – przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu lub wątrobowo-trzustkowemu

anty-SMA – (anti-smooth muscle antibodies) – przeciwciała przeciw mięśniom gładkim

anty-TRAb – przeciwciała przeciwko receptorom TSH

APECED – (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy) – zespół APECED

APLA – (anti-phospholipid antibodies) – przeciwciała antyfosfolipidowe

APTT – (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ARE – arechina

ASO – antystreptolizyna O

AST – (aspartate transaminase) – transaminaza asparaginowa

auto B – autoreaktywne limfocyty B

AZA – azatiopryna

BAL – (bronchoalveolar lavage) – bronchoskopia

BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

BASFI – Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BASMI – Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

BlyS – (B Lymphocyte Stimulator) – stymulator limfocytów B

BSR – British Society for Rheumatology – Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne

BTK – kinaza tyrozynowa Brutona

BVAS – Birmingham Vasculitis Activity Score

CA125 – (cancer antigen 125) – antygen nowotworowy 125

CABG – (coronary artery bypass grafting) – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CADM – (clinically amyopathic dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe bez zajęcia mięśni

C-ANCA – (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilow o cytoplazmatycznym typie świecenia

CCC – (cholangiocarcinoma) – rak dróg żółciowych

CD – (cluster of differentiation) – antygeny różnicowania

CD16+, CD16+/CD16-, CD16- – komórki NK z antygenem różnicowania odpowiednio: dodatnim, zmiennym w zależności od tkanki i ujemnym

CD56bright – komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z wysoką ekspresją

CD56dim – komórki NK z antygenem różnicowania CD56 z niską ekspresją

CENP – białko centromerowe

ChAI – choroby autoimmunizacyjne

CHCC – Chapel Hill Consensus Conference – konferencja uzgodnieniowa w Chapel Hill

ChIgG4 – choroba IgG4 zależna

CHL – chlorochina

ChLC – choroba Leśniowskiego-Crohna

ChSJ – (Sjögren disease, SjD) – choroba Sjögrena

ChSTWD – Choroba Stilla wieku dorosłego

ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów

CK – (creatine kinase) – kinaza kreatynowa

CMV – (cytomegalovirus) – cytomegalowirus

CRP – (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

CsA – cyklosporyna

CTLA4 – (cytotoxic T cell antigen 4) – antygen typu 4 cytotoksycznych limfocytów T

CZB – certolizumab

DAS 28 – Disease Activity Score in 28 Joints – indeks aktywności choroby liczony w 28 stawach

DIAIH – polekowe autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

DIL – toczeń indukowany lekami

DILI – (drug induced liver injury) – uszkodzenie wątroby indukowane lekami

DIPS – (direct intrahepatic portocaval shunt) – bezpośrednie wewnątrzwątrobowe zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną

DLCO – (diffusion lung capacity for carbon monoxide) – zdolność dyfuzji płucnej dla tlenku węgla

DM – (dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe

DM t.1 – (diabetes mellitus type 1) – cukrzyca typu 1

DM t.2 – (diabetes mellitus type 2) – cukrzyca typu 2

DOACs – (direct oral anticoagulants) – bezpośrednie doustne antykoagulanty

dRVVT – (dilute Russell’s viper venom time) – czas krzepnięcia osocza po dodaniu jadu Vipera russelli

dsDNA – dwuniciowy DNA

E2A – czynnik transkrypcyjny E2A (inna nazwa: czynnik transkrypcyjny 3 – TCF3)

EBV – (Epstein-Barr virus) – wirus Epstein-Barr

EKG – elektrokardiografia

ELF – enhanced liver fibrosis

EMA – European Medicines Agency – Europejska Agencja Leków

EMG – elektromiografia

ETA – etanercept

EULAR – European Alliance of Associations for Rheumatology – Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych

EUVAS – European Systemic Vasculitis Study Group

EZZN – eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

FDA – Food and Drug Administration

FFS – Five Factor Score

FGF – (fibroblast growth factor) – czynnik wzrostu fibroblastów

FLAIR – fluid attenuated inversion recovery

FMF – (familial Mediterranean fever) – rodzinna gorączka środziemnomorska

GATA3 – białko 3 wiążące GATA – czynnik transkrypcyjny

GFR – (glomerular filtration rate) – przesączanie kłębuszkowe

GGN – górna granica normy

GGT – gamma-glutamylotransferaza (dawniej: gamma-glutamylotranspeptydaza)

GKS – glikokortykosteroidy

GLM – golimumab

GM-CSF – (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) – czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów

GvHD – (Graft vs Host Disease) – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

GZT – guzkowe zapalenie tętnic

HA – (arterial hypertension) – nadciśnienie tętnicze

HACA – human anti-chimeric antibodies

HBV – (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B

HCC – (hepatocellular carcinoma) – rak wątrobowokomórkowy

HCQ – (hydroxychloroquine) – hydroksychlorochina

HCT – komórka krwiotwórcza

HCV – (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C

HIV – (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

HLA – (human leukocyte antigen) – antygeny ludzkich leukocytów

HP – (hypertrophic pachymeningitis) – przerostowe zapalenie opony twardej mózgu i rdzenia kręgowego

HRCT – (high-resolution computed tomography) – badanie TK o wysokiej rozdzielczości

HRQOL – health-related quality of life

HSC – (haematopoietic stem cells) – komórki hematopoetyczne pnia

HSV – (Herpes simplex virus) – wirus opryszczki

IB – niedojrzały (immature) limfocyt B

IBM – (inclusion body myositis) – wtrętowe zapalenie mięśni

ICAP – (International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns) – Międzynarodowy Konsensus ds. Wzorów Świeceń Przeciwciał

IF – immunofluorescencja

IFN – interferon

IIFA – (indirect immunofluorescence assay) – test immunofluorescencji pośredniej

IL – interleukina

IL-2 – Interleukina 2

IL-6 – Interleukina 6

ILAR – Międzynarodowa Liga do Walki z Reumatyzmem

ILC – (innate lymphoid cells) – nieswoiste komórki limfoidalne

ILD – (interstitial lung disease) – śródmiąższowa choroba płuc

IMACS – International Myositis Assessment and Clinical Studies Group

IMNM – (immune-mediated necrotizing myopathy) – immunozależna miopatia martwicza

IMZ – idiopatyczne miopatie zapalne

INF – interferon

INF-γ – interferon gamma

IVIG – immmunoglobuliny ludzkie dożylnie

JAK – (Janus kinase) – kinazy tyrozynowe Janusa

JDM – (juvenile dermatomyositis) – młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

LBS – liczba bolesnych stawów

LDH – (lactate dehydrogenase) – dehydrogenaza mleczanowa

LEF – leflunomid

LH – (lupus hepatitis) – toczniowe zapalenie wątroby

LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby reumatycznej

LOS – liczba obrzękniętych stawów

LT – (liver transplantation) – transplantacja wątroby

ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów

MASLD – (dawniej NAFLD) – stłuszczeniowa choroba wątroby

Mature B – dojrzałe limfocyty B

Mem B – limfocyty B pamięci (memory)

MGAD – (monogenic autoimmune diseases) – monogenowe choroby autoimmunizacyjne

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MMF – mykofenolan mofetylu

MRCP – (MR cholangiopancreatography) – cholangiografia rezonansu magnetycznego

MRI – (magnetic resonance imaging) – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MTX – metotreksat

MUChTŁ – mieszana układowa choroba tkanki łącznej

NChTŁ – niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

NCHZJ – nieswoista choroba zapalna jelita

NETs – (neutrophil extracellular traps) – zewnątrzkomórkowe sieci neutrofilowe

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NF-κB – (nuclear factor κB) – czynnik jądrowy κB

NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence

NK – (natural killer cells) – „naturalni zabójcy”

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NRH – (nodular regenerative hyperplasia) – guzkowy rozrost regeneracyjny wątroby

NSIP – (nonspecific interstitial pneumonia) – niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc

NT-proBNP – (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B

NYHA – New York Heart Association

NZSpA – niezróżnicowana spondyloartropatia

NUChTŁ – niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

OB – (odczyn Biernackiego) – szybkość opadania krwinek czerwonych

OCT – (optical coherence tomography) – optyczna koherentna tomografia

OP – (organizing pneumonia) – organizujące się zapalenie płuc

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OZT – olbrzymiokomorkowe zapalenie tętnic

PACNS – (primary angiitis of central nervous system) – pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

PAMPs – wzorce molekularne patogenów

P-ANCA – (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów o okołojądrowym typie świecenia

PASI – Psoriasis Area of Severity Index

PBC – (primary biliary cholangitis, primary bilary cirrhosis) – pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawniej: pierwotna żółciowa marskość wątroby)

PCR – (polymerase chain reaction) – łańcuchowa reakcja polimerazy

PD1 – (programmed death receptor 1) – receptor programowej śmierci 1

PDGF – (platelet-derived growth factor) – płytkopochodny czynnik wzrostu

PET – (positron emission tomography) – pozytonowa tomografia emisyjna

PHS – plamica Henocha-Schonleina

PM – (polymyositis) – zapalenie wielomięśniowe

PMR – polimialgia reumatyczna

PPJ – przeciwciała przeciwjądrowe ANA

Pre/PC – komórki preplazmatyczne/plazmatyczne

Pre-B – limfocyt pre-B

Pro-B – limfocyt pro-B

PSA – (prostate specific antigen) – antygen gruczołu krokowego

PSC – (primary sclerosing cholangitis) – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

PZAF – pierwotny zespół antyfosfolipidowy

RF – (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny

RP – (relapsing polychondritis) – nawracające zapalenie chrząstek

RR – ciśnienie tętnicze

RTG – rentgen, zdjęcie rentgenowskie

RTX – rytuksymab

RZN – reumatoidalne zapalenie naczyń

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SAE – (serious adverse event) – poważne zdarzenie niepożądane

SCID – (severe combined immunodeficiency disease) – ciężki złożony niedobór odporności

SCORE2 – Systematic COronary Risk Evaluation 2

SDAI – Simplified Disease Activity Index

SE – (endoscopic sphincterotomy) – sfinkterotomia endoskopowa

SIR – Standardised Incidence Ratios

SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SNP – (single nucleotide polymorphism) – polimorfizm pojedynczych nukleotydów

SOR – szpitalny oddział ratunkowy

SOS – (sinusoidal obstruction syndrome) – zespół niedrożności zatok wątrobowych [dawniej VOD]

SpA – spondyloartopatie

SR – stwardnienie rozsiane

SSI – (surgical site infection) – zakażenia miejsca operacyjnego

SSZ – sulfasalazyna

STAT – (signal transducers and activators of transcription) – transduktory sygnału i aktywatory transkrypcji

T1 B, T2 B – przejściowe (transitional) limfocyty B typu 1 lub 2

Tc – limfocyty T CD8+

TCZ – tocilizumab

TGF – transformujący czynnik wzrostu

TGF-β – (transforming growth factor β) – transformujący czynnik wzrostu nowotworów beta

Th – (T-helper cell) – pomocniczy limfocyt T

Th1 – limfocyty T pomocnicze typu 1

Th17 – limfocyty T pomocnicze typu 17

Th2 – limfocyty T pomocnicze typu 2

TIPS – (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) – przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

TK – tomografia komputerowa

TNF- α – (tumor necrosis factor alpha) – czynnik martwicy nowotworu alfa

TNFR1 i TNFR2 – (tumour necrosis factor receptors) – receptory dla czynnika martwicy nowotworów

Treg – limfocyty T regulatorowe

TRU – (Systemic Lupus Erythomatosus, SLE) – toczeń rumieniowaty układowy

TU – twardzina układowa

UChTŁ – układowa choroba tkanki łącznej

UDCA – (ursodeoxycholic acid) – kwas ursodeoksycholowy

UIP – (usual interstitial pneumonia) – zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc

USG – ultrasonografia

VBDS – (vanishing bile duct syndrome) – zespół zanikających dróg żółciowych

VEDOSS – (Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis) – algorytm wczesnego wykrywania TU

VEGF – (vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń

VOD – (veno-occlusive disease) – choroba okluzyjna żylnych naczyń wątrobowych (obecnie SOS)

WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

WZW B – wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZW C – wirusowe zapalenie wątroby typu C

ZAF – (antiphospholipid syndrome, APS) – zespół antyfosfolipidowy

ZAS – zespół antysyntetazowy

ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

ZW – zapalenie wątroby

ZZN – (granulomatosis with polyangitis, GPA) – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

ZZNOUN – ziarniniakowe zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

αβ TCR – receptor limfocytów T z łańcuchami αβ

γδ T – limfocyty T z receptorem TCR γδ

Wprowadzenie

Szanowni Czytelnicy,

z radością oddajemy w Państwa ręce nową publikację poświęconą diagnostyce i leczeniu chorób autoimmunizacyjnych – ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń reumatycznych – w warunkach ambulatoryjnych.

Książka, którą Państwo otrzymują, stanowi kompendium aktualnej wiedzy, przydatnej w codziennej praktyce klinicznej. Choć została stworzona głównie z myślą o reumatologach, jesteśmy przekonani, że okaże się wartościowa również dla lekarzy innych specjalności, mających na co dzień kontakt z pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi.

Publikacja została podzielona na trzy tomy.

Tom pierwszy zawiera część wprowadzającą, obejmującą definicje i klasyfikację chorób autoimmunizacyjnych, a także przystępnie przedstawioną teorię dotyczącą mechanizmów immunologicznych – w tym roli komórek układu odpornościowego oraz przeciwciał specyficznych. Znajdą tu Państwo również omówienie nowoczesnych terapii celowanych, takich jak inhibitory IL-6, IL-17 czy TNF-α. Szczególną wartość tej części stanowi spojrzenie wybitnych immunologów, którzy przybliżyli patomechanizm chorób o podłożu autoimmunizacyjnym oraz zagadnienia związane z niedoborami odporności i zasadami stosowania immunoglobulin w praktyce reumatologicznej.

Tom drugi poświęcony jest szczegółowemu omówieniu poszczególnych chorób reumatycznych na tle autoimmunologicznym. Zawiera aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne, omówienie oceny aktywności chorób oraz zasady monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem perspektywy lecznictwa ambulatoryjnego.

W tomie trzecim przedstawiamy podejście interdyscyplinarne do opieki nad pacjentami z chorobami autoimmunizacyjnymi niezwiązanymi z reumatologią. Do współpracy zaprosiliśmy znakomitych specjalistów z dziedzin takich jak kardiologia, okulistyka, pulmonologia, gastroenterologia, hepatologia, choroby zakaźne oraz rehabilitacja. Ich wkład pozwolił stworzyć kompleksowy obraz opieki nad chorym i podkreślić znaczenie współpracy między specjalistami dla skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjenta. W tej części uwzględnieliśmy także omówienie procesu przejścia pacjenta z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi.

Nasza książka koncentruje się na praktyce ambulatoryjnej, pomijając szczegóły dotyczące leczenia szpitalnego. Szczególną uwagę poświęciliśmy procesowi diagnostyczno-terapeutycznemu, monitorowaniu terapii oraz wskazaniom do hospitalizacji. Każdy rozdział kliniczny uzupełniony został krótkim opisem przypadku, który ilustruje omawiane zagadnienie. Dodatkowo, na początku rozdziałów zamieściliśmy punktowe podsumowania najważniejszych informacji, a na końcu – pytania sprawdzające. Mamy nadzieję, że taka struktura ułatwi przyswajanie wiedzy i okaże się pomocna zwłaszcza młodszym koleżankom i kolegom w przygotowaniach do egzaminów specjalizacyjnych.

W tym miejscu pragniemy złożyć serdeczne podziękowania wszystkim Autorom rozdziałów – za ich zaangażowanie, rzetelność, życzliwość i niezwykle cenny wkład merytoryczny. Dzięki ich pracy powstała publikacja, która – mamy nadzieję – stanie się wartościowym wsparciem w codziennej praktyce klinicznej.

Z wyrazami szacunku

Agata Sebastian i Piotr Wiland

19

Ciąża w chorobach autoimmunizacyjnych

Lidia Ostanek, Marek Brzosko

19.1. Ogólne zasady opieki nad kobietą z chorobą autoimmunizacyjną (ChAI) planującą ciążę

Okres prekoncepcyjny – postępowanie

Postępowanie w kwestiach zdrowia reprodukcyjnego u pacjentek/pacjentów z ChAI różni się od postępowania u osób zdrowych. Ciąża u kobiet z ChAI może prowadzić do poważnych działań niepożądanych u matki i/lub płodu. W związku z tym podczas wizyt pacjentek/pacjentów należy omawiać i zachęcać do stosowania antykoncepcji dostosowanej do indywidualnego profilu pacjenta, z naciskiem na jej bezpieczeństwo i skuteczność, omawiać potencjalne problemy związane z ciążą i laktacją, w tym bezpieczeństwo przyjmowanych leków, technik wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technologies, ART), zachowania płodności i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Ponadto reumatolodzy muszą współpracować ze specjalistami w dziedzinie położnictwa i ginekologii, medycyny matczyno-płodowej oraz endokrynologii rozrodu i niepłodności.

Przed planowaną ciążą u pacjentek z ChAI należy rozważyć występowanie czynników ryzyka powikłań położniczych, takich jak:

• aktywność choroby – należy dążyć do remisji lub stabilnego przebiegu choroby w ciągu 6–12 miesięcy przed planowaną ciążą. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego (TRU) wysoki poziom aktywności choroby w czasie ciąży wiąże się z mniejszą szansą na żywy poród, większym ryzykiem zgonu okołoporodowego i mniejszą szansą na poród w terminie;

• powikłania narządowe – np. ciężkie nadciśnienie płucne, ciężka niewydolność nerek, ciężka śródmiąższowa choroba płuc;

• czynniki ryzyka u matki niezależne od ChAI, w tym choroby współistniejące, wiek, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby tarczycy, zakrzepice w wywiadzie lub czynniki ryzyka zakrzepicy, alkohol, nikotynizm;

• powikłania ciąży w wywiadzie: poronienia, ciąża obumarła, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restrictio, IUGR), zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), porody przedwczesne, płód za mały w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age, SGA);

• stosowanie leków o potencjalnie teratogennym działaniu jak: metotreksat (MTX), mykofenolan mofetylu (MMF), cyklofosfamid (CYC), talidomid, warfaryna;

• obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, aPL), przeciwciał anty-SSA, anty-SSB, anty-nDNA u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU), stężenie C3, C4.

Pacjentka musi być świadoma swojego stanu, czynników ryzyka powikłań, które mogą dotyczyć jej zdrowia, przebiegu ciąży i zagrożenia związanego z rozwojem płodu, a następnie dziecka. Decyzje dotyczące właściwego terminu dla zaplanowania ciąży muszą być podejmowane wyłącznie wtedy, gdy pacjentka ma wiedzę na temat aktywności choroby oraz konieczności modyfikacji leczenia na bezpieczne w ciąży. Pacjentka w sposób świadomy powinna podjąć decyzje związane ze zmianą środowiskowych czynników ryzyka powikłań ciąży, takich jak: nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, nadwaga, cukrzyca, alkohol. Musi być świadoma konieczności stosowania dodatkowych badań i monitoringu związanego z konkretnymi sytuacjami klinicznymi (obecność przeciwciał anty-SSA, anty-SSB, aPL, nefropatia toczniowa).W przypadku TRU należy poinformować pacjentkę o konieczności stosowania hydroksychlorochiny jako leku zabezpieczającego przed zaostrzeniem choroby i bezpiecznego w czasie ciąży i laktacji [1].

Antykoncepcja

Pacjenci z ChAI najczęściej nie stosują skutecznej antykoncepcji. Najważniejszym powodem, by o to zadbać, jest unikanie ryzyka nieplanowanej ciąży, która może prowadzić do zaostrzenia aktywności choroby, co może skutkować zagrożeniem życia lub przyczyniać się do pogorszenia funkcji narządów matki (np. w przypadku nefropatii toczniowej). Aktywna choroba zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników ciąży (utrata ciąży, ciężkie wcześniactwo i zahamowanie wzrostu płodu) oraz teratogenezy. Problem bezpiecznej i skutecznej antykoncepcji powinien być poruszony z każdą pacjentką w okresie prokreacyjnym, będącej pod opieką reumatologiczną [2].

Tabela 19.1. Zalecenia antykoncepcji u kobiet z CHAI

| Zalecenia |

U płodnych kobiet z chorobami reumatycznymi, które nie mają ani TRU, ani aPL

Zaleca się: stosowanie skutecznych środków antykoncepcyjnych (tj. antykoncepcji hormonalnej – skojarzonej lub tylko progesteronowej, plastrów, pierścieni dopochwowych, octanu depomedroksyprogesteronu [DEPO-PROVERA – DMPA], względnie wkładek wewnątrzmacicznych) zamiast mniej skutecznych opcji lub braku antykoncepcji; spośród skutecznych metod warunkowo poleca się wysoce skuteczne wkładki wewnątrzmaciczne lub podskórny implant etonogestrelu, ponieważ mają one najniższy wskaźnik niepowodzenia

U pacjentek z TRU ze stabilną lub niską aktywnością choroby, aPL(–)

Zaleca się: stosowanie skutecznych środków antykoncepcyjnych (tj. hormonalnych środków antykoncepcyjnych – terapii skojarzonej lub tylko progesteronowej, plastrów, pierścieni dopochwowych, DMPA lub wkładek wewnątrzmacicznych), a warunkowo zaleca się wysoce skuteczne wkładki domaciczne (z lewonorgestrelem lub miedzią) lub podskórny implant etonogestrelu, ponieważ mają najniższy wskaźnik niepowodzeń.

U pacjentek z TRU stanowczo odradzane jest stosowanie przezskórnego plastra estrogenowo-progestagenowego

U pacjentek z TRU z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby, w tym z zapaleniem nerek

Zaleca się: stosowanie zawierających wyłącznie progestagen środków antykoncepcyjnych lub wkładkę wewnątrzmaciczną zamiast złożonej antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej, ponieważ środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny nie były badane u pacjentów z TRU, z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby

U kobiet aPL(+) | Nie zaleca się: połączeń antykoncepcyjnych estrogen-progesteronu, ponieważ zwiększa to ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
Zaleca się: wkładki wewnątrzmaciczne (lewonorgestrel lub miedź) lub tabletki zawierające tylko progestagen
U pacjentów aPL(+) nie zaleca się stosowania DMPA ze względu na obawy dotyczące trombogenności. Ze względu na brak danych nie komentuje się stosunkowo nowego implantu z etonogestrelem
Kobietom z ChAI, które otrzymują terapię immunosupresyjną | Pomimo hipotetycznego ryzyka infekcji zaleca się wkładki wewnątrzmaciczne (miedziane lub z lewonorgestrelem), ponieważ są najskuteczniejszymi środkami antykoncepcyjnymi
U kobiet z ChAI, u których występuje zwiększone ryzyko osteoporozy w wyniku stosowania glikokortykosteroidów lub choroby podstawowej | Warunkowo odradza się stosowanie Depo-Provera jako długoterminowego środka antykoncepcyjnego, ponieważ dane sugerują, że gęstość mineralna kości zmniejsza się nawet o 7,5% w ciągu 2 lat stosowania w zdrowej populacji
U kobiet z ChAI przyjmujących mykofenolan mofetylu/kwas mykofenolowy (MMF) | Warunkowo zaleca się stosowanie samej wkładki wewnątrzmacicznej lub dwóch innych metod antykoncepcji razem, ponieważ MMF może obniżać poziom estrogenu i progesteronu w surowicy (co z kolei zmniejsza skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych)

aPL (antiphospholipid antibodies) – przeciwciała antyfosfolipidowe; ChAI – choroba autoimmunizacyjna; MMF – mykofenolan mofetylu; TRU – toczeń rumieniowaty układowy

Technologie wspomaganego rozrodu (ART) u chorych na choroby reumatyczne

Techniki wspomaganego rozrodu – jeśli są wymagane – rekomendowane są u kobiet z niepowikłanymi, nieaktywnymi i stabilnymi chorobami reumatycznymi i aPL(–), przy czym pacjentki powinny stosować leczenie dopuszczalne w czasie ciąży.

Techniki ART obejmują: stymulację jajników (podnosi stężenie estrogenów), IVF (zapłodnienie in vitro – in vitro fertilization) i transfer zarodków. Należy pamiętać, że aktywność TRU może niekorzystnie wpłynąć na wynik IVF. Istnieje również obawa, że wzrost stężenia estrogenów może indukować zaostrzenie TRU. Pomimo to nie zaleca się „profilaktycznego” stosowania/zwiększania dawki GKS, jeśli nie ma do tego wskazań (np. zaostrzenia TRU).

U bezobjawowych pacjentek aPL(+) podczas zabiegów ART warunkowo rekomendowane jest profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe heparyną lub heparyną drobnocząsteczkową (low-molecular-weight heparin, LMWH). U pacjentek z położniczym zespołem antyfosfolipidowym (obstetric antiphospholipid syndrome) podczas zabiegów ART zdecydowanie zalecane jest profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe heparyną lub LMWH. U kobiet z zakrzepowym ZAF podczas zabiegów ART zdecydowanie rekomenduje się leczenie heparyną lub LMWH w dawce terapeutycznej (najczęściej stosuje się LMWH). Profilaktyczne dawkowanie enoksaparyny wynosi zwykle 40 mg na dobę, rozpoczyna się na początku stymulacji jajników, wstrzymuje się na 24–36 godzin przed pobraniem oocytów i wznawia po pobraniu. Zdecydowanie zaleca się kontynuację niezbędnego leczenia immunosupresyjnego (z wyjątkiem CYC) lub biologicznego u pacjentek, gdy celem stymulacji jajnikowej jest pobranie oocytów do kriokonserwacji [2].

Zachowanie płodności u kobiet z chorobami reumatycznymi leczonych CYC

Aby zapobiec indukowanej niewydolności jajników u przedmenopauzalnych pacjentek z chorobami reumatycznymi otrzymujących comiesięcznie dożylnie CYC, warunkowo rekomenduje się comiesięczną, skojarzoną terapię agonistą gonadoliberyny [3–5].

Zachowanie płodności u mężczyzn z chorobami reumatycznymi leczonych CYC

Warunkowo nie zaleca się skojarzonej terapii testosteronem u mężczyzn z chorobami reumatycznymi otrzymujących comiesięcznie dożylnie CYC, ponieważ nie zachowuje to płodności u mężczyzn poddanych chemioterapii z powodu nowotworów. U mężczyzn, którzy planują poczęcie zdrowego dziecka, zaleca się kriokonserwację nasienia, które należy pobrać przed leczeniem CYC [6].

Tabela 19.2. Zalecenia dotyczące stosowania leków u mężczyzn z chorobą reumatyczną i planujących spłodzenie dziecka [2]

Zdecydowanie zalecana kontynuacja | Warunkowo zalecana kontynuacja | Zdecydowanie zalecane odstawienie | Warunkowo zalecane odstawienie | ? (zbyt mała ilość danych)

Azatiopryna

Kolchicyna

HCQ

Inhibitory TNF-α

Anakinra

Inhibitory COX-2

Cyklosporyna

Leflunomid

MTX

MMF

NLPZ

MPA

Rituksimab

SAS

Tacrolimus

Cyklofosfamid

(odstawić na 12 tygodni przed próbą planowanego poczęcia)

Talidomid (odstawić na 4 tygodnie przed próbą planowanego poczęcia)

Abatacept

Apremilast

Barycytynib

Belimumab

Sekukinumab

Tocilizumab

Tofacytynib

Ustekinumab

HCQ – hydroksychlorochina; MMF – mykofenolan mefetylu; MPA – kwas mykofenolowy; MTX – metotreksat; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; SAS – sulfasalazyna

Stosowanie leków przez matkę z chorobą autoimmunologiczną: przegląd stosowania leków przed ciążą i podczas ciąży oraz w czasie karmienia piersią

Przed planowaną ciążą należy dostosować leczenie u pacjentki do profilu zgodnego z bezpieczeństwem ciąży, porodu, a następnie laktacji. W tabeli 19.3 przedstawiono leki bezpieczne i niekompatybilne z ciążą oraz laktacją [2,7–9].

Tabela 19.3. Leki bezpieczne i przeciwwskazane u pacjentek z chorobami autoimmunologicznymi w okresie prekoncepcji, ciąży i laktacji

Lek | Przed planowaną ciążą | W trakcie ciąży | W okresie karmienia
Hydroksychlorochina | ++ | ++ | ++
Sulfasalazyna | ++ Zalecana suplementacja kwasem foliowym 5 mg/dobę | ++ Nie przekraczać dawki 2 g/dobę, z suplementacją kwasem foliowym | ++
Kolchicyna | ++ | ++ | ++
Azatiopryna | ++ | ++ | + Niski transfer do pokarmu
Prednizon | + Wskazane obniżenie dawki < 20 mg/dobę przez dodanie dopuszczalnych w ciąży leków immunosupresyjnych | + Wskazane obniżenie dawki < 20 mg/dobę przez dodanie dopuszczalnych w ciąży leków immunosupresyjnych | + W przypadku dawki prednizonu > 20 mg należy opóźnić karmienie piersią o 4 godziny
Cyklosporyna, takrolimus | + Należy monitorować wartości RR | + Należy monitorować wartości RR | + Niski transfer do pokarmu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory COX-2 nie są zalecane) | + Należy odstawić u pacjentek mających problemy z zajściem w ciążę | + W przypadku wskazań można kontynuować w I i II trymestrze, należy odstawić w III trymestrze | + Preferowany ibuprofen
Inhibitory TNF-α (uważane za bezpieczne w okresie prekoncepcji i w ciąży, zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn)
Certolizumab | ++ | ++ | ++
Infliksymab, etanercept, adalimumab, golimumab | + Można kontynuować w czasie poczęcia | + Można kontynuować leczenie w I i II trymestrze, należy odstawić w III trymestrze | ++
Rytuksymab | + Przerwać stosowanie w okresie poczęcia | + Stosować w przypadku ciężkich powikłań narządowych i stanie zagrożenia życia | ++

Inne leki biologiczne nie anty-TNF-α

(skąpe dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w ciąży – ograniczony transfer leku we wczesnej ciąży, ale wysoki w jej drugiej połowie)

Lek | Przed planowaną ciążą | W trakcie ciąży | W okresie karmienia
Anakinra, belimumab, abatacept, tocilizumab, sekukinumab, iksekizumab, guselkumab, ustekinumab | + Przed planowaną ciążą odstawić lek na: 3 miesiące tocilizumab, 20 tygodni sekukinumab, 10 tygodni iksekizumab, 12 tygodni guselkumab. Pozostałe leki odstawić w chwili poczęcia | X Nie zaleca się przyjmowania w czasie ciąży | + Ze względu na dużą cząsteczkę prawdopodobnie minimalny transfer do pokarmu
Leki niekompatybilne z ciążą
Metotreksat (MTX) | XX Odstawić leczenie na 1–3 miesiące przed planowaną ciążą | XX W przypadku ciąży podczas stosowania MTX odstawić i podać 5 mg kwasu foliowego/dzień | X Ograniczone dane sugerują niski transfer do pokarmu
Leflunomid (LEF) | XX W przypadku oznaczalnego poziomu leflunomidu w surowicy – przeprowadzić procedurę wypłukiwania z zastosowaniem cholestyraminy | XX W przypadku ciąży podczas stosowania LEF należy przeprowadzić procedurę wypłukiwania z zastosowaniem cholestyraminy | XX
Mykofenolan mefetylu (MMF) | XX Odstawić > 6 tygodni przed poczęciem | XX | XX
Cyklofosfamid (CYC) | XX Odstawić 3 miesiące przed planowaną ciążą | + Stosować tylko w przypadku powikłań narządowych zagrażających życiu matki w II i III trymestrze ciąży | XX
Talidomid | XX Odstawić 1–3 miesiące przed planowaną ciążą | XX | XX

+ – leczenie bezpieczne, rekomendowane, ++ – zdecydowanie zalecane

XX – leczenie przeciwwskazane, X – leczenie warunkowo zalecane

19.2. Planowanie ciąży i zasady opieki nad ciężarną pacjentką z TRU

TRU wpływa na płodność (prawdopodobieństwo poczęcia/reprodukcji) i na liczbę potomstwa u pacjentów. Kluczowe znaczenie w tym zakresie ma kilka czynników: aktywna choroba zapalna, choroby współistniejące (np. niewydolność nerek, toczniowe zapalenie nerek i zespół antyfosfolipidowy), narażenie na leczenie gonadotoksyczne, często zaawansowany wiek matki, aspekty psychospołeczne i utrata ciąży w wyniku porodu przedwczesnego i porodu martwego. Aktywność tocznia, nawet łagodna, może powodować zapalenie jajników i zaburzać funkcję osi podwzgórze–przysadka. Zaostrzenia TRU są również związane z hiperprolaktynemią wpływającą na proces owulacji. Badania wykazały, że 53% pacjentek z TRU w wieku poniżej 40 lat miało zaburzenia miesiączkowania, zwłaszcza w przypadku pacjentek z wysoką aktywnością choroby. Stężenie hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) i liczba pęcherzyków antralnych (antral follicle count, AFC) są predyktorami rezerwy jajnikowej. Zmniejszenie ich stężenia może wskazywać na upośledzoną płodność. Badania kohortowe wykazały, że stężenia AMH i AFC u pacjentów z TRU były znacznie niższe w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej w tym samym wieku, nawet u osób z prawidłowymi miesiączkami. W TRU występuje ponadto większe ryzyko IUGR i stanu przedrzucawkowego.

Ważną częścią poradnictwa przedkoncepcyjnego jest ustalenie planów ciążowych pacjentki. Jednym z łatwych sposobów na włączenie tego do praktyki klinicznej jest zadanie pytania: „Czy chciałaby Pani zajść w ciążę w ciągu najbliższego roku?” [11,12].

Doradztwo przedkoncepcyjne: lista pytań kontrolnych

• Zadaj pacjentce jedno kluczowe pytanie: „Czy planujesz zajść w ciążę w przyszłym roku?”.

• Omów kontrolę urodzeń z pacjentkami, które nie planują ciąży.

• U pacjentki z TRU zapewnij kontrolę aktywności TRU przez co najmniej 6 miesięcy (jeśli choroba nadal występuje w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, opóźnij ciążę i porozmawiaj o kontroli urodzeń).

• Oceń, czy pacjentka przyjmuje leki dopuszczalne w ciąży.

• Wykonaj badania pod kątem obecności przeciwciał anty-Ro/SSA, anty-La/SSB lub przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego.

• Oceń, czy choroby współistniejące są pod kontrolą (np. cukrzyca, nadciśnienie, choroba nerek).

• Zbierz zespół (np. specjalista medycyny matczyno-płodowej, reumatolog, neonatolog/kardiolog dziecięcy i nefrolog) jeśli stan pacjentki tego wymaga.

Istnieje grupa powikłań narządowych w przebiegu choroby, które stanowią potencjalne przeciwwskazanie do ciąży ze względu na wysokie ryzyko powikłań (w tym śmiertelnych) u matki. Należą do nich: ciężkie objawy kardiomiopatii, wady zastawek serca, objawy neurologiczne, niewydolność nerek (najważniejszymi predykatorami złego rokowania w przebiegu choroby nerek u kobiet w ciąży są GFR < 40 ml/min/1,73 m i białkomocz > niż 1 g/24 godziny, tętnicze nadciśnienie płucne (pulmonary arterial hypertension, PAH) – ryzyko zgonów na ogół w okresie poporodowym, najczęściej w ciągu 72 godzin z powodu prawokomorowej niewydolności serca. Osoby z umiarkowaną lub ciężką aktywnością choroby powinny opóźnić ciążę do czasu, gdy choroba zostanie opanowana za pomocą stabilnych, zgodnych z ciążą leków. Początek ciąży powinien przypadać na okres ≥ 6 miesięcy remisji lub małej aktywności TRU. Leczenie należy zmodyfikować 3–6 miesięcy przed planowaną ciążą [12].

Tabela 19.4. Wyniki oceny stanu pacjentki przed poczęciem: kiedy odroczyć lub przeciwwskazać ciążę u pacjentki z TRU

Ocena | Odroczone poczęcie | Przeciwwskazania do ciąży
Aktywna choroba w ciągu ostatnich 6 miesięcy | ✓ |
Aktywne toczniowe zapalenie nerek (nadal konieczne jest leczenie teratogenne) | ✓ |
Ciężkie nadciśnienie płucne (> 50 mmHg) |  | ✓
Ciężka restrykcyjna choroba płuc (wymuszona pojemność życiowa < 1 l) |  | ✓
Zaawansowana niewydolność nerek (kreatynina > 2,8 mg/dl) |  | ✓
Zaawansowana niewydolność serca |  | ✓
Udar lub poważny incydent zakrzepowy w ciągu ostatnich 6 miesięcy | ✓ |
Przebyty zespół PE lub HELLP pomimo prawidłowego leczenia |  | ✓
Zakazane leki: najpierw zmień leki na zatwierdzone, a masę ciała kontroluj przez kilka miesięcy | ✓ |
Status szczepień: brak zalecanych szczepionek | ✓ |

HELLP – hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i niskie stężenie płytek krwi; PE (preeklampsja) – stan przedrzucawkowy