© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. o zdr. Agnieszka Bień

Wydawca: Sylwia Nowośnicka-Pawlitko
Redaktor prowadzący: Agata Kołacz
Redaktor merytoryczny: Maria Karpiuk-Domagała
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Karol Ossowski/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5965-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy „Procedur medycznych w ginekologii. Praktyka położnej” Tom 1

Dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk
Położna, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i położniczego, edukator ds. laktacji
Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Krystyna Piekut
Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego, edukator ds. laktacji
Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Maria Rabiej
Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych, edukator ds. laktacji
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Autorzy „Procedur medycznych w położnictwie. Praktyka położnej” Tom 2

Mgr Wioletta Brzeźnicka
Położna, edukator ds. laktacji, edukator w cukrzycy, dietetyk w chorobach wewnętrznych i metabolicznych
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Kabala
Mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Barbara Kotlarz
Mgr pielęgniarstwa, licencjonowana położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych Katedry Zdrowia Kobiety
Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk
Położna, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i położniczego, edukator ds. laktacji
Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. o zdr. Elżbieta Łodykowska
Położna, mgr ekonomiki i organizacji ochrony zdrowia, edukator ds. laktacji, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego
Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ w Warszawie

Dr n. med. Barbara Mazurkiewicz
Położna, mgr pielęgniarstwa, pedagog, edukator w cukrzycy, edukator ds. laktacji
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Agnieszka Nowacka
Położna, wykładowca, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. o zdr. Beata Pięta, prof. UM
Profesor uczelni, kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa, położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, manager opieki zdrowotnej
Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Maria Rabiej
Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych, edukator ds. laktacji
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr. Małgorzata Stefaniak
Położna, pedagog, edukator w cukrzycy, edukator ds. laktacji
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Aleksandra Werczyńska
Położna, pedagog
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Joanna Sosnowska
Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wstęp

Kilka słów o zawodzie położnej

Zawód położnej należy do najstarszych na świecie. Od zawsze utożsamiany był z asystowaniem kobiecie podczas porodu. Przez wiele stuleci wykonywany był przez osoby nie mające żadnego formalnego wykształcenia, nawet w zakresie pisania i czytania. Kobiety przyjmujące porody były postrzegane przez społeczność jako mądre i doświadczone, a nawet obdarzone nadprzyrodzonymi zdolnościami. Zwane były one „babkami” lub „mądrymi kobietami”. Za początek uczenia zawodu położnej można przyjąć przekazywanie nabytych przez nie umiejętności i doświadczeń własnym córkom.

Kolebką położnictwa jest Francja. W Paryżu w 1640 roku powstała pierwsza szkoła dla położnych w szpitalu Św. Ducha. Przyszłe akuszerki kształciły się na oddziale położniczym pod okiem przełożonej zwanej dame des accouchées. Nauka trwała 3 miesiące. Do połowy XVIII wieku powstały szkoły dla położnych w Strasburgu, Londynie, Wiedniu, Getyndze, Moskwie. Na początku XIX wieku w Europie obowiązywały wprowadzane przepisy regulujące prawa i obowiązki położnych. Pierwszy regulamin dla polskich położnych powstał w 1827 roku w Poznaniu. Regulował między innymi zasady rekrutowania kandydatek do szkół położnych oraz określał zasady kształcenia.

W Polsce o zorganizowanym systemie nauczania można mówić dopiero od połowy XVIII wieku. Położnictwo stało się przedmiotem nauczania uniwersyteckiego, a przy uniwersytetach zaczęto tworzyć szkoły dla akuszerek. W latach 1773-1774 rozpoczęto szkolenie położnych we Lwowie a w 1775 w Grodnie. Później powstały szkoły w Poznaniu i Gdańsku. W Warszawie pierwsza szkoła powstała przy szpitalu Dzieciątka Jezus i nosiła różne nazwy: Instytut Babienia, Instytut Akuszeryjny, Instytut Położniczy i Szkoła Akuszeryjna.

Podczas rozbioru Polski czas nauki w szkołach położnych był zróżnicowany. Niezależnie jednak od władz, wymagania co do kandydatek i późniejszych ich obowiązków były podobne. Uważano, że zawód można wykonywać dopiero po ukończeniu szkoły, zdaniu egzaminu oraz otrzymaniu patentu. Adeptkami sztuki położniczej mogły być kobiety inteligentne, mające dobrą pamięć oraz umiejętność pisania i czytania. Początkowo nauka trwała 4 miesiące, później wydłużono ją do 2 lat.

Do połowy XIX wieku na ziemiach polskich wydano kilkanaście podręczników dla położnych, które były na bieżąco aktualizowane. Najstarszym XIX-wiecznym podręcznikiem dla położnych była książka Mikołaja Mianowskiego pt.: „Nauka sztuki położniczej dla niewiast” wydana w Wilnie w 1825 roku. W Warszawie w 1842 roku Ignacy Fijałkowski napisał: „Zbiór wszelkich potrzebnych wiadomości akuszerce”. W Krakowie w 1872 roku ukazał się, podręcznik dla położnych autorstwa Henryka Jordana pt.: „Nauka położnictwa dla użytku położnych”.

Po odzyskaniu niepodległości rozpoczęto starania o ujednolicenie systemu kształcenia: określenie czasu nauki i programów nauczania. W 1928 roku uchwalono pierwszą ustawę o zawodzie położnej. Określono w niej prawa i obowiązki położnych oraz zasady kształcenia. Aktem wykonawczym do ustawy było rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z 1929 roku, dające szczegółowe instrukcje dla położnych. Położne musiały zgłaszać władzy sanitarnej każdy przypadek rozpoznanego zakażenia połogowego oraz choroby zakaźnej. Opieka nad kobietami w ciąży, podczas porodu, połogu oraz ze schorzeniami ginekologicznymi została przekazana wyłącznie położnym, a nie pielęgniarkom. Okres kształcenia obejmował okres 2 lat.

Po II wojnie światowej wznowiono kształcenie położnych w szkołach położniczych. Nadal opierano się na aktach prawnych dotyczących zawodu, powstałych w dwudziestoleciu międzywojennym. Tryb przyjmowania kandydatek do szkół położnych został określony Zarządzeniem Ministra Zdrowia z roku 1949. Kandydatka musiała mieć ukończone siedem klas szkoły podstawowej, zdany egzamin z języka polskiego, matematyki i biologii. Początkowo nauka w szkole trwała 1,5 roku i była podzielona na trzy okresy zajęć praktycznych. Od 1950 roku wymogiem było już ukończenie szkoły średniej czyli posiadanie tzw. małej matury. W latach 1958-1969 obowiązywał 2,5-letni tok nauki. Kandydatka musiała posiadać świadectwo dojrzałości i być w wieku 18–35 lat.

Od lat 70-tych kształcenie rozpoczęto na Wydziałach Położnych na Medycznych Studiach Zawodowych. Tok nauki był podzielony na semestry i trwał 2,5 roku. Wymogiem rekrutacyjnym było świadectwo dojrzałości lub ukończenia szkoły średniej z dobrymi ocenami z przedmiotów kierunkowych oraz rozmowa kwalifikacyjna. W latach 1979-1993 powstało kilka dokumentacji programowych zatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Ministerstwa Oświaty i Wychowania. Od 1996 roku kształcenie położnych posiadających prawo wykonywania zawodu mogło być prowadzone na kierunku położnictwo w Akademii Medycznej w Lublinie, umożliwiając tym samym uzyskiwanie wyższego wykształcenia i tytułu magistra położnictwa. Do nauki położnictwa i ginekologii wykorzystywano podręczniki pisane dla wydziałów lekarskich.

Pomimo, że w XX wieku nastąpił gwałtowny rozwój położnictwa jako nauki, położne zaczęły tracić swoją samodzielność zawodową. Miało to związek z przeniesieniem wszelkich porodów do sal porodowych w szpitalach, zlikwidowaniem izb porodowych, które licznie powstały po zakończeniu wojny oraz medykalizacją porodu. Dopiero zmiany w systemie kształcenia dokonane na terenie Unii Europejskiej przyczyniły się do podniesienia prestiżu zawodu. Położne odzyskały samodzielność zawodową. Ponownie przywrócono im prawo do samodzielnej opieki nad zdrową ciężarną i rodzącą. Świadectwem są nowelizowane akty prawne począwszy od ustawy o zawodzie położnej z 2011 roku z p.zm. poprzez rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego z 2017 roku, po Standard organizacyjny opieki okołoporodowej z 2019 roku.

Od początku XXI wieku kształcenie położnych odbywa się na poziomie uniwersyteckim. Obecnie są to studia pierwszego stopnia trwające trzy lata, po których po zdaniu egzaminu dyplomowego absolwent otrzymuje prawo wykonywania zawodu. Kształcenie może być kontynuowane na studiach II stopnia, po ukończeniu których uzyskiwany jest tytuł magistra położnictwa. Dla ujednolicenia wykształcenia wyższego i uzyskania stopnia licencjata dla absolwentów szkół medycznych przejściowo organizowano studia pomostowe. Położne posiadające prawo wykonywania zawodu mogą doskonalić się zawodowo kończąc kursy doszkalające, kwalifikacyjne, specjalistyczne lub szkolenia specjalistyczne uzyskując tytuł specjalisty w określonej przez Ministra Zdrowia dziedzinie.

Każda uczelnia medyczna musi kształcić studentów w oparciu o standard kształcenia opracowywany przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Akt ten określa jasno tok kształcenia i jego zasady na kierunkach medycznych oraz precyzuje efekty jakie uzyskuje absolwent. Na przestrzeni lat standard ten również ulegał zmianom. Obecnie obowiązujący akt wydany został na mocy rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w dniu 29 lipca 2019 roku.

Standard kształcenia daje precyzyjne wskazówki co do prowadzenia kształcenia teoretycznego i praktycznego. W zawodzie położnej szczególnie istotne są nabyte umiejętności praktyczne. Zajęcia praktyczne mają odbywać się w warunkach symulowanych (pracownia umiejętności położniczych) oraz w podmiotach wykonujących świadczenia lecznicze, z którymi uczelnia zawarła umowę. Nabycie umiejętności w warunkach symulowanych jest w dużej mierze dopuszczeniem studenta do doskonalenia ich w warunkach rzeczywistych, na oddziale położniczym, noworodkowym, ginekologicznym, patologii ciąży czy w sali porodowej. Stąd potrzeba rzetelnej oceny egzaminów praktycznych, przebiegających z wykorzystaniem symulatorów, kończących naukę w pracowniach umiejętności położniczych, neonatologicznych, pielęgniarskich, ginekologicznych. Przykładem jest coraz bardziej powszechnie wykorzystywany przez polskie uczelnie obiektywny strukturyzowany egzamin kliniczny (OSCE).

Wszelkie zmiany dokonujące się w systemie kształcenia położnych zmieniły rangę tego zawodu. Współczesne położne są pełnoprawnymi członkami zespołów interdyscyplinarnych sprawujących opiekę nad kobietą na każdym etapie jej życia. Wysoka jakość kształcenia i uzyskanie szerokiej wiedzy medycznej przez położne znacząco wpływa na jakość świadczonych przez nie usług. Zwiększyła się świadomość zawodowa położnych, ale również wzrosła chęć uczestniczenia w badaniach naukowych. Coraz więcej położnych poza ścieżką kształcenia podyplomowego wybiera rozwój naukowy. Stąd na rynku pojawia się coraz więcej publikacji, monografii, czasopism oraz podręczników pisanych przez położne dla położnych.

Niniejsza pozycja jest zbiorem procedur pielęgniarskich wykorzystywanych w opiece ginekologicznej nad kobietą, swoistym elementarzem czynności, które absolwentka kierunku Położnictwo powinna znać i umieć je wykonać. Została stworzona przez położne z kilku ośrodków naukowych, o różnym doświadczeniu zawodowym i dedykowana przede wszystkim studentom oraz absolwentom kierunku Położnictwo. Każda procedura jest poprzedzona efektami kształcenia, które absolwent powinien osiągnąć oraz wyjaśnieniem jej istoty i celu wykonania. W sposób logiczny i spójny dla wszystkich wymienionych czynności przedstawione są poszczególne etapy: przygotowania, przeprowadzenia i porządkowania. Opracowanie to nie tylko ułatwi proces uczenia się, ale pozwoli również na uświadomienie czynności samodzielnie wykonywanych przez położną i zależnych od zlecenia lekarskiego.

Maria Rabiej

Piśmiennictwo: 1. Barszczewski W.: Praca akuszerek w Królestwie Polskim w I połowie XIX wieku. Próba oceny historycznej, prawnej i socjologicznej. Studia Polskie 2016, 26: 83-106. 2. Wrześniewska M., Bąk B.: Historia zawodu położnej i kształtowanie się opieki okołoporodowej na świecie i w Polsce. Studia Medyczne 2012, 27,3: 89-99. 3. Smredka A.: Samodzielność i kompetencje zawodu położnej w systemie podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2015, 42, 1: 45-49. 4. Ćwiek D., Daszkiewicz A.: Historia kształcenia położnych i zdobywania samodzielności zawodowej w Polsce. Położna. Nauka i Praktyka 2010, 10, 2:62–66. 5. http://www.wbc.poznan.pl/Content/337839/PDF/index.pdf data korzystania 23.01.20. 6. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz. U. poz. 1573, załącznik nr 5).

Standaryzowany egzamin OSCE

Bożena Kulesza-Brończyk

• Główne założenia, cel, zalety, wady obiektywnego strukturyzowanego egzaminu klinicznego (OSCE)

• Jak przygotować się do egzaminu OSCE, będąc egzaminatorem, i jak przygotować do niego studenta, stosując ocenę umiejętności klinicznych położnej 

Reforma kształcenia studentów na kierunku położnictwo, wprowadzenie obowiązkowych zajęć na symulatorach medycznych, jak również zalecana w standardach kształcenia studentów pielęgniarstwa i położnictwa organizacja egzaminów typu OSCE spowodowały wzrost zainteresowania pracowników dydaktycznych wyższych uczelni medycznych tą formą egzaminowania.

Egzamin OSCE (Objective Structured Clinical Examination – obiektywny strukturyzowany egzamin kliniczny), opracowany 1979 roku w Szkocji przez dr. Ronalda Hardena, został uznany za „złoty standard” w ocenie umiejętności klinicznych studentów. Od 1995 roku OSCE jest elementem egzaminu licencyjnego dla lekarzy w Kanadzie, a od 2004 roku również w USA.

W 2011 roku w Polsce wprowadzono zmiany w sposobie prowadzenia edukacji medycznej. Celem tych zmian było między innymi położenie większego nacisku na nauczanie studentów umiejętności praktycznych. Zaproponowano, by elementem końcowego egzaminu dyplomowego była ocena w formie obiektywnego strukturyzowanego egzaminu klinicznego OSCE. Aby sprostać nowym wymaganiom, uczelnie medyczne zostały zobowiązane do zmiany metod nauczania i oceniania studentów, w tym do wprowadzenia nauczania wykorzystującego symulację medyczną, jak również oceniania umiejętności studentów z wykorzystaniem symulacji medycznej.

Od wielu lat obserwuje się silne dążenie do obiektywizacji oceny umiejętności praktycznych. Egzaminy przybierają często formę praktycznych, obiektywnych strukturyzowanych egzaminów klinicznych – Objective Structured Clinical (Practical) Examination – OSC(P)E itp.

Na studiach I stopnia na kierunku pielęgniarstwo i położnictwo na wybranych zajęciach w ramach przedmiotów kierunkowych można wykorzystać wysokiej wierności symulację. O egzaminie OSCE w najnowszym standardzie kształcenia mówi się następująco: „Egzaminy ustne powinny być standaryzowane i ukierunkowane na sprawdzenie wiedzy na poziomie wyższym niż sama znajomość faktów (poziom zrozumienia, umiejętność analizy, syntezy, rozwiązywania problemów). Weryfikacja osiągnięcia efektów uczenia się w kategorii umiejętności wymaga bezpośredniej obserwacji studenta demonstrującego umiejętność w czasie obiektywnego standaryzowanego egzaminu klinicznego (OSCE, Objective Structured Clinical Examination), który może stanowić formę egzaminu dyplomowego” (rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego, Dz. U. poz. 1573, załącznik nr 5). Celem egzaminu jest sprawdzenie, czy zostały osiągnięte efekty uczenia się, realizowanego w całym toku studiów, w zakresie praktycznych umiejętności proceduralnych i kompetencji społecznych oraz w stopniu umożliwiającym absolwentce/absolwentowi samodzielne wykonywanie zawodu położnej/położnego.

Określone w ww. rozporządzeniu ogólne efekty uczenia się na kierunku położnictwo stanowią podstawę opracowania planu egzaminu praktycznego, który składa się z określonej liczby stanowisk egzaminacyjnych (stacji) i na poszczególnych stanowiskach obejmuje pewien tematyczny zakres zadań uwzględniający kompetencje położnicze, które są właśnie oceniane, takie jak umiejętność oceny stanu pacjenta, przeprowadzenie badania fizykalnego, postawienie diagnozy położniczej, planowanie zadań położniczych i/lub czynności do interwencji oraz edukacja pacjenta.

Organizacja i przebieg egzaminu dyplomowego praktycznego metodą OSCE na kierunku położnictwo

Egzamin z umiejętności praktycznych OSCE przeprowadzany jest w specjalnie do tego przygotowanych salach OSCE, które są tak zaaranżowane, aby jak najwierniej oddawały rzeczywiste warunki szpitalne.

Profesjonalne symulatory wysokiej wierności umożliwiają wielokrotne odtworzenia każdej krytycznej sytuacji, która w warunkach rzeczywistych mogłaby zagrażać zdrowiu i życiu prawdziwego pacjenta. Pozwala to na doskonalenie umiejętności personelu medycznego bez narażania na niebezpieczeństwo ludzi – prawdziwych pacjentów – podczas wykonywanych procedur medycznych. Zajęcia w salach symulacyjnych są nagrywane przez kamery i mikrofony, zaś zarejestrowane wyniki działań studentów są następnie omawiane wraz z nauczycielem w innych salach (tzw. debriefing, czyli omówienie scenariusza symulacji obejmujące obserwacje i refleksje, jakie nasuwa przeprowadzone doświadczenie, i informację zwrotną od wszystkich uczestników).

Egzamin OSCE odbywa się na kilku lub kilkunastu stanowiskach (stacjach), zwykle mieszczących się w osobnych salach ćwiczeniowych – pomieszczeniach zaopatrzonych w lustro weneckie, za którym siedzi egzaminator, mogący porozumiewać się ze studentem przez mikrofon. Stanowisk jest zazwyczaj od 5 do 20; na każdym student wykonuje określone zadanie zajmujące mu od 5 do 20 minut. Czas trwania egzaminu zależy od zakresu sprawdzanych umiejętności i rodzaju zaliczenia lub egzaminu: śródrocznego lub końcowego.

Egzamin podzielony jest zatem na stacje (zwane też stanowiskami). Do każdej stacji przypisane jest osobne zadanie egzaminacyjne i egzaminator, który ocenia studenta na podstawie listy kontrolnej (check-listy). Każdą stację charakteryzuje określona umiejętność lub umiejętności, którymi trzeba się wykazać, aby wykonać zadanie. Wszyscy studenci rozwiązują zadania w jednakowym czasie, a ocena opiera się na identycznych kryteriach, dzięki czemu jest to obiektywna i sprawiedliwa ocena umiejętności zdobytych podczas zajęć.

Standaryzowany egzamin w warunkach symulowanych OSCE jest przeprowadzany po zajęciach z kierunkowych przedmiotów praktycznych, takich jak np. „Techniki położnicze i prowadzenie porodu”, i zgodnie z wytycznymi standardu kształcenia dla kierunku pielęgniarstwo/położnictwo oraz zaleceniami Polskiej Komisji Akredytacyjnej.

Do celów egzaminacyjnych egzaminatorzy opracowują listy kontrolne (check-listy, ang. checklist). Listy kontrolne pozwalają na szczegółową analizę poszczególnych czynności wykonywanych przez studenta, dzięki czemu umożliwiają kontrolę poprawności wykonywania procedur. Taka lista kontrolna jest podstawą indywidualnej oceny studenta. Zawiera wykaz czynności wymaganych przy realizacji założonych zadań, co zapewnia wykonywanie tych czynności z zachowaniem ich właściwej (optymalnej) kolejności i zapobiega pominięciu jakiegokolwiek istotnego etapu postępowania. Zwykle przy każdej wymienionej na liście czynności znajduje się pole („okienko”) do odznaczenia (potwierdzenia) jej wykonania.

Przeprowadzenie obiektywnego standaryzowanego egzaminu klinicznego wymaga dużego wysiłku organizacyjnego. Za jego przygotowanie merytoryczne i organizacyjne odpowiada zespół ekspertów i wykładowców prowadzących zajęcia praktyczne i ćwiczeniowe na kierunku położnictwo, posiadających prawo wykonywania zawodu położna/położny. Liczba osób w komisji egzaminacyjnej jest równa liczbie stacji – do każdej stacji przypisany jest jeden egzaminator. Nad całością przebiegu egzaminu OSCE czuwa koordynator egzaminu.

W centrum symulacji medycznej aranżuje się sale ćwiczeniowe tak, aby jak najwierniej imitowały rzeczywiste warunki szpitalne – np. sala porodowa (fantom rodzącej, wyposażenie). Ponieważ jest to egzamin praktyczny, trudno byłoby go przeprowadzić bez udziału pacjentów. Do udziału w egzaminie OSCE czasem zaprasza się zatem (jeśli przewiduje to scenariusz) tzw. pacjentów standaryzowanych (SP; są to przeszkoleni aktorzy odgrywający rolę pacjentów), ale częściej są to „pacjenci wirtualni” lub manekiny. Ciekawym rozwiązaniem jest udział tzw. pacjentów hybrydowych, czyli SP z umocowanym do ciała trenażerem, co umożliwia wykonanie przez studenta procedury inwazyjnej (np. wkłucia – na trenażerze) lub nieinwazyjnej.

Organizacja egzaminu OSCE wymaga przemyślanej logistyki, w tym zwłaszcza zaplanowania kolejności zapraszania studentów do wykonania zadania na poszczególnych stacjach, tak aby ci, którzy już odbyli egzamin, nie przeszkadzali studentom, którzy jeszcze go nie zdawali. Egzamin rozpoczyna się od stawienia się w sali przygotowawczej pierwszej grupy studentów (według rozpisanego harmonogramu), gdzie potwierdzana jest ich tożsamość. Przejście studenta z sali przygotowawczej do stacji (osobnej sali ćwiczeniowej) lub z jednej stacji do drugiej można potwierdzać sygnałem dźwiękowym. Po wykonaniu zadania na jednej stacji student przechodzi do następnej, gdzie wykonuje kolejne zadanie zgodnie z planem egzaminu. Przy rozwiązaniu zadań student powinien wykorzystać w odpowiedni sposób sprzęt i materiały dostępne w pracowniach umiejętności. Nad prawidłowym przebiegiem czuwa koordynator egzaminu.

Zgodnie z regulaminem każdy student przed egzaminem OSCE jest poinformowany o jego przebiegu, obowiązujących zasadach, regulaminie i harmonogramie. Egzamin rozpoczyna się po potwierdzeniu tożsamości zdających. Przystępując do OSCE, studenci przygotowują się tak, jak do pracy w warunkach szpitalnych: obowiązuje ich umundurowanie, identyfikator, zmienione obuwie zgodnie z normami BHP. Pamiętać należy także o spiętych włosach, krótkich paznokciach, zdjęciu ozdób.

W zależności od złożoności zadania (procedury) na każdą stację zadaniową przewiduje się 5– 10–15 minut (czas ustalają egzaminatorzy na podstawie wcześniejszego sprawdzenia, ile czasu rzeczywiście zajmuje wykonanie zadania). Na przejście z jednej stacji na drugą przeznacza się 2 minuty. W poszczególnych salach, sam na sam z zaprogramowanym fantomem np. kobiety rodzącej, studenci mierzą się z zadaniami, które wcześniej realizowali w symulowanych warunkach pracowni, podczas ćwiczeń w pierwszym i drugim semestrze w ramach przedmiotów kierunkowych praktycznych. Na każdej stacji pracę studenta obserwuje przypisany do tej stacji egzaminator; jest to członek komisji egzaminacyjnej: wykładowca akademicki prowadzący ćwiczenia z przedmiotów kierunkowych. Cały egzamin może trwać od 4 do 8 godzin, w zależności od liczby stacji. Na debriefing przewidziane jest 10 minut.

Egzamin typu OSCE może zarówno kształtować przebieg kształcenia, być częścią procesu nauczania, która daje studentom informację zwrotną (feedback) na temat stopnia opanowania przez nich określonych umiejętności (egzamin formatywny), jak i być narzędziem do formalnego oceniania efektów kształcenia (ocenianie podsumowujące). Debriefing to końcowy etap, podczas którego student analizuje wykonanie zadania/procedury, dowiaduje się o swoim wyniku i uzyskanej punktacji. Niezaliczenie którejkolwiek ze stacji oznacza niezdanie egzaminu. Na potrzeby egzaminu można opracować narzędzie komputerowe, które automatycznie podlicza uzyskane wyniki z poszczególnych stacji.

W czasie egzaminu oceniany jest również tzw. aspekt ludzki, czyli komunikowanie się z pacjentem i poprawne dopełnienie formalności. Takim elementem egzaminu są tzw. pytania wrażliwe, np. pytanie pacjenta o zgodę na badanie czy przekazywanie niepomyślnych informacji o stanie pacjenta jego rodzinie.

Zalety egzaminu OSCE

Obiektywizowanie egzaminu poprzez wprowadzenie form oceny zmniejszających wpływ egzaminatora na ostateczny wynik.

Wprowadzenie formalnej struktury egzaminu zwiększa jego miarodajność poprzez silniejsze uwypuklenie w egzaminie zagadnień ważnych z punktu widzenia przedmiotu czy zawodu.

Egzaminy typu OSCE często przyjmują postać serii stacji zadaniowych zaprojektowanych na podstawie wzorca (matrycy) efektów uczenia się przypisanych do danego egzaminu (examination blueprint) i standardu nauczania.

Niewątpliwą zaletą OSCE jest ograniczenie subiektywizmu oceny ze względu na fakt, że jednego studenta ocenia wielu oceniających na podstawie list kontrolnych (check-list).

Wady egzaminu OSCE

Wymaga zaangażowania dużej grupy specjalistów i wykładowców posiadających kwalifikacje w danym kierunku oraz przeprowadzenia dla nich kursów i szkoleń.

Jest czasochłonny; organizator przeznacza na jego przeprowadzenie kilka dni.

Przeprowadzenie OSCE jest kosztowne (centra symulacji medycznych, kosztowne fantomy).

Według literatury przedmiotu egzamin OSCE wydaje się być najlepszą formą oceny kompetencji studenta położnictwa, takich jak zbieranie wywiadu, badanie fizykalne, radzenie sobie z problemami etycznymi w różnych sytuacjach klinicznych, umiejętności techniczne (np. pomiar ciśnienia tętniczego, szycie rany, intubacja), radzenie sobie w sytuacjach zagrożenia życia chorego. Wymaga jednak ze strony wykładowców ustawicznego kształcenia się w tym zakresie. Egzaminy typu OSCE są zaprojektowane na podstawie wzorca (matrycy) efektów uczenia się przypisanych do danego przedmiotu. Wykonanie każdej procedury wymaga posiadania określonej wiedzy teoretycznej, sprawności i praktycznych umiejętności zdobytych w ramach zajęć w centrach symulacji medycznych i potwierdzonych egzaminem OSCE.

Zamieszczone w tej publikacji procedury wykonywane przez położną samodzielnie lub na zlecenie lekarza są oparte na metodach nauczania na kierunku położnictwo w warunkach symulowanych i praktycznych.

W niniejszym podręczniku przedstawiono procedury oparte na efektach uczenia się, zawartych w najnowszym standardzie nauczania na kierunku położnictwo. Standard został opublikowany w załączniku nr 5 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. Omówienie każdej procedury rozpoczyna lista efektów uczenia się, a każdy z efektów jest opatrzony stosowną sygnaturą (zgodnie z ww. rozporządzeniem, np. A.W1, A.U1) określającą:

moduł kształcenia: nauki podstawowe (A), nauki społeczne i humanistyczne (B), nauki w zakresie podstaw opieki położniczej (C) oraz nauki w zakresie opieki specjalistycznej (D),

podział na wiedzę (W) i umiejętności (U),

numer kolejny.

Piśmiennictwo: 1. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz. U. poz. 1573, załącznik nr 5). 2. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M.: Ocena kompetencji klinicznych za pomocą obiektywnego strukturalnego badania klinicznego (OSCE). British Medical Journal 1975; 1: 447–451. [Artykuł wolny od PMC] [PubMed] [Google Scholar]. 3. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G. M.: Assessment of Clinical Competence Using Objective Structured Examination. British Medical Journal, 1975; 1, 447-451. 4. Adamo G.: Symulowani i znormalizowani pacjenci w OBWE: osiągnięcia i wyzwania 1992–2003. Nauczyciel Medycyny 2003; 25: 262–270. [PubMed] [Google Scholar]. 5. Khan K.Z., Ramachandran S., Gaunt K., Pushkar P.: Celowe ustrukturyzowane badanie kliniczne (OBWE): przewodnik AMEE nr 81 część I: perspektywa historyczna i teoretyczna. Med Teach 2013; 35 (9): e1437–e1446. DOI: 10.3109/0142159X.2013.818634 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]. 6. Sloan D., Donnelly M.B., Schwartz R., Strodel W.: Obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne – nowy złoty standard oceny wyników klinicznych podyplomowych. Ann Surg 1995; 222 (6): 735–742. [Artykuł wolny od PMC] [PubMed] [Google Scholar]. 7. Newble D.: Techniki pomiaru kompetencji klinicznych: obiektywne ustrukturyzowane badania kliniczne. Med Edu 2004; 38: 199–203. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2004.01755.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]. 8. Carraccio C., Englander R.: Obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne, krok w kierunku oceny opartej na kompetencjach. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 736–741.

GINEKOLOGIA

Wybrane procedury pielęgniarskie wykonywane przez położną

Maria Rabiej, Bożena Kulesza-Brończyk

Domeną położnych i pielęgniarek jest pielęgnowanie. Na przestrzeni lat próbowano stworzyć wiele definicji mających w pełni oddawać sens tego słowa. Zwykle jest ono interpretowane jako opieka pielęgniarska zawierająca działania podejmowane samodzielnie i we współpracy na rzecz drugiego człowieka zdrowego lub chorego, jego rodziny, społeczności, a realizowane poprzez promowanie zdrowia, zapobieganie schorzeniom oraz pomoc w chorobie, niepełnosprawności oraz umierającym (według Międzynarodowej Rady Pielęgniarek – ICN oraz Światowej Organizacji Zdrowia – WHO).

We współczesnym pielęgniarstwie do pełnego opisu zakresu działań objętych terminem pielęgnowanie wykorzystuje się teorie stworzone przez pielęgniarki praktykujące głównie na gruncie amerykańskim. Do opisu zadań samodzielnie podejmowanych przez pielęgniarkę stosuje się teorię Virginii Henderson opartą na teorii zwanej (piramidą) potrzeb Maslova (Abrahama Maslova). Według teorii Henderson pielęgniarka asystuje człowiekowi choremu lub zdrowemu, zastępuje go w czynnościach, na wykonanie których nie ma on sił, motywuje podopiecznego do ich samodzielnego wykonywania i edukuje. Efektem jej starań ma być jak najszybsze uzyskanie przez pacjenta samodzielności. Najistotniejsze staje się zapewnienie potrzeb biologicznych (oddychania, odżywiania, wydalania, czystości, snu i odpoczynku) oraz duchowych (komunikacji, potrzeb religijnych).

Według koncepcji Dorothei Orem pielęgnowanie to system opierający się na określeniu deficytu samoopieki. Zadania pielęgniarki wobec pacjenta mają być całościowo kompensacyjne, częściowo wspierające lub wspierająco-uczące w zależności od jego stanu i możliwości.

Obie twórczynie nowoczesnego pielęgniarstwa rozumiały pielęgnowanie jako proces, w którym należało najpierw dokonać rozpoznania potrzeb, następnie zaplanować opiekę, zrealizować zadania i ocenić ich skuteczność.

Angielskie słowo nurse (pielęgniarka) można potraktować jako akronim objaśniający treść pielęgniarstwa (Zarzycka D. i wsp. za Searle i wsp.).

• N (nearness) – BLISKOŚĆ wobec pacjenta i wzmacnianie jego możliwości.

• U (understanding) – ZROZUMIENIE pacjenta, który dzięki temu ma zaufanie.

• R (reassuring) – USPOKAJANIE pacjenta.

• S (supporting) – WSPIERANIE i utrzymanie jak najlepszego samopoczucia pacjenta dzięki proponowanym działaniom.

• E (educating) – EDUKOWANIE pacjenta i działania rozszerzające jego możliwości poprzez wykorzystanie jego zdolności.

Położna towarzyszy kobiecie na każdym etapie życia, pełniąc nadzór nad jej zdrowiem oraz biorąc udział w rozpoznawaniu, leczeniu i rehabilitacji schorzeń ginekologicznych. Realizuje zadania wynikające z funkcji opiekuńczej, profilaktycznej, edukacyjnej, które są wyznacznikiem samodzielności zawodowej, a także z funkcji diagnostycznej, terapeutycznej i rehabilitacyjnej – wspólnych dla innych profesji medycznych, często zależnych od zlecenia lekarskiego. Opieka pielęgniarska w położnictwie i ginekologii zorientowana na kobietę i jej rodzinę jest długofalowym procesem rozpatrywanym w dwóch wymiarach: technicznym oraz emocjonalnym. W wymiarze technicznym mieszczą się wszelkie procedury medyczne wykonywane przez położną zgodnie z jej kompetencjami, które w zakresie zabiegów pielęgniarskich są takie same także dla zawodu pielęgniarki. Wymiar emocjonalny jest szeroko rozumianym wsparciem na gruncie informacyjnym, duchowym, etycznym i moralnym.

Piśmiennictwo: 1. Zarzycka D., Ślusarska B., Dobrowolska B., Cuber T.: Empiryczna identyfikacja pielęgnowania na podstawie związku z praktyką pielęgniarską. Problemy Pielęgniarstwa 2011; 19 (2): 244–252. 2. Searle C., Brink H., Beukes M.: Nursing Education III study Guide. Pretoria. University of South Africa, St. Louis Unisa 1989. 3. http://www.nursing.com.pl/Standard_Teorie_pielegnowania_Virginia_ Henderson_Dorothea_Orem_Callista_Roy_383.html (dostęp: 16.06.19). 4. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 576 z późn. zm.). 5. Dobińska Ż.: Opieka pielęgniarska – wybrane zagadnienia teoretyczne. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2014; 1 (38): 59–63. 6. Ślusarska B., Dobrowolska B., Zarzycka D.: Teoretyczne podstawy kategorii „opieka” w pielęgniarstwie. Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16 (4): 384–389.

Procedury pielęgniarskie wykonywane przez położną samodzielnie

Bożena Kulesza-Brończyk, Maria Rabiej, Krystyna Piekut

Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej wyraźnie określa, jakie procedury wykonuje położna (położny) z prawem wykonywania zawodu samodzielnie, a jakie świadczenia wymagają zlecenia przez lekarza. Wszystkie te procedury są szczegółowo opisane i regulują je przepisy zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Czynności pielęgniarskie wykonywane przez położną samodzielnie dotyczą zadań profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Położna, mając pod opieką pacjentkę, prowadzi obserwację i pielęgnuje w trakcie jej pobytu w szpitalu, a więc wykonuje takie zadania, jak np. ocena podstawowych czynności życiowych – pomiar ciśnienia, tętna, temperatury, saturacji. Pielęgnując pacjentkę położne dbają o higienę i czystość poprzez zmianę bielizny pościelowej, profilaktykę odleżyn. A jeśli pacjentka leżąca zgłasza dyskomfort w postaci zmian w obrębie skóry, rozporządzenie pozwala położnej na zastosowanie zabiegów przeciwzapalnych z zastosowaniem ciepła lub zimna.

1

Higieniczne mycie rąk

Efekty uczenia się

Położna/y zna/rozumie:

klasyfikację drobnoustrojów, z uwzględnieniem mikroorganizmów chorobotwórczych i obecnych w mikrobiocie fizjologicznej człowieka [A.W22];

istotę, cel, wskazania, przeciwwskazania, powikłania, niebezpieczeństwa, obowiązujące zasady i technikę wykonywania przez położną podstawowych czynności pielęgniarskich, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych [C.W5];

metody, sposoby, zasady, techniki i procedury stosowane w pracy położnej, w specjalistycznej opiece nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą, kobietą w okresie połogu i jej dzieckiem oraz nad kobietą zagrożoną chorobą i chorą ginekologicznie [C.W6];

zasady postępowania aseptycznego i antyseptycznego w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym [C.W7];

sposoby kontroli szerzenia się i zwalczania zakażeń szpitalnych [C.W34];

mechanizm i sposoby postępowania w zakażeniu krwi, zakażeniu ogólnoustrojowym, szpitalnym zapaleniu płuc, zakażeniu dróg moczowych i zakażeniu miejsca operowanego [C.W35];

czynniki zwiększające ryzyko okołooperacyjne i profilaktykę zakażeń chirurgicznych [D.W51].

Położna/y potrafi:

stosować zasady aseptyki i antyseptyki oraz planować i wdrażać postępowanie w przypadku ekspozycji na zakażenie [C.U23].

Cel procedury/zabiegu

Procedura polega na zmyciu z powierzchni skóry rąk zanieczyszczeń organicznych i brudu, częściowe usunięcie z rąk mikroflory, zapobieganie zakażeniom przenoszonym drogą kontaktową i przez krew.

Istota procedury/zabiegu

Zabieg polega głównie na zmyciu z powierzchni skóry rąk zanieczyszczeń organicznych i brudu oraz częściowej eliminacji flory przejściowej i stałej (należą do nich m.in. bakterie chorobotwórcze, takie jak: gronkowiec złocisty, pałeczki okrężnicy itp.). Drobnoustroje występujące na rękach muszą być z nich eliminowane na drodze właściwie przeprowadzonego mycia i dezynfekcji. Mycie rąk przy użyciu mydła ma zasadnicze znaczenie, chociaż bowiem środki dezynfekcyjne skuteczniej niszczą bakterie, to nie usuwają one substancji organicznych i brudu, który osłania drobnoustroje przed działaniem antyseptyków. Bardzo ważne jest nie tylko mycie rąk, ale też sposób i czas trwania mycia.

Zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji można uzyskać poprzez:

mycie rąk pod bieżącą letnią wodą i/lub z użyciem płynnego mydła,

wycieranie rąk ręcznikiem jednorazowego użytku,

dezynfekcję skóry rąk alkoholowym roztworem preparatu antyseptycznego,

ochronę rąk za pomocą rękawic.

Sytuacje, w których wymagane jest umycie rąk mydłem

widoczne zabrudzenie lub poplamienie krwią lub innymi płynami ustrojowymi,

skorzystanie z toalety,

w przypadku kontaktu z pacjentem z podejrzeniem lub potwierdzeniem zakażenia Clostridium difficile.

We wszystkich pozostałych sytuacjach do rutynowej higieny rąk zalecane jest użycie preparatu do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu.

Wskazania do higienicznego mycia rąk

przed i po zabiegach,

przed założeniem rękawic i po ich zdjęciu,

po kontakcie z materiałem zakaźnym,

przed procedurami aseptycznymi.

Przed podjęciem działań pielęgnacyjno-leczniczych personel medyczny musi przygotować ręce do pracy zgodnie z poniższymi zaleceniami:

obciąć krótko paznokcie (drobnoustroje łatwo kolonizują obszar pod paznokciami),

nie wycinać skórek (mogą powstać uszkodzenia skóry sprzyjające kolonizacji i namnażaniu się drobnoustrojów),

nie zakładać w pracy pierścionków i obrączki (stanowią schronienie dla drobnoustrojów, utrudniają dostęp środków myjących do wszystkich obszarów skóry i zatrzymują wilgoć, co ułatwia namnażanie się zwłaszcza bakterii gram-ujemnych; ponadto utrudniają zakładanie rękawic),

nie lakierować paznokci, nie nosić sztucznych (aby chronić je przed uszkodzeniem i zniszczeniem, podświadomie ogranicza się częstość i energiczność mycia rąk),

nie pracować w odzieży z długim rękawem (utrudnia to umycie i dezynfekcję nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy),

nie zakładać w pracy zegarka lub bransoletki (utrudnia to umycie i dezynfekcję nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy),

zaopatrzyć opatrunkiem wodoodpornym zatarcia i zranienia na skórze dłoni.

Kiedy powinny być używane rękawice, a kiedy nie powinny

Rękawiczki wymagane (różne rodzaje w zależności od sytuacji):

Jednorazowe rękawiczki medyczne – stosowanie w trakcie opieki nad pacjentem. Rękawiczki powinny być stosowane podczas opieki nad pacjentem w przypadku kontaktu z krwią i płynami ustrojowymi (w tym kontakt z błoną śluzową i uszkodzoną skórą) bądź przedmiotami widocznie zabrudzonymi płynami ustrojowymi, podczas kontaktów z chorymi z patogenami alarmowymi (alert patogenny, drobnoustroje lekooporne) lub biegunką (izolacja kontaktowa) oraz w przypadku wystąpienia epidemii.

Jałowe rękawiczki jednorazowe – stosowanie: procedury chirurgiczne, odbieranie porodu, inwazyjne procedury radiologiczne, założenie i procedury związane z dostępem naczyniowym (linie centralne), przygotowanie żywienia pozajelitowego i chemioterapeutyków.

Niejałowe rękawiczki jednorazowe – stosowanie w sytuacji możliwości kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami czy przedmiotami widocznie zabrudzonymi płynami ustrojowymi. Niejałowe rękawiczki jednorazowe stosuje się w bezpośrednim kontakcie z pacjentem: kontakt z krwią, błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą, materiałem potencjalnie zakaźnym lub niebezpiecznym, jak również w sytuacjach epidemiologicznych lub nagłych, jak np. usunięcie lub założenie obwodowej linii naczyniowej, pobieranie krwi; odłączenie linii naczyniowej, badanie pochwy lub miednicy, odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej w przypadku niezamkniętego systemu. Niejałowe rękawiczki jednorazowe stosowane są również w pośrednim kontakcie z pacjentem: sprzątanie wymiocin, przenoszenie i czyszczenie narzędzi, przenoszenie śmieci, sprzątanie zanieczyszczeń płynami ustrojowymi.

Rękawiczki nie są wymagane, gdy:

brak ekspozycji na krew, płyny ustrojowe lub brak kontaktu ze skażonym środowiskiem. Wyjątkiem jest kontakt z pacjentami w przypadku izolacji kontaktowej,

bezpośredni kontakt z pacjentem: pomiar ciśnienia krwi, temperatury, pulsu, wykonanie iniekcji podskórnych i domięśniowych, kąpiel i ubieranie pacjenta, transport pacjenta, pielęgnacja oczu i uszu (bez obecności wydzieliny), manipulacje przy obwodowych liniach naczyniowych bez kontaktu z krwią,

pośredni kontakt z pacjentem: używanie telefonu, dokumentowanie w karcie pacjenta, podawanie leków drogą doustną, podawanie i odbieranie tac z posiłkami, usuwanie i wymiana pościeli pacjenta, podawanie tlenu i innego nieinwazyjnego sprzętu do wentylacji, przenoszenie mebli pacjenta.

Szpital umownie można podzielić na trzy obszary: strefa pacjenta, strefa pracownika, punkt opieki. Higienę rąk przeprowadza się w miejscu wykonywania każdej procedury, czyli w każdej strefie. Sprzęt i środki stosowane do higieny powinny być łatwo dostępne i osiągalne w miejscu sprawowania opieki nad pacjentem, aby pracownicy medyczni mogli myć i dezynfekować ręce bez opuszczania strefy pacjenta. Pracownicy przed i po kontakcie z pacjentem powinni zastosować dezynfekcję rąk preparatami na bazie alkoholu, natomiast mycie rąk zalecane jest w ściśle określonych przypadkach, np. gdy ręce są widocznie zabrudzone lub zanieczyszczone płynami ustrojowymi, a także gdy w środowisku pracy wystąpi zakażenie lub podejrzenie zakażenia patogenami, które wytwarzają przetrwalniki.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2009 r. opublikowała wytyczne dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej; to tzw. Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. Zgodnie z tymi wytycznymi w trakcie opieki nad pacjentem w środowisku szpitalnym jest pięć momentów (wskaźników), kiedy powinno się wykonać higieniczne mycie rąk („5 momentów higieny rąk”). Higiena rąk jest bezwzględnie wymagana w następujących sytuacjach:

przed kontaktem z pacjentem,

przed wykonaniem czystej/aseptycznej procedury,

po kontakcie z płynami ustrojowymi,

po kontakcie z pacjentem,

po kontakcie z otoczeniem pacjenta.

Rekomendacje WHO w zakresie higieny rąk wskazują, że dominującą czynnością ma być dezynfekcja rąk, a nie ich mycie. Jest to powszechnie przyjęta procedura. Opierając się na dowodach naukowych, WHO opracowała koncepcję „5 kroków higieny rąk w opiece zdrowotnej”. Kroki te należy skrupulatnie wykonywać w celu przeprowadzenia prawidłowej higieny rąk. Zgodnie z tą koncepcją wymagane jest, aby personel mył i/lub dezynfekował ręce w pięciu przypadkach:

1. przed każdym kontaktem z pacjentem, aby chronić pacjenta przed chorobotwórczymi drobnoustrojami, przenoszonymi na dłoniach personelu,

2. przed przystąpieniem do czystych/aseptycznych procedur w celu ochrony pacjenta przed chorobotwórczymi drobnoustrojami, pochodzącymi od niego samego lub od personelu medycznego,

3. po ekspozycji/narażeniu na kontakt z płynami ustrojowymi należy zdezynfekować ręce, również po zdjęciu rękawic, w celu ochrony otoczenia i siebie samego przed chorobotwórczymi drobnoustrojami,

4. ręce należy zdezynfekować bezpośrednio po kontakcie z pacjentem lub z jego otoczeniem w celu ochrony otoczenia przed chorobotwórczymi drobnoustrojami,

5. dezynfekcja rąk po kontakcie z otoczeniem pacjenta oraz po opuszczeniu jego otoczenia – nawet wtedy, gdy nie było bezpośredniego kontaktu z pacjentem.

Algorytm higienicznego mycia rąk musi być zgodny z Polską Normą PN-EN 1499. Składa się z trzech etapów: mycia rąk, płukania i suszenia.

Higieniczne mycie rąk techniką Ayliffe´a (czas wykonania 1,5 min)

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

1. Sprzęt potrzebny do wykonania procedury/zabiegu:

mydło w płynie lub żelu umieszczone w pojemniku na ścianie obsługiwanym za pomocą łokcia, przedramienia,

środki dezynfekcyjne umieszczone w pojemniku na ścianie obsługiwanym za pomocą łokcia, przedramienia,

ręczniki papierowe jednorazowego użytku w podajnikach ściennych,

kran łokciowy nad umywalką lub kran bezdotykowy,

pojemnik na odpady z pedałem nożnym.

2. Przygotowanie położnej do wykonania procedury/zabiegu:

zdjęcie biżuterii i zegarka,

paznokcie krótko przycięte (równo z opuszkami palców), bez lakieru i sztucznych paznokci,

odzież ochronna medyczna z krótkimi rękawami.

PRZEPROWADZENIE PROCEDURY/ZABIEGU

uruchomienie kranu nad umywalką przy użycia przedramienia, łokcia lub z użyciem kranu bezdotykowego,

zwilżenie rąk letnią bieżącą wodą,

ułożenie jednej dłoni w kształt kubka, uruchomienie dozownika na mydło w płynie i pobranie 3–5 ml mydła,

energiczne pocieranie obu rozprostowanych dłoni o siebie – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie częścią wewnętrzną prawej dłoni o powierzchnię grzbietową lewej dłoni, następnie zmiana rąk i postępowanie analogiczne – pięciokrotne powtórzenie,

splecenie palców obu dłoni i przesuwanie nimi od czubków do zagłębień między palcami – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie grzbietową powierzchnią zgiętych palców jednej dłoni o wewnętrzną powierzchnię zgiętych palców drugiej dłoni – czynność wykonujemy na prawej i lewej dłoni – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie kciuka prawej dłoni ruchami obrotowymi wewnątrz zwiniętej lewej dłoni – następnie zmiana rąk i pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie okrężne opuszkami palców prawej ręki wewnętrznej powierzchni lewej dłoni, zmiana rąk i postępowanie analogiczne – pięciokrotne powtórzenie,

opłukanie dłoni pod bieżącą letnią wodą (15 s),

osuszenie dłoni jednorazowym ręcznikiem papierowym.

CZYNNOŚCI PORZĄDKOWE

zamknięcie kranu jednorazowym ręcznikiem lub przy użyciu łokcia lub przedramienia; czynność pomijana, jeśli kran jest bezdotykowy.

W czasie wykonywania procedury podczas spłukiwania dłonie kierujemy ku górze.

Piśmiennictwo: 1. Fleischer M.: Profilaktyka zakażeń szpitalnych w czasach Roberta Kocha. Post Mikrobiol 2010; 49(3): 209–213. 2. Grochowska M., Semczuk K., Zacharska H.: Definicje kliniczne i podział zakażeń szpitalnych. [w:] D. Dzierżanowska (red.): Zakażenia szpitalne. Media Press; Bielsko Biała 2008: 545–546. 3. Pawińska A.: Higiena rąk personelu medycznego. [w:] A. Pawińska (red.): Profilaktyka zakażeń szpitalnych – bezpieczeństwo środowiska szpitalnego. α-medica press; Warszawa 2011. 4. Różańska A., Wójkowska-Mach J., Bulanda M., Heczko P.B.: Zwalczanie zakażeń w polskich oddziałach niezabiegowych – wyniki programu PROHIBIT. Przegl Epidemiol 2015; 69(3): 609–614. 5. Ścisło L.: Check list: Kontrola zakażeń. Techniki sterylne. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Umiejętności pielęgniarskie. Katalog check-list. Materiały ćwiczeniowe z podstaw pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 13–14. 6. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie. Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. www.cmj.org.pl/clean-care/higiena-rak-wytyczne-whodraft.pdf (dostęp: 28.01.2016). 7. Walewska E.: Higieniczne mycie rąk. [w:] M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko (red.): Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2011: 226–228. 8. Jakubaszek E.: Procedury i algorytmy działań i zabiegów. [w:] W. Ciechaniewicz: Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. Część 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2007: 297–322. 9. Sierżantowicz R., Kirpsza B.: Udział w leczeniu chirurgicznym. [w:] K. Klimaszewska, A. Baranowska, E. Krajewska-Kułak (red.): Podstawowe czynności medyczne i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 478–486. 10. Ścisło L.: Sterylne techniki. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Podstawy pielęgniarstwa. Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 137–142. 11. Gniadek A.: Postępowanie higieniczne. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Podstawy pielęgniarstwa. Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 105–114. 12. Ścisło L.: Chirurgiczne mycie rąk. [w:] M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko (red.): Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2011: 229–232. 13. Piramida pomagająca podejmować decyzje, kiedy należy nosić (lub nie) rękawiczki. Hand Hygiene Why How and When Brochure, figure on page 6, Geneva, World Health Organization, 2010. Dostępne na: http://www.who.Int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_Brochure.pdf (dostęp: 16.09.2013).

2

Dezynfekcja rąk

Efekty uczenia się

Położna/y zna/rozumie:

klasyfikację drobnoustrojów, z uwzględnieniem mikroorganizmów chorobotwórczych i obecnych w mikrobiocie fizjologicznej człowieka [A.W22];

istotę, cel, wskazania, przeciwwskazania, powikłania, niebezpieczeństwa, obowiązujące zasady i technikę wykonywania przez położną podstawowych czynności pielęgniarskich, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych [C.W5];

metody, sposoby, zasady, techniki i procedury stosowane w pracy położnej, w specjalistycznej opiece nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą, kobietą w okresie połogu i jej dzieckiem oraz nad kobietą zagrożoną chorobą i chorą ginekologicznie [C.W6];

zasady postępowania aseptycznego i antyseptycznego w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym [C.W7];

sposoby kontroli szerzenia się i zwalczania zakażeń szpitalnych [C.W34];

mechanizm i sposoby postępowania w zakażeniu krwi, zakażeniu ogólnoustrojowym, szpitalnym zapaleniu płuc, zakażeniu dróg moczowych i zakażeniu miejsca operowanego [C.W35];

czynniki zwiększające ryzyko okołooperacyjne i profilaktykę zakażeń chirurgicznych [D.W51].

Położna/y potrafi:

stosować zasady aseptyki i antyseptyki oraz planować i wdrażać postępowanie w przypadku ekspozycji na zakażenie [C.U23].

Cel procedury/zabiegu

Procedura polega na prawidłowym wykonaniu higienicznej dezynfekcji rąk, która eliminuje florę przejściową skóry. Algorytm postępowania powinien być zgodny z Polską Normą PN-EN 1500.

Istota procedury/zabiegu

Dezynfekcja (odkażanie) jest procesem, w wyniku którego zniszczeniu ulegają formy wegetatywne drobnoustrojów, pozostają jedynie spory bakteryjne. Celem dezynfekcji jest maksymalne ograniczenie liczby drobnoustrojów na odkażanej powierzchni, w tym również na powierzchni rąk.

Dezynfekcję rąk przeprowadza się wyłącznie po dokładnym oczyszczeniu skóry poprzez wcieranie w każdą rękę środka alkoholowego, aż do całkowitego wyschnięcia preparatu. Przeprowadza się ją, stosując antyseptyk na czystą, pozbawioną zanieczyszczeń organicznych i brudu skórę rąk, gdyż zanieczyszczenia organiczne obniżają aktywność środków alkoholowych. Podobny wpływ na aktywność środków do dezynfekcji mają również niektóre kremy do pielęgnacji oraz zanieczyszczenia innego pochodzenia niż organiczne. Podstawową zasadą jest, że ręce muszą być suche.

Zalecaną techniką „krok po kroku” mycia i dezynfekcji rąk jest technika opracowana przez Grahama Ayliffe’a i współpracowników, która stosowana według poniższego schematu zapewnia całkowite pokrycie preparatem do dezynfekcji całej powierzchni rąk, przy czym trzeba położyć szczególny nacisk na dokładność i staranność wykonywanej procedury. Wykonując dezynfekcję rąk, należy pobrać alkoholowy środek do dezynfekcji rąk do ułożonych w miseczkę suchych dłoni i przez 30 sekund wcierać go we wszystkie powierzchnie dłoni aż po przeguby zgodnie z opisanymi poniżej etapami.

Higieniczna dezynfekcja rąk techniką Ayliffe´a (czas wykonania 30–40 s)

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

1. Sprzęt potrzebny do wykonania procedury/zabiegu:

środki dezynfekcyjne umieszczone w pojemniku na ścianie obsługiwanym za pomocą łokcia, przedramienia.

2. Przygotowanie położnej do wykonania procedury/zabiegu:

zdjęcie biżuterii i zegarka,

paznokcie krótko przycięte (równo z opuszkami palców), bez lakieru i sztucznych paznokci,

odzież ochronna medyczna z krótkimi rękawami.

PRZEPROWADZENIE PROCEDURY/ZABIEGU

ułożenie jednej dłoni w kształt kubka, uruchomienie dozownika na preparat dezynfekcyjny i pobranie z dozownika 3–5 ml preparatu,

energiczne pocieranie obu rozprostowanych dłoni o siebie – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie powierzchnią wewnętrzną prawej dłoni o powierzchnię grzbietową lewej dłoni, następnie zmiana rąk i postępowanie analogiczne – pięciokrotne powtórzenie,

splecenie palców obu dłoni i przesuwanie nimi od czubków palców do zagłębień między palcami – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie grzbietową powierzchnią zgiętych palców jednej dłoni o wewnętrzną powierzchnię zgiętych palców drugiej dłoni – czynność wykonujemy na prawej i lewej dłoni – pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie kciuka prawej dłoni ruchami obrotowymi wewnątrz zwiniętej lewej dłoni – następnie zmiana rąk i pięciokrotne powtórzenie,

pocieranie okrężne opuszkami palców prawej ręki wewnętrznej powierzchni lewej dłoni, zmiana rąk i postępowanie analogiczne – pięciokrotne powtórzenie.

CZYNNOŚCI PORZĄDKOWE

po wykonaniu czynności ręce muszą być suche (preparat całkowicie wtarty w dłonie).

Przed dezynfekcją dokładnie osuszamy ręce; preparat dezynfekcyjny naniesiony na mokrą skórę ulega rozcieńczeniu i nie wykazuje dostatecznej aktywności.

Piśmiennictwo: 1. Fleischer M.: Profilaktyka zakażeń szpitalnych w czasach Roberta Kocha. Post Mikrobiol 2010; 49(3): 209–213. 2. Grochowska M., Semczuk K., Zacharska H.: Definicje kliniczne i podział zakażeń szpitalnych. [w:] D. Dzierżanowska (red.): Zakażenia szpitalne. Media Press; Bielsko Biała 2008: 545–546. 3. Pawińska A.: Higiena rąk personelu medycznego. [w:] A. Pawińska (red.): Profilaktyka zakażeń szpitalnych – bezpieczeństwo środowiska szpitalnego. α-medica press; Warszawa 2011. 4. Różańska A., Wójkowska-Mach J., Bulanda M., Heczko P.B.: Zwalczanie zakażeń w polskich oddziałach niezabiegowych – wyniki programu PROHIBIT. Przegl Epidemiol 2015; 69(3): 609–614. 5. Ścisło L.: Check-list: Kontrola zakażeń. Techniki sterylne. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Umiejętności pielęgniarskie. Katalog check-list. Materiały ćwiczeniowe z podstaw pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 13–14. 6. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie. Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. www.cmj.org.pl/clean-care/higiena-rak-wytyczne-whodraft.pdf (dostęp: 28.01.2016). 7. Walewska E.: Higieniczne mycie rąk. [w:] M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko (red.): Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2011: 226–228. 8. Jakubaszek E.: Procedury i algorytmy działań i zabiegów. [w:] W. Ciechaniewicz: Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. Część 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2007: 297–322. 9. Sierżantowicz R., Kirpsza B.: Udział w leczeniu chirurgicznym. [w:] K. Klimaszewska, A. Baranowska, E. Krajewska-Kułak (red.): Podstawowe czynności medyczne i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 478–486. 10. Ścisło L.: Sterylne techniki. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Podstawy pielęgniarstwa. Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 137–142. 11. Gniadek A.: Postępowanie higieniczne. [w:] B. Ślusarska, D. Zarzycka, A. Majda: Podstawy pielęgniarstwa. Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 105–114. 12. Ścisło L.: Chirurgiczne mycie rąk. [w:] M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko (red.): Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2011: 229–232. 13. Piramida pomagająca podejmować decyzje, kiedy należy nosić (lub nie) rękawiczki. Hand Hygiene Why How and When Brochure, figure on page 6, Geneva, World Health Organization, 2010. Dostępne na: http://www.who.Int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_Brochure.pdf (dostęp: 16.09.2013).