© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracja na okładce: Katsiaryna Pleshakora/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5471-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

PRZEDMOWA

Protetyka stomatologiczna jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin stomatologii. Dzięki wykorzystaniu najnowszych osiągnięć technologicznych i materiałowych pozwala na zastosowanie różnorodnych rozwiązań klinicznych. Sama znajomość nowoczesnych możliwości leczenia i rehabilitacji nie jest jednak jeszcze wyznacznikiem powodzenia w postępowaniu leczniczym. Osiągnięcie założonych efektów skrupulatnie ustalonego planu leczenia w ogromnej mierze zależy od dobrej współpracy lekarza przeprowadzającego procedury kliniczne oraz technika dentystycznego wykonującego odbudowę protetyczną.

W niniejszym opracowaniu zawarto najistotniejsze zagadnienia z zakresu protetyki stomatologicznej, będące odpowiedzią na wymagany poziom wiedzy określony przez podstawę programową dla studentów kierunku techniki dentystyczne. Usystematyzowano podstawowe wiadomości o rodzajach uzupełnień protetycznych oraz możliwościach ich zastosowania w określonych sytuacjach klinicznych. Odrębny rozdział poświęcono wyjaśnieniu zagadnień związanych z okluzją, opierając się na aktualnej terminologii. Odtworzenie prawidłowych kontaktów zwarciowych w uzupełnieniach protetycznych przy różnego rodzaju brakach zębowych jest bowiem jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na sukces postępowania terapeutycznego. Przedstawiono również etapy postępowania klinicznego w wykonawstwie zarówno konwencjonalnych uzupełnień protetycznych, jak i protez nietypowych, przeznaczonych głównie dla pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. Uwzględniono też aktualne wiadomości o najnowszych – wspomaganych komputerowo – metodach projektowania i wytwarzania uzupełnień protetycznych oraz omówiono wpływ materiałów stosowanych w wykonawstwie uzupełnień protetycznych na tkanki jamy ustnej.

W książce zawarto treści dydaktyczne, informacyjne i elementy wiedzy praktycznej wzbogacone rycinami, tabelami i schematami, które ułatwiają zrozumienie omawianych zagadnień. Wyrażamy nadzieję, że opracowanie będzie przydatne dla techników dentystycznych w trakcie procesu kształcenia, a także dla tych już praktykujących, uczestniczących w leczeniu protetycznym pacjentów.

Autorzy

Krzysztof Majchrzak, Anna Kochanek-Leśniewska

ROZDZIAŁ 1
PODSTAWY PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ

1.1. DEFINICJA, FUNKCJE I CELE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ

Protetyka stomatologiczna jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną stomatologii, definiowaną przez Światową Federację Dentystyczną (FDI, World Dental Federation) jako gałąź stomatologii, której działalność koncentruje się na czynnościowej i estetycznej rehabilitacji narządu żucia poprzez zastąpienie sztucznym uzupełnieniem brakujących zębów i tkanek. Główne cele współczesnej protetyki to rehabilitacja przez morfologiczną rekonstrukcję utraconych tkanek, z równoczesnym przywróceniem uszkodzonych funkcji żucia i artykulacji dźwięków, poprawa estetyki twarzy oraz profilaktyka, w odniesieniu do tkanek układu stomatognatycznego i całego organizmu (tabela 1.1).

Właściwa realizacja wymienionych celów ma również pozytywny wpływ na psychikę pacjenta. Protetyka stomatologiczna jest więc dziedziną uwzględniającą działania zarówno lecznicze, rehabilitacyjne, jak i profilaktyczne. Postępowanie profilaktyczne rozpoczyna się już w momencie planowania leczenia i projektowania uzupełnienia protetycznego. Natomiast rehabilitacja z zastosowaniem różnego typu uzupełnień wymaga znajomości oraz uwzględnienia zależności morfologiczno-czynnościowych występujących w obrębie układu ruchowego narządu żucia.

Protetyka stomatologiczna jest dziedziną stomatologii i kliniczną specjalnością zabiegową, zajmującą się szeroko pojętą rehabilitacją protetyczną pacjentów z dysfunkcjami i zaburzeniami układu stomatognatycznego, w ujęciu holistycznym. Współdziała z wieloma dyscyplinami medycznymi oraz kierunkami technicznymi (inżynieria materiałowa, biomateriały, inżynieria tkankowa, mikrobiologia, alergologia), łączy wiedzę kliniczną i laboratoryjną. Niemożliwe byłoby osiągnięcie wszystkich wspomnianych celów i funkcji bez ścisłej współpracy, wiedzy i doświadczenia zarówno lekarzy, jak i techników dentystycznych.

Tabela 1.1. Funkcje protetyki stomatologicznej

Funkcje protetyki stomatologicznej

Leczniczo-rehabilitacyjna | Profilaktyczna | Estetyczna

Odbudowa ciągłości łuków zębowych (odbudowa zniszczonych tkanek zębów i braków zębowych, przywrócenie prawidłowej funkcji żucia i mowy).

Leczenie zaburzeń zwarcia oraz parafunkcji.

Leczenie schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego.

Leczenie schorzeń przyzębia.

Leczenie pacjentów młodocianych.

Leczenie skutków zaburzeń rozwojowych.

Leczenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych.

Rehabilitacja psychiczna.

Uzupełnianie braków zębowych zapobiega procesom patologicznym, które pojawiają się w wyniku utraty zębów:

• chorobom twardych tkanek zębów,

• chorobom przyzębia,

• zaburzeniom okluzyjnym,

• zaburzeniom stawu skroniowo-żuchwowego,

• schorzeniom przewodu pokarmowego.

Kontrola i zapobieganie czynnikom sprzyjającym powstawaniu zaburzeń.

Estetyczna odbudowa utraconych lub zniszczonych struktur układu stomatognatycznego

Podstawowym celem leczenia protetycznego jest przywrócenie funkcji i czynności poprzez odbudowę ciągłości łuków zębowych oraz tkanek układu stomatognatycznego, utraconych lub uszkodzonych na skutek procesów chorobowych, urazów, zabiegów chirurgicznych czy wad wrodzonych. Odtworzenie ciągłości łuków zębowych ma duże znaczenie ze względu na następstwa, jakie niesie za sobą utrata zębów. Zachodzą wówczas zmiany dotyczące całego układu stomatognatycznego, m.in.:

• pionowe przemieszczanie zębów pozbawionych antagonistów,

• powstawanie węzłów urazowych,

• przesuwanie, pochylanie i rotacja zębów,

• starcie zębów,

• obniżenie wysokości zwarcia,

• zaburzenia przebiegu płaszczyzny zwarciowej,

• zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych,

• zanik wyrostków zębodołowych,

• zmiany w rysach twarzy (zapadnięcie policzków, warg, obniżenie dolnego odcinka twarzy, asymetria),

• wiotczenie mięśni.

Protetyczne postępowanie leczniczo-rehabilitacyjne dotyczy również pacjentów w wieku rozwojowym, skupia się wówczas na uzupełnieniu braków zębowych, zapobieganiu przemieszczaniu się zębów, utrzymaniu prawidłowej wysokości zwarcia, stymulacji kości do prawidłowego wzrostu oraz zapewnieniu efektu estetycznego. Postępowanie takie musi być realizowane z uwzględnieniem zasad planowania i projektowania uzupełnień w tej grupie wiekowej.

Działania profilaktyczne w protetyce stomatologicznej powinny być rozpatrywane na równi z działaniami leczniczo-rehabilitacyjnymi i koncentrować się na:

• rekonstrukcji łuków zębowych z zapewnieniem norm prawidłowej okluzji (w zależności od wieku rozwojowego i rodzaju stosowanego uzupełnienia),

• odtworzeniu prawidłowej pozycji przestrzennej żuchwy w stosunku do szczęki,

• rozłożeniu sił zgryzowych na optymalną liczbę zębów,

• eliminowaniu nadmiernych napięć mięśniowych, przeciążeń okluzyjnych i urazów mechanicznych,

• projektowaniu i wykonaniu uzupełnień protetycznych tak, by zapewnić możliwość utrzymania właściwej higieny i działanie profilaktyczne uzupełnień na tkanki podłoża protetycznego (zapewnienie warunków do przetrwania własnych zębów oraz eliminowanie urazowego wpływu protez na podłoże).

Protetyka stomatologiczna jest częścią stomatologii i ważnym elementem w wielospecjalistycznym podejściu do leczenia pacjenta. Wiele jednostek chorobowych, kojarzonych najczęściej ze schorzeniami ogólnymi, manifestuje się również w jamie ustnej lub wpływa na procesy metaboliczne, gojenie i regenerację tkanek układu stomatognatycznego. Mają one znaczenie w trakcie planowania leczenia, przygotowania pacjenta, wykonania odpowiedniego typu uzupełnienia czy w końcu adaptacji, która często jest procesem długim i żmudnym. Chorzy z cukrzycą, osteoporozą, chorobami serca, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc czy zaburzeniami immunologicznymi stanowią dużą grupę pacjentów wymagających leczenia protetycznego. Liczna grupa pacjentów to także osoby w starszym wieku, a ze względu na prognozy demograficzne liczebność tej grupy będzie stale wzrastać. Dlatego coraz bardziej aktualne stają się zagadnienia z zakresu gerostomatologii, ze szczególnym naciskiem na geroprotetykę i rozwiązania dostosowane do wieku, stanu ogólnego i sprawności pacjenta. Duże możliwości w postępowaniu leczniczo-rehabilitacyjnym stwarza rozwój metod implantoprotetycznych, i to zarówno w przypadkach niewielkich braków zębowych, jak i rozległych rekonstrukcji z augmentacją brakujących tkanek włącznie. Pod opieką protetyków znajdują się również pacjenci po zabiegach chirurgicznych w obrębie części twarzowej czaszki, wymagający szczególnego postępowania klinicznego i laboratoryjnego, oraz pacjenci z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, u których leczenie musi być często prowadzone wielokierunkowo.

Ważne w leczeniu stomatologicznym, w tym protetycznym, jest uwzględnianie pojawiających się nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, w tym nowoczesnych rozwiązań materiałowych i technologicznych.

1.2. PODZIAŁ UZUPEŁNIEŃ PROTETYCZNYCH

Uzupełnienia protetyczne, zwane również protezami zębowymi lub stomatologicznymi, są w istocie aparatami leczniczo-rehabilitacyjnymi, które odtwarzają morfologię struktur układu stomatognatycznego, przywracają utracone bądź upośledzone funkcje fizjologiczne oraz pełnią funkcję profilaktyczną, zapobiegając następstwom patologicznych zmian w jamie ustnej związanych z utratą zębów. Odgrywają więc istotną rolę w przywróceniu zdrowia jamy ustnej, a pośrednio także zdrowia ogólnego i psychicznego pacjenta. Szeroki zakres funkcji protez zębowych jest poniekąd konsekwencją mnogości stosowanych konstrukcji protetycznych, która wynika z różnych potrzeb stomatologicznych, wskazań oraz stopnia skomplikowania rehabilitacji protetycznej układu stomatognatycznego.

Istnieje wiele podziałów protez stomatologicznych, które dają możliwość przyporządkowania protez do odpowiednich grup na podstawie wybranych cech (rycina 1.1). Obecnie nie ma idealnej klasyfikacji, która uwzględniałaby wszystkie istotne z punktu widzenia praktyki stomatologicznej parametry protez.

Protezy można podzielić ze względu na następujące cechy:

• okres użytkowania,

• sposób umocowania w jamie ustnej,

• sposób przenoszenia sił na podłoże protetyczne.

Podział z uwagi na czas użytkowania protez jest klasyfikacją najbardziej ogólną, zgodnie z nią kategoryzuje się uzupełnienia protetyczne na krótko użytkowane i długoczasowe. Protezy stosowane przez określony czas z reguły pełnią funkcję leczniczą (np. szyny repozycyjne, protezy nakładkowe, protezy natychmiastowe) oraz profilaktyczną (np. korony i mosty tymczasowe, szyny relaksacyjne) i są następnie wymieniane na uzupełnienia długoczasowe.

Ze względu na sposób umocowania protez dzieli się je na uzupełnienia stałe (jednoczłonowe i wieloczłonowe), które są trwale osadzone na zębach filarowych, więc pacjent samodzielnie nie może ich usunąć z jamy ustnej (np. wkłady koronowe, korony protetyczne, mosty), oraz uzupełnienia ruchome (częściowe i całkowite), wprowadzane na podłoże protetyczne i wyjmowane przez pacjenta (np. protezy osiadające, protezy szkieletowe, nakładowe).

Powszechnie stosowany podział uwzględniający sposób przenoszenia sił żucia na podłoże protetyczne wyodrębnia trzy kategorie protez:

1. Ozębnowe, które przenoszą siły żucia na kość wyrostka zębodołowego poprzez ozębną zębów filarowych. Do tej grupy zalicza się protezy stałe oraz niektóre protezy ruchome ozębnowe (np. proteza szkieletowa uzupełniająca niewielkie braki międzyzębowe).

2. Śluzówkowe – przenoszące siły żucia na podłoże kostne poprzez błonę śluzową. Ta cecha charakteryzuje protezy całkowite i częściowe osiadające.

3. Ozębnowo-śluzówkowe, które transferują siły okluzyjne zarówno na ozębną zębów filarowych, jak i błonę śluzową podłoża protetycznego. W zależności od rodzaju i rozległości braków jeden rodzaj obciążenia może dominować nad drugim. Najbardziej charakterystycznym przykładem tego typu uzupełnień protetycznych są protezy szkieletowe w brakach skrzydłowych lub mieszanych.

Osobną grupę stanowią protezy oparte na filarach implantowanych (wszczepach stomatologicznych). Mimo że w ogólnym zarysie mają one cechy umożliwiające stosowanie podobnej klasyfikacji jak w przypadku protez wykorzystujących jedynie naturalne tkanki jamy ustnej, jednak celem uproszczenia przyjęto podział ze względu na sposób umocowania w jamie ustnej na:

Rycina 1.1. Podział uzupełnień protetycznych.

• uzupełnienia stałe,

• uzupełnienia ruchome.

1.3. KLASYFIKACJE BRAKÓW UZĘBIENIA

Jednym z najistotniejszych elementów warunkujących rodzaj planowanej rekonstrukcji protetycznej jest obecny u pacjenta rodzaj braków w uzębieniu. Liczba zębów, ich anatomia i topografia oraz stan tkanek i struktur układu stomatognatycznego sprawiają, że istnieje bardzo wiele sytuacji klinicznych, które powinny zostać odpowiednio usystematyzowane zarówno z uwagi na potrzeby dydaktyczne, jak i wymianę informacji między lekarzem a technikiem oraz między lekarzami. Jest bardzo wiele klasyfikacji różniących się stopniem przejrzystości i skomplikowania, jednak na potrzeby niniejszego opracowania zostaną przedstawione dwie najpowszechniej stosowane: klasyfikacja topograficzna według Galasińskiej-Landsbergerowej i morfologiczno-okluzyjne według Eichnera.

W klasyfikacji topograficznej według Galasińskiej-Landsbergerowej wyodrębnia się pięć klas.

Klasa I: braki jakościowe dotyczące pojedynczych zębów lub grupy zębów z zachowaniem pełnych łuków zębowych. Najczęstsze sytuacje kliniczne, które upoważniają do zaliczenia do klasy I, stanowią: przebarwienie zęba, uszkodzenie korony klinicznej na skutek toczącego się procesu próchnicowego, urazu, wady genetycznej oraz starcia patologicznego. W zależności od stanu klinicznego danego filaru lub filarów możliwe do zastosowania będą następujące uzupełniania protetyczne:

• licówki (porcelanowe, kompozytowe) (rycina 1.2),

• wkłady i nakłady koronowe (ceramiczne, kompozytowe, odlewane) (rycina 1.3),

• korony protetyczne (a przy konieczności odbudowy zrębu filaru także wkład koronowo-korzeniowy lany lub kompozytowy wzmocniony włóknem szklanym) (rycina 1.4).

W przypadku uogólnionego starcia patologicznego, kiedy plan leczenia protetycznego obejmuje leczenie etapowe, wskazane jest stosowanie protez krótkoczasowych w postaci protezy nakładkowej lub szyny akrylowej (ryciny 1.5 i 1.6).

Klasa II: braki ilościowe międzyzębowe, które mogą być uzupełnione przy zastosowaniu zarówno protez stałych, jak i ruchomych w zależności od rozległości braków oraz powierzchni ozębnej zębów filarowych okalających lukę. Do możliwych wariantów leczenia w klasie II można zaliczyć:

Rycina 1.2. Licówki ceramiczne na zębach 11, 21.

Rycina 1.3. Nadkład kompozytowy na zębie trzonowym.

Rycina 1.4. Korony osłaniające lane, licowane porcelaną na zęby 11 i 21 (a) oraz po zacementowaniu w jamie ustnej pacjenta (b).

Rycina 1.5. Proteza nakładkowa.

Rycina 1.6. Szyna akrylowa.

• terapię implantoprotetyczną (korony lub mosty oparte na wszczepach) (rycina 1.7),

Rycina 1.7. Korony na filarach implantowanych (zęby 12, 11).

Rycina 1.8. Most konwencjonalny trójpunktowy.

• mosty protetyczne konwencjonalne (rycina 1.8), a w niektórych przypadkach także mosty specjalne (adhezyjne),

• protezy ruchome (szkieletowe, częściowe osiadające) (rycina 1.9).

Klasa III: braki skrzydłowe jedno- lub obustronne. W zależności od sytuacji klinicznej i uwarunkowań ekonomicznych leczenie protetyczne może obejmować wykonanie:

• koron lub mostów na filarach implantowanych,

• mostów konwencjonalnych jednobrzeżnych (w ściśle określonych sytuacjach klinicznych),

• protez częściowych szkieletowych lub osiadających.

Rycina 1.9. Proteza częściowa osiadająca dolna oraz proteza szkieletowa górna uzupełniające braki międzyzębowe.

Klasa IV: braki mieszane, czyli połączenie braków międzyzębowych i skrzydłowych. W przypadku klasy IV możliwości uzupełnienia braków obejmują całe spektrum protez zarówno stałych, jak i ruchomych oraz leczenie implantoprotetyczne. Uwzględniając wszystkie niezbędne czynniki warunkujące wybór planowanej konstrukcji protetycznej, można łączyć różne rodzaje protez stałych i ruchomych (rycina 1.10) lub przeprowadzić leczenie, opierając się jedynie na uzupełnieniu częściowym z rozległą płytą.

Rycina 1.10. Przykład leczenia protetycznego z zastosowaniem protez stałych i ruchomych w brakach mieszanych w szczęce.

Rycina 1.11. Protezy całkowite.

Klasa V: braki całkowite, które mogą być uzupełnione w leczeniu konwencjonalnym osiadającymi protezami całkowitymi (rycina 1.11) bądź z wykorzystaniem metod implantoprotetycznych (rycina 1.12).

W niektórych sytuacjach klinicznych przy zastosowaniu określonej liczby wszczepów istnieje możliwość wykonania:

• protez całkowitych typu overdenture (rycina 1.12),

• protez stałych (koron lub mostów na filarach implantowanych) (rycina 1.13).

Rycina 1.12. Proteza całkowita dolna typu overdenture, wsparta na implantach zaopatrzonych w zaczepy kulowe.

Rycina 1.13. Most okrężny w szczęce na ośmiu filarach implantowanych.

W klasyfikacji morfologiczno-okluzyjnej według Eichnera oprócz topografii braków w łuku zębowym uwzględnia się także warunki zwarciowe. Podział na grupy A, B, C odbywa się na podstawie istnienia stref podparcia na zębach przedtrzonowych i trzonowych w maksymalnym zaguzkowaniu.

Grupa A: w relacji górnego i dolnego łuku zębowego w zwarciu centralnym zachowany jest kontakt we wszystkich czterech strefach podparcia:

• grupa A1: szczęka i żuchwa z pełnym uzębieniem, możliwe braki jakościowe w obrębie pojedynczych zębów lub grupy zębów,

• grupa A2: jeden łuk zębowy bez braków, w łuku przeciwstawnym występuje brak międzyzębowy,

• grupa A3: w obu łukach braki zębowe z zachowanymi kontaktami w czterech strefach podparcia.

Grupa B: w kontakcie górnego i dolnego łuku zębowego zachowane od jednej do trzech stref podparcia:

• grupa B1: zachowane trzy strefy podparcia,

• grupa B2: zachowane dwie strefy podparcia,

• grupa B3: zachowana jedna strefa podparcia,

• grupa B4: zachowane kontakty poza strefami podparcia (np. na zębach przednich).

Grupa C: nie występują kontakty między zębami szczęki i żuchwy w okluzji statycznej:

• grupa C1: w obu łukach zębowych zachowane uzębienie resztkowe bez wzajemnych kontaktów,

• grupa C2: w jednym łuku częściowe braki lub pełne uzębienie, w łuku przeciwstawnym bezzębie,

• grupa C3: bezzębie w szczęce i żuchwie.