© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Witold Owczarek, prof. nadzw.

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Drwięga-Wójcicka

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Kacper Pieniek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)
Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22539-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.030

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Zakład Psychodermatologii, Katedra Pulmonologii, Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Joanna Baranowska

lek. Agata Bechtold

mgr Jarosław Dudek

lek. Aneta Gruchała-Cisłak

mgr Sylwia Jarosz

lek. Aleksandra Kobusiewicz

lek. Michał Korpecki

Julia Ławniczak

dr n. med. Aleksandra Słodka

mgr Bartłomiej Tarkowski

dr n. med. Katarzyna Tomaszewska

prof. dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Dominik Strzelecki

Przedmowa

Szanowni Państwo!

Przedstawiamy publikację dotyczącą interdyscyplinarnych problemów psychodermatologicznych, które dotyczą (w mniejszym lub w większym stopniu) każdego przedstawiciela szeroko pojętej opieki medycznej oraz społecznej. Wspomniane zagadnienia opracowane zostały przez zespół składający się z lekarzy alergologów, dermatologów i psychiatrów, psychologów, biologów, biotechnologów oraz immunologów.

Czasy współczesne pokazały, że mechanicystyczna medycyna kartezjańska oparta na tzw. izolowanym, technicznym wręcz podejściu do człowieka cierpiącego nie przynosi oczekiwanych efektów, natomiast ujęcie holistyczne, czyli powrót do koncepcji ojca medycyny – Hipokratesa (oczywiście w oparciu o współczesne zdobycze medycyny opartej na faktach) zaczyna święcić triumfy. W nurcie tym pacjent oceniany jest w zakresie bio-psycho-społecznym. Bio oznacza, że konsultujący lekarz proponuje pacjentowi ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną zgodnie ze swoją tzw. twardą wiedzą specjalistyczną, Psycho oznacza ocenę wpływu tzw. stresorów środowiskowych, czyli wszystkich czynników mających wpływ na organizm/wytrącających go z równowagi, jak np.: zmiany temperatury, wilgotności, ciśnienia, zanieczyszczenie środowiska, alergeny, bakterie, wirusy, grzyby, światło widzialne i ultrafioletowe, stres psychologiczny, zmiany rytmu dobowego, odżywiania itp. Społeczny oznacza weryfikację stanu choroby w oparciu o funkcjonowanie pacjenta w rodzinie i w społeczeństwie. Powszechne są bowiem przypadki, gdy pacjenci ze względu na obecność zmian chorobowych na odkrytych częściach ciała stosują odpowiedni ubiór, unikają wyjść na plażę czy baseny kąpielowe, a nawet do fryzjera, jeśli choroba dotyczy owłosionej skóry głowy. Wszystko to prowadzi do stygmatyzacji, która ma negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjenta i wypełnianie przez niego ról życiowych.

Proponujemy Państwu pozycję skupioną na najczęstszych przewlekłych chorobach skóry oraz jej struktur, w terapii których tylko całościowe ujęcie profilaktyczno-lecznicze jest skuteczne. Koncentruje się ona również na zmianach skórnych, które są wynikiem chorób psychicznych pacjentów, jednak ze względu na dermatologiczną prezentację objawów, chorzy ci zwykle trafiają do dermatologów.

Przypominamy ponadto o istotnej roli skutecznej komunikacji, a także samoopieki każdego z przedstawicieli opieki zdrowotnej i społecznej, którzy wykonując swoje zawody ze względu na ich specyfikę, czyli opiekę w zakresie najcenniejszych wartości Homo sapiens – zdrowia i życia ludzkiego – narażeni są na rozwój wypalenia zawodowego. Dbajmy o siebie dla dobra nas samych i naszych podopiecznych, aby nie potwierdzało się powiedzenie, że „szewc bez butów chodzi”.

Dodatkowo każda omawiana jednostka chorobowa jest oznakowana kodem ICD-10 oraz, jeśli to było możliwe, nowym kodem ICD-11, które według planów WHO miały obowiązywać od 1 stycznia 2022 roku. Należy pamiętać, że kody ICD-11, których jest ponad 55 tysięcy nie zawsze są bezpośrednim odzwierciedleniem kodów ICD-10 (14 400 pozycji). Całość opracowania uzupełnia zestaw rycin, schematów i tabel.

Mamy nadzieję, że uznacie Państwo tę pozycję za pomocne źródło edukacji i samoopieki dla każdego przedstawiciela opieki zdrowotnej i społecznej.

Anna Zalewska-Janowska ze Współautorami

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

1. WPROWADZENIE DO PSYCHODERMATOLOGII
Aleksandra Kobusiewicz, Anna Zalewska-Janowska

1.1. Definicja, rys historyczny, towarzystwa międzynarodowe, sytuacja krajowa

1.2. Klasyfikacja psychodermatoz

1.3. Bio-psycho-społeczny model opieki

2. STRES JAKO REAKCJA PATOFIZJOLOGICZNA
Joanna Baranowska, Aleksandra Słodka, Anna Zalewska-Janowska

2.1. Definicja i rola stresu

2.2. Przebieg reakcji stresowej

2.3. Oś podwzgórze–przysadka mózgowa–nadnercza (HPA)

2.4. Hormony stresu

2.5. Wpływ stresu na organizm człowieka

2.6. Oddziaływanie stresu na układ immunologiczny

3. PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA SKÓRY
Aleksandra Słodka, Anna Zalewska-Janowska

3.1. Budowa i komórki skóry

3.2. Procesy zachodzące w skórze, funkcje skóry

3.3. Model NICE

3.4. Skórna tkanka neuronalna

3.5. Neuropeptydy skórne

3.6. Oddziaływanie stresu na skórę, skórna oś HPA

3.7. Zapalenie neurogenne w skórze

4. PSYCHODERMATOZY

4.1. Dermatozy wywoływane lub zaostrzane przez stres
- Katarzyna Tomaszewska, Aneta Gruchała-Cisłak, Aleksandra Słodka, Anna Zalewska-Janowska

4.1.1. Trądzik zwyczajny

4.1.2. Trądzik różowaty

4.1.3. Łuszczyca

4.1.4. Pokrzywka

4.1.5. Wyprysk

4.1.6. Atopowe zapalenie skóry

4.1.7. Łojotokowe zapalenie skóry

4.1.8. Świerzbiączka guzkowa

4.1.9. Liszaj płaski

4.1.10. Bielactwo

4.1.11. Łysienie

4.2. Pierwotne zaburzenia psychiczne ze zmianami skórnymi
- Katarzyna Tomaszewska, Aleksandra Kobusiewicz, Michał Korpecki, Aneta Gruchała-Cisłak, Anna Zalewska-Janowska

4.2.1. Dermatozy wywołane (samouszkodzenia)

4.2.2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

4.2.3. Zaburzenia obrazu własnego ciała

4.2.4. Psychogenne zespoły zaburzeń czucia – zespoły bólowe

4.2.5. Psychogenne zespoły zaburzeń czucia – świąd psychogenny

4.2.6. Zaburzenia psychiczne z objawami psychotycznymi mogącymi skupiać się wokół skóry

4.3. Wtórne zaburzenia psychiczne u pacjentów z chorobami skóry
- Bartłomiej Tarkowski, Sylwia Jarosz, Anna Zalewska-Janowska

4.3.1. Zaburzenia depresyjne

4.3.2. Zaburzenia lękowe

4.3.3. Zaburzenia seksualne pacjentów dermatologicznych

5. Ocena parametrów psychologicznych w dermatologii

5.1. Test jako obiektywna metoda pomiaru
- Bartłomiej Tarkowski, Anna Zalewska-Janowska

5.2. Przegląd testów w psychodermatologii
- Aleksandra Kobusiewicz, Bartłomiej Tarkowski, Anna Zalewska-Janowska

5.2.1. Metody pomiaru jakości życia

5.2.2. Metody pomiaru świądu

5.2.3. Metody pomiaru stygmatyzacji

5.2.4. Metody pomiaru zaburzeń obrazu własnego ciała

5.2.5. Metody pomiaru zaburzeń depresyjnych i lękowych

6. Komunikacja pacjent–personel medyczny w psychodermatologii
Jarosław Dudek, Agata Bechtold, Anna Zalewska-Janowska

6.1. Wpływ komunikacji interpersonalnej na budowanie relacji i przebieg procesu leczenia

6.2. Najważniejsze narzędzia i techniki skutecznej komunikacji interpersonalnej

7. Dermatofarmakologia w psychodermatologii
Katarzyna Tomaszewska

7.1. Wprowadzenie

7.2. Główne grupy leków dermatologicznych stosowanych w psychodermatologii

7.2.1. Miejscowe glikokortykosteroidy

7.2.2. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

7.2.3. Leki przeciwhistaminowe

7.2.4. Leki biologiczne

7.2.5. Fototerapia i fotochemioterapia

8. Psychofarmakologia w psychodermatologii
Michał Korpecki, Julia Ławniczak, Dominik Strzelecki

8.1. Wprowadzenie

8.2. Ogólne zasady psychofarmakoterapii

8.3. Omówienie grup leków psychiatrycznych stosowanych w psychodermatologii

8.3.1. Leki przeciwdepresyjne (LPD)

8.3.2. Leki przeciwpsychotyczne (LPP)

8.3.3. Leki przeciwlękowe (anksjolityczne)

8.4. Postępowanie w przewlekłym lęku

8.5. Dermatologiczne powikłania psychofarmakoterapii

8.6. Psychiatryczne powikłania leczenia dermatologicznego

8.7. Podsumowanie

9. Interwencje psychologiczne/psychoterapia w psychodermatologii
Sylwia Jarosz, Bartłomiej Tarkowski, Anna Zalewska-Janowska

9.1. Psycholog–psychiatra–psychoterapeuta

9.1.1. Nurty terapeutyczne

9.2. Metody wspomagające kontakt z pacjentem – aktywne słuchanie

9.3. Dialog motywujący

10. Higiena psychospołeczna dla pacjentów i przedstawicieli personelu medycznego
Agata Bechtold, Sylwia Jarosz, Jarosław Dudek, Bartłomiej Tarkowski, Anna Zalewska-Janowska

10.1. Elementy medycyny stylu życia

10.2. Edukacja w psychodermatologii

10.2.1. Zakres przekazywanych informacji

10.2.2. Metody przekazywania informacji

10.3. Samoopieka w psychodermatologii

10.4. Zespół wypalenia zawodowego i metody zapobiegania

10.5. Strategie Radzenia Sobie ze stresem i mindfulness (uważność)

Przypisy

1

WPROWADZENIE DO PSYCHODERMATOLOGII
Aleksandra Kobusiewicz, Anna Zalewska-Janowska

1.1. DEFINICJA, RYS HISTORYCZNY, TOWARZYSTWA MIĘDZYNARODOWE, SYTUACJA KRAJOWA

Psychodermatologia jest stosunkowo młodą dziedziną z pogranicza dermatologii, psychiatrii, psychologii i medycyny estetycznej. Wywodzi się z psychosomatycznej koncepcji, która opisuje związek somatyki z psychiką człowieka oraz ze środowiskiem, gdzie brak równowagi lub zaburzenie w jednej ze sfer wpływa na pozostałe, i wyraża się poprzez chorobę. U podstaw psychosomatycznego związku skóry z układem nerwowym leży ich rozwój w życiu płodowym ze wspólnego listka zarodkowego – z ektodermy. Na poziomie komórkowym skóra jest organem komunikującym środowisko zewnętrzne z ośrodkowym układem nerwowym.

Historia psychodermatologii wydaje się mieć daleko sięgające korzenie. Na przestrzeni dziejów filozofowie oraz lekarze różnych specjalności zauważali korelacje pomiędzy skórą a umysłem. Już Hipokrates, ojciec medycyny żyjący w latach 460–377 p.n.e. opisywał wpływ stresu na skórę, przytaczając przypadki ludzi, którzy w reakcji na stres emocjonalny wyrywali sobie włosy. Arystoteles (384–322 p.n.e. – filozof i lekarz) uważał, że umysł i ciało nie stanowią dwóch odrębnych bytów, ale komplementarną i nierozłączną całość. Historyczne wzmianki o trichotillomanii można również znaleźć w Biblii czy w słynnym dziele Szekspira Romeo i Julia. Angielski dermatolog Robert Willan (1757–1812) po raz pierwszy w 1799 r. wspomniał o stanie, który obecnie nazywany jest urojeniami pasożytniczymi. Z kolei w XIX wieku (1857 r.) angielski dermatolog i chirurg William James Erasmus Wilson opisywał łysienie plackowate, bielactwo czy świąd skóry jako nerwice skórne oraz zauważył, że nadmierna potliwość (hyperhidrosis) może być związana z zaburzeniami emocjonalnymi, z przeżywanym lękiem lub stanami depresyjnymi. Zaburzenia obrazu własnego ciała są kolejną psychodermatozą, której udokumentowane początki sięgają roku 1886, kiedy to włoski lekarz Enrico Morselli nazwał chorobę - dysmorfofobią. Zygmunt Freud w swojej książce z 1909 r., The Wolfman and other cases opisał historię rosyjskiej arystokratki nadmiernie zaabsorbowanej wyglądem swojego nosa oraz wpływem tegoż na jej życie. Dopiero 100 lat później od pojawienia się pierwszej wzmianki w psychiatrii, dysmorfofobia została dodana do Kryteriów Diagnostycznych Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jednak największy rozwój psychodermatologii oraz wzrost zainteresowania związkiem chorób skóry ze stanem psychicznym i jego wpływem na funkcjonowanie w społeczeństwie rozpoczął się pod koniec lat 80. XX w.

Na początku lat 90. XX w. zaczęto tworzyć towarzystwa psychodermatologiczne. Celem zrzeszenia dermatologów, psychiatrów i psychologów była wymiana i usystematyzowanie wiedzy łączącej te dziedziny oraz chęć zgłębiania poprzez badania naukowe wspólnych zależności i możliwości holistycznego postępowania z pacjentem, gdyż zdrowie wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation – WHO) jest stanem pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brakiem obiektywnie istniejącej choroby czy niepełnosprawności. Pierwszymi towarzystwami tego typu były Association of Psychocutaneous Medicine of North America (APMNA) (www.psychodermatology.us) utworzone w 1991 r. w USA oraz European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP) (www.psychodermatology.net) utworzone w 1993 r. w Wiedniu. W Wielkiej Brytanii została założona organizacja Psychodermatology UK (www.psychodermatology.co.uk). Kolejnymi celami towarzystw są podnoszenie świadomości w kwestii psychospołecznego wpływu chorób skóry oraz promowanie interdyscyplinarnego postępowania między dermatologami, psychiatrami i psychologami. Każde z towarzystw organizuje corocznie (APMNA i Psychodermatology UK) lub co dwa lata (ESDaP) konferencje oraz sympozja satelitarne podczas najważniejszych kongresów dermatologicznych Amerykańskiej Akademii Dermatologii (American Academy of Dermatology – AAD) oraz Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii (European Academy of Dermatology and Venereology – EADV). Towarzystwa te również organizują szkolenia oraz kursy z psychodermatologii dedykowane dermatologom, psychiatrom i psychologom. Od 2019 r. została utworzona możliwość szkolenia się na dyplomowanego psychodermatologa z ramienia Europejskiego Towarzystwa Psychodermatologicznego ESDaP (www.psychodermatologydiploma.in). Pierwszy z trzech stopni osiąga się po spełnieniu wymogów określonych przez ESDaP oraz po ocenie wiedzy i umiejętności. Jest to poziom, który wg ESDaP powinni osiągnąć dermatolodzy oraz inni profesjonaliści ochrony zdrowia pracujący z pacjentami wymagającymi opieki psychodermatologicznej. Oficjalnym czasopismem od 2010 r., w którym członkowie ESDaP mają możliwość publikowania artkułów z zakresu psychodermatologii jest ,,Acta Dermato-Venereologica”. Edytorem działu psychodermatologii jest m.in. prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Prof. Szepietowski piastował również funkcję prezydenta ESDaP w latach 2019–2020 oraz prezydenta International Forum for Study of Itch – IFSI w latach 2011–2015.

Zainteresowanie psychodermatologią rośnie wśród dermatologów na całym świecie. Coraz więcej państw w Europie (np. Włochy – The Italian Society of Psychodermatology) i na świecie (np. Japonia – The Japanese Society of Psychosomatic Dermatology, Argentyna – The Argentinian Academy of Dermatology and Psychiatry) zakłada odrębne towarzystwa i tworzy lokalne zespoły psychodermatologiczne. W Polsce w 2008 r. uchwałą Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) utworzono Sekcję Psychodermatologii PTD, a w 2009 r. na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi powstał pierwszy w Polsce Zakład Psychodermatologii pod kierownictwem prof. dr hab. n. med. Anny Zalewskiej-Janowskiej – specjalisty dermatologii i wenerologii, alergologii i immunologii klinicznej. Zasadniczymi kierunkami działalności Zakładu są biopsychospołeczny model opieki nad pacjentem, edukacja kompetencji miękkich lekarzy oraz prowadzenie badań naukowych. W skład zespołu wchodzą: lekarze dermatolodzy, psychiatrzy, certyfikowani psychoterapeuci, psycholodzy oraz biolodzy. Profesorowie A. Zalewska-Janowska, J. Szepietowski i A. Reich wraz z zespołami istotnie przyczynili się do rozwoju psychodermatologii w Polsce oraz na arenie międzynarodowej poprzez liczne publikacje z tej dziedziny zarówno w czasopismach rodzimych, jak i w międzynarodowych. W ostatnich latach wzrosła liczba adaptacji polskich wersji językowych testów wykorzystywanych w psychodermatologii. Ukazuje się coraz więcej prac naukowych dotyczących jakości życia z rozmaitymi jednostkami dermatologicznymi i wpływu świądu oraz zmian skórnych na psychospołeczne funkcjonowanie polskich pacjentów dermatologicznych i ich rodzin, a Polskie Ośrodki Dermatologiczne, m.in. we Wrocławiu i Rzeszowie, uczestniczą w Europejskich wieloośrodkowych badaniach z ramienia ESDaP. Niewątpliwie Polska należy do krajów, w których psychodermatologia bardzo prężnie się rozwija.

Większość specjalistów zajmujących się skórą (dermatolodzy, lekarze medycyny estetycznej) spotka się w swojej praktyce klinicznej z pacjentami ze schorzeniami z kręgu psychodermatologii. Pacjenci często nie mają wglądu w problemy natury psychologicznej współistniejące z chorobami skórnymi lub będące przyczyną pojawiania się zmian, dlatego w pierwszej kolejności zgłaszają się do dermatologów, nie dopuszczając jednocześnie myśli o potrzebie leczenia psychiatrycznego lub o pomocy psychologicznej. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych ukazują, że zaledwie 18% dermatologów potwierdziło, iż mają wystarczającą wiedzę psychodermatologiczną, a jedynie 42% skutecznie diagnozowało i leczyło choroby z kręgu psychodermatologii. Dane te wskazują na istniejącą potrzebę ciągłego kształcenia kadr medycznych w rozumieniu psychologicznych aspektów chorób, w prawidłowym diagnozowaniu oraz dokonywaniu krótkiej oceny psychologicznej, w zakresie komunikacji z pacjentem opartej na zaufaniu oraz skutecznego leczenia pacjenta z chorobą psychodermatologiczną we współpracy z psychiatrami, psychoterapeutami i psychologami.

1.2. KLASYFIKACJA PSYCHODERMATOZ

Istotne jest, aby lekarze stykający się z chorobami psychodermatologicznymi byli w stanie prawidłowo zdiagnozować oraz sklasyfikować chorobę, gdyż często pomaga to w wyborze optymalnego podejścia terapeutycznego. W ciągu kilku ostatnich dekad powstawały klasyfikacje mające na celu usystematyzowanie szerokiego spektrum chorób i zaburzeń psychodermatologicznych.

Najczęściej stosowaną jest klasyfikacja zaproponowana przez Koo i wsp., która dzieli choroby z kręgu psychodermatologii na trzy główne grupy:

• zaburzenia psychofizjologiczne,

• pierwotne zaburzenia psychiczne,

• wtórne zaburzenia psychiczne.

Do grupy zaburzeń psychofizjologicznych zaliczane są dermatozy, których objawy skórne mogą pojawić się lub nasilić pod wpływem stresu. U podłoża występowania zmian skórnych leżą biologiczne mechanizmy psycho-neuro-immuno-endokrynologiczne, które zostały szczegółowo opisane w rozdziale 3.

Do kolejnej grupy – pierwotnych zaburzeń psychicznych należą choroby, w których występujące zmiany skórne wysuwające się na pierwszy plan są wynikiem zaburzeń psychicznych. Prezentowane zmiany skórne nie odpowiadają żadnej konkretnej chorobie skóry lub są zbyt dyskretne aby mogły być istotne klinicznie, powodują jednak nadmierne zaabsorbowanie pacjenta. Część chorych nie ma wglądu w psychiatryczne podłoże prezentowanych dolegliwości oraz nie akceptuje stawianej diagnozy, co stanowi duże wyzwanie terapeutyczne.

Do trzeciej grupy – wtórnych zaburzeń psychicznych należą zaburzenia depresyjne i lękowe, które pojawiają się w konsekwencji występowania zmian skórnych mających charakter przewlekły oraz lokalizację wpływającą istotnie na funkcjonowanie psychospołeczne (np. widoczne części ciała lub miejsca intymne). Przykłady chorób i zaburzeń psychodermatologicznych należących do poszczególnych grup przedstawiono w tabeli 1.1. Zostały one dokładniej opisane w kolejnych rozdziałach.

Tabela 1.1.

Klasyfikacja psychodermatoz

Główna grupa

Przykłady

Dermatozy indukowane lub zaostrzane przez stres – zaburzenia psychofizjologiczne

• atopowe zapalenie skóry

• łuszczyca

• łysienie plackowate

• bielactwo

• liszaj płaski

• różne odmiany trądziku

• łojotokowe zapalenie skóry

• pokrzywka i inne

Pierwotne zaburzenia psychiczne

• zaburzenia urojeniowe (obłęd pasożytniczy)

• zaburzenia obrazu własnego ciała

• samouszkodzenia

• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

• psychogenne zespoły zaburzeń czucia (wulwodynia, świąd psychogenny)

• inne rzadkie psychodermatozy (plamica psychogenna)

Wtórne zaburzenia psychiczne

• zaburzenia depresyjne

• zaburzenia lękowe

• zaburzenia seksualne

(wtórne do dermatoz takich jak np.: łuszczyca, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry, trądzik odwrócony i inne)

Dermatozy przebiegające ze świądem

• atopowe zapalenie skóry

• pokrzywka

• świerzbiączka guzkowa

• i inne

Powikłania i działania niepożądane stosowanych leków

• glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe – depresja, stany maniakalne i psychotyczne

• chlorochina – psychozy, zaburzenia lękowe, pobudzenie psychoruchowe, myśli samobójcze, epizody manii

• lit – łysienie, trądzik, zaostrzenie łuszczycy, świąd, zapalenie mieszków włosowych

• kwas walproinowy – wypadanie włosów, osutka, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa–Johnsona

• karbamazepina – alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka, wypadanie włosów, zespół Stevensa–Johnsona

• lamotrygina – zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, obrzęk naczynioruchowy

• fluoksetyna i inne leki przeciwdepresyjne – reakcje alergiczne, pokrzywka, świąd, wypadanie włosów

• haloperidol i inne leki przeciwpsychotyczne – pokrzywka, świąd, nadwrażliwość na światło, nadmierne pocenie się

Do tej pory toczą się dyskusje na temat klasyfikowania chorób z kręgu psychodermatologii. Chociaż wiele psychodermatoz można zakwalifikować do jednej z wymienionych grup, główną nieścisłością typologizacji jest nakładanie się psychodermatoz na rozmaite grupy. Na przykład atopowe zapalenie skóry można umieścić zarówno w grupie dermatoz indukowanych i zaostrzanych przez stres, jak i w grupie dermatoz prowadzących do współwystępowania wtórnych zaburzeń psychicznych. Inne klasyfikacje wyodrębniają oddzielnie psychogenne zespoły czucia od grupy pierwotnych zaburzeń psychicznych lub uwzględniają dodatkową grupę dermatoz przebiegających ze świądem. Ponadto dotychczas stworzone klasyfikacje nie uwzględniają częstych problemów dermatologicznych będących wtórnie wynikiem zaburzeń psychicznych, takich jak np.: zmiany o charakterze wyprysku z podrażnienia u pacjentów z kompulsją mycia rąk w przebiegu zaburzeń obsesyjno–kompulsyjnych czy zakażenia bakteryjne lub grzybicze, świerzb i wszawica powstające wskutek zaniedbań higienicznych u pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną lub w przebiegu otępienia czy schizofrenii. W tabeli 1.1 zostały również uwzględnione zaburzenia psychiatryczne wywoływane leczeniem dermatologicznym, jak i dermatozy wywoływane lekami psychiatrycznymi.

Samouszkodzenia stanowią duże wyzwanie diagnostyczne ze względu na szerokie spektrum zaburzeń należących do tej podgrupy oraz na różną terminologię zaburzeń, która może być myląca. Aby usystematyzować choroby skórne indukowane przez pacjenta (self-inflicted skin lesions – SILS) Europejskie Towarzystwo Dermatologów i Psychiatrów (ESDaP) zaproponowało podział oparty na pytaniach zaprezentowanych na rycinie 1.1, mogących stanowić wskazówkę do postawienia prawidłowej diagnozy.

Rycina 1.1.

Klasyfikacja samouszkodzeń wg ESDaP oparta na pytaniach

W obrębie samouszkodzeń wyróżnia się grupę samouszkodzeń sekretnych, do których pacjent się nie przyznaje oraz grupę samouszkodzeń jawnych, czyli takich, w przypadku których pacjent nie ukrywa wywołania zmian skórnych. W przedstawionej przez ESDaP klasyfikacji zaproponowano również zmianę terminologii dermatitis artefacta (DA), które błędnie sugerowało etiologię zapalną, na dermatozy wywołane lub zaburzenia pozorowane (factitious disorders) oraz zastąpienie nazwy zadrapania neurotyczne terminem zadrapania obsesyjno-kompulsyjne. Poniższa rycina przedstawia tę klasyfikację z przykładami.

Rycina 1.2.

Klasyfikacja samouszkodzeń wg ESDaP z przykładami

Jasna klasyfikacja i ujednolicona terminologia mogą ułatwić nie tylko prowadzenie badań klinicznych, ale codzienną praktykę kliniczną oraz komunikację między interdyscyplinarnym zespołem zaangażowanym w opiekę nad pacjentem.

1.3. BIO-PSYCHO-SPOŁECZNY MODEL OPIEKI

Model bio-psycho-społeczny, model BPS (G.L. Engel, 1977) w przełożeniu na opiekę nad pacjentem w systemie, w uproszczeniu opiera się na trzech komplementarnych filarach związanych z relacjami profesjonalnymi pacjent–personel medyczny, w skład którego wchodzą:

• tzw. ocena biologiczna, czyli merytoryczna (mechanistyczna – obecnie ów izolowany w udzielaniu świadczeń zdrowotnych system przeważa w podejściu do pacjenta) w zakresie danej dolegliwości/systemu/układu (np. dermatologia – ocena zmian skórnych przez profesjonalistę i postawienie rozpoznania w zakresie ICD-10, a od 1.01.2022 r. wg WHO także w systemie ICD-11);

• tzw. ocena psychologiczna – pod postacią oceny wpływu stresorów środowiskowych i ich zmian (m.in.: zmiany ciśnienia, wilgotności, temperatury, klimatyzacji, smogu, detergentów, bakterii, wirusów, grzybów oraz czynników psychologicznych danego pacjenta, czyli także stresu psychologicznego i jego wpływu na przebieg choroby);

• ocena społeczna – chodzi tu o to, jakie pacjent w swoim środowisku oraz w społeczeństwie otrzymuje wsparcie podczas choroby, polegające na ocenie wsparcia, które podczas choroby pacjent otrzymuje ze strony środowiska i społeczeństwa.

Model ten uświadamia szerszy aspekt choroby i zdrowia oraz możliwości współdziałania, współodpowiedzialności i sprawczości pacjenta, który przebywa ze sobą 24 godziny na dobę i sam najwięcej wie o swoich dolegliwościach i problemach. Ma on ponadto największą moc sprawczą jeśli chodzi o zmianę stylu życia, będącego czynnikiem wpływającym na występowanie bądź nasilanie się 60–70% chorób przewlekłych.

Model BPS jest poniekąd tożsamy z zasadami medycyny stylu życia, która to dziedzina medycyny, w oparciu o dowody naukowe wykorzystuje zmiany codziennych zachowań w celu zapobiegania chorobom, odwracania ich skutków oraz wspierania procesu leczenia.

Zmiany zachowań koncentrują się głównie w sześciu obszarach, do których zalicza się:

1) palenie tytoniu (i inne używki);

2) odżywianie;

3) aktywność fizyczna;

4) radzenie sobie ze stresem;

5) sen;

6) relacje społeczne.

Obszary z zakresu medycyny stylu życia idealnie wpisują się w model BPS opieki zdrowotnej, która jest przyjazna zarówno dla pacjenta, jak i profesjonalistów systemu opieki zdrowotnej. Wyniki badań wskazują, że pacjent oczekuje na pierwszym miejscu od personelu medycznego bycia zaopiekowanym, dopiero na 3. lub 4. miejscu znajdują się wiedza i doświadczenie. Wyniki te podkreślają istotną rolę, jaką część psycho-społeczna modelu BPS odgrywa w opiece medycznej. Takie rozszerzone podejście do systemu opieki zdrowotnej pozwala zwiększyć sprawczość pacjentów, a tym samym ich zaangażowanie w sprawy utrzymania własnego zdrowia. Ulepszenie koordynacji i komunikacji pomiędzy poszczególnymi sektorami systemu opieki zdrowotnej oraz społecznej pozwala także na poprawę wykorzystania posiadanych zasobów kadrowych oraz ich współudział w systemie opieki zdrowotnej na zasadzie partnerskiej (np.: farmaceuci, fizjoterapeuci, lekarze, pielęgniarki, kosmetolodzy itp.).

Rycina 1.3.

Model bio-psycho-społeczny - główne składowe

Źródło: modyfikacja wg https://www.shponline.co.uk/occupational-health/common-health-issues-in-the-workplace/attachment/biopsychosocial-model-of-health/

Piśmiennictwo

1. Cossidente A., Sarti M.: History and fundamentals of psychosomatic dermatology. Clinics in Dermatology. 1984, 2 (4): 1–16.

2. Ferreira B.R., Jafferany M.: Classification of psychodermatological disorders. Journal of Cosmetics Dermatology. 2021, 6 (20): 1622–1624.

3. França K., Castillo D.E., Roccia M.G. i wsp.: Psychoneurocutaneous medicine: past, present and future. Wiener Medizinische Wochenschrift. 2017, 167: 31–36.

4. França K., Chacon A., Ledon J. i wsp.: Pyschodermatology: a trip through history. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2013, 5 (88): 842–843.

5. Gieler U., Consoli S.G., Tomás-Aragones L. i wsp.: Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification – a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Acta Dermato-Venereologica. 2013, 1 (93): 4–12.

6. Gupta M.A., Gupta A.K.: Psychodermatology: an update. Journal of American Academy of Dermatology. 1996, 6 (34): 1030–1046.

7. Jafferany M., Vander-Stoep A., Dumitrescu A. i wsp.: The knowledge, awareness, and practice patterns of dermatologists toward psychocutaneous disorders: results of a survey study. International Journal of Dermatology. 2010, 7 (49): 784–789.

8. Koo J.Y., Lebwohl A.: Psychodermatology: the mind and skin connection. American Family Physician. 2001, 11 (64): 1873–1878.

9. Koo J.Y., Do J.H., Lee C.S.: Psychodermatology. Journal of American Academy of Dermatology. 2000, 5 (43): 848–853.

10. Poot F., Sampogna F., Onnis L.: Basic knowledge in psychodermatology. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2007, 2 (21): 227–234.

11. Rodríguez-Cerdeira C., Pera-Grasa J.T., Molares A. i wsp.: Psychodermatology : past, present and future. The Open Dermatology Journal. 2011, 5: 21–27.

12. Szepietowski J., Pacan P., Reich A. i wsp.: Psychodermatologia. Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, Wrocław 2015.

13. Śliż D., Mamcarz A.: Medycyna stylu życia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.

14. Zalewska-Janowska A.: Wprowadzenie do psychodermatologii w codziennej praktyce lekarskiej. Dermatologia po Dyplomie. 2021, 1 (12): 42–45.