© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Stepulak

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

Zdjęcie na okładce: Yodiyim/Dreamstime

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24984-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2026.040

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Fragment

19. Nowotwory jamy ustnej
Andrzej Marszałek

19.1. Wprowadzenie

19.1.1. Rozpoznanie patomorfologiczne

19.2. Klasyfikacja nowotworów według WHO

19.3. Nowotwory złośliwe

19.3.1. Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej

19.3.2. Złośliwe guzy zębopochodne

19.3.3. Złośliwe guzy kości i chrząstki masywu szczękowo-twarzowego

19.3.4. Złośliwe guzy nabłonkowe ślinianek

Piśmiennictwo

20. Nowotwory złośliwe skóry
Andrzej Kurylcio

20.1. Nieczerniakowe nowotwory skóry

20.1.1. Rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy

20.1.2. Inne nieczerniakowe nowotwory skóry (NMSC)

20.2. Czerniak skóry (melonama)

20.2.1. Etiopatogeneza

20.2.2. Diagnostyka

20.2.3. Ocena stopnia zaawansowania klinicznego. Czynniki rokownicze

20.2.4. Leczenie

20.2.4. Czerniak błon śluzowych

Piśmiennictwo

21. Nowotwory jamy ustnej i warg
Grażyna Wyszyńska-Pawelec

21.1. Nowotwory jamy ustnej

21.1.1. Epidemiologia i etiologia

21.1.2. Objawy kliniczne raka jamy ustnej

21.1.3. Diagnostyka

21.1.4. Leczenie

21.1.5. Rokowanie

21.2. Nowotwory warg

21.2.1. Epidemiologia i etiologia

21.2.2. Budowa histologiczna

21.2.3. Objawy kliniczne nowotworów warg

21.2.4. Diagnostyka

21.2.5. Ocena kliniczna

21.2.6. Diagnostyka obrazowa

21.2.7. Ocena histologiczna

21.2.8. Leczenie

21.2.9. Rokowanie

21.3. Rola chirurga stomatologicznego i szczękowo-twarzowego w diagnostyce i leczeniu nowotworów jamy ustnej, głowy i szyi

21.4. Podsumowanie

Piśmiennictwo

22. Nowotwory masywu szczękowo-sitowego
Grażyna Wyszyńska-Pawelec

22.1. Epidemiologia i etiologia

22.2. Objawy

22.3. Diagnostyka

22.4. Leczenie

22.4.1. Leczenie chirurgiczne

22.5. Rokowanie

Piśmiennictwo

23. Nowotwory hematologiczne z manifestacją w obrębie głowy i szyi

23.1. Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych limfocytów
Ewelina Grywalska

23.1.1. Wstęp

23.1.2. Epidemiologia i patogeneza

23.1.3. Prezentacja kliniczna

23.1.4. Nieprawidłowości laboratoryjne

23.1.5. Przebieg kliniczny

23.1.6. Leczenie

Piśmiennictwo

23.2. Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny
Ewelina Grywalska

23.2.1. Wstęp

23.2.2. Epidemiologia i patogeneza

23.2.3. Prezentacja kliniczna

23.2.4. Nieprawidłowości laboratoryjne

23.2.5. Przebieg kliniczny

23.2.6. Leczenie

Piśmiennictwo

23.3. Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego i limfoidalnego z uwzględnieniem populacji pediatrycznej
Ewelina Grywalska, Joanna Zawitkowska

23.3.1. Wprowadzenie

23.3.2. Etiopatogeneza

23.3.3. Manifestacja kliniczna

23.3.4. Diagnostyka

23.3.5. Krótka charakterystyka poszczególnych typów białaczek

23.3.6. Współpraca lekarzy stomatolog–hematolog

Piśmiennictwo

24. Mięsaki tkanek miękkich i kości rejonu głowy i szyi
Grażyna Wyszyńska-Pawelec

24.1. Mięsaki tkanek miękkich rejonu głowy i szyi

24.1.1. Tłuszczakomięsak (liposarcoma)

24.1.2. Włókniakomięsak (fibrosarcoma)

24.1.3. Mięsak naczyń krwionośnych (angiosarcoma)

24.1.4. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

24.1.5. Mięśniakomięsak prążkowano-komórkowy (rhabdomyosarcoma)

24.1.6. Mięsak maziówkowy (synovial sarcoma)

24.1.7. Niezróżnicowany pleomorficzny mięsak (undifferentiated pleomorphic sarcoma)

24.1.8. Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych (malignant peripheral nerve sheath tumour)

24.1.9. Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma)

24.2. Mięsaki kości rejonu głowy i szyi

24.2.1. Mięsak kościopochodny (osteosarcoma)

24.2.2. Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

24.2.3. Mięsak Ewinga (Ewing sarcoma)

24.2.4. Złośliwy guz olbrzymiokomórkowy kości (malignant giant cell tumour)

Piśmiennictwo

25. Przerzuty nowotworowe do rejonu głowy i szyi
Grażyna Wyszyńska-Pawelec

25.1. Przerzuty nowotworowe do oczodołu

25.1.1. Epidemiologia

25.1.2. Objawy

25.1.3. Diagnostyka

25.1.4. Diagnostyka różnicowa

25.1.5. Leczenie

25.1.6. Rokowanie

25.2. Przerzuty nowotworowe do jamy ustnej i kości szczękowych

25.2.1. Epidemiologia

25.2.2. Objawy

25.2.3. Diagnostyka

25.2.4. Diagnostyka różnicowa

25.2.5. Leczenie

25.2.6. Rokowanie

25.3. Przerzuty nowotworowe z odległych ognisk do węzłów chłonnych szyjnych

25.3.1. Epidemiologia

25.3.2. Objawy

25.3.3. Diagnostyka

25.3.4. Diagnostyka różnicowa

25.3.5. Leczenie

25.3.6. Rokowanie

Piśmiennictwo

26. Chirurgia onkologiczna oczodołu

26.1. Wybrane aspekty kliniczne, diagnostyczne i chirurgicznego leczenia nowotworów oczodołu
Klaudiusz Łuczak, Kamil Nelke

26.1.1. Wstęp

26.1.2. Anatomia chirurgiczna i topograficzna oczodołów

26.1.3. Guzy i nowotwory oczodołów

26.1.4. Badanie i diagnostyka zmian patologicznych oczodołu

26.1.5. Symptomatologia guzów oczodołu

26.1.6. Dostępy chirurgiczne do zmian patologicznych i rozrostowych oczodołu

26.1.7. Zabiegi związane z usunięciem gałki ocznej

26.1.8. Zabiegi rekonstrukcyjne po operacjach nowotworów oczodołu

26.1.9. Powikłania w chirurgicznym leczeniu guzów oczodołu

26.2. Guzy i nowotwory oczodołu – metody leczenia
Klaudiusz Łuczak

26.2.1. Guzy i nowotwory naczyniowe oczodołu

26.2.2. Złośliwe rozrosty wywodzące się z tkanki naczyniowej

26.2.3. Guzy torbielowate oczodołu

26.2.4. Guzy gruczołu łzowego i dróg łzowych

26.2.5. Pierwotne guzy pochodzenia nerwowego oczodołu

26.2.6. Guzy pochodzenia mezenchymalnego oczodołu

26.2.7. Mięsaki oczodołu

26.2.8. Guzy oczodołu związane ze schorzeniami hematolimfoproliferacyjnymi

26.2.9. Wtórne guzy oczodołu

26.2.10. Guzy przerzutowe do oczodołów u dzieci i dorosłych

26.2.11. Podsumowanie

Piśmiennictwo

27. Rekonstrukcje twarzy i jamy ustnej u dzieci i młodzieży
Krzysztof Dowgierd, Łukasz Krakowczyk, Maciej Borowiec, Martyna Dowgierd

27.1. Koncepcja rekonstrukcji funkcjonalno-estetycznej twarzy i jamy ustnej u dzieci – filozofia interdyscyplinarna

27.2. Piramida rekonstrukcyjna zgryzowo-twarzowa

27.3. Wzrost części twarzowej czaszki

27.3.1. Teoria funkcjonalna matrycy według Mossa

27.3.2. Koncepcja wzrostu kości

27.4. Remodelowanie i przemieszczenie kości czaszkowo-twarzowych

27.5. Podstawa czaszki i regiony wzrostowe twarzoczaszki

27.5.1. Neurokranium – sklepienie czaszki

27.5.2. Neurokranium – podstawa czaszki

27.5.3. Kompleks nosowo-szczękowy

27.5.4. Żuchwa

27.6. Nieprawidłowy wzrost i rozwój twarzy

27.6.1. Radioterapia

27.6.2. Chirurgia endoskopowa zatok przynosowych (FESS)

27.6.3. Podsumowanie

27.7. Rekonstrukcje onkologiczne

27.7.1. Rekonstrukcja żuchwy

27.7.2. Rekonstrukcja szczęki i środkowego piętra twarzy

27.8. Wolne płaty w chirurgii rekonstrukcyjnej

27.8.1. Płat z kłykcia przyśrodkowego kości udowej (medial femoral condyle flap – MFCF)

27.8.2. Płat z mięśnia smukłego uda (gracilis flap, muscular/myocutaneous gracilis flap)

27.9. Rodzaje płatów – wskazania do rekonstrukcji poszczególnych ubytków. Charakterystyka populacji dziecięcej

27.10. Technika wykonywania mikrozespoleń naczyniowych i ocena średnicy zespalanych naczyń

27.11. Wady czaszkowo-twarzowe – wady rozwojowe oraz wady towarzyszące zespołom genetycznym (połowiczy niedorozwój twarzy, choroba Romberga, deformacje porozszczepowe, porażenie nerwu twarzowego)

27.12. Rekonstrukcje nerwu twarzowego u dzieci

27.13. Wtórne deformacje po zabiegach rekonstrukcyjnych opartych na mikrozespoleniach naczyniowych

27.14. Grupy wiekowe pacjentów i możliwości rekonstrukcji w poszczególnych grupach

27.15. Profilaktyka i leczenie niepowodzeń po rekonstrukcjach mikronaczyniowych u dzieci

27.16. Planowanie wirtualne w rekonstrukcjach twarzoczaszki u dzieci

27.16.1. Ograniczenia i wyzwania planowania wirtualnego u dzieci

27.16.2. Algorytm decyzyjny stosowania planowania wirtualnego w rekonstrukcjach twarzoczaszki u dzieci

27.17. Wnioski

Piśmiennictwo

28. Zastosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów okolicy szczękowo-twarzowej
Aleksandra Kozłowska

28.1. Wstęp

28.2. Współczesna radioterapia – informacje podstawowe

28.2.1. Dawka i sposoby frakcjonowania

28.2.2. Radioterapia radykalna

28.2.3. Radioterapia paliatywna

28.2.4. Teleradioterapia i współczesne techniki radioterapii

28.2.5. Proces planowania i realizacja napromieniania

28.2.6. Brachyterapia

28.2.7. Terapia izotopowa

28.3. Terapia nowotworów nabłonkowych obszaru głowy i szyi

28.3.1. Samodzielna radioterapia

28.3.2. Radioterapia pooperacyjna

28.3.3. Radiochemioterapia

28.3.4. Chemioterapia i leczenie ukierunkowane molekularnie

28.3.5. Odczyny popromienne

28.4. Terapia nowotworów nabłonkowych obszaru głowy i szyi – część szczegółowa

28.5. Terapia nowotworów nienabłonkowych obszaru głowy i szyi

28.6. Wznowa lokoregionalna – leczenie ratunkowe

Piśmiennictwo

29. Podstawy leczenia systemowego
Tomasz Jankowski

29.1. Chemioterapia

29.2. Leczenie ukierunkowane molekularnie

29.2.1. Cetuksymab jako element leczenia radykalnego SCHNC

29.2.2. Cetuksymab w leczeniu zaawansowanego i przerzutowego SCHNC

29.3. Immunoterapia

29.4. Pembrolizumab

29.5. Niwolumab

Piśmiennictwo

30. Chirurgia rekonstrukcyjna

30.1. Górne piętro twarzoczaszki
Jakub Opyrchał, Dominik A. Walczak, Janusz Wierzgoń, Łukasz Krakowczyk

30.1.1. Wstęp

30.1.2. Metody rekonstrukcyjne w zakresie górnego piętra twarzoczaszki

30.2. Środkowe piętro twarzoczaszki
Daniel Bula

30.2.1. Środkowe piętro twarzy – definicja oraz topografia anatomiczna

30.2.2. Typy histologiczne najczęstszych nowotworów środkowego piętra twarzy

30.2.3. Klasyfikacja etapu resekcyjnego w obszarze środkowego piętra twarzy

30.2.4. Rodzaje rekonstrukcji w regionie środkowego piętra twarzy

30.2.5. Nowoczesne metody planowania i realizacji chirurgii resekcyjno-rekonstrukcyjnej środkowego piętra twarzy

30.2.6. Powikłania występujące po zabiegach rekonstrukcyjnych środkowego piętra twarzy

Piśmiennictwo

30.3. Dolne piętro twarzoczaszki
Artur Sandelewski, Dominik A. Walczak

30.3.1. Wprowadzenie

30.3.2. Anatomia chirurgiczna dolnego piętra twarzy

30.3.3. Klasyfikacja ubytków dolnego piętra twarzy

30.3.4. Płaty miejscowe w rekonstrukcjach dolnego piętra twarzy

30.3.5. Przegląd wolnych płatów w rekonstrukcji dolnego piętra twarzy

Piśmiennictwo

31. Przeszczepienie narządów szyi
Grzegorz Hadasik

Piśmiennictwo

32. Allotransplantacja twarzy
Agnieszka Piotrowska-Seweryn

32.1. Definicja i cele

32.2. Rys historyczny i wskazania

32.3. Logistyka i przygotowanie

32.4. Wybór biorcy i klasyfikacja

32.4.1. Aspekt kliniczny

32.4.2. Aspekt estetyczny i psychospołeczny

32.4.3. Stałe konsekwencje i ryzyko powikłań

32.5. Przeciwwskazania

32.6. Etapy przeszczepienia twarzy

32.6.1. Transport dawcy do miejsca wykonania przeszczepienia

32.6.2. Operacja

32.7. Chirurgiczna technika przeszczepienia twarzy

32.7.1. Odtworzenie struktur kostnych

32.7.2. Elementy naczyniowe

32.7.3. Unerwienie czuciowe i ruchowe

32.7.4. Elementy miękkotkankowe

32.7.5. Uzębienie

32.8. Immunosupresja

32.9. Odrzucanie przeszczepu i jego monitorowanie

32.10. Rehabilitacja i opieka wieloletnia

Piśmiennictwo

33. Neuralgie nerwów czaszkowych
Mansur Rahnama, Marcin Berger, Michał Łobacz

33.1. Wprowadzenie

33.2. Neuralgia

33.2.1. Neuropatia

33.2.2. Neuritis

33.3. Ból neuralgiczny

33.4. Rodzaje neuralgii

33.5. Epidemiologia neuralgii

33.6. Neuralgia nerwu trójdzielnego

33.6.1. Podział neuralgii nerwu trójdzielnego

33.6.2. Lateralizacja i umiejscowienie bólu

33.6.3. Diagnostyka i leczenie

33.6.4. Diagnostyka różnicowa

33.7. Neuralgia popółpaścowa (postherpetyczna)

33.7.1. Leczenie

33.8. Neuralgia nerwu językowo-gardłowego

33.8.1. Rys historyczny

33.8.2. Charakterystyka kliniczna

33.8.3. Klasyfikacja

33.8.4. Patofizjologia

33.8.5. Diagnostyka

33.8.6. Leczenie

33.9. Neuralgia nerwu skrzydłowo-podniebiennego

Piśmiennictwo

34. Leczenie torbieli zębopochodnych
Katarzyna Wieczorek, Mansur Rahnama, Michał Łobacz

34.1. Wyłuszczenie torbieli

34.2. Wyłyżeczkowanie torbieli

34.3. Metoda dwuetapowa

34.4. Marsupializacja torbieli

34.5. Mikromarsupializacja

34.6. Iniekcje z kortykosteroidów

34.7. Resekcja

34.8. Endoskopia

34.9. Skleroterapia

34.10. Postępowanie z zębami objętymi zmianą zębopochodną

34.11. Techniki radykalizacji zabiegu

34.11.1. Krioterapia

34.11.2. Roztwór Carnoya

34.11.3. Osteotomia brzeżna

34.11.4. 5-fluorouracyl

34.11.5. Elektrokauteryzacja

34.11.6. Plazma argonowa

34.12. Aspekty immunologiczne

34.13. Augmentacja ubytków pocystektomijnych

Piśmiennictwo

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy tom 1–4

dr n. med., lek. dent. Bożena Antonowicz

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marcin Berger

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Katarzyna Bogusiak

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Borowiec

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr hab. n. med. Jan Borys

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Plastycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Daniel Bula

I Oddział Chirurgii Onkologicznej – Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

dr n. med. Marcin Ciesielski

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Krzysztof Dowgierd, prof. UWM

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

lek. stom. Martyna Dowgierd

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. Damian Dudek

NZOZ „ArtMedica” w Toruniu

dr hab. n. o zdr. Michał Ginszt

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Renata Golińska

Ortorodzina Renata Golińska w Poddębicach

prof. dr hab. n. med. Ewelina Grywalska

Zakład Immunologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Kinga Grzech-Leśniak, prof. Uczelni

Pracowania Laseroterapii, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Grzegorz Hadasik

I Oddział Chirurgii Onkologicznej – Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

dr n. med. Piotr Hadrowicz

Oddział Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie; Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

dr n. med. Grzegorz Hajduk

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński, prof. nadzw.

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Jagielak

Ortognatyka – Dr Jagielak sp. z o.o. sp.k.

dr n. med. Tomasz Jankowski

Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Lublin

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr n. med. Anna Kłysik

Koordynator Oddziału Okulistycznego Tomaszowskiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim

prof. dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Aleksandra Kozłowska

Klinika Radioterapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. zw. dr hab. n. med. Łukasz Krakowczyk

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. Lidia Kruczykowska

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. med. Andrzej Kurylcio, prof. UM w Lublinie

Katedra Onkologii, Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie; Oddział Chirurgii Chorób Piersi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1; Konsultant Wojewódzki w dziedzinie chirurgii onkologicznej

prof. dr hab. n. med. Dawid Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr n. med. Patrycja Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Piotr Loba, prof. UMed w Łodzi

Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Krzysztof Lubaś

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Łobacz

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Klaudiusz Łuczak

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Szpital EMC we Wrocławiu

dr hab. n. med. Waldemar Machała, prof. nadzw. UMed w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Sylwia Majewska-Beśka

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. zw. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek

Katedra i Zakład Patologii i Profilaktyki Nowotworów, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Zakład Patologii Nowotworów, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

dr n. med. Małgorzata Nather

„M-NATHERDENT” Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

dr hab. n. med. Kamil Nelke, prof. Uczelni ANS

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Szpital EMC we Wrocławiu; Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Nauk Stosowanych Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu

dr n. med. Bartłomiej Nierzwicki

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie; Prywatna Praktyka Millenium Surgical Chicago, USA

dr n. med. Jakub Opyrchał

II Oddział Chirurgii Onkologicznej – Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

dr n. med. Agnieszka Piotrowska-Seweryn

I Oddział Chirurgii Onkologicznej – Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

r. pr. Marta Podgórska

Uniwersyteckie Centrum Stomatologiczne w Lublinie

r. pr. Michał Podgórski

dr n. med. Lesław Jacek Pypeć

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Maciej Radek, prof. UM

III Katedra Chirurgii, Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med., dr h.c. Mansur Rahnama

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Dariusz Rolski

Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Monika Rutkowska

Klinika Otolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi,
4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Rypulak

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr. n. med. Artur Sandelewski

I Oddział Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

dr n. med. Mirosław Stelągowski

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Onkologicznej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

dr hab. n. med. Jadwiga Stypułkowska, prof. UJ

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

lek. dent. Marcin Sut

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mariusz Szuta

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Szpital im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Marta Tyndorf

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Dominik A. Walczak

I Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Plastycznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach; I Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi; Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej z odcinkiem dla Dzieci, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Wawrzyk

Katedra Podstaw Nauk Biomedycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. i n. o zdr. Katarzyna Wieczorek

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Janusz Wierzgoń

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

dr n. med. Karolina Wójcicka

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

prof. dr hab. n. med. Piotr Wójcicki

Klinika Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

prof. dr hab. n. med. Grażyna Wyszyńska-Pawelec

Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr hab. n. med. Joanna Zawitkowska, prof. Uczelni

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Przedmowa

Oddając w ręce Czytelników czwarty tom niniejszego podręcznika, poświęcony onkologii obszaru głowy i szyi oraz wybranym schorzeniom neurologicznym manifestującym się w obrębie twarzoczaszki, odczuwam szczególną satysfakcję. Problematyka ta zajmuje wyjątkową pozycję w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, gdyż lekarze tych specjalności bardzo często jako pierwsi mają kontakt z pacjentem, u którego pojawiają się wczesne objawy choroby nowotworowej lub przewlekłego bólu neuropatycznego.

Nowotwory obszaru głowy i szyi stanowią niezwykle zróżnicowaną grupę schorzeń, których diagnostyka i leczenie wymagają ścisłej współpracy wielu specjalności medycznych. W codziennej praktyce klinicznej istotnego znaczenia nabiera interdyscyplinarne podejście, obejmujące chirurgię, radioterapię, leczenie systemowe, diagnostykę obrazową oraz badania patomorfologiczne. Przygotowując ten tom, staraliśmy się przedstawić aktualny stan wiedzy dotyczący biologii nowotworów, ich diagnostyki oraz współczesnych metod leczenia stosowanych w obrębie twarzoczaszki.

Publikacja obejmuje szeroki zakres zagadnień – od patomorfologii nowotworów, poprzez nowotwory skóry twarzy i skalpu, nowotwory jamy ustnej i warg, aż po zmiany rozwijające się w obrębie masywu szczękowo-sitowego. Ważnym elementem tomu jest również problematyka nowotworów hematologicznych manifestujących się w obrębie głowy i szyi, które ze względu na różnorodność obrazu klinicznego oraz możliwość imitowania zmian miejscowych wymagają dużej czujności diagnostycznej. Uwzględnienie tej tematyki uwydatnia znaczenie współpracy interdyscyplinarnej już na etapie wstępnego rozpoznania choroby.

W kolejnych rozdziałach omówiono również mięsaki tkanek miękkich i kości tej okolicy, przerzuty nowotworowe do struktur twarzoczaszki, a także specyfikę chorób nowotworowych występujących u dzieci i młodzieży. Uwzględniono odmienności biologiczne nowotworów wieku rozwojowego oraz wynikające z nich konsekwencje terapeutyczne, wymagające szczególnego doświadczenia klinicznego i właściwego planowania leczenia.

Istotną część tomu stanowią zagadnienia dotyczące współczesnego leczenia onkologicznego, w tym radioterapii oraz leczenia systemowego obejmującego chemioterapię, terapie ukierunkowane molekularnie i immunoterapię. Nieodłącznym elementem terapii nowotworów regionu twarzoczaszki pozostaje również chirurgia rekonstrukcyjna, pozwalająca przywrócić pacjentom zarówno funkcję, jak i możliwie najlepszy efekt estetyczny po rozległych zabiegach resekcyjnych. W podręczniku przedstawiono nie tylko klasyczne metody rekonstrukcyjne, ale także nowoczesne rozwiązania wykorzystujące planowanie cyfrowe oraz technologie trójwymiarowe.

W dalszej części tomu zaprezentowano także zagadnienia szczególnie zaawansowane, takie jak przeszczepienia narządów szyi oraz allotransplantacja twarzy – dziedziny, które jeszcze niedawno pozostawały w sferze medycyny eksperymentalnej, a dziś stopniowo znajdują zastosowanie kliniczne. Ukazuje to dynamiczny rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej oraz translacyjny charakter współczesnej medycyny zabiegowej.

Uzupełnieniem problematyki onkologicznej są rozdziały poświęcone neuralgiom oraz zespołom bólowym regionu twarzoczaszki. Bóle neuropatyczne twarzy należą do najbardziej uciążliwych dolegliwości spotykanych w praktyce klinicznej, a ich właściwe rozpoznanie i leczenie wymaga dobrej znajomości anatomii oraz patofizjologii układu nerwowego. Ze względu na częste trudności diagnostyczne oraz konieczność różnicowania z bólem pochodzenia stomatologicznego zagadnienia te mają istotne znaczenie dla lekarzy praktyków.

Powstanie tego tomu było możliwe dzięki zaangażowaniu wielu wybitnych specjalistów reprezentujących różne dziedziny medycyny – chirurgię szczękowo-twarzową, chirurgię onkologiczną, hematologię, patomorfologię, immunologię, radioterapię oraz chirurgię rekonstrukcyjną. Dzięki doświadczeniu Autorów udało się stworzyć opracowanie o charakterze przekrojowym, łączące podstawy teoretyczne z praktyką kliniczną oraz aktualnymi standardami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Mam nadzieję, że niniejszy tom będzie pomocny zarówno dla lekarzy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, jak i dla doświadczonych klinicystów zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób obszaru głowy i szyi, a także stanie się inspiracją do dalszego pogłębiania wiedzy w tej wymagającej, lecz niezwykle ważnej dziedzinie medycyny. 

Wierzę, że przedstawione w niniejszym tomie zagadnienia będą służyć codziennej praktyce klinicznej, pozostając jednocześnie impulsem do dalszego rozwoju diagnostyki, leczenia i interdyscyplinarnej współpracy w obszarze medycyny, który nieustannie stawia przed lekarzem nowe wyzwania.

Redaktor naukowy

Prof. dr hab., dr h.c. Mansur Rahnama

19
Nowotwory jamy ustnej

Andrzej Marszałek

19.1. Wprowadzenie

19.1.1. Rozpoznanie patomorfologiczne

Rozpoznanie patomorfologiczne nowotworu jest kluczowym elementem dalszych działań związanych z terapią i obserwacją pacjenta. Podsumowanie wykonanego badania patomorfologicznego zgodnie ze standardami zawiera wiele istotnych informacji dotyczących typu i podtypu nowotworu, a także elementów wykorzystywanych w planowaniu dalszego postępowania. Obecnie wprowadzono możliwości terapeutyczne związane z potrzebą wykonania dodatkowych oznaczeń, zwykle z wykorzystaniem technik biologii molekularnej. Możliwość sprostania wymaganiom współczesnej medycyny wymaga ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności, a w przypadku rozpoznania patomorfologicznego relacja dotyczy przede wszystkim kooperacji chirurga z patomorfologiem. W rozdziale zostaną przedstawione uwarunkowania umożliwiające sprostanie współczesnym wymaganiom diagnostyczno-terapeutycznym.

Badanie patomorfologiczne rozpoczyna się w momencie pobrania materiału i jego odpowiedniego utrwalenia. Badanie patomorfologiczne (śródoperacyjne, z materiału biopsyjnego, z zabiegu operacyjnego) jest wykonywane na podstawie skierowania, które musi zawierać informacje niezbędne dla właściwego przeprowadzenia tego badania.

Do danych wymaganych w skierowaniu należą:

• elementy formalne:

➤ dane zlecającego badanie;

➤ dane identyfikujące pacjenta;

➤ autoryzacja lekarza kierującego;

➤ tryb wykonania badania (np. badanie śródoperacyjne);

• elementy niezbędne do prawidłowego wykonania badania:

➤ dane kliniczne:

◼ rozpoznanie kliniczne lub podejrzenie choroby (z podaniem kodu według ICD-10),

◼ istotne dane kliniczne, wyniki badań dodatkowych (dla zmian kostnych istotne jest przesłanie badania obrazowego z opisem),

◼ informacja, czy pacjent wcześniej był poddany chemio- lub radioterapii (w przypadku chorego z wywiadem onkologicznym),

◼ informacja, czy pacjent ma wcześniejsze rozpoznanie cyto- lub histopatologiczne;

➤ cel badania lub informacja o tym, co badanie ma wyjaśnić (dotyczy np. badań śródoperacyjnych, stopnia zaawansowania, czyli stagingu w chorobach nowotworowych);

• elementy dotyczące nadesłanego do badania materiału:

➤ informacje definiujące materiał:

◼ typ zabiegu, z którego nadesłano materiał,

◼ rodzaj materiału (np. cała zmiana, fragment zmiany, wycinek, rodzaj badania cytologicznego),

◼ lokalizacja anatomiczna zmiany, tj. miejsce pobrania materiału;

➤ informacje związane ze sposobem technicznego opracowania materiału:

◼ data i godzina pobrania materiału,

◼ data i godzina utrwalenia materiału (nie dotyczy nadsyłanego do jednostek diagnostyki patomorfologicznej [JDP] materiału świeżego, nieutrwalonego, np. badanie śródoperacyjne),

◼ sposób zabezpieczenia materiału (utrwalenia) – do badania może zostać nadesłany także materiał nieutrwalony (np. z badania śródoperacyjnego), a w przypadku zastosowania utrwalacza innego niż 10% formalina buforowana należy podać jego nazwę.

Ze względu na wykorzystywanie materiału tkankowego z badania patomorfologicznego dla celów technik dodatkowych (immunohistochemia, techniki biologii molekularnej) należy pamiętać o właściwym zabezpieczeniu materiału do rutynowego (innego niż śródoperacyjne) badania. Powszechnie używanym utrwalaczem jest 10% formalina buforowana o pH 7,2–7,4 (buforowana, aby zapobiec zmianie odczynu na kwaśny, ponieważ formaldehyd ulega spontanicznej przemianie w kwas mrówkowy).

Utrwalanie materiału tkankowego zapewnia:

• zachowanie względnie mało zmienionej struktury komórek/tkanek,

• zatrzymanie procesów katabolicznych w komórkach/tkankach,

• niedopuszczenie do wypłukania i przemieszczenia antygenów,

• zachowanie właściwości antygenów do wiązania przeciwciał,

• zachowanie dobrej jakości kwasów nukleinowych (badania molekularne).

Należy pamiętać, że zbyt krótkie lub zbyt długie utrwalanie może wpływać na niewłaściwe zachowanie struktur tkankowych oraz kwasów nukleinowych i w efekcie uniemożliwić wykonanie wiarygodnych badań. Dla materiałów małych (o średnicy do 2 cm) czas utrwalania powinien wynosić od 8 do 24 (48) godzin, a dla materiałów dużych (tj. o średnicy powyżej 5 cm) czas ten to 24–48 (do 72) godzin (Uwaga! Czas utrwalania liczy się od chwili umieszczenia materiału w utrwalaczu, stąd po pobraniu i umieszczeniu w utrwalaczu należy go niezwłocznie przekazać do JDP).

Główną zaletą formaliny jest jej w miarę szybkie przenikanie w głąb materiału. Uwaga! Dzieje się tak jedynie w początkowym okresie, a po kilku godzinach proces ten znacznie spowalnia. W przypadku dużych materiałów wymagane jest ich właściwe wstępne opracowanie w JDP w celu zapewnienia odpowiedniej penetracji utrwalacza w tkankach. Formalina stosunkowo dobrze zachowuje białka, tłuszcze i lipidy oraz strukturę architektoniczną tkanek w materiale. Prawidłowo utrwalone materiały po dalszym opracowaniu technicznym i zatopieniu w parafinie można przechowywać przez długi czas z zachowaniem właściwości umożliwiających dalsze wykorzystanie. Nie należy przedłużać czasu utrwalania, ponieważ może dochodzić do uszkodzenia materiału, w tym pęcznienia lub obkurczenia tkanki, nieprawidłowego obrazu wielu struktur komórkowych, rozpuszczenia niektórych substancji komórkowych oraz degradacji kwasów nukleinowych. Wymienione zmiany powodują zmniejszenie wartości diagnostycznej materiału, a czasem uniemożliwiają wykonanie badania.

Zakres badania patomorfologicznego jest uwarunkowany wytycznymi. W przypadku zmian nowotworowych kompleksowe badanie patomorfologiczne zawiera wiele informacji niezbędnych do zaplanowania leczenia lub dalszych etapów diagnostycznych.

W przypadku nowotworów z materiału operacyjnego kluczowe elementy podsumowania badania obejmują co najmniej:

• opis makroskopowy nadesłanego do badania materiału,

• określenie typu (i ewentualnie podtypu) histologicznego nowotworu zgodnie z klasyfikacją WHO (w celu jednoznacznego wskazania wymagane jest podanie nazwy wraz z kodem ICD),

• określenie rozległości nowotworu (z podaniem wymiarów oraz oceny naciekania struktur anatomicznych),

• określenie marginesów chirurgicznych (tzn. odległości od linii cięcia chirurgicznego do nowotworu lub obecności nacieku nowotworowego w linii cięcia chirurgicznego),

• ocenę obecności zatorów nowotworowych w naczyniach (tzw. cecha LVI – lympho-vascular invasion, która obejmuje naciekanie lub obecność zatorów w naczyniach krwionośnych i/lub limfatycznych) oraz naciekanie nerwów (tzw. cecha PNI – perineural invasion),

• opis węzłów chłonnych (liczba i wielkość obecnych w materiale węzłów; liczba węzłów z obecnością przerzutów nowotworowych i podanie wymiaru największego z przerzutów; ocena czy przerzuty naciekają torebkę węzła z jej przekraczaniem lub bez przekraczania).

Rozpoznanie patomorfologiczne kończy się podsumowaniem z określeniem zaawansowania choroby nowotworowej według systemu pTNM. Ze względu na dynamicznie zmieniające się klasyfikacje należy podać wersję oraz wykorzystaną klasyfikację europejską (Union for International Cancer Control – UICC) lub amerykańską (American Joint Committee on Cancer – AJCC).

Zakres rozpoznania patomorfologicznego zależy od rodzaju nadesłanego materiału. Z oczywistych powodów, gdy ocenie podlega pobrany drobny fragment nowotworu, wówczas nie ma możliwości oceny wszystkich parametrów, np. marginesów, rozległości nowotworu, a tym samym nie da się podać stopnia zaawansowania według pTNM. Szczególnym przypadkiem jest badanie śródoperacyjne, gdy – ze względu na reżim czasowy i uwarunkowania techniczne – można ustalić charakter zmiany (często w przybliżeniu), ale np. ustalenie stopnia złośliwości okazuje się niemożliwe.

19.2. Klasyfikacja nowotworów według WHO

W najnowszej klasyfikacji nowotworów według WHO, która obejmuje zmiany w regionie głowy i szyi, zasadnicza część nowotworów rozwijających się w obrębie jamy ustnej oraz struktur sąsiadujących została opisana w trzech grupach, przedstawionych w rozdziałach: „Guzy jamy ustnej i języka”, „Guzy zębopochodne i kości masywu szczękowo-twarzowego” oraz „Guzy ślinianek”. Szczegółową listę zmian objętych klasyfikacją przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 19.1. Guzy rozwijające się obrębie jamy ustnej i struktur sąsiednich według klasyfikacji WHO (wydanie V)

A. | Guzy jamy ustnej i części ruchomej języka
1. | Zmiany nienowotworowe
| Martwicza metaplazja ślinianek
| Wieloogniskowy rozrost nabłonka
| Pigentowany rozrost nabłonka jamy ustnej (melanoacanthoma)
2. | Guzy (zmiany) nabłonkowe
2.1 | Brodawczaki
| Brodawczaki płaskonabłonkowe
2.2 | Dysplazja nabłonka jamy ustnej oraz zaburzenia jamy ustnej o potencjalnie złośliwym charakterze
| Zaburzenia jamy ustnej o potencjalnie złośliwym charakterze
| Proliferaująca leukoplakia brodawkująca
| Włóknienie podśluzówkowe
| Dysplazja nabłonka jamy ustnej
| Dysplazja nabłonka jamy ustnej związana z zakażeniem HPV
3. | Rak płaskonabłonkowy
| Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej
| Rak brodawkowaty jamy ustnej i ruchomej części języka
| Rak pochewkowy
4. | Zmiany o niejasnym pochodzeniu (histogenezie)
| Wrodzony nadziąślak ziarnisto-komórkowy
| Guz ziarnisto-komórkowy
| Pozamezenchymalny guz chrzęstno-śluzowy
| Melanocytarny guz neuroektodermalny niemowląt
B. | Guzy zębopochodne i kości masywu szczękowo-twarzowego
1. | Torbiele szczęki i żuchwy
| Torbiel korzeniowa
| Zapalna torbiel okołozębowa
| Torbiel wysłana nabłonkiem urzęsionym (postać pooperacyjna [żuchwa] oraz postać implantacyjna [kość gnykowa])
| Torbiel przewodu nosowo-podniebiennego
| Torbiele dziąseł
| Torbiele zębopochodne
| Torbiel zębopochodna z ortokeratynizacją
| Torbiel boczna okołozębowa i torbiel zębopochodna groniasta
| Wapniejąca torbiel zębopochodna
| Ziarnistokomórkowa torbiel zębopochodna
| Zębopochodna torbiel nabłonkowa
2. | Guzy zębopochodne
2.1 | Łagodne nabłonkowe guzy zębopochodne
| Gruczolakowaty guz zębopochodny
| Płaskonabłonkowy guz zębopochodny
| Wapniejący nabłonkowy guz zębopochodny
| Szkliwiak, jednokomorowy
| Szkliwiak, zewnątrzkostny/obwodowy
| Szkliwiak, klasyczny
| Szkliwiak gruczolakowaty
| Szkliwiak dający przerzuty
2.2 | Guzy zębopochodne mieszane, nabłonkowo-mezenchymalne
| Zębiak
| Pierwotny guz zębopochodny
| Włókniak ameloblastyczny
| Guz z komórek „duchów” wywodzący się z zęba
2.3 | Łagodne zębopochodne guzy mezenchymalne
| Włókniak zębopochodny
| Cementoblastoma
| Włókniak cemento-kostniejący
| Śluzak zębopochodny
2.4 | Złośliwe guzy zębopochodne
| Włókniejący (sclerotic) rak zębopochodny
| Rak ameloblastyczny
| Zębopochodny rak jasnokomórkowy
| Zębopochodny rak z komórek „cieni”
| Pierwotny rak węwnątrzkostny, bez specjalnego podtypu
| Zębopochodny mięsakorak
| Mięsak zębopochodny
C | Zmiany olbrzymiokomórkowe oraz torbiele kości
| Centralny ziarniniak wielkokomórkowy
| Obwodowy ziarniniak wielkokomórkowy
| Cherubizm
| Tętniakowata torbiel kości
| Torbiel kości prosta
D | Guzy kości i chrząstki
1. | Guzy i zmiany dysplastyczne włóknisto-kostne
| Dysplazja cementowo-kostna
| Odcinkowa dysplazja zębowo-szczękowa
| Dysplazja włóknista
| Beleczkowy kostniejący włókniak młodzieńczy
| Włókniak kostniejący z ciałkami piaszczakowatymi
| Rodzinna postać olbrzymiego cementoma
2. | Łagodne guzy kości i chrząstki masywu szczękowo-twarzowego
| Kostniak
| Chrzęstniakokostniak
| Kostniak młodzieńczy (osteoblastoma)
| Chrzęstniak młodzieńczy (chondroblastoma)
| Włókniak chrzęstno-śluzowy
| Desmoplastyczny włókniak kości
3 | Złośliwe guzy kości i chrząstki masywu szczękowo-twarzowego
| Kostniakomięsak szczęki i żuchwy
| Guzy z rodziny chrzęstniakomięsaków
| Chrzęstniakomięsak mezenchymalny
| Mięśniakomięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych z rearanżacją TFCP2
E | Guzy gruczołów ślinowych
1. | Niezłośliwe zmiany nabłonkowe
| Guzkowa hiperplazja onkocytarna
| Zapalenie ślinianek limfoepitelialne
2. | Łagodne guzy nabłonkowe
| Gruczolak wielopostaciowy
| Gruczolak podstawnokomórkowy
| Guz Warthina
| Onkocytoma
| Mioepitelioma ślinianki
| Gruczolak cewkowy
| Torbielako-gruczolak ślinianki
| Brodawczaki przewodowe
| Brodawczakowaty gruczolak ślinianki
| Limfoadenoma
| Gruczolak łojowy
| Gruczolak przewodzików i rozrost wstawek
| Gruczolak przewodów prążkowanych
| Twardniejący gruczolak wielokomorowy
| Torbiel keratynocytarna
3. | Złośliwe guzy nabłonkowe
| Rak śluzowonabłonkowy
| Rak gruczołowo-torbielowaty
| Rak z komórek zrazikowych
| Rak wydzielniczy
| Rak gruczołowy mikrowydzielniczy
| Rak gruczołowy wielopostaciowy
| Szkliwiejący rak jasnokomórkowy
| Rak gruczołowy podstawnokomórkowy
| Rak wewnątrzprzewodowy
| Rak przewodowy ślinianki
| Rak mioepitelialny
| Rak nabłonkowo-mioepitelialny
| Rak gruczołowy śluzowy
| Rak gruczołowy drobnopęcherzykowy twardniejący
| Rak z gruczolaka wielopostaciowego
| Mięsakorak ślinianki
| Rak gruczołowy łojowy
| Rak limfoepitelialny
| Rak płaskonabłonkowy
| Rak zarodkowy ślinianki
| Rak gruczołu ślinowego, bez specjalnego podtypu
4. | Guzy mezenchymalne swoiste dla ślinianek
| Tłuszczak ślinianki

19.3. Nowotwory złośliwe

19.3.1. Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej

Definicja. Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej to złośliwy nowotwór rozwijający się z nabłonka płaskiego wyścielającego jamę ustną. Na podstawie budowy histologicznej wyodrębnia się następujące podtypy raka płaskonabłonkowego: wrzecionowatokomórkowy (spindle cell squamous cell carcinoma), bazaloidny (basaloid squamous cell carcinoma), akantolityczny (acantholytic squamous cell carcinoma), gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma), brodawkowaty (papillary squamous cell carcinoma), limfoepitelialny (lymphoepithelial carcinoma).

Czynniki ryzyka i lokalizacja. W Europie występowanie raka płaskonabłonkowego w jamie ustanej wiąże się głównie z narażeniem na wyroby tytoniowe (zarówno dym tytoniowy, jak i inne produkty) oraz alkohol (ponad 70% przypadków). Jednoczasowa ekspozycja na oba czynniki zwiększa ryzyko rozwoju raka. Pod względem częstości jest on na 16. miejscu występowania nowotworów złośliwych. 70% przypadków to mężczyźni. Najczęściej rozwija się na powierzchni bocznej i grzbietowej języka, w dnie jamy ustnej, tylnej części błony śluzowej policzków oraz błonie śluzowej dziąsła i wyrostków zębodołowych.

Histopatologia. Większość raków ma budowę klasycznego raka płaskonabłonkowego, w tym z obecnością keratynizacji oraz tworzeniem pereł rogowych. Wysoko dojrzałe postacie zawierają komórki nowotworowe układające się jako grupy, sznury lub wyspy. W przypadku postaci nisko dojrzałych zwiększają się atypia oraz pleomorfizm komórek i znaczne wybarwienie jąder komórkowych (hiperchromazja), a także wzrasta indeks mitotyczny (w tym atypowe figury podziału). W przypadku postaci nisko dojrzałych wzrasta ryzyko naciekania naczyń oraz nerwów. Stosuje się system oceny złośliwości histologicznej (grading), ale ten element opisu nie jest używany jako czynnik rokowniczy. W części przypadków (postacie nisko zróżnicowane) w celu pełnej diagnostyki wymagane jest wykonanie badań immunohistochemicznych. Wówczas najczęściej wykorzystuje się takie markery, jak: CK AE1/E3, CK 5/6, p63 oraz p40. Obecnie wykonanie badań z zakresu biologii molekularnej nie ma znaczenia w procesie rozpoznania raka.

Rak brodawkowaty jamy ustnej i ruchomej części języka

Definicja. Wysoko dojrzały rak płaskonabłonkowy charakteryzujący się powolnym wzrostem, przede wszystkim wszerz, z jednoczesnym naciekaniem poniżej poziomu prawidłowego nabłonka błony śluzowej. Nie stwierdza się typowych cytologicznych cech złośliwości, a zmiana tworzy brodawkowate struktury pokryte keratyną. Ten typ nowotworu z definicji nie daje przerzutów.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Stanowi jedynie 2–16% raków jamy ustnej. Częściej występuje u osób powyżej 5. dekady życia, zwłaszcza u mężczyzn. Częstsze występowanie stwierdza się w populacjach żujących betel lub podobne wyroby tytoniowe. Nie jest związany z zakażeniem HPV (Human papillomavirus). Najczęściej rozwija się na błonie śluzowej policzków, dziąsła oraz języka.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym tworzy egzo- i endofityczne rozrosty nabłonka na szerokiej podstawie, pokryte znacznymi masami keratyny. Ze względu na powolny wzrost i pojawienie się wzrostu rozpierającego w części przypadków charakteryzuje się dyskretnym przekraczaniem poziomu prawidłowego nabłonka błony śluzowej przy braku (z definicji) znacznej atypii komórkowej. Jednoznaczne rozpoznanie patomorfologiczne na podstawie drobnych wycinków (biopsji) może być utrudnione, a nawet niemożliwe. Opisanym rozrostom elementu nabłonkowego w podścielisku towarzyszy obfity przewlekły odczyn zapalny. W diagnostyce patomorfologicznej klasycznych przypadków odczyny immunohistochemiczne i badania technikami biologii molekularnej nie mają zastosowania.

Rak pochewkowy

Definicja. Rak pochewkowy to rzadka postać raka płaskonabłonkowego, która charakteryzuje się miejscowo destrukcyjnym naciekiem nowotworowym i brakiem przerzutów. Komórki z różnicowaniem płaskonabłonkowym są wysoko dojrzałe, z niewielką atypią cytologiczną. Uwidaczniają się krypty wypełnione keratyną.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynników etiologicznych nie znamy. Ta postać raka występuje z równą częstością u obu płci, zwykle powyżej 6. dekady życia. Rak rozwija się głównie w błonie śluzowej na granicy dziąsła i wyrostków zębodołowych żuchwy, rzadziej szczęki. Inne lokalizacje w jamie ustnej należą do rzadkości.

Histopatologia. Charakterystyczną cechą mikroskopową jest tworzenie drążących podścielisko labiryntów i połączonych krypt wysłanych wysoko dojrzałym nabłonkiem płaskim oraz obecność dużej ilości keratyny. Element egzoficznego wzrostu jest najczęściej znikomy. W podścielisku stwierdza się obfity naciek z granulocytów obojętnochłonnych, a także tworzenie mikroropni zawierających odsznurowane ogniska keratyny. W diagnostyce patomorfologicznej klasycznych przypadków odczyny immunohistochemiczne i badania technikami biologii molekularnej nie mają zastosowania.

19.3.2. Złośliwe guzy zębopochodne

Włókniejący (sclerotic) rak zębopochodny

Definicja. Włókniejący rak zębopochodny to pierwotny rak rozwijający się w obrębie kości żuchwy i szczęki, miejscowo naciekający, ale niedający przerzutów. Charakteryzuje się obfitymi sklerotycznymi (twardniejącymi) złogami przy niewielkiej liczbie elementów komórkowych.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Nowotwór najczęściej rozwija się w 5. i 6. dekadzie życia, w tylnej części żuchwy, nieco częściej u kobiet.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym najbardziej charakterystyczne są obfite gęste pokłady twardniejącego (sklerotycznego) kolagenu, wśród których znajdują się komórki nowotworu tworzące cienkie (szerokości jednej komórki) sznury, pasma lub drobne ogniska. W większości przypadków stwierdza się niewielką atypię komórkową oraz rzadko występującą martwicę. Mitozy są zwykle niewidoczne lub ich brak. W obrębie znacznie skolagenizowanego podścieliska w połowie przypadków pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe w postaci zwapnień oraz tworzenia kości lub struktur podobnych do cementu lub zębiny. Często obserwuje się naciekanie nerwów, przy braku zajęcia naczyń. W części przypadków w celu stwierdzenia różnicowania płaskonabłonkowego wykorzystuje się oznaczenia immunohistochemiczne dla: CK5/6, CK14, CK19 oraz p63. Na etapie diagnostycznym techniki biologii molekularnej nie mają zastosowania.

Rak ameloblastyczny

Definicja. Rak ameloblastyczny to złośliwy pierwotny nowotwór zębopochodny, który przypomina szkliwiaka (ameloblastoma).

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Jednoznaczne czynniki ryzyka nie są znane. Część przypadków wiąże się z długotrwałą obecnością szkliwiaka. Choć epidemiologicznie rak ameloblastyczny obejmuje 2% guzów zębopochodnych, to stanowi ponad 30% przypadków zębopochodnych nowotworów złośliwych. Występuje zwykle około 50. r.ż., nieco częściej u mężczyzn, a jego typowa lokalizacja to tylna część żuchwy.

Histopatologia. Budową mikroskopową przypomina szkliwiaka, ale z cechami typowymi dla zmian złośliwych w postaci co najmniej średniej atypii komórkowej oraz jądrowej, zwiększonej proporcji jądro/cytoplazma, obecności hiperchromatycznych pęcherzykowych jąder, zaburzonej polarności oraz stłoczenia komórek warstwy podstawnej (tworzącej struktury przypominające zębinę), a także zwiększonego indeksu mitotycznego (lub zwiększonego odsetka komórek Ki67+). Komórki tworzą układy pęcherzykowe lub złożone, a nawet lite pola komórek bazaloidnych (tzn. komórek przypominających komórki warstwy podstawnej naskórka). Ze względu na występowanie zaburzeń architektoniki komórek jedynie miejscowo (w niektórych przypadkach) rozpoznanie patomorfologiczne bywa wyzwaniem. Ogniskowo może występować różnicowanie w kierunku struktur nabłonka płaskiego, o jasnej cytoplazmie komórek wrzecionowatych, a nawet przypominających mięsaka. Rozpoznanie wymaga uwzględnienia wielu cech, w tym zaburzeń architektoniki oraz atypii komórkowej. W badaniach immunohistochemicznych stwierdza się ekspresję p53, SMA oraz SOX2. W badaniach technikami biologii molekularnej obecne są mutacje BRAF V600E (w około 40% przypadków) oraz TP53, a w niektórych postaciach także translokacje genu EWSR1, niemniej jednak ich znaczenie diagnostyczne nie zostało jeszcze określone.

Zębopochodny rak jasnokomórkowy

Definicja. Rak zębopochodny charakteryzuje się obecnością jasnych komórek w postaci pól, sznurów lub gniazd zatopionych we włóknistym lub zeszkliwiałym podścielisku. To nowotwór bardzo rzadki, w literaturze opisano jedynie około 100 przypadków.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Etiologia tej zmiany nie jest znana. Rak rozwija się głównie w tylnej części dolnego ramienia żuchwy, częściej występuje u mężczyzn powyżej 50. r.ż.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym stwierdza się obecność wielokształtnych (poligonalnych) komórek o jasnej lub nieco eozynochłonnej cytoplazmie z ekscentrycznie położonym jądrem, które tworzą układy zrazikowe lub gniazda czy beleczki wśród zwłókniałego i zeszkliwiałego podścieliska. Komórki o jasnej cytoplazmie zawierają glikogen. Mitozy są rzadkie. Opisano przypadki skąpokomórkowe. W utkaniu guza występują obszary o zróżnicowanej morfologii. Naciekanie nerwów stwierdza się w około 30% przypadków, natomiast rzadko występuje zajęcie naczyń. W badaniach immunohistochemicznych stwierdza się obecność markerów wskazujących na nabłonkowe pochodzenie zmiany, tj. dodatnie odczyny dla CK AE1/AE3, CK5/6, CK19, p63 oraz EMA, przy braku ekspresji SMA, kalponiny i S100. W ponad 80% przypadków stwierdzono rearanżacje genu EWSR1, głównie w postaci fuzji z ATF1, rzadziej CREB1 oraz CREM. Badanie technikami biologii molekularnej bywa pomocne w rozpoznaniu, ale ze względu na uwarunkowania technologiczne uzyskanie miarodajnego wyniku może się okazać trudne.

Zębopochodny rak z komórek „cieni”

Definicja. Rak zębopochodny z obecnością komórek „cieni” (ghost cells) oraz w niektórych przypadkach także złogów zębiny.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Dotychczas opisano około 50 przypadków (ponad połowa z nich występowała w Azji), dwukrotnie częściej znajdował się w żuchwie niż szczęce. Najczęstsze zachorowania dotyczyły pacjentów w 4. i 5. dekadzie życia.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym obserwuje się układy przypominające struktury nabłonka zębotwórczego, o układach jak w szkliwiaku, ale elementy komórkowe obecne są jako komórki „cienie” (czasem także nazywane komórkami „duchami”). Komórki mogą ulegać mineralizacji. Ze względu na to, że komórki „cienie” to w rzeczywistości zmumifikowane resztki komórkowe, wykorzystanie badań immunohistochemicznych oraz technik biologii molekularnej nie jest zasadne.

Pierwotny rak węwnątrzkostny, bez specjalnego podtypu

Definicja. W przypadku tego raka rozpoznanie następuje po wykluczeniu możliwości sklasyfikowania go do innej grupy raków, które wywodzą się ze struktur zębotwórczych lub nabłonka szkliwa.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Większość przypadków rozwija się na podłożu torbieli zębopochodnych. Dwukrotnie częściej występuje u mężczyzn, a szczyt zachorowań to 6. dekada życia. Zazwyczaj powstaje w tylnej części żuchwy.

Histopatologia. Obraz mikroskopowy odpowiada rakowi płaskonabłonkowemu, z obecnością drobnych ognisk lub wysp nieprawidłowych komórek nabłonka płaskiego i niewielką keratynizacją. Najczęściej występuje postać o średnim stopniu zróżnicowania. Niemniej jednak mogą wystąpić postacie o atypii od niewielkiej aż po znaczną. Rzadko stwierdza się martwicę. Czasem wykonuje się oznaczenie obecności CK19, ale odczyn ten nie jest wysoce specyficzny. Badania z zakresu biologii molekularnej na etapie rozpoznania nie mają zastosowania.

Zębopochodny mięsakorak

Definicja. Zębopochodny mięsakorak to nowotwór złośliwy, który zawiera cechy raka oraz złośliwego komponentu mezenchymalnego (z tkanek miękkich).

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynników ryzyka nie określono, ale większość przypadków rozwija się w podłożu innych zmian zębopochodnych (np. włókniak zębopochodny lub włókniakomięsak zębopochodny). Praktycznie wszystkie opisane zmiany rozwinęły się w żuchwie. Występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, ale wiek zachorowań u kobiet wydaje się nieco niższy.

Histopatologia. Mikroskopowo w obu komponentach zmiany (nabłonkowym i mezenchymalnym) stwierdza się jednoznaczne cechy złośliwości, tj. zwiększoną komórkowość, atypię komórkową oraz wysoki odsetek komórek Ki67+. W celu zdefiniowania pochodzenia poszczególnych elementów utkania guza wykonuje się szeroki panel badań immunohistochemicznych (celem potwierdzenia kierunku różnicowania komórek). Badania z zakresu biologii molekularnej na etapie rozpoznania nie mają zastosowania.

Mięsak zębopochodny

Definicja. Mięsak zębopochodny to grupa złośliwych guzów mieszanych, w których cechy złośliwości stwierdza się jedynie dla komponentu mezenchymalnego.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Jednoznaczne czynniki ryzyka nie są znane, ale ponad połowa przypadków rozwinęła się na podłożu wcześniejszych zmian łagodnych. Zmiana występuje nieco częściej u mężczyzn. Na ogół jest diagnozowana około 30. r.ż. Większość zmian stwierdza się w tylnej części żuchwy.

Histopatologia. W obrębie elementu nabłonkowego (może występować w niewielkim zakresie) struktur zębotwórczych nie stwierdza się cech złośliwości. Natomiast w komponencie mezenchymalnym w obrazie mikroskopowym widoczne są znaczna komórkowość, różny stopień atypii komórkowej oraz wysoka aktywność mitotyczna. Zakres badań immunohistochemicznych zależy od przypadku. Badania z zakresu biologii molekularnej na etapie rozpoznania nie mają zastosowania.

19.3.3. Złośliwe guzy kości i chrząstki masywu szczękowo-twarzowego

Kostniakomięsak szczęki i żuchwy

Definicja. Kostniakomięsak szczęki i żuchwy to złośliwy nowotwór mezenchymalny, którego komórki wywarzają niedojrzałą macierz kostną.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki etiologiczne nie są znane. Rozwija się z równą częstością u obu płci, zwykle w obrębie żuchwy.

Histopatologia. Najczęściej występuje postać klasyczna (conventional osteosarcoma), a inne podtypy kostniakomięsaka (podobnie klasyfikowane jak w innych kościach) występują rzadko. Obraz mikroskopowy komórek nowotworu to szeroki wachlarz zmian, ale kluczowe dla rozpoznania jest stwierdzenie wytwarzania przez komórki nowotworu macierzy kostnej (osteoidu) w postaci drobnych ognisk lub elementów przypominających sklerotycznie zmienioną kość. Mogą być także obecne chrząstka lub elementy fibroblastyczne. Stwierdza się szeroki zakres stopnia zróżnicowania − od postaci o niskim stopniu (low-grade) aż do postaci wysoce złośliwych (high-grade). W przypadku zmian o cechach niskiego stopnia złośliwości w celu odróżnienia od zmian łagodnych wykonuje się odczyny immunohistochemiczne dla MDM2 oraz CKD4. Obecność SATB2 potwierdza różnicowanie kostne. Za pomocą badania FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) stwierdza się amplifikację genów MDM2 oraz CKD4.

Guzy z rodziny chrzęstniakomięsaków

Definicja. Typowy chrzęstniakomięsak to nowotwór złośliwy kości wytwarzający chrząstkę.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Postać klasyczna (conventional chondrosarcoma) występuje najczęściej w żuchwie. Może się pojawić w każdym wieku, ale stwierdza się nieco wyższą tendencję do występowania u mężczyzn w wieku średnim.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym wysoko dojrzałe nowotwory przypominają budową chrząstkę szklistą. Niezależnie od stopnia dojrzałości chrzęstniakomięsaki mają budowę zrazikową, niszczą kość, a nawet mogą się przebijać przez okostną. Badania immunohistochemiczne mają ograniczone zastosowanie. Za pomocą technik biologii molekularnej czasem oznacza się mutacje IDH1/2 w celu różnicowania poszczególnych podtypów.

Chrzęstniakomięsak mezenchymalny

Definicja. Chrzęstniakomięsak mezenchymalny to złośliwy nowotwór dwufazowy, zawiera nowotworowe komórki chrzęstne (chondrocyty) oraz obszary nowotworowej chrząstki szklistej.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Rozwija się najczęściej w 3. dekadzie życia. Stwierdza się jednakową częstość u obu płci. W obrębie struktur okolicy jamy ustnej na ogół pojawia się w żuchwie.

Histopatologia. Typowy obraz nowotworu dwufazowego, w którym stwierdza się pola małych, jednakowo wyglądających komórek (od okrągłych do wrzecionowatych), przypominających utkanie mięsaka Ewinga z licznymi mitozami oraz ogniskami martwicy, którym towarzyszą pola nieprawidłowej chrząstki (może ulegać uwapnieniu, a nawet przemianie kostnej). W celu potwierdzenia rozpoznania wykorzystuje się odczyny immunohistochemiczne na CD99, SOX9 oraz NKX3-1, ale czasem mogą być obecne także markery tkanki mięśniowej. Za pomocą technik biologii molekularnej stwierdza się obecność translokacji HEY1::NCOA2 (prawie wszystkie przypadki) oraz IRF2BP2::CDX1 (rzadziej).

Mięśniakomięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych z rearanżacją TFCP2

Definicja. To wysoce złośliwa postać mięśniakomięsaka z mięśni poprzecznie prążkowanych, w której stwierdza się obecność fuzji genu TFCP2 z genami EWRS1 lub FUS.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Ta postać mięśniakomięsaka z mięśni poprzecznie prążkowanych najczęściej pojawia się się u młodych dorosłych. Na ogół lokalizacją jest żuchwa.

Histopatologia. Nowotwór dwufazowy, z obecnością litych obszarów lub pęczków komórek wrzecionowatych lub epitelioidnych zanurzonych w skąpym podścielisku. Jądra komórkowe, choć dość monotonne i raczej bez nadmiernej hiperchromazji oraz pleomorfizmu, charakteryzują się znaczną liczbą mitoz. W badaniach immunohistochemicznych potwierdzeniem mięśniowego charakteru komórek nowotworowych jest stwierdzenie ekspresji miogeniny i/lub MYOD1. W części przypadków stwierdza się niecharakterystyczną ekspresję: CK AE1/AE3, CK7, ALK, p63, p53, SATB2, CD3), CD4, SMA, caldesmon, SMARCB1 oraz S100. W celu potwierdzenia rozpoznania wymagane jest wykonanie oznaczenia technikami biologii molekularnej (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ lub sekwencjonowania) zaburzeń w genie TPCF2.

19.3.4. Złośliwe guzy nabłonkowe ślinianek

Rak śluzowonabłonkowy

Rak śluzowonabłonkowy to złośliwy nowotwór ślinianki. Charakteryzuje się obecnością komórek zawierających śluz, pośrednich oraz płaskich (epitelioidnych), które tworzą torbiele albo lite pola. Większość takich raków ma zaburzenie genu MAML2, patognomoniczna jest fuzja CRTC1::MAML2. Stanowi najczęstszy nowotwór złośliwy ślinianek, zwykle występuje w dużych śliniankach (głównie przyusznicy).

Rak gruczołowo-torbielowaty

Rak gruczołowo-torbielowaty to naciekający rak zbudowany z komórek nabłonkowych i mioepitelialnych, które tworzą układy beleczkowe, sitowate lub lite; często mu towarzyszą obfita zasadochłonna macierz oraz zdwajanie błon podstawnych. Stwierdza się rearanżację genów: MYB, MYBL1 lub NFIB. Nowotwór najczęściej rozwija się dużych śliniankach.

Rak z komórek zrazikowych

Komórki nowotworowe mają różnicowanie w kierunku surowiczych komórek zrazików ślinianki. Nie stwierdza się różnicowania śluzowego. Prawie 90% wszystkich przypadków występuje w przyusznicy.

Rak wydzielniczy

Rak wydzielniczy to monofazowy rak ślinianki, który charakteryzuje się komórkami wytwarzającymi obfitą wydzielinę eozynochłonną, ułożonymi w struktury mikrotorbielowate, cewkowe lub lite. Występują charakterystyczne fuzje genów ETV6::NTRK3 lub ETV3::RET. Najczęściej obecny jest w śliniance przyusznej.

Rak gruczołowy mikrowydzielniczy

Definicja. Rak gruczołowy mikrowydzielniczy to nowotwór złośliwy o niskim stopniu złośliwości i morfologii odpowiadającej komórkom przewodów wstawek (intercaleted ducts), z obecnością fuzji genów MEF2C::SS18.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Etiologia nie jest znana. Występuje prawie wyłącznie w jamie ustnej, głównie w śliniankach błony śluzowej jamy ustnej, podniebienia oraz policzków. Średni wiek zachorowania w opisanych 30 przypadkach wynosił około 50 lat.

Histopatologia. Obraz mikroskopowy jest dość charakterystyczny. Komórki tworzą głównie mikrotorbiele, rzadziej struktury sitowate lub sznury. Komórki przypominają komórki przewodów wstawek z wyraźną eozynochłonną lub jasną cytoplazmą. Jądra komórkowe są jednostajnie hiperchromatyczne, bez widocznych jąderek. Występują obfita bazofilna wydzielina oraz podścielisko z różną liczbą komórek. Widoczne jest naciekanie okolicznych struktur. Czasem obserwuje się zmiany wywołane obecnością raka w postaci rzekomonowotworowego rozrostu nabłonka w obrębie błony śluzowej pokrywającej zasadniczą zmianę, rozrostem komórek układu limfatycznego lub tworzeniem metaplastycznej kości. Liczba mitoz jest mała. Nie stwierdza się martwicy. Rzadko występuje naciekanie nerwów. W badaniach immunohistochemicznych stwierdza się charakterystyczną ekspresję: S100, SOX10 oraz p63, ale brak ekspresji p40, mammaglobiny oraz kalponiny. Za pomocą technik biologii molekularnej stwierdza się obecność genu fuzyjnego MEF2C::SS18.

Rak gruczołowy wielopostaciowy

Definicja. Klasyczny rak gruczołowy wielopostaciowy (conventional polymorphous adenocarcinoma) charakteryzuje się obecnością cytologicznej monotonności przy znacznym zróżnicowaniu morfologicznym. Cechuje się naciekającym typem wzrostu. Zwykle wiąże się z występowaniem zaburzeń w genach rodziny PRDK. Istnieją także postać sitowata (cribriform polymorphous adenocarcinoma) oraz inne podtypy.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. To drugi pod względem częstości rak ślinianek, który występuje wewnątrz jamy ustnej, tj. na podniebieniu oraz w obrębie policzków i w dnie jamy ustnej. Dwukrotnie częściej pojawia się u kobiet. Najczęstsze zachorowania występują w 7. dekadzie życia.

Histopatologia. Mikroskopowo pod względem cytologicznym komórki są zadziwiająco podobne do siebie (monotonia cytologiczna), zawierają niewielką ilość cytoplazmy, jądra nie są wyraźnie zaznaczone, czasem widać małe jąderka oraz bruzdy jądrowe. Opisane komórki mogą tworzyć szeroką gamę różnych układów, w tym szeregi pojedynczych komórek, sznury, beleczki, cewki, mikrotorbiele, układy lite oraz torbielowato-brodawkowate. Podścielisko komórek nowotworowych może być myksoidne, zeszkliwiałe, a nawet zawierać śluz. W przypadkach z progresją złośliwości obserwujemy pojawienie się atypii jądrowej, znacznej aktywności mitotycznej oraz obszarów martwicy. W barwieniach immunohistochemicznych stwierdza się prawie zawsze dodatnie odczyny dla CK7, S100 oraz p63 przy braku reakcji dla p40. W badaniach biologii molekularnej widać mutację PRKD1 pE710D lub translokację PRKD1, PRKD2 i PRKD3, które traktowane są jako dość swoiste dla tego nowotworu.

Szkliwiejący rak jasnokomórkowy

Definicja. Szkliwiejący rak jasnokomórkowy jest zbudowany z jasnych lub eozynofilnych komórek rozmieszczonych w podścielisku w różnych układach. Zwykle stwierdza się rearanżację EWSR1.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Rozwija się nieco częściej u kobiet, a rozpoznaje się go zwykle w połowie 6. dekady życia. Najczęściej rozwija się w śliniankach podniebienia, języka oraz dna jamy ustnej.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym stwierdza się jasne lub nieco eozynochłonne komórki ułożone w gniazda, sznury lub beleczki, które czasem tworzą przewody lub małe torbiele. Rzadko stwierdza się histologicznie „jasne” komórki oraz liczne mitozy. Znaczna atypia komórkowa lub martwica raczej nie występują. Komórki dość szybko naciekają okoliczne struktury. W ponad połowie przypadków widać naciekanie nerwów. W diagnostyce warto sięgnąć po badania histochemiczne pAS z diastazą oraz mucykarmin. W badaniach immunohistochemicznych wykorzystuje się odczyny na: CK7, CK19, CK14, CAM5.2, EMA. Nie stwierdza się ekspresji S100, MSA, SMA, kalponiny. W diagnostyce różnicowej w części przypadków pomocne może być stwierdzenie rearanżacji genu EWSR1.

Rak gruczołowy podstawnokomórkowy

Rak gruczołowy podstawnokomórkowy to złośliwy nowotwór rozwijający się głównie w przyusznicy. Histologicznie składa się z komórek bazaloidnych (przypominających komórki podstawne nabłonka płaskiego) lub komórek przewodów ślinianki.

Rak wewnątrzprzewodowy

Rak wewnątrzprzewodowy to nowotwór rozwijający się głównie w przyusznicy. Komórki raka mogą tworzyć układy brodawkowate, sitowate oraz lite, które w całości lub niemal w całości rozwijają się wewnątrzprzewodowo.

Rak przewodowy ślinianki

Rak przewodowy ślinianki to nowotwór przypominający budową raka przewodowego piersi, rozwija się w dużych śliniankach. Najczęściej stwierdza się różnicowanie apokrynowe.

Rak mioepitelialny

Rak mioepitelialny to nowotwór złośliwy zbudowany praktycznie wyłącznie z komórek mioepitelialnych. Najczęściej występuje w przyusznicy.

Rak nabłonkowo-mioepitelialny

Rak nabłonkowo-mioepitelialny to nowotwór dwufazowy. Znaczny odsetek komórek stanowią w nim te o różnicowaniu mioepitelialnym, wśród których rozmieszczone są komórki przypominające komórki wewnętrznej warstwy przewodów. Większość przypadków dotyczy przyusznicy.

Rak gruczołowy śluzowy

Definicja. To pierwotny rak ślinianek zawierający obfite ilości śluzu zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzkomórkowo. Rozpoznanie stawiane jest przez wykluczenie innych zdefiniowanych typów raków ślinianki. W licznych przypadkach stwierdza się zaburzenia genu AKT1.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Jest to najczęstszy rak małych ślinianek jamy ustnej, zwykle obecny u pacjentów w 8. dekadzie życia. Występuje z różną częstością u obu płci.

Histopatologia. W obrazie mikroskopowym jego najbardziej charakterystyczną cechę stanowi obecność (pod różną postacią) dużych ilości śluzu wewnątrzkomórkowo i/lub pozakomórkowo. Układy komórkowe najczęściej tworzą struktury brodawkowate, a w dalszej kolejności obserwuje się komórki zanurzone w jeziorach śluzu. W badaniach immunohistochemicznych stwierdza się dodatnią reakcję na CK7 przy braku reakcji dla CK20, CDX2, p63, p40, TTF1, S100, kalponiny, SMA. Wykonanie tych badań jest niezbędne do wykluczenia przerzutów raków śluzowych o podobnym obrazie histologicznym, ale rozwijających się w innych narządach. W części przypadków stwierdza się mutację AKT1 p.E17K.

Rak gruczołowy drobnopęcherzykowy twardniejący

Definicja. Rak gruczołowy drobnopęcherzykowy twardniejący to powoli rosnący naciekający dwufazowy rak zbudowany z komórek mioepitelialnych oraz przewodowych, które są rozmieszczone w gęstym kolagenowym podścielisku.

Czynniki ryzyka i lokalizacja. Czynniki ryzyka nie są znane. Najczęściej rozwija się w małych śliniankach języka, śluzówki warg oraz dna jamy ustnej i policzków. Na ogół jest rozpoznawany pomiędzy 5. a 8. dekadą życia. Znacznie częściej występuje u kobiet.

Histopatologia. Mikroskopowo stwierdza się obecność naciekających struktur przypominających cewki, przewody, sznury, gniazda, a czasem także pojedyncze komórki, które są zatopione w gęstym kolagenowym podścielisku. Mitozy w komórkach dość łatwo dostrzec, ale indeks Ki67 jest dość niski. Często stwierdza się naciekanie pni nerwowych. W badaniach immunohistochemicznych pojawiają się dodatnie reakcje dla CK7 oraz – w zależności od obecności komponentu miopitelialnego – także S100, p63 lub p40, SMA i kalponiny. W barwieniu histochemicznym na mucykarmin w świetle przewodów można stwierdzić obecność materiału wydzielniczego.

Rak z gruczolaka wielopostaciowego

Rak z gruczolaka wielopostaciowego to nowotwór, który rozwija się na bazie gruczolaka wielopostaciowego, najczęściej w przypadku licznych nawrotów. Występuje zazwyczaj w przyusznicy.

Mięsakorak ślinianki

Mięsakorak ślinianki to złożony nowotwór zawierający złośliwe elementy zarówno nabłonkowe, jak i mezenchymalne. Może się rozwijać na podłożu gruczolaka wielopostaciowego. Najczęściej występuje w przyusznicy.

Rak gruczołowy łojowy

Rak gruczołowy łojowy to nowotwór rozwijający się głównie w przyusznicy, zbudowany jest przede wszystkim z komórek o różnicowaniu łojowym.

Rak limfoepitelialny

Rak limfoepitelialny to złośliwy nowotwór najczęściej rozwijający się w przyusznicy. Morfologicznie odpowiada niskodojrzałemu (niezróżnicowanemu) rakowi, którego komórki są zatopione w obfitym nacieku limfocytarnym oraz z komórek plazmatycznych. Komponent limfatyczno-plazmatyczny nie ma cech rozrostu złośliwego, jest elementem odczynowym.

Rak płaskonabłonkowy

Rak płaskonabłonkowy to nowotwór zbudowany praktycznie wyłącznie z komórek różnicujących się w kierunku raka płaskonabłonkowego. Występuje głównie w przyusznicy.

Rak zarodkowy ślinianki

Rak zarodkowy ślinianki to nowotwór prawdopodobnie rozwijający się z elementów zarodkowych ślinianki. Występuje głównie w przyusznicy. Najczęściej jest rozpoznawany w okresie noworodkowym. Cechuje się niskim stopniem złośliwości.

Rak gruczołu ślinowego, bez specjalnego podtypu

Rak gruczołu ślinowego, bez specjalnego podtypu to nowotwór najczęściej rozwijający w przyusznicy. Rozpoznanie następuje po wykluczeniu innych typów raków ślinianki (rozpoznanie z wykluczenia). Stanowi heterogenną grupę zmian morfologicznych.

Piśmiennictwo

1. Langfort R. Marszałek A., Ryś J. (red.): Patomorfologia: standardy i przykłady dobrej praktyki oraz elementy diagnostyki różnicowej. Wytyczne dla zakładów/pracowni patomorfologii. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2020.

2. Langfort R. Marszałek A., Ryś J. (red.): Standardy organizacyjne oraz standardy postępowania w patomorfologii. Wytyczne dla zakładów/pracowni patomorfologii. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2020.

3. Skálová A., Bradová M., Michal M. Jr i wsp.: Molecular pathology in diagnosis and prognostication of head and neck tumors. Virchows Arch. 2024; 484(2): 215–231. DOI: 10.1007/s00428-023-03731-2.

4. Swid M.A., Li L., Drahnak E.M. i wsp.: Updated Salivary Gland Immunohistochemistry: a Review. Arch Pathol Lab Med. 2023; 1, 147(12): 1383–1389. DOI: 10.5858/arpa.2022-0461-RA.

5. WHO: Classification of Tumours Editorial Board. Head and neck tumours. International Agency for Research on Cancer, Lyon (France). 2023. WHO: Classification of tumours series (5th ed., vol. 9). https://tumourclassification.iarc.who.int/login?redirecturl=%2Fchapters%2F52 (dostęp: 1.09.2025).

20
Nowotwory złośliwe skóry

Andrzej Kurylcio

20.1. Nieczerniakowe nowotwory skóry

Raki skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi występującymi u człowieka, stanowiąc około 1/3 wszystkich rejestrowanych raków. W piśmiennictwie anglosaskim określane są jako „nieczerniakowe nowotwory skóry” (non-melanoma skin cancers – NMSC). Dwie najczęstsze postacie, które stanowią 98% wszystkich przypadków, to rak podstawnokomórkowy (basal cell carcinoma – BCC) oraz rak kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma – SCC). Zachorowalność na raka skóry wzrasta wraz z wiekiem pacjentów. W Polsce wynosi około 16 tys. przypadków rocznie. Warto jednak podkreślić prawdopodobieństwo niedoszacowania rejestrów w związku z niepełną sprawozdawczością przypadków zgłaszanych do Krajowego Rejestru Nowotworów, dlatego rocznie liczba nowych zachorowań może dochodzić nawet do 50 tys. NMSC w 80% przypadków (75–80% BBC; 15–20% SCC) to nowotwory zlokalizowane w rejonie głowy i szyi. Raki skóry, choć rzadko prowadzące do powstania przerzutów i zgonu, stanowią dość istotny problem kliniczny ze względu na częstość występowania, długoletni przebieg i duże ryzyko nawrotu miejscowego. Naciekanie okolicznych tkanek (chrząstka, kość) może prowadzić do pogorszenia jakości życia poprzez powstanie defektów estetycznych i zaburzeń funkcjonalnych. U chorych, którzy zmagali się z rakiem skóry, częściej rozpoznaje się także inne, nieczerniakowe nowotwory skóry, a także czerniaka.

20.1.1. Rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy

Rak podstawnokomórkowy (BCC) jest nowotworem złośliwym skóry o powolnym wzroście, wywodzi się z komórek rozrodczych warstwy podstawnej naskórka. Może się rozwijać wieloogniskowo, zwłaszcza u chorych w starszym wieku (po 70. r.ż.) ze znacznym posłonecznym uszkodzeniem skóry, częściej u mężczyzn.

Charakterystyczny dla obrazu klinicznego jest perełkowy wał/brzeg okalający centralne owrzodzenie, tzw. wrzód drążący (ulcus rodens) – postać dość szybko wzrastająca z tendencją do naciekania głębokiego tkanek. Najczęstszą lokalizację tego podtypu stanowi okolica kąta wewnętrznego oka. Inną częstą manifestacją raka podstawnokomórkowego jest dobrze odgraniczony wyniosły guzek z widoczną angiogenezą.

Nieagresywne postacie stanowią 90% wszystkich BCC i są to podtypy guzkowy, powierzchowny i włóknisto-naciekający. Pozostałe 10% stanowią raki o agresywnym przebiegu i wzroście niszczącym, czyli podtypy naciekający, rylcowaty, bliznowaciejący, drobnoguzkowy, twardzinopodobny i metatypowy.

Rycina 20.1. Naciekający rak podstawnokomórkowy ulcus rodens (infiltrating BCC)

Rycina 20.2. Naciekający rak podstawnokomórkowy (infiltrating BCC)

Rycina 20.3. Naciekający rak podstawnowomórkowy w bliźnie pooparzeniowej

Rycina 20.4. Guzkowy rak podstawnokomórkowy (nodular BCC)

Podtypy histologiczne BCC (WHO 2018):

• guzkowy rak podstawnokomórkowy (nodular BCC),

• powierzchowny rak podstawnokomórkowy (superficial BCC),

• naciekający, rylcowaty rak podstawnokomórkowy (infiltrating styloid BCC),

• twardzinopodobny, bliznowaciejący rak podstawnokomórkowy (morpheaform, sclerosing BCC),

• drobnoguzkowy rak podstawnokomórkowy (micronodular BCC),

• podstawno-kolczystokomórkowy, metatypowy rak podstawnokomórkowy (basosquamous, metatypical BCC),

• barwnikowy rak podstawnokomórkowy (pigmented BCC),

• BCC z różnicowaniem sarkomatycznym (BCC with sarcomatoid differentiation),

• BCC z różnicowaniem przydatkowym (BCC with adnexal differentiation)

• włóknisto-nabłonkowy rak podstawnokomórkowy (guz Pinkusa, fibroepithelial BCC).

Rycina 20.5a, b. Powierzchowny rak podstawnokomórkowy (superficial BCC)

Rycina 20.6. Barwnikowy rak podstawnokomórkowy (pigmented BCC)

Rycina 20.7. Bliznowaciejący rak podstawnokomórkowy (sclerosing BCC)

Rak kolczystokomórkowy (SCC) jest nowotworem złośliwym skóry, wywodzi się z dojrzałych keratynocytów, z warstwy kolczystej naskórka o znacznie większym od BCC potencjale złośliwości, rozwija się u ludzi starszych (po 70. r.ż.). Lokalizacja w rejonie głowy i szyi stanowi do 80% wszystkich raków kolczystokomórkowych. Postać egzofityczna, o wyglądzie nieregularnego guzka z owrzodzeniem w części centralnej charakteryzuje się szybkim wzrostem z tendencją do głębokiego naciekania, najczęściej występuje na twarzy. Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma) uważany jest za wysoce zróżnicowanego (G1) raka skóry, występuje u ludzi starszych, głównie na policzkach i nosie, charakteryzuje się szybkim wzrostem miejscowym. Ma postać guzkowej, kraterowatej zmiany wypełnionej masami rogowymi pokrytymi strupem. Może ulec samoistnej regresji. Postacie endofityczne to krwawiące kontaktowo, niegojące się owrzodzenia, z tendencją do naciekania w głąb. Problemy w diagnostyce różnicowej (czerniak skóry) może sprawiać postać barwnikowa raka kolczystokomórkowego.

Ryc. 20.8. Podstawnokolczystokomórkowy rak podstawnokomórkowy (metatypical BCC)

Ryc. 20.9. Naciekajacy rak podstawnokomórkowy (infiltrating BCC)

Podtypy histologiczne SCC (WHO 2018):

• rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma),

• akantolityczny rak płaskonabłonkowy (acantholytic SCC),

• wrzecionowatokomórkowy rak płaskonabłonkowy (spindle cell SCC),

• brodawkowaty rak płaskonabłonkowy (verrucous SCC),

• rak płaskonabłonkowo-gruczołowy skóry (adenosquamous SCC),

• barwnikowy rak płaskonabłonkowy (pigmented SCC),

• desmoplastyczny rak płaskonabłonkowy (desmoplastic SCC).

Raport patologa dotyczący rozpoznania SCC oprócz podtypu histopatologicznego powinien zawierać także ocenę stopnia zróżnicowania komórkowego raka (G1 – wysoce zróżnicowany, G2 – o pośrednim stopniu zróżnicowania, G3 – nisko zróżnicowany, G4 – niezróżnicowany), która odzwierciedla stopień złośliwości histologicznej (grading).

Rycina 20.10. Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

Rycina 20.11. Rak płaskonabłonkowy u biorcy przeszczepu wyindukowany na immunospresji

Rycina 20.12. Brodawkowaty rak płaskonabłonkowy (verrucous SCC)

Etiopatogeneza

U podstaw zwiększonej zachorowalności na nowotwory skóry wywodzące się z keratynocytów (BCC i SCC) leży nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (kumulacyjna dawka UVA i UVB). Do czynników ryzyka zaliczają się: nadmierne opalanie, korzystanie z lamp emitujących sztuczne promieniowanie UV (solaria), narażenie zawodowe na promieniowanie UV (praca na świeżym powietrzu bez fotoprotekcji), migracja w regiony o dużym nasłonecznieniu. Inne czynniki ryzyka to: przewlekłe zakażenie m.in. wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV), zwłaszcza genotypami 16 i 18, przewlekła immunosupresja (biorcy przeszczepów, wrodzone i nabyte niedobory odporności), promieniowanie jonizujące, zawodowe narażenie na karcynogeny chemiczne (arsen, węglowodory aromatyczne, pestycydy), przebyta radioterapia. W większości przypadków BCC (do 90%) stwierdzana jest aktywacja szlaku Hedgehog (Hh) pod postacią inaktywacji receptora PTCH1 lub onkogennej aktywacji receptora SMO. W tabeli 20.1 przedstawiono czynniki ryzyka rozwoju raka skóry.

Tabela 20.1. Czynniki ryzyka rozwoju BCC i SCC

Czynniki ryzyka rozwoju raka skóry | SCC | BCC
Czynniki środowiskowe | Kumulacyjna dawka UV |  | ×
Intensywne kąpiele słoneczne | × |
Promieniowanie jonizujące | × | ×
Ekspozycja na substancje chemiczne* | × | (×)
Infekcje HPV | × |
Nikotynizm | × |
Czynniki genetyczne | I fenotyp skóry | × | ×
Skóra pergaminowata, barwnikowa | × | ×
Albinizm oczno-skórny | × | (×)
Nabłonkowa dysplazja brodawkowata | × |
Pęcherzowe oddzielanie się naskórka | × |
Zespół Fergusona–Smitha | × |
Zespół Muira–Torre’a | × | (×)
Zespół Bazexa |  | ×

* Arsen, olej mineralny, smoła węglowa, sadza, iperyt azotowy, aromatyczne związki policykliczne – pochodne bifenylu, 4,4’bipyridyl, psoralen (z UVA) [1–11]; BCC (basal cell carcinoma) – rak podstawnokomórkowy; HPV (human papilloma virus) – wirus brodawczaka ludzkiego; SCC (squamous cell carcinoma) – rak kolczystokomórkowy.

Źródło: za Rutkowski P., Owczarek W., Nejc D. i wsp.: Expert recommendation on diagnostic-therapeutic management in skin carcinomas. Oncol Clin Pract. 2021.

Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania

Podstawą rozpoznania raka skóry jest badanie histopatologiczne materiału po biopsji ekscyzyjnej lub wycinka zmiany skórnej. Wstępna diagnoza opiera się na badaniu podmiotowym i obrazie klinicznym zmiany. Niezbędnym elementem diagnostyki, zwłaszcza zmian wczesnych, powinna być dermatoskopia całej skóry, bardzo przydatna w diagnostyce różnicowej zmian przedinwazyjnych oraz w diagnostyce zmian o niewielkich rozmiarach. Badanie dermatoskopowe może służyć także do oceny radykalności leczenia i monitorowania po leczeniu w toku obserwacji. Podejrzenie raka skóry w badaniu klinicznym stanowi wskazanie do wykonania radykalnego wycięcia lub biopsji zmiany (przypadki niejednoznaczne) celem ustalenia rozpoznania histopatologicznego. Raport badania histopatologicznego powinien zawierać: typ histologiczny nowotworu, podtyp raka, największy wymiar i głębokość naciekania (w milimetrach), ewentualnie stopień nacieku według Clarka. W przypadku badania materiału pooperacyjnego konieczne jest określenie radykalności poprzez podanie marginesów chirurgicznych, ocena naciekania naczyń i nerwów. W diagnostyce patomorfologicznej przypadków wątpliwych wykorzystuje się panel immunohistochemiczny: BerEP4(+), EMA(-), CK5/6(–) w BCC, CK5/6(+), EMA(+) i BerEP4(–) w SCC.

Decyzje terapeutyczne dotyczą oceny stanu ogólnego pacjenta (wiek, choroby towarzyszące), lokalizacji i wielkości zmiany, typu histologicznego oraz oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (staging). W przypadkach podejrzenia zajęcia okolicznych tkanek (naciek mięśni, kości, nerwów, węzłów chłonnych) niezbędne jest wykonanie dedykowanych badań obrazowych, takich jak: USG, RTG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Stwierdzenie powiększonych regionalnych węzłów chłonnych stanowi wskazanie do weryfikacji ich stanu i wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej, biopsji gruboigłowej celowanej czy diagnostycznego pobrania węzła chłonnego.

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego raka skóry jest oparta na systemie TNM według Amerykańskiego Towarzystwa do Walki z Rakiem (American Joint Committee on Cancer – AJCC), rewizja 2018.

Cecha T (zmiana pierwotna):

• Tx – brak możliwości oceny.

• T0 – bez cech zmiany pierwotnej.

• Tis – rak in situ (przedinwazyjny).

• T1 – nowotwór o największym wymiarze > 2 cm.

• T2 – nowotwór o największym wymiarze > 2 cm i < 4 cm.

• T3 – nowotwór o największym wymiarze > 4 cm z naciekaniem: powierzchownym kości, okołonerwowym, głębokim[1].

• T4:

➤ T4a – nowotwór makroskopowo nacieka warstwę korową lub szpik kostny.

➤ T4b – nowotwór nacieka szkielet osiowy, w tym podstawę czaszki i/lub otwory międzykręgowe, wnikając do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Cecha N (regionalne węzły chłonne):

• Nx – brak możliwości oceny.

• N0 – bez przerzutów do węzłów chłonnych.

• N1 – przerzut do pojedynczego węzła chłonnego po tej samej stronie co ognisko pierwotne, wielkość węzła < 3 cm w największym wymiarze.

• N2 – przerzut do pojedynczego węzła chłonnego po tej samej stronie co ognisko pierwotne, o największym wymiarze > 3 cm, ale < 6 cm; lub mnogie przerzuty do węzłów chłonnych po tej samej stronie co ognisko pierwotne, o największym wymiarze < 6 cm.

• N3 – przerzut do węzła chłonnego o największym wymiarze > 6 cm.

Cecha M (przerzuty odległe):

• M0 – bez przerzutów.

• M1 – obecne przerzuty.

Tabela 20.2. Stopnie zaawanasowana klinicznego choroby nowotworowej

Stopień 0 | Tis | N0 | M0
Stopień I | T1 | N0 | M0
Stopień II | T2 | N0 | M0

Stopień III

T3

T1

T2

T3

N0

N1

N1

N1

M0

M0

M0

M0

Stopień IVA

T1

T2

T3

lub

T4

N2, N3

N2, N3

N2, N3

Każdy N

M0

M0

M0

M0

Stopień IVB | Każdy T | Każdy N | M1

Klasyfikacja TNM raków skóry regionu głowy i szyi (2018):

• Cecha T (zmiana pierwotna):

➤ Tx – brak możliwości oceny.

➤ T0 – bez cech zmiany pierwotnej.

➤ Tis – rak in situ.

➤ T1 – nowotwór o największym wymiarze < 2 cm.

➤ T2 – nowotwór o największym wymiarze > 2 cm i < 4 cm.

➤ T3 – nowotwór o największym wymiarze > 4 cm z naciekaniem: powierzchownym kości lub okołonerwowym lub głębokim[2].

➤ T4:

◼ T4a – nowotwór makroskopowo nacieka warstwę korową kości lub szpik kostny.

◼ T4b – nowotwór nacieka szkielet osiowy, w tym podstawę czaszki i/lub otwory międzykręgowe, wnikając do przestrzeni zewnątrzoponowej.

• Cecha N (regionalne węzły chłonne):

➤ Nx – brak możliwości oceny.

➤ N0 – bez przerzutów do węzłów chłonnych.

➤ N1 – przerzut do pojedynczego węzła chłonnego po tej samej stronie co ognisko pierwotne; wielkość węzła < 3 cm w największym wymiarze bez naciekania poza torebkę węzła.

➤ N2:

◼ N2a – przerzut do pojedynczego węzła chłonnego po tej samej stronie co ognisko pierwotne; wielkość węzła > 3 cm, ale < 6 cm i bez naciekania poza torebkę węzła.

◼ N2b – mnogie przerzuty do węzłów chłonnych po tej samej stronie co ognisko pierwotne, o największym wymiarze < 6 cm i bez naciekania poza torebkę węzła.

◼ N2c – przerzuty obustronne lub przerzuty po przeciwnej stronie ogniska pierwotnego, o największym wymiarze < 6 cm i bez naciekania poza torebkę węzła, jednak węzły chłonne nie większe niż 6 cm i bez naciekania poza torebkę węzła.

➤ N3:

◼ N3a – przerzut do węzła chłonnego o wielkości > 6 cm w największym wymiarze i bez naciekania poza torebkę węzła.

◼ N3b – przerzut do jednego lub wielu węzłów chłonnych z klinicznym naciekaniem poza torebkę węzła (naciek przylegającej skóry lub tkanki podskórnej z przylegającym mięśniem lub zajęcie nerwów).

Dodatkowo można zastosować oznaczenie U lub L dla przerzutów powyżej lub poniżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej.

• Cecha M (przerzuty odległe):

➤ M0 – bez przerzutów.

➤ M1 – obecne przerzuty.

Tabela 20.3. Stopnie zaawansowania choroby nowotworowej raka skóry regionu głowy i szyi

Stopień 0 | Tis | N0 | M0
Stopień I | T1 | N0 | M0
Stopień II | T2 | N0 | M0

Stopień III

T3

T1

T2

T3

N0

N1

N1

N1

M0

M0

M0

M0

Stopień IVA

T1

T2

T3

lub

T4

N2, N3

N2, N3

N2, N3

Każdy N

M0

M0

M0

M0

Stopień | Każdy T | Każdy N | M1
IVB | →

Ocena czynników ryzyka nawrotu BCC i SCC oparta jest m.in. na lokalizacji, wielkości i typie histologicznym zmiany pierwotnej. Czynniki te decydują o przynależności do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka nawrotu (tab. 20.4 i 20.5).

Tabela 20.4. Czynniki ryzyka nawrotu miejscowego i odległego SCC

| Zmiana niskiego ryzyka | Zmiana wysokiego ryzyka
Lokalizacja i rozmiar | Obszar L < 20 mm | Obszar L > 20 mm i ≤ 40 mm
| Obszar M < 10 mm | Obszar M dowolny wymiar
|  | Obszar H
Brzegi zmiany | Dobrze, ostro odgraniczone | Granice nieostre
Guz pierwotny/nawrotowy | Pierwotny | Nawrotowy
Immunosupresja | Nie | Tak
Wcześniejsza radioterapia lub przewlekły proces zapalny w obrębie guza | Nie | Tak
Szybki wzrost guza | Nie | Tak
Objawy neurologiczne | Nie | Tak
Stopień histologicznego zróżnicowania | Dobrze/średnio zróżnicowany G1, G2 | Nisko zróżnicowany G3
Grubość guza | < 2 mm I–III poziom według Clarka | ≥ 2 mm IV–V poziom według Clarka
Naciekanie nerwów oraz naczyń | Nie | Tak
Typ histopatologiczny | Metatypicus Verrucosus Fusiformis Mixtus | Acantholiticus Desmoplasticus Adenoidalis, adenoidosquamousus Mucosoadenoidalis Fusiformis (po radioterapii)

Źródło: za Rutkowski P., Owczarek W., Nejc D. i wsp.: Expert recommendation on diagnostic-therapeutic management in skin carcinomas. Oncol Clin Pract. 2021

Tabela 20.5. Czynniki ryzyka nawrotu BCC

| Zmiana niskiego ryzyka | Zmiana wysokiego ryzyka
Lokalizacja i rozmiar | Obszar L < 20 mm | Obszar L > 20 mm
| Obszar M < 10 mm | Obszar M dowolny wymiar
|  | Obszar H dowolny wymiar
Brzegi zmiany | Dobrze, ostro odgraniczone | Granice nieostre
Guz pierwotny/nawrotowy | Pierwotny | Nawrotowy
Immunosupresja | Nie | Tak
Wcześniejsza radioterapia | Nie | Tak
Typ histopatologiczny | Guzkowy (nodular) Powierzchowny (superficial) Barwnikowy (pigmented) Lejkowo-torbielowaty (infundibulocystic) Włóknisto-nabłonkowy (fibroepitelial) | Rak podstawno-płaskonabłonkowy (basosquamous carcinoma) Włókniejący/twardzinopodobny (sclerosing/morphoeic) Naciekający (infiltrative) Z różnicowaniem mięsakowym (with sarcomatoid differentiation) Mikroguzkowy (micronodular)
Naciekanie okołonerwowe | Nie | Tak

Źródło: za Rutkowski P., Owczarek W., Nejc D. i wsp.: Expert recommendation on diagnostic-therapeutic management in skin carcinomas. Oncol Clin Pract. 2021

Leczenie

Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, czyli: stanu ogólnego i preferencji chorego, typu histologicznego raka, wielkości ogniska pierwotnego, liczby ognisk i ryzyka nawrotu raka, przewidywanego efektu czynnościowego oraz leczenia estetycznego, dostępności i tolerancji danej metody terapeutycznej. Głównym celem jest całkowite usunięcie tkanek nowotworu. W kwalifikacji do leczenia należy także wziąć pod uwagę wiek pacjenta, choroby współistniejące i skuteczność metody. Metoda z wyboru, prowadząca do wyleczenia, to radykalny zabieg chirurgiczny, jednak w szczególnych przypadkach jest możliwe zastosowanie innego postępowania leczniczego (raki o niskim ryzyku nawrotu). Powierzchowne metody leczenia obejmują zastosowanie: 5-fluorouracylu, imikwimodu, diklofenaku sodowego czy terapii fotodynamicznej. Postępowanie miejscowe obejmuje radioterapię, laseroterapię, krioterapię oraz elektrokoagulację. W przypadku zastosowania tych metod nie istnieje możliwość oceny radykalności miejscowej, tzn. oceny marginesów leczenia. Takie postępowanie powinno dotyczyć tylko chorych, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego, bądź nieakceptujących takiego leczenia (niższa skuteczność). Metody powierzchowne należy rozważyć w przypadkach klinicznych, gdy przewidywany efekt estetyczny będzie lepszy u chorych z powierzchownymi zmianami o niskim ryzyku nawrotu.

5-fluorouracyl (0,5%), krem

Leczenie rogowacenia słonecznego, powierzchowne postacie BCC, SCC in situ. Spodziewane odpowiedzi na leczenie sięgają 80–90%. Lek stosuje się 2 razy dziennie przez 4, 6 lub 11 tygodni (BCC).

Imikwimod (5%), krem

Leczenie rogowacenia słonecznego, SCC in situ/choroby Bowena, powierzchowne postacie BCC do 2 cm średnicy. Odpowiedź na leczenie sięga 80% chorych (BCC). Lek stosuje się 1–2 razy dziennie od 6 do 12 tygodni (mniejsze ryzyko nawrotu).

Metoda fotodynamiczna

Wskazania do terapii fotodynamicznej obejmują ogniska powierzchowne BCC, zwłaszcza zmiany wieloogniskowe, ogniska guzkowe BCC o głębokości nacieku do 2 mm oraz ogniska choroby Bowena. Efekt leczniczy polega na wystąpieniu cytotoksyczności po podaniu światłouczulacza (ALA, kwas delta-aminolewulinowy; MAL, aminolewulinian metylu) i naświetleniu tkanek światłem lamp/laserów o określonej długości fali podczas 1–2 sesji terapeutycznych. Możliwość jednoczasowego leczenia mnogich zmian BCC sprawia, że metoda fotodynamiczna jest szczególnie przydatna u chorych z zespołem Gorlina–Goltza. Badania porównujące skuteczność terapii fotodynamicznej do wycięcia chirurgicznego potwierdzają podobną efektywność, lepszy efekt estetyczny, ale wyższy odsetek wznów w okresie 5-letniej obserwacji.

Kriochirurgia

Technika kriodestrukcji tkanek prowadzi do martwicy komórek nowotworowych poprzez obniżenie temperatury tkanek od -50°C do -60°C. Wskazania obejmują leczenie ognisk rogowacenia słonecznego, postaci powierzchownych BCC/SCC o niskim ryzyku nawrotu i rozmiarach do 2 cm. To metoda o wysokim odsetku nawrotów miejscowych.

Wycięcie miejscowe zmiany

Postępowaniem miejscowym, które pozwala na ocenę histopatologiczną marginesów, jest leczenie chirurgiczne z intencją radykalności. To podstawowa i najczęściej stosowana metoda leczenia. Dotyczy zmian o wysokim i niskim ryzyku nawrotu miejscowego. Zalecany margines wycięcia tkanek zdrowych dla BCC wynosi 4 mm, a dla SCC to 6 mm. Szczególnym postępowaniem w przypadku raków skóry o wysokim ryzyku nawrotu, wymagających zastosowania szerszych marginesów (10 mm), które negatywnie wpływają na uzyskany efekt estetyczny, jest chirurgia mikrograficzna Mohsa. Pozwala ona na maksymalne zaoszczędzenie tkanek zdrowych przy uzyskaniu radykalnego wycięcia zmiany. Polega na wycięciu warstwowym nowotworu ze śródoperacyjnym badaniem marginesów bocznych i dna loży po guzie. Radykalne wycięcie zmiany (zabieg R0) w zależności od lokalizacji i wielkości ogniska pierwotnego nierzadko wymaga zastosowania różnych miejscowych technik rekonstrukcyjnych. Linie cięcia chirurgicznego powinny być prowadzone zgodnie z liniami napięcia skóry. Zamknięcie ubytku można osiągnąć za pomocą prostych mobilizacji skóry i tkanki podskórnej, poprzez zastosowanie miejscowych/regionalnych płatów skóry o unaczynieniu przypadkowym lub osiowym (płaty wydłużone, zrotowane, przesunięte; Z-plastyka, S-plastyka) lub wolnych przeszczepów skóry pełnej i pośredniej grubości pobranych dermatomem.

Potwierdzenie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana/biopsja gruboigłowa celowana) jest wskazaniem do wykonania terapeutycznej limfadenektomii.

Radioterapia

Radioterapia to postępowanie miejscowe o założeniu radykalnym, w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego lub braku akceptacji takiego leczenia przez pacjenta. Zapewnia odsetek skuteczności w obserwacji 5-letniej, który sięga 94% dla BCC i 92% dla SCC. Odsetek nawrotów miejscowych wynosi około 10%. Napromienianie jest również metodą z wyboru w przypadku zmian nieoperacyjnych, a także u pacjentów starszych (po 60. r.ż.), gdy zabieg chirurgiczny nie pozwala na uzyskanie dobrego efektu estetycznego i czynnościowego (zmiany okolicy ust, powiek, skrzydełek nosa). Radioterapia adjuwantowa znajduje zastosowanie u chorych w III stopniu zaawansowania klinicznego, poddanych limfadenektomii z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, zwłaszcza gdy stwierdzono naciekanie i przekraczanie torebki węzła. Grupą pacjentów odnoszącą korzyść z leczenia uzupełniającego energią promienistą są także chorzy z dodatkowymi czynnikami ryzyka wystąpienia wznowy oraz pacjenci po nieradykalnym wycięciu (R1) zmiany pierwotnej bądź wznowy, gdy nie jest możliwa radykalizacja zabiegu. W radioterapii radykalnej wykorzystuje się frakcjonowanie konwencjonalne (dawki 60–70 Gy przez 6–7 tygodni lub 45–55 Gy w ciągu 3–4 tygodni) bądź hipofrakcjonowanie (40–44 Gy przez 2 tygodnie lub 30 Gy w 5 frakcjach w ciągu 2–3 tygodni), a w radioterapii uzupełniającej dawki 50–66 Gy w ciągu 5–7 tygodni. Powikłania po radioterapii pod postacią rumienia, teleangiektazji, trwałych przebarwień narastają w miarę upływu czasu od zakończenia napromieniania, prowadząc do zwłóknień, które pogarszają efekt estetyczny. Szczególnym powikłaniem po radioterapii może być indukcja nowotworowa w polu napromienianym. Przeciwwskazania do radioterapii obejmują: lokalizację nowotworu na rękach (powierzchnia grzbietowa), stopach (podeszwa), kończynach (poniżej łokci i kolan), podtyp twardzinopodobny raka, nowotwory skóry uwarunkowane genetycznie (xeroderma pigmentosum, zespół Gorlina–Goltza), wznowę po radioterapii, choroby tkanki łącznej (przeciwwskazania względne) oraz wiek poniżej 60. r.ż. (przeciwwskazania względne). W leczeniu powierzchownych raków skóry oprócz radioterapii z pól zewnętrznych stosuje się także brachyterapię jako leczenie radykalne bądź uzupełniające przy braku możliwości radykalizacji marginesów (zabiegi R1).

Chemioterapia

Brak jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność schematów chemioterapii z cisplatyną w monoterapii oraz polichemioterapii z 5-fluorouracylem, interferonem i kwasem cis-retinowym, a także leczenia systemowego z użyciem karboplatyny i paklitakselu w raku płaskonabłonkowym w stadium rozsiewu. Potencjalna skuteczność inhibitorów EGFR (cetuksymab, gefitynib) wymaga oceny w dalszych badań klinicznych.

Przypisy

[1] Naciekanie głębokie definiowane jest jako naciek podskórnej tkanki tłuszczowej lub > 6 mm (mierzone od warstwy ziarnistej niezmienionego naskórka do podstawy guza); naciekanie przestrzeni okołonerwowych w stadium T3 definiuje się jako kliniczne lub radiologiczne zajęcie nerwów poza przekroczeniem podstawy czaszki.

[2] Naciekanie głębokie definiowane jest jako naciek podskórnej tkanki tłuszczowej lub > 6 mm (mierzone od warstwy ziarnistej niezmienionego naskórka do podstawy guza); naciekanie przestrzeni okołonerwowych w stadium T3 definiowane jest jako kliniczne lub radiologiczne zajęcie nerwów poza przekroczeniem podstawy czaszki.