© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Moll, prof. dr hab. n. med. Aldona Siwińska

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Tomasz Rutkowski

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24600-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.142

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Dynamiczny postęp w diagnostyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci oraz uaktualniane na bieżąco zalecenia towarzystw naukowych stały się impulsem do przygotowania tej książki. Czytelnik znajdzie w niej szerokie opracowanie tematyki w oparciu o najnowsze publikacje i zalecenia. Przekaz informacyjny jest szczegółowy, równocześnie logiczny i przystępny dla szerokiej rzeszy lekarzy, studentów, pielęgniarek oraz fizjoterapeutów.

Autorami rozdziałów są doświadczeni klinicyści z Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaangażowani w kształcenie studentów i specjalizujących się lekarzy, wykładowcy na kursach, warsztatach i konferencjach naukowo-szkoleniowych. Książka stanowi cenne źródło wiedzy dla studentów medycyny oraz lekarzy różnych specjalności. Mam nadzieję, że przyciągnie uwagę szerokiej rzeszy czytelników, zainspiruje studentów do zainteresowania się kardiologią dziecięcą, a także będzie pomocą dydaktyczną w przygotowaniu do egzaminów specjalizacyjnych z pediatrii, kardiologii dziecięcej i kardiologii.

Dokładna znajomość chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci i młodzieży, nowoczesna diagnostyka i leczenie mają istotny wymiar społeczny, przyczyniając się do zmniejszenia chorobowości i umieralności w wieku dojrzałym.

prof. dr hab. n. med. Bożena Werner

Kierownik Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Redaktor naukowy

prof. dr hab. n. med. Bożena Werner

jest specjalistą w dziedzinie pediatrii, kardiologii i kardiologii dziecięcej. Od ponad 43 lat pracuje w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, od 2003 roku jest kierownikiem Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej. Jest współautorką 229 publikacji, 9 podręczników, 58 rozdziałów w podręcznikach, nowatorskiego dydaktycznego narzędzia elektronicznego „Repetytorium z pediatrii”, redaktorką i współautorką podręcznika „Wady serca u dzieci dla pediatrów i lekarzy rodzinnych” oraz skryptów dla studentów.

Jest ekspertką w dziedzinie echokardiografii pediatrycznej. Wyszkoliła wielu lekarzy: była kierownikiem specjalizacji 29 lekarzy, promotorem 17 prac doktorskich, 14 magisterskich i 12 licencjackich. Przez 14 lat była członkinią Zarządu Sekcji Kardiologii Dziecięcej PTK, w latach 2013–2015 przewodniczącą Zarządu. Przez 8 lat pełniła funkcję Prodziekana ds. Oddziału Nauczania w Języku Angielskim w WUM. Była członkinią Senatu, rad programowych, komisji rektorskich i senackich. Obecnie jest przewodniczącą Uczelnianej Komisji ds. Ocen Nauczycieli Akademickich WUM i wiceprzewodniczącą Komitetu Nauk Klinicznych PAN, członkinią Zespołu Ekspertów ds. Akredytacji CMKP. Jest członkinią Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Była nagradzana licznymi odznaczeniami państwowymi oraz nagrodami JM Rektora WUM.

Autorzy

lek. Anna Chanas

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

dr n. med. Krzysztof Godlewski

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

dr n. med. Małgorzata Gołąbek-Dylewska

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Izabela Janiec

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

lek. Monika Jarecka

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

dr n. med. Halszka Kamińska

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. i n. o. zdr. Tomasz Książczyk

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Beata Kucińska

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. i n. o. zdr. Katarzyna Łuczak-Woźniak

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Cezary Niszczota

Klinika Neonatologii i Chorób Rzadkich DSK UCKWUM

dr n. med. i n. o. zdr. Ewa Smereczyńska-Wierzbicka

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

dr hab. n. med. Radosław Pietrzak

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Piórecka-Makuła

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. i n. o. zdr. Anna Prowotorow-Iwaniukowicz

Oddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej i Pediatrii DSK UCKWUM

dr n. med. Agnieszka Tomik

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bożena Werner

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Wieniawski

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Barbara Wójcicka-Urbańska

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wykaz wybranych skrótów

4D-CM (4D cardiovascular magnetic resonance) czterowymiarowy rezonans magnetyczny serca

AA, AoA (ascending aorta) aorta wstępująca

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą Holtera

AHA/ACC American Heart Association/American College of Cardiology

ALCAPA (anomalous left coronary artery from the pulmonary artery) nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej

Ao aorta

AoD (descending aorta) aorta zstępująca

AP+IVS (pulmonary atresia with intact ventricular septum) atrezja płucna z ciągłą przegrodą międzykomorową

AP+VSD (pulmonary atresia with ventricular septal defect) atrezja płucna z ubytkiem przegrody międzykomorowej

APMHR (age-predicted maximal heart rate) należna dla wieku częstotliwość rytmu serca definiowana jako 220 – wiek w latach

AR (aortic root) opuszka aorty

ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

ASA (acetylsalicylic acid) kwas acetylosalicylowy, aspiryna

ASD (atrial septal defect) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

AT (tricuspid atresia) atrezja zastawki trójdzielnej

AV (aortic valve) zastawka aortalna

AVA (aortic valve area) pole powierzchni ujścia zastawki aortalnej

AVNRT (atrio-ventricular nodal reentry tachycardia) częstoskurcz w wyniku fali nawrotnej w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego

AVRT (atrio-ventricular reentry tachycardia) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy

BAV (bicuspid aortic valve) dwupłatkowa zastawka aortalna

BB beta-bloker

BPd (blood pressure diastolic) rozkurczowe ciśnienie tętnicze

BPs (blood pressure systolic) skurczowe ciśnienie tętnicze

BrS (Brugada syndrome) zespół Brugadów

BSA (body surface area) powierzchnia ciała

CAT, CTA (common arterial trunk) wspólny pień tętniczy

CMR (cardiac magnetic resonance) rezonans magnetyczny serca

CoA, CoAo (coarctation of the aorta) koarktacja aorty, zwężenie cieśni aorty

CPVT (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia) katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy

CRP stężenie białka C-reaktywnego

CRT (cardiac resynchronization therapy) terapia resynchronizująca serca

CS (coronary sinus) zatoka wieńcowa

CW (continuous doppler) doppler fali ciągłej

DA (arterial duct) przewód tętniczy

DCM (dilated cardiomyopathy) kardiomiopatia rozstrzeniowa

DORV (double outlet right ventricle) odejście pni tętniczych z prawej komory

EDV (end-diastolic volume) objętość końcoworozkurczowa

EKG elektrokardiogram

ELR (external loop recorder, external event recorder) zewnętrzny rejestrator zdarzeń, rejestrator zdarzeń działający na zasadzie pętli

ESC European Society of Cardiology

FAC (fractional area change) zmiana pola powierzchni

FO (foramen ovale) otwór owalny

fPA (functional pulmonary atresia) funkcjonalna atrezja płucna

HCM (hypertrophic cardiomyopathy) kardiomiopatia przerostowa

HLHS (hypoplastic left heart syndrome) zespół hipoplazji lewego serca

HLV (hypoplastic left ventricle) hipoplastyczna lewa komora

HP (pulmonary hypertension) nadciśnienie płucne

IAA (interrupted aortic arch) przerwanie łuku aorty

IAo (aortic insufficiency) niedomykalność zastawki aortalnej

IAS (interatrial septum) przegroda międzyprzedsionkowa

ICM (implantable cardiac monitors) wszczepialne rejestratory EKG

ILR (implantable loop recorders) wszczepialne rejestratory pętlowe 

IVIG (intravenous immonoglobulin) dożylny wlew immunoglobuliny

KD kończyna dolna

LA (left atrium) lewy przedsionek

LGE (late gadolinum enhancement) późne wzmocnienie kontrastowe

LOC (lost of consciousness) utrata przytomności

LPA (left pulmonary artery) lewa tętnica płucna

LPV (left pulomanry veins) lewe żyły płucne

LQTS (long QT syndrome) zespół długiego QT

LV (left ventricle) lewa komora serca

LVEDV (left ventricular end-diastolic volume) objętość poźnorozkurczowa lewej komory serca

LVEF% (left ventricular ejection fraction) frakcja wyrzutowa lewej komory serca

LVESD (left ventricular end-systolic diameter) wymiar późnoskurczowy lewej komory

LVOT (left ventricular outflow tract) droga odpływu lewej komory

LVOTO (left ventricular outflow tract obstruction) zwężenie drogi odpływu lewej komory

MAD (mitral-annular dysjunction) rozdzielenie (dysjunkcja) pierścienia mitralnego

MAPCA (major aortopulmonary collateral artery) aortalno-płucne naczynie krążenia obocznego (kolaterala)

MAPCAs (major aortopulmonary collateral arteries) aortalno-płucne naczynia krążenia obocznego (kolaterale)

MCT (mobile cardiac telemetry, pocket ECG) długotrwała telemetryczna ciągła rejestracja EKG

MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children) wieloukładowy zespół zapalny u dzieci

MPA (main pulmonary artery) pień płucny

mPAP (mean pulmonary arterial pressure) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej

MVP (mitral valve prolapse) wypadanie płatka zastawki mitralnej

NT nadciśnienie tętnicze

PA IVS (pulmonary atresia with intact ventricular septum) atrezja płucna z ciągłą przegrodą międzykomorową

PAVTI (pulmonary artery valve transcatheter implantation) przezcewnikowa implantacja zastawki płucnej

PDA (patent arterial duct) przetrwały przewód tętniczy

PGE1 prostaglandyna E1

PGLS (peak global longitudinal strain) szczytowe odkształcenia podłużne

PGmax (maximal pressure gradient) maksymalny gradient ciśnienia

PGmean (mean pressure gradient) średni gradient ciśnienia

PHT (pressure half time) czas połowicznego spadku ciśnienia

PIMS-TS (pediatric inflammatory multisystem syndrome) dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19

PJRT (permanent juntional reciprocating tachycardia) ustawiczny nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy

PKG prawa kończyna górna

PLAX (parasternal long axis) projekcja przymostkowa w osi długiej

PMK przegroda międzykomorowa

PNES (psychogenic nonepileptic serizures) psychogenne drgawki niepadaczkowe

POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej

PPS (psychogenic pseudosyncope) psychogenne omdlenie rzekome

PR (pulmonary regurgitation) niedomykalność zastawki płucnej

PS (pulmonary stenosis) zwężenie zastawki płucnej

PSAX (parasternal short axis view) projekcja przymostkowa w osi krótkiej

PTK Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

PW (pulsed wave doppler) doppler fali pulsacyjnej

RA (right atrium) prawy przedsionek

RAA układ Renina-Angiotensyna-Aldosteron

RPA (right pulomanry artery) prawa tętnica płucna

RPV (right pulonary veins) prawe żyły płucne

RTG badanie radiologiczne

RV (right ventricle) prawa komora

RVDCC (right ventricle dependent coronary circulation) krążenie wieńcowe zależne od prawej komory

RVSP (right ventricular systolic pressure) skurczowe ciśnienie w prawej komorze

SA (aortic stenosis) zwężenie zastawki aortalnej

SCA (sudden cardiac arrest) nagłe zatrzymanie serca

SCD (sudden cardiac death) nagły zgon sercowy

SIDS (sudden infant death syndrome) zespół nagłej śmierci łóżeczkowej niemowląt

SLE (systemic lupus erythematosus) toczeń rumieniowaty układowy

SM (mitral stenosis) zwężenie zastawki mitralnej

SOR szpitalny oddział ratunkowy

SpO₂ wysycenie hemoglobiny tlenem (%)

SQTS (short QT syndrome) zespół krótkiego QT

STJ (sino-tubular junction) łącze aortalno-tubularne

SV (stroke volume) objętość wyrzutowa

SVAS (supra valvular aortic stenosis) nadzastawkowe zwężenie aorty

TAC (common arterial trunk) wspólny pień tętniczy

TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) wychylenie skurczowe pierścienia zastawki trójdzielnej

TAPVR (total anomalous pulmonary venous return) całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych

TAV (tricuspid aortic valve) trójpłatkowa zastawka aortalna

TAVI (transcatheter aortic valve implantation) przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej

TGA (transposition of the great arteries) przełożenie wielkich pni tętniczych

TIA (transient ischemic attack) przemijający atak niedokrwienny

TLOC (transient lost of consciousness) przemijająca utrata przytomności

TOF (tetralogy of Fallot) tetralogia Fallota

TR (tricuspid regurgitation) niedomykalność zastawki trójdzielnej

TS (tricuspid stenosis) zwężenie zastawki trójdzielnej

TTE (transthoracic echocardiography) przezklatkowe badanie echokardiograficzne

TV (tricuspid valve) zastawka trójdzielna

VC (vena contracta) vena contracta

VCAC (ventriculo-coronary arterial communications) połączenia prawokomorowo-wieńcowe

Vmax (maximal velocity) prędkość maksymalna

VSD (ventricular septal defect) ubytek przegrody międzykomorowej

VTI (velocity time integral) całka prędkości przepływu w czasie przez zastawkę

WCD (wearable cardioverter-defibrillator) kamizelka defibrylująca

WCH (white coat hypertension) „nadciśnienie białego fartucha”

WPW Zespół Wolffa, Parkinsona i White’a

WWS wrodzona wada serca

ZMS zapalenie mięśnia sercowego

ZO zapalenie osierdzia

Rozdział 1.
Fizjologiczne aspekty układu sercowo-naczyniowego w wieku rozwojowym – od noworodka do nastolatka

Cezary Niszczota

W okresie rozwojowym dziecka, od urodzenia do osiągnięcia dojrzałości, zachodzi proces przemian w układzie sercowo-naczyniowym. Zmienia się wielkość serca, jego masa mięśniowa (wzrasta liczba komórek mięśnia sercowego i naczyń włosowatych), położenie serca w klatce piersiowej, zmieniają się warunki hemodynamiczne krążenia płucnego i systemowego, co między innymi znajduje odzwierciedlenie w zmianie parametrów życiowych: częstości tętna i wartości ciśnienia tętniczego.

Po urodzeniu w układzie sercowo-naczyniowym noworodka zachodzą znaczne zmiany związane z przejściem od fizjologii krążenia płodowego do krążenia noworodkowego. Pierwszy oddech noworodka i rozprężenie płuc do tego momentu wypełnionych płynem owodniowym doprowadza do gwałtownego spadku oporu płucnego z jednoczesnym wzrostem przepływu płucnego. W kolejnych tygodniach życia dziecka dochodzi do dalszego obniżania oporu płucnego i tym samym spadku ciśnienia w pniu płucnym i prawej komorze serca. Fizjologiczna do tej pory przewaga prawej komory zmienia się na korzyść systemowej komory lewej. Stąd też obserwowane często przejściowe zaburzenia oddychania związane z nieprawidłowym rozprężeniem płuc u noworodka urodzonego drogą cięcia cesarskiego lub w przypadku zachłyśnięcia płynem owodniowym w trakcie porodu.

Wysoki opór płucny u noworodka, w porównaniu do dzieci starszych i dorosłych, obniża się na skutek stopniowego wchłaniania się resztek płynu owodniowego w pęcherzykach płucnych. W przypadku wrodzonych wad serca należących do grupy o zwiększonym przepływie płucnym (wady przeciekowe, ale też złożone wady serca powodujące zwiększony przepływ płucny) objawy choroby mogą być skąpe, a nawet całkowicie nieobecne w pierwszych tygodniach życia. Pojawiają się ok. 6.–8. tyg. życia niemowlęcia lub później, gdy opór płucny osiąga takie wartości, jak w późniejszych latach.

Obniżeniu się wartości oporu płucnego towarzyszy jednoczesny wzrost oporu krążenia systemowego, co wynika z odcięcia naczyń pępkowych z wyłączeniem niskooporowego krążenia łożyskowego. Zmiany te doprowadzają jednoczasowo do zamykania się typowych dla okresu życia płodowego połączeń. Wzrost powrotu żylnego z krążenia płucnego doprowadza do odwrócenia wartości średniego ciśnienia w przedsionkach na korzyść lewego przedsionka. Tym samym fizjologiczny prawo-lewy przeciek przez otwór owalny (łac. foramen ovale) ulega odwróceniu na lewo-prawy w pierwszych dobach życia, a obecność prawidłowej zastawki otworu owalnego warunkuje jego najpierw czynnościowe, a następnie anatomiczne zamknięcie i powstanie prawidłowej przegrody międzyprzedsionkowej. Co ważne, stwierdzenie niewielkiego przecieku lewo-prawego przez foramen ovale u noworodka w badaniu echokardiograficznym nie jest patologią, stanowi właściwy wariant normy rozwojowej i jeśli nie obejmuje znacznej części przegrody międzyprzedsionkowej, nie wymaga kontroli kardiologicznej w wieku niemowlęcym. Warto wykonać kontrolne badanie echokardiograficzne u dziecka 2–3-letniego, kiedy w warunkach prawidłowych przeciek nie powinien być już obecny, choć najnowsze wyniki badań dowodzą, że śladowy przeciek przez przetrwały otwór owalny obecny jest u ok. 30% populacji i w większości przypadków nie powoduje żadnych konsekwencji hemodynamicznych.

Drugim typowym dla krążenia płodowego połączeniem jest przewód tętniczy (łac. ductus arteriosus). Tkanka mezenchymatyczna przewodu jest wrażliwa na stężenie krążących u płodu prostaglandyn pochodzących z łożyska. Odcięcie ich wpływu na krążenie noworodka wraz ze wzrostem prężności tlenu w krążeniu systemowym doprowadza do obkurczenia się przewodu i jego stopniowego czynnościowego, a następnie anatomicznego zamknięcia z przekształceniem się w więzadło tętnicze. Podobnie jak otwór owalny, przewód tętniczy z lewo-prawym przepływem, obecny w pierwszych dobach życia, stanowi wariant normy. O ile przeciek nie wywołuje objawów u dziecka i nie dotyczy zupełnie odrębnych grup noworodków – przedwcześnie urodzonych czy obarczonych wrodzonymi wadami serca – należy dziecko obserwować i wykonać kontrolne badanie echokardiograficzne w okresie późnoniemowlęcym lub nawet po ukończeniu 1. r.ż., ponieważ w tym okresie może dojść do jego samoistnego zamknięcia. Wrażliwość tkanki przewodu tętniczego na prostaglandyny wykorzystuje się w codziennej praktyce klinicznej. U przedwcześnie urodzonych noworodków stosuje się inhibitory prostaglandyn – niesterydowe leki przeciwzapalne (ibuprofen) do farmakologicznego zamykania przewodu tętniczego. Natomiast u dzieci z tzw. przewodozależnymi wrodzonymi wadami serca utrzymuje się drożność przewodu tętniczego za pomocą ciągłego dożylnego wlewu prostaglandyny E1.

Innym ważnym połączeniem występującym w okresie płodowym, mającym głównie znaczenie w intensywnej terapii noworodka, jest przewód żylny. Naczynie to stanowi naturalne przedłużenie przebiegu żyły pępkowej łączące ją z żyłą główną dolną. Jeśli naczynie jest drożne w pierwszych dobach, a zwykle w pierwszych godzinach życia dziecka, pozwala to na wprowadzenie centralnego dostępu naczyniowego poprzez żyłę pępkową do żyły głównej dolnej.

Fizjologiczna przewaga prawej komory serca w okresie płodowym i zrównoważenie jam serca w pierwszych tygodniach życia dziecka ma przełożenie na fizjologiczne zmiany w zapisach EKG dzieci. Obserwowany u noworodka prawogram zmienia się stopniowo w kolejnych tygodniach życia na oś pośrednią. Szczegółowe zmiany w EKG u dzieci zachodzące z wiekiem opisano w rozdz. 7.1.

W kolejnych latach życia zachodzą zmiany dotyczące pozycji i położenia serca w klatce piersiowej, należy brać je pod uwagę, wykonując badanie RTG klatki piersiowej w różnych okresach życia. Brzuszny tor oddychania u niemowlęcia i proporcje ciała powodują, że przepona ustawiona jest wyżej. Serce jest bardziej kuliste, ułożone na przeponie tak, że uderzenie koniuszkowe zmienia swoje położenie z IV międzyżebrza 1–2 cm na lewo od linii środkowo-obojczykowej u niemowlęcia, na V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej i przyśrodkowo od niej u dziecka po 5. r.ż. Co więcej, w ocenie radiologicznej struktur klatki piersiowej należy brać pod uwagę inne czynniki, np. obecność dużej grasicy u niemowląt, nadal widocznej w badaniach dzieci nawet do 5. r.ż., a ulegającej inwolucji u dzieci starszych. Bardzo duża grasica będąca wariantem normy rozwojowej może utrudniać ocenę szypuły naczyniowej w badaniu RTG, a schodząc do przedniego śródpiersia, może nawet wywoływać wrażenie powiększenia sylwetki serca. Zmiany takie często wymagają weryfikacji w badaniu USG śródpiersia lub echokardiograficznym.

Wraz ze wzrostem dziecka zmianie ulegają nie tylko jego warunki anatomiczne, ale również wynikające z nich parametry hemodynamiczne. Typową dla kolejnych lat życia jest zmiana wartości ciśnienia tętniczego i tętna. Zmiana dotyczy głównie ciśnienia skurczowego, które od wartości 60–80 mmHg u noworodka wzrasta do średnio 120 mmHg w okresie pokwitania. Częstość rytmu serca u noworodka w warunkach prawidłowych wynosi zwykle 120–160/min, typowa jest duża zależność jego wartości od aktywności dziecka, kiedy może przyjmować wartości <100/min w głębokim śnie, a wzrastać nawet 200/min w znacznym niepokoju. Zakresy norm tętna i ciśnienia tętniczego od noworodka do nastolatka przedstawia tab. 1. Zarejestrowanie prawidłowej zmienności rytmu serca pomaga w odróżnieniu zmian fizjologicznych od patologii. W bradyarytmiach i tachyarytmiach nie obserwuje się zmienności rytmu serca. Zmiany w zakresie częstości rytmu serca, oporu obwodowego i płucnego doprowadzają do znacznego wzrostu rzutu serca – pojemność minutowa lewej komory u noworodka wynosi około 1–1,5 l/min, w okresie pokwitania wzrasta do prawie 4,0 l/min. Charakterystyczna jest też zmiana liczby oddechów, która u noworodka fizjologicznie może wynosić do 50/min, a stopniowo ulega zmniejszeniu do 20–30/min u starszego niemowlęcia, 20/min u dziecka w wieku 5 lat i 12–15/min w okresie dojrzewania.

Tabela 1.

Prawidłowe wartości tętna, ciśnienia tętniczego i liczby oddechów u dzieci w zależności od wieku

Czynność serca (liczba uderzeń/min)

Liczba oddechów (liczba/min)

Wiek

W aktywności

We śnie

Wiek

Norma

noworodek

100–205

90–160

<1. r.ż.

30–53

1.–12. m.ż.

100–190

1–2 lata

98–140

80–120

1–2 lata

22–37

3–5 lat

80–120

65–100

3–5 lat

20–28

6–11 lat

75–118

58–90

6–11 lat

18–25

12–15 lat

60–100

50–90

12–15 lat

12–20

Ciśnienie tętnicze (mmHg)

Wiek

Skurczowe

Rozkurczowe

Niedociśnienie skurczowe

Od urodzenia do 12. godz. życia

<1 kg

39–59

16–36

<40–50

>1 kg

60–76

31–45

<50

Pierwsze 3 doby życia

67–84

35–53

<60

1. r.ż.

72–104

37–56

<70

1–2 lata

86–106

42–63

<70 + (wiek w latach × 2)

3–5 lat

89–112

46–72

6–9 lat

97–115

57–76

10–11 lat

102–120

61–80

<90

12–15 lat

110–131

64–83

Oprac. na podst.: Topjian A.A., Raymond T.T., Atkins D. i wsp.: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.: Circulation 20.11.2020; 142 (16 suppl 2): S469–S523.

Pomocne w ocenie kardiologicznej dzieci są siatki centylowe i normogramy stosowane w ocenie rozwoju somatycznego, masy ciała, wzrostu dziecka, ale także powszechnie dostępne do oceny parametrów hemodynamicznych czy biochemicznych. Wartości prawidłowego stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: troponiny i NT-proBNP zmieniają się z wyższych wartości normatywnych u noworodka i niemowlęcia do stosowanych u dorosłych i dla dzieci starszych.

Ważnym aspektem, z którym często można się spotkać w praktyce, jest obecność fizjologicznych szmerów nad sercem u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Wynikają one najczęściej z fizjologicznych na tych etapach życia zaburzeń proporcji jam serca i dużych naczyń względem wartości przepływu płucnego i systemowego. Zgodnie z definicją „szmeru niewinnego”, jest to taki szmer, który obserwuje się u dziecka bez stwierdzanej patologii układu sercowo-naczyniowego. Dziecko z obecnym szmerem nad sercem, które było konsultowane przez kardiologa, miało wykonane badanie echokardiograficzne i potwierdzono niewinny charakter szmeru (tj. badanie wykazało prawidłową anatomię serca i brak zaburzeń czynnościowych), nie wymaga dalszej diagnostyki i stałej opieki kardiologa, o ile nie będzie ku temu nowych przesłanek. Obecność cech szmeru innych niż typowych dla niewinnych (komponenta rozkurczowa, głośny szmer >3/6 w skali Levine’a z kocim mrukiem, jego promieniowanie itd.) lub też objawy towarzyszące zawsze będą wskazaniem do poszerzenia diagnostyki kardiologicznej.

Do zjawisk fizjologicznych u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym należą niemiarowość oddechowa, która polega na przyspieszeniu czynności serca przy wdechu i zwolnieniu przy wydechu, oraz zmienne oddechowo rozdwojenie II tonu nad pniem płucnym.

W codziennej praktyce niezwykle istotna jest znajomość zmian zachodzących w organizmie dziecka w wieku rozwojowym, gdyż pozwala ona na odróżnienie fizjologii układu sercowo-naczyniowego od patologii.

Literatura uzupełniająca:

1. Park M.K., Salamat M.: Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners, 7th Edition, Elsevier Health Sciences, Oxford 2020.

2. Vernovsky G., Anderson R.H., Kumar K. i wsp.: Anderson’s Pediatric Cardiology, 4th Edition. Elsevier Heath Sciences, 2019.

Rozdział 2.
Etiologia wrodzonych wad serca. Wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego w zespołach genetycznych

Beata Kucińska

Wrodzone wady serca to najczęściej występujące spośród wszystkich wrodzonych wad u dzieci. Przyczyną wrodzonych wad serca są czynniki środowiskowe (np. infekcja, leki, używki w okresie ciąży) i czynniki genetyczne. Infekcyjne choroby ciężarnej, np. grypa, różyczka, mogą odpowiadać za całe spektrum wrodzonych wad serca – od prostych, takich jak przetrwały przewód tętniczy (PDA), ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), poprzez zwężenie cieśni aorty (CoAo), stanowiące zagrożenie życia noworodka, po złożone sinicze wady serca, np.: zarośnięcie zastawki trójdzielnej (AT).

Zażywanie przez ciężarną leków, takich jak: fenytoina, kwas walproinowy, pochodne witaminy A, ACE-inhibitory czy też używek, np. alkoholu, może skutkować wadą serca u płodu.

U ok. 40% dzieci z płodowym zespołem alkoholowym stwierdza się wrodzone wady serca, stanowiące zagrożenie życia noworodka, takie jak: przełożenie wielkich pni tętniczych (d-TGA); tetralogia Fallota (TOF), zarośnięcie zastawki płucnej z ubytkiem przegrody międzykomorowej (AP+VSD), odejście pni tętniczych z prawej komory (DORV), zarośnięcie zastawki płucnej z ciągłą przegrodą międzykomorową (AP+IVS), przerwanie ciągłości łuku aorty (IAA) oraz wspólny pień tętniczy (CTA). Proste wady serca, takie jak ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD II) także występują u dzieci z płodowym zespołem alkoholowym.

U większości dzieci nie udaje się jednoznacznie ustalić czynnika odpowiedzialnego za nieprawidłowy rozwój serca.

Wrodzone wady serca związane z najczęściej występującymi zespołami genetycznymi u dzieci

Około 15–30% wrodzonych wad układu sercowo-naczyniowego jest jednym z elementów zespołu genetycznego, w którym także stwierdza się inne pozasercowe wady i schorzenia.

Znaczny odsetek zgonów wewnątrzłonowych może być wynikiem ciężkiego zespołu genetycznego, czego przykładem są chromosomopatie odpowiedzialne za powstanie takich zespołów, jak: trisomia chromosomu 13 (zespół Pataua) czy trisomia chromosomu 18 (zespół Edwardsa).

Wrodzone wady serca mogą być związane z zespołem genetycznym, będącym wynikiem chromosomopatii (ok. 10%) lub obecnością mutacji jednogenowej (ok. 5%), dlatego niezwykle ważnym elementem badania noworodka/dziecka jest ocena cech dysmorfii.

Aberracje chromosomowe (np. zespół Downa) charakteryzują się uszkodzeniem dużego fragmentu materiału genetycznego, więc cechy dysmorfii, nie tylko twarzy, są zwykle widoczne po urodzeniu i pozwalają na wczesne rozpoznanie, zaplanowanie kompleksowej diagnostyki i wielospecjalistycznej opieki. Podstawowym badaniem diagnostycznym w grupie aberracji chromosomowych jest badanie kariotypu.

W zespołach będących wynikiem mutacji jednogenowych (np. zespół Noonan, zespół Marfana) lub w zespołach mikrodelecji (np. zespół Williamsa), gdzie nieprawidłowość dotyczy mniejszego fragmentu materiału genetycznego, charakterystyczne cechy dysmorfii mogą nie być jeszcze tak wyraźne u noworodka i niejednokrotnie stwierdzenie typowej dla danego zespołu patologii układu sercowo-naczyniowego pomaga w ustaleniu rozpoznania. Przykładem jest nadzastawkowe zwężenie aorty typowe dla zespołu Williamsa czy przerwanie ciągłości łuku aorty i wspólny pień tętniczy typowe dla zespołu mikrodelecji 22q11.2.

Postęp, jaki dokonał się w genetyce i rozwoju nowoczesnych technik diagnostycznych, takich jak: FISH (fluorescence in situ hybridization), MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification), aCGH (array-based comparative genomic hybridization), pozwala na precyzyjne ustalenie defektu genetycznego.

U dzieci z zespołem genetycznym ważne jest wczesne rozpoznanie patologii układu sercowo-naczyniowego. Wczesna diagnostyka, ustalenie właściwego postępowania leczniczego oraz kompleksowej wielospecjalistycznej opieki ma wpływ na jakość i długość życia dziecka.

U dzieci z cechami dysmorfii i podejrzeniem zespołu genetycznego związanego z wadą serca zalecane jest wykonanie konsultacji kardiologicznej i badania echokardiograficznego nawet w przypadku niewysłuchiwania szmeru nad sercem.

W rozdziale zostaną omówione wrodzone patologie układu sercowo-naczyniowego, typowe dla najczęściej występujących zespołów genetycznych, takich jak zespół: Downa, Turnera, Noonan, Marfana, mikrodelecji 22q11.2 (zespół Di George’a) oraz Williamsa.

Zespół Downa

Zespół Downa jest najczęściej występującym zespołem genetycznym (1/700 żywych urodzeń), którego ryzyko wzrasta z wiekiem matki. U kobiety w wieku 20 lat wynosi 1/1445 żywych urodzeń, zwiększając się do 1/25 żywych urodzeń w 45. r.ż.

W 95% przypadków zespół Downa jest wynikiem trisomii 21 chromosomu, w pozostałych jest spowodowany translokacją robertsonowską lub mozaicyzmem.

Charakterystyczne dla zespołu Downa są cechy dysmorfii twarzy (nisko osadzone małżowiny uszne, mongolidalne ustawienie szpar powiekowych, zmarszczka nakątna, brak nasady nosa, duży język), hipotonia, opóźnienie rozwoju fizycznego i psychoruchowego, niepełnosprawność intelektualna oraz współistnienie strukturalnych wad serca i wad przewodu pokarmowego. Zespół Downa wiąże się także ze zwiększonym występowaniem zaburzeń funkcji tarczycy, zwykle niedoczynności oraz białaczki.

Wrodzone wady serca występują u ok. 40–63% dzieci z zespołem Downa. Dominują wśród nich wady niesinicze z przeciekiem lewo-prawym i zwiększonym przepływem płucnym, co może predysponować do częstszych infekcji dolnych dróg oddechowych (ryc. 1A–C).

A

B

C

Rycina 1A–C.

Badania radiologiczne klatki piersiowej u dzieci z zespołem Downa i ubytkiem przegrody przedsionkowo-komorowej (powiększona sylwetka serca, zwiększony rysunek naczyniowy).

Przeciek lewo-prawy może także prowadzić do pojawienia się objawów niewydolności serca, które będą zależały od lokalizacji przecieku, wielkości ubytku i oporu płucnego. Przecieki pomiędzy strukturami serca z dużą różnicą ciśnień, na poziomie przewodu tętniczego (PDA) i ubytku przegrody międzykomorowej (VSD) mogą prowadzić do niewydolności serca szybciej aniżeli przecieki na poziomie niskociśnieniowych przedsionków. Objawy zwykle pojawiają się po fizjologicznym spadku oporu płucnego.

Zespół Downa wiąże się z predyspozycją do zwiększonego oporu w łożysku płucnym, u noworodków z zespołem Downa jest dziesięciokrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia przetrwałego krążenia płodowego (PPHN – persistent pulmonary hypertension of a newborn) w porównaniu do zdrowych noworodków.

Fizjologiczny spadek oporu płucnego wynikający z adaptacji do krążenia pozałonowego u dzieci z zespołem Downa następuje później niż u zdrowych dzieci. Wysokie opory płucne, ograniczając przeciek lewo-prawy, mogą opóźniać wystąpienie objawów niewydolności serca u dzieci z przeciekową wadą serca. Na skutek podwyższenia ciśnienia w prawej komorze zmienia się charakter lewo-prawego przepływu z turbulentnego, który warunkuje powstanie szmeru nad sercem, na laminarny, który nie jest związany z występowaniem szmeru. Fakt ten może mieć znaczenie w opóźnionym rozpoznaniu wrodzonej wady serca u dziecka z zespołem Downa.

Nieoperowane przeciekowe wady serca, powodujące znaczny wzrost przepływu płucnego, w konsekwencji prowadzą do rozwoju nadciśnienia płucnego (HP – pulmonary hypertension) i zespołu Eisenmengera.

Spektrum wrodzonych wad serca u dzieci z zespołem Downa obejmuje: ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD) występujący u ok. 43% chorych, ubytek przegrody międzykomorowej u 32%, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu drugiego u 10%, zespół Fallota u 6%, izolowany drożny przewód tętniczy u 4%. Współwystępowanie kilku wrodzonych wad serca stwierdza się u ok. 30% dzieci.

Pacjent z całkowitą postacią ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD) (ryc. 2) jest najbardziej zagrożony rozwojem niewydolności serca i nadciśnienia płucnego.

Rycina 2.

ECHO-2D – projekcja koniuszkowa czterojamowa. Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD) – postać całkowita u dziecka z zespołem Downa.

W postaci przejściowej AVSD (VSD, ASDI, dwie zastawki przedsionkowo-komorowe z rozszczepem przedniego płatka zastawki dwudzielnej) lub postaci częściowej AVSD (ASD I, rozszczep przedniego płatka zastawki dwudzielnej) ryzyko rozwoju niewydolności serca jest znacznie mniejsze.

Izolowany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu wtórnego (ASD II) rzadko prowadzi do wystąpienia objawów niewydolności serca i rozwoju nadciśnienia płucnego.

Najczęstszą siniczą wadą serca, współistniejącą z zespołem Downa, jest tetralogia Fallota, która może współistnieć z postacią całkowitą AVSD.

Wpływ na funkcję układu sercowo-naczyniowego u dzieci z zespołem Downa może mieć współistniejąca niedoczynność tarczycy, która nieleczona może być przyczyną gromadzenia się płynu w worku osierdziowym. Zaburzenia funkcji tarczycy (niedoczynność, nadczynność) należy także uwzględnić w diagnostyce arytmii u dzieci z zespołem Downa.

Zespół Turnera

Zespół Turnera jest spowodowany monosomią chromosomu płciowego (45,X0) i występuje z częstością ok. 1/2000–1/3000 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej. Pacjentki z formą mozaiki zawierającą chromosom Y narażone są na nowotwory gonad.

U pacjentek z zespołem Turnera stwierdza się niski wzrost, dysgenezję jajników, wrodzone wady, z których najczęściej występują wady układu sercowo-naczyniowego, moczowego, kostnego. Charakterystyczne dla zespołu Turnera jest zwiększone ryzyko chorób autoimmunologicznych, a niedoczynność tarczycy występuje u ok. 10–30%. Może współistnieć niepełnosprawność intelektualna, trudności w nauce.

Cechy dysmorfii obejmują: nisko osadzone uszy, hyperteloryzm, płetwistą szyję, nisko schodzącą linię owłosienia, zniekształcenie klatki piersiowej z szerokim rozstawem brodawek sutkowych. U noworodków mogą występować obrzęki limfatyczne, najczęściej dłoni i stóp, będące wynikiem dysplazji limfatycznej.

Wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego występują u ok. 25–45% dziewczynek z zespołem Turnera. Do najczęstszych (30–50%) zalicza się dwupłatkową zastawkę aortalną (ryc. 3) i zwężenie cieśni (koarktację) aorty (ryc. 4).

Rycina 3.

ECHO-2D – projekcja w osi krótkiej naczyń. Dwupłatkowa zastawka aortalna (BAV) u dziewczynki z zespołem Turnera. [Skróty: PP – prawy przedsionek; PK – prawa komora; LP – lewy przedsionek]

Rycina 4.

Angiografia tomografii koputerowej. [Skróty: Ao – aorta, CoAo – koarktacja aorty]

U pacjentek z zespołem Turnera i dwupłatkową zastawką aorty obserwuje się narastanie sztywności i szybkie poszerzanie się aorty wstępującej, które może skutkować ciężkim powikłaniem w postaci rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Mogą także współistnieć zwężenia tętnic nerkowych, predysponujące do nadciśnienia tętniczego.

Wśród innych rzadziej występujących wad u dziewczynek z zespołem Turnera należy wymienić: nieprawidłowy spływ żył płucnych, ubytek przegrody międzykomorowej, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (MVP – mitral valve prolpas), zespół hipoplazji lewego serca (HLHS – hypoplastic left heart syndrome) będący przykładem najczęstszej formy czynnościowo pojedynczej komory serca

Wszystkie pacjentki z zespołem Turnera powinny mieć wykonane wyjściowe badanie echokardiograficzne i w przypadku rozpoznania wady serca pozostawać pod opieką kardiologiczną, z systematycznym pomiarem ciśnienia tętniczego oraz powtarzanym badaniem echokardiograficznym, którego częstotliwość ustala się zależnie od rodzaju nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego.

Ponadto pacjentki z zespołem Turnera wymagają wielospecjalistycznej opieki.

Zespół Noonan

Zespół Noonan jest drugim co do częstości występowania zespołem genetycznym (1/1000– 1/2500 żywo urodzonych). Po raz pierwszy został opisany w latach 60. XX w. przez dr Jacqueline Anne Noonan, która zauważyła podobieństwo cech dysmorfii do znanego wcześniej zespołu Turnera, przy czym zespół Noonan występuje u obojga płci. Jest dziedziczony autosomalnie dominująco i w ok. 30–75% rodzin występuje także u rodzica.

Mutacja w genie PTPN11 odpowiada za ok. 40–60% przypadków zespołu Noonan. Pozostałe to między innymi mutacje w genach SOS1 (13%), RAF1 (3–17%), RIT1, KRAS. Produkty tych genów biorą udział w szlaku sygnałowym RAS-MAPK związanym z czynnikami wzrostu, stymulacją wzrostu i różnicowania komórek, cytokinami oraz hormonami.

Grupę schorzeń genetycznych będącą wynikiem dysregulacji szlaku RAS-MAPK, do której poza zespołem Noonan należy także zespół LEOPARD, Castello i zespół sercowo-twarzowo-skórny, nazywa się RAS-opatiami.

Zespół Noonan charakteryzuje się typowymi cechami dysmorfii, niskim wzrostem, wielowadziem i współistnieniem patologii układu sercowo-naczyniowego u 50–90% pacjentów.

Dysmorfia twarzy obejmuje: nisko osadzone uszy, hyperteloryzm, antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych z ptozą powiek, mikrognację (ryc. 5). Typowa jest także płetwista szyja, nisko schodząca linia owłosienia, zniekształcenie klatki piersiowej z szerokim rozstawem brodawek sutkowych (ryc. 6), anomalie układu kostnego, kłopoty z karmieniem, skłonność do krwawień, a u chłopców wnętrostwo. Niekiedy współistnieje niepełnosprawność intelektualna, trudności w nauce. Noworodki mogą urodzić się z niską masą urodzeniową. Obserwowane u noworodka obrzęki dłoni i stóp, związane są z typową dla zespołu Noonan dysplazją limfatyczną.

Rycina 5.

Zespół Nonnan – dysmorfia twarzy.

Rycina 6.

Zespół Nonnan – dysmorfia twarzy i klatki piersiowej.

Najczęściej występującą wadą serca w zespole Noonan jest zastawkowe zwężenie pnia płucnego (50–65%) (ryc. 7). W tej grupie chorych płatki zastawki płucnej zwykle są dysplastyczne, mało podatne i leczenie interwencyjne – zabieg przezskórnej walwuloplastyki balonowej nie zawsze jest skuteczny.

Rycina 7.

ECHO-2D – projekcja w osi krótkiej naczyń. Zwężenie zastawki pnia płucnego u dziecka z zespołem Noonan.

Kardiomiopatia przerostowa (HCM – hypertrophic cardiomiopathy), mogąca stanowić zagrożenie nagłym zgonem sercowym, zwłaszcza w wysiłku, występuje u ok. 20–30% dzieci z zespołem Noonan. Obraz fenotypowy kardiomiopatii przerostowej może być różny i zmieniać się z wiekiem, dlatego nawet przy braku ewidentnego przerostu w wyjściowym badaniu echokardiograficznym należy je powtarzać. Patologiczny przerost mięśniówki (ryc. 8A–G) dotyczy zwykle przegrody międzykomorowej i ściany lewej komory, ale w zespole Noonan może także dotyczyć prawej komory.

A

B

C

D

E

F

G

Rycina 8A–G.

ECHO-2D – projekcje: koniuszkowa czterojamowa, przymostkowa w osi długiej lewej komory, w osi krótkiej komór. Kardiomiopatia przerostowa u dzieci z zespołem Noonan. [Skróty: PK – prawa komora, PMK – przegroda międzykomorowa, LK – lewa komora, Ao – aorta ; LP – lewy przedsionek, RA – prawy przedsionek]

Przy braku zawężania drogi odpływu z lewej komory (i/lub prawej komory), a co za tym idzie braku turbulentnego przepływu krwi, chore dziecko może nie mieć szmeru skurczowego nad sercem.

Pacjenci z mutacją PTPN11 częściej mają zwężenie zastawki pnia płucnego. Natomiast u pacjentów z mutacjami w genach RAF1, RIT1 częstość występowania kardiomiopatii przerostowej wynosi 85–100%. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o eksperymentalnym leczeniu – hamowaniu szlaku RAS-MAPK inhibitorami kinaz MEK u pacjentów z mutacjami RAF1 i RIT1. Opublikowane kazuistyczne doniesienia wskazują na skuteczną regresję/hamowanie przerostu mięśnia sercowego.

Do pozostałych wad serca występujących u dzieci z zespołem Noonan należą ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (6–10%) i rzadziej: ubytek przegrody międzykomorowej, postać częściowa ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej, zwężenie gałęzi pnia płucnego, zwężenie cieśni aorty.

U ok. 50% dzieci z zespołem Noonan niezależnie od rodzaju wady serca, także u tych bez wady serca, charakterystyczny jest zapis EKG z odchyleniem osi elektrycznej w lewo, nieprawidłowym stosunkiem załamka R do S w odprowadzeniach przedsercowych znad lewej komory i patologicznym załamkiem Q. Można także stwierdzić wydłużenie odstępu QT.

Zespół Marfana

Zespół Marfana jest najczęstszą (1/3000–5000) genetycznie uwarunkowaną chorobą tkanki łącznej powodującą zmiany w: układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym, kostno-stawowym, nerwowym, narządzie wzroku i skórze.

Dziedziczy się autosomalnie dominująco i w ok. 75% przypadków występuje rodzinnie. Najczęstszą przyczyną jest mutacja genu FBN1 na chromosomie 15q21.1 kodującego fibrylinę-1. Fibrillina-1 jako glikoproteina macierzy zewnątrzkomórkowej odgrywa istotną rolę w formowaniu i utrzymaniu integralności, zwłaszcza włókien elastycznych.

Zespół Marfana wymaga różnicowania z innymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespół Ehlersa-Danlosa czy Loeysa-Dietza.

Dzieci z zespołem Marfana cechuje:

• dysmorfia twarzy (twarz „trójkątna” z wysokim czołem, antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych, retrognacja),

• charakterystyczny typ budowy ciała (wysoki wzrost, długie kończyny, nieprawidłowy stosunek długości górnej części ciała do dolnej, arachnodaktylia z dodatnim objawem nadgarstka), nieprawidłowości budowy klatki piersiowej (kurza, lejkowata), wady kręgosłupa, skolioza, nadmierna ruchomość w stawach, zmiany w obrębie narządu wzroku (zwichnięcie soczewki, krótkowzroczność, hipoplazja tęczówki, odwarstwienie siatkówki), zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (poszerzenie aorty wstępującej często z niedomykalnością zastawki aortalnej, wypadanie – prolaps płatków zastawek przedsionkowo komorowych: dwudzielnej, trójdzielnej).

Do rozpoznania zespołu Marfana stosuje się kryteria z Genth. Uwzględniają one dane dotyczące:

• rodzinnego występowania zespołu,

• obecności typowych cech w badaniu przedmiotowym, przede wszystkim zwichnięcia soczewki oraz poszerzenia/tętniaków aorty,

• występowania rozwarstwienia aorty,

• obecności prolapsu zastawki dwudzielnej.

Diagnostyka genetyczna umożliwia jednoznaczne rozpoznanie zespołu. Zidentyfikowanie defektu genetycznego jest wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki genetycznej u członków rodziny.

Typ „niemowlęcy” zespołu Marfana cechuje się znacznym nasileniem zmian, zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym i wysoką śmiertelnością we wczesnym okresie życia na skutek znacznych zaburzeń hemodynamicznych i groźnych dla życia arytmii.

Poszerzenie aorty występuje u ok. 50% dzieci z zespołem Marfana i wykazuje progresję. Główną przyczyną chorobowości i śmiertelności pacjentów jest patologia aorty z tętniakowatym jej poszerzeniem (ryc. 9), rozwarstwienie aorty, ciężka niedomykalność zastawki aortalnej. Poszerzenie aorty może dotyczyć nie tylko aorty wstępującej, ale także aorty piersiowej i brzusznej oraz innych tętnic: płucnej, szyjnej i wewnątrzczaszkowych, jakkolwiek zajęcie tętnic dogłowowych jest bardziej typowe dla zespołu Loeysa-Dietza. W zespole Marfana najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwarstwienia/pęknięcia aorty jest średnica ≥50 mm. Inne czynniki ryzyka to wywiad rodzinny występowania pęknięcia aorty, tempo poszerzania się średnicy pierścienia aorty, ciąża i nadciśnienie tętnicze.

Rycina 9.

ECHO-2D – projekcja przymostkowa w osi długiej lewej komory. Tętniakowate poszerzenie aorty u dziecka z zespołem Marfana. [Skróty: LK – lewa komora; PK – prawa komora; LP – lewy przedsionek; Ao – aorta]

Istotny wpływ na rokowanie ma także wypadanie (prolaps) śluzakowato zmienionych płatków zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością (ryc. 10) i związana z tym arytmia. W przypadku prolapsu zastawki dwudzielnej w badaniu echokardiograficznym ważna jest ocena występowania MAD (mitral anulus disjunction) – rozdzielenie (dysjunkcja) pierścienia mitralnego, które charakteryzuje się separacją mięśnia lewej komory serca od pierścienia mitralnego w miejscu przyczepu tylnego płatka mitralnego i jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia groźnych dla życia arytmii.

Rycina 10.

ECHO-2D. Projekcja przymostkowa w osi długiej lewej komory. Strzałką oznaczono wypadanie płatków zastawki mitralnej. Poszerzona opuszka aorty.

Zmiany śluzakowate mogą także dotyczyć zastawki trójdzielnej, powodując jej wypadanie. Ciężkie postaci wypadania płatków zastawek przedsionkowo-komorowych prowadzą do powiększenia jam serca i mogą powodować objawy niewydolności serca.

Podstawowym badaniem diagnostycznym oceniającym zmiany w układzie sercowo-naczyniowym jest echokardiografia, podczas której ocenia się między innymi anatomię zastawki aortalnej, stopień poszerzenia opuszki aorty, łącza opuszkowo-tubularnego (STJ), aorty wstępującej z oceną wartości Z-score dla każdego pomiaru. Ważna jest też ocena dynamiki zmian w czasie, stąd zwykle istnieje konieczność kontrolnych badań co 6 miesięcy.

Badaniami obrazowymi wykorzystywanymi do oceny aorty u pacjentów z zespołem Marfana jest także angiografia tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego.

Każdy silny ból w klatce piersiowej wymaga konsultacji lekarza. W diagnostyce bólu w klatce piersiowej u dzieci z zespołem Marfana należy także brać pod uwagę możliwość wystąpienia odmy samoistnej.

W celu spowolnienia procesu poszerzania aorty w leczeniu stosuje się sartany (antagoniści receptora angiotensynowego) i β-adrenolityki. Leczenie rozpoczyna się jak najwcześniej, zaraz po rozpoznaniu zespołu, także u pacjentów, u których aorta wyjściowo nie jest poszerzona. W przypadku rozwoju niewydolności serca stosowane jest typowe leczenie farmakologiczne, podobnie w przypadku występowania arytmii.

Zgodnie z zaleceniami ESC (European Society of Cardiology – Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) leczenie kardiochirurgiczne jest wskazane u pacjentów z zespołem Marfana i chorobą opuszki aorty z maksymalną średnicą aorty na poziomie zatok ≥50 mm. Operację należy rozważyć u pacjentów z maksymalną średnicą aorty na poziomie zatok ≥45 mm/40 mm i dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: poszerzanie się aorty >3 mm na rok, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, planowana ciąża, nasilająca się niedomykalność zastawki aortalnej. Leczenie zabiegowe polega na wymianie opuszki aorty z oszczędzeniem/naprawą własnej zastawki aortalnej lub z wymianą zastawki aortalnej na protezę mechaniczną.

Dzieci z zespołem Marfana nie powinny być dopuszczane do uprawiania sportu, zabaw kontaktowych: gry w siatkówkę, koszykówkę, piłkę nożną, aktywności z ryzykiem przewrócenia się, np. narciarstwa.

Zespół mikrodelecji chromosomu 22 (22q11.2)

Zespół mikrodelecji chromosomu 22 (22q11.2) jest najczęstszym zespołem mikrodelecji. Występuje z częstością ok. 1/2000 do 1/4000 żywych urodzeń, a diagnostyka opiera się na wykorzystaniu metody FISH lub aCGH. Około 90% przypadków jest wynikiem mutacji de novo, pozostałe 10% to rodzinne występowanie. Wśród zespołów będących wynikiem mikrodelecji w regionie 22q11.2, najczęstszym jest zespół Di George’a. Dla większości dzieci z tym zespołem charakterystyczna jest typowa dysmorfia twarzy z małymi, nisko osadzonymi i zrotowanymi ku tyłowi małżowinami usznymi, „bulwiastym” nosem, hiperteloryzmem z „migdałowego” kształtu oczami, zmarszczką nakątną, mikrognacją, współistnieniem rozszczepu podniebienia i/lub języczka. Wrodzone wady serca i układu naczyniowego stwierdzane są nawet do 94% dzieci z zespołem mikrodelecji 22q11.2 i związane są z genem TBX1. Często podejrzenie zespołu mikrodelecji 22q11.2 jest wysuwane przez kardiologa dziecięcego, który rozpoczyna diagnostykę genetyczną po rozpoznaniu typowej wady serca. Zespół mikrodelecji 22q11.2 rozpoznaje się u ok. 5% dzieci z wrodzonymi wadami serca.

U dzieci z zespołem mikrodelecji 22q11.2 występują zaburzenia odporności, które wynikają z braku lub niedorozwoju grasicy i obniżenia populacji limfocytów T, co zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych w okresie pooperacyjnym. Około 40–60% pacjentów ma hipokalcemię, związaną z dysfunkcją przytarczyc, która w okresie noworodkowym może powodować drgawki. U ok. 30% dzieci stwierdza się wady nerek. Ponadto występują: trudności w połykaniu i karmieniu, zaburzenia słuchu, anomalie kostne, niedoczynność tarczycy, upośledzenie umysłowe i trudności w nauce oraz zwiększona częstość występowania chorób o podłożu psychicznym, które determinują jakość życia. Największy wpływ na chorobowość i śmiertelność w tej grupie dzieci mają ciężkie złożone wady serca, z czego wynika konieczność wczesnej diagnostyki i opieki kardiologicznej. Dominują wrodzone sinicze wady serca będące wynikiem zaburzeń rozwoju stożka naczyniowego. Najczęstszą jest zespół Fallota, który występuje u ok. 20% dzieci. Charakterystyczne są także anomalie łuku aorty, w tym przerwanie ciągłości łuku aorty (IAA – interrupted aortic arch) oraz wspólny pień tętniczy (CTA – common truncus arteriosus). U noworodka z rozpoznaniem wymienionych wad serca zaleca się badanie genetyczne w kierunku zespołu mikrodelecji 22q11.2, nawet przy braku cech fenotypowych zespołu. Około 89% dzieci z przerwaniem ciągłości łuku aorty oraz 41% ze wspólnym pniem tętniczym ryc. 11A–B) ma mikrodelecję 22q11.2.

A

B

Rycina 11A–B.

ECHO-2D. Wspólny pień tętniczy u dziecka z zespołem mikrodelecji 22q11.2 – ECHO. [Skróty: LK – lewa komora; PK – prawa komora; LP – lewy przedsionek; PP – prawy przedsionek; CTA – wspólny pień tętniczy; Ao – aorta]

Wspólny pień tętniczy bardzo szybko prowadzi do wystąpienia objawów niewydolności serca. Stanowi także zagrożenie rozwoju nadciśnienia płucnego, stąd konieczność przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej w okresie noworodkowym. Większość dzieci pomimo zabiegu operacyjnego ma „zmiany resztkowe”, jest zagrożona odległymi powikłaniami i wymaga stałej długoterminowej opieki kardiologicznej.

Spośród innych wrodzonych wad serca u dzieci z zespołem mikrodelecji 22q11.2 stwierdzano: zarośnięcie/zwężenie zastawki płucnej, zarośnięcie zastawki trójdzielnej, przełożenie wielkich pni tętniczych, wady zastawki aortalnej, prawostronny łuk aorty, zwężenie cieśni aorty, ring (pierścień) naczyniowy, zwężenie gałęzi płucnej, ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

Dzieci z zespołem mikrodelecji 22q11.2 mają także około czterokrotnie większe ryzyko krwawienia w pierwszych 12 h po operacji kardiochirurgicznej.

Zespół Williamsa

Zespół Williamsa (Williamsa-Beurena) jest wynikiem mikrodelecji na chromosomie 7q11.23., na którym znajduje się gen ELN kodujący elastynę. U dzieci z zespołem Williamsa, w porównaniu do zdrowych, występuje tylko ok. 13% elastyny, która odpowiada za elastyczność ścian naczyń krwionośnych, w tym aorty i tętnicy płucnej. Zmniejszona elastyczność ścian tętnic prowadzi do zwiększonego stresu hemodynamicznego działającego na śródbłonek i stymuluje proliferację fibroblastów mięśni gładkich oraz włóknienie, powodując zwężenie światła naczyń. Brak genu kodującego białko elastyny odpowiada także za charakterystyczny matowy i ochrypły głos oraz częstsze występowanie przepuklin, nadmierną ruchomość w stawach, wypadanie odbytu, nadmiernie rozciągliwą skórę. W diagnostyce mikrodelecji, która zwykle powstaje de novo, wykorzystuje się metodę FISH.

Typowe cechy dysmorfii twarzy, określanej jako twarz elfa, obejmują: mały, zadarty nos, spłaszczoną nasadę nosa, długą rynienkę podnosową, mikrognację, wydatne policzki i szerokie, pełne usta. Zespół charakteryzuje się także: niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim i średnim, życzliwym usposobieniem z wysokim poziomem empatii, ale także niepokoju i lęku, nadwrażliwością na dźwięki. U ok. 15% dzieci z zespołem, głównie w okresie noworodkowym, rzadziej później, występuje idiopatyczna hiperkalcemia. Charakterystyczne są też zaburzenia funkcji tarczycy, zwykle niedoczynność i choroby autoimmunologiczne. U ok. 60–80% pacjentów współistnieją wady układu sercowo-naczyniowego.

Najczęściej u dzieci z zespołem Williamsa (45–75%) występuje nadzastawkowe zwężenie aorty (SVAS – supravalvular aortic stenosis) obejmujące zwykle obszar połączenia opuszki aorty z aortą wstępującą (STJ – sino tubular junction), tworzący pierścieniowate (klepsydrowate) przewężenie (ryc. 12A–B). Rzadziej nadzastawkowe zwężenie aorty ma postać dłuższego tubularnego zwężenia rozpoczynającego się od poziomu STJ i obejmującego całą aortę z hipoplazją łuku oraz zwężeniem aorty piersiowej i/lub brzusznej. Zależnie od rodzaju zmian i ich nasilenia, głównie w aorcie, dzieci mogą wymagać wczesnej interwencji kardiochirurgicznej.

A

B

Rycina 12A–B.

ECHO-2D – projekcja przymostkowa w osi długiej lewej komory. Nadzastawkowe zwężenie aorty (SVAS) w łączu opuszkowo-tubularnym (STJ) u dzieci z zespołem Williamsa. [Skróty: LK – lewa komora; PK – prawa komora; LP – lewy przedsionek; Ao – aorta]

W badaniu przedmiotowym u dziecka z ciasnym nadzastawkowym zwężeniem aorty wyczuwalny jest mruk koci we wcięciu jarzmowym, a wysłuchiwany szmer skurczowy nad zastawką aortalną jest szorstki i głośny. Zdarza się, że rozpoznanie nadzastawkowego zwężenia aorty rozpoczyna diagnostykę w kierunku zespołu Williamsa, bowiem spontaniczne mutacje punktowe prowadzące do rodzinnego występowania tej wady są rzadkie. Diagnostyka nadzastawkowego zwężenia aorty opiera się na badaniach obrazowych – echokardiografii uzupełnionej najczęściej angiografią tomografii komputerowej lub angiografią rezonansu magnetycznego.

W ciężkich i umiarkowanych postaciach nadzastawkowego zwężenia aorty zwykle dochodzi do progresji w czasie obserwacji. U tych pacjentów konieczne są wielokrotne zabiegi operacyjne.

U części pacjentów z zespołem Williamsa występuje zwężenie cieśni aorty (CoAo) wymagające leczenia kardiochirurgicznego.

Drugą co do częstości występowania wadą układu sercowo-naczyniowego u dzieci z zespołem Williamsa (37%) jest obwodowe zwężenie tętnic płucnych (PPS – peripheral pulmonary stenosis) (ryc. 13). W życiu pozałonowym u dzieci zawartość elastyny w tętnicach płucnych zmniejsza się w porównaniu do okresu płodowego, czym można tłumaczyć brak progresji zmian u większości chorych. Niemniej jednak pacjenci z dużym deficytem elastyny mogą mieć także ciężkie zwężenia obwodowych gałęzi płucnych prowadzących do wzrostu ciśnienia w prawej komorze i jej przerostu.

Rycina 13.

ECHO-2D. Zwężenie nadzastawkowe pnia płucnego i prawej tętnicy płucnej u dziecka z zespołem Williamsa. [Skróty: RPA – prawa tętnica płucna; PA – pień płucny; LPA – lewa tętnica płucna]

Kwalifikację do interwencyjnego przezskórnego zabiegu angioplastyki (z ew. wszczepieniem stentu) podejmuje się indywidualnie zależnie od liczby, stopnia i umiejscowienia zwężeń. Stopień zwężenia tętnic płucnych będzie miał wpływ na głośność skurczowego szmeru wysłuchiwanego nad sercem i polami płucnymi.

Indywidualizacja postępowania dotyczy także innych wad współistniejących u dzieci z zespołem Williamsa, takich jak:

• zwężenia tętnic w obrębie kończyn,

• zwężenia tętnic: nerkowych, szyjnych, krezkowej, wewnątrzczaszkowych,

• nadzastawkowe zwężenie pnia płucnego, zwężenie zastawki płucnej, zwężenie zastawki aortalnej,

• zwężenia tętnic wieńcowych, zwłaszcza u dzieci ze zmianami w aorcie,

• inne: ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, zespół Fallota, zespół Ebsteina, wypadanie płatków zastawki dwudzielnej.

Problemem przewlekłym u ok. 50% pacjentów z zespołem Williamsa jest nadciśnienie tętnicze niezwiązane z obecnością koarktacji aorty. Wynika ono z uogólnionej arteriopatii, która nasila się z wiekiem. W okresie dzieciństwa niezwykle istotne są pomiary ciśnienia tętniczego wykonywane regularnie i najlepiej czterokończynowo.

U kilkunastu procent dzieci z zespołem Williamsa w elektrokardiogramie występuje wydłużenie odstępu QT, które może stać się czynnikiem ryzyka groźnej arytmii.

U wszystkich dzieci z zespołem genetycznym i wrodzonymi wadami serca niezwykle ważna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, polegająca przede wszystkim na dbaniu o higienę jamy ustnej i systematycznych wizytach u stomatologa.

Piśmiennictwo

1. Adams G.N., Schmaier A.H.: The Williams-Beuren Syndrome – a window into genetic variants leading to the development of cardiovascular disease. PLoS Genet 2012; 8:e1002479.

2. Bassett A.S., McDonald-McGinn D.M., Devriendt K. i wsp.: Practical guidelines for managing patients with 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr. 2011; 159: 332–9.

3. Brenner M.K., Clarke S., Mahnke D.K. i wsp.: Effect of 22q11.2 deletion on bleeding and transfusion utilization in children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery. Pediatr. Res. 2016; 79(2): 318–24.

4. Bull M.J.: Committee on Genetics. Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics 2011; 128: 393–406.

5. Staud G.E., Eagle S.S.: Anesthetic Considerations for Patients With William Syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021; 35(1):176-186.

6. Chacko E., Graber E., Regelmann M. O. i wsp.: Update on Turner and Noonan syndromes. Endocrinol. Metab Clin North Am. 2012; 41(4): 713–34.

7. Chen H.: Down syndrome: Medscape; 2015 (cited June 2015). Available from: http://emedicine.medscape.com/article/943216-overview.

8. Collins R.T. 2nd.: Cardiovascular disease in Williams syndrome. Curr Opin Pediatr. 2018; 30(5): 605- 615.

9. Dimopoulos K., Constantine A., Clift P. i wsp.: Cardiovascular Complications of Down Syndrome: Scoping Review and Expert Consensus. Circulation. 2023; 147(5): 425-441.

10. Gazzin A., Fornari F., Cardaropoli S. i wsp.: Exploring New Drug Repurposing Opportunities for MEK Inhibitors in RASopathies: A Comprehensive Review of Safety, Efficacy, and Future Perspectives of Trametinib and Selumetinib. Life. 2024; 14: 731.

11. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S. i wsp.: Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur. J. Endocrinol. 2017; 177:G1-70.

12. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. i wsp.: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121 (13):e266- 369.

13. Lara D.A., Ethen M.K., Canfield M.A. i wsp.: A population-based analysis of mortality in patients with Turner syndrome and hypoplastic left heart syndrome using the Texas Birth Defects Registry. Congenital Heart Disease. 2017; 12: 105–112.

14. Lasio M. L. D., Kozel B. A.: Elastin - driven genetic diseases. Matrix Biol. 2018; 71-72:144-160.

15. Park M.K., Salamat M.: Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners, 7th Edition; Elselvier Health Sciences, Oxford 2020.

16. Pierpont M.E., Basson C.T., Benson D.W. i wsp.: Genetic basis for congenital heart defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2017; 115: 2995-3038.

17. Pober B.R.: Williams-Beuren syndrome. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 23952.

18. Sanaa B., Abdenasser D., Ayoub H.: Congenital heart disease and Down syndrome; various aspects of a confirmed association. CVJ Africa 2016; 27: 287-5.

19. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F. i wsp.: Wytyczne ESC/EACTS 2021 dotyczące leczenia wad zastawkowych serca. Kard Pol 2021; 79; supp. IV (2021): 1–81.

20. Werner B. (red).: Wady serca u dzieci, II Wydanie, Medical Tribune Polska, Warszawa 2023.

21. Wilson M., Winter R., Carter I. B.: Williams Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.

22. Wolf C.M., Zenker M., Boleti O. i wsp.: Impact of MEK Inhibition on Childhood RASopathy -Associated Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC: Basic to Translation Science. 2025;10 (2): 152-166.