© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Zabrocka-Kutera

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

Ilustracje na okładce: Arkadi Bojaršinov/Dreamstime, Viktoria33/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6208-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

dr n. med. Iwona Boniecka

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tomasz Chomiuk

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Jeznach-Steinhagen

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Sylwia Małgorzewicz

Katedra Żywienia Klinicznego

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Magdalena Milewska

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr., dr n. med. Dorota Szostak-Węgierek

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Przewodnicząca Sekcji Dietetyki Medycznej POLSPEN

dr n. o zdr. Edyta Wernio

Katedra Żywienia Klinicznego

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr hab. inż., lek. Dariusz Włodarek

Katedra Dietetyki

Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

Przedmowa

„Żywienie osób starszych” to nowa pozycja na polskim rynku wydawniczym, można powiedzieć, że idąca z duchem czasu i wychodząca naprzeciw zapotrzebowaniu. Wszyscy doskonale wiemy, że społeczeństwo się starzeje, i wiemy także, jakie ten fakt niesie ze sobą konsekwencje. Znamy również problemy związane ze starzeniem się i wiemy, co dla nas wszystkich oznaczają. Teoretycznie wiemy również, jak im przeciwdziałać – podstawą są aktywność fizyczna i prawidłowe odżywianie. Dzięki naszej nowej publikacji możemy się nauczyć, jak zrobić to ostatnie.

Monografia przedstawia większość zagadnień żywienia klinicznego osób starszych, poczynając od patomechanizmów, a kończąc na szczegółowych problemach klinicznych. Poznajemy tajniki zespołu kruchości, sarkopenii i otyłości sarkopenicznej. Uczymy się praktycznego podejścia do interwencji żywieniowych. Duże wrażenie budzi kompleksowe i wieloaspektowe przedstawienie tematów związanych z żywieniem klinicznym. Autorzy poruszają zagadnienia, których dotychczas nikt nie omawiał, a także przedstawiają stare fakty w nowym świetle.

Jestem pewien, że profesjonalne podejście Autorów do tematu leczenia żywieniowego osób starszych pozwoli na skuteczniejszą walkę z niedożywieniem. Zapraszam do lektury!

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Zmiany inwolucyjne podczas starzenia się

2. Zapotrzebowanie na energię

3. Zapotrzebowanie na wybrane składniki odżywcze

Białko

Witamina D

Witamina B₁₂

Witamina B6

Wapń

4. Zasady żywienia dla osób starszych

5. Niedożywienie u osób starszych

Czynniki ryzyka niedożywienia

Diagnostyka niedożywienia

Profilaktyka i leczenie niedożywienia

6. Zespół kruchości

Konsekwencje zespołu kruchości

7. Zaburzenia połykania

Diagnostyka zaburzeń połykania

Postępowanie dietetyczne w zaburzeniach połykania

8. Postępowanie w przypadku zaburzeń apetytu u osób starszych

Farmakoterapia

9. Sarkopenia

Diagnostyka sarkopenii

Profilaktyka i wsparcie żywieniowe w leczeniu sarkopenii

10. Otyłość sarkopeniczna

11. Redukcja masy ciała u osób starszych

Przyczyny otyłości u osób starszych

Konsekwencje nadmiaru masy ciała

Paradoks otyłości

Rozpoznawanie otyłości u osób starszych

BMI

Obwód pasa

Wskaźnik talia–biodra

Zawartość tkanki tłuszczowej

Holistyczna ocena pacjenta podstawą postępowania w otyłości osób starszych

Zamierzona redukcja masy ciała

Zmiana stylu życia

Farmakoterapia i chirurgia bariatryczna

12. Żywienie w najczęstszych schorzeniach przewodu pokarmowego u osób starszych

Choroba refluksowa przełyku

Zaparcia

Przyczyny zaparć u osób starszych

Choroba uchyłkowa

13. Żywienie osób starszych z cukrzycą

14. Osteoporoza – dieta w profilaktyce i leczeniu

Wapń

Witamina D

Białko

Fosfor

Witamina K

Aktywność fizyczna

Używki

15. Żywienie w przewlekłej chorobie nerek u osób starszych

Leczenie zachowawcze

Leczenie nerkozastępcze

Niedożywienie

16. Dieta w profilaktyce i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych

17. Dieta w profilaktyce nowotworów

18. Dieta a zaburzenia funkcji poznawczych

19. Postępowanie dietetyczne w chorobach neurodegeneracyjnych

Choroba Alzheimera

Choroba Parkinsona

20. Dieta a depresja

21. Interakcje leków z żywnością i suplementami diety

22. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej u osób starszych

Piśmiennictwo

1

Zmiany inwolucyjne podczas starzenia się

Życie człowieka można podzielić na okres rozwoju, podczas którego dochodzi do wzrostu, dojrzewania i osiągnięcia największej biologicznej sprawności organizmu, oraz okres pogarszania się homeostazy i czynności poszczególnych narządów oraz zmniejszania się zdolności do znoszenia obciążeń. Skutkuje to ograniczeniem funkcji życiowych, zwiększoną chorobowością i kończy się śmiercią. Starzenie się ma charakter uniwersalny, stopniowy, przebiega spontaniczne, jest procesem nieodwracalnym i niekorzystnym. Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia wiek przedstarczy (45–59 r.ż.), wczesną starość, inaczej trzeci wiek (60–74 r.ż.), późną starość, inaczej czwarty wiek (75–89 r.ż.), oraz długowieczność (powyżej 90. r.ż.).

Starzenie się może przebiegać w sposób zdrowy, zwykły lub chorobowy. Zdrowe starzenie się polega na postępujących zmianach morfologiczno-biochemicznych w komórkach, tkankach i w płynach ustrojowych. Zmienia się skład ciała (zmniejsza się udział masy beztłuszczowej oraz zwiększa udział tkanki tłuszczowej w ciele). Dochodzi do stopniowego zmniejszania się rezerw narządowych oraz zmniejsza się zdolność adaptacji organizmu do rozmaitych obciążeń fizycznych, biologicznych, psychicznych oraz zachowania homeostazy. Wyczerpuje się również aktywność socjalna osób i dochodzi do stopniowej utraty samodzielności. Jednak zdrowe starzenie nie uwzględnia narażenia człowieka w okresie swojego życia na działanie wielu czynników środowiskowych, które będą modyfikować przebieg tego procesu. Dlatego też powszechnie mamy do czynienia ze zwykłym starzeniem, które związane jest ze zwiększoną chorobowością osób starszych w stosunku do wieku dojrzałego, która prowadzi do wzrostu umieralności wraz z postępem lat. Ze względu na istnienie znacznych rezerw funkcjonalnych narządów działanie czynników patologicznych ma charakter dyskretny i nie daje poczucia choroby. Zwykłe starzenie wynika zatem z przewlekłych i trudno uchwytnych skutków niepożądanych przewlekłego stosowania używek, takich jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nieprawidłowego żywienia prowadzącego do niedoboru, a także z nadmiaru niektórych składników pokarmowych. Ponadto jest związane z zanieczyszczeniem środowiska, małą aktywnością fizyczną oraz przewlekłą farmakoterapią. Natomiast patologiczne starzenie się jest związane z udziałem chorób [2, 3].

Starzenie się prowadzi do stopniowego pogorszenia funkcjonowania wszystkich narządów. W sercu dochodzi do zmniejszenia liczby kardiomiocytów oraz zwiększenia ilości fibroblastów, co skutkuje zwiększeniem sztywności mięśnia sercowego. Zmniejsza się liczba komórek układu bodźcotwórczego, co sprzyja występowaniu zaburzeń rytmu serca. Zmniejsza się również pojemność minutowa serca i w jej efekcie dochodzi do mniejszej wydolności fizycznej. Rozwijająca się miażdżyca naczyń tętniczych prowadzi do usztywnienia tętnic, co sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Zmiany w układzie nerwowym prowadzą do zmniejszania się liczby neuronów i gleju, a to skutkuje wolniejszym przetwarzaniem informacji, pogorszeniem pamięci i innych funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany dotyczące układu autonomicznego polegają na zmniejszeniu wrażliwości receptorów adrenergicznych i wyrównawczym zwiększeniu ilości katecholamin (adranaliny i noradrenaliny), co w efekcie upośledza termoregulację, pogarsza potliwość, sprzyja wystąpieniu nagłych wzrostów ciśnienia tętniczego, hipotonii ortostatycznej i wystąpieniu zasłabnięć oraz prowadzi do tzw. sztywności emocjonalnej. Pogarsza się funkcja narządów zmysłów. Rozwija się dalekowzroczność i stopniowo dochodzi do mętnienia soczewki oka. W obrębie narządu słuchu występują łagodne ubytki typu odbiorczego (np. gorsze rozumienie mowy w hałasie). Pogarsza się odbieranie wrażeń węchowych na skutek zmniejszenia liczby receptorów węchowych w błonie śluzowej jamy nosowej. Pogarsza się czucie obwodowe, głównie wibracji i czucie głębokie. W układzie kostno-stawowym obserwuje się stopniowe zmniejszanie się masy kostnej, zmniejszanie populacji mezenchymalnych komórek macierzystych i ich zdolności różnicowania, zmienia się jakość kolagenu. Prowadzi to do rozwoju osteopenii, a w przypadkach bardziej zaawansowanych do osteoporozy. W tkance stawowej dochodzi do kumulacji mikrouszkodzeń, czemu sprzyja ścieńczenie, usztywnienie i odwodnienie chrząstek. Stopniowo dochodzi do zmniejszania masy, mocy i wytrzymałości mięśni (sarkopenia). Zmniejszaniu liczby włókien mięśniowych towarzyszy zwiększanie ilości tkanki tłuszczowej około i wewnątrz mięśni. W układzie moczowym dochodzi do zmniejszenia masy nerek, liczby i rozmiarów nefronów, pogorszenia przepływu nerkowego, zmniejszenia filtracji kłębuszkowej, zmniejszenia zdolności zatrzymywania i wydalania sodu, a w efekcie pogorszeniu ulega utrzymanie równowagi wodnej. Dochodzi również do starczych zaburzeń odruchowej regulacji wydalania moczu, zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego, zwiększenia objętości zalegającego moczu po mikcji, zwolnienia wypływu moczu oraz osłabienia lub nadreaktywności mięśnia wypieracza moczu (ściany pęcherza moczowego). Prowadzi to do problemów z nietrzymaniem moczu. Zmiany w obrębie układu oddechowego prowadzą do zwiększenia sztywności ścian klatki piersiowej, zmniejszenia przestrzeni międzyżebrowych i siły mięśni oddechowych, sprężystości tkanki płucnej, powierzchni wymiany gazowej pęcherzyków płucnych oraz pojemności życiowej płuc. W efekcie dochodzi do zwiększenia wydatku energetycznego związanego z oddychaniem [2, 3].

Zmiany wynikające ze starzenia się w obrębie układu pokarmowego dotyczą wszystkich jego odcinków w różnym stopniu. W obrębie jamy ustnej dochodzi do atrofii błony śluzowej, która staje się cieńsza i mniej elastyczna oraz bardziej sucha. Ponadto dochodzi do zaniku komórek wydzielniczych gruczołów ślinowych i zmniejszenia wydzielania śliny oraz zmiany jej jakości. W rezultacie błona śluzowa jamy ustnej staje się bardziej podatna na działanie czynników termicznych, chemicznych, mechanicznych i na infekcje. Prowadzi to do częstszego występowania w jej obrębie procesów zapalnych, owrzodzeń i krwawień. Zmniejszenie liczby zębów, a nawet ich zupełna utrata, pogarsza rozdrabnianie pokarmów. Funkcję tę częściowo przejmuje język, który zwiększa swoje rozmiary i ruchomość. Zmniejsza się liczba kubków smakowych w obrębie brodawek okolonych języka, czemu towarzyszy pogorszenie odczuwania smaku. Jednocześnie zanikają brodawki nitkowate i grzybowate oraz obserwowana jest ich hiperkeratoza. Ze względu na zmniejszenie się funkcji żucia pokarmów dochodzi do atrofii mięśni żwaczy [2, 3].

Odczuwanie smaku jest zjawiskiem indywidualnym i związane jest z różną gęstością kubków smakowych, która jest cechą osobniczą. Jednak u osób starszych obserwuje się występowanie zaburzeń w odczuwaniu smaku. Przeważnie dochodzi do pogorszenia odczuwania smaku słodkiego i kwaśnego, a wzmacnia się odczuwanie smaku gorzkiego. Nakłada się na to utrata receptorów węchowych w jamie nosowej, które odgrywają istotną rolę w odczuwaniu smaku. Nie jest jasne, jak bardzo zmiany te wpływają na sposób żywienia osób starszych. Wydaje się, że w niewielkim stopniu wpływają na ogólną ilość spożywanej żywności, natomiast mogą skutkować zmianami w wyborze produktów do spożycia. Żeby zachować przyjemność z jedzenia u osób starszych, wskazane wydaje się przygotowanie żywności tak, aby uzyskać większą intensywność doznań smakowych [2, 3].

Połykanie jest złożonym procesem przechodzenia pożywienia z jamy ustnej poprzez gardło do przełyku. Wyróżnia się w nim trzy fazy: ustną, gardłową i przełykową. U osób starszych może dochodzić do trudności w tworzeniu kęsa pokarmowego z powodu zmniejszonego wydzielania śliny i braków w uzębieniu. Ponadto podczas przełykania dochodzi do zmniejszenia napięcia i opóźnionej relaksacji górnego zwieracza przełyku. W przełyku obserwowana jest zmniejszona amplituda skurczów perystaltycznych, może więc dochodzić do zaburzeń jego funkcji, dłużej trwają też epizody refluksu. W efekcie może dochodzić do wolniejszego i nieprawidłowego oczyszczania przełyku z zarzuconej treści żołądkowej. Wiek nie modyfikuje znacznie czynności żołądka. Motoryka tego narządu nie zmienia się istotnie, chyba że wartość energetyczna posiłku przekracza 500 kcal, wtedy może dochodzić do spowolnienia ruchów perystaltycznych. Jednak obserwowane jest pogorszenie zdolności wydzielniczej i ochronnej błony śluzowej. Związane jest to z często obserwowanym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Większa jest też częstość zakażenia bakterią Helicobacter pylori niż u osób młodszych, pogarsza się mikrokrążenie śluzówkowe na skutek uogólnionego procesu miażdżycowego oraz zmniejsza się wytwarzanie gastroprotekcyjnych prostaglandyn (PGE2, PGF2-alfa). Dochodzi do zmniejszenia kwasowości soku żołądkowego oraz do zmniejszenia wydzielania czynnika wewnętrznego. Pasaż w obrębie jelita cienkiego nie zmienia się istotnie u osób starszych. Podobnie zmiany wchłaniania składników pokarmowych w jelicie cienkim nie są duże i wynikają raczej z chorób oraz stosowanej farmakoterapii. Pogarsza się wchłanianie witaminy B₁₂ w wyniku zmniejszenia ilości wytwarzanego czynnika wewnętrznego przez komórki okładzinowe w żołądku. Ze względu na zanik wytwarzania laktazy w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego mogą wystąpić zaburzenia trawienia laktozy. W przypadku niedoborów w diecie wapnia zwiększenie jego wchłaniania z treści pokarmowej jest mniejsze u osób starszych niż u osób młodszych. Ze względu na zmniejszenie liczby receptorów dla witaminy D w nabłonku jelitowym pogarsza się jej wchłanianie. U osób starszych wydłuża się pasaż w obrębie jelita grubego oraz częściej występują zaparcia. Związane jest to z zaburzeniami funkcji trzewnego układu nerwowego, mniejszą aktywnością jelita grubego w odcinku prostniczo-odbytniczym, zmianami w sposobie żywienia (mniejsza ilość dostarczanego z żywnością błonnika) oraz ze zmniejszającą się aktywnością fizyczną i siedzącym trybem życia. Dodatkowo mogą temu sprzyjać choroby neurologiczne oraz przyjmowanie leków o działaniu zaparciowym. Ponadto wraz z wiekiem dochodzi do zmian w składzie mikroflory jelitowej. Zmniejsza się liczebność bakterii Bifidobacteriaceae, natomiast zwiększa się kolonizacja przez bakterie Enterobacteriaceae i grzyby [2, 3].

Zmiany inwolucyjne wątroby związane z wiekiem nie wpływają istotnie na jej funkcję. Narząd ten ulega zmniejszeniu (nawet o 30% w wieku 90 lat), mniejsza jest liczba i wielkość hepatocytów, zmniejsza się przepływ krwi przez wątrobę. Jednocześnie obserwowane jest pogorszenie zdolności regeneracyjnej wątroby i zmniejsza się aktywność cytochormu P450. Opróżnianie pęcherzyka żółciowego jest spowolnione, zwiększa się nasycenie żółci cholesterolem i większe jest ryzyko tworzenia się kamieni żółciowych. Również zmiany w obrębie trzustki nie wpływają istotnie na trawienie składników pokarmowych, pomimo zmniejszenia rozmiaru narządu, zmian zwłóknieniowych i zmniejszenia ilości wydzielanych enzymów trawiennych, nie obserwuje się zmniejszenia wchłaniania tłuszczu w przewodzie pokarmowym, a zmiany we wchłanianiu białka są niewielkie. Obserwowane jest zmniejszone wydzielanie insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych, co w niektórych przypadkach może sprzyjać wystąpieniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej [2, 3].

Podsumowanie

Starzenie się ma charakter stopniowy, przebiega spontaniczne, jest procesem nieodwracalnym i niekorzystnym. Zmiany inwolucyjne u osób starszych dotyczą wszystkich narządów i układów, jednak mają różny stopień nasilenia. Dlatego istotne jest uwzględnienie tych zmian w planowaniu sposobu żywienia osób starszych, tak aby zapewnić zaspokojenie ich potrzeb żywieniowych. Czynnikami w najistotniejszy sposób wpływającymi na spowolnienie procesu starzenia się są prawidłowy sposób żywienia oraz regularna aktywność fizyczna.