© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Katarzyna Dobrzelewska

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: O!Studio Magdalena Kocińska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23290-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.106

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

1. Wstęp do neurologii

1.1. Podstawy anatomii funkcjonalnej układu nerwowego
Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska, Jan Kochanowski

1.1.1. Ośrodkowy układ nerwowy

1.1.1.1. Kresomózgowie

Kresomózgowie parzyste

Struktury kresomózgowia nieparzystego

1.1.1.2. Międzymózgowie

1.1.1.3. Pień mózgu

Twór siatkowaty pnia mózgu

Śródmózgowie

Most

Rdzeń przedłużony

1.1.1.4. Móżdżek

Podział filogenetyczny móżdżku

Główne ośrodki i drogi móżdżkowe

1.1.1.5. Rdzeń kręgowy

Drogi rdzeniowo-mózgowe – wstępujące

Drogi rdzeniowo-móżdżkowe (tractus spinocerebellares)

Drogi mózgowo-rdzeniowe – zstępujące

1.1.2. Obwodowy układ nerwowy

1.1.2.1. Odcinkowe i obwodowe unerwienie czuciowe

1.1.2.2. Układ autonomiczny

Część współczulna

Część ośrodkowa

Pnie współczulne

Część przywspółczulna

Sploty układu autonomicznego

1.1.2.3. Nerwy czaszkowe (nervi craniales)

Nerw I

Nerw II

Nerw III

Nerw IV

Nerw VI

Nerw V

Nerw VII (twarzowy i pośredni)

Nerw VIII

Nerw IX

Nerw X

Nerw XI

Nerw XII

1.1.2.4. Nerwy rdzeniowe

1.1.2.5. Splot szyjny i jego odgałęzienia

1.1.2.6. Splot ramienny

1.1.2.7. Nerwy międzyżebrowe

1.1.2.8. Splot lędźwiowo-krzyżowy

Splot lędźwiowy

Splot krzyżowy

1.1.3. Unaczynienie ośrodkowego układu nerwowego – zarys

1.1.3.1. Unaczynienie tętnicze mózgowia

1.1.3.2. Unaczynienie tętnicze rdzenia kręgowego

1.1.3.3. Układ żylny mózgowia i rdzenia kręgowego

Układ żylny przestrzeni nadnamiotowej

Układ żylny przestrzeni podnamiotowej

Układ żylny wewnętrzny rdzenia kręgowego

1.2. Badanie neurologiczne
Anna Puczyńska

1.2.1. Wywiad chorobowy, anamneza

1.2.1.1. Schemat zbierania wywiadu

Ocena kontaktu z chorym

Główne dolegliwości

Przebyte i trwające choroby

Wywiad środowiskowy

Używki

Wywiad rodzinny

Podsumowanie wywiadu. Uporządkowanie zebranych informacji i hipotez

1.2.2. Badanie przedmiotowe

1.2.2.1. Schemat przedmiotowego badania układu nerwowego

Ogólne badanie pacjenta i palpacja

Badanie głowy, szyi i ocena poszczególnych nerwów czaszkowych

Badanie kończyn górnych i dolnych oraz tułowia w zakresie poszczególnych funkcji

Objawy oponowe i rozciągowe

Badanie chodu

1.3. Badanie fizjoterapeutyczne chorego po uszkodzeniu układu nerwowego. Wybrane problemy
Maciej Krawczyk

1.3.1. Kolejność badania

1.3.2. Badanie fizjoterapeutyczne zorientowane na cel leczenia

1.3.3. Sposoby oceny deficytu ruchowego

1.3.3.1. Pacjenci po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego

1.3.3.2. Ocena deficytu ruchowego po uszkodzeniu obwodowego układu nerwowego

1.3.4. Ocena napięcia mięśniowego

1.3.5. Badanie fizjoterapeutyczne wykonywane w trakcie procesu fizjoterapii i badanie końcowe

1.4. Badanie neuropsychologiczne
Anna Kocwa-Karnaś

1.4.1. Zakres badania neuropsychologicznego funkcji poznawczo-behawioralnych

1.4.2. Praktyczne zastosowanie badania neuropsychologicznego w neurologii

1.4.2.1. Wartość różnicowa diagnozy neuropsychologicznej

1.4.2.2. Wartość prognostyczna diagnozy neuropsychologicznej

1.5. Badanie logopedyczne
Małgorzata Polit

1.5.1. Dyzartria

1.5.2. Dysfagia

1.6. Metodologia i zastosowanie wybranych badań laboratoryjnych w diagnostyce chorób układu nerwowego
Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska, Paulina Fonderska, Joanna Cegielska, Katarzyna Stopińska, Lidia Bińkowska, Anna Łapaj

1.6.1. Diagnostyka obrazowa układu nerwowego

1.6.1.1. Konwencjonalna diagnostyka rentgenowska

1.6.1.2. Tomografia komputerowa

1.6.1.3. Rezonans magnetyczny

1.6.1.4. Angiografia

1.6.1.5. Ultrasonografia

1.6.1.6. Medycyna nuklearna

Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu

Pozytonowa tomografia emisyjna

Cysternografia izotopowa

1.6.2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

1.6.3. Badania neurofizjologiczne

1.6.3.1. Badanie elektroencefalograficzne

1.6.3.2. Badanie elektromiograficzne/elektroneurograficzne

1.6.3.3. Badanie potencjałów wywołanych

1.6.4. Inne badania diagnostyczne

1.6.4.1. Morfologia krwi

1.6.4.2. Znaczenie badania moczu w chorobach układu nerwowego

1.6.4.3. Badania biochemiczne krwi

1.6.4.4. Badania immunologiczne w chorobach układu nerwowego

1.6.4.5. Badania genetyczne w neurologii

Choroby jednogenowe

Dziedziczenie autosomalne dominujące

Dziedziczenie autosomalne recesywne

Dziedziczenie sprzężone z chromosomem X

Uwarunkowanie wieloczynnikowe

Dziedziczenie mitochondrialne

1.7. Neurologiczne zespoły objawowe
Anna Puczyńska, Anna Kocwa-Karnaś

1.7.1. Podstawowe grupy objawów neurologicznych wraz z ich podłożem funkcjonalnym i anatomicznym

1.7.2. Wybrane zespoły neurologiczne

1.7.2.1. Zespoły wynikające z uszkodzenia układu piramidowego

Zespół piramidowy

Wzmożone napięcie mięśniowe typu spastycznego a spastyczność

Wybrane zespoły, w których obecny jest zespół piramidowy

Zespół połowiczy torebkowy

Zespół twarzowo-ramienny

Zespół rzekomoopuszkowy

Zespół motoneuronu obwodowego

Wybrane zespoły, w których występuje zespół motoneuronu obwodowego

Zespół opuszkowy

Zespoły korzeniowe

Zespół ogona końskiego

Zespoły z obecnością uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego motoneuronu

Zespoły pniowe – naprzemienne

Inne zespoły pniowe

Zespoły rdzeniowe – zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia kręgowego (zespół Browna-Séquarda)

Zespoły rdzeniowe – zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego

Zespoły rdzeniowe – zespół nadstożka rdzeniowego

Zespoły rdzeniowe – zespół stożka rdzeniowego

1.7.2.2. Zespoły wynikające z uszkodzenia innych układów ruchowych

Zespół móżdżkowy

Zespół parkinsonowski

1.7.2.3. Zespoły wynikające z uszkodzenia układu czuciowego

Zespół wzgórzowy

1.7.2.4. Zespoły wynikające z uszkodzenia innych układów i struktur ośrodkowego układu nerwowego

Zespół kąta mostowo-móżdżkowego

Zespół Hornera

Zespół oponowy

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

1.7.2.5. Zespoły tętnic mózgowych

1.7.2.6. Inne zespoły neurologiczne

1.7.3. Objawy zaburzeń poznawczo-behawioralnych

1.7.3.1. Zaburzenia mowy. Afazje

1.7.3.2. Zaburzenia ruchowe. Apraksje

1.7.3.3. Zaburzenia percepcji. Agnozje

1.7.3.4. Zaburzenia pamięci. Amnezje

2. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego

2.1. Wprowadzenie
Michał Białobrzewski

Epidemiologia udaru mózgu

2.2. Udar niedokrwienny mózgu i rdzenia kręgowego
Michał Białobrzewski

2.2.1. Definicja udaru niedokrwiennego

2.2.2. Etiologia

2.2.3. Objawy kliniczne

2.2.3.1. Objawy udaru z zakresu przedniego unaczynienia mózgu

2.2.3.2. Objawy udaru z zakresu tylnego unaczynienia mózgu

2.2.3.3. Objawy udaru rdzenia kręgowego

2.2.4. Różnicowanie udaru niedokrwiennego

2.2.5. Diagnostyka

2.2.5.1. Tomografia komputerowa mózgu

2.2.5.2. Rezonans magnetyczny mózgu

2.2.5.3. Badania naczyniowe

2.2.5.4. Pozostałe badania diagnostyczne

2.2.6. Leczenie farmakologiczne

2.2.6.1. Kontrola ciśnienia tętniczego

2.2.6.2. Inne aspekty leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu

2.3. Udar krwotoczny – samoistny krwotok śródmózgowy
Ewa Post

2.3.1. Definicja

2.3.2. Epidemiologia

2.3.3. Przyczyny

2.3.4. Objawy kliniczne

2.3.5. Rozpoznanie

2.3.6. Leczenie

2.3.7. Rokowanie

2.4. Udar żylny, zakrzepica zatok żylnych opony twardej i żył mózgowia
Patryk Sochań

2.4.1. Definicja

2.4.2. Etiologia

2.4.3. Objawy kliniczne

2.4.4. Różnicowanie

2.4.5. Diagnostyka

2.4.6. Leczenie

2.5. Krwotok podpajęczynówkowy
Ewa Post

2.5.1. Definicja

2.5.2. Epidemiologia

2.5.3. Objawy

2.5.4. Diagnostyka

2.5.5. Powikłania

2.5.6. Leczenie

2.5.7. Rokowanie

2.6. Przemijający atak niedokrwienny
Patryk Sochań

2.6.1. Definicja

2.6.2. Objawy

2.6.3. Różnicowanie

2.6.4. Diagnostyka

2.6.5. Rozpoznanie – podstawy

2.6.6. Terapia

2.6.7. Rokowanie

2.7. Fizjoterapia po udarze mózgu
Jakub Stolarski, Agata Zdrowowicz-Doroz, Rafał Piaścik, Małgorzata Polit, Anna Kocwa-Karnaś, Maciej Krawczyk

2.7.1. Wprowadzenie

2.7.2. Planowanie interwencji terapeutycznej

2.7.3. Neuroplastyczność ośrodkowego układu nerwowego – podstawa skuteczności fizjoterapii po udarze mózgu

2.7.4. Wczesny etap fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu

1) Uruchamianie – torowanie zmian pozycji, pionizacja

2) Profilaktyka przeciwodleżynowa, profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc

3) Bark po udarze

4) Badanie i fizjoterapia zaburzeń czucia

5) Torowanie ruchu dowolnego

2.7.6. Asymetria jako efekt przebytego udaru mózgu

2.7.6.1. Asymetria w pozycji leżącej

2.7.6.2. Asymetria w pozycjach wysokich

2.7.6.3. Antygrawitacyjne ustawienie kończyn po stronie zajętej

2.7.6.4. Fizjoterapia ośrodkowego uszkodzenia nerwu twarzowego

2.7.7. Zespół zaniedbywania połowiczego

2.7.7.1. Zespół wyuczonego nieużywania (learned nonuse syndrome)

2.7.8. Nadaktywność strony pośrednio zajętej

2.7.8.1. Diagnostyka różnicowa przechylenia na stronę zajętą

2.7.8.2. Fizjoterapia pacjentów z nadaktywnością strony pośrednio zajętej

2.7.9. Zespół odpychania

2.7.9.1. Fizjoterapia zespołu odpychania

Edukacja pacjenta

Zasady terapii

2.7.9.2. Lateropulsja

2.7.10. Chód – fizjologia i zaburzenia po udarze mózgu

2.7.10.1. Ewolucja wzorca chodu po udarze mózgu

2.7.10.2. Fizjoterapia zaburzeń chodu

2.7.11. Reakcje stowarzyszone i stereotypowe wzorce ruchowe

2.7.12. Zespół „bark–ręka”

2.7.12.1. Leczenie i fizjoterapia zespołu „bark–ręka”

2.7.13. Udar móżdżku

2.7.13.1. Ocena reakcji równoważnych

Reakcje nastawcze

Reakcje równoważne

Pozycjonowanie

2.7.13.2. Fizjoterapia pacjentów po przebytym udarze móżdżku

2.7.14. Terapia logopedyczna pacjenta po udarze mózgu

2.7.14.1. Terapia dyzartrii

2.7.14.2. Terapia dysfagii ustno-gardłowej (w udarze mózgu)

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

lek. Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej

Centrum Biostruktury

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

lek. Michał Białobrzewski

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

mgr Lidia Bińkowska

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

dr n. med. Joanna Cegielska

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Izabela Domitrz

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

lek. Paulina Fonderska

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

dr n. med. i n. o zdr. Anna Kocwa-Karnaś

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

dr hab. n. med. Maciej Krawczyk

II Klinika Neurologii

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Anna Łapaj

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

mgr fizjoterapii Rafał Piaścik

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

mgr logopedii Małgorzata Polit

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

lek. Ewa Post

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

lek. Anna Puczyńska

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

lek. Patryk Sochań

Kliniczny Oddział Neurologiczny

Szpital Bielański

dr n. med. Jakub Stolarski

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

lek. Katarzyna Stopińska

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

dr n. med. i n. o zdr. Agata Zdrowowicz-Doroz

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Szpital Bielański

Szanowni Państwo,
Drodzy Czytelnicy,

Oddajemy do Państwa rąk nowy podręcznik przygotowany z myślą o studentach kierunków fizjoterapii w uczelniach całej Polski, głównie w uniwersytetach medycznych. Mamy jednak nadzieję, że wiedza zawarta w tej publikacji przysłuży się osobom uczącym się i pracującym także w innych zawodach medycznych.

Podręcznik obejmuje podstawy anatomiczno–fizjologiczne chorób układu nerwowego, zagadnienia diagnostyki medycznej wykorzystywanej przez neurologów oraz szeroką wiedzę z dziedziny neurologii klinicznej i badania funkcjonalnego wraz z planowaniem fizjoterapii chorób ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Poszczególne rozdziały zostały szeroko opracowane przez lekarzy i fizjoterapeutów, którzy czynnie nauczają studentów różnych kierunków studiów medycznych, w tym od wielu lat studentów fizjoterapii. Mają zatem doświadczenie w dydaktyce, a jednocześnie pracują klinicznie z pacjentami.

Większość autorów pracuje w Klinice Neurologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (poprzednio Wydział Medyczny, a przed Ustawą 2.0 – II Wydział Lekarski z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim oraz Oddziałem Fizjoterapii tej Uczelni), której oddziały (Udarowy, Neurologiczny) znajdują się w Szpitalu Bielańskim. Część autorów czynnie naucza studentów, głównie kierunku fizjoterapii, w Akademii Wychowania Fizycznego. Doświadczenie w pracy klinicznej i dydaktycznej było podstawą do nawiązania współpracy z autorami i zagwarantowało rzetelność i wysoką jakość publikacji.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwszy w Polsce tego typu podręcznik dla studentów. Mamy nadzieję, że zostanie dobrze przyjęty i przysłuży się lepszemu przyswajaniu wiedzy dotyczącej fizjoterapii w neurologii i neurologii w fizjoterapii.

Składamy serdeczne podziękowania wszystkim autorom za włożoną pracę i zrozumienie dla narzucanego jej tempa, związanego z chęcią jak najszybszego dostarczenia na rynek nowoczesnej książki o fizjoterapii neurologicznej.

Izabela Domitrz

Joanna Cegielska

Jakub Stolarski

1 Wstęp do neurologii

1.1. Podstawy anatomii funkcjonalnej układu nerwowego
Agnieszka Andrzejczak-Sobocińska, Jan Kochanowski

W rozdziale przedstawiono zarys anatomii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego ze wskazaniem najistotniejszych informacji przydatnych w praktyce neurofizjoterapeuty. Zgodnie z założeniami dydaktycznymi, przy przystępowaniu do nauki kliniki i fizjoterapii chorób układu nerwowego wiedza anatomiczna i fizjologiczna w tym zakresie jest opanowana. Niniejszy rozdział stanowi zatem jedynie skrótowe usystematyzowanie materiału z poprzednich lat studiów. W przypadku konieczności poszerzenia wiedzy z obszaru anatomii i fizjologii układu nerwowego konieczne jest zatem sięgnięcie do podręczników kierunkowych.

1.1.1. Ośrodkowy układ nerwowy

Do struktur ośrodkowego układu nerwowego (systema nervosum centrale) zaliczamy mózgowie (encephalon) położone wewnątrzczaszkowo i rdzeń kręgowy (medulla spinalis) położony w kanale kręgowym. Do mózgowia zaliczany jest mózg (cerebrum), pień mózgu (truncus cerebri) i móżdżek (cerebellum).

Ośrodkowy układ nerwowy otoczony jest oponami mózgowo-rdzeniowymi (meninges); oponą twardą (dura mater), pajęczą (arachnoidea mater) i miękką (pia mater). Opona twarda mózgowia (dura mater encephali) wewnątrzczaszkowo w płaszczyźnie strzałkowej tworzy biegnący od przodu ku tyłowi sierp mózgu (falx cerebri), który oddziela od siebie obie półkule mózgu. Kolejną istotną wypustką opony twardej położoną poziomo jest namiot móżdżku (tentorium cerebelli), który dzieli jamę czaszki na przestrzeń nadnamiotową i podnamiotową.

W przestrzeni nadnamiotowej znajdują się półkule mózgu, w przestrzeni podnamiotowej móżdżek i pień mózgu. W niektórych miejscach blaszki opony twardej rozdzielają się, tworząc przestrzenie, w których przebiegają zatoki żylne opony twardej. Opona twarda w kanale kręgowym tworzy walcowaty worek obejmujący rdzeń kręgowy i wychodzące z niego korzenie. W oponie twardej rdzenia kręgowego (dura mater spinalis) obie blaszki wytwarzają jamę nadtwardówkową (spatium epidurale) zawierającą pozbawione zastawek sploty żylne kręgowe, tkankę tłuszczową, naczynia chłonne i pasma tkanki łącznej.

Pajęczynówka (arachnoidea mater) położona jest pod oponą twardą i oddzielona od niej potencjalną przestrzenią podtwardówkową (spatium subdurale). Przylega do mózgowia, ale przechodzi ponad bruzdami mózgowymi. Przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką nazywana jest jamą podpajęczynówkową (cavitas subarachnoidea) i jest wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym. Opona miękka (pia mater) przylega bezpośrednio do powierzchni mózgu.

Prawidłowo rozwinięte mózgowie składa się z pięciu części, pochodzących z wyróżnicowanych 3 pęcherzyków pierwotnych: przodomózgowia, śródmózgowia i tyłomózgowia. Są to kolejno, idąc od góry: kresomózgowie (telencephalon) i międzymózgowie (diencephalon) powstające z przodomózgowia (prosecephalon), śródmózgowie (mesencephalon) oraz tyłomózgowie wtórne (metencephalon) i rdzeniomózgowie (myencephalon) powstające z tyłomózgowia (rhombencephalon).

Rycina 1.1. Preparat anatomiczny mózgowia, przekrój w płaszczyźnie strzałkowej.
1 – półkula mózgu; 2 – ciało modzelowate; 3 – pień mózgu; 4 – móżdżek.

Rycina 1.2. Preparat anatomiczny, przekrój w płaszczyźnie strzałkowej.
1 – opona twarda; 2 – namiot móżdżku; 3 – pajęczynówka; 4 – międzymózgowie; 5 – śródmózgowie; 6 – most; 7 – rdzeń przedłużony; 8 – tętnica kręgowa.

1.1.1.1. Kresomózgowie

Kresomózgowie (telencephalon) w klasycznym opisie anatomicznym dzieli się na kresomózgowie parzyste oraz kresomózgowie nieparzyste, inaczej środkowe.

Do struktur kresomózgowia parzystego należą: płaszcz – palium (kora mózgu – cortex cerebri, wyspa – insula, hipokamp – hippocampus, węchomózgowie – rhinencephalon), jądra podstawne – nuclei basales, istota biała półkul – substantia alba hemispheriorum i komory boczne – ventriculi laterales.

Do kresomózgowia nieparzystego zalicza się: ciało modzelowate – corpus callosum, spoidło przednie – commissura anterior, przegrodę przezroczystą – septum pellucidum, sklepienie – fornix oraz blaszkę krańcową – lamina terminalis.

Kresomózgowie parzyste

Stanowią je półkule mózgu i struktury mieszczące się w ich obrębie. Na powierzchni półkuli mózgu położona jest kora mózgu, która jest elementem płaszcza (palium). Najdalej wysunięte części półkuli mózgu nazywane są biegunami: biegun czołowy w obrębie płata czołowego, biegun skroniowy w obrębie płata skroniowego oraz biegun potyliczny w płacie potylicznym.

Powierzchnia półkul mózgu wykazuje podział na zakręty (gyri) rozdzielone bruzdami (sulci). Trzy z nich są głębokie, a dwie z nich stanowią ograniczenia płatów. Bruzdy o stałym przebiegu: bruzda środkowa (sulcus centralis vel Rolandi), bruzda boczna (sulcus lateralis vel Sylvii) oraz bruzda obręczy (sulcus cinguli).

Bruzda środkowa biegnie skośnie od tyłu i góry ku dołowi i przodowi na powierzchni górno-bocznej półkuli mózgu.

Rycina 1.3. Preparat anatomiczny. Półkula mózgu, przekrój strzałkowy, widok od strony przyśrodkowej.
1 – płat czołowy; 2 – bruzda obręczy; 3 – zakręt obręczy; 4 – ciało modzelowate; 5 – przegroda przezroczysta; 6 – spoidło przednie; 7 – skrzyżowanie wzrokowe; 8 – otwór międzykomorowy; 9 – splot naczyniówkowy komory III; 10 – płat ciemieniowy; 11 – płat potyliczny; 12 – bruzda ciemieniowo-potyliczna; 13 – bruzda ostrogowa; 14 – płat skroniowy; 15 – zakręt przyhipokampowy; 16 – odnoga mózgu; 17 – istota czarna widoczna na przekroju śródmózgowia.

Bruzda boczna biegnie wstępująco na powierzchni górno-bocznej półkuli mózgu od dołu bocznego mózgu (fossa lateralis cerebri).

Bruzda obręczy (sulcus cinguli) przebiega na powierzchni przyśrodkowej półkuli od przodu ku tyłowi, otacza zakręt obręczy.

Powierzchnia półkul mózgu podzielona jest na płaty: czołowy, ciemieniowy, potyliczny, skroniowy i wyspę (płat wyspowy).

Płat czołowy (lobus frontalis) na powierzchni górno-bocznej od tyłu ograniczony jest bruzdą środkową, od dołu bruzdą boczną. Do przodu od bruzdy środkowej znajduje się zakręt przedśrodkowy (gyrus praecentralis), ograniczony od przodu bruzdą przedśrodkową (sulcus praecentralis) – znajduje się w jego obrębie kora ruchowa.

Płat ciemieniowy (lobus parietalis) położony jest do tyłu od płata czołowego na powierzchni górno-bocznej i przyśrodkowej półkuli mózgu. Na powierzchni górno-bocznej od przodu ograniczony jest bruzdą środkową, od dołu bruzdą boczną, od tyłu zaś od płata potylicznego oddziela go linia umowna. Na powierzchni górno-bocznej najbardziej od przodu znajduje się zakręt zaśrodkowy (gyrus postcentralis) ograniczony od tyłu bruzdą zaśrodkową (sulcus postcentralis) – w jego obrębie znajduje się kora czuciowa. Pozostała część płata ciemieniowego podzielona jest przez bruzdę śródciemieniową (sulcus intraparietalis) na płacik ciemieniowy górny i dolny (lobulus parietalis superior et inferior). W części dolnej wokół końcowego odcinka bruzdy skroniowej górnej (sulcus temporalis superior) znajduje się zakręt kątowy (gyrus angularis).

Płat potyliczny (lobus occipitalis) znajduje się do tyłu od płata ciemieniowego, oddzielony od niego na powierzchni przyśrodkowej półkuli mózgu bruzdą ciemieniowo-potyliczną, a na powierzchni górno-bocznej wspomnianą wcześniej linią umowną. Na powierzchni przyśrodkowej do tyłu i dołu od bruzdy ciemieniowo-potylicznej znajduje się obszar zwany klinkiem (cuneus), od dołu ograniczony bruzdą ostrogową (sulcus calcarinus), w jej okolicy znajduje się kora wzrokowa.

Płat skroniowy (lobus temporalis) położony jest do dołu od bruzdy bocznej. Na powierzchni górno-bocznej położone są dwie bruzdy skroniowe – górna i dolna (sulcus temporalis superior et inferior) zwykle przebiegające w przybliżeniu równolegle do siebie. Oddzielają one zakręty skroniowe – górny, środkowy i dolny (gyrus temporalis superior, medius et inferior). Na powierzchni górnej zakrętu skroniowego górnego zaznaczone są drobne zakręty poprzeczne (gyri transversi, gyri Heschli), zlokalizowana jest tu kora słuchowa.

Wyspa (płat wyspowy) – położona jest w dnie dołu bocznego mózgu, do którego prowadzi z powierzchni mózgu bruzda boczna (sulcus lateralis). Od zewnątrz wyspa pokryta jest częściami płatów: czołowego, ciemieniowego i skroniowego, zwanymi wieczkami. W obrębie wyspy zlokalizowana jest kora smakowa.

Hipokamp (hippocampus) jest strukturą podłużnego kształtu uwypuklającą się do światła komory bocznej. Jego część przednia jest nazywana stopą (pes hippocampi). Ku tyłowi zwęża się i przechodzi w strzępek (fimbria hippocampi). Strzępek hipokampa przedłuża się w odnogę sklepienia (crus fornicis).

Węchomózgowie (rhinencephalon) składa się z opuszki węchowej (bulbus olfactorius), pasma węchowego (tractus olfactorius), trójkąta i prążków węchowych, pola podspiodłowego (area subcallosa), zakrętu przykrańcowego (gyrus paraterminalis) położonego w płacie czołowym i istoty dziurkowanej przedniej (substantia perforata anterior) położonej do tyłu od trójkątów węchowych. Drogi doprowadzające są dwuneuronowe. Neuron obwodowy (I) biegnie od receptorów rozmieszczonych w błonie śluzowej jamy nosowej do opuszki węchowej, II neuron tej drogi biegnie od opuszki węchowej przez pasmo węchowe do trójkąta węchowego. Drogi odprowadzające mają połączenia ze strukturami międzymózgowia. Drogi węchowe odruchowe biegną z węchomózgowia do podkorowych ośrodków węchowych oraz do jąder nerwów czaszkowych.

Część struktur zaliczanych do węchomózgowia czynnościowo związana jest z układem limbicznym/brzeżnym (systema limbicum). Są to: zakręt obręczy, zakręt przyhipokampowy, opuszka węchowa, prążek węchowy, istota dziurkowana przednia. Do układu tego zaliczane są ponadto: przegroda przezroczysta, sklepienie, zakręt przykrańcowy, ciała suteczkowate, jądra podwzgórza i wzgórza oraz ciało migdałowate. Najbardziej znany zespół połączeń to: szlak hipokampy – ciała suteczkowate – jądra przednie wzgórza – zakręt obręczy – hipokamp zwany kręgiem Papeza. Poza połączeniami wewnętrznymi układ łączy się z międzymózgowiem i jądrami tworu siatkowatego, otrzymując informacje z układu autonomicznego i tworu siatkowatego. Układ ma niewiele połączeń z korą mózgu.

Komora boczna (ventricus lateralis) – położona w głębi półkuli mózgu, składa się z kilku części znajdujących się w obrębie różnych płatów półkuli mózgu. Najbardziej do przodu położony jest róg czołowy/przedni (cornu frontalis/anterior) w obrębie płata czołowego, ku tyłowi znajduje się część środkowa (pars centralis) w obrębie płata ciemieniowego, w płacie potylicznym – róg tylny (cornu occipitalis/posterius), a ku dołowi i przodowi w płacie skroniowym – róg skroniowy/dolny (cornu temporale/inferior). Wewnątrz komór bocznych znajdują się sploty naczyniówkowe. Komory boczne komunikują się z komorą trzecią otworami międzykomorowymi Monro (foramen interventriculare s. Monro).

Struktury kresomózgowia nieparzystego

Kresomózgowie środkowe złożone jest z układu spoideł kresomózgowia. Podzielono je na pierwotne i wtórne. Do pierwotnych należy blaszka krańcowa, do wtórnych: spoidło przednie, sklepienie, ciało modzelowate oraz przegroda przezroczysta.

Ciało modzelowate, czyli spoidło wielkie (corpus callosum s. commisura magna), jest największym ze spoideł. Włókna spoidłowe ułożone są poprzecznie i rozchodzą się promieniście, tworząc w półkulach mózgu promienistość ciała modzelowatego (radiatio corporis callosi).

Spoidło przednie (commisura anterior) położone jest ponad blaszką krańcową, do przodu od słupów sklepienia (columnae fornicis).

Przegroda przezroczysta (septum pellucidum) położona jest pomiędzy ciałem modzelowatym a słupami sklepienia.

Sklepienie (fornix) rozciąga się od hipokampa do ciała suteczkowatego (corpus mamillare). Rozpoczyna się w rogu dolnym komory bocznej, gdzie strzępek hipokampa przedłuża się w odnogę sklepienia (crus fornicis). W dalszym przebiegu obie odnogi biegną łukowato do góry i do przodu, schodząc się ze sobą w linii pośrodkowej i tworząc w ten sposób trzon sklepienia (corpus fornicis). Ku przodowi trzon przechodzi w słupy (columnae fornicis), które biegną ku ciałom suteczkowatym (corpora mamillaria).

Blaszka krańcowa (lamina terminalis) jest trójkątnym pasmem istoty białej zawartym między odnogami sklepienia a skrzyżowaniem wzrokowym.

Jądra podstawne (nuclei basales) są to struktury będące skupiskami istoty szarej w obrębie półkul mózgu. Zalicza się do nich: ciało prążkowane (corpus striatum), przedmurze (claustrum) oraz ciało migdałowate (corpus amygdaloideum).

Ciało prążkowane (corpus striatum) jest największym spośród jąder podstawy. Dzieli się na jądro ogoniaste (nucleus caudatus) i jądro soczewkowate (nucleus lentiformis). Jądro soczewkowate (nucleus lentiformis) położone jest bocznie i ku dołowi od jądra ogoniastego, oddzielone od niego pasmem istoty białej zwanej torebką wewnętrzną (capsula interna). Jądro soczewkowate dzieli się na skorupę (putamen) położoną bocznie oraz gałkę bladą (globus pallidus) położoną przyśrodkowo. Skorupę i jądro ogoniaste, struktury filogenetycznie młodsze, określa się mianem prążkowia (striatum).

Przedmurze (claustrum) jest wąskim pasmem istoty szarej grubości 1–2 mm położonym między jądrem soczewkowatym (skorupą) a korą wyspy. Od skorupy oddzielone jest pasmem istoty białej, zwanym torebką zewnętrzną (capsula externa), a od kory wyspy torebką ostatnią (capsula extrema).

Ciało migdałowate (corpus amygdaloideum) położone jest w płacie skroniowym między biegunem skroniowym a rogiem dolnym komory bocznej.

Jądra podstawy włączone są w układ pozapiramidowy.

Istota biała półkul (substantia alba hemispheriorum) stanowi główną masę półkul mózgu i składa się z przebiegających w różnych kierunkach włókien nerwowych. Ku dołowi otacza ona jądra podkorowe, tworząc układ torebek: torebkę wewnętrzną (capsula interna), zewnętrzną (capsula externa) i ostatnią (capsula extrema).

Włókna znajdujące się w obrębie istoty białej półkul można podzielić na 3 grupy: spoidłowe, rzutowe oraz kojarzeniowe.

Włókna spoidłowe (fibrae commisurales) mają przebieg poprzeczny, łączą struktury obu półkul mózgu i zgrupowane są w obrębie spoideł: ciała modzelowatego (corpus callosum), spoidła przedniego (commissura anterior), spoidła uzdeczek (commissura habenularum), spoidła sklepienia (commissura fornicis) i spoidła nadwzrokowego (commissura supraoptica).

Drogi rzutowe tworzą wieniec promienisty (corona radiata) składający się z części czołowej, ciemieniowej, skroniowej i potylicznej. Największym skupiskiem włókien rzutowych jest torebka wewnętrzna (capsula interna). Można wśród nich wyróżnić włókna krótkie i długie.

Torebka wewnętrzna (capsula interna). Składa się z odnogi przedniej (crus anterius), kolana (genu) oraz odnogi tylnej (crus posterius). Odnoga przednia układa się między głową jądra ogoniastego a jądrem soczewkowatym, tylna zaś między jądrem soczewkowatym bocznie a wzgórzem przyśrodkowo.

Drogi projekcyjne długie to drogi ruchowe, które można podzielić na bezpośrednie i pośrednie. Do połączeń bezpośrednich zaliczamy zstępujące drogi korowo-rdzeniowe i korowo-jądrowe.

Drogi korowo-rdzeniowe/piramidowe (tractus corticospinales s. pyramidales) przechodzą, jak wspomniano powyżej, przez odnogę tylną torebki wewnętrznej, gdzie układają się somatotopowo kolejno w pasma włókien dla mięśni: ręki, przedramienia, ramienia, okolicy barku, klatki piersiowej, brzucha, uda, goleni, stopy, pęcherza moczowego i odbytnicy. Drogi korowo-jądrowe (tractus corticonucleares) przechodzą przez kolano torebki wewnętrznej i biegną do jąder ruchowych nerwów czaszkowych. Włókna te również przyjmują określoną kolejność odpowiednio dla mięśni: gałki ocznej, krtani, gardła, podniebienia, żuchwy, języka, twarzy i szyi.

Drogi pośrednie to takie, które stanowią połączenia kory mózgu z ośrodkami podkorowymi.

Włókna kojarzeniowe (fibrae associationes) łączą ośrodki w obrębie jednej półkuli mózgu i biegną podłużnie. Włókna kojarzeniowe krótkie nazywane są włóknami łukowatymi mózgu (fibrae arcuatae cerebri) lub śródpłatowymi (fibrae intralobares) i biegną podkorowo, łącząc sąsiednie zakręty półkuli. Mają kształt litery U. Włókna długie nazywane są międzypłatowymi (fibrae interlobares) i łącza ośrodki położone w różnych płatach.

Rycina 1.4. Preparat anatomiczny – mózgowie, przekrój w płaszczyźnie czołowej.
1 – zakręt obręczy; 2 – ciało modzelowate; 3 – słup sklepienia; 4 – jądro ogoniaste; 5 – wzgórze; 6 – wyspa; 7 – skorupa; 8 – gałka blada; 9 – hipokamp; 10 – torebka wewnętrzna; 11 – istota biała półkuli mózgu; 12 – kora mózgu; 13 – komora boczna; 14 – komora trzecia

Kora mózgu (cortex cerebri) stanowi największą część płaszcza, pokrywa całą powierzchnię górno-boczną, prawie całą powierzchnię dolną i około połowę powierzchni przyśrodkowej półkuli mózgu. Zewnętrznie widoczna jest w obrębie zakrętów, pozostała większa część ukryta jest w bruzdach. Z filogenetycznego punktu widzenia wyróżnia się korę nową, korę starą oraz dawną.

Kora nowa, jednorodna, homotypowa (neocortex, isocortex). W określonych obszarach niektóre warstwy nie wykształcają się lub mają inną budowę niż w korze homo-typowej. Te części kory o innej strukturze to kora niejednorodna, heterotypowa (allocortex).

Kora stara (archeocortex) jest filogenetycznie starszą częścią kory mózgu. Wyróżnia się w jej obrębie trzy warstwy i występuje ona w okolicy hipokampa i zakrętu zębatego.

Kora dawna (paleocortex) jest najstarszą częścią kory mózgu występującą w obszarach mózgu pierwotnie związanych z węchomózgowiem, przegrodzie przezroczystej i w sąsiedztwie jąder podkorowych.

Biorąc pod uwagę cytoarchitektonikę kory mózgu, wyróżniono w niej szereg pól o odrębnej budowie. Obowiązuje opisany przez Brodmanna w 1909 r. podział pól korowych od 1 do 52, z niewielkimi zmianami.

Wybrane, najważniejsze, ośrodki korowe wg podziału Brodmanna i główne ich funkcjonalne znaczenie (ryc. 1.5):

• pola 3, 1, 2 – pierwszorzędowa kora czuciowa, korowy ośrodek czucia. Uszkodzenie tego obszaru powoduje niedoczulicę oraz astereoanastezję (niezdolność do rozpoznawania przedmiotów dotykiem) po przeciwnej stronie ciała,

• pola 5, 7, 40 – drugorzędowa kora somatosensoryczna. Zachodzą w niej złożone procesy analizy bodźców czuciowych, kojarzenie pobudzeń kinestetycznych i wzrokowych z czynnościami ruchowymi,

• pole 4 – pierwotna kora ruchowa (zakręt przedśrodkowy),

• pole 6 – kora przedruchowa. Odpowiada za ruchy kompleksowe obejmujące znaczne obszary ciała,

• pole 8 – korowy ośrodek skojarzonego spojrzenia w bok,

• pole 10 – kora przedczołowa. Pole to jest ośrodkiem wyższej uczuciowości i abstrakcyjnego myślenia,

• pole 17 – pierwszorzędowa kora wzrokowa, korowy ośrodek wzroku.

• pola 18, 19 – drugo- i trzeciorzędowa kora wzrokowa, wtórne kojarzeniowe pola wzrokowe,

• pola 21, 22 – wtórne pole słuchowe,

• pole 34 – korowy ośrodek węchu,

• pole 39 – ośrodek czytania,

• pole 41 – korowy ośrodek słuchu,

• pole 42 – czuciowy ośrodek mowy,

• pole 43 – korowy ośrodek smaku,

• pola 44, 45 – ruchowy ośrodek mowy. Koordynuje czynność mięśni aktywnych w procesie mowy,

• pole 52 – ośrodek pisania.

Rycina 1.5. Schematyczne rozmieszczenie wybranych pół korowych wg Brodmanna w obrębie górno-bocznej części płaszcza.

Kora pierwotnie czuciowa obejmuje obszary, do których docierają końcowe odcinki różnych dróg czuciowych różnych modalności.

Kora czuciowa (somatosensoryczna) znajduje się w zakręcie zaśrodkowym i tylnej części płacika okołośrodkowego. Do kory tej docierają połączenia z jąder wzgórza, które wiodą bodźce ze skóry i narządu ruchu przeciwnej połowy ciała. Posiada ona organizację somatotopową – homunculus sensorius.

Pierwotna kora wzrokowa znajduje się w płacie potylicznym (pole 17 wg Brodmanna) na brzegach bruzdy ostrogowej oraz przechodzi również na powierzchnię zakrętu językowatego oraz klinka. Otrzymuje ona połączenia z ciała kolankowatego bocznego (promienistość wzrokowa).

Pierwotna kora słuchowa położona jest w zakręcie skroniowym górnym w zakrętach poprzecznych Heschla (pola 41 i 42). Otrzymuje ona projekcje z ciała kolankowatego przyśrodkowego (promienistość słuchowa).

W sąsiedztwie kory słuchowej znajdują się zakończenia drogi wiodącej pobudzenia z narządu równowagi – kora przedsionkowa. Otrzymuje ona projekcje z jądra brzusznego tylno-dolnego i jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza.

Kora smakowa (pole 43) znajduje się w wieczku czołowo-ciemieniowym i korze okołowyspowej. Otrzymuje ona połączenia z jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego wzgórza.

Kora pierwotnie ruchowa. Pierwszorzędowa kora ruchowa lokalizuje się w zakręcie przedśrodkowym i przedniej części płacika okołośrodkowego – pole 4 wg Brodmanna. Aksony neuronów tego zakrętu tworzą drogę korowo-rdzeniową, wysyłającą pobudzenia do jąder ruchowych pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Każdy mięsień lub grupa mięśni ma swoją reprezentację w tym obszarze kory, a rozkład powierzchniowy tych ośrodków jest, podobnie jak w korze czuciowej, somatotopowy i określany jako homunculus motorius. Z korą ruchową związane czynnościowo jest pole 8 położone w zakręcie czołowym środkowym i tworzy korowy ośrodek skojarzonego spojrzenia w bok. Pola korowe leżące w tylnej części zakrętu czołowego dolnego (pola 44 i 45) zawierają w półkuli dominującej ruchowy ośrodek mowy.

1.1.1.2. Międzymózgowie

Międzymózgowie (diencephalon) jest częścią mózgowia położoną w bezpośrednim sąsiedztwie komory trzeciej (ventriculus tertius). W skład międzymózgowia wchodzą: wzgórzomózgowie (thalamencephalon), podwzgórze (hypothalamus), spoidło nadwzgórzowe (comissura epithalamica), niskowzgórze (subthalamus) oraz komora trzecia.

Wzgórzomózgowie (thalamencephalon) składa się z nadwzgórza, zawzgórza i wzgórza. Wzgórze jest największym skupiskiem istoty szarej w międzymózgowiu. Składa się z szeregu jąder oddzielonych od siebie pasmami istoty białej. W opisie anatomicznym wzgórza wyróżnia się dwa bieguny i cztery powierzchnie. Biegun przedni jest skierowany w stronę głowy jądra ogoniastego i wraz ze słupem sklepienia ogranicza otwór międzykomorowy (foramen interventriculare s. Monro). Biegun tylny tworzy
poduszkę (pulvinar thalami).

Wzgórze jest zbudowane głównie z istoty szarej tworzącej jądra, a między grupy jąder wnikają pasma istoty białej, zwane blaszkami rdzennymi (striae medullares). Wzdłuż bocznej powierzchni wzgórza przebiega blaszka rdzenna zewnętrzna (stria medullaris externa), która oddziela leżące bocznie od niej jądro siatkowate wzgórza od pozostałych jąder. Blaszka rdzenna wewnętrzna (stria medullaris interna) przebiega strzałkowo, oddzielając grupę jąder przyśrodkową od bocznej.

Projekcje wzgórza do struktur kresomózgowia układają się w promienistość wzgórzową (radiatio thalami). Poza tym wzgórze wykazuje jeszcze szereg innych połączeń skierowanych do ciała prążkowanego, móżdżku i podwzgórza.

Podwzgórze (hypothalamus) położone jest w dolnej części międzymózgowia. W części przedniej położony jest guz popielaty (tuber cinereum), od którego w kierunku przednio-dolnym odchodzi lejek (infundibulum), na tym z kolei zawieszona jest przysadka mózgowa (hypophysis). Do przodu znajduje się skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opticum). W części tylnej położone są ciała suteczkowate (corpora mamillaria). W klasycznym podziale podwzgórza wyróżnia się 3 części: część wzrokową – okolicę przednią, część guzową – okolicę pośrednią oraz część suteczkową – okolicę tylną. W części przedniej najważniejsze są jądro nadwzrokowe (nucleus supraopticus) i jądro przykomorowe (nucleus paraventricularis), które są jądrami neurosekrecyjnymi pozostającymi w łączności z tylnym płatem przysadki. Przysadka mózgowa (hypophysis) położona jest w dole przysadki znajdującym się na siodle tureckim, składa się z dwóch części – płatów przedniego i tylnego. Płat przedni (lobus anterior), większy, zwany jest przysadką gruczołową. Płat tylny (część nerwowa przysadki), mniejszy, powstaje z międzymózgowia, magazynuje wazopresynę i oksytocynę.

Niskowzgórze. W skład niskowzgórza wchodzi m.in. szyszynka (corpus pineale). Jest ona jest gruczołem wydzielania wewnętrznego spoczywającym na blaszce pokrywy pomiędzy wzgórkami górnymi. Niezwykle istotną strukturą niskowzgórza jest też jądro niskowzgórzowe. Położone jest w obszarze przejścia torebki wewnętrznej w konary mózgu.

Komora trzecia (ventriculus tertius) jest wąską, szczelinowatą przestrzenią położoną w międzymózgowiu pośrodkowo. Jej boczne ściany tworzy obustronnie przyśrodkowa powierzchnia wzgórza. W kierunku tylno-dolnym omawiana komora przechodzi w wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri).

1.1.1.3. Pień mózgu

Pień mózgu (truncus cerebri) w ujęciu klinicznym złożony jest z 3 pięter ośrodkowego układu nerwowego: śródmózgowia, mostu i rdzenia przedłużonego. Znajduje się w nim układ luźno rozrzuconych skupisk komórek i połączeń między nimi tworzących twór siatkowaty (formatio reticularis). Pień mózgu odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu podstawowych czynności życiowych. Śmierć pnia mózgu jest tożsama ze śmiercią człowieka.

Twór siatkowaty pnia mózgu

Twór siatkowaty albo układ siatkowaty (formatio reticularis) stanowi sieć połączonych ze sobą neuronów rozproszonych w obrębie całego pnia mózgu. Rozciąga się od międzymózgowia do rdzenia przedłużonego, a następnie przechodzi w twór siatkowaty rdzenia kręgowego, nazywany niekiedy „korą pnia mózgu”.

Fizjologicznie dzieli się ten układ na:

• Część zstępującą, która kontroluje czynność odruchową rdzenia kręgowego, wpływa na czynność ośrodków oddechowych, krążeniowych oraz na napięcie mięśniowe. W jej obrębie wyróżnia się część pobudzającą i hamującą.

• Część wstępującą, która przewodzi impulsy dośrodkowe jako droga nieswoista oraz kontroluje czynność neuronów jąder ruchowych mostu oraz jąder ruchowych nerwów kontrolujących ruch gałek ocznych. Dzieli się na: układ siatkowaty wstępujący pobudzający (ascending reticular activating system – ARAS) oraz układ wstępujący hamujący.

Śródmózgowie

Do struktur śródmózgowia zalicza się: konary mózgu (pedunculi cerebri), wodociąg śródmózgowia (aquaeductus mesencephali) i pokrywę śródmózgowia (tectum mesencephali). W obrębie konarów mózgu wyróżnia się dwie zasadnicze części: odnogi mózgu (crura cerebri) oraz nakrywkę (tegmentum). Na przekroju poprzecznym płaszczyzna pozioma poprowadzona przez wodociąg mózgu jest granicą między pokrywą a nakrywką. Granicę między nakrywką a odnogą mózgu stanowią bruzdy: przyśrodkowa i boczna odnogi mózgu oraz istota czarna (substantia nigra). Z móżdżkiem łączą go parzyste konary górne móżdżku.

Pokrywa śródmózgowia składa się przede wszystkim z blaszki pokrywy (lamina tecti), w obrębie której znajdują się: wzgórki górne (colliculi superiores) – związane z drogą wzrokową, wzgórki dolne (colliculi inferiores) – związane z drogą słuchową, oraz pole przedpokrywowe (area pretectalis) – związane z odruchami źrenicznymi.

Na powierzchni brzusznej śródmózgowia widoczne są przednie części konarów mózgu – odnogi mózgu wraz z zawartym między nimi dołem międzykonarowym (fossa interpeduncularis).

Wodociąg śródmózgowia (aquaeductus mesencephali) biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej na granicy między nakrywką a pokrywą i łączy komorę trzecią z czwartą.

Odnoga mózgu (crus cerebri) jest strukturą parzystą zbudowaną z istoty białej utworzonej z dróg łączących korę mózgu z jądrami nerwów czaszkowych (dróg korowo-jądrowych), z jądrami mostu (dróg korowo-mostowych), tworem siatkowatym oraz z rdzeniem kręgowym (dróg korowo-rdzeniowych).

W obrębie nakrywki znajduje się szereg istotnych struktur, do których należą: istota czarna, jądro czerwienne, istota szara środkowa, jądro międzykonarowe, pęczek podłużny przyśrodkowy oraz twór siatkowaty.

Rycina 1.6. Preparat anatomiczny. Przekrój pnia mózgu na poziomie śródmózgowia.
1 – odnoga mózgu; 2 – istota czarna; 3 – jądro czerwienne; 4 – blaszka pokrywy; 5 – wodociąg mózgu; 6 – nerw okoruchowy; 7 – dół międzykonarowy; 8 – most.

Istota czarna (substantia nigra) znajduje się na pograniczu odnogi mózgu i nakrywki śródmózgowia. Otrzymuje połączenia z prążkowia, jak również włókna doprowadzające z gałki bladej, kory mózgu, jądra niskowzgórzowego i jąder szwu. Wysyła włókna dopaminergiczne zwrotnie do prążkowia, do wzgórza, do jądra czerwiennego i wzgórka górnego.

Jądro czerwienne (nucleus ruber) jest położone do tyłu i przyśrodkowo od istoty czarnej w nakrywce śródmózgowia. Jądro otrzymuje obustronne projekcje z kory mózgu i informacje z przeciwstronnie położonych jąder móżdżku.

Istota szara środkowa (substantia grisea centralis) zgrupowana jest wokół wodociągu mózgu (aquaeductus cerebri).

Pęczek podłużny przyśrodkowy (fasciculus longitudinalis medialis) jest strukturą położoną w pobliżu linii pośrodkowej. Biegnie wstępująco w kierunku ścian bocznych komory trzeciej. Rozciąga się on przez cały pień mózgu, łącząc jądra: nerwu okoruchowego, bloczkowego, odwodzącego, jądra przedsionkowe, siatkowate i dodatkowe rdzeniowe, koordynując skojarzone ruchy gałek ocznych.

Most

Most (pons) jest częścią pnia mózgu położoną między leżącym powyżej śródmózgowiem a rdzeniem przedłużonym poniżej, do przodu od móżdżku. Zawiera drogi rzutowe, jądra nerwów czaszkowych: V, VI, VII, VIII, oraz jądra będące stacją pośrednią przekaźnikową w projekcjach z przodomózgowia do móżdżku. Powierzchnia brzuszna mostu od góry odgraniczona jest brzegiem górnym od konarów mózgu, a od dołu bruzdą mostowo-opuszkową (sulcus bulbopontinus) od rdzenia przedłużonego. W płaszczyźnie pośrodkowej powierzchnia mostu posiada podłużną bruzdę podstawną (sulcus basilaris), w której układa się tętnica podstawna. Po obu stronach bruzdy znajdują się wyniosłości piramidowe (eminentiae pyramidales). Do boku most przedłuża się w konary środkowe móżdżku (pedunculi cerebellares medii). Powierzchnia grzbietowa mostu tworzy trójkątną część dołu równoległobocznego zwróconego do komory IV. W części brzusznej mostu biegną drogi rzutowe (m.in. korowo-jądrowe, korowo-rdzeniowe, korowo-mostowe, korowo-siatkowe, mostowo-móżdżkowe).

Rycina 1.7. Preparat anatomiczny. Pień mózgu na poziomie mostu widziany od przodu.
1 – odnoga mózgu; 2 – nerw okoruchowy; 3 – dół międzykonarowy; 4 – most; 5 – nerw trójdzielny; 6 – konar środkowy móżdżku; 7 – nerw twarzowy i przedsionkowo-ślimakowy; 8 – półkula móżdżku; 9 – rdzeń przedłużony.

Rdzeń przedłużony

Rdzeń przedłużony (medulla oblongata) stanowi dolną część pnia mózgu i łączy rdzeń kręgowy z móżdżkiem. Rozciąga się od skrzyżowania piramid do bruzdy dolnej mostu. Skupione są w nim ośrodki nerwowe odpowiedzialne za funkcje odruchowe: ośrodek oddechowy, ośrodek naczynioruchowy, ośrodek połykania, a także ośrodki odpowiedzialne za: wymioty, kichanie, kaszel, ziewanie, wydzielanie potu.

W dolnej części rdzenia przedłużonego jest umiejscowiony kanał środkowy, będący kontynuacją kanału środkowego rdzenia kręgowego. Kanał środkowy rdzenia przedłużonego ku górze przechodzi w komorę czwartą. Na powierzchni brzusznej rdzenia przedłużonego widoczne są dwie wyniosłości, zwane piramidami, zawierające drogi korowo-rdzeniowe, oddzielone od siebie przez szczelinę pośrodkową przednią (fissura mediana anterior), w najniższej części szczelina ta zaciera się w miejscu, gdzie krzyżują się włókna dróg piramidowych, tworząc skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum). W jego części górnej położona jest owalna wyniosłość – oliwka (oliva). Znajdują się tam jądra oliwki górne i dolne.

Na powierzchni grzbietowej można wyróżnić dwa obszary: obszar górno-przyśrodkowy tworzący dolną część dołu równoległobocznego, zwrócony do światła komory IV oraz część dolno-boczną będącą przedłużeniem powierzchni zewnętrznej rdzenia kręgowego. Pośrodkowo przebiega bruzda pośrodkowa tylna (sulcus medianus posterior), po bokach której biegną w części dolno-bocznej: przyśrodkowo – pęczek smukły (fasciculus gracilis), oraz bocznie – pęczek klinowaty (fasciculus cuneatus). U góry pęczki kończą się guzkami smukłym i klinowatym, w których znajdują się odpowiednio: jądro smukłe i klinowate (nucleus gracilis et cuneatus) związane z drogą czucia głębokiego. W górnej części rdzenia przedłużonego pojawia się konar dolny móżdżku (pedunculus cerebellaris posterior). W obszarze górno-przyśrodkowym o kształcie trójkątnym znajdują się struktury dna komory IV, a z nich najważniejsze to położony po obu stronach bruzdy pośrodkowej (w przedłużeniu bruzdy pośrodkowej tylnej) trójkąt n. podjęzykowego (trigonum nervi hypoglossi), a pod nim trójkąt n. błędnego (trigonum nervi vagi), poniżej tego trójkąta położone jest pole najdalsze (area postrema) – najniżej w mózgowiu położony jeden z narządów okołokomorowych. Na przekroju poprzecznym ogólnie można wyróżnić część brzuszną, która zawiera w sobie drogi rzutowe, oraz grzbietową, w której znajduje się twór siatkowaty oraz jądra krańcowe nerwów czaszkowych: V, VII, IX, X, VIII, jądra początkowe nerwów: IX, X, XII, oraz autonomiczne jądro ślinowe dolne n. IX.

1.1.1.4. Móżdżek

Móżdżek jest częścią tyłomózgowia wtórnego. Zajmuje większą część tylnego dołu czaszki, położony jest grzbietowo od pnia mózgu. Od góry przykrywa go wypustka opony twardej – namiot móżdżku (tentorium cerebelli), Móżdżek składa się z dwóch półkul (hemispheria cerebelli) i, leżącej pomiędzy nimi zwężonej części, robaka (vermis cerebelli).

Móżdżek zbudowany jest z istoty szarej, która tworzy korę móżdżku i jądra móżdżku, oraz położonej pod korą istoty białej, która tworzy ciało rdzenne (corpus medulare). Istota szara leżąca podkorowo tworzy jądra móżdżku – jądra wierzchu, jądra kulkowate i czopowate oraz jądra zębate.

Włókna istoty białej łączące anatomicznie móżdżek z pniem mózgu biegną
w postaci konarów móżdżku górnych, środkowych i dolnych.

Na powierzchni kory móżdżku zaznaczają się, jak w przypadku kory mózgu, zakręty – folia cerebelli – i bruzdy – szczeliny (fissurae cerebelli).

Najprostszy i zarazem najstarszy podział uwzględnia część środkową – robak, i dwie części boczne – półkule móżdżku. Najbardziej przejrzysty i zarazem wskazujący na rodzaj połączeń czynnościowych jest podział filogenetyczny, który przedstawiono poniżej.

Podział filogenetyczny móżdżku

Pramóżdżek (archaeocerebellum) reprezentuje najstarszą część móżdżku i składa się z kłaczka i grudki robaka (do układu należy również jądro wierzchu). Część ta połączona jest z układem przedsionkowym.

Móżdżek stary (palaeocerebellum) – składa się z płata przedniego. Należy tu również jądro czopowate i kulkowate. Część ta otrzymuje projekcje aferentne z dróg rdzeniowo-móżdżkowych przedniej i tylnej (tractus spinocerebellaris anterior et posterior).

Móżdżek nowy (neocerebellum) – odpowiada płatowi tylnemu, składa się ze wszystkich części robaka i półkul. Należy tu czynnościowo również jądro zębate.

Główne ośrodki i drogi móżdżkowe

Drogi móżdżku podzielone zostały na 3 grupy: drogi doprowadzające, odprowadzające oraz własne.

Drogi doprowadzające dzieli się na stare i nowe. Do dróg starych należy m.in. droga przedsionkowo-móżdżkowa (tractus vestbulocerebllaris), droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia Gowersa (tractus spinocerebellaris anterior) biegnie w sznurze bocznym rdzenia kręgowego, wchodzi przez konar górny móżdżku, droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna Flechsiga (tractus spinocerebellaris posterior) biegnie od jądra piersiowego (nucleus thoracicus) w rdzeniu kręgowym i dochodzi do móżdżku przez konar dolny, droga klinowo-móżdżkowa (tractus cuneocerebellaris) prowadzi od jądra klinowatego dodatkowego (nucleus cuneatus accessorius) przez konar dolny, droga pokrywowo-móżdżkowa (tractus tectocerebellaris) przebiega od wzgórka górnego (colliculus superior) przez zasłonę rdzeniową górną i droga siatkowo-móżdżkowa (tractus reticulocerebellaris) dochodzi do móżdżku przez konar środkowy i dolny.

Do dróg doprowadzających nowych należy m.in. droga mostowo-móżdżkowa (tractus pontocerebellaris), biegnąca od jąder mostu przez konar środkowy.

Do grupy dróg nowych należy również droga oliwkowo-móżdżkowa (tractus olivocerebellaris), przechodząca przez konar dolny.

Drogi odprowadzające dzieli się na drogi pramóżdżku oraz móżdżku starego i nowego.

Do dróg pramóżdżku zalicza się włókna móżdżkowo-opuszkowe.

Drogi móżdżku starego i nowego przechodzą przez konary górne móżdżku. Do grupy tej należą: droga móżdżkowo-czerwienna (tractus cerebelorubralis), droga móżdżkowo-wzgórzowa (tractus cerebellothalamicus), droga móżdżkowo-oliwkowa (tractus cerebelloolivaris) oraz niekrzyżująca się droga móżdżkowo-siatkowa górna (tractus cerebelloreticularis superior).

Drogi własne móżdżku dzieli się na spoidłowe – łączące jądra móżdżku, rzutowe – łączące korę móżdżku z jądrami, oraz łączące ośrodki w zakresie kory – kojarzeniowe.

1.1.1.5. Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy (medulla spinalis) położony jest w kanale kręgowym (canalis vertebralis), kończy się zazwyczaj u dorosłego człowieka na wysokości krążka międzykręgowego między L1 a L2, u noworodka na wysokości krążka międzykręgowego pomiędzy L2 a L3. Rdzeń kręgowy rozpoczyna się w przedłużeniu rdzenia przedłużonego. U dołu rdzeń kręgowy zakończony jest stożkiem rdzeniowym (conus medullaris). Poniżej w przedłużeniu stożka biegnie pasmowaty, szczątkowy odcinek rdzenia, zwany nicią końcową (filum terminale). W odcinku szyjnym i lędźwiowym stwierdza się zgrubienia (zgrubienie szyjne i lędźwiowe).

Rdzeń kręgowy charakteryzuje się budową metameryczną widoczną w rozmieszczeniu korzeni nerwów rdzeniowych, które wychodzą z segmentów (zwanych neuromerami). Neuromer odpowiada odcinkowi rdzenia kręgowego łączącemu się z korzeniami jednego nerwu rdzeniowego. Odpowiednio do liczby nerwów rdzeniowych wyróżnia się 8 neuromerów szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny. W związku z tym rdzeń kręgowy podzielony jest na 4 części: szyjną, piersiową, lędźwiową i krzyżowo-guziczną. Neuromery krzyżowe i segment guziczny tworzą stożek rdzeniowy.

Na powierzchni brzusznej rdzenia kręgowego rozciąga się wąska, głęboka szczelina pośrodkowa przednia.

Na powierzchni grzbietowej rdzenia kręgowego widoczna jest położona pośrodkowo bruzda pośrodkowa tylna, a w odległości ok. 3 mm od niej obustronnie bruzda boczna tylna. W części szyjnej i górnych segmentach części piersiowej biegnie na nim podłużna bruzda pośrednia tylna dzieląca sznur tylny na dwa pasma: pęczek smukły leżący przyśrodkowo oraz pęczek klinowaty leżący bocznie.

Szczelina pośrodkowa przednia i bruzda pośrodkowa tylna dzielą zatem rdzeń kręgowy na dwie symetryczne części, a w obrębie każdej z nich położone są 3 sznury: przedni, boczny i tylny.

Istota szara zajmuje w rdzeniu kręgowym położenie centralne, przybierając charakterystyczny kształt zbliżony do litery H, i widoczna jest na przekrojach poprzecznych. Ramiona litery H skierowane do przodu nazywane są rogami przednimi, a skierowane ku tyłowi rogami tylnymi. W segmentach piersiowych rdzenia występuje jeszcze róg boczny (znajdują się w niej komórki związane z układem autonomicznym). Wymienione rogi tworzą na przebiegu całego rdzenia odpowiednio słupy istoty szarej – słup przedni, słup tylny oraz słup boczny. W centralnej części istoty szarej rdzenia kręgowego znajduje się kanał środkowy.

Z rdzenia kręgowego odchodzą parzyste nerwy rdzeniowe, wychodzące z kanału kręgowego przez odpowiednie otwory międzykręgowe. W związku z intensywnym wzrostem kręgosłupa w toku rozwoju obserwuje się zjawisko pozornego wstępowania rdzenia kręgowego (pseudoascensus medullae spinalis), co powoduje, że po ukończeniu rozwoju dolny koniec rdzenia kończy się w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a korzenie nerwów rdzeniowych ułożone są skośnie i stopniowo idąc ku dołowi, są dłuższe na swej drodze do odpowiedniego otworu międzykręgowego. Najdłuższe z nich to korzenie neuromerów lędźwiowych, krzyżowych i guzicznego, które tworzą ogon koński (cauda equina).

W obrębie rdzenia kręgowego istota biała utworzona jest przez szlaki, które ogólnie można podzielić na dwie grupy: drogi własne rdzenia, które rozpoczynają się i kończą w rdzeniu kręgowym, oraz drogi łączące rdzeń kręgowy z mózgowiem (drogi wstępujące i zstępujące).

Drogi własne utworzone są przez aksony komórek nerwowych rdzenia biegnące wstępująco i zstępująco, łącząc poszczególne części rdzenia w czynnościową całość.