© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Kinga Kołodziejczak

Redaktor merytoryczny: dr n. biol. Olga Orzyłowska-Śliwińska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Juras

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna STOCKXPERT

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5954-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Wstęp

Wprowadzenie

Epidemiologia łuszczycy

Etiopatogeneza łuszczycy

Czynniki genetyczne warunkujące łuszczycę

Czynniki wyzwalające łuszczycę

Infekcje

Stres

Urazy

Schorzenia dermatologiczne

Leki

Alkohol, palenie papierosów

Czynniki hormonalne

Słońce

Dieta

Higiena

Uwagi na temat czynników wyzwalających

Co się dzieje w skórze w łuszczycy?

Zmiany w naskórku

Zmiany w skórze właściwej

Obraz kliniczny najczęstszych postaci łuszczycy

Łuszczyca zwyczajna

Łuszczyca krostkowa

Zmiany na błonach śluzowych

Łuszczyca stawowa (łuszczycowe zapalenie stawów)

Łuszczyca u dzieci

Objawy towarzyszące zmianom skórnym

Świąd

Bolesność

Objawy ogólne

Schorzenia współistniejące z łuszczycą

Jakim badaniom musi poddać się chory z łuszczycą?

Przebieg łuszczycy

Początek

Co się dzieje dalej po pierwszym wysiewie wykwitów?

Leczenie łuszczycy – uwagi ogólne

Miejscowe leczenie łuszczycy

Preparaty złuszczające i nawilżające

Dziegcie

Cygnolina

Kortykosteroidy

Działania niepożądane miejscowych kortykosteroidów

Okluzja

Leki złożone

Pochodne witaminy D

Pochodne witaminy A

Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus)

Światłolecznictwo

Naturalne światłolecznictwo

Naświetlania promieniami UVB

Szerokozakresowe UVB i wąskozakresowe UVB

Działania niepożądane po naświetlaniach szerokozakresowym lub wąskozakresowym UVB

Metoda PUVA

PUVA systemowa (z doustnym podawaniem psoralenów)

PUVA-kąpiele

PUVA miejscowa

Działania niepożądane PUVA

Ogólne uwagi dotyczące fototerapii chorych z łuszczycą

Fototerapia w przypadku łuszczycy zwyczajnej

Leczenie podtrzymujące

Stosowanie preparatów nawilżających

Kąpiele lecznicze

Pacjenci z łuszczycą i bielactwem nabytym

Gdy u chorego występują znamiona

Gdy łuszczyca zaostrzana jest przez słoń ce

Łuszczyca a solaria

Fototerapia w domu

Skojarzone metody terapii promieniami UV i lekami miejscowymi

Leczenie ogólne w łuszczycy

Retinoidy

Zastosowanie retinoidów

Działania niepożądane retinoidów

Badania zalecane przed terapią retinoidami i w trakcie jej trwania

Z jakimi lekami nie należy łączyć retinoidów?

Leczenie łączone z retinoidami

Metotreksat

Zastosowanie metotreksatu

Działania niepożądane metotreksatu

Badania zalecane przed terapią metotreksatem i w trakcie jej trwania

Leczenie skojarzone z metotreksatem

Cyklosporyna

Zastosowanie cyklosporyny

Działania niepożądane cyklosporyny

Badania zalecane przed terapią cyklosporyną i w trakcie jej trwania

Leczenie skojarzone z cyklosporyną

Leki biologiczne

Hydroksymocznik

Fumarany

Inne leki podawane ogólnie w łuszczycy

Ogólnie podawane kortykosteroidy

Antybiotyki

Sulfasalazyna

Leflunomid

Rola terapii alternatywnych

Leczenie w zależności od postaci łuszczycy i lokalizacji zmian

Łuszczyca zwyczajna

Twarz

Głowa (skóra owłosiona głowy)

Uszy, okolica zauszna

Grzbiety rąk

Powierzchnie dłoniowe rąk i podeszwowe stóp

Łokcie, kolana, okolica krzyżowa

Podudzia

Fałdy skórne

Okolica narządów płciowych

Średnio nasilone, płaskie, liczne, rozsiane wykwity, z największym zajęciem tułowia

Liczne, różnej wielkości ogniska plackowate plus rozsiane, drobne wykwity. Zajęty tułów i koń czyny

Nacieczone, grube ogniska plackowate oraz zmiany rozsiane. Znaczne zajęcie koń czyn, zwłaszcza dolnych

Zlewne zajęcie całej (prawie całej) skóry — erytrodermia

Paznokcie

Łuszczyca krostkowa

Łuszczyca krostkowa ograniczona do dłoni i stóp (pustulosis palmo-plantaris)

Łuszczyca krostkowa ograniczona do dłoni i stóp ze szczególnym zajęciem dystalnych (dalszych) części palców

Łuszczyca krostkowa rozsiana/uogólniona

Łuszczyca stawowa

Leczenie w specjalnych sytuacjach

Łuszczyca a ciąża i karmienie piersią

Łuszczyca u dzieci

Leczenie

Postępowanie z dzieckiem z łuszczycą

Uwagi końcowe

Słowniczek

WSTĘP

Łuszczyca jest chorobą nie dość, że bardzo widoczną dla otoczenia, to jeszcze bardzo częstą. Z tego powodu stanowi problem nie tylko dla chorych, ale także dla wielu osób mających z nimi kontakt — rodziny, przyjaciół, współpracowników. Objawy chorobowe mogą pojawić się już w dzieciństwie — w okresie przedszkolnym, szkolnym — i utrzymywać przez całe dorosłe życie. Niniejsza książka adresowana jest do pacjentów z łuszczycą, ale może być również przydatna dla osób z ich najbliższego otoczenia. Poznanie mechanizmów prowadzących do wystąpienia zmian skórnych oraz możliwych terapii pozwoli na racjonalne podejście do choroby.

Oprócz przedstawienia podstawowych wiadomości o łuszczycy starałam się uwzględnić w książce odpowiedzi na pytania, jakie przez lata pracy zadawali mi chorzy z łuszczycą.

Hanna Wolska

WPROWADZENIE

Łuszczyca nie jest nową chorobą. Ludzkość borykała się z nią od wieków. Pierwszy opis łuszczycy przypisuje się Celsusowi — rzymskiemu uczonemu żyjącemu w I wieku p.n.e. Ale tak naprawdę opisy łuszczycy pochodzą jeszcze z czasów biblijnych, z tym że wówczas uważano ją za odmianę trądu. Taki pogląd utrzymywał się aż do XIX wieku! Dopiero w 1809 r.

R. Willan przedstawił po raz pierwszy klasyczny, kliniczny opis łuszczycy, który jest aktualny do dziś.

O łuszczycy wiemy obecnie i bardzo dużo, i niewiele. Bardzo dużo — bo w znacznej mierze poznane są podstawowe zjawiska zachodzące w tej chorobie i w większości przypadków można zlikwidować zmiany skórne. Niewiele — gdyż poprawa stanu skóry jest tymczasowa. Niestety nie umiemy trwale wyleczyć łuszczycy, czyli sprawić, by po zastosowaniu danej terapii już nigdy nie doszło do nawrotu choroby.

Warto zapamiętać

Co to jest łuszczyca? Klasyczna definicja łuszczycy określa ją jako przewlekłą, nawrotową, zapalną, NIEZAKAŹNĄ chorobę skóry.

W łuszczycy dochodzi do nadmiernej proliferacji i pobudzenia keratynocytów (wzmożonego namnażania komórek zewnętrznej warstwy skóry — naskórka — które wydzielają szereg czynników zapoczątkowujących i podtrzymujących proces chorobowy), a także nacieków zapalnych z komórek zarówno w naskórku, jak i w głębszych warstwach skóry. W części przypadków pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Choroba prowadzi do pogorszenia jakości życia, a w niektórych przypadkach wręcz do inwalidztwa fizycznego.

W kolejnych rozdziałach zostaną po kolei omówione zjawiska zachodzące w łuszczycy oraz sposoby jej leczenia.

EPIDEMIOLOGIA ŁUSZCZYCY

Łuszczyca dotyka wszystkich ras, aczkolwiek z niejednakową częstotliwością. Rzadziej występuje u Azjatów i mieszkańców zachodniej Afryki. Z kolei osoby rasy białej chorują częściej. Dokładna ocena częstości występowania łuszczycy jest niemożliwa, chociażby dlatego, że wielu chorych z łagodną postacią choroby w ogóle nie szuka porady lekarza, zwłaszcza gdy łuszczyca występowała w rodzinie.

Warto zapamiętać

Przyjmuje się, że łuszczyca dotyka około 2% populacji Europy. A to oznacza, że w Polsce mamy około 800 tysięcy osób z łuszczycą. Chorują jednakowo często mężczyźni, jak i kobiety.

Najczęściej, bo w 75–80% przypadków łuszczyca rozpoczyna się pomiędzy 10. i 40. rż. (ze szczytem zachorowań w wieku 16–22 lat). Jest to I typ łuszczycy, w którym o wiele częściej (aż do 58% przypadków) występuje łuszczyca w rodzinie. Nadal nie ma zgodności poglądów, czy istnieje łuszczyca wrodzona — obecna u noworodka. Prawdopodobnie myli się z łuszczycą bardzo rzadko występujący ciężki stan zapalny skóry, który może całkowicie ustąpić, bądź przekształcić się w ciężką chorobę z kręgu rybiej łuski o zupełnie innym charakterze niż łuszczyca. Taki stan tylko w sporadycznych przypadkach przekształca się w łuszczycę.

Jakie jest ryzyko wystąpienia łuszczycy u dziecka, gdy choruje jedno z rodziców? Dokładnie na to pytanie nie można odpowiedzieć. Zakłada się jednak, że ryzyko wynosi co najmniej 10%. Natomiast jeśli chorych jest obydwoje rodziców — wzrasta do 50%. Rodzinne występowanie łuszczycy sugeruje niewątpliwą rolę czynników genetycznych. Nie ma jednak jasności co do charakteru dziedziczenia. Wiadomo tylko, że choroba zależy nie od jednego, a od wielu genów.

Łuszczyca może wystąpić również u osoby nieobciążonej dodatnim wywiadem rodzinnym. Zdarza się to najczęściej w II typie, w którym szczyt zachorowalności przypada na 57.–60. rż. — tu krewnych z łuszczycą ma 10–30% chorych.

W obydwu typach łuszczycy zmiany skórne są podobne, z tym że część badaczy uważa, iż cięższy przebieg choroby spotyka się częściej w I typie — u pacjentów z wczesnym początkiem łuszczycy.