© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Ewentualne środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami są przeznaczane na wsparcie edycji książki. Reklamodawcy nie mają wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Praca recenzowana

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Ilustracja na okładce: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23830-8 DOI: https://doi.org/10.53271/2024.101

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Dr n. med. Jakub Nożewski

specjalista medycyny ratunkowej, z wieloletnim doświadczeniem zarówno w pracy klinicznej, jak i naukowej. Prezes Konferencji Medycyny Ratunkowej TEAM, pasjonat doskonalenia standardów leczenia w ratownictwie medycznym oraz promowania innowacyjnych rozwiązań. Uczestnik wielu międzynarodowych konferencji z zakresu chirurgii urazowej, traumatologii i medycyny ratunkowej. Obecnie zaangażowany w poprawę jakości leczenia bólu w medycynie ratunkowej oraz stosowanie narzędzi Lean Management w opiece zdrowotnej

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy

Lek. Paulina Oelberg

lekarka w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej, uczestniczka wielu międzynarodowych konferencji i prestiżowych kursów z zakresu traumy oraz dotyczących postępowania w nagłych wypadkach i wydarzeniach masowych w warunkach szpitalnych oraz pozaszpitalnych.

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy

Lek. Stanisław Pyzel

lekarz, pasjonat medycyny ratunkowej , uczestnik wielu kursów oraz konferencji o tematyce postępowania z pacjentem urazowym. Przyszły specjalista medycyny ratunkowej.

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy

Lek. Maja Wróbel

lekarka, specjalistka medycyny ratunkowej pracująca na bydgoskim SORze, realizująca swoją miłość do medycyny ratunkowej także w naziemnych i lotniczych ZRM

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Sylweriusz Kosiński

specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Obecnie związany Katedrą Ortopedii i Pracownią Medycyny Górskiej UJ CM. Zakopiańczyk, naczelny lekarz TOPR, współtwórca Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej w Krakowie.

Dr hab. n. praw. Radosław Tymiński

adwokat, ekspert ds. legislacji, autor ponad 150 publikacji naukowych z zakresu prawa medycznego, zawodowo zajmuje się obroną lekarzy i podmiotów leczniczych w procesach medycznych oraz obsługą prawną podmiotów leczniczych.

Kancelaria Adwokacja Radosław Tymiński

https://kancelariatyminski.pl/

https://prawalekarzy.pl/

Jakub Żaczek

adwokat, członek zespołu Kancelarii Adwokackiej Radosława Tymińskiego. Uczestnik, jako prelegent, licznych wydarzeń i konferencji naukowych – prawnych oraz medycznych. Autor publikacji naukowych i publicystycznych z zakresu prawa medycznego. Zajmuje się obroną lekarzy i podmiotów leczniczych w procesach medycznych oraz obsługą prawną podmiotów leczniczych.

Kancelaria Adwokacja Radosław Tymiński

https://kancelariatyminski.pl/

https://prawalekarzy.pl/

Prof. Kenji Inaba & Laura Bloom, Adriana Valera Reyes, Smita Mascharak, Anaar Siletz

Kenji Inaba jest specjalistą w dziedzinie chirurgii, anestezjologii i medycyny ratunkowej na Uniwersytecie Południowej Kalifornii w Keck School of Medicine. Jest wicedyrektorem Oddziału Chirurgii i dyrektorem programowym programu szkoleniowego Rezydencji Chirurgii Ogólnej. Szef oddziału urazów, chirurgii ratunkowej i intensywnej terapii chirurgicznej, zatrudnionym na pełny etat w Los Angeles General Medical Center. Wygłosił ponad 490 wykładów na całym świecie. Jest autorem ponad 800 recenzowanych artykułów, 510 prezentacji naukowych, 65 rozdziałów podręczników i redaktorem 9 podręczników. Wicenaczelny czasopism Journal of Trauma and Acute Care Surgery oraz Trauma Surgery i Acute Care Open. Po zakończeniu kadencji dyrektora American Board of Surgery został powołany do ACGME Surgery RC i jest członkiem wielu stowarzyszeń chirurgicznych, kierujących krytycznymi inicjatywami, takimi jak Komisja American College of Surgeons ds. programu Trauma Stop the Bleed. Prof. Inaba kierował humanitarnymi zespołami chirurgicznymi na Haiti i Nepal, a ostatnio także w Ukrainie. Jest również funkcjonariuszem policji rezerwy i dyrektorem medycznym Departamentu Policji w Los Angeles.

Dr Marisa Vigna, Dr Carina Vigna

Marisa Vigna jest lekarzem specjalizującym się w medycynie ratunkowej na Uniwersytecie McMaster w Ontario w Kanadzie. Jej zainteresowania naukowe obejmują: edukację medyczną, doskonalenie jakości i przekazywanie rzetelnej wiedzy. Chciałaby kształcić się w zakresie medycyny ratunkowej dzieci i w medycynie przedszpitalnej.

Carina Vigna kończy specjalizację z medycyny ratunkowej w Brookdale Hospital Medical Center na Brooklynie w stanie Nowy Jork. Jej pasją są tematy dotyczące urazów, medycyna lotnicza, transportu, medycyna ekstremalna i podróży (Expedition and Wilderness Medicine) oraz intensywna terapia. Interesuje ją wpływ medycyny ratunkowej w ujęciu globalnym.

Dr Vytautas Aukstakalnis

jest jednym z pierwszych pięciu lekarzy medycyny ratunkowej na Litwie, którzy rozpoczęli specjalizację w 2013 roku. Niedawno obronił doktorat z zakresu doskonalenia umiejętności technicznych i nietechnicznych w zespołach urazowych. Był koordynatorem rezydentury medycyny ratunkowej na Litewskim Uniwersytecie Nauk o Zdrowiu. Twórca projektu telemedycyny ratunkowej na Litwie. Główny autor pierwszej w historii książki z medycyny ratunkowej na Litwie.

Dr Nathan Riddell, Dr Jo Krawczyk, Dr Marta Madurska

Nathan Riddell – stażysta w dziedzinie anestezjologii w Wielkiej Brytanii. Jego zainteresowania kliniczne dotyczą anestezjologii i intensywnej terapii położniczej, szczególnie bezpieczeństwo pacjentek oraz zrównoważony rozwój środowiska w anestezjologii. Obecnie mieszka i pracuje w południowej Walii

Jo Krwaczyk – anestezjolog pracująca w Południowej Walii. Szczególne zainteresowania Pani Doktor obejmują ostry ból i całkowite znieczulenie dożylne, a także edukację i bezpieczeństwo pacjenta.

Marta Madurska – stażystka w Wielkiej Brytanii. Ukończyła badania nad zatrzymaniem krążenia z powodu wykrwawienia i metody resuscytacji wewnątrznaczyniowej w R Adams Cowley Shock Trauma Center w Baltimore. Jej zainteresowania naukowe obejmują urazy i resuscytację wewnątrznaczyniową. Mieszka w północnej Anglii.

Prof. Benjamin W. Friedman, Dr Dane McCarthy

Pracują w ruchliwych miejskich oddziałach ratunkowych w Nowym Jorku i okolicznych gminach. Używają bloków SPG i GONB do leczenia pacjentów i uczą tych bloków swoich kolegów, mieszkańców i studentów.

Andres Climent Rubio, Dr Andreu Martínez Hernández, Dr Rosa Anna Chorro Bas, Dr Rocio Belda Montesinos

Andres Climent CFRN – piel. ratunkowy w ośrodku urazowym poziomu pierwszego INOVA Fairfax (USA). Piel. intensywnej opieki transportowej i lotniczej hiszpańska HEMS-SAMU. Mistrz w zakresie ratownictwa i intensywnej terapii. Współzałożyciel Prehospital Critical Care®, koordynator i instruktor pierwszego kursu REBOA w Hiszpanii.

Rosa Anna Chorro – rezydentka medycyny ratunkowej w Mayo Clinic, Rochester, USA. Stypendystka Mayo Clinic. Lekarka ratunkowa HEMS – Comunidad Valenciana (Hiszpania). Prezes Spanish Association for Clinical Simulation in Health Emergencies. Współzałożycielka Prehospital Critical Care®, dyrektorka kursu Prehospital Critical Care REBOA.

Rocio Belda Montesinos – specjalista położnictwa i ginekologii. Pracuje w szpitalu Consorcio General w hiszpańskiej Walencji. Specjalista ginekologii onkologicznej CEU (Cardenal Herrera Uniwersytet), instruktor Prehospital Critical Car®.

Andreu Martínez Hernández – chirurg ogólny i urazowy w Szpitalu Uniwersyteckim Generalnym w Castellón w Hiszpanii. Profesor nadzwyczajny medycyny i symulacji klinicznej na Uniwersytecie Jaume I. Instruktor Prehospital Critical Car®.

Kilka słów od Redaktora Naukowego

Drodzy Czytelnicy,

z wielką przyjemnością oddajemy w Wasze ręce książkę, która stanowi owoc wielomiesięcznej pracy, zaangażowania i współpracy wybitnych specjalistów z dziedziny medycyny ratunkowej. Każdy z nas, praktykujących w tej dynamicznej i wymagającej dziedzinie, na co dzień zmaga się z różnorodnymi wyzwaniami, które nierzadko stają się inspiracją do ciągłego doskonalenia. To właśnie te doświadczenia stanowiły dla mnie impuls do stworzenia publikacji, która ma na celu dostarczenie praktycznych, aktualnych i rzetelnych informacji na temat kluczowych procedur w medycynie ratunkowej.

Pomysł na książkę zrodził się podczas konferencji medycyny ratunkowej TEAM (Trauma, Emergency, Acute Medicine), która zgromadziła wielu wybitnych specjalistów z całego świata. Miałem wówczas zaszczyt poznać znakomitych wykładowców, którzy zgodzili się podzielić swoją wiedzą i doświadczeniem, stając się współautorami tej publikacji. Ich wkład był nieoceniony, a ich zaangażowanie kluczowe dla powstania tej książki.

Chciałbym wyrazić szczególne podziękowania wszystkim osobom, które wspierały mnie w realizacji tego projektu. Bez ich pomocy i współpracy ten podręcznik nigdy by nie powstał. Serdeczne podziękowania kieruję do moich kolegów i koleżanek, którzy poświęcili swój czas i zasoby, dzieląc się swoją wiedzą, aby wspólnie stworzyć to wyjątkowe kompendium. Również zespół redakcyjny PZWL zasługuje na moje najwyższe uznanie za ich nieustające zaangażowanie i dbałość o każdy szczegół.

Oczywiście, jak w przypadku każdego dużego przedsięwzięcia, nie obyło się bez trudności, jednak dzięki wspólnemu wysiłkowi udało nam się pokonać przeszkody i doprowadzić projekt do końca. Efektem naszej pracy jest książka, którą trzymacie Państwo w rękach.

Mam nadzieję, że „Procedury” staną się dla Was cennym narzędziem w codziennej pracy, inspirując do dalszego rozwoju i doskonalenia umiejętności, a także przyczynią się do podnoszenia jakości opieki nad pacjentami w sytuacjach krytycznych.

Książkę chciałbym zadedykować swoim dzieciom Neli i Adamowi.

Jakub Nożewski

1

Podstawowe techniki unieruchamiania kończyn

Marisa Vigna, Carina Vigna

Wstęp

Szynowanie/zakładanie opatrunku gipsowego/unieruchomienia to ważna umiejętność z zakresu medycyny ratunkowej, która ma szeroki wachlarz wskazań i zastosowań zarówno w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), jak i medycynie przedszpitalnej. W tym rozdziale przedstawiono przegląd wskazań i ogólnych zasad stosowania szyn, a także tych stosowanych w warunkach medycyny ratunkowej.

Co to są szyny?

Szyny to opatrunki stabilizujące, wykonane z twardego materiału, które unieruchamiają kończynę, nie obejmując jej całego obwodu. Szyny służą do tymczasowego/stałego unieruchomienia i ochrony kończyny, która uległa urazowi – czy to poprzez działanie siły zewnętrznej, czy przez przeciążenie lub inny patologiczny proces. Dodatkowo szyny łagodzą ból oraz ułatwiają gojenie się uszkodzonych tkanek. W warunkach SOR-u szyny stały się preferowaną metodą unieruchomienia i są stosowane częściej niż okrężne gipsy ze względu na mniejsze ryzyko komplikacji, gdyż nie blokują obrzęku narastającego po urazie. Najczęściej stosowane materiały to: gips (oryg. plaster of Paris), żywica epoksydowa oraz włókno szklane. W niektórych szpitalach dostępne są prefabrykowane szyny w najczęściej występujących rozmiarach lub wykonuje się druk 3D szyny na podstawie zautomatyzowanych komputerowych pomiarów kończyny na indywidulane potrzeby każdego pacjenta. Korzystanie z gipsu lub/i żywicy epoksydowej wynika z dostępności, niewielkich kosztów, łatwości indywidualnego dostosowania do każdego pacjenta, plastyczności i ogólnie nieczasochłonnego ich przygotowania. Należy pamiętać, że podczas zakładania szyny – czy to gipsowej, czy z żywicy – liczy się przede wszystkim jej funkcja stabilizująca, a nie wrażenie estetyczne.

Pamiętaj, ani szyna, ani jej krawędzie nie mogą drażnić tkanek chorego przy normalnym funkcjonowaniu.

Jakie są wskazania do założenia szyny?

Istnieje wiele wskazań do unieruchomienia. Do najczęstszych należą:

• złamania: leczenie tymczasowe na ostro, np. przy współistnieniu innych urazów wymagających pilnego zaopatrzenia na bloku lub do czasu zabiegu ortopedycznego lub jako leczenie ostateczne,

• złamania z przemieszczeniem,

• urazy tkanek miękkich, w tym zwichnięcia i tendinopatie,

• tymczasowe leczenie ostrych urazów, które będą wymagały późniejszej kontroli ortopedycznej.

Pamiętaj, prawidłowo założony opatrunek unieruchamiający działa przeciwbólowo, zmniejsza krwawienie i zapobiega dalszym uszkodzeniom tkanek miękkich, w tym nerwów i naczyń krwionośnych.

Czy istnieją przeciwwskazania do zakładania opatrunku unieruchamiającego?

Bezwzględne nie. Wieloodłamowe/niestabilne złamania mogą być względnym przeciwwskazaniem do założenia szyny. Dodatkowo w literaturze opisane są: zespół powięziowy, uszkodzenie nerwów i/lub naczyń oraz odruchowa dystrofia współczulna.

Jak zaopatrywać złamania otwarte?

a)przedszpitalnie

W przypadku złamań kości długich, które są poważnie zdeformowane, otwarte (z uszkodzeniem skóry), lub w przypadku braku tętna dystalnie od złamania – nastawienie powinno się odbyć przed założeniem szyny, od razu w warunkach przedszpitalnych. Właściwie każde złamanie, a nawet podejrzenie złamania powinno być zaopatrzone opatrunkiem unieruchamiającym, by jak najszybciej zapobiec wtórnym urazom mięśni, naczyń, nerwów i skóry. Prawidłowo założone unieruchomienie przy pomocy szyny w warunkach przedszpitalnych działa przeciwbólowo i ułatwia bezpieczny transport chorego. W przypadku aktywnego krwawienia w otwartym złamaniu powinno się podjąć wszelki wysiłek, by zatamować je przed założeniem unieruchomienia.

b)na SOR-ze

W przypadku złamania otwartego należy jak najszybciej zatamować krwawienie, podać dożylnie antybiotyk, zastosować odpowiednią profilaktykę przeciwtężcową oraz poprosić o konsultację dyżurnego ortopedę.

Możliwe komplikacje związane z unieruchomieniem w szynie

• niedokrwienie

• odparzenie

• odleżyny

• infekcja

• zakrzepica

• kontaktowe zapalenie skóry

• zanik mięśni

• ból, zarówno ostry, jak i przewlekły

• zespół przedziałowy

• uraz nerwu/nerwów

• sztywność stawu

Dokładne założenie szyny, monitorowanie stanu naczyniowo-nerwowego kończyny w SOR-ze oraz wydanie odpowiednich zaleceń do domu sprawiają, że większości powikłań można uniknąć.

Co będzie potrzebne? (dotyczy założenia opatrunku gipsowego)

• gips

• pończocha (opcjonalnie)

• wyściółka

• badaż elastyczny

• przylepiec

• wiadro na wodę

• nożyce

• ubranie ochronne, np. fartuch

Rycina 1.1.

Sprzęt niezbędny do założenia opatrunku gipsowego.

Ogólna procedura zakładania szyny gipsowej

1 Przygotowanie pacjenta

Przed założeniem szyny gipsowej dobrze jest polecić choremu zdjęcie ubrania, którego po założeniu gipsu nie będzie w stanie ściągnąć. Jeżeli nie uczyniono tego przedszpitalnie, poproś chorego o zdjęcie z urażonej kończyny całej biżuterii – wtórny do urazu obrzęk może później utrudnić jej zdjęcie, a nawet prowadzić do poważnych powikłań i/lub konieczności jej rozcięcia. Przed założeniem szyny zaopatrz opatrunkiem również wszystkie urazy skórne. W miarę możliwości okryj chorego podkładem lub załóż ubranie ochronne, by podczas zakładania opatrunku nie ubrudzić gipsem jego ubrania.

2 Przygotowanie gipsu

Gips (oryg. plaster of Paris) dostępny jest w rolkach lub pasach o różnej szerokości, grubości i długości. Szerokość powinna być nieznacznie większa od szerokości zaopatrywanej kończyny. Odmierz na kończynie chorego niezbędną długość gipsu (ryc. 1.2a, b). Pamiętaj, by do wstępnej długości przed przycięciem dodać kilka centymetrów. Po pierwsze gips trochę się skurczy, więc mógłby nie spełnić swojej funkcji. Po drugie, poprzez wywinięcie zawsze staraj się uzyskać gładką krawędź szyny, by nie drażniła skóry chorego. Grubość gipsu zależy od liczby użytych warstw. Stosuje się luźną zasadę, by na kończynę górną stosować 8–12 warstw, na dolną 12–15 warstw.

a

b

Rycina 1.2.a, b.

Orientacyjny pomiar długości paska gipsu.

Przygotuj wiadro/pojemnik z wodą, w której będziesz mógł przygotować gips. Temperatura wody ma znaczenie – im wyższa, tym szybciej gips stwardnieje i więcej ciepła wydzieli szyna. Stosuj wodę w temperaturze pokojowej, niedopuszczalne jest używanie wody o temperaturze > 25°C. Po pierwsze pozwoli Ci to spokojnie nałożyć i wymodelować gips przed związaniem. Po drugie zapobiegnie poparzeniu pacjenta!

3 Założenie pończochy

Jest to krok opcjonalny, jednak stanowi bardzo dobre zabepieczenie skóry pacjenta. Długość pończochy powinna przekraczać 5–10 cm planowanej długości gipsu na obu końcach. Upewnij się, że pończocha nie posiada żadnych nierówności/zmarszczek, szczególnie w rejonach bruzd zgięciowych występujących nad stawami. Jeżeli opatrunek ma obejmować nadgarstek, przy pomocy nożyczek zrób niewielki otwór na kciuk. Po nałożeniu gipsu dodatkową pończochę można ponownie założyć na krawędzie szyny. Pomoże to nie tylko utrzymać opatrunek gipsowy na miejscu, lecz także stworzy dodatkową wyściółkę wokół krawędzi szyny (ryc. 1.3).

Rycina 1.3.

Poprawnie założona pończocha.

4 Nałożenie opatrunku podgipsowego/otuliny

Jeśli szyna będzie obejmować palce dłoni lub stóp, należy najpierw nałożyć otulinę między palcami, aby zapobiec późniejszemu uszkodzeniu skóry. Przed nałożeniem otuliny zabezpieczany staw należy umieścić w pozycji właściwej do szynowania. Następnie na obszar, który będzie szynowany, należy nałożyć 1–2 warstwy wyściółki, przy czym każdy nowy zwój zachodzi na poprzedni w około 50%. Podobnie jak pończocha, otulina również powinna wystawać około 5 cm poza spodziewane końce opatrunku gipsowego. Zastosuj dodatkową warstwę otuliny na wszelkich wypukłościach kostnych, które będą pokryte szyną. Po raz kolejny ważne jest, aby upewnić się, że podczas nakładania otuliny nie wytworzyły się zmarszczki materiału, które mogą później drażnić skórę.

Rycina 1.4.

Zakładanie otuliny.

5 Nałożenie gipsu

Trzymaj oba końce suchego opatrunku gispowego i zanurz je we wcześniej przygotowanym wiadrze/misce z wodą o temperaturze < 25°C (ryc. 1.5). Opatrunek nie powinien być zanurzony dłużej niż 5 sek., poleca się zanurzanie każdej warstwy pojedynczo. Wyciągając opatrunek z wody, usuń jej nadmiar, przesuwając dwoma palcami wzdłuż długiej osi ruchem ściągającym (ryc. 1.6). Umieścić opatrunek na przygotowanym otuliną obszarze, który ma zostać unieruchomiony. Po ułożeniu szyny w prawidłowej pozycji pomocne może być skorzystanie z asysty, która przytrzyma szynę/kończynę w odpowiedniej pozycji. Stosując delikatne ruchy, wygładź opatrunek gipsowy do pożądanego kształtu. Stosowanie siły lub nacisku może wtórnie powodować uszkodzenia skóry lub zaburzenia krążenia. Następnie można zawinąć nadmiar pończochy i otuliny do środka opatrunku, aby dodatkowo utrzymać szynę w żądanej pozycji. Na tak przygotowany opatrunek gipsowy załóż bandaż elastyczny w celu zabezpieczenia szyny. Bandaż należy owinąć z zakładką około 50% od dystalnej do proksymalnej części. Upewnij się, że bandaż elastyczny nie jest zbyt ciasny, aby nie zakłócać krążenia krwi w kończynie. Do unieruchomienia bandaża elastycznego należy użyć przylepca. Na końcowym etapie należy sprawdzić, czy kończyna znajduje się we właściwej pozycji, i uformować szynę tak, aby pasowała do anatomicznych konturów unieruchomionej kończyny. Podczas procesu formowania należy używać wyłącznie dłoni. Po założeniu szyny ważne jest sprawdzenie ukrwienia, czucia oraz ewentualnych zaburzeń ruchomości w odcinku dystalnym i odnotowanie tego faktu w dokumentacji medycznej.

Rycina 1.5.

Zanurzanie przygotowanego opatrunku gipsowego.

Rycina 1.6.

Ściąganie nadmiaru wody z opatrunku pomiędzy dwoma palcami.

6 Zalecenia

Wskazane jest utrzymanie zaopatrzonej kończyny powyżej poziomu serca, ponieważ zmniejsza to obrzęk i ból. Zachęć pacjenta do poruszania palcami uszkodzonej kończyny, aby zapobiec obrzękowi i sztywności. Należy również uświadomić pacjenta, że szyna nie powinna zostać zamoczona, ponieważ osłabi jej strukturę. Ponadto pacjenci powinni zachować ostrożność podczas obciążania szyny przez pierwsze 24 godziny, aby mieć pewność, że gips całkowicie związał. Należy ustalić i omówić z pacjentem wizytę kontrolną u odpowiedniego specjalisty. Na koniec należy podkreślić konieczność reagowania na wszystkie niepokojące objawy: oznaki zmian naczyniowych (tj. zmianę koloru palców, drętwienie lub mrowienie, wzmożony ból, zmniejszony nawrót włośniczkowy i powiększenie się obrzęku). Przed wypisem pacjenci powinni czuć się komfortowo, korzystając z dostarczonych środków ułatwiających poruszanie się lub dodatków, takich jak kule lub ortezy/kamizelki. Przekaż zalecenia zarówno ustnie, jak i pisemnie.

Typy szyn

Kończyna górna

Długi gips ramienny

Wskazania:

• złamanie dystalnej części kości ramiennej,

• złamanie nadkłykciowe kości ramiennej,

• nastawione zwichnięcie stawu łokciowego,

• złamanie wyrostka łokciowego,

• złamania przedramienia bliższego i środkowego (złamania głowy kości promieniowej).

Długi gips ramienny tylny eliminuje zginanie i prostowanie w stawie łokciowym, nie zapobiega jednak pronacji i supinacji [1]. Gips długi ramienny przedni może być w razie konieczności stosowany jako uzupełnienie, jeżeli wymagana jest większa stabilność i unieruchomienie.

Pamiętaj, że przedni gips ramienny długi nie nadaje się do stosowania jako samodzielny opatrunek [1].

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Zmierz i przytnij bandaż tak, aby górna jego krawędź zaczynała się od tylnej części ramienia na wysokości 1/3 bliższego końca kości ramiennej i biegła wzdłuż ramienia. Po przejściu przez zgięty do 90° staw łokciowy szyna powinna przebiegać wzdłuż łokciowej powierzchni przedramienia i kończyć się pomiędzy podstawą piątej kości śródręcza a stawem śródręczno-paliczkowym (metacarpophalangeal joint, MCP).

Jeśli dodawana jest szyna przednia, powinna ona przebiegać w dół od przedniej części ramienia, przechodzić przez dół łokciowy i rozciągać się wzdłuż promieniowej powierzchni przedramienia, aż do dystalnej części kości promieniowej.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i otulinę zgodnie z wcześniejszym opisem. Pamiętaj, aby wyciąć w pończosze otwór na kciuk. Przed nałożeniem otuliny upewnij się, że staw łokciowy jest zgięty pod kątem 90°, przedramię zsupinowane (dłoń zwrócona w stronę pacjenta) i nadgarstek w pozycji neutralnej (lub nadgarstek przeprostowany do 10–20°). Jeżeli nie ma urazów współistniejących, szyna powinna umożliwić swobodne ruchy stawów MCP i kciuka. Umieść dodatkowe krótkie paski bawełnianej otuliny na wyrostku łokciowym, aby zapobiec uciskowi na wypukłości kostne. Unikaj nadmiernej objętości otuliny w dole łokciowym. W razie potrzeby wygładź wyściółkę, aby uniknąć zmarszczek i grudek. Oderwij nadmiar wyściółki, aby zapobiec miejscowym naciskom na skórę (ryc. 1.7).

3. Umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na tylnej części ramienia uszkodzonej kończyny. (ryc. 1.8), jak opisano w kroku 1. Po umieszczeniu gipsu w prawidłowej pozycji, w razie potrzeby można nałożyć przednią szynę gipsową (ryc. 1.9). Zaleca się, aby asystent przytrzymywał szynę tylną na miejscu podczas zakładania szyny przedniej. Wygładzaj gips, używając dłoni, a nie opuszek palców, by lepiej dopasować się do kształtu kończyny chorego. Nadzoruj prawidłowe ustawienie kończyny do czasu stwardnienia gipsu.

Rycina 1.7.

Kończyna górna z założoną (odpowiedniej długości) pończochą, gotowa do założenia opatrunku gipsowego.

Rycina 1.8.

Opatrunek gipsowy na tylnej powierzchni ramienia.

Rycina 1.9.

Dodatkowy opatrunek gipsowy przedni.

4. Zabezpiecz szynę(-y) na miejscu, zaginając końce wyściółki (i pończochy), a następnie owiń szynę(-y) bandażem elastycznym, zaczynając od końca dystalnego, w kierunku do proksymalnego. Użyj przylepca, aby zabezpieczyć koniec bandaża elastycznego.

5. Uformuj szynę(-y) za pomocą całej dłoni, nie tylko palcami. Pozwoli to lepiej dopasować szynę do kształtu kończyny chorego. Nadzoruj ustawienie kończyny do czasu stwardnienia opatrunku.

6. Sprawdź dystalny stan nerwowo-naczyniowy na zaopatrzonej kończynie i odnotuj go w dokumentacji.

Podwójny opatrunek typu szczypce do cukru (double sugar-tong splint)

Wskazania [1, 2]:

• złamanie dystalnej części kości ramiennej,

• złamanie nadkłykciowe kości ramiennej,

• nastawione zwichnięcie stawu łokciowego,

• złamanie wyrostka łokciowego,

• złamania przedramienia bliższego i środkowego (złamania głowy kości promieniowej).

Szyna podwójna typu szczypce do cukru jest szyną alternatywną dla tylnej (i przedniej) szyny długiej ramienia. Zapewnia jednak większą stabilność i całkowite unieruchomienie. Zapobiega zarówno ruchom zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym, a także pronacji i supinacji przedramienia [1].

Postępowanie:

1. Przygotuj 8 warstw bandaża z gipsem. Miej na uwadze, że potrzebne będą Ci 2 osobne fragmenty: jeden na ramię, drugi na przedramię chorego [1].

a)Odmierz i obetnij bandaż z gipsem na przedramię: powinien zaczynać się na grzbietowej stronie dłoni (a dokładnie na głowach kości śródręcza) i biec wzdłuż grzbietowej powierzchni przedramienia, i owijać się wokół łokcia. Stąd będzie musiał rozciągać się wzdłuż powierzchni dłoniowej przedramienia i kończyć na stawach MCP.

b)Następnie odmierz i przytnij drugi bandaż z gipsem na szynę ramienia: drugi opatrunek typu szczypce do cukru powinien zaczynać się od przyśrodkowej części bliższej/środkowej części kości ramiennej, kontynuować w dół kości ramiennej i owijać się wokół szyny przedramienia i łokcia. Następnie biec dalej w górę wzdłuż bocznej powierzchni kości ramiennej i kończyć się na bocznej powierzchni bliższej/środkowej części kości ramiennej.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i otulinę/wyściółkę zgodnie z wcześniejszym opisem. Pamiętaj o wycięciu w pończoszce otworu na kciuk. Przed nałożeniem wyściółki upewnij się, że ramię jest ułożone z łokciem zgiętym pod kątem 90°, przedramieniem i nadgarstkiem w pozycji neutralnej (lub nadgarstkiem przeprostowanym), a kciuk skierowany jest w górę. Dodaj dodatkową wyściółkę wokół wyrostka łokciowego.

3. Nałóż zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na kończynę górną zgodnie z opisem w kroku 1. Najpierw nakładając szynę przedramienia (ryc. 1.10), a następnie szynę ramienia (ryc. 1.11). Korzystaj z asysty. Pamiętaj, by kontrolować prawidłowe ustawienie kończyny.

4. Zabezpiecz szyny we właściwych pozycjach, zagnij końce wyściółki (i pończochy), a następnie owiń szyny bandażem elastycznym. Zacznij od szyny przedramienia, zaczynając dystalnie, kieruj się w stronę stawu łokciowego. Następnie owiń szynę ramienia bandażem elastycznym, również zaczynając dystalnie. Użyj przylepca, aby zabezpieczyć końce bandaża elastycznego.

5. Uformuj szyny za pomocą dłoni.

6. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy w obrębie ręki i odnotuj go w dokumentacji.

Rycina 1.10.

Pierwsza część opatrunku założona na przedramię.

Rycina 1.11.

Na uprzednio założony opatrunek na przedramię nałożona druga część podwójnego opatrunku typu szczypce do cukru, tym razem na ramię.

Szyny przedramienia i ręki

Szyna typu rękawiczka balowa (i grzbietowa)

Wskazania [1, 2]:

• złamanie kości trójgraniastej,

• zwichnięcie kości księżycowej i zwichnięcie okołoksiężycowate nadgarstka,

• złamanie głowy kości śródręcza (od drugiej do piątej),

• złamanie dalszej części kości promieniowej i kości łokciowej (w przypadku nawet niewielkiego przemieszczenia należy użyć szyny łokciowej i grzbietowej),

• urazy tkanek miękkich dłoni i nadgarstków.

Szyna łokciowa nie zapobiega pronacji i supinacji przedramienia. W przypadku poważniejszych urazów dystalnego przedramienia należy rozważyć dodanie szyny grzbietowej, aby zwiększyć stabilność i unieruchomienie [1].

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Zmierz i przytnij bandaż tak, by szyna zaczynała się od głów kości śródręcza po dłoniowej stronie i biegła wzdłuż przedramienia po powierzchni dłoniowej. Opatrunek powinien kończyć się około 5 cm od dołu łokciowego. Jeśli dodajesz szynę grzbietową, szyna powinna przebiegać w dół po grzbietowej stronie przedramienia, odzwierciedlając punkty początkowe i końcowe szyny łokciowej.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i wyściółkę zgodnie z wcześniejszym opisem. Pamiętaj, aby wyciąć w pończosze otwór na kciuk. Przed nałożeniem wyściółki należy ustawić nadgarstek tak, aby był lekko przeprostowany (do 10–20°).

Przedramię powinno znajdować się w pozycji neutralnej, z kciukiem skierowanym do góry (ryc. 1.12). Dodaj dodatkową wyściółkę wokół nadgarstka.

Rycina 1.12.

Opatrunek gipsowy przedramienia przygotowany do owinięcia bandażem.

3. Następnie umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na przedramię (ryc. 1.13), jak opisano w kroku 1, najpierw nakładając szynę łokciową, a następnie, jeśli to konieczne, szynę grzbietową.

Rycina 1.13.

Dodatkowy opatrunek gipsowy grzbietowy przedramienia.

4. Po umieszczeniu szyny w prawidłowej pozycji, należy zabezpieczyć szynę(-y) na miejscu, zaginając krawędzie wyściółki (i pończochy), a następnie owinąć szynę(-y) bandażem elastycznym, z kierunku dystalnego do proksymalnego. Zabezpiecz koniec bandaża elastycznego przylepcem (ryc. 1.14).

Rycina 1.14.

Gotowy opatrunek gipsowy przedramienia. Warto zwrócić uwagę na otwór na kciuk, otulinę wokół kciuka oraz miejsce do swobodnego nim poruszania.

5. Uformuj szynę(-y) za pomocą dłoni.

6. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy palców, odnotuj go w dokumentacji medycznej.

Szyna typu szczypce do cukru na przedramię

Wskazania [1, 2]:

• złamania dalszej części kości promieniowej i kości łokciowej,

• złamania dystalnej części przedramienia.

Szyna typu szczypce do cukru na przedramię jest szyną alternatywną dla szyny łokciowej (i grzbietowej); zapewnia jednak większą stabilność i unieruchomienie przedramienia. Eliminuje pronację i supinację przedramienia, a także unieruchamia łokieć, co jest niezbędne dla lepszego gojenia bardziej złożonych złamań dalszej części przedramienia [1].

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Odmierz i obetnij bandaż z gipsem na przedramię tak, by zaczynał się na grzbietowej stronie dłoni, a dokładnie na głowach kości śródręcza, biegł wzdłuż grzbietowej powierzchni przedramienia i owijał się wokół łokcia. Stąd będzie musiał rozciągać się wzdłuż powierzchni dłoniowej przedramienia i kończyć się na stawach MCP.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i wyściółkę zgodnie z wcześniejszym opisem. Jeśli używasz, pamiętaj o wycięciu w pończoszce otworu na kciuk. Przed nałożeniem wyściółki ustaw ramię z łokciem zgiętym pod kątem 90°, przedramieniem w pozycji neutralnej z kciukiem skierowanym do góry i przeprostowanym nadgarstkiem (do 10–20°). Dodaj dodatkową wyściółkę wokół nadgarstka.

3. Następnie umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na przedramię, jak opisano w kroku 1 (ryc. 1.15a). Po prawidłowym ułożeniu opatrunku zabezpiecz szynę na miejscu, zaginając krawędzie wyściółki (i pończochy), a następnie owiń szynę bandażem elastycznym w kierunku z dystalnego do proksymalnego. Zabezpiecz koniec bandaża elastycznego przylepcem (ryc. 1.15b).

4. Uformuj szynę za pomocą dłoni, cały czas kontrolując jej ustawienie w prawidłowej pozycji.

5. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy palców po założeniu gipsu. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.

Należy pamiętać, że ta szyna wymaga tej samej konstrukcji i zastosowania, co część przedramienna podwójnej szyny typu szczypce do cukru.

a

b

Rycina 1.15.

Opatrunek gipsowy typu szczypce do cukru na przedramieniu: (a) przed i (b) po nałożeniu bandaża elastycznego.

Szyna obejmująca kciuk

Wskazania [1, 2]:

• złamanie kości łódeczkowatej,

• złamanie kciuka/pierwszej kości śródręcza,

• złamania kości księżycowatej i łódeczkowatej,

• zapalenie pochewki ścięgien nadgarstka (zespół de Quervaina).

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Odmierz i obetnij bandaż z gipsem na przedramię tak, by zaczynał się nieco dystalnie od stawu międzypaliczkowego kciuka i ciągnął się w dół promieniowej powierzchni przedramienia. Powinien kończyć się gdzieś pomiędzy środkiem przedramienia a 5 cm od dołu łokciowego. Aby uzyskać lepszy kształt wokół kciuka, w dystalnym końcu bandaża z gipsem można wyciąć pionową szczelinę o długości około 5 cm, tworząc dwie równe części (opcjonalnie) (ryc. 1.16).

Rycina 1.16.

Wycięta pionowa szczelina w dystalnym końcu bandaża w celu uzyskania lepszego kształtu wokół kciuka.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i otulinę zgodnie z wcześniejszym opisem. Jeżeli używasz pończochy, pamiętaj, aby dodać dodatkowy kawałek na kciuk. Przed nałożeniem wyściółki należy ustawić kciuk w pozycji funkcjonalnej („trzymający puszkę”), z nadgarstkiem przeprostowanym o około 25° i przedramieniem w pozycji neutralnej. Dodaj dodatkową wyściółkę wokół kciuka.

3. Następnie umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na przedramię, jak opisano w kroku 1 (ryc. 1.17).

Rycina 1.17.

Nakładanie opatrunku gipsowego na przedramię. Kciuk w pozycji funkcjonalnej z nadgarstkiem przeprostowanym pod kątem około 25° i przedramieniem w pozycji neutralnej.

Gdy bandaż znajdzie się we właściwym położeniu, należy unieruchomić szynę, zaginając krawędzie wyściółki (i pończochy), a następnie owinąć szynę bandażem elastycznym, zaczynając od końca dalszego i kierując się proksymalnie (ryc. 1.18). Koniec elastycznego bandaża przymocuj przylepcem, aby utrzymać go na miejscu.

4. Uformuj szynę za pomocą dłoni, cały czas kontrolując jej ustawienie w prawidłowej pozycji.

5. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy palców po założeniu gipsu. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.

Rycina 1.18.

Sposób owinięcia szyny wokół kciuka.

Rynienka (szyna) promieniowa

Wskazania [1, 2]:

• złamanie drugiej i trzeciej kości śródręcza,

• poważne urazy tkanek miękkich drugiego i trzeciego palca.

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Odmierz i obetnij bandaż z gipsem na przedramię tak, by zaczynał się nieco za dalszym stawem międzypaliczkowym (distal interphalangeal, DIP) drugiego palca i ciągnął się w dół promieniowej powierzchni przedramienia. Powinien kończyć się gdzieś pomiędzy środkiem przedramienia a 5 cm od dołu łokciowego. W gipsie należy również wykonać otwór na kciuk. Można to zrobić poprzez zagięcie dystalnego końca bandaża i wykonanie w nim nacięcia.

2. Załóż pończochę (opcjonalnie) i wyściółkę zgodnie z wcześniejszym opisem. Jeśli używasz, pamiętaj o wycięciu w pończoszce otworu na kciuk. Przed nałożeniem opatrunku dłoń należy ułożyć w pozycji funkcjonalnej – przedramię w pozycji neutralnej, nadgarstek przeprostowany (10–20°), stawy MCP zgięte (70–90°) oraz stawy międzypaliczkowe bliższe (proximal interphalangeal, PIP) i DIP lekko zgięte (10°). Dodaj dodatkowe wypełnienie wokół drugiego i trzeciego palca oraz pomiędzy nimi (ryc. 1.19).

Rycina 1.19.

Kończyna górna prawa przygotowana otuliną do nałożenia opatrunku. Technik przymierza przygotowany opatrunek gipsowy. Zwróć uwagę na dodatkowe warstwy otuliny wokół drugiego i trzeciego palca.

3. Następnie umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na przedramię (ryc. 1.20) , jak opisano w kroku 1. Gdy bandaż znajdzie się we właściwym położeniu, należy unieruchomić szynę, zaginając krawędzie wyściółki (i pończochy), a następnie owinąć szynę bandażem elastycznym, zaczynając od końca dalszego i kierując się proksymalnie. Koniec elastycznego bandaża przymocuj przylepcem, aby utrzymać go na miejscu.

Rycina 1.20.

Opatrunek gipsowy promieniowy. Zwróć uwagę na owinięcie wokół kciuka.

4. Uformuj szynę za pomocą dłoni, cały czas kontrolując jej ustawienie w prawidłowej pozycji.

5. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy palców po założeniu gipsu. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej (ryc. 1.21).

Rycina 1.21.

Gotowy opatrunek gipsowy promieniowy.

Rynienka (szyna) łokciowa

Wskazania [1, 2]:

• złamanie IV i V kości śródręcza,

• poważne urazy tkanek miękkich czwartego i piątego palca.

Postępowanie:

1. Przygotuj 8–10 warstw bandaża z gipsem. Odmierz i obetnij bandaż z gipsem na przedramię tak, by zaczynał się nieco za DIP piątego palca i ciągnął się w dół łokciowej powierzchni przedramienia. Powinien kończyć się gdzieś pomiędzy środkiem przedramienia a 5 cm od łokcia (ryc. 1.22).

Rycina 1.22.

Technik przymierza przygotowany na długość opatrunek gipsowy typu rynienka łokciowa. Zwróć uwagę na otulinę wokół palców IV–V.

Załóż pończochę (opcjonalnie) i otulinę/wyściółkę zgodnie z wcześniejszym opisem na początku rozdziału. Jeżeli używasz pończochy, pamiętaj o wycięciu otworu na kciuk. Następnie ułóż rękę w pozycji funkcjonalnej – z przedramieniem w pozycji neutralnej, nadgarstkiem przeprostowanym (10–20°), MCP zgiętymi (70–90°), PIP i DIP lekko zgiętymi (10°) przed nałożeniem wyściółki. Dodaj dodatkowe wypełnienie wokół palców IV i V oraz między nimi (ryc. 1.23).

Rycina 1.23.

Przymiarka opatrunku. Ręka w pozycji funkcjonalnej, z przedramieniem w pozycji neutralnej, nadgarstkiem przeprostowanym (10–20°), stawami śródręczno-paliczkowymi (MCP) zgiętymi (70–90°), stawami zaś międzypaliczkowymi bliższymi (PIP) i dalszymi (DIP) lekko zgiętymi (10°).

2. Następnie umieść zmoczony (w wodzie o pokojowej temperaturze) bandaż z gipsem na przedramię, jak opisano w kroku 1. Gdy bandaż znajdzie się we właściwym położeniu, unieruchom szynę, zaginając krawędzie wyściółki (i pończochy), a następnie owiń szynę bandażem elastycznym, zaczynając od końca dalszego i kierując się proksymalnie. Koniec elastycznego bandaża przymocuj przylepcem, aby utrzymać go na miejscu (ryc. 1.24).

Rycina 1.24.

Gotowa szyna łokciowa owinięta bandażem.

3. Uformuj szynę za pomocą dłoni, cały czas kontrolując jej ustawienie w prawidłowej pozycji.

4. Sprawdź stan nerwowo-naczyniowy palców po założeniu gipsu. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.

Szyny na palce

Plastrowanie

Wskazania [1, 2]:

• złamania bliższego/środkowego trzonu paliczka bez przemieszczenia,

• skręcenia palców.

Postępowanie:

1. Zastosuj wypełnienie między dwoma palcami, które mają być do siebie zbliżone.

2. Przyklej uszkodzony palec do sąsiedniego palca za pomocą 2 kawałków przylepca, jeden nad staw międzypaliczkowy bliższy (PIP), a drugi poniżej PIP (ryc. 1.25). Jeśli szerokość przylepca wykracza poza PIP, przetnij go na pół w pionie, aby zmniejszyć szerokość.

Rycina 1.25.

Usztywnione i zbliżone dwa sąsiadujące palce metodą plastrowania.

Szyna z pianki aluminiowej

Wskazania [1, 2]:

• stabilne złamania paliczków,

• nastawione zwichnięcia paliczków.