Współautorzy

dr n. med. Marcin Baran

prof. dr hab. n. med. Jacek Białkowski

dr n. med. Kornel Semeran

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szkutnik

dr n. med. Alina Zdrzałek-Skiba

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Damian Strzeszewski, Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Agata Muszalska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5220-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Wstęp

Rodzice słyszą czasem od swojego dziecka „Kłuje mnie serce”, „Dziś rano, jak wstawałem, zakręciło mi się w głowie” albo „Na WF-ie serce bije mi tak szybko, że nie dam rady biegać jak koledzy”. Z powodu tego, co ból w klatce piersiowej czy kołatanie serca mogą oznaczać u dorosłych, podobne skargi pociechy budzą duży niepokój i często pilną potrzebę konsultacji z lekarzem rodzinnym, pediatrą lub kardiologiem dziecięcym. Na szczęście u dzieci przypadłości, które pierwotnie kojarzone są z sercem, w większości wynikają z zupełnie innych przyczyn. Powody kardiologiczne występują dość rzadko.

„Kiedy dziecko ma coś z sercem. Poradnik dla zaniepokojonych rodziców” może służyć jako źródło wstępnej informacji przy rozmaitych dolegliwościach dziecka. Przedstawiono tu bowiem najczęstsze problemy, z którymi mali pacjenci zgłaszają się do kardiologa, z wyraźnym podkreśleniem najbardziej niepokojących objawów, które powinny skłonić Was do pilnej wizyty w przychodni.

Poradnik może stanowić również drugą opinię, przystępnie wyjaśniając, dlaczego mimo skarg dziecka lekarz nie rozpoznał żadnej choroby lub ustalił taką, a nie inną diagnozę. Na kolejnych stronach opisane zostały mechanizmy prawidłowej pracy serca i powstawania chorób, a także powody przedłożenia pacjentowi określonych zaleceń. Pamiętajcie, że przestrzeganie ich jest bardzo ważne.

W książce nie przedstawiono wad serca wymagających leczenia operacyjnego. Podejście do każdego takiego pacjenta jest bardzo indywidualne. Opisanie wszystkich wariantów skutkowałoby wydaniem obszernej książki.

Jeśli okaże się, że wizyta w poradni lub na oddziale kardiologii dziecięcej jest nieunikniona, znajdziecie tu instrukcje, jak przygotować dziecko… i siebie, a także o czym nie zapomnieć.

Zdrowia i braku konieczności spotykania się z nami w innych okolicznościach niż na łamach tej książki życzę wszystkim Czytelnikom i ich pociechom. Współautorom dziękuję za nieoceniony wkład.

Wojciech Szczepański

Spis treści

1. Jak działa serce – Wojciech Szczepański

Budowa serca

Zastawki

Osierdzie i ściana serca

Krążenie krwi

Skąd się biorą skurcze serca

Układ bodźcoprzewodzący

Jak powstaje impuls elektryczny w sercu

Dlaczego mięśnie się kurczą

Rozwój serca i układu krążenia

2. Wizyta u kardiologia

Wizyta w poradni – Wojciech Szczepański

Skierowanie do szpitala – Wojciech Szczepański

Jak przygotować dziecko do hospitalizacji – Wojciech Szczepański

Badania

Badanie przedmiotowe – Kornel Semeran

EKG – Wojciech Szczepański

24-godzinne monitorowanie EKG (Holter-EKG) – Kornel Semeran

24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) – Kornel Semeran

Echokardiografia – Kornel Semeran

Próba wysiłkowa – Kornel Semeran

Stymulacja przezprzełykowa – Alina Zdrzałek-Skiba

3. Objawy kardiologiczne

Szmer nad sercem – Wojciech Szczepański

Dlaczego krew szemrze

Czy każdy szmer oznacza wadę serca

Szybkie męczenie się, słaba tolerancja wysiłku – Wojciech Szczepański

Czy każde dziecko ma przebiec 60 metrów w 20 sekund

Kto może zwolnić dziecko z WF-u

Jakie objawy towarzyszące wysiłkowi fizycznemu powinny niepokoić

Diagnostyka upośledzonej tolerancji wysiłku

Wskazania do zwolnienia z zajęć WF-u

Zasłabnięcia i omdlenia – Marcin Baran

Czym się różni omdlenie od zasłabnięcia

Kiedy dochodzi do omdlenia

Jakie objawy związane z utratą świadomości powinny mocniej niepokoić

Diagnostyka omdleń i zasłabnięć

Co robić, żeby nie mdleć

Ból w klatce piersiowej – Marcin Baran

Przyczyny bólu w klatce piersiowej u dzieci

Jakie objawy związane z bólem w klatce piersiowej powinny mocniej niepokoić

Diagnostyka bólu w klatce piersiowej

Leczenie bólu w klatce piersiowej

Niemiarowa, szybka lub wolna czynność serca – Marcin Baran

Czy serce mojego zdrowego dziecka może bić niemiarowo

Dlaczego serce bije zbyt szybko lub za wolno

Diagnostyka i leczenie nieprawidłowego rytmu serca

4. Choroby układu krążenia – Wojciech Szczepański

Zaburzenia rytmu serca

Pojedyncze dodatkowe pobudzenia

Złożone zaburzenia rytmu serca – pary, salwy, częstoskurcze

Zaburzenia przewodnictwa – bloki

Za wolna czynność serca – bradykardia

Zespół wydłużonego QT

Nadciśnienie tętnicze

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego

Skąd się bierze nadciśnienie tętnicze

Jakie są objawy nadciśnienia tętniczego

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Życie z nadciśnieniem tętniczym

Wady serca

Objawy wad serca u dzieci

Diagnostyka wad serca

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Ubytek przegrody międzykomorowej

Niedomykalności zastawek

Wypadanie płatka zastawki mitralnej (prolaps)

Przetrwały przewód tętniczy

Zapalenia tkanek serca

Zapalenie wsierdzia

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie osierdzia

Kardiomiopatie

Objawy kardiomiopatii

Diagnostyka kardiomiopatii

Kardiomiopatia przerostowa

Kardiomiopatia rozstrzeniowa

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

Kardiomiopatia restrykcyjna

Życie z kardiomiopatią

5. Leczenie chorób układu krążenia

Leki stosowane w chorobach układu krążenia – Wojciech Szczepański

Badanie elektrofizjologiczne i ablacja – Wojciech Szczepański

Jak przygotować się do ablacji

Co się dzieje w trakcie ablacji

Na co zwrócić uwagę po zabiegu

Powikłania ablacji

Stymulatory serca i kardiowertery-defibrylatory – Wojciech Szczepański

Kiedy potrzebny jest kardiowerter-defibrylator albo stymulator

Jak przygotować się do zabiegu

Co się dzieje w trakcie zabiegu

Powikłania w trakcie zabiegu

Na co przygotować się po zabiegu

Życie ze stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem

Nieoperacyjne leczenie wad serca – Małgorzata Szkutnik, Jacek Białkowski

Poszerzanie zwężeń

Zamykanie nieprawidłowych połączeń

Inne zabiegi interwencyjne

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

1
Jak działa serce
•  Wojciech Szczepański  •

Chyba nikogo nie trzeba przekonywać, że serce stanowi najważniejszy organ w ciele człowieka. Bez niego życie byłoby niemożliwe. Serce wykonuje tytaniczną pracę, bijąc około 100 tysięcy razy na dobę, czyli około 3 miliardów razy w ciągu życia przeciętnego człowieka. W każdej minucie pompuje ponad 5 litrów krwi, co daje imponujące 210 milionów litrów w ciągu życia (prawie dwukrotnie więcej niż objętość wody w najgłębszym jeziorze w Polsce). I robi to non stop. Niestety komórki mięśnia sercowego nie potrafią się regenerować, ani my nie potrafimy (jeszcze) ich do tego zmusić, dlatego dbanie o serce jest bardzo ważne.

Serce znajduje się w przedniej części klatki piersiowej. U większości ludzi zlokalizowane jest za mostkiem i po lewej stronie, koniuszkiem sięgając okolicy poniżej lewego sutka [ryc. 1]. W związku z tym, że serce zajmuje lewą część klatki piersiowej, lewe płuco jest mniejsze od prawego. Dekstrokardia, czyli położenie serca po prawej stronie, zdarza się u jednej osoby na 12 tysięcy. Serce dorosłego ma mniej więcej wielkość zaciśniętej pięści i waży około 300 g.

Podstawową funkcję serca stanowi wprawianie w ruch krwi, która dostarcza organizmowi niezbędne do jego funkcjonowania składniki, w tym tlen, usuwając jednocześnie szkodliwe produkty przemiany materii.

Rycina 1 Lokalizacja serca w klatce piersiowej nastolatka.

Budowa serca

Obrazowo serce człowieka można porównać do bukłaka zbudowanego z mięśni i podzielonego na cztery części (dwa przedsionki i dwie komory) [ryc. 2]. Górna część serca, zwana podstawą (to nie pomyłka), daje początek dużym naczyniom – aorcie i pniu płucnemu. Najniższa część, koniuszek serca, stanowi fragment lewej komory i u osób szczupłych można wyczuć jej rytmiczne skurcze po przyłożeniu ręki tuż poniżej lewego sutka.

W warunkach prawidłowych prawe serce (prawy przedsionek i prawa komora) jest całkowicie oddzielone od lewego serca (lewy przedsionek i lewa komora), żeby nie dochodziło do mieszania się krwi zawierającej tlen i ubogiej w ten pierwiastek. Struktura oddzielająca przedsionki nosi nazwę przegroda międzyprzedsionkowa. Komory oddziela przegroda międzykomorowa. Lewa komora serca jest większa i bardziej „umięśniona” od prawej.

Rycina 2 Przekrój przez serce. Na rycinach anatomicznych tradycyjnie kolorem czerwonym oznacza się naczynia krwionośne, którymi płynie krew bogata w tlen, a kolorem niebieskim te, którymi płynie krew uboga w ten pierwiastek.

Zastawki

Przedsionki od komór i komory od dużych naczyń oddzielają zastawki. Jak sama nazwa wskazuje są to struktury, które w warunkach prawidłowych przepuszczają krew tylko w jednym kierunku, uniemożliwiając jej cofanie się. Zastawka mitralna znajduje się między lewym przedsionkiem a lewą komorą, zastawka aorty między lewą komorą i aortą, zastawka trójdzielna między prawym przedsionkiem i prawą komorą, a zastawka pnia płucnego między prawą komorą i pniem płucnym. Przykładowo gdyby podczas skurczu lewej komory zastawka mitralna, oddzielająca tę komorę od lewego przedsionka, nie była zamknięta, krew z komory wypełniłaby lewy przedsionek i nie byłoby w nim już miejsca na kolejną porcję krwi płynącej z płuc. W płucach powstałby zastój krwi, który może mieć tragiczne konsekwencje. Prawidłowe funkcjonowanie zastawek jest więc bardzo ważne.

Zastawki zbudowane są z płatków – zastawka mitralna z dwóch, a wszystkie pozostałe zastawki z trzech. Zastawki otwierają się i zamykają dzięki różnicy ciśnień. W przypadku zastawek przedsionkowo-komorowych (mitralna i trójdzielna) wyższe ciśnienie w przedsionku niż w komorze skutkuje otwarciem zastawki – taka sytuacja ma miejsce w fazie rozkurczu serca, a wyższe w komorze niż w przedsionku zamyka zastawkę – faza skurczu. Zastawki pnia płucnego i aorty są zamknięte wtedy, gdy ciśnienie w dużych naczyniach przewyższa to w komorach (rozkurcz), a otwierają się, gdy ciśnienie w komorach rośnie (skurcz). Zastawki zamykają się dość gwałtownie. Moment ich zamknięcia i uderzenia fali krwi w płatki można usłyszeć stetoskopem jako tony serca.

Każda zastawka ma swój pierścień, czyli ścięgniste rusztowanie, które umożliwia utrzymanie jej kształtu przy działających na nią ciśnieniach. Oprócz tego zastawki mają też dodatkowe zabezpieczenia uniemożliwiające ich otwarcie w nieodpowiednim momencie. Części płatków zastawek aorty i pnia płucnego, nazywanych zastawkami półksiężycowatymi, wyginają się pod wpływem krwi cofającej się z dużych naczyń, w ten sposób jeszcze bardziej dociskając krawędzie płatków do siebie. Płatki zastawki mitralnej i trójdzielnej są natomiast podtrzymywane przez struny ścięgniste biegnące od mięśni brodawkowatych w obrębie komór.

Najczęstsze wady zastawek opisano tutaj.

Osierdzie i ściana serca

Serce otoczone jest przez osierdzie, czyli worek złożony z podwójnej błony surowiczej. Osierdzie włókniste, stanowiące część zewnętrzną, stabilizuje pozycję serca w klatce piersiowej, łącząc się z innymi strukturami wewnątrz klatki piersiowej (między innymi z mostkiem), a także chroni serce przed urazami i zapobiega jego nadmiernemu rozciągnięciu przez napływającą krew. Osierdzie surowicze, położone bliżej mięśnia sercowego, tworzy tak zwaną jamę osierdzia. Jest to przestrzeń wypełniona płynem, która umożliwia przesuwanie się komór serca w trakcie jego pracy, zdecydowanie zmniejszając też tarcie.

Za najbardziej zewnętrzną część ściany serca uznaje się blaszkę trzewną osierdzia, czyli jego fragment położony najbliżej mięśnia sercowego. Nosi on też inną nazwę – nasierdzie.

Środkowa część ściany serca to śródsierdzie. W jego skład wchodzą przede wszystkim komórki mięśniowe poprzecznie prążkowane typu sercowego. Występują one tylko w sercu i różnią się od wszystkich pozostałych komórek mięśniowych organizmu. Odpowiadają za skurcz serca i razem określane są mianem mięsień sercowy. Jest on zbudowany z pasm poukładanych w bardzo przemyślany sposób, tworzących niejako spiralę. Warunkuje ona odpowiednią kolejność kurczenia się poszczególnych fragmentów komór, by jak najszybciej wypchnąć z serca jak najwięcej krwi.

Do śródsierdzia zalicza się też szkielet serca. Nie budują go kości, ale wspomniane już wcześniej włókniste pierścienie zastawek, 2 trójkąty włókniste stabilizujące położenie zastawek i fragment przegrody międzykomorowej. Bardzo ważną składową śródsierdzia jest też układ bodźcoprzewodzący serca.

Komory i przedsionki serca wysłane są przez wsierdzie, będące najbardziej wewnętrzną częścią ściany serca. Warstwie tej przypisuje się najważniejszą rolę w kontroli wzrostu i rozwoju serca.

Zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego i wsierdzia opisano tutaj.

Krążenie krwi

Lewy przedsionek serca przyjmuje krew bogatą w tlen, która dociera tutaj z płuc. W fazie rozkurczu serca krew swobodnie wpływa do tego przedsionka i przez otwartą zastawkę mitralną (dwudzielną) przepływa do lewej komory. W fazie skurczu najpierw kurczą się przedsionki, a potem komory. Skurcz lewego przedsionka powoduje wypchnięcie pozostałej w nim objętości krwi do lewej komory. Chwilę później zamyka się zastawka mitralna, uniemożliwiając powrót krwi z komory do przedsionka. W fazie skurczu serca krew pompowana jest z lewej komory przez otwartą zastawkę aorty do aorty (głównej tętnicy organizmu) i przez system coraz mniejszych naczyń aż do najdalszych krańców ciała.

Przeciętnie krwinka znajduje się ponownie w sercu po 20 sekundach. Bardzo szybko w porównaniu z tym, co pamiętamy z pewnego świetnego serialu, w którym krwinki wędrowały z jednego organu do drugiego przez pół godziny. Teraz nie ma już tlenu, gdyż oddała go tkankom. Dociera do prawego przedsionka serca albo przez żyłę główną górną, jeśli popłynęła do głowy, rąk lub klatki piersiowej, albo przez żyłę główną dolną, jeśli zaniosła tlen do narządów poniżej przepony. Z prawego przedsionka przez zastawkę trójdzielną krew przepływa do prawej komory. Następnie, podczas skurczu, gdy zastawka trójdzielna jest zamknięta, pompowana jest przez zastawkę pnia płucnego w stronę płuc, właśnie do pnia płucnego, od którego odchodzą dwie tętnice płucne dzielące się na coraz mniejsze naczynia, w których ostatecznie krew ponownie otrzymuje tlen. Potem żyłami płucnymi wraca do lewego przedsionka i koło się zamyka [patrz ryc. 7, tutaj].

Pojęcie krążenie małe obejmuje prawą komorę serca, naczynia doprowadzające z niej krew do płuc, naczynia odprowadzające krew do lewego przedsionka i właśnie ten przedsionek. Układ ten ma za zadanie natlenić krew.

Krążenie duże to lewa komora, aorta i odchodzące od niej i jej gałęzi coraz mniejsze naczynia do tkanek, aż do sieci najmniejszych naczyń włosowatych, a także naczynia zbierające krew z tkanek i doprowadzające ją do prawego przedsionka, wraz z tym przedsionkiem. Układ ten przede wszystkim dostarcza tlen i składniki odżywcze komórkom organizmu i usuwa z nich zbędne produkty.

W krążeniu dużym naczynia zawierające krew utlenowaną to tętnice, a prowadzące krew żylną to żyły. W krążeniu małym jest na odwrót – tętnicami płynie krew niezawierająca tlenu, a żyłami bogata w ten pierwiastek.

Powyższy opis wymaga jeszcze uzupełnienia o odpowiedź na pytanie, jak tlen i składniki odżywcze docierają do komórek płuc. Otóż niezależnie od bogatej sieci naczyń krążenia małego w płucach istnieją również rozbudowane połączenia naczyń pochodzących z krążenia dużego, a więc zawierających krew utlenowaną.

Oddzielne zagadnienie stanowi również zaopatrywanie w tlen i składniki odżywcze samego serca. Do tego celu służy krążenie wieńcowe. Naczynia prowadzące bogatą w tlen krew do komórek mięśnia sercowego to tętnice wieńcowe, a naczynia zbierające pozbawioną tlenu krew to żyły serca. Dwie główne tętnice wieńcowe odchodzą od aorty tuż powyżej jej ujścia z lewej komory serca.

Naczynia wieńcowe nie mają zbyt wielu rozgałęzień i połączeń między sobą. Dlatego u osób dorosłych zmiany w krążeniu wieńcowym, na przykład miażdżyca, przyczyniają się do wystąpienia zawału mięśnia sercowego, gdy jedyna doprowadzająca krew do określonej części serca tętnica ulegnie zatkaniu. U dzieci zawał serca występuje bardzo rzadko (1 przypadek na kilka milionów).