© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. zdr. Bożena Mroczek, prof. nadzw. PUM, dr hab. n. zdr. Dorota Talarska

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5820-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

Agnieszka Bartoszek, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i pielęgniarstwa geriatrycznego, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Anna Bednarek, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, medycyny społecznej (I stopnia), Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Agnieszka Bień, dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, Zakład Podstaw Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Monika Biercewicz, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego i rodzinnego, Katedra i Klinika Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Ewa Borowiak, dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego i geriatrycznego oraz nauczania pielęgniarstwa (I stopnia), Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Maria Budnik-Szymoniuk, mgr pielęgniarstwa

Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Damian Czarnecki, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Kamila Faleńczyk, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Grażyna Iwanowicz-Palus, dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, zdrowia publicznego i w zakresie medycyny społecznej (I stopnia) oraz organizacji ochrony zdrowia (II stopnia), Zakład Podstaw Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Bernadetta Jędrzejkiewicz, mgr pielęgniarstwa

doktorantka w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, pielęgniarka służby medycyny pracy (ukończony kurs kwalifikacyjny); VITA Centrum Zdrowia w Starachowicach

Hanna Kachaniuk, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, medycyny społecznej (I stopnia), organizacji ochrony zdrowia (II stopnia), Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Paulina Kalinowska, mgr pielęgniarstwa

Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii z Pododdziałami: Obserwacyjnym, Zakażonych HIV i Chorych na AIDS, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Magdalena Sylwia Kamińska, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, gerontopedagog, adiunkt w Samodzielnej Pracowni Opieki Długoterminowej Katedry Medycyny Społecznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie; koordynator Medycznego Uniwersytetu Seniora przy Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie

Katarzyna Kęcka, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa kardiologicznego, pielęgniarka rodzinna, ukończone studia podyplomowe w dziedzinie organizacji i zarządzania w ochronie zdrowia oraz geriatrii z elementami opieki długoterminowej i medycyny paliatywnej, Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Anna Kliś-Kalinowska, mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej, Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie; Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie

Katarzyna Kocka, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Justyna Krysa, mgr położnictwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego, Zakład Podstaw Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Aldona Kubica, dr hab. n. zdr., prof. UMK

Katedra i Zakład Promocji Zdrowia, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Donata Kurpas, dr hab. n. med., prof. nadzw.

specjalista medycyny rodzinnej i zdrowia publicznego, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Magdalena Lisiak, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa kardiologicznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu

Katarzyna Lomper, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa, mgr zdrowia publicznego

specjalista w dziedzinie promocji zdrowia, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Beata Łangowska-Grodzka, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; Oddział Psychiatryczny Żeński, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

Anna Majda, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego i nauczania pielęgniarstwa, kierownik Pracowni Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Ludmiła Marcinowicz, prof. dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, medycyny społecznej (I stopnia), organizacji ochrony zdrowia (II stopnia), Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Czesław Marcisz, prof. dr hab. n. med.

specjalista chorób wewnętrznych i geriatrii, kierownik Katedry Pielęgniarstwa i Zakładu Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Wydziału Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Alicja Marzec, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Zofia Nowak-Kapusta, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, Zakład Promocji Zdrowia i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Grzegorz Józef Nowicki, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

pielęgniarz, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i pielęgniarstwa ratunkowego, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Krzysztof Opozda, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Anna Owłasiuk, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Agnieszka Pluta, dr n. zdr., mgr pielęgniarstwa

specjalista pielęgniarstwa, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Andrzej Prystupa, dr hab. n. med.

specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Ewa Rudnicka-Drożak, dr hab. n. med.

specjalista w dziedzinie medycyny ogólnej (I stopnia), rodzinnej, zdrowia publicznego, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej, I Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologicznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Marcin Rząca, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Regina Sierżantowicz, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, medycyny społecznej (I stopnia), Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jolanta Szeliga-Król, dr n. med.

specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, asystent w Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Barbara Ślusarska, dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie medycyny społecznej (I stopnia), organizacji ochrony zdrowia (II stopnia), pielęgniarstwa rodzinnego, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Alina Trojanowska, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego i medycyny społecznej (I stopnia), Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Izabella Uchmanowicz, dr hab. n. zdr., prof. nadzw., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa kardiologicznego, zachowawczego, geriatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Alicja Wandałowicz, lek. med.

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii z Pododdziałami: Obserwacyjnym, Zakażonych HIV i Chorych na AIDS, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Joanna Zalewska-Puchała, dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie nauczania anatomii i fizjologii (I stopnia), Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Danuta Zarzycka, dr hab. n. zdr., dr n. med., mgr pielęgniarstwa

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, medycyny społecznej (I stopnia), organizacji ochrony zdrowia (II stopnia), kierownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Marcin Ziółkowski, dr hab. n. med., prof. UMK

lekarz psychiatra, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; koordynator Oddziału Leczenia Uzależnień Kliniki Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy

Przedmowa

Współczesne pielęgniarstwo rodzinne to dynamicznie rozwijający się obszar nauki i praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej, towarzyszący medycynie rodzinnej.

Podręcznik, który oddajemy do rąk Czytelników, jest nowoczesnym opracowaniem uwzględniającym teoretyczne podstawy pielęgniarstwa rodzinnego oraz praktyczne treści niezbędne pielęgniarce do pracy w podstawowej opiece zdrowotnej.

Zaproszenie do napisania poszczególnych rozdziałów przyjęły zarówno pielęgniarki praktykujące w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i nauczyciele zawodu, badacze i teoretycy. Treści zostały uzupełnione i wzbogacone przez praktykujących lekarzy rodzinnych oraz lekarzy innych specjalności, którzy zechcieli podzielić się swoją wiedzą medyczną z Czytelnikami podręcznika.

Podręcznik jest napisany głównie przez pielęgniarki i dla pielęgniarek oraz studentów pielęgniarstwa. Stan wiedzy zawarty w podręczniku jest perspektywą przekrojową problemów zdrowotnych występujących w opiece rodzinnej i środowiskowej. Jednak zmienność warunków życia i czynników zdrowotnych może ujawniać dodatkowe potrzeby i podejścia w podstawowej opiece zdrowotnej, które ze względu na objętość opracowania nie zostały uwzględnione w treści niniejszego podręcznika.

W pielęgniarstwie rodzinnym i opiece środowiskowej istotna jest ciągłość sprawowanej opieki oraz dostosowanie jej zakresu do uwarunkowań kulturowych rodziny, wieku oraz stanu zdrowia podopiecznych. W praktyce pielęgniarki rodzinnej ważne jest łączenie komponentów wynikających z teoretycznych podstaw pielęgniarstwa, aktualnych wyników badań naukowych oraz doświadczeń zawodowych.

Intencją autorów podręcznika było zaprezentowanie koncepcji pielęgniarstwa rodzinnego, specyfiki i metod pracy pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej z odbiorcami jej świadczeń, zarówno w stanie zdrowia, jak i choroby, w różnych grupach wiekowych, w warunkach ich codziennego życia. Przedstawiony został także zakres interwencji pielęgniarskich (diagnostycznych, terapeutycznych, pielęgnacyjnych, profilaktycznych i edukacyjnych) w najczęściej występujących stanach klinicznych, z którymi pielęgniarka rodzinna spotyka się w środowisku domowym.

Zamierzeniem redaktorów było także uzupełnienie luki wiedzy istniejącej w publikacjach z zakresu opieki środowiskowej oraz pielęgniarstwa rodzinnego funkcjonującego w polskich realiach podstawowej opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem nowych kompetencji pielęgniarki i położnej dotyczących uprawnień do przepisywania recept oraz ordynowania leków.

Przekazując Czytelnikom podręcznik, redaktorzy mają nadzieję, że będzie on stanowił kompendium wiedzy teoretycznej i praktycznej oraz stanie się inspiracją dla kreatywnej i autonomicznej pracy z pacjentem w podstawowej opiece zdrowotnej.

Barbara Ślusarska,

Ludmiła Marcinowicz,

Katarzyna Kocka

Część I
Wprowadzenie do pielęgniarstwa rodzinnego

1. Rozwój pielęgniarstwa rodzinnego
Barbara Ślusarska, Katarzyna Kocka

1.1. Historia i rozwój pielęgniarstwa rodzinnego

Idea opieki skoncentrowanej na rodzinie została zapoczątkowana w latach 70. ubiegłego wieku, gdy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) uznała rodzinę za szczególny obszar działań zdrowotnych mających istotny wpływ na zdrowie człowieka. Środowisko domowe, jako najbardziej naturalne, stało się centralnym miejscem sprawowania opieki nad osobami w różnych okresach życia, zarówno w stanie zdrowia, jak i choroby [Jarosz, Włoszczak-Szubzda, 2013].

Kanadyjskie Towarzystwo Pielęgniarskie w 1997 roku [CNA, 1997] stwierdziło, że „podejście prorodzinne jest celem pracy pielęgniarek z pacjentami we wszystkich rodzajach placówek opieki”. Idea opieki skoncentrowanej na rodzinie spowodowała rozwój medycyny rodzinnej i pielęgniarstwa rodzinnego jako specjalizacji, w ramach której udzielana jest ciągła i całościowa opieka ludziom w każdym wieku, w miejscu ich życia [Schroeder, Affara, 2001].

Pierwotne źródła pielęgniarstwa rodzinnego sięgają czasów starożytnych, kiedy to kobiety odgrywały największą rolę w opiece nad dziećmi i chorymi członkami rodzin. Jednak wówczas pielęgnowanie i pomoc innym nie były uznawane za wykonywanie czynności zawodowych [Górajek-Jóźwik, 1998].

Początki pielęgniarstwa rodzinnego sięgają połowy XIX wieku, gdy narodziło się pielęgniarstwo profesjonalne. Pierwsze informacje na temat opieki pielęgniarskiej sprawowanej w środowisku domowym pochodzą z 1859 roku, kiedy to Florence Nightingale zauważyła wpływ trudnych warunków mieszkaniowych panujących w środowiskach robotniczych o niskich standardach higieny na stan zdrowia rodziny, a następnie wskazała na potrzebę popularyzacji higieny osobistej i otoczenia oraz nauczania matek zasad prawidłowego pielęgnowania niemowląt i dzieci. Podkreślała, że opieka nad chorym w środowisku domowym i opieka udzielana przez rodzinę jest bardziej wskazana niż pobyt w szpitalu.

W pielęgniarstwie rodzinnym niezbędna jest krótka makroanaliza historii rodziny w celu zrozumienia realiów obecnego jej życia, jak wiadomo bowiem, wpływ przeszłości jest zawsze widoczny w teraźniejszości. Historia pomaga zrozumieć preferencje rodziny dotyczące kwestii zdrowotnych i poszerza zakres przygotowania pielęgniarek do pracy z rodziną w środowisku zamieszkania.

Wpływ ważnych wydarzeń z historii pielęgniarstwa na rozwój pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce i na świecie przedstawiono w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Wpływ ważnych wydarzeń z historii pielęgniarstwa na rozwój pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce i na świecie

Rok/okres

Wydarzenie

Wpływ na rozwój pielęgniarstwa rodzinnego

ŚWIAT

1859

F. Nightingale (Anglia) dostrzega

wpływ trudnych warunków higieniczno-mieszkaniowych na zdrowie rodziny

Popularyzacja wiedzy z zakresu higieny w środowisku rodzinnym

1859

W. Rathbone (Stany Zjednoczone) określa zasady współpracy pielęgniarki z rodziną w środowisku zamieszkania

Zainicjowanie powstania zespołów pielęgniarek pracujących z osobami chorymi w domach

1969

Amerykańskie Towarzystwo Medyczne i Amerykański Zarząd Specjalizacji Medycznych uznaje opiekę rodzinną za specjalizację medyczną

Udzielanie ciągłej i całościowej opieki ludziom w środowisku domowym w każdym wieku, diagnozowanie i leczenie chorób. Możliwość rozwoju zawodowego, dzięki czemu wzrasta jakość świadczonej opieki

Lata 70. XX wieku

Promocja zdrowia rodziny staje się istotnym zadaniem pielęgniarki

Usamodzielnienie się pielęgniarstwa rodzinnego

1995

Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (ANA) wskazuje beneficjentów (odbiorców) opieki pielęgniarskiej

Uznanie rodziny za jednego z odbiorców opieki pielęgniarskiej

1997

Kanadyjskie Towarzystwo Pielęgniarskie (CNA) opracowuje koncepcję opieki pielęgniarskiej

Określenie podejścia prorodzinnego jako celu pracy pielęgniarek z pacjentami we wszystkich rodzajach placówek opieki zdrowotnej

POLSKA

1890

Założenie pierwszej samodzielnej katedry higieny na UJ w Krakowie

Wskazanie związku między zdrowiem rodziny a higieną w środowisku domowym

1906

Powstanie Towarzystwa Opieki nad Matką i Dzieckiem „Kropla Mleka” w Łodzi

Powstanie pierwszego systemu opieki nad dziećmi z ubogich rodzin robotniczych z zakresu dozoru higieniczno-lekarskiego

1909

Zatrudnienie pierwszej pielęgniarki odwiedzającej osoby chore w środowisku domowym przez Lwowskie Towarzystwo Walki z Gruźlicą

Zainicjowanie działalności pielęgniarek w środowisku domowym

1935

Ukazuje się pierwsza ustawa o pielęgniarstwie

Pierwsza podstawa prawna opieki pielęgniarskiej realizowanej w środowisku domowym

1945

Reaktywacja Uniwersyteckiej Szkoły Pielęgniarek i Higienistek w Krakowie

Bł. Hanna Chrzanowska – prekursorka pielęgniarstwa domowego w Polsce – zostaje powołana na stanowisko kierownika działu pielęgniarstwa społecznego i domowego

1966

Ukazuje się pierwsza instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej (MZiOS) w sprawie pielęgniarki środowiskowej

Podstawa prawna określająca model funkcjonowania pielęgniarki środowiskowej realizującej zadania wobec podopiecznych w miejscu zamieszkania, pracy i nauki

1982

MZiOS wydaje drugą instrukcję w sprawie pielęgniarki środowiskowej

Szczegółowe określenie obowiązków pielęgniarki w zakresie opieki zdrowotnej nad pacjentem w środowisku domowym

1985

Ukazuje się trzecia instrukcja MZiOS w sprawie pielęgniarki środowiskowej

Dokument stanowiący formalny początek pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce – działania pielęgniarki powinny koncentrować się na rodzinie i środowisku domowym

Zmiany, jakie nastąpiły w pielęgniarstwie rodzinnym na przestrzeni lat, zróżnicowały zakres zadań i kompetencji zawodowych pielęgniarki oraz otworzyły obszary samodzielnej działalności praktycznej w zakresie interwencji, których celem jest poprawa stanu zdrowia podopiecznego i jego rodziny oraz kształtowanie postaw sprzyjających zdrowiu.

1.2. Koncepcja opieki pielęgniarskiej nad rodziną i jej uwarunkowań zdrowotnych w środowisku

Opieka środowiskowa jest coraz częściej przedmiotem praktyki pielęgniarskiej. Dotyczy to zwłaszcza tych systemów opieki zdrowotnej, które ze względów ekonomicznych i praktycznych opierają się na świadczeniach pozaszpitalnych, realizowanych w środowiskach lokalnych. Zadania pielęgniarek w tych systemach są tak różne, jak różne są środowiska i społeczności tam żyjące oraz ich potrzeby związane z utrzymaniem i przywracaniem zdrowia [Schroeder, Affara, 2001].

Zmiany w potrzebach zdrowotnych społeczeństwa na przestrzeni wieków wpłynęły na ewolucję usług opieki zdrowotnej. Jednym z jej rezultatów było zwiększenie roli pielęgniarki w świadczeniu opieki w środowisku życia człowieka. Zgodnie z ogólnym celem publicznej polityki zdrowotnej opieka zdrowotna ma na celu poprawę zdrowia całej społeczności. Praktyka opieki musi zatem skupiać się na jednostkach oraz grupach społecznych, a zwłaszcza obarczonych szczególnymi czynnikami ryzyka i problemami zdrowotnymi.

Opieka pielęgniarska realizowana w ramach otwartego systemu zdrowotnego, zgodnie z oczekiwaniami i potrzebami rozwijającego oraz zmieniającego się społeczeństwa, ulegała przeobrażeniom, nie tylko funkcjonalnym, lecz także terminologicznym.

Terminologia opieki pielęgniarskiej sprawowanej w odniesieniu do pacjenta/klienta i/lub jego rodziny w miejscu zamieszkania, społeczności lokalnej czy w szerszym znaczeniu populacji jest dosyć złożona. W literaturze przedmiotu można znaleźć takie określenia, jak: pielęgniarstwo społeczne, pielęgniarstwo rodzinne, środowiskowe, środowiskowo-rodzinne, pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej. Wielość terminów w tym obszarze jest w dużej mierze efektem kolejnych etapów rozwoju opieki środowiskowej i jej rozumienia oraz zmian systemu organizacji (tab. 1.2).

Tabela 1.2. Etapy rozwoju pielęgniarstwa środowiskowego [Mengist, Misganaw, 2006]

Etap

Podmiot opieki

Zakres opieki pielęgniarskiej

Zakres usług

Baza instytucjonalna (agencje)

Wczesna opieka domowa (pierwsza połowa XIX wieku)

Osoba chora

Indywidualne osoby

Leczniczy

Świeckie i religijne

Pielęgniarstwo regionalne/lokalne (1860–1900)

Osoba chora

Indywidualne osoby

Leczniczy; początek profilaktyki

Dobrowolne centra opieki, początki opieki państwowej

Pielęgniarstwo społeczne (1900–1970)

Potrzeby publiczne w zakresie zdrowia

Rodziny

Leczniczy i profilaktyczny

Podmioty państwowe; część na zasadzie wolontariatu

Pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne (obejmuje zdrowie społeczności) (1970 do współczesności)

Cała społeczność

Populacja

Promocja zdrowia i zapobieganie chorobom

Różne podmioty i niezależnie praktykujący

Pielęgniarstwo środowiskowe/społeczne – definicje

Pielęgniarstwo środowiskowe (community health nursing) jest synonimem pielęgniarstwa publicznego (społecznego). Pielęgniarstwo środowiskowe w dużej mierze opiera się na systematycznym procesie projektowania i świadczenia usług zdrowotnych oraz opieki pielęgniarskiej w celu poprawy zdrowia całej społeczności. Pielęgniarstwo środowiskowe jest specjalnością pielęgniarską. Według Amerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego (ANA – American Nurses Association) pielęgniarstwo w zakresie zdrowia publicznego jest praktyką promowania i ochrony zdrowia populacji wykorzystującą wiedzę z zakresu pielęgniarstwa, nauk społecznych i zdrowia publicznego [Waldorf, 1999]. Podstawowym celem pielęgniarstwa środowiskowego jest pomoc społeczności w ochronie i zachowaniu zdrowia jej członków, natomiast celem drugorzędnym – promowanie samoopieki wśród osób i rodzin. Pielęgniarstwo środowiskowe ma także na celu identyfikację grup wysokiego ryzyka w społeczności oraz rozwój optymalnych i wykonalnych strategii oraz interwencji w celu zapewnienia dostępnych usług wszystkim grupom ludności.

Pielęgniarstwo społeczne (community-based nursing) obejmuje opiekę pielęgniarską świadczoną osobom, rodzinom i grupom, niezależnie od tego, gdzie mieszkają, pracują, chodzą do szkoły i wypoczywają. Filozofia opieki opiera się na współpracy, ciągłości, odpowiedzialności za klienta i jego rodzinę oraz prewencji [Hunt, 2005]. Pielęgniarstwo społeczne koncentruje się na chorym i jego rodzinie, rozwija partnerstwo z klientami i tworzy świadomość na temat wpływu społeczności i środowiska na zdrowie i samoopiekę osób oraz ich rodzin.

Pielęgniarstwo środowiskowe w wymiarze społecznym jest realizowane przez wszystkie pielęgniarki pracujące poza szpitalem. Ich główne działania obejmują: zarządzanie przypadkami, edukację pacjentów, wsparcie indywidualne i rodzinne oraz podejście interdyscyplinarne [Zotti, Brown, Stotts, 1996]. Zgodnie z tą definicją pielęgniarstwo środowiskowe nie jest jedynie specjalnością pielęgniarstwa, lecz filozofią opieki, zaprojektowanej i sprawowanej zgodnie z naukowymi podstawami uzasadniającymi działania wspierające zdrowie społeczeństwa.

Charakterystyka pielęgniarstwa środowiskowego

W literaturze przedmiotu wymienia się sześć ważnych cech pielęgniarstwa środowiskowego, szczególnie istotnych dla praktyki tej specjalności:

1. jest to specjalizacja z zakresu pielęgniarstwa;

2. jego praktyka łączy zdrowie publiczne z pielęgniarstwem;

3. jest skoncentrowane na populacji;

4. kładzie nacisk na dobre samopoczucie i zdrowie, chociaż nie pomija pomocy i wsparcia w chorobie w środowisku zamieszkania;

5. wymaga interdyscyplinarnej współpracy;

6. promuje odpowiedzialność i dbałość o pacjenta [Mengistu, Misganaw, 2006].

Pielęgniarstwo rodzinne – definicja

Pielęgniarstwo rodzinne (family nursing) jest koncepcją, która rozwinęła się na fundamencie poprzednich ujęć opieki pielęgniarskiej w środowisku. Jest to opieka pielęgniarska świadczona zgodnie z potrzebami rodzin w środowisku lokalnym, oparta na zrozumieniu znaczenia rodziny w budowaniu zasobów zdrowotnych społeczeństwa. Kontekst sprawowania opieki nad rodziną może być różny (rodzina jako całość, rodzina jako system lub rodzina jako składnik społeczeństwa) [Hanson, 2005].

W tej specjalności pielęgniarskiej istotne jest zrozumienie doświadczeń ludzi dotyczących zdrowia i choroby w kontekście ich życia w rodzinie. Pielęgniarki współpracują z rodzinami w celu zmniejszenia lub złagodzenia emocjonalnych, fizycznych i duchowych cierpień z powodu choroby [Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing, 2012].

Rodziny różnią się między sobą strukturą, funkcjami i procesami, nawet w obrębie danej kultury, ponieważ każda rodzina ma swoją unikatową warstwę kulturową. Pielęgniarki muszą mieć wiedzę na temat teorii rodziny, a także jej struktury i funkcji, aby móc skutecznie pomagać rodzinie w osiągnięciu lub utrzymaniu stanu zdrowia. Gdy rodzina stanowi podmiot opieki, pielęgniarka może znacznie lepiej dostosować opiekę zdrowotną do potrzeb poszczególnych członków rodziny i rodziny jako całości [Hanson, 2005].

W literaturze przedmiotu wymienia się trzy wymiary pielęgniarstwa rodzinnego, będące podstawowymi składnikami opieki rodzinnej:

1. sposób zdefiniowania rodziny;

2. zrozumienie koncepcji zdrowia rodzinnego;

3. aktualna, oparta na dowodach naukowych wiedza z zakresu istotnych czynników zdrowia rodziny [Kaakinen i wsp., 2010].

Opieka pielęgniarska skoncentrowana na rodzinie jest sztuką i nauką, która ewoluowała od wczesnych lat 80. XX wieku jako sposób myślenia i pracy z rodziną, gdy jej członek doświadcza problemu zdrowotnego [Hanson, 2005]. Jest filozofią interakcji z klientami i determinuje sposób zbierania informacji przez pielęgniarki oraz podejmowania interwencji wobec pacjentów. Pielęgniarka jest „adwokatem do spraw zdrowotnych” oraz „opiekunem duchowym” rodzin. Takie podejście wynika z następujących założeń:

• stan zdrowia jednego z członków rodziny wpływa na całą rodzinę;

• zdrowie i choroby są wydarzeniami rodzinnymi, a rodzina ma wpływ na proces i wynik opieki zdrowotnej;

• wszystkie zdrowotne praktyki opiekuńcze, postawy, przekonania, zachowania i decyzje są istotne i wpływają na rozwój systemów rodzinnych i społecznych.

Powyższe rozumienie roli rodziny w utrzymaniu zdrowia i w powrocie do zdrowia jej członka zaowocowało rozwojem koncepcji opieki skoncentrowanej na pacjencie i rodzinie (PFCC – patient- and family-centered care). Podejście PFCC uznaje rolę rodziny w zapewnianiu opieki medycznej, zachęca do współpracy między pacjentem, rodziną i pracownikami służby zdrowia oraz szanuje kulturę i tradycje rodzinne (szersze omówienie tego zagadnienia zawiera rozdział 3.1).

Funkcje i zadania pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej w danym kraju są zwykle definiowane w regulacjach formalno-prawnych dotyczących systemu świadczeń zdrowotnych. Niezależnie od takich regulacji pielęgniarki środowiskowe/rodzinne powinny odgrywać rolę: adwokata, współpracownika, konsultanta, doradcy, nauczyciela, badacza i „menedżera” podmiotu opieki, czyli rodziny. Opieka indywidualna i skoncentrowana na rodzinie jest realizowana w celu utrzymania i poprawy zdrowia całej społeczności.

1.3. Pielęgniarstwo rodzinne w systemie podstawowej opieki zdrowotnej

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest fundamentem każdego systemu ochrony zdrowia. Pojęcie „podstawowa opieka zdrowotna” pojawia się w dokumentach międzynarodowych dotyczących ochrony zdrowia od 1978 roku, gdy w deklaracji z Ałma-Aty (część raportu WHO „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000”) zdefiniowano POZ jako „miejsce pierwszego kontaktu jednostek, rodzin i społeczności lokalnych z narodowym systemem ochrony zdrowia, przybliżające opiekę zdrowotną jak najbardziej do miejsca życia i pracy, stanowiące pierwszy element ciągłego procesu opieki zdrowotnej” [WHO, 1978].

W polskim systemie ochrony zdrowia POZ stanowi zasadniczy element strukturalny opieki nad pacjentem w miejscu jego życia. Podstawowa opieka zdrowotna swoją działalnością obejmuje trzy środowiska: zamieszkania, nauczania i wychowania oraz pracy.

Świadczenia zdrowotne realizowane w ramach POZ są skierowane do osób zdrowych, zagrożonych ryzykiem choroby i chorych w miejscu zamieszkania (przebywania), w warunkach ambulatoryjnych bądź domowych.

W głównych aktach normatywnych regulujących zasady funkcjonowania POZ w Polsce, czyli Ustawie z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2017 poz. 2217) oraz Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2016 poz. 1567), pojawia się termin „pielęgniarka POZ”. Słuszne zatem wydaje się posługiwanie się nowym pojęciem „pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej” [Kilańska, 2010]. Należy je rozumieć jako świadczenie opieki pielęgniarskiej w zdrowiu i chorobie, koncentrującej się na promowaniu zdrowia i zapobieganiu chorobom u pojedynczych osób, rodzin oraz społeczności w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Opieka pielęgniarska świadczona w ramach POZ stanowi sumę opisu kompetencji i zadań pielęgniarki POZ określonych w wymienionych wyżej aktach prawnych [Ustawa z dnia 27 października 2017 r. (Dz.U. 2017 poz. 2217); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. (Dz.U. 2016 poz. 1567)]. Zakres tych zadań jest spójny z rolą pielęgniarki określoną przez autorów koncepcji pielęgniarstwa środowiskowego i rodzinnego. Jak już wspomniano, katalog kompetencji i zadań pielęgniarki POZ opisany w dokumentach prawnych nie jest pełny i nie obejmuje szerokiego spektrum jej ról w opiece zdrowotnej nad człowiekiem w środowisku jego życia i pracy. Należy także pamiętać, że pielęgniarstwo rodzinne stanowi pierwszy element ciągłego procesu ochrony zdrowia.

W niniejszym opracowaniu Czytelnik spotka się z takimi pojęciami, jak: pielęgniarstwo środowiskowe, pielęgniarstwo rodzinne, pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej, pielęgniarka rodzinna, pielęgniarka środowiskowa lub pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Pielęgniarka POZ jest to pielęgniarka, która posiada kwalifikacje do świadczenia opieki (w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej), w środowisku życia pacjenta i jego rodziny, wykonująca zadania w opiece bezpośredniej z zakresu pielęgnowania, promowania zdrowia i profilaktyki chorób, diagnostyki, leczenia, rehabilitacji i edukacji pacjentów, zgodnie z opisem kompetencji i zadań pielęgniarki POZ określonych w aktach prawnych (Dz.U. 2017 poz. 2217; Dz.U. 2016 poz. 1567). Aktualnie obowiązująca w Polsce nomenklatura formalnoprawna nie definiuje innych pojęć, takich jak pielęgniarka rodzinna, środowiska nauczania i wychowania czy pracy. Jednak ze względu na tradycje zawodowe w tym zakresie i charakter zmian społecznych kreujących potrzeby zdrowotne w środowisku zamieszkania i pracy oraz kryterium podmiotu opieki pielęgniarskiej, wobec którego pielęgniarka realizuje zadania zawodowe w strukturze organizacyjnej POZ oraz środowisku pracy, w praktyce możemy spotkać się z następującymi określeniami:

• pielęgniarka rodzinna – pielęgniarka, która posiada kwalifikacje do świadczenia opieki wobec pacjenta i jego rodziny w środowisku jego zamieszkania; realizuje zadania zawodowe w medycynie rodzinnej we współpracy z lekarzem rodzinnym;

• pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania (szkolna) – pielęgniarka, która posiada kwalifikacje do świadczenia opieki w grupach dzieci i młodzieży szkolnej; realizuje zadania zawodowe w medycynie szkolnej;

• pielęgniarka w środowisku pracy (medycyny pracy) – pielęgniarka, która posiada kwalifikacje do świadczenia opieki w ochronie zdrowia osób pracujących; realizuje zadania zawodowe w medycynie pracy.

Autorzy niniejszej publikacji, chcąc przybliżyć swoistość działań podejmowanych przez pielęgniarki w opisywanych sytuacjach, będą się starali stosować nomenklaturę jak najbardziej odzwierciedlającą ich istotę zgodnie z przyjętymi założeniami.

Etapy rozwoju pielęgniarstwa środowiskowego przedstawiono w tabeli 1.2, natomiast złożoność różnych form opieki pielęgniarskiej realizowanej w Polsce w ramach koncepcji środowiskowej i podsystemu POZ zobrazowano na rycinie 1.1.

Rycina 1.1. System środowiskowej opieki pielęgniarskiej i opieki POZ oraz wykaz ich specjalności.

1.4. Wybrane kierunki rozwoju pielęgniarstwa rodzinnego

Wskazując kierunki rozwoju pielęgniarstwa rodzinnego, należy oprzeć się na głównych jego determinantach, czyli na zmianach demograficznych, strukturze częstości występowania chorób przewlekłych w społeczeństwie polskim, wzrastającej roli profilaktyki w wymiarze populacyjnym w ramach polityki zdrowotnej państwa oraz rozwoju zaawansowanych technologii informatycznych znajdujących zastosowanie w opiece nad ludźmi w środowisku zamieszkania.

Zmiany demograficzne w społeczeństwie polskim, z tendencją do wzrostu liczby osób w starszym wieku, generują zwiększone zapotrzebowanie na opiekę nad seniorami. Wysoki wskaźnik chorób przewlekłych wśród dorosłych Polaków, w tym głównie chorób układu krążenia i chorób nowotworowych, jest podstawą utrzymującego się zapotrzebowania na działania terapeutyczne, pielęgnacyjne i edukacyjne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Rozwój zaawansowanych technologii informacyjnych wychodzi naprzeciw potrzebom ludzi w środowisku ich zamieszkania. Aktualnie wiele pielęgniarek na całym świecie świadczy wyspecjalizowane usługi opieki pielęgniarskiej za pomocą technologii zdalnych. W swej codziennej pracy korzystają z telefonu, wideotelefonu, internetu i systemu telekonferencyjnego [Binkowska-Bury i wsp., 2010].

Wskazując na zmiany w pielęgniarstwie, które wynikają z rozwoju zaawansowanych technologii, należy podkreślić znaczenie telemedycyny. WHO definiuje telemedycynę jako „dostarczanie usług medycznych przez specjalistów, w przypadku gdy dystans jest ważnym czynnikiem, z wykorzystaniem technologii komunikacyjnych w celu wymiany istotnych informacji niezbędnych do diagnostyki, leczenia, profilaktyki, badań, konsultacji oraz uzyskania wiedzy medycznej, aby polepszyć stan zdrowia pacjenta” [WHO, 2010].

Telemedycyna jest narzędziem umożliwiającym bezpośredni i bezpieczny kontakt pacjenta z lekarzem, pielęgniarką oraz innymi pracownikami ochrony zdrowia bez konieczności opuszczania miejsca zamieszkania. Urządzenia wykorzystywane w telemedycynie są pomocne w bezinwazyjnym monitorowaniu rytmu serca, ciśnienia tętniczego krwi, masy ciała, a nawet rytmu płodu czy poziomu glikemii we krwi. Zastosowanie telemedycyny pozwala pacjentowi na uzyskanie w dowolnym i dogodnym dla niego momencie porady lub konsultacji. Szwajcaria, Kanada czy Stany Zjednoczone od lat realizują większość porad medycznych za pomocą telemedycyny [Januszewicz, 2012].

Do zakresu usług świadczonych na odległość zalicza się: teleradiologię, telekardiologię, telepatomorfologię, teledermatologię, teleonkologię, telechirurgię, telemonitoring, telekonsultacje oraz konsultacje przypadków nagłych. Telepielęgniarstwo jest także elementem telezdrowia, wykorzystującym informatykę telekomunikacyjną i pielęgniarską w celu wsparcia świadczenia opieki zdrowotnej dla pacjentów z odległych terenów lub objętych kliniczną opieką domową.

Za pomocą internetu i różnego rodzaju narzędzi multimedialnych (smartfony, tablety) można prowadzić edukację zdrowotną, poradnictwo i portale informacyjne, wykonywać zdalnie zabiegi, konsultować i monitorować pacjentów oraz zarządzać systemami ratowniczymi [Pławiak-Mowna, 2009].

Dokument Komisji Europejskiej „Green Paper on mobile Health (mHealth)” jest jednym z dokumentów wyznaczających kierunki działania w zakresie e-zdrowia dla wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej. Koncepcja mHealth polega na wspomaganiu świadczenia wysokiej jakości opieki zdrowotnej oraz umożliwieniu dokładniejszego diagnozowania stanu pacjenta. Dzięki wprowadzeniu w życie założeń dokumentu pacjenci są wyposażani w narzędzia umożliwiające aktywne zarządzanie własnym zdrowiem. Podkreśla się również, że zastosowanie narzędzi wykorzystywanych w e-zdrowiu nie ma na celu zastąpienia i zmniejszenia dostępności profesjonalistów, a jedynie wspomożenie ich działania [WHO, 2014].

W Polsce istnieją następujące bariery rozwoju rynku telemedycznego: informacyjna, finansowa, inwestycyjna, prawna oraz współpracy rynku teleinformatycznego z medycyną [Bujok, Gierek, Olszanowski, Skrzypek, 2014].

Starzenie się społeczeństwa powoduje wzrost zapotrzebowania na usługi medyczne oraz nowe rozwiązania i technologie. Dzięki telemedycynie, w tym telepielęgniarstwu, pacjent ma możliwość szybkiej komunikacji z centrum telekosultacyjnym, lekarzem rodzinnym lub pielęgniarką opieki środowiskowej [Zwiefka, Klakocar, Maroszek, 2008]. Doradztwo zdrowotne na odległość daje pacjentowi szansę na podjęcie poprawnej decyzji terapeutycznej i odpowiedniego działania w sytuacjach nagłych oraz zapewnia poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego.

Zastosowanie nowoczesnych rozwiązań w medycynie rodzinnej pozwoli na zdalne monitorowanie parametrów życiowych, prowadzenie terapii, a nawet rehabilitacji bez konieczności wychodzenia pacjenta z domu. Dodatkowo zapewni stały kontakt z wysokospecjalistycznymi ośrodkami mieszkańcom małych miejscowości i wsi [Zwiefka, Klakocar, Maroszek, 2008].

W związku z ciągłym rozwojem usług telekomunikacyjnych oraz zwiększającym się zapotrzebowaniem na opiekę zdrowotną, będącym wynikiem zmian demograficznych zachodzących w polskim społeczeństwie, telepielęgniarstwo może odegrać znaczącą rolę w świadczeniu usług pielęgniarskich w naszym kraju.

Pytania do dyskusji

1. Omów najważniejsze wydarzenia z historii pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce i na świecie.

2. Przedstaw różnice między pielęgniarstwem środowiskowym a pielęgniarstwem rodzinnym.

3. Czym różni się zakres pojęcia „pielęgniarstwo w POZ” od zakresu pojęcia „pielęgniarstwo środowiskowe”?

4. Wskaż zalety telepielęgniarstwa w opiece nad rodziną w środowisku zamieszkania.

Piśmiennictwo

1. Binkowska-Bury M., Nagórska M., Januszewicz P.: Współczesna wizja pielęgniarstwa w systemie e-Zdrowia. Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18(3): 342–347.

2. Bujok J., Gierek R., Olszanowski R., Skrzypek M.: Raport: Uwarunkowania rozwoju telemedycyny w Polsce. Potrzeby, bariery, korzyści, analiza rynku, rekomendacje. Krajowa Izba Gospodarcza, Izba Gospodarcza Medycyna Polska, Warszawa 2016.

3. Canadian Nurses Association: The Family Connection. Nursing Now: Issues and trends in Canadian nursing. No 3, Ottawa 1997.

4. Górajek-Jóźwik J.: Kalendarium pielęgniarstwa polskiego. Wydawnictwo OVO, Warszawa 1998.

5. Hanson S.M.H.: Introduction to family health care nursing. [W:] Family health care nursing. Theory, practice, and research. Third edition (red. S.M.H. Hanson, V. Gedaly-Duff, J.R. Kaakinen). F.A. Davis Company, Philadelphia 2005.

6. Hunt R.: Introduction to community based nursing. Third edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2005.

7. Januszewicz P.: Telemedycyna – nowe narzędzie medycyny XXI wieku. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2012; (3): 274–276.

8. Jarosz M.J., Włoszczak-Szubzda A.: Pielęgnowanie zdrowia rodziny – perspektywa europejska. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 3(19): 389–390.

9. Kaakinen J.R., Coehlo D.P., Gedaly-Duff V., Hanson S.M.H. (red.): Family health care nursing. Theory, practice, and research. Fourth edition. F.A. Davis Company, Philadelphia 2010.

10. Kilańska D. (red.): Pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej. Makmed, Lublin 2010.

11. Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing (2012). Retrieved July 12, 2018 from https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/family+nursing.

12. Mengistu D., Misganaw E.: Community health nursing. Ethiopia Public Health Training Initiative (EPHTI), University of Gondar, 2006.

13. Pławiak-Mowna A.: Zdalny monitoring i edukacja pacjentów ze stymulatorami serca w telemedycynie. Pomiary. Automatyka. Kontrola 2009; 55(7): 528–530.

14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2016 poz. 1567).

15. Schroeder M., Affara F.: The family nurse. ICN, Geneva 2001.

16. Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2017 poz. 2217).

17. Waldorf M.D.: Scope and standards of public health nursing practice. American Nurses Association, 1999.

18. WHO: Green Paper on mobile health (mHeatlh), 2014; https://gateway.euro.who.int/en/green-paper-on-mobile-health-mhealth/.

19. WHO: HEALTH21; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/88590/EHFA5-E.pdf?ua=1 (dostęp: 25.06.2018).

20. WHO: Telemedicine: opportunities and developments in Member States, 2010; http://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf (dostęp: 12.07.2018).

21. World Health Organization: Primary health care. WHO, Geneva, Alma Ata 1978.

22. Zwiefka A., Klakocar J., Maroszek J. i wsp.: Zastosowanie nowych technologii w ochronie zdrowia w celu redukcji ryzyka diagnozy i leczenia. Przewodnik Lekarza 2008; 1: 281–286.

23. Zotti M., Brown P., Stotts R.: Community-based nursing versus community health nursing: what does it all mean? Nursing Outlook 1996; 44: 211–217.

2. Podstawy teoretyczne pielęgniarstwa rodzinnego

2.1. Wybrane teorie pielęgniarstwa w praktyce pielęgniarki rodzinnej
Danuta Zarzycka

2.1.1. Założenia teoretyczne pielęgniarstwa rodzinnego

Pielęgniarstwo jest obszarem badań naukowych, w efekcie których powstają teorie, często wykorzystywane w realizacji praktyki opartej na dowodach naukowych [Fawcett, Garity, 2008]. Teoria pielęgniarstwa jest zorientowana na opisywanie, wyjaśnianie i prognozowanie uwarunkowań zdrowia podmiotu opieki w relacji z otaczającym środowiskiem z wykorzystaniem potencjału pielęgniarstwa.

Praktyka pielęgniarstwa środowiskowego łączy teorię pielęgniarstwa i wiedzę (w tym nauki społeczne, zdrowie publiczne, teorię rodziny) z zapewnianiem zdrowia w rodzinie zgodnie z podstawowymi zasadami opieki zdrowotnej.

Model profesjonalnej praktyki pielęgniarki rodzinnej opracowany przez eksperckie grupy pielęgniarek kanadyjskich i amerykańskich odwołuje się do zróżnicowanych założeń teoretycznych, w tym do:

1. Teorii ogólnych, takich jak: model socjoekologiczny (socioecological model; Bronfenbrenner, 1989), teoria systemów (systems theory; von Bertalanffy, 1984), teoria zmiany zachowań (behaviour change theory; Prochaska, Norross, DiClemente, 2008), teoria planowanego zachowania i uzasadnionego działania (theory of planned behaviour and reasoned action; Ajzen, Fishbein, 1975).

2. Teorii społeczności, takich jak: teoria organizacji społeczności (community organization theory; Lindeman), teoria mobilizacji społeczności (community mobilization theory; Minkler, Wallerstein,Wilson), teoria wielotorowości interwencji na rzecz struktur zdrowia społeczności (multiple interventions for community health framework; Edwards), teoria norm społecznych (social norms theory; Perkins, Berkowitz), teoria poznania społecznego (social cognitive theory; Bandura), teoria komunikowania (communication theory), teoria zmiany organizacyjnej (organizational change theory).

3. Teorii socjologii rodziny, takich jak: teoria rozwoju i teoria cyklu życia rodziny (developmental theory and family life cycle theory; Duvall, Carter, McGoldrick) oraz teorie zorientowane na terapię rodzinną, w której rodzina jest określana jako otwarty, rozwijający się system społeczno-kulturowy. Rozwój ten jest wynikiem zmian, wymagających przystosowania od członków rodziny. System ten jest także oparty na rodzinnych schematach transakcji i swoistych zasadach funkcjonowania. Ma na celu przekazywanie kultury jej członkom (structural family therapy; Minuchin).

4. Teorii i filozofii pielęgniarstwa o szerokim zasięgu, takich jak: model promocji zdrowia (health promotion model; Pender), model pielęgniarstwa transkulturowego (transcultural nursing model; Leininger), teoria relacji interpersonalnych (theory of interpersonal relations; Peplau), teoria ludzkiej troskliwości (theory of human caring; Watson).

Zasadniczo komponenty teoretycznych założeń pielęgniarstwa rodzinnego są podobne jak w przypadku innych teorii i modeli pielęgniarstwa. Szczególnym stałym elementem teorii pielęgniarstwa rodzinnego, oprócz osoby/rodziny/grupy/społeczności/populacji, zdrowia, pielęgniarstwa, środowiska/kultury, jest sprawiedliwość społeczna w dostępie do potencjału prozdrowotnego i jego dystrybucji. Rodzina może być w tych teoriach traktowana jako jednostkowy podmiot opieki lub kontekst, w którym opieka jest świadczona, lub system powiązany z innymi systemami, np. innymi rodzinami, systemem edukacji [Segaric, Hall, 2005].

W teoriach pielęgniarstwa rodzinnego podkreśla się to, co według ich autorów jest istotne. Teorie te odzwierciedlają specyficzną dynamikę rodziny w celu jej oceny i wykorzystania celowych interwencji w jej rozwijaniu. Rodzinne modele praktyki pielęgniarskiej mogą pozwolić na świadczenie opieki opartej na zrozumieniu znaczenia rodziny w budowaniu zasobów zdrowotnych społeczeństwa, a także na zdefiniowanie stanu zdrowia rodziny oraz sposobów jego utrzymania i leczenia chorób występujących u członków rodziny.

Modele rodzinne podkreślają znaczenie zrozumienia poglądu członków rodziny na otoczenie, pozwalające na opracowanie spersonalizowanego przewodnika opieki pielęgniarskiej. Korzystając z zawodowej wiedzy teoretycznej i klinicznej, pielęgniarka poznaje rodzinę i współpracuje z nią, aby osiągnąć cele zgodne z oczekiwaniami rodziny [Denham, 2003].

Tabela 2.1. Filozofie i teorie/modele pielęgniarstwa stosowane w praktyce opieki pielęgniarskiej nad rodziną

Autorka (rok), nazwa teorii

Podstawowe pojęcia

Adaptacja do pielęgniarstwa rodzinnego

Zastosowanie teorii

Florence Nightingale (1860), „Środowisko i natura”

Środowisko fizyczne i psychospołeczne, które zapewnia warunki zdrowia i zdrowienia pacjenta

Rodzina jest opisana jako struktura mająca zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na proces zdrowienia jej członków, gdyż jest elementem naturalnego środowiska bytowania pacjenta. W zasadach (kanonach) sprawowania opieki Nightingale podkreślała szczególną troskę o dzieci i ozdrowieńców oraz wyjątkową rolę kobiet/matek, które w naturalnym zakresie ról kształtują środowisko dla najbliższych krewnych. Rodzina jest postrzegana jako instytucja wspierająca swoich członków przez całe ich życie.

Preferowana koncepcja opieki pielęgniarskiej oparta na jej świadczeniu w warunkach naturalnego bytowania człowieka, czyli domu, w którym bazuje się na wspierającej obecności członków rodziny i innych osób bliskich. Szczegółowe badania oparte na założeniach teorii Nightingale wskazują na związek snu i hałasu z dobrostanem człowieka [Norman, 2013].

Callista Roy (1976), „Model adaptacji”

Adaptacja rodziny jako systemu otwartego w czterech wymiarach: fizjologicznym, koncepcji siebie, ról społecznych i współzależności (relacji z innymi ludźmi)

Rodzina jest postrzegana jako system adaptacyjny, który posiada dwa podsystemy wewnętrzne – regulacyjny i poznawczy – które ułatwiają adaptację rodziny do działających bodźców (ogniskowych, sytuacyjnych i niespecyficznych), zapewniając tym samym stan homeostazy.

Wartością modelu jest zrozumienie, w jaki sposób rodziny dostosowują się do problemów zdrowotnych. Kiedy rodzina napotyka na nietypowe zdarzenia i wzorce radzenia sobie są nieskuteczne, występują problemy w funkcjonowaniu rodziny. Celem pielęgniarstwa jest promowanie adaptacji i minimalizowanie nieskutecznych reakcji.

Badanie pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wykazało, że edukacja zrealizowana zgodnie z modelem adaptacji Roy zwiększa adaptację do choroby w trzech wymiarach (fizjologicznym, koncepcji siebie i ról społecznych). Ponadto stwierdzono, że im więcej interwencji w celu poprawy wsparcia interpersonalnego, szczególnie pochodzącego od członków rodziny, tym większe korzyści w zakresie zwiększenia adaptacji do choroby może przynieść wykorzystanie modelu adaptacyjnego Roy do edukowania pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [Akyil i wsp., 2013].

Betty Neuman

(1972), „Model otwartych systemów: stresu i reakcji”

Stresory działające na rodzinę (otwarty system) i sposoby radzenia sobie z nimi

Rodzina jest postrzegana jako system. Głównym celem rodziny jest zachowanie stabilności oraz integralności jego struktury mimo działających stresorów zewnętrznych, wewnętrznych i interpersonalnych.

Radzenie sobie rodziny z działającymi stresorami zachodzi na poziomie prewencji pierwszorzędowej (zapobieganie chorobie), drugorzędowej (radzenie sobie z objawami choroby) i trzeciorzędowej (radzenie sobie z następstwami choroby, rehabilitacja).

Sposób, w jaki każdy członek rodziny wyraża siebie, wpływa na całość i tworzy podstawową strukturę rodziny. Głównym celem opieki pielęgniarskiej jest pomoc w utrzymaniu stabilności struktury rodziny w jej środowisku.

Wyniki analizy sytuacji zdrowotnej pacjenta ze stwardnieniem rozsianym wskazują na celowość opieki i zadowolenie pacjenta z opieki pielęgniarskiej ocenionej na podstawie modelu B. Neuman. Model ten może być wykorzystywany jako struktura pomocna pielęgniarkom w zapewnianiu przewidywanej jakości opieki nad pacjentami. Dlatego zastosowanie tego modelu i innych modeli jest zalecane w opiece pielęgniarskiej [Ahmadi i wsp., 2017].

Dorothea Orem (1971) „Teoria deficytów samoopieki”

Samoopieka jako podstawowa forma funkcjonowania rodziny i jej członków oraz deficyty samoopieki wraz z modelami jej profesjonalnego dostarczania

Rodzina jest postrzegana jako podstawowy podmiot, w którym jednostka uczy się kultury, ról i obowiązków opiekuńczych. Opieka sprawowana przez rodzinę musi uwzględniać rodzaj deficytu samoopieki (wspierająco-uczący, częściowo kompensacyjny, całkowicie kompensacyjny), tak aby zakres i charakter opieki nie miał znamion nadopiekuńczości.

Zachowania związane z samoopieką ewoluują w sposób wyjątkowy dla każdej rodziny i zależą od relacji interpersonalnych, komunikacji i kultury rodziny.

Dziewięciomiesięczna obserwacja pacjentów z niewydolnością serca wykazała, że sposób zarządzania chorobą z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnej nie miał istotnego wpływu na poziom samoopieki pacjentów. Na zwiększenie poziomu samoopieki wpływały takie czynniki, jak: wyjściowy poziom samoopieki niski lub średni, brak depresji i stabilny stan kliniczny pacjenta [Lycholip i wsp., 2018].

W polskim pielęgniarstwie rodzinnym próby odwołania się w praktyce świadczenia opieki do teorii pielęgniarstwa sięgają końca minionego wieku, kiedy to Z. Kawczyńska-Butrym wskazała na możliwość sprawowania całościowej i kompetentnej opieki pielęgniarskiej nad rodziną dzięki zastosowaniu teorii pielęgniarstwa. Teorie proponowane ponad 20 lat temu odpowiadały etapowi rozwoju pielęgniarstwa rodzinnego oraz związanym z nim możliwościom rozstrzygania dylematów praktyki. Pielęgniarstwo rodzinne końca XX wieku nawiązywało do teorii F. Nightingale, D. Orem, C. Roy oraz B. Neuman [Kawczyńska-Butrym, 1995].

Obecnie teoretycy pielęgniarstwa rodzinnego skłaniają się ku stanowisku, że nie ma jednej teorii, modelu ani innych ram koncepcyjnych, które opisywałyby złożone relacje w obrębie rodziny i jej funkcje. Żadna teoretyczna perspektywa nie jest lepsza, bardziej wszechstronna lub bardziej poprawna niż inna, ale każda pozwala na głębokie zrozumienie czynników i zdarzeń, jakich doświadczają rodziny, co wspiera wdrażanie interwencji rodzinnych [Doane, Varcoe, 2005; Hanson, Kaakinen, 2005]. W tabeli 2.1 przedstawiono filozofie i teorie/modele pielęgniarstwa, które są dość dobrze znane i często stosowane w pielęgniarstwie, a ich zastosowanie w opiece nad rodziną nie budzi wątpliwości. Teoria V. Henderson, również dość popularna w rodzimym pielęgniarstwie, opiera się na koncepcji potrzeb Abrahama Maslowa dostosowanej do sytuacji hospitalizacji pacjenta.

2.1.2. Teorie pielęgniarstwa w praktyce pielęgniarki rodzinnej

W literaturze przedmiotu, szczególnie obcojęzycznej, można znaleźć odwołania do teorii M. Rogers, I. King i D. Johnson, jako teoretycznych podstaw pielęgniarstwa rodzinnego. Jednak wiedza o nich, a także popularność w Polsce jest niewielka. Ze względu na swoistość opieki pielęgniarskiej nad rodziną i wynikające z niej zawodowe zadania pielęgniarki, jak również obowiązek kreowania warunków do rozwoju polskiego pielęgniarstwa rodzinnego, zostanie omówiony Model Oceny Rodziny Friedman (Friedman Family Assessment Model) [Friedman i wsp., 2003] oraz Model Zdrowia Rodziny (FHM – Family Health Model) S. Denham (2003).

Model Oceny Rodziny Friedman

Marilyn Friedman, pielęgniarka, wieloletnia nauczycielka, inspirowana brakiem jednoznacznych kryteriów oceny rodziny dla potrzeb kształcenia studentów, podjęła próbę opracowania takich wytycznych, co zakończyło się wydaniem książki pt. „Family Nursing. Theory and Assessment” (1981).

Założenia teoretyczne modelu. Przesłanką koncepcyjną opieki rodzinnej jest założenie, że rodzina stanowi nową jakość i jest konceptualnie oraz empirycznie odmienna od członków rodziny. Model Oceny Rodziny Friedman (FFAM – Friedman Family Assessment Model) został oparty na ogólnej teorii systemów oraz na strukturalno-funkcjonalnym postrzeganiu rodziny jako jednej z podstawowych jednostek społeczeństwa, mającej relacje z systemem zdrowia, systemem edukacji i organizacją wyznaniową. Podstawowe informacje o funkcjonowaniu rodziny zostały odniesione do wzorów zachowań zdrowotnych M. Gordon (1987), co znacznie ułatwia porządkowanie szerokiego zakresu informacji. FFAM to ogólna taktyka, która ma zagwarantować zdrowie poszczególnych osób i ich rodzin. Koncentruje się na założeniu, że rodziny rozpoznają swoje potrzeby zdrowotne. Autorka uwzględniła również wpływ kultury na rodzinę, podkreślając znaczenie przekonań i praktyk związanych ze zdrowiem w rodzinach.

Podstawowe pojęcia. Sednem modelu jest makroskopowe podejście do oceny rodziny, postrzeganej jako podsystem otwarty społeczeństwa, co umożliwia pielęgniarkom ocenę rodziny zarówno jako całości, jak i części całego społeczeństwa, a także jako systemu interakcji. Podstawowe założenia modelu dotyczące rodziny są następujące:

• rodzina stanowi system społeczno-funkcjonalny;

• rodzina jest małą grupą mającą pewne cechy wspólne dla wszystkich małych grup;

• rodzina jako system społeczny realizuje funkcje, które służą jednostce i społeczeństwu;

• członkowie rodziny działają zgodnie z zestawem zinternalizowanych norm i wartości, których uczą się głównie przez socjalizację.

Reasumując: rodzina jest uznawana za otwarty system społeczny, a model koncentruje się na strukturze rodziny, jej funkcjach (czynnościach i celach) oraz relacjach z innymi systemami społecznymi.

Struktura rodziny – dotyczy organizacji rodziny oraz sposobu odnoszenia się członków rodziny do siebie nawzajem. Cztery podstawowe wymiary strukturalne rodziny to: systemy ról, systemy wartości, wzorce komunikacji i struktura władzy. Te wymiary są ze sobą powiązane i interaktywne oraz mogą być różne w systemie rodziny niepełnej z jednym rodzicem i w systemie rodziny z dwoma rodzicami. Na przykład matka-singiel może być głową rodziny, ale niekoniecznie musi przyjąć autorytarną rolę, jaką rodzic przyjmuje w rodzinie tradycyjnej z dwoma rodzicami. Podobnie systemy wartości, wzory komunikacji i struktura władzy mogą być całkiem inne w rodzinie niepełnej niż w każdej innej, np. z patologicznymi wzorcami wychowawczymi.

Funkcja rodziny – odnosi się do tego, w jaki sposób rodzina radzi sobie z rozpoznawaniem potrzeb jej członków i całej rodziny oraz szerszych społeczności. Innymi słowy, funkcje rodziny stanowią jej behawioralny wizerunek.

Specyficzne funkcje rodziny w tym modelu to:

• przekazywanie kultury, religii, elementów tożsamości etnicznej;

• uspołecznianie młodzieży;

• bycie źródłem satysfakcji seksualnej i posiadanie potomstwa;

• zapewnienie bezpieczeństwa ekonomicznego;

• służenie jako mechanizm ochronny dla członków rodziny przeciwko czynnikom zewnętrznym;

• zapewnienie kontaktu z ludźmi spoza systemu rodzinnego.

Rodzina – kontekst opieki. Według Friedman i wsp. (2003) rodzina – chociaż czasem postrzegana przez poszczególnych jej członków jako stresor – jest ogólnie uważana za istotny czynnik dobrego samopoczucia jednostki. Dlatego pielęgniarki dążą do angażowania, w różnym stopniu, rodziny w opiekę nad chorym jej członkiem. Należy w tym kontekście odpowiedzieć na następujące pytania: W jaki sposób pielęgniarki określają, jak i do jakiego stopnia rodzina powinna zajmować się opieką? W jakich warunkach pielęgniarka może angażować rodzinę w opiekę, a w jakich może jej nie angażować? Czy pielęgniarki mają kontrolę nad decyzjami rodziny? Jakie czynniki ułatwiają, a jakie utrudniają zaangażowanie rodziny w opiekę? Czy zaangażowanie rodziny w opiekę jest utrudnione, czy ułatwione w warunkach wzmożonej opieki?

Rodzina jako kontekst jest operacjonalizowana w modelach, w których edukacja i wsparcie są uznawane za ważne czynniki promowania i utrzymywania zdrowych rodzin i dzieci. Według Friedman i wsp. (2003), kiedy za klienta uważa się całą rodzinę, to ona staje się przedmiotem oceny. Na pierwszym planie znajduje się rodzina jako całość, a poszczególni jej członkowie są tłem lub kontekstem. Rodzina jest również postrzegana jako system interakcyjny, chociaż niejednokrotnie podejście to budzi kontrowersje: czy rodzina może być postrzegana jako system interakcyjny, gdy jeden z jego członków jest chory?

Schemat oceny rodziny. Wytyczne do oceny stanu rodziny według Friedman zostały opracowane w celu zapewnienia klarownych wskazówek dla pielęgniarek rodzinnych, które oceniają sytuację zdrowotną rodziny w celu sformułowania diagnozy pielęgniarskiej. Zaproponowany schemat oceny kategoryzuje informacje o rodzinie zgodnie z przyjętą strukturą i funkcją rodziny (tab. 2.2).

Tabela 2.2. Zakres oceny rodziny dla potrzeb opieki pielęgniarskiej według M. Friedman [Friedman, Bowden, Jones, 2003]

Informacje podstawowe

Dane identyfikacyjne: nazwisko i imię, adres i telefon, skład rodziny: genogram rodzinny, typ rodziny, tło kulturowe (etniczne), identyfikacja religijna, status klasy społecznej, mobilność klas społecznych

Etap rozwojowy i historia rodziny: aktualny etap rozwojowy rodziny, zakres zadań rozwojowych rodziny i ich wykonanie, historia rodziny pierwotnej, historia rodziny pochodzenia obojga rodziców

Dane dotyczące środowiska: charakterystyka domu, charakterystyka sąsiedztwa i większej społeczności, geograficzna mobilność rodziny, stowarzyszenia rodzinne i wymiana/współdziałanie ze społecznością

Struktura rodziny

Funkcje rodziny

Stres, radzenie sobie i adaptacja rodziny

Wzorce komunikacji:

zakres funkcjonalnej i dysfunkcyjnej komunikacji (rodzaje powtarzających się wzorców), zakres komunikatów emocjonalnych (afektywnych), sposoby ich wyrażania, charakterystyka komunikacji w rodzinie, podsystemy osób komunikujących się, zakres napływających i niezgodnych informacji, rodzaje dysfunkcjonalnych procesów komunikacyjnych, obszary zamkniętej komunikacji, zmienne familijne i kontekstowe komunikacji

Struktura władzy:

rezultaty sprawowania władzy, proces podejmowania decyzji, źródło władzy, zmienne wpływające na silną pozycję rodzinną, ogólny system rodzinny i siła podsystemów (członkowie rodziny)

Struktura roli:

formalna struktura roli, nieformalna struktura roli,

analiza modeli ról (opcjonalnie), zmienne wpływające na strukturę roli

Funkcja afektywna:

wzajemna troska, bliskość i identyfikacja z rodziną, potrzeba połączenia i separacji, rodzinne wzorce reakcji na potrzeby

Funkcja socjalizacji:

rodzinne praktyki wychowawcze,

adaptowalność praktyk wychowawczych dla rodziny, znaczenie dzieci w rodzinie, wierzenia kulturowe wpływające na wychowywanie dzieci, wzory wychowawcze, wpływ klasy społecznej na wzorce wychowawcze, ocena, czy rodzina jest zagrożona problemami wychowawczymi, a jeśli tak, wskazanie czynników wysokiego ryzyka,

adekwatność środowiska domowego dla dzieci

Funkcja opieki zdrowotnej:

rodzinne przekonania, wartości i zachowania dotyczące zdrowia rodziny, rodzinne definicje zdrowia i choroby oraz poziom wiedzy rodziny na ten temat, postrzegany stan zdrowia pacjenta (członka rodziny), choroba pacjenta (członka rodziny), podatność na chorobę, rodzinne praktyki żywieniowe, adekwatność diety rodzinnej (zalecany 3-dniowy rejestr historii żywienia), funkcja posiłków i postaw wobec jedzenia oraz posiłków, zakupy (i ich planowanie, priorytety), osoba (osoby) odpowiedzialna za planowanie i zakupy, przygotowanie posiłków,

Stresory rodzinne, mocne strony i percepcja:

przeżywanie stresów przez rodzinę, mocne strony rodziny, które przeciwdziałają stresom,

definicja sytuacji rodzinnej

Rodzinne strategie radzenia sobie: reakcja rodziny na stresory, zakres wykorzystywania wewnętrznych strategii radzenia sobie (przeszłość/teraźniejszość), zakres wykorzystywania strategii radzenia sobie z rodziną w społeczności (przeszłość/teraźniejszość), dysfunkcjonalne strategie radzenia sobie ze stresem (przeszłość/teraźniejszość; zakres stosowania)

Wartości rodzinne:

porównaj wartości rodziny z podstawowymi polskimi wartościami lub z wartościami grupy referencyjnej i/lub zidentyfikuj ważne wartości rodzinne i ich znaczenie (priorytety) w rodzinie, zgodność między wartościami rodziny a rodzinną grupą odniesienia lub szerszą społecznością, różnice w systemach wartości, obecność konfliktów, wartości w rodzinie, wpływ powyższych wartości i konfliktów wartości dotyczących stanu zdrowia rodziny

zapewnienie spokojnego snu i odpoczynku, aktywność fizyczna i praktyki rekreacyjne, poglądy rodziny na temat skutecznej formy terapii i skutecznej formy rekreacji, alkohol i praktyki tytoniowe, medyczne środki zapobiegawcze (np. badanie wzroku i słuchu, immunizacja, opieka dentystyczna), terapie uzupełniające i alternatywne, historia zdrowia rodzinnego (ogólna i szczegółowa historia choroby w aspekcie środowiskowym i genetycznym), otrzymane usługi opieki zdrowotnej, odczucia i percepcje dotyczące zdrowia, usługi służb ratunkowych, źródło płatności za usługi zdrowotne i inne usługi, logistyka opieki nad pacjentem

Adaptacja rodziny: ogólna adaptacja rodziny, ocena, czy rodzina jest w kryzysie, monitorowanie stresorów, radzenia sobie i adaptacji

Zastosowanie. Model pielęgniarstwa autorstwa Friedman może być stosowany wtedy, gdy pielęgniarka obejmuje opieką rodzinę lub społeczność. W praktyce pielęgniarskiej często sprowadza się do tego, jak poszczególne pielęgniarki definiują współdziałanie i pracę z rodzinami, a także środowisko życia rodziny [Friedman i wsp., 2003].

Krytyka modelu. Podobnie jak inne podejścia, omawiany model ma swoje mocne i słabe strony. Ponieważ wymaga zgromadzenia wielu informacji o rodzinie (formularz oceny w pełnej wersji liczy 13 stron), zebranie wszystkich danych w czasie jednej wizyty może być trudne. Zgromadzenie tylu danych, bez określenia wyraźnego kierunku poszukiwań, może stwarzać problem z ich wykorzystaniem w diagnostyce oraz w planowaniu i realizacji interwencji. Natomiast mocną stroną podejścia jest to, że obejmuje pokaźną listę obszarów do oceny, którą można dowolnie modyfikować.

Model Zdrowia Rodziny Denham

Zainteresowania badawcze Sharon A. Denham, pielęgniarki związanej rodzinnie i zawodowo z Ohio (USA), dotyczyły możliwości wykorzystania zasobów rodziny w opiece nad pacjentami z cukrzycą oraz weteranami wojennymi. Model Zdrowia Rodziny opracowany przez Denham w 2003 roku jest wynikiem realizacji trzech projektów badawczych o charakterze etnograficznym wśród rodzin zamieszkujących tereny Appalachów na obszarach wiejskich stanu Ohio.

Założenia teoretyczne modelu. Autorka podkreśla, że na zdrowie wpływają czynniki biofizyczne, holistyczne i środowiskowe oraz odwołuje się do założeń teorii ekologicznej Bronfenbrennera, definiując następujące pojęcia:

• mikrosystem – odmienne, nieujawnione doświadczenia diad i triad członków rodziny (np. doznania religijne, światopogląd), które rzutują na interakcje;

• mezosystem – doświadczenia z interakcji zachodzących poza rodziną (np. ruch antyszczepionkowy), które wpływają na wartości rodzinne;

• ekosystem – doświadczenia jednego z członków rodziny, które wpływają na innych jej członków (np. decyzja pracodawcy o zmianie zakresu ubezpieczenia);

• makrosystem – ideologie, oczekiwania społeczne, perspektywy prawne, moralne i kulturowe (usankcjonowanie zachowań, takich jak palenie tytoniu, używanie alkoholu; dostęp do leków, bezpieczeństwo);

• chronosystem – doświadczenia rodziny w kategoriach procesu, rozwoju, zmiany i ciągłości w czasie.

Podstawowe pojęcia. Podstawowymi pojęciami modelu są rodzina i jej zdrowie:

• zdrowie rodziny jest złożoną abstrakcyjną koncepcją opartą na interakcji trzech wymiarów rodziny: kontekstualnego, funkcjonalnego i strukturalnego;

• zdrowie rodziny jest w większym stopniu zależne od interakcji działań członków rodziny, zmiennych środowiskowych i działań rutynowych niż okazjonalnych usług medycznych;

• zdrowie rodziny może wywierać pozytywny i negatywny wpływ na środowisko przez czynniki kontekstowe, które wykraczają poza poszczególne osoby i rodzinę;

• zdrowie rodziny jest zbiorowym doświadczeniem, na które wpływają czynniki indywidualne i rodzinne, w tym cechy, procesy, wartości, cele i zasoby;

• członkowie rodziny mogą mieć inne poglądy na temat zdrowia rodziny, ale częściej istnieje w tej kwestii zgoda niż spór;

• zdrowie rodziny jest dynamicznym procesem, za którym podąża rozwój indywidualny jej członków i rodziny jako całości;

• zdrowie rodziny wynika ze zmiennych jej losów, w ramach których członkowie zapewniają holistyczną opiekę dla siebie nawzajem, uczą się zachowań prozdrowotnych, ustalają indywidualne i rodzinne zachowania rutynowe oraz podejmują zachowania rutynowe w celu uzyskania, utrzymania lub odzyskania zdrowia;

• zdrowie rodziny jest pozytywną wartością, chociaż niektórzy członkowie rodziny są niepełnosprawni, chorują na choroby przewlekłe, psychiczne, nadużywają substancji psychoaktywnych, doświadczają traumatycznych wydarzeń życiowych;

• matka odgrywa kluczową rolę w rutynowych działaniach związanych ze zdrowiem rodziny [Denham, 2003].

Środowisko w Modelu Zdrowia Rodziny ma cztery konteksty, które pasują do siebie i współdziałają ze sobą:

• jest rozumiane jako miejsce zasiedlenia;

• wchodzi w dwustronne relacje z członkami rodziny;

• wpływa na członków rodziny, a rodzina wpływa na środowisko, nawet wtedy gdy członkowie rodziny nie są obecni w środowisku;

• cechuje się: dynamicznością, interaktywnością, zmiennością w czasie i strukturą organizacyjną [Denham, 2003].

Zdrowie rodziny zostało zidentyfikowane jako dynamiczny i złożony proces składający się z wielu interakcji między członkami rodziny w obrębie i poza granicami domostw osadzonych w kontekście społecznym. Członkowie rodziny wykorzystują komunikację, współpracę i opiekę, aby rozwijać i podtrzymywać indywidualne i rodzinne rutynowe działania zdrowotne. Na zdrowie rodziny wpływa kultura środowiska i członków rodziny, co oznacza, że zdrowie rodziny jest zjawiskiem społecznym [Denham, 2003].

Istota modelu. Wprowadzono i zdefiniowano trzy domeny (wymiary) Modelu Zdrowia Rodziny (kontekstowa, funkcjonalna i strukturalna) w celu zrozumienia i oceny powiązanych ze sobą czynników indywidualnych i rodzinnych, które wpływają na zdrowie rodziny [Denham i wsp., 2005].

Członkowie rodziny i ich cechy, gospodarstwa domowe, sąsiedztwo, społeczność i większe społeczeństwo stanowią domenę kontekstową.

Domena funkcjonalna są to sposoby (procesy), za pomocą których członkowie rodziny dbają o siebie nawzajem. W domenie funkcjonalnej Modelu Zdrowia Rodziny wyodrębniono:

• proces opiekuńczy (troska o członków rodziny);

• kateksję (ciepło i miłość okazywane w rodzinie, energia zaangażowania w przedsięwzięcia rodzinne);

• świętowanie (obserwacja cyklu życia rodziny, rodzinnych kamieni milowych, dziedzictwa kulturowego i etnicznego, różnic między płciami);

• zmianę tożsamości rodziny w aspekcie zdrowotnym;

• komunikację (podstawowy sposób informowania o zdrowiu, np. dzieci);

• połączenie systemu rodziny i systemów otoczenia, np. edukacji, pracy;

• koordynację dystrybucji zasobów.

Procesy funkcjonalne pozwalają zrozumieć interakcje członków rodziny, ich indywidualne role, relacje diadyczne i triadyczne, obowiązki, a także problemy rozwojowe i hierarchiczne, co jest związane ze zdrowiem rodziny.

Domena strukturalna są to rutynowe czynności wykonywane przez rodziny w celu zdobywania wiedzy i podejmowania zachowań dotyczących zdrowia.

Rutynowe zachowania członków rodzin zostały scharakteryzowane w tabeli 2.3.

Tabela 2.3. Typy rutynowych zachowań zdrowotnych rodziny według S. Denham [Denham, 2003]

Zachowania rutynowe rodziny

Aspekty zachowań rutynowych

Opis zachowań rutynowych

Samoopieka

• Odżywianie, dieta

• Higiena

• Sen, odpoczynek

• Aktywność fizyczna i ćwiczenia fizyczne

• Płeć i seksualność

Dotyczą wzorców związanych ze zwykłymi czynnościami dnia codziennego w ciągu całego życia

Bezpieczeństwo i prewencja

• Ochrona zdrowia

• Zapobieganie chorobom

• Palenie tytoniu

• Nadużycia i przemoc

• Nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych

Dotyczą ochrony zdrowia, zapobiegania chorobom, unikania i udziału w ryzykownych zachowaniach oraz starań, aby zapobiec obrażeniom w ciągu życia

Zachowanie zdrowia psychicznego

• Samoocena – poczucie własnej wartości

• Uczciwość osobista

• Integralność osobista

• Praca i zabawa

• Kontrolowanie poziomu stresu

• Rodzinna tożsamość

Dotyczą sposobów uzyskiwania przez rodzinę poczucia własnej wartości, skuteczności i integralności oraz radzenia sobie z codziennymi stresorami

Opieka rodzinna

• Rodzinna zabawa (relaks, zajęcia, hobby, wakacje)

• Uroczystości, tradycje, specjalne wydarzenia

• Praktyki religijne i duchowe

• Zwierzęta domowe

• Sposób pożegnania i powitania

• Posiłek

• Rytuały przed snem

Dotyczą codziennych czynności, tradycyjnych zachowań i zachowań podczas specjalnych uroczystości, które nadają sens życiu codziennemu i zapewniają wspólną radość, przyjemność i szczęście członkom rodziny i społeczności

Opieka w chorobie

• Podejmowanie decyzji związanych z konsultacją medyczną

• Korzystanie z usług opieki zdrowotnej

• Dalsze postępowanie z reżimem zażywania zleconego lekarstwa

Dotyczą sposobów podejmowania decyzji związanych z opieką zdrowotną (np. kiedy, gdzie i jak szukać usług zdrowotnych) oraz sposobów reagowania na zalecenia medyczne i informacje o zdrowiu

Uczestnictwo w opiece

• Edukacja (zdrowie, zapobieganie, choroba, niepełnosprawność)

• Role i obowiązki członków rodziny

• Zapewnienie opieki w chorobie

• Wsparcie działań członków rodziny z zakresu opieki

Dotyczą sposobów działania członków rodziny jako interaktywnych opiekunów, socjalizowania dzieci i nastolatków, wdrażania szerokiej gamy ideałów związanych ze zdrowiem, udziału w zaspokajaniu potrzeb związanych z opieką nad chorymi oraz wspierania działań członków rodziny w tym zakresie

Rodzinne zachowania rutynowe stanowią kluczowy aspekt strukturalny zdrowia rodzinnego, który może być oceniony przez pielęgniarki. Pozwalają skupić uwagę na interwencjach rodzinnych i mierzyć wyniki zdrowotne [Denham, 2003], a ponadto stanowią źródło informacji dotyczące przewidywalności interakcji między członkami rodziny, tożsamości rodziny oraz specyficznego sposobu życia rodziny. Denham (2003) w następujący sposób opisuje znaczenie zachowań rutynowych dla zdrowia w rodzinie:

• rodziny, które z umiarem podejmują zachowania rutynowe, są zdrowsze niż rodziny, które są wysoce zrytualizowane;

• rodziny, które podejmują zachowania rutynowe, bardziej jednoznacznie i konkretnie określają swoje cele;

• rodziny, które podejmują zachowania rutynowe, zwykle skuteczniej reagują na potrzeby zdrowotne niż rodziny, które są mniej pewne swoich celów;

• jeśli rutynowe zachowania rodziny są wspierane w miarę upływu czasu przez czynniki kontekstowe, rodzina lepiej przystosowuje się do zmian związanych z problemami zdrowotnymi niż rodziny, w których takie czynniki się nie pojawiają;

• zachowania rutynowe wspierają indywidualne potrzeby zdrowotne;

• jest prawdopodobne, że efekty opieki z zastosowaniem zachowań rutynowych nad zdrowym członkiem rodziny będą bardziej pozytywne niż efekty opieki nad członkiem rodziny z problemami zdrowotnymi;

• dzieci, które uczą się zachowań rutynowych w domu i są mocno osadzone w kontekście środowiskowym, są bardziej skłonne do podejmowania działań (zachowań) związanych ze zdrowiem niż dzieci słabiej osadzone w środowisku.

Wskaźniki oceny sytuacji zdrowotnej rodziny przedstawiono w tabeli 2.4.

Tabela 2.4. Model Zdrowia Rodziny według S. Denham – domeny i ich wskaźniki (opracowanie własne) [Denham, 2003]

Wskaźniki kontekstowej domeny zdrowia rodziny

Wskaźniki funkcjonalnej domeny zdrowia rodziny

Wskaźniki strukturalnej domeny zdrowia rodziny

• Złożone interakcje z przeszłości, teraźniejszości i przyszłości

• Członkowie rodziny, unikalne cechy członka rodziny i cechy rodziny

• Geograficzna lokalizacja gospodarstwa domowego

• Czynniki ekologiczne

• Historia rodziny

• Pochodzenie społeczne

• Środowisko polityczne

• Doświadczenia członków rodziny w gospodarstwach domowych, dzielnicach, społecznościach i społeczeństwie

• Czynniki indywidualne

• Czynniki rodzinne

• Czynniki międzyrodzinne

• Obszar ekokulturowy

• Sposoby reagowania rodziny na problemy zdrowotne

• Sposoby gromadzenia wiedzy o zdrowiu i chorobie

• Pomaganie sobie w optymalizacji potencjału zdrowia i wykorzystanie zasobów, aby równoważyć sprzeczne potrzeby członków rodziny

• Doświadczenia zdrowotne rodziny i sposoby radzenia sobie z nimi

• Społeczne wzorce zdrowia rodzinnego ich dekonstruowanie, rekonstruowanie i tworzenie nowych wzorów

• Tożsamość rodziny a zachowania zdrowotne

• Decyzje zdrowotne podejmowane według ról, hierarchii i struktury władzy w rodzinie

• Możliwości rozwoju rodziny

• Rodzina korzysta z rutynowych zachowań zdrowotnych, czyli zachowań powtarzanych regularnie i konsekwentnie

• Rutyna u rodzin należących do tej samej społeczności może być różna

• Rutyna zmienia się pod wpływem nowych doświadczeń i informacji (np. sposoby utrzymywania i zasady higieny zapamiętane z własnego dzieciństwa i kształtowanie wzorców higienicznych u własnych dzieci)

• Zachowania chaotyczne, nieskoordynowane wpływają na zdrowie rodziny

• Aspekty rutyny: typ, cechy, znaczenie, cel, uczestnicy, harmonogram czynności rutynowych

Zastosowanie. Model Zdrowia Rodziny jest jednym z 13 modeli zalecanych przez International Family Nursing Association do oceny zdrowia rodziny i jego złożonych uwarunkowań, z podkreśleniem znaczenia wpływu ekologii i rutyny. S. Denham wykazuje szczególną użyteczność modelu w opiece nad pacjentami z chorobą przewlekłą, np. cukrzycą typu 2 [Denham i wsp., 2007] i osobami po traumatycznych wydarzeniach życiowych [Denham i wsp., 2005]. Na bazie modelu S. Denham opracowano skalę Thai Family Health Routines (TFHR), pozwalającą na ocenę zdrowia rodzin na podstawie zachowań rutynowych w sześciu podskalach: samoobsługa, bezpieczeństwo i zapobieganie, zachowanie psychiczne, opieka rodzinna, rodzinne procedury opiekuńcze i opieka nad osobą chorą. Wyniki badań sugerują, że skala TFHR może być wykorzystywana przez pielęgniarki rodzinne w celu rozpoznania uwarunkowań i oceny zdrowia rodzinny [Kanjanawetang i wsp., 2009].

Krytyka modelu. Praktyka oparta na ocenie zachowań rutynowych, stanowiąca istotny wkład Denham w myślenie o pielęgniarstwie rodzinnym, oceniana i modyfikowana w procesie sprawowania opieki przez pielęgniarki, może okazać się mało podatna na zmiany związane np. z technologiami informacyjnymi. Sytuacja ta może wpłynąć na ocenę zdrowia rodziny. Dlatego tak istotna jest rola relacji między pielęgniarką a rodziną w osadzaniu gromadzonych informacji w wymiarze kontekstowym i funkcjonalnym.

Podsumowanie

Dorobek pielęgniarstwa polskiego w zakresie teorii pielęgniarstwa ogranicza się do opisu kilku teorii określanych mianem klasycznych czy nawet historycznych. Pielęgniarstwo rodzinne, ze względu na swoją specyfikę, wymaga stosowania teorii mniej abstrakcyjnych od znanych w pielęgniarstwie polskim tzw. teorii średniego zasięgu (np. V. Henderson czy D. Orem). Ponadto, aby można było wprowadzić podstawowe terminy podążające za strukturą teoretyczną, należy opracować i przyjąć definicje najważniejszych pojęć z zakresu pielęgniarstwa rodzinnego, począwszy od definicji istoty tego pielęgniarstwa. W niniejszym rozdziale przedstawiono dwa modele oceny stanu zdrowia rodziny i sposobów jego poprawy, które zgodnie z rekomendacjami towarzystw pielęgniarskich (International Family Nursing Association, International Council of Nurses, Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie) powinny być wdrożone w całości lub znacznych fragmentach [Schroeder i wsp., 2001]. Modele te nie mogą być stosowane w opiece interwencyjnej, lecz w systematycznym, racjonalnym, całościowym, celowym i zindywidualizowanym postępowaniu pielęgniarskim. Jednocześnie należy wskazać, że niespójność pomiędzy założeniami pielęgniarstwa rodzinnego a praktyką jest niestety dość powszechna.

W przyszłości teoretycy powinni dołożyć wszelkich starań, aby prawdy wpisane w strukturę teorii były przedstawiane w sposób prosty i możliwy do zrozumienia, co jest warunkiem efektywnego sprawowania pielęgniarskiej opieki nad rodziną. Natomiast praktycy są przywiązani do modelu biomedycznego, który cechuje się nadmiernym skupieniem na terapii lub diagnostyce członka rodziny. Istotnym przyczynkiem do rozwoju pielęgniarstwa rodzinnego będzie skracanie dystansu pomiędzy „generatorami wiedzy” (pielęgniarkami opisującymi teorie, modele, wyniki badań) a „aplikantami wiedzy” (zazwyczaj praktykujące pielęgniarki) [Segaric i wsp., 2005].

Pytania do dyskusji

1. Omów na wybranym przykładzie funkcje rodziny według Friedman.

2. Przedstaw różnice między zachowaniami pacjenta i zachowaniami rutynowymi jako potencjalne determinanty zdrowia.

Piśmiennictwo

1. Ahmadi Z., Sadeghi T.: Application of the Betty Neuman systems model in the nursing care of patients/clients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal – Experimental, Translational and Clinical 2017; 3(3), 2055217317726798. DOI: 10.1177/2055217317726798.

2. Akyil R.C., Erguney S.: Roy’s adaptation model-guided education for adaptation to chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Advanced Nursing 2013; 69(5): 1063–1075. DOI: 10.1111/j.1365–2648.2012.06093.

3. Alligood M.: Nursing Theorists and Their Work. Elsevier, St. Louis 2014.

4. Anderson K., Denham S.: Developing a family focused nursing practice. [W:] Family-focused nursing care (red. S. Denham, S. Eggenberger, P. Young, N. Krumwiede). F.A. Davis Company, Philadelphia 2015.

5. Bell J.M.: Distinguished contribution to family nursing award: dr. Marilyn M. Friedman. Journal of Family Nursing 2007; 13(3): 287–289. DOI: 10.1177/1074840707304863.

6. Bronfenbrenner U.: Ecological systems theory. [W:] Annals of child development. Vol 6 (red. R. Vasta). JAI Press 1989.

7. Canadian Community Health Nursing: Professional practice model & standards of practice – revised march 2011.

8. Deatrick J.A.: Family health: A framework for nursing. Family & Community Health 2004; 27(3): 274–275.

9. Denham S., Looman W.: Families with chronic illness. [W:] Family Health Care Nursing. Theory, Practice, and Research. Third edition (red. S.M.H. Hanson, V. Gedaly-Duff, J.R. Kaakinen). F.A. Davis Company, Philadelphia 2005.

10. Denham S.: The definition and practice of family health. Journal of Family Nursing 1999; 5(2): 133–159. DOI: 10.1177/107484079900500203.

11. Denham S.: Family Health: A Framework for Nursing. F.A. Davis Company, Philadelphia 2003.

12. Denham S.A., Manoogian M., Schuster L.: Managing family support and dietary routines: Type 2 diabetes in rural Appalachian families. Families, Systems & Health 2007; 25(1): 36–52.

13. Doane G.H., Varcoe C.: Family nursing as relational inquiry: Developing health-promoting practice. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

14. Fawcett J., Garity J.: Evaluating research for evidenced-based nursing practice. F.A. Davis Company, Philadelphia 2008.

15. Fishbein M., Ajzen I.: Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Addison-Wesley, Reading 1975.

16. Friedman M.M., Bowden V.R., Jones E.G.: Family nursing: research, theory, and practice. Fifth edition. Prentice Hall, Stamford 2003.

17. Hanson S.M.H., Kaakinen J.R.: Theoretical foundations for nursing of families. [W:] Family Health Care Nursing. Theory, Practice, and Research. Third edition (red. S.M.H. Hanson, V. Gedaly-Duff, J.R. Kaakinen). F.A. Davis Company, Philadelphia 2005.

18. Kanjanawetang J., Yunibhand J., Chaiyawat W. i wsp.: Thai Family Health Routines: scale development and psychometric testing. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 2009; 40(3): 629–643.

19. Kawczyńska-Butrym Z.: Wprowadzenie do teorii pielęgniarstwa rodzinnego. [W:] Podstawy pielęgniarstwa rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

20. Lycholip E., Thon Aamodt I., Lie I. i wsp.: The dynamics of self-care in the course of heart failure management: data from the IN TOUCH study. Patient Preference and Adherence 2018; 12: 1113–1122. DOI: 10.2147/PPA.S162219.

21. Norman I.: The nursing practice environment. International Journal of Nursing Studies 2013; 50(12): 1577–1579.

22. Prochaska J.O., Norcross J.C., DiClemente C.C.: Zmiana na dobre. Instytut Amity, Warszawa 2008.

23. Schim S.M., Benkert R., Bell S.E. i wsp.: Social justice: added metaparadigm concept for urban health nursing. Public Health Nursing 2007; 24: 73–80.

24. Schroeder M., Affara F.: The family nurse. Frameworks for practice. ICN, Geneva 2001.

25. Segaric C.A., Hall W.A.: The family theory–practice gap: a matter of clarity? Nursing Inquiry 2005; 12(3): 210–218.

26. von Bertalanffy L.: Ogólna teoria systemów. Podstawy, rozwój, zastosowania. PWN, Warszawa 1984.

2.2. Badania naukowe w pielęgniarstwie rodzinnym
Ludmiła Marcinowicz

2.2.1. Rodzaje badań naukowych

Badania naukowe w pielęgniarstwie dostarczają dowodów wspierających praktykę pielęgniarską oraz wiedzy w kwestiach ważnych dla profesji pielęgniarskiej. Dowody z badań naukowych są wykorzystywane do racjonalizacji interwencji pielęgniarskich i poprawy jakości opieki nad pacjentami.

Badania naukowe w pielęgniarstwie mogą być realizowane za pomocą metod ilościowych, jakościowych oraz mieszanych [Babbie, 2004; Patton, 2002]:

1. Badanie ilościowe jest to badanie zjawisk, które można poddać dokładnym pomiarom. Badania ilościowe są realizowane na podstawie paradygmatu logicznego pozytywizmu i skupiają się na mierzalnych wynikach wykorzystujących analizy statystyczne.

2. Badanie jakościowe jest to badanie zjawisk, często mało znanych, w pogłębiony i holistyczny sposób przez zbieranie obszernych materiałów narracyjnych z wykorzystaniem elastycznego projektu badawczego. Dane jakościowe są zbierane za pomocą wywiadów, obserwacji oraz dokumentów. Badania jakościowe są realizowane m.in. na podstawie paradygmatu fenomenologii, teorii ugruntowanej i etnografii.

2.2.2. Cele badań naukowych

Ogólnym celem badań naukowych w pielęgniarstwie jest odpowiedź na pytanie badawcze lub rozwiązanie problemów związanych z zawodem pielęgniarki.

Tabela 2.5. Cele badań naukowych w pielęgniarstwie [Polit, Hungler, 1999]

Cel

Charakterystyka

Określenie (identification)

Jakościowe badanie zjawisk mało znanych, które nie są jasno określone lub nazwane bądź są niewłaściwie zdefiniowane.

Opisanie (description)

Opisanie, jak często (badania ilościowe) występuje dane zjawisko, jakie są jego wymiary (badania jakościowe).

Zgłębienie (exploration)

Badanie pełnej natury/istoty zjawiska, sposobu, w jaki jest manifestowane, oraz innych czynników, które są z nim związane (w sposób ilościowy lub jakościowy).

Wyjaśnienie (explanation)

Opisanie, jakie związki zachodzą między zjawiskami, jakie czynniki są przyczyną zjawiska i jakie jest znaczenie zjawiska (w sposób ilościowy lub jakościowy).

Przewidywanie i kontrola (prediction and control)

Badania ilościowe w celu testowania skuteczności interwencji pielęgniarskich, z kontrolowaniem ich wyników.

2.2.3. Wybrane przykłady badań naukowych w pielęgniarstwie rodzinnym

Badanie przekrojowe

Celem badania przeprowadzonego przez Borowiak i Kostkę (2012) było porównanie świadczeń w pielęgniarskiej opiece domowej nad osobami starszymi ze środowiska wiejskiego i miejskiego. Badaniem przekrojowym objęto 935 osób powyżej 65. roku życia z miasta i 812 osób w tym samem wieku ze środowiska wiejskiego. Dane zbierano za pomocą standaryzowanych narzędzi, takich jak: Skala Oceny Funkcjonowania Codziennego (ADL – Activity of Daily Living), Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego (IADL – Instrumental Activities of Daily Living), Skala Oceny Stanu Odżywienia (MNA – Mini Nutritional Assessment), Skala Oceny Funkcji Poznawczych (MMSE – Mini-Mental State Examination) oraz Geriatryczna Skala Depresji (GDS – Geriatric Depression Scale). Wielowymiarowa ocena każdego pacjenta uwzględniała dane społeczno-demograficzne, stan zdrowia, aktywność fizyczną oraz stan psychiczny. Z badania wynika, że mieszkańcy wsi (82,8%) częściej wskazywali swoich członków rodzin jako dostarczycieli opieki niż mieszkańcy miast (51,2%). Autorzy badania stwierdzili, że zły stan funkcjonalny pacjentów jest najważniejszą determinantą wykorzystania opieki pielęgniarskiej, zarówno w środowisku wiejskim, jak i miejskim.

Losowe badanie kontrolowane

Jednym z typów badań ilościowych jest losowe badanie kontrolowane, zwane próbą kliniczną lub randomizowaną próbą kontrolowaną. Jego celem jest zbadanie nowego postępowania zapobiegawczego lub leczniczego bądź ocena przydatności nowej procedury. Uczestnicy badania są losowo przydzielani do dwóch grup: „leczonej” i „kontrolnej” [Beaglehole, Bonita, Kjellström, 2002]. Huang i Wang (2008) zrealizowali randomizowane badanie kontrolowane, którego celem była ocena efektywności zindywidualizowanych programów edukacyjnych w zakresie samoopieki. Starsi pacjenci z astmą zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup: zwykła opieka, zindywidualizowana edukacja oraz zindywidualizowana edukacja z monitorowaniem po 6 miesiącach.

Pacjenci objęci zwykłą opieką przeszli rutynowy program edukacyjny przeznaczony dla pacjentów z astmą, który obejmował zapoznanie się ze wspomaganiem komputerowym i samouczenie się na temat astmy.

Pacjenci z drugiej grupy otrzymali tylko zindywiduwalizowaną edukację przez 6 miesięcy. Ten program był prowadzony przez doświadczoną pielęgniarkę, która telefonowała do pacjentów raz w tygodniu przez 6 miesięcy.

Wobec pacjentów z trzeciej grupy podjęto takie same interwencje jak wobec pacjentów z drugiej grupy, a dodatkowo przeszli oni trening korzystania z pikflometru. Pielęgniarka dostarczyła każdemu pacjentowi takie urządzenie i uczyła, jak radzić sobie z astmą na podstawie wartości uzyskanych za jego pomocą rano i wieczorem.

Autorzy badań sugerują, że zindywidualizowana edukacja pomaga osobom starszym z astmą zwiększyć skuteczność samoopieki i lepiej zarządzać swoją chorobą, a także poprawia jakość ich życia.

Badania narracyjne

Pielęgniarki rodzinne spędzają dużo czasu ze swoimi pacjentami, stając się częścią ich historii. Badania naukowe w opiece podstawowej wykorzystują metodologię, która pozwala zrozumieć, w jaki sposób czynniki psychologiczne i społeczne wpływają na doświadczanie przez ludzi problemów zdrowotnych. Metody narracyjne są relatywnie nowym podejściem badawczym w naukach o zdrowiu, które może mieć istotne znaczenie w pielęgniarstwie rodzinnym. Częściowo może to być spowodowane silną tradycją ustnego przekazywania informacji między pielęgniarkami (podczas rozmowy). Tylko sprawy wymagające prawnego zapisu są dokumentowane pisemnie, podczas gdy wiele szczegółów związanych z opieką jest przekazywanych w bezpośrednim kontakcie między pielęgniarkami oraz między pielęgniarką a pacjentem [Frost, Cliff, 2004].

Korzyści wynikające z badań narracyjnych:

• Narracje dostarczają pielęgniarkom rodzinnym informacji, jak pacjenci rozumieją i wyrażają swoje doświadczenia związane ze zdrowiem.

• Narracyjne podejście do rozumienia historii pacjenta umożliwia pielęgniarce rozpoznawanie potrzeb pacjentów w różny sposób.

• Dzięki metodom narracyjnym pielęgniarka może być częścią (współautorem) historii pacjenta i planowanej wobec niego opieki.

• Wykorzystanie narracji ułatwia przygotowanie planu opieki z uwzględnieniem perspektywy pacjenta.

Badania etnograficzne

Pielęgniarka pracująca w opiece środowiskowej wykonuje wiele zadań, które są trudne do zmierzenia. Badania jakościowe mogą wpłynąć na lepsze zrozumienie jakości relacji pielęgniarka–pacjent, a tym samym na poprawę opieki nad pacjentem.

Strandås i Bondas (2018) w swoim artykule prezentują nowy sposób rozumienia relacji pielęgniarka–pacjent jako rozwijającej się wspólnej historii polepszania zdrowia pacjenta, ważnej w opiece środowiskowej. Celem pracy była identyfikacja jakościowych badań związanych z relacją pielęgniarka–pacjent oraz opisanie, czy i w jaki sposób ta relacja może polepszyć zdrowie i dobrostan pacjenta. Aby zrealizować założone cele, autorzy zastosowali systematyczny przegląd literatury oraz metaetnografię. Stwierdzili, że wyniki badań pomagają lepiej zrozumieć, jak można poprawić stan fizyczny, emocjonalny i umysłowy pacjenta oraz jego dobrostan społeczny. Właściwa relacja między pielęgniarką a pacjentem nie tylko dobrze wpływa na zdrowie pacjenta, lecz także umacnia zasoby własne pacjenta służące zachowaniu zdrowia.

Wywiady jakościowe

W niektórych krajach komunikowanie się telefoniczne pielęgniarki z pacjentem jest rutynową praktyką w podstawowej opiece zdrowotnej. Waterworth i wsp. (2018) przeprowadzili badania jakościowe w celu określenia, które aspekty komunikacji telefonicznej są postrzegane pozytywnie, a które negatywnie przez osoby w starszym wieku. Autorzy badań przeprowadzili półstrukturyzowane wywiady z 21 starszymi osobami. Z badań wynika, że starsi pacjenci nie czują się pewnie i mają trudności z podjęciem decyzji w sprawie skontaktowania się z pielęgniarką przez telefon. Niepewność ta wynika z procesu starzenia się i wielochorobowości, a także z niejasnej roli pielęgniarki w zespole podstawowej opieki zdrowotnej.

Grupy fokusowe

Zogniskowane wywiady grupowe (tzw. fokusy) to technika często stosowana w badaniach jakościowych. Celem badania Carlson i wsp. (2014) było wyjaśnienie, jak pielęgniarki pracujące w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz w opiece domowej postrzegają swoją pracę zawodową.

Autorzy przeprowadzili badania jakościowe, wykorzystując technikę zogniskowanych wywiadów grupowych. Stworzono siedem grup fokusowych, obejmując badaniem łącznie 30 pielęgniarek pracujących w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz w opiece domowej przeznaczonej dla osób starszych. Wyniki pokazują, że pielęgniarki opiekujące się takimi osobami postrzegały swoją pracę zawodową jako pielęgnowanie holistyczne i pełne szacunku wobec pacjenta. Z analizy wynika ponadto, że istotne są trzy elementy związane z pracą zawodową: (1) stworzenie długoterminowych relacji z pacjentami i ich rodzinami; (2) pielęgnowanie poza technicznymi umiejętnościami; (3) autonomia. Autorzy badania konkludują, że możliwość rozwoju długoterminowej relacji, autonomia zawodowa i dostarczenie holistycznej opieki są kluczowe dla pielęgniarki opiekującej się osobami starszymi. Dodają, że praca zawodowa pielęgniarki jest złożona, wymaga zaawansowanych umiejętności oraz wcześniejszych wieloletnich doświadczeń w warunkach „ostrej opieki”.

Podsumowanie

Jedną z funkcji pielęgniarstwa rodzinnego jest funkcja badawcza. Pielęgniarka rodzinna planuje badania, zbiera i analizuje dane w celu rozwiązania problemów oraz poprawia (ulepsza) środowiskową praktykę pielęgniarską. Pielęgniarki rodzinne powinny być zainteresowane takimi badaniami naukowymi, które pomogą im zrozumieć, w jaki sposób one same mogą uczestniczyć w doświadczeniach pacjentów.

Na podstawie wyników badań naukowych pielęgniarka rodzinna może poprawić jakość realizowanych świadczeń i zdrowie swoich podopiecznych.

Współpraca z innymi badaczami i członkami wielodyscyplinarnych zespołów jest podstawowym warunkiem sukcesu badań naukowych.

Pytania do dyskusji

1. Znajdź w czasopiśmie pielęgniarskim przykład badań jakościowych. Określ metody zbierania danych i sposób analizy.

2. Znajdź w czasopiśmie pielęgniarskim przykład badań ilościowych. Określ metody zbierania danych i sposób analizy.

3. Zaproponuj temat badań jakościowych w obszarze pielęgniarstwa środowiskowego.

4. Zaproponuj temat badań ilościowych w obszarze pielęgniarstwa środowiskowego.

Piśmiennictwo

1. Babbie E.: Badania społeczne w praktyce. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004.

2. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T.: Podstawy epidemiologii. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź 2002.

3. Borowiak E., Kostka T.: Comparative characteristics of the home care nursing services used by community-dwelling older people from urban and rural environments. Journal of Advanced Nursing 2013; 69 (6): 1259–1268.

4. Charmaz K.: Teoria ugruntowana. Praktyczny przewodnik po analizie jakościowej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.

5. Carlson E., Rämgård M., Bolmsjö I., Bengtsson M.: Registered nurses’ perceptions of their professional work in nursing homes and home-based care: A focus group study. International Journal of Nursing Studies 2014; 51 (5): 761–767.

6. Frost S., Cliff D.: Narrative approaches for research in community nursing. British Journal of Community Nursing 2004; 9(4): 172–178.

7. Huang T.T., Li Y.T., Wang Ch.H.: Individualized programme to promote self-care among older adults with asthma: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 2009; 65(2): 348–358.

8. Patton M.Q.: Qualitative research & evaluation methods. Third edition. Sage Publications, Thousand Oaks, London, New Delhi 2002.

9. Polit D.F., Hungler B.P.: Nursing research. Principles and methods. Sixth edition. Lippincott, Philadelphia, New York, Baltimore 1999.

10. Strandås M., Bondas T.: The nurse-patient relationship as a story of health enhancement in community care: A meta-ethnography. Journal of Advanced Nursing 2018; 74: 11–22.

11. Waterworth S., Raphael D., Parsons J., Arroll B.: Older people’s experiences of nurse-patient telephone communication in the primary healthcare setting. Journal of Advanced Nursing 2018; 74: 373–382.

3. Opieka skoncentrowana na rodzinie

Wprowadzenie

Rodzina stanowi najstarszą strukturę i instytucję społeczną występującą na całej kuli ziemskiej, we wszystkich narodach, państwach i kulturach [Sztompka, 2003].

Już w 1997 roku Kanadyjskie Towarzystwo Pielęgniarskie [CNA, 1997] uznało podejście prorodzinne za cel pracy pielęgniarek z pacjentami we wszystkich rodzajach placówek opieki. W dzisiejszych czasach to rodzina staje się głównym klientem usług świadczonych przez pielęgniarkę w środowisku domowym. W opiece pielęgniarskiej skoncentrowanej na rodzinie (FCC – family-centered care) duże znaczenie ma udział urodziny w procesie leczenia chorego, a zaangażowanie rodziny w plan terapeutyczny stanowi jeden z elementów warunkujących powodzenie i skuteczność leczenia.

W niniejszym rozdziale zostaną omówione funkcje oraz rola rodziny w opiece zdrowotnej, założenia i koncepcje opieki skoncentrowanej na rodzinie oraz bariery we wdrażaniu takiej opieki w systemie zdrowotnym.

3.1.1. Rodzina jako podmiot opieki pielęgniarskiej

Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie w 1995 roku opublikowało stanowisko dotyczące polityki społecznej, w którym właśnie rodzinę uznano za głównego biorcę usług świadczonych przez pielęgniarki [ANA, 1995]. Jednoznaczne zdefiniowanie pojęcia rodziny nie jest łatwe. Podstawowe cechy charakterystyczne rodziny wymieniono na rycinie 3.1 [Schroeder, Affara, 2009].

Rycina 3.1. Cechy określające rodzinę.

Rodzina jest uznawana za najstarszą strukturę społeczną. Definiuje się ją jako związek osób (grupa osób połączonych ze sobą związkiem małżeńskim i stosunkiem rodzice–dzieci, w której zachodzą relacje małżeństwa i pokrewieństwa) oraz jako instytucję społeczną (stanowi jedną z ważniejszych instytucji społecznych, która ma za zadanie wdrażać obowiązujące normy, wzorce i wartości) [Nogowski, 2015].

W ujęciu pedagogicznym rodzina pełni następujące funkcje:

• funkcję prokreacyjną;

• przygotowanie najmłodszych członków rodziny do życia w społeczeństwie, pielęgnowanie oraz zapewnienie godnego startu w dorosłym życiu;

• prowadzenie gospodarstwa domowego oraz zaspokajanie najważniejszych potrzeb życiowych wszystkich członków rodziny;

• sprawowanie pieczy nad życiem członków rodziny, ich zdrowiem, zachowaniem i kulturą oraz stawianie czoła trudnościom życiowym [Kałdon, 2011].

Można zatem stwierdzić, że życie społeczne opiera się głównie na rodzinie, i to właśnie rodzina kształtuje wzorce zdrowotne u dzieci i młodzieży.

Rodzina może oddziaływać na zdrowie swoich członków na różne sposoby, m.in. przez kształtowanie postawy wobec zdrowia jako wartości, przestrzeganie norm i realizację zachowań ważnych dla zdrowia [Taranowicz, 2001].

W literaturze wymienia się trzy kategorie rodzin oraz formy opieki, jakimi można je objąć [Schroeder, Affara, 2009]:

• rodzina normalna – wszyscy członkowie rodziny są w pełni zdrowi, a rolą pielęgniarki sprawującej opiekę jest promocja zdrowia oraz zapobieganie chorobie;

• rodzina wysokiego ryzyka – jeden z członków rodziny ma większe zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarki; pielęgniarce, poza realizacją zadań wykonywanych w rodzinie normalnej, dodatkowo zaleca się kontrolowanie czynników ryzyka choroby;

• rodzina, w której jeden z członków choruje przewlekle lub cierpi z powodu choroby nieuleczalnej – opieka sprawowana przez pielęgniarkę w takiej rodzinie powinna być dopasowana do potrzeb poszczególnych jej członków.

Uważa się, że to właśnie rodzina stanowi podstawowe środowisko osoby chorej przez tworzenie przestrzeni oraz warunków niezbędnych do przejścia przez chorobę, kontrolowanie jej przebiegu, wykonywanie czynności pielęgnacyjno-leczniczych i realizację zaleceń terapeutycznych. W sytuacji choroby rodzina stanowi łącznik pomiędzy chorym jej członkiem a resztą środowiska oraz jest filarem wparcia emocjonalnego [Taranowicz, 2001].

Rodzina odgrywa zatem istotną rolę nie tylko w sprawowaniu opieki w przypadku choroby jednego z jej członków, lecz także wzmacnia zachowania ukierunkowane na zdrowie u dzieci i młodzieży na etapie przygotowania do życia w społeczeństwie.

3.1.2. Założenia i definicja opieki skoncentrowanej na rodzinie

Opieka skoncentrowana na rodzinie „jest innowacyjnym podejściem do planowania, dostarczania i oceny opieki zdrowotnej. Opiera się na wzajemnie korzystnym partnerstwie pomiędzy świadczeniodawcami, pacjentami i rodzinami. To także opieka, której założeniem jest praca z pacjentami i ich rodzinami, a nie tylko świadczenie im usług zdrowotnych” [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018].

Mówiąc o opiece skoncentrowanej na rodzinie, należy również zwrócić uwagę na pojęcie opieki skoncentrowanej na osobie (pacjencie) (PPC – person-centered care). Opieka skoncentrowana na pacjencie opisywana jest filozofią nakazującą szacunek dla pacjenta i etyczne zachowanie podczas świadczenia usług zdrowotnych. W niektórych ujęciach polega głównie na odejściu od modelu biomedycznego w opiece zdrowotnej [Registered Nurses’ Association of Ontario, 2015].

Oba przytoczone pojęcia (family-centered care, person-centered care) mają wiele definicji. Są opisywane jako teoria praktyki, filozofia lub podejście do modelu. Brak jednolitej definicji oraz spójności w opisie obu koncepcji doprowadził do powstania luki pomiędzy teorią a praktyką w opiece zdrowotnej [Registered Nurses’ Association of Ontario, 2015].

Najwięcej inicjatyw z zakresu opieki skoncentrowanej na osobie i rodzinie jest podejmowanych w Kanadzie, Australii, Wielkiej Brytanii oraz Stanach Zjednoczonych Ameryki. W tych krajach różne organizacje współpracują z pacjentami i ich rodzinami w celu opracowania rozwiązań służących poprawie jakości, wydajności oraz skuteczności opieki zdrowotnej [Registered Nurses’ Association of Ontario, 2015].

W opiece skoncentrowanej na rodzinie (FCC) szczególną uwagę zwraca się na współpracę z ludźmi, niezależnie od ich wieku, na wszystkich poziomach świadczeń oraz we wszystkich placówkach. Zgodnie z filozofią FCC to właśnie pacjenci i ich rodziny definiują swoją „rodzinę” oraz dokonują wyboru sposobu uczestniczenia w procesie pozyskiwania świadczeń zdrowotnych. Najważniejszym celem opieki skoncentrowanej na rodzinie jest promocja i kontrola zdrowia rodzin [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018].

Jednym z głównych założeń koncepcji FCC jest poszanowanie godności pacjentów oraz okazywanie im szacunku. Zadaniem pracowników ochrony zdrowia jest uwzględnianie wyborów pacjentów i ich rodzin dotyczących procesów terapeutycznych. Przekonania i wartości chorego powinny być zintegrowane z działaniami opieki zdrowotnej. Jedynie rzetelne podejście, bezstronność i wymiana kompletnych informacji pomiędzy pacjentami i ich rodzinami a pracownikami medycznymi umożliwia aktywny udział wszystkich stron w opiece zdrowotnej [MacKay, 2009].

Mimo że coraz częściej mówi się o opiece skoncentrowanej na rodzinie, istnieje wiele rozbieżności dotyczących definicji FCC oraz sposobów wdrażania jej zasad do codziennej praktyki. W definiowaniu FCC są stosowane takie pojęcia, jak partnerstwo, współpraca i ekspert w sprawach rodzin. Udowodniono, że wdrożenie zasad opieki skoncentrowanej na rodzinie, z uwzględnieniem wymiany informacji, partnerstwa, szacunku oraz poszukiwania konsensu, może prowadzić do uzyskania satysfakcjonujących wyników nawet w najtrudniejszych przypadkach chorobowych [Kuo i wsp., 2012].

Zastosowanie FCC w praktyce klinicznej może pomóc w osiągnięciu lepszych wyników w zakresie utrzymania zdrowia, poprawy opieki nad chorym i jego najbliższymi oraz alokacji dostępnych zasobów [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018].

Aktualnie najważniejszym organem propagującym filozofię FCC jest Instytut Opieki nad Pacjentami i Rodzinami (IPFCC – Institute for Patient- and Family-Centered Care), organizacja non-profit powstała w 1992 roku, której misją jest wdrażanie zmian w polityce zdrowotnej ukierunkowanych na pacjentów i ich rodziny. IPFCC stanowi również kluczowe źródło informacji dla osób z sektora polityki i administracji, edukatorów, pracowników służby zdrowia, naukowców oraz liderów (opiekunów) pacjentów i ich rodzin [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018].

Chęć poprawy jakości świadczonych usług zdrowotnych coraz częściej obliguje managerów i liderów placówek ochrony zdrowia do uwzględniania perspektywy pacjentów oraz ich rodzin. Doświadczenia biorców usług związanych ze zdrowiem stanowią istotny czynnik jakości i bezpieczeństwa. Wykazano, że wprowadzenie partnerstwa pomiędzy personelem medycznym a pacjentami i ich rodzinami może spowodować spadek kosztów ponoszonych przez placówki ochrony zdrowia oraz wzrost jakości i bezpieczeństwa świadczonych usług zdrowotnych, a co za tym idzie – zadowolenia biorców tych usług [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018].

3.1.3. Zasady i komponenty opieki skoncentrowanej na rodzinie

Mimo trudności w sformułowaniu jednolitej definicji opieki skoncentrowanej na rodzinie udało się wypracować konsens w sprawie zasad FCC ekspertom takich stowarzyszeń, jak Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP – American Academy of Pediatrics), Instytut ds. oraz Opieki Skoncentrowanej na Pacjencie i Rodzinie (Institute for Patient- and Family-Centered Care), Głosy Rodziny (Family Voices) oraz Biuro Zdrowia Matki i dziecka (MCHB – Maternal and Child Health Bureau).

Kuo i wsp. (2012) dokonali analizy porównawczej stanowisk wspomnianych wyżej stowarzyszeń i na tej podstawie określili pięć głównych komponentów opieki skoncentrowanej na rodzinie (ryc. 3.2) [Kuo i wsp., 2012].

Rycina 3.2. Pięć podstawowych komponentów rodziny w koncepcji opieki skoncentrowanej na rodzinie.

Zgodnie z założeniami FCC wymiana informacji powinna być otwarta i obiektywna, a partnerstwo i współpraca powinny opierać się na podejmowaniu decyzji medycznych odpowiadających potrzebom, wartościom i umiejętnościom wszystkich osób zaangażowanych w proces świadczenia opieki zdrowotnej, tj. świadczeniodawców, pacjentów oraz ich rodzin. Poszanowanie różnic to przede wszystkim szacunek dla różnorodności, tradycji kulturowych oraz preferencji dotyczących opieki. Ponieważ wyniki planów opieki zdrowotnej, do których realizacji się dąży, są elastyczne i nie zawsze ostateczne, możliwe są negocjacje. Stanowienie opieki medycznej w kontekście rodziny i społeczności to nic innego jak podejmowanie decyzji z uwzględnieniem sytuacji chorego w kontekście rodziny, domu i społeczności, w której żyje [Kuo i wsp., 2012].

Już w roku 1988 zwrócono uwagę, że umiejętność tworzenia i utrzymywania relacji partnerskich jest najważniejszą zdolnością, którą powinni cechować się dostawcy usług zdrowotnych [Suchman, Botelho, Hinton-Walker, 1998].

Na tworzenie partnerstwa w opiece skoncentrowanej na pacjencie oraz opiece skoncentrowanej na rodzinie mogą potencjalnie wpływać: czynniki wewnętrzne (stan zdrowia oraz charakterystyka usługodawców i usługobiorców), czynniki zewnętrzne (determinanty zdrowia, rodzaje systemów opieki zdrowotnej) oraz czas trwania partnerstwa (od kiedy pracownik medyczny zna pacjenta i jego rodzinę) [Suchman, 2006].

Wdrożenie opieki skoncentrowanej na rodzinie wymaga od podmiotów świadczących usługi zdrowotne długotrwałych działań oraz przemian w zakresie organizacji. Proces wprowadzania i rozwijania FCC w podstawowej opiece zdrowotnej oraz opiece ambulatoryjnej IPFCC jest złożony z następujących istotnych etapów [Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2018]:

• wyznaczenie pracownika placówki, który będzie nadzorował i koordynował pracę doradców pacjentów i ich rodzin;

• wyznaczenie co najmniej dwóch doradców pacjentów i ich rodzin, którzy będą powołani do zespołu przekształceń;

• określenie ról, które mają odgrywać doradcy (opiekunowie) pacjentów oraz ich rodzin;

• określenie cech i umiejętności, jakimi powinny charakteryzować się osoby pełniące funkcje opiekunów pacjentów i ich rodzin;

• zapewnienie odpowiednich szkoleń dla wszystkich pracowników biorących udział we wdrażaniu lub poprawie jakości FCC w danej placówce;

• podejmowanie wszelkich działań ułatwiających współpracę pracowników medycznych z pacjentami i ich rodzinami;

• przeprowadzanie ewaluacji procesu wdrażania i poprawy jakości FCC oraz opracowywanie planów naprawczych.

Zastosowanie opieki skoncentrowanej na rodzinie w opiece ambulatoryjnej powinno opierać się na zasadzie tzw. medical home, tzn. że opieka nad chorymi powinna uwzględniać aspekty kulturowe oraz być szeroko dostępna, kompleksowa, skoordynowana, ciągła i nacechowana empatią [Kuo i wsp., 2012].

Jak już wspomniano, opieka zdrowotna skoncentrowana na rodzinie opiera się przede wszystkim na partnerstwie. Świadczeniodawcy na każdym etapie FCC powinni mieć na uwadze czynniki, które mogą wpływać na budowę i utrzymywanie stałych więzi z podopiecznymi. Do takich czynników zalicza się [Registered Nurses’ Association of Ontario, 2015]:

• nawiązanie relacji opartych na zaufaniu, które będą niezbędne do zapewnienia ciągłości opieki zdrowotnej oraz wspólnego podejmowania decyzji;

• organizowanie opieki w sposób respektujący autonomię człowieka;

• znajomość podopiecznego (podejście holistyczne);

• komunikowanie się, zaangażowanie oraz współpraca.

3.1.4. Bariery na drodze do wprowadzenia opieki skoncentrowanej na rodzinie

Literatura przedmiotu jednoznacznie wskazuje na brak jednolitej i spójnej definicji opieki skoncentrowanej na rodzinie. Istnienie różnych teorii w tym zakresie powoduje trudności we wdrażaniu FCC do codziennej praktyki pielęgniarskiej.

Przeprowadzone w ostatnim czasie badania dotyczące odczuć pielęgniarek wobec barier na drodze do wprowadzenia opieki skoncentrowanej na rodzinie wykazały, że to głównie cechy kulturowe rodzin są w tym procesie największą przeszkodą [Boztep, Kerimoğlu, 2017]. Vajravelu i Solomon (2013) na podstawie własnego badania wśród tych barier wymieniają takie czynniki, jak poziom wykształcenia członków rodziny, poziom frustracji członków rodzin, nadopiekuńczość, przekonania kulturowe oraz inne zewnętrzne czynniki wpływające na praktykę opieki skoncentrowanej na rodzinie. St John i Flowers (2009) do barier utrudniających wdrożenie opieki skoncentrowanej na rodzinie zaliczają brak czasu pielęgniarek oraz postrzeganie pielęgniarstwa rodzinnego jako dziedziny będącej „dodatkiem” to innych gałęzi medycyny, a pielęgniarek rodzinnych jako „niewykwalifikowanych” [St John, Flowers, 2009].

To, w jakim stopniu FCC jest praktykowana wśród pielęgniarek, zależy od ich poziomu wykształcenia i doświadczenia zawodowego. Wszelkie różnice dotyczące wdrażania opieki skoncentrowanej na rodzinie i praktyki tej filozofii zależą od indywidualnych cech każdego z pracowników ochrony zdrowia [Hemmelgarn, Glisson, Dukes, 2001].

3.1.5. Przykłady zastosowania opieki skoncentrowanej na rodzinie w praktyce

Dostępna literatura poświęca najwięcej uwagi zagadnieniom FCC w opiece pediatrycznej. Opieka skoncentrowana na rodzinie jest pojęciem coraz częściej stosowanym przez pediatrów na całym świecie. Regan i wsp. uważają, że FCC stanowi niezbędny element zapewnienia pełnej opieki dzieciom i ich rodzinom [Regan, Curtin, Vorderer, 2006].

Rodzina, a w szczególności rodzice, ma największy wpływ na życie dziecka, i to właśnie rodzina stanowi główne źródło wiedzy na temat opieki u nad hospitalizowanym dzieckiem oraz zapotrzebowania na nią. Już w 2003 roku Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne uznało, że podstawowym filarem FFC w opiece pediatrycznej jest uznanie rodziny za najcenniejsze i główne źródło siły i wsparcia dla chorego [American Academy of Pediatrics, 2003].

Szczególne znaczenie ma zastosowanie FCC w pediatrii onkologicznej. Choroba nowotworowa może powodować u dziecka lęk i niepokój nieporównywalnie większy niż w przypadku innych jednostek chorobowych. Wówczas to rodzina stanowi filar opieki nad dzieckiem, ponieważ jej członkowie są głównym źródłem wsparcia, umożliwiającym choremu dziecku przetrwanie i przejście przez proces leczenia.

Opieka onkologiczna wymaga od pielęgniarek przede wszystkim koncentrowania się na wdrażaniu w codzienną praktykę kliniczną protokołów badań, edukacji rodzin chorego dziecka w zakresie skutków ubocznych stosowanego leczenia (chemioterapii i radioterapii) oraz zapewnienia opieki psychospołecznej, która ma przyczynić się do poprawy jakości życia chorego i jego rodziny. Podkreśla się duże znaczenie zachowania „ludzkiej natury” w onkologicznej praktyce pielęgniarskiej, ponieważ zorientowanie się wyłącznie na wykonywaniu określonych zadań terapeutycznych może przyczynić się do pogorszenia wyników leczenia [Cantrell, 2007].

W świetle dostępnych wyników badań naukowych konieczne wydaje się wdrożenie idei FCC do praktyki opieki nad osobami w podeszłym wieku, także pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych. Przeprowadzone dotychczas badania wykazały, że rodziny osób dotkniętych demencją czy chorobą Alzhaimera są niezadowolene z powodu niskiej jakości opieki pielęgniarskiej, która koncentruje się głównie na „wykonywaniu zadań”, a nie na podopiecznych [Shield i wsp., 2005; Shield i wsp., 2010].

Mimo że dostępna literatura jednoznacznie wskazuje na konieczność zastosowania opieki skoncentrowanej na rodzinie oraz na pacjencie w codziennej praktyce, wciąż nie zostało to zrealizowane w pożądanym zakresie. Lopez i wsp. (2013) przeprowadzili badanie dotyczące FCC oraz PCC w przypadku chorych z demencją oraz ich rodzin, na podstawie którego stwierdzili, że obszarami istotnymi dla poziomu świadczonej opieki są: zapewnienie podstawowej opieki, zapewnienie bezpieczeństwa, stworzenie poczucia więzi oraz zwiększenie poczucia własnej wartości. Autorzy badania jednoznacznie uznali, że wymienione obszary mogą być pomocne w tworzeniu strategii wdrażania i osiągania wysokiej jakości opieki skoncentrowanej na rodzinie i pacjencie [Lopez, Mazor, Mitchell, Givens, 2013].

Zastosowanie FCC w praktyce pielęgniarskiej jest niezwykle ważne, ponieważ zmniejsza cierpienie i niepokój pacjenta, skraca czas pobytu w placówce opieki zdrowotnej, zwiększa poziom zaangażowania emocjonalnego i zmniejsza liczbę popełnianych błędów, zwiększając jednocześnie bezpieczeństwo chorego [MacKay, 2009].

Podsumowanie

Zastosowanie modelu opieki skoncentrowanej na rodzinie wymaga przeprowadzenia reform i dokonania wielu zmian w systemie ochrony zdrowia oraz w kształceniu kadr medycznych – lekarzy, pielęgniarek, położnych i fizjoterapeutów, a także pracowników socjalnych i innych.

Aby pielęgniarki mogły stosować zasady FCC w codziennej praktyce, same muszą dokładnie zapoznać się z jej koncepcją. Istotne jest również zrozumienie praw i obowiązków pacjentów oraz ich rodzin. Bardzo ważną rolę we wdrażaniu FCC w placówkach ochrony zdrowia odgrywają również ich menadżerowie, od których zależy dobór odpowiednich zasobów oraz wsparcie pracowników.

Należy dążyć do opracowania i wdrożenia do praktyki narzędzi do oceny skuteczności FCC, o odpowiednio wysokiej czułości.

Pytania do dyskusji

1. Wymień trzy kategorie rodzin z punktu widzenia opieki zdrowotnej.

2. Wymień i scharakteryzuj główne komponenty opieki skoncentrowanej na rodzinie. W jaki sposób można wykorzystać je w codziennej praktyce pielęgniarskiej?

3. Wskaż dziedzinę medycyny, w której twoim zdaniem zastosowanie zasad opieki skoncentrowanej na rodzinie będzie najbardziej uzasadnione. Uzasadnij krótko swój wybór, powołując się na konkretne przykłady z praktyki klinicznej.

4. Wymień bariery na drodze do wprowadzenia FCC do praktyki pielęgniarskiej.

Piśmiennictwo

1. American Academy of Pediatrics: Family pediatrics report of task force on the family. Pediatrics 2003; 111(6): 1541–1571.

2. American Nurses’ Association: Nursing’s social policy statement. ANA, Kansas City 1995.

3. Bielawska J.: Interdyscyplinarny charakter pielęgniarstwa. Zeszyty Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy 2014; 11(2): 9–20.

4. Bokszański Z. (red.): Encyklopedia socjologii. Tom III. Oficyna Naukowa, Warszawa 2000.

5. Boztepe H., Kerimoğlu Yıldız G.: Nurses perceptions of barriers to implementing family-centered care in a pediatric setting: a qualitative study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing 2017; 22(2). DOI: 10.1111/jspn.12175.

6. Canadian Nurses Association: The family connection. Nursing now: issues and trends in Canadian nursing, 1997; https://www.cna-aiic.ca/~/media/cna/page-content/pdf-en/nursinginformaticssept_2001_e.pdf?la=en.

7. Cantrell M.A.: The art of pediatric oncology nursing practice. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2007; 24(3): 132–138.

8. Hemmelgarn A.L., Glisson C., Dukes D.: Emergency room culture and the emotional support component of family-centered care. Children’s Health Care 2009; 30(2): 93–110.

9. Institute for Patient- and Family-Centered Care: Advancing the practice of patient and family centered care in hospitals. How to get started, 2018; http://www.ipfcc.org/resources/getting_started.pdf; Advancing the practice of patient and family centered care in primary care and other ambulatory settings. How to get started, 2018; http://www.ipfcc.org/resources/GettingStarted-AmbulatoryCare.pdf,; http://www.ipfcc.org/about/pfcc.html (dostęp: 20.08.2018).

10. Kałdon B.M.: Rodzina jako instytucja społeczna w ujęciu interdyscyplinarnym. Forum Pedagogiczne UKSW 2011; 1: 229–241.

11. Kuo D.Z., Houtrow A.J., Arango P. i wsp.: Family-centered care: current applications and future directions in pediatric health care. Maternal and Child Health Journal: 2012;16: 297–305.

12. Lopez J.P., Mazor K.M., Mitchell S.L., Givens J.L.: What is family-centered care for nursing home residents with advanced dementia? American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias 2013; 28(8): 763–768.

13. MacKay L.J.: Exploring family-centered care among pediatric oncology nurses. University of Lethbridge, Lethbridge 2009: 1–190.

14. Regan K.M., Curtin C.C., Vorderer, L.: Paradigm shifts in inpatient psychiatric care of children: approaching child- and family-centered care. Journal of Child & Adolescent Psychiatric Nursing 2006; 19(1): 29–40.

15. Registered Nurses’ Association of Ontario: Person- and family-centered care. Clinical Best Practice Guidelines 2015.

16. Schroeder M., Affara F.: Pielęgniarka rodzinna. The family nurse. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek, 2001, Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, 2009.

17. Shield R.R., Wetle T., Teno J. i wsp.: Physicians „missing in action”: family perspectives on physician and staffing problems in end-of-life care in the nursing home. Journal of American Geriatric Society 2005; 53(10): 1651–1657.

18. Shield R.R., Wetle T., Teno J. i wsp.: Vigilant at the end of life: family advocacy in the nursing home. Journal of Palliative Medicine 2010; 13(5): 573–579.

19. St John W., Flowers K.: Working with families: from theory to clinical nursing practice. Collegian 2009; 16(3): 131–138.

20. Suchman A.L., Botelho R.J., Hinton-Walker P.: Partnerships in healthcare: transforming relational process. University of Rochester Press, Rochester 1998.

21. Suchman A.L.: A new theoretical foundation for relationship-centered care. Complex responsive processes of relating. Journal of General Internal Medicine 2006: 21(suppl. 1): S40–S44.

22. Sztompka P.: Socjologia. Analiza społeczeństwa. Znak, Kraków 2003.

23. Taranowicz I. (red.): Rola rodziny w opiece nad człowiekiem przewlekle chorym. Rodzina w czasach szybkich przemian. Roczniki Socjologii Rodziny. Tom XIII (2001). Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2001: 209–228.

24. Vajravelu S., Solomon P.: Barriers and facilitators to family-centred paediatric physiotherapy practice in the home setting: a pilot study. DCID 2013; 24(4): 107–115.

25. WHO: definition of health: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/152184/RD_Dastein_speech_wellbeing_07Oct.pdf (dostęp: 20.06.2018).

3.2. Proces pielęgnowania w opiece nad rodziną
Barbara Ślusarska, Hanna Kachaniuk

3.2.1. Podstawowe założenia procesu pielęgnowania w opiece nad rodziną

Największe znaczenie w sprawowaniu bezpiecznej i skutecznej opieki pielęgniarskiej nad rodziną ma zdolność pielęgniarki do dokładnej oceny i identyfikacji problemów zdrowotnych oraz dostosowywania planów opieki do oczekiwań i potrzeb rodziny. Każdy krok w pracy z rodziną, niezależnie od tego, czy dotyczy pojedynczych osób w rodzinie, czy całej rodziny, wymaga przemyślanego procesu analizy i wnioskowania. Pielęgniarki decydują, do których danych należy dotrzeć i jak je zebrać oraz kiedy i gdzie gromadzić dane niezbędne do ustalenia diagnozy rodzinnej dla celów opieki pielęgniarskiej.

Proces pielęgnowania realizowany w rodzinie:

• jest zindywidualizowany i odpowiada na potrzeby opieki rodziny w zdrowiu i chorobie;

• wynika ze zidentyfikowanych problemów, potrzeb zdrowotnych i możliwości (potencjału/zasobów) zarówno całej rodziny, jak i jej poszczególnych członków;

• jest konsekwencją aktywności i zaangażowania pielęgniarki i rodziny (ryc. 3.3) [Kaakinen, 2010].

Rycina 3.3. Model procesu opieki rodzinnej [Kaakinen 2010].

Etapy procesu pielęgnowania rodziny są następujące:

• ocena historii rodziny: pielęgniarka gromadzi dane z różnych źródeł, aby uzyskać pełny obraz potencjału i uwarunkowań zdrowotnych rodziny;

• ustalenie diagnozy rodzinnej: pielęgniarka tworzy diagram rodziny i relacji między grupami danych oraz pomaga w identyfikacji najpilniejszych problemów zdrowotnych rodziny będących podstawą diagnozy pielęgniarskiej;

• opracowanie rodzinnego planu opieki: pielęgniarka i rodzina wspólnie przygotowują plan opieki nad rodziną, tak aby mogła ona jak najlepiej poradzić sobie z sytuacją zdrowotną/chorobową;

• interwencje pielęgniarskie wobec rodziny: pielęgniarka i rodzina wspólnie realizują plan opieki, uwzględniając najbardziej skoncentrowane na rodzinie, opłacalne i skuteczne interwencje, które pomagają rodzinie osiągnąć możliwe najlepsze wyniki;

• ocena wyników opieki nad rodziną: pielęgniarka i rodzina wspólnie oceniają, czy wyniki zostały osiągnięte w pełni, czy częściowo, czy konieczne jest przeprojektowanie planu, czy plan opieki dobrze zadziałał, czy należy wprowadzić nowy plan;

• refleksja pielęgniarki: pielęgniarki angażują się w krytyczną, twórczą i współzależną refleksję nad rodziną i pracą z rodziną [Kaakinen 2010].

3.2.2. Ocena historii rodziny

Pielęgniarki spotykają w swojej pracy rodziny z wieloma różnymi problemami zdrowotnymi korzystające z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w zróżnicowanych okolicznościach. Historia uwarunkowań zdrowotno-chorobowych w każdej rodzinie jest odmienna, a potencjalny lub rzeczywisty wpływ na zdarzenia zdrowotne, funkcjonowanie rodziny oraz zarządzanie sytuacjami zdrowotnymi mają jej poszczególni członkowie. Pielęgniarki zbierają informacje o rodzinie, selekcjonują zebrane dane, „filtrując” je przez różne poglądy lub podejścia, które rzutują na to, jak rodzina jako całość i każdy członek rodziny oddzielnie mogą zaangażować się w sprawy utrzymania i rozwijania zdrowia oraz jego przywracania, uzyskania dobrej jakości życia w chorobie i/lub niepełnosprawności.

Do gromadzenia informacji o rodzinie w celu jej oceny można wykorzystać wiele podejść. Hanson i wsp. (2005) uważają jednak, że żaden z wielu modeli oceny rodziny stosowanych w pielęgniarstwie rodzinnym nie jest odpowiedni dla wszystkich rodzin i nie spełnia wszystkich potrzeb praktykujących pielęgniarek.

Pielęgniarki korzystają z różnych metod oceny rodziny. W niniejszym opracowaniu zostały uwzględnione następujące rodzinne modele oceny opracowane przez pielęgniarki rodzinne:

• Model Oceny Rodziny Friedman (Friedman Family Assessment Model) [Friedman i wsp., 2003];

• Model Zdrowia Rodziny (FHM – Family Health Model) [Denham, 2003];

• Model Oceny Rodziny Calgary (CFAM – Calgary Family Assessment Model);

• Model Interwencji Rodzinnej Calgary (CFIM – Calgary Family Intervention Model) opracowany przez Wright i Leahey (2009).

Poszczególne modele różnią się celem oceny, przedmiotem analizy i zakresem zbieranych danych. Szczegółowy opis Modelu Oceny Rodziny Friedman [Friedman i wsp., 2003] oraz Modelu Zdrowia Rodziny [Denham, 2003] został przedstawiony w rozdz. 2.1.

Model Oceny Rodziny Calgary (CFAM – Calgary Family Assessment Model) został zaproponowany i wdrożony przez Wright i Leahey (2009) z University of Calgary w Kanadzie. Model ten pozwala analizować rodzinę jako system przez określenie jego problemów zdrowotnych, potencjalnych zasobów oraz dostępnego wsparcia społecznego.

Model Oceny Rodziny Calgary łączy w sobie pielęgniarstwo i koncepcyjne ramy teorii terapii rodzinnej, które są ugruntowane w teorii systemów, cybernetyce, teorii komunikacji oraz teorii zmian. Główne założenia teoretyczne tego modelu obejmują następujące przesłanki [Wright, Leahy, 2009]:

• system rodzinny jest częścią większego systemu i składa się z wielu podsystemów, a rodzina jako całość jest większa niż suma jej części;

• zmiana dotycząca jednego członka rodziny dotyczy wszystkich jej członków;

• rodzina jest w stanie stworzyć równowagę między zmianą i stabilnością;

• zachowania członków rodziny można najlepiej zrozumieć z perspektywy nieliniowego schematu;

• rodziny mają zdolność samoregulacji;

• wszystkie komunikaty niewerbalne w rodzinie mają znaczenie;

• cała komunikacja ma dwa główne kanały transmisji: werbalne i niewerbalne oraz dwa poziomy: treść i związek;

• zmiana w rodzinie zależy od postrzegania problemu;

• zmiana w rodzinie zależy od jej struktury i kontekstu;

• zmiana w rodzinie zależy od ewoluujących celów leczenia;

• samo rozumienie problemu nie prowadzi do zmian w rodzinie;

• zmiana w rodzinie nie musi dotyczyć w jednakowym zakresie wszystkich członków rodziny;

• ułatwienie zmiany w rodzinie jest obowiązkiem pielęgniarki.

Pomaganie rodzinom w dokonywaniu zmian leży u podstaw interwencji pielęgniarskich w rodzinie. Rodziny potrzebują równowagi między zmianą a stabilnością. Zmiana jest wymagana, aby poprawić sytuację, a stabilność wymaga utrzymania statusu porządku/zorganizowania. Wiele pojęć z zakresu teorii zmian jest ważnych w pielęgniarstwie rodzinnym [Wright, Leahey, 2009].

Ocena rodziny w modelu CFAM opiera się na wielowymiarowej perspektywie rodziny oraz integruje wymiary strukturalne, rozwojowe i funkcjonalne (ryc. 3.4). Model ten jest stosowany do promowania interakcji z rodzinami i lepszego planowania opieki w kontekście podstawowej opieki zdrowotnej. Ocena strukturalna obejmuje strukturę rodziny, tzn. określenie, kto jest jej częścią, jaka jest więź afektywna między jej członkami w porównaniu z więzią z osobami z zewnątrz i jaki jest kontekst rodziny. Należy badać trzy aspekty struktury rodziny: elementy wewnętrzne (skład rodziny, płeć, orientacja seksualna, kolejność urodzenia, podsystemy i granice), elementy zewnętrzne (szersza rodzina i szersze systemy) i kontekst (etniczność, rasa, klasa społeczna, religia i środowisko). Ocena rozwoju dotyczy stopniowych zmian w rodzinie, następujących zgodnie z fazami cyklu życia (historia rodziny, rozwój rodziny, narodziny, etapy życia, śmierć), jak również zadań do wykonania na poszczególnych etapach. Ocena funkcjonalna dotyczy sposobu interakcji między poszczególnymi osobami w rodzinie oraz funkcjonowania rodziny w wymiarze instrumentalnym (wykonywanie czynności życia codziennego) i ekspresywnym (style komunikacji, rozwiązywanie problemów, role, przekonania, wierzenia, wpływ i siła, współpraca) [Wright, Leahey, 2009].

Rycina 3.4. Diagram oceny rodziny w modelu Calgary [Wright, Leahey, 2009].

Wybór narzędzi oceny skoncentrowanej na rodzinie

Naukowcy specjalizujący się w pielęgniarstwie rodzinnym opracowali narzędzia, dzięki którym pielęgniarki mogą systematycznie dokonywać oceny rodziny w celu uzyskania informacji na temat typologii lub struktury rodziny, sposobów funkcjonowania jej członków oraz interaktywnych procesów, które mają wpływ na zdrowie i chorobę. Biorąc pod uwagę typ rodziny lub strukturę, pielęgniarka powinna zidentyfikować najbardziej znaczących członków rodziny oraz ocenić ich wzajemne związki formalne i emocjonalne z perspektywy przydatności tych osób do pełnienia funkcji opiekuna. Osoby, które mogą pełnić taką funkcję, powinny uczestniczyć w ustalaniu celów i opracowywaniu strategii opieki [Meiers i wsp., 2015].

W pracy z rodzinami powinny być używane dwa główne instrumenty gromadzenia danych o rodzinie: genogram rodzinny i ekomapa rodzinna. Oba narzędzia są łatwe w stosowaniu i umożliwiają zbieranie niezbędnych danych o rodzinie.

Genogram rodziny

Genogram rodziny jest zbiorem znaków stanowiących graficzny zapis składu i więzi rodziny w trzech pokoleniach wraz z ich uwarunkowaniami zdrowotno-chorobowymi [Kehoe, Kehoe, 2008].

Genogram rodziny jest rodzajem drzewa genealogicznego, które rejestruje informacje o rodzinie, jej członkach i ich wzajemnych związkach przez co najmniej trzy pokolenia [McGoldrick, Schellenberger, Petry, 2008]. Diagram ten, jako mapa relacji i powiązań w rodzinie, stanowi bogate źródło informacji umożliwiających planowanie strategii interwencji, a dzięki wizualnemu i graficznemu charakterowi syntetycznie ilustruje złożoność historii rodziny.

Genogramy rodzinne pomagają zarówno pielęgniarkom, jak i rodzinom w całościowym spojrzeniu na problemy rodziny oraz wpływ różnych wydarzeń zdrowotnych i życiowych na strukturę, funkcje i procesy w rodzinie.

Trzypokoleniowy genogram rodzinny pochodzi z teorii systemów rodzinnych [Bowen, 1985]. Według tej teorii ludzie są zorganizowani w systemy rodzinne z pokolenia na pokolenie według wieku, płci lub innych podobnych cech. Członek rodziny dopasowuje się do struktury swojej rodziny, jej funkcjonowania i wzorców relacyjnych, co jest utrwalane i przenoszone na następne pokolenie. Ponadto w rodzinach występuje zjawisko transmisji wzorów rodzinnych: to, co się dzieje w jednym pokoleniu, powtarza się w następnej generacji i wiele dysfunkcyjnych „tradycji” rodzinnych jest nieświadomie przekazywanych z pokolenia na pokolenie [Bowen, 1985]. Transmisja wzorów rodzinnych obejmuje cechy zarówno psychospołeczne, jak i fizyczne.

W opisie graficznym rodziny wykorzystuje się trzy grupy znaków informujących o: strukturze rodziny (Aneks: ryc. 1, Załącznik 1), więziach i relacjach w rodzinie (Aneks: ryc. 2, Załącznik 1), problemach zdrowotnych i społecznych (Aneks: ryc. 3, Załącznik 1).

Ekomapa (ekogram) rodziny

Ekomapa rodziny to metoda obrazowania rodziny nuklearnej (zajmuje miejsce centralne) oraz jej otoczenia, w którym odrębne koła reprezentują osoby, instytucje i miejsca znaczące w życiu rodziny. Ekogramy dostarczają informacji o systemach poza bezpośrednią rodziną nuklearną, które są źródłem wsparcia społecznego lub są stresorami rodziny [Olsen i wsp., 2004]. Ekomapa jest wizualną reprezentacją jednostki pozycji rodzinnej w stosunku do większej społeczności, w której jest osadzona [Kaakinen, Hanson, 2005]. Ekomapa jest zatem przeglądem obecnej sytuacji rodziny obrazującym połączenia między rodziną nuklearną, rodziną rozszerzoną i społecznością wokół niej.

Przykład formularza graficznego ekomapy (do samodzielnego uzupełnienia) przedstawiono na rycinie 3.5.

Rycina 3.5. Ekomapa rodziny: a – diagram obrazujący związki rodziny i społeczności; b – przykład ekomapy rodziny [Kaakinen, 2010].

Kompetencje zdrowotne rodziny (health literacy) jest to zdolność członków rodziny do rozumienia i korzystania z informacji dotyczących zdrowia i choroby [Iwanowicz, 2009].

Funkcjonalna wiedza na temat zdrowia obejmuje wszystkie jej elementy, ale oznacza również, że klient (rodzina) ma zdolność do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej. Umiejętności związane ze zdrowiem obejmują rozumienie słownictwa medycznego oraz zdolność do rozumienia instrukcji medycznych i konsekwencji, jakie mogą wynikać z ich nieprawidłowego przestrzegania [Speros, 2005].

Pielęgniarka podczas zbierania danych i przygotowywania genogramu lub ekomapy, dzięki interakcjom z rodziną, ma możliwość określenia kompetencji zdrowotnych każdego członka rodziny.

Ocena kompetencji zdrowotnych rodziny jest ważnym wskaźnikiem diagnostycznym dla pracowników ochrony zdrowia, ponieważ mniejsza zdolność rodziny do rozumienia i korzystania z informacji dotyczących zdrowia i choroby jest silnie związana z gorszymi wynikami zdrowotnymi [Speros, 2005].

W literaturze przedmiotu dostępnych jest około 1000 narzędzi oceny skoncentrowanej na rodzinie, które są wykorzystywane do oceny zmiennych związanych z rodziną. Wybór odpowiedniego instrumentu może być dość trudny [Kaakinen, 2010]. W tabeli 3.1 przedstawiono wybrane narzędzia oceny skoncentrowanej na rodzinie.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Pielęgniarek Rodzinnych (International Family Nursing Association) rekomenduje wiele narzędzi badawczych przydatnych w praktyce pielęgniarskiej, m.in. takie jak:

• Family APGAR;

• Family Management Measure (FaMM);

• FACES I–IV;

• Family Assessment Device (FAD);

• Family Environment Scale (FES);

• Family Hardiness Index (FHI);

• Families Importance in Nursing Care: Nurses’ Attitudes;

• PedsQL Family Impact Scale;

• Feetham Family Functioning Scale (FFFS);

• Survey of Family Environment.

Zastosowanie tych narzędzi w praktyce pielęgniarskiej do oceny skoncentrowanej na rodzinie wymaga od polskich pielęgniarek zaangażowania w proces ich walidacji.

Tabela 3.1. Wybrane narzędzia oceny skoncentrowanej na rodzinie

Nazwa skali

Zakres oceny

Kwestionariusz Oceny Sytuacji Rodzinnej – Family APGAR

Służy do oceny sytuacji rodzinnej badanych. Kwestionariusz składa się z pięciu twierdzeń, umożliwiających jakościową ocenę sytuacji rodzinnej w następujących sferach: adaptacji, partnerstwa, rozwoju emocji oraz satysfakcji z czasu spędzanego z rodziną [Smilkstein, 1978]

Kwestionariusz Kompetencji Zdrowotnych – HLS-EU-Q47

Ocenia poziom kompetencji zdrowotnych (health literacy) i obejmuje cztery etapy przetwarzania informacji (pozyskiwanie, rozumienie, ocenianie, zastosowanie) w każdym z trzech następujących obszarów: ochrona zdrowia, zapobieganie chorobom i promocja zdrowia. Etapy przetwarzania informacji oraz obszary tworzą układ 12 wymiarów kompetencji zdrowotnych [Słońska, 2014]

Skala Środowiska Rodzinnego (FES – Family Environment Scale)

Ocenia funkcjonowanie rodziny w trzech podstawowych wymiarach: relacji rodzinnych, rozwoju osobistego lub zorientowania na odniesienie sukcesu oraz dążenia do utrzymania systemu rodzinnego [Oniszczenko, Ziółkowska, 2004]

SOR – Skala Oceny Rodziny

Jest to polska adaptacja skali FACES-IV Davida H. Olsona, autorstwa A. Margasińskiego. Ocenia struktury relacji rodzinnych.

Kwestionariusz składa się z 62 pozycji – twierdzeń, do których badany ustosunkowuje się w skali pięciostopniowej, od „całkowicie się nie zgadzam” do „całkowicie się zgadzam”. Twierdzenia te tworzą osiem skal. Sześć z nich to główne skale modelu kołowego stworzonego przez Olsona, dotyczące dwóch wymiarów funkcjonowania rodziny – spójności i elastyczności (zrównoważona spójność, niezwiązanie, splątanie, zrównoważona elastyczność, sztywność, chaotyczność). Dwie pozostałe skale mierzą komunikację (która jest trzecim wymiarem modelu kołowego) oraz zadowolenie z życia rodzinnego. Oprócz wyników poszczególnych skal można uzyskać trzy wskaźniki złożone: spójności, elastyczności i ogólny, będący miarą prawidłowości funkcjonowania [Margasiński, 2009]

Skala Wsparcia Społecznego (SWS)

Ocenia wsparcie w zakresie 8 następujących wyznaczników: struktura rodziny, rozmiar sieci, dyspozycyjność czasowa rodziny, dostępność pomocy nieprofesjonalnej, dostępność pomocy profesjonalnej, wydolność pacjenta, opiekuna, informacje pacjenta o stanie własnego zdrowia [Zarzycka, 1999]

Skala Zasobów Materialnych Rodziny (FAS – Family Affluence Scale)

Zestaw 20 pytań służących do oceny zasobów materialnych rodziny [Mazur, 2013]

3.2.3. Pielęgniarska diagnoza rodzinna

Diagnoza środowiska rodzinnego dla celów opieki pielęgniarskiej jest bardzo złożonym procesem. Jednym z wyzwań związanych z gromadzeniem danych jest takie ich pozyskiwanie, aby poszczególne fragmenty informacji pozwoliły na stworzenie pełnej i klarownej historii rodziny. Zapis sytuacji rodziny za pomocą diagramu i pokazanie relacji między grupami danych pomaga w identyfikacji najpilniejszych problemów lub potrzeb zdrowotnych rodziny. Jeśli rodzina i pielęgniarka skupią się na rozwiązywaniu tych problemów, efekt końcowy ich pracy może wywrzeć pozytywny wpływ także na inne obszary funkcjonowania rodziny [Kaakinen, 2010].

Rodzinna diagnoza pielęgniarska jest definiowana jako kliniczny osąd osób, rodzin lub społeczności i ich reakcji na rzeczywiste lub potencjalne problemy zdrowotne/procesy życiowe. Diagnozy pielęgniarskie stanowią podstawę wyboru interwencji pielęgniarskich mających pomóc w osiągnięciu rezultatów, za które pielęgniarki są odpowiedzialne [Doegnes, Moorhouse, Murr, 2008].

Północnoamerykańskie Stowarzyszenie Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA – North American Nursing Diagnosis Association) stworzyło najbardziej powszechny system klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich. Diagnozy pielęgniarskie skoncentrowane na rodzinie według NANDA, istotne dla pielęgniarstwa rodzinnego przedstawiono w tabeli 3.2 [Ackley, Ladwig, 2011].

Jeśli schemat danych rodzinnych w określonej kategorii oceny rodziny nie pasuje do propozycji diagnoz pielęgniarskich według NANDA, pielęgniarki mogą korzystać z innych systemów klasyfikacji, np. Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) [WHO, 2009], Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych – DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [APA, 2000] lub Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej – ICNP® (International Classification for Nursing Practice) [ICN, 2014]. Wybrane diagnozy rodzinne według ICD-10 przedstawiono w tabeli 3.3, a diagnozy rodzinne według DSM-IV – w tabeli 3.4.

Tabela 3.2. Diagnozy pielęgniarskie skoncentrowane na rodzinie według NANDA, istotne w pielęgniarstwie rodzinnym [Ackley, Ladwig, 2011]

Diagnoza pielęgniarska

Definicja

Ryzyko zaburzeń relacji matka–płód

Ryzyko zaburzeń symbolicznego układu/relacji matka–płód w wyniku współwystępujących lub związanych z ciążą chorób

Gotowość do świadomego macierzyństwa

Wzorzec przygotowania się, utrzymania i wzmocnienia zdrowej ciąży i procesu porodu oraz opieki nad noworodkiem

Konflikt ról rodzicielskich

W reakcji na kryzys rodzice mają przykre odczucia związane z konfliktem ról rodzicielskich

Gotowość do lepszego rodzinnego radzenia sobie

Skuteczne zarządzanie zadaniami adaptacyjnymi członka rodziny, który jest zaangażowany w sprawy zdrowotne pacjenta i który wykazuje chęć i gotowość do działań na rzecz poprawy zdrowia, rozwoju własnego i pacjenta

Rodzinne radzenie sobie przez wyłączenie

Zachowanie się osoby znaczącej (członka rodziny lub innej odgrywającej rolę opiekuna), która pozbawia ją samą, jak również pacjenta zdolności skutecznego ustosunkowania się do zadań będących podstawą adaptacji każdej z tych osób do wyzwania zdrowotnego

Kompromisowe rodzinne radzenie sobie

Zazwyczaj najbliższa osoba (członek rodziny lub przyjaciel) zapewnia niewystarczające, nieskuteczne lub zbyt małe wsparcie, pomoc, komfort lub wzmocnienie, których pacjent może potrzebować, aby wykonać zadania adaptacyjne związane ze swoim problemem zdrowotnym

Nieskuteczne społeczne radzenie sobie

Wzór działań społecznych mających na celu adaptację i rozwiązywanie problemów, który jest niedostateczny dla spełnienia wymagań i potrzeb społeczności

Gotowość do lepszego społecznego radzenia sobie

Wzorzec działań społecznych podejmowanych w celu adaptacji i rozwiązywania problemów, który jest wystarczający do spełnienia oczekiwań i potrzeb społecznych i który można poprawić w celu zarządzania bieżącymi i przyszłymi problemami

Gotowość do poprawy relacji społecznych

Układ partnerski, w którym dochodzi do zaspokojenia wzajemnych potrzeb i który może zostać wzmocniony

Ryzyko pogorszenia więzi rodzic–dziecko

Zaburzenie interaktywnego procesu zachodzącego pomiędzy rodzicem/inną znaczącą osobą a dzieckiem/niemowlęciem, sprzyjającego rozwojowi ochronnej i opiekuńczej relacji zwrotnej

Zaburzone funkcjonowanie rodziny, rodzina dysfunkcjonalna

Psychospołeczne, duchowe i fizjologiczne funkcjonowanie rodziny jest stale zdezorganizowane, co prowadzi do konfliktów, wypierania istnienia problemów, oporu przed zmianami, nieskutecznymi sposobami rozwiązywania problemów oraz serią samoutrwaląjcych się kryzysów

Gotowość do poprawienia przebiegu procesów zachodzących w rodzinie

Schemat funkcjonowania rodziny wystarcza do zapewnienia dobrego samopoczucia członkom rodziny i może być wzmacniany

Zaburzone relacje w rodzinie

Zmiany w zakresie związków w rodzinie i/lub funkcjonowania rodziny

Nieskuteczne odgrywanie ról

Wzorce zachowań i wyrażania własnej osoby niewłaściwe w stosunku do kontekstu, norm i oczekiwań środowiskowych

Zaburzone interakcje społeczne

Niewystarczająca lub nadmierna wymiana społeczna lub niska jakość wymiany społecznej

Zespół stresu związanego ze zmianą środowiska

Zaburzenia fizjologiczne i/lub psychospołeczne, które są rezultatem przemieszczania się z jednego środowiska do drugiego

Ryzyko stresu związanego ze zmianą środowiska

Ryzyko wystąpienia zaburzeń fizjologicznych i/lub psychospołecznych, które są rezultatem przemieszczania się z jednego środowiska do drugiego

Ryzyko nieprawidłowości w wychowywaniu dzieci

Ryzyko niezdolności głównego opiekuna do stworzenia, utrzymania lub przywracania środowiska, które sprzyja optymalnemu rozwojowi i wzrostowi dziecka

Nieprawidłowości w wychowywaniu dzieci

Niezdolność głównego opiekuna do stworzenia, utrzymania lub przywracania środowiska, które sprzyja optymalnemu rozwojowi i wzrostowi dziecka

Nieefektywny terapeutycznie schemat rodziny

Schemat regulacji i integracji z procesami rodzinnymi programu leczenia danej choroby i jej następstw, będących postępowaniem niewłaściwym w zakresie zaspokajania określonych celów zdrowotnych

Tabela 3.3. Wybrane diagnozy pielęgniarskie skoncentrowane na rodzinie według ICD-10 [WHO, 2009]

Osoby z potencjalnym zagrożeniem zdrowia związanym z warunkami społeczno-ekonomicznymi i psychospołecznymi (Z55–Z65)

Z55

Z56

Z57

Z58

Z59

Z60

Z61

Z62

Z63

Z64

Z65

Problemy związane z wykształceniem i analfabetyzmem

Problemy związane z zatrudnieniem i bezrobociem

Narażenie zawodowe na czynniki ryzyka

Problemy związane ze środowiskiem fizycznym

Problemy związane z zamieszkaniem i warunkami ekonomicznymi

Problemy związane ze środowiskiem społecznym

Problemy związane z negatywnymi przeżyciami w dzieciństwie

Inne problemy związane z wychowaniem

Inne problemy związane z najbliższą rodziną, łącznie z okolicznościami rodzinnymi

Problemy związane z określonymi okolicznościami psychospołecznymi

Problemy związane z innymi okolicznościami psychospołecznymi

Osoby stykające się ze służbą zdrowia w innych okolicznościach (Z70–Z76)

Z70

Z71

Z72

Z73

Z74

Z75

Porady związane z postawą, zachowaniem i orientacją seksualną

Osoby stykające się ze służbą zdrowia w celu uzyskania konsultacji i porad

Problemy związane z trybem życia

Problemy związane z trudnościami życiowymi

Problemy związane z zależnością od opiekuna

Niedostępność placówek medycznych i innych form opieki zdrowotnej

Osoby z potencjalnym zagrożeniem zdrowia związanym z wywiadem medycznym lub rodzinnym oraz określonymi problemami wpływającymi na stan zdrowia (Z80–Z99)

Z80

Z81

Z82

Z83

Obciążenie rodzinne nowotworami złośliwymi

Obciążenie rodzinne zaburzeniami umysłowymi i zaburzeniami zachowania

Obciążenie rodzinne określoną niepełnosprawnością i chorobami przewlekłymi prowadzącymi do kalectwa

Obciążenie rodzinne innymi określonymi zaburzeniami

Tabela 3.4. Wybrane diagnozy pielęgniarskie skoncentrowane na rodzinie według DSM-IV [APA, 2000]

Problemy dotyczące relacji z innymi osobami

V61.9

V61.20

V61.10

V61.8

V62.81

Trudności relacji związane z zaburzeniem psychicznym lub ze schorzeniem somatycznym

Trudności relacji rodziców z dzieckiem

Trudności relacji partnerskiej

Trudności relacji rodzeństwa

Trudności relacji, bliżej nieokreślone

Problemy związane z maltretowaniem, wykorzystywaniem lub zaniedbaniem

V61.21

V61.21

V61.12

V62.83

V61.12

V62.83

Znęcanie się fizyczne nad dzieckiem

Wykorzystywanie seksualne dziecka

Znęcanie się fizyczne nad osobą dorosłą (przez partnera)

Znęcanie się fizyczne nad osobą dorosłą (przez inną osobę, nie partnera)

Wykorzystywanie seksualne osoby dorosłej (przez partnera)

Wykorzystywanie seksualne osoby dorosłej (przez inną osobę, nie partnera)