© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Lech Cierpka

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Wojciech Szczepański

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Frank Boston/Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5172-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Przemysław Arcimienko

lek. specj., Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Intensywnej Terapii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Anna Baranowska

dr n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Katarzyna Baranowska

mgr piel., Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Grzegorz Bejda

mgr w zakresie teologii, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Fundacja „Pomóż Im” na rzecz Dzieci z Chorobami Nowotworowymi i Hospicjum dla Dzieci w Białymstoku

Jolanta Bućko

mgr piel., Oddział Kardiologii z Pododdziałem Kardiologii Inwazyjnej i Pracownią Hemodynamiki oraz Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

Anna Chojnowska

mgr piel., Szpitalny Koordynator Transplantacyjny Szpitala Wojewódzkiego w Łomży, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Intensywnej Terapii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Alina Dębowska

piel., Oddział Kardiochirurgii i Transplantologii, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Bożena Dudar

mgr piel., Szpitalny Koordynator ds. Transplantacji, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital „Pro-Medica” w Ełku, 108 Szpital Wojskowy w Ełku

Wojciech Dyszkiewicz

prof. dr hab. n. med., Oddział i Klinika Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. Eugenii i Janusza Zeylandów w Poznaniu

Ahmed Elsaftawy

dr n. med., Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

Irena Głowińska

dr n. med., II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Jerzy Głowiński

dr hab. n. med., Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantacji, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Maria Grolik

dr inż., Oddział Kliniczny Okulistyki, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Agata Grzymkowska

mgr edukacji zdrowotnej z rehabilitacją, Oddział Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Kazimierz Hałaburda

dr n. med., Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Jerzy Jabłecki

prof. dr hab. n. med., Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy; Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Anna Jakubowska-Winecka

dr n. hum., Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Barbara Jankowiak

dr n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Iwona Teresa Jarocka

dr n. med., Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Marek Jemielity

prof. dr hab. n. med., Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Krystyna Klimaszewska

dr n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Andrzej Kobryń

lek. spec., Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Konrad Kobryń

lek. med., Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Grażyna Kobus

dr n. med., Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Beata Kowalewska

dr n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Elżbieta Krajewska-Kułak

prof. dr hab. n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Wojciech Krajewski

lek. med., Klinika i Katedra Urologii i Onkologii Urologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Łukasz Krakowczyk

dr hab. n. med., Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Agata Kulikowska

mgr piel., Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Agnieszka Kułak-Bejda

lek. med., Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Katarzyna Łagoda

dr n. med., Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Wojciech Jerzy Łebkowski

dr hab. n. med., Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adam Maciejewski

prof. dr hab. n. med., Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Jacek Stanisław Małyszko

prof. dr hab. n. med., I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jolanta Małyszko

prof. dr hab. n. med., II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Barbara Milic

mgr promocji zdr., piel., Oddział Okulistyki, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu

Michał Myśliwiec

prof. dr hab. n. med., Klinika Nefrologii i Transplantologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Instytut Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Anna Ochwał-Brzezinka

dr n. med., Oddział Okulistyki, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu

Paweł Perkowski

dr n. med., Oddział Nefrologiczny, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Ewa Piesiewicz-Poprawska

mgr piel., Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

Hanna Rolka

dr n. med., Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Emilia Sarnacka

dr n. o zdr., mgr prawa, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Sylwia Sekta

dr n. med., Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji POLTRANSPLANT w Warszawie

Regina Sierżantowicz

dr n. med., Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Justyna Sikorska

mgr pedag., Oddział Kardiochirurgii i Transplantologii, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Sowińska

mgr piel., Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantacji, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Izabela Uhrynowska-Tyszkiewicz

dr n. med., Zakład Transplantologii i Centralny Bank Tkanek, Centrum Biostruktury Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek

Tomasz Urbanowicz

dr n. med., Oddział Kardiochirurgii i Transplantologii, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Marta Wawrzynowicz-Syczewska

prof. dr hab. n. med., Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Zbigniew Włodarczyk

prof. dr hab. n. med., Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Joanna Wojciechowska

lek. med., Klinika i Katedra Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Jacek Ziaja

dr hab. n. med., Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Sabina Żak

spec. piel. chir., Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Przedmowa

Wraz z pojawieniem się przeszczepiania narządów (…)

człowiek znalazł sposób dawania cząstki siebie samego,

swojej krwi i ciała, aby inni mogli dalej żyć. (…)

Jan Paweł II, NAJWYŻSZY AKT MIŁOŚCI

W ostatnich dekadach transplantologia, w tym pielęgniarstwo transplantacyjne, stała się jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny. Pozwoliło to na dokonywanie przeszczepiania narządów na niemal całym świecie, choć z racji działania na pograniczu życia biorcy i śmierci dawcy przyniosło także wiele problemów, kontrowersji i nowych wyzwań. Jedne z nich są związane z odrębnościami kulturowymi, kształtowanymi w dużej mierze przez religie danego regionu, inne z poprawnością etyczną.

W Polsce medycyna transplantacyjna zaczęła się rozwijać od 1966 roku, kiedy to w ówczesnej Akademii Medycznej w Warszawie dokonano pierwszego udanego przeszczepienia nerki. Do dziś dokonano ponad 27 tysięcy operacji przeszczepienia narządów i kilka tysięcy przeszczepień szpiku od dawców niespokrewnionych, jednakże aby zaspokoić potrzeby transplantologiczne, należałoby przeprowadzić ich ponad dwukrotnie więcej.

Szacuje się, iż w Polsce co 5 dni umiera pacjent oczekujący na przeczep narządu, ponieważ na przeszczep serca czeka się przeciętnie od 2 do 3 lat, nerki 8 miesięcy, a wątroby 6 miesięcy. W 2016 roku na przeszczep nerki czekało w naszym kraju niemal 1000 osób, a na nowe serce 369 chorych. Wskaźnik przeszczepień nerki od żywych dawców wynosi zaledwie 1,4 : 1 000 000 mieszkańców, podczas gdy w Belgii 31,8 : 1 000 000 mieszkańców. Po przeanalizowaniu danych dotyczących liczby przeszczepów od zmarłych dawców ze wszystkich 28 krajów Unii Europejskiej okazuje się, że Polska znajduje się na 17. miejscu, a wyprzedza ją nie tylko większość państw Europy Zachodniej, lecz także takie kraje, jak Czechy, Węgry czy Estonia.

Transplantologia i pielęgniarstwo transplantacyjne to jedne z najtrudniejszych dziedzin współczesnej medycyny. W związku z tym wymagają rzetelnej wiedzy. Hanna Krall powiedziała: W medycynie liczy się każde życie – każda najmniejsza szansa uratowania życia.

Jako autorzy tej pozycji mamy nadzieję, że taką wiedzę, wychodzącą na przeciw potrzebom środowiska pielęgniarskiego, zapewni podręcznik Transplantologia i pielęgniarstwo transplantacyjne.

Publikacja prezentuje aktualną wiedzę medyczną z zakresu transplantologii w trzech grupach tematycznych.

W pierwszej zatytułowanej Wprowadzenie do transplantologii poruszone zostały kwestie etycznych granic transplantologii, wpływu religii i światopoglądu na kwestie bioetyczne współczesnej transplantologii, ewaluacji postaw społecznych wobec transplantologii, definiowania śmierci, prawnych i psychologicznych aspektów transplantologii, a także systemu nadzoru oraz organizacji przeszczepiania narządów w Polsce i alokacji narządów unaczynionych.

W drugiej grupie tematycznej, pt. Podstawy transplantologii klinicznej, w myśl słów Antoniego Kępińskiego Medycyna zawsze pozostanie sztuką, gdyż lekarze będą mieć do czynienia z indywidualnym, zróżnicowanym człowiekiem, a nie z uogólnionym modelem, zaprezentowano zasady postępowania z dawcą od momentu stwierdzenia zgonu do pobrania narządów i przygotowania biorcy do zabiegu przeszczepienia narządu. Omówiono ryzyko przenoszenia chorób od dawcy do biorcy przeszczepu, kryteria ogólne doboru potencjalnego biorcy oraz odrzucanie przeszczepionego narządu. Scharakteryzowano rolę immunosupresji w przeszczepianiu narządów i powikłania metaboliczne występujące u biorców. Przybliżono, na czym polegają: pobranie wielonarządowe, przeszczep serca, płuc, nerek, wątroby, trzustki i wysp trzustkowych, twarzy czy rogówki, biostatyczne przeszczepy tkankowe oraz ksenotransplantacje, transplantacje i replantacje kończyn. Uwzględniono także czasowe mechaniczne wspomaganie krążenia, jako element przygotowujący do zabiegu przeszczepienia serca, a także transplantację hematopoetycznych komórek krwiotwórczych. Opisano ponadto inżynierię tkankową w kontekście medycyny rekonstrukcyjnej i transplantologii. Jeden z rozdziałów poświęcono choremu z niewydolnym przeszczepem.

Ostatnia, trzecia część podręcznika – Podstawy pielęgniarstwa transplantacyjnego, zawiera 11 rozdziałów. Florence Nightingale twierdziła, że: Pielęgnowanie chorych nie jest pracą wypoczynkową. Jest sztuką i jeżeli ma się stać sztuką, wymaga równie wielkiego oddania się i również gruntownego przygotowania, jak twórczość malarza lub rzeźbiarza, a cóż znaczy praca nad martwem płótnem lub zimnym marmurem w porównaniu z pracą nad żywym ciałem – świątynią Ducha Bożego? Pielęgnowanie chorych jest jedną z najpiękniejszych sztuk; powiedziałabym niemal najpiękniejszą ze wszystkich sztuk. Zgodnie z powyższymi słowami w tej części podręcznika zostały przedstawione standardy, procedury i schematy postępowania pielęgniarskiego wobec chorych po zabiegach przeszczepienia serca, płuc, wątroby, nerki, trzustki, twarzy i komórek krwiotwórczych oraz wobec chorego z czasowym mechanicznym wspomaganiem krążenia. Uwzględniono także schemat postępowania pielęgniarskiego w opiece nad dawcą zakwalifikowanym do pobrania wielonarządowego.

Podręcznik jest adresowany do studentów kierunków pielęgniarstwo, położnictwo i ratownictwo medyczne oraz pielęgniarek uzupełniających wiedzę w zakresie kształcenia specjalizacyjnego i podyplomowego, a także pielęgniarek koordynatorów transplantacyjnych. Pozwoli na zdobycie wiedzy z zakresu transplantologii oraz przygotowanie pielęgniarki do realizacji zadań związanych z opieką nad dawcą narządów i jego rodziną, a także nad chorym kwalifikowanym do przeszczepienia narządu, w okresie okołooperacyjnym i w odległym okresie po przeszczepieniu narządu.

Mamy nadzieję, że podręcznik wpisze się idealnie w słowa Stefanii Poznańskiej, podkreślającej, że: Ideą przewodnią współczesnych pielęgniarek jest świadomość, że przyszłość pielęgniarstwa, jego rola społeczna, zdobywanie szerokiej akceptacji dla profesjonalizmu i statutu społecznego zawodu, mogą być osiągane tylko przez ścisłe integrowanie rozwoju kompetencji pielęgniarki kształtowanych na osiągnięciach nauki i etyki zawodowej z przejawami takiego właśnie przygotowania przez pielęgniarki w podejmowaniu przez nie praktyki zawodowej.

Mamy także nadzieję, iż zespół autorów poszczególnych rozdziałów podręcznika, wywodzących się z wiodących ośrodków transplantacyjnych w Polsce, oraz pracowników naukowych posiadających ogromne doświadczenie zawodowe i dydaktyczne, jest gwarancją, że będzie to cenna pozycja, mogąca z powodzeniem znaleźć zastosowanie nie tylko w procesie dydaktycznym, lecz także w codziennej praktyce wszystkich pracowników ochrony zdrowia, nie tylko pielęgniarek.

Dr n. med. Hanna Rolka

Dr n. med. Beata Kowalewska

Dr n. med. Barbara Jankowiak

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Wykaz skrótów

AAN

– American Academy of Neurology, Amerykańska Akademia Neurologii

ABP

– arterial blood pressure, ciśnienie tętnicze

ACT

– activated clotting time, aktywowany czas krzepnięcia

ACTH

– adrenocorticotropic hormone, hormon adrenokortykotropowy (kortykotropina)

ADH

– antidiuretic hormone, hormon antydiuretyczny (wazopresyna)

ADPKD

– autosomal dominant polycystic kidney disease – autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek

AFP

– alpha-fetoprotein, α-fetoproteina

aGvHD

– acute graft-versus-host disease, ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

AHG

– antihuman globulin, globulina antyludzka

AIDS

– acquired immunodeficiency syndrome, zespół nabytego niedoboru odporności

AIH

– autoimmune hepatitis, autoimmunologiczne zapalenie wątroby

ALF

– acute liver failure, piorunująca niewydolność wątroby

ALG

– antileukocyte globulin, globulina antyleukocytarna

ALK

– anterior lamellar keratoplasty, przeszczep warstwowy przedni

allo-HSCT

– allogenic hematopoietic stem cell transplantation, allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych

AMA

– American Medical Association, Amerykańskie Towarzystwo Medyczne

AMA

– antimitochondrial antibody, przeciwciało przeciwmitochondrialne

ANA

– American Neurological Association, Amerykańskie Towarzystwo Neurologiczne

ANCA

– anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

ANP

– atrial natriuretic peptide, przedsionkowy peptyd natriuretyczny

anty-IL-2Rab

– interleukin-2 receptor antibody, przeciwciała monoklonalne blokujące receptor dla interleukiny 2

anty-CD25 (IL-2R)

– anti-antibody cluster of differentiation 25, przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko łańcuchowi receptora dla interleukiny 2

AP

– anterior-posterior, przednio-tylne

APC

– antigen presenting cells, komórki prezentujące antygen

APTT

– activated partial thromboplastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas kaolinowo-kefalinowy)

ARDS

– acute respiratory disteress syndrome – zespół ostrej niewydolności oddechowej

ASC

– adult stem cells – dojrzałe komórki macierzyste

ASMA

– anti-smooth muscle antibody, przeciwciało przeciwko komórkom mięśni gładkich

ATG

– antithymocyte globulin, globulina antytymocytarna

ATP

– adenosine triphosphate, adenozyno-5´-trifosforan

AUC

– area under the curve, ocena pola pod krzywą stężenia leku po jego podaniu

auto-HSCT

– autologous hematopoietic stem cell transplantation, autogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych

AZA

– azathioprine, azatiopryna

BaEV

– baboon endogenous retrovirus, endogenny wirus pawiana

BAL

– bronchoalveolar lavage, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe

BE

– base excess, nadmiar zasad

BiVAD

– biventricular assist device, dwukomorowe wspomaganie serca

BKV

– BK virus, wirus BK

BMI

– body mass index, wskaźnik masy ciała

BNP

– brain natriuretic peptide, mózgowy peptyd natriuretyczny

BTD

– bridge to decision, pomost do decyzji

BTR

– bridge to recovery, pomost do wyleczenia

BTT

– bridge to transplantation, pomost do transplantacji

Ca 19-9

– carbohydrate antigen 19-9, antygen węglowodanowy 19-9 (marker nowotworowy)

CAI

– chronic allograft injury, przewlekłe uszkodzenie przeszczepu

CD34

– cluster of differentation 34, antygen różnicowania komórkowego 34

CDC

– complement-dependent lymphocytotoxicity, test limfocytotoksyczny zależny od dopełniacza

CD-P-TO

– European Committee Partial Agreement on Organ Transplantation, Komitet ds. Transplantologii Rady Europy

CEA

– carcino-embryonic antygen, antygen karcynoembrionalny

cGvHD

– chronic graft versus host disease, przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

CI

– cardiac index, wskaźnik sercowy

CK

– creatine kinase, kinaza kreatynowa

CK-MB

– creatine kinase-myocardial band, izoenzym sercowy kinazy kreatynowej

CMV

– cytomegalowirus, wirus cytomegalii

CNI

– calcineurin inhibitor, inhibitor kalcyneuryny

CO

– cardiac output, rzut serca

Cs

– cyclosporine, cyklosporyna

CTA

– composite tissue allotransplantation, złożony przeszczep wielotkankowy

CTx

– composite transplantation, wielonarządowy przeszczep żołądka, wątroby, trzustki, jelit i nerek en bloc, tzw. przeszczep blokowy

CVP

– central venous pressure, ośrodkowe ciśnienie żylne

DALK

– deep anterior lamellar keratoplasty, głęboka warstwowa keratoplastyka

DASH

– dietary approaches to stop hypertension, dieta stosowana w zapobieganiu nadciśnieniu tętniczemu i w jego leczeniu

DCD

– donation after cardiac death, dawca po zatrzymaniu krążenia

DIC

– disseminated intravascular coagulation, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DPP-4

– dipeptidyl peptidase 4, dipeptydylopeptydaza 4

DSA

– donor specific antibodies, przeciwciała skierowane przeciw antygenom zgodności tkankowej dawcy

DT

– destitional therapy, terapia docelowa

EBV

– Epstein-Barr virus, wirus Epsteina-Barr

ECLS

– extracorporeal life support, system pozaustrojowego podtrzymywania życia

ECM

– extracellular matrix, macierz zewnątrzkomórkowa

ECMO

– extracorporeal membranous oxygenation, pozaustrojowe utlenowanie krwi

ECPW

– endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

EF

– ejection fraction, frakcja wyrzutowa

ELISA

– enzyme-linked immunosorbent assay, test immunoenzymatyczny

ELTR

– European Liver Transplant Registry, Europejski Rejestr Przeszczepiania Wątroby

ESC

– embryonic stem cells, embrionalne komórki macierzyste

ESMO

– European Society of Medical Oncology - Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

FCXM

– flow cytometry cross-match test, próba krzyżowa metodą cytometrii przepływowej

FDA

– Food and Drug Administration, Agencja ds. Żywności i Leków

FEF

– forced expiratory flow – natężony przepływ wydechowy

FEV1

– forced expiratory volume in 1 second, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FKPB12

– FK506 binding proiten-12, białko wiążące FK506 (takrolimus) 12

FNH

– focal nodular hyperplasia, ogniskowy rozrost guzkowy wątroby

FVC

– forced vital capacity, natężona pojemność życiowa

Gal-1

– galektyna 1

G-CSF

– granulocyte colony-stimulating factor, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GFR

– glomerular filtration rate, przesączanie kłębuszkowe

GGTP

– gamma-glutamyl transpeptidase, gamma-glutamylotransferaza

GH

– growth hormone, hormon wzrostu

GLP-1

– glucagon-like peptide 1, glukagonopodobny peptyd 1

GvHD

– graft versus host disease, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

GvL

– graft versus leukemia, efekt przeszczep przeciwko białaczce

GvT

– graft versus tumor, przeszczep przeciwko guzowi

Hb

– hemoglobin, hemoglobina

HbA1c

– hemoglobina glikowana

HBBDD

– heat-beating, brain-dead donor, dawca z bijącym sercem i stwierdzoną śmiercią mózgu

HBV

– hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B

HCC

– hepatocellular carcinoma, rak wątrobowokomórkowy

HCG

– human chorionic gonadotropin, gonadotropina kosmówkowa

HCT

– hematocrit, hematokryt

HCV

– hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C

HDL

– high density lipoprotein, lipoproteina o wysokiej gęstości

HEHE

– hepatic epithelioid hemangioendothelioma, nabłonkowaty śródbłoniak wątroby

HELLP

– haemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count, niedokrwistość hemolityczna, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość (powikłanie ciążowe stanu przedrzucawkowego lub rzucawki)

HEPA

– high efficiency particulate arrestance, filtry zatrzymujące cząsteczki o średnicy do 3 mikrometrów

HFSS

– Heart Failure Survival Score, skala przeżycia pacjentów z niewydolnością serca

HHV

– human herpesvirus, ludzki herpeswirus

HIV

– human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności

HLA

– human leukocyte antygen system, układ zgodności tkankowej

HMG-CoA

– hydroxymethylglutaryl-coenzyme A, 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzym A

HPV

– human papillomavirus, wirus brodawczaka ludzkiego

HRQoL

– health-related quality of life, jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia

HSC

– hematopoietic stem cells, hematopoetyczne komórki macierzyste

HSCT

– hematopoietic stem cell transplantation, przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych

HSV

– herpes simplex virus, wirus opryszczki zwykłej

HTK

– roztwór HTK (Custodiol) opracowany przez Bretschneidera, płyn do przechowywania narządów

HTLV

– human T-lymphotropic virus, ludzki wirus T-limfocytotropowy

IABP

– intra-aortic baloon pump, kontrapulsacja wewnątrzaortalna

IIPTx

– isolated intestinal and pancreatic transplantation, izolowany przeszczep jelita z trzustką

IITx

– isolated intestinal transplantation, izolowany przeszczep jelita

IMPDH

– inosine monophosphate dehydrogenase, dehydrogenaza inozynomonofosforanu

INR

– international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IRS

– ischaemia-reperfusion syndrome, zespół niedokrwienno-reperfuzyjny

ISHLT

– International Society for Heart and Lung Transplantation, Międzynarodowe Towarzystwo Transplantacji Serca i Płuc

IVIG

– intravenous immunoglobulin, immunoglobulina podawana dożylnie

KDIGO

– kidney disease improving global outcomes, klasyfikacja rozpoznawania i leczenia przewlekłej choroby nerek

KKCz

– koncentrat krwinek czerwonych

KKP

– koncentrat krwinek płytkowych

LDL

– low density lipoprotein, lipoproteiny o niskiej gęstości

LKM

– liver kidney microsomal antibodies, przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek

LPITx

– liver, pancreas and intestinum transplantation, przeszczep wątroby wraz z jelitami i trzustką en bloc

LT

– liver transplantation, przeszczep wątroby

LVAD

– left ventricular assist device, wspomaganie jednokomorowe lewostronne

MAC

– myeloablative conditioning, schemat mieloablacyjny

MASCC

– Multinational Association for Supportive Care in Cancer, Międzynarodowe Stowarzyszenie na rzecz Leczenia Objawowego i Podtrzymującego Pacjentów z Nowotworami

MHC

– major histocompatibility complex, główny układ zgodności tkankowej

MMF

– mykofenolan mofetylu

MPS

– mycophenolate sodium, mykofenolan sodu

MRS

– methicillin-resistant Staphylococci, gronkowce metycylinooporne

MRSA

– methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, metycylinooporny gronkowiec złocisty

mTOR

– mammalian target of rapamycin kinase, kinaza białkowa treoninowo-serynowa

MWK

– mechaniczne wspomaganie krążenia

NASH

– nonalcoholic steatohepatitis, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby

NHBD

– non-heart-beating donor, dawca bez pracy serca

NMA

– nonmyeloablative conditioning, niemieloablacyjna terapia kondycjonująca

NO

– tlenek azotu

NODAT

– new onset diabetes after transplantation, cukrzyca potransplantacyjna

NT-proBNP

– N-terminal pro brain natriuretic peptide, N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B

NYHA

– New York Heart Association, Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OCŻ

– ośrodkowe ciśnienie żylne

OLT

– orthotopic liver transplantation, ortotopowe przeszczepienie wątroby

OUN

– ośrodkowy układ nerwowy

PAP

– pulmonary artery pressure, ciśnienie w tętnicy płucnej

PBC

– primary biliary cirrhosis, pierwotna żółciowa marskość wątroby

PBSC

– peripheral blood stem cells, komórki macierzyste krwi obwodowej

PChN

– przewlekła choroba nerek

PCR

– polimerase chain reaction, reakcja łańcuchowa polimerazy

PCR-SSOP

– PCR with sequence-specific oligonucleotide probes, PCR z wykorzystaniem specyficznych sond oligonukleotydowych

PCR-SSP

– PCR with sequence-specific primers, PCR z wykorzystaniem specyficznych sekwencji inicjujących reakcję

PCWP

– pulmonary capillary wedge pressure, ciśnienie zaklinowania

PEEP

– positive end-expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

PELD

– pediatric end-stage liver disease, skala oceny stopnia uszkodzenia wątroby u dzieci

PERV

– porcine endogenous retroviruses, endogenne wirusy świń

PGA

– 3-phosphoglyceric acid, kwas 3-fosfoglicerynowy

PHEMA

– poly(2-hydroxyethyl methacrylate), polimetakrylan 2-hydroksyetylu

PiCCO

– pulse index continuous cardiac output, pomiar rzutu serca z analizy konturu fali tętna

PK

– penetrating keratoplasty, przeszczep drążący

PLA

– polylactide, polilaktyd

PLK

– posterior lamellar keratoplasty, przeszczep warstwowy tylny

PLLA

– poli-L-laktyd

PLT

– platelets, płytki krwi

POCHP

– przewlekła obturacyjna choroba płuc

PRA

– panel reactive antibodies, przeciwciała preformowane

PRD

– prednizon

PSA

– prostate specific antygen, antygen swoisty gruczołu krokowego

PSC

– primary sclerosing cholangitis, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

PT

– prothrombin time, czas protrombinowy

PTDM

– post-transplant diabetes mellitus, cukrzyca potransplantacyjna

PTH

– parathormon

PTLD

– post-transplant lymphoproliferative disorders, potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna

PVR

– pulmonary vascular resistance, opór naczyń płucnych

QALY

– quality-adjusted life year, liczba lat życia skorygowana jego jakością

RAI

– rejection activity index, indeks aktywności odrzucania

RIC

– reduced-intensity conditioning – terapia kondycjonująca o zredukowanej intensywności

RVAD

– right VAD - wspomaganie jednokomorowe – po stronie prawej

SARS

– severe acute respiratory syndrome, zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej

SBT

– sequence based typing – sekwencjonowanie produktu PCR

SFV

– Semliki Forest virus, wirus gorączki lasu Semliki

SGLT-2

– sodium-glucose transport protein 2, kotransporter glukozowo--sodowy 2

SIR

– sirolimus, syrolimus

SIV

– simian immunodeficiency virus, małpi wirus nabytego niedoboru odporności

SNP

– single nucleotide polymorphism, polimorfizm pojedynczego nukleotydu

STLV

– simian t-cell lymphotropic virus, małpi wirus T-limfocytotropowy

STR

– short, tandem repeat, krótkie powtórzenie tandemowe

SV40

– simian virus 40 – małpi poliomawirus 40

SVR

– systemic vascular resistance, obwodowy opór naczyniowy

TAC

– tacrolimus, takrolimus

taGvHD

– transfusion-associated graft versus host disease, poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

TAH

– total artificial heart, całkowicie sztuczne serce

TBI

– total body irradiation, napromienienie całego ciała

TEE

– transesophageal echocardiography, echokardiografia przezprzełykowa

TIPS

– transjugular intrahepatic portosystemic shunt, przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

TTE

– transthoracic echocardiography, echokardiografia przez klatkę piersiową

TV

– tidal volume, objętość oddechowa

UNOS

– United Network for Organ Sharing, organizacja non-profit, administrująca pobieraniem i przeszczepianiem narządów w USA

UW

– ViaSpan, płyn prezerwacyjny

VAD

– ventricular assist device, system wspomagający funkcję komór serca

VA-ECMO

– veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, żylno-tętnicze pozaustrojowe utlenowanie krwi

VAP

– ventilator-associated pneumonia, respiratorowe zapalenie płuc

VAS

– visual analog scale, skala wzrokowo-analogowa do pomiaru natężenia bólu

VO₂ maks.

– maximal oxygen consumption, pułap tlenowy

VRE

– vancomycin resistant Enterococci, enterokoki oporne na wankomycynę

VV-ECMO

– veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, żylno-żylne pozaustrojowe utlenowanie krwi

VZV

– varicella zoster virus, wirus ospy wietrznej i półpaśca

WHO

– World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia

WITI

– warm ischemic time I, pierwszy okres ciepłego niedokrwienia

WITII

– warm ischemic time II, drugi okres ciepłego niedokrwienia

WNV

– West Nile virus, wirus Zachodniego Nilu

WZW B

– wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZW C

– wirusowe zapalenie wątroby typu C

1
Wprowadzenie do transplantologii

1.1. Etyczne granice transplantacji

Hanna Rolka, Beata Kowalewska, Barbara Jankowiak, Elżbieta Krajewska-Kułak

Dynamiczny rozwój chirurgii transplantacyjnej jest niewątpliwie ogromnym osiągnięciem współczesnej medycyny. Transplantacje narządów i tkanek są obecnie niekwestionowanymi metodami terapeutycznymi, a nie jak wcześniej uznawano metodami eksperymentalnymi. Jednakże ta gałąź medycyny nadal budzi obawy społeczne, inicjując dyskusje, w które angażuje przedstawicieli świata medycyny, psychologów, etyków, filozofów, socjologów, osoby duchowne i społeczeństwo. Kontrowersje wokół przeszczepień narządów i tkanek utrzymują się pomimo faktu, iż działania te ratują co roku setki tysięcy pacjentów na całym świecie, przedłużając im życie i podnosząc znacząco jego jakość.

Kontrowersje związane z ideą transplantacji narządów

Warto zastanowić się, dlaczego pomimo wielu kampanii edukacyjnych i aprobaty społecznej dla idei transplantacji w obliczu podejmowania decyzji o możliwości pobrania organów od bliskiej osoby świat medycyny wciąż spotyka się z ogromnym oporem. Gdzie należy upatrywać przyczyn tego zjawiska? Jakie są rzeczywiste powody niewyrażania zgody na pobranie organów? Z obserwacji oraz niegasnących dyskusji wynika, że jednym z istotnych uwarunkowań jest brak społecznego zaufania do medycznej definicji śmierci mózgowej i procedury jej stwierdzania. Jakie mogą być tego przesłanki? Po pierwsze, nagłość zdarzenia. Zazwyczaj dawca prawdopodobny lub potencjalny (possible death brain) to osoba młoda, dotychczas zdrowa, z pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniem mózgu, często ofiara wypadku drogowego lub nagłego zdarzenia, u której nie występują bezwzględne przeciwwskazania do pobrania narządów i tkanek, natomiast stwierdza się śmierć mózgu. Ustalenie momentu śmierci budzi wiele obaw, niezmiernie trudno jest bowiem rodzinie i osobom najbliższym zrozumieć, że pomimo iż widzą unoszącą się klatkę piersiową, bicie serca zobrazowane na monitorze, czasami wykonywane ruchy mimowolne, to nie ma już, z racji obumarcia najistotniejszego ludzkiego organu, żadnych szans na powodzenie jakiejkolwiek terapii. Propozycje transplantacyjne z punktu widzenia osób najbliższych przyszłego dawcy wydają się niezrozumiałe, nielogiczne, szkodliwe czy wręcz zabójcze, a przez to nieakceptowane. Tym bardziej że rodzina doświadczająca negatywnych emocji czy szoku związanego z nagłą chorobą bliskiej osoby oczekuje, że jej stan kliniczny ulegnie poprawie i dojdzie do wyzdrowienia. Szybki przebieg wypadków (od zdrowia, poprzez uraz, po śmierć mózgu) nie daje bliskim szansy na przejście przez wszystkie etapy choroby, oswojenie się z sytuacją i jej zrozumienie, więc zazwyczaj powoduje przeświadczenie, że jest zbyt wcześnie na rozmowę dotyczącą ewentualnego pobrania narządów. Stąd zapewne obawy rodzin związane z tym, czy przypadkiem osoba w stanie ciężkim (krytycznym) tak naprawdę nie ma jeszcze/już żadnych szans terapeutycznych.

W kulturze społecznej występuje szczególny szacunek dla zwłok niezależnie od światopoglądu religijnego i nadal funkcjonuje grupa ludzi, która nie życzy sobie pobierania organów z ciał ich bliskich, argumentując swoją decyzję dezaprobatą do naruszania zwłok.

W środowiskach naukowych również nie ma całkowitej jednomyślności w kwestiach związanych z transplantologią. Niektórzy, m.in. prof. Wolniewicz, porównują zabiegi przeszczepiania organów do pewnego rodzaju kanibalizmu. Kontrowersyjną tezę postawił również prof. Kopania, argumentując, że faktem niezaprzeczalnym jest, iż osoby oczekujące na przeszczep czekają tak naprawdę na czyjąś śmierć. Należy jednak zastanowić się, czy nie jest to pewna nadinterpretacja faktów, bo przecież biorca, czyli osoba ciężko chora, cierpiąca, tak naprawdę nie oczekuje śmierci konkretnej osoby, a już na pewno nie powoduje śmierci dawcy. Z kolei zdecydowana większość pacjentów po przeszczepie (jeśli nie wszyscy) bardzo ciepło myśli o osobie dawcy i darzy go wielkim szacunkiem.

Analizując ten aspekt, widać, że sytuacja jest bardzo trudna i jednocześnie bardzo delikatna, ponieważ rzeczywistość to fakt niezaprzeczalny, a śmierć jednego człowieka często ratuje życie kilku innym osobom. Takie zdarzenie może być oceniane jako niesprawiedliwe i z natury niemoralne, ale czy tak jest naprawdę?

Aby wypracować sobie pogląd na omawiany problem, należy bardzo wnikliwie przeanalizować to zagadnienie. Zadaniem etyki jest zdefiniowanie, jakie ludzkie działania można uznać za moralnie dobre – godziwe, a jakie zdecydowanie za złe – niemoralne i przez to niedopuszczalne.

Główne problemy etyczne w transplantologii dotyczą dwóch podmiotów zaangażowanych bezpośrednio w proces – dawcy i biorcy. Pobranie narządów od dawcy zmarłego z naukowego punktu widzenia nie budzi kontrowersji etyków, ponieważ, po pierwsze, istnieje bardzo dokładna, wieloetapowa procedura orzekania o śmierci mózgowej, a po drugie, potencjalny dawca nie wyraził za życia sprzeciwu, rodzinie zaś nic nie wiadomo o sprzeciwie dawcy na pobranie narządów i tkanek. Zaprezentowana sytuacja w pewnych okolicznościach nie rozwiązuje całkowicie analizowanego problemu. Każdy człowiek ma bowiem prawo zmienić zdanie, nie informować najbliższych o swoich przemyśleniach, uznając pewne aspekty za bardzo osobiste. Być może więc zasada zgody domniemanej powinna być zastąpiona wprowadzeniem zgody świadomej wyrażonej za życia. Zgody, która jest dobrowolna, podjęta przez osobę, która jest zdolna do świadomego wyrażania woli po głębokim przemyśleniu. Z etycznego punktu widzenia zgoda taka wyraża szacunek dla osoby ludzkiej jako autonomicznego, samostanowiącego podmiotu praw. Skoro za życia istnieje możliwość zgłoszenia sprzeciwu, to również za życia może byłoby warto, aby dało się wyrazić zgodę na pobranie narządów. Sytuacja ta również mogłaby ułatwić rodzinie akceptację aktu pobrania narządów, ponieważ jednoznacznie wyrażona byłaby zgoda osoby zmarłej. To właśnie wola zmarłego w obliczu tradycji i światopoglądu religijnego jest rzeczą najistotniejszą, którą należy uszanować i wypełnić.

Pobranie narządu od dawcy żywego/przekazanie narządu jest moralnie dozwolone, ale zgodnie z zasadą tylko jako przekazanie jednej części parzystego organu. Nie dopuszcza się pobrania dwóch części parzystego organu, ponieważ jest to równoznaczne z zabójstwem. W celu pobrania organów wymagana jest każdorazowo zgoda na naruszenie tzw. integralności cielesnej człowieka. Każda interwencja chirurgiczna stanowi okaleczenie dawcy, a także zagrożenie dla jego życia i zdrowia związane z wystąpieniem powikłań lub rozwojem choroby w pozostałej części organu w późniejszym czasie.

W przypadku dawców rodzinnych pojawia się jeszcze jeden problem wymagający dyskusji i zastanowienia, a mianowicie presja rodziny związana z wyrażeniem zgody przez dawcę. W tym momencie warto zadać sobie dwa pytania: po pierwsze – czy wywieranie presji związanej z oddaniem organu jest etyczne, oraz po drugie – czy powinnością moralną, niekwestionowaną jest wyrażenie zgody na oddanie organu osobie najbliższej. Należy sobie również postawić pytanie, czy człowiek ma prawo zezwolenia na taką interwencję. Argumentowane jest to tzw. wdzieraniem się w sferę zakazaną, przywłaszczając sobie boże prawo do stanowienia o własnym życiu. Jedno jest pewne – przekazanie narządu innej osobie w celu jej ratowania stanowi przepiękny akt człowieczeństwa i dar nieoceniony.

Rozważyć można jeszcze aspekt działań komercyjnych oraz nielegalnego obrotu narządami i tkankami. Z punktu widzenia prawa i etyki wszelkie działania komercyjne oraz nielegalny obrót narządami i tkankami ludzkimi (na tzw. czarnym rynku) są bezwzględnie zakazane i prawnie ścigane. Zarówno przepisy międzynarodowe, jak i polskie zakazują handlu organami. Handel organami ludzkimi nieakceptowany jest także przez środowisko medyczne, parlamenty wielu krajów, a także organizacje międzynarodowe: Organizację Narodów Zjednoczonych, Światową Organizację Zdrowia, Radę Europy czy Unię Europejską. Artykuł 21 Konwencji z Oviedo z 1997 roku o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny wskazuje, że ciało ludzkie i jego części stanowią dobro wykluczone z obrotu. Również artykuł 13 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady Europy z 2010 roku (2010/45/UE) wskazuje wyraźnie na zasadę bezpłatności i dobrowolności dawstwa narządów, tkanek, komórek pochodzących od osób żywych i zmarłych. Należy podkreślić, że WHO zdecydowanie potępia wszelkie praktyki komercyjne w dziedzinie transplantologii, tłumacząc swoje stanowisko zasadami szacunku dla ludzkiej godności i solidarności społecznej. Etycy, wnikliwie analizując problem działań komercyjnych związanych z przekazywaniem narządów i tkanek do przeszczepienia, wskazują na 3 główne argumenty:

■ Mając na uwadze szacunek do autonomii człowieka, skoro człowiek jest istotą autonomiczną, to posiada prawo do rozporządzania własnym ciałem i organami. W związku z tym do niego należy decyzja związana ze sprzedażą narządu lub tkanki. Teoretycznie, jeśli decyzja nie szkodzi innym ludziom, to postępowanie nie powinno budzić kontrowersji moralnych. Czy rzeczywiście?

■ Odwołując się do szacunku dla godności człowieka, zasadny jest moralny zakaz instrumentalnego traktowania człowieka i jego organizmu jako zbioru elementów, które mogą podlegać sprzedaży. Generalnie sprzedaż narządu dla zysku finansowego nie jest godna człowieka.

■ Mając na uwadze ideę solidarności społecznej, działania komercyjne związane z przeszczepianiem narządów naruszają integralność społeczną, ponieważ mogą grozić wyzyskiem społeczeństwa ubogiego.

Niestety terapia transplantacyjna generować może działania patologiczne i przestępcze, m.in. handel organami czy przestępcze ich pozyskiwanie. Doniesienia prasowe wskazują, że nielegalny obrót tkankami, narządami i komórkami kształtują czynniki socjalno-kulturalno-ekonomiczne. Krajami i regionami, z których mogą pochodzić dawcy gotowi uczestniczyć w takim procederze, są Chiny, Filipiny, Pakistan, Egipt, Kolumbia, Nepal, Mołdawia, Bułgaria, Rumunia, Gruzja i Ukraina. Mówi się również o tzw. turystyce transplantacyjnej, która dotyczy takich krajów, jak: Turcja, Indie, Chiny, RPA, Argentyna, Izrael czy Brazylia. Naturalnie wszystkie działania nielegalne związane z terapią transplantacyjną są ścigane z mocy prawa, jednak niechlubne wydarzenia i doniesienia medialne mogą rzutować na stosunek społeczeństwa do idei transplantologii.

Ogromne kontrowersje na świecie budzi fakt kwalifikowania jako dawców narządów dzieci anencefalicznych. W 1994 roku Rada ds. Etyczno-Prawnych działająca przy American Medical Association dopuściła pobranie narządów od takich noworodków jeszcze za życia. Przyjęcie założenia, że dziecko anencefaliczne nie jest ani potencjalną, ani żywą osobą, w związku z czym przy spełnieniu innych formalnych warunków, np. zgody rodziców lub opiekunów prawnych, można pobrać od niego narządy do przeszczepów, wzbudziło ogromne kontrowersje moralne. W Polsce nie ma możliwości pobierania narządów od płodów i od dzieci anencefalicznych. Nikt też nie proponuje poszerzenia definicji śmierci mózgu o płody i noworodki anencefaliczne, czy też o osoby będące w stanie przetrwale wegetatywnym. Zatem ocena moralna dotycząca omawianego zjawiska jest w Polsce jednoznaczna.

Dylematy etyczne związane z wykorzystaniem komórek macierzystych w medycynie

Dynamiczny rozwój medycyny, w tym transplantologii, dąży do wypracowania coraz to lepszych metod terapeutycznych. Wielkim osiągnięciem medycyny XX wieku był niewątpliwie rozwój nowej gałęzi medycyny – medycyny regeneracyjnej, obejmującej intensywne badania nad biologią komórek macierzystych i wykorzystaniem ich w terapii wielu nieuleczalnych schorzeń. Terapia komórkami macierzystymi stosowana jest w celu odbudowy komórek mięśnia sercowego po zawale, regeneracji nerwów w leczeniu choroby Parkinsona, choroby Alzheimera, stwardnienia rozsianego, uszkodzenia rdzenia kręgowego, mózgowego porażenia dziecięcego, a także cukrzycy i innych chorób metabolicznych. Terapie komórkami macierzystymi wykorzystuje się również w leczeniu schorzeń hematologicznych, onkologicznych i okulistycznych.

Komórki macierzyste to niewyspecjalizowane, pierwotne i niedojrzałe komórki organizmu ludzkiego, które mają zdolność samoodnowy, dzielenia się i różnicowania.

W rozwoju komórek macierzystych wyróżnia się dwa główne okresy – embrionalny i postembrionalny. Ze względu na zdolność do różnicowania komórki te dzieli się na 5 rodzajów:

■ totipotencjalne – blastomery wchodzące w skład dzielącej się zygoty, mogące przekształcić się w każdą z komórek organizmu, a także tworzące łożysko;

■ pluripotencjalne – komórki pochodne komórek totipotencjalnych, mogą dać początek wszystkim typom komórek wywodzących się z listków zarodkowych (mezodermy, ektodermy i endodermy), nie wytworzą łożyska;

■ multipotencjalne – dają początek różnym komórkom, ale zwykle o zbliżonych właściwościach, pochodzącym z jednego listka zarodkowego;

■ oligopotencjalne – komórki przekształcające się jedynie w kilka typów komórek, np. komórki macierzyste szpiku;

■ unipotencjalne – inaczej dojrzałe komórki macierzyste (ASC, adult stem cells), występują w niewielkiej liczbie w tkankach organizmu i zdolne są do różnicowania w obrębie jednej linii komórkowej.

Przyjmując jako kryterium pochodzenie komórek, wyróżnia się komórki macierzyste:

■ embrionalne;

■ płodowe;

■ dorosłe.

Warto więc zastanowić się, dlaczego terapie komórkami macierzystymi budzą żywe dyskusje i są źródłem dylematów moralnych oraz jak pozyskiwane są komórki macierzyste do celów badawczych i terapeutycznych. Ludzkie komórki macierzyste mogą być pozyskiwane:

■ z embrionów ludzkich uzyskiwanych metodą zapłodnienia in vitro;

■ z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania;

■ z tkanek płodu po poronieniu lub aborcji;

■ z krwi pępowinowej podczas porodu;

■ ze szpiku kostnego;

■ z krwi obwodowej;

■ z organizmu ludzkiego (komórki macierzyste dorosłe);

■ ze zwłok (pojedyncze doniesienia).

Badania naukowe wykazały, iż komórki macierzyste pochodzące z krwi pępowinowej i dorosłego organizmu są trudniejsze do pozyskania i zastosowania terapeutycznego niż komórki embrionalne. Ich wykorzystanie w terapii ciężkich schorzeń nie budzi jednak zastrzeżeń etycznych. Natomiast pozyskiwanie embrionalnych komórek macierzystych (ESC, embryonic stem cells) z punktu widzenia etyki jako nauki wywołuje poważny sprzeciw. Zapewne dlatego, że embrionalne komórki macierzyste można pozyskiwać z 5- lub 6-dniowych płodów, tworzących w tym okresie rozwoju blastocystę. Komórki zewnętrzne blastocysty utworzą łożysko, a komórki wewnętrzne (20–100 komórek) dają początek wszystkim narządom. Są to właśnie totipotencjalne komórki macierzyste, zdolne do utworzenia wszystkich tkanek i narządów ustroju.

Czy jednak w sytuacji ciężkich schorzeń, w obliczu ogromnego ludzkiego cierpienia, braku efektów prowadzonej terapii moralne są rozważania na temat statusu embrionu ludzkiego? Warto przeanalizować budzące wiele kontrowersji wykorzystanie embrionów pozostałych po zapłodnieniu pozaustrojowym. Przeciwnicy tej metody pozyskiwania komórek do badań są zdania, że odmawia ona szacunku embrionom i w rezultacie ludzkiemu życiu. Argumentują po pierwsze, że taka forma pozyskiwania komórek macierzystych może zachęcać społeczeństwo do tolerowania sytuacji, w której poświęca się życie, by ratować życie, a nie wiadomo, dokąd może to doprowadzić. Po drugie uważają, że jeśli leczenie z wykorzystaniem komórek macierzystych stanie się standardową terapią, zarodki mogą być wykorzystywane jako źródło materiału leczniczego, zmniejszając szacunek dla życia ludzkiego.

Jak widać, embrionalna komórka macierzysta jest jednocześnie wielką i bardzo kontrowersyjną nadzieją współczesnej medycyny. Bez wątpienia wynika to z nierozwiązanego sporu o status embrionu ludzkiego. Skoro ludzie potrafią stwierdzić ustanie życia, co jest ważne dla transplantologii jako nauki, to czy można również uznać, że początkiem życia dla embrionu jest moment wykształcenia układu nerwowego, co w takim razie pozwala na uznanie embrionu do tego momentu za grupę komórek.

Na ten problem należy także spojrzeć z religijnego, światopoglądowego i kulturowego punktu widzenia. Powszechnie wiadomo, że wyznawcy różnych wyznań i osoby z odmiennych kultur mają odmienne zdanie na temat początku życia człowieka. Wyznawcy islamu dopuszczają wykorzystanie embrionów do badań naukowych do 40. dnia od zapłodnienia, gdyż po tym czasie zarodek otrzymuje duszę. Judaizm uznaje, że zarodek staje się człowiekiem po implantacji, dlatego dopuszcza badania naukowe nad zarodkami wytworzonymi poza organizmem kobiety. Większość religii protestanckich wskazuje, iż człowieczeństwo zdobywa się etapami, więc wczesne zarodki mogą być poddawane badaniom naukowym. Kościół katolicki uznaje, że zarodek jest człowiekiem od momentu poczęcia i dlatego zniszczenie embrionu jest równoznaczne z jego śmiercią, czyli zabiciem człowieka.

W podsumowaniu warto podkreślić, że idea posługiwania się komórkami macierzystymi w celu ratowania zdrowia i życia ludzkiego wydaje się możliwa do zaakceptowania. Jednak nie wszystkie komórki macierzyste mogą być w ten sposób wykorzystane. Z punktu widzenia etyki personalistycznej terapeutyczne zastosowanie komórek macierzystych uzyskanych z organizmów dorosłych nie budzi moralnych wątpliwości. Nieco inaczej przedstawia się sprawa z komórkami pochodzącymi z zarodków. Pobranie komórek zarodka, które jest równoznaczne z jego unicestwieniem, powszechnie uznaje się za wysoce niemoralne. W takim przypadku ma się do czynienia z niszczeniem jednego istnienia ludzkiego po to, aby ratować zdrowie lub życie innego człowieka.

Aktualnie w obliczu zróżnicowanych poglądów o status embrionu ludzkiego i wykorzystywanie komórek macierzystych w medycynie rozwiązanie dylematu moralnego z tym związanego wydaje się niemożliwe. Wybory moralne zarówno dawcy, jak i osoby poddającej się terapii dokonywane są zatem na poziomie sumienia jednostki. Choć należy również pamiętać, że wykorzystywanie tych komórek ma szlachetny cel, tj. leczenie ciężkich, nieuleczalnych schorzeń trapiących ludzkość.

Kontrowersje związane z międzygatunkowym przeszczepianiem tkanek i narządów oraz biostatycznymi przeszczepami tkankowymi

Ksenotransplantacja jest procedurą implantacji lub infuzji do organizmu człowieka żywych komórek, tkanek lub organów pochodzących od innych niż człowiek organizmów oraz płynów ustrojowych, komórek, tkanek lub organów, które miały ex vivo kontakt z komórkami, tkankami lub organami innymi niż człowieka. Należy precyzyjnie wyjaśnić, iż ksenotransplantacją nie jest wykorzystywanie do leczenia ludzi tzw. martwych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. świńskiej insuliny, świńskich zastawek serca).

W ksenoterapii wyróżnia się kilka metod leczenia. W większości z nich pacjentom przeszczepia się zwierzęce tkanki, komórki lub organy. Mniej znaną procedurą jest terapia pozaustrojowa, polegająca na przykład na tłoczeniu krwi pacjenta chorego na niewydolność wątroby przez urządzenie zawierające zwierzęce hepatocyty, które usuwają toksyczne substancje z krwi chorego. Można tu też zaliczyć hodowlę w laboratorium ludzkiej skóry na warstwie zwierzęcych komórek. Taką skórę można później wykorzystać między innymi do leczenia oparzeń metodą przeszczepu skóry.

Wydaje się, że w obliczu wydłużających się kolejek osób oczekujących na przeszczep ksenotransplantacja mogłaby być alternatywną metodą terapii, taką, jaką aktualnie jest transplantologia. Jednakże ta metoda rodzi liczne dylematy etyczne.

Pierwszą istotną kwestią, bardzo często analizowaną społecznie i medycznie, jest bezpieczeństwo przeszczepu ksenogenicznego. Dawcą narządu, komórek, tkanki może być organizm nie tyle mający cechy najbardziej podobne fizycznie do biorcy, ile przede wszystkim podobny immunologicznie. Przy przeszczepie międzygatunkowym można spodziewać się rozwoju infekcji międzygatunkowych lub schorzeń odzwierzęcych. Aby zatem stworzyć odpowiednie warunki bezpieczeństwa terapii, procedura pozyskiwania produktów ksenotransplantacyjnych powinna zawierać rygorystyczne standardy bezpieczeństwa hodowli dawców. Tego zdania jest wielu naukowców, wskazujących, że produkty ksenotransplantacyjne trzeba traktować jak tzw. specyficzne leki, tj. należy im nadawać dla celów bezpieczeństwa numer serii. Hodowla zwierząt-dawców musi odbywać się w warunkach maksymalnej udokumentowanej sterylności. W sytuacji, gdy dawca będzie uśmiercany, zaleca się wykonanie pełnej sekcji z uwzględnieniem oceny ogólnej, histopatologicznej i mikrobiologicznej. Wskazane jest również zabezpieczenie próbek pobranego produktu (osocze i leukocyty) dla celów bezpieczeństwa zastosowanej procedury. Analizując kontekst ogólnospołeczny, można odnotować pogląd, iż ksenotransplantacja to zamach na godność ludzi i zwierząt. Naturalnie bardzo ważne jest, aby dobór zwierząt-dawców nie wzbudzał bardzo silnych protestów ze strony obrońców zwierząt czy też zwykłych obywateli. Zachwiana z perspektywy dawcy zwierzęcia jest zasada szacunku dla prawa i godności zwierzęcia.

Potencjalni biorcy i ich najbliżsi w sytuacji ciężkiej choroby, braku efektów leczenia i perspektyw na otrzymanie organu w określonym czasie upatrują nadzieję w nowej alternatywnej metodzie terapii. Zwykle tłumaczy się, że zwierzę-dawca jest uśmiercane w celu pozyskania materiału do ksenotransplantacji, czyli do leczenia ludzi, a nie do eksperymentów medycznych mających wyłącznie aspekt naukowy. Niestety wnikliwa analiza budzi w społeczeństwie lęk i obawę dotyczącą rozwoju różnego typu infekcji, które prócz biorcy mogą również dotyczyć osób z jego otoczenia.

Oprócz opisywanych problemów biorca postawiony jest przed faktem przyjęcia obcego organu, i to pochodzącego od innego gatunku niż człowiek – tak jak każdy biorca przechodził okres wewnętrznej ambiwalencji. Liczne stowarzyszenia naukowe wskazują, że potencjalny biorca musi wyrazić świadomą zgodę na zabieg, połączoną z zaakceptowaniem rozmiaru ryzyka zastosowanej terapii. Pamiętać trzeba również o istnieniu potencjalnego ryzyka dla osób trzecich, które również mogą ulec zakażeniu. W związku z tym wskazuje się, by biorca informował o zastosowanej terapii, co kłóci się z podstawowymi prawami obywatelskimi i prawami pacjenta.

Prócz stworzenia warunków najwyższego poziomu bezpieczeństwa terapeutycznego ksenotransplantacja jako metoda terapii budzi wiele pytań natury światopoglądowej i religijnej.

Religie monoteistyczne (chrześcijaństwo, judaizm i islam) nie wykluczają możliwości modyfikowania zwierząt pozyskiwanych do celów ksenotransplantacji i dopuszczają wykorzystywanie ich, jeśli służy to dobru i rozwojowi ludzkości. Absolutnie nie traktują aktu przeszczepu organów jako tożsamego ze spożywaniem mięsa. Istotne jest, iż islam i judaizm nie zabraniają wykorzystywania organów świń do celów transplantacji. Jednak wszystkie religie wyraźnie sprzeciwiają się aktom okrucieństwa w stosunku do zwierząt. Ważne jest, że chrześcijaństwo, judaizm i islam wskazują, iż ksenotransplantacja nie może prowadzić do zmiany tożsamości. Istotne jest stanowisko dotyczące ksenotransplantacji Papieskiej Akademii Pro Vita wskazujące na nieakceptowanie do przeszczepienia mózgowia ani gonad, gdyż organy te zapewniają tzw. osobową i prokreacyjną tożsamość osoby.

Religie niemonoteistyczne, w tym buddyzm i hinduizm, ze względu na specyficzne poglądy na relacje człowiek–zwierzę pozostawiają decyzję sferze sumienia człowieka.

Ludzie mają oczywiście bardzo różne poglądy na kwestie etyczne związane z ksenotransplantacją, która może stać się przełomową metodą terapii. Wpływ na poglądy społeczne mają między innymi religia, stan zdrowia osoby oczekującej na przeszczep, poziom wiedzy na temat ksenotransplantacji i stosunek do praw zwierząt.

Zagadnieniem, które nie budzi tak ogromnych kontrowersji natury moralnej, jak ksenotransplantacje, są przeszczepy biostatyczne (przeszczepy tkanek martwych), które cechuje niewielka właściwość immunogenna, obniżona w czasie konserwacji. Sprawia to, że przeszczepy te prawie nie wywołują reakcji immunologicznych. Dodatkową ich zaletą jest możliwość długotrwałego przechowywania. Przygotowaniem i magazynowaniem przeszczepów dla potrzeb chirurgii rekonstrukcyjnej zajmują się banki tkankowe. Przechowuje się w nich między innymi ludzkie i bydlęce kości, ścięgna, powięzi, skórę, naczynia krwionośne, zastawki serca, rogówki, nerwy obwodowe, błony bębenkowe wraz z elementami ucha środkowego, błony płodowe służące jako opatrunki biologiczne oraz liczne przeszczepy nietypowe, wykonane na specjalne życzenie chirurgów i związane z konkretnymi potrzebami pacjenta – biorcy.

Aktualnie wyróżnia się cztery rodzaje biostatycznych przeszczepów tkankowych:

■ autotransplantacja, czyli przeszczep własnopochodny, autogenny – polega na przeszczepieniu tkanek tego samego osobnika z jednego miejsca w inne;

■ allotransplantacja, czyli przeszczep allogeniczny, bliźniopochodny – polega na przeszczepieniu tkanek lub narządów jednego osobnika drugiemu z tego samego gatunku;

■ izotransplantacja, czyli przeszczep izogeniczny – między identycznymi osobnikami tego samego gatunku (bliźnięta monozygotyczne);

■ ksenotransplantacja, czyli przeszczep ksenogeniczny, heterogenny, obcopochodny – przeszczepienie narządu lub tkanki osobnika jednego gatunku osobnikowi innego gatunku.

Polskie ustawodawstwo w dziedzinie medycyny transplantacyjnej jest zgodne z prawem Unii Europejskiej, regulacjami WHO i Rady Europy. Transplantologii nie można rozpatrywać w izolacji od warunków społeczno-kulturowych. Jest ona czuła na sytuacje kryzysowe, zarówno mające umocowanie w faktach, jak i tworzone dla wzbudzenia sensacji, które zmniejszają społeczne poparcie i zaufanie. Obserwuje się intensywny rozwój technik transplantacyjnych, ale również podejmowane dyskusje nad etycznym wymiarem podejmowanych działań. Przeszczepianie narządów wciąż budzi wiele kontrowersji i obaw społecznych. Zgoda na oddanie narządów po śmierci stanowi akt bezcenny, dlatego ważne jest wspieranie społecznego poparcia dla idei dawstwa narządów.

Piśmiennictwo

1. Buczyński S.M., Snopek P.: Aspekty kryminologiczne nielegalnego obrotu narządami, tkankami oraz komórkami ludzkimi. Hygeia Public Health, 2013, 49: 229–234.

2. Chańska W., Hartman J.: Bioetyka w zawodzie lekarza. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010.

3. Dobrowolska B.: Próby komercjalizacji idei transplantacyjnej w świetle rozstrzygnięć w prawie międzynarodowym. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, 17: 100–104.

4. Hartman J.: Bioetyka dla lekarzy. Wolters Kluwer Polska, Kraków 2009.

5. Kopania J.: Etyczny wymiar cielesności. Wydawnictwo Aureus, Kraków 2002.

6. Lasocik Z., Wiśniewski M.: Handel narządami ludzkimi. Etyka, prawo i praktyka. Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2006.

7. Nowacka. M.: Etyka a transplantacje. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

8. Smorąg Z., Słomski R., Jura J., Lipiński D., Skrzyszowska M.: Transgeniczne świnie jako dawcy tkanek i narządów do transplantacji u ludzi. Przegląd Hodowlany, 2011, 11: 1–4.

9. Smorąg Z.: Biotechnologiczne, prawno-organizacyjne i etyczne aspekty ksenotransplantacji. Biotechnologia, 2006, 72: 103–109.

10. Wolniewicz B.: Filozofia i wartości, tom I. Wydział Filozofii i Socjologii Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1998.

1.2. Wpływ religii i światopoglądu na kwestie bioetyczne współczesnej transplantologii

Grzegorz Bejda, Agnieszka Kułak-Bejda

Wpływ wyznania i kultury na kwestie bioetyczne współczesnej transplantologii

Justyna Krochmal podkreśla, że o tym, czy ktoś zostaje dawcą, czy nie, decydują wyznawana religia oraz kwestie etyki, współczucia, śmierci i odpowiedzialności za drugą osobę.

Agnostycy podjęcie decyzji o byciu dawcą zostawiają do indywidualnej decyzji każdego człowieka.

Amisze nie przeciwstawiają się idei transplantacji, a decyzja o donacji jest autonomiczna, podejmowana po rozmowie z rodziną i lekarzami.

Podstawę buddyzmu stanowią altruizm i współczucie nakazujące wyznawcom tej wiary akceptację transplantacji, traktowanej jako dar miłosierdzia i akt współczucia. Buddyści pozostawiają jednak ostateczną decyzję osobie, która ma być dawcą i opowiadają się za noszeniem przy sobie oświadczenia woli. Uważają też, że konsultacja z rodziną zmarłego odnośnie do dawstwa ma sens tylko wtedy, gdy nie posiadał on przy sobie dokumentu wyrażającego jego stanowisko. Ofiarowanie narządów/części ciała uznają za okazję do zgromadzenia dużych zasług, przydatną w następnych wcieleniach. Narządy od zmarłego można pobrać jednak dopiero po opuszczeniu duszy przez ciało, czyli po 3 dniach od śmierci klinicznej. Całkowicie zakazują natomiast handlu narządami.

Hinduizm dopuszcza korzystanie z ciała innego człowieka w celu uratowania chorego, ale nie ma jednak jednolitego stanowiska. Na określenie transplantacji używa się słowa daan, oznaczającego dzielenie się swoim ciałem z innymi bytami. Niektórzy Hindusi traktują transplantację jako próbę sztucznego zatrzymywania duszy w starym ciele, co może zaburzać naturalny cykl narodzin i śmierci. Z kolei w oświadczeniu Amerykańskiego Stowarzyszenia Świątyni Hindu nie zawarto zakazu oddawania narządów po śmierci i pozostawiono to decyzji indywidualnej. Bardzo ważnym aspektem w hinduizmie jest etyka dawstwa. Stanowczo zakazane jest handlowanie organami oraz niezbyt chętnie popiera się ksenotransplantacje (przeszczepy międzygatunkowe), jednakże pozwala się wyznawcom na podjęcie samodzielnej decyzji.

W islamie funkcjonują dwa odłamy: sunnitów i szyitów. Pomimo że Międzynarodowe Zgromadzenie Nauk Prawnych i Muzułmańskiej Organizacji Nauk Medycznych uznało przeszczepy za dozwolone, to nie ma wśród muzułmanów jednolitej opinii na ten temat. Bardziej liberalni sunnici zezwalają na przeszczep narządów w sytuacjach, które nie będą uwłaczać godności muzułmanina. Transplantację dopuszcza się tylko wtedy, gdy będzie ostatecznym sposobem ratowania życia, więc nie dotyczy to przykładowo przeszczepiania skóry w celu poprawy wyglądu. Istotne jest także, aby dawca był dobrowolny, był wolnym człowiekiem i nie był skazany na śmierć. Szyici, radykalny odłam islamu, w swej interpretacji prawa mają większe obostrzenia i zakazują generalnie pobierania organów ze zwłok, z wyjątkiem sytuacji ratowania życia innego muzułmanina. Wielu muzułmanów jest nadal przekonanych, że pobranie narządów stanowi bezczeszczenie zwłok, oraz naruszeniem powagi śmierci. Stopień akceptacji przeszczepiania i dawstwa narządów zależy także od statusu ekonomicznego kraju. Zarówno szyici, jak i sunnici zdecydowanie sprzeciwiają się sprzedaży organów. Przy pobraniu narządów od zmarłego wymagana jest zgoda jego najbliższych oraz informacja na temat tego, czy za życia nie sprzeciwiał się on donacji. Obecnie islam stara się nadążyć za szybkim rozwojem transplantologii, w myśl idei, jaką jest zachowanie życia ludzkiego, będącego dobrem najwyższym. Od 1952 roku uchwały prawa islamskiego stopniowo zezwalały na przeszczepianie rogówki, pozostałych narządów (1966) oraz pobieranie narządów od zmarłych oraz żywych dawców (1976). W Iranie zgoda na pobieranie narządów od zmarłych dawców została opublikowana dopiero w 2000 roku. W większości państw muzułmańskich dawstwo organów jest oficjalnie akceptowane, a zasady potwierdzania śmierci mózgu zbliżone do obowiązujących w krajach europejskich.

W judaizmie funkcjonują zróżnicowane poglądy na temat transplantacji, co ściśle łączy się z definicją śmierci, uznanej przez wszystkie kompetentne autorytety za identyczną z określeniem podanym przez Hatama Sofera (rabin Moshe Schreiber, Yorce Deah, 338): śmierć poznaje się po bezruchu, ustaniu pracy serca i braku oddechu. Aby stwierdzić zgon, muszą być spełnione wszystkie powyższe warunki. W społeczeństwie przeważa jednak opinia wspierająca idee transplantacji oraz dawstwa narządów: Jeśli ktoś, oddając organ, może uratować komuś życie, to musi to zrobić, nawet jeśli nie wie, kto jest biorcą (Ortodox Rabbi Moses Tendler, Chairman of the Biology Department of Yeshiva University of NYC and Chairman of Bioethics Commission of the Rabbinical Council of America). Generalne Zgromadzenie Rabinów Francuskich (Consistoire General de France) 18 maja 1978 roku przyjęło tę samą definicję, stwierdzając: (…) uważa za swój obowiązek przypomnieć podstawowe zasady judaizmu:

■ w wysokim stopniu uświęcony charakter życia ludzkiego zobowiązuje społeczeństwa i poszczególne osoby do zrobienia wszystkiego dla zbawienia tegoż życia;

■ w judaizmie śmierć definiuje się poprzez całkowite ustanie, w tym samym czasie, funkcji oddychania, krążenia i systemu nerwowego;

■ dopóki nie stwierdzi się ustania tych trzech funkcji, nie wolno wykonywać ani jednej z wielu czynności, które zazwyczaj wykonuje się po śmierci; jakiekolwiek działanie przy umierającym jest uważane za przyczynę śmierci.

W religii judaistycznej najwyższą wartością jest obowiązek zachowania życia ludzkiego (pikuahnefes), dlatego też w pełni akceptowana jest transplantacja, jako często jedyny sposób ratowania nieuleczalnie chorego człowieka. W 1991 roku Rada Rabinów Amerykańskich zaakceptowała dawstwo narządów od zmarłych po stwierdzeniu śmierci mózgu, włączając w to śmierć mózgu. Naczelny Rabin Polski potwierdza akceptację dla transplantacji: (…) oddanie narządu to wielka zasługa. Pobranie organu musi się bezwzględnie dokonać po śmierci dawcy, jakkolwiek ją zdefiniujemy, z zachowaniem szacunku dla zmarłego. Zaleca się oddawanie narządu pośmiertnie oraz przeprowadzanie operacji z najwyższym szacunkiem dla ludzkiego ciała. Niektórzy uważają, że każdy przypadek powinien być najpierw konsultowany ze znawcą Talmudu i żydowskiego prawa.

Judaizm nie wyklucza użycia organów pochodzących od świni do przeszczepów, jeśli ma to służyć ratowaniu życia człowieka. Przy przeszczepach ex vivo ważna jest ocena ryzyka dla dawcy, jakie może nieść za sobą przeszczep – nie powinno się bowiem ryzykować życia, by ocalić inne.

Aby pobrać narządy od zmarłego, muszą być potwierdzone oznaki nie tylko śmierci mózgu, lecz także ustania wszelkich czynności życiowych. Generalnie oddanie swojego organu w celu ocalenia życia drugiej osoby jest postrzegane jako wielka zasługa (mitzvah), jeśli zostanie wykonane dobrowolnie oraz z poszanowaniem ciała zmarłego dawcy (w przypadku przeszczepu ex mortuo). Są jednak i takie osoby, które wierzą, iż taka ingerencja w ciało zmarłego może spowodować, że nie będzie on zdolny do zmartwychwstania. Panuje także i taka opinia, że rabin nie może potępić pobrania narządu od zmarłego niebędącego żydem, jeśli jego bliscy pochwalają ten gest.

Konfucjanizm jako nurt religijno-filozoficzny nie uznaje przeszczepiania narządów od zmarłych, ponieważ ciało zmarłego utożsamiane jest z niezastąpionym członkiem rodziny i w związku z tym musi pozostać nienaruszone.

Kościół Adwentystów Dnia Siódmego nie ma w swojej doktrynie opracowanego stanowiska odnośnie do transplantologii, jednakże uważa, że trudno wyobrazić sobie Kościół chrześcijański, który jest przeciwny transplantacjom, prowadzi też szpitale specjalizujące się w przeszczepianiu narządów.

Kościół anglikański kwestię transplantologii traktuje jako akt altruizmu oraz społecznej odpowiedzialności związanej ze współczuciem, ale zastrzega, by nie zapominać o absolutnym szacunku dla ciała ludzkiego (dawcy i jego organów).

Baptyści są przekonani, że bycie dawcą jest kwestią sumienia. Pochwalają dawstwo jako swoisty akt współczucia oraz zjednoczenia się z cierpiącymi, potrzebującymi wsparcia i pomocy. W 1998 roku Konwencja Baptystów Południowych w USA uchwaliła rezolucję zalecającą lekarzom przeprowadzanie rozmów o dawstwie w sytuacjach, gdy zajdzie taka konieczność.

W Kościele rzymskokatolickim nie jest dozwolone pobranie organów od zmarłego, jeśli przed śmiercią nie zgadzał się on na to (szanowanie woli dawcy). Zgoda dawcy na pobranie komórek, tkanek i narządów musi być wyrażona wprost, na przykład poprzez deklarację zgody na przeszczep. Chrześcijanie jako wyznawcy religii, która broni życia, od zawsze popierali ideę transplantologii, o czym świadczą dokumenty II Soboru Watykańskiego, zawierające aprobatę dla przeszczepów pod warunkiem zachowania bezwzględnego szacunku dla ludzkiego ciała i życia od poczęcia aż do naturalnej śmierci. Papież Pius XII uważał, że człowiek w imię pomocy dla chorych i cierpiących ma prawo dysponować swoim ciałem dla celów użytecznych, szlachetnych i wyraził to publicznie w 1956 roku. Jan Paweł II uznał donację narządu za najwyższy akt miłości bliźniego, tej miłości, która daje życie dla innych. W 1991 roku na kongresie nefrologów w Watykanie porównał dawców narządów do ofiarującego swoje życie za bliźnich Jezusa. Gest dawstwa narządów nazwał heroizmem i uroczystym wysławianiem Ewangelii życia, a transplantologię uznał za współczesną metaforę zmartwychwstania: zwycięstwo nad śmiercią, odrodzenie się Boga w drugiej osobie poprzez dar miłości człowieka. W Evangelium Vitae, pisał: Każdy przeszczep narządu ma swoje źródło w decyzji o wielkiej wartości etycznej: decyzji, aby bezinteresownie ofiarować część własnego ciała z myślą o zdrowiu i dobru innego człowieka.

Benedykt XVI był także orędownikiem świadomego dawstwa narządów i sam nosi przy sobie deklarację świadomego dawcy. W 2008 roku podczas międzynarodowego kongresu na temat transplantologii zaapelował o zwiększanie wysiłków związanych z informowaniem ludzi o ważności składania podpisów zgody na pośmiertne oddanie organów i zwrócił uwagę na długie listy osób oczekujących na przeszczep.

Współczesna nauka Kościoła podkreśla, że darowanie organu może być wspaniałe i wyjątkowe, ale tylko wówczas, gdy jest dobrowolne, bezinteresowne i nie uwłaczające godności dawcy i biorcy (okazanie pełnego szacunku dla osoby dawcy i ofiarowanych narządów). Zauważa także, że w przypadku pojedynczych organów (wątroba, trzustka), których nie pobiera się od dawcy ex vivo, podstawowym warunkiem przeszczepu powinno być ustalenie momentu śmierci, ponieważ zgodnie z doktryną Kościoła w celu ratowania drugiej osobie nie można pozbawić życia innej. Życie każdego człowieka ma bowiem jednakową wartość.

W Katechizmie Kościoła Katolickiego [KKK 2296] widnieje zapis: Przeszczep narządów zgodny jest z prawem moralnym, jeśli fizyczne i psychiczne niebezpieczeństwa, jakie ponosi dawca, są proporcjonalne do pożądanego dobra biorcy (….) . Moralnie nie do przyjęcia jest pobranie narządów, jeśli dawca lub jego bliscy, mający do tego prawo, nie udzielają na to wyraźnej zgody.

Przeszczepy autologiczne usprawiedliwia się tym, że można zadysponować pewną częścią organizmu dla dobra całego organizmu, a homologiczne zasadami miłości i solidarności, łączącymi różne osoby i skłaniającymi je do daru wobec cierpiących bliźnich. Odnośnie do przeszczepów heterologicznych Kościół rzymskokatolicki uważa, że każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie (np. dopuszczalne jest przeszczepianie rogówki pochodzącej z organizmu zwierzęcego, a niedopuszczalne przeszczepy zwierzęcych gruczołów płciowych). Poza tym pobranie narządów od osoby żyjącej uznaje się za uprawnione tylko wtedy, gdy chodzi o narządy, których przeszczep nie spowoduje poważnej i nieodwracalnej szkody dla dawcy. Etyka katolicka zabrania ofiarowywania takich narządów, jak mózgowie czy gruczoły płciowe, zapewniające odpowiednio osobową i prokreacyjną tożsamość danej osoby.

Kościół prawosławny, jak dowodzą Fiedorczuk i wsp., nie ma wypracowanego jednolitego dokumentu, zakazu lub nakazu odnośnie do przeszczepów i podchodzi do tej kwestii z ostrożnością, zwłaszcza ze względu na delikatną granicę życia i śmierci. Wyznawcy prawosławia pielęgnują zasadę odpowiedzialności za dar życia i generalnie popierają transplantacje, jeśli jest ona aktem bezinteresownej miłości bliźniego i służy celom terapeutycznym, na przykład do zwalczaniu groźnych chorób, dla postępu medycyny czy też poprawy życia ludzkiego. Stanowczo sprzeciwiają się natomiast przyspieszaniu śmierci dawcy w celu przyspieszenia transplantacji w imię dobra biorcy, ponieważ nie można czyjegoś życia uznawać za bardziej wartościowe. Teolodzy uważają, że przeszczepienie nerki, kości lub skóry może być dokonywane jedynie w szczególnych przypadkach, a transplantację serca wielu z nich uznaje za niedopuszczalną. Cerkiew zaleca także, aby zważać na to, by transplantologia nie stała się targiem, przyczynkiem do eutanazji i handlu ludzkimi narządami.

Kościoły zrzeszone w Polskiej Radzie Ekumenicznej to Kościół Chrześcijan Baptystów, Kościół Ewangelicko-Augsburski (KEA), Kościół Ewangelicko-Metodystyczny (KEM), Kościół Ewangelicko-Reformowany, Kościół Polskokatolicki, Kościół Starokatolicki Mariawitów i Polski Autokefaliczny Kościół Prawosławny. Protestanci podzielają pogląd, że oddanie narządu jest najwyższym aktem miłosierdzia, ale powinno być decyzją indywidualną – Dawajcie, a będzie Wam dane (Nowy Testament). Uważają jednak, że nie wolno pobierać pośmiertnie organów od osoby, która za życia się temu stanowczo sprzeciwiała. Względem transplantologii oficjalne stanowisko zajęły jedynie dwa spośród Kościołów protestanckich w Polsce: KEM (metodyści) i KEA (luteranie), które poparły dawstwo organów. W latach 80. XX wieku KEA (pierwsza wspólnota chrześcijańska w Stanach Zjednoczonych) zachęcał swoich wiernych do oddawania narządów, traktując dawstwo jako akt najwyższej miłości bliźniego i wsparcie dla idei humanitaryzmu, ale jednocześnie zastrzegł, że transplantacja nie może być wykorzystywana jako narzędzie w chirurgii plastycznej oraz nie ma służyć wymianie sprawnych narządów na będące w lepszym stanie. Zdecydowanie potępiono też handel organami. Metodyści pojmują transplantologię jako działanie charytatywne, darowanie narządów, jako akt samoofiarowania, służby dla dobra ludzi oraz wyraz bezwarunkowej miłości do drugiego człowieka (agape). Zachęcają do okazywania szacunku i kierowanie się dobrem nie tylko biorcy, lecz także dawcy i jego rodziny. Baptyści preferują opinię, że oddanie narządów/tkanek po śmierci i transplantacja narządów to sprawa sumienia każdego człowieka. W 1988 roku Południowa Konwencja Baptystów uchwaliła rezolucję, która zachęcała lekarzy do promowania dawstwa narządów.

Mormoni nie przeciwstawiają się idei transplantacji, a decyzja o donacji jest autonomiczna i podjęta po rozmowie z rodziną i lekarzami.

Muzułmanie – islam zezwala na transplantację organów pobranych z ciała zmarłej osoby, ale tylko wówczas, gdy spełnione są poniższe warunki:

■ śmierć musi być stwierdzona przez trzech lekarzy, m.in. neuropatologa, ale chirurg, który będzie przeprowadzał operację, nie może znajdować się w tej grupie;

■ nie ma wynagrodzenia za organ;

■ transplantacji dokonuje się w oficjalnie uznanym przez ministerstwo zdrowia danego kraju centrum medycznym;

■ zmarły nie wnosił żadnego sprzeciwu wobec pobrania narządów, a jego najbliżsi krewni wyrażają na to zgodę.

Romowie są przeciwni dawstwu narządów. Przyczyny tego wiążą się z wierzeniami, że po śmierci dusza zmarłego przez rok przebywa w jego ciele, przybierając jego kształt i dlatego ciało po śmierci nie może być naruszone. Opisywane są jedynie wyjątkowe przypadki transplantacji rodzinnych (grupa Bergitka Roma).

Świadkowie Jehowy w swojej doktrynie z upływem lat zmieniali podejście do problemu transplantacji i dawstwa organów. W latach 60. ubiegłego wieku uważano ten problem za indywidualną sprawę sumienia wyznawców. W 1967 roku zakazano wykonywania przeszczepień i za złamanie tej reguły groziło wykluczenie, a w 1980 roku ponownie pozwolono wiernym na podejmowanie decyzji, ale z pewnymi ograniczeniami – każda transplantacja poprzedzona być musi wypłukaniem krwi z graftu, a samą operację trzeba przeprowadzić tak, aby nie było konieczności uzupełniania krwi.

Szintoizm jest religią bezwzględnie sprzeciwiającą się przeszczepianiu narządów ze względów religijnych, społecznych i etycznych. Uznaje bowiem ciało zmarłego za nieczyste i niebezpieczne, a jego uszkodzenie za przestępstwo (traktowane jako ranienie ciała bliskiej osoby). Wyraźnie podkreśla się metafizyczny aspekt ingerencji w ciało człowieka, wierząc, iż przeszczep skutkuje przerwaniem więzi między zmarłymi a żywymi członkami rodzin. Religia uniemożliwia także przeprowadzanie badań autopsyjnych.