Okładka

Strona tytułowa

Strona redakcyjna

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Angelika Duchnik/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)
Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5658-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

AUTORZY

dr hab. n. med. Wojciech Leppert, prof. nadzw.

Pracownia Badania Jakości Życia

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mikołaj Majkowicz

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Pomorska w Słupsku

* * *

mgr Krzysztof Basiński

Zakład Badań nad Jakością Życia

Wydział Nauk o Zdrowiu

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. hum. Gabriela Chojnacka-Szawłowska

Wydział Psychologii

Akademia Ekonomiczno-Humanistyczna w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Kloc

Katedra Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Oddział Neurochirurgii

Copernicus PL w Gdańsku

dr n. med. Witold Libionka

Zakład Neurobiologii Mięśnia

Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji i Kinezjologii

Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku

Oddział Neurochirurgii

Copernicus PL w Gdańsku

dr n. med. Agata Zdun-Ryżewska

Zakład Badań nad Jakością Życia

Wydział Nauk o Zdrowiu

Gdański Uniwersytet Medyczny

Spis treści

Słowo wstępne. Wojciech Leppert, Mikołaj Majkowicz

1. Ocena kliniczna chorych z bólem przewlekłym. Wojciech Leppert

Wstęp

Podstawowe zasady oceny klinicznej bólu

Przegląd narzędzi służących do oceny ilościowej (natężenia) doznań bólowych

Narzędzia służące do oceny ilościowej i jakościowej doznań bólowych

Podsumowanie

Piśmiennictwo

2. Farmakoterapia bólu przewlekłego. Wojciech Leppert

Wstęp

Patofizjologia bólu przewlekłego

Leczenie farmakologiczne bólu przewlekłego

Niefarmakologiczne metody leczenia bólu przewlekłego

Podsumowanie

Piśmiennictwo

3. Neurochirurgiczne metody leczenia bólu. Witold Libionka, Wojciech Kloc

Wstęp

Rozwój, anatomiczne i fizjologiczne podstawy chirurgii bólu

Leczenie neurochirurgiczne przewlekłych bólów twarzy

Neuralgia nerwu trójdzielnego (NT)

Neuralgia nerwu językowo-gardłowego

Neuralgia zwoju kolanka (neuralgia nerwu pośredniego)

Zespół Eagle’a

Neuromodulacja w bólu przewlekłym

Zabiegi uszkadzające w bólu przewlekłym

Podsumowanie

Piśmiennictwo

4. Jakość przekonań o doświadczanym przewlekłym bólu a funkcjonowanie emocjonalne i zachowanie chorych. Gabriela Chojnacka-Szawłowska

Ból przewlekły i jego bio-psycho-społeczne uwarunkowania

Przewlekły ból na tle niektórych modeli zdrowia–choroby

Ból przewlekły w modelu poznawczo-emocjonalnym Leventhala i wsp. [18]

Ocena przekonań i emocji dotyczących przewlekłego bólu – narzędzia badań

Komunikowanie emocji u osób z przewlekłym bólem – społeczno-komunikacyjny model bólu

Przekonania o przewlekłym bólu a ryzyko niepełnosprawności – model poznawczo-systemowy

Podsumowanie

Piśmiennictwo

5. Psychologiczne aspekty rozpoznawania i leczenia bólu przewlekłego. Krystyna de Walden-Gałuszko, Mikołaj Majkowicz, Krzysztof Basiński

Wstęp

Ból jako proces

Psychologiczne uwarunkowania poszczególnych etapów w procesie bólu

Psychofizjologiczna diagnoza procesu bólu

Leczenie bólu metodami psychologicznymi

Muzykoterapia w leczeniu bólu

Piśmiennictwo

6. Ból i depresja. Agata Zdun-Ryżewska, Mikołaj Majkowicz

Wstęp

Definicje i współwystępowanie

Wzajemne powiązania między bólem a depresją

Ból i depresja jako skutek innej choroby

Diagnoza, trudności i sposoby podejścia

Przykładowe psychologiczne mechanizmy bólu i depresji

Konsekwencje bólu i depresji

Pomoc

Podsumowanie

Piśmiennictwo

7. Ból dolnego odcinka kręgosłupa – perspektywa bio-psycho-społeczna. Krzysztof Basiński

Wstęp

Czynniki socjodemograficzne

Depresja

Model unikania lękowego

Badania nad mózgiem jako droga do zrozumienia przewlekłego bólu kręgosłupa

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Przypisy

Słowo wstępne. Wojciech Leppert, Mikołaj Majkowicz

Ból jest jednym z podstawowych objawów w medycynie, a ból przewlekły stanowi istotne wyzwanie dla współczesnej medycyny. Niewątpliwie skuteczne leczenie bólu, zwłaszcza przewlekłego, radykalnie poprawia jakość życia chorych i opiekunów, ograniczając istotnie skutki związane z występowaniem bólu i jego negatywnym wpływem na wszystkie wymiary życia, a więc nie tylko na aktywność fizyczną, lecz także na funkcjonowanie emocjonalne, społeczne i duchowe. W takim kontekście została przygotowana książka przez autorów – lekarzy klinicystów zajmujących się na co dzień leczeniem bólu i psychologów, którzy przedstawiają problematykę bólu w szerszym ujęciu, uwzględniając wpływ bólu na sfery psychologiczną i społeczną.

W pierwszej części publikacji przedstawiono aspekty kliniczne, omawiając zarys patomechanizmu i ocenę kliniczną bólu. Lekarze klinicyści zwykle koncentrują się, co w pełni zrozumiałe, na zastosowaniu jak najskuteczniejszych metod farmakoterapii i technik interwencyjnych leczenia bólu dostosowanych do indywidualnych potrzeb chorych. Warto jednak podkreślić, że do osiągnięcia skutecznej terapii bólu niezbędna jest znajomość przyczyn i patomechanizmu (często złożonego w zespołach bólu przewlekłego) dolegliwości bólowych. Do trafnego wyboru leczenia przeciwbólowego konieczna jest więc wnikliwa ocena kliniczna uwzględniająca nie tylko wspomniane elementy, lecz także pozamedyczny kontekst indywidualnego pacjenta.

Druga część książki poświęcona została problematyce oceny wpływu bólu na sferę psychologiczną i społeczną. Ocena stanu psychicznego chorych odgrywa istotną rolę w percepcji, a także w możliwościach terapeutycznych przewlekłych dolegliwości bólowych, w których niezwykle ważne jest różnego rodzaju wsparcie psychologiczne i społeczne pacjentów. Znalazło to odzwierciedlenie w kolejnych rozdziałach, w których omówiono funkcjonowanie emocjonalne oraz zachowania chorych i ich związek z doświadczanym bólem, a także psychologiczne aspekty rozpoznawania i leczenia bólu przewlekłego.

Niezmiernie istotnym problemem, choćby z punktu widzenia epidemiologicznego, są możliwe związki bólu z depresją – obserwowany jest wzrost liczby chorych na depresję i cierpiących z powodu bólu przewlekłego. Tematyka ta została omówiona w odrębnym rozdziale.

Istotne zagadnienie medycyny bólu stanowi przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa. Temat ten omówiono nie tylko w kontekście możliwego leczenia, lecz także problemów w sferze psychologicznej i socjalnej.

Pomimo iż obecnie dostępne są podręczniki, w których przedstawiana jest problematyka leczenia bólu przewlekłego, zwłaszcza u chorych na nowotwory, niniejsza książka stanowi pierwsze opracowanie, w którym autorzy i redaktorzy podjęli się ambitnego zadania, aby spojrzeć na ból nie tylko z perspektywy medycznej, ale w równym stopniu psychologicznej, społecznej i duchowej. Takie podejście wydaje się najpełniej odzwierciedlać sytuację chorych, u których występuje ból o charakterze przewlekłym. Konsekwencję takiego podejścia stanowi stosowanie optymalnego leczenia, które obejmuje nie tylko farmakoterapię oraz fizykalne bądź interwencyjne metody leczenia bólu, lecz także wykorzystuje wszelkiego rodzaju wsparcie psychospołeczne i duchowe. Dopiero takie interdyscyplinarne, całościowe podejście może zapewnić chorym, a także ich rodzinom, najbardziej skuteczne leczenie, które można przełożyć na istotną poprawę jakości życia pacjentów i opiekunów.

Zawartość książki chcielibyśmy określić słowami OD BIOLOGII DO PSYCHOLOGII. Mamy nadzieję, że z podręcznika skorzystają lekarze, psychologowie, pielęgniarki, fizjoterapeuci i inni pracownicy ochrony zdrowia zajmujący się pacjentami cierpiącymi z powodu dolegliwości bólowych, a także studenci, zwłaszcza medycyny, nauk o zdrowiu i kulturze fizycznej, zainteresowani zagadnieniami medycyny bólu.

Pragniemy serdecznie podziękować wszystkim autorom rozdziałów książki, którzy są wybitnymi specjalistami w swoich dziedzinach i mimo licznych zajęć podjęli trud podzielenia się posiadaną wiedzą i doświadczeniem z Czytelnikami i zechcieli z nami współpracować w przygotowaniu niniejszego podręcznika. Publikacja jest wynikiem współpracy pracowników Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Akademii Pomorskiej w Słupsku, Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, Akademii Ekonomiczno-Humanistycznej w Warszawie oraz Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku.

Mamy nadzieję, że podręcznik okaże się przydatny w zapewnieniu skutecznej pomocy osobom cierpiącym z powodu bólu przewlekłego.

1. Ocena kliniczna chorych z bólem przewlekłym. Wojciech Leppert

Wstęp

Dokonanie trafnej, całościowej oceny chorych z bólem przewlekłym stanowi niezbędny warunek ustalenia właściwego postępowania przeciwbólowego [1]. Konieczne są: rozpoznanie przyczyny, rodzaju i natężenia bólu fizycznego, a także ocena innych objawów, w tym działań niepożądanych stosowanych leków przeciwbólowych, problemów psychicznych, socjalnych i duchowych chorych oraz rodzin. Aby było to możliwe, niezbędna jest dobra współpraca lekarza specjalisty medycyny bólu i medycyny paliatywnej z innymi pracownikami zespołu wielodyscyplinarnego, a także – w razie potrzeby – z innymi specjalistami.

Obecnie najczęściej zalecanym narzędziem do oceny natężenia bólu jest skala numeryczna NRS (Numerical Rating Scale), w której 0 oznacza brak bólu, 10 – ból najsilniejszy. Skale słowne oceny natężenia bólu mogą być przydatne w codziennej praktyce klinicznej, jednak nie nadają się do porównań statystycznych, stąd nie są zalecane do porównywania różnych metod leczenia bólu. Szerszą ocenę bólu zapewniają kwestionariusze, w których badany jest stan psychiczny chorych i wpływ bólu na jakość życia. Stosowane narzędzia do oceny bólu powinny cechować odpowiednie własności psychometryczne.

Niewłaściwa ocena kliniczna bólu lub jej brak prowadzą do nieskutecznego leczenia przeciwbólowego i w konsekwencji przyczyniają się do niepotrzebnego cierpienia chorych i pośrednio rodzin oraz opiekunów. Znajomość podstawowych zasad i metod oceny bólu jest wymaganiem stawianym każdemu lekarzowi i pielęgniarce. W rozdziale przedstawiono podstawowe informacje dotyczące oceny bólu przewlekłego, z uwzględnieniem częściej stosowanych skal i narzędzi oceny bólu.

Podstawowe zasady oceny klinicznej bólu

Wiara w to, co chory mówi o swoim bólu

Jest to podstawowy warunek uzyskania zaufania chorego oraz wprowadzenia właściwego postępowania przeciwbólowego. Niekiedy właściwa ocena bólu wymaga czasu, który jest niezbędny do ustalenia patomechanizmu bólu oraz problemów w sferze psychicznej, socjalnej i duchowej chorego.

Ocena rodzaju bólu

W celu właściwej oceny bólu istotne jest przeprowadzenie wyczerpującego wywiadu dotyczącego bólu. Najlepiej zachęcić chorego, aby opowiedział o swoim bólu (oczywiście tylko wtedy, gdy chory nie jest bardzo cierpiący). Pomocne jest zadawanie pytań dotyczących częstości występowania bólu: czy ból jest stały czy okresowy, czy i kiedy występują jego napady. Należy się też dowiedzieć, czy istnieją czynniki, które powodują złagodzenie bólu, np. w przypadku bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki pozycja siedząca z pochyleniem tułowia do przodu, co powoduje zmniejszenie ucisku na splot trzewny, albo jego nasilenie, np. próba poruszania się w bólu kostnym. Istotne jest ustalenie rodzaju bólu, jego dokładnej lokalizacji i ewentualnego promieniowania [2].

Rycina 1.1. Karta oceny bólu.

Rycina 1.2. Sylwetka chorego z podziałem na dermatomy, co pozwala na rozpoznanie obszaru odpowiadającego uszkodzeniu lub uciskowi poszczególnych nerwów i odpowiedniego odcinka rdzenia kręgowego.

W celu dokładnej lokalizacji bólu na rysunku sylwetki pacjenta w dwóch pozycjach chory zaznacza miejsce odczuwanego bólu. Do oceny rodzaju bólu posłużyć się można specjalną kartą, na której zaznaczana jest lokalizacja bólu (ryc. 1.1) oraz miejsce uszkodzenia układu nerwowego (ryc. 1.2). Ten drugi element zawiera podział ciała na dermatomy, co pozwala na lokalizację uszkodzeń poszczególnych części układu nerwowego.

Podstawowy podział na rodzaje bólu, ze względu na patofizjologię, dotyczy ustalenia, czy ból ma charakter receptorowy (trzewny, somatyczny z tkanek miękkich, kurcz mięśni poprzecznie prążkowanych), czy neuropatyczny (ośrodkowy, obwodowy, mieszany) lub zawiera komponent współczulny bądź czy występuje zespół bólowy mieszany, z elementami bólu receptorowego i neuropatycznego (ból somatyczny i kostny).

Należy zapytać chorego o dotychczasowe leczenie przeciwbólowe, dawki i częstość przyjmowania analgetyków, skuteczność analgetyczną i objawy niepożądane. Wskazane jest ustalenie, czy ból ogranicza aktywność pacjenta, zaburza sen, czy występuje w spoczynku, czy też pojawia się podczas poruszania się. W przypadku, kiedy informacji tych nie można uzyskać od samego chorego, należy otrzymać je od rodziny lub opiekuna. Znaczącą rolę może odegrać umiejętna obserwacja chorego, zwłaszcza niewerbalnych oznak bólu: pojękiwania, marszczenia mięśni mimicznych twarzy, niepokoju pacjenta.

Ocena ilościowa i jakościowa doznań bólowych

W praktyce klinicznej i badaniach naukowych jakość i natężenie bólu ocenia się przy użyciu skal oceny bólu. Pozwalają one na obiektywizację doznań bólowych, które – jak wiadomo – są zjawiskiem bardzo subiektywnym. Do tego celu najczęściej stosuje się wspomnianą już skalę numeryczną (NRS), a także skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Scale, VAS), słowną (Verbal Rating Scale, VRS) oraz skalę ulgi w bólu (Pain Relief Scale). Narzędzia te służą do oceny natężenia bólu, podobnie jak Karta Oceny Bólu Memorial (Memorial Pain Assessment Card, MPAC), w której oceniany jest również ogólny stan psychiczny chorych. Wymienione skale omówiono poniżej.

Do oceny doznań bólowych o charakterze przewlekłym służą też narzędzia, w których – oprócz oceny natężenia bólu – prowadzona jest ocena jakościowa doznań bólowych i ich wpływ na aktywność chorych. Do najczęściej stosowanych narzędzi z tej grupy zaliczane są: Krótki Inwentarz Bólu (Brief Pain Inventory – Short Form), kwestionariusz Melzacka (McGill Pain Questionnaire, MPQ), Arkusz Oceny Bólu oraz skala Doloplus.

Ocena stanu psychicznego chorego

Stanowi ważną składową oceny bólu. Wiedza o wcześniejszych problemach psychicznych, obecny poziom lęku i depresji, obecność myśli samobójczych, stopień niezdolności funkcjonowania psychicznego i fizycznego to problemy, które mogą wymagać bardziej specjalistycznego postępowania psychiatrycznego i psychologicznego. Istotne jest też przeprowadzenie wywiadu odnośnie wcześniejszego stosowania opioidów oraz uzależnienia psychicznego od opioidów, leków psychotropowych bądź innych substancji.

Depresja jest problemem, który pojawia się u znacznego odsetka chorych z bólem przewlekłym. Leczenie farmakologiczne i psychoterapia mogą w znacznym stopniu przyczynić się do poprawy samopoczucia chorych i w połączeniu z właściwym leczeniem przeciwbólowym prowadzą do uzyskania istotnej poprawy jakości życia pacjenta.

Należy w tym miejscu podkreślić konieczność całościowego podejścia do oceny bólu, które powinno obejmować nie tylko wnikliwą analizę bólu fizycznego chorych, lecz także wymiar psychiczny, społeczny i duchowy oraz związane z tym niejednokrotnie występowanie bólu totalnego (wszechogarniającego). Udzielanie chorym pomocy w wymienionych wymiarach jest równie ważne, jak leczenie bólu fizycznego [3].

Ocena aktywności chorych

Istotnym elementem oceny bólu pozostaje oszacowanie stanu aktywności chorych. Pozwala to na zaplanowanie właściwej terapii, dostosowanej do aktualnego stanu klinicznego pacjenta, może też stanowić ważny czynnik prognostyczny. Do oceny aktywności chorych stosuje się odpowiednie skale. Najczęściej używane to: Karnofsky Performance Status, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), nazywana także skalą Zubroda bądź WHO [2].

Badanie przedmiotowe

Jest niezbędne do ustalenia przyczyny bólu oraz sposobu leczenia. U chorych z bólem neuropatycznym przydatne może być badanie neurologiczne [4].

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe powinny zostać przeprowadzone w przypadku wątpliwości dotyczących przyczyny bólu. Do najczęściej przeprowadzanych należą: zdjęcie RTG i scyntygrafia układu kostnego, tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MR). Badanie TK może uwidocznić zmiany w zakresie narządów miąższowych, kości, tkanek miękkich i mózgowia. Większe zmiany dotyczące narządów miąższowych jamy brzusznej, a także obecność płynu w jamie otrzewnowej mogą być oceniane w badaniu ultrasonograficznym (USG). MR jest szczególnie przydatny w ocenie procesu uszkadzającego mózgowie i trzony kręgów, nacieku przestrzeni nadtwardówkowej i opon rdzenia oraz w zespole ucisku rdzenia kręgowego. Należy pamiętać o kosztach, zwłaszcza badań TK i MR, a także obciążeniu dla pacjenta.

Monitorowanie prowadzonego leczenia

Konieczne jest zachowanie ciągłości sprawowanej opieki nad chorym, tak aby prowadzone postępowanie było skuteczne. W leczeniu bólu szczególnie ważne są pierwsze dni terapii, kiedy często konieczne jest zwiększanie dawek analgetyków opioidowych i istnieje duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy podkreślić konieczność prowadzenia ciągłego monitorowania terapii przeciwbólowej i innych objawów przez cały okres leczenia.

Przegląd narzędzi służących do oceny ilościowej (natężenia) doznań bólowych

Skala numeryczna (NRS)

Skala numeryczna (ryc. 1.3) polega na ocenie natężenia bólu od 0 do 10, gdzie liczba 0 umiejscowiona jest na lewym końcu skali i odpowiada brakowi bólu, natomiast 10 znajduje się na prawym końcu i jest odpowiednikiem bólu najsilniejszego. Wynik 1–3 oznacza zazwyczaj ból słaby, 4–6 umiarkowany, 7–8 silny, a 9–10 bardzo silny. Obecnie skala ta jest standardowym narzędziem służącym do oceny natężenia bólu i monitorowania skuteczności postępowania przeciwbólowego, może również służyć do porównań różnych metod leczenia bólu [5]. Została ona zastosowana w kwestionariuszu Krótki Inwentarz Bólu.

Rycina 1.3. Skala numeryczna oceny natężenia bólu (NRS)

Skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Skala VAS jest to poziomy odcinek długości 100 mm, którego lewy koniec opisany jest jako brak bólu, a prawy jako ból najsilniejszy (ryc. 1.4). Chory zaznacza miejsce na skali, które jest adekwatne do natężenia odczuwanego bólu, następnie dokonuje się pomiaru odległości od początku skali do miejsca zaznaczonego przez chorego, a wynik jest przedstawiany w milimetrach. Skala VAS, podobnie jak skala NRS, jest znacznie bardziej czuła niż skala słowna [6], co jest istotne, zwłaszcza gdy porównywane są efekty analgetyczne różnych leków bądź tego samego leku w różnych dawkach. Skala VAS jest czułym i rzetelnym narzędziem w wielu badaniach bólu przewlekłego.

Rycina 1.4. Skala wzrokowo-analogowa (VAS).

Do wad skali VAS należy zaliczyć fakt, że nie zawsze jest właściwie rozumiana przez chorych, szczególnie w wieku podeszłym, ponadto nie może być stosowana u chorych z zaburzeniami świadomości. Istnieje trudność w powtórzeniu zaznaczenia tego samego miejsca na skali przy występowaniu takiego samego natężenia bólu. Innym warunkiem stosowania skali VAS jest konieczność zachowania prawidłowych funkcji motorycznych i narządu wzroku. Dodatkowo niezbędne jest postępowanie dwustopniowe, tzn. ocena bólu dokonywana jest przez chorego, a następnie pomiar wyniku przeprowadza badacz. Z powyższych względów obecnie preferowana jest skala NRS [7].