© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. Krzysztof Klukowski

Redaktor ds. publikacji: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Maria Ewa Wiśniowiecka

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja fotograficzna Flash Press Media

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5445-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

tel. 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 831-42-83

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

e-mail: promocja@pzwl.pl

Autorzy

dr hab. med. prof. nadzw. Aleksander Barinow-Wojewódzki

Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu

Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii

dr n. med. Paweł Bogdański

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr n. med. Maciej Domański

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr n. med. Kamila Gworys

Klinika Rehabilitacji Medycznej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Społeczna Akademia Nauk w Łodzi

dr n. med. prof. nadzw. Wojciech Kasprzak

Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu

Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu

dr n. med. Krzysztof Kordel

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Stanisław Kowalik

Katedra Kultury Fizycznej Osób Niepełnosprawnych

Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu

dr hab. prof. nadzw. Jolanta Kujawa

Klinika Rehabilitacji Medycznej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Magdalena Kujawska-Łuczak

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Piotr Leszczyński

Klinika Reumatologii i Rehabilitacji, Pracownia Chorób Metabolicznych Kości i Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii i Osteoporozy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu

dr hab. prof. nadzw. Jacek Lewandowski

Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu

Katedra Rehabilitacji Narządu Ruchu,

Wydział Wychowania Fizycznego, Sportu i Rehabilitacji AWF w Poznaniu

prof. dr hab. med. Krzysztof Linke

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr fizjoterapii Agata Mańkowska

Gabinet Lekarski i Zakład Fizykoterapii SALUS – dr Kasprzak w Poznaniu

Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

mgr Magdalena Marciniak

Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu

dr n. med. Katarzyna Musialik

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. farm. Elżbieta Nowakowska

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Katarzyna Pawlak-Buś

Klinika Reumatologii i Rehabilitacji, Pracownia Chorób Metabolicznych Kości i Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Reumatologii i Osteoporozy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu

prof. zw. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Jolanta Taczała

Katedra i Zakład Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Oddział Neurologicznej Rehabilitacji Dziecięcej

Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie

dr n. med. Krzysztof Tuszyński

Naczelna Izba Lekarska w Warszawie

Wyższa Szkoła Logistyki w Poznaniu

prof. dr hab. med. Jacek Wysocki

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska

Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu

Przedmowa

W przedstawionym podręczniku z zakresu fizjoterapii w chorobach wewnętrznych po raz pierwszy opisano ogólne zasady rehabilitacji pacjentów z patologią przewlekłą, którzy jednocześnie znajdują się w trakcie leczenia. Jest to zupełnie nowe spojrzenie na zabiegi rehabilitacyjne: nie jako kontynuację zakończonego leczenia i usprawnianie z ograniczonymi możliwościami, ale jako równocześnie prowadzone leczenie rehabilitacyjne z leczeniem klasycznym, konwencjonalnym.

Leczeniem rehabilitacyjnym nazywa się tę część medycyny, która w sposób naturalny wykorzystuje zasoby balneologii, kinezyterapii, dietetyki i edukacji. Dlatego może być uznane za profilaktykę jako leczenie równoległe w chorobach przewlekłych i jako szeroko pojęta rehabilitacja po zakończonym leczeniu lub w trwałym kalectwie.

W książce szczegółowo opisano wiele wybranych zagadnień niezbędnych zarówno w praktycznym zastosowaniu, jak i w naukowym podejściu do zasad fizjoterapii w wybranych chorobach wewnętrznych. Znakomity zespół autorów i dydaktyków z Uniwersytetu Medycznego oraz Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu gwarantuje wysoki poziom merytoryczny przedstawianych w opracowaniu zagadnień.

Podręcznik skierowany jest przede wszystkim dla studentów kierunków medycznych, fizjoterapeutów, lekarzy specjalistów i lekarzy medycyny rodzinnej. Wiedza zawarta w podręczniku może być wykorzystana także przez fizjoterapeutów klinicznych, gerontologicznych i sportowych, ponieważ choroby przewlekłe w sporcie też nie są rzadkością.

Redaktor naukowy z całego serca dziękuje wszystkim Autorom za doskonale przygotowane opracowanie, a Czytelnikom życzy dobrej lektury.

Aleksander Barinow-Wojewódzki

1
Ogólne podstawy fizjoterapii i farmakologii stosowanej w chorobach wewnętrznych

1.1. Terminologia, rys historyczny, działy chorób wewnętrznych
Aleksander Barinow-Wojewódzki

1.1.1. Terminologia

W wielu krajach współczesne rozumienie terminu fizjoterapia różni się. Zgodnie jednak przyjmuje się, że nazwa ta pochodzi od greckich słów physis – przyroda oraz therapeia – leczenie. Czyli odpowiada szeroko rozumianemu przyrodolecznictwu. I rzeczywiście, nietrudno udowodnić, że historycznie w ramach fizjoterapii korzystano w celach leczniczych z różnych występujących w przyrodzie form energii fizycznej i chemicznej. Dobrymi przykładami mogą być helioterapia − wykorzystująca lecznicze działanie promieniowania słonecznego, naturalna hydroterapia lub połączona z nią termoterapia w naturalnych źródłach termalnych.

W XX wieku, zwłaszcza w jego 2. połowie, w terminologii różnych form przyrodolecznictwa doszło do znacznych różnic między poszczególnymi krajami, a nawet w jednym kraju − między przedstawicielami różnych specjalności medycznych. Pojawiły się określenia, takie jak: fizjatria, medycyna fizykalna czy terapia fizykalna, przyjmowane przez wielu autorów jako synonimy fizjoterapii.

Duże różnice terminologiczne wynikały także ze znacznej roli, jaką w wielu krajach europejskich odgrywały uzdrowiska oraz specyficzna medycyna uzdrowiskowa, łącząca w sobie klasyczne metody naturalnego przyrodolecznictwa oraz różne formy medycyny fizykalnej, wykorzystującej „sztuczne” emitory fizycznej i chemicznej energii. Tysiące obserwacji i publikacji naukowych, dotyczące różnych form terapii uzdrowiskowej, stanowiły istotny czynnik postępu fizjoterapii pozauzdrowiskowej.

Inny problem terminologiczny wiąże się z terminem „rehabilitacja”. We współczesnej medycynie rozumiana jest najczęściej jako istotny czynnik (jeden z trzech czynników) warunkujący optymalny stan zdrowia. Trójczłon ten to profilaktyka–leczenie–rehabilitacja. W przypadku działań chirurgicznych wyróżnia się jeszcze rehabilitację przedoperacyjną, wpływającą w istotny sposób na efekty leczenia chirurgicznego i rehabilitacji pooperacyjnej. Tymczasem w wielu krajach, szczególnie tych, które nie doświadczyły możliwości lecznictwa uzdrowiskowego, rehabilitację skojarzono jednoznacznie z fizjoterapią, tak że z czasem stała się wręcz jej synonimem. I tak pod hasłem physiotherapy w wielu krajach anglojęzycznych znajdziemy dane dotyczące różnych form rehabilitacji, przy czym optymalne jej modele opracowują „dla siebie” przedstawiciele odpowiednich specjalności medycznych W przypadku USA i Kanady spotykamy się z jeszcze jedną specyfiką; tam fizjoterapią, będącą w istocie kompleksową rehabilitacją, zajmują się dyplomowani fizjoterapeuci, a nie lekarze.

Dywagacje terminologiczne stanowią nieodłączny składnik wielu publikacji, szczególnie podręczników akademickich dotyczących fizjoterapii. O pełną zgodę i unifikację w tym względzie jest trudno. Niemniej jednak nie można się zgodzić z przyznaniem pojęciu „fizjoterapia” jedynie roli wspomagania procesu rehabilitacji. Nietrudno bowiem udowodnić jej znaczącą rolę w licznych procedurach terapeutycznych, a także w profilaktyce zdrowotnej.

Obserwując problemy terminologiczne dotyczące fizjoterapii, trzeba podkreślić wielki wkład polskiej medycyny w postęp fizjoterapii. Świadczą o tym liczne naukowe opracowania dotyczące możliwości optymalnego wykorzystania różnych form fizjoterapii w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji określonych chorób. Z publikacji tych można wyłonić kilka wiodących form oddziaływania leczniczego, stanowiących części składowe szeroko rozumianej fizjoterapii:

→ Fizykoterapia wykorzystująca różne formy energii, także emitowane za pomocą specjalnej aparatury, naśladująca i udoskonalająca naturalne formy przyrodolecznictwa.

→ Kinezyterapia jako droga do rehabilitacji i doskonalenia narządu ruchu, w pewnym stopniu jednak także wpływająca na funkcję narządów wewnętrznych.

→ Masaż jako forma bezpośredniego, kontaktowego oddziaływania na dostępne struktury ciała, dająca szeroką gamę możliwości oddziaływania na narząd ruchu, ale także przez układ nerwowy – na liczne funkcje narządów wewnętrznych.

→ Medycyna uzdrowiskowa, będąca w najwyższym stopniu emanacją medycyny opartej na przyrodolecznictwie, ale także korzystająca w pełnym zakresie z innych form fizjoterapii.

Wszystko to skłania do określenia fizjoterapii jako formy profilaktyki, leczenia i rehabilitacji, łączącej w sobie możliwości fizykoterapii, kinezyterapii, masażu oraz medycyny uzdrowiskowej.

1.1.2. Fizjoterapia w chorobach wewnętrznych – rys historyczny

Człowiek już u zarania ludzkości znajdował w otaczającej go przyrodzie możliwości wykorzystania jej dla potrzeb zdrowotnych. Wyciągał wnioski z własnych doświadczeń, a także z obserwacji świata zwierzęcego. Najwcześniej docenił znaczenie ciepła i promieniowania słonecznego, z czym wiąże się zapewne w zamierzchłych czasach szczególny kult ognia i słońca. Trzecim czynnikiem docenianym w najdalszej przeszłości była woda, bez której, podobnie jak bez ciepła i słońca, niemożliwe byłoby w ogóle życie.

Ślady wykorzystania wody dla celów leczniczych można znaleźć w najstarszych zapisach pochodzących z Egiptu, Indii, Chin i krajów Bliskiego Wschodu.

Zabiegi lecznicze z użyciem wody i ciepła miały szczególne znaczenie już wiele wieków p.n.e. w Rzymie i Grecji. Miały one charakter zorganizowany i łączyły się z powszechną obyczajowością. Ich działanie lecznicze zostało opisane przez wielu starożytnych lekarzy, szczególnie przez Hipokratesa (460−380 r. p.n.e.). Według współczesnej definicji stanowiły one połączenie hydroterapii z termoterapią. Szczególnie korzystne warunki do tej formy leczenia występowały w miejscach naturalnych źródeł termalnych. Są one wykorzystywane w jeszcze większym stopniu współcześnie we wszystkich niemal krajach Europy, chociaż najdawniej w Turcji.

Inną formą energii wykorzystywaną od wieków w celach leczniczych była energia kinetyczna, czyli ruch. Korzenie indyjskiego systemu filozoficznego hatha-joga połączonego z odpowiednimi ćwiczeniami ruchowo-oddechowymi sięgają ponad 3000 lat. Wiele systemów ruchowo-leczniczych stosowano też w starożytnej Japonii. W Chinach ponad 2000 lat p.n.e. urządzano turnieje sportowe, do których trzeba się było przygotować przez specjalne ćwiczenia. W Europie szczególną rolę ćwiczenia fizyczne odgrywały w Grecji, czego wyrazem są opisy Hipokratesa oraz Dioklesa z Karystos ( IV wiek p.n.e.). Kulturę ćwiczeń fizycznych przejął od Grecji Rzym, co opisał m.in. Galen w II wieku p.n.e. Średniowiecze, które przeciwstawiało kultowi ciała skromność, wyrzeczenia i umartwianie się, nie było dobrym okresem dla stosowania hydroterapii, termoterapii czy kinezyterapii. Odżyły one dopiero w XVII wieku, kiedy zostały włączone w kompleksowe systemy rehabilitacji. Jednym z ojców współczesnej rehabilitacji jest angielski ortopeda F. Glisson (1599−1677), twórca m.in. pętli rozciągającej kręgi szyjne. Dużą rolę w postępie gimnastyki leczniczej odegrali Szwedzi, szczególnie Henryk Ling oraz Gustaw Zander. Od tego czasu aż do dzisiaj kinezyterapia jest podstawą rehabilitacji leczniczej. Szczególne wyzwanie dla niej stanowi w 1. połowie XX wieku konieczność rehabilitacji chorych porażonych w czasie epidemii polio; dużą rolę odegrali Amerykanka E. Kenny oraz Polak Wiktor Dega.

Zabiegi wodolecznicze znalazły szczególnych entuzjastów w XIX-wiecznej Austrii i Niemczech − dr. Johanna Hahna oraz śląskiego chłopa Vincenta Priessnitza (pierwszego konstruktora m.in. prysznica). Wielką sławę w hydroterapii zyskał niemiecki ksiądz – Sebastian Kneipp. Opracował i opisał setki procedur wodoleczniczych pomocnych w leczeniu wszystkich niemal schorzeń. Leczenie metodą Kneippa stosuje się do dzisiaj w wielu miejscach Europy, ale szczególnie w niemieckich uzdrowiskach. W Polsce oryginalną szkołę wodolecznictwa stworzył dr Jan Żniniewicz z Poznania (1872−1952), rozpowszechniając ją w 12 polskich uzdrowiskach.

Szczególną formę fizjoterapii stanowiły uzdrowiska. Zaczęły powstawać w miejscach o szczególnych naturalnych walorach leczniczych. Miały korzystny w terapii określonych chorób klimat, wody mineralne stosowane jako kuracje pitne, aerozole, zabiegi wodolecznicze, wody termalne oraz torfy lecznicze. Stosowano też w nich wszystkie inne formy fizjoterapii, czyli zabiegi z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii i masażu. Historia polskich uzdrowisk sięga ponad 200 lat, a w 2. połowie XX wieku było ich w Polsce ponad 40.

Nowy rozdział fizjoterapii wiąże się z pionierskimi dziełami Anglika Williama Gilberta (1540−1603) w dziedzinie elektryczności statycznej. Zaobserwował on, że niektóre substancje, szczególnie bursztyn, po potarciu przyciągają lekkie ciała. Przypisuje mu się jako pierwszemu określenie „elektryczność” od greckiej nazwy bursztynu – elektron. Następnym odkryciem, istotnym z punktu widzenia światłolecznictwa, było rozszczepienie przez Izaaka Newtona (1642−1727) wiązki światła białego przez pryzmat. Początki elektroterapii stanowią odkrycia Włochów: L. Galvaniego, który zaobserwował skurcz mięśnia żaby pod wpływem stałego prądu elektrycznego (1791 r.), oraz A. Volty (1745−1827), który skonstruował ogniwo elektryczne jako pierwsze sztuczne źródło prądu. Stanowiło to podstawę wprowadzania w 1. połowie XIX wieku do medycyny elektrostymulacji mięśni. Następny etap elektroterapii wiązał się z odkryciem przez J.A. d’Arsonvala oraz N. Teslę prądów wielkiej częstotliwości.

Odkrycie w 1831 r. przez M. Faradaya zjawiska indukcji elektromagnetycznej pozwoliło na wykorzystanie w fizjoterapii prądu indukcyjnego, nazwanego od nazwiska odkrywcy faradycznym.

Na początku XX wieku rozpowszechniono lecznicze wykorzystywanie prądów wielkiej częstotliwości, określanych przez jednego z pionierów tej metody, L. Nagelschmidta, diatermią. Dalszy postęp wiąże się z konstrukcją lampy elektronowej, wytwarzającej drgania wielkiej częstotliwości, pozwalającej na uzyskanie odpowiednich pól elektrycznych i magnetycznych (diatermia krótkofalowa). Wynalezienie, stosowanego początkowo dla celów wojskowych w czasie II wojny światowej, radaru stworzyło możliwości uzyskania w urządzeniu nazwanym magnetronem fali elektromagnetycznej o częstotliwości liczonej w milionach drgań na sekundę (mikrofale).

Istotnym krokiem w postępie światłolecznictwa były odkrycia F. Herschla (1800 r. – promieniowanie podczerwone) oraz J. Rittera i W.H. Wollastona (1801 r. – promieniowanie nadfioletowe). W 1895 r. duński lekarz N.R. Finsen konstruuje lampę emitującą promieniowanie nadfioletowe, wykorzystując ją w terapii gruźlicy skóry.

Ważny etap w postępie fizjoterapii stanowi wprowadzenie od początku lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku ultradźwięków. Podstawę do konstrukcji urządzeń emitujących drgania przekraczające zakres słyszalności ludzkiego ucha stanowiło odkrycie w 1880 r. przez Jakuba i Piotra Curie zjawiska piezoelektryczności (pojawiania się na powierzchni niektórych ciał w czasie ich ściskania lub rozciągania potencjału elektrycznego). Okazało się, że fale akustyczne emitowane z odpowiednią energią i częstotliwością wykazują istotne efekty biologiczne w poddanych ich działaniu tkankach. Dotyczy to szczególnie krążenia miejscowego, mięśni oraz tkanki łącznej. Szczególne zasługi w badaniach nad wpływem ultradźwięków na żywe organizmy przyznaje się P. Langevinowi (lata dwudzieste XX wieku), natomiast podstawę ich wprowadzenia do fizjoterapii od lat pięćdziesiątych stanowiły wyniki badań R. Pohlmana.

Szczególny postęp w możliwościach światłolecznictwa zawdzięcza fizjoterapia technice laserowej. Podstawę konstrukcji laserów, czyli emitorów promieniowania elektromagnetycznego o bardzo jednorodnej, pożądanej długości fali, zawdzięczamy A. Einsteinowi (1879−1955) i jego teorii promieniowania kwantowego. Istotne też były odkrycia E. Rutherforta (1911 r. − planetarny model atomu) oraz N. Bohra (1913 r. – możliwość absorpcji i emisji określonych kwantów energii w przypadku zmiany lokalizacji elektronu na orbicie atomu). W chirurgii znalazło zastosowanie specyficzne promieniowanie emitowane przez laser, absorbowane przez określoną tkankę, o bardzo dużej energii (laser wysokoenergetyczny). Ta specyficzna tkanka pod wpływem takiego promieniowania ulega zniszczeniu, czego dobrym przykładem jest działanie lasera pracującego na bazie CO₂ (chirurgiczny nóż laserowy). W fizjoterapii wykorzystuje się lasery niskoenergetyczne, które nie niszczą tkanek, a jedynie „odwzorowują” działanie określonego zakresu widma światła, zwane w tradycyjnej fototerapii promieniowaniem podczerwonym, widzialnym i ultrafioletowym. Ten typ laserów wprowadzono do fizjoterapii od lat sześćdziesiątych XX wieku; jako pioniera wymienia się Węgra E. Mestera. W Polsce laseroterapię biostymulacyjną rozpowszechniono w latach osiemdziesiątych XX wieku.

Jedną z nowszych form fizjoterapii obecnych w Polsce od lat osiemdziesiątych XX wieku stała się magnetoterapia. Zainteresowanie leczniczym działaniem pola magnetycznego sięga średniowiecza (lekarz Paracelsus, 1493−1541). Podstawę współczesnej magnetoterapii stanowiły badania Francuza Laenneca (1781−1826) oraz Amerykanina E. Perkinsa (w 1776 r. skonstruował aparat do zwalczania bólu oparty na działaniu pola magnetycznego). Termin „magnetoterapia” dotyczy pola magnetycznego o bardzo dużej indukcji, minimum 1 mT (militesli), natomiast bardzo małej częstotliwości pulsacji, nieprzekraczającej 100 Hz. Działanie tego zmiennego pola magnetycznego jest całkowicie odmienne od znanego wcześniej z elektroterapii pola elektromagnetycznego o wielkiej częstotliwości, np. diatermii krótkofalowej. Szczególną różnicę stanowi głębokość penetracji pola magnetycznego. Może ono przenikać bez straty energii przez kości do struktur wewnątrzstawowych. Jego działanie, przy odpowiednio dobranych parametrach, może być bardzo delikatne, co daje możliwość wykorzystania go w terapii bardzo wrażliwych struktur, także nerwów, ale przy innych parametrach pola magnetycznego może jednak służyć do leczenia struktur anatomicznych bardzo „twardych”, m.in. kości.

Postęp fizjoterapii, zwłaszcza fizykoterapii, jest ściśle związany z postępem nauki i technologii. Dlatego każdy rok przynosi wieści o propozycjach nowych, szczególnie efektywnych, procedur leczniczych.

1.1.3. Istota fizjoterapii w chorobach wewnętrznych

Zanim określi się istotę fizjoterapii w chorobach wewnętrznych, trzeba wyznaczyć zakres definicji dotyczącej tych chorób. W 2. połowie XX wieku z chorób wewnętrznych, które obejmowały wszystkie problemy zdrowotne poza zakresem działania chirurgii, wyodrębniono poszczególne specjalności medyczne. Niektóre, jak neurologia czy dermatologia, całkowicie się oddzieliły i w systemie kształcenia lekarzy tych specjalności ograniczono nauczanie podstaw interny do minimum. Inne, np. gastroenterologia, zyskiwały status nadspecjalności, w której kształcili się specjaliści chorób wewnętrznych. W niektórych specjalnościach, np. w pulmonologii, początkowe kształcenie odrębne uzupełniono obecnie o wymóg pełnej edukacji w chorobach wewnętrznych. Inaczej zdecydowano w przypadku kardiologii; zrezygnowano z obligatoryjnego kształcenia w chorobach wewnętrznych, poprzedzającego specjalizację w kardiologii. Wszystkie te kierunki zmian są w znacznym stopniu spowodowane lawinowym postępem wiedzy we wszystkich dyscyplinach klinicznych „historycznej” interny, trudnym do opanowania przez jednego lekarza. Widoczne jest to od wielu lat w postaci wąskiego zakresu tematycznego podręczników akademickich oraz kongresów naukowych. Obserwuje się jednak od kilkunastu lat powrót do traktowania interny jako jednej, specyficznej dziedziny medycyny. Świadczą o tym nowe edycje słynnych podręczników interny Davidsona czy Harrisona, a także wydanego w Polsce w 2002 r. podręcznika „Interna” pod redakcją naukową Wł. Januszewicza i F. Kokota. Coraz więcej kongresów naukowych umieszcza w nazwie „choroby wewnętrzne” i przedstawia osiągnięcia naukowe z szerokiego zakresu interny. Zgodnie z zakresem tematycznym publikowanych na całym świecie podręczników akademickich umieszczających w nazwie „choroby wewnętrzne” można przyjąć, że termin ten obejmuje:

→ Choroby serca i naczyń.

→ Choroby układu oddechowego.

→ Choroby układu trawiennego.

→ Choroby układu moczowego.

→ Choroby układu krwiotwórczego.

→ Choroby układu ruchu, reumatyczne i tkanki łącznej.

→ Choroby alergiczne narządów wewnętrznych.

→ Choroby wydzielania wewnętrznego oraz zaburzenia przemiany materii.

Ustalając miejsce fizjoterapii w chorobach wewnętrznych, można w pewnym uproszczeniu, pomijając np. dietetykę czy psychoterapię, przypisać jej zajęcie pola pozostawionego przez chirurgię i farmakoterapię. Najlepiej jeśli znajduje miejsce służące optymalizacji procesów profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Służy temu kilka procesów:

1. Postęp naukowy wszystkich gałęzi fizjoterapii.

2. Maksymalna wiedza lekarzy wszelkich specjalności o możliwościach udziału fizjoterapii w kompleksowym leczeniu chorób należących do ich zakresu działania.

3. Udział lekarzy i magistrów − specjalistów w fizjoterapii − w zespołach terapeutycznych w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych.

Zawsze istotnym problemem medycyny było współdziałanie różnych specjalności medycznych, a także dylematy dotyczące wyboru optymalnych zasad terapii. Największe problemy dotyczyły pogranicza chirurgii i farmakoterapii. Obecnie są one rzadsze niż kiedyś na skutek wypracowywania przez naukowe autorytety konsensusów wytyczających sposoby diagnostyki i leczenia poszczególnych chorób, niestety, nie można w nich znaleźć, a jeśli to rzadko, fizjoterapii. Czasami umieszcza się na końcu jedno zdanie: „postępowanie rehabilitacyjne”.

Tymczasem w dziesiątkach chorób każdej specjalności, nie tylko mieszczących się w zakresie zainteresowania interny, można znaleźć metody z zakresu medycyny fizykalnej w istotny sposób poprawiające efektywność procesu terapeutycznego. Między innymi są to działania:

→ dynamizujące tętnicze, żylne i limfatyczne krążenie obwodowe,

→ normalizujące ciśnienie tętnicze krwi,

→ zmniejszające napięcie ściany oskrzeli oraz usprawniające ich drenaż,

→ zmniejszające napięcie mięśni gładkich ściany jelit lub dynamizujące ich perystaltykę,

→ zmniejszające napięcie mięśni gładkich moczowodów i pęcherza moczowego,

→ ograniczające konsekwencje urazów stawów u chorych na hemofilię,

→ hamujące przez elektroterapię, magnetoterapię i kinezyterapię postęp zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa,

→ pozwalające wprowadzić do wnętrza stawów chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych drogą jonoforezy lub oddziaływać na struktury mięśni i nerwów chorych na stwardnienie rozsiane wolnozmiennym polem magnetycznym.

Wszystko to skłania do przekonania, że możliwości fizjoterapii w leczeniu wielu chorób z zakresu interny są bardzo duże. Ważne, żeby były wykorzystane w sposób optymalny.

1.2. Podstawy fizykoterapii
Wojciech Kasprzak, Agata Mańkowska

Fizykoterapia jest działem medycyny zajmującym się leczniczym oddziaływaniem czynników fizycznych na organizm człowieka. W fizykoterapii wykorzystywane są czynniki fizyczne pochodzenia naturalnego (np. promieniowanie słoneczne) lub czynniki pochodzące ze źródeł sztucznych. Współczesna fizykoterapia opiera się głównie na wykorzystaniu energii emitowanej przez nowoczesne generatory. Fizykoterapia jako metoda lecznicza może stanowić terapię główną lub wspomagać i uzupełniać inne sposoby leczenia chorób wewnętrznych.

Ze względu na rodzaj wykorzystywanego bodźca fizycznego w fizykoterapii można wyróżnić takie działy, jak:

→ termoterapia,

→ hydroterapia,

→ światłoterapia,

→ laseroterapia,

→ elektroterapia,

→ terapia polem elektromagnetycznym wielkiej częstotliwości,

→ terapia zmiennym i stałym polem magnetycznym,

→ ultradźwięki,

→ zewnętrzna terapia falami uderzeniowymi,

→ terapie łączone.

1.2.1. Termoterapia

Podczas zabiegów zmiany temperatury w organizmie człowieka wywołane są kontaktem z ciałem stałym, cieczą bądź gazem różniącym się od temperatury wnętrza. Bodźce wywołują lokalne lub ogólnoustrojowe reakcje organizmu stojące na straży homeostazy cieplnej.

1.2.1.1. Leczenie ciepłem

W leczeniu ciepłem wykorzystuje się media o temperaturze wyższej od fizjologicznej temperatury ciała człowieka. Medium może stanowić ogrzany płyn, ciało stałe lub powietrze. Tę formę terapii określa się również jako termoterapię zewnętrzną. Wzrost temperatury tkanek można również uzyskać przez zamianę dostarczanej do organizmu energii (np. fali elektromagnetycznej) w ciepło. Ten rodzaj terapii określany jest często termoterapią wewnętrzną. Przykładem zabiegów, w których wykorzystywane jest ciepło wytworzone we wnętrzu ciała, są zabiegi diatermii. Ciepło w tkankach może być również wytworzone przez stosowanie różnych technik masażu lub pracy mięśni podczas zabiegów kinezyterapii.

Zabiegi miejscowe to głównie okłady z tworzyw o dużej pojemności cieplnej, np. parafiny. Specyficzną formą ciepłolecznictwa jest też połączenie termoterapii z peloidoterapią. W peloidoterapii wykorzystywane są składniki naturalne tworzone w wyniku procesów geologicznych przez setki tysięcy lat (np. borowina lub Fango). Podczas takich zabiegów występuje lecznicze oddziaływanie ciepła oraz substancji chemicznych i biologicznych zawartych w naturalnych tworzywach. Reakcją na bodziec cieplny jest stymulacja krążenia oraz drenażu żylno-limfatycznego skóry i tkanki podskórnej. Wraz z potem eliminowane są toksyczne i nietoksyczne produkty przemiany materii.

Zabiegi cieplne wpływają na gospodarkę wodno-elektrolitową, odporność skóry, stymulują syntezę elastyny i kolagenu. Przez pobudzenie lokalnego mikrokrążenia ułatwiają wnikanie preparatu leczniczego w głąb skóry. Niezależnie od reakcji skóry i tkanki podskórnej na bodźce termiczne zachodzą w organizmie inne zmiany, wykorzystywane m.in. w kinezyterapii. Najistotniejsze z nich to zmiany w wielkości przemiany materii, napięciu mięśni, elastyczności tkanki łącznej oraz lepkości mazi stawowej. Ciepło powoduje również zmniejszenie odczuć bólowych.

Do najczęściej wykonywanych cieplnych zabiegów ogólnoustrojowych należą sauny oraz kąpiele parowe. Po dłuższym i systematycznym okresie korzystania z tych zabiegów obserwuje się korzystne efekty w postaci wzrostu odporności na infekcje, zmiany w gospodarce lipidowej oraz węglowodanowej. Zabiegi wpływają korzystnie na stabilizację autonomicznego układu nerwowego. Poprawiają odżywienie tkanek skóry i podskórnej przez okresowy wzrost mikrokrążenia i stymulację krążenia tętniczego oraz drenażu żylno-limfatycznego. Wszystkie te reakcje wpływają również korzystnie na poprawę funkcji narządu ruchu. Sauna jest zabiegiem bodźcowym, w wyniku którego dochodzi zarówno do licznych reakcji ograniczonych w czasie zabiegu, jak i reakcji odległych. W trakcie zabiegu dochodzi, przez rodzaj wstrząsu termicznego, do znacznych reakcji ze strony układu krążenia, oddechowego oraz hormonalnego, szczególnie kory nadnerczy.

1.2.1.2. Leczenie zimnem

W leczeniu zimnem wykorzystuje się ciała stałe, ciecze oraz gazy, których temperatura jest znacznie niższa od temperatury ciała człowieka. Wyróżnia się zabiegi miejscowe, które powodują obniżenie temperatury skóry i tkanki podskórnej w miejscu poddawanym zabiegowi, oraz zabiegi ogólnoustrojowe, podczas których dochodzi do obniżenia temperatury całego ciała.

Reakcje na zimno wynikają z potrzeby utrzymania temperatury wnętrza ciała, czyli zachowania homeostazy cieplnej, niezbędnej do prawidłowego przebiegu procesów fizjologicznych. Przebieg oraz natężenie tych reakcji zależą od takich czynników, jak: siła działania bodźca, tempo schładzania tkanek, czas działania bodźca oraz indywidualnej wrażliwości organizmu. W fizykoterapii wykorzystywane są różne środki kriogeniczne (media o niskiej temperaturze).

W wyniku działania niskich temperatur można osiągnąć efekt ochłodzenia tkanki lub tzw. efekt kriostymulacji. Różne środki kriogeniczne oraz różne metody ich aplikacji umożliwiają wywołanie odmiennych efektów.

→ Ochładzanie tkanek uzyskiwane jest przez zastosowanie małych dawek zimna oraz długich czasów aplikacji od 30 minut do 1 godziny. Najczęściej stosowanymi metodami są: zimne okłady (woreczki z lodem, gotowe woreczki żelowe schłodzone w zamrażarce) i kąpiele w zimnej wodzie o temperaturze 10−15°C. Ochładzania wykonywane są najczęściej w celu zmniejszenia konsekwencji urazu. Odruchowy skurcz łożyska naczyniowego zmniejsza ewentualne krwawienie, wysięk, obrzęk oraz ból. Ulega też zahamowaniu produkcja oraz działanie mediatorów destrukcji tkankowej, zapalenia i bólu. Efekt ten można uzyskać jedynie we wczesnym okresie urazu (maksymalnie do 5 dni). Zimno w późniejszym okresie pogorszy przebieg procesów naprawczych. Chłodzenie tkanek wykonywane jest również w celu zmniejszenia odczuwania bólu podczas innych zabiegów fizjoterapeutycznych.

→ Zabiegi krioterapeutyczne mają działanie bodźcowe, stymulujące, natomiast siła działania bodźca oraz czas aplikacji nie powodują destrukcji tkanek. Planowane formy destrukcji za pomocą skrajnie niskich temperatur wykorzystywane są w kriochirurgii głównie w celu usuwania ognisk patologicznych skóry, np. włókniaków, brodawek. W krioterapii wykorzystuje się działanie niskich temperatur poniżej –100°C, przy czym okres ekspozycji na zimno powinien być bardzo krótki (około 3 minut). Fizjologicznie następstwem zastosowania skrajnie niskich temperatur i krótkich czasów ekspozycji jest skurcz naczyń krwionośnych, miejscowe zmniejszenie przemiany materii, zmniejszenie dynamiki płynów tkankowych oraz wydzielania potu obserwowane podczas zabiegu. Po zabiegu dochodzi do korzystnych reakcji obserwowanych jako: działanie przeciwbólowe, działanie przeciwobrzękowe, rozluźnienie mięśni szkieletowych, zwiększenie zakresu ruchu w leczonych stawach i poprawa siły mięśni oraz intensyfikacja przepływu krwi przez powłoki skórne. Po zakończeniu zabiegu oziębione miejsce ogrzewane jest przez napływającą krew z wnętrza ciała do powłok skórnych. Odczucie gorąca utrzymuje się przez 2−4 godziny. Czas ten może być wykorzystany na kinezyterapię ułatwioną przez efekty wywołane zabiegiem krioterapeutycznym.

Działanie przeciwbólowe zabiegów krioterapeutycznych związane jest z wpływem krańcowo niskich temperatur na układ nerwowy. Zgodnie z teorią kontrolowanego przepustu rdzeniowego Walla i Malzacka czynnościowe wyłączenie przez zimno receptorów czuciowych oraz ich połączeń z proprioreceptorami powoduje zwolnienie przewodnictwa nerwowego we włóknach czuciowych oraz blokowanie informacji do rdzenia kręgowego. Zostaje również uruchomiona produkcja β-endorfin – związków o działaniu przeciwbólowym. Zabiegi krioterapeutyczne powodują zwiększenie stężenia ACTH, kortyzolu, testosteronu u mężczyzn, adrenaliny i noradrenaliny. Po zabiegu obserwowane są pozytywne wpływy na psychikę pacjenta. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają znakomite samopoczucie, poprawę nastroju czy ukojenie.

Działanie przeciwobrzękowe w stawach związane jest z pobudzeniem przekrwienia tętniczego, zwiększeniem filtracji włośniczkowej oraz poprawą drożności naczyń chłonnych, które lepiej odprowadzają płyn nagromadzony w przestrzeniach międzykomórkowych.

Wystąpienie prawidłowego odczynu naczyniowego jest podstawowym warunkiem uzyskania dobrych efektów leczenia. Wzrost mikrokrążenia występujący po zabiegach powoduje większe stężenie tlenu, jego podaż w tkankach zmienionych zapalnie oraz zmniejszenie stężenia mediatorów stanu zapalnego. Czynniki te wpływają również na złagodzenie bólu.

Krańcowe zimno powoduje zwolnienie przewodnictwa w neuronach ruchowych, częściową blokadę płytki motorycznej oraz tłumienie czynności odruchowych. Dzięki temu następuje zmniejszenie napięcia mięśniowego wynikającego z odruchu na ból lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Serie zabiegów powodują wzrost liczby limfocytów, co może powodować wzrost odporności.

Krioterapia miejscowa. Aplikacja zimna o temperaturze od –100 do –120°C odbywa się na wybraną okolicę ciała. Zabieg wywołuje jedynie efekt miejscowy, nie powoduje natomiast efektów ogólnoustrojowych działania niskich temperatur. Jako środek kriogeniczny najczęściej stosowane są opary ciekłego azotu lub powietrze. Przed zabiegiem miejsce poddawane zabiegowi należy osuszyć. Wylot dyszy powinien być skierowany na powierzchnię skóry, w odległości co najmniej 10 cm. Podczas zabiegu terapeuta wykonuje ruchy aplikatorem, tak aby strumień zimnego powietrza nie padał na jedną okolicę. Czas zabiegu wynosi od 1 do 3 minut. Zalecane jest wykonywanie maksymalnie 2 zabiegów dziennie, w odstępie nie mniejszym niż 6 godzin.

Krioterapia ogólna. Zabiegi wykonywane są w kriokomorach przeznaczonych dla kilku osób lub w tzw. kriosaunach, jednokomorowych pomieszczeniach przeznaczonych dla jednej osoby. Pacjenci korzystający z kriokomory wchodzą do przedsionka, w którym panuje temperatura –60°C i przebywają w nim przez 30 sekund. Następnie odbywa się właściwy zabieg w komorze głównej, w której panuje temperatura do –160°C. Pacjent przebywa w niej od 1 minuty do 3 minut.

Niezbędnym elementem zarówno po zabiegu krioterapii miejscowej, jak i ogólnoustrojowej jest kinezyterapia wykonywana przez około 60 minut według indywidualnego programu ustalonego dla pacjenta.

1.2.2. Terapia polem elektromagnetycznym wielkiej częstotliwości

Istotą zabiegów jest wytworzenie w tkankach endogennego ciepła pod wpływem pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości. Tego typu metodę określa się diatermią. Zabiegi, w których stosowane są fale krótkie, nazywa się diatermią krótkofalową, a w których używa się fal decymetrowych i centymetrowych – diatermią mikrofalową.

Ryc. 1.1. Widmo promieniowania elektromagnetycznego.

Zmienne pole elektryczne wielkiej częstotliwości wytworzone między elektrodami powoduje, że w elektrolicie tkankowym jony będą się przemieszczać: ujemne w stronę anody, dodatnie w stronę katody. W wyniku zmian biegunów elektrod dochodzi do oscylacji jonów wokół ich średnich położeń (polaryzacja jonowa). W dielektrykach (ciałach słabo przewodzących prąd elektryczny) dochodzi do naprzemiennego przesuwania się w nich ładunku. W dipolach (układach o dwóch różnoimiennych ładunkach) następują zmiany orientacji przestrzennej. Na skutek polaryzacji, przesunięcia i ruchu w atomach i naładowanych elektrycznie cząsteczkach dochodzi do wytworzenia w tkance ciepła w wyniku ich tarcia z otoczeniem.

Ilość ciepła wytworzonego w tkankach pod wpływem pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości zależy od parametrów fizycznych pola oraz właściwości tkanki poddawanej zabiegowi. Tkanki wykazują różną zawartość elektrolitów oraz różny stopień uwodnienia.

Efekt biologiczny diatermii związany jest z oddziaływaniem ciepła na tkanki. Różnica w stosunku do innych metod termicznych polega na tym, że podczas diatermii ciepło wytwarzane jest wewnątrz tkanek – ciepło endogenne, w odróżnieniu od ciepła egzogennego, dostarczanego z zewnątrz, np. podczas zabiegów z zastosowaniem parafiny. Ciepło powstające wewnątrz tkanki powoduje w jej obrębie:

→ rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz zwiększenie przepływu krwi przez tkanki,

→ pobudzenie procesów przemiany materii,

→ przyspieszenie procesów wchłaniania tkankowego,

→ zmniejszenie napięcia mięśniowego,

→ zmniejszenie pobudliwości układu mięśniowo-nerwowego,

→ działanie przeciwbólowe.

● Diatermia krótkofalowa. Diatermia krótkofalowa wykonywana jest metodą kondensatorową i metodą indukcyjną.

W metodzie kondensatorowej część ciała poddawana zabiegowi umieszczona jest między okładkami kondensatora. Zabiegi przeprowadza się za pomocą dwóch elektrod (technika dwubiegunowa).

W metodzie kondensatorowej stosowane są dwa rodzaje elektrod (sztywnych oraz miękkich).

Podczas zabiegu diatermii krótkofalowej metodą kondensatorową największemu przegrzaniu ulegają tkanki powierzchowne i tkanka tłuszczowa. Przez odpowiedni dobór wielkości elektrod i odległości ich od powierzchni skóry można uzyskać efekt przegrzania pożądanej powierzchni. Przez zastosowanie dwóch elektrod, o takich samych rozmiarach w równej odległości od powierzchni tkanki, można uzyskać efekt równomiernego przegrzania (ryc. 1.2), natomiast po stronie elektrody mniejszej − zwanej elektrodą czynną − uzyska się zdecydowanie silniejsze przegrzanie w porównaniu z powierzchnią tkanki po stronie elektrody większej (elektroda bierna) (ryc. 1.3).

Ryc. 1.2. Układ linii sił pola elektrycznego w przypadku zastosowania równych elektrod w jednakowej odległości od powierzchni ciała (równomierne przegrzanie).

Ryc. 1.3. Układ linii sił pola elektrycznego w przypadku zastosowania elektrod różnej wielkości (elektroda czynna i bierna).

Metoda indukcyjna jest przeprowadzana za pomocą cewek. Tkanki są poddane działaniu głównie składowej magnetycznej pola elektromagnetycznego. Zmienne pole magnetyczne indukuje w tkankach przepływ prądów o zamkniętych obwodach zwanych prądami wirowymi. W diatermii krótkofalowej metoda indukcyjna wywołuje większe przegrzanie tkanki mięśniowej, ale także tkanek leżących powierzchownie. Głębokość oddziaływania pola magnetycznego można zwiększyć przez oddalenie elektrody od powierzchni skóry, jednak natężenie tego pola maleje wraz ze wzrostem odległości. Elektroda indukcyjna zbudowana jest z metalowych zwojów, umieszczonych w obudowie wykonanej z izolatora, najczęściej tworzywa sztucznego. Zabiegi metodą indukcyjną przeprowadza się przy użyciu jednej elektrody (technika jednoelektrodowa).

Diatermię krótkofalową zarówno metodą kondensatorową, jak i indukcyjną można aplikować w sposób ciągły lub impulsowy. Ilość ciepła wytworzonego w tkankach podczas pracy impulsowej będzie mniejsza w porównaniu z trybem pracy ciągłej. Czas między impulsami pola elektromagnetycznego pozwala na rozproszenie nagromadzonego w tkankach ciepła.

Powszechnie stosuje się dawkowanie oparte na subiektywnych doznaniach cieplnych pacjenta. Ilość wytworzonego w tkankach ciepła zależy od wielu czynników: od parametrów fizycznych aplikowanego pola, właściwości tkanki oraz zdolności mechanizmów termoregulacyjnych.

Wskazania do zabiegów są bardzo szerokie. Diatermię można wykonywać w stanach chorobowych, w których celowe jest stosowanie ciepła.

● Diatermia mikrofalowa. Mikrofale wykazują właściwości fizyczne zbliżone do fal świetlnych. Ulegają więc odbiciu, rozproszeniu, załamaniu i pochłonięciu. Za pomocą reflektora można je skupić i ukierunkować na określoną powierzchnię. Mikrofale powodują największe ogrzanie tkanek o dużych wartościach przewodnictwa elektrycznego i stałej dielektrycznej (krew i mięśnie). Znaczna część energii, około 50%, zostaje odbita od powierzchni skóry, pozostała ilość zostaje zaabsorbowana przez tkanki na niewielkiej głębokości.

W diatermii mikrofalowej stosowane są aplikatory o kształcie, który pozwala na skupienie wiązki. W zależności od choroby i jej lokalizacji stosuje się aplikatory o różnym kształcie (prostokątne, niecki, okrągłe) lub wielkości. Aplikatory kontaktowe służą do naświetlania mniejszych powierzchni. Wykonanie zabiegów aplikatorem kontaktowym zmniejsza straty energii wynikające z odbicia wiązki od powierzchni skóry.

Ze względu na fizyczne właściwości mikrofal ich oddziaływanie jest bardziej powierzchowne w porównaniu z diatermią krótkofalową. Szczególnie uzasadnione jest więc stosowanie diatermii mikrofalowej w chorobach skóry oraz w schorzeniach laryngologicznych. Diatermię mikrofalową stosuje się również w przewlekłych zapaleniach stawów i zapaleniach okołostawowych.

1.2.3. Hydroterapia

Hydroterapia zwana również wodolecznictwem jest działem fizykoterapii, w którym wykorzystywana jest woda w celach leczniczych. Zabiegi z użyciem wody cechuje duża różnorodność, niektóre ośrodki wypracowały własne metody leczenia. Przeprowadzanie zabiegów hydroterapeutycznych wymaga odpowiednio przygotowanych pomieszczeń pod względem sanitarno-higienicznym. Uwarunkowania te powodują, że zabiegi hydroterapeutyczne w celach leczniczych najczęściej przeprowadzane są w uzdrowiskach.

W praktyce istotne znaczenie ma odczuwanie przez człowieka temperatury wody. W przypadku kontaktu ciała z wodą o temperaturze różniącej się od temperatury ciała, proces dostarczania energii cieplnej lub jej odbieranie zachodzi znacznie intensywniej. W przypadku kontaktu ciała z powietrzem tak zwany punkt obojętny skóry wynosi około 20°C, natomiast w przypadku wody mieści się w zakresie 34–36°C. Zabiegi można wykonywać z użyciem: wód gospodarczych, wód mineralnych oraz z dodatkiem innych substancji o potencjalnym działaniu leczniczym i terapeutycznym zawartych w wodzie.

Podczas kąpieli o temperaturze odmiennej od temperatury ciała zostają uruchomione procesy wyrównawcze dążące do zachowania homeostazy cieplnej. Najistotniejszą rolę w jej utrzymaniu odgrywa układ krążenia. Do najbardziej bodźcowych zabiegów hydroterapeutycznych zalicza się zabiegi o zmiennej temperaturze wody. Systematyczne wykonywanie zabiegów poprawia wydolność wielu układów i narządów, zwłaszcza serca i naczyń, zwiększa niespecyficzną odporność i sprzyja harmonii układu nerwowego autonomicznego. Oprócz działania termicznego, mobilizującego systemy termoregulacyjne organizmu, wykorzystuje się ciśnienie hydrostatyczne oraz ciśnienie dynamiczne strumienia wody. Istnieje wiele kryteriów podziału zabiegów wodoleczniczych. Ogólnie zabiegi hydroterapeutyczne dzieli się ze względu na wykorzystywanie:

→ temperatury wody,

→ ciśnienia hydrostatycznego wody,

→ ciśnienia dynamicznego wody,

→ substancji zawartych w wodzie,

→ ciał higroskopijnych nasączonych wodą.

Do zabiegów hydroterapeutycznych zalicza się: kąpiele (całkowite i częściowe), kąpiele z masażem podwodnym (podwodny natrysk biczowy), kąpiele wirowe, natryski (biczowy, tzw. szkocki, parowy) polewania, zmywania, nacierania i zawijania. Specyficzna formą hydroterapii są kąpiele kinezyterapeutyczne. Woda stanowi doskonałe środowisko do wykonywania ćwiczeń. Odpowiednio opracowany scenariusz pozwala na wykorzystanie wody jako czynnika odciążającego ruch kończyn lub do wykonywania ćwiczeń oporowych. Zabiegi z wykorzystaniem wód mineralnych stosowane są głównie w uzdrowiskach. Do najczęściej stosowanych zabiegów należą kąpiele: solankowe, kwasowęglowe, siarczkowo-siarkowodorowe, radonowe i termalne. W chorobach skóry stosowane są również kąpiele z zawartością substancji o właściwościach leczniczych, np. emolientów.

1.2.4. Światłoterapia

Pierwszym źródłem światła wykorzystywanym w medycynie było słońce. Światłoterapia to najstarszy sposób leczenia. Obecnie dzięki możliwości zastosowania źródeł emitujących wąskie pasma fali elektromagnetycznej ten dział fizykoterapii rozwija się dynamicznie. W światłoterapii wykorzystywana jest fala elektromagnetyczna mieszcząca się w zakresie od nadfioletu do podczerwieni (patrz ryc. 1.1). Określenie światłoterapia jest więc pojęciem umownym, ponieważ obejmuje również zakres promieniowania, które nie jest odbierane przez oko ludzkie.

Efekt biologiczny wywoływany w tkance zależy od wielu czynników związanych z fizycznymi właściwościami fali elektromagnetycznej emitowanej przez urządzenie. Istotną cechą jest długość fali oraz ilość energii dostarczonej do tkanki. Energia emitowana jest w postaci kwantów światła zwanych fotonami. Promieniowanie elektromagnetyczne przy przejściu do ośrodka o innej gęstości ulega odbiciu, rozproszeniu, pochłonięciu, załamaniu i ugięciu. Tylko ta ilość energii, która została zaabsorbowana (pochłonięta) przez struktury tkankowe, wywoła w nich zmiany. W skórze znajdują się struktury, takie jak melanina, woda, białko, które mają zdolność pochłaniania promieniowania o wybranym zakresie długości fal. Zatem promieniowanie podczerwone, widzialne oraz ultrafiolet wnikają do skóry na różną głębokość i wywołują odmienne efekty biologiczne.

Małe dawki energii emitowanej przez źródła pobudzają procesy biologiczne i działają na tkanki oraz organizm stymulująco. W medycynie używane są również źródła promieniowania emitujące bardzo duże dawki w krótkim czasie. Wywołują one efekt termiczny, a po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych żywej tkanki wywołują w niej procesy destrukcyjne. Źródła emitujące promieniowanie, np. lasery wysokoenergetyczne o mocy działającej destrukcyjnie na tkankę, są powszechnie stosowane w prawie wszystkich dziedzinach medycyny.

W medycynie stosuje się terminy fizycznie przydatne do określenia istotnych cech promieniowania.

Światło monochromatyczne oznacza promieniowanie o jednej długości fali, np. 660 nm. Taki rodzaj wiązki uzyskuje się za pomocą laserów lub w wyniku zastosowania filtrów, natomiast światło polichromatyczne to wiązka światła zawierająca promieniowanie o różnych długościach fal (np. w zakresie 280−320 nm). Fale świetlne są falami poprzecznymi, ponieważ wektory natężenia pola elektrycznego i magnetycznego są prostopadłe do kierunku rozchodzenia się fali. Światło wysyłane przez większość źródeł − naturalnych i sztucznych − jest falą złożoną, niespolaryzowaną, tzn. drgania elektryczne i magnetyczne zachodzą w nim chaotycznie we wszystkich płaszczyznach, w których leży prosta określająca kierunek wiązki. Jeśli tego typu wiązka przejdzie przez specjalny układ (polaryzator optyczny), który tłumi wszystkie drgania, z wyjątkiem drgań zachodzących w określonej płaszczyźnie, otrzyma się światło spolaryzowane liniowo.

Światło koherentne, czyli spójne – oznacza, że promienie mają tę samą długość fal (światło monochromatyczne), amplitudę oraz stałą w czasie różnicę faz, a także tę samą płaszczyznę polaryzacji. Światło koherentne emitowane jest przez urządzenia zwane laserami.

1.2.4.1. Promieniowanie podczerwone i widzialne

Promieniowanie podczerwone (IR – infrared) mieści się w zakresie 770−1500 nm. Graniczy z promieniowaniem widzialnym o najdłuższej fali, czyli czerwienią. Promieniowanie widzialne jest rejestrowane przez oko ludzkie w procesie widzenia, ma zakres 400–760 nm.

W fizykoterapii stosowane są różne urządzenia (np. lasery, lampy, diody LED) emitujące promieniowanie w zakresie podczerwieni i światła widzialnego. Światło emitowane przez te urządzenia może być zarówno mono-, jaki i polichromatyczne, niespolaryzowane lub całkowicie albo częściowo spolaryzowane. Efekt biologiczny zachodzący w tkankach zależy od użytej mocy oraz właściwości fizycznych światła.

Stosowane są zarówno źródła światła, których natężenie wywołuje w tkankach efekt termiczny (rumień), jaki i urządzenia, których natężenia fali elektromagnetycznej nie powoduje wyraźnych efektów termicznych. Ilość energii cieplnej powstającej w tkankach podczas takiego naświetlania jest niewielka i nie przypisuje się jej głównego działania terapeutycznego.

Głębokość wnikania promieniowania podczerwonego i widzialnego uzależnione jest od długości fali. Najgłębiej do skóry wnika promieniowanie krótkofalowe (IR A). W dawkach stosowanych w fizykoterapii wnika na głębokość około 3 cm do tkanki.

● Terapia światłem niespolaryzowanym. Do najczęściej stosowanych urządzeń emitujących światło z zakresu widzialnego i(lub) podczerwieni należy lampa Sollux i lampa Minina. Większość urządzeń wyposażonych jest w filtry barwne pozwalające na wykonanie zabiegu falą elektromagnetyczną o wybranym zakresie długości. Wymienione urządzenia stosowane są do terapii miejscowej, natomiast zabiegi ogólne przeprowadzane są w tzw. kabinach do naświetlań „daleką podczerwienią”.

Odpowiednie dawki promieniowania wpływają na zwiększenie energii wewnętrznej, co skutkuje wzrostem temperatury lokalnej. W tkance dochodzi do powstania reakcji naczynioruchowej. W miejscu naświetlania widoczny jest rumień cieplny. Stopień nasilenia rumienia cieplnego zależy od dostarczonej energii oraz czasu naświetlania. Rumień ma charakter nierównomierny, marmurkowaty, co wynika także z rozszerzenia naczyń głębiej położonych. Łożysko naczyniowe ulega poszerzeniu, zostają wypełnione anastomozy tętniczo-żylne. W wyniku poszerzenia naczyń poprawie ulega ukrwienie, odżywienie oraz drenaż żylno-limfatyczny. W wyniku reakcji układu nerwowego autonomicznego zmniejsza się napięcie mięśni. Zmniejszone odczuwanie bólu związane jest również ze stymulacją wydzielania β-endorfin.

W zabiegach ogólnych w kabinach podczerwieni podczas naświetlania następują reakcje ze strony układu naczyniowego i autonomicznego mające za zadanie utrzymanie homeostazy cieplnej ustroju. Systematycznie powtarzane zabiegi powodują stabilizację ciśnienia krwi oraz krążenia obwodowego. Ponadto ulega stymulacji układ immunologiczny.

● Terapia światłem spolaryzowanym. Niskoenergetyczne promieniowanie podczerwone i widzialne nie powoduje wyraźnie zaznaczonej reakcji naczynioruchowej. Działanie podczerwieni i światła widzialnego, podobnie jak każdego innego rodzaju energii, można rozpatrywać na poziomie komórki, tkanki oraz reakcji ogólnoustrojowych.

Światło spolaryzowane ma właściwości biostymulacyjne, głęboko wnika w struktury międzykomórkowe, zwiększa przepuszczalność błon komórkowych. Docierając do wnętrza komórki, wpływa na procesy biochemiczne prowadzące do zwiększenia wewnątrzkomórkowych zasobów energetycznych. Procesy te wyzwalają reakcje, określane jako reakcje wtórne, które nie ograniczają się wyłącznie do obszaru skóry poddanej zabiegowi. Wpływają na prawidłową biologiczną aktywność komórek oraz szybszą odbudowę uszkodzonych struktur. Przyspieszają proliferację komórek, pobudzają fibroblasty do produkcji nowego prawidłowego kolagenu, co powoduje zwiększenie elastyczności i napięcia skóry.

Obecnie w terapii podczerwienią i(lub) światłem widzialnym spolaryzowanym najczęściej są stosowane takie źródła światła, jak lampa Bioptron, QLight, lampy Solaris oraz diody LED. Diody LED emitują niekoherentne światło w wąskim zakresie długości fali, zapewniają równomierny rozkład natężenia światła, a przy ich zastosowaniu można jednocześnie leczyć bardzo duże powierzchnie.

● Promieniowanie widzialne. Najbardziej powszechną formą terapii światłem widzialnym są tzw. lampy antydepresyjne. Światło widzialne, odbierane również przez powłoki skórne, powoduje nie w pełni poznane reakcje autonomicznego układu nerwowego. Wpływa na określone obszary mózgu (szyszynka, podwzgórze, przysadka). Częściowo znane są reakcje szyszynki związane z metabolizmem serotoniny i melaniny. Przenosząc energię na poziom komórki, promieniowanie to wpływa na reakcje biochemiczne zachodzące w jej wnętrzu. Wskazaniem do tego typu terapii są depresje sezonowe, zaburzenia wynikające z pracy zmianowej, zaburzenia po zmianie stref czasowych, zespoły napięcia przedmiesiączkowego, objawy związane z okresem okołomenopauzalnym.

W światłoterapii wykorzystywany jest cały zakres światła widzialnego lub poszczególne jego barwy. Przez zastosowanie odpowiednich filtrów przepuszczających tylko pewien zakres fal uzyskuje się pożądaną barwę. W tej formie terapii, określanej jako koloroterapia, wykorzystuje się działanie poszczególnych barw na organizm człowieka.

1.2.4.2. Promieniowanie ultrafioletowe

W widmie promieniowania elektromagnetycznego promieniowanie ultrafioletowe mieści się na pograniczu światła widzialnego − fioletu (ultra-violet – UV) i promieniowania rentgenowskiego. Charakteryzuje się znacznie większym zróżnicowaniem oddziaływania na organizm człowieka w porównaniu z promieniowaniem IR. Ze względu na różne efekty biologiczne naświetlań poszczególne zakresy widma UV podzielono na następujące zakresy: UVA, UVB, UVC. Promieniowanie UVC nie dociera do Ziemi, jest zatrzymywane przez warstwę ozonową, nie jest również wykorzystywane w terapii fizykalnej. Głębokość penetracji promieniowania UV jest proporcjonalna do jego długości.

Najdłuższe promieniowanie UVA dociera najgłębiej do skóry, przenika naskórek i dociera do warstw brodawkowej i siateczkowej skóry właściwej. Oddziałuje negatywnie na fibroblasty, komórki dendryczne, limfocyty T, komórki tuczne, granulocyty, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych oraz macierz międzykomórkową, a przede wszystkim na włókna kolagenowe. Oddziaływania te czynią UVA odpowiedzialnym za zjawisko tzw. fotostarzenia się skóry i zmiany nowotworowe. UVA jest odpowiedzialne za tzw. natychmiastową hiperpigmentację (Immediate Pigment Darkening, IPD) skóry, wywołaną utlenieniem barwnika melaniny już obecnego w skórze.

Promieniowanie UVB – zwane jest również promieniowaniem rumieniotwórczym. Jest najbardziej odpowiedzialne za poparzenia słoneczne, gdyż mimo krótszej długości fali promienie te mają wyższą energię niż promienie UVA. W 90% jest pochłaniane przez naskórek, szczególnie warstwę rogową. Wpływa głównie na keratynocyty, komórki Langerhansa i melanocyty.

Obecnie uznaje się, że nadmierna ekspozycja na promieniowanie UV, zarówno słoneczne, jaki i pochodzące z powszechnie stosowanych solariów, może być przyczyną wzmożonej zachorowalności na nowotwory nie tylko powłok skórnych, ale całego organizmu. Określenia bezpieczne opalanie czy zdrowa opalenizna to oksymorony, medycyna nie zna takich pojęć. Zaczerwienienie, a następnie zbrązowienie naskórka są formą obrony organizmu przed nadmierną ekspozycją na promieniowanie UV.

Obecnie fototerapia UV jest wykorzystywana w chorobach dermatologicznych. Stosowane są różne zakresy długości fal promieniowania zarówno UVA, jak i UVB. Chorobami, które najbardziej wpłynęły na rozwój światłoterapii, są łuszczyca oraz bielactwo. Obserwacje dotyczące pozytywnego wpływu światła słonecznego na przebieg tych chorób przyczyniły się do sięgnięcia w celach leczniczych po sztuczne źródła promieniowania UV. Naświetlanie promiennikami UV wykorzystuje się także w terapii atopowego zapalenia skóry. W chorobach przebiegających z nadwrażliwością na światło kontrolowana fototerapia, przed okresem najsilniejszego nasłonecznienia, może także dać pozytywne efekty.

W dermatologii stosuje się również metodę fotochemioterapeutyczną, która polega na podaniu środków fototoksycznych, psolarenów, oraz naświetlaniu promieniami UVA. Metoda określana jest powszechnie jako PUVA (skrót od zastosowanych psolarenów i naświetlania długimi promieniami UVA). Metoda PUVA może być stosowana ogólnoustrojowo lub miejscowo oraz w różnych modyfikacjach.

W urządzeniach do fototerapii promieniami UV stosuje się lampy emitujące szerokie pasma UVA i UVB oraz wąskozakresowe UVB – 311 nm lub 308 nm.