© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Agata Czajka-Jakubowska

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: jakkapan/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.052

ISBN: 978-83-01-22565-0

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Lek. stom. Barbara Czerwińska-Niezabitowska

Specjalistyczny Gabinet Ortodontyczny Leczenia Dysfunkcji Narządu Żucia w Kielcach

Dr n. med. Krzysztof Dowgierd

Katedra Pediatrii Klinicznej, Klinika Chirurgii Głowy i Szyi dla Dzieci i Młodzieży, Wydział Lekarski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski; Centrum Wad Twarzoczaszki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej z Oddziałem Chirurgii Twarzowo-Szczękowej i Rekonstrukcyjnej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

Dr n. med. Małgorzata Kulesa-Mrowiecka

Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum; Fizjoterapia i Klinika Stomatognatyczna w Krakowie

PRZEDMOWA

Powstawanie książki zbiegło się z wieloma trudnymi wydarzeniami na świecie; pandemią COVID-19, wojnami, w tym wojną w Ukrainie, niepokojami w kraju. W tych trudnych czasach jakże aktualną staje się łacińska dewiza Plus ratio quam vis (więcej znaczy rozum niż siła). Także rozwój technologiczny i szybkość przepływu informacji niejednokrotnie sprzecznych (niezgodnych z EBM), promocja nauki w mediach społecznościowych, eksperci prowadzący blogi niezgodne z ich wykształceniem i doświadczeniem sprawiły, iż spotykamy się z coraz mniej rzetelnym przekazem wiedzy opartej na jednostkowej opinii. W obszarze leczenia dysfunkcji układu stomatognatycznego pojawiają się również trendy dyktowane potrzebą chwili lub promocji produktu, urządzenia pomiarowego.

Niniejsza publikacja przedstawia wieloaspektowe, interdyscyplinarne podejście do diagnostyki, leczenia i rehabilitacji układu stomatognatycznego. Zaczynając od podstaw, aż do rozwoju technik cyfrowych pozwalających dokonać analizy i pewnego wyboru w zastosowaniu metod bez narzucania dogmatów. Publikacja podejmuje próbę obiektywizacji dostępnych technik, metod diagnostycznych i rehabilitacji w dysfunkcjach skroniowo-żuchwowych. Doświadczenie kliniczne w połączeniu z prowadzeniem badań naukowych pozwoliło autorom zobiektywizować i spojrzeć na leczenie oraz rehabilitację z szerszej perspektywy. Publikacja jest próbą odpowiedzi na wiele pytań lekarzy współpracujących, uczestniczących w naszych szkoleniach: Jaką formę szynoterapii wybrać? Jak poprowadzić leczenie i rehabilitację? Cytuję wówczas moją mentorkę – doktor Barbarę Czerwińską-Niezabitowską – która podkreśla, iż na szczyt góry prowadzi wiele szlaków: zielony, żółty, czerwony – zależy jaką obierzemy drogę. Jeśli szynoterapia, to zawsze spersonalizowana i zależna od wady zgryzu.

Rozdziały książki oparte są na wieloletnim doświadczeniu w leczeniu i rehabilitacji pacjentów z dysfunkcjami skroniowo-żuchwowymi, również lekarzy współpracujących w ramach szkoleń systemu CRANIA, dzielących się wiedzą zdobywaną na całym świecie, a także na podstawie EBM – przeglądu współczesnego piśmiennictwa.

Wielospecjalistyczna diagnostyka pozwala obrać dobry kierunek w budowaniu warunków fizjologicznej, jak najbardziej stabilnej okluzji, a kolejno można wybrać drogę ortodontyczną lub protetyczną, w zależności od warunków okluzyjnych oraz zaburzeń skroniowo-żuchwowych.

Małgorzata Kulesa-Mrowiecka

Kraków, 2022

PODZIĘKOWANIA

Książkę tą dedykuję moim Rodzicom, Mężowi oraz wspaniałym synkom – Wincentowi i Mikołajowi.

Szczególne podziękowania kieruję dla Pani Profesor Małgorzaty Pihut za nieocenioną współpracę oraz inspiracje do prac badawczych, naukowych. Pani Docent Danucie Lietz-Kijak dziękuję za wsparcie i wspólną mobilizację do organizowania m.in. Konferencji CRANIA. Moim wspaniałym nauczycielom – świętej pamięci Profesorowi Tadeuszowi Szymonowi Gaździkowi i Profesorowi Romanowi Nowobilskiemu za wsparcie i mądrość. Moim wspaniałym współautorom za interdyscyplinarną współpracę.

Małgorzata Kulesa-Mrowiecka

Szczególne podziękowania kieruję do Docent Jolanty Loster za recenzję rozdziału dotyczącego aksjografii.

Mojemu synowi Maciejowi Czerwińskiemu dziękuję za pomoc w przygotowaniu graficznym opracowania aksjografii. Mojej wnuczce Małgorzacie Czerwińskiej za udział i opracowanie badań nad aksjografią oraz MPI.

Dla Pana Dominika Rokosza słowa uznania za rzetelne przygotowywanie zdjęć CBCT, RTG według wytycznych Profesor Ingrid Różyło-Kalinowskiej.

Dedykuję swoją pracę świętej pamięci Profesorowi Kazimierzowi Dominikowi, który 50 lat temu, będąc nauczycielem ortodoncji na Uniwersytecie Jagiellońskim Collegium Medicum, nauczał ortodoncji ze spojrzeniem holistycznym na człowieka i wprowadzał rehabilitację w postaci ćwiczeń mięśni, rehabilitacji oddechowej oraz wad postawy u dzieci i młodzieży w trakcie leczenia ortodontycznego.

Barbara Czerwińska-Niezabitowska

WYKAZ SKRÓTÓW

BKD/ZCURNŻ – badawcze kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia

CNS – centralny system nerwowy

COG (center of gravity) – środek ciężkości ciała

COP (center of pressure) – środek nacisku stóp

CR (centric relation) – relacja centralna

CT (cervico-thoracic) – (przejście) szyjno-piersiowe

DC/TMD (The Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) – badawcze kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia

FST (Fukuda stepping test) – test Fukudy

NDI (Neck Disability Index) – wskaźnik niesprawności szyjnej

NPRS (Numerical Pain Rating Scale) – numeryczna skala bólu

OA – osteoarthritis

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

SCM (sternocleidomastoid muscle) – mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy

sEMG (surface electromyography) – elektromiografia powierzchniowa

SGS – subiektywna granica stabilności

SSŻ – stawy skroniowo-żuchwowe

STG (muscles) (semitendinosus and gracilis) – (mięśnie) półścięgnisty i smukły

TDPM (threshold for detecting passive motion) – detekcja ruchu pasywnego

TL (thoraco-lumbar) – (przejście) piersiowo-lędźwiowe

UCNŻ – układ czynnościowy narządu żucia

US – układ stomatognatyczny

V3 – gałąź żuchwowa nerwu trójdzielnego

VAS (Visual Analogue Scale) – wizualna skala analogowa bólu

ZCŻ – zaburzenia czynnościowe narządu żucia

1.
WSTĘP
Małgorzata Kulesa-Mrowiecka

Dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe są drugą najczęściej występującą przyczyną bólu przewlekłego w układzie mięśniowo-szkieletowym człowieka. Zaburzenia układu czynnościowego narządu żucia (UCNŻ) są poważnym problemem społecznym dotyczącym od 5 do 12% populacji ogólnej, a częstość występowania zaburzeń UCNŻ wynosi około 31% wśród dorosłych i seniorów oraz 11% wśród dzieci i młodzieży. Kobiety są niemal dwukrotnie częściej narażone na występowanie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych, a wiek, w którym najczęściej występują to pomiędzy 20. a 40. rokiem życia.

Układ stomatognatyczny (US) – to morfologiczno-czynnościowy zespół narządów jamy ustnej i twarzoczaszki sterowany przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN) biorący udział w najważniejszych podstawowych funkcjach życiowych. Motoryka obszaru czaszkowo-żuchwowego i jej prawidłowa funkcja są niezwykle istotne z punktu widzenia wykonywania podstawowych czynności życiowych, takich jak żucie, połykanie oraz funkcja oddychania. Układ czynnościowy narządu żucia bierze udział we wrodzonych i niezbędnych dla podtrzymania życia odruchach, jakimi są: ssanie, połykanie, kaszel, kichanie i odruchy wymiotne.

Funkcje motoryczne UCNŻ określane są jako funkcje sensomotoryczne, ponieważ ich realizacja i kontrola zależne są od dochodzących włóknami aferentnymi do OUN sygnałów z proprioceptorów. W układzie czynnościowym narządu żucia znajdują się cztery rodzaje receptorów czuciowych, tj. aparaty ścięgniste Golgiego, wrzecionka mięśniowe, ciałka Vatera-Paciniego oraz nocyceptory. Zdolności sensomotoryczne i ich koordynacja w ciągu życia mogą ulegać pogorszeniu w wyniku procesu starzenia się lub w przebiegu schorzeń. Dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe obejmują różnego rodzaju zaburzenia: żucia, mowy, połykania (dysfagie spowodowane chorobami neurologicznymi, np. choroba Parkinsona, miastenia), parafunkcje zwarciowe UCNŻ, np. bruksizm, parafunkcje niezwarciowe układu żucia, np. obgryzanie paznokci, żucie gumy, nagryzanie policzków oraz parafunkcje języka.

American Academy of Orofacial Pain definiuje dysfunkcje UCNŻ jako zespół objawów dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowo-mięśniowego, które dotyczą stawu skroniowo-żuchwowego, mięśni żucia i związanych z nimi struktur, czyli całego obszaru czaszkowo-żuchwowego. Objawy charakterystyczne dla tych zaburzeń to przede wszystkim ból w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego oraz ból mięśniowo-powięziowy mięśni UCNŻ, ograniczenie ruchomości w stawach skroniowo-żuchwowych i kręgosłupie szyjnym, trzaski, krepitacje. Do oceny dysfunkcji UCNŻ stosowany jest kwestionariusz według Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Podział dysfunkcji UCNŻ wg RDC/TMD obejmuje:

• zaburzenia pochodzenia stawowego – tj. ból stawu skroniowo-żuchwowego, przemieszczenie dysku stawu skroniowo-żuchwowego z redukcją lub bez niej, z ograniczeniem lub bez ograniczenia odwodzenia żuchwy, różne postacie hipo- lub hipermobilności stawów skroniowo-żuchwowych, choroba zapalna, choroba zwyrodnieniowa, wrodzone zaburzenia rozwojowe stawu skroniowo-żuchwowego,

• zaburzenia pochodzenia mięśniowego – tj. ból mięśniowo-powięziowy, zapalenie ścięgien i mięśni, przykurcz, przerost mięśni, zaburzenia ruchowe, ból mięśni żucia związany z fibromialgią, zmiany nowotworowe,

• bóle głowy związane z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi – napięciowe bóle głowy (tension type headache, TTH), wtórne bóle głowy pochodzenia stomatognatycznego,

• schorzenia tkanek, które otaczają okolicę czaszkowo-żuchwową – np. hiperplazja wyrostka dziobiastego żuchwy, choroby genetyczne, w tym zespół Nagera, zespół Treachera-Collinsa.

Dysfunkcje UCNŻ mogą powodować również objawy w postaci szumów usznych i bólów głowy napięciowych lub pochodzenia stomatognatycznego. Wymienione symptomy prowadzą do obniżenia jakości życia pacjentów, uniemożliwiając im niejednokrotnie wykonywanie podstawowych czynności życiowych (przyjmowanie pokarmów, komunikacja werbalna i emocjonalna) oraz aktywne uczestnictwo w życiu społecznym i zawodowym. Stąd dysfunkcje UCNŻ stają się problemem społecznym związanym z wysokimi kosztami, wynikającymi z leczenia i absencji w pracy.

Biorąc pod uwagę aspekt prawny, bardzo istotna staje się diagnostyka instrumentalna, zobiektywizowana. Analiza aksjograficzna, oprócz badań obrazowych, stanowi potwierdzenie istnienia patologii stawowej u chorego przed rozpoczęciem jakichkolwiek czynności medycznych. Staje się to szczególnie pomocne dla lekarza w przypadku coraz częściej pojawiających się postaw roszczeniowych ze strony pacjentów. Aksjografy elektroniczne, urządzenia pozwalające na badanie kinematyki głowy żuchwy w płaszczyźnie czołowej, są bardzo pomocne w zobiektywizowanej nieinwazyjnej diagnostyce prowadzonej przez lekarzy protetyków, ortodontów, a także lekarzy ogólnie praktykujących.

1.1. WYWIAD SPECJALISTYCZNY

Wywiad specjalistyczny w kontekście Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia (ZCNŻ), tj.: zaburzenia skroniowo-żuchwowe (ZSŻ) odgrywa ogromną rolę w diagnostyce różnicowej. Przed przystąpieniem do badania funkcjonalnego według Manualnej Funkcjonalnej Analizy (MFA) przedstawionej w książce Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych w ujęciu holistycznym [Czerwińska-Niezabitowska, Kulesa-Mrowiecka M. 2016] należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, podążając za poniższymi krokami przedstawionymi w kwestionariuszu własnym CRANIA (Integrated Approach to Cranio Mandibular Neuroscience).

Kwestionariusz wywiadu z Pacjentem na potrzeby szkoleń CRANIA

Imię i nazwisko _________________________________ Numer___________________ Wiek ______ Data _______________

Jak oceniłby Pan/i stan swojego zdrowia?

Doskonały 0 Dobry 1 Przeciętny 2 Słaby 3

Zawód ………………………

Aktywność sportowa ………… Ile razy w tygodniu? …………………

Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania ,,TAK” lub ,,NIE” TAK NIE

1   0

A) BADANIE PRZEDMIOTOWE

1. Czy w przeszłości miałeś/aś powikłania związane z leczeniem stomatologicznym?

2. Czy miałeś/aś poważne problemy z odcinkiem szyjnym kręgosłupa?

3. Czy nosiłeś/aś aparat ortodontyczny? Czy leczyłeś/aś się ortodontycznie?

4. Jeżeli tak, ile razy i jak długo? ………………………… W jakim wieku? ………………………

5. Czy kiedykolwiek miałeś/aś recesję dziąseł (odsłonięte szyjki zębowe)?

6. Życie osobiste:

Żonaty/Zamężna (wspólne gospodarstwo domowe) – 1

Żonaty/Zamężna (nie we wspólnym gospodarstwie domowym) – 2

Związek partnerski – 3

Kawaler/Panna – 4 W separacji – 5 Rozwiedziony/a – 6 Wdowiec/Wdowa – 7

7. Oceń, jak bardzo zależy Ci na stanie ogólnym swojego zdrowia?

0 Przeciętnie

1 jest dla mnie ważne

2 zależy mi wyjątkowo na zdrowiu

3 nie zależy mi

B) FUNKCJA

Tak Nie

1   0

8. Czy masz trudności z połykaniem jedzenia?

9. Czy masz trudności z jedzeniem twardych posiłków?

10. Czy zdarzyło Ci się stracić ząb bez wyraźnego urazu?

11. Czy unikasz lub masz trudności z żuciem gumy, jedzeniem marchwi, orzechów lub innych twardych, suchych pokarmów?

12. Czy Twoja szczęka wydaje się niestabilna?

13. Czy Twoje zęby zmieniły się w ciągu ostatnich 5 lat? Stały się krótsze, cieńsze?

14. Czy masz problem ze stawem skroniowo-żuchwowym? [Jeżeli „NIE” przejdź do pytania 15, jeżeli „TAK” jakiego rodzaju?]

a) Ból przewlekły

b) Ból incydentalny

c) Trzaski, dźwięki?

d) Ograniczone otwarcie ust (zablokowanie)? Ile razy w ciągu życia?

15. Czy kiedykolwiek miałeś poniższe parafunkcje? [Jeżeli „NIE” przejdź do pytania 16, jeżeli „TAK” jakiego rodzaju?]

a) Zgrzytanie zębami

b) Zaciskanie/zwarcie zębów

c) Obgryzanie paznokci

d) Żucie gumy

e) Dodatkowe ruchy żuchwy, np. wysuwanie żuchwy

f) Podgryzanie warg

C) CZĘŚĆ TRZEWNA, BÓL TWARZOCZASZKI I GŁOWY

Tak Nie

1   0

16. Czy ilość śliny w Twoich ustach wydaje się niewystarczająca?

17. Czy ilość łez jest niewystarczająca/Czy odczuwasz suchość powiek?

18. Czy odczuwasz pieczenie w ustach?

19. Czy chrapiesz?

20. Czy miewasz zaburzenia wzroku?

21. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy odczuwałeś bole głowy?
[Jeżeli „NIE” przejdź do pytania 22, jeżeli „TAK” odpowiedz na poniższe pytania]

a) Zaznacz obszar bólu:

b) Jak obecnie oceniłbyś ból głowy, który odczuwasz, w skali od 0 do 10? 5, 6, 7 = 1pkt; 8, 9, 10 = 2 pkt

c) Jak silny był ból w ciągu ostatnich 3 miesięcy?

d) Jak często miewasz bóle głowy?

Raz w miesiącu
[0 pkt]

Raz w tygodniu
[1 pkt]

2–3 razy w tygodniu
[2 pkt]

Każdego dnia
[3 pkt]

22. Ile dni w ciągu ostatnich 6 miesięcy musiałeś opuścić w pracy, szkole lub ile razy musiałeś zrezygnować z aktywności życia społecznego/rodzinnego, z powodu bólu? ………………

23. W ostatnich 3 miesiącach zwykle jak intensywny był ból w obrębie twarzy lub karku?

D) PSYCHOEWALUACJA

24. Jaki typ osobowości uważasz, że charakteryzuje Ciebie?

zrównoważony [0] ekstrawertyczny [0] introwertyczny [1] nadpobudliwy [1]

25. Jak często czułeś się zestresowany w ciągu ostatniego miesiąca?

Wcale [0] Trochę [1] Umiarkowanie [2] Bardzo [3]

26. Zaznacz czy w ostatnich 6 miesiącach wystąpił któryś z objawów:

Tak Nie

1   0

a) Czy odczuwałeś/aś ból w klatce piersiowej lub ból serca?

b) Czy miewałeś/aś obniżony apetyt?

c) Czy odczuwałeś/aś ból dolnego odcinka kręgosłupa?

d) Czy miewałeś/aś nudności?

e) Czy odczuwałeś/aś ból brzucha?

f) Czy miałeś/aś trudności z oddychaniem/duszność?

g) Czy miewałeś/aś odczucie gorąca lub zimna?

h) Czy odczuwałeś/aś zdrętwienie lub mrowienie w jakiejś części ciała, np. dłonie?

i) Czy odczuwałeś/aś ucisk w gardle?

j) Czy odczuwałeś/aś osłabienie w jakiejś części ciała?

k) Czy miewałeś/aś uczucie ciężkich ramion lub nóg?

l) Czy spożywałeś/aś nadmierną ilość jedzenia/przejadałeś/aś się?

ł) Czy wybudzałeś/aś się nad ranem ze snu?

m) Czy zauważyłeś/aś zmiany skórne?

n) Czy masz problem z defekacją?

o) Czy masz problemy ze snem?

p) Czy czujesz się zmęczony/a po przebudzeniu ze snu?

27. Czy odczuwasz bolesność mięśni? Wymień jakich ………………………………

28. Jakie aktywności są obecnie ograniczone przez problemy ze szczęką/stawami SSŻ?

a) Praca zawodowa

b) Żucie

c) Picie

d) Praca w domu

e) Ćwiczenia

f) Jedzenie twardych posiłków

g) Śmiech

h) Aktywność seksualna

i) Mówienie

j) Mycie twarzy

k) Mycie zębów

l) Ziewanie

ł) Swobodne oddychanie

m) Czy zauważyłeś/aś zmiany skórne?

29. Czy zażywasz leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe?

E) PROBLEMY APARATU ARTYKULACYJNEGO

Tak Nie

1   0

30. Czy kiedykolwiek doświadczyłeś zablokowania szczęki albo nadmiernej ruchomości ? Jeżeli „NIE” przejdź do pytania 33, jeżeli „TAK” odpowiedz na poniższe:

31. Czy ograniczenie otwarcia ust uniemożliwiało Ci jedzenie?

32. Czy odczuwałeś podczas żucia lub otwarcia ust kliknięcie lub trzask, odgłos zgrzytania, ocierania się (kości)?

33. Czy zgrzytasz zębami podczas snu?

34. Czy zaciskasz lub zgrzytasz zębami w ciągu dnia?

35. Czy odczuwasz szumy lub dzwonienie w uszach?

36. Czy w ciągu ostatniego miesiąca zauważyłeś silne zaciskanie (nadmierny docisk zębów górnych do dolnych)?

37. Czy odczuwasz dyskomfort podczas gryzienia?

38. Czy odczuwasz ból lub sztywność szczęki po przebudzeniu?

39. Czy miałeś urazy szczęki, twarzy, karku, odcinka szyjnego kręgosłupa?

F) CHOROBY UKŁADOWE

Tak Nie

1   0

40. Czy chorujesz na reumatoidalne zapalenie stawów lub choroby zwyrodnieniowe?

41. Czy masz problemy z tarczycą?

42. Czy kiedykolwiek miałeś zakażenia pasożytnicze (np. Borrelia burgdorferi)

43. Czy ktoś z rodziny ma/miał którąś z wymienionych wcześniej chorób?

44. Czy kiedykolwiek miałeś/aś zmiany skórne?

45. Czy kiedykolwiek miałeś/aś epizody łuszczycy?

46. Czy miałeś/aś problem z wypadaniem włosów?

47. Czy masz alergię?

G) REHABILITACJA I ZAOPATRZENIE

Tak Nie

1   0

48. Czy kiedykolwiek korzystałeś/aś z rehabilitacji stomatognatycznej (stawów skroniowo-żuchwowych)?

49. Czy używasz aparatu/szyny na noc?

50. Przez ile dni? …………

51. Czy konsultowałeś/aś się z innymi specjalistami (neurologiem, ortopedą, otolaryngologiem)?

52. Czy bierzesz leki przeciwbólowe?

53. Jeżeli tak, jak często? Tygodniowo …………… dziennie ……………………

1.2. WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I BIOMECHANIKI STAWÓW SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH

1.2.1. Więzadła ich funkcja i specyfika

Stawy skroniowo-żuchwowe są stawami wyjątkowymi w organizmie człowieka ze względu na sprzężoną pracę i zależność od okluzji zębowej. Co istotne, powierzchnia stawowa SSŻ jest pokryta chrząstką włóknistą, a nie jak w pozostałych stawach szklistą.

Torebka stawowa SSŻ otaczająca powierzchnie stawowe wzmocniona jest przez więzadło skroniowo-żuchwowe, które stanowi element wzmacniający, wpływając na stabilność boczną stawu. Torebka stawowa SSŻ charakteryzuje się odmiennym przebiegiem części włóknistej i maziowej torebki. Błona włóknista przyczepia się do brzegów powierzchni stawowej na kości skroniowej i na gałęzi żuchwy do dołka stawowego, a także do tylnej powierzchni szyjki żuchwy. W swoim przebiegu zrasta się z leżącym wewnątrzstawowo krążkiem stawowym, tworząc dwie osobne jamy stawowe. Błona maziowa wyściela wewnętrzną powierzchnię błony włóknistej każdej komory stawowej, ale nie obejmuje krążka stawowego. Funkcją torebki stawowej jest ochrona wewnętrznych elementów stawu, stabilizacja stawu i nawilżanie w procesie produkcji płynu stawowego.

Torebka stawowa wzmacniana jest przez więzadła dodatkowe, takie jak:

• więzadło skroniowo-żuchwowe, które składa się z części bocznej i przyśrodkowej,

• więzadło klinowo-żuchwowe,

• więzadło rylcowo-żuchwowe.

Bardzo istotne z punktu widzenia oceny klinicznej jest więzadło młoteczkowo-krążkowe, zwane również więzadłem Pinto, którego nieprawidłowe napięcie może prowadzić do szumu usznego, tzw. somatic tinnitus w przebiegu dysfunkcji UCNŻ. Więzadło to zostało relatywnie niedawno odkryte i opisane w 1962 roku oraz zaklasyfikowane do struktur zewnątrzstawowych ze względu na połączenie ze strukturami ucha środkowego i SSŻ. Przyczepia się ono do wyrostka przedniego i szyjki młoteczka, biegnąc przez szczelinę skalisto-bębenkową wraz ze struną bębenkową, przyczepiając się aż do torebki stawowej SSŻ, krążka stawowego i więzadła klinowo-żuchwowego.

Bardzo ważnym elementem wewnętrznym SSŻ pod kątem biomechanicznym i klinicznym jest krążek stawowy. Krążek zbudowany jest z nieunaczynionej i nieunerwionej tkanki łącznej włóknistej. Jest to struktura dwuwklęsła, która w swojej obwodowej części zrasta się z błoną włóknistą torebki stawowej, dzieląc SSŻ na dwa piętra: górne i dolne. Piętro górne to funkcjonalnie staw skroniowo-krążkowy, w którym krążek stawowy jest elementem ruchomym. Piętro dolne to staw krążkowo-kłykciowy, gdzie krążek pełni funkcję panewki i jest ściśle związany z kłykciem.

Tylna część krążka, to tzw. strefa dwublaszkowa określana nawet jako trójblaszkowa ze względu na obecność więzadła Pinto, stanowiąca ochronę dla naczyń krwionośnych i nerwów tzw. genu vasculosum. Składa się z dwóch warstw o różnych właściwościach histologicznych, tj. części górnej zbudowanej z włókien elastycznych, która jest mocno unerwiona i unaczyniona oraz części dolnej zbudowanej w większości z włókien kolagenowych. Elastyczna blaszka górna przyciąga dysk powrotnie podczas zamykania ust, natomiast blaszka dolna stabilizuje dysk na kłykciu i zabezpiecza go tym samym przed zsuwaniem się podczas maksymalnych zakresów ruchomości żuchwy. W przypadku przemieszczenia dysku bez repozycji, może dojść do uszkodzenia strefy dwublaszkowej, czemu mogą towarzyszyć krwawienie wewnątrzstawowe, ból i ograniczenie ruchomości.

Poza strefą dwublaszkową stabilizującą krążek znajdują się dodatkowe więzadła występujące wewnątrzstawowo, czyli więzadła oboczne przyśrodkowe i boczne tworzące połączenie krążka z torebką stawową.

Dodatkowo występują struktury łącznotkankowe stabilizujące pozycję krążka:

• pasmo krążkowo-skroniowe, które ulega rozluźnieniu w pozycji retruzyjnej żuchwy,

• pasmo krążkowo-kłykciowe, które rozluźnia się w pozycji protruzyjnej żuchwy.

W strukturę krążka stawowego wnikają również włókna mięśni żucia, powodując, tzw. aktywne napinanie i stabilizowanie krążka. Przede wszystkim są to włókna mięśnia skrzydłowego bocznego górnego, jak również włókna mięśnia skroniowego oraz głębokiej części mięśnia żwacza łączące się z krążkiem SSŻ.