© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, 2009, 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Moon at Noon Studio

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. III)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5105-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

SPIS TREŚCI

PRZEDMOWA DO WYDANIA III

PRZEDMOWA DO WYDANIA II

PRZEDMOWA DO WYDANIA I

1. MIEDNICA KOBIECA

Budowa miednicy

Zewnętrzne narządy płciowe kobiety

Srom i krocze

Mięśnie kanału rodnego i budowa dna miednicy

Zewnętrzne wymiary miednicy

Wymiary kanału rodnego miednicy mniejszej

Typy miednic

Fizjologiczne odmiany miednicy kobiecej (wg Caldwella i Moloya)

Typy miednic nieprawidłowe

Kliniczna ocena budowy miednicy kobiecej

Ocena kształtu i wielkości główki płodu – cefalometria RTG

Ocena niewspółmierności porodowej

Położnicza diagnostyka rentgenowska

Ocena przestrzenna miednicy na podstawie zdjęć RTG

2. KARDIOTOKOGRAFIA I ELEKTROKARDIOGRAFIA W CZASIE CIĄŻY I PORODU

Monitorowanie częstości uderzeń serca płodu (USP)

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu

Okresowe zmiany częstości uderzeń serca płodu

Kliniczne znaczenie zmian częstości uderzeń serca płodu

Elektrokardiografia płodowa

3. ULTRASONOGRAFIA POŁOŻNICZA (USG)

Metoda impulsów i echa

Metoda Dopplera

Metoda ciągłej wiązki ultradźwięków

Działanie ultradźwięków na żywy organizm

4. PŁÓD I NOWORODEK

Rozwój, budowa i wymiary płodu

Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu

Niedotlenienie i zamartwica wewnątrzmaciczna płodu (hypoxia, asphyxia foetus intrauterina)

Uraz mechaniczny

Umieralność okołoporodowa

Martwe urodzenia i zgony noworodków

5. OPIEKA POŁOŻNICZA W CZASIE CIĄŻY

Porady dla młodych małżeństw

Stan opieki przed- i okołoporodowej

Badanie kobiety w czasie ciąży

Pierwsza wizyta w ciąży w poradni dla kobiet

Obowiązki położnej w poradni dla kobiet

Wywiad z kobietą ciężarną

Badanie ogólne kobiety ciężarnej

Badanie ginekologiczne

Przyrost masy ciała w czasie ciąży

Następne badania kontrolne

Ciąża ryzyka – ciąża specjalnej troski

Poradnictwo genetyczne i diagnostyka prenatalna

6. PROWADZENIE PORODU

Przyjęcie kobiety rodzącej do szpitala – wywiad i badanie wstępne

Oznaki życia lub śmierci płodu

Przygotowanie kobiety rodzącej do porodu

Karta obserwacji porodu (partogram)

Okresy porodu

Usytuowanie płodu w macicy

Badanie zewnętrzne kobiety rodzącej

Badanie wewnętrzne kobiety rodzącej

Pozycja kobiety rodzącej w czasie porodu

Szkoła rodzenia

Psychoprofilaktyka i znieczulenie porodu

Poród rodzinny

7. PORÓD W POŁOŻENIU PODŁUŻNYM GŁÓWKOWYM

Ułożenia przygięciowe

Ułożenie potylicowe przednie

Mechanizm porodu główki

Mechanizm rodzenia się barków

Badanie położnicze w przebiegu porodu

Pomoc położnicza w okresie rodzenia się płodu

Najczęstsze błędy popełniane przy prowadzeniu porodu w ułożeniu potylicowym przednim

Ułożenie potylicowe tylne

Przebieg porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym główki ustalonej w próżni lub w cieśni

Nadzór i prowadzenie porodu w ułożeniu potylicowym tylnym

Wskazania do zastosowania kleszczy lub próżniociągu:

Najczęstsze błędy popełniane przy prowadzeniu porodu w ułożeniu potylicowym tylnym

8. PORÓD W UŁOŻENIACH ODGIĘCIOWYCH GŁÓWKI PŁODU

Ułożenie wierzchołkowe

Przebieg porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

Ułożenie ciemieniowe

Przebieg porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

Ułożenie czołowe

Przebieg porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

Ułożenie twarzowe

Przebieg porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

Prowadzenie porodu w ułożeniach odgięciowych

9. PORÓD W INNYCH NIEPRAWIDŁOWYCH UŁOŻENIACH GŁÓWKI PŁODU

Nieosiowe wstawianie się główki (asynklityzm)

Asynklityzm przedni

Asynklityzm tylny

Wysokie proste ustawienie główki

Mechanizm porodu

Badanie położnicze główki ustalonej we wchodzie

Postępowanie położnicze

Niskie poprzeczne ustawienie główki (zwrot niedokonany)

Badanie położnicze wewnętrzne

Postępowanie położnicze

Nadmierne zwroty główki

Nadmierny zwrot wewnętrzny

Nadmierny zwrot zewnętrzny

10. PORÓD W POŁOŻENIACH MIEDNICOWYCH PŁODU

Mechanizm porodu miednicowego

Położenie miednicowe zupełne i pośladkowe

Przodowanie nóżek lub kolanek płodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

11. PORÓD W POŁOŻENIU POPRZECZNYM PŁODU

Przebieg porodu w położeniu poprzecznym

Badanie położnicze przy położeniu poprzecznym płodu

Badanie położnicze przy położeniu poprzecznym zaniedbanym

Poród przez samoistne zwinięcie się płodu w położeniu poprzecznym

12. PORÓD W PRZYPADKACH NIEPRAWIDŁOWEJ BUDOWY MIEDNICY

Poród w przypadku miednicy płaskiej

Mechanizm porodu w położeniu główkowym

Poród w przypadku miednicy ogólnie ścieśnionej

13. PORÓD BLIŹNIACZY

Badanie położnicze zewnętrzne

Prowadzenie porodu bliźniaczego

Poród pierwszego bliźnięcia

Poród drugiego bliźnięcia

14. PORÓD Z UŻYCIEM KLESZCZY

Budowa kleszczy

Warunki do nałożenia kleszczy

Wskazania do zabiegu kleszczowego

Technika wykonania zabiegu kleszczowego

Technika nałożenia kleszczy

Trakcja próbna

Trakcja właściwa

Zabiegi kleszczowe w różnych ułożeniach główki

Ułożenie potylicowe przednie

Ułożenie potylicowe tylne (zwrot nieprawidłowy)

Niskie poprzeczne ustawienie główki (zwrot niedokonany) (situs transversus capitis profundus)

Ułożenia odgięciowe

15. PORÓD Z UŻYCIEM PRÓŻNIOCIĄGU POŁOŻNICZEGO

Budowa próżniociągu położniczego

Ogólne zasady użycia próżniociągu

Wskazania do założenia próżniociągu

Warunki do założenia próżniociągu

Technika wykonania zabiegu

16. POMOC RĘCZNA PRZY PORODZIE W POŁOŻENIU MIEDNICOWYM PŁODU

Pomoc ręczna (auxilium manuale)

Pomoc ręczna według Brachta

Wytoczenie barków sposobem Lövseta

Sposób urodzenia barków i rączek wahaniami Müllera

Uwolnienie rączek sposobem klasycznym

Uwolnienie zarzuconych rączek

Sposoby rodzenia główki płodu przy położeniu miednicowym

Rodzenie główki sposobem Veita-Smelliego

Rodzenie główki sposobem Wieganda-Martina-Winckela

Ręczne wydobycie płodu (extractio fetus manualis)

Wykonanie ręcznego wydobycia płodu

17. OBROTY POŁOŻNICZE

Obrót zewnętrzny

Wykonanie zabiegu

Obrót wewnętrzny (na nóżkę) przy pełnym rozwarciu (versio ad pedem)

Wykonanie obrotu

Obrót wewnętrzny na nóżkę przy niepełnym rozwarciu – Braxtona Hicksa (versio ad pedem modo Braxton Hicks)

Wykonanie obrotu

18. INNE ZABIEGI POŁOŻNICZE

Poród z użyciem wziernika (partus in speculo)

Uwolnienie barku przy niewspółmierności barkowej (dystokia barkowa)

Amnioskopia

Indukcja porodu i stymulacja czynności porodowej oksytocyną

Wstęp

Techniki indukcji porodu z zastosowaniem syntetycznej oksytocyny

Ogólne zasady indukcji

Wybór metody indukcji porodu

Stymulacja porodu

Przebicie pęcherza płodowego (amniocenteza, amniotomia)

19. OPERACJE POMNIEJSZAJĄCE OBJĘTOŚĆ PŁODU (EMBRYOCRANIOTOMIA)

20. ZSZYCIE NACIĘTEGO KROCZA ORAZ INNYCH OBRAŻEŃ PORODOWYCH

Nacięcie krocza (episiotomia)

Zszycie naciętego krocza (episiorrhaphia – sutura perinei)

Zszycie pękniętej części pochwowej (trachelorrhaphia)

Zszycie pękniętej pochwy (colporrhaphia)

Zszycie pękniętego krocza (colpoperineorrhaphia)

21. POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH

Krwotok w trzecim okresie porodu (metrorrhagia sub partu)

Postępowanie przy krwawieniu powyżej 500 ml w atonii macicy

Masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów

Wyciśnięcie łożyska sposobem Credégo (expressio placentae modo Credé)

Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska (ablatio et extractio placentae manualis)

Krwotok w okresie poporodowym (metrorrhagia post partum)

Kontrola jamy macicy tępą łyżką (revisio cavi uteri instrumentalis)

Tamponowanie macicy

Założenie tępych zacisków na okolice przymacicz

22. CIĘCIE CESARSKIE

Rys historyczny

Wstęp

Opis operacji

Wskazania do cięcia cesarskiego

Warunki

Powikłania w związku z cięciem cesarskim

Podsumowanie

23. ANEKS

Robson 2001. Klasyfikacja cięć cesarskich

System 10 grup klasyfikacji cięć cesarskich według Robsona

Monitorowania cięć cesarskich według klasyfikacji Robsona

Klasyfikacja cięć cesarskich według Robsona

Oświadczenie grupy ekspertów WHO o wskaźnikach cięć cesarskich

Rekomendacje Regionalnego Biura Europy WHO z 1985 roku. Poród nie jest chorobą!

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Cięcie cesarskie

Stanowisko PTG

Wskazania do cięcia cesarskiego

Wskazania według kryterium stopnia pilności operacji

Wskazania niepołożnicze

Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej

Cięcie cesarskie na drugim płodzie po porodzie pochwowym pierwszego

Wskazania do cięcia cesarskiego w położeniu podłużnym miednicowym płodu

Rodzaje cięć cesarskich

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Postępowanie u kobiet ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Opieka przedporodowa w ciąży o prawidłowym przebiegu

Poradnictwo przedkoncepcyjne

Wizyty i badania w ciąży

Terminy wyznaczonych przedporodowych wizyt (harmonogram i program)

Badania biofizyczne

Szczepienia w ciąży

Żywienie ciężarnej i suplementacja witaminowa

Aktywność fizyczna

Praca zawodowa

Podróże

Pożycie seksualne

Postępowanie przy objawach towarzyszących ciąży

Analiza zgonu płodu/noworodka w okresie okołoporodowym

Schemat analizy

Schemat protokołu zgonu noworodka (od 0 do 6. doby – 168 godz.)

Schemat protokołu martwego urodzenia

Analiza szczegółowa martwego urodzenia/przypadku zgonu noworodka

Posiedzenie urazowe (raz w miesiącu)

Wnioski

Analiza zgonu matki (wskazówki)

Wskazówki dla celów analizy zgonu matki

ZALECANE PIŚMIENNICTWO

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

1
MIEDNICA KOBIECA

█ Budowa miednicy

Na grzbietowej powierzchni kości krzyżowej (facies dorsalis), wypukłej na zewnątrz, przebiega w linii środkowej grzebień krzyżowy pośrodkowy (crista sacralis mediana), utworzony z wyrostków kolczystych czterech górnych kręgów krzyżowych. Stanowi on tylną ścianę kanału kości krzyżowej, który w dolnym odcinku jest od tyłu otwarty. W tym miejscu znajdujące się bocznie od grzebienia krzyżowego pośrodkowego grzebienie krzyżowe stawowe (cristae sacrales intermediae), utworzone ze słabo rozwiniętych wyrostków stawowych, kończą się dwoma rożkami krzyżowymi (cornua sacralia). Takie same rożki ma pierwszy kręg kości guzicznej (cornu coccygeum). Podobnie jak na tylnej powierzchni – bocznie od grzebieni krzyżowych stawowych – znajdują się otwory krzyżowe tylne (foramina sacralia dorsalia). Jeszcze bardziej bocznie od tych otworów znajduje się grzebień krzyżowy boczny (crista sacralis lateralis), utworzony przez szczątkowe wyrostki poprzeczne. Przez tylne otwory krzyżowe wychodzą gałęzie tylne nerwów krzyżowych.

Ryc. 1.1. Kości miednicy: A – kość krzyżowa (os sacrum); B – kość biodrowa (os ilium); C – kość kulszowa (os ischii); D – kość łonowa (os pubis); E – kość guziczna (os coccygis); F – grzebień biodrowy (crista iliaca); G – kolec kulszowy (spina ischiadica); H – guz kulszowy (tuber ischiadicum); I – V kręg lędźwiowy (V vertebra lumbalis); K – otwór zasłoniony (foramen obturatum); L – panewka stawu biodrowego (acetabulum); M – kolec biodrowy przedni górny (spina iliaca anterior superior).

Ryc. 1.2. Miednica kostna: a – widok z góry; b – widok z boku.

Boczne części kości krzyżowej, powstałe ze zrośniętych wyrostków poprzecznych i szczątków żeber, zwężają się wybitnie ku dołowi, a na swej bocznej powierzchni w górnym odcinku mają nierówną powierzchnię uchowatą (facies auricularis), stanowiącą miejsce połączenia z podobną powierzchnią kości biodrowej. Bardziej ku tyłowi od tej powierzchni znajduje się guzowatość krzyżowa (tuberositas sacralis), stanowiąca miejsce przyczepu więzadeł krzyżowo-biodrowych międzykostnych.

Kanał kości krzyżowej zaczyna się otworem górnym i kończy się otworem dolnym kanału krzyżowego.

Kość krzyżowa kobieca jest szersza i krótsza, bardziej płaska, mniej zakrzywiona i cieńsza niż kość krzyżowa męska. Powierzchnia uchowata jest krótsza, zwykle utworzona przez dwa górne kręgi, podczas gdy męska sięga do połowy lub nawet do dolnego brzegu kręgu trzeciego.

Kość guziczna (os coccygis)

Stanowi przedłużenie kości krzyżowej i składa się z czterech lub pięciu kręgów szczątkowych, z których pozostały tylko trzony. Z kością krzyżową łączy się kość guziczna za pomocą rogów guzicznych (cornua coccygea) analogicznych do rogów kości krzyżowej – za pomocą chrząstkozrostu. Podobne połączenia istnieją między kręgiem pierwszym a drugim oraz drugim a trzecim – następne połączenia kręgów kostnieją.

Kości miedniczne

Największe kości obręczy miednicznej stanowią symetryczną parę, tworzącą razem z kością krzyżową zamknięty obwód miednicy. Kości miedniczne łączą się od strony kręgosłupa za pomocą mało ruchomego stawu z bocznymi brzegami kości krzyżowej. Od kości krzyżowej przechodzą silnie wygiętym na boki łukiem ku przodowi, łącząc się tutaj chrząstkozrostem zachowującym pewną ruchomość. Połączenie to nazywa się spojeniem łonowym.

Ryc. 1.3. a – miednica kobieca; b – miednica męska (widoczne różnice w kształcie profilu).

█ Zewnętrzne wymiary miednicy

Miednica ogólnie ścieśniona ma czworobok wąski i wysoki o ostrych kątach: górnym i dolnym.

Miednica asymetryczna ma czworobok skośnie skrzywiony: jedno ramię jest krótsze, ponieważ jedno z bocznych wgłębień znajduje się wyżej niż drugie. Tak więc każda forma czworoboku odbiegająca od równobocznego rombu świadczy o nieprawidłowej budowie miednicy. Należy zwracać także uwagę na ogólną budowę kośćca.

Kobiety ciężarne o niskim wzroście, krótkich rękach i nogach często mają miednicę ogólnie ścieśnioną. Oznaki krzywicy klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa, garb lędźwiowego odcinka kręgosłupa, krzywe ustawienie miednicy przy skróceniu jednej kończyny – wszystkie te nieprawidłowości wskazują także na wady w budowie miednicy.

Do innych charakterystycznych punktów kostnych miednicy wyczuwalnych przez skórę należą:

■ kolec biodrowy przedni górny – często widoczny, a zawsze wyczuwalny,

■ kolec biodrowy tylny górny – jest to dołek lędźwiowy dolny boczny, prawie zawsze widoczny u kobiet, leży na wysokości stawu krzyżowo-biodrowego,

■ guz kulszowy – można wymacać poprzez mięsień pośladkowy wielki,

■ górny brzeg spojenia łonowego – wyczuwalny poprzez dość obfitą podściółkę tłuszczową,

■ łuk łonowy – wzdłuż zewnętrznych brzegów dolnych gałęzi kości łonowych, u kobiet w kształcie łuku romańskiego,

■ kolce kulszowe – można wybadać przez odbytnicę lub pochwę.

Wreszcie przez pochwę można wybadać prawie wszystkie wewnętrzne punkty kanału rodnego ze wzgórkiem kości krzyżowej włącznie.

Pomiary zewnętrzne miednicy wykonuje się u pacjentki za pomocą miednicomierza w pozycji stojącej albo leżącej. Podane odległości dotyczą miednicy kobiecej o prawidłowej wielkości i kształcie (ryc. 1.9):

Ryc. 1.9. Wymiary zewnętrzne miednicy: DC – międzygrzebieniowy – 29 cm; DS – międzykolcowy – 26 cm; DT – międzykrętarzowy – 31 cm.

Ryc. 1.10. Sprzężna zewnętrzna: A – sprzężna prawdziwa (coniugata vera – 10–11 cm); B – sprzężna zewnętrzna (coniugata externa – 20 cm).

■ odległość międzykolcowa (distantia interspinalis) – 25–26 cm (między kolcami biodrowymi przednimi górnymi),

■ odległość międzygrzebieniowa (distantia intercristalis) – 28–29 cm (między grzebieniami kości biodrowych),

■ odległość międzykrętarzowa (distantia intertrochanterica) – 31–32 cm (między krętarzami kości udowych),

■ sprzężna zewnętrzna (coniugata externa) (między dołkiem poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego a górnym zewnętrznym brzegiem spojenia łonowego) – odległość ok. 20 cm (ryc. 1.10).

W czasie wykonywania powyższych pomiarów należy pamiętać, żeby miednicomierz był prawidłowo uchwycony – za nóżki jak pióro do pisania i ustawiony na zewnętrznych brzegach punktów, od których się mierzy.

Dalsze pomiary zewnętrzne:

■ wymiar skośny zewnętrzny, mierzony od górnych kolców biodrowych – prawy od prawego tylnego do lewego przedniego, i lewy – od lewego tylnego do prawego przedniego; wynoszą one: prawy – 22 cm, lewy – 21,5 cm,

■ odległość od wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego do kolców biodrowych przednich górnych – prawego i lewego; oba wymiary powinny być jednakowej długości; jeżeli są niesymetryczne, wskazują na miednicę niesymetryczną, przynajmniej w płaszczyźnie wchodu,

■ obwód miednicy, mierzony w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni kości biodrowych a krętarzami wielkimi, wynosi ok. 90 cm.

Wszystkie opisane pomiary miednicy określają wielkość miednicy większej, która dla położnika nie ma bezpośredniego znaczenia. Jednak z tych pomiarów można pośrednio ocenić wielkość miednicy mniejszej i w tym przypadku większe znaczenie mają różnice między tymi wymiarami.

Ryc. 1.11. Rzut miednicy od przodu: A – głębokość miednicy; B – kąt łuku łonowego; C – ramiona zstępujące kości łonowych.

Jeżeli różnica między odległością międzykolcową a międzygrzebieniową wynosi 3 cm – miednica ma prawdopodobnie prawidłową budowę. Jeżeli różnica ta wynosi 1,5 cm lub mniej, a czasem nawet gdy odległość międzykolcowa jest większa od międzygrzebieniowej – jest to oznaką miednicy płaskiej krzywiczej. Przy zmniejszonych wszystkich wymiarach zewnętrznych miednicy mamy do czynienia z miednicą ogólnie ścieśnioną.

Jeżeli sprzężna zewnętrzna wynosi powyżej 20 cm, to sprzężna prawdziwa jest prawidłowa, przy długości 19–20 cm – jest prawidłowa lub nieco skrócona; jeżeli ma 18 cm lub mniej – jest na pewno skrócona.

Trzy pomiary wychodu miednicy mogą być zmierzone w pozycji leżącej przy kończynach zgiętych w kolanach:

■ odległość między guzami kulszowymi – 11 cm,

■ odległość od dolnego spojenia łonowego do wierzchołka kości guzicznej – 9 cm,

■ ocena kształtu łuku łonowego, którego kąt określa się jako ostry (< 90°), prosty (90°) i rozwarty (> 90°).

█ Wymiary kanału rodnego miednicy mniejszej

Z punktu widzenia położniczego właściwe znaczenie dla przebiegu porodu ma miednica mniejsza, której szkielet kostny i części miękkie ograniczają przestrzeń zwaną kanałem rodnym. W związku z tym należy sobie przyswoić wiele pojęć, bez których język położniczy nie byłby precyzyjny i jednoznaczny.

Kanał rodny kostny – składa się z czterech przestrzeni ograniczonych pięcioma płaszczyznami (ryc. 1.12 i 1.13). Każda z tych przestrzeni i płaszczyzn ma następujące wymiary:

■ wymiar prosty (diameter recta) – biegnie od spojenia łonowego do kości krzyżowej,

■ wymiar poprzeczny (diameter transversa) – przechodzi poprzecznie przez środek danej płaszczyzny do bocznych ścian miednicy,

■ wymiar skośny prawy (I) (diameter obliqua dextra) – sięga od wyniosłości biodrowo-łonowej lewej do stawu krzyżowo-biodrowego prawego,

■ wymiar skośny lewy (II) (diameter obliqua sinistra) – przebiega od wyniosłości biodrowo-łonowej prawej do lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

Ryc. 1.12. Miednica w płaszczyźnie wchodu. Wymiary: A – prosty (strzałkowy), sprzężna prawdziwa 11 cm; B – poprzeczny (czołowy) – 12 cm; C – skośny prawy (pierwszy); D – skośny lewy (drugi) – oba po 13 cm.

Ryc. 1.13. Miednica w płaszczyźnie wychodu: A – spojenie łonowe; B – łuk kości łonowych; C – guz kulszowy; D – kość guziczna; E – kość krzyżowa.

Przez wymiar skośny I główka płodu dokonuje zwrotu wewnętrznego ku prostemu wymiarowi przy postawie I, która jest najczęstsza.

Ponadto należy zapamiętać następujące kierunki:

■ ku przodowi – w kierunku spojenia łonowego,

■ ku tyłowi – w kierunku kości krzyżowej lub wzgórka kości krzyżowej (promontorium),

■ ku górze – w kierunku głowy (płaszczyzna wchodu),

■ ku dołowi – w kierunku nóg kobiety rodzącej (płaszczyzna wychodu), w prawo i lewo – oczywiście w odniesieniu do pacjentki, a nie badającego.

Należy pamiętać, że kierunki te odnoszą się do postawy stojącej, podczas gdy przy badaniu położniczym pacjentka znajduje się w pozycji leżącej.

Przestrzenie i płaszczyzny miednicy zbieżne. Klasyczny podział przestrzeni miednicy mniejszej stosowany rutynowo w badaniu klinicznym uwzględnia płaszczyzny zbieżne ku spojeniu łonowemu, dzielące kanał rodny na cztery zasadnicze przestrzenie: wchodu, próżni, cieśni i wychodu (ryc. 1.14).

Ryc. 1.14. Płaszczyzny zbieżne miednicy. Wymiary proste: A, A₁ – wchodu; B – próżni; C – cieśni; D – wychodu; E – oś miednicy. Przestrzenie: a – wchodu; b – próżni; c – cieśni; d – wychodu.

4
PŁÓD I NOWORODEK

█ Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu

8–10 punktów ocenia się jako stan dobry noworodka,

4–7 punktów – stan średni,

0–3 punkty – stan ciężki.

Tabela 4.3. Test wg Virginii Apgar

Cecha

Punktacja

0

1

2

Czynność serca

brak

poniżej 1,67 Hz (100/min)

ponad 1,67 Hz (100/min)

Oddychanie

brak

nieregularne, powierzchowne, rzadkie, słaby krzyk

prawidłowe, krzyk

Napięcie mięśni

zniesione

niektóre ruchy zginania

energiczne ruchy czynne

Odruchy na

drażnienie

brak

grymasy

krzyk

Zabarwienie skóry

cała blada, sina

kończyny zasinione, tułów różowy

różowe

█ Uraz mechaniczny

Krwiak głowy noworodka (caput succedaneum). Należy do lżejszych form tego urazu. Powstaje na czaszce płodu pod skórą w okolicy punktu prowadzącego (przy ułożeniach przygięciowych jest to potylica, okolica ciemiączka tylnego). Obrzęk ten jest najczęściej spowodowany uciskiem główki w kanale rodnym, zwłaszcza przy niedużym rozwarciu ujścia macicy. Często występuje przy dysproporcji płodowo-miednicowej i przy porodzie przedłużonym. Obrzęk ten znika bez następstw po kilku dniach.

Ryc. 4.5. Przedgłowie (caput succedaneum); a – obrzęk (O) i wynaczynienie z drobnych naczyń; b – krwiak (K).

Krwiak nadokostnowy czaszki (cephalohaematoma). Polega on na uszkodzeniu naczyń krwionośnych okostnowych i wylewie krwawym, umiejscowionym między okostną a czepcem ścięgnistym czaszki. Występuje na skutek ucisku spowodowanego długotrwałym porodem, niepodatnością szyjki, dysproporcją główkowo-miednicową, użyciem kleszczy, próżniociągu położniczego itd. Ustępuje dopiero po kilku, kilkunastu dniach, a nawet tygodniach. Nie należy go nakłuwać, żeby nie wprowadzić zakażenia.

Krwotok wewnątrzczaszkowy (haemorrhagia intracranialis). Krwotok wewnątrzczaszkowy może powstać na tle urazu mechanicznego albo urazu zamartwiczego, lub obu tych urazów łącznie. Uraz mechaniczny to najczęściej rozdarcie namiotu móżdżku lub sierpu mózgu, spowodowane zabiegiem kleszczowym lub powstałe w czasie udzielania pomocy ręcznej. Uszkodzenia te powodują krwawienia do jąder podstawy czaszki, komór mózgu, tkanki mózgowej. W następstwie tych krwawień powstają ogniska martwicy tkanki mózgowej i jeżeli nie dochodzi do zgonu w krótkim czasie po urodzeniu, u noworodka mogą wystąpić w późniejszym okresie życia objawy opóźnionego rozwoju umysłowego i urazu mózgu. Przy zastosowaniu techniki USG do badania wnętrza czaszki stwierdza się obecnie u noworodków o wiele częściej krwiaki w obrębie czaszki, które mogą nie dawać objawów klinicznych.

Ryc. 4.6. Lokalizacja krwawień domózgowych spowodowanych urazem mechanicznym i niedotlenieniem.

Porażenie nerwu twarzowego (paresis nervus facialis). Powstaje ono na tle urazu spowodowanego uciskiem łyżki kleszczowej; jest to obrzęk i krwawienie w okolicy kości jarzmowej. Ustępuje zwykle po kilkunastu dniach.

Porażenie splotu ramiennego (paresis plexus brachialis). Jest ono najczęściej spowodowane brutalnie wykonanym zabiegiem pomocy ręcznej sposobem klasycznym. Występuje w dwu odmianach.

■ Porażenie typu Erba – jest to uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych C₅, C₆. Powoduje porażenie obejmujące mięśnie: naramienny dwugłowy ramienia, ramienny, ramienno-promieniowy, podgrzebieniowy i odwracacz krótki. Porażone ramię zwisa bezwładnie w przywiedzeniu, skręcone do wewnątrz, z dłonią skierowaną ku tyłowi i zgiętą w nadgarstku, palce są przywiedzione.

■ Porażenie typu Klumpkego – jest spowodowane uszkodzeniami korzeni nerwów C₆, C₇ i Th₁. W tym przypadku, oprócz niedowładu długich zginaczy ręki i palców, występuje również objaw zwężenia źrenicy i opadnięcia powieki.

Jeżeli uszkodzenie zostało spowodowane przerwaniem osłonki włókien nerwowych, to jest ono przejściowe, jeżeli jednak doszło do przerwania włókien nerwowych, uszkodzenie jest nieodwracalne i porażenie jest zjawiskiem trwałym.

Ryc. 4.7. Porażenie spowodowane urazem mechanicznym w czasie porodu: a – porażenie Klumpkego, b – porażenie Erba, c – porażenie nerwu twarzowego.

Do innych, rzadszych uszkodzeń mechanicznych należą: złamanie kości ramiennej, np. przy pomocy ręcznej w czasie wydobycia barków lub uwalniania zarzuconych rączek, pęknięcie lub złamanie kości udowej przy ręcznym wydobyciu płodu, obrocie, pomocy ręcznej. Uszkodzenia wątroby, nadnerczy zdarzają się jeszcze rzadziej i są zazwyczaj przyczyną zgonu noworodka.

█ Umieralność okołoporodowa

█ Martwe urodzenia i zgony noworodków

Umieralność okołoporodowa (UO) – współczynnik umieralności okołoporodowej jest obliczany według następującego wzoru:

gdzie:

UO – umieralność okołoporodowa

UM – urodzenia martwe

UŻ – urodzenia żywe

ZN – zgony noworodków

Współczynniki umieralności okołoporodowej oblicza się na 1000 żywych i martwych urodzeń na danym terenie (województwie lub w szpitalu) w ciągu określonego czasu (najczęściej roku kalendarzowego).

Przy obliczaniu współczynnika umieralności okołoporodowej bierze się pod uwagę wszystkie noworodki żywo i martwo urodzone, których masa urodzeniowa wynosi 500 g i powyżej. Współczynnik ten jest stosowany w analizach porównawczych dla szpitali lub województw.

Roczniki statystyczne Głównego Urzędu Statystycznego podają umieralność okołoporodową od 500 g masy urodzeniowej. Umieralność okołoporodowa dzieli się na:

Tabela 4.4. Urodzenia żywe i martwe, zgony i umieralność okołoporodowa w Polsce w latach 2000–2014 (masa urodzeniowa ≥ 500 g)

Rok

Urodzenia ogółem

Umieralność okołoporodowa

martwe urodzenia

zgony

martwe urodz. + zgony

liczba

liczba

‰

liczba

‰

liczba

‰

2000

380 476

2128

5,6

1565

4,1

3693

9,7

2001

370 247

2042

5,5

1439

3,9

3481

9,4

2002

355 526

1761

5,0

1341

3,8

3102

8,7

2003

352 785

1713

4,9

1311

3,7

3024

8,6

2004

357 884

1753

4,9

1279

3,6

3032

8,5

2005

366 095

1712

4,7

1233

3,4

2945

8,0

2006

376 035

1791

4,8

1224

3,3

3015

8,0

2007

389 713

1840

4,7

1250

3,2

3090

7,9

2008

416 437

1938

4,7

1219

2,9

3157

7,6

2009

419 337

1748

4,2

1266

3,0

3014

7,2

2010

415 030

1730

4,2

1087

2,6

2817

6,8

2011

390 069

1653

4,2

943

2,4

2596

6,7

2012

387 878

1621

4,2

918

2,4

2539

6,5

2013

370 962

1386

3,7

846

2,3

2232

6,0

2014

376 501

1341

3,6

781

2,1

2122

5,6

Źródło: GUS

Ryc. 4.8. Umieralność okołoporodowa (UO), martwe urodzenia (MU) i zgony noworodków (ZG) w Polsce w latach 2000–2014 (masa urodzeniowa ≥ 500 g).

■ Przedporodową, czyli zgony płodów w czasie ciąży.

■ Śródporodową – zgony płodów w czasie porodu.

■ Poporodową – zgony noworodków od chwili urodzenia do 7. dnia życia włącznie (168 godzin).

Umieralność okołoporodowa późna liczona jest do 27. dnia życia (do pełnej 28. doby).

W 2014 r. na oddziałach położniczych publicznej służby zdrowia w Polsce urodziło się 376 501 noworodków, umieralność okołoporodowa wyniosła 5,6‰ i w stosunku do 2000 r., w którym umieralność okołoporodowa wyniosła 9,7‰, współczynnik umieralności okołoporodowej w ciągu 15 lat obniżył się o 4,1‰.

22
CIĘCIE CESARSKIE

█ Wstęp

Cięcie cesarskie jest operacją mającą na celu wydobycie płodu z łona matki poprzez przecięcie powłok brzusznych i macicy w sytuacji, gdy istnieją wskazania ze strony matki lub płodu albo ze wskazań wspólnych. Wykonuje się je przede wszystkim w takich przypadkach, w których poród drogami natury jest niemożliwy lub bardzo utrudniony, albo gdy ryzyko porodu drogami natury dla matki i/lub dziecka jest wysokie.

Rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego na całym świecie doprowadziło do sytuacji, w której zalecenia ściśle medyczne, dyktowane stanem zagrożenia dla matki i/lub dziecka, nie stanowią nawet ¹/₃ wszystkich wykonywanych cięć.

W okresie ostatnich 20–30 lat wiele się zmieniło w dziedzinie medycyny perinatalnej. Dotyczy to nie tylko metod nadzoru przebiegu ostatnich tygodni ciąży, lecz także częstszych wskazań do indukcji czy preindukcji, gdy gotowość do porodu jest niska (według skali Bishopa, patrz tab. 18.1), co często prowadzi do ukończenia go cięciem cesarskim przy rozpoznaniu zagrożenia dla dziecka. Indukcja porodu jest praktykowana w tak zwanym terminie porodu określanym metodą Naegelego na podstawie liczby tygodni ciąży liczonych od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, ewentualnie korygowanych parametrami USG, rzadziej testami biochemicznymi.

Zastosowanie nowoczesnych metod techniki cięcia cesarskiego i rozwój anestezjologii zdecydowały w dużym stopniu o tym, że perspektywa prowadzenia porodu drogami natury z wielogodzinnym nadzorem staje się dla coraz większej liczby położników wyborem niekorzystnym. Do niektórych następstw takiej polityki należy zwiększenie liczby urodzeń wcześniaków, prowadzenie porodu przy nieprzygotowanym do tego kanale rodnym i macicy, szczególnie dolnego jej odcinka. Istnieje większe ryzyko uszkodzenia naczyń przymacicznych i narządów sąsiednich, ryzyko atonii macicy i krwotoku. Nie bez znaczenia jest też perspektywa zagrożenia kolejnych ciąż i porodów u tej samej kobiety (częstsze ciąże zagnieżdżone w bliźnie, pęknięcie macicy w bliźnie, nisko usadowione łożysko, poród przedwczesny).

Na przestrzeni ostatnich 20 lat w Polsce drastycznie wzrosła częstość cięć cesarskich, od 13,8% w 1994 roku do 42,3% (wzrost trzykrotny!) w 2014 roku. Tabela 22.1 i wykresy na rycinie 22.1 pokazują wzrost odsetków cięć cesarskich w Polsce (wg województw) w latach 2000–2014.

Na tle 27 krajów Unii Europejskiej Polska w 2010 roku zajęła trzecie od końca miejsce w rankingu częstości cięć cesarskich. Tylko Włochy i Portugalia miały wyższe wskaźniki. Natomiast Niemcy, Francja i Wielka Brytania oraz kraje skandynawskie skutecznie obniżyły częstości cięć do 20–23% (Peristat 2010).

Tabela 22.1. Cięcie cesarskie w Polsce w latach 2000–2014 (w %). Wartości min. i maks. podane są wg województw – patrz rycina 22.1

Rok

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Polska

19,6

21,7

23,1

24,6

26,3

27,3

28,8

29,8

30,5

32,0

33,9

35,4

37,1

39,9

42,3

min.

15,5

16,7

18,3

19,7

21,2

21,2

22,2

22,5

22,7

24,5

26,1

27,4

28,3

30,4

32,6

maks.

23,0

25,1

28,0

31,5

34,7

35,1

36,3

36,7

37,0

38,7

41,1

43,6

45,6

48,2

49,4

rozrzut

7,5

8,4

9,7

11,8

13,5

13,9

13,1

14,2

14,3

14,2

15,0

16,2

17,3

17,8

16,8

Źródło: MZ-29

Ryc. 22.1. Cięcie cesarskie w Polsce wg województw w latach 2000–2014.