© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Bogdan de Barbaro

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce i w środku: Vladi333/iStock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23813-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.065

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Przemysław Bieńkowski

Katedra i Klinika Psychiatryczna

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Cyranka

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

lek. Tomasz Grąźlewski

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman

Klinika Psychiatrii Sądowej

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Jarema

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Kama Katarasińska-Pierzgalska

Centrum Zdrowia Psychicznego Piaseczno

lek. Anna Julia Krupa

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Krzysztof Kucia

Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, prof. CMKP

Klinika Psychiatrii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Sławomir Murawiec

Poradnia Zdrowia Psychicznego Harmonia LuxMed w Warszawie

dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski

Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. uczelni

Katedra Psychiatrii

Zakład Zaburzeń Afektywnych

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Sobów, prof. uczelni

Centrum Terapii Dialog w Warszawie

Neuropsychiatria s.c. w Łodzi

Katedra Biologii Nowotworów i Epigenetyki

Pracownia Biobank

Uniwersytet Łódzki

dr n. med. Tomasz Szafrański

Klinika Psychiatrii

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego

lek. Agnieszka Szaniawska-Bartnicka

Wolskie Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Klinika Psychiatryczna

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Wierzbicka

Zakład Neurofizjologii Klinicznej

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Piotr Wierzbiński

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Przedmowa

Psychiatria jest pasjonującą, inną niż wszystkie, dziedziną nauki i specjalizacją medyczną. Stabilnie opiera się na dwóch filarach. Pierwszy z nich to filar biologiczny. Psychiatria jest mocno osadzona w medycynie i neuronauce. Nie da się leczyć zaburzeń psychicznych, abstrahując od stanu somatycznego pacjenta, nie da się rozumieć psychopatologii, nie zajmując się funkcjonowaniem mózgu. Leczenie w znacznej mierze jest oparte na osiągnięciach farmakologii, a psychiatra musi dobrze się poruszać w świecie receptorów i neuroprzekaźników. Jednak jest jeszcze drugi filar – psychologiczno-społeczny. Zaburzenie psychiczne dotyka człowieka żyjącego w konkretnych realiach kulturowych, w konkretnym środowisku rodzinnym i towarzyskim, uwarunkowanego przez dotychczasowe doświadczenia życiowe – uświadomione oraz nieuświadomione. A leczenie to zarówno podawanie leków, jak i psychoterapia, terapia rodziny, relacja z terapeutą. Psychiatra musi być wyczulony nie tylko na objawy prezentowane przez chorego, lecz także na kontekst, w jakim one wystąpiły. To właśnie czyni psychiatrię tak fascynującą.

Fascynujące jest również to, że coraz lepiej potrafimy diagnozować i leczyć zaburzenia psychiczne, że sytuacja pacjentów w ciągu ostatnich dekad zmieniła się diametralnie. Choroba psychiczna nie jest już wyrokiem – jest wyzwaniem, które jednak nie wyklucza zwyczajnego, szczęśliwego życia.

Praca psychiatry daje ogromnie dużo satysfakcji, pozwala towarzyszyć choremu przez długi czas, radować się jego sukcesami, być świadkiem ważnych chwil. Dlatego specjalizacja ta cieszy się w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem młodych lekarzy, którzy podążają drogą swoich mistrzów, nie tylko zdobywając wiedzę, lecz także zarażając się pasją.

Kompendium, które oddajemy do rąk Czytelnika, ma pomóc w zrealizowaniu tych właśnie celów – w ugruntowaniu rzetelnej, przekazanej w bardzo przystępny sposób wiedzy oraz ukazaniu psychiatrii jako frapującej nauki zarówno biologicznej, jak i psychospołecznej. Autorzy, z którymi miałam zaszczyt i przyjemność współpracować przy książce, to bez wątpienia osoby z pasją.

Życzę, aby lektura kompendium zarówno była pożyteczna, jak i dawała dużo przyjemności.

Dominika Dudek

1

Psychopatologia ogólna

Dominika Dudek

Słowa kluczowe:

psychopatologia, życie psychiczne jednostki, objaw (symptom), zespół (syndrom) psychopatologiczny

Termin „psychopatologia” oznacza dziedzinę zajmującą się klasyfikowaniem i opisywaniem zjawisk uznawanych za odchylenia od prawidłowego stanu psychicznego człowieka. Tu od razu pojawia się pierwsza trudność – czym jest prawidłowy stan psychiczny człowieka? Z pewnością nie jest to pojęcie jednoznaczne. Na diagnozę „nienormalności” mają wpływ aktualnie obowiązujące systemy wartości społecznych, religijnych czy kulturowych. Ocena zjawisk i zachowań w kategoriach psychopatologicznych wymaga uwzględnienia wielu kontekstów. Na przykład kontekstu rozwojowego – to, co w zachowaniu dziecka jest zupełnie normalne i może być co najwyżej oceniane w kategoriach grzeczne–niegrzeczne (np. głośne domaganie się zabawki w sklepie z płaczem i położeniem się na podłodze), u osoby dorosłej wzbudzałoby poważne obawy o jej zdrowie psychiczne. Innym kontekstem jest kontekst kulturowy i społeczny. Przykładem jest ewolucja poglądów na temat orientacji homoseksualnej. Jeszcze w latach 50. i 60. ubiegłego wieku wśród psychiatrów panował konsensus odnośnie do patologicznego statusu homoseksualności. Homoseksualność została sklasyfikowana jako dewiacja seksualna zarówno w pierwszym wydaniu DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-I) z 1952 r., jak i w DSM-II z 1968 r. Dopiero w DSM-III-R, opublikowanym w 1987 r., ta diagnoza została zarzucona, tym samym Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) uznało homoseksualność za normalny wariant ludzkiej seksualności [1, 2]. Podobnie orientacja homoseksualna była patologizowana w kolejnych wydaniach ICD (International Classification of Diseases), do ICD-9 włącznie (1975 r.). Zmiana nastąpiła dopiero w 1992 r. wraz z publikacją ICD-10, w której to klasyfikacji w miejsce homoseksualności wprowadzono orientację seksualną niezgodną z ego (egodystoniczną) wraz z nową kategorią diagnostyczną F66 – zaburzeniami psychologicznymi i zaburzeniami zachowania związanymi z rozwojem i orientacją seksualną. Znalazła się też informacja, że: „orientacji seksualnej – samej w sobie – nie należy uważać za zaburzenie” [3, 4]. Innym przykładem jest kontekst kulturowo-religijny. Chrześcijańskie opisy żywotów świętych obfitują w obrazy wizji, halucynacji, objawień, zachowań skrajnie masochistycznych (np. asceci) czy cierpień fizycznych i duchowych, które nie tylko nie były traktowane jako patologia, lecz nawet uważane za ideał, do którego należy dążyć [5]. Zatem psychopatologia mieści się na kontinuum od w pełni „normalnego” do zdecydowanie „nienormalnego” zachowania i przeżywania. Orzekanie o „nienormalności” jest trudne. Istnieje wiele przyczyn pojawienia się „nienormalnego schematu zachowania”, a cechy odchylenia od normy nie zawsze są oczywiste i rzucające się w oczy – często są nietypowe i mało uchwytne.

W ocenie życia psychicznego jednostki w kategoriach psychopatologicznych pomocne mogą być poniższe cechy [6]:

• cierpienie – doświadczanie trwałego cierpienia osobistego lub silnego lęku;

• nieprzystosowanie – działania, które szkodzą własnym celom, niweczą osobisty dobrostan oraz kolidują z celami i potrzebami społeczeństwa;

• irracjonalność – działanie i mowa nacechowane irracjonalnością lub niezrozumiałe dla innych;

• nieprzewidywalność i brak kontroli – zachowanie nieprzewidywalne lub zmienne w tych samych sytuacjach, jakby pod wpływem stanu utraty kontroli;

• niekonwencjonalność i rzadkość statystyczna – zachowanie w sposób statystycznie rzadki i sprzeczny ze społecznymi standardami tego, co moralne i pożądane;

• dyskomfort obserwatora – wywoływanie dyskomfortu u innych osób przez tworzenie w nich poczucia zagrożenia lub jakiejś innej frustracji;

• naruszanie norm – w niektórych kulturach zachowań nie ocenia się na podstawie naszych sądów o tym, co jest powszechne i konwencjonalne, lecz w odniesieniu do norm moralnych i idealnych zasad, które uważa się za obowiązujące wszystkich ludzi słusznie myślących i postępujących.

Żadna z nich sama w sobie nie świadczy o zaburzeniu psychicznym, ale występowanie kilku uprawdopodabnia taką ocenę.

Psychopatologia ogólna opisuje szeroki zakres objawów i zespołów, jakie spotykamy w zaburzeniach psychicznych, psychopatologia szczegółowa zaś zajmuje się opisem poszczególnych jednostek chorobowych.

Przez pojęcie objawu (symptomu) rozumiemy fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, badaniu lub obserwacji, które stanowią odchylenie od prawidłowych czynności psychicznych [7]. Objawy można podzielić na wiele klas według różnych kryteriów: np. osiowe/centralne – peryferyczne, typowe – atypowe, pierwszorzędowe – drugorzędowe, bezwzględnie diagnostyczne (np. urojenia) – względnie diagnostyczne (np. złudzenia) [8].

Mogą się one różnić jakościowo od przeżyć prawidłowych (np. omamy, urojenia) – tzw. objawy heteronomiczne, lub jedynie ilościowo (np. spadek koncentracji uwagi, smutek) – tzw. objawy homonomiczne [7].

Kategorie objawów psychopatologicznych:

• zaburzenia spostrzegania;

• zaburzenia myślenia;

• zaburzenia pamięci;

• zaburzenia intelektu;

• zaburzenia emocji i nastroju;

• zaburzenia woli;

• zaburzenia nawyków i impulsów;

• zaburzenia aktywności ruchowej;

• zaburzenia świadomości.

Podstawową jednostką opisu zaburzeń psychicznych, charakteryzującą się względnie stałą konfiguracją objawów, jest zespół (syndrom) psychopatologiczny. Zespoły mogą wchodzić w skład różnych jednostek chorobowych (np. zespół depresyjny w przebiegu depresji nawracającej czy zaburzeń dwubiegunowych).

Istnieje również wiele objawów wchodzących w skład zespołów psychopatologicznych, ale będących również elementem schorzeń niezwiązanych ze stanem psychicznym (np. zmiany apetytu czy zaburzenia snu).

Zaburzenia spostrzegania

Spostrzeganie jest złożonym procesem psychicznym polegającym na tworzeniu reprezentacji przedmiotu dzięki informacjom z narządów zmysłów, wnętrza ciała i pamięci [8]. W chorobach i zaburzeniach psychicznych oraz neurologicznych, jak również w wyniku działania substancji psychoaktywnych zmysłowe doświadczenie otaczającego świata może być zniekształcone i zmienione [9]. Zaburzenia spostrzegania różnią się między sobą sądem realizującym (poczucie realnego istnienia postrzeganego przedmiotu lub zjawiska) i sądem klasyfikującym (poprawność rozpoznania i zaszeregowania postrzeganego przedmiotu lub zjawiska). Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą: agnozje, iluzje (złudzenia), omamy i pseudohalucynacje, zaburzenia psychosensoryczne.

Agnozje przejawiają się niemożnością rozpoznania przedmiotu lub jego cech pomimo zachowania funkcji narządów zmysłów. Objawy te są wynikiem uszkodzenia struktur mózgu.

Złudzenia (iluzje) to zniekształcone spostrzeżenia pojawiające się w obecności istniejącego bodźca (zachowany prawidłowy sąd realizujący, ale błędny sąd klasyfikujący). Złudzenia mogą występować u osób zdrowych, ale są szybko korygowane (złudzenia pod wpływem emocji, zmęczenia, np.: „przestraszyłam się wieczorem w parku, bo wydawało mi się, że ktoś się czai, ale na szczęście to był tylko krzak”, lub złudzenia fizjologiczne uwarunkowane strukturą geometryczną spostrzeganego przedmiotu). Patologicznym złudzeniom często towarzyszy interpretacja urojeniowa (np. plama światła na ścianie interpretowana jako postać anioła, co utwierdza pacjenta w przekonaniu, że jest powołany do wielkiej misji).

Tabela 1.1. Rodzaje agnozji [za: 8]

Typ agnozji

Przejawy

Hipotetyczne miejsce uszkodzenia

Agnozje wzrokowe:

• apercepcyjna

• asocjacyjna

• prozopagnozja

• nierozpoznawanie cech przedmiotów

• spostrzeganie cech, ale nierozpoznawanie przedmiotów

• nierozpoznawanie twarzy znanych osób

• płat ciemieniowy lub skroniowy prawej półkuli

• uszkodzenie obustronne lub prawej/lewej półkuli części tylnej

• półkula prawa

Agnozja barw

• niemożność rozpoznania i/lub nazwania barwy

• szlaki wzrokowe, zakręt wrzecionowaty i językowy

Agnozje słuchowe:

• głuchota centralna

• agnozja werbalna

• amuzja

• niemożność rozróżnienia wszystkich dźwięków

• trudności w rozpoznaniu słów

• trudności w rozpoznaniu muzyki/melodii

• pierwotna kora słuchowa, promienistość słuchowa

• formacje podkorowe w spoidle wielkim

• obszary skroniowo-ciemieniowe lewej półkuli

Agnozje dotykowe:

• amorfognozja

• ahylognozja

• astereognozja

• trudności w rozpoznawaniu kształtu i wielkości

• nierozpoznawanie temperatury i faktury

• niezdolność do rozróżnienia form trójwymiarowych

• obszary ciemieniowe i skroniowe

Zespół ignorowania jednej strony

• lewostronne pomijanie własnego ciała i przestrzeni

• prawa półkula

Omamy (halucynacje) są to fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, pojawiające się bez realnego bodźca, którym towarzyszy sąd realizujący (chory jest przekonany o ich realności). Pod wpływem leczenia i psychoedukacji pacjent może nabrać krytycyzmu do swoich doznań („znowu miałem zwidy”, „czuję się gorzej, bo nasiliły się moje głosy”), co nie zmienia definicji omamów. Omamy możemy podzielić na elementarne i złożone (np. szumy, trzaski, pojedyncze dźwięki vs dialog omamowy, głosy komentujące czy błyski vs obserwowane postaci, sceny). Najczęstszy podział halucynacji wywodzi się ze zmysłu, którego dotyczą. Wyróżniamy omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, czuciowe, cenestetyczne (czucia ustrojowego). Halucynacje mogą dotyczyć jednego zmysłu (np. pacjent słyszy głosy) lub kilku zmysłów (np. pacjent wyczuwa smak i zapach trucizny w potrawie i słyszy zza drzwi rozmowę prześladowców, którzy planują otrucie go). Halucynacje są zazwyczaj zjawiskiem patologicznym, świadczącym o chorobie psychicznej bądź działaniu substancji psychoaktywnych, mogą jednak występować u osób zdrowych (np. pod wpływem długotrwałej deprywacji sensorycznej czy w czasie budzenia się – omamy hipnopompiczne bądź zasypiania – omamy hipnagogiczne).

Pseudohalucynacje (omamy rzekome, omamy psychiczne) są to doznania powstające bez bodźców zewnętrznych, ale lokalizowane przez chorego we wnętrzu ciała, w „psychice, jaźni”, w nieadekwatnej przestrzeni (np. „głosy w głowie”, ugłośnione myśli, głos z kosmosu, obrazy w głowie). Tego typu doznania są charakterystyczne dla schizofrenii.

Parahalucynacje (halucynoidy) należą do zaburzeń psychosensorycznych i są przejawem organicznych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego – OUN (np. padaczka, guz mózgu, aura padaczkowa). Doznania powstają bez realnego bodźca zmysłowego, ale pacjent jest wobec nich krytyczny.

Zaburzenia psychosensoryczne obejmują również metamorfopsje wzrokowe (oddalanie się lub przybliżanie obrazu wzrokowe, zmiana wielkości przedmiotów – makropsje i mikropsje, zmiana barwy przedmiotów, braki w konturach przedmiotów).

Zaburzenia spostrzegania mogą również dotyczyć spostrzegania własnej osoby (depersonalizacja – poczucie nierealności, obcości siebie lub części swojego ciała) i otaczającego świata (derealizacja – poczucie nierealności, „dziwności” i obcości świata) [9].

Zaburzenia myślenia

Myślenie jest złożonym procesem poznawczym, na który wpływają procesy emocjonalne i motywacyjne. Psychopatologia opisuje różne postaci zaburzeń myślenia:

>  Zaburzenia treści myślenia: urojenia, myśli natrętne, idee nadwartościowe, automatyzmy psychiczne.

>  Zaburzenia formy myślenia: zaburzenia toku myślenia, zaburzenia struktury myślenia.

Urojenia są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, nieulegające perswazji i podtrzymywane przez chorego pomimo dowodów ich nieprawdziwości. Podobnie jak w przypadku omamów, w miarę postępów leczenia pacjent może uzyskać wgląd w swoje przeżycia urojeniowe i nabrać w stosunku do nich krytycyzmu („byłem pewny, że sąsiad chce mnie zabić, ale teraz wiem, że to było głupie i że w chorobie wyobraźnia za mocno mi pracowała”). Urojenia mogą być dziwaczne w treści, oderwane od realiów życia chorego, niemożliwe do zaistnienia (urojenia paranoidalne). Urojenia inkoherentne charakteryzują się brakiem wszelkiej spójności, absurdalnością i dużą zmiennością treści. Mogą też być spójne, usystematyzowane, o prawdopodobnej i możliwej do zaistnienia treści (urojenia paranoiczne). W takim przypadku ich diagnoza bywa trudna (np. urojenia zdrady czy przekonanie osoby, która wplątała się w „ciemne interesy”, że jest śledzona przez mafię). Należy pamiętać, że fakt realnego wystąpienia danej sytuacji nie wyklucza również urojeń (np. zdradzony mąż z zespołem Otella widzi potencjalnych kochanków żony we wszystkich napotkanych mężczyznach).

Treść urojeń może być spójna lub niespójna z nastrojem (np. urojenia winy, kary, hipochondryczne, katastroficzne są spójne z obniżonym nastrojem w depresji psychotycznej, urojenia prześladowcze zaś są niezgodne z euforycznym nastrojem w manii).

Najczęstszy podział urojeń obejmuje ich dominującą treść [za: 7, 10]:

> Urojenia prześladowcze – prześladowanie, atakowanie, śledzenie, oszukiwanie chorego, wrogość otoczenia, spiskowanie przeciwko choremu.

> Urojenia ksobne (odnoszące) – obiekty, wydarzenia, osoby z otoczenia w szczególny sposób mają związek z chorym i odnoszą się do niego (np. na ulicy ludzie o nim rozmawiają, treści w mediach jego dotyczą, kolory jadących aut są sposobem na przekazanie mu jakiejś informacji).

> Urojenia oddziaływania (owładnięcia, wpływu) – uczucia, myśli, działania chorego są kontrolowane z zewnątrz, jest on owładnięty przez jakąś obcą moc, może wpływać na inne osoby.

> Urojenia nasyłania/zabierania myśli.

> Urojenia odsłonięcia – otoczenie zna myśli chorego.

> Urojenia błędnego utożsamiania osób – osoby z otoczenia są podstawione (np. objaw Capgrasa albo Sozji – matka jest osobą podstawioną, objaw Fregoliego – prześladowca przybiera postać różnych osób z otoczenia, objaw sobowtóra – ktoś się za chorego podszywa).

>  Urojenia zazdrości.

> Urojenia hipochondryczne – przekonanie o istnieniu ciężkiej choroby (w nerwicowych skargach hipochondrycznych dominują dolegliwości somatyzacyjne i niepokój co do ich przyczyny, w urojeniach hipochondrycznych – pewność interpretacji dolegliwości).

> Urojenia wielkościowe.

> Urojenia grzeszności, winy, kary.

> Urojenia zubożenia.

> Urojenia nihilistyczne – przekonanie, że ciało, świat rozpada się, gnije, znika, nie istnieje.

> Urojenia dysmorfofobiczne – przekonanie o rozwoju zmian w określonym odcinku ciała, należy tu też przekonanie o wydzielaniu nieprzyjemnego zapachu (ejdochotofobia).

Jak pisał Antoni Kępiński: „w genezie każdego urojenia odgrywa rolę niemożność zrozumienia otaczającej rzeczywistości i związane w tym uczucie lęku przed nieznanym. Dzięki urojeniu rzeczywistość z powrotem staje się jasna, lęk przed nieznanym maleje. Uczucie olśnienia, które zwykle towarzyszy krystalizowaniu się urojenia, jest uczuciem ulgi, że otaczająca ciemność została rozjaśniona (…)” [11]. Urojenia mogą przejawiać dynamikę rozwoju od niejasnej zmiany relacji między chorym a otoczeniem do rozwiniętych sądów urojeniowych i działań związanych z treścią urojeń (np. obrona przed prześladowcami) [7].

Kępiński wyróżnia trzy fazy tworzenia się struktury urojeniowej [11]:

> Faza oczekiwania – „nastrój urojeniowy”, charakteryzuje się stanem napięcia, niepokoju, niepewności, poczucia, że coś musi nastąpić.

> Faza olśnienia – „aha feeling”, kiedy wszystko staje się jasne, niepewność zostaje zastąpiona pewnością, otaczającą rzeczywistość widzi się inaczej.

> Faza uporządkowania – fakty i wydarzenia z przeszłego i bieżącego życia zostają podporządkowane urojeniowej narracji, wszystko w przeżyciu chorego tworzy logiczną całość.

Idee nadwartościowe są to przekonania, które człowiek uważa za szczególnie ważne, słuszne, z którymi jest silnie związany i stara się im wszystko poświęcić, podporządkować. Myśli nadwartościowe mogą dotyczyć kwestii społecznych, politycznych, religijnych, naukowych, mogą też koncentrować się na indywidualnych aspektach funkcjonowania jednostki (np. zdrowe jedzenie).

Myśli natrętne (obsesje) są to pojawiające się bez woli chorego i uporczywie narzucające się myśli, obawy, impulsy i wyobrażenia. Są one uciążliwe, przeszkadzające w funkcjonowaniu, często niezgodne z systemem wartości i przekonaniami pacjenta (egodystoniczne), a przez to wywołujące poczucie winy i cierpienia (np. myśl o zrobieniu krzywdy dziecku u młodej matki czy świętokradcze wyobrażenia u osoby wierzącej). Pacjent z reguły jest krytyczny wobec natrętnych myśli (u niektórych osób granica między wglądem a jego brakiem jest płynna i może ulegać zmianie), stara się je odrzucać, nie identyfikuje się z nimi. W przeciwieństwie do urojeń owładnięcia czy nasyłania myśli, pacjent wie, że obsesje pochodzą z jego umysłu. Obsesje często współistnieją z kompulsjami, czyli natrętnymi czynnościami (np. myśl o zarazkach i możliwym zakażeniu powiązana z przymusem mycia rąk). Natrętne myśli mogą przyjmować postać ruminacji (przymusowe, natrętne ciągi myślowe i rozważania), co zbliża je do lękowego lub depresyjnego zamartwiania się, lub kompulsji myślowych (przymusowe czynności wykonywane w myślach – np. odliczanie), co zbliża je do kompulsji [12].

Zaburzenia toku myślenia obejmują spowolnienie/zahamowanie myślenia, otamowanie toku myślenia (wątek myślenia ulega nagłemu zatrzymaniu), przyspieszenie myślenia aż do gonitwy myśli, perseweracje/stereotypie/iteracje (uporczywe powtarzanie tej samej czynności, frazy), mantyzm (natłok myśli), drobiazgowość i rozwlekłość, uskokowość (odpowiedzi nieznacznie związane lub całkiem niezwiązane z treścią pytania), werbigeracje (stereotypowe powtarzanie słów, zgłosek, połączonych np. podobieństwem dźwięku).

Do zaburzeń formy i struktury myślenia należą: zubożenie myślenia i wypowiedzi (alogia), myślenie paralogiczne, metonimia (używanie pojęć o znaczeniu prywatnym), neologizmy (tworzenie nowych, dziwacznych słów i pojęć), kontaminacje (zlepki pojęciowe, połączenie kilku słów zbliżonych znaczeniowo lub brzmieniowo), myślenie dereistyczne (oderwane od rzeczywistości, abstrakcyjne, pseudofilozoficzne), rozkojarzenie (wypowiedzi chaotyczne o zaburzonej składni, logice i funkcji komunikacyjnej; znacznie nasilone rozkojarzenie to sałata słowna – schizofazja).

Zaburzenia pamięci

Pamięć jest złożonym, dynamicznym zjawiskiem, składającym się z procesów zapamiętywania, przechowywania i przypominania sobie informacji. Pierwszym procesem tworzenia się śladu pamięciowego jest zauważenie bodźca i rejestracja informacji z otoczenia. Po kontakcie z bodźcem występuje pamięć bezpośrednia (sensoryczna, ultrakrótka). Czas trwania pamięci sensorycznej wynosi do około 0,5 sekundy. Część informacji z pamięci bezpośredniej przedostaje się do pamięci krótkotrwałej, w której następuje analiza i interpretacja danych. Pamięć ta pozwala również na wykorzystanie informacji do wykonania aktualnego zadania (pamięć robocza). Pamięć krótkotrwała trwa do kilku minut, szybko ulega osłabieniu, a na jej miejsce wytwarza się pamięć długotrwała. Zjawisko przekształcania się pamięci krótkotrwałej w długotrwałą nosi nazwę konsolidacji. Pamięć długotrwałą możemy podzielić na deklaratywną, która dotyczy opisywalnych zjawisk (wydarzenia, znaczenie słów, fakty, zasady, wiedza zdobyta i autobiograficzna), oraz niedeklaratywną, czyli proceduralną (sposób wykonania czynności, umiejętności). Pamięć proceduralna jest bardzo trwała i zazwyczaj nie zapomina się raz nabytych czynności (np. jazda na rowerze) [13].

Zaburzenia pamięci można podzielić na:

1. Zaburzenia ilościowe:

> Hipermnezja – nadmierne odtwarzanie śladów pamięciowych.

> Hipomnezja – obniżona zdolność odtwarzania wspomnień.

> Amnezja (organiczna), amnezja dysocjacyjna – luka pamięciowa obejmująca pewien odcinek czasu (np. okres stanu zaburzenia świadomości). Niekiedy (np. po urazach mózgu, zatruciu tlenkiem węgla) luka pamięciowa obejmuje okres przed wypadkiem (niepamięć wsteczna). Najczęściej taka luka pamięciowa obejmuje krótki czas, ale zdarzają się dłuższe okresy objęte niepamięcią (zwykle w psychogennych stanach dysocjacyjnych); sporadycznie niepamięć może dotyczyć całego życia pacjenta. Z kolei niemożność utrwalania śladów pamięciowych, zwykle w wyniku rozlanego uszkodzenia rąbka, skutkuje niepamięcią wypadków bieżących, począwszy od okresu, w którym nastąpiło uszkodzenie (niepamięć następcza).

> Ekmnezja – zachowana pamięć dawnych wydarzeń wobec znacznie upośledzonej pamięci ostatniego okresu.

2. Zaburzenia jakościowe:

> Allomnezje obejmują iluzje pamięci – występujące u osób zdrowych i w patologii w wyniku przekształcania wspomnień przez afekt, kryptomnezje, czyli „nieuświadomione wspomnienia” – odtwarzanie z zasobów pamięci treści, które pacjent uważa za nowe (np. nieuświadomiony plagiat), oraz złudzenia pamięciowe utożsamiające – postrzeganie nigdy nieprzeżytych wydarzeń jako znanych (déjà vu, déjà vécu) oraz znanych jako nigdy nieprzeżytych (jamais vu, jamais vécu).

>  Pseudomnezje, czyli wspomnienia rzekome, to omamy pamięci i konfabulacje. Omamy pamięci można traktować jak urojenia rzutowane w przeszłość. Pacjent z pełnym przekonaniem relacjonuje wydarzenia, które nigdy nie miały miejsca, ale nie ma luki pamięciowej. W przypadku konfabulacji rzekomymi wspomnieniami wypełniana jest aktualna luka pamięciowa. Zatem istotą rozpoznania jest niepamięć wydarzeń z pewnego okresu. Konfabulacje nie mają na celu intencjonalnego okłamywania osób z otoczenia – pacjent ma przekonanie co do prawdziwości wypowiadanych treści.

Zaburzenia intelektu

Sprawność intelektu warunkuje możliwość przystosowania się do różnych sytuacji życiowych. Pojęcie inteligencji obejmuje zdolność rozumienia, uczenia się oraz wykorzystywania posiadanej wiedzy i umiejętności w różnych sytuacjach. Jest to cecha umysłu warunkująca sprawność czynności poznawczych, takich jak myślenie, reagowanie, rozwiązywanie problemów. Niedostateczna sprawność intelektualna może być wrodzona lub nabyta na wczesnych etapach rozwoju. Mówimy wtedy o niepełnosprawności intelektualnej, wyróżniając jej stopnie (lekki, umiarkowany, znaczny, głęboki).

Zmiana sprawności intelektu z jej obniżeniem poniżej dolnej granicy normy związana z organiczną chorobą mózgu to otępienie (demencja) [7]. Zespół otępienny obejmuje zaburzenia pamięci, zaburzenia funkcji wykonawczych, jak myślenie abstrakcyjne, planowanie, organizowanie, zaburzenia kontroli emocji i/lub zachowań społecznych. Często towarzyszą temu zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, agnozja, apraksja) [9].

Zaburzenia emocji i nastroju

Obniżenie nastroju stanowi najczęściej element zespołu depresyjnego. Jest to stan dłużej utrzymującego się złego samopoczucia, dyskomfortu, cierpienia psychicznego, smutku, przygnębienia. Patologiczne obniżenie nastroju wymaga odróżnienia od smutku, chandry, „dołka”, co bywa doświadczeniem każdego człowieka w odpowiedzi na przykre wydarzenia czy zmartwienia [12]. Depresyjnemu obniżeniu nastroju zazwyczaj towarzyszy anhedonia – utrata zainteresowań, brak odczuwania radości, przyjemności, pozytywnych uczuć.

Podwyższony nastrój to stan zawyżonego samopoczucia, euforii, nadmiernej radości. Jest to typowy składnik zespołu hipomaniakalnego/maniakalnego. Chwilowy podwyższony nastrój w reakcji na radosne wydarzenie może mieścić się w granicach normy.

Nastrój dysforyczny charakteryzuje się drażliwością, rozdrażnieniem, łatwym popadaniem w złość, irytację.

Afekt stanowi zewnętrzną manifestację wewnętrznych przeżyć. Określa się różnego stopnia żywość, zmienność, elastyczność ekspresji werbalnej i niewerbalnej (mimicznej) oraz stopień adekwatności i spójności z przeżywanym nastrojem i z myśleniem. Pojęcia znajdujące się w opisach psychopatologii to [8, 12]:

> Afekt blady (słabo modulowany) – charakteryzuje się monotonią wypowiedzi, słabą ekspresją mimiczną, zanikiem naturalnej melodii wypowiedzi.

> Afekt stępiały, spłaszczony – utrata melodii, modulacji, zmienności werbalnej i mimicznej, brak ekspresji.

> Afekt niedostosowany – brak oczekiwanych reakcji emocjonalnych lub ekspresja emocjonalna niezgodna z treścią wypowiedzi lub kontekstem sytuacyjnym.

> Lepkość – długotrwałe utrzymywanie się tego samego uczucia bez możliwości oderwania się od niego i zmiany w ramach zmiany sytuacji czy treści rozmowy.

> Zaleganie afektu – długotrwałe utrzymywanie się uczucia pochodzącego z przeszłości (np. złość, poczucie krzywdy, chęć zemsty).

> Chwiejność – nietrwałość i labilność emocjonalna, łatwe przechodzenie od jednego uczucia do drugiego, np. od przygnębienia, smutku do wesołkowatości.

> Nietrzymanie afektu – gwałtowne, niekontrolowane i intensywne reakcje emocjonalne.

Lęk i strach w pewnym zakresie są doznaniami fizjologicznymi, przez co można przeoczyć lub zbagatelizować ich patologiczne postaci. Należy pamiętać, że jeżeli pacjent zgłasza lęk lekarzowi, to znaczy, że siła tego lęku przekracza możliwości radzenia sobie z nim. Lęk jest objawem chorobowym, najczęściej jednym z symptomów zaburzenia nerwicowego, ale może również towarzyszyć innym schorzeniom (np. silny lęk psychotyczny wynikający z przeżyć urojeniowo-omamowych czy lęk towarzyszący depresji). Jego cechy charakterystyczne to:

> Pojawianie się bez dostrzegalnego zagrożenia (np. w uogólnionych zaburzeniach lękowych, w napadach paniki).

> Utrzymywanie się dłużej niż to uzasadnia realne zagrożenie (np. w zaburzeniach stresowych).

> Nieproporcjonalna intensywność w stosunku do realnego zagrożenia (np. w fobiach).

Lęk może mieć różną formę [12]:

> Lęk wolnopłynący – stan ciągłego, przewlekłego napięcia, poczucia zagrożenia o falującym nasileniu, związany z zamartwianiem się, trwożliwym oczekiwaniem na budzące lęk wydarzenia, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi. Jest charakterystyczny dla uogólnionych zaburzeń lękowych, może też występować w depresji (bywa opisywany przez pacjentów jako uczucie ucisku, kamienia w klatce piersiowej: lęk przedsercowy – pavor precordialis).

> Lęk napadowy (paniczny) – silne uczucie lęku o bardzo szybkim, nagłym rozwoju, trwające przez krótki czas, z towarzyszącymi, a nierzadko dominującymi objawami somatycznymi, poczuciem umierania, utraty kontroli.

> Lęk fobiczny – związany z konkretnym obiektem lub sytuacją będącą źródłem fobii, nieproporcjonalnie nasilony w stosunku do zagrożenia (np. lęk przed burzą, pająkami, podróżowaniem). Podstawowym przejawem behawioralnym jest unikanie danego obiektu lub sytuacji.

Psychopatologia lęku została szerzej opisana w rozdziale 9: „Zaburzenia lękowe”.

Zaburzenia woli to awolicja (znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania i utrzymywania działań celowych, obejmujące różne obszary codziennej aktywności), abulia (zmniejszenie chęci do działania), ambitendencja (równoczesne występowanie sprzecznych dążeń; często współistnieje z ambiwalencją – równoczesnym występowaniem sprzecznych uczuć i ambisentencją – równoczesnym występowaniem sprzecznych sądów) [9].

Zaburzenia nawyków, popędów i impulsów obejmują szeroką gamę zaburzeń pragnienia, łaknienia, snu, popędu seksualnego (np. podwyższone lub obniżone libido) oraz niepohamowaną potrzebę działań, zazwyczaj destrukcyjnych dla pacjenta (np. piromania, kleptomania, trichotillomania) [9].

Zaburzenia aktywności ruchowej

Ilościowa charakterystyka motywacji koncentruje się na opisie różnych stopni napędu psychoruchowego. Wyodrębnia się dwa wymiary: zmniejszenie i zwiększenie napędu.

Spowolnienie psychomotoryczne można przedstawić jako kontinuum od zwolnienia tempa przez zredukowanie różnych form aktywności aż po całkowite ich zahamowanie [8]. Skrajną formą jest stupor, towarzyszący stanom katatonicznym, z mutyzmem (zanikiem mowy spontanicznej i odpowiadania na pytania), negatywizmem biernym (bierny opór przy próbach czynnej ingerencji) i czynnym (wykonywanie ruchów i działań przeciwnych przewidzianym), zwiększeniem napięcia mięśniowego, stereotypiami i perseweracjami ruchowymi oraz echopraksją (naśladowanie widzianych ruchów) [7]. Psychopatologia katatonii została szerzej omówiona w rozdziale 6: „Katatonia”.

Przyspieszenie i pobudzenie ruchowe to zwiększenie szybkości działania, pojawienie się dużej różnorodności aktywności i zachowań. Obserwujemy żywą, wyrazistą mimikę, szybkie, ciągle zmieniające się zachowania, ruchliwość, niestałość działań [8].

Zaburzenia świadomości

Świadomość jest to podstawowy i fundamentalny stan psychiczny, w którym jednostka zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych, takich jak własne procesy myślowe, oraz zjawisk zachodzących w środowisku zewnętrznym i jest w stanie reagować na nie (somatycznie lub autonomicznie). Istotę zaburzeń świadomości stanowi utrata zdolności do prawidłowego odbioru i reagowania na sygnały pochodzące z wnętrza organizmu oraz otaczającej rzeczywistości. Zaburzenie świadomości jest przemijającą, najczęściej odwracalną, uogólnioną dysfunkcją czynności OUN. Podział zaburzeń świadomości obejmuje zaburzenia ilościowe i jakościowe.

Ilościowe zaburzenia świadomości:

> Senność patologiczna – występuje nasilona niespójność myślenia, znacznie utrudniony jest kontakt werbalny, pojawiają się też trudności w uzyskaniu odpowiedzi.

> Półśpiączka – zachowana reakcja na ból, brak odpowiedzi i reakcji na pytania.

> Śpiączka – pacjent nie reaguje na bodźce słowne i bólowe, ma miejsce stopniowe zanikanie odruchów.

Jakościowe zaburzenia świadomości [8]:

> Przymglenie świadomości – zachowanie chorego opisywane jest jako „poruszanie się w gęstej mgle”, ruchy, wypowiedzi, zachowanie są spowolnione, możliwy jest kontakt werbalny, ale w znacznie ograniczonym stopniu, pacjent jest w stanie udzielić jedynie prostych odpowiedzi, obniża się jego sprawność i spójność myślenia, miewa trudności w orientacji w miejscu i czasie.

> Zmącenie świadomości – występuje fragmentaryczność i zniekształcenie spostrzegania, iluzje, omamy, zniekształcona interpretacja zdarzeń, urojenia, silne i niekontrolowane reakcje emocjonalne. Zaburzona jest orientacja allopsychiczna (co do miejsca i czasu), a niekiedy również autopsychiczna (co do własnej osoby). Kontakt z chorym jest urywany. Po ustąpieniu zaburzenia najczęściej zostaje niepamięć lub pamięć fragmentaryczna.

> Zwężenie świadomości – orientacja jest zaburzona we wszystkich aspektach, kontakt z chorym niemożliwy lub bardzo ograniczony, zachowanie nieadekwatne. Po ustąpieniu pozostaje niepamięć.

Jakościowe zaburzenia świadomości występują w następujących zespołach psychopatologicznych [10]:

> Zespół majaczeniowy (delirium) – typowe są dla niego iluzje, omamy (nieprawidłowe doznania zmysłowe), lęk, zaburzenia snu, pobudzenie psychomotoryczne, orientacja co do własnej osoby jest zazwyczaj zachowana, ale zwykle zaburzona bywa orientacja allopsychiczna (czyli świadomość czasu, miejsca i możliwość oceny własnej sytuacji).

> Zespół snopodobny (tzw. oneiroidalny) – charakteryzuje się przeżywaniem omamów złożonych, w których pacjent stara się czynnie brać udział, występują w nim nasilone zaburzenia pamięci.

>  Zespół zamroczeniowy (pomroczny) – stwierdza się zawężone pole świadomości lub całkowitą dezorientacją, zaburzenia spostrzegania, myślenia i napędu o różnym nasileniu, sennowłóctwo; obserwuje się go przeważnie przed atakiem epilepsji (padaczki) lub po nim.

> Zespół splątaniowy (amentywny) – wiąże się z zaburzoną orientacją odnośnie do samego siebie i allopsychiczną, znacznymi zaburzeniami toku myślenia, niepokojem ruchowym oraz niepamięcią.

PIŚMIENNICTWO

1. Drescher J.: Queer Diagnoses: Parallels and Contrasts in the History of Homosexuality, Gender Variance, and the Diagnostic and Statistical Manual. Arch Sex Behav 2010; 39 (2): 427–460.

2. Drescher J.: Queer Diagnoses Revisited: The Past and Future of Homosexuality and Gender Diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27 (5): 386–395.

3. Bem S.L.: Męskość, kobiecość. O różnicach wynikających z płci. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000: 89–95.

4. Bayer R.: Homosexuality and American Psychiatry: The Politics of Diagnosis. Princeton University Press, Princeton 1987: 39–40.

5. Sieradzan J.: Szaleństwo w religiach świata. Wydawnictwo Wanda, Kraków 2007.

6. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia. Tom I. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994.

7. Jaroszyński J.: Zespoły zaburzeń psychicznych. Biblioteka Psychiatry, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1993.

8. Cierpiałkowska L.: Psychopatologia. Scholar, Warszawa 2023.

9. Kotlicka-Antczak M., Pawełczyk A.: Psychopatologia. W: Jarema M. (red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 2016: 35–72.

10. Gałecki P., Szulc A.: Psychiatria. Rozpoznania według ICD-11. Tom I. Edra Urban & Partner, Wrocław 2023.

11. Kępiński A.: Schizofrenia. PZWL, Warszawa 1981: 101–104.

12. Grabski B.: Podstawy badania psychiatrycznego dla studentów, lekarzy, psychologów i psychoterapeutów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2015.

13. Vetulani J.: Jak usprawnić pamięć. Wydawnictwo Platan, 1998.

2

Badanie psychiatryczne

Agata Szulc

Słowa kluczowe:

badanie psychiatryczne, wywiad, etapy rozmowy z pacjentem, plan badania psychiatrycznego, pacjent agresywny

Pierwsze spotkanie z pacjentem jest zazwyczaj związane z badaniem psychiatrycznym. Może się tak zdarzyć, że pacjent trafia kolejny raz do szpitala i wtedy spotykamy go również kolejny raz, ale zawsze badanie należy przeprowadzić starannie, zwracając uwagę na potencjalne zmiany stanu psychicznego i/lub funkcjonowania pacjenta, co może wpłynąć np. na modyfikację rozpoznania.

Badanie psychiatryczne służy przede wszystkim ustaleniu rozpoznania. W trakcie przeprowadzania wywiadu, czyli zbierania informacji na temat pacjenta, określamy także stan kliniczny badanego. Badanie psychiatryczne nie jest wyłącznie procedurą medyczną. Niesie za sobą walory motywujące pacjenta, edukujące go, a także ma istotne znaczenie terapeutyczne.

Chory zawsze powinien być poinformowany, że rozmawia z lekarzem psychiatrą. Przed przystąpieniem do badania obowiązkowo należy sprawdzić tożsamość osoby badanej. Nie można dokonywać wpisów w historii choroby na temat stanu psychicznego pacjenta, gdy jest on nieobecny.

Lekarz przeprowadzający badanie psychiatryczne musi brać pod uwagę fakt, że pacjent nie jest biernym uczestnikiem badania. Obserwuje on badającego, reaguje na jego zachowanie, emocje, wypowiadane treści. W każdym przypadku należy zdawać sobie sprawę z takiej wzajemności.

Odnotowując przebieg badania w historii choroby, odpowiedzi badanego należy przytaczać w trzeciej osobie. Niektóre charakterystyczne wypowiedzi pacjenta można przytaczać dosłownie, stosując cudzysłów.

Badanie zaczynamy od zebrania wywiadu – zazwyczaj jest to możliwe, jednak występują takie sytuacje, kiedy opieramy się na wywiadzie zebranym od rodziny czy innych osób, a także na dokumentacji medycznej. Nawet wtedy, kiedy zebranie wywiadu jest trudne, lekarz powinien zbadać pacjenta w takim zakresie, w jakim to jest możliwe. Zebrany wywiad powinien obejmować elementy omówione poniżej.

Wywiad (badanie podmiotowe)

Wywiad pozwala na zdobycie informacji istotnych dla rozwoju objawów psychopatologicznych oraz dla poznania przyczyn występujących zaburzeń.

Dokładnie przeprowadzone wstępne badanie psychiatryczne jest ważne nie tylko ze względów diagnostycznych, lecz także terapeutycznych. Należy pamiętać, że w badaniu psychiatrycznym wiele zależy od taktu lekarza, jego podejścia do chorego oraz od tego, czy pacjent nabierze do niego zaufania i szczerze określi objawy swojej choroby.

Badanie warto zacząć od rutynowego wywiadu w kierunku zdrowia somatycznego, które pozwala zorientować się, jaki jest stan ogólny chorego, a jednocześnie ułatwia obserwację zachowania pacjenta. Zadając właściwe pytania, możemy ustalić, czy pacjent jest zorientowany w czasie, miejscu i otoczeniu oraz co do własnej osoby, czy rozumie pytania oraz jakich odpowiedzi udziela, czy jego zachowanie jest zborne, w jakim jest nastroju, jaki jest jego stosunek do prowadzonego badania i do badającego lekarza (pozytywny, negatywny, niechętny, wrogi, agresywny), jaki jest napęd psychoruchowy i słowny chorego (wyrównany, przyspieszony, spowolniały), jaki jest jego sposób myślenia (logiczny, prymitywny, rozkojarzony, dziwaczny), jakie jest jego zachowanie (adekwatne do sytuacji, zbyt poufałe, z tendencją do skracania dystansu, dziwaczne, lękliwe). Należy ocenić także ekspresję uczuciową chorego, wyrażającą się w mimice twarzy, w modulacji głosu i gestykulacji.

Rozmowę z pacjentem najlepiej jest rozpocząć od pytań ogólnych („Co pana do mnie sprowadza, w czym mogę pomóc?”). Zazwyczaj odpowiedzi na te pytania wyjaśnią nam, czy chory krytycznie ocenia objawy choroby, tzn. czy ma wgląd w chorobę. Wiele osób z objawami zaburzeń psychicznych, niepełnosprawnych intelektualnie, z otępieniem czy uzależnionych od alkoholu nie ma wspomnianego wglądu lub jest on tylko powierzchowny.

Z wywiadu, rozmowy i obserwacji zachowania pacjenta wnioskujemy o występujących zaburzeniach poszczególnych funkcji psychicznych. Zmiany chorobowe stwierdzone w trakcie badania przedmiotowego i neurologicznego mogą nam wskazać podłoże zaburzeń psychicznych. Dotyczy to szczególnie objawów ogniskowego uszkodzenia OUN, którym zazwyczaj mogą towarzyszyć zaburzenia psychiczne.

Etapy rozmowy z pacjentem

Każdą rozmowę z pacjentem można podzielić na kilka etapów:

1. Etap wstępny:

> Jego celem jest zachęcenie osoby badanej do uczestnictwa w badaniu poprzez zlikwidowanie ewentualnych obaw i oporu, zwiększenie jej motywacji do współpracy oraz wzbudzenie zaufania.

> Badany powinien być poinformowany o celu badania, o tym, że nie musi udzielać odpowiedzi na krępujące go pytania, powinien być przekonany, że przekazane informacje nie będą upublicznione.

2. Etap zasadniczy:

> Uzyskanie informacji od badanego o obiektywnych faktach (np. wiek).

> Ustosunkowanie się badanego do tych faktów (ocena rodziców, ocena wyników szkolnych, omówienie sukcesów i porażek życiowych, zadowolenie z osiągnięć).

> Należy pamiętać, że badany może próbować celowo kreować swój obraz (inwalida starający się o przyznanie renty, oskarżony o popełnienie przestępstwa).

3. Etap końcowy:

> Podsumowanie wyników przeprowadzonej rozmowy, bez dokonywania oceny badanego.

> Wyjaśnienie wszelkich wątpliwości badanego.

> Uporządkowanie zebranego materiału i jego interpretacja.

Informacje, jakie powinniśmy uzyskać od pacjenta w trakcie badania psychiatrycznego:

1. Informacje o objawach: przyczyny zwrócenia się o poradę, opis niepokojących zachowań.

2. Informacje o historii powstania i przebiegu choroby: o okolicznościach pojawienia się pierwszych objawów, o reakcjach na ich wystąpienie, o stabilności i zmienności doznań objawowych w czasie, o czynnikach nasilających i zmniejszających nasilenie objawów w czasie, o towarzyszących chorobie konsekwencjach (np. rodzinnych, zawodowych), o przebiegu dotychczasowego leczenia, o podejmowanych oddziaływaniach terapeutycznych i ich skuteczności, o innych aktualnych lub przebytych chorobach i skuteczności ich leczenia.

3. Informacje dotyczące dotychczasowego przebiegu rozwoju psychoruchowego pacjenta od chwili poczęcia do momentu zbierania wywiadu: przebieg ciąży i powikłania ciążowe, stan zdrowia matki w okresie ciąży, przebieg porodu (choroby i stan psychiczny matki w okresie ciąży) i stan noworodka; rozwój motoryki, mowy, kontaktów społecznych, koordynacji wzrokowo-ruchowej, rozwój emocjonalny w kolejnych miesiącach i latach życia; lateralizacja; przebieg nauki szkolnej; zachowania agresywne i autoagresywne.

4. Informacje o przebiegu doświadczeń życiowych z różnych okresów życia: dotyczące przykrych i urazowych doświadczeń, przebytych chorób, wypadków, urazów oraz odnoszonych sukcesów, powodzenia.

5. Informacje o stosunku pacjenta do jego doświadczeń, objawów choroby i jej skutków.

6. Informacje na temat struktury rodziny pochodzenia i prokreacji (rodzice, rodzeństwo, partner/partnerka, dzieci, relacje pomiędzy najbliższymi członkami rodziny).

7. Wykształcenie i sytuacja zawodowa badanego (przebieg nauki szkolnej, powtarzanie klas, zawód wyuczony i wykonywany, miejsce pracy, zmiany miejsca pracy, renta).

8. Uzależnienia, leczenia odwykowe, próby samobójcze, urazy głowy i ich charakter.

9. Informacje o zachowaniu pacjenta w trakcie badania: o jego zdolności do nawiązania kontaktu, o adekwatności odpowiedzi, o behawioralnych przejawach przeżywanych emocji i doznań, o utrzymywaniu kontaktu wzrokowego z badającym.

10. Inne: informacje o statusie socjoekonomicznym pacjenta i jego rodziny, choroby psychiczne, uzależnienia i próby samobójcze w najbliższej rodzinie.

11. Oczekiwania pacjenta w sytuacji badania.

Szczegółowy plan badania psychiatrycznego

Poniżej przedstawiony został szczegółowy plan badania psychiatrycznego; należy zwracać uwagę na kolejne punkty, aby nie ominąć ważnych objawów:

1. Dane personalne (imię, nazwisko, wiek metrykalny, wiek z wyglądu, zawód, stan cywilny).

2. Dane ogólne z obserwacji chorego (wygląd zewnętrzny, zachowanie, stan higieny).

3. Stan somatyczny: internistyczny, neurologiczny.

4. Ocena świadomości/orientacja chorego (czas, miejsce, otoczenie, własna osoba): jakościowa, ilościowa.

5. Życiorys chorego (data i miejsce urodzenia, środowisko rodzinne, stan zdrowia rodziców – ewentualnie ich przyczyna śmierci, rodzeństwo – ewentualna ich współchorobowość, wykształcenie – trudności wychowawcze lub w nauce, stosunek do służby wojskowej [patrz wiek], praca zawodowa i jej przebieg, sytuacja rodzinna aktualna i ewentualnie przeszła).

6. Wszystkie przebyte choroby w przeszłości.

7. Obecna choroba (pierwsze objawy i czas ich występowania, dynamika procesu chorobowego, pobyty w szpitalu, historia opieki ambulatoryjnej, przyczyny obecnego skierowania do szpitala).

8. Zaburzenia pamięci: ilościowe (dysmnezje) – hipermnezja, amnezja, hipomnezja, ekmnezja; jakościowe (paramnezje) – allomnezje: iluzje, kryptomnezje, złudy utożsamiające, pseudomnezje: omamy pamięci, konfabulacje.

9. Zaburzenia uczuć i emocji: typ – nastrój, lęk, złość/dysforia; dynamika – zobojętnienie, spłycenie/zubożenie, zaleganie, lepkość, chwiejność, nietrzymanie; wysycenie – syntymia, hipertymia, hipotymia/atymia, paratymia, katatymia.

10. Zaburzenia treści i toku myślenia: zaburzenia treści – urojenia, natręctwa, myśli nadwartościowe, automatyzmy psychiczne; zaburzenia formy: toku/treści – spowolnienie/zahamowanie, przyspieszenie, otamowanie, natłok, rozwlekłość, werbigeracje, stereotypie/perseweracje/iteracje, mutyzm, słowotok, myślenie zubożone, paralogiczne, nieskładne, niekomunikatywne, rozkojarzone, splątane, afazje (przewaga zaburzenia czuciowego lub ruchowego, mieszane).

11. Zaburzenia spostrzegania: spostrzeganie zmienione – ejdetyzm, zniekształcenia; błędnie rozpoznane – pareidolie, iluzje; spostrzeganie bez adekwatnego bodźca – omamy, omamy rzekome, parahalucynacje; nierozpoznane – deficyty, agnozje.

12. Zaburzenia motywacji: zaburzona aktywność ruchowa/napęd – mimowolność, natręctwa, bezwładność, parakinezy, deficyty, apraksje; aktywność impulsywna – motywacja: uczuciowa, popędowa, nawykowa, niejasna; aktywność złożona – zainteresowania, natręctwa, stereotypie, manieryzmy, kontakt słowno-logiczny, niedostosowanie (emocjonalne, zachowania, myślenia); zachowania intencjonalne – np. paranoiczność, sensytywność, ekspansywność, ekscentryzm, zdystansowanie.

13. Wnioski i podsumowanie oceny stanu psychicznego.

14. Rozpoznanie wstępne.

Postępowanie z pacjentem agresywnym

Często podczas badania możemy się spotkać z różnymi sytuacjami, w tym z pacjentem, który może wykazywać agresję wobec personelu medycznego. Warto wtedy zdawać sobie sprawę, jak postępować w takich sytuacjach:

1. Nie należy osądzać.

2. Nie traktować dosłownie obraźliwych zachowań pacjenta (to przejaw choroby, a nie stosunku chorego do badającego i innego personelu).

3. Nie okazywać przewagi związanej z dysponowaniem środkami przymusu.

4. Nie grozić, nie przybierać groźnych póz, gestów, mimiki.

5. Unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego.

6. Unikać wzajemnego przekrzykiwania się.

7. Starać się nie eskalować sytuacji, np. rozmawiać z pacjentem w pozycji siedzącej (o ile to możliwe).

8. Nie blokować sobie dostępu do drzwi, nie zamykać pokoju na klucz (w sytuacji sam na sam).

9. Zapewnić sobie drogę ewakuacji i możliwość wezwania pomocy.

10. Należy dać pacjentowi do zrozumienia, że jesteśmy świadomi jego skłonności do agresji i możemy zwrócić się o pomoc.

Zasady prowadzenia rozmowy z pacjentem

W związku z badaniem psychiatrycznym warto wziąć pod uwagę różne sytuacje i zaplanować badanie w ten sposób, aby było początkiem dalszej współpracy z pacjentem w przebiegu kontynuacji leczenia. Należy zatem zaplanować rozmowę i prowadzić ją z zachowaniem kilku zasad:

Co mówić?

1. To, co osoba badana będzie mogła przyjąć i wykorzystać z pożytkiem.

2. To, o czym mówiła osoba badana – nawiązując do tematów jawnie zgłaszanych jako problem, tym samym upewniając pacjenta, że akceptujemy go razem z tym problemem.

3. Czego się dowiedzieliśmy i jak na tej podstawie spostrzegamy osobę badaną.

Czego nie mówić?

1. Tego, co w ocenie diagnosty stanowi problem, ale osoba badana tak tego nie spostrzega, jest z tego zadowolona lub wcale tego nie zauważa, zwłaszcza jeśli strzegą tego jej mechanizmy obronne – nie jest zadaniem psychiatry ich „demaskowanie” i „ujawnianie prawdy”.

2. Nie udzielajmy rad, ponieważ pomoc osobie z zaburzeniami psychicznymi nie polega na dawaniu rozwiązań, lecz na wspieraniu jej w samodzielnym ich znajdowaniu.

Jak mówić?

1. To, co mamy do przekazania, przedstawiajmy jako osobiste spostrzeżenia i przemyślenia, a nie prawdy „obiektywne” czy „objawione”.

2. Powstrzymajmy się od ocen, zarówno negatywnych, jak i pozytywnych.

3. Bądźmy wrażliwi na informacje zwrotne od osoby badanej.

4. Pytajmy o opinię na temat naszych wniosków z badania – chodzi przede wszystkim o zapobieganie nadużyciom diagnostycznym.

5. Zadawane przez osobę badaną pytania, wygłaszane przez nią komentarze i uwagi mogą mieć znaczenie diagnostyczne i dlatego nie należy unikać dyskusji na temat przekazywanych informacji.

Podsumowanie

Badanie psychiatryczne zapisujemy w historii choroby. Psychiatryczna historia choroby powinna wyczerpująco uwzględniać wszystkie fakty opisane w rozdziale poświęconym zasadom badania psychiatrycznego oraz zawierać wyniki badań pomocniczych. Jest ona dokumentem mającym znaczenie nie tylko dla lekarza prowadzącego, lecz również może stanowić podstawę do wystawienia opinii sądowo-psychiatrycznej czy opinii o stanie psychicznym chorego dla potrzeb rentowych i testamentowych. Może mieć to miejsce po upływie długiego czasu, a nawet po śmierci pacjenta (gdy występują wątpliwości, czy chory mógł swobodnie wyrazić swoją wolę w chwili sporządzania testamentu). Z tych samych powodów także w historiach chorób związanych z innymi dyscyplinami medycznymi należy odnotowywać wszelkie informacje dotyczące objawów zaburzenia psychicznego, jakie występowały u chorego w trakcie hospitalizacji/przeprowadzanego badania.

PIŚMIENNICTWO

1. Gałecki P., Szulc A.: Psychiatria. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.

2. Jarema M. (red.): Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 2023.

3

Od kategorii do wymiarów, czyli ewolucja klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych

Jerzy Samochowiec, Tomasz Grąźlewski

Słowa kluczowe:

zaburzenia psychiczne, klasyfikacje, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD), ICD-11, diagnostyka

Proces diagnozowania schorzeń jest niezwykle istotnym aspektem medycyny. Właściwie postawione rozpoznanie pozwala na zidentyfikowanie przyczyn problemów, z jakimi zmaga się pacjent, oraz zaplanowanie dalszego postępowania. Niezależny rozwój medycyny w różnych rejonach świata powodował, że spojrzenie zarówno na proces diagnostyczny, jak i terapeutyczny nie było spójne. W efekcie pacjenci doświadczający tych samych schorzeń mogli być leczeni odmiennymi metodami. Problem ten w naturalny sposób uwidocznił potrzebę uporządkowania i usystematyzowania gromadzonej wiedzy. Wprowadzane na przestrzeni lat systemy klasyfikacyjne miały na celu stworzenie „wspólnego języka medycznego” umożliwiającego sprawne i efektywne komunikowanie się pracowników opieki zdrowotnej oraz naukowców. Ujednolicenia wymagała zarówno stosowana terminologia, jak i kryteria diagnostyczne poszczególnych jednostek chorobowych. Miało to realny wpływ nie tylko na rozwój opieki medycznej czy kształtowanie systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, lecz także było silnym przyczynkiem do poszerzenia wiedzy medycznej. W niniejszym rozdziale prześledzimy historię rozwoju systemów klasyfikacyjnych wykorzystywanych w psychiatrii, a następnie przeanalizujemy wprowadzaną aktualnie klasyfikację ICD-11.

Historia rozwoju systemów klasyfikacyjnych

Czasy starożytne

Próby zrozumienia i opisu zaburzeń psychicznych podejmowano już od starożytności. Początkowo dominowało przekonanie, że problemy ze zdrowiem psychicznym są następstwem wpływu sił nadprzyrodzonych w postaci bogów czy demonów. Żyjący w V w. p.n.e. Hipokrates starał się powiązać stan zdrowia psychicznego z czynnikami naturalnymi. Zgodnie z jego teorią w organizmie człowieka występowały cztery podstawowe płyny (krew, żółć, śluz, czarna żółć). W zależności od tego, który płyn przeważał, wyróżnił on cztery typy temperamentów: sangwinik, choleryk, melancholik, flegmatyk. Opierając się na teorii humoralnej Hipokratesa, żyjący w II w. n.e. Galen z Pergamonu wprowadził takie diagnozy, jak: melancholia, mania i szaleństwo. Choć uzasadnienie biologiczne doświadczanych zaburzeń nie było prawidłowe, to spostrzeżenia dotyczące zespołów objawowych okazały się niezwykle cenne. Jego poglądy ukształtowały bowiem silne podwaliny dla rozwoju współczesnej psychiatrii, a pojęcia wprowadzone w starożytności były wykorzystywane przez kolejne setki lat.

Renesans i oświecenie

Istotny postęp w zakresie spojrzenia na zaburzenia psychiczne nastąpił na przełomie wieków XVIII i XIX. Naukowcy tacy jak Karol Linneusz (1707–1778) czy William Cullen (1710–1790) podejmowali próby stworzenia systemów klasyfikacyjnych chorób, w których zaburzenia psychiczne wyróżniali jako odrębną kategorię. Johann Christian August Heinroth (1773–1843), pierwszy niemiecki profesor psychiatrii, dokonał podziału zaburzeń psychicznych na trzy główne kategorie: egzaltacje, depresje i stany mieszane. Dodatkowo wprowadził termin „psychosomatyczny”, co było istotne w kontekście procesu oddzielania zaburzeń psychicznych od wpływu sił nadprzyrodzonych i osadzania ich w ramach nauk medycznych. Uważany za twórcę współczesnej psychiatrii Philippe Pinel (1745–1826) dokonał przełomu w rozumieniu problematyki zdrowia psychicznego. Bazując na klasyfikacji wprowadzonej przez Williama Cullena, zaproponował podział zaburzeń psychicznych na cztery grupy: melancholię, manię, demencję oraz idiotyzm. Jako jeden z pierwszych podjął próbę definiowania niepełnosprawności intelektualnej. Co istotne, jego działalność przyczyniła się do rezygnacji z licznych niehumanitarnych praktyk stosowanych w leczeniu pacjentów dotkniętych zaburzeniami psychicznymi. Wprowadzona tzw. terapia moralna spowodowała, że wykorzystywane dotychczas lochy z łańcuchami zastąpiono jasnymi salami dla chorych, a przemoc – troskliwą opieką. W 1808 r. niemiecki fizjolog i klinicysta Johann Christian Reil (1759–1813), założyciel czasopisma psychiatrycznego „Magazin Für Psychische Heilkunde”, wprowadził do terminologii naukowej pojęcie „psychiatria”. W połowie XIX w. Jean-Pierre Falret (1794–1870) opublikował opis zaburzenia nazwanego folie circulaire, które aktualnie rozumiane jest jako zaburzenia dwubiegunowe. Uznawany za jednego z najważniejszych nozologów przełomu wieków XIX i XX Emil Kraepelin (1856–1926) skupiał się nie tylko na objawach składających się na obraz chorobowy, lecz także na naturalnym przebiegu schorzenia. Wprowadził pojęcie dementia praecox (odpowiadające współczesnemu rozumieniu schizofrenii) i oddzielił ją od „psychozy maniakalno-depresyjnej”. Podział ten zyskał później miano „Kraepelinowskiej dychotomii”. W 1883 r. publikacji doczekało się pierwsze wydanie „Compendium der Psychiatrie”, stanowiące podwaliny dla rozwijających się współcześnie klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Zaproponowany przez Kraepelina termin dementia praecox z czasem zastąpiło wprowadzone przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera (1857–1939) pojęcie „schizofrenii”. Warto wspomnieć w tym miejscu o grupie osiowych objawów schizofrenii, tzw. 4A, na które składały się: zaburzenia asocjacji, ambiwalencja, autyzm oraz afekt blady. Bleuler w swojej praktyce, bardziej niż Kraepelin, skupiał się na subiektywnych doświadczeniach pacjentów. Dzięki temu diagnostyka nie ograniczała się już jedynie do interpretacji występujących objawów, lecz wymagała również uwzględnienia towarzyszącego zaburzeniom psychicznym ludzkiego cierpienia.

Rozwój klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Początki DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wiążą się z rosnącą potrzebą standaryzacji w zakresie diagnozowania zaburzeń psychicznych w USA, zwłaszcza po II wojnie światowej, gdy wielu weteranów borykało się z problemami psychicznymi. Istniejące klasyfikacje były niejednolite i często prowadziły do nieporozumień w diagnostyce i leczeniu. W 1952 r. wydano pierwszą edycję klasyfikacji DSM. Zaproponowany w niej podział zaburzeń psychicznych wyróżniał wynikające z organicznych problemów z funkcjonowaniem mózgu upośledzenie umysłowe, zaburzenia psychotyczne, psychoneurotyczne oraz osobowości, a także inne, niedające się sklasyfikować w pozostałych grupach. Podkreśla się, że silny wpływ na ostateczny kształt pierwszej i drugiej edycji klasyfikacji DSM miały promowane wówczas teorie psychoanalityczne. DSM-II opublikowano w roku 1968. Rozszerzono liczbę rozpoznań, wprowadzono m.in. sekcję dotyczącą zaburzeń okresu dziecięcego, a opisy poszczególnych jednostek znacznie rozbudowano. Klinicyści zyskali możliwość stawiania rozpoznań chorób współistniejących, co zgodnie z założeniami pierwszej edycji nie było możliwe. W 1980 r. DSM-III wprowadziło wieloosiowy system diagnozy, który opierał się bardziej na badaniach empirycznych, takich jak kryteria Feighnera, niż na teoriach psychoanalitycznych. Dzięki temu wprowadzono hierarchiczny sposób diagnozowania, uwzględniający nie tylko kryteria rozpoznania, lecz również wykluczenia. Nacisk na zgodność z bieżącymi doniesieniami naukowymi oznaczał odejście od teorii psychoanalitycznych na rzecz bardziej empirycznych podstaw psychiatrii. Warto wspomnieć, że było to wydanie, w którym wprowadzono rozpoznanie zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder – PTSD). Zastąpiono również rozpoznanie homoseksualizmu, wprowadzając „homoseksualizm ego-dystoniczny”. W 1987 r. wydano zmienioną wersję trzecią, zatytułowaną DSM-III-R, w której zrezygnowano z rozpoznania homoseksualizmu ego-dystonicznego, co było istotnym krokiem w kierunku zmiany podejścia do tematu orientacji seksualnej. DSM-IV pojawiło się w roku 1994. Główną zmianą było wyeliminowanie terminu „choroby psychiczne” na rzecz „zaburzeń psychicznych”. Widoczna była tendencja do zwiększania precyzji oraz jednoznaczności proponowanych kryteriów diagnostycznych. Wprowadzono kryterium uwzględniające „klinicznie istotne uczucie cierpienia bądź upośledzenie funkcjonowania”. Miało to na celu podkreślenie ważności indywidualnych doświadczeń pacjenta, zgodnie z tym, co już wcześniej sugerował Bleuler. Edycja poprawiona DSM-IV, czyli DSM-IV-TR, pojawiła się w roku 2000. Chociaż zawierała drobne zmiany w opisach zaburzeń, podstawowe kryteria diagnostyczne pozostały bez zmian. Istotne modyfikacje przyniosły natomiast opublikowana w 2013 r. DSM-5, a następnie wydana w 2022 r. wersja poprawiona DSM-5-TR. Głównym celem autorów było uwzględnienie najnowszych badań związanych z etiologią oraz neurobiologią zaburzeń psychicznych. Dodatkowo zadbano o poprawę w zakresie przydatności klinicznej klasyfikacji. Zrezygnowano z wprowadzonej w DSM-III diagnostyki wieloosiowej. Zgodnie z ówczesną wiedzą przeformułowano również definicje znakomitej większości zaburzeń. W efekcie zmieniło się spojrzenie chociażby na schizofrenię, w przypadku której zrezygnowano z podziału na rozpoznawane wcześniej podtypy. Idąc z duchem czasu, położono większy nacisk na stosowany w klasyfikacji język, co spowodowało wprowadzenie pojęć „niepełnosprawności intelektualnej” (w miejsce „upośledzenia umysłowego”) czy „dysforii płciowej” (wcześniej „zaburzenia tożsamości płciowej”).

Rozwój Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych

Za rozwój ICD (International Classification of Diseases) odpowiada Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). ICD służy do klasyfikacji chorób i procedur medycznych, nie ograniczając się tylko do zaburzeń psychicznych, lecz także obejmując inne dziedziny medycyny. Historia klasyfikacji ICD swoje początki znajduje w drugiej połowie XIX w., kiedy to opublikowano Międzynarodową Listę Przyczyn Śmierci (International List of Causes of Death). Choć na przestrzeni lat pojawiały się kolejne jej wydania, to z perspektywy niniejszego rozdziału istotna jest opublikowana w 1948 r. szósta wersja klasyfikacji. Dopiero bowiem w ICD-6 wprowadzono osobną kategorię zaburzeń psychicznych. Nie została ona jednak przychylnie przyjęta przez ówczesnych psychiatrów. Klasyfikacja ICD, rozwijana równolegle do klasyfikacji DSM, przez długi czas przechodziła zmiany głównie o charakterze ewolucyjnym, co znalazło wyraz w wydanej w 1955 r. klasyfikacji ICD-7. Istotną zmianą wprowadzoną w ósmej rewizji klasyfikacji ICD, opublikowanej w 1965 r., było wprowadzenie glosariusza zawierającego podstawową terminologię psychiatryczną. Był to poważny krok w kierunku ujednolicenia języka, jakim posługiwali się psychiatrzy. Chociaż uważano, że ICD-8 przyniosła istotny postęp w stosunku do wersji poprzedniej, to nie był on uznawany za wystarczający. W latach 1965–1972 WHO przeprowadziła serię wykładów na terenie całego świata, mających na celu zgromadzenie informacji dotyczących różnych technik prowadzenia diagnostyki psychiatrycznej, lokalnych systemów klasyfikacji oraz danych statystycznych. Rezultatem tych działań miało być przygotowanie do wprowadzenia dziewiątej rewizji klasyfikacji ICD. ICD-9 zostało opublikowane w roku 1975. Rozwinięto wprowadzony słowniczek pojęć, który traktowany był jako podstawa procesu diagnostycznego i komunikacyjnego wśród psychiatrów. Wprowadzono kategorie takie jak „upośledzenie umysłowe” czy „fizjologiczne zaburzenia wynikające z czynników psychicznych”, w których oprócz kodu stosownego dla rozdziału dotyczącego zaburzeń psychicznych należało wskazać towarzyszącą chorobę somatyczną. Choć znaczna część kategorii została zdefiniowana na nowo, to co ciekawe, kategoria zaburzeń osobowości ICD-9 była identyczna z tą z ICD-8.

Dziesiąta rewizja klasyfikacji ICD miała swoją premierę w roku 1992. Podobnie jak w DSM-IV zastąpiono termin „choroba psychiczna” określeniem „zaburzenie psychiczne”. Wprowadzenie systemu kodowania alfanumerycznego dało możliwość stworzenia bardziej obszernej i dzięki temu precyzyjnej bazy kodów. Większa liczba dostępnych kategorii pozwoliła na nowy sposób grupowania zaburzeń. Zestawiono je ze sobą na podstawie podobieństw występujących w ich obrazie klinicznym. Kryteria diagnostyczne poszczególnych zaburzeń zostały zrewidowane i dostosowane do najnowszej wiedzy. Istotną zmianą w kategorii diagnostyki zaburzeń związanych ze zdrowiem seksualnym było usunięcie homoseksualizmu jako jednostki chorobowej. Stosowanie ICD-10 stało się normą w wielu krajach. Był to również pierwszy system stosowany w systemach zdrowia elektronicznej dokumentacji medycznej.

ICD-11

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rozpoczęła gruntowną rewizję klasyfikacji ICD-10 w 2005 r., czyli 25 lat po jej wydaniu. Organem odpowiedzialnym za przygotowanie rozdziałów: 06 – „Zaburzenia psychiczne, behawioralne i neurorozwojowe”, 07 – „Zaburzenia snu i czuwania”, 08 – „Choroby układu nerwowego” oraz 17 – „Stany związane ze zdrowiem seksualnym” został Departament Zdrowia Psychicznego oraz Nadużywania Substancji WHO (WHO Department of Mental Health and Substance Abuse). Twórcom najnowszej wersji klasyfikacji zależało na tym, aby kryteria diagnostyczne były uniwersalne i zdatne do powszechnego użytku na całym świecie, a jednocześnie dostosowane do różnic kulturowych, obecnych w różnych krajach. Klasyfikacja została udostępniona zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej, aby dotrzeć do jak najszerszego grona odbiorców. WHO oficjalnie ogłosiła wprowadzenie ICD-11 w styczniu 2022 r. Jednak ze względu na złożoność i wyzwania związane z implementacją nowych wytycznych niektóre kraje otrzymały dodatkowy czas na jej wdrożenie.

Struktura ICD-11

Tworząc poszczególne rozdziały klasyfikacji, autorzy dbali o to, aby były one spójne zarówno w kwestii struktury, jak i funkcjonalności. Celem było zoptymalizowanie sposobu przedstawienia informacji, aby były one przystępne dla użytkownika. W procesie grupowania zaburzeń i chorób korzystano z aktualnej wiedzy medycznej, danych statystycznych oraz epidemiologicznych. Konsultowano się nie tylko z ekspertami medycznymi, lecz także z przedstawicielami organizacji rządowych odpowiadających za finansowanie opieki zdrowotnej oraz pacjentami w myśl zasady „nic o nas bez nas”.

Ostatecznie klasyfikacja składa się z 26 rozdziałów głównych i 2 dodatkowych (V i X), w których zawarto kategorie chorób, zaburzeń, zespołów, objawów, urazów, zewnętrznych przyczyn zachorowań i zgonów, czynników wpływających na stan zdrowia, przyczyn kontaktu z systemem opieki zdrowotnej i medycyny tradycyjnej. Celem starań autorów było jak najwierniejsze odzwierciedlenie rzeczywistości w wytycznych diagnostycznych, które miało zaowocować zwiększeniem zainteresowania i wykorzystaniem klasyfikacji przez specjalistów.

Omawiając tematykę zdrowia psychicznego, szczególną uwagę należy poświęcić trzem zawartym w ICD-11 rozdziałom:

• 06 – „Zaburzenia psychiczne, zachowania oraz neurorozwojowe”.

• 07 – „Zaburzenia rytmu snu i czuwania”.

• 17 – „Stany związane ze zdrowiem seksualnym”.

System kodowania

W systemie kodowania ICD-10 istniało 10 głównych grup zaburzeń, zorganizowanych w odrębnych podrozdziałach. Ta niewystarczająca liczba negatywnie wpływała na wartość kliniczną całej klasyfikacji. W odpowiedzi na to w klasyfikacji ICD-11 wprowadzono nowy system kodowania, który pozwolił na zwiększenie liczby kategorii w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną i dostosowanie ich do wymogów procesu diagnostycznego. Został on skonstruowany tak, aby oprócz informacji o zaburzeniu, zawartej w ramach kodu podstawowego, można było umieścić w nim informacje dodatkowe, dotyczące np. nasilenia bądź typu występujących objawów czy charakteru przebiegu zaburzenia (pojedynczy epizod, charakter nawracający bądź przewlekły). System ten ma charakter alfanumeryczny, który obejmuje zakres od 1A00.00 do ZZ9Z.ZZ.

Przykładowy kod:

A B 1 A. A A

A – 0–9, A–Z, wyłączając O i I

B – A–Z, wyłączając O i I

1 – 0–9

Pierwszy znak kodu, który może być zarówno liczbą, jak i literą, określa przynależność do konkretnego rozdziału. Drugi jest zawsze literą, co ma odróżnić kody ICD-11 od tych zawartych w ICD-10. Co warto podkreślić, zrezygnowano z liter O i I, aby uniknąć potencjalnych pomyłek z 0 i 1. Trzeci znak zawsze pozostaje cyfrą, dzięki czemu można uniknąć sytuacji, w której w ramach kodu mogłyby powstać „niechciane wyrazy”. Literę Y na końcu kodu zarezerwowano dla zaburzeń klasyfikowanych jako „inne określone”. Umieszczona zaś na początku kodu litera X sugeruje, iż jest to kod rozszerzający, który zawsze występuje w towarzystwie kodu głównego (nie można go zastosować samodzielnie). Jeżeli na końcu kodu widnieje litera Z, wskazuje to na „nieokreślony” charakter zaburzeń. Znak „/” ma za zadanie oddzielić od siebie kody główne, natomiast „&” – kod główny od kodu rozszerzającego.

Przykłady zastosowań nowego sposobu kodowania według klasyfikacji ICD-11:

6D80 – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera

6D80.0 – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera o wczesnym początku

6D80.Z – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera, początek nieokreślony

6D80.0&XS5W – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera o wczesnym początku i łagodnym nasileniu

6D80.0&XS0T – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera o wczesnym początku i umiarkowanym nasileniu

6D80.0&XS5W/6D86.0 – otępienie w przebiegu choroby Alzheimera o wczesnym początku i łagodnym nasileniu, z towarzyszącymi objawami psychotycznymi

Charakterystyka rozdziału 06 – Zaburzenia psychiczne, zachowania oraz neurorozwojowe

Rozdział ten odpowiada V rozdziałowi ICD-10 zatytułowanemu: „Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania”. Jak przedstawiono poniżej, do ICD-11 wprowadzone zostały istotne zmiany w obrębie poszczególnych kategorii oraz grup zaburzeń. Oznacza to, że w klasyfikacji pojawiły się rozpoznania nowe (jak np. „węchowe zaburzenia odnoszące”). Część już istniejących jednostek zmodyfikowano tak, aby odpowiadały one aktualnej wiedzy medycznej (np. „zaburzenia związane z lękiem separacyjnym”), inne zaś usunięto (np. „transwestytyzm fetyszystyczny”). Ustalając kolejność poszczególnych kategorii, autorzy zwracali uwagę na ich związek z podłożem rozwojowym (stąd zaburzenia neurorozwojowe znajdują się na pierwszym miejscu, a neuropoznawcze, rozumiane jako nabyte, umieszczono na końcu). Grupując poszczególne zaburzenia, zwracano uwagę na ich wspólną etiologię, patofizjologię czy obraz kliniczny (co doprowadziło do istotnych zmian w spojrzeniu na chociażby zaburzenia lękowe). Wpływ na ostateczną formę rozdziału 06 miała współpraca WHO i Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA), której celem było dostosowanie treści zawartych w ICD-11 do tych umieszczonych w DSM-5.

Zaburzenia neurorozwojowe (6A00–6A0Z)

Zaburzenia neurorozwojowe charakteryzują się występowaniem deficytów funkcji poznawczych oraz trudności w nabywaniu i realizowaniu funkcji motorycznych, językowych, społecznych. Choć ich przyczyn upatruje się w zaburzonych procesach neurorozwojowych, to etiologia poszczególnych deficytów często pozostaje nieznana. Kategorię 6A0 otwierają „Zaburzenia rozwoju intelektualnego” (6A00), które zastąpiły obecną w ICD-10 kategorię „Upośledzenie umysłowe” (F70–F79). Zabieg ten miał na celu destygmatyzację ww. zaburzeń. Aby precyzyjnie określić poziom ich nasilenia (łagodne, umiarkowane, ciężkie, głębokie), zaleca się ocenę funkcjonowania pacjenta w zakresie umiejętności koncepcyjnych, społecznych i praktycznych, uwzględniając przy tym jego aktualny wiek (0–6. rż. – wczesne dzieciństwo; 6.–18. rż. – dzieciństwo i okres adolescencji; > 18. rż. – dorosłość). Dalej znajdują się kategorie, które w ICD-10 kodowano jako „Zaburzenia rozwoju psychicznego” (F80–F89) oraz „Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym” (F90–F99), takie jak: „rozwojowe zaburzenie mowy i języka” (6A01), „zaburzenie ze spektrum autyzmu” (6A02), „rozwojowe zaburzenie uczenia się” (6A03), „rozwojowe zaburzenie koordynacji ruchowej” (6A04), „zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi” (6A05), „zaburzenie ruchowe o charakterze stereotypii” (6A06). Tym samym podkreślono neurorozwojowy charakter ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), co dodatkowo uwypukla fakt, że nieprawidłowe wzorce zachowania nie wynikają z intencjonalnego działania pacjenta.

Schizofrenia lub inne pierwotne zaburzenia psychotyczne (6A20–6A21)

Kategoria ta jest odpowiednikiem obecnej w ICD-10 grupy „Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe” (F20–F29). Najbardziej istotne z zaproponowanych zmian dotyczą charakterystyki samej „schizofrenii” (6A20). Zrezygnowano z podziału schizofrenii na podtypy, co argumentowano częstą zmiennością w czasie oraz małą użytecznością w tworzeniu planu terapeutycznego czy ocenie prognostycznej progresji choroby. Wprowadzono specyfikatory umożliwiające określenie przebiegu choroby w czasie (epizod pierwszy, wielokrotne epizody, przebieg stały) oraz aktualne nasilenie objawów (obecnie objawowy/w częściowej remisji/w pełnej remisji), których ocena dokonywana jest w kontekście stanu zdrowia pacjenta w ciągu ostatniego miesiąca. Dzięki modyfikacji sposobu kodowania dodano możliwość wskazania, które z objawów aktualnie dominują w obrazie klinicznym (objawy pozytywne, negatywne, depresyjne, maniakalne, psychoruchowe, poznawcze). W przypadku „zaburzeń schizoafektywnych” (6A21) również zrezygnowano z obecnych w ICD-10 następujących podtypów: maniakalny, depresyjny, mieszany. „Ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne” (6A23) zastąpiło obecne w ICD-10 „Ostre wielopostaciowe zaburzenia psychotyczne bez objawów schizofrenii” (F23.0). Całkowicie zrezygnowano z rozpoznania „ostrych wielopostaciowych zaburzeń psychotycznych z objawami schizofrenii” (F23.1) oraz „ostrych zaburzeń psychotycznych podobnych do schizofrenii” (F23.2), włączając je w kategorię „innych specyficznych zaburzeń pierwotnie psychotycznych” (6A2Y). W tej kategorii umieszczono „zaburzenia schizotypowe” (6A22) oraz „zaburzenia urojeniowe” (6A24), w przypadku których nie wprowadzono istotnych zmian. Obecne w ICD-10 „Indukowane zaburzenia urojeniowe” (F24) nie zostały ujęte w ICD-11. W świetle najnowszych badań wprowadzone modyfikacje ukazują zmiany w spojrzeniu na szeroko rozumiane zaburzenia psychotyczne. Widoczne jest przeniesienie nacisku ze sztywnych kryteriów klasyfikacyjnych na bardziej elastyczne i użyteczne w praktyce klinicznej podejście.

Katatonia (6A40–6A4Z)

Innowacją wprowadzoną w ICD-11 jest wyszczególnienie katatonii jako odrębnej kategorii w rozdziale zaburzeń psychicznych. Według ICD-10 katatonia była klasyfikowana jako jedno z zaburzeń organicznych – „organiczne zaburzenia katatoniczne” (F06.1) oraz jako podtyp schizofrenii – „schizofrenia katatoniczna” (F20.2). Aktualnie w tej kategorii obecne są takie rozpoznania, jak „katatonia towarzysząca innym zaburzeniom psychicznym” (6A40) oraz „katatonia wywołana przez substancje psychoaktywne bądź leki” (6A41). Dodatkowo wprowadzono rozpoznanie „katatonii wtórnej” (6E69), która może współwystępować ze schorzeniami somatycznymi, takimi jak: kwasica ketonowa, hiperkalcemia, homocystynuria i inne. Należy podkreślić, że w sytuacji, gdy występują objawy związane z zaburzeniami układu autonomicznego, które mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta („hipertensja” – MC80.0, „hipotensja” – MC80.1, „tachykardia” – MC81.0, „bradykardia” – MC81.1, „hipertermia” – MG26, „hipotermia” – MG28), należy zastosować odpowiednie kody dodatkowe.

Zaburzenia nastroju (6A60–6A8Z)

W ramach zaburzeń nastroju wyodrębniono dwie grupy – „zaburzenia dwubiegunowe i inne z nimi związane” oraz „zaburzenia depresyjne”. Zaburzenia nastroju definiuje się na podstawie poszczególnych epizodów nastroju oraz ich wzorca w czasie. Podstawowe typy epizodów to: epizod depresyjny, epizod maniakalny, epizod mieszany i epizod hipomaniakalny. W odróżnieniu od ICD-10, w obecnej klasyfikacji epizody nastroju nie są jednostkami pozwalającymi na ich samodzielną diagnozę i dlatego nie posiadają przypisanych im odrębnych kodów diagnostycznych. W ramach grupy zaburzeń dwubiegunowych wyróżniono „zaburzenie dwubiegunowe typu I” (6A60), „zaburzenie dwubiegunowe typu II” (6A61) oraz „zaburzenie cyklotymiczne” (6A62). Zaburzenie dwubiegunowe typu I można zdiagnozować w momencie rozpoznania jednego epizodu maniakalnego bądź mieszanego. Epizod mieszany, nieobecny w ICD-10, charakteryzuje się równoczesną (bądź naprzemienną) obecnością objawów maniakalnych i depresyjnych przez okres co najmniej 2 tygodni. Aby móc zdiagnozować zaburzenie dwubiegunowe typu II należy rozpoznać przynajmniej jeden epizod hipomaniakalny (rozumiany jako epizod maniakalny o mniejszym nasileniu objawów, krótszym czasie trwania, bez istotnego wpływu na poziom funkcjonowania pacjenta) oraz przynajmniej jeden epizod depresyjny. Dzięki wprowadzonemu systemowi kodowania, oprócz wykazania aktywnego bieguna choroby, za pomocą dodatkowych znaków kodu można również określić obecność objawów psychotycznych, stopień nasilenia objawów depresyjnych czy etap choroby (aktywny epizod chorobowy, w częściowej bądź całkowitej remisji). W przypadku znacznej zmienności faz do rozpoznania głównego zaburzeń dwubiegunowych obu typów można dodać kod 6A80.5, oznaczający przebieg typu rapid-cycling. W grupie zaburzeń dwubiegunowych zawarto również zaburzenie cyklotymiczne, które w ICD-10 stanowi jednostkę odrębną.

W grupie zaburzeń depresyjnych umieszczono „zaburzenie depresyjne z pojedynczym epizodem” (6A70), „zaburzenia depresyjne nawracające” (6A71), „zaburzenie dystymiczne” (6A72) oraz „zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane” (6A73), które w ICD-10 znajdowało się w grupie zaburzeń lękowych. Objawy zawarte w kryteriach rozpoznania epizodu depresyjnego podzielono na kategorię afektywną (obniżenie nastroju, utrata zainteresowań/odczuwania przyjemności z podejmowanych aktywności), objawy poznawcze (zaburzenia koncentracji uwagi, zaniżone poczucie własnej wartości lub nadmierne poczucie winy, poczucie beznadziei, nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie) oraz objawy neurowegetatywne (zaburzenia snu lub apetytu, pobudzenie/spowolnienie psychoruchowe, wzmożona męczliwość/brak energii do działania). Rozpoznanie epizodu depresyjnego wymaga obecności co najmniej pięciu objawów (w tym co najmniej jednego z grupy objawów afektywnych). Co ważne, objawy te powinny wiązać się z istotnym upośledzeniem funkcjonowania pacjenta. Podobnie jak w przypadku zaburzeń dwubiegunowych, za pomocą dodatkowych specyfikatorów możliwe jest określenie stopnia nasilenia objawów oraz obecności objawów psychotycznych, które w odróżnieniu od ICD-10 mogą być rozpoznane również w przypadku epizodu depresyjnego umiarkowanego. Dodatkowo, jeżeli objawy są obecne przez minimum 2 lata, możliwe jest rozpoznanie „uporczywego epizodu depresyjnego” (6A80.2) lub „epizodu depresyjnego z melancholią” (6A80.3). W przypadku każdego z wymienionych epizodów nastroju, stosując dodatkowy kod, można wskazać na występowanie objawów lęku (6A80.0) bądź napadów lęku panicznego (6A80.1).

Zaburzenia lękowe lub związane z lękiem (6B00–6B0Z)

Zawarta w ICD-10 szeroka grupa zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną (F40), uległa w ICD-11 rozbiciu na cztery główne kategorie – „zaburzenia lękowe lub związane z lękiem” (6B00–6B0Z), „zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub pokrewne” (6B20–6B2Z), „zaburzenia swoiście związane ze stresem” (6B40–6B4Z) oraz „zaburzenia dysocjacyjne” (6B60–6B6Z). Dominującym objawem w „zaburzeniach lękowych uogólnionych” (6B00) jest występowanie wolnopłynącego lęku (utrzymującego się cały czas bez wyraźniej przyczyny uczucia niepokoju) bądź nadmiernych obaw związanych z antycypacją negatywnych wydarzeń życiowych dotyczących rodziny, finansów, pracy itp. Warto zaznaczyć, że w odróżnieniu od ICD-10 obecna klasyfikacja dopuszcza równoczesne rozpoznanie np. zaburzenia lękowego uogólnionego oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. „Zaburzenie lękowe z napadami lęku” (6B01) występuje jako osobna jednostka chorobowa, jednak w formie „napady lęku panicznego” (MB23.H) może być stosowana jako rozpoznanie dodatkowe, jeżeli występuje w towarzystwie innych zaburzeń lękowych czy np. zaburzeń depresyjnych. „Agorafobia” (6B02) definiowana jest jako obawa przed sytuacjami, w których ucieczka do miejsca traktowanego jako bezpieczne jest utrudniona bądź niemożliwa, co jest zbieżne z definicją zawartą w ICD-10. Kolejnymi zaburzeniami zawartymi w tej części klasyfikacji są „fobia specyficzna” (6B03) oraz „zaburzenie lęku społecznego” (6B04), określane w ICD-10 mianem „fobii społecznej” (F40.1). W grupie tej umieszczono również „zaburzenie związane z lękiem separacyjnym” (6B05) oraz „mutyzm wybiórczy” (6B06), co skutkuje możliwością rozpoznawania tych zaburzeń także u osób dorosłych.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub pokrewne (6B20–6B2Z)

Czynnikiem wspólnym dla zaburzeń tej kategorii jest występowanie niechcianych, nawracających myśli oraz często towarzyszących im powtarzanych przymusowo czynności. Choć z obecnością objawów najczęściej wiąże się uczucie lęku, to jest ono traktowane jako wtórne wobec nich, co tłumaczy potrzebę stworzenia odrębnej kategorii diagnostycznej. Rozpoznając „zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne” (6B20), możliwe jest za pomocą dodatkowego znaku kodu precyzyjne określenie poziomu wglądu chorobowego, jakim odznacza się pacjent. Zrezygnowano z możliwości wskazywania, które objawy w obrazie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (obsessive-compulsive disorder – OCD) są dominujące, co stoi niejako w opozycji wobec ICD-10, gdzie sugerowano, że informacje te mają istotny wpływ na dalszy proces terapeutyczny. „Zespół Tourette’a” (8A50.00) został przeniesiony do rozdziału „Choroby układu nerwowego”, jednak ze względu na częste współwystępowanie z OCD i wpływ na dalsze postępowanie lecznicze autorzy klasyfikacji wskazują na zasadność rozpoznania w określonych przypadkach obu jednostek równolegle. Chociaż doznania związane z przekonaniem o defektach własnego wyglądu („cielesne zaburzenie dysmorficzne” – 6B21), wydzielaniu nieprzyjemnego zapachu („węchowe zaburzenie odnoszące” – 6B22) czy też obecności przynajmniej jednego schorzenia („hipochondria” – 6B23) najczęściej przebiegają z istotnie ograniczonym poziomem wglądu, to nie wynikają z toczącego się procesu psychotycznego, nie mogą być więc traktowane jako urojenia. „Zbieractwo” (6B24) jest nowym rozpoznaniem rozumianym jako kompulsywna potrzeba gromadzenia przedmiotów oraz obawa przed ich pozbywaniem się. Ostatnim rozpoznaniem w tej kategorii są „zaburzenia związane z powtarzalnymi zachowaniami skoncentrowanymi na ciele” (6B25), objawiające się poprzez np. wyrywanie włosów (w ICD-10 „trichotillomania” – F63.3) czy skubanie skóry, które często prowadzą do powikłań zdrowotnych.

Zaburzenia swoiście związane ze stresem (6B40–6B4Z)

Wszystkie zaburzenia tej grupy łączy fakt, że są wywołane czynnikiem stresującym. Sytuacja stresowa może mieścić się w granicach powszechnych doświadczeń życiowych (np. rozwód, żałoba) czy też być znacznie bardziej dramatyczna (np. przeżycie katastrofy naturalnej, zamachu terrorystycznego). Należy przy tym pamiętać, że nie u wszystkich osób doświadczających określonych stresorów wystąpią zaburzenia z tej grupy. „Zespół stresu pourazowego” (6B40) charakteryzują klasyczne objawy PTSD. Nowością jest „złożone zaburzenie stresowe pourazowe” (6B41). Obejmuje ono objawy PTSD, ale dodatkowo problemy z kontrolą afektu, z towarzyszącym poczuciem winy, porażki w związku z samym wydarzeniem oraz problemy z budowaniem i utrzymywaniem relacji. „Zaburzenia związane z przedłużającą się żałobą” (6B42) zostały skategoryzowane jako odrębne rozpoznanie, które trwa nadal po 6 miesiącach od śmierci bliskiej osoby. „Zaburzenia adaptacyjne” (6B43) rozumiane są jako zaburzenia występujące w kontekście takich wydarzeń, jak problemy w pracy, rozwód, problemy socjoekonomiczne. Taki sposób opisu powyższych jednostek chorobowych tworzy przestrzeń dla żałoby po stracie traktowanej jako norma. W grupie tej znalazły się również, dotychczas klasyfikowane jako „zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym” (F94), „reaktywne zaburzenia przywiązania” (6B44) oraz „zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania relacji społecznych” (6B45). Warto zwrócić uwagę, że „ostra reakcja na stres” (QE84) została w ICD-11 przeniesiona do rozdziału 24 – „Czynniki wpływające na stan zdrowia lub powodujące kontakt z pracownikami ochrony zdrowia”.

Zaburzenia dysocjacyjne (6B60–6B6Z)

Na potrzeby nowej klasyfikacji „zaburzenia dysocjacyjne”, oznaczone w ICD-10 kodem F44, stanowią oddzielną od zaburzeń lękowych kategorię. Nowe rozpoznania „zaburzeń dysocjacyjnych z objawami neurologicznymi” (6B60) stanowią szeroką grupę chorób charakteryzujących się występowaniem dysfunkcji ruchowych, objawów poznawczych czy czuciowych, w której skład weszły obecne w ICD-10 „zaburzenia ruchu” (F44.4), „drgawki dysocjacyjne” (F44.5) czy „dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego” (F44.6), funkcjonujące dotychczas jako osobne rozpoznania. „Fuga dysocjacyjna”, oznaczana w ICD-10 kodem F44.1, nie występuje jako osobne rozpoznanie, a jako zespół objawów mogących towarzyszyć „amnezji dysocjacyjnej” (6B61). „Trans i opętanie” (F44.3) zostało niejako rozdzielone na „trans” (6B62) oraz „trans związany z opętaniem” (6B63). Podobny stan obu zaburzeń różnicuje fakt, iż w transie związanym z opętaniem osoba doświadcza poczucia bycia kontrolowaną przez „obcą siłę” oraz prezentuje bogatszy wachlarz objawów. Znana z poprzedniej klasyfikacji „osobowość mnoga” (F44.81) została zastąpiona przez „dysocjacyjne zaburzenie tożsamości” (6B64), w którym można zaobserwować obecność przynajmniej dwóch osobowości pojawiających się w sposób naprzemienny, oraz „częściowe dysocjacyjne zaburzenia tożsamości” (6B65), gdzie z kolei obok osobowości „dominującej” występuje inna, pojawiająca się w stanach silnego wzburzenia emocjonalnego. Jako zaburzenia dysocjacyjne zostały sklasyfikowane także „zaburzenia depersonalizacji-derealizacji” (6B66), dotychczas znajdujące się w grupie innych „zaburzeń nerwicowych” (F48).

Zaburzenia jedzenia lub odżywiania się (6B80–6B8Z)

Spojrzenie na zaburzenia odżywiania przeszło ewolucję na przestrzeni ostatnich lat, co poskutkowało rewizją kryteriów diagnostycznych takich zaburzeń, jak „jadłowstręt psychiczny” (6B80) czy „żarłoczność psychiczna” (6B61), oraz wprowadzeniem nowych, niesklasyfikowanych do tej pory formalnie jednostek chorobowych. Według ICD-11 „anorexia nervosa” można rozpoznać przy BMI na poziomie 18,5 kg/m² (lub mieszczące się poniżej 5. centyla w przypadku dzieci i adolescentów), a nie jak dotychczas 17,5 kg/m². Znacząca zmienność obrazu klinicznego wśród chorych spowodowała usunięcie kryterium dotyczącego obecności zaburzeń endokrynnych. W zależności od przebiegu można wskazać dominujący wzorzec chorobowy – typ restrykcyjny bądź typ binge-purge. Dodatkowo wprowadzono specyfikatory opisujące stopień zaawansowania niedowagi, istotne dla prognozy i planowania terapii. W przypadku żarłoczności psychicznej epizody objadania się definiowane są w odniesieniu do konkretnego pacjenta, nie zaś, jak to miało miejsce dotychczas, w odniesieniu do „większości ludzi”. Choć istota „zaburzeń przebiegających z epizodami niekontrolowanego objadania się” (6B82) zawarta jest w samej ich nazwie, to należy nadmienić, że od żarłoczności psychicznej odróżnia się brakiem zachowań kompensacyjnych mających na celu, choćby pozornie, zapobieżenie przyrostowi masy ciała. „Zaburzenia polegające na unikaniu bądź ograniczaniu przyjmowania pokarmów” (6B83) charakteryzuje niechęć wobec jedzenia motywowana takimi czynnikami, jak zastrzeżenie co do smaku, zapachu czy faktury przyjmowanego pokarmu, bądź obawami przed zachłyśnięciem się, wymiotowaniem. Mimo że zaburzenie to prowadzi do utraty masy ciała i problemów zdrowotnych, to nie wynika, jak to ma miejsce w przypadku jadłowstrętu psychicznego, z obawy przed przytyciem czy nieatrakcyjnym wyglądem. Kolejną jednostką chorobową zawartą w tej grupie jest „pica” (6B84), czyli zaburzenie polegające na jedzeniu produktów niespożywczych. „Zaburzenie przebiegające z ruminacją-regurgitacją” (6B85) charakteryzuje się naprzemiennym celowym cofaniem spożytej żywności (bez prowokowania wymiotów), aby ponownie ją przeżuć i połknąć bądź wypluć.

Zaburzenia wydalania (6C00–6C0Z)

Kategoria, w której uwzględniono takie zjawiska, jak moczenie mimowolne, określane jako „enuresis” (6C00), oraz zanieczyszczanie kałem, nazywane „encopresis” (6C01), wcześniej klasyfikowana była w ICD-10 w ramach „innych zaburzeń zachowania i emocji mających początek zazwyczaj w dzieciństwie i adolescencji” (F98).

Zaburzenia związane z cierpieniem cielesnym lub doświadczaniem ciała (6C20–6C2Z)

W przebiegu zaburzeń związanych z cierpieniem cielesnym (6C20) pacjent doświadcza objawów pod postacią somatyczną, które prowadzą do intensywnego uczucia niepokoju i licznych wizyt u specjalistów medycznych. Zaburzenia te mogą objawiać się uczuciem zmęczenia. W związku z powyższym w tej kategorii zawarta jest, znana z ICD-10, „neurastenia” (F48.0). „Dysforia związana z integralnością cielesną” (6C21) objawia się silną potrzebą utraty sprawności poprzez np. amputację kończyny, utratę wzroku. Pragnienia takie mogą wynikać z przekonania pacjentów, że pewna część ich ciała jest zbędna, zepsuta.

Zaburzenia związane z używaniem substancji bądź zachowaniami nałogowymi (6C40–6C5Z)

Znana z ICD-10 kategoria „zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych” (F10–F19) uległa znacznej modyfikacji w klasyfikacji ICD-11. W związku z długim czasem, jaki upłynął od daty publikacji ostatniej rewizji, wprowadzono nowe grupy dostępnych na rynku substancji psychoaktywnych – SPA (np. metylokatynony, syntetyczne kannabinoidy, metamfetamina i in.).

W odniesieniu do używania każdej z substancji można zastosować rozpoznanie „pojedynczego epizodu szkodliwego używania” – 6C4x.0 (rozumianego jako epizod, w czasie którego w wyniku używania substancji doszło do uszczerbku na zdrowiu fizycznym lub psychicznym zainteresowanego bądź osoby postronnej), „szkodliwego wzorca używania substancji” – 6C4x.1 (gdy epizody szkodliwego używania powtarzają się regularnie w ciągu 12 miesięcy), „uzależnienia” – 6C4x.2, „zatrucia” – 6C4x.3, „zespołu abstynencyjnego” – 6C4x.4, „majaczenia” – 6C4x.5, „zaburzeń psychotycznych” – 6C4x.6 oraz „innych zaburzeń wywołanych substancją” – 6C4x.7, tj. zaburzeń nastroju, lękowych, obsesyjno-kompulsyjnych bądź kontroli impulsów. Takie poszerzenie zakresu dostępnych rozpoznań pozwala na bardziej precyzyjne określenie charakteru doświadczanych przez pacjenta trudności i dolegliwości, co przekłada się także na podejmowane działania profilaktyczne i lecznicze. Ze względu na znaczące obciążenie społeczne związane z diagnozowaniem uzależnienia poszerzenie spektrum jednostek chorobowych związanych z używaniem substancji umożliwi ograniczenie liczby takich diagnoz do niezbędnego minimum. W ramach „zaburzeń związanych z obecnością zachowań nałogowych” wprowadzono „hazard patologiczny” (6C50) oraz „uzależnienie od gier komputerowych” (6C51). W obu przypadkach dochodzi do utraty kontroli nad zachowaniem uzależniającym, wzrostu znaczenia wykonywania danej czynności oraz jej kontynuacji pomimo negatywnych tego konsekwencji. Ustalony wzorzec zachowania musi utrzymywać się przez minimum 12 miesięcy. Zarówno w przypadku patologicznego hazardu, jak i uzależnienia od gier komputerowych za pomocą dodatkowych specyfikatorów można doprecyzować, czy zachowanie jest realizowane w warunkach on-, czy off-line. Jeżeli kryteria uzależnienia nie są spełnione, a występuje wzorzec ryzykownej gry hazardowej, obstawiania zakładów lub grania na komputerze, można wykorzystać rozpoznanie „niebezpiecznego hazardu oraz zakładów” (QE21) lub „ryzykownego grania w gry komputerowe” (QE22).

Kodowanie zaburzeń spowodowanych używaniem SPA według ICD-11 podano w rozdziale 14: „Uzależnienia...”, w tabelach 14.1 i 14.2.

Zaburzenia kontroli impulsów (6C70–6C7Z)

Cechą wspólną zaburzeń sklasyfikowanych w tej grupie jest brak zdolności do kontroli zachowań wywołanych impulsem, popędem bądź pragnieniem wykonania czynności, które mają negatywny wpływ na życie pacjenta. Wyróżniono tu znane z ICD-10 „piromanię” (6C70) oraz „kleptomanię” (6C71). „Zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi” (6C72) jest odpowiednikiem „nadmiernego popędu seksualnego” (F52.7). „Zaburzenia eksplozywne przerywane” (6C73) charakteryzują się powtarzalnymi, krótkimi epizodami wybuchów werbalnej bądź fizycznej agresji tudzież niszczenia przedmiotów będącymi nieadekwatną odpowiedzią w stosunku do czynnika wyzwalającego. Ze względu na możliwość występowania takich epizodów w różnych innych schorzeniach (jak np. zaburzenie opozycyjno-buntownicze czy zaburzenie dwubiegunowe) rozpoznanie to nie powinno być wykorzystywane, jeśli lepiej można wytłumaczyć te epizody innym zaburzeniem psychicznym lub neurologicznym.

Zachowania destrukcyjne i zaburzenia dyssocjalne (6C90–6C9Z)

Choć rozumienie „zaburzeń opozycyjno-buntowniczych” (6C90) nie uległo zmianie, to w odróżnieniu od tego, co zaproponowano w ICD-10, przestało obowiązywać wiekowe kryterium rozpoznania. Rokowniczo istotne jest określenie, czy zaburzenie przebiega z chronicznym uczuciem rozdrażnienia i złości, co można zrobić, stosując dodatkowe kody. W ramach „zachowań o charakterze dyssocjalnym” (6C91) zawarte zostały „zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego” (F91.0), „zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji” (F91.1) oraz „zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji” (F91.2). Dodatkowe specyfikatory pozwalają określić wiek wystąpienia objawów (przed/po 10. rż.). W przypadku obu zaburzeń dodatkowo można określić zdolność przeżywania emocji prospołecznych (ograniczone/prawidłowe).

Zaburzenia osobowości i cechy z nimi związane (6D10–6D11)

Zaburzenia osobowości zostały zdefiniowane jako nieprawidłowe funkcjonowanie self (postrzegania osoby przez samą siebie), znajdujące odzwierciedlenie w takich obszarach, jak poczucie własnej wartości, tożsamości, zdolność do kierowania swoim postępowaniem i/lub trudności w relacjach interpersonalnych, rozumiane jako m.in. umiejętność nawiązywania i podtrzymywania relacji bliskich i wzajemnie satysfakcjonujących, umiejętność rozumienia perspektywy innych czy umiejętność rozwiązywania konfliktów w relacjach. Wskazano, że objawy zaburzeń osobowości powinny utrzymywać się przez dłuższy czas, jako okres odniesienia sugerując minimum 2 lata. Znacznej zmianie w porównaniu z ICD-10 uległ sposób klasyfikacji zaburzeń osobowości. Zaproponowano schemat diagnozowania składający się z dwóch etapów. Po pierwsze, ocenie poddawany jest stopień ciężkości zaburzeń – „łagodny” (6D10.0), „umiarkowany” (6D10.1) lub „ciężki” (6E02). Po drugie, za pomocą dodatkowego kodu wskazywane są dominujące ich wzorce, tj. „negatywna afektywność” (6D11.0), „zdystansowanie emocjonalne i interpersonalne” (6D11.1), „dyssocjalność” (6D11.2), „odhamowanie” (6D11.3), „anankastyczność” (6D11.4) oraz „wzorzec borderline” (6D11.5). Dzięki tej zmianie stopień ciężkości zaburzeń nie jest już związany z charakterem objawów, lecz raczej z ich nasileniem i wpływem na funkcjonowanie. Takie ujęcie problematyki zaburzeń osobowości pozwoli odejść od często wcześniej stosowanej praktyki, zgodnie z którą, chcąc wskazać na ciężkie ich postaci, sięgano po konkretne rozpoznania, takie jak „osobowość chwiejna emocjonalnie” (F60.3) czy „dyssocjalna” (F60.2), rezygnując tym samym z innych wzorców. Co istotne, opisane wyżej specyfikatory można zastosować także wraz z rozpoznaniem „trudności osobowościowej” (QE50.7), która w ICD-11 należy do „trudności związanych z relacjami”, zawartych w rozdziale 24 klasyfikacji. Rozpoznanie to dotyczy osób, które mają pewne cechy zaburzeń osobowości, ale nie na tyle silne, aby postawić pełną diagnozę. Ta kategoria może pomóc w identyfikacji i leczeniu osób, które wcześniej byłyby pominięte w procesie diagnostycznym.

Zaburzenia parafilne (6D30–6D3Z)

W ujęciu ICD-11 zaburzenia parafilne charakteryzują się uzyskaniem pobudzenia seksualnego wyrażonego myślami, fantazjami, pragnieniami bądź zachowaniami seksualnymi w kontekście obiektów, które ze względu na wiek czy status nie są w stanie bądź nie chcą wyrazić na nie zgody, jak choćby w przypadku kontaktów seksualnych z dziećmi, zwierzętami czy podczas podglądania przez okno osoby tego nieświadomej. Dodatkowo zaburzenia te można rozpoznać, niezależnie od tego, czy zgoda została wyrażona, czy nie, w momencie gdy stosowane praktyki seksualne powodują silny niepokój lub niosą istotne ryzyko śmierci zaangażowanych w nie osób – jak w przypadku „parafilii dotyczącej zachowań samotnych lub z udziałem osoby wyrażającej zgodę” (6D36). Zmiany w definicji spowodowały konieczność wprowadzenia modyfikacji w zakresie organizacji tej kategorii względem „zaburzeń preferencji seksualnych” (F65) przedstawionych w ICD-10. Zawarto w niej zatem takie jednostki nozologiczne, jak „ekshibicjonizm” (6D30), „oglądactwo” (6D31), „pedofilię” (6D32) oraz „ocieractwo” (6D34), znane już z poprzedniej wersji klasyfikacji. Obecny w ICD-10 „sadomasochizm” (F65.5) został zastąpiony rozpoznaniem „przymusowego sadyzmu seksualnego” (6D33), co wyraźniej podkreśla brak zgody na uczestnictwo w czynnościach seksualnych z zastosowaniem tego typu praktyk. Zachowania masochistyczne oraz sadystyczne prowadzone za zgodą zainteresowanych nie są ujęte w ramach tej jednostki chorobowej. Rozpoznanie „innej parafilii związanej z udziałem osoby niewyrażającej zgody” (6D35) obejmuje przypadki kontaktów seksualnych np. ze zwierzętami bądź zwłokami. W klasyfikacji nie uwzględniono znanych z ICD-10 rozpoznań „fetyszyzmu” (F65.0) oraz „transwestytyzmu fetyszystycznego” (F65.1) ze względu na niską wartość kliniczną. Podsumowując, warto zauważyć, że skupiono się w klasyfikacji ICD-11 bardziej na braku zgody i potencjalnym niebezpieczeństwie niż na specyficznych rodzajach parafilii.

Zaburzenia pozorowane (6D50–6D5Z)

Zaburzenia pozorowane przedstawiono w ICD-11 jako nową kategorię zaburzeń, co istotnie poszerza spojrzenie na związaną z nimi problematykę w porównaniu z klasyfikacją ICD-10. Uwzględniono w niej bowiem nie tylko „zaburzenia pozorowane skierowane na samego siebie” (6D50), lecz również na „inną osobę” (6D51). Warto wspomnieć, że takie ujęcie przenosi niejako ciężar problemu z ofiary (w ICD-10 przeniesiony zespół Münchhausena klasyfikowany był w grupie zaburzeń „zespoły maltretowania”) na osobę dotkniętą tym zaburzeniem. To natomiast powinno prowadzić do tego, że osobę dotkniętą tym zaburzeniem będziemy traktować jako pacjenta wymagającego leczenia, nie zaś zbrodniarza. Należy pamiętać, że kategoria ta nie obejmuje „symulacji” (QC30), która w odróżnieniu od ww. zaburzeń motywowana jest nadzieją zysku bądź innymi czynnikami.

Zaburzenia neuropoznawcze (6D70–6E0Z)

Jest to kategoria odpowiadająca obecnej w klasyfikacji ICD-10 „grupie zaburzeń organicznych” – F00–F09. Istotą zaburzeń neuropoznawczych jest występowanie deficytów poznawczych nabytych w trakcie życia, nie zaś tych, które wynikały z zaburzonego rozwoju (patrz podrozdz.: „Zaburzenia neurorozwojowe”). W przypadku „majaczenia” (6D70) oraz „zaburzeń amnestycznych” (6D72) dodano możliwość wskazania ich etiologii związanej ze stanami chorobowymi sklasyfikowanymi w innych rozdziałach lub z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu, leków oraz środków wziewnych). „Łagodne zaburzenia neuropoznawcze” (6D71) odpowiadają rozpoznaniu „łagodnych zaburzeń procesów poznawczych” (F06.7) w ICD-10. Kolejną dużą grupą zaburzeń są otępienia: „otępienie w przebiegu choroby Alzheimera” (6D80), „naczyniopochodne” (6D81), „z ciałami Lewy’ego” (6D82), „czołowo-skroniowe” (6D83), „związane z używaniem substancji psychoaktywnych” (6D84) oraz „spowodowane stanami chorobowymi sklasyfikowanymi gdzie indziej” (6D85). Dzięki dodatkowym specyfikatorom można określić natężenie objawów (łagodne, umiarkowane, ciężkie) oraz ich charakter (objawy afektywne, psychoruchowe oraz behawioralne).

Zaburzenia psychiczne bądź zachowania związane z ciążą, porodem oraz połogiem (6E20–6E2Z)

Ze względu na wyjątkowy stan, jakim jest okres ciąży, porodu i połogu, zdecydowano się na wyodrębnienie osobnej kategorii dotyczącej pojawiających się w nim zaburzeń psychicznych. Zgodnie z przyjętą w ICD-11 definicją dotyczy ona zaburzeń, które występują od momentu poczęcia do 6 tygodni po porodzie. Jednostki zawarte w tej grupie podzielono na „zaburzenia przebiegające bez objawów psychotycznych” (6E20), gdzie dominują objawy depresyjne, oraz te „z objawami psychotycznymi” (6E21), gdzie obok halucynacji, urojeń czy innych objawów wytwórczych występują objawy depresyjne bądź maniakalne.

Czynniki psychologiczne lub behawioralne wpływające na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej (6E40.0–6E40.4)

To nowa kategoria umożliwiająca określenie czynników, czy to psychologicznych, czy behawioralnych, wpływających na obraz, przebieg bądź proces leczenia chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach. Rozpoznania z tej kategorii można stosować jedynie wówczas, gdy wpływ ww. czynników zwiększa ryzyko zaostrzenia objawów, niepełnosprawności bądź śmierci w przebiegu choroby podstawowej. Wyróżniono tutaj rozpoznanie „zaburzeń psychicznych wpływających na przebieg chorób sklasyfikowanych gdzie indziej” (6E40.0), „czynników psychologicznych rozumianych jako objawy, które nie spełniają kryteriów rozpoznania zaburzenia psychicznego” (6E40.1), „cech osobowości bądź stylów radzenia sobie z sytuacjami życiowymi” (6E40.2), „dezadaptacyjnych zachowań związanych ze zdrowiem, jak np. brak aktywności fizycznej” (6E40.3) bądź „będących odpowiedzią na sytuacje stresowe, jak np. arytmia, napięciowe bóle głowy” (6E40.4). Kategoria ta jest odpowiedzią na holistyczne podejście do medycyny, gdzie schorzenia typowo „fizyczne” wspierane są leczeniem zaczerpniętym z psychiatrii. Coraz większą rolę odgrywa np. w procesie leczenia bólu stosowanie niektórych leków przeciwdepresyjnych (np. inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny – SNRI) czy wdrożenie terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT).

Objawy zaburzeń psychicznych lub zachowania w przebiegu chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach (6E60–6E6Z)

W ramach tej nowopowstałej kategorii wyróżniono zaburzenia, w przebiegu których pojawiają się objawy zaburzeń psychicznych lub zachowania niebędące zaburzeniami psychicznymi: „wtórne objawy zaburzeń neurorozwojowych” (6E60), „psychotycznych” (6E61), „nastroju” (6E62), „lękowych” (6E63), „obsesyjno-kompulsyjnych i pochodnych” (6E64), „dysocjacyjnych” (6E65), „kontroli impulsów” (6E66), „neuropoznawczych” (6E67), „osobowości” (6E68), „katatonicznych” (6E69). Ma to istotny wpływ na proces terapeutyczny, w którym leczenie psychiatryczne powinno być traktowane jedynie jako dodatkowe.

Charakterystyka rozdziału 07 – Zaburzenia snu i czuwania

Znane z ICD-10 „nieorganiczne zaburzenia snu” (F51) oraz „zaburzenia snu” (G47) zlokalizowane w części dotyczącej zaburzeń neurologicznych zostały połączone, zrewidowane i przedstawione w ICD-11 w formie osobnego rozdziału.

Zaburzenia związane z bezsennością (7A00–7A0Z)

Zaburzenia związane z bezsennością charakteryzują się trudnościami z zasypianiem, utrzymaniem snu lub wczesnym budzeniem się rano, co prowadzi do uczucia zmęczenia po przebudzeniu i zaburzeń w funkcjonowaniu w ciągu dnia. W ramach zaburzeń związanych z bezsennością wyróżniono „bezsenność przewlekłą” (7A00) i „krótkotrwałą” (7A01), w zależności od tego, czy problemy ze snem, które pojawiają się przynajmniej kilka razy w tygodniu, trwają dłużej bądź krócej niż 3 miesiące. Oprócz czasu trwania można również dookreślić stopień nasilenia bezsenności (łagodny, umiarkowany, ciężki), dzięki czemu ocena zaburzenia nie jest dokonywana jedynie na podstawie kryterium czasowego. Wyróżniamy również „bezsenność związaną z zaburzeniami psychicznymi i behawioralnymi” (7A01), np. zaburzeniem afektywnym czy lękowym, oraz „bezsenność związaną z chorobami i zaburzeniami somatycznymi” (7A02). Znacznie szersze spojrzenie na problem bezsenności pozwoli ustalić najbardziej odpowiednią formę terapii dla pacjenta.

Zaburzenia związane z nadmierną sennością (7A20–7A2Z)

Zaburzenia związane z nadmierną sennością objawiają się problemami z zachowaniem pełnej czujności oraz skłonnością do niekontrolowanego zasypiania w niewłaściwych sytuacjach, co może utrudniać codzienne funkcjonowanie. Pierwsze zaburzenia w kategorii to „narkolepsja” (7A20) oraz „idiopatyczna hipersomnia” (7A21). W obu zaburzeniach występuje niepohamowana potrzeba snu, a czynnikiem różnicującym jest fakt, że w teście wielokrotnego pomiaru latencji snu (MSLT) oraz badaniu polisomnograficznym w przypadku narkolepsji stwierdza się fazy snu REM, a w idiopatycznej hipersomnii nie. Wskazówką diagnostyczną może być również informacja dotycząca snu nocnego, który w przypadku narkolepsji powoduje regenerację, natomiast w idiopatycznej hipersomnii jest znacznie dłuższy, a mimo to nie przynosi ulgi. W tę grupę włączono również „zespół Kleinego–Levina” (7A22), który w ICD-10 występował w rozdziale dotyczącym zaburzeń układu nerwowego. Dodatkowo wyróżniono „hipersomnię spowodowaną aktualnym stanem zdrowia” (7A23), „przyjmowaniem leków bądź substancji o działaniu sedatywnym” (7A24) oraz „związaną z zaburzeniem psychicznym” (7A25). „Zespół niedoboru snu” (7A26) rozumiany jest jako przewlekły niedobór snu w odniesieniu do potrzeb konkretnego pacjenta.

Zaburzenia oddychania związane ze snem (7A40–7A4Z)

Kategoria ta odnosi się do zaburzeń, których diagnostyka i leczenie w niewielkim stopniu dotyczą psychiatrów. W ramach tej kategorii wyróżniono „centralne bezdechy senne” (7A40), „obturacyjne bezdechy senne” (7A41) oraz „zaburzenia związane ze snem przebiegające z hipowentylacją bądź hipoksemią” (7A42).

Zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania (7A60–7A6Z)

Konstrukcja tej kategorii zaburzeń pozwala na rozpoznanie zaburzeń rytmu snu i czuwania w kontekście dominujących objawów oraz przyczyn je powodujących. Wyróżniono „zaburzenie o charakterze opóźnionej fazy snu” (7A60) objawiające się problemem z zasypianiem i następczym wybudzaniem się w godzinach późniejszych niż planowane, „zaburzenie o charakterze przyspieszonej fazy snu” (7A61), w ramach którego osoba zasypia i budzi się wcześniej niż planowała oraz „nieregularnej fazy snu” (7A62), łączącej objawy obu poprzednich jednostek. „Zaburzenie rytmu snu i czuwania o charakterze nie-24-godzinnym” (7A63) spowodowane jest brakiem odpowiedniej stymulacji zegara biologicznego, co ma miejsce np. u osób niewidomych. Dodatkowo wyróżniono „zaburzenie rytmu snu i czuwania związane z pracą zmianową” (7A64) oraz „jet-lagiem” (7A65), odnoszące się do problemów związanych z okolicznościami życiowymi.

Zaburzenia ruchowe związane ze snem (7A80–7A8Z)

W przebiegu zaburzeń tej kategorii objawem charakterystycznym są mimowolne, stereotypowe ruchy utrudniające proces zasypiania bądź wybudzające ze snu. Wyjątkiem jest „zespół niespokojnych nóg” (7A80), którego objawy najczęściej występują, gdy pacjent jest przytomny. Umieszczony został w tej kategorii ze względu na fakt, że w jego przebiegu zawsze występują ruchy kończyn w trakcie snu. Poza tym swoje miejsce znalazły tutaj takie jednostki chorobowe, jak „okresowe ruchy kończyn podczas snu” (7A81), „skurcze mięśni nóg związane ze snem” (7A82), „bruksizm” (tarcie zębami żuchwy o zęby szczęki w nocy – 7A83), „zaburzenia z rytmicznymi ruchami w czasie snu” (7A84), „łagodne mioklonie przysenne u niemowląt” (7A85), „mioklonie propriordzeniowe w trakcie zasypiania” (7A86), „zaburzenia ruchowe związane ze snem spowodowane aktualnym stanem zdrowia” (7A87) lub „używaniem leków bądź innych substancji” (7A88).

Parasomnie (7B00–7B0Z)

Są to zaburzenia objawiające się problematycznymi zachowaniami występującymi w trakcie zasypiania, snu oraz podczas wybudzania się. W ramach zaburzeń związanych ze snem non-REM wyróżniono „dezorientację przebiegającą z pobudzeniem” (7B00.0), „somnambulizm, in. sennowłóctwo” (7B00.1), „lęki nocne” (7B00.2). Kolejną jednostką zawartą w tej kategorii jest „zaburzenie odżywiania związane ze snem” (7B00.3), objawiające się tym, że pacjent w czasie snu spożywa pokarm, a czasem nawet wykonuje czynności mające na celu przygotowanie posiłku. Kolejną grupę stanowią zaburzenia związane ze snem REM, zawarte są w niej „zaburzenia zachowania podczas snu REM” (7B01.0), objawiające się wokalizacjami oraz gwałtownymi ruchami możliwymi do zaistnienia z powodu braku atonii. Dodatkowo wyróżniono „nawracający, izolowany paraliż senny” (7B01.1) oraz „koszmary nocne” (7B01.2). W grupie innych parasomnii zawarto rozpoznanie „zespołu eksplodującej głowy” (7B02.0), objawiającego się odczuwaniem nagłego, głośnego hałasu bądź wrażeniem „eksplozji w głowie” w momencie zasypiania. Dalej wyróżniono „halucynacje związane ze snem” (7B02.1), objawiające się omamami hipnagogicznymi, tj. występującymi w czasie zasypiania i/lub hipnapompicznymi pojawiającymi się w trakcie wybudzania. Dostępne rozpoznania obejmują również parasomnie „związane z aktualnym stanem zdrowia” (7B02.2) oraz „używaniem leków i innych substancji” (7B02.3).

Charakterystyka rozdziału 17 – Stany związane ze zdrowiem seksualnym

Poważną zmianą wprowadzoną przez autorów ICD-11 było stworzenie osobnego rozdziału poświęconego stanom związanym ze zdrowiem seksualnym, z równoczesnym oddzieleniem tej problematyki od zaburzeń psychicznych. Zabieg ten powoduje, że różnorodność w zakresie tożsamości płciowej nie musi oznaczać psychopatologii czy wynikać z jej obecności, a równocześnie tego nie wyklucza. W latach 80. ubiegłego wieku z klasyfikacji DSM usunięto rozpoznanie homoseksualizmu, co istotnie zmieniło spojrzenie świata na kwestie orientacji seksualnej. Zastępując termin „transseksualizm” (F64.0) pojęciem „niezgodność płciowa”, WHO dąży do destygmatyzacji określonych stanów, nie tracąc jednak przy tym ich wartości diagnostycznej. Kluczowe jest tu znalezienie równowagi między tym, co traktowane jest jako norma, a tym, co ma charakter chorobowy. Warto zauważyć, że tworząc ten rozdział, zrezygnowano z podziału na zaburzenia o charakterze organicznym i nieorganicznym, tak jak to miało miejsce w przypadku ICD-10.

Dysfunkcje seksualne (HA00–HA0Z)

Dysfunkcje seksualne to zespoły objawów, które utrudniają doświadczanie satysfakcjonującej, dobrowolnej aktywności seksualnej. Rozpoznanie dysfunkcji jest możliwe przy częstym występowaniu objawów trwających od kilku miesięcy, wiążącym się z przeżywaniem cierpienia przez pacjenta. Dysfunkcja o charakterze „obniżonych potrzeb seksualnych” (HA00) może występować przez całe życie bądź mieć charakter nabyty, a objawy mogą występować ciągle lub w określonych sytuacjach. Dysfunkcje „pobudzenia seksualnego u kobiet” (HA01.0) scharakteryzowano jako brak lub ograniczenie reakcji fizjologicznych (np. brak reakcji genitalnej) oraz psychologicznych (np. zniesione odczuwanie przyjemności płynącej w momencie podniecenia seksualnego). W kontekście mężczyzn wprowadzono rozpoznanie „zaburzeń erekcji” (HA01.1). Dalej wyróżniono „anorgazmię” (HA02.0), charakteryzującą się brakiem, nieregularnością bądź ograniczeniem intensywności doznań w trakcie orgazmu, „wytrysk przedwczesny” (HA03.0) oraz „opóźniony” (HA03.1).

Zaburzenia bólowe związane z aktywnością seksualną (HA20.0–HA20.Z)

Zaburzenia te odnoszą się do przeżywania ciągłych bądź nawracających trudności związanych z odczuwaniem bólu w trakcie aktywności seksualnej ludzi dorosłych. Dolegliwości nie mogą wynikać ze stanu chorobowego, zmian związanych z wiekiem bądź menopauzą czy niewystarczającej lubrykacji u kobiet. Podobnie jak w przypadku dysfunkcji o charakterze obniżonych potrzeb seksualnych, tak i w „zaburzeniach bólowych związanych z penetracją seksualną” (HA20) objawy mogą być obecne przez całe życie lub mieć charakter nabyty i występować przez cały czas lub w określonych sytuacjach. Należy pamiętać, że w odróżnieniu od „zaburzeń bólowych w przebiegu dyspareunii” (GA12) dolegliwości w trakcie stosunku płciowego wynikają z przyczyn stricte fizycznych. Zarówno w przypadku dysfunkcji seksualnych, jak i zaburzeń bólowych związanych z aktywnością seksualną można zastosować dodatkowe kody odnoszące się do: „rozważanych czynników etiologicznych związanych z aktualnym stanem zdrowia, kontuzją bądź efektem zabiegu operacyjnego czy radioterapii” (HA40.0), „czynników psychologicznych bądź behawioralnych, w tym zaburzeń psychicznych” (HA40.1), „używania substancji psychoaktywnych bądź leków” (HA40.2), „braku wiedzy bądź doświadczenia” (HA40.3), czynników „wynikających z sytuacji w związku” (HA40.4) czy „uwarunkowań kulturowych” (HA40.5).

Niezgodność płciowa (HA60–HA8Z)

Niezgodność płciowa opisywana jest jako uporczywa i ewidentna niezgodność pomiędzy płcią przypisaną przy urodzeniu a płcią doświadczaną. W ramach tej grupy wyróżniono „niezgodność płciową u adolescentów oraz dorosłych” (HA60), rozpoznawaną po okresie pokwitania, która często jest wstępem do procesu tranzycji. Tranzycji, która zastępuje „zmianę płci” i kładzie nacisk na fakt, że całokształt działań ma na celu dostosowanie ciała do płci doświadczanej. W przypadku gdy objawy pojawiają się przed okresem dojrzewania płciowego zaleca się „rozpoznanie niezgodności płciowej u dzieci” (HA61). Ta kategoria rozpoznań zastępuje obecny w ICD-10 „transseksualizm” (F64.0).

Podsumowanie

Po niemal 30 latach panowania ICD-10 klasyfikacja zaburzeń psychicznych uległa istotnej przemianie. Postęp wiedzy medycznej, nowoczesne narzędzia i technologie, takie jak choćby rozbudowane platformy diagnostyczne, umożliwiły dokładniejsze poznanie natury zaburzeń psychicznych. Naturalnym następstwem tego była zmiana systemu kodowania, która dała możliwość wprowadzenia większej liczby kategorii grup schorzeń, zgodnie z aktualną wiedzą. Wprowadzone zmiany zwiększyły użyteczność kliniczną klasyfikacji ICD-11, a odstąpienie od sztywnych kryteriów diagnostycznych na rzecz znacznie bardziej elastycznych wytycznych w sposób adekwatny odzwierciedla sposób stawiania diagnoz psychiatrycznych. Autorzy klasyfikacji wykonali istotny krok w celu destygmatyzacji zarówno zaburzeń psychicznych, jak i stanów związanych ze zdrowiem seksualnym, wykazując ostrożność w doborze stosowanego słownictwa czy kategoryzacji poszczególnych jednostek nozologicznych.

Należy nadmienić, że przedstawione powyżej tłumaczenie wszystkich nazw kategorii i zaburzeń zawartych w ICD-11 jest propozycją autorów rozdziału i nie należy go traktować jako wersji obowiązującej. Nadal nie jest dostępne oficjalne tłumaczenie najnowszej wersji klasyfikacji, co skutecznie uniemożliwia proces wdrażania jej w życie. Zadanie to jest o tyle ważne, że będzie rzutowało na system refundacji leków, który jest niezwykle wrażliwy na ewentualne rozbieżności czy nieścisłości. W wielu krajach ICD-11 zostało wprowadzone od 1 stycznia 2022 r. Polsce przysługuje 5-letni okres przejściowy. Biorąc pod uwagę nakład pracy związanej chociażby z adaptacją klasyfikacji do wspomnianego wyżej systemu refundacji czy dostosowania jej do obowiązującego w kraju prawa i systemu opieki zdrowotnej, nie wydaje się, aby dostępnego czasu było za dużo. Pozostaje mieć nadzieję, że zmiany zostaną wprowadzone tak szybko, jak jest to możliwe, gdyż patrząc na szerokie zainteresowanie nową klasyfikacją, widać dużą szansę na ujednolicenie globalnego spojrzenia na psychiatrię.

PIŚMIENNICTWO

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders, 1st ed. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 1952.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 1968.

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 1980.

4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. Text Revision. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 1987.

5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association Press: Washington, DC, USA, 1994.

6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 2000.

7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association: Washington, DC, USA, 2013.

8. Biedermann F., Fleischhacker W.W.: Psychotic disorders in DSM-5 and ICD-11. CNS Spectr 2016; 21(04): 349–354.

9. Gaebel W., Jessen F., Kanba S.: Neurocognitive disorders in ICD-11: the debate and its outcome. World Psychiatry 2018; 17: 229–230.

10. Gaebel W., Zielasek J., Reed G.M.: Mental and behavioural disorders in the ICD-11: Concepts, methodologies, and current status. Psychiatr Pol 2017; 51(2): 169–195.

11. Gureje O., Reed G.M.: Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World Psychiatry 2016; 15: 291–292.

12. Hopwood C.J., Kotov R., Krueger R.F. i wsp.: The time has come for dimensional personality disorder diagnosis. Personal Ment Health 2018; 12(1): 82–86.

13. Hyman S.E., Andrews G., Ayuso-Mateos J.L. i wsp.: A conceptual framework for the revision of the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World Psychiatry 2011; 10(2): 86–92.

14. Jakob R.: ICD-11: Aktueller Stand der Revision und weitere Entwicklung (ICD-11: Current state of revision and further development). Fortschritte Neurologie Psychiatrie 2018; 86: 149.

15. Keller W.R., Fischer B.A., Carpenter Jr. W.T.: Revisiting the diagnosis of schizophrenia: Where have we been and where are we going? CNS Neurosci Ther 2011; 17(2): 84–85.

16. Kogan C.S., Stein D.J., Maj M. i wsp.: The Classification of Anxiety and Fear-Related Disorders in the ICD-11: Review: Anxiety and Fear-Related Disorders in ICD-11. Depress Anxiety 2016; 33(12): 1141–1154.

17. Kramer M.: Historical roots and structural bases of the International Classification of Diseases. W: Mezzich J., von Cranach M. (red.): International classification in psychiatry: unity and diversity. Cambridge University Press, 1988: 3–29.

18. Kramer M., Sartorius N., Jablensky A., Gulbinat W.: The ICD-9 classification of mental disorders. A review of its development and contents. Acta Psychiatr Scand 1979; 59(3): 241–262.

19. Poznyak V., Reed G.M., Medina-Mora M.E.: Aligning the ICD-11 classification of disorders due to substance use with global service needs. Epidemiol Psychiatr Sci 2018; 27: 212–218.

20. Reed G.M.: Toward ICD-11: Improving the clinical utility of WHO’s International Classification of mental disorders. Prof Psychol Res Pr 2010; 41(6): 457–464.

21. Reed G.M., Drescher J., Krueger R.: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016; 15: 205–221.

22. Reed G.M., First M.B., Kogan C.S. i wsp.: Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry 2019; 18(1): 3–19

23. Stein D.J., Kogan C.S., Atmaca M. i wsp.: The classification of obsessive-compulsive and related disorders in the ICD-11. J Affect Disord 2016; 190: 663–674.

24. Vieta E., Suppes T.: Bipolar II disorder: arguments for and against a distinct diagnostic entity. Bipolar Disord 2008; 10: 163–178.

25. World Health Organization: Classification of diseases (ICD). http://www.who.int/classifications/icd/en/ [dostęp: luty 2024].

26. World Health Organization: ICD-11 Reference guide. https://icdcdn.who.int/icd11referenceguide/en/html/index.html [dostęp: luty 2024].

27. World Health Organization: Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD-6). World Health Organization, Geneva 1948.

28. World Health Organization: Glossary of mental disorders and guide to their classification for use in conjunction with the International Classification of Diseases, 8th revision. World Health Organization, Geneva 1967.

29. World Health Organization: Mental disorders: glossary and guide to their classification, for use in conjunction with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases. World Health Organization, Geneva 1978.

30. World Health Organization: International Classification of mental and behavioral disorders – clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, Geneva 1992.