© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: Prof. dr hab. Krzysztof Gierawski

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5349-4

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

SPIS TREŚCI

1. Zagadnienia wstępne

1.1. Wprowadzenie

1.2. Fazy incydentu agresywnego

1.3. Faza wstępna incydentu agresywnego

2. Agresja i przemoc

2.1. Definicje i typologie agresji

2.2. Teorie agresji

2.2.1. Agresja jako instynkt

2.2.2. Teoria frustracji-agresji

2.2.3. Agresja jako efekt uczenia się

2.2.4. Podejście socjologiczne

2.2.5. Inne podejścia teoretyczne

2.3. Etiologia zachowań agresywnych

2.3.1. Czynniki ryzyka agresji

2.3.2. Praktyczna aplikacja czynników ryzyka agresji

2.4. Fazy zachowań agresywnych

3. Zasady postępowania z pacjentem agresywnym werbalnie

3.1. Psychologiczne metody radzenia sobie z agresją

3.2. Specyficzne przypadki agresji pacjentów

4. Aspekt prawny

5. Radzenie sobie ze stresem i traumą

6. Techniki samoobrony fizycznej

6.1. Uwagi ogólne

6.2. Techniki obrony przed zagrożeniami

6.2.1. Pozycja bezpieczna i poruszanie się

Pozycja bezpieczna

Pozycja w pomieszczeniu

Poruszanie się w pozycji bezpiecznej do przodu i do tyłu

Poruszanie się w pozycji bezpiecznej w bok

Utrzymanie bezpiecznego dystansu

Zejście z linii ataku

6.2.2. Obrona przed uderzeniem

Uderzenie proste

Obrona przed uderzeniem ciosem prostym drugą ręką

Obrona przed uderzeniem przez cofnięcie się

Obrona przed uderzeniem – bliski dystans

6.2.3. Obrona przed kopnięciem

Kopnięcie proste

Kopnięcie okrężne

6.2.4. Obrona przed chwytem za rękę

Chwyt jedną ręką

Chwyt dwiema rękami za jedną rękę

Chwyt za dwie ręce

6.2.5. Obrona przed chwytem za ubranie

6.2.6. Obrona przed chwytem za włosy

6.2.7. Obrona przed duszeniem

Duszenie z przodu

Duszenie przy ścianie

Duszenie z tyłu

6.2.8. Obrona przed obchwytem

Obrona przed próbą chwytu w pasie

Obchwyt z przodu, ręce wolne

Obchwyt z przodu, ręce uchwycone

Obchwyt z tyłu, ręce wolne

Obchwyt z tyłu, ręce uchwycone

Obrona przed obchwytem głowy z boku

Obchwyt głowy z przodu

Obchwyt głowy od tyłu

6.2.9. Pozycja bezpieczna na ziemi i obrona w parterze

Wstawanie z ziemi

Chwyt za nogę w parterze

Pady

Obrona przed uderzeniami w gardzie

Obrona przed uderzeniami w dosiadzie

Obchwyt ciała w parterze

Obrona przed duszeniem na ziemi

6.2.10. Postępowanie z agresorem posiadającym ostre narzędzie

6.2.11. Obrona przed więcej niż jednym napastnikiem

Wybrane piśmiennictwo

PRZEDMOWA

Agresja stanowi problem, z którym stykają się wszyscy pracownicy sektora opieki zdrowotnej. Każdy, pracujący na co dzień z pacjentem może stać się ofiarą przemocy. Agresja przyjmuje wiele różnych postaci od niechęci, przez obrażanie i wyzwiska, po atak fizyczny. Szczególnie ta ostatnia oprócz obrażeń fizycznych, skutkuje u ofiar poczuciem bezsilności, spadkiem samooceny i niechęcią do pracy. Ostatecznie agresja dotyka także pacjentów, gdyż skutkuje obniżeniem jakości opieki zdrowotnej.

Doświadczenie pokazuje, że personel stara się tworzyć własne sposoby radzenia sobie z agresją. Są one bardziej lub mniej skuteczne, jednak nie opierają się na wiedzy, ale na własnych przemyśleniach.

Obecnie w Polsce brak rozwiązań systemowych, a wobec agresji podejmuje się najczęściej działania doraźne, dające najczęściej chwilowe i słabe efekty. Dotyczy to także systemu szkolenia personelu medycznego. Publikacja stanowi pierwszą w Polsce propozycję rozwiązań, uwzględniającą zarówno aspekt psychologiczny, prawny, jak i problematykę fizycznego radzenia sobie z agresywnym pacjentem. Czytelnik znajdzie w niej wskazówki dotyczące zachowania wobec pacjenta agresywnego werbalnie, a także propozycje postępowania po incydencie agresywnym. Jednak głównym tematem książki jest problematyka fizycznego radzenia sobie z agresją pacjentów. Przedstawiono techniki i zasady, które są proste do nauczenia i jak najmniej uciążliwe dla pacjenta, wobec którego mogą być zastosowane.

Celem publikacji jest wypełnienie luki i dostarczenie wiedzy, która w połączeniu z doświadczeniem da personelowi narzędzia do radzenia sobie z agresją pacjenta. Nacisk położono na zagrożenia natury fizycznej, jednak kluczem do prawidłowej reakcji jest zawsze właściwe podejście psychologiczne.

Książka skierowana jest do kilku grup odbiorców. Powstała z myślą o pracownikach sektora opieki zdrowotnej, którzy na co dzień stykają się z pacjentem. Z agresją mają do czynienia pielęgniarki, ratownicy medyczni, położne, fizjoterapeuci, lekarze. Problem dotyczy również innych osób wykonujących zawody medyczne. Dlatego publikacja może być także przydatna studentom kierunków medycznych na różnych poziomach kształcenia. Sięgnąć po nią mogą osoby, którzy pracują z trudnym klientem, a ich praca wiąże się z zagrożeniami natury fizycznej, do których zaliczyć można pracowników socjalnych. Mam nadzieję, że książka okaże się przydatnym kompendium wiedzy dla osób zajmujących się szkoleniem personelu medycznego lub zachęci ich do refleksji nad własnymi programami nauczania.

Dziękuję Klaudii, Oli, Mateuszowi i Bartkowi za poświęcony czas i zaangażowanie. Podziękowania należą się także mojej rodzinie za jej cierpliwość i wsparcie. Szczególna wdzięczność należy się Pani Bożenie Czerwińskiej, bez której pomocy ta pozycja nie ujrzałaby nigdy światła dziennego.

Jakub Lickiewicz

ROZDZIAŁ 1
ZAGADNIENIA WSTĘPNE

1.1. WPROWADZENIE

Praca personelu medycznego wymaga umiejętności radzenia sobie z agresją. W swoich codziennych zadaniach pracownik opieki zdrowotnej styka się z różnymi, często skrajnymi emocjami, oscylującymi od przygnębienia do agresji fizycznej. Jak pokazują aktualne badania, problem ten dotyczy zarówno relacji personelu z pacjentem i jego rodziną, jak i wzajemnych stosunków członków personelu między sobą. Niestety, w polskiej opiece zdrowotnej nie istnieją obecnie żadne ogólnodostępne algorytmy postępowania w sytuacji konfrontacji z agresywnym pacjentem. Celem tej książki jest wypełnienie tej luki i zachęcenie do dyskusji nad tym ważnym zagadnieniem. Przedstawia ona pokrótce większość istotnych, w opinii autora, kwestii dotyczących radzenia sobie z przemocą, począwszy od aspektów psychologicznych, przez fizyczne, po sposób postępowania po incydencie. Trzeba jednak podkreślić, że celem tego wydawnictwa są zagadnienia fizycznej konfrontacji z agresorem, jakkolwiek nie sposób pominąć psychologicznych aspektów agresji. Należy przy tym pamiętać, że powinno się unikać konfrontacji fizycznej i dążyć, w miarę możliwości, do zakończenia konfliktu poprzez prawidłową komunikację. Dlatego celem nadrzędnym w konfrontacji z agresją jest rozwiązanie konfliktu na drodze negocjacji i kompromisu. Walka zawsze niesie ze sobą prawdopodobieństwo uszkodzeń ciała zarówno u pacjenta, jak i członka personelu.

W obliczu agresji fizycznej pacjentów personel i decydenci poszukują różnorakich rozwiązań. Sięga się po tradycyjne sztuki walki, sporty czy systemy walki. Te pierwsze cechuje często podłoże filozoficzne, a niektóre ze stosowanych technik mają wyłącznie aspekt treningowy, z pominięciem elementu praktycznego. Sporty walki zakładają element rywalizacji obwarowany zasadami i regułami, których poprawność regulowana jest przez sędziego. To powoduje, że często nie przystają one do realnej konfrontacji z agresorem. Z kolei systemy walki zawierają najskuteczniejsze wybrane techniki i zasady służące samoobronie. Umożliwiają obezwładnienie napastnika z wykorzystaniem wszystkich dostępnych środków, takich jak ataki we wrażliwe punkty ciała agresora, np. oczy, krtań lub krocze. Sprawdzają się w sytuacji ataku na ulicy, ale czy można ich używać w warunkach szpitalnych?

Współcześnie wyróżnia się kilka typów samoobrony. Pierwszy to samoobrona cywilna, służąca odparciu niespodziewanego i brutalnego ataku, najczęściej o charakterze rabunkowym. Opiera się na elemencie zaskoczenia, dopuszcza stosowanie kopnięć i uderzeń we wrażliwe punkty ciała. Drugi rodzaj samoobrony jest wykorzystywany przez służby mundurowe, szczególnie wojsko. Oprócz zasad samoobrony cywilnej dopuszcza on również poważne uszkodzenie ciała agresora, włącznie z doprowadzeniem do jego śmierci, np. w warunkach wojennych.

W opinii autora tej książki wskazane jest rozszerzenie tej typologii przez dodanie jeszcze jednego rodzaju, który można określić jako „samoobrona medyczna”. Cechuje ją silne obwarowanie przepisami prawa (głównie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego) oraz konieczność dbania o zastosowanie takich środków przymusu, które będą jak najmniej dolegliwe dla pacjenta. Warto dodać, że obowiązujące przepisy nie określają, kiedy i jakich środków może użyć personel dla obrony własnej. Samo określenie „samoobrona medyczna” nie oddaje jednak aktualnych trendów w metodyce radzenia sobie z agresją wobec personelu medycznego. Współcześnie podkreśla się rolę Programów Zapobiegania Przemocy (Violence Management Programs), które zawierają niewielką liczbę technik fizycznych, kładąc nacisk na psychologiczne elementy deeskalacji konfliktu.

Z tego właśnie względu podręcznik zawiera techniki wybrane specjalnie dla służb medycznych. Autor nie uważa, że są to jedyne prawidłowe rozwiązania w sytuacji fizycznej konfrontacji z agresorem, gdyż wiele sztuk i systemów walki proponuje swoje, skuteczne rozwiązania. Wybór wynika z analizy literatury źródłowej dotyczącej różnych sztuk, sportów i systemów walki oraz własnych doświadczeń autora. Kluczem doboru metod i technik były ich skuteczność, prostota oraz łatwość opanowania. Najważniejsze kryterium stanowiło jednak uwzględnienie bezpieczeństwa pacjenta. Z tego powodu techniki przedstawione w tym podręczniku nie obejmują często tzw. technik kończących, polegających na obezwładnieniu napastnika. Nadrzędnym celem jest umożliwienie ucieczki i wezwanie pomocy, a nie samodzielne poradzenie sobie z agresywnym pacjentem. Pielęgniarka pracująca w systemie opieki zdrowotnej w sytuacji agresji fizycznej ma przede wszystkim obronić się przed pierwszym atakiem, potem uciec lub wezwać pomoc.

Odrębnym zagadnieniem jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego, które – aby były efektywne – wymagają współdziałania i pracy zespołowej. Aspekt ten, ze względu na ograniczoną wielkość publikacji, jak i wrażliwość samej materii, zostanie jednak w tym wydawnictwie pominięty.

Słowo „samoobrona” niesie wiele skojarzeń. Pytając o oczekiwania uczestników kursów dla pracowników służb medycznych, autor uzyskuje zwykle różnorodne odpowiedzi. Większość osób chce zdobyć wiedzę dotyczącą fizycznej konfrontacji z agresorem, umiejętność obezwładnienia go i zastosowania technik tak skutecznych, aby napastnik został pozbawiony dalszej możliwości walki. Jedynie część z pytanych wspomina o umiejętności komunikacji i zdolnościach negocjacyjnych. Zagadnienie i pojęcie samoobrony są szerokie i trudne do zdefiniowania. Jedna z definicji samoobrony, zaproponowanej przez K. Raczkowskiego] mówi o „kompilacji technik użytecznych, (…) które w połączeniu z odpowiednią taktyką działania obronnego (również werbalnego) dają możliwość uniknięcia konfrontacji fizycznej z agresorem lub pozwalają skutecznie odeprzeć atak” [16, s. 24]. W potocznym rozumieniu jednak często pojawia się wyobrażenie samoobrony skupiające się wyłącznie na jej fizycznym aspekcie, związanym z technikami obezwładniania przeciwnika. Stereotyp skutecznej obrony przed agresorem często polega na obrazie dużo większego napastnika leżącego u stóp niedoszłej ofiary. Trudno uświadomić niektórym ćwiczącym to, że najlepszą metodą samoobrony jest uniknięcie konfrontacji z agresorem. Dlatego wskazane jest wyróżnienie umiejętności związanych z psychologiczną ochroną swoich praw i unikaniem konfliktów, oraz fizycznych, jak najprostszych technik walki. Wynika z tego to, że trudno mówić wyłącznie o samoobronie medycznej w aspekcie fizycznym. Właściwsze byłoby określenie „radzenie sobie z agresją pacjenta”, jako ujęcie bardziej holistyczne. Kluczem do rozwiązania konfliktu jest zawsze zdolność do jak najwcześniejszej reakcji i rozładowania napięcia poprzez techniki komunikacyjne. Równocześnie głównym założeniem technik w samoobronie fizycznej jest jak najmniejsza ich dolegliwość dla pacjenta, co oznacza takie metody, które nie spowodują uszkodzeń ciała lub znacznie je ograniczą. Założenie to wynika z faktu, że personel ma do czynienia z pacjentem, czyli osobą, której ma pomagać, nie zaś pogarszać jej stan. A zastosowanie technik samoobrony cywilnej mogłoby przynieść taki właśnie skutek. Osoba agresywna fizycznie to coraz częściej osoba w wieku podeszłym lub pacjent, o którego stanie zdrowia personel nie ma szczegółowych informacji, jak to się nierzadko zdarza w przypadku przyjęć na Szpitalny Oddział Ratunkowy. W związku z tym zastosowanie technik agresywnych wiąże się z zagrożeniem dla zdrowia, a czasem i życia pacjenta. Tymczasem celem nadrzędnym personelu medycznego jest leczenie i opieka. Stosowanie technik agresywnych, nawet skutecznych, powoduje także zniszczenie relacji pomiędzy członkiem personelu a pacjentem, a co za tym idzie – utrudnia proces leczenia, wprowadzając w stosunki z personelem atmosferę niechęci i nieufności.

Z metodycznego punktu widzenia stosowane techniki muszą być łatwe do nauczenia. W sytuacji stresu zaburza się tzw. motoryka mała, odpowiadająca za precyzję ruchu. Jednostka reaguje w takich momentach odruchowo, ma przy tym duże trudności z zastosowaniem bardzo złożonych i trudnych technik samoobrony. Istotna jest też zdolność ludzkiej pamięci do przechowania informacji. Jak wskazują badania, ślad pamięciowy ulega stopniowemu zacieraniu z upływem czasu. Oznacza to, że po kilku miesiącach osoba pamięta jedynie część przekazanego materiału. Analogiczne zasady dotyczą technik samoobrony. Jednorazowe szkolenie daje złudne poczucie bezpieczeństwa. Z tego wynika konieczność prostoty i okresowego, regularnego powtarzania opanowanego materiału. Tylko w ten sposób będzie on dostępny w sytuacji zagrożenia.

Błędem jest także uczenie się dużej liczby technik. Jak pokazują badania, im większa jest liczba opanowanych metod radzenia sobie z zagrożeniem, tym dłuższy staje się czas reakcji. Jest to związane z tym, że znajomość wielu technik zmusza do wyboru prawidłowego rozwiązania, co w sytuacji konfrontacji fizycznej znacznie utrudnia skuteczną i szybką samoobronę. Z tego właśnie powodu w podręczniku przedstawione są techniki wybrane z różnych systemów i sztuk walki. Ich założeniem jest prostota i łatwość opanowania. Równocześnie każde zagrożenie ma nie więcej niż dwa rozwiązania, aby zmniejszyć maksymalnie ilość materiału koniecznego do przyswojenia.