© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor merytoryczny: Marta Tomasiuk

Producent: Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Partnerami publikacji są firmy:

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6687-6

DOI: https://doi.org/10.53270/2022.005

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie odpowiada za treść reklam umieszczonych przez reklamodawców.

Redaktor naukowy i autorzy

Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

************

Dr hab. n. med. Ewa Chmielik

Zakład Patologii Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka, prof. NIO

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak, prof. NIO

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr n. med. Kornelia Hasse-Lazar

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr n. med. Michał Kalemba

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lek. med. Magdalena Kołton

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lek. med. Agnieszka Kotecka-Blicharz

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr hab. n. med. Jolanta Krajewska

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr n. med. Dorota Kula

Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Dr n. med. Aleksandra Ledwon

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

Dr hab. n. med. Małgorzata Oczko-Wojciechowska

Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lek. med. Konrad Samborski

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Lek. med. Magdalena Wyciślik

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

Bezpłatny fragment

Redaktor naukowy i autorzy

Wykaz skrótów

Przedmowa

1. Dlaczego polskie rekomendacje raka tarczycy wymagają aktualizacji?
Daria Handkiewicz-Junak

2. Wskazania do optymalizacji zakresu leczenia chirurgicznego chorych na zróżnicowane raki tarczycy (DTC) oraz wskazania do interwencji niechirurgicznej
Agnieszka Czarniecka
Marek Dedecjus

2.1. Optymalizacja zakresu i czasu resekcji tarczycy

2.2. Minimalnie inwazyjne techniki ablacyjne

2.3. Zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik termoablacji w raku innym niż raki zróżnicowane (non-DTC)

2.4. Operacje układu chłonnego szyi u chorych na DTC

2.5. Podsumowanie

3.  Czy przyszedł już czas na aktywny nadzór w mikroraku brodawkowatym tarczycy?
Jolanta Krajewska

3.1. Wzrost zachorowań na raka tarczycy. Czy mamy do czynienia z nadrozpoznawalnością raka tarczycy (overdiagnosis)?

3.2. Mikrorak brodawkowaty tarczycy

3.3. Leczenie PTMC w świetle obecnych wytycznych

3.4. Aktywny nadzór (active surveillance, AS) w PTMC

3.4.1. AS – kogo kwalifikować?

3.4.2. AS – jak monitorować przebieg choroby?

3.4.3. AS – kiedy rozpoznać progresję?

3.5. Podsumowanie

4. Jak przedoperacyjnie przewidzieć raka brodawkowatego tarczycy niskiego ryzyka (low-risk PTC)?
Agnieszka Czarniecka
Marek Dedecjus

5. Monitorowanie chorego po leczeniu pierwotnym raka tarczycy niskiego ryzyka
Jolanta Krajewska
Konrad Samborski

5.1. Definicja raka tarczycy niskiego ryzyka

5.2. Ocena odpowiedzi na leczenie u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy niskiego ryzyka

5.3. Monitorowanie pacjentów z rakiem tarczycy niskiego ryzyka

5.3.1. Tyreoglobulina

5.3.2. Przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg)

5.3.3. Tyreotropina (TSH)

5.3.4. Badanie ultrasonograficzne szyi (USG szyi)

5.3.5. Inne badania diagnostyczne

5.3.6. Czas obserwacji

5.4. Podsumowanie

6. Wskazania do pooperacyjnego leczenia jodem promieniotwórczym w raku tarczycy
Daria Handkiewicz-Junak

6.1. Przygotowanie chorego do leczenia 131-I

6.2. Przyszłość leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym w zróżnicowanym raku tarczycy – skojarzenie terapii izotopowej z lekami molekularnie ukierunkowanymi

7. Postępy w leczeniu zaawansowanego raka tarczycy
Jolanta Krajewska
Daria Handkiewicz-Junak

7.1. Radioterapia

7.1.1. Rak anaplastyczny tarczycy

7.1.2. Zróżnicowany rak tarczycy

7.1.3. Rak rdzeniasty tarczycy

7.1.4. Radioterapia paliatywna przerzutów odległych

7.2. Chemioterapia

7.3. Terapia ukierunkowana na immunologiczne punkty kontroli

7.4. Terapia ukierunkowana na cele molekularne

7.4.1. Nieselektywne inhibitory wielokinazowe

7.4.2. Selektywne inhibitory RET

7.4.3. Larotrektynib – selektywny inhibitor genu fuzyjnego NTRK

7.4.4. Rak anaplastyczny tarczycy – skojarzona terapia inhibitorami BRAF i MEK

7.4.5. Objawy niepożądane

7.4.6. Wskazania do terapii ukierunkowanej na cele molekularne w raku tarczycy

7.5. Podsumowanie

8. Postępy w badaniu i interpretacji predyspozycji dziedzicznej w zróżnicowanych rakach tarczycy
Dorota Kula
Magdalena Wyciślik
Michał Kalemba
Daria Handkiewicz-Junak

9. Guzy tarczycy o nieznanym potencjale złośliwości
Ewa Chmielik

9.1. Szkliwiejący guz beleczkowy (hyalinizing trabecular tumour, HTT)

9.2. Guz pęcherzykowy o niepewnym potencjale złośliwości (FT-UMP) i dobrze zróżnicowany guz o niepewnym potencjale złośliwości (WDT-UMP)

9.3. Nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z cechami jądrowymi przypominającymi raka brodawkowatego (NIFTP)

10. Przegląd kontrowersyjnych przypadków u chorych na raka tarczycy zgłaszających się do Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach
Magdalena Kołton
Jolanta Krajewska

Przypadek 1 – chora z rozpoznaniem mikroraka brodawkowatego tarczycy

Przypadek 2 – pacjentka z rozpoznaniem mikroraka brodawkowatego tarczycy

Przypadek 3 – chory z rozpoznaniem niezróżnicowanego (anaplastycznego) raka tarczycy

Przypadek 4 – pacjent z rozpoznaniem raka rdzeniastego tarczycy i guza chromochłonnego w przebiegu zespołu MEN 2B (zespołu mnogich nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego, multiple endocrine neoplasia)

Przypadek 5 – chory z rozpoznaniem zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy w przebiegu zespołu MEN 2B o stabilnym obrazie w ciągu długiej obserwacji – mimo braku leczenia

Przypadek 6 – chora z błędnym rozpoznaniem nawrotowej postaci mikroraka tarczycy

Podsumowanie

11. Postępowanie z chorymi na guzy tarczycy o nieustalonym/niepewnym potencjale złośliwości
Agnieszka Kotecka-Blicharz
Jolanta Krajewska

11.1. Guzy o niepewnym potencjale – definicja

11.2. Propozycja algorytmu monitorowania chorych z rozpoznaniem guzów granicznych

11.3. Podsumowanie

12. Postępowanie w planowaniu leczenia raka tarczycy – jak przewidzieć raka niskiego ryzyka?
Aleksandra Ledwon

12.1. Wywiad i badanie fizykalne

12.2. Rola przedoperacyjnego badania USG szyi

12.3. Zastosowanie dodatkowych badań obrazowych

12.4. Przedoperacyjna ocena stężenia tyreoglobuliny, przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie i TSH

12.5. Rola biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

12.6. Rola diagnostyki molekularnej

12.7. Ocena laryngologiczna

12.8. Ocena stężenia wapnia całkowitego

12.9. Podsumowanie

13. Dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy: postępy diagnostyki DNA i interpretacja wyników badań
Małgorzata Oczko-Wojciechowska
Kornelia Hasse-Lazar
Konrad Samborski
Jolanta Krajewska

Wykaz skrótów

131-I

– jod promieniotwórczy

AJCC

– Amerykański Połączony Komitet ds. Raka (ang. American Joint Committee on Cancer)

anty-Tg

– przeciwciała przeciw tyreoglobulinie

AS

– aktywny nadzór (ang. active surveillance)

ATA

– Amerykańskie Towarzystwo Tarczycowe (ang. American Thyroid Association)

ATC

– rak niezróżnicowany tarczycy (ang. anaplastic thyroid carcinoma)

BAC

– biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

BRAF

– gen BRAF (ang. B-Raf-proto-oncogene)

BV

– kategoria Bethesda V w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (podejrzenie raka)

BVI

– kategoria Bethesda VI w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (rozpoznanie raka)

CR

– całkowita remisja (ang. complete response)

DFS

– przeżycie wolne od nawrotu (ang. disease-free survival)

DOR

– czas odpowiedzi (ang. duration of response)

DSS

– przeżycie zależne choroby (ang. disease-specific survival)

DTC

– zróżnicowany rak tarczycy (ang. differentiated thyroid carcinoma)

EBM

– medycyna oparta na dowodach (ang. evidence-based medicine)

EBRT

– radioterapia wiązką zewnętrzną (ang. external beam radiation therapy)

ETA

– Europejskie Towarzystwo Tarczycowe (ang. European Thyroid Association)

FDG

– fluorodeoksyglukoza

FT-UMP

– guz pęcherzykowy o niepewnym potencjale złośliwości (ang. follicular tumor of uncertain malignant potential)

HR

– iloraz szans (ang. hazard ratio)

IMRT

– radioterapia z modulacją intensywności (ang. intensity-modulated radiotherapy)

M0

– brak przerzutów odległych

M1

– obecność przerzutów odległych

mETE

– minimalny naciek pozatarczycowy (ang. minimal extrathyroidal extension)

MKI

– inhibitory wielokinazowe (ang. multikinase inhibitors)

MRI

– rezonans magnetyczny

N0

– brak przerzutów do węzłów chłonnych

NIFTP

– nieinwazyjny pęcherzykowy nowotwór tarczycy z cechami jądra komórkowego typowymi dla raka brodawkowatego tarczycy (ang. noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features)

NKW

– nerw krtaniowy wsteczny

ORR

– odsetek odpowiedzi obiektywnych (ang. objective response rate)

OS

– przeżycie całkowite (ang. overall survival)

PD

– progresja choroby (ang. progressive disease)

PET

– pozytonowa tomografia emisyjna

PFS

– przeżycie wolne od progresji (ang. progression-free survival)

PTC

– rak brodawkowaty tarczycy (ang. papillary thyroid carcinoma)

PTMC

– mikrorak brodawkowaty tarczycy (ang. papillary thyroid microcarcinoma)

RECIST

– kryteria oceny radiologicznej odpowiedzi na leczenie (ang. Response Evaluation Criteria in Solid Tumor)

RET

– gen RET (ang. rearranged during transfection)

SBRT

– radioterapia stereotaktyczna przerzutów do mózgu (ang. stereotactic brain radiation therapy)

SD

– stabilizacja choroby (ang. stable disease)

SEER

– ang. Surveillance, Epidemiology and END Results Program

TCGA

– ang. The Cancer Genome Atlas

TERT

– gen TERT

Tg

– tyreoglobulina

TK

– tomografia komputerowa

TNM

– ang. Tumor, Nodes, Metastasis

TSH

– hormon tyreotropowy

UICC

– ang. Union for International Cancer Control

USG

– badanie ultrasonograficzne

VEGFR

– receptor czynnika wzrostu naczyń (ang. vascular endothelial growth factor receptor)

WCH

– węzły chłonne

WDT-UMP

– dobrze zróżnicowany guz o niepewnym potencjale złośliwości (ang. well-differentiated tumor of uncertain malignant potential)

Przedmowa

Dokonujący się na przełomie stuleci postęp w rozumieniu biologii raka tarczycy i oparty na tej wiedzy przełom w poglądach na leczenie tej choroby spowodował, że konieczna się stała aktualizacja dotychczasowych polskich rekomendacji leczenia raka tarczycy. Ponieważ takie rekomendacje muszą być przygotowane i oparte na dowodach naukowych, zrozumieliśmy, że jako lekarze pracujący w najstarszym w naszym kraju ośrodku referencyjnym raka tarczycy – Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, winniśmy przygotować przegląd najnowszej wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia raka tarczycy.

Temu celowi służy niniejsza książka powstała latem i wczesną jesienią 2021 roku. Czytelnik znajdzie w niej podsumowanie i przegląd najnowszych publikacji naukowych, zawarte w rozdziałach 1-9. Ponieważ jednak uznaliśmy, że lekarz-praktyk potrzebuje konkretnej informacji, jak postępować w danym przypadku, dołączyliśmy zawarte w drugiej części książki rozdziały 10-13. Mamy nadzieję, że książka spełni swoje zadanie, czytana razem z Polskimi Rekomendacjami Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy, które ukażą się w czasopiśmie Endokrynologia Polska na wiosnę 2022 roku.

Prof. dr hab. Barbara Jarząb

1
Dlaczego polskie rekomendacje raka tarczycy wymagają aktualizacji?
Daria HANDKIEWICZ-JUNAK

W ciągu ostatnich 15–20 lat w medycynie nastąpił ogromny postęp, co szczególnie widać na przykładzie nowotworów złośliwych. Rozwój metod obrazowania i badań laboratoryjnych, w tym przede wszystkim molekularnych, zwiększył skuteczność diagnostyczną. Postępy w branży technologicznej i farmaceutycznej nie tylko rozszerzyły nasze możliwości terapeutyczne, lecz także przyczyniły się do ograniczenia skutków ubocznych leczenia, co okazuje się istotne, gdy uświadomimy sobie, że od lat 90. XX wieku wskaźnik śmiertelności dla wszystkich rodzajów nowotworów złośliwych spadł średnio o 2,2% rocznie wśród mężczyzn i 1,7% rocznie wśród kobiet [1]. Analogiczny trend obserwuje się również w Polsce [2]. Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów [3] w latach 2009–2018 zdiagnozowano w Polsce 2,8 mln chorych z nowotworem złośliwym, z czego zmarło 0,9 mln (tabela 1.1). Dla raka tarczycy liczby te wynoszą odpowiednio 47 933 i 6537 chorych, co bez uwzględnienia zgonów z innych przyczyn stanowi ponad 87% (41 936) osób wyleczonych podlegających okresowym kontrolom.

TABELA 1.1.

Zachorowania i zgony z powodu nowotworów złośliwych w Polsce w latach 2009–2018 [1]

Lokalizacja

Zachorowania

Zgony

Zgony a zachorowania – różnica (%)

Wszystkie nowotwory

2 761 893

1 850 614

911 279 (32%)

Rak tarczycy

47 933

5 637

42 296 (88%)

Rak płuca

408 028

400 660

–

Rak piersi*

300 265

109 331

190 934 (64%)

* Dotyczy tylko kobiet.

Dostosowanie zakresu leczenia do stopnia zaawansowania choroby oraz minimalizacji skutków ubocznych przy tak dużym odsetku wyleczonych wydaje się mieć fundamentalne znaczenie.

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów postęp w badaniach nad rakiem tarczycy powoduje konieczność okresowego aktualizowania rekomendacji klinicznych. Niska śmiertelność z powodu zróżnicowanego raka tarczycy kieruje naszą uwagę przede wszystkim w stronę badań diagnostycznych i czynników prognostycznych pozwalających na wyłonienie grup chorych o dobrym rokowaniu, w których możemy ograniczać zakres leczenia chirurgicznego i uzupełniającego. Na przestrzeni ostatnich 20 lat podobny kierunek można było zaobserwować w odniesieniu do raka piersi, którego leczenie przekształciło się w postępowanie multidyscyplinarne, z naciskiem na chirurgię zachowawczą [4].

Ocena ryzyka niepowodzenia leczenia w onkologii w głównej mierze opiera się na ocenie stopnia zaawansowania w systemie TNM/AJCC [5], który określa ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej. W rekomendacjach ATA z 2015 roku [6] wyodrębniono 3 grupy ryzyka – niskiego, pośredniego i wysokiego, ze wzrastającym ryzykiem niepowodzenia leczenia rozumianego jako konieczność wdrożenia postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. W polskich rekomendacjach dotyczących leczenia raka tarczycy z 2016 roku [7], częściowo zaktualizowanych w roku 2018 [8], przyjęto podział ryzyka według ATA, jednak podział ten został tylko częściowo uwzględniony w zaleceniach terapeutycznych (zwłaszcza z zakresu leczenia operacyjnego czy wskazań do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym).

Zgodnie z polskimi zaleceniami z 2018 roku [8] głównym sposobem leczenia chirurgicznego zróżnicowanego raka tarczycy pozostaje całkowita tyreoidektomia, z możliwością odstąpienia od niej w przypadku raka brodawkowatego w stadium zaawansowania klinicznego T1aN0. To dosyć zachowawcze podejście w kwestii leczenia operacyjnego było spowodowane brakiem prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, niską dowodowością badań retrospektywnych oraz dobrym przygotowaniem i dużym doświadczeniem polskich ośrodków specjalizujących się w chirurgii raka tarczycy, w tym w operacjach całkowitej tyreoidektomii. Podobnie zalecenie stosowania uzupełniającego leczenia jodem promieniotwórczym wynikało z bardzo dobrych doświadczeń z tą metodą i z niskim odsetkiem nawrotów choroby [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16], chociaż polskie doświadczenia w ocenie późnych efektów terapii, zwłaszcza nowotworów wtórnych, są nieliczne [17]. Dobre wyniki leczenia i wysokie standardy opieki nad chorymi z rakiem tarczycy w Polsce z pewnością wynikają z cyklicznie organizowanych od roku 1995 konferencji „Rak tarczycy”, w trakcie których pojawiały się pierwsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia raka tarczycy [7, 8, 18, 31], aktualizowane co 5 lat. Zbliżająca się, szósta już konferencja (przesunięta na rok 2022 ze względu na pandemię COVID-19) będzie okazją do kolejnego zaktualizowania rekomendacji na podstawie wyników nowych badań klinicznych.

W dziedzinie badań diagnostycznych konieczna będzie ocena dotycząca zastosowań diagnostyki molekularnej, a przede wszystkim znaczenia mutacji w protoonkogenie BRAF jako czynnika prognostycznego w planowaniu leczenia operacyjnego i leczenia 131-I. Należy zaznaczyć, że obecnie dysponujemy licznymi wynikami uzyskanymi wśród polskich pacjentów, z których część była uwzględniona w wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Ponownie powinny zostać rozważone wskazania do operacji oszczędzających w raku tarczycy. Czy lobektomia z cieśnią może być rekomendowana u chorych z wyższym zaawansowaniem niż cT1aN0? Z pewnością należy w tym przypadku dokonać bilansu zysków i strat, tj. wziąć pod uwagę poprawę jakości życia chorych przez redukcję ryzyka powikłań przy jednoczesnym zachowaniu bardzo dobrych wyników leczenia. Trzeba podkreślić, że obecnie dysponujemy wynikami polskiego badania prospektywnego, w którym u chorych na raka brodawkowatego tarczycy w stadium cT1N0 nie obserwowano różnic w odsetku 5-letnich niepowodzeń w leczeniu [28]. Chociaż dane odnośnie do aktywnej obserwacji u chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy pochodzą głównie z krajów azjatyckich i ze Stanów Zjednoczonych, to wydaje się, że aktywna obserwacja powinna być dopuszczalnym postępowaniem u wyselekcjonowanej grupy chorych, gdzie występuje niewielkie ryzyko progresji klinicznej, natomiast istotne jest ryzyko powikłań około- lub pooperacyjnych.

Wyniki prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych francuskiego ESTIMABL2 [29] oraz zaktualizowane wyniki brytyjskiego badania HiLo [30] powinny pozwolić na opracowanie rekomendacji zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach.

Od czasu ostatnich rekomendacji zostały stworzone dwa nowe programy lekowe, umożliwiające stosowanie sorafenibu w raku zróżnicowanym i wandetanibu w raku rdzeniastym tarczycy. Chociaż w świetle obecnej wiedzy takie leczenie (np. bez lenwatynibu) może wydawać się suboptymalne u części chorych, to zarówno współczesne możliwości terapeutyczne, jak i optymalny zakres stosowanych leków wymagają uzupełnienia w rekomendacjach. Istotne jest również określenie, w jakiej grupie chorych należy rozważać leczenie inhibitorami.

Przytoczono tu jedynie wybrane zagadnienia spośród problemów klinicznych, na temat których uzyskano wiele nowych, interesujących danych od czasu opublikowania ostatnich rekomendacji. Kierunek, jaki te wyniki wyznaczają, jest dwutorowy. Z jednej strony chodzi o ograniczanie zakresu leczenia u chorych z bardzo dobrym rokowaniem w celu zmniejszenia długofalowych efektów ubocznych, przy zachowaniu porównywalnie wysokiego odsetka wyleczeń, a z drugiej – o dalsze wydłużenie i poprawę jakości życia u chorych na zaawansowane, nieresekcyjne raki tarczycy, z zastosowaniem różnych opcji terapeutycznych.

Piśmiennictwo

1. http://onkologia.org.pl (data dostępu 1.10.2021).

2. https://seer.cancer.gov/report_to_nation/statistics.html (data dostępu 1.10.2021).

3. Wojciechowska U., Didkowska J.: Changes in five-year relative survival rates in Poland in patients diagnosed in the years 1999–2010. Nowotwory. Journal of Oncology, 2017; 67(6): 349–358.

4. Keelan S., Flanagan M., Hill A.D.K.: Evolving Trends in Surgical Management of Breast Cancer: An Analysis of 30 Years of Practice Changing Papers. Frontiers in oncology, 2021; 11: 622621.

5. Tuttle R.M., Ahuja S., Avram A.M. i wsp.: Controversies, Consensus, and Collaboration in the Use of (131) I Therapy in Differentiated Thyroid Cancer: A Joint Statement from the American Thyroid Association, the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the European Thyroid Association. Thyroid, 2019; 29(4): 461–470.

6. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016; 26(1): 1–133.

7. Jarząb B.; Dedecjus M., Handkiewicz-Junak D. i wsp.: Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. Endokrynologia Polska, 2016; 67(1): 74–107.

8. Jarząb B., Dedecjus M., Słowińska-Klencka D. i wsp.: Guidelines of Polish National Societies Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. 2018 Update. Endokrynologia Polska, 2018; 69(1): 34–74.

9. Czepczyński R., Ziemnicka K., Baczyk M. i wsp.: Fractionated dosage of radioiodine for the ablation of differentiated thyroid carcinoma. Thyroid, 2005; 15(11): 1261–1265.

10. Handkiewicz-Junak D., Gawlik T., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human thyrotropin preparation for adjuvant radioiodine treatment in children and adolescents with differentiated thyroid cancer. European Journal of Endocrinology, 2015; 173(6): 873–881.

11. Handkiewicz-Junak D., Roskosz J., Hasse-Lazar K. i wsp.: 13-cis-retinoic acid re-differentiation therapy and recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of non-Functional metastatic thyroid cancer: a single-center, 53-patient phase 2 study. Thyroid Research, 2009; 2(1): 8.

12. Jarząb B., Handkiewicz-Junak D., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human TSH-aided radioiodine treatment of advanced differentiated thyroid carcinoma: a single-centre study of 54 patients. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2003; 30(8): 1077–1086.

13. Ledwon A., Paliczka-Cieślik E., Syguła A. i wsp.: Only peak thyroglobulin concentration on day 1 and 3 of rhTSH-aided RAI adjuvant treatment has prognostic implications in differentiated thyroid cancer. Annals of Nuclear Medicine, 2021; 35(11): 1214–1222.

14. Kukulska A., Krajewska J., Gawkowska-Suwińska M. i wsp.: Radioiodine thyroid remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC): prospective comparison of long-term outcomes of treatment with 30, 60 and 100 mCi. Thyroid Research, 2010; 3(1): 9.

15. Krajewska J., Jarząb M., Kukulska A. i wsp.: Postoperative Radioiodine Treatment within 9 Months from Diagnosis Significantly Reduces the Risk of Relapse in Low-Risk Differentiated Thyroid Carcinoma. Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2019; 53(5): 320–327.

16. Trybek T., Kowalska A.: Does the presence of regional lymph node metastases have any impact on the complete remission rate in patients with distant metastases of papillary thyroid carcinoma (PTC), treated by radioiodine therapy? Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 443–445.

17. Reiners C., Schneider R., Platonova T. i wsp.: Breast Cancer After Treatment of Differentiated Thyroid Cancer With Radioiodine in Young Females: What We Know and How to Investigate Open Questions. Review of the Literature and Results of a Multi-Registry Survey. Frontiers in Endocrinology, 2020; 11: 381.

18. Jarząb B., Sporny S., Lange D. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer – Polish guidelines. Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 518–568.

19. Czarniecka A., Kowal M., Rusinek D. i wsp.: The Risk of Relapse in Papillary Thyroid Cancer (PTC) in the Context of BRAFV600E Mutation Status and Other Prognostic Factors. PLOS ONE, 2015; 10(7): e0132821.

20. Huang Y., Qu S., Zhu G. i wsp.: BRAF V600E Mutation-Assisted Risk Stratification of Solitary Intrathyroidal Papillary Thyroid Cancer for Precision Treatment. Journal of the National Cancer Institute, 2018; 110(4): 362–370.

21. Kim K.J., Kim S.G., Tan J. i wsp.: BRAF V600E status may facilitate decision-making on active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma. European Journal of Cancer, 2020; 124: 161–169.

22. Rusinek D., Pfeifer A., Cieślicka M. i wsp.: TERT Promoter Mutations and Their Impact on Gene Expression Profile in Papillary Thyroid Carcinoma. Cancers, 2020; 12(6).

23. Shen X., Zhu G., Liu R. i wsp.: Patient Age-Associated Mortality Risk Is Differentiated by BRAF V600E Status in Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(5): 438–445.

24. Tao Y., Wang F., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Status Sharply Differentiates Lymph Node Metastasis-associated Mortality Risk in Papillary Thyroid Cancer. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2021.

25. Wang F., Zhao S., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Confers Male Sex Disease-Specific Mortality Risk in Patients With Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(27): 2787–2795.

26. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer. Journal of Clinical Oncology, 2015; 33(1): 42–50.

27. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K.A. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer. JAMA, 2013; 309(14): 1493–1501.

28. Czarniecka A., Zeman M., Woźniak G. i wsp.: Therapeutic Strategy in Low-Risk Papillary Thyroid Carcinoma – Long-Term Results of the First Single-Center Prospective Non-Randomized Trial Between 2011 and 2015. Frontiers in Endocrinology, 2021; 12: 718833.

29. Leboulleux S., Bournaud C., Chougnet C.N. i wsp.: Estimabl2: Is There a Need for Radioiodine Ablation in Low Risk Differentiated Thyroid Cancer (DTC) Patients? Results From the French Randomized Phase III Prospective Trial on 776 Patients (NCT 01837745). ENDO, 20–23.03.2021.

30. Dehbi H.-M., Mallick U., Wadsley J. i wsp.: Recurrence after low-dose radioiodine ablation and recombinant human thyroid-stimulating hormone for differentiated thyroid cancer (HiLo): long-term results of an open-label, non-inferiority randomised controlled trial. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 2019; 7(1): 44–51.

31. Gembicki M., Jarząb B., Królicki L. i wsp.: Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy. Rekomendacje Komitetu Naukowego Sympozjum „Rak tarczycy”. Endokrynologia Polska, 1995; 46: 257–262.