© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk

prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Katarzyna Bury-Słabicka

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23990-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.118

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Piotr Arski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Ewelina Błażejowska

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Hubert Bochenek

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Emilia Figura

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med., dr h.c. Krzysztof J. Filipiak, FESC

Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gałązka

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Aleksandra Gąsecka-van der Pol

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Aleksandra Golenia

Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Sylwia Iwańczyk

Katedra i I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Bartosz Jabłoński

Klinika Neurologii Dorosłych, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Miłosz J. Jaguszewski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Tomasz Jakimowicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Katarzyna Jama

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maciej Jaworski

II Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski

Klinika Neurologii Dorosłych, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Kaszczewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Jarosław Kępski

Zakład Kardioonkologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Janusz Kochman

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Remigiusz Krysiak

II Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kunert

Klinika Neurochirurgii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Maciej Lesiak

Katedra i I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Rafał Maciąg

II Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Maciej Niewada

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Arkadiusz Pietrasik

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Grzegorz Procyk

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Sylwester Rogula

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Bartosz Rolek

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Alicja Skrobucha

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP

Zakład Kardioonkologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Radosław Wilimski

Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

lek. Patrycja Woźniak

Katedra i I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Jakub Wroński

Klinika Reumatologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Jakub M. Zimodro

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Szanowni Państwo,

Vademecum leczenia przeciwpłytkowego w kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii to podsumowanie odpowiedzi na pytania, które towarzyszyły mi od początku praktyki klinicznej. Już jako studentka interesowałam się tematyką leczenia przeciwpłytkowego jako kluczowej interwencji terapeutycznej, chroniącej naszych pacjentów przed zdarzeniami niedokrwiennymi, ale jednocześnie narażającej ich na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Po rozpoczęciu zaś pracy szybko stało się dla mnie jasne, że leczenie przeciwpłytkowe to interdyscyplinarny temat, wymagający ekspertyzy specjalistów z zakresu kardiologii, neurologii, chirurgii naczyniowej i wielu innych.

W obliczu coraz większej ilości danych z opublikowanych w ostatnich latach badań naukowych, zmieniających się wytycznych, a także różnic w spojrzeniu na problematykę leczenia przeciwpłytkowego w zależności od doświadczenia klinicznego poszczególnych specjalistów mam przyjemność oddać w Państwa ręce praktyczną pozycję wydawniczą, podsumowującą zasady i wyzwania leczenia przeciwpłytkowego w różnych sytuacjach klinicznych. W monografii, mimo zwięzłej części opisowej, uwzględniono jak największą liczbę algorytmów postępowania, tabel, kolorowych rycin i zdjęć, które z pewnością ułatwią przyswajanie wiedzy. Ponadto na końcu poszczególnych rozdziałów zamieszczono krótkie opisy przypadków klinicznych, obrazujących zastosowanie teorii w praktyce.

Dziękuję wybitnemu gronu Ekspertów, którzy uświetnili książkę swoją wiedzą i doświadczeniem klinicznym – współpraca z Państwem przy realizacji tego przedsięwzięcia była dla mnie zaszczytem. Dziękuję Wydawnictwu za pracę nad monografią, a także za bardzo efektowny projekt okładki. Dziękuję też moim Pacjentom, stanowiącym inspirację do pytań, na które odpowiedzi znajdą Państwo w książce. W końcu, bardzo dziękuję Państwu za zainteresowanie naszym kompendium, które – mam nadzieję – stanie się dla Was przydatnym narzędziem wspomagającym podejmowanie decyzji w codziennej praktyce klinicznej.

Z życzeniami miłej lektury,

Aleksandra Gąsecka-van der Pol

Słowo wstępne Profesor Anny Tomaszuk-Kazberuk

Vademecum leczenia przeciwpłytkowego w kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii pod redakcją dr hab. n. med. Aleksandry Gąseckiej-van der Pol to wyjątkowa publikacja, która zasługuje na uznanie za swoją jakość merytoryczną oraz użyteczność praktyczną. Kompleksowo omawia zagadnienia terapii przeciwpłytkowej, łącząc najnowsze wyniki badań naukowych z doświadczeniami klinicznymi, co sprawia, że stanowi wspaniałe źródło wiedzy dla lekarzy praktyków.

Jednym z atutów podręcznika jest jego starannie zaplanowana struktura, dzięki której czytelnik może łatwo odnaleźć interesujące go zagadnienia. Poszczególne części książki poświęcono specyficznemu obszarowi zastosowania leczenia przeciwpłytkowego: kardiologii, chirurgii naczyniowej oraz neurologii. Ponadto podział na leczenie zachowawcze oraz zabiegowe pozwala na pełne zrozumienie odmiennych podejść terapeutycznych. Takie rozdzielenie treści jest szczególnie przydatne dla lekarzy o różnych specjalizacjach, gdyż umożliwia im szybkie dotarcie do informacji istotnych z perspektywy ich dziedziny.

Jednym z kluczowych wyzwań w leczeniu przeciwpłytkowym jest ocena ryzyka krwawienia u pacjentów, szczególnie tych z wieloma obciążeniami. W podręczniku zawarto przejrzyste i zrozumiałe skale ryzyka krwawienia, które ułatwią podejmowanie świadomych decyzji terapeutycznych i zminimalizują ryzyko powikłań, zwiększając tym samym bezpieczeństwo chorych.

Cennym elementem publikacji są porównania wytycznych europejskich i amerykańskich dotyczących terapii przeciwpłytkowej. Zestawienie różnych standardów postępowania pozwala lepiej zrozumieć różnice w podejściu do leczenia przeciwpłytkowego oraz potencjalne implikacje kliniczne. Takie porównanie jest wartościowe, gdyż wspiera w podejmowaniu decyzji dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjentów, a także daje szerszy kontekst terapeutyczny.

Pomimo że podręcznik odznacza się wysokim poziomem merytorycznym, został napisany w sposób przystępny. Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby nawet skomplikowane treści były przedstawione jasno i zrozumiale, z uwzględnieniem praktycznych wskazówek, które można wdrożyć w codziennej pracy z pacjentami. To sprawia, że publikacja jest przydatna zarówno dla doświadczonych specjalistów, jak i dla młodszych lekarzy, którzy dopiero zaczynają swoją drogę zawodową.

Książka wyróżnia się wyjątkową jakością oprawy graficznej, co znacząco ułatwia przyswajanie wiedzy i zrozumienie nawet najbardziej skomplikowanych zagadnień. Przejrzyste schematy, kolorowe ryciny i zdjęcia sprawiają, że informacje są bardziej dostępne i czytelne.

Ważnym walorem dydaktycznym podręcznika są liczne opisy przypadków klinicznych, które pomagają w przyswajaniu wiedzy teoretycznej przez odniesienie do rzeczywistych sytuacji. Każdy przypadek został szczegółowo przedstawiony, a autorzy omawiają różnorodne scenariusze diagnostyczne i terapeutyczne. Taki praktyczny charakter książki sprawia, że czytelnicy mogą zobaczyć, jak teoretyczne zagadnienia znajdują zastosowanie w praktyce.

Podręcznik nie ogranicza się wyłącznie do omówienia aktualnych metod leczenia przeciwpłytkowego, ale przedstawia też perspektywy rozwoju tej dziedziny. Autorzy opisują najnowsze osiągnięcia oraz kierunki badań nad lekami i technologiami terapeutycznymi. Dzięki temu publikacja nie tylko dostarcza wiedzy o obecnych standardach, lecz także pobudza do refleksji nad przyszłością tej terapii.

Vademecum leczenia przeciwpłytkowego w kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii to podręcznik o wyjątkowej wartości merytorycznej i praktycznej. Z uwagi na przemyślaną strukturę, rzetelność naukową oraz przystępną formę jest to publikacja, która powinna się znaleźć na półce każdego lekarza zajmującego się pacjentami z chorobami sercowo-naczyniowymi i neurologicznymi. Komparatywna analiza wytycznych europejskich i amerykańskich, przejrzyste schematy, jasno przedstawione skale ryzyka krwawienia, opisy przypadków klinicznych oraz umiejętnie nakreślone perspektywy dalszego rozwoju terapii przeciwpłytkowej sprawiają, że mogę gorąco polecić tę książkę wszystkim lekarzom, a szczególnie kardiologom, chirurgom naczyniowym i neurologom, którzy odnajdą w niej praktyczne i inspirujące wskazówki do codziennej pracy.

prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk

Słowo wstępne Profesora Andrzeja Budaja

Najnowsza publikacja książkowa Vademecum leczenia przeciwpłytkowego w kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii jest wyjątkową pozycją ze względu na jej wielodyscyplinarny charakter. Autorzy – wybitni klinicyści i badacze – podjęli się ambitnego, nowatorskiego i trudnego zadania wspólnego opracowania tematu leczenia przeciwpłytkowego w odniesieniu do szerokiego spektrum sytuacji klinicznych w zakresie kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii.

Poszczególne rozdziały zawierają szczegółowe informacje o stosowaniu różnych form leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego w postępowaniu zachowawczym oraz w interwencjach przezskórnych i chirurgicznych. Na uwagę zasługują fragmenty dotyczące prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych, leczenia pacjentów onkologicznych, zapobiegania udarom u chorych z nadkrzepliwością oraz terapii dławicy bez istotnych zwężeń w tętnicach nasierdziowych. Wielokrotnie poruszana jest kluczowa dla doboru leczenia przeciwpłytkowego kwestia oceny ryzyka powikłań zakrzepowych i krwotocznych.

Publikację oparto na wynikach badań (EBM, evidence-based medicine) oraz wytycznych europejskiego (ESC) i amerykańskich (ACC, AHA) towarzystw kardiologicznych. Dołączono główne pozycje piśmiennictwa. Zawarto też opinie opierające się na klinicznych doświadczeniach Autorów, a także perspektywę modyfikacji zaleceń na podstawie toczących się badań. Interesującym odniesieniem do zaleceń postępowania są przedstawione przypadki kliniczne i komentarze.

Zwrócono uwagę na wiele otwartych pytań i konieczność dostosowywania zaleceń do indywidualnych pacjentów i konkretnych sytuacji klinicznych.

Książka napisana jest klarownym, jasnym i precyzyjnym językiem, zawiera liczne ryciny i tabele z algorytmami postępowania i rekomendacjami oraz linki do aplikacji elektronicznych. Jej staranna forma i szata graficzna mogą się podobać. Wersje elektroniczne publikacji ułatwiają korzystanie z niej i czynią ją bardziej dla wszystkich dostępną.

Mam nadzieję, że Vademecum leczenia przeciwpłytkowego w kardiologii, chirurgii naczyniowej i neurologii wzbudzi duże zainteresowanie czytelników i będzie przydatne w pracy z pacjentami.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj

Wykaz skrótów

3D DSA,

3-dimensional digital subtraction angiography – trójwymiarowa cyfrowa angiografia subtrakcyjna

ABI,

ankle-brachial index – wskaźnik ciśnienie kostka–ramię

ACC,

American College of Cardiology – Amerykańskie Kolegium Kardiologii

ACEi,

angiotensin-converting enzyme inhibitor – inhibitor konwertazy angiotensyny

ACh –

acetylocholina

ACR,

American College of Rheumatology – Amerykańskie Kolegium Reumatologii

ACS,

acute coronary syndrome – ostry zespół wieńcowy

ADP –

adenozynodifosforan

ADT,

androgen deprivation therapy – terapia deprywacji androgenów

AF,

atrial fibrillation ‒ migotanie przedsionków

AHA,

American Heart Association – Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

AISN –

Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych

ANOCA,

angina with nonobstructive coronary arteries – dławica bez istotnych zwężeń w nasierdziowych tętnicach wieńcowych

APLA,

antiphospholipid antibodies – przeciwciała antyfosfolipidowe

APS,

antiphospholipid syndrome – zespół antyfosfolipidowy

ARB,

angiotensin receptor blocker – antagonista receptora angiotensyny; sartan

ARC-HBR,

Academic Research Consortium for High Bleeding Risk – skala oceny ryzyka krwawienia Konsorcjum Badań Akademickich

ASA,

acetylsalicylic acid – kwas acetylosalicylowy

ASA,

American Stroke Association – Amerykańskie Towarzystwo Udarowe

ASA,

atrial septal aneurysm – tętniak przegrody międzyprzedsionkowej

ASCVD,

atherosclerotic cardiovascular disease – choroba układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym

ASPECTS,

Alberta stroke program early CT score – [kwantyfikator wczesnych zmian niedokrwiennych na obrazach tomografii komputerowej u pacjentów podejrzanych o ostry udar niedokrwienny mózgu]

ATE,

arterial thrombotic events – tętnicze zdarzenie zakrzepowo-zatorowe

BTKi,

Bruton’s tyrosine kinase inhibitor – inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona

CABG,

coronary artery bypass grafting – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CAD,

coronary artery disease – choroba wieńcowa

CAS,

carotid artery stenting – stentowanie tętnicy szyjnej

CCS,

chronic coronary syndrome – przewlekły zespół wieńcowy

CDC,

Center for Disease Control and Prevention ‒ Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom

CEA,

carotid endarterectomy – endarterektomia tętnicy szyjnej

CFR,

coronary flow reserve – rezerwa przepływu wieńcowego

CIED,

cardiac implantable electronic device – wszczepialny układ do stałej elektroterapii serca

CKD,

chronic kidney disease – przewlekła choroba nerek

CLL,

chronic lymphocytic leukemia – przewlekła białaczka limfocytowa

CMD,

coronary microvascular dysfunction – dysfunkcja naczyń mikrokrążenia

COVADIS,

Coronary Vasomotion Disorders International Study Group – Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Zaburzeń Naczyń Wieńcowych

COVID-19,

coronavirus disease 2019 – choroba koronawirusowa 2019

COX,

cyclooxygenase – cyklooksygenaza

CP,

cancer procoagulant – prokoagulant nowotworowy

CRP,

C-reactive protein – białko C-reaktywne

CSC,

comprehensive stroke center – kompleksowy ośrodek leczenia udarów mózgu

CTA,

computed tomography angiography – angiografia metodą tomografii komputerowej

CTP,

computed tomography perfusion – badanie perfuzyjne tomografii komputerowej

DAPT,

dual antiplatelet therapy – podwójna terapia przeciwpłytkowa

DCB,

drug coated balloon – balon uwalniający lek antyproliferacyjny

dMT,

direct MT – bezpośrednia/pierwotna MT

DSA,

digital subtraction angiography – cyfrowa angiografia subtrakcyjna

EBM,

evidence-based medicine – medycyna oparta na dowodach

EBV,

Epstein-Barr Virus – wirus Epsteina-Barr

ECASS,

European Cooperative Acute Stroke Study – Europejskie badanie kooperacyjne dotyczące ostrego udaru mózgu

eGFR,

estimated glomerular filtration rate – szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej

EHA,

European Hematology Association – Europejskie Towarzystwo Hematologiczne

EHRA,

European Heart Rhythm Association – Europejskie Stowarzyszenie Rytmu Serca

EKG –

elektrokardiografia

ESC,

European Society of Cardiology – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESMINT,

European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy – Europejskie Towarzystwo Neurologicznej Terapii Małoinwazyjnej

ESO,

European Stroke Organisation – Europejska Organizacja Udarowa

ESUS,

embolic stroke of undetermined source – udar o etiologii zatorowej o nieznanym źródle

ESVS, –

European Society for Vascular Surgery Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej

EULAR,

European Alliance of Associations for Rheumatology – Europejskie Stowarzyszenie Stowarzyszeń Reumatologicznych

FO,

foramen ovale – otwór owalny

FO,

functional outcome – poprawa stanu funkcjonalnego

ggn. –

górna granica normy

GKS –

glikokortykosteroid

GnRH,

gonadotropin-releasing hormone – hormon gonadotropinozależny

GPZ –

gałąź przednia zstępująca

Hb –

hemoglobina

HBR,

high bleeding risk – wysokie ryzyko krwawienia

HIV,

human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności

HR, –

hazard ratio współczynnik ryzyka

ICA,

internal carotid artery – tętnica szyjna wewnętrzna

ICAD,

intracranial atherosclerotic disease – miażdżyca tętnic wewnątrzczaszkowych

ICAM-1,

intercellular adhesion molecule 1 – międzykomórkowa molekuła adhezyjna 1

ICAS,

intracranial atherostenosis – zwężenie naczynia wewnątrzczaszkowego

ICH,

intracranial haemorrhage – krwotok śródczaszkowy

IL-1 –

interleukina 1

IL-6 –

interleukina 6

INR,

international normalized ratio – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPP –

inhibitor pompy protonowej

IVT,

intravenous thrombolysis – dożylna tromboliza

LAA,

large artery atherosclerosis – miażdżyca dużych tętnic

LAAC,

left atrial appendage closure – zamknięcie uszka lewego przedsionka

LDA,

low-dose aspirine – ASA w małej dawce

LDL,

low density lipoprotein – frakcja lipoprotein o małej gęstości

LEAD,

lower extremity arterial disease ‒ choroba tętnic kończyn dolnych

LMWH,

low-molecular-weight heparin – heparyna drobnocząsteczkowa

LVO,

large vessel occlusion – zamknięcie dużego naczynia

MACE,

major adverse cardiovascular events – poważne niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe

MHC II,

major histocompatibility complex II – główny układ zgodności tkankowej II

MI,

myocardial infarction – zawał serca

MICON-ICH [skala]

Microbleeds International Collaborative Network – intracranial hemorrhage [risk score] – skala ryzyka krwotoku wewnątrzczaszkowego Międzynarodowej Sieci Współpracy ds. Mikrokrwawienia

MR DWI/PWI,

magnetic resonance diffusion/perfusion-weighted imaging – dyfuzja/perfuzja rezonansu magnetycznego

MRA,

magnetic resonance angiography – angiografia metodą rezonansu magnetycznego

MT,

mechanical thrombectomy – trombektomia mechaniczna

MVA,

microvascular angina – dławica mikronaczyniowa

NFkappaB,

nuclear factor kappa B – czynnik transkrypcyjny kappa B

NIHSS,

National Institutes of Health Stroke Scale – Skala Udarowa Narodowych Instytutów Zdrowia

NLPZ –

niesteroidowe leki przeciwzapalne

NO –

tlenek azotu

NOAC,

non-vitamin K oral anticoagulants ‒ doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K

NSTE-ACS,

non-ST-elevation acute coronary syndrome – ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST

NSTEMI,

non-ST-elevation myocardial infarction – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

OAC,

DOAC, [direct] oral anticoagulant ‒ doustny lek przeciwkrzepliwy

OCSP,

The Oxfordshire Community Stroke Project – klasyfikacja niedokrwiennych udarów mózgu (projektu Oxfordshire)

OU –

oddział udarowy

OUNM –

ostry udar niedokrwienny mózgu

OZW –

ostry zespół wieńcowy

PAD,

peripheral artery disease – choroba tętnic obwodowych

PCI,

percutaneous coronary intervention – przezskórna interwencja wieńcowa

PFO,

patent foramen ovale – przetrwały otwór owalny

POChP –

przewlekła obturacyjna choroba płuc

POZ –

podstawowa opieka zdrowotna

PRECISE-DAPT,

predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent – dual anti platelet therapy – przewidywanie powikłań krwotocznych u pacjentów poddawanych implantacji stentu i późniejszej podwójnej terapii przeciwpłytkowej

PSC,

primary stroke center – główny ośrodek leczenia udarów

PTCHN –

Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej

PTHiT –

Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów

PZW –

przewlekły zespół wieńcowy

RAA –

układ renina–angiotensyna–aldosteron

RAR,

renal-aortic ratio – współczynnik nerkowo-aortalny

RLS,

right-to-left shunt – przeciek prawo-lewy

RM angio –

angiografia metodą rezonansu magnetycznego

SAPT,

single antiplatelet therapy ‒ pojedyncza terapia przeciwpłytkowa

SCAI,

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions – Towarzystwo Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych

SChN PTN –

Sekcja Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

SLE,

systemic lupus erythematosus – toczeń rumieniowaty układowy

STEMI,

ST elevation myocardial infarction – zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

SWWS PTK –

Sekcja Wrodzonych Wad Serca u Młodocianych i Dorosłych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

TACS,

total anterior circulation syndrome – udar z całego rejonu przedniej części krążenia mózgowego

TAPT,

triple antiplatelet therapy – potrójna terapia przeciwpłytkowa

TEE,

transesophageal echocardiography – echokardiografia przezprzełykowa

TIA,

transient ischaemic attack – przemijający udar niedokrwienny

TK –

tomografia komputerowa

TK angio –

angiografia metodą tomografii komputerowej

TNF-alfa,

tumor necrosis factor-alpha – czynnik martwicy nowotworów

TOAST,

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – klasyfikacja przyczyn udaru niedokrwiennego badania TOAST

UFH,

unfractionated heparin ‒ heparyna niefrakcjonowana

UNM –

udar niedokrwienny mózgu

VasoCT+C,

vascular computed tomography + contrast – trójwymiarowa, rotacyjna angiografia do oceny implantowanych stentów

VCAM-1,

vascular cell adhesion molecule 1 – molekuła adhezyjna 1 komórki naczyniowej

VEGF,

vascular endothelial growth factor – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VKA,

vitamin K antagonists – antagonista witaminy K

VSA,

vasospastic angina – dławica naczynioskurczowa

VTE,

venous thromboembolism event – żylny epizod zakrzepowo-zatorowy

Część I
KARDIOLOGIA

1

Wskazania i dostępne opcje leczenia przeciwpłytkowego w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych

Grzegorz Procyk, Aleksandra Gąsecka-van der Pol, Miłosz J. Jaguszewski

Choroby układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease) to od dawna główna przyczyna zgonów w populacji Polski. Pomimo znaczących postępów w leczeniu ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych na przestrzeni ostatnich lat, co przełożyło się na istotny spadek umieralności, profilaktyka pierwotna wciąż wymaga poprawy. Rozwój metod diagnostyki obrazowej umożliwił rozpoznawanie choroby miażdżycowej już w stadium przedklinicznym, przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Z jednej strony pozwala to na odpowiednio wczesne podjęcie działań zapobiegawczych skupionych na kontroli czynników ryzyka oraz poprawie stylu życia. Z drugiej – wymaga postawienia możliwie wyraźnej granicy pomiędzy profilaktyką pierwotną a wtórną, to znaczy dokładnego zdefiniowania rozpoznania ASCVD.

1.1.

Kryteria rozpoznania choroby układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym

Miażdżyca to postępujący proces rozpoczynający się u większości osób w krajach rozwiniętych w młodym wieku. Do około 30. roku życia zmiany miażdżycowe są obecne u większości ludzi. Wraz z postępem w diagnostyce obrazowej te subtelne zmiany mogą okazać się możliwe do wykrycia nie tylko w badaniu histopatologicznym, lecz również z zastosowaniem nieinwazyjnych metod obrazowania. Pokazuje to, że obecność jakiejkolwiek blaszki miażdżycowej nie jest wystarczająca do rozpoznania ASCVD – w przeciwnym razie takie rozpoznanie należałoby postawić praktycznie wszystkim osobom i stosować założenia prewencji wtórnej. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) z 2021 roku dotyczącymi profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego ASCVD może zostać rozpoznana zarówno dzięki obrazowi klinicznemu, jak i niebudzącej wątpliwości diagnostyce obrazowej. Udokumentowaną klinicznie ASCVD można rozpoznać na podstawie:

> przebytego ostrego zespołu wieńcowego o podłożu miażdżycowym;

> przebytej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych lub innych tętnic;

> przebytego udaru lub przemijającego udaru niedokrwiennego (TIA, transient ischaemic attack);

> tętniaka aorty;

> choroby tętnic obwodowych.

Natomiast ASCVD udokumentowaną w diagnostyce obrazowej można rozpoznać na podstawie jednoznacznego uwidocznienia istotnej blaszki miażdżycowej w:

> koronarografii;

> ultrasonografii tętnic szyjnych;

> tomografii komputerowej tętnic.

Zwiększone wartości zmiennych ciągłych, takich jak na przykład grubość kompleksu błony środkowej i wewnętrznej (intima-media) tętnicy szyjnej, nie są wystarczające do rozpoznania ASCVD. Kryteria rozpoznania ASCVD zostały podsumowane na rycinie 1.1.

Rycina 1.1.

Kryteria rozpoznania choroby układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym.

ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) – choroba układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym; TIA (transient ischaemic attack) – przemijający udar niedokrwienny.

1.2.

Leczenie przeciwpłytkowe w profilaktyce pierwotnej ASCVD w wytycznych europejskich

Profilaktyka wtórna u pacjentów z rozpoznaną ASCVD, szczególnie po wystąpieniu ostrego incydentu sercowo-naczyniowego, jest bardzo dobrze przebadana i posiada wysoką klasę zaleceń, co jest tematem kolejnych rozdziałów. W niniejszym rozdziale zostaną omówione wskazania do profilaktyki pierwotnej ASCVD. W przeciwieństwie do wskazań do profilaktyki wtórnej są one nieliczne i posiadają niską klasę zaleceń. Zgodnie z wytycznymi ESC z 2021 roku dotyczącymi profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA, acetylsalicylic acid) w niskiej dawce w profilaktyce pierwotnej ASCVD u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą i wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przy braku jednoznacznych przeciwwskazań [IIb/A]. Nie zaleca się stosowania terapii przeciwpłytkowej u osób z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym ze względu na zwiększone ryzyko poważnych powikłań krwotocznych [III/A]. Ponadto istotne jest ogólne zalecenie stosowania inhibitorów pompy protonowej u osób otrzymujących leki przeciwpłytkowe, które mają zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego [I/A]. Wytyczne powołują się na wyniki ostatnich metaanaliz, które wykazały, że stosowanie ASA u osób bez rozpoznanej ASCVD wprawdzie zmniejsza ryzyko wystąpienia nieprowadzącego do zgonu zawału mięśnia sercowego i udaru, jednak nie wpływa na śmiertelność ogólną. Jednocześnie stosowanie ASA w tej grupie chorych zwiększa ryzyko poważnych powikłań krwotocznych, krwawienia śródczaszkowego i poważnych krwawień z przewodu pokarmowego, bez wpływu na ryzyko krwawień prowadzących do zgonu. W wytycznych podkreślono konieczność indywidualnego podejścia do każdego pacjenta i rozpatrzenia wszystkich czynników przemawiających za i przeciw wdrożeniu terapii przeciwpłytkowej w postaci ASA w prewencji pierwotnej ASCVD.

Warto podkreślić, że wytyczne ESC z 2023 roku dotyczące postępowania w przypadku chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów chorych na cukrzycę utrzymały zalecenie mówiące, że można rozważyć stosowanie ASA w niskiej dawce (75–100 mg/dobę) u osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 bez objawowej ASCVD i rewaskularyzacji w wywiadzie, aby zapobiec pierwszemu ciężkiemu zdarzeniu naczyniowemu, pod warunkiem braku jednoznacznych przeciwwskazań [IIb/A]. Jednoznaczne przeciwwskazania to:

> wysokie ryzyko powikłań krwotocznych wynikające z krwawienia do przewodu pokarmowego lub wrzodu trawiennego w okresie ostatnich 6 miesięcy;

> aktywna choroba wątroby, np. marskość wątroby lub aktywne zapalenie wątroby;

> uczulenie na ASA w wywiadzie.

Warto zwrócić uwagę na kilka subtelnych różnic w zaleceniu z wytycznych z 2023 roku względem zalecenia z wytycznych z 2021 roku:

> dotyczy osób chorych na cukrzycę typu 2, a nie jakiegokolwiek typu;

> ogranicza się do osób dorosłych;

> nie ogranicza się do chorych z wysokim / bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tym niemniej większość chorych na cukrzycę typu 2 zazwyczaj ma co najmniej wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe);

> „niska dawka ASA” została jasno zdefiniowana jako 75–100 mg/dobę, podobnie jak w omówionych poniżej wytycznych amerykańskich.