© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyły wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański dr n. o zdr. Michał Czapla

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Korekta: Monika Nowecka

Producent: Adam Krajewski

Projekt rycin, okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22983-2

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.025

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorki

Słowo wstępne Profesora Pawła Bogdańskiego

Słowo wstępne Doktora Michała Czapli

Wstęp

1. Insulina – budowa

2. Insulina – mechanizm działania i fizjologiczne zmiany insulinowrażliwości

Mechanizm działania

Fizjologiczne zmiany insulinowrażliwości

3. Receptor insulinowy

4. Insulinooporność – definicja

Rodzaje insulinooporności

Czynniki ryzyka

5. Insulinooporność – mechanizm powstawania (w tym mechanizm molekularny)

6. Rola cytokin prozapalnych i adipokin w powstawaniu insulinooporności

7. Grelina, amylina, oś jelitowo-trzustkowa a insulinooporność

8. Insulinooporność a inne jednostki chorobowe

Choroby metaboliczne i endokrynopatie

Choroby tarczycy

Nadczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Zespół policystycznych jajników

Otyłość

Zespół metaboliczny

9. Insulinooporność a przewlekły stan zapalny

Tkanka tłuszczowa – zaburzona adipogeneza

Aktywacja szlaków prozapalnych

Infiltracja tkanki tłuszczowej przez makrofagi oraz aktywacja układu immunologicznego

Mięśnie szkieletowe

Wątroba

Śródbłonek naczyniowy

10. Glikokortykosteroidy a insulinooporność

11. Diagnostyka i objawy

Diagnostyka laboratoryjna

Przygotowanie do badań

Badania uzupełniające

Objawy

12. Dietoterapia i edukacja żywieniowa

Bilans energetyczny

Białko

Tłuszcze

Węglowodany

Skrobia oporna

Owoce i warzywa

Sód

Kofeina

Modyfikacje diety przy współistniejącej hipoglikemii

Wywiad żywieniowy

Zalecane modele żywieniowe

Dieta DASH

Dieta śródziemnomorska

Tabele indeksu glikemicznego

Podsumowanie zaleceń dietetycznych

13. Aktywność fizyczna

14. Sen

15. Metformina jako lek stosowany w leczeniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Metformina – metabolizm i farmakokinetyka

Mechanizmy antyhiperglikemicznego działania metforminy

Hamowanie glukoneogenezy

Aktywacja AMPK

AMPK a wysiłek fizyczny

AMPK a stężenie glukozy

AMPK a stężenie lipidów

Nasilenie transportu glukozy

Zmniejszenie jelitowego wchłaniania glukozy

Obniżanie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych

Plejotropowe działanie metforminy

Wpływ na śródbłonek

Działanie przeciwmiażdżycowe

Działanie hipotensyjne

Działanie przeciwnowotworowe

Autofagia

Metformina a synteza AMP

Skuteczność terapii a dobór dawki

Działania niepożądane

16. Suplementacja w insulinooporności

Kwasy omega-3

Berberyna

Chrom

Cynamon

Inozytol

Koenzym Q10

Magnez

Morwa biała

N-acetylocysteina

Witamina B₁₂

Witamina D

Probiotyki

Piśmiennictwo

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorki

Dr n. farm. Magdalena Obrzut

Farmaceutka, doktor nauk farmaceutycznych. Absolwentka studiów magisterskich i doktoranckich w zakresie farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, a także studiów podyplomowych z dietetyki Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia. Prelegentka konferencji naukowych, współautorka licznych publikacji i artykułów. Autorka szkoleń dla specjalistów i pacjentów, dotyczących farmakoterapii, suplementacji oraz interakcji lekowych w insulinooporności i chorobach tarczycy. Członkini towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego czy Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia. Doświadczenie zawodowe zdobyła, odbywając m.in. staż w Glasgow Royal Infirmary w Szkocji. W swojej działalności, opierając się na codziennym kontakcie z pacjentem, zwraca szczególną uwagę na najczęstsze problemy związane z farmakoterapią oraz suplementacją w insulinooporności i chorobach tarczycy. Prowadzi swój fanpage: Doktor Hashi – Insulinooporność i Hashimoto – leki i suplementy diety.

Dr n. o zdr. Małgorzata Słoma-Krześlak

Dietetyk kliniczny, doktor nauk o zdrowiu. Asystent badawczo-naukowy w Katedrze Dietetyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz wykładowca na Wydziale Zdrowia Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. Prelegentka krajowych oraz międzynarodowych konferencji naukowych. Współautorka ponad 50 publikacji naukowych oraz podręczników z zakresu żywienia, w których skupia się przede wszystkim na tematach poświęconych powikłaniom otyłości i zaburzeniom gospodarki węglowodanowej. Autorka szkoleń dla specjalistów poświęconych tematyce insulinooporności i chorób towarzyszących oraz dietoterapii w chorobach tarczycy. Członkini wielu towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, European Association of Preventive Cardiology, Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions. Na co dzień łączy pracę naukową z kliniczną w poradni zaburzeń metabolicznych i leczenia otyłości, gdzie specjalizuje się w leczeniu insulinooporności oraz endokrynopatii.

Słowo wstępne Profesora Pawła Bogdańskiego

Insulinooporność to zaburzenie metaboliczne, u podstaw którego leży oporność tkanek na hormon wydzielany przez komórki β wysp trzustkowych. Według aktualnej wiedzy przyczyna tego zaburzenia leży najczęściej w chorobie otyłościowej i może ono prowadzić do rozwoju cukrzycy tupu 2. W ostatnim czasie w gąszczu wielu informacji na temat insulinooporności trudno się odnaleźć nie tylko pacjentom, ale też wielokrotnie specjalistom ochrony zdrowia. Wiarygodne i przejrzyście opracowane materiały edukacyjne stanowią dla nich użyteczne narzędzie w codziennej praktyce, wspomagając ich pracę oraz porządkując wiedzę. Rozumiejąc powyższą potrzebę stworzenia publikacji z zakresu insulinooporności, autorki tej książki postawiły sobie ambitny cel: usystematyzowanie specjalistycznej wiedzy, do której dostęp przełoży się na promocję działań profilaktycznych i zmniejszy zachorowalność na cukrzycę.

Publikacja szczegółowo omawia problem insulinooporności, począwszy od zagadnień patofizjologicznych, poprzez metody diagnostyczne, a kończąc na postępowaniu terapeutycznym. W pierwszej części opracowania czytelnik znajdzie informacje na temat mechanizmów działania insuliny, a także definicji, rodzajów i czynników ryzyka insulinooporności. Bardzo przejrzyście przedstawiony został również mechanizm powstawania tego zaburzenia. Odrębny rozdział opisuje skomplikowaną relację pomiędzy nim a przewlekłym stanem zapalnym. Warto zauważyć, że w publikacji zamieszczono liczne ryciny, które w sposób obrazowy porządkują informacje zawarte w poszczególnych rozdziałach. We fragmencie książki dotyczącym diagnozowania pacjentów wyraźnie podkreślono, że obecnie brak jest oficjalnych wytycznych odnośnie do diagnostyki insulinooporności w warunkach ambulatoryjnych. Opisano jednak złoty standard, jakim jest zastosowanie klamry euglikemicznej, oraz inne, bardziej dostępne narzędzia, które pośrednio umożliwiają ocenę stanu insulinooporności w codziennej praktyce. W kolejnych częściach opracowania przedstawiono zasady postępowania w zaburzeniu. Znajdziemy w nich klarowne, wiarygodne i aktualne informacje na temat dietoterapii, z uwzględnieniem wiedzy dotyczącej zapotrzebowania energetycznego, rozkładu makroskładników oraz grup i poszczególnych produktów, których stosowanie może korzystnie lub niekorzystnie wpłynąć na zwiększenie insulinowrażliwości. Opisane też zostały zalecane modele żywieniowe. Rozdział traktujący o tym jest szczególnie obszerny i praktyczny. Bez wątpienia może posłużyć jako kompendium wiedzy dotyczącej żywienia w insulinooporności. W zakresie postępowania przybliżono również zasady wprowadzania aktywności fizycznej oraz wpływ snu na insulinooporność. W kolejnym z rozdziałów czytelnik ma okazję zapoznać się z działaniem metforminy, której jednym z mechanizmów działania jest uwrażliwianie tkanek na insulinę. Zaznaczyć jednak należy, że obecnie nie ma rekomendacji w zakresie farmakologicznego leczenia insulinooporności, a metformina, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, jest lekiem służącym do leczenia cukrzycy, stanu przedcukrzycowego oraz zespołu policystycznych jajników. Kolejną częścią opracowania jest bardzo ciekawy rozdział dotyczący wpływu suplementów na omawiane zaburzenie. Jest to swoisty przegląd substancji, które mają znaczenie przy insulinooporności.

Podsumowując, niniejsze opracowanie można polecić specjalistom zainteresowanym tematyką insulinooporności, szczególnie tym chcącym poszerzyć swoją wiedzę z zakresu dietoterapii zaburzenia. Jest to interesujący przegląd nowych i podsumowanie podstawowych informacji dotyczących insulinooporności, nie może jednak, w oderwaniu od standardów i rekomendacji, stanowić podstawy zaleceń odnośnie do rozpoznawania i leczenia tego zaburzenia.

prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański

Słowo wstępne Doktora Michała Czapli

W ostatnich latach coraz częściej u pacjentów rozpoznawana jest insulinooporność. Na rynku wydawniczym znajduje się kilka książek o tym zaburzeniu, jednak ta jest wyjątkowa. To pierwsza pozycja medyczna tak szczegółowo je opisująca. Monografia przedstawia bardzo wartościowe (z punktu widzenia dietetyka, ale także nauczyciela akademickiego) zagadnienia, takie jak dietoterapia, aktywność fizyczna czy suplementacja stosowana w insulinooporności. Informacje te są niezwykle przydatne w toku kształcenia profesjonalistów medycznych, zwłaszcza dietetyków.

Insulinooporność jest często spotykanym zaburzeniem w praktyce profesjonalistów medycznych. Informacje zawarte w tym opracowaniu będą pomocne w codziennej praktyce klinicznej dla wielu osób ze środowiska medycznego: dietetyków, lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów czy fizjoterapeutów. Mogą być także przydatne dla tych, którzy są zainteresowani dokładniejszą wiedzą w temacie insulinooporności.

Książka jest napisana w nurcie evidence based medicine (EBM) – medycyny opartej na dowodach naukowych, co wcale nie dziwi, gdyż autorkami są kobiety ze świata nauki. Doskonały duet – dr n. o zdr. Małgorzata Słoma-Krześlak (dietetyczka) i dr n. farm. Magdalena Obrzut (farmaceutka). Są rozpoznawalnymi twarzami w środowisku dietetycznym i od wielu lat stanowią autorytet w tym zakresie. To nie mogło się nie udać!

Z całego naukowego serca polecam tę monografię.

dr n. o zdr. Michał Czapla

dietetyk, ratownik medyczny, specjalista promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej

Wstęp

Według danych epidemiologicznych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2018 roku liczba chorych na cukrzycę osiągnęła poziom 3 mln zachorowań (około 10% populacji). Każdego roku w latach 2013–2018 odnotowywano w systemie publicznym blisko 300 tys. nowych przypadków cukrzycy wśród osób dorosłych. Prognozy dla dalszej zachorowalności nie pozostają optymistyczne, modele statystyczne szacują bowiem, że w latach 2022–2025 rocznie będzie odnotowywanych 400 tys. nowych przypadków. Warto podkreślić, że przeprowadzone analizy nie uwzględniały sytuacji pandemicznej. Istnieje jednak poważne ryzyko, że pandemia COVID-19 i związany z nią szeroko rozumiany problem z utrzymaniem prawidłowej masy ciała przyczynią się do jeszcze większego przyrostu prognozowanych zachorowań.

Najważniejszym czynnikiem, który aż w 70% wpłynął na wzrost liczby zachorowań, jest niekorzystna zmiana stylu życia. Cukrzyca to problem społeczny, którego roczna refundacja kosztuje państwo około 2 mld złotych. W wyniku jednego z najpoważniejszych powikłań, jakim jest stopa cukrzycowa, co godzinę dochodzi do amputacji. Światowe dane statystyczne wskazują, że trzy na cztery osoby chorujące na cukrzycę (352 mln osób w 2019 roku) są w wieku produkcyjnym (tj. między 20. a 64. rokiem życia). International Diabetes Federation szacuje, że roczne globalne wydatki na cukrzycę sięgają 760 mld dolarów, natomiast bezpośrednie koszty osiągną 825 mld dolarów do 2030 roku i 845 mld dolarów do 2045 roku, przy czym 50% tych kwot stanowią koszty leczenia powikłań cukrzycy. W związku z tym istnieje silna potrzeba nie tylko wprowadzenia działań profilaktycznych ograniczających progres choroby oraz związanych z nią powikłań, lecz także wczesnego wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej i hamowania ich progresji w kierunku pełnoobjawowej cukrzycy.

Pierwszym etapem rozwoju cukrzycy typu 2 jest pojawienie się insulinooporności.

Oddajemy w ręce Czytelników pozycję, która stanowi kompleksowe opracowanie tematu insulinooporności, od patofizjologii po diagnostykę i postępowanie terapeutyczne.

W książce kładziemy szczególny nacisk na przełożenie poruszanych przez nas zagadnień teoretycznych na praktyczne wskazówki do wykorzystania podczas konsultowania pacjenta. Ostatnie lata przyniosły napływ niepotwierdzonych w nurcie evidence based medicine (EBM) informacji wokół zaburzenia, jakim jest insulinooporność, dlatego mamy głęboką nadzieję, że ten podręcznik pozwoli na usystematyzowanie wiedzy popartej badaniami naukowymi oraz przełoży się na istotny spadek rozpoznawania cukrzycy typu 2 dzięki odpowiednio wcześnie podjętym działaniom profilaktycznym.

Serdecznie zapraszamy do lektury.

1

Insulina – budowa

Insulina, wydzielana przez komórki β wysp trzustkowych, jest hormonem anabolicznym, który powoduje odkładanie się glikogenu w wątrobie i mięśniach szkieletowych. Ponadto zwiększa wychwyt aminokwasów przez tkanki i nasila syntezę białka. Pobudza także lipogenezę i hamuje lipolizę, przez co doprowadza do magazynowania wolnych kwasów tłuszczowych (WKT; free fatty acids, FFAs) w postaci triacylogliceroli (TAG) w tkance tłuszczowej. Insulina jest hormonem obniżającym stężenie glukozy we krwi w drodze zwiększenia wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową. Pobudza oksydację glukozy i glikogenogenezę oraz hamuje glukoneogenezę i glikogenolizę. Oprócz działania metabolicznego jest również czynnikiem mitogennym. Promuje wzrost, proliferację i migrację komórek oraz hamuje apoptozę. Ma także właściwości wazodylatacyjne – stymuluje wytwarzanie tlenku azotu (nitrogen oxide, NO).

Insulina jest polipeptydem złożonym z dwóch łańcuchów: łańcucha A zbudowanego z 21 aminokwasów i łańcucha B zbudowanego z 30 aminokwasów, które połączone są ze sobą dwoma mostkami siarczkowymi. Pierwszym etapem powstawania insuliny jest preproinsulina będąca produktem translacji na rybosomach komórek B (preproinsulina zbudowana jest z jednego łańcucha). W siateczce cytoplazmatycznej zostaje przekształcona w proinsulinę, w której dwa łańcuchy – A i B – połączone są przez polipeptyd C. Następujące później odszczepienie polipeptydu C, które odbywa się w aparacie Golgiego, prowadzi do powstania insuliny. Insulina związana z cynkiem magazynowana jest w pęcherzykach, z których jest uwalniana, gdy zachodzi taka potrzeba.

W osoczu insulina w przeważającej ilości zostaje niezwiązana. Osoczowy okres półtrwania insuliny wynosi poniżej 10 minut – a połowiczy czas działania – około 40 minut.

Insulina rozkładana jest przede wszystkim w wątrobie i nerkach.

Główne funkcje insuliny to:

poprawa wychwytu glukozy i aminokwasów;

nasilenie oksydacji glukozy;

nasilenie glikogenogenezy w wątrobie i mięśniach;

zapobieganie glikogenolizie;

nasilenie wytwarzania tłuszczów z glukozy;

hamowanie przekształcania białek w glukozę.

Rycina 1. Budowa cząsteczki insuliny.