© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. med. Grzegorz Oszkinis

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22520-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.024

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

AUTORZY

Lek. Maciej Antkiewicz

Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Lek. Łukasz Bargiel

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju

Piel. Jolanta Budny

Blok Operacyjny, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Michał Cisek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Dr n. med. Krzysztof Dyś

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gałązka

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Jakub Gęborski

Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Dr n. med. Maurycy Jonas

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie

Mgr Anna Karwacińska

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Pracownia Diagnostyczno-Zabiegowa Naczyń Obwodowych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Joanna Kroker

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju

Lek. Katarzyna Kulikowska

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Maciej Liebner

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr Iwona Miąsko

Blok Operacyjny Chirurgii Ogólnej Naczyń, Angiologii i Flebologii, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Mgr Aldona Michalak

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie; Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie; Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Marcin Miś

Zakład Radiologii, Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Dr n. med. Tomasz Ostrowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lic. piel. Anna Piaseczna

Dział Bloków Operacyjnych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne we Wrocławiu

Mgr Karolina Pracuk

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo- Rozwojowy

Lek. Daniel Soliński

Dolnośląski Ośrodek Diagnostyki Obrazowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr Izabela Szwed

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kępnie; Dolnośląskie Centrum Chorób Serca Medinet; Regionalne Centrum Zdrowia w Lubinie; Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy; Wyższa Szkoła Medyczna w Kłodzku

Dr n. o zdrowiu Alicja Szyłejko

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Lek. Jakub Turek

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kępnie; Dolnośląskie Centrum Chorób Serca Medinet; Regionalne Centrum Zdrowia w Lubinie

Student Kacper Turek

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Anna Wątroba

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr Magdalena Zapolska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

PRZEDMOWA

Stres, niewłaściwe odżywianie oraz siedzący tryb życia to główne czynniki predysponujące do powstawania chorób związanych z układem krwionośnym i limfatycznym. Dzięki rozwojowi chirurgii naczyniowej coraz większy odsetek pacjentów może liczyć na specjalistyczną diagnostykę oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Innowacyjne metody operacyjne prowadzone pod kontrolą obrazowania oraz zabiegi minimalnie inwazyjne lub „hybrydowe” rewolucjonizują opiekę nad pacjentami. W prezentowanej publikacji przedstawiono najważniejsze i najczęstsze rodzaje operacji wykorzystujących wszelkie zdobycze nowych technologii, a jednocześnie dochowujących wierności podstawowym zasadom chirurgii otwartej.

Książka przeznaczona jest przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych, ale stanowi również wyczerpujące źródło wiedzy dla studentów medycyny oraz młodych adeptów, którzy ucząc się, potrzebują wsparcia ekspertów, a jednocześnie pragną stosować najnowsze rozwiązania w leczeniu chorób naczyń.

Autorzy skoncentrowali się na chorobach, które są najczęściej spotykane w społeczeństwie: przewlekłej niewydolności żylnej, tętniakach aorty i ostrym niedokrwieniu kończyn, oraz na operacjach wewnątrznaczyniowych wykonywanych w przewlekłym niedokrwieniu tętnic oraz związanych z dostępami naczyniowymi do hemodializy.

Publikacja ma cechy przewodnika, który – mamy nadzieję – będzie stanowił pomoc w codziennej pracy pielęgniarki operacyjnej. Opisano w niej przebieg najczęściej wykonywanych operacji i ogólnie stosowane techniki operacyjne z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga.

Przy nieprawdopodobnym tempie rozwoju technik chirurgii naczyniowej książka zapewni czytelnikom zaktualizowaną wiedzę i opis najnowocześniejszych rozwiązań.

Książka została napisana przez doświadczone pielęgniarki operacyjne, biegłych w swojej dziedzinie chirurgów naczyniowych i radiologów interwencyjnych, którzy starali się przekazać swoją wiedzę i zdobyte doświadczenie. Naszą ideą było, aby każdy z rozdziałów został napisany przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza, co podkreśla oczywisty, zespołowy charakter pracy w bloku operacyjnym. W podręczniku przedstawiono zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia oraz podstawowych technik operacyjnych z dokładnym omówieniem poszczególnych etapów zabiegów.

Mamy świadomość, że tylko osoba, która zna teoretyczny przebieg operacji, będzie potrafiła przygotować odpowiednie narzędzia, sprzęt i aparaturę medyczną do zabiegu, a dobra znajomość zasad wykonywanej procedury przyczyni się do zwiększenia komfortu pracy i zmniejszenia poziomu stresu. Mamy nadzieję, że książka dzięki zwięzłej treści i niewielkiej objętości będzie codziennym towarzyszem w życiu zawodowym pielęgniarki operacyjnej i młodych adeptów chirurgii naczyniowej. Mamy nadzieję, że książka spełni Państwa oczekiwania.

Izabela Szwed

Aldona Michalak

Dariusz Janczak

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Postępowanie przedoperacyjne - Aldona Michalak, Anna Karwacińska

1.1. Identyfikacja pacjenta

1.2. Przygotowanie pacjenta

1.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

1.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

1.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

1.2.4. Rodzaje dostępów operacyjnych

1.3. Przygotowanie sali operacyjnej do operacji naczyniowych

1.3.1. Ochrona radiologiczna pacjenta i personelu na sali hybrydowej

1.3.2. Ochrona radiologiczna – nowość na rynku

2. Znieczulenie do operacji naczyniowej

2.1. Opieka anestezjologiczna w czasie operacji - Michał Cisek, Anna Wątroba

2.1.1. Ocena przedoperacyjna

2.1.2. Znieczulenie w chirurgii naczyń obwodowych

2.1.3. Znieczulenie w chirurgii tętnic dogłowowych

2.1.4. Znieczulenie w chirurgii aorty brzusznej

2.2. Sprzęt i materiały niezbędne do znieczulenia - Karolina Pracuk

3. Zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i techniki operacyjne

3.1. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu tętnic - Jolanta Budny, Tomasz Ostrowski, Zbigniew Gałązka

3.1.1. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu kończyn

3.1.2. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu tętnic trzewnych

3.2. Zabiegi związane z dostępami naczyniowymi do hemodializy

3.2.1. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych

3.2.2. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej na ramieniu z użyciem protezy z tworzywa sztucznego - Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek

3.2.3. Poszerzenie zwężenia przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych pod kontrolą fluoroskopii - Anna Karwacińska, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński

3.2.4. Poszerzenie zwężenia przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych pod kontrolą USG - Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek

3.2.5. Angioplastyka zwężeń i wszczepienie stentgraftu do żył centralnych - Anna Karwacińska, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński

3.2.6. Wszczepienie protezy HeRO - Anna Karwacińska, Izabela Szwed, Krzysztof Dyś, Jakub Turek, Daniel Soliński

3.2.7. Wszczepienie cewnika tunelizowanego do żyły centralnej - Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek

3.3. Zabiegi wykonywane w przewlekłym niedokrwieniu tętnic

3.3.1. Endarterektomia końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych - Anna Piaseczna, Maciej Antkiewicz.

3.3.2. Endarterektomia podziału tętnicy udowej wspólnej - Izabela Szwed, Katarzyna Kulikowska

3.3.3. Pomostowanie tętnic w przewlekłym niedokrwieniu - Izabela Szwed, Maciej Liebner

3.3.4. Wewnątrznaczyniowa rewaskularyzacja - Izabela Szwed, Katarzyna Kulikowska

3.4. Zabiegi wykonywane w obrębie tętnic szyjnych - Iwona Miąsko, Jakub Gęborski

3.4.1. Endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrznej

3.4.2. Stentowanie tętnic szyjnych

3.5. Tętniaki aorty jamy brzusznej

3.5.1. Operacje metodą otwartą

3.5.2. Wewnątrznaczyniowa operacja tętniaka aorty brzusznej - Magdalena Zapolska, Alicja Szyłejko

3.6. Embolizacje - Anna Karwacińska, Marcin Miś, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński

3.6.1. Embolizacja izolowanych tętniaków tętnic trzewnych

3.6.2. Embolizacje malformacji naczyniowych wątroby

3.6.3. Chemoembolizacje

3.7. Zabiegi wykonywane w przewlekłej niewydolności żylnej - Aldona Michalak, Maurycy Jonas.

3.7.1. Żylaki kończyn dolnych

3.8. Przyszłość chirurgii naczyniowej - Zbigniew Gałązka

Piśmiennictwo

Wykaz rycin udostępnionych dzięki uprzejmości

1

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
Aldona Michalak, Anna Karwacińska

Każda choroba i pobyt w szpitalu obciążają mechanizmy regulacji psychicznej i są źródłem stresu psychologicznego, a każde działanie medyczne, jakkolwiek usprawiedliwione celem, jest ingerencją w nietykalność cielesną pacjenta. Na pomyślność każdego zabiegu operacyjnego składa się wiele czynników. Każdy pacjent w okresie okołooperacyjnym przeżywa silne emocje związane ze strachem przed nieznaną procedurą, obawą przed bólem, koniecznością opieki przez inne osoby i ewentualną niesprawnością. Pacjenci hospitalizowani odgrywają kluczową rolę w funkcjonowaniu szpitala i to im powinny być podporządkowane wszelkie działania w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Operacje chirurgii naczyniowej najczęściej odbywają się w trybie planowym. Pozwala to na przygotowanie pacjenta do zabiegu zarówno od strony fizycznej, jak i psychicznej. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego jest bardzo ważnym etapem procesu diagnostyczno-terapeutycznego i wymaga wysiłku całego zespołu terapeutycznego. Musi obejmować przeprowadzenie wywiadu, wykonanie badania przedmiotowego, zlecenie i ocenę dodatkowych badań laboratoryjnych i obrazowych oraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych.

Przygotowanie przedoperacyjne to również zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i zminimalizowanie lęku. Można to osiągnąć poprzez okazywanie życzliwości, zrozumienia, cierpliwości, stworzenie atmosfery zaufania i spokoju. Stałym elementem przygotowania do operacji jest rozmowa pacjenta z lekarzem anestezjologiem, który powinien zbadać chorego, zlecić mu premedykację adekwatną do wieku i stanu oraz zaplanować rodzaj znieczulenia.

Należy pamiętać, że osoby zgłaszające się do szpitala są bardzo zróżnicowane pod względem sprawności fizycznej i mentalnej oraz posiadanej wiedzy na temat swojej choroby, planowanych zabiegów i zdrowienia po operacji.

Złe nawyki i rutyna powodują, że pacjent na bloku operacyjnym to często „jednostka chorobowa” (przetoka, tętniak, żylaki itp.), taka jak rozpoznanie czy zabieg umieszczony na planie operacyjnym. Zapominamy tymczasem, że to człowiek – wystraszony, niepewny, zagubiony, który może mieć problemy ze słuchem, wzrokiem czy samodzielnym poruszaniem się.

Opieka na bloku operacyjnym polega na oddziaływaniu psychologicznym, zmierzającym do ograniczenia stresu i stworzenia przyjaznej atmosfery, która pozwala choremu zapomnieć o czekającej go operacji i dużo lepiej przebyć wszelkie niedogodności związane z czynnościami przygotowawczymi (wkłucie kaniuli do żyły, założenie maski do wysycenia chorego tlenem, obserwacja przygotowań do zabiegu na sali operacyjnej).

Wszystkie zabiegi operacyjne, niezależnie od specjalności, są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest wysokie ryzyko zakażeń szpitalnych. Stanowią one istotne zagrożenie dla zdrowia i życia nie tylko chorego, lecz także personelu medycznego. Odpowiednie przygotowanie bloku operacyjnego i sprzętu oraz zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i personelowi przebywającemu w obrębie bloku operacyjnego to kluczowe zadania zespołu terapeutycznego.

1.1. IDENTYFIKACJA PACJENTA

Pacjent jest transportowany do pracowni hybrydowej lub na blok operacyjny przez wykwalifikowany personel medyczny w pozycji leżącej. Zespół terapeutyczny identyfikuje pacjenta na podstawie dostarczonej dokumentacji, jaką jest historia choroby, skierowania na zabieg, zgoda na jego wykonanie i znieczulenie oraz potwierdza dane osobowe pacjenta na podstawie opaski identyfikacyjnej i w trakcie bezpośredniego wywiadu medycznego przed rozpoczęciem przedoperacyjnych czynności przygotowawczych i przed ułożeniem pacjenta na stole zabiegowym.

1.2. PRZYGOTOWANIE PACJENTA

1.2.1. UŁOŻENIE PACJENTA NA STOLE OPERACYJNYM

Po potwierdzeniu wszystkich danych chory zostaje przewieziony na salę operacyjną lub do pracowni hybrydowej wewnętrznym transportem, a następnie położony na stole operacyjnym. Przy przechodzeniu (lub przekładaniu) na stół operacyjny należy pomóc choremu i go asekurować, zwracając uwagę na stan mobilności pacjenta. Na tym etapie pielęgniarka operacyjna po raz kolejny sprawdza tożsamość pacjenta, wpisując jego dane do protokołu operacyjnego.

Przed operacją w pracowni hybrydowej kluczowa jest ochrona radiologiczna pacjenta. Składają się na nią czynności zmierzające do zminimalizowania narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące.

Zabiegi operacyjne chirurgii naczyniowej mogą być długotrwałe i rozległe, przez co pacjent traci dużo ciepła. Ponadto w wyniku działania środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym zostaje również zaburzony mechanizm termoregulacji pacjenta. W takich sytuacjach, w celu utrzymania normotermii, należy ułożyć pacjenta na materacu grzewczym i przykryć prześcieradłem jednorazowego użytku, a w razie konieczności także kocem grzewczym. Ułożenie pacjenta do konkretnych zabiegów operacyjnych należy do zadań chirurga i jest wykonywane najczęściej po znieczuleniu pacjenta do operacji. Bardzo ważne jest nie tylko bezpieczne, ale też wygodne ułożenie chorego na stole operacyjnym, tak aby po zabiegu operacyjnym nie odczuwał dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją oraz nie miał powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów.

Do zadań pielęgniarki operacyjnej na tym etapie należą:

■ pomoc przy ułożeniu pacjenta, przygotowanie wyposażenia stołu operacyjnego właściwego do rodzaju zabiegu, ale też do ewentualnych problemów chorego, stanu jego układu mięśniowo-szkieletowego czy deformacji ciała; wielogodzinne leżenie w wymuszonej pozycji może powodować pogłębienie się problemów fizycznych pacjenta,

■ przyklejenie pacjentowi na czystą i suchą skórę uda elektrody biernej; pewne umocowanie elektrody będzie zabezpieczało pacjenta przed porażeniem prądem i poparzeniem w czasie używania diatermii chirurgicznej,

■ przygotowanie i podłożenie odpowiednich podkładek, kółek żelowych i wałków w celu profilaktyki przeciwodleżynowej w okolicach najbardziej narażonych na powstawanie takich zmian (np. pięty),

■ przypięcie pacjenta do stołu operacyjnego pasem w celu zabezpieczenia go przed zsunięciem się przy ewentualnych zmianach pozycji stołu w trakcie zabiegu, jak również bezpiecznego wybudzania pacjenta po zabiegu operacyjnym (niekontrolowane ruchy pacjenta przy wychodzeniu ze znieczulenia).

W trakcie wykonywania każdej czynności przy pacjencie zespół operacyjny musi zwracać szczególną uwagę na poszanowanie godności chorego.

1.2.2. DEZYNFEKCJA POLA OPERACYJNEGO

Podstawową czynnością w przygotowaniu pola operacyjnego jest jego dezynfekcja. Dezynfekcję skóry pola operacyjnego wykonuje operator odpowiedzialny za jakość dezynfekcji i wielkość dezynfekowanej powierzchni. Dezynfekowana powierzchnia powinna być większa od planowanego pola operacyjnego i trwać 3–5 minut. Zdezynfekowanej skóry nie wolno wycierać do sucha (środek bakteriobójczy powinien sam wyschnąć).

Preparaty używane do tego typu czynności to środki o szerokim spektrum działania i stosunkowo krótkim czasie schnięcia. Cechuje je długotrwałe działanie bakteriobójcze, są pozbawione zapachu i nie wchodzą w interakcję z krwią i innymi płynami ustrojowymi. Nie podrażniają powierzchni skóry, chyba że pacjent uczulony jest na jeden ze składników płynu. Zalecane są jodofory, preparaty na bazie alkoholu etylowego, izopropylowego oraz roztwory glukonianu chlorheksydyny.

1.2.3. OBŁOŻENIE POLA OPERACYJNEGO

Nowoczesne, sterylne zestawy do obłożenia pola operacyjnego są zestawami przede wszystkim jednorazowymi. Spełniają normy PN-EN13795, które dokładnie określają wszystkie parametry dotyczące obłożeń chirurgicznych, fartuchów i serwet. Zestaw do obłożenia pola operacyjnego powinien być dobrany do rodzaju zabiegu i długości stołu zabiegowego będącego jednocześnie stołem rentgenowskim. Charakteryzuje się dużą barierowością dla drobnoustrojów, brakiem pylenia, doskonałą przylepnością, chłonnością i elastycznością. Wyposażony jest w samoprzylepne otwory w okolicach tętnic promieniowych i udowych. Niektóre obłożenia mają naklejoną folię operacyjną do hybrydowych zabiegów przeprowadzanych w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Zestawy w swoim składzie powinny zawierać sterylne miski, kompresy gazowe z nitką radiologiczną oraz osłony na aparaturę rentgenowską. Opakowanie takiego zestawu powinno być foliowe, łatwe do rozpakowania z uwzględnieniem zasad aseptyki, opatrzone czytelną etykietą z datą przydatności, opisem składu i naklejkami samoprzylepnymi identyfikującymi produkt (niezbędnymi do uzupełnienia dokumentacji zabiegu).

1.2.4. RODZAJE DOSTĘPÓW OPERACYJNYCH

W związku z prężnym rozwojem chirurgii naczyniowej techniki operacyjne nieustannie podlegają udoskonalaniu. Wprowadzane są nowe metody – często mniej inwazyjne niż operacje standardowe, np. zabiegi z dostępu przezskórnego. Chirurgia naczyniowa umiejętnie łączy wykonywanie zabiegów konwencjonalnych i przeprowadzanie operacji, w których stosuje się techniki alternatywne. Najogólniej dostępy operacyjne w chirurgii naczyniowej można podzielić na klasyczne – umożliwiające pełny wgląd do miejsca operowanego i okolicznych tkanek oraz endowaskularne (wewnątrznaczyniowe) – polegające na przeprowadzeniu zabiegu wewnątrz naczyń pacjenta.

Obecnie w większości przypadków leczenia schorzeń układu żylnego i tętniczego chirurgia wewnątrznaczyniowa staje się metodą leczenia z wyboru.

1.3. PRZYGOTOWANIE SALI OPERACYJNEJ DO OPERACJI NACZYNIOWYCH

Wszystkie operacje naczyniowe powinny być przeprowadzane na sali operacyjnej z pełnym przygotowaniem do możliwości rozszerzenia operacji. Sala operacyjna powinna być wyposażona w niezbędną aparaturę monitorującą, sprawne ssaki próżniowe i elektrokoagulację. Pozostałe elementy sali operacyjnej powinny być takie jak w chirurgii ogólnej. Bardzo ważne jest dobre, wielopunktowe oświetlenie pola operacyjnego przez przynajmniej dwie lampy wieloogniskowe, coraz częściej stosowane są też lampy czołowe.

Operacyjna sala hybrydowa łączy w sobie elementy pracowni angiografii i sali operacyjnej. Przeprowadzane w niej zabiegi wymagają współpracy lekarzy różnych specjalności i umożliwiają stosowanie małoinwazyjnych technik leczenia. Wykorzystanie zaawansowanych metod obrazowania śródoperacyjnego przy jednoczesnym zachowaniu wysokich standardów aseptyki pozwala na równoczesne przeprowadzanie zabiegów wewnątrznaczyniowych oraz klasycznych operacji chirurgicznych. Rozwiązanie to zwiększa bezpieczeństwo pacjenta oraz umożliwia szybką reakcję w przypadku ewentualnych komplikacji. Dużą zaletą tego rozwiązania jest podniesienie komfortu pracy personelu medycznego i obniżenie ryzyka dla pacjentów dzięki wyeliminowaniu konieczności przenoszenia ich np. z sali hemodynamicznej na salę operacyjną. Największą różnicą między zwykłą a hybrydową salą operacyjną jest obecność sprzętu do obrazowania. Tradycyjnie urządzenia do obrazowania, takie jak tomograf czy aparat rentgenowski, znajdują się w osobnych pomieszczeniach poza blokiem operacyjnym, tymczasem w środowiskach hybrydowych są elementem wyposażenia sali operacyjnej. Umożliwia to przeprowadzanie minimalnie inwazyjnych zabiegów i przyspiesza diagnostykę, w efekcie skracając czas trwania operacji.

Jedno stanowisko umożliwiające wykonywanie różnych zabiegów chirurgicznych łączy sprzęt do obrazowania z wielofunkcyjnym stołem operacyjnym. Takie rozwiązanie pozwala diagnozować i leczyć pacjenta w jednym miejscu, co zmniejsza zagrożenia, skraca opóźnienia wynikające z transferu do innej lokalizacji oraz korzystnie wpływa na bezpieczeństwo pacjenta, co w ostatecznym rozrachunku przyczynia się do obniżenia kosztów leczenia. Blat chirurgiczny nie tylko spełnia potrzeby wielu dyscyplin chirurgii, lecz także zmniejsza potrzebę przesuwania pacjenta przy zaawansowanych technologiach obrazowania.

Wygląd sali hybrydowej zależy w dużym stopniu od tego, w jakich operacjach specjalizuje się szpital. Ze względu na duże rozmiary urządzeń takich jak aparat rentgenowski, tomograf czy aparat do rezonansu magnetycznego na sali operacyjnej instaluje się tylko jedną maszynę tego typu. Wybór sprzętu do obrazowania decyduje więc o tym, jakiego typu zabiegi można będzie przeprowadzać na bloku.

Bez względu na to, czy na sali hybrydowej znajduje się sprzęt do RTG, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, do wyświetlania zrobionych obrazów potrzebna jest odpowiednia liczba ekranów. Personel medyczny musi mieć łatwy dostęp do obrazu na żywo z kamery chirurgicznej, obrazów rentgenowskich, tomograficznych lub z rezonansu magnetycznego (czasem aktualizowanych w trakcie operacji) i oczywiście parametrów funkcji życiowych pacjenta. Ilość potrzebnych danych może być inna dla każdej operacji, dlatego hybrydowa sala operacyjna musi być wyposażona w tak szeroki zestaw monitorów i paneli, by dało się jednocześnie wyświetlić wszystkie niezbędne informacje. Ekrany mogą być montowane na wysięgnikach na ścianie lub pod sufitem, na mobilnych wózkach chirurgicznych lub wbudowane w panele naścienne.

Rycina 1.1. Sala hybrydowa CHONiA (archiwum GCM).

Rycina 1.2. Angiograf w sali hybrydowej CHONiA (archiwum GCM).

Rycina 1.3. Aparat ultrasonograficzny.

1.3.1. OCHRONA RADIOLOGICZNA PACJENTA I PERSONELU NA SALI HYBRYDOWEJ

Ochrona radiologiczna – zapobieganie narażeniu ludzi i skażeniu środowiska, a w przypadku braku możliwości zapobieżenia takim sytuacjom – ograniczenie ich skutków do poziomu tak niskiego, jak tylko jest to rozsądnie osiągalne, przy uwzględnieniu czynników ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.

Do środków ochrony radiologicznej zalicza się:

■ przestrzeganie obowiązujących norm prawnych dotyczących radiologii zabiegowej zawartych w ustawie Prawo atomowe (Dz.U. z 2001 Nr 3, poz. 18) i pochodnych aktach prawnych,

■ dozymetry indywidualne pracownika (zewnętrzne, pod fartuch ołowiany, na dłonie i w okolicach głowy),

■ dozymetry środowiska pracy,

■ fartuchy ołowiane, osłony ołowiane na tarczycę, głowę, gonady itp. (stosowanie środków bezpośredniej ochrony dotyczy również pacjentów podczas badań),

■ osłony stałe wykonane z materiałów osłonnych,

■ testy dopuszczające aparaturę do pracy,

■ testy kontroli jakości urządzeń diagnostycznych.

Rycina 1.4. Fartuch ołowiany chirurgiczny.

Rycina 1.5. Osłona RTG tarczycy.

Rycina 1.6. Okulary RTG.

Rycina 1.7. Mata pochłaniająca promienie rozproszone.

Ochrona radiologiczna personelu polega również na:

■ przynależności każdego pracownika do odpowiedniej kategorii narażenia,

■ oznakowaniu pracowni, w której wykorzystuje się promieniowanie jonizujące określonymi znakami ostrzegawczymi.

Narażenie pracowników ocenia się na podstawie otrzymanych raportów dawki efektywnej (skutecznej) i dawki równoważnej. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego (Dz.U. z 2005 r. Nr 20, poz. 168) dawka graniczna dla pracownika, wyrażona jako dawka skuteczna, wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego. Przekroczona może być jedynie do wartości 50 mSv pod warunkiem, że w ciągu kolejnych 5 lat kalendarzowych jej suma nie przekroczy 100 mSv.

Dawka graniczna, wyrażona jako dawka równoważna, wynosi w ciągu roku kalendarzowego:

■ 150 mSv dla soczewek oczu,

■ 500 mSv dla skóry jako wartość średnia dla dowolnej powierzchni 1 cm2 napromienionej części skóry,

■ 500 msv dla dłoni, przedramion, stóp i podudzi.

W ochronie radiologicznej należy kierować się zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable), co w wolnym tłumaczeniu oznacza „tak nisko jak jest to rozsądnie możliwe do osiągnięcia”, a w praktyce zasada ta polega na ograniczeniu źródła promieniowania, tak by pacjent i pracownicy otrzymali jak najmniejszą dawkę promieniowania.

Fluoroskopia, tzw. tor wizyjny, pozwala na uwidocznienie obrazu radiologicznego w czasie rzeczywistym, co umożliwia określenie położenia lidera cewnika, stentgraftu itd. Podczas badań pod kontrolą fluoroskopii można dodatkowo wykonać zdjęcie celowane, na którym możliwa jest dokładna ocena szczegółów wątpliwego obszaru badania. W czasie wykonywania niektórych badań wymagane jest podanie środka cieniującego (kontrastu), np. przy badaniu naczyń (arteriografia, flebografia).

Podstawowe zasady ochrony radiologicznej personelu medycznego podczas fluoroskopii:

■ stosowanie środków ochrony radiologicznej,

■ stosowanie zasady: czas–odległość–osłona,

■ stosowanie ekranów (w tym sufitowych), kurtyn i osłon bocznych,

■ trzymanie rąk poza wiązką pierwotną, jeśli jest to możliwe,

■ stosowanie dozymetrii indywidualnej,

■ stałe uaktualnianie wiedzy z zakresu ochrony radiologicznej,

■ kontrola urządzenia – właściwe użytkowanie aparatu pozwala obniżyć dawkę dla pacjentów i personelu,

■ stosowanie strzykawek automatycznych do podawania środków kontrastowych.

Rycina 1.8. Strzykawka ciśnieniowa automatyczna.

W placówkach medycznych nadzór nad przestrzeganiem procedur dotyczących ochrony radiologicznej personelu i pacjentów sprawuje inspektor ochrony radiologicznej. Każdy pracownik wykonujący ekspozycję RTG jest zobowiązany do uzyskania certyfikatu ze szkolenia „Ochrona Radiologiczna Pacjenta”, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2011 r. Nr 51, poz. 265).

1.3.2. OCHRONA RADIOLOGICZNA – NOWOŚĆ NA RYNKU

Podwieszany mobilny system osobistej ochrony radiologicznej Zero Gravity

Kluczowe cechy funkcjonalne:

■ podwieszany system osobistej ochrony radiologicznej, składający się z fartucha i zintegrowanej z fartuchem szyby akrylowej zapewniającej operatorowi ochronę głowy, zmniejsza obciążenie dla operatora,

■ system umożliwia bezpośrednią obserwację monitorów (na linii wzroku operatora patrzącego na monitory nie znajduje się szyba akrylowa),

■ system zapewnia ochronę radiologiczną i jednocześnie pozwala operatorowi na poruszanie się do przodu, w tył, na boki, obracanie się oraz swobodne podchodzenie, np. do stolika zabiegowego, bez konieczności odpinania się od systemu ochrony radiologicznej,

■ system pozwala operatorowi na zmianę pozycji ciała w trakcie zabiegu ze stojącej na siedzącą lub odwrotnie z zachowaniem pełnej sterylności,

■ system umożliwia przypinanie się oraz odpinanie od ołowianego fartucha bez utraty sterylności za pomocą dedykowanej kamizelki wyposażonej w magnes, zakładanej przez operatora.

Rycina 1.9. System Zero Gravity.

Radiologia interwencyjna

Jest małoinwazyjną metodą przeprowadzania zabiegów chirurgicznych obarczonych dużym ryzykiem okołozabiegowym. Zabiegi endowaskularne stają się coraz częściej standardem postępowania, charakteryzują się dużą skutecznością, małym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań pozabiegowych i znacznie skracają pobyt pacjenta na oddziale szpitalnym. Procedury radiologii zabiegowej są wykonywane przezskórnie, przy użyciu specjalistycznego sprzętu jednorazowego. Podstawowym zestawem do uzyskania dojścia naczyniowego jest introducer (śluza naczyniowa).

Introducer ma odpowiednią średnicę, długość i krzywiznę, którą dopasowuje się pod kątem dostępu i anatomii pacjenta. Jest zbudowany z teflonu lub polimeru odpornego na zagięcia i złamania, ma hemostatyczną zastawkę zaopatrzoną w system zatrzaskowy współpracujący z rozszerzaczem oraz kranik boczny, który umożliwia płukanie systemu i podawanie środka kontrastowego. Większość producentów oferuje introducery pokryte powłoką hydrofilną, charakteryzujące się doskonałą odpornością na skręcenia i odkształcenia. Nie przepuszczają promieni RTG, przez co są doskonale widoczne podczas obrazowania fluoroskopowego.

Drugim ważnym sprzętem używanym podczas zabiegów endowaskularnych są prowadniki, bez których wprowadzenie cewników balonowych, stentów, stentgraftów i innych protez byłoby niemożliwe.

Prowadniki są pokryte powłoką teflonową, stalową i hydrofobową. Warstwy te zapewniają maksymalną sterowalność i mają zdolność przechodzenia przez trudne anatomicznie naczynia. Zróżnicowana sztywność prowadników i krzywizna końcówek zapobiegają zagięciom i odkształceniom. Końcówki prowadników są miękkie, atraumatyczne i posiadają pamięć kształtu. Podczas angiografii oprócz introducerów i prowadników bardzo pomocne są cewniki, które umożliwiają selektywne zakontrastowanie naczyń tętniczych i żylnych.

Cewniki diagnostyczne mają zróżnicowane krzywizny, długości i średnice. Ich powierzchnia zapobiega powstawaniu skrzepów oraz są wytrzymałe na wysokie ciśnienia. Część cewników ma otwory boczne, ułatwiające zakontrastowanie większej powierzchni naczynia. Ich powłoka hydrofilna w znacznym stopniu eliminuje ryzyko załamań, zachowując jednocześnie atraumatyczność końcówki. Końcówki cewników są widoczne w skopi, przez co łatwo je pozycjonować.

Cewnik naczyniowy typu permanentnego (stały) to elastyczna rurka o dwóch kanałach, której koniec wewnętrzny znajduje się w dużej żyle, często w pobliżu serca, a drugi jest na zewnątrz ciała. Cewnik umożliwia natychmiastowe wykonanie zabiegu hemodializy.

Rycina 1.10. Cewnik permanentny.

Nazwa „stentgraft” to złożenie dwóch członów – „stent” i „graft”. „Stent” to rodzaj protezy wewnątrznaczyniowej składającej się ze sprężynki wykonanej ze specjalnego metalu, natomiast „graft” oznacza w języku angielskim przeszczep. W praktyce stentgraft to metalowe rusztowanie powleczone specjalnym materiałem. Całość ma kształt elastycznej rurki. Stenty są używane głównie w zabiegach angioplastyki wewnątrznaczyniowej i implantowane za pomocą cewników, stentgrafty wszczepia się przede wszystkim w trakcie zabiegów chirurgii naczyniowej. Stenty są używane w celu poszerzenia światła naczynia lub przewodu, natomiast stentgrafty mogą zostać użyte do wzmocnienia ściany naczynia lub wykonania nowego połączenia pomiędzy naczyniami. Po wszczepieniu stentgraftu pokrywa się on warstwą komórek i staje się integralną częścią naczynia.

a

b

Rycina 1.11a–b. Stent.

Rycina 1.12. Tunelizatory.

Zestaw narzędzi, sprzęt i akcesoria dodatkowe

Zestawy narzędzi w chirurgii naczyniowej będą różniły się w zależności od rodzaju operacji i dostępów chirurgicznych. W trakcie przygotowania instrumentarium przed zabiegiem operacyjnym należy skontrolować wskaźniki jałowości w kontenerach z narzędziami chirurgicznymi i na opakowaniu sprzętu jednorazowego użytku. Wyniki tej kontroli są potrzebne, aby wykazać, że proces sterylizacji przebiegł zgodnie z procedurą, produkt, który będzie wykorzystany w trakcie zabiegu, jest sterylny, a materiał jednorazowego użytku ma prawidłowy okres ważności.

Instrumentarium typowe dla chirurgii ogólnej jest niezbędne w początkowej fazie operacji naczyniowych, tzn. w fazie przygotowania dostępu do operowanego naczynia. Na kolejnych etapach operacji niezbędne jest instrumentarium naczyniowe. Poniżej zostały opisane narzędzia wchodzące w skład standardowego instrumentarium.

■ Imadła – różnej długości, umożliwiające bardzo dokładne unieruchomienie igły i wkłucia szwu pod różnymi kątami. Imadła coraz częściej są wykonywane z tytanu albo odpowiednich gatunków stali, a część trzymająca igłę jest pokryta pyłem diamentowym, dzięki czemu można manewrować nawet bardzo małymi igłami.

Rycina 1.13. Imadło typ DeBakey.

Rycina 1.14. Imadło typ Ryder.

Rycina 1.15. Imadło mikrochirurgiczne Diadust.

Rycina 1.16. Imadło mikrochirurgiczne Jacobson.

Rycina 1.17. Imadło mikrochirurgiczne typ Castroviejo.

Rycina 1.18. Imadło mikrochirurgiczne proste bez zatrzasku 160 mm.

■ Szwy – typowe dla chirurgii naczyniowej, gdzie obowiązuje używanie bardzo delikatnych monofilamentowych szwów atraumatycznych z igłą wtopioną. Są to szwy niewchłaniane, obojętne dla tkanek otaczających, powodują minimalny uraz po przeprowadzeniu przez ścianę naczynia, nie powodują wykrzepiania na powierzchni nici. Połączenie nici z igłą musi być bardzo wytrzymałe. Szwy naczyniowe łączą materiał o różnych właściwościach mechanicznych, np. przeszczep żylny ze zmienioną miażdżycowo tętnicą lub ze sztywnym tworzywem protezy naczyniowej. Szew przechodzący przez ściany naczynia powinien pozostawić jak najmniejszy otwór. Stosuje się zarówno szew ciągły, jak i szwy pojedyncze, czasami szew ciągły uzupełniany jest szwami pojedynczymi w celu uzyskania lepszej hemostazy.

■ Pęsety – do operacji w chirurgii naczyniowej powinny być różnej długości, różnego rozmiaru i różnie zakończone. Powierzchnia zakończenia pęsety od wewnątrz ma równe rzędy bardzo delikatnych zębów potrzebnych do trzymania ściany naczynia. Coraz częściej wykorzystywane są pęsety z zakończeniem oczkowym.

Rycina 1.19. Pęseta typ DeBakey.

Rycina 1.20. Pęseta mikrochirurgiczna Diadust.

■ Klemy naczyniowe – w katalogach firm medycznych są prezentowane dziesiątki różnorodnych zacisków naczyniowych, wielkością dostosowane do różnych potrzeb i celów. Operator przed założeniem zacisku na naczynie powinien je obejrzeć i ocenić moc zacisku. Przy operacjach naczyniowych należy stosować klemy naczyniowe jak najdelikatniejsze, które zacisną naczynie i nie zmiażdżą blaszek miażdżycowych. W chirurgii małych naczyń używa się klemów naczyniowych samozaciskających typu Bulldog. Czasami, aby zmniejszyć uraz naczynia, na powierzchnię zacisku stosuje się gumowe nakładki.

Rycina 1.21. Kleszczyki typ Cooley 60 zakrzywione.

Rycina 1.22. Kleszczyki typ Cooley 90.

Rycina 1.23. Kleszczyki typ Cooley 24.

a

b

c

Rycina 1.24a–c. Kleszczyki naczyniowe DeBakey.

Rycina 1.25. Kleszczyki DeBakey zagięte.

Rycina 1.26. Kleszczyki DeBakey 90°.

Rycina 1.27. Kleszczyki naczyniowe DeBakey zakrzywione.

Rycina 1.28. Kleszczyki naczyniowe typ Castaneda 15.

Rycina 1.29. Kleszczyki naczyniowe typ Castaneda 45.

a

b

Rycina 1.30a–b. Kleszczyki naczyniowe typ Lambert-Kay.

Rycina 1.31. Kleszczyki naczyniowe pediatryczne.

Rycina 1.32. Zacisk naczyniowy Bulldog typ Diethrich zakrzywiony.

Rycina 1.33. Zacisk naczyniowy Bulldog typ Diethrich prosty.

Rycina 1.34. Zacisk naczyniowy Bulldog mini zakrzywiony.

Rycina 1.35. Zacisk naczyniowy Bulldog mini prosty.

Rycina 1.36. Nożyczki preparacyjne typ Toennis Adson.

Rycina 1.37. Nożyczki preparacyjne do arteriotomii odgięte.

Rycina 1.38. Nożyczki mikrochirurgiczne.

Rycina 1.39. Kleszczyki naczyniowe typ Nissen.

Rycina 1.40. Kleszczyki preparacyjne do podwiązek DeBakey.

Rycina 1.41. Hak typ Richardson.

Rycina 1.42. Hak typ Rose.

Rycina 1.43. Rozwieracz typ Weitlaner.

Rycina 1.44. Rozwieracz typ Cone.

Rycina 1.45. Elewator typ Freer (podważka).

■ Proteza naczyniowa – rurka z tworzywa sztucznego zastępująca fragment naczynia krwionośnego, o przebiegu prostym lub rozgałęziona w kształcie litery Y, wykonana najczęściej z włókien poliestrowych (np. dakronu). Protezy naczyniowe stosuje się w czasie operacji naczyniowych tętnic i żył w celu ominięcia albo zastąpienia zwężonego lub niedrożnego odcinka naczynia krwionośnego.

Rycina 1.46. Proteza aortalno-dwuudowa Silver.

Rycina 1.47. Proteza z PTFE.

Rycina 1.48. Balon wysokociśnieniowy.