© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Wojciech Szczepański

Producent: Anna Bączkowska

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Paweł Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Paweł Kłudkiewicz

Winiety: Małgorzata Gnyś

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5878-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

dr hab. n. med. Grzegorz Teresiński

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. zw. dr hab. n. med. Jarosław Berent

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Filip Bolechała

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Aleksandra Borowska-Solonynko

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Brzeziński

Zakład Histologii i Embriologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Małgorzata Brzozowska

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Grzegorz Buszewicz

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Wojciech Chagowski

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Magdalena Czuba

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

mgr Monika Ćwiklińska-Gorczyca

Krajowa Szkoła Sądownictwa i Prokuratury

Ośrodek Kształcenia Ustawicznego i Współpracy Międzynarodowej

dr n. med. Agnieszka Dąbkowska

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Radosław Drozd

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Piotr Engelgardt

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. Marcin Fudalej

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr Zbigniew Gąszczyk-Ożarowski

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

mgr Jan Jagiełło

Biuro Poszukiwań i Identyfikacji

Instytut Pamięci Narodowej

dr hab. n. med. Tomasz Jurek, prof. UMW

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Michał Kaliszan

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

prokurator Paweł Kaliszczak

dr n. med. Mariusz Kobek

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr hab. n. med. Tomasz Konopka

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Piotr Kowalski

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Maciej Krzyżanowski

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

lek. Magdalena Kwiatkowska

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Wojciech Kwietniewski

Zakład Medycyny Sądowej i Prawa Medycznego

Uniwersytet Rzeszowski

mgr inż. Piotr Litwin

emerytowany pracownik Laboratorium Kryminalistycznego

Komenda Wojewódzka Policji w Lublinie

dr n. biol. Dorota Lorkiewicz-Muszyńska

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Krzysztof Maksymowicz

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. Jacek Masełko

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

dr hab. Szymon Matuszewski, prof. UAM

Pracownia Kryminalistyki

Wydział Prawa i Administracji

Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu

prof. dr hab. Anna Niemcunowicz-Janica

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

lek. Agnieszka Nowak

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Magdalena Okłota-Horba

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Mieszko Olczak

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Artur Pałasz

Zakład Histologii

Katedra Histologii i Embriologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Dorota Pieśniak

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Iwona Ptaszyńska-Sarosiek

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med., mgr prawa Marta Rorat

Zakład Prawa Medycznego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. med. Wojciech Sadowski

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Dorota Samojłowicz

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr biol. Agnieszka Siwińska

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Rafał Skowronek

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Anna Smędra

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Michał Szeremeta

Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Łukasz Szleszkowski

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Łukasz Szydłowski

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Ostrych Zatruć

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 PUM w Szczecinie

dr n. med. Sylwia Tarka

Zakład Medycyny Sądowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Agata Thannhäuser

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Jakub Trnka

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

inż. Wojciech Tunikowski

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr inż. Jan Unarski

Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie

dr hab. inż. Wojciech Wach

Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie

dr hab. Marek Wiergowski

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Katarzyna Wochna

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Ewa Wolska

Senior Forensic Physician

Associate Medical Director

Mountain Healthcare Ltd., UK

Rekomendacja

Przedstawiam Państwu pierwszą część trzytomowego dzieła dotyczącego jednej ze specjalności medycznych – medycyny sądowej. Uważam, że jest to opracowanie unikalne w skali nie tylko polskiej, lecz także europejskiej. Polskie zasoby książkowe z tej dziedziny były nieliczne i zazwyczaj ograniczone tematycznie. Obecne wydanie obejmuje całość zagadnień medycyny sądowej.

Wstępne rozdziały to niezwykle dokładnie i interesująco opisane dzieje powstawania dziedziny na świecie i w Polsce oraz jej pozycji i organizacji w różnych krajach. Medycyna sądowa jest często nieprawidłowo utożsamiana i mylona (nawet przez osoby ze środowiska lekarskiego) z patologią. Wielką zatem satysfakcję sprawiła mi lektura rozdziału opisującego jednoznacznie, jaką nauką jest „medycyna sądowa”, a jakimi „patologia” i „patomorfologia” oraz czym nauki te się różnią. Mam nadzieję, że Czytelnicy książki nie popełnią już wspomnianego błędu.

Podstawową tematyką pierwszego tomu jest tanatologia, czyli nauka o śmierci, i traumatologia, nauka o urazowości, obejmująca wszelkie przypadki związane z działaniami przeciwko zdrowiu i życiu. Każdy rozdział to rzeczowe i dogłębne opracowanie konkretnej tematyki, dotyczącej rodzaju zdarzenia (ugodzenie nożem, wypadek drogowy itd.), charakteru i zakresu czynności badawczych podejmowanych przez medyka sądowego ze wskazaniem specyfiki każdego obrażenia ciała, wymagającej indywidualnego sposobu działania, niejednokrotnie we współpracy ze specjalistami z różnych dziedzin kryminalistyki.

Treści wszystkich rozdziałów wzbogacone są kolorową, technicznie bardzo dobrą, dokumentacją fotograficzną odzwierciedlającą treści opisowe. Ponadto utrzymane w jednakowej konwencji stylistycznej, często dowcipne ryciny tonują charakter opracowania.

W poszczególnych rozdziałach znajdujemy wszechstronne opisy skutków zdarzeń, w których ucierpiał człowiek. Wówczas to medycyna sądowa wkracza w życie jego lub jego rodziny – medyk sądowy poznaje najpierw skutek, a następnie poprzez szereg czynności specjalistycznych stara się uzyskać dane pozwalające na odtworzenie przebiegu zdarzenia i charakteru działania sprawcy oraz ewentualnie jego identyfikację.

Książka ma charakter podręcznika. Jednak jej forma, treści w niej zawarte i jakość przekazu czynią z niej interesującą, pouczającą i wyjątkowo ciekawą lekturę nie tylko dla osób związanych z medycyną i kryminalistyką, lecz także dla wszystkich, których problemy związane z życiem i śmiercią człowieka pozostają w zakresie zainteresowania nie tylko zawodowego. Osobiście jako potencjalnych Czytelników, poza obecnymi i przyszłymi medykami sądowymi, widzę przede wszystkim lekarzy różnych specjalności, zajmujących się dodatkowo opiniowaniem sądowo-lekarskim, kryminalistyków, prokuratorów i innych prawników oraz (!) autorów jakże obecnie popularnych kryminałów.

Z pełnym przekonaniem polecam to opracowanie wszystkim, dla których życie jest ciągle niezapisaną kartą.

prof. dr hab. n. med. Barbara Świątek

Od Redaktora Naukowego

Oddawany do rąk Czytelników pierwszy tom podręcznika „Medycyna sądowa” obejmuje tematy szeroko rozumianej tanatologii oraz traumatologii sądowej, czyli problematykę weryfikacji okoliczności zgonu oraz różnicowania przyczyn zarówno tzw. śmierci gwałtownej (spowodowanej następstwami szeroko rozumianego urazu – mechanicznego, fizycznego, chemicznego i in.), jak i diagnostyki przypadków nagłej, nieoczekiwanej śmierci z różnorodnych przyczyn chorobowych. Zagadnienia związane z tematyką traumatologii ogólnej i szczegółowej dotyczą zarówno mechanizmów powstawania obrażeń nieprzeżyciowych, jak i takich, które nie zakończyły się śmiercią ofiary. Z kolei kwestie obejmujące obszar szeroko rozumianej diagnostyki sądowej (toksykologicznej, genetycznej, obrazowej i in.) oraz zagadnienia opiniowania sądowo-lekarskiego, jak również tzw. klinicznej medycyny sądowej (oceny stanu zdrowia osób żyjących) zostały zaplanowane jako kontynuacja wydawanego aktualnie tomu podręcznika.

Inicjatywa stworzenia nowego podręcznika medycyny sądowej została zgłoszona podczas narad środowiskowych jeszcze w 2015 r., a opracowywanie i redagowanie treści zajęło ponad 3 lata. Proces tworzenia poprzedzał etap uzgadniania założeń, projektowania zawartości książki oraz doboru składu autorskiego z preferowanym trybem współpracy międzyośrodkowej.

Publikacja jest wspólnym dziełem całego polskiego środowiska ekspertów z zakresu medycyny sądowej i nauk pokrewnych. W gronie autorskim znaleźli się przedstawiciele wszystkich akademickich katedr i zakładów medycyny sądowej wyższych uczelni medycznych w Polsce, Instytutu Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra Jana Sehna w Krakowie, jak i ośrodków pozauniwersyteckich. Wszyscy eksperci zaangażowani w proces tworzenia tego dzieła są lub byli czynni zawodowo, pełnią funkcje biegłych sądowych oraz specjalizują się w tych obszarach wiedzy i opiniowania, które podjęli się opracować. Jednym z podstawowych zadań postawionych przed zespołem autorskim była krytyczna analiza aktualnego piśmiennictwa w danej dziedzinie, w tym treści analogicznych rozdziałów w innych podręcznikach zagranicznych wybranych jako obowiązkowy punkt odniesienia.

Poprzednie, podobne w założeniach opracowanie polskich autorów ukazało się na naszym rynku wydawniczym blisko pół wieku temu – był to podręcznik o takim samym tytule pod redakcją Prof. Bolesława Popielskiego i Prof. Jana Kobieli z 1972 r.

Idea stworzenia nowego, akademickiego podręcznika medycyny sądowej nawiązuje wprost również do dawnej inicjatywy Prof. Andrzeja Jaklińskiego (kierownika lubelskiego Zakładu Medycyny Sądowej w latach 1964‒1993, rektora ówczesnej Akademii Medycznej w Lublinie w latach 1981‒1984), który był zarazem najdłużej pełniącym funkcje specjalisty krajowego oraz przewodniczącego Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie medycyny sądowej (łącznie w latach 1973–1991), będącymi odpowiednikami dzisiejszej funkcji konsultanta krajowego. Prof. Jakliński wspólnie ze swoim poprzednikiem na stanowisku specjalisty krajowego Prof. Janem Kobielą (w latach 1967‒1972) był redaktorem podręcznika medycyny sądowej dla studentów (4 wydania od 1972 r.). Podręcznik ten zastąpił wcześniejsze skrypty i podręczniki do nauczania przedmiotu i przez długie lata stanowił podstawę akademickiego nauczania medycyny sądowej w Polsce, pozostając wciąż uzupełniającą lekturą także po wydaniu następnego, również dobrze przyjętego podręcznika współredagowanego przez Profesorów Stefana Raszeję, Władysława Nasiłowskiego (kolejnego konsultanta krajowego w latach 1991–1994) i Jana Markiewicza.

Od czasu ostatnich wydań obu tych używanych wciąż polskich podręczników medycyny sadowej upłynęło jednak już blisko 50 i 30 lat, konieczne było więc pilne uzupełnienie luki wydawniczej, biorąc pod uwagę ogromny postęp, jaki dokonał się w tym czasie w zakresie medycyny sądowej i nauk pokrewnych.

W tym okresie podjęto w zasadzie tylko jedną próbę zaspokojenia narastających potrzeb czytelniczych przez publikację polskiego tłumaczenia zagranicznego podręcznika medycyny sądowej. Klasyczne kompendium tandemu amerykańskich autorów Vincenta J. DiMaio oraz Dominika DiMaio (redaktorami wydania polskiego byli Prof. Barbara Świątek i Prof. Zygmunt Przybylski) nie było jednak w stanie całkowicie zastąpić braku rodzimego opracowania i coraz bardziej jasna stawała się pilna potrzeba rozpoczęcia prac nad podręcznikiem dostosowanym do krajowych realiów oraz polskiego systemu prawnego. Inne wydawane w owym czasie i wznawiane publikacje książkowe (jak np. „Medycyna sądowa dla prawników” Prof. Tadeusza Marcinkowskiego) obejmowały zagadnienia medyczno-sądowe w uproszczonej formie i były skierowane do węższego kręgu odbiorców.

Nowy polski podręcznik o tożsamym tytule, wydawany przez to samo wydawnictwo, które publikowało wszystkie wymienione wyżej, rodzime pozycje książkowe z zakresu medycyny sądowej, stanowi więc swoisty hołd złożony autorom tamtych pionierskich publikacji oraz kontynuację ich dokonań we współczesnych realiach. W tym miejscu składam szczególne wyrazy uznania i podziękowanie dla wszystkich Koleżanek i Kolegów, reprezentujących cały przekrój polskiego środowiska medycyny sądowej i nauk pokrewnych, którzy podjęli trud współtworzenia tego dzieła.

Opracowanie nowego podręcznika medycyny sądowej było w zamierzeniu też inicjatywą zmierzającą do podniesienia rangi całej dyscypliny oraz jakości kształcenia przed- i podyplomowego. Upowszechnianie wiedzy wpisuje się w format działań ukierunkowanych na poprawę rozpoznawalności medycyny sądowej jako samodzielnej dyscypliny (wobec powszechnego mylenia medyków sądowych z tzw. patologami oraz lekarzami sądowymi) oraz stymulację rozwoju naukowego z otwarciem na dziedziny kliniczne. Nawiązywanie różnych form współpracy pozwala na optymalne wykorzystanie istniejącej bazy aparaturowej oraz inicjowanie badań wieloośrodkowych. Jest to również jedna z inicjatyw wspierających reunifikację obszarów „klasycznej” tanatologii oraz różnych obszarów współczesnej diagnostyki sądowej. Konsekwencją postępu technologicznego jest bowiem narastająca subspecjalizacja i coraz większy dystans dzielący poszczególne dziedziny szczegółowe, określane wcześniej zbiorczym mianem medycyny sądowej.

Proces tworzenia wspólnego podręcznika w ramach współpracy autorskiej przedstawicieli wszystkich ośrodków akademickich miał w założeniach prowadzić także do koordynacji misji dydaktycznej oraz stopniowego ujednolicania programów nauczania medycyny sądowej w różnych uczelniach. Podjęty wspólnie wysiłek intelektualny może stać się również zalążkiem tworzenia przyszłych zaleceń dotyczących doskonalenia podyplomowego w ośrodkach wiodących oraz wdrożenia katalogu „standardów opiniowania” w dziedzinie medycyny sądowej. Publikacja wyczerpującego, wszechstronnego kompendium współczesnej wiedzy medyczno-sądowej jest również punktem wyjścia do stworzenia podręcznikowego vademecum na potrzeby akademickiego kursu medycyny sądowej dla studentów medycyny, diagnostyki laboratoryjnej oraz prawa.

Istotną nowością w procesie tworzenia tej książki było opracowanie ogólnych zasad przygotowywania tematów oraz szczegółowej koncepcji strukturalnej jeszcze przed rozpoczęciem prac redakcyjnych. Założenia te zostały przyjęte w sposób kolegialny, a kompletowanie składu autorskiego odbywało się na zasadzie indywidualnych zgłoszeń i wyboru preferowanych zagadnień z ustalonego a priori zbioru tematów. Podstawowe wytyczne koncentrowały się wokół następujących kwestii związanych z zakładaną formą i celami przekazu:

• zbiorcze kompendium dostosowane do obecnego poziomu wiedzy i aktualnych problemów z rodzimej praktyki opiniodawczej, obejmujące szeroki przekrój współczesnej wiedzy medyczno-sądowej;

• vademecum tematyczne i przewodnik zorientowany na aspekty praktyczne, dostosowany do istniejących możliwości diagnostycznych w Polsce z pominięciem metod historycznych, wychodzących z użycia, eksperymentalnych i o wątpliwej przydatności;

• prezentacja ustaleń opartych na faktach, unikanie niezweryfikowanych teorii, hipotez, odniesień historycznych i osobistych poglądów;

• wymóg przeanalizowania przez autorów każdego działu aktualnego piśmiennictwa w danej dziedzinie, w tym treści analogicznych rozdziałów w innych podręcznikach wybranych jako obowiązkowy punkt odniesienia;

• przygotowanie lekarza do partnerskiej współpracy z organami ścigania i korpusem medyczno-sądowym;

• uwzględnianie również punktu widzenia lekarza nieposiadającego specjalizacji z medycyny sądowej, który może znaleźć się w sytuacji wymagającej współpracy z decydentami procesowymi – i vice versa;

• praktyczna przydatność także dla prawników oraz specjalistów z różnych dziedzin kryminalistyki, a także aktualne „standardy opiniowania” dla praktykujących biegłych zawierające katalog podstawowych definicji oraz zasady oceny typowych następstw z podkreśleniem różnic sądowo-lekarskiego i klinicznego punktu widzenia;

• koncentracja na powtarzalnych typowościach sytuacyjnych z unikaniem odniesień do jednostkowych, kuriozalnych zdarzeń;

• zwięzły charakter narracji, unikanie dłuższych opisów przez ich zastępowanie wyróżnionymi graficznie porównawczymi zestawieniami tabelarycznymi i schematami decyzyjnymi;

• jednolita szata graficzna z wyróżnieniem najbardziej istotnych zagadnień, zasad diagnostyki różnicowej oraz możliwych wyjątków od opisywanych reguł.

Głównym celem tworzonego de novo podręcznika jest przygotowanie lekarza do partnerskiej współpracy z organami stosowania prawa, korpusem medyczno-sądowym i obszarem diagnostyki sądowej. Książka skierowana jest zatem zarówno do ambitnych studentów kierunków medycznych, lekarzy w trakcie szkolenia podyplomowego (nie tylko z zakresu medycyny sądowej), jak również specjalistów z dziedzin klinicznych i diagnostycznych (w tym diagnostów laboratoryjnych). Książka definiuje aktualne „standardy opiniowania” dla praktykujących biegłych, zawierające zasady oceny typowych następstw z podkreśleniem różnic sądowo-lekarskiego i klinicznego punktu widzenia.

Krąg odbiorców książki nie ogranicza się jedynie do lekarzy, którzy mogą znaleźć się w sytuacji wymagającej współpracy z organami i decydentami procesowymi. Naturalnym adresatem są też specjaliści z różnych dziedzin kryminalistyki, eksperci z zakresu nauk technicznych i rekonstrukcji wypadków komunikacyjnych oraz szerokiego obszaru nauk sądowych (nierzadko kooperujący z medykami sądowymi), jak również prawnicy stykający się z problemami oceny okoliczności przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu oraz ich skutków w roli prokuratora, sędziego, radcy prawnego czy adwokata. Rozdziały podręcznika stanowią swego rodzaju przewodnik dla zleceniodawców poszukujących wykonawców określonych rodzajów ekspertyz, jak i źródło informacji dla organów zarządzania kryzysowego na wypadek zdarzeń masowych (katastrofy, zamachy terrorystyczne) z mnogimi ofiarami śmiertelnymi. Największe grono użytkowników książki będą jednak stanowić zapewne biegli postawieni przed problemem oceny relewantnych prawnie kwestii medycznych.

Nawet najwszechstronniejszy przewodnik tematyczny nie wyręczy i nie zastąpi wiedzy oraz doświadczenia kompetentnego biegłego, opiniującego w realiach konkretnej sprawy.

Podstawową cechą doświadczonego eksperta jest świadomość istnienia granic własnych kompetencji (w odróżnieniu od profesjonalnych ekspertów, pewność wnioskowania „domorosłych biegłych” jest niestety często odwrotnie proporcjonalna do zakresu ich wiedzy oraz poziomu kompetencji). Takie „samoograniczenie” bywa niestety interpretowane przez laików (nieprzygotowanych do właściwej oceny poziomu profesjonalizmu opinii) jako wyraz nieprzygotowania do pełnienia roli biegłego, z posądzaniem o unikanie jednoznacznych rozstrzygnięć lub wręcz zarzucaniem niewiedzy przez cynicznie nastawionych pełnomocników stron, którzy obierają taką linię pozamerytorycznego działania w swoiście rozumianym przekonaniu realizacji interesów swoich klientów. Katalog standardowych figur retorycznych otwiera zwykle szermowanie argumentem o rzekomej „niejasności” lub „niepełności” opinii (mylone – niechcący lub intencjonalnie – z brakiem możliwości udzielenia jednoznacznej odpowiedzi na podstawie udostępnionego biegłemu materiału dowodowego), skończywszy na rytualnym „zaklęciu” w postaci konstatacji, iż „biegły nie sprostał postawionemu przed nim zadaniu”.

Należy zatem zdawać sobie sprawę, iż każdy podręcznik może stanowić jedynie ogólny przewodnik i podręczny zasób wiedzy specjalistycznej, który ma charakter pomocniczy w realiach pracy eksperta, który został powołany do oceny zagadnień mających istotne znaczenia dla rozstrzygnięcia określonej sprawy. Opisane w tej książce zależności i typowości sytuacyjne nie mogą więc stanowić samodzielnej (wyłącznej) podstawy oceny okoliczności konkretnych zdarzeń w realiach prowadzonych postępowań. Przestrzeganie tej fundamentalnej zasady jest kluczowe dla właściwego zrozumienia oraz świadomego użycia wszelkich poznanych w ten sposób podstaw wnioskowania.

Wydawany podręcznik zawiera możliwie szeroki przekrój współczesnej wiedzy medyczno-sądowej zgodnie z zasadami przedstawiania ustaleń opartych wyłącznie na faktach. Podstawowym, wstępnym założeniem książki było uwypuklenie praktycznego aspektu opiniowania medyczno-sądowego, głęboko osadzonego w realiach aktualnych problemów z rodzimej praktyki opiniodawczej. Wybór zagadnień oraz układ podręcznika odnoszą się wprost do przekroju problemów spotykanych w rutynowej działalności eksperckiej, w celu ułatwienia wykorzystywania wiedzy medycznej dla potrzeb organów stosowania prawa. Książka została zaplanowana jako kompendium tematyczne i praktyczny przewodnik dostosowany do istniejących aktualnie możliwości diagnostycznych.

Do najczęściej powtarzanych zwrotów w całej książce należą odmieniane przez wszystkie przypadki słowa „praktyka” i „praktyczny” w następujących frazach: „znaczenie praktyczne”, „zastosowania praktyczne”, „w realiach praktyki opiniodawczej”, „w celach praktycznych”, „z praktycznego punktu widzenia”, „w praktyce sądowo-lekarskiej” itp. Jasno wytyczony cel praktyczny opierał się na podstawowej zasadzie: jeśli problem wchodzi w obszar opiniowania sądowo-lekarskiego, sądowo-toksykologicznego lub genetyki sądowej (w polskich realiach), to został szerzej przedstawiony w formie wręcz instruktażowej, a pozostałe aspekty w skrótowej formie poglądowej. Dotyczyło to zwłaszcza ekspertyz wydawanych przez medyków sądowych we współpracy ze specjalistami z innych dziedzin, np. entomologii sądowej, odontologii sądowej, badań kryminalistycznych, poligraficznych itp. Rezultatem takiego wyboru była świadoma atomizacja poruszonych zagadnień – tematy poszczególnych rozdziałów najczęściej wynikały wprost z potrzeby omówienia określonych problemów spotykanych w codziennej praktyce eksperckiej i były zdeterminowane przez spektrum pytań kierowanych do biegłych przez organy procesowe.

Szczególnie ważnym elementem było jak najszersze wykorzystanie materiałów ilustracyjnych (rysunków i zdjęć), a także zastosowanie jednolitej szaty graficznej z wyróżnieniem najbardziej istotnych zagadnień. Dość szczegółowo określone zasady opracowywania tekstu oraz bieżąca koordynacja prac redakcyjnych nie mogły oczywiście doprowadzić do całkowitej unifikacji stylu oraz zatrzeć różnic wynikających z indywidualnego zróżnicowania kompozycji treści oraz doboru środków wyrazu przez poszczególnych autorów.

Jednym z przyjętych na wstępie założeń była chęć wyraźnego odróżnienia zasad konstrukcji tej książki oraz sposobu ujęcia poszczególnych tematów od tradycyjnej formy narracji (opisowo-poglądowej) większości klasycznych podręczników z dziedziny medycyny sądowej. Idea zmiany takiego formatu na rzecz bardziej hasłowego i ściśle hierarchicznego stylu informacyjno-instruktażowego (z konsekwentnym dążeniem do zastępowania słowa pisanego obrazem) podyktowana była z jednej strony zamiarem unowocześnienia sposobu przekazywania treści, a z drugiej nawiązaniem do niektórych współczesnych, wyróżniających się podręczników obcojęzycznych. Słuszność przyjęcia takiej koncepcji może zweryfikować jedynie odbiór ze strony P.T. Czytelników oraz pierwsze reakcje związane z pożytkowaniem opublikowanego zbioru wiedzy.

Rzeczywista przydatność ukończonego właśnie pierwszego tomu podręcznika medycyny sądowej zostanie więc zweryfikowana – jako się rzekło wyżej – w praktycznym zastosowaniu. Dopiero poddanie takiej próbie wykaże, czy książka spełnia zakładane cele oraz potrzeby i oczekiwania jej Czytelników.

dr hab. n. med. Grzegorz Teresiński

Bibliografia

1. DiMaio V.J., DiMaio D.: Medycyna sądowa, wydanie I polskie pod red. B. Świątek i Z. Przybylskiego. Urban & Partner, Wrocław 2003.

2. Jakliński A., Kobiela J.S.: Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1972, 1975, 1979, 1983 [wyd. 4 popr.].

3. Marcinkowski T.: Medycyna sądowa dla prawników. Wyd. Prawn. 1975, 1982, 1993 (Wyd. Ars boni et aequi), 2010 (Wyd. Wyższej Szkoły Policji).

4. Popielski B., Kobiela J. (red.): Medycyna sądowa. PZWL, Warszawa 1972.

5. Raszeja S., Nasiłowski W., Markiewicz J.: Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 1990, 1993 [wyd. 2].

WPROWADZENIE

„There are more things in heaven and earth (…), than are dreamt of in your philosophy” – Hamlet (książę duński)
„Są rzeczy na świecie, o których się fizjologom nie śniło” – Ferdynand K. (filozof-amator)

001.
Obszar działania medycyny sądowej
- Jarosław Berent

Nauki sądowe (forensic) to te, które pozostając zakorzenione w swych naukach podstawowych, mają jednak zupełnie inny od nich cel. Tym celem jest dostarczenie opinii (ekspertyzy), która będzie miała wartość dowodową w postępowaniu toczącym się według zasad prawa.

Celem nauk sądowych jest dostarczenie opinii (ekspertyzy), która będzie miała wartość dowodową w postępowaniu toczącym się według zasad prawa.

Teoretycznie każda dyscyplina naukowa może mieć taki charakter, ale praktycznie odrębne nauki sądowe powstają dopiero wtedy, gdy po pierwsze rozwój wiedzy i metod danej nauki stworzy odpowiednie możliwości, a po drugie pojawi się społeczno-prawne zapotrzebowanie na opinie z danej dziedziny. Stąd zresztą sama ich (angielska) nazwa pochodząca od łacińskiego słowa forum (ryc. 001-1). Ponieważ ta wiedza, możliwości i zapotrzebowanie na przestrzeni wieków zmieniają się, różne nauki sądowe rozwijają się bądź zanikają. Proces ten trwa nieprzerwanie do czasów współczesnych (patrz 005).

Rycina 001-1. Geneza słowa „forensic”.

Geneza

Nie da się wskazać konkretnej daty powstania medycyny sądowej. Wiadomo, że wiedza medyczna była wykorzystywana do celów społeczno-prawnych już w czasach starożytnych, ale o medycynie sądowej jako odrębnej dyscyplinie akademickiej można mówić dopiero od początku XIX wieku (patrz 002). Wyodrębniła się ona w trwającym wówczas procesie stopniowego powstawania różnych specjalności medycznych, kiedy to, wraz z rozwojem wiedzy medycznej, okazało się, że ogarnięcie całości przekracza możliwości jednego człowieka i konieczna jest specjalizacja. Zagadnienia ze styku medycyny i prawa były już wtedy na tyle ważne i społecznie niezbędne, że medycyna sądowa jako odrębna specjalizacja stała się faktem. Zarówno historycznie, jak i współcześnie zakres działania medycyny sądowej był i jest wyznaczony przez aktualnie obowiązujące na danym terenie prawo.

Definicja

Bazując na ogólnej definicji nauk sądowych, należy przyjąć, że medycyna sądowa (forensic medicine, legal medicine) jest to dział medycyny, który przygotowuje i przedstawia wiedzę medyczną w procesie stosowania prawa (patrz 003). Współcześnie medycyna sądowa realizuje się w dwóch obszarach – samodzielnego działania (czyli ściśle sądowo-lekarskim) i interdyscyplinarnym (patrz 005).

Obszar samodzielnego działania

Obszar samodzielnego działania, czyli obszar ściśle sądowo-lekarski, to głównie zagadnienia traumatologii (nauki o uszkodzeniach ciała, ich przyczynach, mechanizmach i skutkach), toksykologii (nauki o truciznach i skutkach zatruć) oraz tanatologii (nauki o zjawiskach prowadzących do śmierci i zachodzących w organizmie w jej wyniku).

W tym obszarze najczęściej pojawia się potrzeba sporządzenia opinii dotyczących: obrażeń ciała, czasu i mechanizmu ich powstania oraz powodowanych przez nie skutków w rozumieniu karno- i cywilno-prawnym, medycznej rekonstrukcji zdarzeń prowadzących do uszkodzeń ciała lub zgonów, ustalania związku przyczynowego pomiędzy danym działaniem (bądź zaniechaniem działania) a konkretnym skutkiem, spożycia alkoholu etylowego, narkotyków i innych substancji psychoaktywnych w kontekście ich wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów, zatruć substancjami toksycznymi, określania przyczyn, mechanizmów i okoliczności zgonów, identyfikacji nieznanych zwłok lub szczątków oraz ustalania czasu zgonu. Do obszaru samodzielnego działania wchodzą także niektóre inne opinie, np. dotyczące zdolności do udziału w czynnościach procesowych.

Opinie z obszaru samodzielnego działania sporządza się, w zależności od ich rodzaju, przedmiotu i zakresu, na podstawie badania lekarskiego danej osoby (w tym badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych), oględzin zwłok na miejscu ich znalezienia i sądowo-lekarskiej sekcji zwłok, niekiedy rozszerzonej o nowoczesne metody obrazowania, a także na podstawie dokumentacji medycznej bądź innych materiałów przekazanych przez zlecającego opinię, np. zawartych w aktach sprawy. Opinie takie w zdecydowanej większości sporządza samodzielnie lekarz specjalista medycyny sądowej (medyk sądowy), który oczywiście może, w razie potrzeby, posiłkować się pomocą innych osób (zarówno lekarzy innych specjalizacji, jak i nielekarzy, np. specjalistów z różnych dziedzin kryminalistyki, z zakresu rekonstrukcji wypadków drogowych i innych). W tych opiniach rola lekarza specjalisty medycyny sądowej jest wiodąca z uwagi właśnie na ich rodzaj, przedmiot i zakres.

Obszar działania interdyscyplinarnego

Kiedy pojawia się potrzeba sporządzenia opinii sądowo-lekarskiej spoza obszaru ściśle sądowo-lekarskiego, dotyczącej wyłącznie zagadnień medycyny klinicznej, może być ona przygotowana wspólnie przez lekarza klinicystę i lekarza specjalistę medycyny sądowej. Ten pierwszy odpowiedzialny jest wtedy za zagadnienia kliniczne, a drugi za ich właściwe podsumowanie pojęciami przepisów prawnych. To samo dotyczy opinii dotyczących jednocześnie różnych specjalizacji klinicznych, które mogą być przygotowane przez grupę odpowiednich specjalistów klinicystów i lekarza specjalistę medycyny sądowej. Ci pierwsi odpowiadają wtedy za zagadnienia kliniczne, każdy ze swej dziedziny, a medyk sądowy koordynuje ich działania i dokonuje odpowiedniej syntezy. Efektem pracy takich zespołów jest opinia interdyscyplinarna, która w sposób pełny analizuje badaną sprawę i przedstawia wspólne, spójne stanowisko, które łatwo wykorzystać w procesie stosowania prawa.

W obszarze działania interdyscyplinarnego najczęściej pojawia się potrzeba sporządzenia opinii dotyczących oceny prawidłowości postępowania medycznego. Jeżeli organ procesowy nie zdecyduje się na opinię interdyscyplinarną, a dopuści opinię lekarza klinicysty bądź opinie lekarzy klinicystów (ryc. 001-2), to później sam stanie przed koniecznością ich syntezy i pojęciowego doprecyzowania w procesie stosowania prawa. Dla organu procesowego niedysponującego wiedzą medyczną nie jest to proste. Dużo efektywniejsze rozwiązanie stanowi pozostawienie tego zadania biegłemu medykowi sądowemu. Także i w tych opiniach rola lekarza specjalisty medycyny sądowej jest wiodąca, choć wynika nie tyle z rodzaju, zakresu i przedmiotu opinii, ile ze zrozumienia intencji i celów zleceniodawcy jej wydania.

Rycina 001-2. Sposoby realizacji opinii sądowo-lekarskich.

Podstawa działania

Lekarz specjalista medycyny sądowej, działając na potrzeby organu procesowego, wydaje opinię sądowo-lekarską określaną w języku prawnym jako opinia biegłego (patrz 397). Stanowi ona dowód mogący służyć do ustaleń faktycznych w sprawie (ryc. 001-3). Wymaga to jednak uprzedniego wydania przez właściwy organ procesowy decyzji o dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego (postanowienia).

Rycina 001-3. Sposób wykorzystania opinii biegłego.

Opinie sądowo-lekarskie wykonywane na zlecenie innych podmiotów niż organy procesowe, np. na zlecenie którejś ze stron postępowania (opinie prywatne), nie mają charakteru opinii biegłego, gdyż wobec niewydania odpowiedniego postanowienia lekarz sporządzający taką opinię formalnie nie jest biegłym w tej sprawie. Opinie takie mogą jednak mieć istotną rolę dla procesu dokonywania ustaleń faktycznych przez organ procesowy poprzez przekazanie mu specjalistycznej wiedzy i analizy medycznego materiału dowodowego lub poprzez krytyczną analizę innych opinii wydanych w sprawie (ryc. 001-4). Zatem opinie takie, nie będąc dowodem, stanowią jednak informację o dowodzie i z tego powodu nie mogą być pominięte przez organ procesowy.

Rycina 001-4. Sposób wykorzystania opinii prywatnej.

Sposób działania

Lekarz specjalista medycyny sądowej, badając konkretny przypadek, zbiera i analizuje różne fakty o charakterze medycznym (wyniki badań, obserwacje, spostrzeżenia), a następnie na ich podstawie przedstawia opinię sądowo-lekarską wykorzystywaną na różnych etapach stosowania prawa (ryc. 001-5). Korzysta przy tym z języka medycyny sądowej, czyli języka różniącego się od typowego języka medycznego, gdyż potrafiącego opisać i podsumować dany przypadek pojęciami przepisów prawnych (pojęciami prawnie relewantnymi). Medycyna sądowa jest jedyną specjalizacją medyczną, która stosuje taki język, a przez to wyniki jej pracy, czyli opinie sądowo-lekarskie, mogą być wykorzystane w procesie stosowania prawa wprost, bez jakiegokolwiek pojęciowego doprecyzowania, które jest konieczne w przypadku opinii innych specjalistów medycznych. Dzięki temu działania medyczno-sądowe w razie potrzeby mogą nie ograniczać się tylko do początkowego etapu stosowania prawa, czyli zebrania medycznego materiału dowodowego (medycznego stanu faktycznego) i jego wstępnej analizy, lecz mogą także sięgać dalej, aż do propozycji kwalifikacji prawnej (subsumpcji) włącznie. Działania medyczno-sądowe nie obejmują oczywiście końcowego rozstrzygnięcia, choć często konkluzja opinii (propozycja kwalifikacji) przesądza jego istotę.

Rycina 001-5. Sposób powstawania opinii sądowo-lekarskiej.

Stosunek do innych specjalizacji medycznych

Opinię sądowo-lekarską teoretycznie może sporządzić każdy lekarz, niezależnie od własnej specjalizacji klinicznej, oczywiście w zakresie posiadanej wiedzy i doświadczenia zawodowego. Aby jego opinia miała jednak wartość dowodową w postępowaniu toczącym się według zasad prawa, musi spełniać kilka warunków. Musi być po pierwsze merytoryczna, po drugie sporządzona właściwym językiem, a po trzecie ogarniająca sens podejmowanych czynności i znaczenie ich wyników, czyli innymi słowy rozumiejąca intencje i cele instytucji bądź osoby zlecającej wydanie takiej opinii. O ile pierwszy z tych warunków jest łatwy do spełnienia przez dobrego lekarza klinicystę, o tyle drugi i trzeci są zazwyczaj poza jego zasięgiem. Wynika to z faktu, że codzienna praca takiego lekarza ma zupełnie inny cel, którym jest szeroko pojęte leczenie pacjentów, a nie sporządzanie opinii dla potrzeb stosowania prawa. Stąd też lekarz taki, choćby wykonywał dokładnie te same czynności co medyk sądowy, np. chirurg badał pacjenta, internista analizował wyniki badań czy patomorfolog przeprowadzał sekcję, nadal myśli jednak kategoriami klinicznymi (bo takie są niezbędne w stosunku do pacjentów), a nie prawnymi (niezbędnymi dla sporządzenia opinii). W efekcie opinia sądowo-lekarska takiego lekarza będzie tylko zebraniem medycznego materiału dowodowego (medycznego stanu faktycznego) i jego wstępną analizą. Lekarz nie będzie w stanie zaoferować dalszej analizy materiału, opierającej się już na pojęciach prawnie relewantnych. Jest to dopuszczalne i nie rodzi problemów, o ile organ procesowy jest tego świadomy i przejmie wnioskowanie, korzystając ze wstępnie przygotowanej przez takiego biegłego wiedzy medycznej. Problemy natomiast niechybnie pojawią się wtedy, gdy biegły klinicysta bez odpowiedniej wiedzy i doświadczenia w opiniowaniu pokusi się o wydanie opinii, używając języka prawnego, a organ procesowy nie wychwyci jego braków w tym zakresie.

Cechy poprawnej opinii:

• merytoryczność;

• właściwy język;

• rozumienie sensu podejmowanych czynności i znaczenia ich wyników.

Kontrowersje

Głębokość wejścia medycyny sądowej w proces stosowania prawa jest niekiedy przedmiotem sporów doktrynalnych, w których niektórzy prawnicy stoją na stanowisku, że głębokie wejście jest niedopuszczalną ingerencją w obszar zarezerwowany dla organu procesowego. Spór ten jest jednak w istocie sporem pozornym. Reguły prawa procesowego zarówno karnego (art. 193 k.p.k.), jak i cywilnego (art. 278 k.p.c.), stanowią, że dowód z opinii biegłego pojawia się wtedy i tylko wtedy, gdy niezbędne są wiadomości specjalne, czyli wiadomości wykraczające poza normalną, powszechną wiedzę teoretyczną i praktyczną (patrz 398). W odniesieniu do medycyny sądowej oznacza to, że wiadomości te pozostają poza obszarem wiedzy, w którym sprawnie poruszać się może organ procesowy. To zaś oznacza, że możliwości kontroli opinii lekarza specjalisty z zakresu medycyny sądowej przez organ procesowy są bardzo ograniczone. Organ procesowy może co najwyżej ocenić zakres materiału dowodowego, jaki stał się podstawą opinii, i logikę wywodu (jasność i kompletność uzasadnienia). Nie ma natomiast rzeczywistych kompetencji do oceny kwestii ściśle medycznych.

Wiadomości specjalne: wiadomości wykraczające poza normalną, powszechną wiedzę teoretyczną i praktyczną.

Dla prawidłowości procesu stosowania prawa role biegłego medyka sądowego i organu procesowego muszą się zatem wzajemnie uzupełniać. Naturalne jest, że w pewnym zakresie przenikają się, co sprzyja wzajemnemu zrozumieniu i tylko służy sprawie. Gdyby role te były wyraźnie rozgraniczone, to na ich styku łatwo mogłoby dojść do niezrozumienia spowodowanego stosowaniem odmiennego języka. Tym samym generalnie słuszna zasada, że wiadomości specjalne to wiadomości dotyczące faktów, a nie prawa, i że interpretacja norm prawnych wyłączona jest co do zasady ze sfery zagadnień poznawanych w drodze opinii biegłych w odniesieniu do medycyny sądowej jest prawdziwa tylko do momentu, do którego te normy nie zawierają pojęć o mniej lub bardziej medycznym charakterze. Jeżeli zaś pojęcia medyczne pojawiają się, to rolą biegłego medyka sądowego jest także ichinterpretacja.

Przykładowo, jeżeli w k.k. znamiona strony przedmiotowej czynu zabronionego odwołują się do określeń o charakterze medycznym (np. ciężkiego uszczerbku na zdrowiu), to w zakresie oceny realizacji tych znamion właśnie biegły medyk sądowy dysponuje wiedzą specjalistyczną niezbędną do interpretacji wymienionych pojęć. Uczestniczy więc w procesie subsumpcji ustaleń faktycznych pod określony przepis ustawy karnej. Organ procesowy ma w tym zakresie tylko ograniczone możliwości, ponieważ, jak już wspomniano, kwestie te pozostają poza obszarem wiedzy, w którym może on się sprawnie poruszać. Zatem wejście medycyny sądowej w proces stosowania prawa jest faktem i w niczym mu nie zagraża, gdyż końcowe rozstrzygnięcie zawsze pozostaje w gestii organu procesowego. Stąd też nie powinno ono być traktowane jako niedopuszczalna ingerencja, lecz jako swego rodzaju wartość dodana.

Specjalizacja

Medycyna sądowa jest jedną z kilkudziesięciu specjalizacji lekarskich, które lekarz może wybrać po ukończeniu studiów. Trwa ona, podobnie jak większość innych specjalizacji, 5 lat. W jej trakcie specjalizujący się lekarz nabywa umiejętności teoretyczne i praktyczne ze wszystkich działów medycyny sądowej, uczy się samodzielnego i zespołowego sporządzania opinii sądowo-lekarskich oraz ich późniejszego przedstawiania przed sądem. Specjalizacja kończy się złożeniem egzaminu państwowego, a lekarz uzyskuje tytuł lekarza specjalisty medycyny sądowej (patrz 007). W użyciu jest też zwyczajowa nazwa medyk sądowy. Termin ten nie ma nic wspólnego ze specjalizacją z patomorfologii, a więc nazywanie medyków sądowych patomorfologami lub patologami jest niewłaściwe. Patomorfologia i medycyna sądowa są to bowiem całkowicie odrębne specjalizacje medyczne (patrz 004).

Towarzystwo naukowe

Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK) ma na celu ogniskowanie, organizowanie, popieranie i upowszechnianie pracy naukowej i praktycznej działalności w zakresie dyscyplin nauki reprezentowanych przez medycynę sądową i inne nauki pokrewne, a także reprezentowanie środowiska i propagowanie zdobyczy naukowych w tych dziedzinach. Stowarzyszenie w swojej obecnej formie nawiązuje do przedwojennego Towarzystwa działającego od 1938 r. (ryc. 001-6). Organem naukowym Towarzystwa jest kwartalnik Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii.

Rycina 001-6. Logo Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii.

002.
Geneza medycyny sądowej jako odrębnej dziedziny
- Grzegorz Teresiński, Wojciech Chagowski

Najważniejsze zdarzenia historyczne, które odegrały największą rolę w procesie stopniowego wyodrębnienia oraz utrwalania znaczenia medycyny sądowej jako samodzielnej dziedziny nauki, dyscypliny akademickiej i specjalizacji lekarskiej, zostały zestawione w tabeli 002-1.

Tabela 002-1. Zestawienie najważniejszych zdarzeń, które zadecydowały o wyodrębnieniu medycyny sądowej i anatomii patologicznej jako odrębnych dziedzin.

Data

Lokalizacja

Dokument/autor

Aspekty sądowo-lekarskie

XXVII w. p.n.e.

Starożytny Egipt

Liczne przekazy i legendy

Imhotep łączył najwyższe funkcje kapłańskie, medyczne i sądownicze, był naczelnym lekarzem i wezyrem faraona, otaczano go kultem

XXII w. p.n.e.

Starożytna Mezopotamia

Kodeks Ur-Nammu

Najstarszy z dotychczas odnalezionych (częściowo) zbiorów praw – ustalanie wysokości grzywny za różne uszkodzenia ciała

XVIII w. p.n.e.

Starożytna Mezopotamia

Kodeks Hammurabiego

Kazuistyczne prawo talionu (mutylacyjne) za spowodowanie uszkodzenia ciała (złamania, wybicie zęba, utrata oka); kary dla lekarzy za nieudane zabiegi

Ok. XVII w. p.n.e.

Starożytny Egipt

Papirus Edwina Smitha (odkrywca)

Praktyczne zestawienie obrażeń różnych okolic ciała i rokowań w ich leczeniu

Ok. XIII–VII w. p.n.e.

Starożytne Indie

Sushruta Samhita (kompendium Sushruty)

Zalecenie wykonywania sekcji zwłok przez adeptów chirurgii; różnicowanie zwichnięć (6 rodzajów), złamań (12 rodzajów) oraz reakcji kości na urazy

V w. p.n.e.

Starożytna Grecja

Dzieła Alkmeona z Krotonu (zaginione)

Pionier i promotor sekcji anatomicznych na zwierzętach

449 p.n.e.

Starożytny Rzym

XII tablic prawa

Prawo talionu w razie trwałego okaleczenia z możliwością zastępczego zadośćuczynienia; określenie czasu trwania ciąży w kontekście uznania ojcostwa

IV w. p.n.e.

Starożytna Grecja

Corpus Hippocraticum

Ocena śmiertelności ran; Hipokrates – twórca etyki lekarskiej

IV/III w. p.n.e.

Aleksandria

Dzieła Herofilusa (zaginione)

Pierwsze opisy z sekcji zwłok (Herofilus mógł też praktykować wiwisekcje na więźniach)

305–282 p.n.e.

Starożytny Egipt

Ptolemeusz I Soter

Pierwszy władca, który oficjalnie zezwolił na wykonywanie sekcji zwłok w celach naukowych

Ok. 300 p.n.e.

Chiny

Feng zhen shi (Models for sealing and investigating)

Pierwszy podręcznik kryminalistyki – przykłady i instrukcje dot. zabezpieczania dowodów na miejscu zbrodni, wzorce prowadzenia śledztwa i przesłuchiwania oskarżonych o poważne przestępstwa

III w. p.n.e.

Starożytny Rzym

Lex Aquilia

Umyślność winy, niedbalstwo; związek przyczynowy; pośrednie przyczynienie się przez działanie lub zaniechanie

III/II w. p.n.e.

Starożytny Rzym

Lex Scantinia

Kodeks przestępstw seksualnych; dzieciobójstwo, spędzenie płodu

II w. p.n.e.

Starożytne Indie

Manusmriti (Laws of Manu)

Pierwsze regulacje dotyczące zdolności do składania świadectwa przed sądem

81 p.n.e.

Starożytny Rzym

Lex Cornelia de sicariis et veneficis (Ustawa Korneliusza Sulli przeciwko nożownikom i trucicielom)

Zabójstwa; umyślne zawinienie, domniemanie winy, związek przyczynowy jako przesłanka odpowiedzialności; narażenie na niebezpieczne skutki czyjegoś działania (np. podpalenia, zamiar otrucia lub użycia broni); nieudolność leczenia (kary za zgon pacjenta)

44 p.n.e.

Starożytny Rzym

Oględziny zwłok Gajusza Juliusza Cezara

Pierwsza udokumentowana obdukcja lekarska – lekarz Antistiusz ocenił, która z 23 ran była śmiertelna

II w. n.e.

Starożytne Indie

Ćaraka-Samhita (kompendium Charaki)

Toksykologia (rozpoznawanie zatruć)

II/III w. n.e.

Starożytny Rzym

Traktaty Galena

Pierwsze opisy sekcji i wiwisekcji zwierząt

438

Starożytny Rzym

Kodeks Teodozjański

Obrażenia, okaleczenia; spędzenia płodów; zasady dziedziczenia

Ok. 511

Królestwo Franków

Lex Salica/Pactus legis Salicae

Wypłacanie odszkodowań za zabójstwo, spowodowanie ran i inne krzywdy

534

Bizancjum

Kodeks Justyniana, dzieła Digesta oraz Institutiones

Lekarze uznani za pomocników sądu, a nie zwykłych świadków; poczytalność umysłowa i stwierdzanie ciąży u kobiet skazanych na śmierć (pierwsze biegłe w procesie sądowym)

VIII w.

Germania

Lex Allemanorum

(oraz inne tzw.Leges barbarorum: Lex visigothorum, Lex burgundiorum itd.)

Kary za zabójstwo, dzieciobójstwo, spędzenie płodu i różne uszkodzenia ciała (rany, stłuczenia, porażenia lub kalectwa) – wymóg opisu obrażeń przez lekarza; zasady wynagradzania biegłych lekarzy (część zapłaty z tzw. blood money, weregeld, główszczyzny)

802

Cesarstwo Rzymskie

Kapitularz (zbiór praw) Karola Wielkiego

Nakaz przyjęcia zadośćuczynienia (wergeld) przez rodzinę zabitego; instrukcje dla sędziów, aby polegali na radach lekarzy, zwłaszcza w kwestiach ciosów i ran, gwałtu, dzieciobójstwa i samobójstw

865–925

Persja

Al-Kitab al-hawi (Comprehensive book on medicine; Liber Continens)

Podsumowanie starożytnej wiedzy medycznej – największe dzieło medyczne średniowiecza; koncepcje etyki medycznej – Rhazes (Abu Bakr Muhammad ibn Zakarijja ar-Razi) występował przeciwko szarlatanerii i wyróżniał choroby nieuleczalne, w których lekarz nie może być winiony za niepowodzenie w leczeniu

1025

Persja

Canon medicinae (Avicenna)

Traktat medyczny używany na uczelniach medycznych aż do XVIII w.; patologia schorzeń różnych narządów w ujęciu anatomicznym

1100

Królestwo Jerozolimskie

Assises de Jérusalem

(Gotfryd z Bouillon)

Weryfikacja niezdolności do stawiennictwa przed sądem w przypadku choroby – obowiązek przeprowadzenia badań przez 3 biegłych (lekarza, aptekarza i chirurga); oględziny zwłok w przypadkach podejrzenia zabójstwa

1111

Konstantynopol

Kronika Gesta Regum Anglorum mnicha Williama z Malmesbury

Król norweski Sigurd I Krzyżowiec zarządził pierwsze na chrześcijańskim zachodzie częściowe otwarcie ludzkiego ciała połączone z pierwszym „eksperymentem” na modelu zwierzęcym – świńska wątroba zanurzona w winie jakoby wykazywała podobne zmiany, jak wątroba zmarłego rycerza, u którego podejrzewano zatrucie

1140

Królestwo Sycylii

Assises d’Ariano króla Rogera II

Pierwszy obowiązkowy „egzamin lekarski” składany przed dopuszczeniem do praktyki zawodowej

1194

Anglia

Articles of Eyre

Oficjalne wprowadzenie instytucji koronera, który miał obowiązek prowadzenia śledztwa w przypadkach zgonów oraz potencjalnie śmiertelnych obrażeń u żywych osób (koroner nie miał wiedzy medycznej ani żadnego wsparcia ze strony lekarzy)

1209

Państwo Kościelne

Dekret papieża Innocentego III

Wprowadzenie do praktyki prawa cywilnego zwyczaju szukania świadectwa medycznego przy ustaleniu przyczyny śmierci

1225

Saksonia

Sachsenspiegel (Sächsisches Weichbildrecht)

Saksońskie ustawy osiedleniowe przewidywały powoływanie ekspertów medycznych, którzy składali przysięgę pomocy sądom

1231 i 1241

Królestwo Sycylii

Edykty cesarza Fryderyka II: Liber Augustalis, edykt z Salerno

Uregulowanie nauczania w pierwszej szkole medycznej w Salerno (istniejącej od ok. IX w.); licencjonowanie profesji lekarskiej; wprowadzenie przysięgi lekarskiej; wymóg odpowiedniego stażu i studiowania anatomii; obowiązek wykonywania sekcji zwierząt (po raz pierwszy od czasów starożytnych), a później także zwłok ludzkich (naukowe sekcje zwłok wymagane raz na 5 lat)

1234

Państwo Kościelne

Nova Compilatio Decretalium papieża Grzegorza IX

Kompilacja dekretałów w sprawach wymagających opinii medycznych: przestępstwa seksualne, aborcja, ustalanie dziewictwa, weryfikacja impotencji (próba podjęcia stosunku płciowego w obecności 3 lekarzy, 3 chirurgów i 3 położnych)

1236–1288

Egipt

Al-Shamil fi al-Tibb (The comprehensive book on the art of medicine) Ibn an-Nafisa

Prawnik, anatom i prekursor fizjologii, najprawdopodobniej wykonywał sekcje zwłok (wówczas zabronione) i praktykował jako biegły lekarz

1248

Chiny

Xi Yuan Ji Lu (Washing away of wrongs/Collected cases of injustice rectified – Oczyszczanie ze zła/Sposób pomszczenia krzywdy)

Pierwszy podręcznik dla koronerów Sung Tzu (Song Ci) – opis obdukcji lekarskich i oględzin zwłok, ocena obrażeń (ran) i mechanizmów ich powstawania; cechy zażyciowości ofiar pożaru; zmiany pośmiertne; trucizny i objawy zatruć; różnicowanie symulacji oraz zabójstw i samobójstw w wyniku ran, uduszenia lub utonięcia, utopienia od utonięcia; entomologia sądowa; hipotermia i inne

1249

Włochy

Raporty Hugona z Lukki

Lekarz zaprzysiężony przez magistrat Bolonii jako pierwszy stały biegły sądowy

1276

Włochy

De venenis (Piotr z Padwy)

Pierwsza pisemna wzmianka wskazująca na wykonanie sekcji zwłok w czasach nowożytnych (otwarcie zwłok aptekarza zatrutego rtęcią)

1278

Francja

Pisma króla Filipa III Śmiałego

Wymóg dokonywania przez zaprzysiężonych lekarzy królewskich obdukcji ciała rannych i oględzin zwłok na żądanie sądu

1275

Włochy

Chirurgia Williama z Saliceto

Opis rozmieszczenia narządów wewnętrznych wskazujący na naoczne obserwacje sekcyjne

1311

Francja

Edykt Filipa IV Pięknego

Ustanawianie do pełnienia funkcji chirurgów królewskich, którzy byli zaprzysięgani przez sądy jako „stali biegli sądowi”

1286

Włochy

Kronika ojca Salimbene

Wzmianka o wykonaniu sądowej sekcji zwłok

1295

Włochy

Archiwum kryminalne miasta Bolonia

Pierwsza udokumentowana ekshumacja zwłok ze wskazań medyczno-sądowych (raport biegłych chirurgów Vinciguerry i Amadore’a)

1302

Włochy

Bartłomiej z Varignany

Pierwsza udokumentowana sekcja zwłok ze wskazań medyczno-sądowych (podejrzenie zabójstwa szlachcica Azzolino degli Onesti) zlecona przez sąd w Bolonii

1315

Włochy

Anathomia

Pierwsze sekcje zwłok kobiet (Mondino de Luzzi)

1340

Włochy

Cartulaire de l’université de Montpellier

Regularne sekcje zwłok na Uniwersytecie w Montpelier (co 2 lata); od 1376 r. książę Ludwik I Andegaweński zezwala na regularne sekcjonowanie zabitych więźniów

1478

Państwa Niemieckie

Opinia Uniwersytetu w Kolonii

Pierwsza opinia sądowa wydana na zlecenie sądu przez uniwersytecki wydział medyczny

1495

Włochy

De Cautelis Medicorum (Gabriele Zerbi)

Traktat o deontologii lekarskiej; od początku XIV w. krążyły odpisy innego dzieła o tej samej nazwie przypisywanego Arnaldo di Villanova

1507

Włochy

De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis

Opisy chorób połączone z raportem sekcyjnym – początki anatomii patologicznej (Antonio Benivieni)

1507

Królestwo Niemieckie

Constitutio Criminalis Bambergensis

Usankcjonowanie udziału biegłych (uczonych) w postępowaniu sądowym

1532

Królestwo Niemieckie

Constitutio Criminalis Carolina (tzw. ustawa karna gardłowa)

Wymóg zasięgania opinii lekarzy w przypadkach zabójstw, dzieciobójstwa, aborcji, otrucia, utonięcia, powieszenia, uszkodzeń ciała i błędów lekarskich

1543

Włochy

De humani corporis fabrica (Andreas Vesalius/Wesaliusz)

Narodziny nowoczesnej anatomii i fizjologii (na podstawie własnych badań sekcyjnych prowadzonych przez Wesaliusza)

1556

Francja

Edykt króla Henryka II

Określenie prawnych desygnat dzieciobójstwa (karanego śmiercią)

1575, 1594

Francja

Oeuvres (Dzieła) i Opera chirurgica Ambrożego Pare go

Rodzaje ran wskutek działania broni białej, narzędzi tępych i broni palnej; obrażenia zażyciowe i pośmiertne; zatrucie tlenkiem węgla; zasady sporządzania opinii lekarskich dla potrzeb sądu

1578

Włochy

Methodus dandi testificationes

Anatomiczne podstawy wykorzystania tortur do uzyskiwania zeznań (Giovanni Filippo Ingrassia); pierwsze kursy medycyny sądowej

1594

Włochy

Uniwersytet w Padwie

Pierwszy „teatr anatomiczny”

1597

Włochy

Methodus testificandi

Praktyczny przegląd zagadnień prawnych (m.in. opis obrażeń, identyfikacja symulantów, śledztwo w sprawach zatruć, zgwałceń, aborcji, dzieciobójstwa) z punktu widzenia lekarza miejskiego(G.B. Condronchius), który postrzegał odrębność medycyny sądowej

1602

Sycylia

De Relationibus Medicorum libri quatuor. In quibus ea omnia, quae in forensibus […]

Pierwszy podręcznik dedykowany medycynie sądowej – w tytule użyta nazwa „forensic” (Fortunato Fidelis)

1621–1651

Państwo Kościelne

Questiones Medico-legales (7 tomów od 1621 r.)

Zagadnienia związane z udziałem lekarzy przed sądami; wprowadzenie pojęcia medycyny prawnej (Paolo Zacchia)

1629

Niemcy

De Inspectione vulnerum lethalium & sanabilium

Pierwszy niemiecki traktat z zakresu medycyny sądowej (Bernard Suevus)

1647

Kolonia Brytyjska w Massachusetts

Massachusetts General Court

Zezwolenie na wykonywanie sekcji zwłok w celach naukowych raz na 4 lata

1650

Niemcy

Michaelis (Lipsk)

Pierwsze systematyczne wykłady akademickie z przedmiotu „medycyna prawna”

1660

Niemcy

Rationale Vulnerum Lethalium Judicium

Zalecenie wykonywania sekcji sądowo-lekarskich przez doświadczonych lekarzy nawet w przypadkach braku obrażeń zewnętrznych, zwłaszcza przy podejrzeniu zatruć (Gottfried Welsch – założyciel niemieckiej medycyny sądowej)

1679

Szwajcaria

Sepulchretum: sive anatomia practica ex cadaveribus morbo denatis

Pierwsza próba stworzenia systematyki anatomii zmian chorobowych (Théophile Bonet)

1681

Niemcy

Ob es ein gewiß Zeichen wenn eines todten Kindes in Mutter-Leibe gestorben sey

Pierwsze praktyczne zastosowanie próby hydrostatycznej płuc do wykazania martwego urodzenia (Johannes Schreyer); test był sugerowany przez Sonnenkalba już w 1561 r., a różnice wyglądu płuc przed urodzeniem i po urodzeniu opisywał już Galen

1689

Niemcy

De officio medici duplici, clinim nimirum ac forensis

Różnicowanie ran intencjonalnych i przypadkowych; opis procedury opiniowania przed sądem; zalecenie wykonywania pełnych sekcji zwłok (Johannes Bohn)

1701

Włochy

Pandectae medico-legales

Obszerny przegląd przypadków medyczno-sądowych, zawierający pytania zadawane przez sądy, odpowiedzi i opinie lekarskie, łącznie z decyzjami akademickich wydziałów medycznych i prawnych (Michaelis Valentini); część Corpus juris medico-legale (1722) – pierwsze zbiorcze opracowanie, które dorównywało pracom Zacchii

1716

Rosja

Ustawa wojskowa Piotra Wielkiego

Nakaz badania zwłok przez zaprzysiężonych lekarzy w przypadku podejrzenia zabójstwa; uzależnienie kary od stopnia przyczynienia obrażeń do śmierci; powiązanie ryzyka śmierci z rodzajem obrażeń; obowiązek oględzin broni przez sędziego

1761

Włochy

De sedibus et causis morborum per anatomem indagatis

Kompendium kliniczne z anatomicznymi wyjaśnieniami objawów choroby – narodziny anatomii patologicznej (Giovanni Battista Morgagni)

1768

Królestwo Węgier

Constitutio Criminalis Theresiana

Procedura wydawania przez uniwersytet tzw. superopinii w przypadku sprzecznych stanowisk biegłych

1782

Niemcy

Magazin für die gerichtliche Arzneykunde und medicinische Polizey

Pierwsze czasopismo medyczno-sądowe (red. K. Uden i J. Pyl), nieregularnie wydawane (pod różnymi nazwami) do 1793 r.

1795

Francja

Na mocy dekretu Assemblée constituante

Włączenie medycyny sądowej do curriculum studiów medycznych (na nowo utworzonym wydziale lekarskim w Strasburgu)

1799

Francja

Traité des membranes en général et de diverses membranes en particulier

Prekursor histologii (Marie François Xavier Bichat)

1804

Austria

Dekret cesarza Franciszka II

Powołanie Katedry Medycyny Państwowej (Lehrkanzel für Staatsarzneykunde), z której wydzielono instytut medycyny sądowej

1804

Polska (zabór austriacki)

Dekret kancelarii nadwornej Franciszka II

Polecenie utworzenia Katedry Policji Lekarskiej i Medycyny Sądowej w Akademii Krakowskiej – ogłoszenie konkursu na objęcie katedry

1805

Austria

Dekret cesarza Franciszka II

Powstanie Uniwersyteckiej Katedry Medycyny Sądowej (Lehrkanzel für gerichtliche Medizin) w Wiedniu (istnieje do dziś jako Centrum Medycyny Sądowej), z obligatoryjnym przedmiotem nauczania na studiach medycznych

1805

Polska (zabór austriacki)

Decyzja Wielkorządztwa Galicyjskiego

Obsadzenie katedry medycyny sądowej Uniwersytetu Krakowskiego (obowiązkowy przedmiot nauczania od 1806 r.)

1806

Wielka Brytania

Decyzja Lorda Adwokata

Pierwsza katedra medycyny sądowej w Wielkiej Brytanii (Edynburg)

1818

Francja

Traité de toxicologie

Początek współczesnej toksykologii sądowej (José Matteo Bonaventure Orfila)

1822

Niemcy

Deutsche Naturforscher und Ärzte

Pierwsza sekcja sądowo-lekarska w obrębie towarzystwa naukowego

1828

Francja

Annales d’hygiène publique et de médecine légale

Pierwsze regularne czasopismo sądowo-lekarskie (wydawane do 1922 r.)

1842–1846

Austria

Handbuch der pathologischen Anatomie

Sekcja zwłok in situ (Karl von Rokitansky); wyodrębnienie patologii jako osobnej specjalności łączącej morfologię zmian na poziomie organów i tkanek z objawami klinicznymi i patogenezą choroby;

metoda autopsji Rokitansky’ego zachowywała spójność anatomiczną i fizjologiczną

1844

Austria

Uniwersytet Wiedeński

Powstanie Uniwersyteckiego Instytutu Patologii Anatomicznej w Wiedniu (jako obowiązkowy przedmiot nauczania) – pierwszym szefem katedry został Karl von Rokitansky (od 1812 r. istniała Uniwersytecka Prosektura Patologiczno-Anatomiczna, a od 1821 r. nadzwyczajna profesura anatomii patologicznej ad personam)

1850

Polska (zabór austriacki)

Decyzja ministra oświecenia C.K. Rządu Cesarstwa Austrii

Zezwolenie na utworzenie Katedry Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

1851

Niemcy

Vierteljahrsschrift für gerichtliche und öffentliche Medicin

Najstarsze z istniejących wciąż czasopism sądowo-lekarskich – obecnie wydawane jako International Journal of Legal Medicine

1856

Niemcy

Praktisches Handbuch der gerichtlichen Medizin

Pierwszy nowożytny podręcznik medycyny sądowej (Johann Ludwig Casper)

1863

Włochy

Preparat anatomiczny The punished suicide (popiersie kobiety z wężami)

Rekonstrukcja i prezerwacja ludzkiego ciała (tanizacja) – połączenie preparatyki anatomicznej z szokującym performancem anatomicznym (Lodovico Brunetti, prekursor plastyfikacji zwłok)

1868

Francja

Société Française de Médecine Légale

Pierwsze medyczno-sądowe towarzystwo naukowe

1878, 1898

Austria

Lehrbuch für gerichtliche Medizin; Atlas der gerichtlichen Medizin

Od 1875 r. Edward Hofmann oddzielił wykonywanie sekcji sądowo-lekarskich od anatomopatologicznych (od 1808 r. nadzorowanych przez Katedrę Lekoznawstwa Sądowego, a następnie Rokitansky’ego) oraz rozdzielił oba muzea na Uniwersytecie Wiedeńskim; prekursor entomologii sądowej

1877

USA

Massachusetts General Court

Wprowadzenie systemu obducentów sądowych (Medical Examiner System), który zastąpił system koronerski w stanie Massachusetts

1884

Niemcy

Die Sektions-Technik im Leichenhause des Charite-Krankenhauses

Technika sekcji zwłok in tabula (Rudolf Virchow) – prekursor cytopatologii, histopatologii, patologii weterynaryjnej; wykonywał badania włosów i antropologiczne

1889

Wielka Brytania

The Association of Police Surgeons

Stowarzyszenie Klinicznej Medycyny Sądowej

1892

Wielka Brytania

Finger prints

Naukowe podstawy identyfikacji daktyloskopijnej (Francis Galton)

1893

Francja

Identification anthropométrique

Ujednolicenie zasad fotografii kryminalistycznej (Alphonse Bertillon)

1893

Niemcy

Handbuch für Untersuchungsrichter, Polizeibeamte, Gendarmen u.s.w.

Pierwszy podręcznik zawierający usystematyzowaną wiedzę kryminalistyczną (Hans Gross); w późniejszych wydaniach tytuł zmieniono na Handbuch der Kriminalistik

1901

Austro-Węgry

Ueber Agglutination-serscheinungen normalen menschlichen Blutes

Odkrycie grup krwi (Karl Landsteiner)

1905

Niemcy

Deutsche Gesellschaft für gerichtliche Medizin

Pierwsze niemieckojęzyczne, medyczno-sądowe towarzystwo naukowe (założone we Wrocławiu, d. Breslau)

1910

USA

Questioned documents

Ustalenie zasad kryminalistycznej analizy pisma (Albert S. Osborn)

1910

Francja

Traité de Criminalistique

Pierwsze nowoczesne laboratorium kryminalistyczne (Edmond Locard); kompendium badania śladów kryminalistycznych (1931 r.)

1913

Niemcy

Die Zenkersche Sektionstechnik

Technika sekcji en bloc A. Zenkera (opisana przez G. Hausera) – stosowana rutynowo do dziś

1949

NRD

Regulation on medical post-mortem examination

Pierwsza na świecie standaryzacja zasad przeprowadzania badań pośmiertnych na obszarze całego państwa

1985

Wielka Brytania

Hypervariable ‘minisatellite’ regions in human DNA

Metoda identyfikacji osobniczej na podstawie profilowania genetycznego – DNA fingerprinting (Alec Jeffreys)

Prawne aspekty praktyki lekarskiej stanowiły nieodłączny element medycyny od początku jej istnienia.

Systemy utrzymywania porządku prawnego już od najdawniejszych czasów przeplatały się z elementami stosowania wiedzy medycznej w różnych obszarach współżycia społecznego. W obrębie wczesnych związków plemiennych sprawowanie władzy łączyło się z funkcjami religijnymi oraz uprawianiem prymitywnej praktyki lekarskiej (szamanizm). Archaiczne systemy prawne starożytnych cywilizacji również nierozerwanie wiązały ze sobą kwestie medyczne, prawne i religijne. Tendencja ta utrzymywała się w okresie średniowiecza, gdy stosowanie prawa kanonicznego przez sądy kościelne powodowało konieczność odnoszenia się do wybranych kwestii medycznych. Osiągnięcia przedstawicieli niektórych obcych kultur wyprzedzały jednak daleko ówczesny stan wiedzy w obszarze europejskim (ryc. 002-1).

Rycina 002-1. Diagram z pierwszej „instrukcji dla koronerów” z 1248 r. („Sposób pomszczenia krzywdy”) ilustrujący sposób oceny ran pod względem stopnia zagrożenia życia – autor Sung Tzu wyznaczył 22 krytyczne punkty ciała (•) oraz 56 lokalizacji niezagrażających życiu (○).

Relacje medycyny i obszaru wymierzania sprawiedliwości zostały sformalizowane dopiero w czasach nowożytnych. Podwaliny przyszłych porządków prawnych stanowiły zdobycze prawodawstwa rzymskiego. Bardzo duże znaczenie miały również wpływy kulturowe, jakie wytworzyły się w nowych organizmach państwowych powstałych na obszarze dawnego Cesarstwa Zachodniorzymskiego, które z czasem zastąpiły dawne kodeksy oparte na prawie mutylacyjnym (wywodzące się jeszcze z babilońskiej doktryny „oko za oko, ząb za ząb”) lub inaczej – prawie odwetu (talionu). Prawo zwyczajowe dotyczące tzw. główszczyzny (niem. Wergeld/Weregeld; blood money), czyli formy odszkodowania dla pokrzywdzonego lub jego rodziny ze strony sprawcy, zostało z czasem sformalizowane w formie pierwszych średniowiecznych kodeksów „prawa barbarzyńskiego”.

W wyniku usankcjonowania wypłat zadośćuczynienia za spowodowany uszczerbek na zdrowiu powstała konieczność wykształcenia obiektywnych zasad kwalifikacji stopnia ciężkości doznanych obrażeń oraz weryfikacji związku przyczynowego ze zgonem ofiary. Ten etap rozwoju systemów prawodawstwa europejskiego prowadził już prostą drogą do zapotrzebowania na pierwszych biegłych z zakresu praktyki medycznej. Ich rola została z czasem sformalizowana przez osadzenie w przepisach prawa dotyczących zasad prowadzenia procesu sądowego i podniesiona do rangi obligatoryjnego środka dowodowego już u schyłku średniowiecza (ryc. 002-2). Zapotrzebowanie na tego rodzaju świadectwa było zaspokajane początkowo przez indywidualnie powoływanych „znawców” (lekarzy, chirurgów, cyrulików, aptekarzy, a nawet „kobiety znające się na akuszerstwie”), a z czasem przez zaprzysięganych na stałe biegłych królewskich, lekarzy lub „fizyków miejskich” (prekursorów koronerów), autorytety akademickie czy gremia uniwersyteckie.

Rycina 002-2. Drzeworyt z kodeksu kryminalnego Bambergu (Constitutio Criminalis Bambergensis) z 1507 r. – sędzia i ławnicy obradują nad martwym ciałem na temat zaocznego ukarania sprawcy.

Powstanie medycyny sądowej (prawnej) jako odrębnej dziedziny nauki niewątpliwie ułatwił rozkwit wiedzy anatomicznej w okresie renesansu, co z kolei było możliwe dzięki akceptacji wykonywania sekcji zwłok (ryc. 002-3). Przeprowadzanie badań pośmiertnych było co prawda sporadycznie praktykowane już w starożytności, lecz zostało praktycznie zakazane przez cały okres wieków średnich ze względów religijnych.

Rycina 002-3. Ilustracja sekcji zwłok z XV-wiecznej edycji Encyklopedii „De proprietatibus rerum” Bartłomieja Anglika (pierwsze wydanie z 1240 r.).

Na przełomie XVI i XVII wieku pojawiły się pierwsze podręczniki dedykowane ściśle zagadnieniom prawno-medycznym, które można traktować jako faktyczne ukształtowanie nowej dziedziny praktyki lekarskiej (ryc. 002-4).

Rycina 002-4. Drzeworyt Hansa Wechtlina z podręcznika dla lekarzy wojskowych z 1517 r. („Feldtbuch der Wundartzney” Hansa von Gersdorffa), wykorzystywany często do ilustracji podręczników chirurgii z przełomu wieków XVI i XVII – w tym późniejszych wydań dzieł Ambrożego Parégo.

Okres oświecenia to czas upowszechnienia wykonywania sekcji zwłok i ich generalnej akceptacji jako środka dowodowego, a jednocześnie czas rozkwitu medycyny sądowej uprawianej autorytarnie na zasadzie publikacji zbiorów osobistych doświadczeń (epoka „kazuistycznej wiedzy podręcznikowej”).

Stopniowe osadzenie dyscypliny w realiach akademickich i jej instytucjonalizacja doprowadziły do usystematyzowania wiedzy oraz osadzenia uprawiania medycyny sądowej na gruncie badań empirycznych i epidemiologicznych (opartych na rutynowych i systematycznych oględzinach zewnętrznych, badaniach pośmiertnych oraz pierwszych badaniach doświadczalnych).

W owym czasie obszar zainteresowania medycyny sądowej obejmował nie tylko kwestie oceny obrażeń i ustalania przyczyn śmierci, lecz także zagadnienia związane z szeroko rozumianymi problemami higieny, medycyny sanitarnej i zdrowia publicznego (tzw. medycyna miejska, pokrywająca się częściowo z obecnie pojmowanymi zagadnieniami epidemiologii), a w późniejszym okresie również medycyny pracy, ubezpieczeń i transportu, bioetyki i deontologii – te specyficzne sfery działalności „medycyny prawnej”, utrwalone historycznie w XIX wieku, znajdują wciąż odbicie w odrębnościach niektórych współczesnych systemów uprawiania medycyny sądowej i strukturze tej dyscypliny, np. we Włoszech czy we Francji. W większości krajów wyodrębnił się przy tym umowny dział „klinicznej medycyny sądowej” zajmującej się oceną stanu zdrowia i następstw urazu u osób żyjących.

Wiek XX to czas upowszechnienia badań empirycznych, które przyczyniły się do opracowania nowych technik badawczych oraz wyodrębnienia licznych subdyscyplin w obszarze nauk sądowych, w szczególności toksykologii sądowej, serologii (a następnie genetyki) sądowej oraz różnych dziedzin kryminalistyki. Był to jednocześnie okres dynamicznego rozwoju nowych ośrodków medyczno-sądowych (zarówno akademickich, jak i instytutów państwowych) oraz profilowania ośrodków eksperckich. Postępy nauki stymulowały dalszą specjalizację i wyodrębnienie nowych kierunków badawczych w ramach dyscypliny określanej tradycyjnie mianem medycyny sądowej (patrz 003). Czasy najnowsze to okres wzrastających wymagań organów procesowych wobec jakości dostarczanych dowodów naukowych (patrz 401), co stymulowało dalszą profesjonalizację dziedziny i rozwój instytucji eksperckich, a zarazem utrwalenie akademickiego modelu uprawiania medycyny sądowej w Europie Środkowej.

Tabela 002-2 zawiera syntetyczne zestawienie głównych etapów rozwoju medycyny sądowej osadzonych w kontekście zachodzących przemian ustrojów prawnych oraz związanego z tym stopniowego poszerzania znaczenia dowodowego ekspertyz sądowych.

Tabela 002-2. Rozwój historyczny medycyny sądowej w obszarze judykatury prawa kontynentalnego (stanowionego).

Okres

Nowe regulacje prawne

Rozwój medycyny sądowej

Ekspertyza sądowa

Starożytność

Pierwsze kazuistyczne regulacje prawne (prawo odwetu)

Brak systematycznej wiedzy medycznej; praktyka indywidualna; okazjonalne sekcje

Praktyczny brak funkcji eksperckiej w wymiarze sprawiedliwości

Średniowiecze

Zmiana polityki karania w kierunku kompensacji krzywdy

Regres ogólnej wiedzy medycznej; brak oparcia instytucjonalnego

Akceptacja potrzeby istnienia funkcji biegłego sądowego

Renesans

Regulacje prawne sankcjonujące wymóg obdukcji lekarskiej

Rozkwit wiedzy anatomicznej; powstanie medycyny sądowej (prawnej) jako odrębnej nauki

Pierwsze sekcje ze wskazań sądowych; stali biegli sądowi

Oświecenie

Wyodrębnienie narodowych systemów prawa karnego

Pierwsze akademickie ośrodki medycyny sądowej; epoka „wiedzy podręcznikowej”

Powszechna akceptacja sekcji zwłok jako środka dowodowego

Wiek XIX

Uniwersalizacja prawa i usystematyzowanie prawa procesowego

Szybki rozwój instytucjonalny medycyny sądowej; systematyzacja wiedzy

Okres poszerzania obszaru wiedzy praktycznej z rutynowych obserwacji sekcyjnych

Wiek XX

Implementacja współczesnych kodyfikacji; poszerzanie wymagań dowodowych

Specjalizacja i wyodrębnienie nowych dziedzin; profilowanie ośrodków eksperckich

Okres badań empirycznych – implementacja nowych technik i technologii badawczych

Czasy najnowsze

Wzrost wymagań związanych z dopuszczalnością dowodów naukowych na potrzeby prawa

Utrwalenie akademickiego modelu uprawiania medycyny sądowej w Europie Środkowej

Powstanie nowych subdyscyplin w obszarze medycyny sądowej, profesjonalizacja nauk sądowych

Zupełnie inną drogą niż w krajach Europy kontynentalnej (opierających swe systemy judykacyjne na prawie stanowionym) podążał rozwój medycznej praktyki eksperckiej w krajach anglosaskich – na obszarze stosowania prawodawstwa precedensowego (common law). Praźródłem tych odmienności było ustanowienie funkcji koronera – urzędnika sprawującego nadzór nad zachowaniem finansowych interesów korony (czyli królewskich) w sprawach sądowych (w odróżnieniu od spraw związanych z administrowaniem, za co odpowiadali m.in. szeryfowie). Zadania koronerów obejmowały również nadzór nad prowadzeniem śledztw i ustaleniem przyczyn śmierci w sprawach kryminalnych, co z czasem stało się ich główną rolą, przez co nazwa tej funkcji jest obecnie utożsamiana z funkcją dochodzenia przyczyny nagłych zgonów. System koronerski został przyjęty również w Ameryce Północnej oraz innych byłych koloniach brytyjskich.

Od końca XIX wieku organizacja dochodzeń oparta na korpusie koronerskim zaczęła być stopniowo zastępowana przez system obducentów medycznych (medical examiner), który obecnie obejmuje już ok. połowę populacji USA (patrz 006). Jurysdykcje oparte na profesji wykwalifikowanych obducentów medycznych wykazują podobieństwo do roli dawnych lekarzy miejskich, funkcjonujących onegdaj w krajach europejskich, lecz zastąpionych z czasem przez ekspertów powoływanych przez organy ścigania (najczęściej skupionych w ośrodkach akademickich, rzadziej praktykujących indywidualnie). Obecnie w wielu krajach funkcjonują systemy mieszane (korzystające z koronerów lub obducentów medycznych w zależności od ich dostępności na danym terenie) lub rozwiązania hybrydowe, łączące cechy różnych systemów organizacji dochodzeń.

Współcześnie w większości krajów europejskich dominują wciąż rozwiązania oparte na biegłych skupionych w ośrodkach uniwersyteckich, tzw. system akademicki, aczkolwiek w części krajów został on zastąpiony przez sieć państwowych instytutów medyczno-sądowych (system zinstytucjonalizowany) lub ośrodków szpitalnych (Francja), rzadziej oparty na indywidualnej praktyce eksperckiej lub systemie obducentów medycznych (patrz 004).

• Medycyna sądowa stanowi historycznie jedną z pierwszych dyscyplin lekarskich, która wyodrębniła się z anatomii ok. 100 lat wcześniej niż patomorfologia, a której początki sięgają daleko wstecz, do lat, gdy uprawianie medycyny wiązało się eo ipso z jednoczesną realizacją obowiązków zaprzysiężonego znawcy, koronera lub tzw. lekarza miejskiego.

• Medycyna sądowa jest uznawana za samodzielną specjalność lekarską, samodzielną dyscyplinę naukową i samodzielną dyscyplinę akademicką w zdecydowanej większości krajów europejskich (w niektórych już od końca XIX wieku).

• Aktualne trendy światowe skierowane są w kierunku uznania medycyny sądowej za odrębną specjalność w tych nielicznych krajach, w których dyscyplina ta nie była jeszcze formalnie wyodrębniona – w XXI wieku uznano oficjalnie istnienie odrębnej specjalizacji medyczno-sądowej w następujących krajach: Belgia (2002), Dania (2008), Wielka Brytania (2015) oraz Francja (2017); ponadto w Wielkiej Brytanii utworzono niedawno (2016) odrębną specjalizację w zakresie klinicznej medycyny sądowej.

Bibliografia

1. Ackerknecht E.H., Kozelka F.L., Caspari-Rosen B.: Early history of legal medicine. Ciba Symposia, 1950, 11: 1286–1316.

2. Bonte W. History/forensic medicine. W: Encyclopedia of forensic sciences (red. J.A. Siegel, P. Saukko, G. Knüpfer). Academic Press, San Diego 2000.

3. Brinkmann B., Cecchi R., Du Chesne A.: Legal medicine in Europe – Quo vadis? Int. J. Leg. Med., 1994, 107: 57–59.

4. Brittain R.P., Myers R.O.: The history of legal medicine. W: Gradwohl’s Legal Medicine (red. F.E. Camps). John Wright, Bristol 1968.

5. Clark M., Crawford C. (red.): Legal medicine in history. Cambridge University Press, Cambridge 1994.

6. Eriksson A. Forensic pathology. W: Forensic epidemiology. Principles and practice (red. M. Freeman, M. Zeegers). Academic Press, Cambridge 2016.

7. Ficarra B.J.: History of legal medicine. Leg. Med. Annu., 1977, 1976: 3–27.

8. Gorsky J.A.: The history of forensic medicine. Charing Cross Hospital Gazette, 1960, 58: 31–36.

9. Madea B. (red.): History of forensic medicine. Lehmanns Media GmbH, Köln 2017.

10. Madea B., Saukko P. (red.): Forensic medicine in Europe. Schmidt-Römhild, Lübeck 2008.

11. Madea B., Saukko P.: Future in forensic medicine as an academic discipline – focusing on research. For. Sci. Int., 2007, 165: 87–91.

12. Smith S.: The development of forensic medicine and law-science relations. J. Pub. Law, 1964, 3: 304–319.

13. Smith S.: The history and development of forensic medicine. BMJ, 1951, 1: 599–607.

14. Snyder L.: Medicine and the law – retrospect and prospect. JAMA, 1959, 171: 644–648.

15. Taylor H.L.: Medico-legal bulletin number 252: The evolution of legal medicine. Med. Leg. Bull., 1974, 23: 1–7.

16. Ubelaker D.H. (red.): The global practice of forensic science, 1st edition. John Wiley and Sons, Hoboken 2015.

17. Wecht C.H.: The history of legal medicine. J. Am. Acad. Psychiatry Law, 2005, 33: 245–251.

003.
Zakres pojęciowy nazwy „medycyna sądowa”
- Grzegorz Teresiński

Według najbardziej lapidarnej definicji medycyna sądowa jest sztuką wykorzystania wiedzy i technologii medycznej dla zaspokajania potrzeb organów stosowania prawa. Jednak takie ujęcie drastycznie spłyca i zawęża obszar dyscypliny, której uprawianie wykracza daleko poza pojęcie umiejętności medycznej (np. orzecznictwa lekarskiego) lub kompilacji wiedzy z innych obszarów nauki do czysto praktycznych zastosowań w zakresie rozstrzygania problemów o znaczeniu prawnym. Medycyna sądowa jest obecnie specjalizacją, która w unikalny sposób łączy podstawy naukowe szerokiej gamy dziedzin biologicznych i fizycznych oraz osiągnięcia własnej metodologii badawczej w celu dostarczenia jak najbardziej przekonujących, profesjonalnych dowodów na potrzeby zapewnienia praworządności – umożliwienia przestrzegania określonych norm prawnych w interesie społecznym oraz zagwarantowania prawa do sprawiedliwego wyroku sądu (rozszerzenie rozumienia ochrony zdrowia i życia na sferę prawa, łącznie z ochroną obszaru wolności i godności obywatelskiej).

Medycyna sądowa jest nauką pomostową, łączącą różne aspekty nauk biologicznych, fizycznych i różnorodne gałęzie medycyny z wiedzą na temat zasad stosowania prawa oraz aktualnymi zdobyczami technologii badawczych, ukierunkowaną na dostarczanie organom stosowania prawa umocowanych naukowo ekspertyz i opracowywanie optymalnych metod weryfikacji niejasnych lub spornych kwestii w obszarze związanym z wszelkimi aspektami naruszenia lub zagrożenia ludzkiego życia i zdrowia.

Podstawą współcześnie rozumianej medycyny sądowej jest zatem nie tylko aplikacja zdobyczy innych dziedzin medycyny do praktyki eksperckiej, lecz także (przede wszystkim) prowadzenie własnych badań naukowych, ukierunkowanych na poszerzanie arsenału dostępnych, prawnie dopuszczalnych metod dowodowych o jednoznacznie określonej wartości diagnostycznej (sile dowodu), w celu stałego nadążania za zmieniającymi się uwarunkowaniami i potrzebami społecznymi. Dobrym przykładem i ilustracją tego aspektu jest pogoń toksykologii sądowej za wciąż zmieniającym się rynkiem nielegalnych środków odurzających, tzw. dopalaczy (patrz 417).

Jednym z uzupełniających, choć również ważnych zadań jest ciągłe upowszechnianie aktualnych osiągnięć wśród przedstawicieli judykatury oraz aparatu policyjnego państwa w celu zapewnienia rozpoznawalności najnowszych sposobów wsparcia procesowego dochodzenia prawdy materialnej. Osiągnięcia wymienionych wyżej celów nie są w stanie zapewnić żadne sposoby „dorywczego” uprawiania działalności eksperckiej przez specjalistów z innych dziedzin medycyny.

Zauważalna wciąż niedostateczna rozpoznawalność i identyfikacja dyscypliny jest w znacznym stopniu rezultatem różnic w określaniu nazwy tej samej dziedziny w obrębie odmiennych systemów jurydycznych. Mimo odmienności nomenklaturowych ich zakres pojęciowy i tematyczny jest obecnie w znacznym stopniu tożsamy, w związku z czym pojęcia „medycyna sądowa” (forensic medicine), „medycyna prawna” (legal medicine), „orzecznictwo sądowe” (forensic jurisprudence) czy „patologia sądowa” (forensic pathology) są często traktowane synonimicznie, aczkolwiek w języku polskim upowszechniło się stosowanie tylko pierwszej z tych nazw. Kontekst znaczeniowy (ryc. 003-1) wynika z uwarunkowań historycznych (patrz 002) oraz odmiennych ścieżek rozwoju medycyny sądowej. I tak subtelne różnice między „forensic” a „legal”/„jurisprudence” wyrażają się w przewadze jednej z form działalności w obszarze diagnostyki zgonów („klasyczna” medycyna sądowa) lub też opiniowania o stanie zdrowia osób żyjących (tzw. kliniczna medycyna sądowa – clinical forensic medicine).

Rycina 003-1. Kontekst pojęciowy „klasycznej” i „klinicznej” medycyny sądowej.

„Klasyczna” medycyna sądowa (forensic pathology) obejmuje następujące dziedziny:

• tanatologia:

• oględziny (zewnętrzne) zwłok;

• sekcja zwłok (diagnostyka pośmiertna);

• ocena czasu zgonu (time since death):

− entomologia sądowa;

• identyfikacja nieznanych zwłok i szczątków:

− osteologia i antropologia sądowa;

− odontologia sądowa;

• traumatologia sądowa:

• diagnostyka obrażeń ciała;

• neurotraumatologia;

• ocena czasu doznania urazu;

• ocena mechanizmu obrażeń;

• ocena rodzaju użytego narzędzia;

• rekonstrukcja okoliczności zdarzenia;

• ustalanie osoby kierującej pojazdem i stanu zapięcia pasów bezpieczeństwa;

• diagnostyka zgonów gwałtownych:

• następstwa i powikłania urazów mechanicznych;

• uduszenia gwałtowne;

• hipotermia i hipertermia, skutki działania otwartego płomienia;

• skutki działania prądu elektrycznego i wyładowań atmosferycznych;

• przerywanie ciąży i dzieciobójstwo;

• ewaluacja następstw działania broni palnej i materiałów wybuchowych;

• diagnostyka nagłych zgonów z przyczyn nieurazowych (histopatologia sądowa):

• nagłe zgony chorobowe (sercowe, zaburzenia funkcjonalne i in.);

• nagłe zgony niemowląt i małych dzieci.

„Kliniczna” medycyna sądowa (clinical forensic medicine, legal medicine, medical jurisprudence) to:

• kwalifikacja następstw obrażeń ciała;

• ocena skutków znęcania i zaniedbań opiekuńczych;

• weryfikacja skutków przestępstw seksualnych i wykorzystania dzieci;

• ocena skutków zachowań autodestrukcyjnych;

• seksuologia sądowa;

• ocena wieku osób żyjących;

• ocena zdolności do udziału w czynnościach procesowych i odbycia kary;

• elementy medycyny pracy i transportu (np. zdolność do kierowania pojazdem);

• elementy medycyny ubezpieczeniowej (ocena inwalidztwa i łączności przyczynowej);

• weryfikacja prawidłowości postępowania medycznego (błędów medycznych).

Specjaliści medycyny sądowej często są określani potocznym mianem „medyków sądowych” (forensic physician), co bywa mylące, gdyż pojęcie to jest niekiedy (nieprawidłowo) rozciągane na wszelkich lekarzy świadczących usługi eksperckie na potrzeby organów ścigania lub wymiaru sprawiedliwości („police doctor”), mimo iż większość z nich na co dzień praktykuje w innych dziedzinach medycyny, a niektórzy nie posiadają żadnej specjalizacji.

Wrażenie chaosu nazewniczego pogłębiło wprowadzenie w Polsce funkcji „lekarza sądowego”, pełnionej z reguły przez lekarza z dziedziny klinicznej, który podpisał umowę z sądem na wykonywanie usług polegających na weryfikacji (nie)zdolności do uczestniczenia w postępowaniu procesowym (patrz 436). Ponadto do 1999 roku obowiązywał w Polsce dwustopniowy system szkolenia specjalizacyjnego, a do posługiwania się tytułem specjalisty upoważniało dopiero odbycie trzyletniego szkolenia uzupełniającego zakończonego ponownym egzaminem (zaliczenie podstawowego, również trzyletniego stażu i pomyślne zdanie egzaminu na pierwszy stopień specjalizacji uprawniało do posługiwania się tytułem „lekarza medycyny sądowej”). Od 1999 roku medycyna sądowa jest specjalnością jednostopniową (minimalny czas stażu szkoleniowego określono na 5 lat). Od 2013 roku w miejsce używanego do tej pory pojęcia „specjalizacja podstawowa” wprowadzono tzw. jednolity moduł szkolenia specjalizacyjnego.

004.
Medycyna sądowa a „patologia”
- Grzegorz Teresiński

Określenie „patolog sądowy” (forensic pathologist) może być traktowane jako synonim specjalisty z dziedziny medycyny sądowej tylko w tych krajach, w których „patologia sądowa” funkcjonuje jako subdyscyplina w obszarze patologii (patomorfologii) klinicznej (tab. 004-1). Bardzo często termin ten bywa rozumiany zawężająco – utożsamiany z obszarem działania obducentów sądowych (medical examiners, patrz 007).

Tabela 004-1. Porównanie umocowania medycyny sądowej w obszarach nauczania akademickiego oraz szkolenia podyplomowego w wybranych krajach.

Państwo

Dominujący system usług medyczno-sądowych

Rozpoznawalność medycyny sądowej

Okres szkolenia (lata)

Wstępne szkolenie

histopatologiczne

Przedmiot akademicki

Specjalizacja medyczna

Australia

Państwowy (3 instytuty)

Fakultatywny

Podspecjalizacja

1 + 4

Preferowane

Austria

Akademicki (4 ośrodki)

Obligatoryjny (od 1804)

Tak

6

Niewymagane

Belgia

Akademicki (7 ośrodków)

Obligatoryjny (od 1889)

Tak (od 2002)

5

Wymagane (1,5 roku)

Czechy

Akademicki przyszpitalny

Obligatoryjny

Tak

2,5 + 3

Wymagane (1,5 roku)

Chiny

Państwowy (obducencki)

Med. studia zawodowe

Zawód lekarski

4 + 1

Niewymagane

Dania

Akademicki (3 ośrodki)

Obligatoryjny (od 1819)

Tak (od 2008)

3

Wymagane

Estonia

Państwowy (4 instytuty)

Obligatoryjny (od 1802)

Tak (od 1895)

1 + 3

Wymagane (1 rok)

Finlandia

Akademicki (5 ośrodków)

Obligatoryjny

Tak (od 1955)

5

Niewymagane (staż 6 mies.)

Francja

Szpitalny (99) i prywatny

Obligatoryjny (od 1795)

Tak (od 2017)

4

Niewymagane

Grecja

Mieszany

W większości obligatoryjny

Tak (od 1957)

3

Niewymagane (staż 1 rok)

Hiszpania

Państwowy instytucjonalny

Obligatoryjny

Tak (od 1885)

3

Niewymagane

Holandia

Mieszany

Fakultatywny

Kurs ekspercki

2 + 1

Niewymagane

Irlandia

Koronerski

Obligatoryjny

Kurs ekspercki

1–2

Wymagane (6 lat)

Japonia

Akademicki (80 ośrodków)

Obligatoryjny

Certyfikacja

4/10

Niewymagane

Kanada

Koronersko-obducencki

Fakultatywny

Brak

–

Wymagane

Niemcy

Akademicki (28 ośrodków)

Obligatoryjny (1804/1924)

Tak (1956/1976)

5

Niewymagane (staż 6 mies.)

Norwegia

Akademicki (4 ośrodki)

Fakultatywny (od 1813)

Nie

–

–

Polska

Akademicki (15 ośrodków)

Obligatoryjny (1806 CMUJ)

Tak (od 1953)

5

Niewymagane (staż 3 mies.)

Portugalia

Akademicko-zakładowy

Obligatoryjny (od 1836)

Tak (od 1918)

5

Niewymagane

Rosja

Państwowy (85 instytutów)

Obligatoryjny

Certyfikacja 1–3°

1–2 (wstęp)

Niewymagane

Rumunia

Mieszany

Obligatoryjny

Tak

4

Niewymagane

Słowacja

Akademicko-zakładowy

Obligatoryjny

Tak

5

Niewymagane

Szwajcaria

Akademicki (5 ośrodków)

Obligatoryjny

Tak

5

Niewymagane (staż 6 mies.)

Szwecja

Akademicki (6 ośrodków)

Obligatoryjny (od 1861)

Tak

5

Niewymagane (staż)

Turcja

Państwowy instytucjonalny

Fakultatywny

Tak

4

Niewymagane (staż 4 mies.)

Węgry

Mieszany (5 kategorii)

Obligatoryjny (od 1793)

Tak

5

Niewymagane

Włochy

Akademicki (39 ośrodków)

Obligatoryjny

Tak

5 (4)

Niewymagane

W. Brytania

Mieszany (3 systemy)

Fakultatywny/brak

Tak (od 2015)*

2 + 3

Wymagane (min. 2 lata)

USA

Obducencko-koronerski

Fakultatywny

Podspecjalizacja

3 + 1

Wymagane (min. 3 lata)

Nazwa „patolog” (użyta bez żadnego dookreślenia) oznacza natomiast specjalistów z obszaru patomorfologii klinicznej – inaczej anatomopatologii, anatomii patologicznej, histopatologii, patologii klinicznej lub „patologii”. Powszechnie popełnianym błędem jest stosowanie tego terminu jako synonimu medyka sądowego, zwłaszcza w rozumieniu specjalisty z dziedziny medycyny sądowej.

Używane potocznie nazwy „medyk sądowy” oraz „patolog” nie są synonimiczne i powinny być używane odpowiednio do określenia ekspertów z zakresu medycyny sądowej albo specjalistów z zakresu patomorfologii klinicznej.

Dziedziny współczesnej medycyny sądowej oraz patomorfologii klinicznej mają wspólne korzenie sięgające okresu rozkwitu wiedzy anatomicznej w dobie renesansu (patrz 002). Obie te dziedziny wykorzystywały początkowo podobne metody badawcze oparte na makroskopowej ocenie sekcyjnej i osiągnięciach prekursorów anatomii (ryc. 004-1). Co ciekawe, wyodrębnienie oraz identyfikacja medycyny sądowej jako osobnej dyscypliny nauki nastąpiło ok. 100 lat wcześniej niż narodziny i oddzielenie anatomii patologicznej od anatomii prawidłowej, co miało miejsce mniej więcej równocześnie z upowszechnieniem badań mikroskopowych i wyłonieniem się osobnej dziedziny badań histologicznych (można powiedzieć, iż anatomopatologia wyodrębniła się jednocześnie z anatomii i histologii). Również w kontekście nauczania uniwersyteckiego systematyczne wykłady akademickie z przedmiotu „medycyna prawna” były prowadzone już w połowie XVII wieku (a jeszcze wcześniej w ramach wykładów z zakresu chirurgii), podczas gdy wyodrębnienie patologii jako osobnej specjalizacji (łączącej morfologię zmian na poziomie organów i tkanek z objawami klinicznymi i patogenezą choroby) nastąpiło w połowie XVIII wieku. Medycyna sądowa stosunkowo wcześnie stała się również osobnym przedmiotem akademickim, nauczanym obligatoryjnie podczas studiów lekarskich w ramach dedykowanej katedry – w niektórych krajach już od przełomu wieków XVIII i XIX. Do usamodzielnienia się medycyny sądowej doszło ok. 40 lat wcześniej niż do utworzenia osobnej katedry anatomii patologicznej (także w Polsce).

Rycina 004-1. Ilustracje z dzieła Wesaliusza De humani corporis fabrica z 1543 r. (strona tytułowa z wydania z 1604 r. –lewa górna część).

Obecnie, większość uczelni medycznych na świecie włącza medycynę sądową do obowiązkowego programu studiów medycznych. W Polsce rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z 9.05.2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (tekst jednolity Dz.U. z 2018 r. poz. 345) uwzględnia medycynę sądową jako przedmiot akademickiego nauczania na kierunku lekarskim (dział G: prawne i organizacyjne aspekty medycyny). W programie dla kierunku lekarsko-dentystycznego wymieniono ponadto z nazwy toksykologię sądową i genetykę sądową (dział G). Zagadnienia stricte medyczno-sądowe zostały ujęte również w standardach kształcenia dla kierunków pielęgniarstwa (m.in. kwestie związane z umieraniem i postępowaniem ze zwłokami) i położnictwa (przemoc seksualna).

Obecnie medycyna sądowa jest uznawana za samodzielną specjalizację lekarską w zdecydowanej większości krajów europejskich. Poza Europą, w krajach rozpoznających medycynę sądową jako podspecjalizację, obowiązuje zwykle system koronersko-obducencki (coroner/medical examiner system). Do wyjątków należą Rosja i Japonia (wydające certyfikaty specjalizacyjne na zasadzie określonego stażu praktyki eksperckiej) oraz Chiny, które są jedynym krajem na świecie, gdzie medycyna sądowa stanowi całkowicie odrębny zawód medyczny z osobną ścieżką kształcenia akademickiego. W Wielkiej Brytanii od 2016 r. istnieje ponadto osobna specjalizacja w obszarze klinicznej medycyny sądowej.

Medycyna sądowa nie jest objęta dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady Europejskiej w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych migrujących specjalistów (2005/36/WE) z uwagi na zbyt duże różnice programowe wynikające z krańcowo odmiennych systemów jurysdykcyjnych oraz organizacji zadań związanych z dostarczaniem usług eksperckich na rzecz organów stosowania prawa w poszczególnych krajach Unii Europejskiej.

W niektórych krajach rozpoczęcie specjalizacji z medycyny sądowej możliwe jest dopiero po odbyciu wstępnego kursu anatomii patologicznej, jednak w większości krajów nie ma takich wymogów lub też kilkumiesięczne szkolenie anatomopatologiczne włączone jest w program stażu specjalizacyjnego. W Polsce, w trakcie 5-letniego szkolenia specjalizacyjnego z medycyny sądowej, wymagane jest odbycie 3-miesięcznego stażu z patomorfologii, a w programie szkolenia specjalizacyjnego z patomorfologii (moduł podstawowy) przewidziano jedynie 2-tygodniowy kurs medycyny sądowej.

Generalnie potrzeby zaspokojenia oczekiwań społecznych (weryfikacji okoliczności relewantnych prawnie w ramach procedur sądowych) wyprzedzały o całe wieki upowszechnienie poglądów o konieczności wdrożenia pośmiertnej diagnostyki zmian chorobowych w celach terapeutycznych (patrz tab. 002-1). Prawidłowość ta dotyczyła również wyodrębnienia funkcji zaprzysiężonych lekarzy sądowych oraz zawodu „lekarza sądowego”, co wyprzedzało o kilka wieków pojawienie się pierwszych anatomopatologów. Potem drogi medycyny sądowej i anatomopatologii rozeszły się zupełnie, przez kolejne lata i w różnych krajach przybierając różne nazwy, lecz konsekwentnie pozostawały autonomicznymi dyscyplinami zaliczanymi do zupełnie odrębnych dziedzin nauki według systematyki dziedzin i dyscyplin przyjętej przez Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) – w przedstawionych przykładach (pełna klasyfikacja zawiera więcej dziedzin w każdej kategorii) uwzględniono również usytuowanie kilku innych dziedzin związanych z medycyną sądową:

3 Nauki medyczne i nauki o zdrowiu:

3.1 Medycyna ogólna:

• Anatomia i morfologia;

• Genetyka ludzka;

• Toksykologia;

• Patologia;

3.2 Medycyna kliniczna:

• Radiologia i medycyna obrazowa;

3.3 Nauka o zdrowiu:

• Etyka medyczna;

• Uzależnienia;

3.4 Biotechnologia medyczna:

• Technologie obejmujące badanie funkcjonowania DNA, białek i enzymów;

3.5 Inne nauki medyczne:

• Medycyna sądowa.

Obecnie wspólne obszary „patologii” i medycyny sądowej dotyczą już tylko użycia niektórych metod badawczych (diagnostyki sekcyjnej i mikroskopowej – tab. 004-2), a zasadnicza różnica polega na tym, iż podstawą badań patomorfologicznych jest cel terapeutyczny, w medycynie sądowej zaś nie są w zasadzie udzielane żadne świadczenia medyczne sensu stricto, co wyróżnia ją spośród wszystkich specjalizacji medycznych.

Tabela 004-2. Podobieństwa i różnice obszarów diagnostyki patomorfologicznej i medyczno-sądowej.

Cecha

Patomorfologia

Medycyna sądowa

Podobieństwa

Rodzaj specjalizacji

Diagnostyczna

Diagnostyczna

Zakres wiekowy badanych

Wszystkie grupy wiekowe

Wszystkie grupy wiekowe

Zakres diagnostyki

Zażyciowa i pośmiertna (sekcyjna)

Zażyciowa i pośmiertna (sekcyjna)

Ukierunkowanie narządowe

Cały organizm

Cały organizm

Różnice

Główny cel badań

Leczniczy (wspieranie terapii)

Dowodowy (ocena faktów)

Odbiorcy badań

Medycyna kliniczna (terapeuci)

Organy stosowania prawa

Rodzaj pacjentów/ofiar

Głównie żyjący chorzy

Zmarli oraz osoby żyjące

Obszar zainteresowań

Choroby samoistne

Czynniki zewnętrzne (gwałtowne)

Główna etiologia zaburzeń

Choroba

Uraz (szeroko rozumiany)

Orientacja badań

Tkankowo-komórkowa

Narządowo-funkcjonalna

Kryteria diagnostyki

Głównie morfologiczne

Morfologiczno-czynnościowe

Główna technologia badań

Mikroskopia, immunohistochemia

Wielokierunkowa (med./toks./gen.)

Zróżnicowanie dziedziny

Homogeniczna

Interdyscyplinarna (pomostowa)

005.
Zadania i działy nauk sądowych
- Grzegorz Teresiński

Konsekwencją postępu technologicznego jest narastająca subspecjalizacja i coraz większy dystans dzielący poszczególne dziedziny szczegółowe, obejmowane wcześniej zbiorczym mianem medycyny sądowej. Część z dziedzin wyrosłych historycznie w obszarze medycyny sądowej (przeważnie opartych na gruncie nauk fizycznych, jak różne obszary kryminalistyki) z czasem całkowicie się usamodzielniła, część uległa przekształceniu w osobne dyscypliny nauk prawnych (jak kryminologia) lub odrębne subspecjalizacje medyczne (np. psychiatria sądowa, medycyna pracy i transportu, medycyna ubezpieczeniowa). W międzyczasie całkowicie niezależnie wykształciły się ponadto nowe obszary badań wspierających wykrywanie i ściganie przestępstw, np. badanie pisma, daktyloskopia (szerzej lofoskopia), analiza mowy i dźwięku (fonoskopia), osmologia (identyfikacja śladów zapachowych), botanika sądowa czy informatyka śledcza. Co ciekawe, dziedziny, takie jak toksykologia sądowa czy genetyka sądowa, zaliczane są wciąż do kanonu podstawowych składowych medycyny sądowej w jej aktualnym rozumieniu.

W odróżnieniu od medycyny sądowej, stopień zróżnicowania i dyspersji dziedzin służących dostarczaniu coraz skuteczniejszych metod efektywnej egzekucji prawa (obejmowanych zbiorczą nazwą „nauk sądowych”) wykracza poza definicję pojedynczego obszaru wiedzy.

Pojęcie „nauki sądowe” (forensic science) jest rodzajem parasola obejmującego wszelkie dziedziny mające praktyczne zastosowanie w dostarczaniu rzetelnych i obiektywnych ekspertyz na rzecz organów stosowania prawa oraz w opracowywaniu nowych metod badawczych służących tym celom. Systematyka dyscyplin wchodzących w skład tego zbiorczego obszaru działania nie stanowi zamkniętej i niezmiennej listy, gdyż jest odbiciem ciągłego procesu, którego podłoże tkwi w zmieniających się potrzebach dowodowych oraz nowych możliwościach technicznych (patrz 001). Przykładowo, odontologia sądowa jest w niektórych krajach wyodrębniania jako osobna podspecjalność, podczas gdy w Polsce jej uprawianie wchodzi zwykle w zakres medycyny sądowej (z uwagi na znikomą liczbę dedykowanych ekspertów). Obecne usytuowanie medycyny sądowej w heterogennym „kokonie” nauk sądowych ilustruje poniższy schemat.

Nauki sądowe (forensic science):

• medycyna sądowa (forensic medicine):

• „klasyczna” medycyna sądowa (forensic pathology):

− obszary wymienione w rozdziale 003;

• toksykologia sądowa:

− alkohologia sądowa;

− diagnostyka zatruć śmiertelnych;

− ocena działania substancji odurzających;

− analiza uzależnień (markery biochemiczne i badanie włosów);

− wpływ zażytych środków na zdolność do kierowania pojazdem;

− markery biochemiczne przedśmiertnych zaburzeń metabolicznych;

• genetyka (poprzednio serologia, hemogenetyka) sądowa:

− identyfikacja i indywidualizacja genetyczna śladów biologicznych;

− badanie pokrewieństwa;

− badania identyfikacyjne i predykcyjne, identyfikacja ofiar katastrof (disaster victim identification, DVI);

− ocena predyspozycji genetycznych (chorób, uzależnień);

• obrazowanie sądowo-lekarskie:

− sądowa diagnostyka obrazowa (RTG, TK, MR, USG, termografia i in.);

− wizualizacja sądowa (animacja, druk 3D);

• kryminalistyka:

• oględziny miejsca zdarzenia;

• zabezpieczanie śladów kryminalistycznych;

• ocena sposobu naniesienia śladów biologicznych;

• weryfikacja szczerości zeznań (poligrafia/wariografia);

• dokumentacja kryminalistyczna (np. fotogrametria i skanowanie 3D);

• techniczna rekonstrukcja wypadków komunikacyjnych;

• inne rodzaje ekspertyz (badania pisma, daktyloskopowe, balistyczne, mechanoskopijne, osmologiczne, fonoskopowe itd.);

• informatyka kryminalistyczna;

• kryminologia i wiktymologia;

• psychiatria i psychologia sądowa.

Tabela 005-1. Związek medycyny sądowej z wybranymi dziedzinami nauki i innymi specjalnościami medycznymi.

Dyscyplina nauki/specjalność

Związek z medycyną sądową

Anatomia prawidłowa

Mianownictwo sekcyjne

Antropologia

Identyfikacja osobnicza; weryfikacja wieku np. uchodźców

Patomorfologia kliniczna

Diagnostyka sekcyjna i mikroskopowa nagłych zgonów

Histologia i embriologia

Ocena mikroskopowa tkanek; ocena stopnia rozwoju płodu

Biofizyka

Ustalanie zakresów odporności fizycznej tkanek i narządów

Biochemia

Proteomika, metabolomika i metabonomika nekrochemiczna

Genetyka

• Identyfikacja pochodzenia nieznanych śladów

• Ustalanie pokrewieństwa osobniczego

• Badania predykcyjne cech fenotypowych nieznanych osób

Farmakologia i toksykologia kliniczna

• Identyfikacja przyczyn zatruć (letalnych i przeżyciowych)

• Ocena działania „psychoaktywnych” związków chemicznych

• Obliczenia toksokinetyczne (w tym alkohologia sądowa)

Diagnostyka medyczna

Nekrochemiczna diagnostyka biochemiczna

Ortopedia i traumatologia

Ocena mechanizmu i okoliczności powstania obrażeń

Medycyna sportowa

Identyfikacja okoliczności powstawania typowych zespołów obrażeń

Intensywna terapia

Ocena następstw oparzeń, hipotermii, zatruć tlenkiem węgla i in.

Neurochirurgia

Weryfikacja okoliczności urazu ośrodkowego układu nerwowego

Radiologia

Pośmiertne badania obrazowe (RTG, TK, MR, USG)

Ginekologia i położnictwo

Diagnostyka przebytej (ukrywanej lub przerwanej) ciąży

Neonatologia

Weryfikacja przyczyn nagłych zgonów okołoporodowych

Pediatria

• Identyfikacja przejawów maltretowania dzieci

• Diagnostyka nagłych zgonów małych dzieci (w tym „łóżeczkowych”)

Seksuologia kliniczna

• Analiza treści pornograficznych z udziałem małoletnich

• Identyfikacja skutków nieprawidłowej realizacji popędu płciowego

Mikrobiologia lekarska

Pośmiertna diagnostyka sepsy

Biologia

• Entomologia sądowa (ustalanie czasu od chwili śmierci)

• Pośmiertna identyfikacja drobnoustrojów chorobotwórczych i pasożytów

Archeologia

Identyfikacja zeszkieletowanych szczątków

Weterynaria sądowa

Zwierzęce modele powstawania obrażeń i weryfikacji czasu zgonu

Stomatologia

Identyfikacja odontologiczna nieznanych szczątków

Psychologia i psychiatria

• Profilowanie kryminalistyczne nieznanych sprawców przestępstw

• Badania szczerości (poligrafia/wariografia)

• Diagnostyka uzależnień od alkoholu lub innych substancji

Medycyna pracy

Weryfikacja zdolności do kierowania pojazdami

Kryminologia

Weryfikacja sposobów popełniania przestępstw

Ocena typowości sytuacyjnych

Nauki techniczne

• Ustalanie rodzaju narzędzia, którym spowodowano obrażenia ciała

• Biomechaniczna weryfikacja okoliczności urazu mechanicznego

• Skanowanie i wirtualizacja 3D, fotogrametria

• Badania kryminalistyczne sposobu naniesienia śladów biologicznych

• Ocena okoliczności użycia broni palnej lub materiałów wybuchowych

• Rekonstrukcja i weryfikacja okoliczności wypadków drogowych

• Identyfikacja oszustw ubezpieczeniowych

• Analiza przyczyn i ustalanie okoliczności katastrof lotniczych

Wszystkie specjalizacje kliniczne

• Różnicowanie skutków nieprawidłowych działań medycznych

• Weryfikacja prawidłowości postępowania medycznego

Współczesna medycyna sądowa podlega procesom dostosowania do zmieniających się uwarunkowań i potrzeb procesowych. Jej początkowe ścisłe osadzenie w naukach przyrodniczych nie ograniczało się wyłącznie do podstawowych dziedzin medycznych (przedklinicznych), lecz stopniowo obejmowało kolejne specjalizacje kliniczne (niezabiegowe i zabiegowe), a także niektóre gałęzie nauk technicznych. Aktualny stosunek medycyny sądowej do innych dyscyplin naukowych i specjalizacji medycznych ilustruje tabela 005-1.

Postępujące przemiany wpływają pośrednio na kondycję całej dyscypliny w związku z powszechnie spotykanymi problemami kadrowymi i groźbą utraty integralności działań (ogólna liczba specjalistów działających w całej branży nie zmienia się proporcjonalnie do postępujących podziałów w obrębie całej dziedziny i jej subspecjalizacji). Dla zachowania istnienia całej dyscypliny jako osobnej specjalizacji medycznej oraz wsparcia jej misji i głównego paradygmatu (rozumianego jako służba na rzecz wzmacniania przestrzegania prawa) niezmiernie istotne jest utrzymanie łączności funkcjonalnej obszarów „klasycznej” tanatologii, obrazowania medycznego oraz toksykologii i genetyki sądowej. Jedną z inicjatyw na rzecz takiej reunifikacji stanowi również projekt stworzenia niniejszego podręcznika.

006.
Kierunki badań naukowych we współczesnej medycynie sądowej
- Aleksandra Borowska-Solonynko

Medycyna sądowa jest określana jako nauka pomostowa. Łączy w sobie elementy różnych dziedzin medycyny i innych nauk przyrodniczych, a także stanowi pomost pomiędzy medycyną i naukami pokrewnymi a prawem.

W przypadkach przestępstw przeciwko życiu lub zdrowiu organy wymiaru sprawiedliwości korzystają za pośrednictwem biegłych z wiedzy z zakresu medycyny. Zdarzenia te mają bardzo zróżnicowany charakter i mogą dotyczyć jednej osoby bądź wielu osób:

• zgony osób w niewyjaśnionych okolicznościach;

• zgony w następstwie zabójstw lub działań samobójczych;

• podejrzenie utraty życia lub zdrowia w następstwie błędu medycznego;

• pobicia i inne formy przemocy (w tym na tle seksualnym), zarówno wobec dorosłych, jak i dzieci;

• wypadki komunikacyjne zarówno na lądzie, jak i w powietrzu czy też na wodzie;

• utonięcia;

• toksyczne skutki działania różnego typu substancji, np. leków, substancji psychoaktywnych, gazów;

• pożary i skutki działania wysokiej temperatury;

• następstwa eksplozji (o charakterze przypadkowym lub celowym);

• zamachy terrorystyczne;

• katastrofy naturalne i inne (np. budowlane);

• wypadki w pracy;

• inne (np. działanie prądu elektrycznego, hipotermia).

Występują też liczne inne sytuacje, w których konieczna jest wiedza z zakresu medycyny (szczególnie medycyny sądowej), lecz przedmiotu oceny nie stanowi utrata życia lub zdrowia. Przykłady takich sytuacji to:

• ocena możliwości odbywania kary pozbawienia/ograniczenia wolności lub wykonywania prac społecznie pożytecznych przez osoby obciążone chorobami;

• ocena możliwości stawiennictwa przed sądem osób obciążonych chorobami;

• filmy i zdjęcia o charakterze pornograficznym (identyfikacja sprawców i ofiar oraz ocena ich wieku);

• nielegalna imigracja (identyfikacja i ocena wieku).

Zadania stawiane przez wymiar sprawiedliwości osobom wydającym opinie medyczno-sądowe w wyżej wymienionych sprawach wymagają od nich różnorodnej i szerokiej wiedzy, zmuszając do korzystania z bardzo wielu dziedzin nauki. Stymuluje to potrzebę rozwoju tychże dziedzin. Czerpanie z osiągnięć naukowych daje możliwość coraz dokładniejszego badania coraz szerszych obszarów. W oczywisty sposób powoduje to wzrost wymagań ze strony zleceniodawców, co w konsekwencji stymuluje rozwój medycyny sądowej (ryc. 006-1).

Rycina 006-1. Wzajemne, stymulujące relacje między wymaganiami medycyny sądowej, badaniami naukowymi a ich praktycznym zastosowaniem.

Badania prowadzone w ramach medycyny sądowej i dziedzin z nią spokrewnionych mają na celu przede wszystkim:

• poszerzenie możliwości poznawczych poprzez poszerzanie wiedzy, a także wprowadzanie coraz precyzyjniejszych i bardziej specyficznych metod badawczych;

• udoskonalanie technik badawczych w taki sposób, aby było możliwe ich wykonywanie nawet przy małej ilości materiału i jego złej jakości spowodowanej np. zmianami gnilnymi;

• skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania;

• poprawę możliwości wizualizujących, ułatwiających prezentację wyników ekspertyz osobom postronnym;

• obniżenie kosztów.

Wiele dziedzin jest powiązanych z medycyną sądową (ryc. 006-2). Niektóre rozwijają się od wieków, np. klasyczna medycyna sądowa, inne zaś dopiero zaczynają nabierać większego znaczenia, np. obrazowa diagnostyka pośmiertna. Wiele z nich wzajemnie przeplata się i uzupełnia. Co istotne, większość jest w fazie bardzo dynamicznego rozwoju.

Rycina 006-2. Dziedziny powiązane z medycyną sądową.

Poniżej przedstawiono główne kierunki badań naukowych w poszczególnych dziedzinach związanych z medycyną sądową.

1. Klasyczna medycyna sądowa:

• proces umierania i sposoby określania śmierci osobniczej;

• określanie czasu zgonu na podstawie przemian pośmiertnych;

• traumatologia – określanie mechanizmu i czasu powstania obrażeń;

• diagnostyka przyczyn zgonów zarówno w zgonach gwałtownych, jak i naturalnych;

• identyfikacja osób o nieustalonej tożsamości.

2. Genetyka sądowa:

• identyfikacja osób nieznanych;

• badanie śladów biologicznych;

• badania w kierunku ustalenia ojcostwa;

• określanie genetycznego podłoża chorób i innych zachowań, w tym zachowań samobójczych;

• wykrywanie śladów biologicznych;

• genetyczna identyfikacja mikroorganizmów;

• badania ekspresji mRNA w diagnostyce nagłych zgonów;

• predykcja cech fenotypowych.

3. Toksykologia sądowa:

• diagnostyka zatruć, w tym zatruć śmiertelnych, z uwzględnieniem „nowo projektowanych” narkotyków, tzw. dopalaczy;

• alkohologia sądowa ze szczególnym uwzględnieniem aspektów związanych z problematyką bezpieczeństwa w ruchu drogowym;

• zagadnienia toksykologiczne w świetle przestępstw seksualnych i sztucznych poronień;

• suplementy diety, doping i biostymulacja.

4. Badania mikroskopowe i histochemiczne:

• badanie wycinków narządów pobranych podczas sekcji zwłok pod kątem zmian chorobowych i urazowych (ich charakteru i czasu powstania);

• przystosowywanie różnych technik barwienia preparatów do diagnostyki pośmiertnej.

5. Diagnostyka obrazowa:

• poszerzanie wiedzy na temat wykorzystania różnych technik obrazowania w medycynie sądowej (klasyczna fotografia, RTG, pośmiertna tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) oraz poszerzanie, dzięki ich implementacji, możliwości diagnostycznych klasycznej medycyny sądowej;

• wprowadzanie nowych technik wizualizacyjnych;

• badania nad technikami angiografii pośmiertnej;

• inne, np. dotyczące wykorzystania różnych technik fotograficznych do ukazywania starych tatuaży ukrytych pod nowymi.

6. Opiniowanie sądowo-lekarskie:

• tworzenie reguł opiniowania sądowo-lekarskiego w kontekście przepisów prawa karnego i cywilnego, a także opiniowania w sprawach ubezpieczeniowych;

• poszerzenia wiedzy wymaganej do tworzenia opinii w szczególnych przypadkach, np. wypadków komunikacyjnych, błędów medycznych, uszczerbków na zdrowiu, zabójstw uprzywilejowanych czy zespołów bitego i maltretowanego dziecka.

7. Antropologia sądowa:

• identyfikacja zwłok i nieznanych osób;

• określanie czasu zgonu w przypadku zwłok objętych późnymi zmianami pośmiertnymi;

• ocena wieku osób żywych oraz osób uwidocznionych tylko na zdjęciach lub filmach.

8. Odontologia sądowa:

• identyfikacja osób o nieustalonej tożsamości na podstawie uzębienia;

• badanie śladów ugryzień.

9. Kryminalistyka:

• identyfikacja osób i rzeczy;

• badanie miejsca zdarzenia;

• zabezpieczanie i badanie śladów.

10. Psychiatria sądowa:

• zasady oceny stanu zdrowia psychicznego osób podejrzanych i oskarżonych.

11. Entomologia sądowa:

• określanie czasu zgonu;

• wykorzystywanie larw owadów do badań toksykologicznych w przypadkach zwłok w daleko posuniętym rozkładzie.

Zwykle wydając opinię dotyczącą zdarzeń opisanych w pierwszej części rozdziału – odpowiadając na pytania stawiane przez organy zlecające opinie, konieczne jest korzystanie z kilku dziedzin wiedzy (ryc. 006-3).

Rycina 006-3. Przykłady wykorzystywania różnych dziedzin nauki do weryfikacji najczęstszych zagadnień w praktyce medyczno-sądowej.

007.
Systemy akademicki i koronerski
- Monika Ćwiklińska-Gorczyca, Ewa Wolska, Grzegorz Teresiński

Zasady ustalania przyczyn nienaturalnej śmierci (zgonów gwałtownych lub w niewyjaśnionych okolicznościach, a zwłaszcza przypadków nagłej śmierci z niejasnych przyczyn i w miejscach publicznych) różnią się w zależności od systemu prawnego danego państwa. W takich sprawach postępowanie wyjaśniające może być prowadzone przez:

• koronerów (np. Wielka Brytania, USA);

• obducentów medycznych (głównie USA);

• organy ścigania korzystające z pomocy biegłych medyków sądowych (większość krajów europejskich, w tym Polska).

Istnieją dwa główne systemy prowadzenia postępowań dotyczących ustalenia okoliczności i przyczyn zgonów, tj.: system koronerski oraz system uniwersytecki (inaczej zwany kontynentalnym lub systemem opartym na korpusie biegłych medyków sądowych). Oba systemy wywodzą się z Europy. Większość państw przejęła jeden z nich, albo jako pozostałość kolonializmu lub poprzez bezpośrednie przyjęcie. Dodatkowo w Stanach Zjednoczonych na przełomie XIX i XX w. wprowadzono instytucję obducenta medycznego (medical examiner), który obowiązki swoje wykonuje obok lub zamiast przyjętego tam wcześniej koronera. Funkcjonowanie koronerów, medyków sądowych oraz obducentów medycznych różni się znacznie pod względem stawianych im wymogów, niezbędnych kompetencji oraz zakresu obowiązków wykonywanych w trakcie postępowań. Najważniejsze podobieństwa i różnice systemów koronerskiego, obducentów medycznych i klasyczno-akademickiego (kontynentalnego) z odniesieniem do procedur obowiązujących w Polsce zostały zestawione w tabeli 007-1.

Tabela 007-1. Podobieństwa i różnice systemów koronerskiego, obducentów medycznych oraz kontynentalnego (klasyczno-akademickiego).

System koronerski

System obducentów medycznych (medical examiner)

System kontynentalny (uniwersytecki, medyków sądowych)

Aktualny obszar obowiązywania

Wielka Brytania, Irlandia;byłe kolonie brytyjskie (w tym USA)

Stany Zjednoczone, Kanada;

uzupełniająca rola w niektórych innych krajach

Europa kontynentalna, w tym Polska

Powstanie systemu

• IX/X w. – pierwsze wzmianki o instytucji koronera

• 1194 – Articles of Eyre

• 1877 (Massachusetts)

• 1918 (Nowy Jork) – pierwszy kompleksowy system organizacji gabinetów obducentów medycznych

• XVI w. – kodeksy wprowadzające obowiązek zasięgania opinii lekarza

• XIX w. – powstanie na uniwersytetach pierwszych katedr medycyny sądowej

Osoba wypełniająca obowiązki

Koroner

Obducent medyczny, patolog

Medyk sądowy

Sposób objęcia stanowiska

Funkcja obieralna, często uzależniona od powiązań politycznych (USA)

Mianowanie – zatrudnienie w biurze

Powoływany jako biegły w konkretnej sprawie przez organy ścigania lub sąd

Wymagania dla stanowiska

• Pierwotnie: brak formalnych wymogów dotyczących wykształcenia, szkolenia zawodowego lub doświadczenia

• Obecnie: zwykle prawnik, rzadziej lekarz

• Zróżnicowane wymagania formalne

• Zwykle standardowe wykształcenie medyczne

• Ukończone szkolenia uzupełniające

Lekarz specjalista z zakresu medycyny sądowej

(zatrudniony na uczelni medycznej, rzadziej praktykujący prywatnie)

Zakres podstawowego działania

Ustalanie przyczyn nienaturalnej śmierci (zgonów gwałtownych lub w niewyjaśnionych okolicznościach, zwłaszcza przypadków nagłej śmierci z niejasnych przyczyn)

Ustalanie przyczyn nienaturalnej śmierci (zgonów gwałtownych lub w niewyjaśnionych okolicznościach, zwłaszcza przypadków nagłej śmierci z niejasnych przyczyn)

Ogół spraw karnych, cywilnych i ubezpieczeniowych, w których wymagana jest specjalistyczna wiedza z zakresu medycyny sądowej

Obszar działania

Zgodnie z właściwością miejscową; rezydent danego obszaru

Zgodnie z właściwością miejscową; zatrudniony w lokalnym biurze

Brak formalnych ograniczeń – może być powoływany przez organy z różnych okręgów

Inne obowiązki

W USA może być jednocześnie szeryfem lub przedsiębiorcą pogrzebowym

Może wykonywać inne zatrudnienie jako lekarz

• Obdukcje osób żywych

• Wydawanie opinii kompleksowych

• Praca naukowa i badawcza

Zakres obowiązków w postępowaniu

• Prowadzi postępowanie wyjaśniające i decyduje o jego przebiegu

• Przesłuchuje świadków

• Przeprowadza oględziny zwłok (w USA)

• Zleca wykonanie sekcji zwłok, korzystając z pomocy patologów

• Formułuje wnioski i wydaje opinie dotyczące okoliczności i przyczyny zgonu

• Nie prowadzi postępowania i nie ma wpływu na jego przebieg

• Przeprowadza oględziny i sekcje zwłok

• Uczestniczy w rozprawach sądowych w charakterze biegłego

• Nie prowadzi postępowania i nie ma wpływu na jego przebieg – ma jedynie głos doradczy

• Wydaje opinie dotyczące przyczyny zgonu i okoliczności powstania obrażeń ciała

• Uczestniczy w rozprawach sądowych w charakterze biegłego

Inicjacja postępowania

Koroner

Organy ścigania (policja, prokuratura)

Organy ścigania (policja, prokuratura)

Zlecenie oględzin zwłok

Koroner

Organy ścigania (policja, prokuratura)

Policja, prokuratura, sąd

Wykonawcy oględzin zewnętrznych zwłok

Koroner

Obducent medyczny

Powołani lekarze (w miarę dostępności specjaliści medycyny sądowej)

Zarządzenie sekcji zwłok

Koroner

Organy ścigania (policja, prokuratura) stosownie do decyzji obducenta medycznego

Prokuratura, sąd

Wykonawcy sekcji zwłok

Patolodzy powołani przez koronera

Obducenci medyczni; patolodzy

Powołani lekarze (w miarę dostępności specjaliści medycyny sądowej)

Główne zalety systemu

• Duża autonomia w roli urzędnika reprezentującego wolę elektoratu

• Silna pozycja pozwalająca na opieranie się naciskom politycznym

• Większy profesjonalizmniż w systemie koronerskim

• Instytucjonalne wsparcie działania systemu

• Największy stopień profesjonalizmu

• Indywidualizacja opiniowania

• Wykorzystywanie potencjału ośrodków naukowych dla celów dowodowych

Podstawowe wady

• Niski stopień profesjonalizmu (USA)

• Brak kwalifikacji medycznych

• Możliwy konflikt interesów (USA) przy jednoczesnym pełnieniu innych funkcji

• Praktyczna nieusuwalność radykalnie utrudnia zwalnianie osób niekompetentnych

• Większy koszt utrzymania systemu

• Stosunkowo wąski zakres obowiązków z punktu widzenia pragmatyki utrzymywania całego systemu

• Trudności w weryfikacji jakości ekspertyz

• Brak powiązania zatrudnienia akademickiego z potrzebami resortu sprawiedliwości

• Eksploatacja zasobów instytucji naukowo-badawczych bez symetrii w ponoszeniu kosztów

• Brak partycypacji organów stosowania prawa w utrzymywaniu infrastruktury badawczej

Geneza i ewolucja roli i obowiązków koronera

Koroner to instytucja wywodząca się z Anglii, która prawdopodobnie istniała już na przełomie IX i X w., czyli jeszcze przed podbojami wikingów. Pierwsze przepisy prawne dotyczące urzędu koronera zachowały się w „Articles of Eyre”, ustanowionych w 1194 r. W jednym z artykułów wprowadzono obowiązek wybrania w każdym hrabstwie po trzech rycerzy oraz jednego sekretarza, których zadaniem było zbieranie tzw. zarzutów korony. W sytuacji gdy koroner został zawiadomiony o możliwości popełnienia czynu zabronionego, miał obowiązek udać się na miejsce zdarzenia w celu dokonania oględzin oraz wysłuchania pokrzywdzonych i świadków. Sprawy dokładnie opisywał, by następnie przekazać je sędziom podróżującym po całym kraju, którzy wymierzali sprawiedliwość w imieniu króla. Jednym z obowiązków ówczesnego koronera w prowadzonych postępowaniach było dbanie o interesy (głównie finansowe) korony. Koronerzy dbali, aby sprawy były należycie udokumentowane i nie zostały zapomniane lub pominięte, gdyż mogłoby to skutkować utratą dochodów należnych koronie. Mieli również zapobiegać defraudacjom i nadużyciom, których dopuszczali się szeryfowie.

Początkowo koronerami mogli zostać tylko rycerze oraz osoby majętne (w celu minimalizacji ryzyka korupcji i nadużyć). Do pełnienia urzędu byli wybierani dożywotnio, chyba że nie byli już w stanie należycie pełnić powierzonych obowiązków, które świadczyli bezpłatnie. Średniowieczni koronerzy wykonywali wiele zadań, zarówno administracyjnych, jak i sądowych. Oprócz oględzin zwłok i obrażeń u żyjących pokrzywdzonych, rejestrowali oskarżenia oraz aresztowali podejrzanych. Dodatkowo do ich obowiązków należało uczestniczenie w ordaliach, tj. próbach ognia, próbach wody, próbach rozpalonego żelaza czy pojedynkach, oraz zapisywanie ich przebiegu, konfiskaty znalezionych skarbów, a także prowadzenie śledztw w innych sprawach.

Najważniejszym z zadań koronerów (i jedynym, które utrzymało się do czasów współczesnych) było prowadzenie śledztw w sprawach nagłych zgonów. W ramach tego obowiązku koronerzy zajmowali się nie tylko morderstwami i nieumyślnym spowodowaniem śmierci, lecz także śmiercią naturalną, wskutek wypadku oraz samobójstwami. Do 1836 r. koronerzy nie mieli pomocy ze strony osób posiadających wiedzę medyczną. Wszelkie czynności, tj. oględziny zwłok, śladów przemocy, ustalenie rodzaju i liczby ran, musieli wykonywać samodzielnie.

Z biegiem czasu i rozwojem nowych instytucji (np. sędziowie pokoju) obowiązki koronerów uległy stopniowemu uszczupleniu, chociaż do połowy XIX w. nastąpiły tylko nieznaczne zmiany w funkcjonowaniu tego urzędu. W 1860 r. koronerom za wykonywaną pracę przyznano wynagrodzenie. W późniejszym czasie instytucja koronera rozszerzała spektrum działania, obejmując dochodzenie przyczyn większości zgonów (nie tylko gwałtownych). „The Coroner Act” z 1877 r. wprowadził obowiązek prowadzenia przez koronera dochodzenia w każdym przypadku, gdy miał on uzasadnione podejrzenie, że śmierć była śmiercią gwałtowną, nie nastąpiła w sposób naturalny lub gdy przyczyna śmierci nie była znana. Wskutek wprowadzenia tej zmiany koroner stał się organem posiadającym najszersze uprawnienia do prowadzenia tego rodzaju spraw. Od 1888 r. urząd koronera został stanowiskiem mianowanym, a nie jak wcześniej wybieranym. W 1926 r. ustanowiono minimalne wymagania, jakie należało spełniać, aby objąć urząd koronera (5-letnie doświadczenie jako lekarz, adwokat lub radca prawny).

Urząd koronera na przestrzeni czasu został przyjęty i wprowadzony do systemów prawnych innych państw, tj. Irlandii, Australii, Kanady, Nowej Zelandii, Hong Kongu oraz przez niektóre stany w Stanach Zjednoczonych, co było m.in. skutkiem ekspansji kolonialnej. W każdym z tych państw, pomimo początkowych podobieństw, obowiązki i rola koronera ewoluowały w sposób odmienny.

Koroner w Wielkiej Brytanii

W przeszłości koronerzy wywodzili się ze środowiska lekarskiego lub prawniczego, dzisiaj zwykle nie posiadają wykształcenia medycznego. W Anglii i Walii działa obecnie ok. 98 koronerów w 109 okręgach.

Obowiązkiem koronera jest wszczęcie dochodzenia każdorazowo, kiedy istnieje uzasadnione podejrzenie, iż śmierć nie nastąpiła z przyczyn naturalnych, kiedy okoliczności wskazują na zaistnienie przemocy, gdy przyczyna zgonu jest nieznana lub jeśli zgon nastąpił w przebiegu zatrzymania przez policję lub w czasie odbywania kary pozbawienia wolności. Koroner jest również odpowiedzialny za ustalenie przyczyny śmierci osób o nieznanej historii medycznej i tych, które nie przeszły badania lekarskiego przez lekarza rodzinnego w czasie 2 tygodni poprzedzających zgon. W rzeczywistości tylko nieliczne zdarzenia podlegają zgłoszeniu do biura koronera – w większości przypadków zaświadczenie o przyczynie zgonu realizowane jest przez lekarza prowadzącego lub rodzinnego.

W pierwszej fazie dochodzenia koronerskiego zazwyczaj odbywa się sekcja zwłok wykonywana przez powołanego patologa. Dochodzenie koronera jest kontynuowane, jeśli po przeprowadzeniu badania pośmiertnego przyczyna zgonu pozostaje nieznana, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku przemocy fizycznej, z przyczyn innych niż naturalne lub jeśli osoba zmarła w czasie odbywania kary więzienia.

Poza przypadkami, w których powoływana jest ława przysięgłych, w większości spraw dochodzenie przeprowadzane jest przez samego koronera, który również ogłasza końcowy werdykt, kwalifikując zgon do jednej z ustalonych kategorii. Po zakończeniu dochodzenia koroner lub ława przysięgłych zwykle przedstawiają również szczegółowy raport, opisujący okoliczności prowadzące do zgonu.

Koronerzy i system obducentów medycznych w Stanach Zjednoczonych

System koronerski został sprowadzony do Stanów Zjednoczonych w XVII w. wraz z rozwojem kolonizacji brytyjskiej. Początkowo funkcjonował w sposób bardzo podobny do systemu istniejącego w Anglii, tj. do pełnienia funkcji koronera powoływana była osoba niebędąca lekarzem, która wydawała opinie co do okoliczności i przyczyn zgonów gwałtownych, nagłych, niespodziewanych, podejrzanych oraz w przypadkach, w których w czasie zgonu nie był obecny lekarz. Podczas prowadzenia postępowania koroner nie miał obowiązku konsultowania danej sprawy z lekarzem i samodzielnie podejmował decyzję o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok (ponadto w swym działaniu nie był związany jej wynikiem). Koroner nie musiał przechodzić szkolenia, aby móc wykonywać powierzone mu obowiązki.

Z biegiem lat urząd koronera w poszczególnych stanach ewoluował, zarówno w zakresie obowiązków, jak i sposobu jego powoływania. Władze niektórych stanów wprowadziły obowiązek posiadania przez koronera wykształcenia lekarskiego, lecz niekoniecznie musi on być anatomopatologiem lub medykiem sądowym. W niektórych stanach koroner wykonuje swoją pracę, będąc jednocześnie szeryfem (Kalifornia) lub przedsiębiorcą pogrzebowym. Poza kilkoma wyjątkami koronerzy są nadal wybierani. W swoim działaniu polegają na dostępnym personelu medycznym, który pomaga w śledztwie i przeprowadza sekcje zwłok.

W 1877 r. w Massachusetts wprowadzono po raz pierwszy instytucję obducenta medycznego, a w 1918 r. w Nowym Jorku powstał pierwszy kompleksowy system organizacji gabinetów obducentów medycznych. Powołano tam zespół specjalistów, którzy zajmowali się sprawami dotyczącymi zgonów gwałtownych, nagłych, niespodziewanych, podejrzanych oraz w przypadkach, w których w czasie zgonu nie był obecny lekarz. Od lat 40. XX w. system obducentów medycznych w 22 stanach zastąpił urząd koronera, który utrzymuje się nadal w 11 stanach (ponadto w 18 stanach funkcjonują systemy mieszane). Obducentami medycznymi zostawali zazwyczaj lekarze i patolodzy, posiadający często wykształcenie w zakresie prowadzenia dochodzeń w sprawach śmierci i przeprowadzania sekcji zwłok.

Obecnie w Stanach Zjednoczonych funkcjonuje skomplikowany system dochodzenia w sprawach nienaturalnych i niewyjaśnionych zgonów. Nie wprowadzono jednolitego (standardowego) systemu dochodzenia. Oba mechanizmy funkcjonują równolegle. Konstytucja Stanów Zjednoczonych nakłada na każdy stan obowiązek ustalenia własnych przepisów dotyczących stanowego systemu dochodzenia w sprawach nienaturalnych i niewyjaśnionych zgonów wraz z określeniem, jakich sytuacji to dotyczy oraz minimalnych wymagań stawianych na stanowisku koronera. W zależności od stanu, regionu oraz hrabstwa obowiązują różne standardy. Systemy gabinetów obducentów medycznych obejmują obecnie ok. połowę populacji USA, w większości stanowiąc zmodyfikowane wersje systemu wprowadzonego w 1918 r. w Nowym Jorku.

Głównymi różnicami pomiędzy różnymi funkcjonującymi w Stanach Zjednoczonych systemami są sposób objęcia stanowiska oraz pozycja zawodowa. Koronerzy są wybierani spośród osób, które często nie mają przygotowania zawodowego, natomiast obducenci medyczni to osoby posiadające kwalifikacje i wykształcenie medyczne, które są powoływane do pełnienia funkcji obducenta. Oba systemy mają zalety, ale nie są też pozbawione wad. Mało przejrzysta struktura i podział kompetencji systemu koronerskiego wynika po części z podejmowanych prób reformowania tego systemu w reakcji na nieudolność jego działania (jednym z przejawów tych działań było wprowadzenie systemu obducenckiego, który okazał się w praktyce dość kosztochłonny w stosunku do zakresu realizowanych celów).

System kontynentalny – funkcja medyków sądowych

Systemy prawne krajów Europy kontynentalnej są głęboko zakorzenione w prawie rzymskim, stanowiącym fundament europejskiej kultury prawnej. Jedną z cech tych systemów jest uznanie roli lekarza jako bezstronnego eksperta i biegłego sądowego. Wprowadzony w Niemczech w XVI w. kodeks bamberski uwzględniał wymóg przeprowadzenia dowodów medycznych w sprawach dotyczących zgonów z powodu przemocy, kodeks Constitutio Criminalis Carolina zobowiązywał zaś sądy do zasięgania opinii medycznej, co umożliwiło powstanie i rozwój współczesnej medycyny sądowej (patrz 002). Uprawianie tej dyscypliny było tradycyjnie związane z działalnością akademicką, gdyż biegli medycy sądowi funkcjonowali głównie w ośrodkach uniwersyteckich. Z takiego osadzenia całej dziedziny wywodzi się nazwa kontynentalnego systemu dochodzenia przyczyn zgonów (system akademicki lub uniwersytecki).

Era nowoczesnej medycyny sądowej została zapoczątkowana w XIX w. wraz z powstaniem w Niemczech, we Francji oraz we Włoszech sieci akademickich instytucji zajmujących się zagadnieniami prawno-medycznymi. Model ten następnie rozprzestrzenił się na różne kraje Europy Środkowej i Wschodniej, w których powstały liczne instytuty tworzone na wzór niemiecki.

Mimo braku jednolitego systemu prawa dla całej Europy i różnorodności przepisów obowiązujących w poszczególnych państwach, systemy prowadzenia postępowań w przypadkach nienaturalnych zgonów są do siebie bardzo zbliżone, a jednocześnie różnią się znacznie od systemu koronerskiego i systemu obducentów medycznych.

Zasadniczą różnicą jest brak urzędnika, którego można byłoby porównać do koronera lub obducenta medycznego występującego w USA. Sprawy, które wchodzą w zakres obowiązków koronerów w systemie kontynentalnym, powierzone są organom ścigania oraz sądom. W większości państw europejskich obowiązują ustawy (przepisy kodeksów karnych, kodeksów procedur karnych), które zawierają ściśle określone procedury obowiązujące w danym przypadku. Na każdym obywatelu ciąży również obowiązek zgłaszania policji wszelkich informacji, które posiada, a które mogłyby pomóc w wyjaśnieniu okoliczności spraw, w tym tych dotyczących zgonów nienaturalnych, gwałtownych czy zgonów w niewyjaśnionych okolicznościach. W systemie kontynentalnym nie istnieją inne rodzaje śledztw poza opartymi na skodyfikowanych przepisach.

Policja jest organem inicjującym postępowania. W ramach prowadzonego postępowania, w związku z potrzebą pozyskania wiedzy specjalistycznej, powoływani są eksperci (biegli), a wśród nich również lekarze specjaliści z zakresu medycyny sądowej (medycy sądowi). Nie mają oni jednak uprawnień do wszczynania i prowadzenia śledztwa ani żadnej realnej władzy nad toczącym się postępowaniem. Do ich obowiązków należy wydanie ekspertyzy w konkretnej sprawie. Wyboru specjalisty zaangażowanego do konkretnej sprawy dokonują każdorazowo organy ścigania lub sądy.

W praktyce w przypadku zgonu, którego okoliczności mogą świadczyć o tym, że nastąpił wskutek przestępstwa, policja wszczyna śledztwo, a następnie zleca oględziny zewnętrzne medykowi sądowemu lub innemu lekarzowi. Jeśli oględziny te nie wykażą prawdopodobieństwa, że doszło do przestępstwa, sprawa jest umarzana. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa policja może zarządzić przeprowadzenie sekcji zwłok i przekazać sprawę prokuraturze. W zależności od wyników sekcji prokurator może wszcząć postępowanie karne. W wielu krajach do zarządzania sekcji zwłok niezbędna jest zgoda prokuratora, który jest ponadto zobowiązany do udziału w badaniu pośmiertnym.

Krytyka tradycyjnego modelu prowadzenia postępowania dowodowego opartego na korpusie niezależnych specjalistów koncentruje się głównie na kwestiach niedofinansowania systemu ze strony aparatu wymiaru sprawiedliwości. Organy stosowania prawa, korzystając z zasobów kadrowych oraz infrastruktury badawczej ośrodków uniwersyteckich, w bardzo ograniczonym stopniu partycypują w kosztach ich utrzymania (nie finansują również kosztów związanych m.in. z zakupem aparatury diagnostycznej wykorzystywanej do celów dowodowych). W niektórych państwach europejskich podejmowano próby zastąpienia akademickiego modelu uprawiania medycyny sądowej przez system państwowych instytutów eksperckich (rozszerzenie zakresu działania resortowych instytucji prowadzących badania kryminalistyczne). Taka modyfikacja nie była jednak w stanie zapewnić wystarczającej podaży ekspertyz ze względu na ograniczenia dostępności wyspecjalizowanej kadry (skupionej nadal w ośrodkach akademickich), okazując się ponadto mało efektywna pod względem kosztów utrzymania. W krajach, w których wprowadzano model instytucjonalny (resortowy), w praktyce współistnieje on więc równolegle z dotychczasowym systemem uniwersyteckim, wspieranym niekiedy przez korpus indywidualnie praktykujących medyków sądowych.

Medycyna sądowa w Polsce

Zagadnienia związane z oceną uszkodzeń ciała lub ustaleniem przyczyny śmierci dla celów sądowych rozwiązywane były na ziemiach Królestwa Polskiego, podobnie jak w całej Europie Środkowej i Zachodniej, od schyłku średniowiecza. Już w XIV i XV w. w wielu miastach Polski oględzin ciała osób pokrzywdzonych dokonywał przedstawiciel sądu, a sądy zaczęły powoływać biegłych chirurgów-cyrulików, a później fizyków miejskich, co można uznać za umowny początek praktycznej działalności lekarsko-sądowej. Pierwsze akademickie ośrodki medycyny sądowej powstały w Polsce w XIX w. W okresie międzywojennym, w celu przygotowania do służby sądowo-lekarskiej, organizowane były szkolenia podyplomowe dla lekarzy, którzy po ich odbyciu zatrudniani byli przez magistraty miast jako tzw. fizycy powiatowi. Po II wojnie światowej katedry medycyny sądowej powstały przy uniwersytetach medycznych w większości dużych miast (patrz 008).

Obecnie zagadnieniami związanymi m.in. z oceną uszkodzeń ciała lub ustaleniem przyczyny śmierci dla celów sądowych zajmują się specjaliści medycyny sądowej, która jest jedną ze specjalizacji, jakie może wybrać lekarz w ramach szkolenia podyplomowego. Tytuł specjalisty z zakresu medycyny sądowej potwierdza szczególne kwalifikację z obszaru medycyny sądowej, toksykologii sądowej i genetyki sądowej (szczegółowy zakres wymaganej wiedzy teoretycznej oraz umiejętności praktycznych określa aktualizowany okresowo program specjalizacji). W przeszłości szkolenie specjalizacyjne realizowane było dwustopniowo (patrz 003). Aktualny proces kształcenia specjalizacyjnego w zakresie medycyny sądowej przedstawia rycina 007-1.

Rycina 007-1. Schemat szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny sądowej w Polsce.

Szkolenie specjalizacyjne może być prowadzone przez jednostki organizacyjne określone ustawą z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r. poz. 537 ze zm.), które spełniają warunki zawarte w ustawie i uzyskały akredytację do szkolenia specjalizacyjnego. Potwierdzeniem akredytacji jest wpis na listę jednostek akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w danej dziedzinie. Nadzór nad realizacją szkolenia specjalizacyjnego pod kątem zgodności realizacji zajęć z programem specjalizacji, prawidłowości prowadzenia dokumentacji oraz zapewnienia odpowiedniej jakości kształcenia sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia przy pomocy właściwego zespołu konsultantów (patrz 011).

W Polsce specjaliści medycyny sądowej zatrudnieni są głównie jako pracownicy uniwersytetów, aczkolwiek w ostatnich latach zauważalny jest trend powstawania prywatnych gabinetów świadczących usługi z zakresu medycyny sądowej. Uniwersytecki charakter dyscypliny wynika po części z faktu, że medycyna sądowa nie wykazuje podobieństwa do żadnej z pozostałych specjalizacji medycznych, gdyż jej wykonywanie nie wiąże się z udzielaniem jakichkolwiek świadczeń medycznych sensu stricto (odbiorcą usług jest system stosowania prawa, a nie pacjent lub system ochrony zdrowia). Ponadto uprawianie medycyny sądowej jest ściśle związane z wiedzą i umiejętnością interpretacji przepisów prawa powszechnego i korporacyjnego, a jej styczność z dyscyplinami klinicznymi wynika paradoksalnie z działalności eksperckiej w obszarze weryfikacji prawidłowości postępowania medycznego – opiniowania tzw. błędów lekarskich i medycznych (patrz 451).

Kompetencje specjalistów medycyny sądowej w Polsce (podobnie jak w innych państwach europejskich) są nieporównywalne z kompetencjami koronerów oraz obducentów medycznych funkcjonujących w USA. Sprawami, które w Wielkiej Brytanii czy USA wchodzą w zakres obowiązków koronerów, zajmują się organy ścigania (policja, prokuratura) oraz sądy. Medyk sądowy nie ma wpływu na tryb postępowania i w bezpośredni sposób nie wyznacza jego kierunku. Jego udział ogranicza się do roli biegłego i rozpoczyna się od wystosowania do niego postanowienia o powołaniu biegłego lub postanowienia o zasięgnięciu opinii. Dokumenty te określają zakres czynności, do jakich w danej sprawie powołany został biegły i poza które nie powinien wykraczać. To prokuratura kieruje wykonywaniem oględzin zwłok, decydując o ich zakresie (oględziny zewnętrzne i/lub sekcja zwłok) oraz zakresie badań dodatkowych. Kompetencje biegłego ograniczają się ewentualnie do sugerowania rozpiętości działania w danej sprawie.

Do specjalisty medycyny sądowej jako biegłego odnosi się art. 209 k.p.k., który stanowi, że oględziny i otwarcie zwłok przeprowadza się, jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem biegłego lekarza, w miarę możliwości z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach niecierpiących zwłoki oględzin dokonuje policja z obowiązkiem niezwłocznego powiadomienia prokuratora. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. W razie potrzeby, oprócz biegłego, do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię z zachowaniem wymagań określonych w k.p.k. Opinia sądowo-lekarska stanowi podsumowanie czynności biegłego i powinna zawierać odpowiedzi na pytania postawione przez prokuratora w postanowieniu o zasięgnięciu opinii i powołaniu biegłego.

Przepisy dotyczące powoływania biegłych oraz ich udziału w oględzinach i otwarciu zwłok nie nakładają formalnych wymagań odnośnie do przygotowania zawodowego lekarza powołanego do udziału w czynnościach sądowo-lekarskich. Do pełnienia obowiązków biegłego może więc zostać powołany w zasadzie lekarz o dowolnej specjalizacji, o ile posiada odpowiednią wiedzę i doświadczenie w wykonywaniu tego rodzaju czynności. Ustawodawca, posługując się zapisem „w miarę możliwości”, wskazał jednak wyraźnie preferencje w powoływaniu do oględzin zwłok biegłych lekarzy z zakresu medycyny sądowej.

Obowiązki specjalistów medycyny sądowej nie ograniczają się jednak tylko do spraw związanych z wykonywaniem oględzin zewnętrznych zwłok oraz sekcji sądowo-lekarskich w przypadkach nagłych zgonów z przyczyn gwałtownych i chorobowych (ze sporządzaniem protokołów sekcyjnych). W odróżnieniu od koronerów i obducentów medycznych z USA zajmują się oni również innymi ekspertyzami oraz orzecznictwem sądowo-lekarskim do celów postępowania karnego, cywilnego i ubezpieczeniowego. Obszar działalności eksperckiej specjalistów medycyny sądowej w Polsce obejmuje dodatkowo:

• wykonywanie sądowo-lekarskich badań osób żywych dla celów karnych, cywilnych i ubezpieczeniowych;

• wydawanie sądowo-lekarskich opinii w sprawach karnych, cywilnych i ubezpieczeniowych na podstawie wyników badań oraz akt spraw na potrzeby sądów, prokuratur, policji oraz innych instytucji, a w niektórych przypadkach także osób prywatnych;

• uczestniczenie w oględzinach miejsca zdarzenia, oględzinach zwłok w miejscu ich znalezienia, wizjach lokalnych oraz eksperymentach procesowych w charakterze biegłego;

• uczestniczenie w rozprawach i posiedzeniach sądowych w charakterze biegłego;

• uczestniczenie w wydawaniu opinii kompleksowych, np. dotyczących zdarzeń z użyciem broni palnej lub materiałów wybuchowych, rekonstrukcji okoliczności wypadków drogowych;

• udział w opracowywaniu opinii interdyscyplinarnych na temat prawidłowości postępowania medycznego i jego zgodności ze współczesną wiedzą medyczną;

• odtwarzanie mechanizmów i okoliczności powstawania obrażeń ciała;

• zabezpieczanie materiału do szeroko rozumianych badań biologicznych i kryminalistycznych, a także interpretowanie ich wyników dla potrzeb opiniowania sądowo-lekarskiego.

• Medycyna sądowa jest specjalnością, której nazwa została wymieniona literalnie w polskim k.p.k.

• Medycyna sądowa pozostaje nieprzerwanie na liście specjalizacji lekarskich od 1953 r.:

• medycyna sądowa była specjalizacją 2-stopniową (do czasu istnienia takiego podziału);

• medycyna sądowa była specjalizacją podstawową (do czasu istnienia takiego podziału).

• Medycyna sądowa skupia pod swoim parasolem szereg innych gałęzi nauk sądowych (toksykologię sądową, genetykę sądową, obrazowanie medyczno-sądowe itd.), w tym subdyscypliny niemające jakichkolwiek odpowiedników w innych specjalizacjach medycznych (np. entomologia sądowa, kryminalistyka i kryminologia).

Bibliografia

1. Choo T.M., Choi Y.S., Lee H., Seo J.S.: Medicolegal death investigation system in America. Korean J. Leg. Med., 2012, 36: 135–143.

2. Fierro M., Parrott C.: Medicolegal death investigation system: workshop summary. National Academies Press (US), Washington 2003.

3. Fish J.T., Miller L.S., Braswell M.C.: Crime scene investigation, Elsevier, Burlington 2010.

4. Forensic Watch: Kompetencje biegłych sądowych – oczekiwania i kryteria oceny przegląd rozwiązań stosowanych w różnych państwach i systemach prawnych. Fundacja Europejskie Centrum Inicjatyw w Naukach Sądowych 2015. http://www.forensicwatch.pl.

5. Hanzlick R., Combs D.: Medical examiner and coroner systems. History and trends. JAMA, 1998, 279: 870–874.

6. https://www.cps.gov.uk/legal-guidance/coroners.

7. http://www.forensicpathologyonline.com/e-book/introduction%20%2526%20history/history-medicolegal-system.

8. Jentzen J.M.: Death investigation in America: coroners, medical examiners, and the pursuit of medical certainty. Harvard University Press, Boston 2009.

9. Knight B.: History of the medieval English coroner system. http://www.britannia.com/history/articles.

10. Madea B., Saukko P.: Forensic medicine in Europe. Verlag Schmidt-Römhild, Lübeck 2008.

11. Smithuis M., van Ruth E., Wieles E.: Quality control of forensic experts: the complementary role of accreditation and certification. Expertise & Recht, 2012, 6: 220–223.

008.
Historia i obecny stan medycyny sądowej w Polsce
- Wojciech Chagowski, Grzegorz Teresiński

Najstarsze przejawy praktyki medyczno-sądowej na ziemiach polskich związane były z wpływami osadnictwa niemieckiego, gdyż akty lokacyjne wielu miast (wzorowane na prawach germańskich) zawierały przepisy dotyczące zasad przeprowadzania oględzin zwłok i ciała rannych oraz kwalifikacji obrażeń (tab. 008-1). Już od XIII w. w niektórych miastach funkcjonowały urzędy cyrulików miejskich (później lekarzy miejskich), których zadaniem było wykonywanie oględzin i ocena stopnia ciężkości stwierdzonych obrażeń.

Tabela 008-1. Zestawienie najważniejszych zdarzeń z historii medycyny sądowej na obszarze dzisiejszej Polski i w jej historycznych granicach.

Rok

Aspekty sądowo-lekarskie

1211

Pierwsza na terenie dzisiejszej Polski lokacja miasta na prawie magdeburskim (podział ran na „godne pojedynku” i okaleczenia)

1233

Prawo starochełmińskie, na którym lokowano kolejne miasta (oględziny zwłok i ciała rannych przez sędziego i ławników; definicja choroby uniemożliwiającej oskarżonemu stawiennictwo w sądzie; zasady badania w celu potwierdzenia nieletniości; zasady kwalifikacji obrażeń – godne pojedynku, okaleczenia krwawe i bez zranienia, spowodowane niebezpiecznym narzędziem)

1253

Prawo poznańskie – kolejna odmiana prawa magdeburskiego wzorowana na przywileju lokacyjnym Poznania

1276

Ustanowienie w Malborku urzędu cyrulika miejskiego, który wykonywał oględziny zwłok oraz obrażeń u żywych osób

1347

Statuty wiślickie króla Kazimierza I – zastąpienie prawa odwetu za zabicie i rany nawiązką pieniężną dla ofiary lub rodziny

1454

Rada miejska Gdańska nadaje chirurgom (cyrulikom) statut cechu z obowiązkiem wystawiania zaświadczeń z opisem obrażeń

1486

„Prywatna” sekcja zwłok króla Stefana Batorego

1504

Objęcie funkcji przez pierwszego fizyka miejskiego w Gdańsku (dr Wilhelm Angern)

1507

Statuty Zygmunta I (Starego) – czas gojenia ran uznany za wyznacznik ciężkości zadanych obrażeń

1529

Statuty litewskie – podział ran na śmiertelne, pozbawiające zdolności do zajęć przez rok oraz powodujące zeszpecenie

1564

Rozprawa Bartłomieja Wagnera (fizyka miejskiego z Gdańska) o zasadach postępowania w czasie zarazy

1580

Powstanie katedry medycyny i anatomii w Gimnazjum Akademickim w Gdańsku – początek nauczania anatomii

1589

Rada miejska Gdańska zobowiązuje cech chirurgów do wydawania orzeczeń o przyczynie śmierci w przypadkach zabójstwa, samobójstwa lub nieszczęśliwego wypadku

1594

Rewizja toruńska prawa starochełmińskiego (Ius Culmense Revisum) – prawo do nieograniczonego korzystania z pomocy biegłych (doradców) przez sędziego (wpływ Constitutio Criminalis Carolina z 1532 r.)

1596

Pierwsze zachowane pisemne świadectwo lekarzy miejskich z Poznania w „sprawie Bieganowskiego”

1597

Gdańsk pierwszym miastem, w którym oględzin zwłok dokonywał urzędnik sądowy (podsędek) w asyście wyznaczonego chirurga – nazwanego „urzędowym oglądaczem zwłok”

1613

Joachim Oelhafius wykonał pierwszą w Europie Środkowej i Północnej publiczną sekcję zwłok

1629

Jedna z pierwszych w Europie ekspertyz psychiatrycznych 3 lekarzy w „sprawie Poniatowskiej”

1636

Utworzenie w Gdańsku organizacji samorządowej Collegium Medicum, która miała czuwać nad jakością świadczeń medycznych

1696

Sekcja zwłok króla Jana Sobieskiego

1716

Nakaz badania zwłok przez zaprzysiężonych lekarzy w przypadku podejrzenia zabójstwa; uzależnienie kary od stopnia przyczynienia obrażeń do śmierci; powiązanie ryzyka śmierci z rodzajem obrażeń; obowiązek oględzin broni przez sędziego

1722

Jan Adam Kulmus publikuje w Gdańsku wielokrotnie wznawiany atlas anatomiczny „Anatomische Tabellen”

1776

Zniesienie tortur podczas przesłuchań

1778

Propozycja obowiązkowych oględzin zwłok w projekcie prawa ziemskiego (Zbiór praw sądowych, Kodeks Zamoyskiego) ekskanclerza koronnego Andrzeja Zamoyskiego (odrzuconego przez sejm w 1780)

1785

Ekspertyza toksykologiczna na zlecenie księcia Czartoryskiego (weryfikacja próby otrucia księcia)

1793

Pierwszy podręcznik medycyny sądowej w języku polskim – „Nauka cyrulicka krótko zebrana” Ludwika Perzyny (zasady wykonywania oględzin zewnętrznych i wewnętrznych zwłok, wykonywanych wspólnie przez lekarza i cyrulika)

1804

Decyzja o utworzeniu Katedry Policji Lekarskiej i Medycyny Sądowej w Akademii Krakowskiej

1805

Obsadzenie Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Krakowskiego (obowiązkowy przedmiot nauczania od 1806)

1805

Początki praktycznego nauczania medycyny sądowej na Uniwersytecie Lwowskim (samodzielna katedra powstaje w 1898)

1808

Powstaje Katedra Medycyny Sądowej na Uniwersytecie Wileńskim (działa do 1842 i ponownie w latach 1924–1939)

1816

Powstaje Katedra Medycyny Sądowej i Policji Państwowej na Uniwersytecie Warszawskim – wykłady z medycyny sądowej także dla studentów prawa (przerwa w działaniu Katedry 1831–1859 po powstaniu listopadowym, ponowne ustanowienie w 1920)

1822

Pierwsza sekcja sądowo-lekarska w obrębie towarzystwa naukowego

1850

Zezwolenie na utworzenie Katedry Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

1853

Odkrycie metody wykrywania plam krwi przez Teichmanna (kryształki heminy)

1845-1859

„Zasady dochodzeń sądowo-lekarskich” Andrzeja Janikowskiego: „Co do wątpliwego stanu zdrowia” (1845); „W wypadkach uszkodzeń ciała” (1847); „W wypadkach śmierci” (1852); „Co do wieku, płci, funkcyi płciowych i tożsamości osób” (1859)

1869

Cykliczne Zjazdy Lekarzy i Przyrodników Polskich do 1937 (od 1891 oddzielna sesja poświęcona medycynie sądowej)

1881

Powstaje prosektorium przy krakowskiej Katedrze Medycyny Sądowej (początkowo wykonywano w nim ok. 20 sekcji rocznie)

1884

Utworzenie nadzwyczajnej Katedry Medycyny Sądowej na Uniwersytecie Lwowskim (samodzielna katedra istniała w latach 1898–1941)

1893

„Podręcznik medycyny sądowej na podstawie dzieł Pr. Hoffmanna, Pr. J. Maschki i własnego doświadczenia” (Longin Feigel)

1899

„Podręcznik medycyny sądowej” (Leon Wachholz) – 4 wydania do 1933

1921

Powstaje Katedra Medycyny Sądowej na wydziale Lekarskim w Poznaniu

1923

Przejściowo powstaje II Katedra Medycyny Sądowej na Uniwersytecie Jagiellońskim (do 1933)

1928

Powstaje kwartalnik „Czasopismo sądowo-lekarskie”(wydawany do 1939), którego powojenną kontynuację stanowi AMSiK (patrz 1951)

1929

Założenie Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie

1938

Powstaje Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK)

1944

Powstaje Uniwersytecki Zakład Medycyny Sądowej w Lublinie, a w kolejnych latach w innych miastach

1948

„Podręcznik medycyny sądowej dla studentów medycyny i lekarzy” (Wiktor Grzywo-Dąbrowski) – 2 wydania (1958)

1950

„Diagnostyka sekcyjna anatomo-patologiczna i sądowo-lekarska” (Jan Stanisław Olbrycht i Janina Kowalczykowa)

1950

„Zarys medycyny sądowej i toksykologii. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy” (Sergiusz Schilling-Siengalewicz)

1951

Zaczyna ukazywać się periodyk „Archiwum Medycyny Sądowej, Psychiatrii Sądowej i Kryminalistyki” (od 1968 jako kwartalnik „Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii” – AMSiK)

1953

Medycyna sądowa zostaje uznana za odrębną specjalizację lekarską (dwustopniową)

1954

Podręcznik medycyny sądowej dla studentów (Stanisław Manczarski)

1955

Początek cyklicznych (początkowo co 5 lat, później co 3 lata) zjazdów Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii

1972

Podręcznik medycyny sądowej dla studentów (Andrzej Jakliński i Jan Stanisław Kobiela) – 4 wydania (do 1983)

1972

Zbiorcze opracowanie „Medycyna sądowa” pod redakcją Bolesława Popielskiego i Jana Stanisława Kobieli

1985

Początek corocznych konferencji toksykologów sądowych

1990

Podręcznik medycyny sądowej dla studentów (Stefan Raszeja, Władysław Nasiłowski, Jan Markiewicz) – 2 wydania (1993)

1999

Medycyna sądowa zostaje uznana za jedną z podstawowych specjalizacji lekarskich (jednostopniowa)

2013

Medycyna sądowa zostaje objęta jednolitym modułem szkolenia specjalizacyjnego

Na ziemiach Królestwa Polskiego (I Rzeczpospolitej) pierwsze uregulowania prawne dotyczące procesu sądowego i konieczności powoływania lekarzy w przypadkach oceny obrażeń ciała pojawiły się dopiero w XVI w.:

• ustawy Zygmunta Starego, które uwzględniały czas gojenia się ran jako oznakę ciężkości;

• Statuty litewskie (1529–1588), w których uwzględniono podział ran na śmiertelne, pozbawiające zdolności do zajęć na rok oraz wywołujące oszpecenie.

Za umowny początek polskiej medycyny sądowej (w jej praktycznym i naukowym wymiarze) można uznać wydanie w 1793 r. przez Ludwika Perzynę podręcznika „Nauka cyrulicka krótko zebrana”, w którym jedna część poświęcona była zagadnieniom medyczno-sądowym, pod tytułem: „Sposób urzędowych relacji z wyprowadzonych wizyi, czyli oględzin ciał ludzi, to przez truciznę, to przez przypadek, czyli trafunek, to na koniec przez gwałt różnego rozbójstwa z tego świata zgładzonych lub też tylko pokaleczonych, jeszcze żywych albo też już umarłych”.

Historia uniwersyteckiej medycyny sądowej liczy w Polsce już ponad 200 lat, a pierwsza katedra tej profesji została utworzona w Krakowie niemal równocześnie z najstarszym ośrodkiem akademickim w Wiedniu (1804 r.). Kolejne katedry zostały utworzone na Uniwersytecie Wileńskim (1808) oraz Uniwersytecie Warszawskim (1816), lecz zakończyły działalność po upadku powstania listopadowego. W 1884 r. powstała nadzwyczajna Katedra Medycyny Sądowej na Uniwersytecie Lwowskim (samodzielna od 1898).

W okresie II Rzeczpospolitej przywrócono zakłady medycyny sądowej w Warszawie (1919) i w Wilnie (1924), a ponadto utworzono nowy ośrodek w Poznaniu (1921). W okresie II wojny światowej zakończyły działalność ośrodki uniwersyteckie we Lwowie i Wilnie, a także Zakład Medycyny Sądowej działający poza granicami II Rzeczypospolitej na Uniwersytecie Leopolda we Wrocławiu (d. Breslau; założony 1887).

Jeszcze przed zakończeniem II wojny światowej powołano nowy akademicki ośrodek medycyny sądowej w Lublinie (listopad 1944). W kolejnych latach tworzone były kolejne uczelnie medyczne, przy których powstawały zakłady medycyny sądowej: w Łodzi i we Wrocławiu (1945), w Gdańsku (1946), Szczecinie (1950), Katowicach (1952), Białymstoku (1954) i Bydgoszczy (1977/1984).

Ogólny model funkcjonowania medycyny sądowej w Polsce (oparty na ośrodkach akademickich) nie uległ znaczącym zmianom od czasu powołania pierwszych katedr tej specjalności. Przez kilkadziesiąt lat działalność ekspercka (a jednocześnie naukowa i dydaktyczna) koncentrowała się w 11 akademicko-uniwersyteckich zakładach medycyny sądowej, wspieranych przejściowo przez ośrodki działające w strukturach szpitali wojewódzkich (Kielce 1969–1991, Rzeszów 1974–2002, Bielsko-Biała 1978–2012, Opole 1978/1998–2017 – przekształcony w zakład uniwersytecki) oraz Zakład Medycyny Sądowej Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi (1964–2002).

Rycina 008-1. Mapa docelowego modelu funkcjonowania medycyny sądowej w każdym ośrodku akademickim w Polsce.

Kurs medycyny sądowej z elementami prawa jest obowiązkowym elementem programu akademickiego nauczania na kierunku lekarskim w Polsce.

Obecnie system ewoluuje w kierunku ustanowienia sieci akademickich zakładów medycyny sądowej (ZMS) w ramach uniwersyteckich wydziałów medycznych w każdym z 16 województw (ryc. 008-1) – niedawno utworzone zostały uniwersyteckie ZMS w Olsztynie (2013), Rzeszowie (2015), Opolu (2017) oraz Zielonej Górze (2019). Z uwagi na standaryzację programów nauczania medycyny przewidywane jest powstanie nowych ośrodków (Kielce). Liczba medyków sądowych działających poza systemem uczelnianym pozostaje natomiast stosunkowo niewielka i od szeregu lat utrzymuje się deficyt specjalistów w całej dziedzinie. Z danych Naczelnej Izby lekarskiej (Centralny Rejestr Lekarzy) wynika, że liczba czynnych zawodowo specjalistów i lekarzy medycyny sądowej wynosi ok. 200 osób (współczynnik zaledwie ok. 0,5 specjalisty na 100 tys. ludności).

W rozdziale 491 zestawiono zakres aktualnie prowadzonej działalności eksperckiej oraz możliwości diagnostycznych oferowanych przez poszczególne ośrodki uczelniane oraz Instytut Ekspertyz Sądowych im. prof. J. Sehna w Krakowie.

Bibliografia

1. Baran E.: Dwusetlecie krakowskiej Katedry Medycyny Sądowej (1804–2004). Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2004, 54: 85–88.

2. Baran E.: Historia Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii 1938–2013. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2012, 62: 243–274.

3. Jakliński A., Kobiela J.S.: Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1983.

4. Kunz J.: Sytuacja medycyny sądowej w Polsce w perspektywie wstąpienia do Unii Europejskiej. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2002, 52: 59–63.

5. Raszeja S.: Dziś i jutro tanatologii sądowo-lekarskiej. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2007, 57: 420–426.

6. Raszeja S.: Zarys historii medycyny sądowej w Polsce i jej powiązań z medycyną sądową w krajach niemieckojęzycznych. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2004, 54: 184–194.

7. Raszeja S., Nasiłowski W., Markiewicz J.: Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 1993.

8. Teresiński G.: Polska medycyna sądowa A.D. 2016 – raport konsultanta krajowego. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2016, 66: 262–304.

9. Woźniak K.J., Baran E., Konopka T.: Forensic medicine and related disciplines in Poland. W: History of forensic medicine (red. B. Madea). Lehmanns Media GmbH, Köln 2017.

009.
Harmonizacja krajowa i międzynarodowa
- Grzegorz Teresiński

Od czasu wyodrębnienia medycyny sądowej jako samodzielnej dyscypliny (patrz 002) model funkcjonowania działalności eksperckiej opierał się (również w Polsce) przede wszystkim na indywidualnym doświadczeniu opiniujących, nabywanym podczas szkolenia specjalizacyjnego oraz pogłębianym w trakcie dalszej praktyki zawodowej. Wyznacznikami profesjonalizmu eksperta są:

• jak najszerszy zasób wiedzy – sama świadomość istnienia jakiegoś zjawiska zdecydowanie ułatwia jego identyfikację w konkretnym przypadku (dużo łatwiej wychwycić objaw nawet poznany tylko teoretycznie, niż poprawnie zdiagnozować stan, z którego istnienia nie zdawało się wcześniej w ogóle sprawy);

• zakres zdobytych doświadczeń – katalog dotychczasowych osiągnięć w identyfikowaniu mniej lub bardziej typowych przypadków oraz praktycznej weryfikacji zdobytej wiedzy teoretycznej;

• zdolność krytycznej interpretacji znaczenia dokonanych obserwacji – indywidualna cecha i umiejętność modulowana przez zewnętrzne wzorce poznawcze i czynniki środowiskowe.

Schemat dochodzenia do biegłości opiniodawczej opiera się wciąż w dużym stopniu na integracji elementów wiedzy podręcznikowej, bagażu osobistych doświadczeń oraz utartych wzorów działania wypracowanych zwłaszcza w jednostkach skupiających środowiskowych luminarzy. W przeszłości procesy te sprzyjały tendencjom doktrynerskim i tworzeniu tzw. szkół, czyli zespołów poglądów propagowanych przez reprezentantów określonego środowiska bądź wybranego ośrodka. Zagrożenia te nie były specyficzne tylko dla medycyny sądowej (występowały dość powszechnie w zakresie różnych dyscyplin medycyny i prawa), lecz ich identyfikacja już wiele lat temu zmieniła sposób podejścia do oceny dowodów naukowych (patrz 401).

Świadomość ryzyka związanego ze stosowaniem dotychczasowego modelu uprawiania działalności eksperckiej doprowadziła do powszechnej akceptacji nowego paradygmatu wykorzystywania wiedzy medycznej dla potrzeb organów stosowania prawa – z uwzględnieniem zasad tzw. medycyny i praktyki opartej na wiarygodnych (lub najlepszych z aktualnie dostępnych) dowodach naukowych (evidence-based medicine, evidence-based practice). Główna zmiana dotyczyła odejścia od zasady prymatu doświadczenia osobistego (lub autorytetu i „praktycznej mądrości” tzw. supereksperta, względnie katalogu „utrwalonej wiedzy” i tradycyjnych poglądów o niezweryfikowanej wiarygodności) na rzecz konsensu środowisk eksperckich w zakresie spójności z dotychczas znanymi faktami. Zasada powszechnej weryfikacji empirycznej wyników badań i obserwacji, podważając istnienie kategorii „absolutnej słuszności” w praktyce ogranicza jedynie jej stosowanie do obowiązku badania zgodności z aktualnym stanem wiedzy, co nie wyklucza możliwości modyfikacji wykorzystywanych aktualnie reguł wraz z poszerzaniem zdobyczy nauki.

W obszarze nauk sądowych występuje obecnie wyraźna tendencja do tworzenia branżowych uzgodnień oraz wdrażania kanonów badania i oceny poszczególnych rodzajów dowodów obecnych w praktyce eksperckiej. Dodatkowym argumentem na rzecz standaryzacji procedur diagnostycznych oraz unifikacji zasad interpretacji ich wyników jest bardzo duże zróżnicowanie systemów prawnych oraz reguł działania służb egzekwowania prawa, a także sposobów wywoływania ekspertyz z zakresu kryminalistyki i medycyny sądowej (patrz 007). Problemy harmonizacji praktyk badawczych nabierają szczególnego znaczenia w sytuacji przestępstw popełnianych poza krajem zamieszkania ofiary, gdy prowadzone postępowanie wyjaśniające opiera się na ustaleniach poczynionych w zupełnie innych uwarunkowaniach proceduralnych. Wyjaśnianie okoliczności zgonów cudzoziemców stwarza dodatkowe trudności związane z repatriacją zwłok i różnicami w sposobie dokumentowania obrażeń.

Wyzwania współczesnej cywilizacji, łatwość podróżowania i znoszenie barier migracyjnych (w praktyce przestępczość nie zna granic) stymulują postępującą internacjonalizację współpracy prawnej, naukowej i eksperckiej. Bardzo duży nacisk kładziony jest również na kwestie poprawy jakości opiniowania, harmonizacji zasad edukacji przeddyplomowej i szkolenia podyplomowego (specjalizacji) oraz monitorowania zarządzania jakością w laboratoriach medyczno-sądowych.

Inicjatywy integracyjne podejmowane są na różnych szczeblach politycznych, administracyjnych i naukowych. Poniższe zestawienie obejmuje jedynie wybrane rekomendacje międzynarodowych gremiów o największym potencjale oddziaływania na procesy unifikacji działań związanych z wykonywaniem zawodu medyka sądowego bądź koronera.

Zalecenia światowych zgromadzeń polityczno-gospodarczych lub ich agencji:

• Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ, UN):

• zaktualizowane zasady skutecznego zapobiegania i ścigania bezprawnych egzekucji (1991):

− wzorcowy protokół badania pośmiertnego (1991);

• podręcznik skutecznego dochodzenia i dokumentacji tortur oraz innego okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania (Protokół ze Stambułu, 2004);

• wytyczne dochodzenia przestępnego spowodowania śmierci (Protokół z Minnesoty, 2016);

• Wysoki Komisarz Narodów Zjednoczonych do spraw Praw Człowieka:

• raport „Prawa człowieka a nauki sądowe” (2002);

• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO):

• raport „Praktyka etyczna w diagnostyce medycznej i patologii sądowej” (1999);

• wytyczne na temat opieki prawno-medycznej dla ofiar przemocy seksualnej (2003);

• Interpol (International Criminal Police Organization):

• przewodnik identyfikacji ofiar katastrof (2009, 2014) – patrz 063;

• Międzynarodowy Komitet Czerwonego Krzyża:

• wytyczne dotyczące badania zgonów w areszcie (2013);

• międzynarodowe organizacje rządowe:

• rekomendacja Rady Europejskiej nr 1159 na temat harmonizacji badań sekcyjnych (1991);

• rekomendacja Komitetu Ministrów Państw Członkowskich nr R (99) 3 na temat harmonizacji badań sekcyjnych (1999).

Zalecenia międzynarodowych organizacji eksperckich:

• Europejska Rada Medycyny Sądowej (patrz 010) – European Council of Legal Medicine (ECLM):

• minimalne standardy (program) akademickiego nauczania medycyny sądowej (1992);

• wytyczne: harmonizacja zasad wykonywania sądowo-lekarskich sekcji zwłok (1995);

• sylabus szkolenia podyplomowego w zakresie medycyny sądowej (1999);

• raport: medycyna sądowa jako specjalność medyczna w Unii Europejskiej – cele i zadania w zakresie szkoleń specjalistycznych (2011);

• zasady przeprowadzania oględzin zwłok na miejscu zdarzenia (2016);

• wytyczne: badanie sądowo-lekarskie żyjących osób;

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC):

• Sudden Unexplained Infant Death Investigation Reporting Form (1996);

• International Rehabilitation Council for Torture Victims:

• badania lekarskie domniemanych ofiar tortur – praktyczny przewodnik do Protokołu Stambulskiego (2004);

• Europejska Sieć Laboratoriów Kryminalistycznych (European Network of Forensic Institutes):

• propagowanie zasad dobrej praktyki laboratoryjnej oraz międzynarodowych standardów przez działalność 17 grup roboczych obejmujących różne dziedziny kryminalistyki (m.in. badania DNA, narkotyków, postrzałów i wybuchów oraz wypadków drogowych), a także organizacja warsztatów, szkoleń, konferencji i testów biegłości.

Zalecenia międzynarodowych towarzystw naukowych i eksperckich komisji problemowych:

• International Society for Forensic Genetics (ISFG) – komisja DNA:

• rekomendacje ISFG dotyczące roli genetyki sądowej w identyfikacji ofiar katastrof (2007);

• Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie (GTFCh):

• wytyczne dotyczące zapewnienia jakości w analizach sądowo-toksykologicznych:

− oznaczanie specjalnych analitów w matrycach biologicznych z listą granic oznaczalności;

− wymagania dotyczące analizy próbek włosów;

− analiza kongenerów za pomocą chromatografii gazowej head-space;

− analizy sądowo-chemiczne leków i substancji kontrolowanych;

• zalecenia dotyczące pobierania próbek pośmiertnych dla analiz toksykologicznych;

• International Society for Forensic Radiology and Imaging (ISFRI):

• komisje problemowe ISFRI zajmujące się standaryzacją badań w różnych obszarach pośmiertnej diagnostyki obrazowej (patrz 344);

• interdyscyplinarna grupa badawcza o nazwie Study Group on Forensic Age Diagnostics:

• rekomendacje dotyczące kryteriów ustalania wieku osób żyjących w postępowaniu karnym (2008);

• International Organisation for Forensic Odonto-Stomatology (IOFOS):

• zasady zapewnienia jakości w badaniach odontologicznych;

• American Board of Forensic Odontology (ABFO):

• standardy i wytyczne identyfikacji odontologicznej;

• European Association for Forensic Entomology (EAFE):

• kursy identyfikacji muchówek (organizowane również w Polsce).

Harmonizację na szczeblu krajowym zapewniają ponadto:

• towarzystwa naukowe:

• Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK):

− zalecenia na temat pobierania materiału sekcyjnego do badań toksykologicznych (2012);

− robocze komisje problemowe:

− Komisja Genetyki Sądowej;

− Komisja Toksykologii Sądowej;

− Komisja Opiniowania Sądowo-Lekarskiego;

− Komisja Katastrof;

− Komisja Badań Obrazowych w Medycynie Sądowej;

− stymulacja rozwoju naukowego przez cykliczne wyróżnienia branżowe:

− Nagroda imienia Profesor Danuty Miścickiej-Śliwki (genetyka sądowa);

− Nagroda imienia Profesorów Jana Markiewicza i Tadeusza Borkowskiego (w zakresie toksykologii sądowej);

• Polskie Towarzystwo Kryminalistyczne (PTK);

• publikacje szkoleniowe w branżowych czasopismach specjalistycznych:

• Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii (AMSiK) – od 1951 r., oficjalny organ PTMSiK;

• Z Zagadnień Nauk Sądowych – od 1960 r., wydawnictwo Instytutu Ekspertyz Sądowych;

• Paragraf na Drodze – od 1999 r., wydawnictwo Instytutu Ekspertyz Sądowych;

• Postępy Medycyny Sądowej – ukazywały się w latach 1998-2001, wydawnictwo PTMSiK;

• Problemy Kryminalistyki – od 1955 r., wydawnictwo CLK Komendy Głównej Policji;

• zespół konsultantów powołanych przez ministra ds. zdrowia i wojewodów (patrz 011).

Bardzo ważnym polem popularyzacji aktualnej wiedzy i standardów diagnostycznych są publikacje w międzynarodowych czasopismach specjalistycznych (tab. 009-1). Porównanie ich tzw. współczynników wpływu – IF (impact factor) świadczy o węziej sprofilowanej pozycji medycyny sądowej wśród nauk sądowych w porównaniu z genetyką i toksykologią sądową.

Tabela 009-1. Specjalistyczne czasopisma międzynarodowe z obszaru nauk sądowych (IF – współczynnik wpływu za rok 2018).

Nazwa czasopisma (poprzednie nazwy)

Daty ukazywania

IF

• International Journal of Legal Medicine

Zeitschrift für Rechtsmedizin. Journal of legal medicine

Deutsche Zeitschrift für die gesamte gerichtliche Medizin

Viertelsjahrschrift für gerichtliche Medicin und öffentliches Sanitätswesen

1990–nadal

1970–1990

1922–1970

1851–1921

2,094

–

–

–

• Forensic Science International

Forensic Science

Journal of Forensic Medicine

1978–nadal

1972–1978

1953–1971

1,990

–

–

• Forensic Science, Medicine and Pathology

2005–nadal

1,815

• Australian Journal of Forensic Sciences

1968–nadal

1,522

• Journal of Forensic Sciences

1956–nadal

1,438

• Legal Medicine (Tokyo, Japan)

Nippon hōigaku zasshi (The Japanese journal of legal medicine)

1999–nadal

1944–1999

1,404

–

• Journal of Forensic and Legal Medicine

2007–nadal

1,199

• Environmental Forensics

2000–nadal

0,797

• Journal of Legal Medicine

1973–nadal

0,769

• Rechtsmedizin

1990–nadal

0,603

• American Journal of Forensic Medicine and Pathology

1980–nadal

0,539

• Medicine, Science, and the Law

1960–nadal

0,532

• Romanian Journal of Legal Medicine (Journal of legal medicine)

1993–nadal

0,480

• Journal of Forensic Medicine (Journal de médecine légale)

1996–nadal

0,000

• Research and Reports in Forensic Medical Science

2011–nadal

0,000

• Journal of Clinical Forensic Medicine

1994–2006

–

• Beiträge zur Gerichtlichen Medizin

1911–1992

–

• Sudebno-Meditsinskaya Ekspertiza (Судебно-медицинская экспертиза)

1958–nadal

0,000

• Journal of Forensic Odonto-Stomatology (JoFOS)

1982–nadal

0,000

• Journal of Forensic Radiology and Imaging (JoFRI)

2013–nadal

0,000

• Criminology

1963–nadal

3,842

• Archive of Criminology

Archiv für Kriminal-Anthropologie und Kriminalistik

1916–nadal

1898–1916

0,000

–

• Forensic Science International. Genetics

2007–nadal

4,884

• Alcohol and Alcoholism

1983–nadal

2,777

• Forensic Toxicology

Hōchūdoku (Japanese journal of forensic toxicology)

2006–nadal

1990–2005

2,476

–

• Blutalkohol

1961–nadal

0,000

Bibliografia

1. Brinkmann B., Cecchi R., Du Chesne A.: Legal medicine in Europe – Quo vadis? Int. J. Legal Med., 1994, 107: 57–59.

2. Colville-Ebeling B., Freeman M., Banner J., Lynnerup N.: Autopsy practice in forensic pathology – evidence-based or experience-based? A review of autopsies performed on victims of traumatic asphyxia in a mass disaster. J. Forensic Leg. Med., 2014,22: 33–36.

3. Cusack D., Ferrara S.D., Keller E. i wsp.: European Council of Legal Medicine (ECLM) principles for on-site forensic and medico-legal scene and corpse investigation. Int. J. Legal Med., 2017, 131: 1119–1122.

4. European Council Of Legal Medicine: Description of legal and forensic medicine as a medical specialty in the EU. http://eclm.eu/, 2011.

5. Hutchins G.M., Berman J.J., Moore G.W. i wsp.: Practice guidelines for autopsy pathology: autopsy reporting. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999, 123: 1085–1092.

6. Interpol: Disaster victim identification guide. www.interpol.int, 2009.

7. Lessig R., Rothschild M.: International standards in cases of mass disaster victim identification (DVI). Forensic Sci. Med. Pathol., 2012, 8: 197–199.

8. Madea B., Saukko P. (red.): Forensic medicine in Europe. Schmidt-Römhild, Lübeck 2008.

9. Mangin P., Bonbled F., Väli M. i wsp.: European Council of LegalMedicine (ECLM) accreditation of forensic pathology services in Europe. Int. J. Legal Med., 2015, 129: 395–403.

10. Prinz M., Carracedo A., Mayr W.R. i wsp.: ISFG: Recommendations regarding the role of forensic genetics for disaster victim identification (DVI). Forensic Sci. Int. Genet., 2007, 1: 3–12.

11. Rutty G.N.: The academic forensic pathologist. An endangered species? Forensic Sci. Med. Pathol., 2005, 1: 167–168.

12. Schmeling A., Grundmann C., Fuhrmann A. i wsp.: Criteria for age estimation in living individuals. Int. J. Leg. Med., 2008, 122: 457–460.

13. Sołtyszewski I.: Akredytacja laboratoriów sądowych. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2010, 60: 308–314.

14. Sweet D.: INTERPOL DVI best-practice standards – an overview. Forensic Sci. Int., 2010, 201: 18–21.

010.
Europejska Rada Medycyny Sądowej (ECLM)
- Krzysztof Maksymowicz

ECLM, skrót od European Council of Legal Medicine, to Europejska Rada Medycyny Sądowej. Cele, charakter i zasady funkcjonowania Rady określa jej statut, a główne jego przesłanie można streścić następująco: ECLM jest organem urzędowym zajmującym się kwestiami medycyny sądowej w Europie, a zakresem swojego działania obejmuje wszystkie sprawy dotyczące nauki, edukacji i zagadnień praktycznych związanych z wykonywaniem zawodu lekarza medycyny sądowej oraz dyscyplin pokrewnych powiązanych z medycyną sądową.

Wiodącym celem aktywności ECLM jest kontynuowanie działań popularyzujących i zwiększających rozpoznawalność medycyny sądowej oraz harmonizacja jej praktycznego zastosowania w rutynowych działaniach przedstawicieli szeroko pojętego wymiaru sprawiedliwości i organów ścigania, a także innych podmiotów będących zleceniodawcami usług. Działania te mają prowadzić do stałego wzrostu jakości świadczonych usług oraz podwyższenia poziomu nauczania dyscypliny i zwiększenia jej potencjału naukowego. Grupą zawodową pozostającą pod opieką ECLM są osoby o wykształceniu medyczno-biologicznym i/lub pokrewnym oraz prawnym, które uczestniczą w procesie badania, oceny i wyjaśniania problemów i kwestii pozostających w kręgu zainteresowania medycyny sądowej.

Reprezentantami Rady są delegaci wyznaczani przez właściwe organy krajów Unii Europejskiej i innych, w których medycyna sądowa jest uznana za dyscyplinę naukową oraz znajduje się w uniwersyteckiej strukturze akademickiej lub innej strukturze uznawanej przez ECLM za równoważną. Każdy kraj członkowski może zgłosić do trzech delegatów, a także w razie woli kolejne osoby jako obserwatorów (nieposiadających prawa głosu podczas obrad). Delegatami krajowymi mogą być osoby czynnie praktykujące medycynę sądową, które zostały nominowane przez krajowe stowarzyszenia medyczno-sądowe, prawne lub inne stowarzyszenia naukowe, które uznawane są za kompetentne do tego celu przez ECLM. Delegaci powinni mieć wyższy status akademicki lub zawodowy.

Najistotniejsze dokumenty autorstwa ECLM, stanowiące zalecenia i wytyczne dla praktycznego realizowania zadań medycyny sądowej, to:

• Harmonization of the performance of the medico-legal autopsy (1995)

Dokument ten charakteryzuje i klasyfikuje sekcję sądowo-lekarską jako badanie lekarskie oraz zawiera wytyczne prawidłowego i ujednoliconego jej przebiegu z uwzględnieniem różnych okoliczności jej wykonywania. W szczególności określa rodzaje sekcji, jej uczestników, postępowanie ze zwłokami, a także zakres oględzin zewnętrznych i wewnętrznych z uwzględnieniem szczególnych okoliczności zgonu oraz stanu badanych zwłok (http://www.gipf.it/wp-content/uploads/2016/10/ECLMHarmonization_Atuopsy.pdf).

• Description of legal and forensic medicine as a medical specialty in the EU – aims and objectives for specialist training (2011)

Dokument ten opisuje medycynę sądową jako specjalność lekarską funkcjonującą w środowisku medyczno-prawnym krajów Unii Europejskiej. W szczególności odnosi się do kwestii, takich jak charakter specjalności, kryteria uzyskania uprawnień specjalisty oraz obszary wiedzy wchodzące w skład całości przedmiotu specjalności. Nadto wyszczególnia zakres wiedzy i umiejętności specjalnych koniecznych do posiadania specjalizacji z zakresu medycyny sądowej (http://www.scienzemedicolegali.it/documenti/archivio/european-council-of-legal-medicine.pdf).

• ECLM principles for on-site investigation (2016) oraz ECLM principles for on-site forensic and medico-legal scene and corpse investigation (2017)

Oba dokumenty opisują zasady i procedury postępowania w przypadku oględzin miejsca zdarzenia i badania zwłok w miejscu ich znalezienia. W szczególności odnoszą się do kwestii, takich jak czynności wstępne po przybyciu na miejsce zdarzenia, oględziny zewnętrzne i badanie zwłok, ujawnianie i zabezpieczanie śladów, zwłaszcza nietrwałych, a także skutki i odpowiedzialność za nieprawidłowe działania lub zaniechanie zalecanych procedur (https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00414-016-1479-0).

011.
Systemy nadzoru i kontroli jakości
- Grzegorz Teresiński

Powszechność występowania zagrożeń zdrowotnych (stanowiących nieodłączny atrybut współczesnej cywilizacji technicznej) oraz konieczność prawnej oceny coraz to nowych, nieznanych wcześniej rodzajów dowodów i sposobów ich rejestracji, powodują, że przedstawiciele organów stosowania prawa coraz częściej oczekują od biegłych z obszaru szeroko pojętej medycyny sądowej poszerzenia standardowego arsenału metod diagnostycznych o najnowsze zdobycze nauki i techniki. Dowód z opinii biegłego odgrywa kluczową rolę w rozstrzyganiu kwestii winy bądź niewinności w postępowaniu karnym (względnie stopnia przyczynienia się do powstania określonego uszczerbku na zdrowiu w postępowaniu cywilnym) i w bardzo znacznym stopniu wpływa na treść wyroków sądów. Świadomość ryzyka „orzekania przez biegłych” (nie zawsze w pełni kompetentnych) oraz stosowania przez nich ułomnych i przestarzałych metod diagnostycznych stanowi jedną z przesłanek wdrażania systemowych rozwiązań dotyczących polityki zapewnienia jakości i monitorowania działalności eksperckiej.

W przypadku ekspertyz wydawanych na postanowienie organów stosowania prawa, klient (organ zamawiający – prokuratura lub sąd) zleca wykonanie usługi (opinii sądowo-lekarskiej lub badania diagnostycznego) wykonawcy, którym jest medyk sądowy, diagnosta laboratoryjny lub inny ekspert indywidualny lub instytucjonalny. Proces zarządzania jakością ekspertyz powinien podlegać systemom nadzoru na poziomie międzynarodowym, prawa krajowego oraz na szczeblu branżowym (korporacyjnym). Potrzeba dodatkowego potwierdzenia zgodności może wynikać z woli stron (certyfikacja dobrowolna) lub delegacji przepisami prawa (ustawowo) przez wymóg akredytacji (patrz 012).

Jedną z cech działania systemu zarządzania jakością jest poznanie wymagań klienta oraz monitorowanie stopnia jego zadowolenia z dostarczanych usług. O ile dostawcy ekspertyz są w stanie dość dobrze rozpoznać potrzeby zamawiających w kwestii czasu realizacji i akceptowalnych kosztów, to mechanizm wymiany informacji wyraźnie szwankuje w drugą stronę – podczas weryfikacji oczekiwanej jakości dostarczonego produktu (ekspertyzy) przez organ procesowy, który po prostu nie dysponuje zazwyczaj dostatecznym poziomem wiedzy do przeprowadzenia kontroli warstwy merytorycznej opinii. Zmniejszenie stopnia asymetryczności tego aspektu wzajemnych relacji w układzie dostawca–odbiorca teoretycznie ułatwiają zewnętrzne systemy kontroli jakości.

W Polsce formalnie brak jest prawnych wymogów poddawania się procedurom akredytacyjnym i certyfikacyjnym. Jedynym (pośrednim) aktem prawnym wprowadzającym taki obowiązek w stosunku do laboratoriów oferujących ekspertyzy dla organów stosowania prawa jest Decyzja Ramowa Rady Unii Europejskiej nr 2009/905/WSiSW, nakładająca obowiązek uzyskania akredytacji na zgodność z normą ISO/IEC 17025 przez dostawców usług kryminalistycznych wykonujących czynności laboratoryjne (ale tylko z zakresu genetyki sądowej i daktyloskopii). Polska ratyfikowała ten dokument, ale dotychczas nie inkorporowała zawartych w nim wymogów do przepisów prawa krajowego (choć była zobowiązana przedstawić tekst przepisów wdrażających postanowienia decyzji ramowej do prawa krajowego najpóźniej do dnia 30 maja 2016 r.).

Na szczeblu krajowym nie ma określonych standardów i prawnych wymogów określających wykonywanie sądowych badań genetycznych, toksykologicznych, medycznych i kryminalistycznych. Laboratoria bywają prowadzone przez osoby bez wykształcenia medycznego, wciąż brak jest ustawy o biegłych sądowych, a katalog badań określonych w rozporządzeniach Ministerstwa Sprawiedliwości dotyczącym zasad wynagradzania biegłych jest od dawna przestarzały i niedostosowany do współczesnego poziomu wiedzy naukowej.

Wiele podmiotów funkcjonuje na zasadzie „biur ekspertyz” pozbawionych jakiejkolwiek infrastruktury badawczej, które w dodatku często nie zatrudniają żadnego specjalisty. Jest to przykład patologii, jaka rozwinęła się w związku z rosnącym zapotrzebowaniem na ekspertyzy sądowo-lekarskie, sądowo-toksykologiczne i sądowo-genetyczne. Zjawiska deficytu biegłych, tworzenia samozwańczych „instytutów ekspertyz” i „instytucji specjalistycznych” oraz niedopuszczalna praktyka „podzlecania opinii” zostały zidentyfikowane i opisane w raporcie Najwyższej Izby Kontroli „Funkcjonowanie biegłych w wymiarze sprawiedliwości” z 2015 r. Narastające nieprawidłowości w tym obszarze rodzą konsekwencje natury prawnej:

• problem odpowiedzialności za wynik (rozmyta odpowiedzialność za jakość badania między faktycznym wykonawcą analizy a pośrednikiem bez własnego zaplecza diagnostycznego);

• problem rzetelnego informowania zleceniodawcy – wprowadzanie w błąd organów procesowych przez sugerowanie w nazwie podmiotu nieistniejących w rzeczywistości kompetencji, struktury i zaplecza naukowo-diagnostycznego, np.:

• „instytuty ekspertyz” podszywające się pod Instytut Ekspertyz Sądowych Ministerstwa Sprawiedliwości;

• „zakłady medycyny sądowej” nieposiadające własnego zaplecza infrastrukturalnego nawet w obszarze badań tanatologicznych;

• „instytucje specjalistyczne” i „specjalistyczne laboratoria diagnostyczne” niezatrudniające ani jednego specjalisty z danej dziedziny;

• „instytuty naukowo-badawcze” nieprowadzące żadnych badań naukowych;

• nieprzestrzeganie podstawowych zasad zabezpieczenia i transportu materiału biologicznego między miejscem jego pobrania a laboratorium wykonującym analizę (patrz 240):

• brak użycia pakietów kryminalistycznych do zabezpieczania próbek do badań na zawartość alkoholu i do badań toksykologicznych – użycie zwykłych fiolek jest dopuszczalne tylko w sytuacji, gdy badania wykonywane są w tej samej jednostce, w której pobrano materiał od osoby badanej lub podczas sekcji zwłok (por. 252);

• niewłaściwy rodzaj transportu – zwykła usługa pocztowa zamiast przesyłek specjalnych (patrz 057);

• niewłaściwy sposób pakowania próbek do badań toksykologicznych (szczególnie w przypadkach łatwo rozkładających się związków, np. odurzających), które powinny być przesyłane w stanie zamrożonym w opakowaniu styropianowym z tzw. suchym lodem (zestalony dwutlenek węgla o temperaturze sublimacji −78,5°C);

• brak autentycznego nadzoru specjalistycznego nad wykonywaniem czynności eksperta w obszarze tanatologii sądowej i diagnostyki laboratoryjnej;

• problem realnego zagrożenia jakości ekspertyz wynikający z powyższych kwestii oraz dążenia do maksymalizacji zysku przez ograniczanie kosztów przestrzegania reżimu analitycznego.

Medyk sądowy (oraz diagnosta laboratoryjny) nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych i orzeczniczych (Kodeks Etyki Lekarskiej). Niedopuszczalne jest wprowadzanie w błąd zleceniodawcy badań przez sugerowanie w nazwie podmiotu nieposiadanych w rzeczywistości kompetencji lub nieistniejącej struktury i zaplecza naukowo-diagnostycznego. W tym kontekście konieczne jest zdefiniowanie i ścisłe przestrzeganie zakresów pojęciowych charakteryzujących poszczególnych dostawców ekspertyz sądowych.

Laboratorium diagnostyczne – zakład leczniczy podmiotu leczniczego w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej lub komórka organizacyjna wyodrębniona w ramach zakładu leczniczego podmiotu leczniczego, instytutu badawczego albo uczelni medycznej figurująca w ewidencji Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych oraz spełniająca standardy wykonywania badań w określonej dziedzinie lub dziedzinach diagnostyki laboratoryjnej w zakresie stosowanych procedur, minimalnego wyposażenia sprzętowego oraz zasobów kadrowych.

Zakład diagnostyczny – jednostka organizacyjna wyodrębniona w ramach uczelni wyższej, instytutu badawczego lub podmiotu leczniczego obejmująca w swej strukturze laboratorium lub laboratoria diagnostyczne, w których wykonywane są czynności diagnostyki laboratoryjnej oraz prowadzone są badania naukowe i prace rozwojowe ukierunkowane na ich wdrożenie i zastosowanie w praktyce.

Pracownia diagnostyczna – komórka funkcjonalna wyodrębniona w ramach zakładu diagnostycznego lub laboratorium diagnostycznego spełniająca standardy wykonywania badań w określonej dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej w zakresie stosowanych procedur i minimalnego wyposażenia sprzętowego.

Instytut badawczy – państwowa jednostka organizacyjna, wyodrębniona pod względem prawnym, organizacyjnym i ekonomiczno-finansowym, która prowadzi badania naukowe i prace rozwojowe ukierunkowane na ich wdrożenie i zastosowanie w praktyce. Jednostki wykonujące czynności diagnostyki laboratoryjnej nie mogą posługiwać się nazwą „instytut” w innym kontekście niż wynikający z powyższej definicji.

Instytucja specjalistyczna – jednostka wyodrębniona pod względem organizacyjnym, prawnym i ekonomiczno-finansowym, zatrudniająca co najmniej trzech specjalistów z zakresu diagnostyki laboratoryjnej lub medycyny (spośród specjalizacji uprawniających lekarza do samodzielnego wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w medycznym laboratorium diagnostycznym) i wyposażona w odpowiedni sprzęt umożliwiający profesjonalne wykonywanie czynności diagnostyki laboratoryjnej zgodnie z profilem prowadzonej działalności.

Zakład medycyny sądowej – jednostka organizacyjna uczelni medycznej w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej lub jednostka organizacyjna zakładu opieki zdrowotnej zatrudniająca co najmniej jednego diagnostę laboratoryjnego posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie laboratoryjnej genetyki sądowej lub laboratoryjnej toksykologii sądowej i dwóch lekarzy posiadających tytuł specjalisty albo II stopień specjalizacji w dziedzinie medycyny sądowej oraz dysponująca pomieszczeniami i urządzeniami umożliwiającymi co najmniej wykonywanie sekcji zwłok i czynności diagnostyki laboratoryjnej z zakresu laboratoryjnej genetyki sądowej i/lub laboratoryjnej toksykologii sądowej.

Podmioty niedysponujące własną bazą infrastrukturalno-diagnostyczną (co najmniej prosektorium z chłodnią na zwłoki oraz pracownią diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającą wykonywanie przynajmniej podstawowych analiz toksykologicznych) nie odpowiadają zakresowi pojęciowemu „zakład medycyny sądowej”.

Na miano pełnoprofilowego zakładu medycyny sądowej zasługuje jednostka dysponującą własnym działem tanatologicznym, sekcją opiniowania sądowo-lekarskiego oraz pracowniami genetyki i toksykologii sądowej.

Źródłem wielu problemów jest rozszerzenie zakresu działalności medycznych laboratoriów diagnostycznych (funkcjonujących na podstawie przepisów o klinicznej diagnostyce laboratoryjnej) na obszar specjalistycznych ekspertyz toksykologicznych i genetycznych potrzebnych do zapewnienia prawidłowego toku działania organów ścigania i wymiaru sprawiedliwości. Diagnostyka dla celów sądowych różni się jednak znacznie od badań dla potrzeb medycznych. Inne są cele, zadania i środki:

• cele dowodowe, a nie terapeutyczne;

• współpraca z organami procesowymi i medykami sądowymi, a nie lekarzami-terapeutami;

• metody „dowodowe” (pewne, acz pracochłonne), a nie szybki skrining;

• priorytet pewności analizy, a nie dyktat oszczędności i cięcia kosztów.

W badaniach z zakresu toksykologii sądowej stwierdzane są najczęściej następujące nieprawidłowości:

• traktowanie przesiewowych metod immunoenzymatycznych jako dowodowych (wynik dla celów dowodowych wymaga zawsze potwierdzenia drugą, niezależną metodą);

• brak pełnej walidacji metod, brak własnej bazy widm masowych w badaniach GC/MS i LC/MS;

• niestosowanie certyfikowanych wzorców i brak metod potwierdzających;

• analizy ilościowe bez użycia standardu wewnętrznego.

Nieprawidłowości zidentyfikowane w laboratoriach działających w obszarze genetyki sądowej dotyczą najczęściej:

• braku profili genetycznych na wyniku badania;

• braku kontroli nad pobieraniem materiału do celów dowodowych;

• braku własnego zaplecza laboratoryjnego (wysyłka materiału nawet za granicę);

• dumpingu cenowego, agresywnej promocji i chaosu informacyjnego;

• unikania certyfikacji i udziału w testach kompetencji;

• błędów w stosowaniu analiz statystycznych.

Wynik każdego badania diagnostycznego powinien umożliwiać identyfikację laboratorium, które je przeprowadziło oraz osoby autoryzującej badanie. Autoryzacji wyniku badania może dokonać wyłącznie diagnosta, który sprawował osobisty nadzór nad przebiegiem procesu analitycznego w laboratorium diagnostycznym. Niedozwolone jest uwierzytelnianie wyników badań z pominięciem faktycznego wykonawcy badań, zastępowanie własnym identyfikatorem i sygnowanie wyników badań wykonanych przez inny podmiot lub autoryzowanie badań przeprowadzonych bez osobistego nadzoru diagnosty laboratoryjnego nad przebiegiem procesu analitycznego w laboratorium diagnostycznym.

W związku z koniecznością przeciwdziałania zagrożeniu pogorszenia jakości ekspertyz wysuwane są środowiskowe postulaty wprowadzenia standardów opiniodawczych w medycynie sądowej oraz standardów badań w obszarze laboratoryjnej genetyki sądowej i laboratoryjnej toksykologii sądowej, określających minimalne wymagania formalne wobec jednostek wykonujących ekspertyzy dla organów stosowania prawa:

• wymogi infrastrukturalne (odpowiednia powierzchnia pracowni badawczych, zasoby aparatury badawczej i pomocniczej, przestrzenna separacja procesów technologicznych, bezpieczeństwo dowodów, system kontroli obiegu dokumentów itp.);

• zasoby kadrowe i formalne kompetencje personelu (specjalizacje „sądowe” lub w dziedzinach przydatnych w diagnostyce laboratoryjnej);

• kryteria stosowania procedur diagnostycznych wykonywanych w określonym rodzaju jednostki badawczej;

• zapewnienia realnego nadzoru specjalistycznego nad wykonywaniem czynności diagnostyki laboratoryjnej i tanatologicznej:

• nadanie uprawnień kontrolnych konsultantom w odpowiednich dziedzinach ochrony zdrowia;

• wprowadzenie obowiązku udziału w programach kontroli jakości odpowiednich towarzystw naukowych.

W zakres kompetencji i uprawnień konsultanta krajowego oraz konsultantów wojewódzkich w dziedzinie medycyny sądowej, określonych w ustawie z 6.11.2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r. poz. 886), wchodzą obecnie działania o charakterze doradczym (przy czym wśród podmiotów uprawnionych do występowania o zajęcie stanowiska przez konsultantów nie zostały wymienione organy ścigania i wymiaru sprawiedliwości), informacyjno-sprawozdawczym i kontrolno-nadzorczym (w ujęciu systemowym, a nie jednostkowym):

• kontrola wyposażenia w aparaturę analityczną i jej efektywnego wykorzystania;

• ocena zasobów oraz potrzeb kadrowych;

• nadzór nad szkoleniem specjalizacyjnym lekarzy i diagnostów laboratoryjnych;

• inicjowanie prowadzenia badań epidemiologicznych na obszarze kraju;

• prowadzenie doradztwa w zakresie realizacji programów polityki zdrowotnej;

• opiniowanie projektów aktów prawnych;

• składanie raportu rocznego ministrowi właściwemu do spraw zdrowia.

Autoryzacja wyniku badania laboratoryjnego – potwierdzenie poprawności przeprowadzenia badania diagnostycznego przez diagnostę laboratoryjnego na podstawie osobistej kontroli prawidłowości przebiegu całego procesu analitycznego w laboratorium diagnostycznym, z uwzględnieniem wszystkich jego faz, zgodnie z obowiązującymi standardami. Osoba autoryzująca badanie ponosi odpowiedzialność prawną za rzetelność wyniku, na podstawie którego podejmowane są decyzje procesowe.

Powyższe obowiązki realizowane są przez tworzenie zasobów informacyjnych (baz danych), monitorowanie działalności dydaktycznej i eksperckiej (patrz 491) oraz stymulację rozwoju naukowego całej dyscypliny (jednym z jej przejawów jest koordynacja tworzenia akademickiego podręcznika medycyny sądowej). Do zadań tych zaliczyć należy również wszelkie inicjatywy na rzecz poprawy dostępności do specjalistycznych ekspertyz, które powinny stać się jednym z elementów polityki systemowego „wzmacniania” sieci akademickich zakładów medycyny sądowej jako tzw. ośrodków wiodących i centrów kompetencji. Sposób działania tych jednostek oraz umocowanie w strukturach uczelnianych zapewnia funkcjonowanie wewnętrznych systemów nadzoru i kontroli jakości. Takich procedur regulacyjnych brakuje natomiast w obszarze indywidualnego opiniowania sądowo-lekarskiego.

Obecnie brak jest prawnie umocowanego pełnomocnictwa zespołu konsultantów do przeprowadzania kontroli w laboratoriach wykonujących ekspertyzy dla organów stosowania prawa, ponieważ ekspertyzy sądowe nie stanowią świadczeń zdrowotnych udzielanych przez osoby wykonujące zawód medyczny w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej. Konsultanci nie mają formalnych podstaw do przeprowadzenia kontroli jakości opinii wydawanych przez określonych biegłych powoływanych do opracowania ekspertyz w konkretnych sprawach. Takiej inicjatywy pozbawione są również inne podmioty zobowiązane formalnie do podejmowania działań projakościowych, w tym komisje problemowe Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii (genetyczna, toksykologiczna, badań obrazowych).

W odróżnieniu od nadzoru sprawowanego w obszarze klinicznym i diagnostyki medycznej specyficzna relacja łącząca biegłego z organem procesowym uniemożliwia podejmowanie ubocznych interwencji „w interesie społecznym i wymiaru sprawiedliwości” nawet w przypadkach uzyskania informacji o ewidentnym niedopełnieniu standardów opiniowania. Jedyną formą nawiązania polemiki z autorami kwestionowanej opinii byłoby wywołanie przez organ procesowy nowej opinii i dopuszczenie w ten sposób konsultanta lub przedstawiciela samorządu zawodowego do udziału w postępowaniu w charakterze biegłego.

Niedobory kadrowe wśród praktykujących specjalistów medycyny sądowej (patrz 491) powodują, iż organy procesowe coraz częściej powołują w charakterze biegłych lekarzy bez właściwego przygotowania merytorycznego. Osoby te funkcjonują nie tylko jako biegli ad hoc, lecz coraz częściej także są wpisywane na listy biegłych prowadzone przez prezesów sądów okręgowych z uwagi na brak jakichkolwiek procedur kontrolnych nad działalnością indywidualnych biegłych.

Sytuacja ta jest wynikiem niedostosowania możliwości wykonawczych sieci akademickich zakładów medycyny sądowej do wzrastającej liczby spraw związanych z różnymi aspektami przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu. Zatrudnienie w akademickich ośrodkach medycyny sądowej limitowane jest przede wszystkim w stosunku do pracy naukowej i dydaktycznej (która z kolei zależy od liczby szkolonych studentów), a nie w charakterze biegłych.

Problem ten wymaga dostrzeżenia przez decydentów szczebla centralnego potrzeby kompleksowego wzmocnienia (zwłaszcza personalnego) Katedr i Zakładów Medycyny Sądowej – stosownie do społecznego zapotrzebowania na ekspertyzy lekarskie na odpowiednio wysokim poziomie. Innym niezałatwionym wciąż postulatem całego środowiska biegłych sądowych jest finalizacja trwających już od wielu lat prac nad ustawą o biegłych, która chociażby w minimalny sposób wprowadziłaby mechanizmy rzeczywistej kontroli merytorycznej nad jakością działalności eksperckiej indywidualnych biegłych.

Wobec braku powszechnie obowiązujących standardów ich substytutem są minimalne wymogi określone w programach kształcenia podyplomowego w stosunku do podmiotów akredytowanych do szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny sądowej, laboratoryjnej genetyki sądowej i laboratoryjnej toksykologii sądowej (www.cmkp.edu.pl). Diagności, którzy do tej pory uzyskali specjalizację w dziedzinie laboratoryjnej toksykologii sądowej oraz laboratoryjnej genetyki sądowej (nowe specjalizacje diagnostyczne utworzone w 2015 r.), to osoby dopuszczone do państwowego egzaminu specjalizacyjnego na podstawie dotychczasowego dorobku naukowego i zawodowego. Wiele spośród tych osób zdobywało wcześniej specjalizację w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej, laboratoryjnej toksykologii medycznej, toksykologii, toksykologii farmaceutycznej, medycyny sądowej lub analityki medycznej.

Wyodrębnienie osobnych specjalizacji w dziedzinie laboratoryjnej genetyki sądowej oraz laboratoryjnej toksykologii sądowej jest uzasadnione ze względu na:

• odrębność i specyfikę medycyny sądowej w porównaniu z dziedzinami klinicznymi;

• odrębność genetyki/toksykologii medycznej oraz genetyki/toksykologii sądowej – inny profil kształcenia, krańcowo odmienne cele, zadania i środki oraz materiał badawczy (w diagnostyce medyczno-klinicznej do analizy przeznaczony jest wyłącznie materiał biologiczny pobrany przyżyciowo);

• niestandardowe procedury analityczne i materiały badawcze (przeobrażone gnilnie, zhemolizowane i inne niespotykane w diagnostyce klinicznej, jak próbki mięśni, narządów, ciała szklistego gałek ocznych, kału, wymiocin, żółci, płynu stawowego, przychłonki, treści żołądkowej i jelitowej, włosów i innych pobranych w trakcie sekcji zwłok lub badań ekshumowanych szczątków, łącznie z próbkami gleby z otoczenia szczątków i larwami owadów, które również mogą stanowić cenny materiał dowodowy);

• konieczność utrzymania kadr diagnostów przygotowanych do współpracy z medykami sądowymi w realizacji potrzeb organów wymiaru sprawiedliwości;

• dynamiczny rozwój obu dziedzin mimo niszowego charakteru – liczba specjalistów jest porównywalna z liczbą specjalistów niektórych dziedzin diagnostyki laboratoryjnej utworzonych ponad 10 lat wcześniej;

• funkcjonowanie całkowicie odrębnych towarzystw naukowych (również o zasięgu światowym) i komisji problemowych, dedykowanych czasopism naukowych o wysokim współczynniki wpływu (IF), specjalistycznych podręczników oraz międzynarodowych testów kompetencji;

• konieczność zapewnienia kontynuacji szkoleń dla młodszych adeptów diagnostyki sądowej.

Obszar działania laboratoryjnej genetyki sądowej i laboratoryjnej toksykologii sądowej nie jest jednak w pełni kompatybilny z brzmieniem aktualnie obowiązującej ustawy o diagnostyce laboratoryjnej. W projekcie nowej ustawy konieczne jest uwzględnienie nowej kategorii badań wykonywanych w celach dowodowych dla potrzeb organów ścigania i wymiaru sprawiedliwości we właściwych do tych celów laboratoriach, zgodnie z programami specjalizacji „diagnostyczno-sądowych”.

Bibliografia

1. Brinkmann B., Cecchi R., Du Chesne A.: Legal medicine in Europe – Quo vadis? Int. J. Legal Med., 1994, 107: 57–59.

2. Colville-Ebeling B., Freeman M., Banner J., Lynnerup N.: Autopsy practice in forensic pathology – evidence-based or experience-based? A review of autopsies performed on victims of traumatic asphyxia in a mass disaster. J. Forensic Leg. Med., 2014, 22: 33–36.

3. Cusack D., Ferrara S.D., Keller E. i wsp.: European Council of Legal Medicine (ECLM) principles for on-site forensic and medico-legal scene and corpse investigation. Int. J. Legal Med., 2017, 131: 1119–1122.

4. European Council Of Legal Medicine: Description of legal and forensic medicine as a medical specialty in the EU. http://www.eclm.info, 2011.

5. Hutchins G.M., Berman J.J., Moore G.W. i wsp.: Practice guidelines for autopsy pathology: autopsy reporting. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999, 123: 1085–1092.

6. Madea B., Saukko P. (red.): Forensic medicine in Europe. Schmidt-Römhild Verlag, Lübeck 2008.

7. Mangin P., Bonbled F., Väli M. i wsp.: European Council of Legal Medicine (ECLM) accreditation of forensic pathology services in Europe. Int. J. Legal Med., 2015, 129: 395–403.

8. Rutty G.N.: The academic forensic pathologist. An endangered species? Forensic Sci. Med. Pathol., 2005, 1: 167–168.

9. Schmeling A., Grundmann C., Fuhrmann A. i wsp.: Criteria for age estimation in living individuals. Int. J. Leg. Med., 2008, 122: 457–460.

012.
Akredytacja w laboratorium sądowym
- Grzegorz Teresiński, Grzegorz Buszewicz

Zleceniodawca ekspertyzy (jednostka prokuratury lub sąd), poszukując wykonawcy (biegłego lub instytucji), ma stosunkowo małe możliwości oceny kompetencji wybranego podmiotu przed realizacją usługi (opracowaniem opinii). Nawet po zapoznaniu się z treścią opinii organ zlecający nie dysponuje wiedzą pozwalającą na merytoryczną ocenę rzetelności wydanej ekspertyzy, a reputacja jej autora lub instytucji firmującej przeprowadzane badania ustalana jest najczęściej dopiero po dłuższej współpracy i empirycznej weryfikacji przydatności procesowej kolejnych opinii. Procesy certyfikacji biegłych oraz jakości oferowanych procedur diagnostycznych mają w teorii wspomagać działanie organów procesowych w podejmowaniu decyzji związanych z wywoływaniem opinii specjalistycznych.

Certyfikacja – procedura przyznawania pisemnego zaświadczenia (certyfikatu), które potwierdza, iż oceniana procedura badawcza, system kontroli jakości lub osoba (biegły) spełnia wymagania określone przez jednostkę certyfikującą.

Terminy „akredytacja” i „certyfikacja” bywają używane zamiennie, jednak nie są synonimiczne (certyfikacja może obejmować również proces oceny zgodności systemu jakości jako element procesu akredytacji). Certyfikacja oznacza ściśle określone postępowanie, w którym niezależna organizacja certyfikująca przyznaje pisemne zaświadczenie w formie certyfikatu (zwykle ograniczonego czasowo) o tym, że usługa (ekspertyza), proces diagnostyczny lub osoba (biegły) spełnia określone wymagania. Certyfikacja może również oznaczać, iż personel posiada odpowiednie kompetencje (wykształcenie, wyszkolenie dodatkowe, umiejętności nabyte oraz doświadczenie) do wykonywania określonych czynności badawczych lub wręcz do praktykowania danej dziedziny lub subdyscypliny. Formą certyfikacji jest zdobycie uprawnień specjalisty, np. w obszarze diagnostyki laboratoryjnej lub medycyny sądowej. Niektóre z certyfikatów zawodowych są nadawane przez odpowiednie samorządy zawodowe i uprawniają do używania dodatkowych tytułów, np. diagnosty laboratoryjnego.

Akredytacja – proces weryfikacji kompetencji laboratorium do wykonywania określonych badań przeprowadzany przez upoważniony zewnętrzny podmiot atestujący.

Akredytacja oznacza proces weryfikacji, czy oceniana instytucja (akredytacji mogą więc podlegać tylko wyodrębnione strukturalnie jednostki, a nie pojedynczy biegli) prowadząca działalność ekspercką ma wdrożony system zarządzania jakością, który w teorii ma za zadanie stałe monitorowanie stosowanych procesów badawczych, bieżącą walidację wyników oraz bieżącą eliminację przyczyn identyfikowanych niedociągnięć, aby zapobiec ich ponownemu wystąpieniu w przyszłości (sterowanie jakością oraz polityka zapewnienia i poprawy jakości). Akredytacja w swej istocie oznacza jedynie formalne uznanie przez dedykowany organ, że oceniana jednostka ma kompetencje do działania według arbitralnie przyjętych standardów.

Normy ISO 9001 nie poświadczają jakości produktu (np. stopnia przydatności procesowej ekspertyzy) lub usługi (poprawności wyniku badania diagnostycznego).

W Polsce jedynym organem upoważnionym do akredytacji laboratoriów badawczych jest Polskie Centrum Akredytacji (nadzorowane przez Ministerstwo Gospodarki). Standardy systemu zarządzania jakością opracowane przez ISO (International Organization for Standardization, której członkiem jest Polski Komitet Normalizacyjny) mają na celu poświadczenie procesów i systemu organizacji, a nie samego produktu lub usługi. W realiach działalności eksperckiej dla potrzeb organów stosowania prawa mają najczęściej zastosowanie następujące międzynarodowe normy ISO/IEC:

• ISO 9001 – wymagania, które powinien spełniać system zarządzania jakością w organizacji;

• ISO 17025 – norma wymagań technicznych i wymagań z zakresu zarządzania jakością przeznaczonych dla laboratoriów badawczych;

• ISO 17043 – podstawowe wymaganie akredytacyjne dla organizatorów badań biegłości.

PCA opracowało ponadto szczegółowe wymagania akredytacyjne określone m.in. w dokumentach:

• DAB-7 – akredytacja laboratoriów badawczych;

• DAB-10 – akredytacja laboratoriów badawczych – dostawców usług kryminalistycznych wykonujących czynności laboratoryjne.

Rozdział 242 oraz rozdział 313 zawierają dodatkowe informacje na temat zasad akredytacji i standaryzacji badań specyficznych dla obszarów toksykologii sądowej oraz genetyki sądowej.

Główna różnica między akredytacją a certyfikacją polega na tym, iż zakres akredytacji określa podmiot przystępujący do akredytacji, a jednostka akredytująca potwierdza spełnienie wymogów ewaluacyjnych w zakresie zgłoszonym w kontrakcie z organem akredytacyjnym (przykładowo zgłoszenie do oceny przez PCA pracowni genetycznej funkcjonującej w ramach zakładu medycyny sądowej nie wiąże się z badaniem zgodności funkcjonowania działów toksykologicznego lub tanatologicznego). W przypadku certyfikacji jej zakres określa podmiot certyfikujący, a laboratoria lub biegli zainteresowani uzyskaniem określonego certyfikatu mogą przystąpić do ustalonej z góry procedury (tab. 012-1). Na podobnym założeniu opierają się również programy badania biegłości (porównania międzylaboratoryjne). W praktyce przebiega to w ten sposób, iż po opłaceniu (z góry) kosztu przystąpienia do programu organizator badań wysyła do wszystkich uczestników próbki do wykonania oznaczeń, których wyniki są następnie oceniane (zdalnie, bez wizytacji laboratorium) według algorytmu opisanego w procedurze badań porównawczych. Na podstawie analizy statystycznej wyników otrzymanych od wszystkich uczestników programu tworzony jest raport, a w zależności od spełnienia założonych kryteriów może zostać dodatkowo przyznany określony certyfikat. Niespełnienie wszystkich kryteriów może skutkować brakiem wydania certyfikatu lub (częściej) wydaniem certyfikatu w ograniczonym zakresie. Dla niewtajemniczonych osób (w tym większości organów stosowania prawa) są one nieodróżnialne od pełnych certyfikatów i w podobnym stopniu „budują prestiż” jednostki szczycącej się takimi osiągnięciami, np. na firmowej witrynie internetowej.

Tabela 012-1. Porównanie zasadniczych cech procesów akredytacji i certyfikacji jednostek opracowujących ekspertyzy dla potrzeb organów stosowania prawa.

Akredytacja

Certyfikacja

Badanie biegłości

Tryb uzyskiwania

Nieobowiązkowy; jednorazowy – odnawialny

Nieobowiązkowy; jednorazowy – odnawialny

Nieobowiązkowy; jednorazowylub systematyczny

Okres ważności

3 lata

Zazwyczaj 1 rok

Zazwyczaj 1 rok; możliwy udział w programach wieloletnich

Podmiot wydający atest

Polskie centrum akredytacji (PCA)

Towarzystwo naukowe lub inny akredytowany podmiot

Zwykle akredytowany podmiot komercyjny (ISO 17043)

Zakres atestacji

Określony przez jednostkę przystępującą do akredytacji

Określony przez podmiot certyfikujący

Określony dostępnością odpowiedniego programu testów

Poziom walidacji

Zgodność systemu zarządzania jakością z normą ISO 17025

Zgodność z kryterium certyfikacji

Stopień odchylenia wyniku pomiaru próbki wzorcowej

Aspekt weryfikacji

Formalny (kompetencje do prawidłowego działania)

Praktyczny (badanie jakości) lub formalny (np. kontrola uprawnień)

Praktyczny (stopień zgodności wyników oznaczeń)

Miejsce weryfikacji

Siedziba ocenianej jednostki

Siedziba podmiotu certyfikującego, ew. audyt w ocenianej jednostce

Siedziba organizacji testującej

Sposób weryfikacji

Kontrola dokumentów, audyt, obserwacja – asystowanie podczas badań

Określony przez podmiot certyfikujący (np. test biegłości, ocena formalna, audyt)

Ocena wyników porównawczej analizy międzylaboratoryjnej

Następstwa niespełnienia wymogów

Ponowne audyty aż do osiągnięcia zgodności lub wydanie certyfikatu z listą pomniejszych uchybień z zobowiązaniem do ich eliminacji

Niewydanie certyfikatu lub ograniczenie jego zakresu

Opis wielkości odstępstw w raporcie z testu

Koszt

Koszt firmy konsultingowej, kontraktu z PCA, audytów oraz dodatkowe koszty przystosowawcze (np. wzorcowania i kontraktów serwisowych)

Jednorazowy koszt przystąpienia i wydania certyfikatu

Koszt udziału w programie (w cenie zawarta wysyłka próbek do wykonania oznaczeń)

Oprócz oczywistych zalet systemy certyfikacji zewnętrznej oraz programy zewnętrznych testów biegłości mają również potencjalne słabości (w realiach zastosowań w obszarze badań dowodowych wykonywanych na zlecenie organów stosowania prawa):

• systemy certyfikacji różnych organizacji nieraz różnią się znacznie pod względem stopnia trudności, a faktyczna wartość zdobytych dyplomów i zaświadczeń jest w praktyce rozpoznawalna tylko w wąskim gronie specjalistów danej branży;

• podstawowy zakres certyfikatów można w praktyce zdobyć czysto „wirtualnie” (przeznaczając jedynie odpowiednie fundusze na przystąpienie do testów);

• procedura nie weryfikuje, czy dane badanie zostało faktycznie wykonane przez jednostkę przystępującą do certyfikacji, czy podzlecone innemu laboratorium;

• brak możliwości poznania przez organ procesowy historii ewentualnych niepowodzeń jednostki przy kolejnych próbach podejścia do certyfikacji (niespełnienia kryteriów – „oblania sprawdzianu”);

• raporty z badań biegłości uwzględniają zwykle tylko listę pozytywnie ustalonych elementów (np. nazwy oznaczonych loci) bez wyróżnienia (z pominięciem) popełnionych błędów;

• relatywna rzadkość badań biegłości daje tylko wyrywkowy obraz jakości badań (nie uwzględnia oceny powtarzalności badań i ryzyka krótkookresowych odchyleń);

• możliwość uzgadniania wyników między uczestnikami programu oceny międzylaboratoryjnej;

• dostępne programy badania biegłości obejmują tylko podstawowy zakres analiz – nie odzwierciedlają pełnego przekroju badań wykonywanych w laboratorium genetyki lub toksykologii sądowej (tab. 012-2).

Tabela 012-2. Przykłady programów badania biegłości laboratoriów w obszarze medycyny sądowej.

Dostawca programu badania biegłości

Nazwa programu/zakres oceny

Orientacyjny koszt (jednorazowy test)

Collaborative Testing Services (CTS) – Forensic Proficiency Test

Forensic Biology (screening tests, STR and YSTR)

Body Fluid Identification

DNA-Mixture

DNA Parentage

205 USD

245 USD

205 USD

385 USD

Drug Analysis

Blood Alcohol Analysis

Blood Drug Analysis

Urine Drug Analysis

Marihuana Identification and THC Quantitation

Quantitative Drug Analysis – Methamphetamine HCl

240 USD

225 USD

525 USD

235 USD

240 USD

320 USD

Germany DNA Profiling Group (GEDNAP)

GEDNAP proficiency test:

• autosomalne STR i amelogenina (17–39 układów)

• Y-STR oraz X-STR

• mtDNA

• obliczenia biostatystyczne

• identyfikacja śladu (krew, nasienie, ślina)

• wydajność ekstrakcji DNA

750 EUR

140–340 EUR

215 EUR

110 EUR

20 EUR

15 EUR

50 EUR

Bode Cellmark Forensics

International Quality Assessment Scheme (IQAS) – STR, Y-STR, mDNA

b.d.

Serological Research Institute

Standard Database/FTA Card test kit

Blood Casework/Sexual Assault Casework

Body Fluid Identification

200 USD

250 USD

250 USD

Forensic Testing Services (FTS)

FTS Synthetic Drug Analysis test

Quantitative Chemical (Beverage Alcohol) test

Quantitative Chemical (Cocaine) test

b.d.

b.d.

b.d.

Forensic Assurance – Proficiency and Competency Testing Services

Forensic DNA Proficiency Test

Forensic DNA Competency Test

Probabilistic Genotyping Software Proficiency Test (DNA Mixture Analysis)

Body Fluid Identification Proficiency Test

125 USD

225 USD

500 USD

150 USD

Controlled Substances Proficiency Test

140 USD

Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie (GTFCh)

w kooperacji z Arvecon GmbH

Etanol we krwi

Substancje lotne we krwi

Narkotyki we krwi

Narkotyki we włosach

GHB we krwi i moczu

TCA we krwi

CDT we krwi

ETG we krwi i moczu

75 EUR

140 EUR

210 EUR

160 EUR

125 EUR

110 EUR

75 EUR

110 EUR

College of American Pathologists

Vitreous Fluid, Postmortem biochemistry

Forensic Toxicology, Criminalistics (a mix of drugs)

b.d.

b.d.

Airgas Proficiency Test Sample

Tlenek węgla oraz inne gazy

b.d.

Podstawowym czynnikiem ograniczającym udział w programach zewnętrznej oceny jakości (EQA) jest koszt przystąpienia do programu. Jest to jedna z przyczyn mylnego wrażenia wśród podmiotów zlecających ekspertyzy, które wybierając dostawcę usług, kierują się zwykle prostą zasadą oceny liczby posiadanych certyfikatów, a nie ich rzeczywistej wartości jako miary zakresu kompetencji.

Istotną cechą procesu akredytacji laboratorium badawczego jest ocena zakresu działalności jednostki w miejscu jej siedziby oraz obserwacja procesów diagnostycznych w rzeczywistych warunkach (audytor nie ocenia jednak faktycznej poprawności wyniku przeprowadzonej analizy, a jedynie zgodność procesu analitycznego z opisem procedur w księdze jakości). Na proces akredytacji składają następujące etapy i czynności:

• etap przygotowawczy (planowanie):

• podjęcie decyzji o przystąpieniu do akredytacji i opracowanie harmonogramu wdrażania systemu;

• wybór jednostki akredytującej (w Polsce PCA) i ew. firmy konsultingowej;

• przegląd dokumentacji i wybór optymalnego modelu doskonalenia zarządzania;

• analiza aktualnego systemu zarządzania i porównanie go z wymaganiami normy ISO;

• etap wdrażania systemu (implementacja):

• przeprowadzenie audytu wewnętrznego przez firmę konsultingową bądź kierownictwo firmy,

• wprowadzenie w życie procedur wymaganych przez normy ISO:

− opracowane dokumenty o nazwie „polityka jakości” (zwięzłe przedstawienie strategicznych celów działania oraz planów doskonalenia systemu jakości w wieloletniej perspektywie);

− ustanowienie dokumentu o nazwie „plan jakości” – specyfikacja procesów zarządzania jakością z uwzględnieniem zasobów niezbędnych do ich realizacji oraz planów kontroli i nadzoru:

− zasoby: infrastruktura (pomieszczenia, instalacje, aparatura, systemy informatyczne), jakość kadr (wykształcenie, wyszkolenie, umiejętności i doświadczenie personelu);

− wprowadzenie księgi jakości z opisem struktury organizacyjnej oraz listy wszystkich procedur (podręcznik i przewodnik po systemie jakości);

− opis wszystkich stosowanych procedur (sposobów postępowania), w tym zasad nadzoru nad zapisami i dokumentacją oraz podejmowaniem działań korygujących i zapobiegawczych;

− bieżące zapisy (imienne) dokumentujące wykonywane czynności i przebieg procesów;

− bieżąca analiza zapisów z wdrażaniem działań korygujących;

• podpisanie umowy z firmą certyfikującą;

• opcjonalny audyt wstępny;

− ocena na miejscu rodzajów działalności prowadzonej w siedzibie podmiotu;

− obserwacja procesów prowadzonych w rzeczywistych warunkach;

• uzupełnienie niedociągnięć i braków;

• audyt certyfikujący:

− zobowiązanie jednostki do usunięcia ewentualnych pozostałych drobnych uchybień w określonym czasie;

• potwierdzenie uzyskania akredytacji;

• etap utrzymania systemu:

• wewnętrzne audyty kontrolne 1 lub 2 razy w roku;

• audyt recertyfikacyjny co 3 lata;

• etap ciągłego doskonalenia systemu (ryc. 012-1).

Rycina 012-1. Cykl ciągłego doskonalenia (jap. kaizen) – rozszerzone koło Deminga zaadaptowane do zasad kontroli jakości w sferze dostawców usług (autor oryginalnego schematu: K.G. Bulsuk, http://www.bulsuk.com).

Etap przygotowawczy do wdrożenia systemu zarządzania jakością może zająć nawet kilka lat, a na jego wdrożenie z uzyskaniem formalnego potwierdzenia akredytacji potrzeba realnie od kilku miesięcy do ponad roku. Podjęcie decyzji o przystąpieniu do procesu wdrażania akredytacji laboratorium powinno być starannie przemyślane, zwłaszcza w odniesieniu do jednostek akademickich:

• kontrola „spełniania wymogów” może dotyczyć jedynie rutynowych procedur, które wykonywane są w sposób ciągły w wystandaryzowany sposób:

• idea dostosowana do pracy podmiotów ukierunkowanych na komercyjne działania usługowe, zwłaszcza w dużej skali (analogia do działań fabrykanckich – porównywania jakości wypuszczanych produktów ze wzorcem „przedprodukcyjnym”);

• celem (samym w sobie) jest utrzymywanie „poprawności” wykonywanych badań;

• poziom i zakres działania podmiotów uniwersyteckich i prowadzonych w nich badań naukowych zazwyczaj wykracza dalece ponad ramy akredytacyjno-certyfikacyjne;

• zwalidowane metody analityczne stosowane w ośrodkach naukowych mają często status ponadstandardowych metod referencyjnych, które mogą stanowić poziom odniesienia przy certyfikacji rutynowych metod stosowanych w „zwykłych” laboratoriach;

• istota atestacji może w niektórych przypadkach znacznie ograniczać postęp technologiczny, wprowadzanie innowacji i poszukiwanie alternatywnych metod badawczych:

• petryfikacja rutynowych procedur badawczych na poziomie niemalże rzemieślniczym;

• możliwość akredytowania procedur jeszcze stosowanych w laboratoriach pozauniwersyteckich, ale przestarzałych (np. analiz krwi na zawartość alkoholu metodą Widmarka lub karboksyhemoglobiny metodą Wolffa);

• optymalizacja procedur jest tylko ubocznym efektem korygowania identyfikowanych błędów działania systemu;

• jakość w ujęciu akredytacyjnym to wyłącznie ścisłe stosowanie się do konkretnego etapu procedury (analogicznie np. do trzymania się określonych parametrów wagomiarowych podczas każdej seryjnej produkcji), nie określa wagi dowodowej informacji/uzyskanego wyniku w porównaniu z innymi metodami.

Koncepcje „zarządzania przez jakość” lub „kompleksowego zarządzania jakością” (o wdzięcznym akronimie angielskiej nazwy TQM) rozwijane są już od kilkudziesięciu lat i wciąż pozostają w obszarze współczesnych trendów sterowania działalnością firmowo-korporacyjną. Panująca moda na implementację systemów zarządzania jakością bywa również krytykowana jako jeden z przykładów „współczesnych mitów” pomijających istotne wady całej teorii. Zwracano uwagę zwłaszcza na iluzję koncepcji redukowania złożoności procesów decyzyjnych do poziomu znormalizowanych procedur oraz arbitralność wyodrębnienia procesów od elementów strukturalnych, a także podważano sensowność samej definicji „zarządzania jakością” (problem samoodniesienia w definicji i jej nieweryfikowalność). Nimb naukowości podtrzymywany jest przez specyficzny język urzędowo-korporacyjny (w normie ISO 9001 słowo „jakość” oznacza „spełnianie wymogów”, a sama norma nawiązuje do cyklu ciągłej poprawy opartej na podejściu procesowym – zarządzanie jakością wymaga identyfikacji działań w ramach procesów).

Przejawem terminologii branżowej jest maniera używania słowa „audit” i „auditor” (zamiast poprawnego językowo członu „audyt”) dla podkreślenia odrębności działań związanych z systemami zarządzania jakością, a nie „zwykłych” czynności kontrolnych. Przykłady użycia charakterystycznych „zaklęć” korporacyjnych zawiera również lista najczęściej wymienianych korzyści z akredytacji:

• budowanie oraz wzmacnianie zaufania do wyników badań, usług i kwalifikacji personelu;

• podnoszenie wiarygodności i dowód na działanie zgodnie z najlepszą praktyką;

• narzędzie wspomagające zarządzanie ryzykiem w relacjach;

• satysfakcja z pracy w uporządkowanym środowisku;

• ład organizacyjny dający poczucie bezpieczeństwa;

• zwiększenie przewagi konkurencyjnej;

• poprawa skuteczności zarządzania;

• efektywne reagowanie na skargi;

• wysoka motywacja personelu;

• wzrost zadowolenia klienta.

Z punktu widzenia odbiorców ekspertyz (prokuratur i sądów) najważniejszą wartością związaną z akredytacją procedury w laboratorium jest poddawanie się niezależnym testom biegłości (kompetencji – patrz tabela 012-2), które w sposób wystarczający dla potrzeb organów stosowania prawa określają wagę dowodową uzyskanych wyników. Pełna formalna odpowiedzialność za stosowanie się do procedury spoczywa natomiast na barkach podpisującego się pod wynikiem badania laboratoryjnego biegłego – specjalisty w danej dziedzinie (medycyny sądowej, laboratoryjnej toksykologii sądowej lub laboratoryjnej genetyce sądowej).

Bibliografia

1. Michalski R.: Akredytacja laboratoriów kontrolno-pomiarowych i naukowo-badawczych. Laboratorium, 2016, 10: 18‒20.

2. Michalski R.: Akredytacja laboratoriów wg normy PN-EN ISO/IEC 17025 w pigułce. LAB Laboratoria. Aparatura, Badania, 2011, 16: 32‒35.

3. Michalski R., Mytych J.: Akredytacja laboratoriów badawczych wg normy PN-EN ISO/IEC 17025 – przewodnik. Elamed, Katowice 2008.

4. Sołtyszewski I.: Akredytacja laboratoriów sądowych. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 2010, 60: 308‒314.

5. Wróblewska A.: Aktualne wymagania i wytyczne dotyczące uczestnictwa laboratoriów akredytowanych w badaniach biegłości. Nafta-Gaz, 2012, 68: 1190‒1195.

013.
Prognozy WHO na temat głównych przyczyn zgonów i kalectw
- Grzegorz Teresiński

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) monitoruje trendy przedwczesnej śmiertelności oraz niepełnosprawności w skali globalnej i regionalnej oraz prognozuje nadchodzące zmiany w okresowo aktualizowanych raportach. Miarą porównawczą są tzw. DALYs (dissability-adjusted life years), czyli liczba straconych lat życia z powodu przedwczesnego zgonu YLL (w odniesieniu do tabel oczekiwanej długości życia w danym społeczeństwie) oraz liczba lat obniżonego komfortu życia wskutek jakiegoś czynnika chorobowego lub kalectwa (YLD).

DALYs = YLL (years of life lost) + YLD (years lost due to disability)

Jeden DALY można uznać za jeden stracony rok „zdrowego” życia, przy czym YLD dla określonej przyczyny jest obliczany jako iloczyn średniego czasu trwania danej choroby i współczynnika nasilenia DW (disability weight) ustalonego przez ekspertów WHO dla poszczególnych rodzajów niepełnosprawności krótkoterminowej i długoterminowej.

Metoda DALYs łączy w jednym wskaźniku dane statystyczne dotyczące zapadalności, chorobowości i śmiertelności z powodu wybranych czynników. Sposób ten pozwala na porównywanie stopnia upośledzenia zdrowia wywołanego przez krańcowo różne przyczyny: o charakterze urazowym i nieurazowym; wrodzonym, nabytym i degeneracyjnym; samoistnym i wywołanym dowolnym czynnikiem oraz skutki krótkotrwałe, przewlekłe i letalne. Za pomocą DALYs i YLLs można w prosty sposób identyfikować i porównywać najważniejsze problemy zdrowotnych w skali populacyjnej (z podziałem na kraje o wysokim, średnim i niskim stopniu rozwoju ekonomicznego według dochodu narodowego, regiony geograficzne czy pojedyncze państwa, a także płeć, przedziały wiekowe itd.). Wskaźniki te są również wykorzystywane do przedstawiania prognoz najważniejszych problemów zdrowotnych w przyszłości (tab. 013-1). Przy porównywaniu danych należy jednak zwrócić uwagę na możliwe różnice w sposobach kategoryzacji oraz poziomach agregacji chorób i urazów między różnymi badaniami prowadzonymi w różnych latach w ramach programu Global Burden of Disease Study.

Narzędzia statystyczne WHO oraz dane statystyczne GUS (ryc. 013-1) mogą zostać wykorzystane do hierarchizacji problemów również w obszarze medycyny sądowej. Dotyczy to zarówno obszaru diagnostyki nagłych zgonów chorobowych, jak i zgonów gwałtownych.

Tabela 013-1. Szacowana kolejność 10 głównych przyczyn przedwczesnej śmiertelności w Europie Środkowej i w Polsce z prognozą głównych przyczyn zgonów i kalectwa dla krajów całego świata do 2030 r. (w nawiasach pozycje estymacji na 2004 r.) wg Global Burden of Disease Study.

YLLs Europa Środkowa (2010)

YLLs Polska (2015)

DALYs Świat (2030)

1

Choroba niedokrwienna serca

1

Choroba niedokrwienna serca

1

Depresja jednobiegunowa (3)

2

Choroby naczyń mózgowych

2

Choroby naczyń mózgowych

2

Choroba niedokrwienna serca (4)

3

Rak płuc

3

Rak płuc

3

Wypadki drogowe (9)

4

Marskość wątroby

4

Samobójstwa i samouszkodzenia

4

Choroby naczyń mózgowych (6)

5

Samobójstwa i samouszkodzenia

5

Rak jelita grubego

5

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (13)

6

Rak jelita grubego

6

Wypadki drogowe

6

Infekcje dolnych dróg oddechowych (1)

7

Wypadki drogowe

7

Infekcje dolnych dróg oddechowych

7

Utrata słuchu (15)

8

Infekcje dolnych dróg oddechowych

8

Kardiomiopatie

8

Wady refrakcji (14)

9

Nadciśnienie tętnicze

9

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

9

HIV/AIDS (5)

10

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

10

Ch. Alzheimera i inne rodzaje demencji

10

Cukrzyca (19)

Zgony gwałtowne są skutkiem szeroko rozumianego urazu – wynikiem działania szkodliwego czynnika zewnętrznego o charakterze mechanicznym, fizycznym lub chemicznym.

1. Zgony gwałtowne (urazy mechaniczne, oparzenia i zatrucia) stanowią od lat trzecią co do częstości kategorię wśród przyczyn zgonów w Polsce.

2. Wypadki drogowe są najczęstszymi przyczynami zgonów urazowych oraz najczęstszymi przyczynami zgonów oraz kalectwa w grupie wiekowej od 15 do 44 lat w krajach rozwiniętych gospodarczo.

3. Według prognoz WHO już w 2020 r. wypadki drogowe mogą stać się trzecią co do częstości przyczyną zgonów i kalectwa w skali światowej (aczkolwiek w Polsceprzewidywany jest spadek ich liczby – głównie w związku z poprawą infrastruktury drogowej).

4. Wśród przyszłych zagrożeń zdrowotnych o charakterze nieurazowym przewidywane jest utrzymanie wysokości wskaźników śmiertelności i chorobowości w związku z chorobami układu krążenia oraz oddechowego przy jednoczesnym wzroście znaczenia chorób metabolicznych, inwolucyjno-degeneracyjnych i zakaźnych oraz przewidywaną poprawą wyników leczenia chorób nowotworowych.

5. Spektakularny „skok” na pierwsze miejsce w rankingu stanów chorobowych uszeregowanych według wskaźnika DALYs odnotuje kategoria zaburzeń afektywnych o typie ciężkiej depresji (wzrost odnotują też schorzenia neurodegeneracyjne, choć w mniejszej skali).

Monitorowanie trendów śmiertelności umożliwia hierarchizację głównych kierunków diagnostyki pośmiertnej, a statystyki YLDs przewidywanie zapotrzebowania na ekspertyzy z dziedziny tzw. klinicznej medycyny sądowej. Znajomość zachodzących zmian w statystykach zdrowotnych ułatwia również identyfikację głównych zadań medycyny sądowej w przyszłości oraz wyznaczenia priorytetów dla prowadzonych badań.

Rycina 013-1. Szacowana kolejność 10 głównych przyczyn zgonów w różnych grupach wiekowych w Polsce w 2016 r. (na podstawie Rocznika Demograficznego GUS).

Bibliografia

1. Foreman K.J., Marquez N., Dolgert A. i wsp.: Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories. Lancet, 2018, 392 (10159): 2052–2090.

2. GBD 2016 Alcohol Collaborators: Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018, 392 (10152): 1015–1035.

3. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators: Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2018, 392 (10159): 1859–1922.

4. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators: Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2018, 392 (10159): 1789–1858.

5. GBD 2017 Risk Factor Collaborators: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2018, 392 (10159): 1923–1994.

6. GUS: Rocznik Demograficzny 2018. Główny Urząd Statystyczny, 2018.

7. Lopez A.D., Murray C.C.: The global burden of disease, 1990–2020. Nat. Med., 1998, 4 (11): 1241–1243.

8. Lozano R., Naghavi M., Foreman K. i wsp.: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380 (9859): 2095–2128.

9. Maniecka-Bryła I., Bryła M., Bryła P., Pikala M.: The burden of premature mortality in Poland analysed with the use of standard expected years of life lost. BMC Public Health, 2015, 15: 101.

10. Mathers C.D., Loncar D.: Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med., 2006, 3 (11): e442.

11. Murray C.J., Lopez A.D.: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997, 349 (9064): 1498–1504.

12. WHO: The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization, Geneva 2008.

ŚMIERĆ I OCENA OKOLICZNOŚCI ZGONU

014.
Definicja i klasyfikacja śmierci, stwierdzanie zgonu
- Michał Szeremeta

Śmierć jest jednym z najczęściej obserwowanych, a zarazem najmniej pożądanych zjawisk w medycynie. Ma stałe miejsce w życiu człowieka i w określonym czasie dotknie każdego. W medycynie sądowej szczególny nacisk kładzie się na praktyczne znaczenie śmierci i stwierdzenia zgonu ze względu na liczne konsekwencje prawne z tym związane.

Na przebiegu lat definicja śmierci ulegała licznym zmianom. Do lat 60. XX w. ustanie krążenia i oddychania jednoznacznie utożsamiano ze zgonem. Za chwilę śmierci uznawano ostatni oddech i ostatnie uderzenie serca – cor ultimum moriers. Skutki zaniku krążenia i oddychania w postaci wczesnych znamion śmierci, jak plamy opadowe, stężenie pośmiertne, oziębienie, bladość powłok i wysychanie, pojawiające się wraz z upływem czasu, dawały pewność, że ma się do czynienia ze zmarłym.

Rozwój medycyny, przede wszystkim wprowadzenie nowoczesnych metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz oddechu zastępczego w drugiej połowie XX w., uwidocznił niedostateczność kryterium śmierci opartego na zaniku krążenia i oddychania. Nowoczesne czynności ratunkowe pozwalały bowiem na przywrócenie i podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych. Od tej chwili śmierć kliniczna, odpowiadająca klasycznej definicji śmierci, stała się odwracalna. Sytuacja wymogła potrzebę ustalenia innych kryteriów śmierci. Ostatecznie skupiono się na ludzkim mózgu jako centralnej jednostce regulującej pracę najważniejszych życiowo układów, a powyżej przytoczone kryteria definicji klasycznej zastąpiono nowym stwierdzeniem.

W 1968 r. po spotkaniu Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (WMA) w Sydney, w deklaracji zwanej „Komunikatem na temat śmierci”, stwierdzenie śmierci w wyniku ustania czynności serca zastąpiono pojęciem śmierć mózgowa. Koncepcja ta została ugruntowana przez powołaną w tym samym roku Nadzwyczajną Komisję Harwardzkiej Szkoły Medycznej do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej. Jej prace skupiły się na zagadnieniu nieodwracalnej śpiączki, a także potwierdzeniu trwałego ustania czynności mózgu za pomocą obiektywnych badań medycznych. Trzynastu członków Komisji, w tym dziesięciu lekarzy, sformułowało nowe kryterium śmierci – nieodwracalne i trwałe ustanie czynności całego mózgu, które legło u podstaw nowej definicji śmierci. Od tej pory fakt śmierci mózgowej miały potwierdzać:

• brak reakcji na bodźce;

• brak samoistnego lub będącego reakcją na bodźce ruchu mięśni;

• brak samoistnego oddechu;

• brak odruchów, w tym z pnia mózgu oraz głębokich odruchów ścięgnistych.

Stanowisko Komisji Harwardzkiej otworzyło możliwości prawnego uregulowania kryterium śmierci we współpracy z Amerykańskim Stowarzyszaniem Lekarzy oraz Amerykańskim Stowarzyszeniem Adwokackim. W 1980 r. powołano w USA Prezydencką Komisję ds. Studiów Problemów Etycznych w Medycynie oraz Badań Biomedycznych i Behawioralnych, która w Akcie Jednolitego Ustalania Śmierci (Uniform Determination of Death Act, UDDA) zaleciła stosowanie kryterium śmierci mózgu wszystkim stanom w USA.

Definicja śmierci mózgowej, w której śmierć pnia mózgu oznacza śmierć organizmu jako całości, została zalegalizowana przez większość krajów. W Polsce wprowadzono ją 1 lipca 1984 r. Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Dwukrotnie, w latach 1994 i 1996, podlegała niewielkim modyfikacjom. Modyfikacja z 1996 r. doprowadziła do zmiany nazewnictwa. Określenie „śmierć mózgu” zastąpiono zwrotem „trwałe i nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu (śmierć mózgowa)”.

Obecnie uznaje się, że osoba zmarła to ta, u której w sposób obiektywny stwierdza się nieodwracalne ustanie czynności mózgu. Stwierdzenie takie odpowiada „nowej zmodyfikowanej definicji śmierci” i oznacza śmierć mózgu jako całości. Fakt ten daje również podstawy do stwierdzenia śmierci osobniczej, co ma bardzo ważne znaczenie w medycynie. Po pierwsze w tym momencie lekarz nie ma już obowiązku prowadzenia działań terapeutycznych. Po drugie pozwala na pobranie tkanek i narządów do przeszczepu, przy równoczesnym podtrzymywaniu przez pewien czas funkcji serca i płuc.

Amerykańska Akademia Neurologii (AAN) definiuje śmierć mózgu, w tym pnia mózgu, na podstawie trzech niezbędnych wskazań:

• śpiączki;

• braku reakcji na bodźce;

• bezdechu.

Formuła, w której śmierć jest stanem ustania czynności mózgu o znanej i nieodwracalnej przyczynie, jest szeroko znana, a jej kryteria nie budzą większych wątpliwości. Przydatność nowej zmodyfikowanej definicji śmierci jest wyraźnie widoczna w praktyce medycznej, chociażby we wspomnianej wcześniej transplantologii. Pomaga lekarzowi podjąć uzasadnione medycznie i etyczne decyzje, jak ta o zaprzestaniu reanimacji w sytuacji, kiedy nie ma już szans leczniczych.

Przytoczony sposób definiowania śmierci bez większych kontrowersji jest również stosowany w Polsce. Współcześnie obowiązująca prawna definicja śmierci została opisana w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia z 17.07.2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzania trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (M.P. Nr 46, poz. 547), w którym napisano, że śmierć jest procesem obejmującym tkanki i układy w różnym czasie, prowadzącym do trwałej dezintegracji ustroju jako całości.

W wyniku wieloletnich badań nad złożonym zagadnieniem śmierci w chwili obecnej nie ma także wątpliwości, że ustanie funkcji mózgu nie oznacza natychmiastowego obumarcia innych układów i narządów. Powyższe uwarunkowania wynikają przede wszystkim z obserwacji, że śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym i rozciągniętym w czasie (patrz 015). Ustanie czynności krążenia i oddychania, a więc śmierć kliniczna, w krótkim okresie zawsze doprowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w tym pnia mózgu, co równocześnie zapoczątkuje liczne niekorzystne procesy fizyczne, chemiczne i biochemiczne. Procesy te w zależności od budowy i właściwości poszczególnych komórek, tkanek i narządów przebiegają z odmienną dynamiką, co przejawia się różnoczasowym, zawsze jednak ostatecznym kresem ich życia. Finalnie pojawiają się zjawiska autolizy i gnicia, co świadczy już o biologicznej śmierci ustroju.

W medycynie dla celów praktycznych wyróżniono następujące rodzaje śmierci:

• śmierć naturalna (uwiąd starczy) – wynika z fizjologicznego starzenia się organizmu i „zużywania” się narządów i tkanek;

• śmierć z przyczyn chorobowych, samoistnych – wynika z dłużej lub krócej trwającej choroby, która z wyjątkiem chorób nagle prowadzących do zgonu (np. nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca, masywna zatorowość płucna, krwotok z pękniętego tętniaka aorty), najczęściej poprzedzona jest agonią;

• śmierć gwałtowna – wynika z przekroczenia przez czynnik zewnętrzny możliwości adaptacyjnych organizmu; w najszerszym tego słowa znaczeniu ma charakter urazowy, a pod pojęciem urazu należy rozumieć uraz mechaniczny, chemiczny, fizyczny, termiczny itp.; z punktu widzenia prawa i medycyny śmierć gwałtowna może być wynikiem zabójstwa, samobójstwa czy nieszczęśliwego wypadku; zawsze wymaga przeprowadzenia sądowo-lekarskich badań pośmiertnych.

Analizując czynnik czasu, śmierć możemy podzielić na:

• śmierć nagłą (szybką) – niepoprzedzoną agonią, kiedy do zgonu dochodzi w krótkim czasie, po kilku sekundach lub minutach;

• śmierć powolną – poprzedzoną agonią i rozciągniętą w czasie, niekiedy nawet do kilku dni (ryc. 014-1).

Rycina 014-1. Klasyfikacja śmierci.

Stwierdzanie zgonu może dotyczyć jednej z czterech typowych sytuacji:

• na miejscu zgonu w warunkach pozaszpitalnych;

• przy niepowodzeniu czynności ratunkowych;

• u chorych hospitalizowanych;

• u pacjentów hospitalizowanych kwalifikowanych do pobrania narządów do celów transplantacyjnych (patrz 058).

Praktyczne aspekty stwierdzenia zgonu dotyczą zarówno lekarzy klinicystów, jak i biegłych medyków sądowych. W medycynie ratunkowej do odstąpienia od dalszych czynności ratunkowych i stwierdzenia zgonu medycznie uzasadniona jest obserwacja asystolii, która w zapisie czynności elektrycznej serca przy równocześnie trwających zabiegach ratunkowych musi utrzymywać się niezmiennie przez ponad 20 minut.

W przypadku chorych hospitalizowanych, u których najprawdopodobniej doszło do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, stwierdzenie zgonu jest możliwe po przeprowadzeniu dwuetapowego postępowania kwalifikacyjnego. W ramach procedury, po wysunięciu podejrzenia śmierci mózgu na podstawie odpowiednich stwierdzeń i wykluczeń, a także po przeprowadzeniu obligatoryjnych badań potwierdzających śmierć pnia mózgu, jednomyślnie stwierdza się zgon, mimo utrzymującej się czynności serca (patrz 058).

W sytuacji obserwowanej śmierci klinicznej, kiedy lekarz w badaniu nie stwierdza zachowanych podstawowych czynności życiowych, możliwe jest odstąpienie od dalszych czynności i stwierdzenie zgonu w przypadku terminalnego stadium choroby „niszczącej” organizm, np. choroby nowotworowej, skrajnie zaawansowanej niewydolności serca czy schyłkowego stadium POChP. W tej sytuacji zanik czynności krążenia i oddychania jest przewidywalny, a odstąpienie od dalszych czynności ratunkowych ma równocześnie uzasadnienie etyczne (art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej).

Artykuł 43a. ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r. poz. 537 ze zm.; dalej: u.z.l.) wskazuje, że stwierdzenie zgonu następuje w wyniku trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu), ewentualnie w sytuacji nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów do przeszczepu (patrz 058). Sposób i kryteria stwierdzenia zgonu ogłasza, w drodze obwieszczenia w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej, minister właściwy do spraw zdrowia. Wzorem państw zachodnich, USA i Kanady, o śmierci mózgu decyduje dwóch lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub neurochirurgii.

Zgodnie z u.z.l. lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń. W praktyce medycznej do prawidłowego stwierdzenia zgonu wystarczające jest zaistnienie jednej z trzech obserwacji:

• wczesnych znamion śmierci, przede wszystkim plam opadowych i stężenia pośmiertnego, możliwych do zaobserwowania w pierwszych godzinach po zgonie osoby badanej;

• obrażeń wykluczających przeżycie, tzw. ROLE (recognition of life extinct), do których zalicza się m.in. dekapitację, rozerwania i rozczłonkowanie ciała, ciężkie i nieodwracalne uszkodzenia mózgowia, masywne zmiażdżenia ciała i zwęglenie;

• późnych znamion śmierci, w tym o charakterze rozkładowym (autoliza i gnicie) albo utrwalającym (patrz 023).

Stwierdzanie zgonu, pomimo oczywistych odrębności celu tej procedury, jest czynnością lekarską, która powinna być postrzegana jako ostatnie z działań lekarza wobec pacjenta. Dlatego też należy je traktować w sposób analogiczny do konwencjonalnego badania klinicznego. Odpowiednikiem wywiadu będzie tu rozmowa z rodziną, znajomymi zmarłego czy świadkami zdarzenia, w czasie której lekarz powinien starać się uzyskać odpowiedzi dotyczące przeszłości chorobowej osoby badanej, ewentualnego leczenia (w tym zaprzestania przyjmowania leków) oraz zgłaszanych przed zgonem dolegliwości (ból, zaburzenia świadomości, gorączka, nudności, wymioty itp.). Pytania lekarza powinny także dotyczyć potencjalnych zmian urazowych, w tym doznania świeżego lub przebytego w przeszłości urazu istotnych okolic ciała. Oględziny zwłok trzeba traktować jak badanie przedmiotowe, a przestudiowanie dokumentacji medycznej denata jak analizę badań dodatkowych.

Mimo dość licznych uwarunkowań najczęściej do niepodważalnego stwierdzenia zgonu wystarczy obserwacja wczesnych znamion śmierci, przede wszystkim plam opadowych i stężenia pośmiertnego. W przypadku zgonów nagłych plamy opadowe zazwyczaj zaczynają się pojawiać już w 20–30 minut po śmierci, a w 2.–3. godzinie od zgonu są dobrze widoczne. W tym samym czasie w zwłokach przebywających w temperaturze pokojowej powinno być już wyraźnie zauważalne stężenie pośmiertne. Jeżeli powyższe wczesne znamiona śmierci są widoczne, można stwierdzić zgon, a ich obecność odnotować w dokumentacji medycznej.

Równocześnie należy mieć świadomość, że oględziny zewnętrzne zwłok to nie tylko ocena plam opadowych i stężenia pośmiertnego. W czasie oględzin należy także dokładnie obejrzeć zwłoki. Trzeba to zrobić w taki sposób, aby móc ocenić najważniejsze okolice ciała denata, w szczególności głowę, szyję, klatkę piersiową i brzuch. Oględziny zewnętrzne mają na celu ujawnienie ewentualnych zmian chorobowych i urazowych. W czasie badania głowy należy sprawdzić, czy w powłokach miękkich nie ma otarć naskórka, podbiegnięć krwawych lub ran. W otworach naturalnych, nie tylko głowy, należy poszukiwać nieprawidłowej treści, jak krew czy wymiociny, a także ciał obcych. W obrębie twarzy, w tym oczu, trzeba wykluczyć obecność wybroczyn lub wylewów podspojówkowych widocznych często w przypadkach uduszeń gwałtownych. Szyja powinna być zbadana pod kątem ewentualnych śladów ucisku, np. w postaci pętli (bruzda) bądź działania rąk sprawcy (patrz 176). Klatkę piersiową i brzuch ogląda się i obmacuje, poszukując widocznych oznak urazu i obrażeń. Konieczna jest również ocena okolicy odbytu i narządów płciowych zewnętrznych.

W przypadkach, kiedy do zgonu doszło w dłuższym okresie przed przeprowadzeniem oględzin zewnętrznych, w miarę możliwości należy opisać późne znamiona śmierci, zarówno o charakterze rozkładowym, jak i utrwalającym. Jeżeli lekarz nie ma doświadczenia w ocenie takich zmian, powinien starać się opisać wygląd zwłok w sposób jak najbardziej jasny, unikając przy tym stawiania kategorycznych rozpoznań, czy też kwalifikacji zmian, których nie jest pewny.

Przeprowadzenie powyższych „badań” daje ostatecznie możliwość stwierdzenia zgonu i, o ile nie podejrzewa się działania przestępczego, wystawienia statystycznej karty zgonu. W sytuacji gdy zmiany na ciele nasuwają podejrzenie przestępstwa, należy powiadomić policję lub prokuraturę i wystawić jedynie kartę informacyjną potwierdzającą zgon.

W praktyce, na podstawie oględzin zewnętrznych zawsze istnieje pewne ryzyko pomyłki w zakresie jednoznacznego ustalenia, że do zgonu doszło z przyczyn naturalnych, bez udziału osób trzecich. W razie jakichkolwiek wątpliwości zawsze wskazane jest wykonanie sądowo-lekarskiego badania sekcyjnego.

Bibliografia

1. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA, 1968, 205: 85–88.

2. Dunn H.P.: Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów. Biblios, Tarnów 1997.

3. Kumar L.: Brain death and care of the organ donor. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol., 2016, 32: 146–152.

4. Machado C., Korein J., Ferrer Y. i wsp.: The Declaration of Sydney on human death. J. Med. Ethics, 2007, 12: 699–703.

5. Smędra A., Berent J.: Stwierdzanie zgonu. Medycyna po Dyplomie, 2018, 01 (https://podyplomie.pl/medycyna/29547,stwierdzanie-zgonu).

6. Wijdicks E.F., Varelas P.N., Gronseth G.S. i wsp.: Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2010, 74: 1911–1918.

7. Zawadzki D., Arkuszewski P., Kołacińska A., Ostrowski S.: Znamiona śmierci a odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych przez zespół „P”. Anestezjologia i Ratownictwo, 2017, 11: 300–306.

015.
Przebieg procesu umierania
- Michał Szeremeta

Stopień komplikacji procesów biorących udział w należytym funkcjonowaniu organizmu wymusza bezwzględną kontrolę przebiegu zjawisk wewnątrzkomórkowych, a także utrzymanie równowagi pomiędzy namnażaniem się komórek i ich późniejszą eliminacją podczas całej ontogenezy. Z punktu widzenia zachowania homeostazy śmierć komórki jest zjawiskiem bardzo pożądanym. Dzięki niej możliwe są: eliminacja wytworzonych w nadmiarze komórek embrionalnych, ograniczenie powstawania zmian chorobowych (np. złośliwych zmian nowotworowych) czy usunięcie komórek uszkodzonych w takim stopniu, że ich przeżycie byłoby niekorzystne dla organizmu. Odpowiednią regulację liczby komórek widać już na etapie embriogenezy, a zaburzenie programowanej śmierci komórki w rozwoju tkanek i narządów może prowadzić do powstania wad wrodzonych.

Zapoczątkowane w 1882 r. obserwacje eliminacji komórek z organizmu rozpoczęły wieloletnie badania, które doprowadziły do opisania procesu programowanej śmierci komórki (programmed cell death). Odkrycia związane z genetyczną regulacją procesów rozwoju narządów i samobójczej śmierci komórek uhonorowano Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii w 2002 r.

Przez wiele lat uważano, że głównym rodzajem programowanej śmierci komórki jest apoptoza. Jest to proces fizjologiczny warunkujący prawidłowe funkcjonowanie organizmu i przebiegający zawsze zgodnie z tym samym schematem. O rozpoczęciu apoptozy świadczą zmiany na poziomie jądra komórkowego, objawiające się kondensacją chromatyny i jej umiejscowieniem pod błoną komórkową. Następnie dochodzi do obkurczenia całego jądra oraz jego fragmentacji. W kolejnym etapie kondensacji ulega cytoplazma, a na powierzchni komórki tworzą się charakterystyczne pęcherzyki. Z uwypukleń błony komórkowej powstają ciałka apoptotyczne – struktury zawierające chromatynę, cytoplazmę i organelle komórkowe. Ostatecznie ciałka apoptyczne ulegają fagocytozie.

Oprócz apoptozy za śmierć komórkową mogą odpowiadać także inne procesy:

• nekroza – martwica wywołana przez czynniki zewnętrzne, np. fizyczne (wysoka i niska temperatura, promieniowanie radiacyjne, promieniowanie ultrafioletowe, toksyny bakteryjne itp.); stanowi proces patologiczny, w trakcie którego natężenie i czas działania niekorzystnych czynników przekraczają próg odporności komórek;

• autofagia – proces autokataboliczny pojawiający się w momencie niedoboru czynników odżywczych lub przy uszkodzeniu elementów składowych komórki; może być także pobudzana przez czynniki indukujące rozwój i różnicowanie; w warunkach fizjologicznych autofagia występuje w niewielkim stopniu w większości tkanek i przyczynia się do adaptacji komórek do warunków stresowych, tym samym umożliwiając im przeżycie;

• katastrofa mitotyczna – śmierć komórki zachodząca podczas mitozy w rezultacie połączenia niesprawnego funkcjonowania punktów kontrolnych cyklu komórkowego i uszkodzenia komórki;

• onkoza – pośredni etap umierania komórek poprzedzony ich obrzękiem, wywołanym wzrostem przepuszczalności błony komórkowej (np. na skutek niedokrwienia), i prowadzący do apoptozy;

• pyroptoza – forma umierania komórek zależna od kaspazy-1, wywołana zakażeniem bakteriami Salmonella i Shigella;

• anoikis – indukowana śmierć komórki wywołana przez utratę możliwości połączenia z substancją międzykomórkową lub innymi komórkami.

Śmierć ma charakter zdysocjowany i obejmuje poszczególne tkanki w różnym czasie, w związku z tym zjawisko to należy traktować jako rozciągnięty proces umierania, którego sekwencja obejmuje kilka faz dezintegracji funkcjonalnej ustroju.

Bez względu na fakt, jak zróżnicowany i złożony mechanizm może odpowiadać za śmierć pojedynczej komórki, całościowa ocena procesu umierania zawsze powinna uwzględniać kilka niezmiennym etapów, mających bezpośredni związek z działaniami diagnostyczno-terapeutycznymi, stwierdzeniem zgonu, a także realizacją obowiązków lekarza w stosunku do chorego wynikających z etyki lekarskiej oraz odpowiednich przepisów prawa (patrz 014).

Z praktyki klinicznej wynika, że śmierć, poza przypadkami nagłymi (zazwyczaj gwałtownymi), jest poprzedzona agonią, kiedy to dochodzi do stopniowego „wygaszania” czynności niezbędnych do życia podstawowych układów, tj. układu krążenia i oddychania. W tym okresie możliwe jest przerwanie, a także odwrócenie przebiegu niekorzystnych zmian prowadzących do zgonu.

W początkowym stadium agonii stopień upośledzenia podstawowych układów jest już na tyle zaawansowany, że ciało ludzkie znajduje się w fazie życia zredukowanego, tzw. vita reducta. Postępująca agonia prowadzi do sukcesywnego zanikania podstawowych funkcji życiowych, aż do momentu, kiedy w rutynowym badaniu lekarskim nie można już zaobserwować wykładników życia w postaci krążenia i oddychania. Ten pośredni etap nosi nazwę życia minimalnego, tzw. vita minima. Dalsze przedłużanie powyższego prowadzi do fazy śmierci pozornej, to jest okresu, w którym czynność układu krążenia i oddech jeszcze nie ustały, ale serce nie jest w stanie zapewnić prawidłowej czynności hemodynamicznej, a powierzchowna akcja oddechowa nie prowadzi do odpowiedniego zaopatrzenia tkanek i narządów w utlenowaną krew. Równocześnie z postępującym procesem umierania zmianom ulegają również reakcje biochemiczne.

Stan agonii ostatecznie przechodzi w stadium śmierci klinicznej, co prowadzi do zapoczątkowania okresu interletalnego. Jest to także ostatni moment, kiedy personel medyczny ma obowiązek rozpoczęcia czynności ratunkowych. W tym okresie w licznych komórkach i tkankach utrzymują się jeszcze procesy życiowe, a ewentualny przedłużający się deficyt tlenu w ośrodkowym układzie nerwowym doprowadzi w ciągu kilku minut do ustania krążenia i oddechu, następnie do nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu i przejścia do stadium śmierci osobniczej. Po osiągnięciu tego stadium obserwowane ustanie czynności mózgu ma charakter nieodwracalny, decyduje o śmierci człowieka jako całości, a także znosi obowiązek ratowania życia przez personel medyczny. Od momentu śmierci osobniczej możliwe jest pobranie tkanek i narządów do przeszczepu. Tkanki i narządy zostają pobrane od osoby uznanej za zmarłą, u której podtrzymywane są jeszcze krążenie i oddech, co zapewnia utrzymanie właściwej funkcji tkanek i narządów dawcy. W sytuacji, kiedy czynność układu krążenia i oddychania nie będzie podtrzymywana poprzez prowadzenie czynności nadzwyczajnych, jak sztuczny oddech i agresywna farmakoterapia układu krążenia, śmierć osobnicza stopniowo przejdzie w śmierć biologiczną, w której oprócz nieodwracalnych zmian biochemicznych w zakresie ważnych dla życia narządów pojawią się także zjawiska autolizy i gnicia (ryc. 015-1).

Przebieg procesu umierania, poza nieprawidłowościami w badaniu klinicznym oraz postępującymi w czasie zmianami makroskopowymi, prowadzi także do zaburzeń na poziomie metabolitów, szlaków biochemicznych i homeostazy ustroju (tab. 015-1). Zmiany metabolitów w płynach ustrojowych pozwalają na wgląd w zmieniające się biochemiczne środowisko pośmiertne, a także dostarczają informacji na temat wiodących nieprawidłowości przebiegu szlaków metabolicznych w procesie umierania. Obecnie dzięki zastosowaniu nowych metod analitycznych zmiany metabolitów mogą dostarczyć również kluczowych informacji potrzebnych do oceny czasu zgonu (np. wzrost stężenia potasu). Na zmiany w zakresie homeostazy metabolicznej ustroju, oprócz przyczyny i mechanizmu zgonu oraz poprzedzającej śmierć agonii, wpływ ma przede wszystkim proces niedotlenienia. Brak lub częściowy niedobór tlenu jest przyczyną częściowego lub całkowitego upośledzenia syntezy ATP w procesie oksydacyjnej fosforylacji w łańcuchu oddechowym.

Rycina 015-1. Przebieg procesu umierania.

Tabela 015-1. Wybrane przykłady zaburzeń procesów biochemicznych w przebiegu procesu umierania.

Rodzaj procesu

Rodzaj zaburzenia

Zmiana

Równowaga kwasowo-zasadowa

Upośledzenie regulacji buforów kwasowo-zasadowych układu oddechowego i nerek

Spadek pH – kwasica

Glikoliza

Ograniczenie i niedobór tlenu, wyczerpanie rezerwuaru glukozy

Wzrost stężenia mleczanów

Rozpad białek

Ograniczenie syntezy ATP, kwasica metaboliczna

Wzrost stężenia amoniaku

Przemiana puryn

Niedotlenienie tkanek

Wzrost stężenia hipoksantyny

Przykładem pośmiertnego zachwiania równowagi ustrojowej jest zmiana pH krwi osoby zmarłej. W warunkach fizjologicznych pH mieści się w wąskim zakresie od 7,35 do 7,45. Ponieważ zarówno zasadowe, jak i kwaśne pH krwi może prowadzić do śmierci, utrzymanie optymalnej równowagi kwasowo-zasadowej w czasie życia wymaga precyzyjnej regulacji przez bufory kwasowo-zasadowe, takie jak kwas węglowy i dwuwęglany działające poprzez układ oddechowy i nerki. Po śmierci system buforowania organizmu nie jest utrzymywany, co prowadzi do znacznych zmian pH krwi. Wyraźne obniżenie pH krwi ustroju, oprócz niedotlenienia, ma także związek z nagromadzeniem się kwaśnych metabolitów.

Za życia wszystkie tkanki wymagają przynajmniej minimalnej podaży glukozy. Głównym szlakiem metabolicznym, w którym dochodzi do katabolizmu glukozy, jest glikoliza, mogąca przebiegać zarówno w warunkach tlenowych, jak i beztlenowych. Niedobór tlenu na poziomie komórkowym, np. w mięśniach szkieletowych, będzie prowadził do stopniowego znikania glikogenu, z którego sukcesywnie powstawać będzie mleczan. Jeżeli tlen jest dostępny tylko przez krótki okres, ograniczeniu ulega reoksydacja NADH powstałego w czasie glikolizy. W tych warunkach NADH jest utleniany w reakcji redukcji pirogronianu do mleczanu, a tak utworzony NAD umożliwia dalszy przebieg glikolizy. Pomimo faktu, że glikoliza może zachodzić za życia w warunkach beztlenowych, w sytuacji utrzymującego się braku podaży tlenu do wytworzenia takiej samej ilości energii glikolizie musi ulec więcej cząsteczek glukozy, co prowadzi do szybkiego wyczerpywania zasobów tego monosacharydu (w późniejszym etapie również w wyniku działania bakterii saprofitycznych).

Kolejną grupą metabolitów, której stężenie może wzrastać w trakcie procesu umierania, są produkty rozpadu związków azotowych. W przypadku rozpadu białek za życia powstający amoniak usuwany jest przez wątrobę, gdzie ulega przekształceniu w nietoksyczny mocznik. W mniejszym stopniu usuwanie produktów rozpadu związków azotowych odbywa się przy udziale mięśni szkieletowych. W czasie agonii, w trakcie postępującego niedotlenienia, dochodzi do stopniowego ograniczenia syntezy ATP, który oprócz magnezu jest niezbędny do syntezy mocznika z amoniaku, dwutlenku węgla i asparaginianu w reakcjach cyklu mocznikowego w wątrobie. Drugim z procesów, mogących prowadzić do nagromadzenia się amoniaku, jest obserwowany w nerkach szlak przemian wewnątrzkomórkowych aminokwasów, zwłaszcza glutaminy. Synteza amoniaku w tym przypadku zależy od postępującej kwasicy metabolicznej, na co wpływ ma nasilenie aktywności enzymów biorących udział w oddychaniu beztlenowym. Tym samym toksyczny dla człowieka amoniak może się kumulować w organizmie w czasie agonii, kiedy stopniowemu ograniczeniu ulega synteza ATP, a także w związku z narastającą kwasicą metaboliczną przy udziale nerek.

Innym związkiem, którego metabolizm po śmierci również zostaje zahamowany przez niedobór tlenu, jest hipoksantyna, będąca jednym z końcowych produktów przemian puryn. Hipoksantyna, po utlenieniu do ksantyny, jest przekształcana przez oksydazę ksantynową do kwasu moczowego, końcowego produktu metabolizmu puryn u ludzi, a następnie w dużych ilościach jest wydalana z moczem. Enzym oksydazy ksantynowej u ssaków występuje głównie w wątrobie i błonie śluzowej jelita cienkiego, a do prawidłowego działania wymaga kofaktora, którym w tym przypadku jest tlen.

Przytoczone powyżej wybrane zagadnienia związane z przebiegiem procesu umierania wskazują, że śmierć jest zjawiskiem bardzo złożonym, wielopłaszczyznowym, toczącym się równolegle na poziomie komórkowym, biochemicznym, klinicznym, a także prawno-medycznym. Bliższe poznanie procesu umierania oraz jego poszczególnych komponentów daje możliwość zrozumienia, czym tak naprawdę jest ostatni z etapów kończących życie każdego człowieka. Może także znaleźć zastosowanie w codziennej praktyce medyczno-sądowej, np. przy ustalaniu czasu zgonu.

Bibliografia

1. Andrea E., Donaldson A.E., Lamont I.L.: Biochemistry changes that occur after death: potential markers for determining post-mortem interval. PLoS One, 2013, 8: e82011.

2. Brooks G.A.: Cell-cell and intracellular lactate shuttles. J. Physiol., 2009, 587: 5591–5600.

3. Chen M.J., Sepramaniam S., Armugam A. i wsp.: Water and ion channels: crucial in the initiation and progression of apoptosis in central nervous system? Curr. Neuropharmacol., 2008, 6: 102–116.

4. Diamantis A., Magiorkinis E., Sakorafas G.H., Androutsos G.: A brief history of apoptosis: from ancient to modern times. Onkologie, 2008, 31: 702–706.

5. Duque-Parra J.E.: Note on the origin and history of the term “apoptosis”. Anat. Rec. B. New Anat., 2005, 283: 2–4.

6. Fink S.L., Cookson B.T.: Apoptosis, pyroptosis, and necrosis: mechanistic description of dead and dying eukaryotic cells. Infect. Immunity, 2005, 73: 1907–1916.

7. Garg A.D., Maes H., Romano E., Agostinis P.: Autophagy, a major adaptation pathway shaping cancer cell death and anticancer immunity responses following photodynamic therapy. Photochem. Photobiol. Sci., 2015, 14: 1410–1424.

8. Manning F., Zuzel K.: Comparison of types of cell death: apoptosis and necrosis. J. Biol. Educ., 2003, 37: 141–145.

9. Murray R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwell V.W.: Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2018.

10. Paduch R., Klatka M., Klatka J.: Rodzaje śmierci komórki. Pom. J. Life Sci., 2015, 61: 411–418.

11. Poulsen J.P., Oyasaeter S., Sanderud J. i wsp.: Hypoxanthine, xanthine, and uric acid concentrations in the cerebrospinal fluid, plasma, and urine of hypoxemic pigs. Pediatr. Res., 1990, 28: 477–481.

12. Schleyer F.: Determination of the time of death in the early postmortem interval. Methods Forensic Sci., 1963, 2: 253–293.

13. Stępień A., Izdebska M., Grzanka A.: Rodzaje śmierci komórki. Postępy Hig. Med. Dośw., 2007, 61: 420–428.

14. Sulejczyk D.: Apoptoza i metody jej identyfikacji. Post. Biol. Kom., 2000, 27: 527–568.

15. Viinamäki J., Rasanen I., Vuori E., Ojanperä I.: Elevated formic acid concentrations in putrefied post-mortem blood and urine samples. Forensic Sci. Int., 2011, 208: 42–46.

16. Zhu B.-L., Ishikawa T., Michiue T. i wsp.: Differences in postmortem urea nitrogen, creatinine and uric acid levels between blood and pericardial fluid in acute death. Leg. Med. (Tokyo), 2007, 9: 115–122.