© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Badura, Grzegorz Mosieniak

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Yodiyim/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23808-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.101

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy tom 1–3

dr n. med., lek. dent. Bożena Antonowicz

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marcin Berger

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej,

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Katarzyna Bogusiak

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jan Borys

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Plastycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marcin Ciesielski

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Krzysztof Dowgierd

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. Damian Dudek

NZOZ ,,ArtMedica” w Toruniu

dr hab. n. o zdr. Michał Ginszt

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Renata Golińska

Ortorodzina Renata Golińska w Poddębicach

dr hab. n. med. Kinga Grzech-Leśniak, prof. Uczelni

Pracowania Laseroterapii, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Piotr Hadrowicz

Oddział Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie; Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

dr n. med. Grzegorz Hajduk

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński, prof. nadzw.

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Jagielak

Ortognatyka – Dr Jagielak sp. z o.o. sp.k.

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr n. med. Anna Kłysik

Koordynator Oddziału Okulistycznego Tomaszowskiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim

prof. dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Lidia Kruczykowska

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Dawid Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr n. med. Patrycja Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Piotr Loba, prof. UMed w Łodzi

Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Krzysztof Lubaś

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr n. med. Michał Łobacz

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Waldemar Machała, prof. nadzw. UMed w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Sylwia Majewska-Beśka

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Małgorzata Nather

„M-NATHERDENT” Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

dr n. med. Bartłomiej Nierzwicki

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie; Prywatna Praktyka Millenium Surgical Chicago, USA

r. pr. Marta Podgórska

Uniwersyteckie Centrum Stomatologiczne w Lublinie

r. pr. Michał Podgórski

dr n. med. Lesław Jacek Pypeć

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Maciej Radek, prof. UM

III Katedra Chirurgii, Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab., dr h.c. Mansur Rahnama

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Dariusz Rolski

Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Monika Rutkowska

Klinika Otolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Rypulak

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mirosław Stelągowski

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Onkologicznej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

dr hab. n. med. Jadwiga Stypułkowska, prof. UJ

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

lek. dent. Marcin Sut

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mariusz Szuta

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Szpital im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Marta Tyndorf

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Wawrzyk

Katedra Podstaw Nauk Biomedycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. i n. o zdr. Katarzyna Wieczorek

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Karolina Wójcicka

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

prof. dr hab. n. med. Piotr Wójcicki

Klinika Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

Przedmowa

Trzytomowe wydanie podręcznika Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, które oddaję do rąk Czytelników, stanowi pierwsze nowoczesne i kompleksowe opracowanie zagadnień związanych z diagnostyką oraz leczeniem chorób jamy ustnej, tkanek miękkich części twarzowej czaszki i szyi oraz kości twarzoczaszki.

W monografii w sposób wyczerpujący ujęto charakterystykę wrodzonych i nabytych wad czaszkowo-twarzowo--szczękowych, urazów, zmian potencjalnie złośliwych i nowotworów omawianego regionu oraz okolic mu przyległych.

Opracowanie ma interdyscyplinarny wymiar. W jego tworzenie zaangażowali się lekarze dentyści oraz lekarze specjalności zabiegowych i niezabiegowych. Wśród nich znaleźli się wybitni naukowcy, którzy swoją wiedzę i doświadczenie kliniczne podparli Evidence based medicine and dentistry. W podręczniku uwzględniono także tematy wrodzonych i nabytych chorób ogólnoustrojowych w kontekście stanu zdrowia jamy ustnej w szerokim zakresie. Istotną zaletą jest omówienie zagadnień związanych z dynamicznie rozwijającą się implantologią, diagnostyką i leczeniem zakażeń, krwiolecznictwem, rehabilitacją, a także aspektami prawnymi w stomatologii i chirurgii szczękowo-twarzowej.

Wartość dodaną niniejszego podręcznika stanowi niezwykłe bogactwo ilustracji w postaci wysokiej jakości zdjęć, kopii badań obrazowych i rysunków. Pozwala to przybliżyć Czytelnikom opisywane zmiany i szczegółowo wyjaśnia metody postępowania leczniczego.

Ufam, że Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa będzie niezastąpioną pozycją, dzięki której kolejne pokolenia studentów i absolwentów kierunków lekarsko-dentystycznych i lekarskich będą mogły doskonalić swoją wiedzę oraz umiejętności praktyczne. Dziękuję wszystkim Współautorom za trud i zaangażowanie w tworzenie monografii, a Czytelników proszę o życzliwe jej przyjęcie.

Redaktor naukowy

Prof. dr hab., dr h.c. Mansur Rahnama

Spis rozdziałów tomu 1

1. Rys historyczny chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej w Polsce

2. Profilaktyka zakażeń w gabinecie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej

3. Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej

4. Podstawy chirurgii wyrostka zębodołowego

5. Implantologia stomatologiczna

6. Podstawy farmakoterapii w stomatologii

7. Stany zapalne tkanek miękkich i kości części twarzowej czaszki

8. Torbiele kości szczękowych

Spis rozdziałów tomu 2

9. Schorzenia zatok przynosowych

10. Onkologia głowy i szyi

11. Traumatologia szczękowo-twarzowa

Spis rozdziałów tomu 3

12. Wady rozwojowe i ortognatyka

13. Choroby i leczenie stawu skroniowo-żuchwowego

14. Rehabilitacja narządu żucia

15. Rehabilitacja protetyczna pacjentów po leczeniu nowotworów części twarzowej czaszki

16. Zastosowanie laseroterapii w chirurgii stomatologicznej

17. Chirurgia plastyczna

18. Dokumentacja medyczna w praktyce lekarza dentysty

1

Rys historyczny chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej w Polsce

Jadwiga Stypułkowska

Wraz z dynamicznym rozwojem nauk medycznych w Polsce zmianom uległa również chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Początkowo obszarem działania były zęby i otaczające tkanki miękkie, do którego z czasem dołączył także cały układ stomatognatyczny, tj. kości szczękowe i twarzoczaszka oraz tkanki miękkie twarzy i szyi. Zlokalizowane w tym obszarze anatomicznym narządy zmysłów i bliskie sąsiedztwo centralnego układu nerwowego spowodowały konieczność ścisłej współpracy specjalistów z takich dziedzin, jak: laryngologia, okulistyka i neurochirurgia, nie wspominając o innych specjalnościach stomatologicznych, np.: protetyce, ortodoncji, endodoncji czy periodontologii. Na początku drugiej połowy XX wieku ówczesny lekarz dentysta, chcąc być specjalistą chirurgii stomatologicznej lub szczękowej, musiał skończyć studia medyczne i uzyskać pierwszy stopień specjalizacji ze stomatologii ogólnej, następnie specjalizację z chirurgii stomatologicznej i wreszcie z chirurgii szczękowej. Egzaminy zdawało się wówczas przed jedyną w kraju komisją, która miała siedzibę w Warszawie. Dopiero w latach późniejszych dopuszczono do specjalizacji lekarzy dentystów. Postęp w rozwoju omawianych dyscyplin odbywał się głównie w ośrodkach uniwersyteckich, tj. katedrach i zakładach chirurgii stomatologicznej oraz chirurgii szczękowo-twarzowej, którą z czasem nazwano chirurgią czaszkowo-szczękowo-twarzową. W jednostkach tych leczono obrażenia tkanek miękkich i kości twarzy, a także zmiany nowotworowe, stosując równocześnie rekonstrukcję ubytków poresekcyjnych oraz rehabilitację protetyczną. Ze względu na ważną funkcję estetyczną twarzy („wizytówka człowieka”) posługiwano się metodami chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Ponadto leczono wady rozwojowe (w tym głównie zaburzenia gnatyczne) oraz zapalenia tkanek miękkich i kości, a także choroby ślinianek. Obecnie we wszystkich uniwersyteckich ośrodkach specjalistycznych stosowane są wszelkie nowoczesne metody diagnostyczne, tj.: obrazowe, patomorfologiczne, mikrobiologiczne i terapeutyczne – krioterapię, laseroterapię, piezochirurgię, elektrokoagulację, chirurgię oczodołowo-powiekową i czaszkową, chirurgię ślinianek, autotransplantację zębów, implantologię, przeszczepy tkanek miękkich i kości (w tym przeszczepy złożone przenoszone na zespoleniach mikronaczyniowych), chirurgię ortognatyczną, osteodystrakcję kości, a także stosowanie fibryny bogatopłytkowej, macierzy zębinowej oraz komórek macierzystych do odbudowy ubytków kostnych.

Ogromny rozwój chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej zawdzięczamy wybitnym uczonym i utalentowanym lekarzom oraz nauczycielom pracującym zwykle w ośrodkach uniwersyteckich i prowadzącym nauczanie studentów oraz szkolenie przyszłych specjalistów chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. W ramach niniejszego rozdziału nie sposób wymienić nazwisk wszystkich naukowców i wybitnych specjalistów, autorów postępu, jaki dokonał się w rozwoju polskiej chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. W ostatnich latach chirurgia szczękowo-twarzowa zaliczana jest – wraz z laryngologią, neurochirurgią, okulistyką i chirurgią onkologiczną – do specjalności „chirurgia głowy i szyi”. Podobnie nie jest możliwe szczegółowe omówienie osiągnięć i zasług poszczególnych uniwersyteckich ośrodków specjalistycznych, dlatego zostaną podane tylko nazwiska ich kierowników jako osób odpowiedzialnych za całokształt i poziom działalności danej jednostki. Ze względu na szczególną rolę i zasługi dla rozwoju omawianych dyscyplin zostaną przedstawieni dwaj prekursorzy – profesor Antoni Cieszyński i profesor Alfred Meissner, których uczniami byli późniejsi kierownicy katedr i klinik uniwersyteckich.

Antoni Cieszyński (nazywany ojcem polskiej stomatologii) był w latach 1913–1941 kierownikiem Katedry Stomatologii Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Był uczonym o europejskiej sławie, który opracował w radiologii regułę izometrii, metody radiodiagnostyki twarzoczaszki (zdjęcia RTG wewnątrz- i zewnątrzustne), a także technikę znieczulenia przewodowego II i III gałęzi nerwu trójdzielnego, metody leczenia chirurgicznego chorób przyzębia oraz ropowicy twarzy. Został rozstrzelany przez Niemców w 1941 roku wraz z 22 profesorami Uniwersytetu Lwowskiego. Jego uczniami byli późniejsi profesorowie: Józef Jarząb, Janusz Szczęsny-Owiński i Mieczysław Jankowski.

Drugim współtwórcą polskiej chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej był Alfred Meissner, profesor chirurgii stomatologicznej w Państwowym Instytucie Dentystycznym w Warszawie w latach 1923–1939. Po II wojnie światowej został kierownikiem Katedry Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku, później w Łodzi (1945–1947). Alfred Meissner był utalentowanym chirurgiem stomatologicznym i szczękowo-twarzowym, skonstruował trzy pary stosowanych do dzisiaj uniwersalnych kleszczy do usuwania zębów. Jego uczniami byli profesorowie m.in.: Irena Semadeni-Konopacka, Mieczysław Jarosz i Tadeusz Korzon, późniejsi kierownicy uniwersyteckich katedr i klinik. Wymienieni uczniowie profesorów Antoniego Cieszyńskiego i Alfreda Meissnera przez wiele lat po zakończeniu wojny prowadzili nauczanie omawianych dyscyplin, a potem czynili to ich następcy.

Poniżej, w porządku alfabetycznym, wymieniono wszystkie jednostki uniwersyteckie w Polsce, w których prowadzone są badania naukowe, nauczanie i szkolenie specjalizacyjne oraz leczenie w zakresie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, a także nazwiska kierowników, czasokres ich pracy oraz skrótowo kierunki działalności podległych im ośrodków.

Białystok

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Klinika Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej: Bronisława Ross (1971–1980), Stanisława Zyta Grabowska (1980–2014), Jan Borys (2014–obecnie).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Janusz Szarmach (2005–2022), Bożena Antonowicz (2022–obecnie).

Główne kierunki działalności: leczenie rozszczepów twarzy, zapaleń kości, wad rozwojowych twarzoczaszki (rozszczepy), traumatologia.

Gdańsk

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Alfred Meissner (1946–1947), Irena Semadeni-Konopacka (1947–1950), Mieczysław Jarosz (1950–1969).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej: Tadeusz Korzon (1969–1998), Józef Zienkiewicz (1998–2007), Adam Włodarkiewicz (2007–2014), Barbara Drogoszewska (2014–obecnie).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Maciej Dyjakiewicz (2001–2017), Anna Starzyńska (2017–obecnie).

Główne kierunki działalności: traumatologia szczękowo-twarzowa, implantologia zębowa.

Podręczniki:

1. Korzon T. (red.): Urazy szczęk i twarzy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1975.

Śląsk: Katowice, Zabrze, Bytom

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Zabrzu i Katowicach: Mieczysław Jankowski (1948–1966).

• I Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Katowicach: Stefan Knapik (1966–1981), Anna Cywińska-Jaworska (1981–1989).

• II Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Katowicach: Helena Łangowska-Adamczyk (1990–2003), Bogna Pogorzelska-Stronczak (1999–2001), Jan Drugacz (2003–2007).

• I Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Katowicach i Zabrzu (obecnie Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach): Tadeusz Cieślik (2003–2007), Iwona Niedzielska (2011–obecnie).

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach: Rafał Koszowski (2002–2009).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach: Tadeusz Morawiec (2009–obecnie).

Główne kierunki działalności: zabiegi endoskopowe w leczeniu zapaleń zatok szczękowych, implantologia stomatologiczna, kriochirurgia, osteogeneza dystrakcyjna, regeneracja kości, w tym biomateriały i autogenne czynniki wzrostu, APRF, PRF.

Kraków

Kierownicy:

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Jerzy Drozdowski (1951–1954), Henryk Dorski (1954–1958), p.o. kierownika Jerzy Drozdowski i E. Hołdziewicz (1959–1962).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej (następnie Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum): Tadeusz Pawela (1962–1971), Stanisław B. Bartkowski (1971–2002), Jan Zapała (2002–obecnie).

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (obecnie Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum): Jadwiga Stypułkowska (1996–2004), Małgorzata Zaleska (2004–2018), Tomasz Kaczmarzyk (2018–obecnie).

Główne kierunki działalności: onkologia szczękowo-twarzowa z równoczesną rekonstrukcją ubytków pooperacyjnych, m.in. płatami mikronaczyniowymi, rehabilitacja protetyczna, chirurgia oczodołowo-powiekowa (we współpracy z okulistyką), leczenie złamań górnego piętra twarzy (we współpracy z neurochirurgią), leczenie skojarzone zapalenia kości, leczenie nowotworów i guzów zębopochodnych oraz torbieli.

Podręczniki:

1. Dorski H. (red.): Chirurgia szczękowa. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1955.

2. Bartkowski S.B. (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.

3. Kaczmarzyk T. (red.): Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych. Wydawnictwo UJ, Kraków 2006.

4. Kaczmarzyk T. (red.): Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne kości szczękowych. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2009.

5. Kaczmarzyk T. (red.): Torbiele obszaru szczękowo-twarzowego. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2015.

6. Zapała J., Wyszyńska-Pawelec G. (red.): Wybrane zagadnienia z onkologii głowy i szyi. Wydawnictwo UJ, Kraków 2017.

Lublin

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Józef Jarząb, uczeń Antoniego Cieszyńskiego (1950–1963).

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Grażyna Jarząb (1963–1992), Maria Hutowska-Łukasiewicz (1992–1993), Tomasz Tomaszewski (1993–obecnie).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Anna Szyszkowska (2005–2010).

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego: Mansur Rahnama (2011–obecnie).

• Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Teresa Różyło (1975–2018), Ingrid Różyło-Kalinowska (2018–obecnie).

Główne kierunki działalności: zastosowanie kriochirurgii i laseroterapii w chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologicznej, problematyka traumatologiczna, leczenie chirurgiczne nowotworów i guzów oraz wad rozwojowych czaszki i twarzy.

Podręczniki radiodiagnostyki stomatologicznej i szczękowo-twarzowej:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.: Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011.

2. Różyło T., Różyło-Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.

3. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2021.

4. Różyło-Kalinowska I., Orhan K. (red.): Obrazowanie stawów skroniowo-żuchwowych. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2022.

Łódź

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Alfred Meissner (1945–1952), Franciszek Bohdanowicz (1952–1954).

• Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Klinika Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Janusz Bardach, uczeń Alfreda Meissnera (1954–1972), Wiesława Perczyńska-Partyka (1972–1994), Halina Plewińska (1994–2000), Piotr Arkuszewski (2000–2013), Aneta Neskoromna-Jędrzejczak (2013–2019), Marcin Kozakiewicz (2019–obecnie).

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego): Grażyna Grzesiak-Janas (2000–2015), Anna Janas-Naze (2015–obecnie).

Główne kierunki działalności: leczenie wad rozwojowych twarzy, rozszczepów, laseroterapia, krioterapia, onkologia szczękowo-twarzowa z rekonstrukcją ubytków kości.

Poznań

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Katedra Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej: Leon Lakner (1947–1950), Jerzy Stadnicki, uczeń Alfreda Meissnera (1954–1968), Zofia Barańczak (1969–1971), Stefan Flieger (1971–1993), Leszek Lewandowski (1993–2010), Krzysztof Osmola (2010–obecnie).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego): Joanna Krajnik (1970–1981), Urszula Balicka (1981–1992), Irena Sarnowska (1992–1994), Jerzy Sokalski (1994–2017), Marzena Wyganowska-Świątkowska (2017–obecnie).

Główne kierunki działalności: onkologia i traumatologia szczękowo-twarzowa, leczenie wad rozwojowych twarzy, implantologia.

Szczecin

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Irena Semadeni-Konopacka, uczennica Alfreda Meissnera (1951–1970).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej: Sylwester Kowalik (1970–2002), rektor PAM (1984–1990).

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego): Jerzy Malinowski (1972–2003), Leszek Myśliwiec (2003–2014), Grzegorz Trybek (2014–2022).

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej (obecnie Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego): Mieczysław Sulikowski (2002–2010), Andrzej Wiktor (2010–2014), Katarzyna Sporniak-Tutak (2014–2018), Robert Kowalczyk (2018–obecnie).

Główne kierunki działalności: leczenie nowotworów twarzy z rekonstrukcją ubytków, traumatologia szczękowo-twarzowa, wielokierunkowe leczenie rehabilitacyjne po operacjach nowotworów (poprawa jakości życia).

Podręcznik:

1. Kowalik S.: Chirurgia twarzy. PHU Medop, Stalowa Wola 2005.

Warszawa

Kierownicy:

• Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Państwowego Instytutu Dentystycznego i Akademii Stomatologicznej: Alfred Meissner (1920–1940).

• Oddział Chirurgii Szczękowej Szpitala Dzieciątka Jezus: Franciszek Bohdanowicz (1940–1960).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowej Studium Doskonalenia Lekarzy: Franciszek Bohdanowicz (1940–1970).

• Klinika Chirurgii Stomatologicznej Akademii Stomatologicznej (późniejszego Oddziału Stomatologicznego Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego): Franciszek Borusiewicz (1945–1947), Mieczysław Jarosz (1947–1950).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej: Marian Górski (1950–1974), Leszek Kryst (1974–1999).

• Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Akademii Medycznej: Janusz Piekarczyk (1999–2009), rektor Akademii Medycznej (1999–2005).

• I Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej (obecnie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego): Hubert Wanyura (1999–2014).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego): Barbara Juszczyk-Popowska (1990–1998), Andrzej Wójtowicz (1998–obecnie).

• Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Danuta Samolczyk--Wanyura (2009–2015), Paweł Zawadzki (2015– –obecnie).

• Klinika Chirurgii Szczękowej Wojskowej Akademii Medycznej: Janina Zemła (1964–1979), Józef Kraszewski (1979–1985), wcześniej WAM w Łodzi, Grzegorz Krzymański (1985–2013).

• Kliniczny Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojskowej Akademii Medycznej: Tomasz Piętka (2013–2016), Aldona Chloupek (2016–obecnie).

• Samodzielna Pracownia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej: Krzysztof Mlosek (1975–1995).

Główne kierunki działalności: we wszystkich wymienionych jednostkach chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej prowadzono wielokierunkowe badania naukowe dotyczące traumatologii, onkologii chirurgii ortognatycznej, oczodołowo-czaszkowej, leczenia chorób stawów skroniowo-żuchwowych, implantologii. Opracowano nową klasyfikację złamań kości szczękowych (według H. i D. Wanyurów) – rekonstrukcja ubytków poresekcyjnych twarzy i kości szczękowych płatami złożonymi.

Podręczniki:

1. Kryst L. (red.): Atlas zabiegów w chirurgii stomatologicznej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1977.

2. Kryst L. (red.): Atlas zabiegów w chirurgii szczękowej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992.

3. Kryst L. (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa: podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

4. Mlosek K.: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Meddentpress, Warszawa 1995.

Wrocław

Kierownicy:

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Lekarskiej (późniejszej Akademii Medycznej): Janusz Szczęsny-Owiński, uczeń Antoniego Cieszyńskiego (1945–1971), Tadeusz Pawela (1971–1990).

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Franciszek Mraz (1970–1991).

• Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich): Franciszek Ćwioro (1990–1997), Jan Wnukiewicz (1997–2011), Hanna Gerber (2011–obecnie).

• Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej: Wiesława Szepietowska (1990–1991), Adam Zawada (1991–2008).

• Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich): Marzena Dominiak (2008–obecnie).

Główne kierunki działalności: terapia fotodynamiczna, leczenie chirurgiczne wad rozwojowych twarzy, diagnostyka i terapia chorób błony śluzowej jamy ustnej, zastosowanie technologii cyfrowej 3D w diagnostyce i planowaniu zabiegów chirurgicznych, chirurgia regeneracyjna w rekonstrukcji ubytków wyrostków zębodołowych.

Podręcznik:

1. Dominiak M., Zapała J., Gedrange T. (red.): Podstawy chirurgii stomatologicznej. Edra Urban & Partner, Wrocław 2016.

Nad działalnością wszystkich wymienionych jednostek uniwersyteckich czuwał nadzór specjalistyczny w osobach konsultantów krajowych. Początkowo, tj. do końca XX wieku, był jeden konsultant w dziedzinie chirurgii stomatologicznej oraz szczękowo-twarzowej. Następnie rozdzielono te funkcje: do pierwszej grupy należeli profesorowie: Franciszek Bohdanowicz, Marian Górski, Leszek Kryst i Janusz Piekarczyk, w dziedzinie chirurgii stomatologicznej byli to profesorowie: Jerzy Malinowski, Jan Zapała i aktualnie Mansur Rahnama, a w chirurgii szczękowo-twarzowej profesorowie: Janusz Piekarczyk, Hubert Wanyura i obecnie Mariusz Szuta.

Celem autorki rozdziału było przedstawienie ludzi i faktów świadczących o wieloletnim, nieustannym rozwoju polskiej chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Wydaje się, że aktualny poziom działalności naukowo-szkoleniowej i leczniczej nie ustępuje standardom światowym i nieustannie się podnosi, dzięki osiągnięciom wybitnych jednostek – uczonych, nauczycieli i utalentowanych lekarzy specjalistów. Wymienienie ich nazwisk w tym rozdziale niech będzie formą podziękowania za owocną pracę będącą niekiedy dziełem ich życia.

2

Profilaktyka zakażeń w gabinecie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej

Anna Wawrzyk

Gabinety chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej oraz inne placówki opieki zdrowotnej wymagają stałego utrzymywania czystości mikrobiologicznej, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom i personelowi. Głównym źródłem zanieczyszczeń mikrobiologicznych w gabinetach jest środowisko zewnętrzne (powietrze, powierzchnie), krew i wydzieliny z jamy ustnej pacjentów. Należy wykonywać wszystkie procedury medyczne w reżimie sanitarnym w celu zminimalizowania ryzyka rozprzestrzeniania się mikroorganizmów. Jest to szczególnie ważne w gabinetach zabiegowych. Zanieczyszczeniu środowiska pomieszczeń gabinetu sprzyja rotacja osób, która przyczynia się do ciągłego kontaminowania mikroorganizmami powietrza i powierzchni.

Drobnoustroje znajdują się na powierzchniach biotycznych i abiotycznych. Na suchych powierzchniach abiotycznych niektóre mikroorganizmy mogą przeżyć nawet kilka miesięcy. W placówkach służby zdrowia przeważają gładkie powierzchnie zmywalne, jednak w wyniku aplikacji środków dezynfekujących z czasem stają się one bardziej szorstkie i chropowate. Zarówno zdegradowane powierzchnie gładkie, jak i materiały porowate są łatwo zasiedlane przez mikroorganizmy ze względu na dużą ilość wolnych przestrzeni. W przestrzeniach tych tworzą się trudne do usunięcia biofilmy. Mikroorganizmy tworzące biofilm charakteryzują się zwiększoną inwazyjnością i zdolnością do wywoływania groźnych infekcji, a ponadto są bardziej odporne na środki dezynfekcyjne niż drobnoustroje wolnożyjące.

Zatem każda z osób – lekarz, personel medyczny i pomocniczy – powinna mieć świadomość istniejących zagrożeń mikrobiologicznych, które towarzyszą im w codziennej pracy, a tym samym znać sposoby zapobiegania zakażeniom i ich zwalczania.

2.1. Zanieczyszczenie mikrobiologiczne środowiska gabinetu

Zgodnie z doniesieniami naukowymi zanieczyszczenie mikrobiologiczne gładkich powierzchni w sali szpitalnej mieści się w zakresie od 260 jtk/100 cm² (tace) do 1085 jtk/100 cm² (klamki), natomiast rodzaje wyizolowanych drobnoustrojów zależą od specyfiki gabinetu. Z kolei porowate powierzchnie abiotyczne, tj. fartuchy tekstylne, elementy drewniane i skorodowany metal w gabinecie chirurgii stomatologicznej są skolonizowane przez drobnoustroje w ilości 10–10 000 jtk/100 cm².

Przykładowe taksony mikroorganizmów wykryte na różnych powierzchniach testowanych w badaniach przedstawiono w tabeli 2.1.

Pulę mikroorganizmów, które znajdują się w bezpośrednim otoczeniu pacjentów i personelu medycznego, determinują skład mikroflory jamy ustnej pacjenta poddawanego zabiegowi, rodzaj wykonywanego zabiegu oraz otaczające środowisko. Lekarz podczas wykonywania procedur medycznych ma kontakt przede wszystkim z pacjentami bez objawów choroby, o nieznanym składzie mikrobiologicznym jamy ustnej. Dlatego powinien wykonywać zabiegi w warunkach aseptycznych, ponieważ nie zawsze może przewidzieć, na jakie patogeny będzie narażony.

Tabela 2.1. Drobnoustroje wyizolowane z gładkich i porowatych powierzchni abiotycznych w gabinecie chirurgii stomatologicznej

Bakterie

Grzyby

Powierzchnie gładkie

Acinetobacter sp.

Enterobacter sp.

Escherichia coli

Klebsiella sp.

Pseudomonas sp.

Staphylococcus sp.

Aspergillus sp.

Candida albicans

Candida tropicalis

Cladosporium sp.

Microsporum canis

Penicillium sp.

Powierzchnie porowate

Bacillus amyloliquefaciens

Bacillus cereus

Bacillus circulans

Bacillus licheniformis

Bacillus megaterium

Bacillus mycoides

Bacillus simplex

Bacillus subtilis

Bacillus thuringiensis

Enterobacter sp.

Lysinibacillus fusiformis

Micrococcus luteus

Micrococcus yunnanensis

Moraxella osloensis

Pseudomonas oryzihabitans

Pseudomonas stutzeri

Psychrobacillus psychrodurans

Staphylococcus cohnii

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus warneri

Alternaria alternata

Alternaria chlamydospora

Alternaria tenuissima

Aspergillus flavus

Aspergillus niger

Aspergillus ochraceus

Aspergillus versicolor

Chaetomium globosum

Cladosporium cladosporioides

Cladosporium macrocarpum

Epicoccum nigrum

Fusarium poae

Penicillium chrysogenum

Penicillium funiculosum

Rhizopus nigricans

Rhodotorula mucilaginosa

Trichoderma viride

Źródło: na podstawie wyników badań [15, 56, 57]

Jama ustna jest naturalnym miejscem bytowania ponad 700 gatunków drobnoustrojów, w tym bakterii, grzybów i wirusów z dróg oddechowych. Struktura brodawkowata języka, struktura podniebienia, płytka nazębna i skład śliny powodują, że jama ustna jest ogromnym rezerwuarem drobnoustrojów. Wśród nich znajdują się również patogeny. Mikroflora jamy ustnej obejmuje bakterie tlenowe i beztlenowe. Najczęściej występujące bakterie Gram-dodatnie to: Streptococcus, Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium. Natomiast najczęściej spotykanymi bakteriami Gram-ujemnymi są: Fusobacterium, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter.

Wawrzyk i wsp. przeprowadzili dokładną identyfikację mikroorganizmów bytujących w jamie ustnej u dwóch zdrowych pacjentek będących w trakcie leczenia implantologicznego. Wykazali oni, że każda pacjentka ma inny skład mikroflory i inną liczbę patogenów. Ponadto różnią się skład śliny, powierzchni zębów, a także wprowadzonych tymczasowo śrub gojących (tab. 2.2).

Tabela 2.2. Mikroorganizmy zasiedlające różne miejsca w jamie ustnej u dwóch pacjentek w trakcie zabiegu implantoprotetycznego

Pacjentka I

Pacjentka II

Ślina

Neisseria subflava

Rothia aeria

Rothia dentocariosa

Streptococcus mitis

Streptococcus parasanguinis

Streptococcus salivarius

Candida guilliermondii

Neisseria subflava

Rothia aeria

Rothia dentocariosa

Streptococcus mitis

Streptococcus vestibularis

Powierzchnia zęba

Acinetobacter johnsonii

Candida albicans

Candida guilliermondii

Escherichia coli

Neisseria subflava

Neisseria perflava

Rothia aeria

Rothia dentocariosa

Staphylococcus warneri

Streptococcus gordonii

Streptococcus oralis

Streptococcus pneumoniae

Actinomyces oris

Candida albicans

Neisseria subflava

Rothia aeria

Rothia dentocariosa

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus cristatus

Streptococcus mitis

Streptococcus parasanguinis

Streptococcus peroris

Streptococcus sanguinis

Powierzchnia śruby gojącej

Acinetobacter johnsonii

Candida guilliermondii

Neisseria subflava

Rothia aeria

Streptococcus gordonii

Streptococcus oralis

Streptococcus pneumoniae

Actinomyces oris

Rothia aeria

Streptococcus cristatus

Streptococcus peroris

Streptococcus sanguinis

Źródło: na podstawie wyników badań [56, 57]

Czystość mikrobiologiczna powierzchni w gabinecie jest ściśle związana ze składem bioaerozolu w powietrzu pomieszczeń. Powietrze nie jest środowiskiem sprzyjającym rozwojowi mikroorganizmów, ale jest głównym czynnikiem przenoszenia drobnoustrojów pomiędzy organizmami żywymi i organizmami żywymi a materią abiotyczną. Liczba drobnoustrojów w powietrzu badanym w gabinecie chirurgii stomatologicznej kształtuje się na poziomie 100 jtk/1 m³, co potwierdzono w badaniach Wawrzyka i wsp. oraz Kimmerle i wsp. Wyniki te mogą różnić się od siebie znacząco w zależności od pomieszczenia.

2.2. Drobnoustroje stanowiące zagrożenie epidemiczne, ich główne źródła i drogi szerzenia się w gabinecie chirurgii stomatologicznej

Obecność mikroorganizmów, szczególnie patogenów, w środowisku gabinetu chirurgii stomatologicznej może być przyczyną zachorowań u pacjentów i personelu medycznego. Najczęściej występujące drobnoustroje chorobotwórcze, które mogą być przenoszone w gabinecie chirurgii stomatologicznej, opisano w tabeli 2.3.

Tabela 2.3. Drobnoustroje najczęściej występujące w gabinecie chirurgii stomatologicznej. Choroby, które wywołują, i drogi przenoszenia

Drobnoustroje

Choroby

Drogi przenoszenia

Bakterie

Legionella pneumophila

Zapalenie płuc

Inhalacja

Mycobacterium tuberculosis

Gruźlica

Inokulacja, inhalacja

Neisseria gonorrhoeae

Rzeżączka

Inokulacja

Pseudomonas aeruginosa

Zapalenie płuc, ropnie okołozębowe, zaostrzenie astmy; wydłuża procesy gojenia się ran chirurgicznych

Inokulacja, inhalacja

Staphylococcus aureus

MRSA

Zakażenia ropne skóry, tkanek podskórnych i tkanek miękkich, zakażenia układowe, zakażenia lub zatrucia związane z produkcją toksyn, ropnie okołozębowe

Kontakt (ręce), inokulacja

Streptococcus pyogenes

Angina

Inhalacja

Treponema pallidum

Kiła

Inokulacja

Wirusy

Adenowirusy (w tym koronawirusy)

Zmiany degeneracyjne i martwica nabłonka dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz spojówki

Inhalacja

HBV, HCV, HDV

Zapalenie wątroby

Inokulacja

Herpes simplex virus, HSV-1 oraz HSV-2

Opryszczka jamy ustnej i skóry

Inokulacja

Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)

AIDS

Inokulacja

Rinowirusy

Przeziębienie

Inhalacja

Rubella virus

Różyczka

Inhalacja

Wirus cytomegalii

Cytomegalia

Inhalacja

Wirus grypy

Grypa

Inhalacja

Wirus odry

Odra

Inhalacja

Varicella-zoster virus (VZV)

Ospa, półpasiec

Inokulacja, inhalacja

Źródło: na podstawie wyników badań [30]

W tabeli 2.3 uwzględniono również drogi szerzenia się poszczególnych zakażeń:

• inhalacja (droga kropelkowa lub przez aerozol),

• inokulacja (wstrzyknięcie),

• kontakt (dotykanie powierzchni).

Drobnoustroje, które osadzają się na powierzchniach, pozostają na nich i są zdolne do infekowania przez bardzo różny czas, w zależności od źródła pochodzenia oraz rodzaju powierzchni, na której się znajdują. Powierzchnia sucha jest najmniej korzystną dla przeżycia mikroorganizmów ze względu na małą ilość wody niezbędną do ich funkcjonowania. Mimo tego może stanowić niebezpieczny rezerwuar groźnych bakterii, wirusów i grzybów. Przykładową przeżywalność wybranych drobnoustrojów przedstawiono w tabeli 2.4.

Główne źródła zakażeń w gabinecie chirurgii stomatologicznej to:

• pacjenci,

• personel medyczny,

• narzędzia chirurgiczne,

• materiały opatrunkowe,

• środki ochrony indywidualnej,

• unit z wyposażeniem,

• asystor,

• powierzchnie narażone na działanie aerozolu wodno-powietrznego.

W zapobieganiu zakażeniom i przenoszeniu chorób na pacjentów najważniejsza jest zatem świadomość możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych. W zależności od elementów wyposażenia stosowanych w trakcie procedur medycznych wyróżnia się cztery poziomy ryzyka zakażenia (tab. 2.5).

Tabela 2.4. Przeżywalność drobnoustrojów stanowiących zagrożenie w gabinecie chirurgii stomatologicznej na powierzchniach suchych

Źródło pochodzenia

Drobnoustrój

Maksymalna przeżywalność na powierzchniach suchych

Krew

HBV

1 miesiąc

HIV

7 dni

Błony śluzowe

HSV

Kilka godzin do 7 dni

Legionella

3–15 minut

Droga powietrzno-kropelkowa

Mycobacterium tuberculosis

4 miesiące

Wirus grypy

12–48 godzin

Ręce

MRSA

7 miesięcy

Źródło: na podstawie wyników badań [4]

Tabela 2.5. Poziomy ryzyka zakażenia w gabinecie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej

Poziom ryzyka

Element wyposażenia

Wysokie

Narzędzia ingerujące w tkankę pacjenta, m.in.: skalpel, nożyczki, igły iniekcyjne, igły do szycia, dźwignie ekstrakcyjne, kleszcze, raspatory

Średnie

Narzędzia nieprzerywające ciągłości tkanek, m.in.: haki, retraktory

Niskie

Powierzchnie sprzętu i aparatury medycznej, m.in.: unit, fizjodyspenser, urządzenie piezochirurgiczne, aparat do elektrochirurgii, aparat do wykonywania zdjęć radiologicznych wewnątrzustnych, wirówka, aparat do ozonoterapii, laser

Minimalne

Powierzchnie dotykowe ściany, podłogi, blaty i powierzchnie bezdotykowe

Źródło: na podstawie wyników badań [4]

Drobnoustroje w różny sposób mogą dostać się do organizmu człowieka z otaczającego środowiska. Kontakt z bioaerozolem, który jest wytwarzany podczas wykonywania procedur medycznych, stanowi największe zagrożenie dla pacjenta i osób przebywających w gabinecie, ponieważ mikroorganizmy pochodzące z jamy ustnej rozpylane są na dużej odległości. Cząstki w bioaerozolu mają średnicę 0,3–100 µm, przy czym frakcja o wielkości wdychanej od 1 do 10 µm jest głównym problemem ze względu na zdolność do penetracji i osadzania się w mniejszych kanałach powietrza w płucach. Dzięki temu cząstki mają duży potencjał przenoszenia infekcji.

Aerozol powstaje głównie podczas pracy z narzędziami szybkoobrotowymi. W chirurgii stomatologicznej najczęściej są to zabiegi znoszenia pokrywy kostnej przy ekstrakcji zębów zatrzymanych oraz separacji koronowo-korzeniowej i międzykorzeniowej. Równie częstymi zabiegami, które wykonywane są z wytworzeniem aerozolu wodno-powietrznego, są czynności z użyciem narzędzi piezochirurgicznych i preparacja łoża kostnego podczas zabiegów implantologicznych. W chirurgii stomatologicznej aerozol staje się coraz większym problemem, ponieważ wzrasta liczba pacjentów z ustno-nosową kolonizacją metycylino-odpornego Staphylococcus aureus. Zmierzono, że podczas zabiegów z użyciem urządzeń szybkoobrotowych średnia gęstość bakterii tlenowych jamy ustnej wynosiła 823 jtk/m²/godz. w odległości mniejszej niż 1 m od pacjenta. Przy odległościach powyżej 1,5 m gęstość była większa i wynosiła 1120 jtk/m²/godz.

Bioaerozol wytwarzany przez urządzenia szybkoobrotowe jest bardzo niebezpiecznym nośnikiem drobnoustrojów, a jego zakaźność zależy głównie od wielkości cząstek, co pokazuje tabela 2.6. Miejsce docelowe dla wytwarzanych cząstek zależy od ich wielkości. Kropelki, które mają średnicę większą od 100 µm, szybko osadzają się na powierzchniach pod wpływem własnego ciężaru i natychmiast je zanieczyszczają. Natomiast cząstki o wielkości mniejszej niż 100 µm unoszą się i pozostają w powietrzu wiele godzin w formie wysuszonej śliny lub wydzieliny wraz z drobnoustrojami. Najczęściej groźny aerozol tworzy się podczas pracy ze skalerem ultradźwiękowym. Z uwagi na to bardzo ważne jest, aby w gabinecie sprawnie działała wentylacja mechaniczna, która usuwa cząstki zakaźne.

Kolejnym bardzo ważnym zagrożeniem związanym z rozprzestrzenianiem się mikroorganizmów jest zakłucie skażonymi narzędziami stomatologicznymi. Jeszcze inną drogą szerzenia się infekcji jest droga kontaktowa poprzez dotykanie rękoma zanieczyszczonych mikrobiologicznie powierzchni. Drobnoustroje mogą również przenosić się bezpośrednio z człowieka na człowieka. Jeżeli pomiędzy pracownikami służby zdrowia a pacjentem dojdzie do transmisji czynników zakaźnych, mówi się wówczas o „zakażeniu krzyżowym”, które powstaje zwykle na skutek przeniesienia mikroorganizmów zewnątrzustrojowych na drugą osobę.

Tabela 2.6. Cechy bioaerozoli wytwarzanych przez urządzenia szybkoobrotowe w klinice dentystycznej

Cząstki bioaerozolu

Średnica

> 100 µm

< 100 µm

Czas unoszenia się w powietrzu

Minuty

Godziny

Wnikanie drogą oddechową

Mało prawdopodobne

Możliwe

Droga przenoszenia

Cząstki kurzu, kontakt bezpośredni

Inhalacja

Źródło: na podstawie wyników badań [33]

2.3. Zasady postępowania w gabinecie chirurgii stomatologicznej

Ograniczenie występowania zakażeń w gabinecie chirurgii stomatologicznej lub zapobieganie im jest możliwe dzięki określeniu jednolitego zbioru zasad postępowania, które obowiązują cały personel medyczny i pomocniczy, a także ich przestrzeganie.

Zasady postępowania, które należy wdrożyć w gabinecie, aby spełnić wymagania prawne oraz zapewnić bezpieczeństwo biologiczne pacjentom i personelowi:

• zgromadzenie obowiązujących przepisów prawnych, które określają wymagania sanitarne i ich aktualizacja,

• opracowanie wykazu preparatów stosowanych do dezynfekcji,

• opracowanie wykazu urządzeń specjalistycznych (w tym sterylizatorów) i zgodny z prawem nadzór nad nimi, w szczególności realizacja przeglądów technicznych oraz regularna konserwacja,

• wdrożenie systemu zapewnienia czystości pomieszczeń, wyposażenia i urządzeń,

• opracowanie procedury sprzątania, która zawiera nadrzędną zasadę kolejności mycia pomieszczeń za pomocą odrębnego sprzętu do pomieszczeń zabiegowych i pozostałych,

• opracowanie harmonogramu sprzątania,

• wyznaczenie osób, które będą odpowiedzialne za nadzór i utrzymanie czystości w gabinecie,

• mycie i kompleksowa dezynfekcja gabinetu, np. przez zamgławianie minimum jeden raz dziennie oraz koniecznie na koniec dnia pracy.

Ponadto, zgodnie z wymaganiami rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, należy przeprowadzać i dokumentować kontrole. Ich zakres powinien odpowiadać charakterowi udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz obejmować analizę i weryfikację procedur, które obowiązują w gabinecie, w celu zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Szczegółowe wskazówki podano w rozdziale 2.5.

2.4. Dekontaminacja w gabinecie chirurgii stomatologicznej

Dekontaminacja powinna obejmować jednocześnie powierzchnie biotyczne (ludzkie, dostępne podczas zabiegu), abiotyczne (środowisko gabinetu) i powietrze, aby zapewnić bezpieczne środowisko w gabinecie chirurgii stomatologicznej. Metody dezynfekcji należy dobierać w taki sposób, aby były skuteczne, czyli charakteryzowały się dużą zdolnością penetracji. Jednocześnie nie powinny wpływać negatywnie na powierzchnie, a więc zwiększać ich chropowatości, która sprzyja tworzeniu się biofilmów.

Dostępnych jest wiele metod chemicznego i fizycznego odkażania powierzchni oraz powietrza w pomieszczeniach. W gabinetach opieki ambulatoryjnej najczęściej stosuje się chemiczne metody odkażania powierzchni, tj. środki na bazie alkoholi, chlorowców i czwartorzędowych soli amoniowych przedstawionych w tabeli 2.7. Roztwory wodne powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami producenta, ponieważ nie wszystkie działają w jednakowy sposób. Nieprawidłowe przygotowanie stężeń może powodować, że środek nie będzie skuteczny biobójczo.

Powietrze jest zwykle odkażane metodą fizyczną przy użyciu promieniowania ultrafioletowego, ale UV pozwala tylko na miejscowe odkażanie niewielkiej objętości powietrza i małych powierzchni, na które promieniowanie pada bezpośrednio. Jednoczesne odkażanie powierzchni, wyposażenia i powietrza w całej kubaturze pomieszczenia jest możliwe jedynie przy zastosowaniu metod fumigacji (zamgławiania), np. z wykorzystaniem nadtlenku wodoru. Metoda ta jest szybka i jednocześnie przyjazna dla środowiska oraz ludzi, ponieważ nadtlenek rozkłada się na tlen i parę wodną. Obecnie H₂O₂ w postaci par lub gazów (np. HPV lub VHP) jest używany do odkażania w wielu miejscach jednostek służby zdrowia.

Tabela 2.7. Skuteczność biobójcza i charakterystyka działania najczęściej wykorzystywanych w gabinetach chemicznych środków dezynfekcyjnych

Drobnoustrój/stężenie/czas działania

Alkohole (etylowy i izopropylowy)

Związki chloru (chlorheksydyna)

Czwartorzędowe związki amoniowe

Gram-ujemne bakterie

+++

++

+

Gram-dodatnie bakterie

+++

+++

++

Wirusy bezotoczkowe

++

+

?

Wirusy otoczkowe

+++

++

+

Grzyby

+++

+

+

Prątki

+++

+

+/-

Zarodniki

-

-

-

Stężenie

60–80%

0,5–4%

Różne, w zależności od preparatu

Szybkość działania

Szybko, 10 sekund

Pośrednio

Wolno

Działanie rezydualne

Nie

Tak

Nie

Uwagi

Aktywność spada gwałtownie po rozcieńczeniu poniżej 50% i obecności substancji organicznych, głównie białkowych

Inne związki chloru, jak podchloryny, są skuteczne, ale bardzo niszczą dezynfekowane powierzchnie

Działanie: +++ dobre, ++ umiarkowane, + słabe, - brak

Waporyzowany nadtlenek wodoru (Vaporized Hydrogen Peroxide – VHP) wykazuje szerokie spektrum działania wiruso-, bakterio-, grzybo- i sporobójczego, co potwierdzają badania Klapes i wsp. oraz Harmata i wsp. Ponadto VHP – stosowany w optymalnych dawkach oraz czasie narażenia – oddziałuje głównie z mikroorganizmami i nie niszczy odkażanej powierzchni, tj. nie powoduje, że staje się ona bardziej chropowata. Wysoką wrażliwość na dekontaminację VHP wykazują gatunki patogennych bakterii, takie jak: Bacillus anthracis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes, Salmonella choleraesuis i Staphylococcus aureus, drożdże z rodzajów Candida, Saccharomyces i Rhodotorula oraz grzyby pleśniowe z rodzajów Aspergillus, Chaetomium, Fusarium, Penicillium, Stachybotrys i Trichophyton, które mogą występować w gabinetach chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej.

2.5. Przygotowanie bezpiecznego stanowiska oraz narzędzi pracy dla chirurga stomatologicznego i szczękowo-twarzowego

Jednym z najważniejszych aspektów profilaktyki zakażeń jest odpowiednie wyposażenie gabinetu i właściwe przygotowanie sprzętu do udzielania usług medycznych. Ponieważ przy wykonywaniu procedur zabiegowych wymaga się aseptyki, gabinet powinien być wystarczająco przestronny, aby umożliwiać właściwe rozmieszczenie aparatury i sprzętu, w tym wyrobów medycznych (szczególnie sterylnych).

2.5.1. Unit

W celu uniknięcia zakażenia pacjenta ważne jest przygotowanie czystego mikrobiologicznie miejsca pracy. Należy zdezynfekować powierzchnię unitu, stanowiska z kątnicami, prostnicami i lampami, używając dezynfektantów o szerokim spektrum działania. Spluwaczka powinna być dezynfekowana poprzez aspirowanie preparatu biobójczego. Częstym źródłem zakażeń są jednorazowe kubki do płukania jamy ustnej oraz papierowe chusteczki higieniczne, ponieważ znajdują się w bliskiej odległości od jamy ustnej pacjenta i opadają na nie cząsteczki bioaerozolu wytwarzanego podczas pracy urządzeń wysokoobrotowych. Chusteczki powinny być podawane pacjentowi przez personel medyczny.

2.5.2. Asystor

Asystor wraz ze znajdującymi się na nim przyrządami do zabiegów w jamie ustnej należy przygotować tak, jak stolik zabiegowy w salach operacyjnych. Wszystkie narzędzia dla danego pacjenta powinny być sterylne. Po wizycie pacjenta przyrządy wielokrotnego użycia należy zdezynfekować, umyć, osuszyć i wysterylizować, a przyrządy jednokrotnego użycia powinny być wrzucone do pojemnika przeznaczonego na odpady medyczne. Po każdym pacjencie powierzchnia asystora powinna być gruntownie zdezynfekowana.

Po wizycie pacjenta należy dokonać dezynfekcji powierzchni zmywalnych za pomocą preparatów biobójczych (o wspomnianym działaniu wiruso-, bakterio-, prątko-, grzybobójczym). Dzięki temu usuwane są zanieczyszczenia organiczne i zabijane są wegetatywne formy drobnoustrojów. Ważne jest, aby równocześnie dezynfekować także klamki, fotele zabiegowe, sprzęt medyczny i pozostałe miejsca, których dotykał pacjent. Nie zaleca się spryskiwania powierzchni, można zastosować jedynie spryskiwacz tworzący pianę. Należy przecierać miejsca trudnodostępne chusteczkami nasączonymi środkiem biobójczym. Po zastosowaniu preparatu biobójczego trzeba chwilę odczekać, zapewniając skuteczność biobójczą, która jest określona przez producenta.

Postępowanie przy zastosowaniu płynnego środka dezynfekcyjnego polega na:

• założeniu rękawic jednorazowych,

• usunięciu materiału z zanieczyszczonej powierzchni, wykorzystując ręcznik papierowy,

• zdezynfekowaniu powierzchni przygotowanym preparatem,

• odczekaniu czasu, który określił producent preparatu,

• umyciu powierzchni,

• wrzuceniu wykorzystanych materiałów do pojemnika na odpady medyczne,

• ściągnięciu rękawic i wrzuceniu ich do pojemnika na odpady,

• umyciu i dezynfekcji rąk.

Oprócz wytycznych, które są podane dla najbardziej narażonych miejsc, tj. unitu oraz asystora, cały gabinet należy umyć i zdezynfekować najlepiej przez zamgławianie raz dziennie.

2.6. Wymagania wobec lekarza i personelu medycznego

2.6.1. Higiena rąk

Główną przyczyną zakażeń oraz czynnikiem, który sprzyja występowaniu ognisk zakażeń, jest niewłaściwa higiena rąk personelu medycznego i pomocniczego. Najważniejszym narzędziem chirurga stomatologicznego są ręce. Podczas każdego zabiegu mają one kontakt z krwią, śliną, skórą, błoną śluzową pacjenta, przez co stanowią jeden z najistotniejszych czynników w transmisji zakażeń. Dbałość o higienę rąk jest bardzo ważna w zachowaniu poprawnych zasad postępowania personelu medycznego i pomocniczego w opiece zdrowotnej. Niechronione ręce stwarzają ryzyko krzyżowych zakażeń, ponieważ często na ich powierzchni występują rany, zadrapania, wówczas zakażenie przenosi się drogą krwi. Na rękach personelu, po kontakcie z pacjentem lub jego otoczeniem, drobnoustroje żyją od 2 do 60 minut. Im dłużej trwa wykonywanie zabiegu, tym ręce są bardziej skażone drobnoustrojami komensalnymi i patogenami. W licznych badaniach wykazano, iż ręce lub rękawice personelu pracowników ochrony zdrowia mogą być skażone nawet podczas dotykania skóry pacjentów lub wykonywania „czystych” medycznych procedur. Wówczas mogą się przenosić: Staphylococcus aureus, enterokoki, pałeczki Gram-ujemne lub Clostridium difficile. Prawidłowe jednokrotne umycie rąk pozwala na usunięcie mikroorganizmów w 80%. Mycie higieniczne rąk z użyciem mydła i wody można stosować jedynie do oczyszczenia z zabrudzeń. W sytuacji gdy doszło do kontaktu z płynami ustrojowymi lub materiałem zakaźnym, lekarz przygotowujący się do wykonania zabiegu bądź zastosowania procedury aseptycznej po kontakcie z pacjentem i otoczeniem musi dokładnie odkazić ręce środkiem dezynfekcyjnym.

2.6.2. Chirurgiczne przygotowanie rąk

Chirurg przed każdym zabiegiem powinien bardzo dokładnie wymyć i zdezynfekować ręce zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation – WHO) przedstawionymi na rycinie 2.1. Lekarz powinien umyć mydłem ręce, które są w widoczny sposób zabrudzone, zanim przystąpi do ich chirurgicznego przygotowania. Następnie przy użyciu przyrządu do czyszczenia paznokci (nie zaleca się szczoteczki) powinien umyć je pod bieżącą wodą. Kolejnym krokiem jest odkażanie rąk za pomocą dezynfektanta antybakteryjnego. Zastosowanie techniki chirurgicznego przygotowania rąk jest możliwe jedynie w przypadku, gdy ręce są już czyste i suche. Czas trwania procedury chirurgicznego przygotowania rąk powinien wynosić minimum 60 sekund, a czynności należy powtarzać w zależności od potrzeb.

2.6.3. Bezpieczne zakładanie i zdejmowanie rękawic chirurgicznych

Zakładanie rękawic chirurgicznych jałowych musi być poprzedzone chirurgicznym przygotowaniem rąk. Rękawice powinny być zakładane po ubraniu jałowego chirurgicznego fartucha. Należy pamiętać, że rękawice nie zastąpią higieny rąk. Rękawice trzeba zmienić po kontakcie z pacjentem lub jego otoczeniem, a także w sytuacji, gdy podczas opieki nad pacjentem przechodzi się od części zakażonych do części z naruszoną ciągłością tkanki lub błon śluzowych. Bardzo ważny jest prawidłowy sposób zakładania rękawic, aby nie dopuścić do zanieczyszczenia mikrobiologicznego rękawic. Istotne jest również odpowiednie zdejmowanie rękawic, by uniknąć przeniesienia zanieczyszczenia na ręce. Sposób zakładania jałowych rękawic przedstawia rycina 2.2.

Zdejmowanie rękawic:

1. Ściągnij częściowo (do wysokości palców) pierwszą rękawicę, ciągnąc jej brzeg do tyłu palcami drugiej dłoni.

2. Wywiń za pomocą ręki z częściowo zdjętą rękawicą zewnętrzny brzeg drugiej rękawicy i ją zdejmij.

3. Wywracając wewnętrzną stronę rękawicy na wierzch, zdejmij ją. Wykonaj to w taki sposób, aby powierzchnia rąk miała kontakt jedynie z wewnętrzną stroną rękawic.

4. Wrzuć rękawice do odpowiedniego pojemnika.

5. Zdezynfekuj ręce.

Kiedy lekarz powinien koniecznie dokonać dezynfekcji rąk?

• Przed kontaktem z pacjentem.

• Przed czystą, aseptyczną procedurą zabiegową.

• Po narażeniu na płyny ustrojowe.

• Po kontakcie z otoczeniem pacjenta.

• Po kontakcie z pacjentem.

Rycina 2.1. Chirurgiczne przygotowanie rąk

Źródło: Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie (2009)

1. Umyj ręce i użyj preparatu dezynfekcyjnego.

2. Jeżeli opakowanie z rękawicami nie jest naruszone, osoba asystująca lekarzowi otwiera niejałowe, zewnętrzne opakowanie tak, aby dostać się do wewnętrznego, jałowego opakowania, bez jego dotykania.

3. Przenieś wewnętrzne opakowanie na suchą, czystą powierzchnię, która nie służy do przeprowadzania zabiegu, otwórz je i zagnij pod spód, rozkładając tak, aby uniknąć zamknięcia.

4. Chwyć mankiet rękawicy za pomocą kciuka i palca wskazującego.

5. Trzymając na wysokości nadgarstka zawinięty mankiet rękawicy, wsuń drugą dłoń.

6. i 7. Umieszczając palce ręki w rękawicy pod mankietem, unieś drugą rękawicę.

8.–10. Wsuń jednym ruchem drugą rękawicę na gołą dłoń.

11. Po ubraniu rękawic dopasuj je do swoich dłoni i nie dotykaj żadnych powierzchni.

12. i 13. Wsuń palce dłoni pod mankiet rękawicy i go rozwiń.

14. Gotowymi rękoma można dotykać jedynie jałowych narzędzi i powierzchni, które są właściwie zdezynfekowane.

Rycina 2.2. Prawidłowe zakładanie jałowych rękawic chirurgicznych

Źródło: Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie (2009)

W pracy personel medyczny nie powinien nosić biżuterii, paznokcie powinny być czyste i obcięte (bez lakieru oraz tipsów). Chirurg wraz z osobami asystującymi w trakcie zabiegów powinni mieć na sobie odzież ochronną (fartuch jednorazowy, maseczkę, okulary ochronne i rękawice jednorazowe). Rękawice należy zmieniać za każdym razem, kiedy lekarz odchodzi od unitu i pacjenta.

Ważne jest także właściwe postępowanie z odzieżą czystą i brudną, aby zapobiec transmisji drobnoustrojów. Fartuchy wielorazowego użycia powinny być prane w specjalnie przeznaczonej do tego celu pralni. Jednorazowe środki ochrony osobistej należy usunąć zgodnie z przepisami prawnymi obowiązującymi dla odpadów medycznych.

2.7. Postępowanie w przypadku zranienia i kontaktu z materiałem zakaźnym

Rany kłute mogą bardzo często powstawać podczas zabiegów chirurgii stomatologicznej na skutek nieostrożnego obchodzenia się z igłami, które są używane do znieczuleń. Innym często występującym przypadkiem są rany powstałe na skutek używania ostrych narzędzi.

Postępowanie w sytuacji skaleczenia skażonym narzędziem:

• dopuścić, aby rana krwawiła, nie tamować krwi,

• umyć ranę wodą z mydłem,

• alternatywnie można przemyć ranę środkiem antyseptycznym, jednak nie ma doniesień naukowych, które potwierdzają, iż można uzyskać tym sposobem lepszą skuteczność,

• osuszoną ranę należy jak najszybciej zabezpieczyć jałowym opatrunkiem.

Jeśli materiał zakaźny dostanie się do oczu, należy je obficie przepłukać czystą wodą lub roztworem 0,9% NaCl. W przypadku dostania się materiału zakaźnego do ust, trzeba go natychmiast wypluć i przepłukać jamę ustną preparatem, który jest używany do odkażania błon śluzowych.

Wszystkie zdarzenia niepożądane dokumentuje się w książce zakłóć i zranień w celu przedstawienia Inspekcji Sanitarnej, która monitoruje zakażenia. Lekarz ma prawny obowiązek zgłaszania wystąpienia lub podejrzenia wystąpienia zdarzeń niepożądanych do właściwego Inspektora Sanitarnego do 24 godzin.

2.8. Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Przed przystąpieniem do zabiegu należy zabezpieczyć odzież pacjenta jednorazową, jałową serwetą stomatologiczną. Serweta zapewnia jałowe pole pracy, ma to szczególne znaczenie podczas szycia tkanki szwem chirurgicznym. Przed zabiegiem i po nim lekarz powinien polecić pacjentowi, aby przepłukał jamę ustną środkiem aseptycznym. Najczęściej wykorzystuje się do tego celu roztwory na bazie 0,2% chlorheksydyny, nadmanganianu potasu lub preparaty na bazie ziół. Można również stosować środki do dezynfekcji błon śluzowych i ran, które zawierają lizozym działający przeciwdrobnoustrojowo.

Na czas zabiegu, podczas którego będą używane urządzenia szybkoobrotowe, należy zabezpieczyć pacjentowi oczy za pomocą okularów. Jest to bardzo ważne, ponieważ narzędzia o bardzo dużej prędkości obrotowej powodują rozpryski cieczy, która może trafić do oka pacjenta.

2.9. Przygotowanie sterylnych narzędzi wielorazowego użycia

Wszystkie narzędzia wielorazowego użycia w gabinecie chirurgii stomatologicznej powinny być wysterylizowane w przeznaczonym do tego celu autoklawie. Narzędzia trzeba sterylizować w opakowaniach ułatwiających zachowanie jałowości (pakiet). Proces sterylizacji należy kontrolować za pomocą wskaźników chemicznych i biologicznych. Po sterylizacji lekarz powinien postępować z jałowymi narzędziami tak, aby jak najdłużej pozostawały sterylne. Wszystkie sterylne narzędzia należy przechowywać w wyznaczonym do tego celu miejscu, najlepiej w zamkniętych pojemnikach lub szufladach na wysokości nie mniejszej niż 30 cm od podłogi. Opakowania ze sterylnymi narzędziami trzeba układać w taki sposób, aby nie leżały warstwowo. Na pakietach umieszcza się datę sterylizacji lub datę ważności. Otwierając pakiety, należy zachować ostrożność i nie powodować utraty sterylności materiałów, np. poprzez przebicie opakowania.

W chirurgii stomatologicznej bardzo często używanymi narzędziami są skalpele i wiertła dentystyczne, które mogą stanowić źródło zakażeń. Należy pamiętać, aby proces wyjaławiania zawsze był poprzedzony wstępną sterylizacją i dokładnym oczyszczeniem oraz umyciem z resztek organicznych, które na nich pozostały po zabiegu. Jest to bardzo ważny aspekt, ponieważ obecność cząstek organicznych sprzyja rozwojowi mikroorganizmów.

2.9.1. Dezynfekcja wierteł

• Po użyciu należy włożyć brudne wiertła do naczynia ze środkiem dezynfekcyjnym.

• Pozostawić narzędzia w naczyniu zgodnie z zaleceniami producenta preparatu.

• Po tym czasie wypłukać wiertła w wodzie dejonizowanej lub umieścić je w myjce ultradźwiękowej.

• Narzędzia osuszyć i sprawdzić, czy są czyste, zapakować w pakiety.

• Wysterylizować narzędzia.

2.9.2. Mycie i dezynfekcja systemów ssaka, spluwaczki oraz ślinociągu

Systemy ssaka, spluwaczki i ślinociągu stanowią istotne źródła zakażeń, ponieważ mają stały kontakt z potencjalnie zakaźnym materiałem pochodzącym od pacjentów, tj. krwią, śliną oraz fragmentami tkanek. Procedurę dezynfekcji tych elementów wyposażenia należy stosować minimum jeden raz dziennie i bezwzględnie na koniec dnia pracy.

Dezynfekcja ślinociągu i ssaka powinna być wykonywana w następujących etapach:

• zassać do ślinociągu 200 ml wody,

• zassać środek dezynfekcyjny,

• pozostawić węża z dezynfektantem na czas polecany przez producenta preparatu,

• przepłukać narzędzia wodą.

Dezynfekcja spluwaczki polega na wlaniu do niej odpowiedniej ilości preparatu dezynfekcyjnego, wyszczotkowaniu, pozostawieniu środka w czasie polecanym przez producenta, a następnie przepłukaniu wodą.

2.10. Postępowanie z odpadami

Zakaźne odpady medyczne stanowią ogromne zagrożenie epidemiczne. W związku z tym w każdym kraju obowiązują przepisy prawne, które regulują te kwestie. W Polsce w obszarze medycyny wymagania zawarte są w rozporządzeniach w sprawie „szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi”. W każdym gabinecie należy ustalić procedury postępowania z odpadami. W tabeli 2.8 określono rodzaj odpadów wraz z kodem i sposób ich gromadzenia.

Tabela 2.8. Charakterystyka wybranych odpadów medycznych

Kod

Rodzaj odpadu

Charakterystyka

Gromadzenie

18 01 02

Części ciała i organy oraz pojemniki na krew i konserwanty służące do jej przechowywania (z wyłączeniem 18 01 03)

Odpady zakaźne, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny, oraz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby u ludzi i zwierząt

Worki jednorazowego użycia z folii polietylenowej koloru czerwonego, nieprzezroczyste, z możliwością jednokrotnego zamknięcia, które po wypełnieniu i zamknięciu są umieszczane w drugim worku spełniającym te same wymagania

18 01 03

Inne odpady, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny, oraz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby u ludzi i zwierząt

18 01 06

Chemikalia, w tym odczynniki chemiczne zawierające substancje niebezpieczne

Odpady niebezpieczne, które zawierają substancje chemiczne (toksyczne), np. pozostałości cytostatyków, niektóre środki farmaceutyczne, błony fotograficzne, baterie, świetlówki itd.

Worki jednorazowego użycia z folii polietylenowej koloru żółtego, nieprzezroczyste

18 01 08

18 01 10

Leki cytotoksyczne i cytostatyczne

18 01 01

Narzędzia chirurgiczne i zabiegowe oraz ich resztki (z wyłączeniem 18 01 03)

Odpady inne niż niebezpieczne powstałe przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

Worki jednorazowego użycia z foli polietylenowej innego koloru niż żółty i czerwony

18 01 04

Inne odpady niż wymienione w 18 01 03

18 01 07

Chemikalia, w tym odczynniki chemiczne, inne niż wymienione w 18 01 06

Źródło: opracowanie na podstawie Rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2017 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz.U. z 2017 r. poz. 1975)

Zasady postępowania z odpadami medycznymi:

• postępować zgodnie z obowiązującymi wymaganiami określonymi w aktualnych przepisach prawnych,

• umieszczać w plastikowych workach lub w pojemnikach, które są prawidłowo opisane,

• pojemniki lub worki można zapełnić najwyżej do ⅔ objętości w sposób umożliwiający ich bezpieczne zamknięcie,

• odpady o ostrych końcach należy wrzucać do pojemników jednorazowych, odpornych na przebicie, przekłucie lub wilgoć,

• ponownie nie należy otwierać zamkniętego pojemnika lub worka, w którym magazynuje się odpady,

• odpady inne niż niebezpieczne należy zaliczać do odpadów komunalnych,

• wysoce zakaźne odpady medyczne mogą być przechowywane w miejscu ich powstawania nie dłużej niż 24 godziny,

• przechowywanie odpadów na terenie placówki należy skrócić do niezbędnego minimum; wstępne magazynowanie może trwać maksymalnie 72 godziny, a następnie odpady powinny trafić do chłodni w pomieszczeniu specjalnie przeznaczonym do tego celu; po maksymalnie 30 dniach przechowywania w warunkach chłodniczych odpady muszą zostać zutylizowane.

Oznakowanie pojemnika lub worka z odpadami medycznymi szczególnie niebezpiecznymi w miejscu ich powstawania:

• znak ostrzegający przed zagrożeniem biologicznym i poniżej umieszczony napis: „materiał zakaźny dla ludzi”,

• kod odpadów medycznych w nim przechowywanych,

• nazwa wytwórcy odpadów medycznych,

• numer REGON wytwórcy odpadów medycznych,

• numer księgi rejestrowej wytwórcy odpadów medycznych,

• data i godzina otwarcia (rozpoczęcia użytkowania),

• data i godzina zamknięcia worka, pojemnika.

2.11. Zasady postępowania w gabinecie chirurgii stomatologicznej w czasie szczególnego zagrożenia epidemicznego na przykładzie pandemii COVID-19, choroby wywołanej przez koronawirusa SARS-CoV-2

2.11.1. Pandemia SARS-CoV-2

Z uwagi na dynamiczne rozprzestrzenianie się wirusa SARS-CoV-2 (drugi koronawirus zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej; Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) i związanej z tym choroby COVID-19 (Coronavirus disease 2019), która stanowi zagrożenie zdrowia publicznego, 11 marca 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię nowego koronawirusa. Obecna pandemia jest trzecią na świecie, którą wywołały koronawirusy. Pierwszą z nich w 2002 roku spowodował wirus SARS-CoV, a druga została wywołana przez MERS-CoV w 2012 roku. Naukowcy zajmujący się badaniami koronawirusów są przekonani, że nie jest to ostatnia pandemia wywołana przez tę grupę wirusów.

SARS-CoV-2 znajduje się w ślinie wydzielniczej. Jest to szczególnie ważne, gdyż ludzie dotykają swojej twarzy około 23 razy na godzinę, a w 44% są to dotknięcia błony śluzowej jamy ustnej lub nosa. W opublikowanym doniesieniu wykazano, że RNA wirusa SARS-CoV-2 wykryto nie tylko w wymazach z jamy nosowo-gardłowej lub gardła i w ślinie, lecz także w moczu i kale pobranych od pacjentów z COVID-19 w okresie od 8. do 30. dnia choroby. Badania wskazują na możliwość szerzenia się SARS-CoV-2 nie tylko drogą kropelkową, jak początkowo sądzono, ale także drogą kontaktu bezpośredniego lub pokarmową.

2.11.2. COVID-19

Wirus SARS-CoV-2 wykorzystuje receptory ACE2 (enzym konwertujący angiotensynę typu II; Angiotensin – converting enzyme 2) występujące licznie w gruczołach ślinowych, przez które wnika do komórek w obrębie nosa i/lub gardła oraz szybko się namnaża, atakując kolejne komórki. Proces chorobowy może zakończyć się na początkowym etapie zakażenia, jednak przy gorszej odporności chorego wirus może zajmować także dolne drogi oddechowe. W pneumocytach, gdzie obecność receptorów ACE2 jest bardzo duża, dochodzi do intensywnego namnażania się wirusa i ich niszczenia, co wiąże się z upośledzeniem zaopatrzenia w tlen całego organizmu. Choroba najczęściej rozpoczyna się od gorączki (temperatura ≥ 38°C), uczucia osłabienia i kaszlu. Rzadziej występują inne objawy, np. problem z oddychaniem, zapalenie gardła, ból głowy, uszkodzenie mięśnia serca. Opisywano także objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak biegunka i wymioty, oraz dotyczące układu nerwowego, tj. ból mięśni, zaburzenia powonienia i smaku oraz splątanie. U około 20% pacjentów w 5.–7. dobie od pierwszych objawów choroby występuje śródmiąższowe zapalenie płuc, które wywołuje niewydolność oddechową. W około 3% przypadków osób zakażonych przechodzi ona w ciężką niewydolność oddechową, która wymaga respiratoroterapii. Śmiertelność na skutek COVID-19 wynosi około 3%. Szacuje się, że łagodny lub bezobjawowy przebieg choroby dotyczy około 80% zakażonych wirusem SARS-CoV-2.

2.11.3. Drogi rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 na podstawie przeprowadzonych badań naukowych

W epidemiologii COVID-19 ważną rolę odgrywają tzw. supersiewcy, którzy są w stanie zakazić nawet kilkadziesiąt osób i tym samym przyspieszyć dynamikę pandemii. Nadal nie została określona dawka wirusa, która wywołuje zakażenie. Koronawirus SARS-CoV-2 najczęściej rozprzestrzenia się drogą kropelkową z człowieka na człowieka poprzez aerozol rozpylany przez chorych w czasie kaszlu, a wdychany przez osoby zdrowe. Istnieje również możliwość przeniesienia SARS-CoV-2 drogą aerozolu, co może być jedną z dróg rozprzestrzeniania się zakażenia w gabinecie chirurgii stomatologicznej. Największe rozpylanie aerozolu następuje podczas wykonywania procedur chirurgicznych z zastosowaniem narzędzi rotacyjnych z chłodzeniem wodno-powietrznym. W takiej drodze transmisji udział biorą małe kropelki i cząstki. Z pewnością ma to duże znaczenie w warunkach klinicznych ze względu na konieczność wykonywania procedur, w trakcie których ryzyko wytworzenia aerozoli jest znacznie większe niż podczas mówienia, kaszlu czy kichania. Cząstki SARS-CoV-2 są obecne w powietrzu w sali zabiegowej w odległości do 2,0–4,8 m od pacjenta z COVID-19. Kolejną drogą rozprzestrzeniania się wirusa jest droga kontaktu z wydzielinami. SARS-CoV-2 nie wchłania się przez skórę, jednak istnieje duże ryzyko zakażenia przez kontakt z wydzielinami chorego, ponieważ wirus może zostać mimowolnie przeniesiony z nieumytych rąk w okolicę ust czy nosa. Na powierzchniach zanieczyszczonych, np. śliną osób chorych, wirus zachowuje zdolność do zakażenia w temperaturze pokojowej około 2 dni, a w temperaturze 4°C do 28 dni.

2.11.4. Postępowanie personelu gabinetu chirurgii stomatologicznej w sytuacji pandemii

Personel medyczny oraz administracyjny gabinetu chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej jest zobowiązany do zapoznania się z aktualnymi procedurami postępowania w sytuacji podwyższonego ryzyka epidemicznego. Niezbędne jest wyznaczenie wspólnej drogi komunikacji pomiędzy personelem, aby w sposób szybki i efektywny przekazywać najpilniejsze informacje. Podczas wykonywania procedur stomatologicznych należy ograniczyć do niezbędnego minimum zarówno liczbę osób przebywających w sali zabiegowej, jak i ruch personelu w obrębie pomieszczeń. Personel wykonujący procedury medyczne i personel pomocniczy nie powinien podczas tej samej zmiany wykonywać czynności w innych obszarach.

Bliski kontakt z pacjentem z COVID-19 bez właściwych zabezpieczeń powoduje, iż personel nie może pozostać w gabinecie i pracy. Osoby te powinny przez 14 dni od kontaktu pozostać na kwarantannie i dokonywać oceny swojego stanu zdrowia. Aktualne wytyczne w tym zakresie są zależne od sytuacji epidemicznej i ustalane przez ustawodawcę.

2.11.5. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w gabinecie chirurgii stomatologicznej podczas pandemii

Ponieważ nie ma pewności, czy dany pacjent jest zakażony bądź zdrowy, należy podejmować szeroko pojęte środki ostrożności i traktować każdą osobę jako potencjalnego nosiciela SARS-CoV-2. Podczas pandemii trzeba ograniczyć świadczenia w zakresie chirurgii stomatologicznej do wykonywania procedur w sytuacjach, które wymagają pilnej interwencji. Kontakt z pacjentem rozpoczyna się wówczas od teleporady w celu określenia problemu zdrowotnego i oceny konieczności wykonania procedury leczniczej lub jej odroczenia. Podczas oceny należy uwzględnić stany wymagające doraźnej pomocy w tzw. stanie ostrym oraz ryzyko progresji choroby i wystąpienia powikłań w perspektywie krótko-, średnio- i długoterminowej.

Zabiegi w zakresie chirurgii stomatologicznej, które wymagają wykonania procedury leczniczej, bez możliwości odroczenia mimo zagrożeń związanych z pandemią:

• usunięcie zęba przyczynowego,

• wewnątrz- i zewnątrzustne nacięcie ropnia,

• usunięcie zęba zatrzymanego będącego przyczyną silnych dolegliwości bólowych lub stanu zapalnego,

• zabiegi leczenia torbieli i innych zmian zębopochodnych w przypadkach zropienia,

• chirurgiczne leczenie obrażeń zębowych i zębowo-wyrostkowych,

• pobranie wycinka lub wykonanie biopsji wycięciowej w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych.

Natomiast procedury planowe, m.in. zabiegi implantologiczne i augmentacyjne oraz usunięcie zęba ze wskazań ortodontycznych, mogą być odroczone do czasu zniesienia stanu pandemii.

2.11.6. Wstępna kwalifikacja pacjenta przed przyjęciem do gabinetu

Przed przyjęciem do gabinetu niezbędna jest ocena stanu zdrowia pacjenta pod kątem występowania objawów COVID-19 i kontaktu z inną osobą zakażoną SARS-CoV-2. Wstępna ocena nie pozwala na zidentyfikowanie osób, które są bezobjawowymi nosicielami wirusa. Jednak takie badania przesiewowe są ważnym elementem strategii mającej na celu zidentyfikowanie pacjentów z COVID-19 i zastosowanie szczególnych środków ostrożności. Pacjenci, co do których istnieją podejrzenia, że są chorzy na COVID-19, nie powinni być kohortowani z potencjalnie zdrowymi. Osoby z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19, jeśli jest to możliwe, należy umieścić na końcu listy zabiegów chirurgicznych wykonywanych danego dnia. Osoba bez objawów choroby, która została wskazana do odbycia wizyty, musi przejść kontrolę epidemiologiczną w izolowanym pomieszczeniu. Kontrola składa się z dwóch elementów: bezdotykowego pomiaru temperatury ciała i wypełnienia obowiązkowej deklaracji epidemiologicznej (wywiad). W przypadku pojawienia się wątpliwości dotyczących wyników powyższej kontroli, wizytę należy odroczyć na 14 dni. Wyjątek stanowi stan bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta. Osoby, u których stwierdzono symptomy COVID-19, a ich leczenie wymaga zastosowania procedur, podczas których wytwarzany jest bioaerozol, powinny być traktowane priorytetowo, z zachowaniem maksymalnych środków ostrożności, i przyjęte do gabinetów jednoosobowych (jeśli jest to możliwe).

2.11.7. Przygotowanie gabinetu chirurgii stomatologicznej i sąsiednich pomieszczeń do pracy podczas pandemii

Ważnym elementem walki z pandemią jest ograniczenie i monitorowanie wejść do placówki medycznej oraz wyznaczenie miejsca kontroli osób poza obiektem (zazwyczaj przed drzwiami wejściowymi). Na terenie jednostki powinny być oznaczone punkty, w których znajdują się pojemnik z płynem do dezynfekcji rąk i termoczujnik do mierzenia temperatury ciała. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) rekomenduje, aby w pomieszczeniach placówek służby zdrowia umieścić w widocznym miejscu ostrzeżenia informujące o konieczności noszenia masek, dezynfekcji rąk i zachowania dystansu minimum 1,5 m od drugiej osoby. W izbie przyjęć powinny być wydzielone oddzielne strefy dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19, poddawanych kwarantannie i dla pozostałych osób.

W pomieszczeniach niezbędna jest sprawna wentylacja, która umożliwia kilkakrotną wymianę powietrza w ciągu godziny. Jeśli wentylacja pozostanie włączona, zapewnia miejscowe rozrzedzanie powietrza. Powietrze powinno się wymieniać zarówno podczas wizyty, jak i po opuszczeniu gabinetu przez pacjenta. Wyłączenie wentylacji w sali zabiegowej powoduje stagnację powietrza. Istnieje teoretyczna możliwość zanieczyszczenia powietrza na korytarzu aerozolem z sali zabiegowej, jednak nie jest to uznawane za duże ryzyko. Należy usunąć z pomieszczeń przedmioty, które nie są używane w trakcie zabiegów.

Po wyjściu pacjenta gabinet powinien być gruntownie posprzątany i zdezynfekowany przez personel, który jest właściwie zabezpieczony w środki ochrony osobistej. Sprzątanie obejmuje unit i powierzchnie dotykowe, włączając klamki, uchwyty, podłogi. Należy wymienić wszystkie stosowane narzędzia i poddać je sterylizacji. Koniecznie należy wymienić na sterylne końcówki do turbiny, mikrosilnika, skalera i dmuchawki wodno-powietrznej. Wskazana jest również dezynfekcja fumigacyjna powietrza.

Należy pamiętać o częstej dezynfekcji powierzchni i przedmiotów w pomieszczeniach ogólnodostępnych, jak poczekalnie i toalety, w tym klamek, oparć krzeseł, foteli oraz kluczy, którymi są otwierane drzwi.

Sposoby zminimalizowania rozprzestrzeniania się wirusa przez personel w pomieszczeniach gabinetu podczas pandemii:

• zasłanianie ust i nosa maską jednorazową,

• częsta dezynfekcja powierzchni rąk,

• utrzymywanie minimum 1,5-metrowej odległości od innych osób (oprócz tych, które wspólnie przeprowadzają zabieg),

• unikanie dotykania ust, oczu i nosa,

• unikanie kaszlu oraz kichania bez zasłonięcia ust i nosa chusteczką,

• częsta dezynfekcja powierzchni w gabinecie.

Stosuje się zatem różne zabezpieczenia w zależności od czynności wykonywanych przez personel medyczny. Prawidłowe stosowanie środków ochrony indywidualnej stanowi ważny element w profilaktyce zakażeń COVID-19. Pozwala to na zminimalizowanie ryzyka zachorowania pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej, a także pracowników medycznych.

2.11.8. Środki ochrony osobistej lekarza niezbędne podczas trwania pandemii

Podstawowy zestaw środków ochrony indywidualnej zabezpieczających poszczególne części ciała:

• układ oddechowy – maski FFP2 lub FFP3 i maseczka chirurgiczna,

• oczy – gogle i przyłbice założone poniżej linii brody,

• ciało – jednorazowy czepek i fartuch medyczny (kombinezony lub wodoodporne fartuchy są zalecane w przypadku ryzyka rozprysku płynów ustrojowych bądź wydzielin z dróg oddechowych),

• ręce – rękawice jednorazowe zakrywające nadgarstek i mankiety fartucha.

W związku z rekomendacjami WHO w wielu jednostkach ochrony zdrowia wprowadzono obowiązek noszenia masek, aby zmniejszyć transmisję SARS-CoV-2 przez pracowników służby zdrowia i każdej osoby, która przychodzi do placówki. Osoby stosujące maski powinny pamiętać, aby wymieniać je na nowe, gdy uległy zabrudzeniu lub są wilgotne od wydychanego powietrza. Maska nie powinna być użyta, jeżeli została dotknięta brudnymi powierzchniami z jakiegokolwiek powodu. Maska medyczna i wszystkie pozostałe środki ochrony osobistej powinny być zmieniane po każdej opiece nad pacjentem. Członkowie WHO, organizacji powołanej do walki z COVID-19, w większości rekomendują konieczność ciągłego noszenia maski przez personel medyczny w trakcie trwania dyżuru (z wyjątkiem przerw socjalnych) i przez wszystkie wchodzące osoby. Niemniej jednak konieczne jest poinformowanie personelu, iż ryzyko zakażenia wirusem podczas spożywania posiłków w pomieszczeniu socjalnym, w którym przebywa jednocześnie kilka osób, bez zachowania bezpiecznej odległości od siebie, jest bardzo duże.

2.11.9. Kolejność zakładania i zdejmowania środków ochrony osobistej

Zdejmowanie i zakładanie środków ochrony indywidualnej powinno odbywać się ze szczególną starannością, ponieważ na powierzchniach, które są dotykane, może dojść do kontaminacji, a w konsekwencji do zakażenia wirusem. Wszystkie elementy ochrony osobistej należy ubierać w wyznaczonym do tego miejscu, tuż przed wejściem do gabinetu. Zdejmowanie odzieży ochronnej powinno odbywać się również w wyznaczonym miejscu w niedalekiej odległości od koszy na materiał zakaźny, w których należy umieścić zużyte środki ochrony indywidualnej. Odzież ochronną wykonaną z tkaniny należy prać w pralce w temperaturze minimum 60oC przez co najmniej 40 minut, a sprzęt wielorazowego użytku należy zdezynfekować skutecznym środkiem biobójczym.

Etapy zakładania środków ochrony osobistej:

• dezynfekcja rąk,

• ubranie jednorazowego fartucha z długim rękawem,

• założenie maseczki FFP2 i maski chirurgicznej (maski są jednorazowego użytku),

• założenie okularów ochronnych i przyłbicy,

• ubranie rękawic jednorazowych, zakrywając nadgarstki i mankiety fartucha (nie jest zalecane zakładanie dwóch par rękawic).

Etapy zdejmowania środków ochrony osobistej:

• dezynfekcja rękawic,

• ostrożne zdjęcie rękawic,

• dezynfekcja rąk,

• założenie nowej pary rękawic,

• zdejmowanie fartucha, unikając przy tym dotykania przedniej części i wywijając rękawy na zewnątrz, najlepiej w asyście drugiej osoby,

• dezynfekcja rąk,

• zdjęcie ochrony oczu (gogle/przyłbice), unikając kontaktu z zewnętrzną powierzchnią,

• dezynfekcja rąk,

• zdejmowanie maseczki, unikając kontaktu z zewnętrzną stroną,

• dezynfekcja rąk,

• zdjęcie rękawic,

• dezynfekcja rąk.

Przed udaniem się do gabinetu zabiegowego lekarz powinien przygotować się do zabiegu w pomieszczeniu „czystym”, a następnie udać się do pomieszczenia zabiegowego. Należy ograniczyć do niezbędnego minimum przemieszczanie się w przestrzeniach ogólnodostępnych.

2.11.10. Preparaty do dezynfekcji powierzchni i powietrza podczas pandemii COVID-19

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) do dezynfekcji powierzchni rąk rekomenduje preparaty zawierające minimum 70% alkohol lub ich częste mycie wodą z detergentem. W przypadku zapobiegania zakażeniu SARS-CoV-2 istotne jest określenie, czy dany preparat ma wystarczającą skuteczność wirusobójczą skierowaną przeciw wirusom osłonkowym.

Do dekontaminacji powietrza i powierzchni zaleca się stosowanie specjalnych urządzeń do automatycznej dezynfekcji fumigacyjnej, które rozpylają środek biobójczy przy dużej prędkości turbiny, co pozwala na wytwarzanie małych cząstek aerozolu. Klinikom dentystycznym poleca się zwłaszcza substancje biobójcze w postaci nadtlenku wodoru i podchlorowodoru.

Piśmiennictwo

1. Aparna M.S., Yadav S.: Biofilms: Microbes and disease. Bras J Infect Dis. 2008; 12(6): 530–536.

2. Block S.S.: Disinfection, sterilization, and preservation. Lea & Febiger, Philadelphia i London 1991.

3. Boyce J.M., Havill N.L., Otter J.A. i wsp.: Impact of hydrogen peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in a healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008. https://doi.org/10.1086/589906.

4. Bryg E., Orlińska K., Rajska K.: Ocena i szacowanie ryzyka w stomatologii pod kątem bezpieczeństwa epidemiologicznego. Med Prakt Stomatol. 2014: 4.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Scientific brief: SARS-CoV-2 and potential airborne transmission. 5.10.2020. (CDC 2020 a).

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical questions about COVID-19: questions and answers. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Infection-Control (dostęp: 3.10.2023).

7. Coimbra R., Edwards S., Kurihara H. i wsp.: European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES) recommendations for trauma and emergency surgery preparation during times of COVID-19 infection. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020; 46: 505–510.

8. Ciuruś M.: Profilaktyka zakażeń w gabinecie dentystycznym. Forum Zakażeń. 2014; 5(1): 35–41.

9. Claro T., O’Reilly M., Daniels S., Humphreys H.: Surface microbial contamination in hospitals: a pilot study on methods of sampling and the use of proposed microbiologic standards. Am J Infect Control. 2015. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.05.009.

10. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Transmission of COVID-19. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/transmission (dostęp: 17.08.2023) (ECDC, 2020 a).

11. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): COVID-19 latest evidence: infection. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/infection (dostęp: 17.08.2023) (ECDC, 2020 b).

12. European Centre for Disease Prevention and Control: Guidance for discharge and ending of isolation of people with COVID-19. 16.10.2020. www.ecdc.europa.eu (dostęp: 17.08.2023) (ECDC, 2020 c).

13. European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC): Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings: fifth update 6.10.2020. (ECDC, 2020 d).

14. Fu T.Y., Gent P., Kumar V.: Efficacy, efficiency and safety aspects of hydrogen peroxide vapour and aerosolized hydrogen peroxide room disinfection systems. J Hosp Infect. 2012. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2011.11.019.

15. Garcia-Cruz C.P., Najera Aguilar M.N., Arroyo-Helguera O.E.: Fungal and bacterial contamination on indoor surfaces of a hospital in Mexico. Jundishapur J Microbiol. 2012. http://doi.org/10.5812/jjm.2625.

16. Gebel J., Exner M., French G. i wsp.: The role of surface disinfection in infection prevention. GMS Hyg Infect Control. 2013. https://doi.org/10.3205/dgkh000210.

17. Harmata W., Kłosowicz S., Witczak M. i wsp.: Decontamination of “Delicate” Surfaces. BiTP. 2015. http://doi.org/10.12845/bitp.38.2.2015.6.

18. Hu B., Guo H., Zhou P. i wsp.: Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nature Rev Microbiol. 2020. https://doi.org/10.1038/s41579-020-00459-7.

19. Health Protection Surveillance Centre (HPSC): COVID-19 telephone assessment, testing pathway and return to work of symptomatic healthcare workers. Wersja 7. https://www.hpsc.ie/a-z/respiratory/coronavirus/novelcoronavirus/algorithms/ (dostęp: 17.08.2023).

20. Health Protection Surveillance Centre (HPSC): Acute hospital infection prevention and control precaution for possible or confirmed COVID-19 in a pandemic setting. Wersja 1.5. 22.09.2020. https://www.hpsc.ie/a-z/respiratory/coronavirus/novelcoronavirus/guidance/infectionpreventionandcontrolguidance/InfectionPreventionandControlPrecautionsforAcuteSettings.pdf (dostęp: 17.08.2023).

21. Health Protection Surveillance Centre (HPSC): Risk assessment of healthcare workers with potential workplace exposure to Covid-19 case. Wersja 10. 24.10.2020.

22. Hsu L., Fang J., Borca-Tasciuc D. i wsp.: The effect of micro- and nanoscale topography on the adhesion of bacterial cells to solid surfaces. Appl Environ Microbiol. 2013. http://doi.org/10.1128/AEM.03436-12.

23. Hultman C., Hill A., McDonnell G.: The physical chemistry of decontamination with gaseous hydrogen peroxide. Pharm Eng. 2007; 27(1): 22–32.

24. Jeong H.W., Kim S.M., Kim H.S. i wsp.: Viable SARS-CoV-2 in various specimens from COVID-19 patients. Clin Microbiol Infect. 2020; 26(11): 1520–1542. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7375961/ (dostęp: 17.08.2023).

25. Kimmerle H., Wiedmann-Al-Ahmad M., Pelz K. i wsp.: Airborne microbes in different dental environments in comparison to a public area. Arch Oral Biol. 2012; Jun; 57(6): 689–896. DOI: 10.1016/j.archoralbio.2011.11.012.

26. Klapes N.A., Vesley D.: Vapour-phase hydrogen peroxide as a surface decontaminant and sterilant. Appl Environ Microbiol. 1990; 56: 503–506.

27. Klompas M., Morris C.A., Sinclair J. i wsp.: Universal masking in hospitals in the Covid-19 era. N Engl J Med. 2020; 382: e63.

28. Koburger T., Below H,. Dornquast T., Kramer A.: Decontamination of room air and adjoining wall surfaces by nebulizing hydrogen peroxide. GMS Krankenhaushyg Interdiszip. 2011; 6(1): Doc09.

29. Kramer A., Schwebke I., Kampf G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006. DOI: 10.1186/1471-2334-6-130.

30. Laheij A.M., Kistler J.O., Belibasakis G.N. i wsp.: Healthcare-associated viral and bacterial infections in dentistry. J Oral Microbiol. 2012: 4. DOI: 10.3402/jom.v4i0.17659.

31. Lan L., Xu D., Ye G. i wsp.: Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020: 27. DOI: 10.1001/jama.2020.2783.

32. Lednicky J.A., Lauzardo M., Fan Z.H. i wsp.: Viable SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with COVID-19 patients. Int J Infect Dis. 2020; 100: 476–482.

33. Leggat P.A., Kedjarune U: Bacterial aerosols in the clinic: a review. International Dental Journal. 2001; 51: 39–44.

34. Maghlouth A., Al Yousef Y., Al Bagieh N.: Qualitative and quantitative analysis of bacterial aerosols. J Contemp Dent Pract. 2004; 5: 91–100.

35. Majra D., Benson J., Pitts J. i wsp.: SARS-CoV-2 (COVID-19) superspreader events. J Infect. 2020; 14: 10–14.

36. Marsh P., Martin M.: The resident oral microflora. W: Oral Microbiology. Elsevier 2009: 24–44.

37. McDonnell G., Russell A.D.: Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev. 1999; 12: 147–179.

38. Neighbor N.K., Newbury L.A., Bayyari G.R. i wsp.: The effect of microaerosolized hydrogen peroxide on bacterial and viral poultry pathogens. Poult Sci. 1994; 73: 1511–1516.

39. Otter J.A., Yezli S., Schouten M.A. i wsp.: Hydrogen peroxide vapor decontamination of an intensive care unit to remove environmental reservoirs of multidrug-resistant gram-negative rods during an outbreak. Am J Infect Control. 2010. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2010.03.010.

40. Pandemic Surgery Guidance Consortium (PSGC): COVID-19: Pandemic surgery guidance. EDP Sciences. 10.04.2020.

41. Peng X., Xu X., Li Y. i wsp.: Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020; 3(12): 9. DOI: 10.1038/s41368-020-0075-9.

42. Pessoa-Silva C.L., Dharan S., Hugonnet S. i wsp.: Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2004; 25: 192–197.

43. Pittet D., Dharan S., Touveneau S. i wsp.: Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Archives of Internal Medicine. 1999; 159: 821–826.

44. Polski Komitet Normalizacyjny. PN-EN 14885:2019:01. Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne.

45. Public Health England: COVID-19 infection prevention and control. 20.10.2020.

46. Rautemaa R., Nordberg A., Wuolijoki-Saaristo K. i wsp.: Bacterial aerosols in dental practice – a potential hospital infection problem? 2006; Sep; 64(1): 76–81. DOI: 10.1016/j.jhin.2006.04.011.

47. Rickloff J.R., Oreliski P.A.: Resistance of various micro-organisms to vaporized hydrogen peroxide in prototype tabletop sterilizer. 89th Annual Meeting of the ASM, New Orleans 1989.

48. Rutala W.A., Weber D.J.: Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians need to know. Clin Infect Dis. 2004; 39(5): 702–709.

49. Scannapieco F.: The oral environment. W: Oral Microbiology and Immunology (red. R. Lamont, G. Hajishengalis, H. Jenkinson). Washington DC, ASM Press 2014: 51–76.

50. Srikanth P., Sudharsanam S., Steinberg R.: Bio-aerosols in indoor environment: Composition, health effects and analysis. Indian J Med Microbiol. 2008; 26(4): 302–312.

51. Scarano A., Francesco I., Felice L.: Environmental Disinfection of a Dental Clinic during the Covid-19 Pandemic: A Narrative Insight. Implant Dentistry: New Materials and Technologies. 2020. https://doi.org/10.1155/2020/8896812.

52. Smith K., Hunter I.S.: Efficacy of common hospital biocides with biofilms of multi-drug resistant clinical isolates. J Med Microbiol. 2008; 57: 966–973.

53. STERIS: VHP (Vaporized Hydrogen Peroxide) Bio-decontamination Technology. Technical Data Monograph 2003.

54. Stewert P.S., Costerton J.: Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet. 2001; 358: 135–138.

55. Tvarijonaviciute A., Martinez-Subiela S., Lopez-Jornet P., Lamy E. (red.): Saliva in Health and Disease. The Present and Future of A Unique Sample for Diagnosis. Springer Nature; Cham, Switzerland 2020.

56. Wawrzyk A., Rahnama M., Rybitwa D. i wsp.: Effective microbiological decontamination of dental healing abutments colonised with Rothia aeria by a diode laser as a helpful step towards successful implantoprosthetic therapy. Lasers in Medical Science. 2020. DOI: 10.1007/s10103-020-03151-7.

57. Wawrzyk A., Rahnama M., Rybitwa D. i wsp.: Decontamination of microbiologically contaminated abiotic porous surfaces in an oral surgery clinic using vaporised hydrogenperoxide (VHP). J Environ Health Sci Engineer. 2020. DOI: 10.1007/s40201-020-00490-z.

58. WHO: Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Interim guidance. 5.06.2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332293 (dostęp: 17.08.2023) (WHO, 2020 b).

59. WHO: Public health surveillance for COVID-19. Interim guidance. 7.08 2020. https://www.who.int/publications/i/item/who-2019-nCoV-surveillanceguidance-2020.7 (dostęp: 17.08.2023) (WHO, 2020 d).

60. WHO: Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Interim guidance. 6.04.2020. https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages (dostęp: 17.08.2023) (WHO, 2020 a).

61. WHO: Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions. Scientific Brief. 9.07.2020. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions (dostęp: 17.08.2023) (WHO, 2020 e).

62. WHO: Water, sanitation, hygiene, and waste management for the COVID-19 virus. Interim guidance. 29.07.2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331846/WHO-2019-nCoV-IPC_WASH-2020.3-eng.pdf (dostęp: 17.08.2023) (WHO, 2020 c).

63. WHO: Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie. 2009.

64. Wu Z., McGoogan J.: Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323: 1239–1242.

3

Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej

Mirosław Czuczwar, Elżbieta Rypulak

3.1. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

Każdego roku na całym świecie operowanych jest około 200 mln pacjentów. Wszyscy lekarze powinni mieć świadomość, że każda interwencja chirurgiczna wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Szacunkowe dane z USA podają, że około ¹⁄₄ powikłań w lecznictwie zamkniętym dotyczy leczenia operacyjnego, a około połowie z nich można było zapobiec. W związku z powyższym bardzo istotną rolą zespołu terapeutycznego jest dążenie do zminimalizowania ryzyka związanego z koniecznością przeprowadzenia zabiegu. Podstawową metodą zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów jest przeprowadzenie dokładnej oceny stanu zdrowia przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi. Cele takiej oceny są dwojakie. Po pierwsze, pozwala na wyodrębnienie grupy pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko chorobowości i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym. Po drugie, umożliwia zaplanowanie strategii postępowania okołooperacyjnego, która ma na celu redukcję zagrożenia wystąpienia powikłań do minimum. Należy wyraźnie podkreślić, że opisane w dalszej części rozdziału zasady postępowania okołooperacyjnego dotyczą przede wszystkim zabiegów chirurgicznych przeprowadzonych w trybie planowym. W przypadku zabiegów w trybach innych niż planowy należy (z zasady) zaakceptować zwiększone ryzyko powikłań. Powyższe stwierdzenie wynika bezpośrednio z braku możliwości dokładnej oceny stanu zdrowia pacjenta i jego optymalizacji przed planowanym leczeniem chirurgicznym.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego ma charakter interdyscyplinarny. W związku z powyższym ocena przedoperacyjna nie jest domeną wyłącznie jednej specjalizacji lekarskiej. W jej przeprowadzenie powinni być zaangażowani wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego: chirurdzy, anestezjolodzy, a także konsultanci z innych dziedzin medycyny. Lekarz przeprowadzający zabieg powinien zapewnić potrzebne konsultacje i badania dodatkowe, co ma na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym. Powikłania wynikają przede wszystkim z zaburzonej zdolności organizmu pacjenta do kompensacyjnego zwiększenia rzutu serca i dowozu tlenu do tkanek w odpowiedzi na uraz okołooperacyjny. W związku z powyższym kluczowe znaczenie w stratyfikacji ryzyka ma ocena wydolności czynnościowej organizmu pacjenta.

Ocena wydolności czynnościowej jest nieodzownym elementem oceny stanu pacjenta przed operacją. Wykonuje się ją, wykorzystując równoważniki metaboliczne (metabolic equivalent tasks – MET), gdzie wartość 1 MET oznacza podstawową przemianę metaboliczną. Ocenę MET powinno się przeprowadzić na podstawie próby wysiłkowej, jednak w praktyce klinicznej zdecydowanie częściej lekarze posługują się przybliżoną oceną zdolności pacjenta do wykonywania określonego wysiłku fizycznego. Przykładowo, oglądanie telewizji odpowiada wartości 1 MET, wejście na drugie piętro po schodach – 4 MET, jogging – 7 MET, a pływanie, bieganie czy narciarstwo – 10 MET. Wartością graniczną, która pozwala na identyfikację pacjenta o wysokim ryzyku wystąpienia powikłań, jest tolerancja wysiłku na poziomie niższym niż 4 MET, ponieważ wskazuje ona na obniżoną zdolność do kompensacji stresu chirurgicznego.

Lekarz oceniający ryzyko wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym powinien zawsze uwzględnić rozległość bądź inwazyjność planowanego zabiegu operacyjnego. Ryzyko okołooperacyjne zależy od długości trwania zabiegu operacyjnego, spodziewanej utraty krwi, przesunięć pomiędzy przestrzeniami płynowymi organizmu, a także operowanej okolicy ciała. Europejskie Towarzystwo Anestezjologii zaleca stratyfikację ryzyka powikłań w okresie okołooperacyjnym na podstawie podziału zabiegów chirurgicznych na trzy grupy ryzyka (tab. 3.1). Dane przedstawione w tabeli 3.1 wskazują na to, że wiele zabiegów operacyjnych, w tym zabiegi w obrębie głowy i szyi, jest obarczonych wysokim ryzykiem powikłań. W związku z powyższym pacjenci poddawani tego rodzaju operacjom powinni być szczegółowo oceniani przed planowanym zabiegiem operacyjnym, aby możliwe było podjęcie działań zmniejszających chorobowość i śmiertelność okołooperacyjną.

Niedożywienie jest jedną z głównych przyczyn powikłań w okresie okołooperacyjnym. Częstość zaburzeń odżywiania wynosi 30–65% w zależności od planowanego zabiegu, jednak w przypadku chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi odsetek ten może być jeszcze wyższy. Chorych z niedożywieniem należy identyfikować możliwe na najwcześniejszym etapie diagnostyki, aby można było przeprowadzić adekwatną interwencję żywieniową.

Najpopularniejszymi narzędziami do wykrycia niedożywienia są skale NRS 2002 (Nutritional Risk Score) i SGA (Subjective Global Assessment), a także stwierdzenie obecności wymienionych poniżej czynników ryzyka:

• utrata masy ciała powyżej 10–15% w ciągu 6 miesięcy,

• wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) < 18,5 kg/m²,

• stężenie albuminy w surowicy krwi < 3 g/dl (bez dowodów na upośledzenie funkcji wątroby i/lub nerek).

Tabela 3.1. Ocena ryzyka powikłań sercowych związanych z interwencją chirurgiczną

Ryzyko wysokie (> 5%)

Ryzyko średnie (1–5%)

Ryzyko niskie (< 1%)

Operacje na aorcie

Chirurgia jamy brzusznej – splenektomia, cholecystektomia, zabiegi naprawcze przepukliny rozworu przełykowego

Operacje w obrębie piersi

Rozległe operacje w chirurgii naczyń

Operacje na tętnicach szyjnych

Operacje stomatologiczne

Operacje na naczyniach obwodowych

Angioplastyka tętnic obwodowych

Operacje endokrynologiczne

Operacje dwunastniczo-trzustkowe

Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków

Operacje okulistyczne

Resekcja wątroby/operacje na drogach żółciowych

Operacje w obrębie głowy i szyi

Niewielkie operacje ginekologiczne

Resekcja przełyku

Rozległe operacje neurochirurgiczne i ortopedyczne

Operacje rekonstrukcyjne

Operacja z powodu perforacji przewodu pokarmowego

Niewielkie operacje torakochirurgiczne

Niewielkie operacje ortopedyczne

Resekcja nadnerczy

Rozległe operacje ginekologiczne i urologiczne

Niewielkie operacje urologiczne

Totalna cystektomia

Przeszczep nerki

Niewielkie zabiegi naczyniowe

Resekcja płuca

Przeszczep wątroby/płuc

Pacjenta spełniającego kryteria niedożywienia należy zakwalifikować do interwencji żywieniowej. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu interwencja żywieniowa powinna trwać co najmniej 10–14 dni, aby możliwe było uzupełnienie niedoborów energetyczno-białkowych. Jest to szczególnie istotna kwestia u chorych z chorobą nowotworową, a także patologiami w obrębie głowy i szyi, które mogą utrudniać pacjentowi prawidłowe odżywianie się przed operacją. Interwencja żywieniowa powinna być prowadzona drogą dojelitową, najlepiej poprzez doustne suplementy pokarmowe (oral nutritional supplements – ONS). Warto podkreślić, że pacjenci mogą przyjmować preparaty ONS samodzielnie, a w związku z tym interwencja żywieniowa nie wymaga przyjęcia pacjenta do szpitala.

Preparaty ONS charakteryzują się następującymi zaletami:

• stanowią źródło kalorii i składników odżywczych skoncentrowanych w niewielkiej objętości, co ułatwia ich stosowanie m.in. u pacjentów z chorobą nowotworową,

• są wygodne i proste w stosowaniu, ponieważ nie wymagają żadnych czynności kulinarnych, natomiast można je dowolnie mieszać z innymi składnikami diety lub zmieniać ich temperaturę podawania,

• dostępność preparatów jest bardzo duża i łatwo jest dopasować dany preparat do wymagań żywieniowych konkretnego pacjenta,

• nie zawierają składników potencjalnie szkodliwych, takich jak laktoza, gluten, puryny, cholesterol,

• w zależności od wskazań klinicznych istnieje możliwość wyboru preparatu z błonnikiem lub bez niego.

Szczególną rolę w przygotowaniu pacjentów do operacji w chirurgii szczękowo-twarzowej pełni immunożywienie. Należy podkreślić, że jest ono rekomendowane nie tylko u pacjentów z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego, lecz także u pacjentów przygotowywanych do planowych operacji w obrębie głowy i szyi. Immunożywienie to interwencja, która polega na podawaniu pacjentom składników wpływających na odpowiedź immunologiczną. Należą do nich m.in.: arginina, glutamina, kwasy omega-3, niektóre witaminy (C, A, E, D) oraz nukleotydy. U pacjentów, u których planowana jest interwencja chirurgiczna w obrębie głowy i szyi, rekomenduje się rozpoczęcie podaży immunoskładników drogą doustną 5–7 dni przed operacją oraz kontynuowanie jej po zabiegu aż do 5.–7. doby. Z uwagi na udowodnioną rolę immunożywienia na rynku dostępne są gotowe preparaty wspomagające okołooperacyjne przygotowanie pacjenta.

3.2. Kwalifikacja pacjenta do znieczulenia

Skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists – ASA) jest najczęściej używanym narzędziem do oceny ryzyka wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym. Z jednej strony zaletą skali ASA jest jej prostota (tab. 3.2), z drugiej zaś jej wadą jest brak jednoznacznych zasad kategoryzacji pacjentów w zależności od ich stanu ogólnego. Warto podkreślić, że skala ASA nie uwzględnia wielu czynników wpływających na częstość występowania powikłań w okresie okołooperacyjnym, jak np. rodzaj przeprowadzanego zabiegu operacyjnego. Skala ASA nie uwzględnia także czynników ryzyka związanych bezpośrednio ze znieczuleniem.

Typowe czynniki zwiększające ryzyko okołooperacyjne w chirurgii głowy i szyi oraz chirurgii szczękowo-twarzowej, które mają związek z procedurami anestezjologicznymi, to m.in.:

• nietypowa pozycja pacjenta,

• trudne drogi oddechowe,

• ryzyko/podejrzenie hipertermii złośliwej (pacjenci małoletni),

• znieczulenie poza salą operacyjną.

Zawsze trzeba pamiętać o tym, że przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego należy uzależniać od stwierdzenia konkretnych patologii.

W związku z tym, że największy wpływ na wystąpienie powikłań w okresie okołooperacyjnym mają choroby rzutujące na wydolność czynnościową pacjenta, szczególną uwagę należy poświęcić następującym zaburzeniom:

• sercowo-naczyniowym (np. choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia),

• układu oddechowego (np. obturacyjne choroby płuc),

• funkcji nerek (np. konieczność dializoterapii),

• metabolicznym (np. cukrzyca, zaburzenia funkcji gruczołu tarczowego).

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym nie jest prosta. Wymaga zebrania dokładnego wywiadu, badania fizykalnego, zlecenia niezbędnych badań dodatkowych, a także współpracy pomiędzy anestezjologami i lekarzami specjalności zabiegowych. Nie należy zapominać, że rolą zespołu terapeutycznego jest przede wszystkim optymalizacja stanu ogólnego pacjenta, a nie zlecenie wielu, często niepotrzebnych badań. Zlecanie badań przedoperacyjnych w sposób rutynowy nie jest zalecane, ponieważ przypadkowo stwierdzone odchylenia od normy nie są najczęściej istotne dla postępowania okołooperacyjnego. W związku z powyższym należy skupić się na czynnościach, które mogą pozytywnie wpłynąć na rokowanie pacjenta. Należą do nich przede wszystkim poprawa wydolności czynnościowej organizmu (prehabilitacja) i przeprowadzenie adekwatnej interwencji żywieniowej. Sytuacje kliniczne, w których uzasadnione jest zlecanie badań dodatkowych, przedstawiono w tabeli 3.3.

Tabela 3.2. Skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA)

Punktacja w skali ASA

Stan ogólny pacjenta

Śmiertelność okołooperacyjna

I

Dobry stan zdrowia

0–0,3%

II

Pacjent z łagodnymi zaburzeniami stanu zdrowia

0,3–1,4%

III

Pacjent z ciężkimi zaburzeniami stanu zdrowia

1,8–4,5%

IV

Pacjent z zaburzeniami stanu zdrowia stanowiącymi ciągłe zagrożenie życia

7,8–25,9%

V

Pacjent z ciężkimi zaburzeniami stanu zdrowia, który może umrzeć, jeśli nie zostanie zoperowany

9,4–57,8%

Tabela 3.3. Wykaz obligatoryjnych badań laboratoryjnych i obrazowych zalecanych w celu bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu w trybie planowym

Morfologia krwi obwodowej

(WBC, RBC, HGB, HCT, PLT)

Duży zabieg operacyjny

Przewlekła choroba układu krążenia, układu oddechowego, układu wydalniczego, wątroby

Choroba nowotworowa w stadium aktywnym

Potwierdzona lub podejrzewana niedokrwistość, aktywne krwawienie, supresja szpiku kostnego

Wiek poniżej 1. r.ż.

Układ krzepnięcia

(PT, APTT, PLT)

Terapia przeciwkrzepliwa

Zaburzenia krzepnięcia

Schorzenia wątroby

Pacjentka ciężarna (poronienia)

Centralne blokady przewodowe

Elektrolity i kreatynina

Choroba nadciśnieniowa

Schorzenia nerek

Cukrzyca

Schorzenia endokrynologiczne (choroby przysadki, nadnerczy)

Glikemia

Cukrzyca

Hormony tarczycy (TSH, FT₃, FT₄)

Schorzenia tarczycy

Badanie gazometryczne krwi

POChP

EKG

Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek > 55. r.ż.

RTG klatki piersiowej

Przewlekłe schorzenia układu oddechowego i układu krążenia, palenie tytoniu, zabiegi na klatce piersiowej

APTT – czas częściowej tromboblastyny po aktywacji, FT3 – wolna trójjodotyronina, FT4 – wolna tyroksyna, HCT – hematokryt, HGB – hemoglobina, PLT – płytki krwi, RBC – erytrocyty, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, TSH – hormon tyreotropowy, WBC – leukocyty

3.3. Znieczulenie do zabiegów w chirurgii szczękowo-twarzowej

Współpraca chirurga i anestezjologa w okresie okołooperacyjnym jest nieodzownym warunkiem powodzenia procesu terapeutycznego. Powyższe stwierdzenie jest szczególnie istotne w kwestii zapobiegania powikłaniom, które związane są z koniecznością przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w znieczuleniu. Dbanie o bezpieczeństwo pacjentów poddawanych znieczuleniu do zabiegów chirurgicznych ma fundamentalne znaczenie dla poprawy wyników leczenia. W ciągu ostatnich kilkunastu lat w anestezjologii dokonał się ogromny postęp w technikach zaawansowanego udrażniania dróg oddechowych, analgezji i leczenia bólu, monitorowania anestezji, a także technik wentylacji oraz stabilizowania układu krążenia. W związku z tym, przeprowadzenie skomplikowanych i czasochłonnych procedur chirurgicznych stało się zdecydowanie bezpieczniejsze. Wszystkie wymienione czynniki przyczyniły się do polepszenia jakości usług, skrócenia czasu leczenia, a także rozwoju procedur wykonywanych w trybie chirurgii jednego dnia.

Znieczulenie ogólne jest najczęściej stosowaną techniką anestezjologiczną w chirurgii szczękowo-twarzowej. W trakcie znieczulenia ogólnego dochodzi do kontrolowanej, odwracalnej depresji ośrodkowego układu nerwowego. W celu indukcji znieczulenia ogólnego używa się silnie działających leków przeciwbólowych (opioidów), leków znoszących świadomość (anestetyków) i – w uzasadnionych przypadkach – leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (leki zwiotczające mięśnie szkieletowe). Dzięki temu możliwe jest bezpieczne przeprowadzenie procedur chirurgicznych, ponieważ pacjent jest nieświadomy i nie odczuwa bólu. Zwiotczenie mięśni szkieletowych skutkuje również możliwością uzyskania dogodnych warunków do instrumentalizacji dróg oddechowych, a także polepszeniem warunków pracy operatora. Anestetyki podaje się drogą dożylną lub wziewną w celu podtrzymania znieczulenia, natomiast wszystkie pozostałe leki anestezjologiczne są podawane drogą dożylną. W anestezjologii pediatrycznej stosuje się czasami znieczulenie całkowicie wziewne, które może być wskazane w przypadku trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego.

Znieczulenie ogólne jest bezpieczną procedurą. Śmiertelność z przyczyn anestezjologicznych zmniejszyła się z 6,4 przypadku na 100 tys. znieczulanych pacjentów (lata 40. XX wieku) do 0,4 przypadku na 100 tys. znieczulanych pacjentów (XXI wiek). Nie należy jednak zapominać, że wszystkie rodzaje znieczulenia związane są z ryzykiem wystąpienia powikłań. Każdy lekarz specjalności zabiegowej powinien mieć świadomość, że powikłania anestezjologiczne nie zawsze zależą od stanu zdrowia pacjenta i zaplanowanego zabiegu operacyjnego. Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym w trakcie znieczulenia ogólnego jest nieprawidłowa reakcja organizmu na podane leki, czyli anafilaksja. Dodatkowo należy tu także wymienić: zakażenia, powikłania zakrzepowo-zatorowe, uszkodzenia w obrębie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, powikłania w obrębie układu sercowo-naczyniowego czy też uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Instrumentalizacja dróg oddechowych w trakcie indukcji znieczulenia ogólnego należy do najbardziej niebezpiecznych procedur anestezjologicznych. W szczególności dotyczy to pacjentów znieczulanych do zabiegów chirurgicznych z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej. Pacjenci znieczulani do procedur w obrębie głowy i szyi są szczególnie narażeni na powikłania, które wynikają z problemów z utrzymaniem drożności dróg oddechowych i zapewnieniem adekwatnej wymiany gazowej w płucach. W sytuacji braku możliwości umieszczenia rurki intubacyjnej w tchawicy i zapewnienia wentylacji płuc może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu i w konsekwencji zgonu pacjenta. W związku z tym, każdy anestezjolog powinien znać algorytm postępowania w przypadku stwierdzenia tzw. trudnych dróg oddechowych. W Polsce wytyczne postępowania w przypadku trudnych dróg oddechowych publikuje Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

3.4. Zasady leczenia ostrego bólu pooperacyjnego

Zdecydowanie zbyt wielu pacjentów w polskich szpitalach cierpi z powodu nieadekwatnego leczenia bólu pooperacyjnego. Dzieje się tak pomimo ogromnego postępu w zakresie dostępności do skutecznych i bezpiecznych leków i technik leczenia ostrego bólu pooperacyjnego. Pierwszym krokiem w celu polepszenia dostępności i jakości leczenia przeciwbólowego po zabiegach operacyjnych jest regularna ocena bólu. U dorosłych pacjentów można w tym celu wykorzystać 11-stopniową skalę numeryczną (numerical rating scale – NRS). W skali NRS: 0 – oznacza zupełny brak bólu, a 10 – największy ból możliwy do wyobrażenia. Ból o umiarkowanym natężeniu można rozpoznać wtedy, gdy pacjent określa jego natężenie na ≥ 4 punkty, a ból silny jest rozpoznawany, kiedy pacjent ocenia swoje dolegliwości na co najmniej 6 punktów.

W celu dostosowania leczenia przeciwbólowego do potrzeb konkretnego pacjenta należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

• zakres urazu operacyjnego,

• technikę operacyjną – rozległość i inwazyjność zabiegu,

• nasilenie bólu przed zabiegiem (ból przewlekły),

• indywidulane cechy pacjenta – wrażliwość na ból, zażywanie leków, stosowanie używek itp.

Tabela 3.4. Dostępne techniki leczenia ostrego bólu pooperacyjnego w chirurgii szczękowo-twarzowej

Analgetyk/procedura

Zalety

Wady

Opioidy

Brak efektu pułapowego

Nudności, wymioty, świąd skóry, ileus, sedacja, depresja oddechowa, immunosupresja, zatrzymanie moczu

NLPZ

Zmniejszenie bólu i zapotrzebowania na opioidy, analgezja bezopioidowa

Upośledzenie funkcji PLT, choroba wrzodowa, AKI, nieszczelność zespoleń

Paracetamol

Zmniejszenie bólu i zapotrzebowania na opioidy, analgezja bezopioidowa

Uszkodzenie wątroby

Gabapentynoidy

Zmniejszenie bólu i zapotrzebowania na opioidy, analgezja bezopioidowa

Zawroty głowy, sedacja, zaburzenia widzenia

Steroidy

Zmniejszenie bólu

Hiperglikemia

Tramadol

Zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy, analgezja z minimalnym użyciem opioidów

Drgawki, możliwość, wystąpienie zespołu serotoninergicznego w połączeniu z SSRI

AKI – ostre uszkodzenie nerek, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, PLT – płytki krwi, SSRI – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Leczenie ostrego bólu pooperacyjnego powinno spowodować spadek odczuwania dolegliwości < 4 punktów w skali NRS. W tym celu poleca się stosowanie analgezji multimodalnej, która polega na jednoczesnym podawaniu kilku leków o różnych mechanizmach działania. Jest to postępowanie zdecydowanie bardziej skuteczne i obciążone mniejszym ryzykiem powikłań niż stosowanie pojedynczego środka w dużej dawce. Analgezja multimodalna pozwala także na ograniczenie podaży silnych opioidów (morfiny, fentanylu, oksykodonu). Korzyści z tego wynikające są dwojakie. Po pierwsze ogranicza się występowanie działań niepożądanych, które są typowe dla opioidów (zaparcia, świąd skóry, depresja oddechowa, zaburzenia świadomości). Po drugie, pacjenci, którzy nie otrzymują opioidów w dużych dawkach, nie wymagają intensywnego monitorowania podstawowych funkcji życiowych.

W tabeli 3.4 zamieszczono przykładowe leki przeciwbólowe, które mogą być stosowane w chirurgii szczękowo-twarzowej w ramach analgezji multimodalnej.

Piśmiennictwo

1. De Hert S., Imberger G., Carlisle J. i wsp.: Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28(10): 684–722.

2. Frerk C., Mitchell V.S., McNarry A.F. i wsp.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults, Difficult Airway Society, intubation guidelines working group. British Journal of Anaesthesia. 2015; 115: 827–848.

3. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J. i wsp.: Clinical nutrition in oncology: Polish recommendations. Oncology in Clinical Practice. 2015; 11: 172–188.

4. Misiołek H., Zajączkowska R., Daszkiewicz A. i wsp.: Postoperative pain management – 2018 consensus statement of the Section of Regional Anaesthesia and Pain Therapy of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy, the Polish Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the Polish Association for the Study of Pain and the National Consultant in Anaesthesiology and Intensive Therapy. Anaesthesiol Intensive Ther. 2018; 50: 173–199.

5. Ocena stanu zdrowia dorosłego pacjenta przed operacją niekardiochirurgiczną: wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Opieka Okołooperacyjna. 2012; 1: 8–50.

4

Podstawy chirurgii wyrostka zębodołowego

4.1. Badanie pacjenta[1]
Małgorzata Nather

Badanie pacjenta, wykonane osobiście przez lekarza, jest podstawą właściwego rozpoznania oraz podstawą prawidłowego przeprowadzenia całego procesu terapeutycznego. Zaawansowane techniki diagnostyczne, pozyskiwane w wyniku intensywnego rozwoju technologii medycznych, odgrywają doniosłą rolę w rozpoznawaniu różnego rodzaju schorzeń, gdyż ich wyniki najczęściej są decydujące dla ustalenia właściwej diagnozy. Jednak badania dodatkowe, nawet najbardziej dokładne i precyzyjne, zawsze będą stanowić cenne, ale tylko i wyłącznie uzupełnienie badania klinicznego pacjenta, ponieważ żadne badanie dodatkowe nie może zastąpić ani nawet ograniczyć badania lekarskiego.

Badanie lekarskie ma na celu zapoznanie się ze skargami pacjenta, ustalenie wszystkich okoliczności, czasu trwania, charakteru dolegliwości oraz poznanie chorób przebytych, współistniejących i obciążeń rodzinnych. Pozwala również zapoznać się z aktualnym stanem zdrowia – miejscowym i ogólnym. Osobisty kontakt lekarza z pacjentem umożliwia dokonanie wszechstronnej i kompletnej oceny stanu zdrowia pacjenta poprzez zidentyfikowanie wszystkich objawów towarzyszących schorzeniu za pomocą zmysłów i/lub przy użyciu odpowiednich narzędzi. Badanie lekarskie zaczyna się w momencie wejścia pacjenta w pole widzenia lekarza i trwa do chwili opuszczenia gabinetu lekarskiego. Rozpoznanie wszystkich symptomów klinicznych oraz ich analiza warunkuje prawidłową diagnostykę i jest podstawą symptomatologii, inaczej semiotyki.

Co do zasady badanie lekarskie dzieli się na dwie zasadnicze części:

• badanie podmiotowe – nazywane również wywiadem chorobowym, wywiadem anamnestycznym lub anamnezą,

• badanie przedmiotowe – zwane inaczej badaniem fizykalnym.

Uzupełnieniem badania pacjenta jest analiza oraz interpretacja badań dodatkowych, takich jak: badania podstawowe, specjalistyczne, radiologiczne i laboratoryjne, które stanowią integralną część procesu diagnostycznego. Rzadko jednak pacjent zgłasza się z kompletem badań, dlatego badania dodatkowe najczęściej zlecane są w niezbędnym zakresie dopiero po badaniu klinicznym, a ich interpretacja jest odroczona do czasu uzyskania wszystkich wyników.

4.1.1. Badanie podmiotowe pacjenta

W dziedzinie chirurgii stomatologicznej wywiad lekarski nie różni się formą ani zakresem od wywiadu lekarskiego przeprowadzanego w innych specjalnościach medycznych. Jest to podyktowane charakterem zabiegowym tej specjalności i związaną z tym koniecznością:

• kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego w aspekcie oceny bezpieczeństwa przeprowadzenia zabiegu w warunkach ambulatoryjnych i ustalenia, czy pacjent nie wymaga leczenia w zabezpieczeniu szpitalnym,

• zaplanowania metody, zakresu i terminu leczenia,

• przygotowania pacjenta do leczenia – szczególnie w przypadku osób:

‣ obciążonych schorzeniami ogólnymi,

‣ z wielochorobowością,

‣ przyjmujących leki, które w okresie okołozabiegowym mogą wymagać odstawienia, modyfikacji lub przejścia na terapię pomostową,

‣ wymagających konsultacji i/lub specjalistycznego przygotowania przez lekarzy prowadzących leczenie chorób przewlekłych,

‣ wymagających włączenia osłony antybiotykowej przed zabiegiem i/lub zastosowania celowanej farmakoterapii przeciwbakteryjnej;

• postępowania pozabiegowego, zwłaszcza w aspekcie zaplanowania koniecznych badań kontrolnych dla pacjentów zdrowych oraz pacjentów obciążonych ogólnie.

Wywiad lekarski przeprowadzany jest zawsze w obowiązującej kolejności, przy czym w różnych dziedzinach medycyny zarówno proporcje, jak i  szczegółowość poszczególnych pytań mogą być inne w niektórych zakresach. W przypadku dzieci oraz części pacjentów, u których występują różnego stopnia i/lub rodzaju niepełnosprawności intelektualne, konieczne jest uzyskanie wywiadu medycznego od opiekuna prawnego, czyli wywiadu odrodzinnego.

W anamnezie główne aspekty zainteresowania chirurga stomatologa powinny dotyczyć poznania:

1. skargi głównej, czyli powodu, dla którego pacjent zgłosił się do lekarza, a odpowiednio zadane pytania powinny zmierzać do ustalenia:

a. czasu pojawienia się dolegliwości, tj. czy choroba wystąpiła nagle, czy trwa od dłuższego czasu, jaka jest dynamika narastania dolegliwości (ostra, przewlekła stała, przewlekła nasilająca się, cykliczna, napadowa),

b. czynników wyzwalających dolegliwości oraz czynników przynoszących ulgę,

c. charakteru schorzenia:

• fizjologiczny (np. suchość w jamie ustnej, ślinotok, łzawienie, rumień),

• anatomiczny (np. deformacja w obrębie kości szczęk, asymetria okolicy przyuszniczej, owrzodzenie języka),

• funkcjonalny (np. upośledzenie funkcji żucia z powodu bólu zęba przy nagryzaniu, ograniczenie ruchomości żuchwy z powodu zablokowania krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego),

• samoistny (np. promieniujący ból twarzy, przebarwienia skóry twarzy lub błony śluzowej jamy ustnej),

• urazowy (np. rana tkanek miękkich, złamanie zęba, ruchomość odłamów kości twarzoczaszki),

• zapalny, z typowymi objawami, takimi jak: zaczerwienienie (rubor), obrzęk (tumor), ból (dolor), zwiększone ucieplenie miejscowe i/lub podwyższenie ciepłoty ciała (calor), upośledzenie funkcji chorego narządu (functio laesa);

d. obecności i charakteru dolegliwości bólowych, a szczególnie uzyskania informacji:

• co boli lub w którym miejscu boli,

• kiedy pojawiły się dolegliwości bólowe,

• czy ból ma charakter miejscowy, czy promieniujący, jeżeli występuje promieniowanie bólu, to do jakich okolic,

• jakie jest natężeniu bólu, czy ból jest silny, uniemożliwiający normalne funkcjonowanie, czy jest to ból nękający o słabszym natężeniu,

• czy jest to ból napadowy, okresowy czy stały,

• w jakich porach doby się pojawia, tylko w ciągu dnia czy również w nocy,

• czy ból występuje samoistnie czy po wyzwoleniu bodźcem zewnętrznym (chemicznym, mechanicznym, termicznym, innym),

• czy jest to ból piekący, kłujący, rozpierający, pulsujący, szarpiący,

• czy ból ustępuje samoistnie, czy zmniejsza się lub ustępuje po przyjęciu leku przeciwbólowego;

e. występowania ogólnych i miejscowych objawów towarzyszących, takich jak:

• podwyższona ciepłota ciała,

• bóle, zawroty głowy,

• zaburzenia widzenia,

• krwawienie z nosa,

• utrudnione przełykanie,

• poty,

• dreszcze,

• kaszel,

• duszności,

• rumień,

• zmiana kolorytu skóry, zabarwienia śluzówek i twardówek,

• wysypka,

• utrata wagi ciała,

• osłabienie,

• zaburzenia apetytu,

• inne objawy ogólne zauważone przez pacjenta;

f.  czasu i okoliczności powstania obrażeń, mechanizmu urazu, miejsca zdarzenia oraz ewentualnych uczestników i/lub świadków w przypadku pacjentów pourazowych;

g.  historii przebiegu dotychczasowego leczenia schorzenia, z którym pacjent się zgłosił do konsultacji i/lub kontynuacji terapii oraz subiektywnej oceny wyników tego leczenia;

2. chorób współistniejących z uwzględnieniem potwierdzonych alergii, przebiegu ich leczenia oraz przyjmowanych obecnie długotrwale i/lub na stałe leków, a także suplementów diety;

3. historii przebytych operacji, ewentualnych powikłań pooperacyjnych, przebiegu procesu gojenia, przebytych ekstrakcji zębów, ewentualnego występowania krwawienia po zabiegu;

4. w przypadku kobiet – terminu pierwszej i ostatniej miesiączki, liczby przebytych ciąż, porodów, posiadanego potomstwa i ewentualnego wykluczenia lub potwierdzenia ciąży;

5. stosowania hormonoterapii antykoncepcyjnej, zastępczej lub uzupełniającej;

6. historii szczepień profilaktycznych;

7. przebytych chorób zakaźnych, w szczególności wirusowego zapalenia wątroby typu B i typu C oraz HIV/AIDS, chorób wenerycznych, zakaźnych chorób tropikalnych i innych chorób, charakterystycznych dla poszczególnych regionów świata, zwłaszcza w przypadku pacjentów powracających z podróży zagranicznych;

8. stosowanych używek, które mogą mieć istotne znaczenie dla pojawienia się i/lub przebiegu schorzenia, takich jak: picie dużej ilości kawy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu czy używanie różnego rodzaju środków odurzających;

9. wywiadu rodzinnego w zakresie występowania analogicznych chorób w rodzinie – w dziedzinie chirurgii stomatologicznej ma to znaczenie głównie w odniesieniu do wad rozwojowych, chorób onkologicznych, kardiologicznych, endokrynologicznych, hematologicznych, neurologicznych i psychicznych;

10. wywiadu społeczno-ekonomicznego, który pozwala uzyskać informacje w zakresie zawodu, wykonywanej pracy, ewentualnie warunków socjalno-bytowych, o ile ten aspekt jest istotny z punktu widzenia diagnostyki.

Podczas zbierania wywiadu lekarz, słuchając artykulacji pacjenta, ma możliwość zidentyfikowania ewentualnych zaburzeń mowy, które mogą być spowodowane różnymi czynnikami, takimi jak:

• wrodzone lub nabyte uszkodzenie narządu artykulacyjnego (rhinophonia, rhinolalia, dysfonia, afonia, alalia, dyslalia),

• chirurgiczne wycięcie elementów aparatu mowy (chordektomia, laryngektomia),

• zaburzenia mowy na skutek miejscowej choroby zniekształcającej i/lub rozrostowej (stany zapalne, rak krtani),

• nieprawidłowości w układzie nerwowym (dyzartria, anartria, afazja),

• schorzenia neuropsychiatryczne (schizofrenia, autyzm, zespół Tourette’a),

• problemy psychiczne (jąkanie),

• podłoże genetyczne.

4.1.2. Badanie przedmiotowe pacjenta

Badanie przedmiotowe pacjenta przeprowadzane jest przez lekarza bezpośrednio po zebraniu dokładnego wywiadu chorobowego (anamnesis morbi) i wywiadu ogólnego (anamnesis vitae). Celem tego badania jest poznanie stanu pacjenta w chwili dokonywania oceny, czyli ustalenie status praesens.

Badanie przedmiotowe przeprowadzane jest za pomocą wzroku, słuchu, dotyku (palpacyjnie oraz przy użyciu odpowiednich narzędzi) oraz – w razie potrzeby – za pomocą węchu, jakkolwiek badanie węchem ma coraz mniejsze znaczenie i jest stosunkowo rzadko wykonywane w badaniu fizykalnym.

Badanie przedmiotowe składa się z dwóch zasadniczych części: oceny stanu ogólnego (status generalis) oraz oceny stanu miejscowego (status localis), przy czym obowiązuje logiczna zasada badania „od ogółu do szczegółu”:

• Badanie stanu ogólnego (examinatio status generalis) – zarówno w specjalnościach lekarskich, jak również w przypadku pacjentów hospitalizowanych na oddziałach chirurgii szczękowo-twarzowej stanowi istotę diagnostyki klinicznej. Natomiast w zakresie ambulatoryjnej chirurgii stomatologicznej przedmiotowe badanie ogólne zwykle ograniczone jest do wnikliwej obserwacji pacjenta od momentu jego wejścia w pole widzenia lekarza. W przeciwieństwie do poradni lekarskich w warunkach chirurgicznego ambulatorium stomatologicznego nie jest standardowym postępowaniem osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej, badanie brzucha, sprawdzanie objawów otrzewnowych, odruchów oraz objawów neurologicznych pacjenta, który zgłosił się do specjalisty w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, np. w celu leczenia implantologicznego lub został skierowany do sanacji jamy ustnej przed planowaną radioterapią. Natomiast wnikliwa obserwacja od początku kontaktu z pacjentem pozwala lekarzowi dentyście uzyskać wiele istotnych informacji oraz umożliwia sformułowanie pierwszych wniosków w zakresie stanu ogólnego pacjenta na podstawie jego oceny behawioralnej, sylwetki, chodu i zborności ruchowej, sposobu oddychania, stanu odżywienia, zabarwienia skóry, wyrazu twarzy, świadomości, a także sposobu komunikowania się z otoczeniem. Istotnym uzupełnieniem badania ogólnego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych są obecnie standardowo wykonywane pomiary: temperatury, ciśnienia krwi, saturacji z oceną szybkości akcji serca, wykonywane za pomocą pulsoksymetru oraz ewentualnie pomiar glikemii glukometrem.

• Badanie stanu miejscowego (examinatio status localis) – w warunkach ambulatoryjnych ograniczone jest zazwyczaj do oceny objawów i zmian chorobowych zlokalizowanych w „regionie specjalistycznym”. Teoretycznie więc dla chirurga jamy ustnej badanie miejscowe powinno ograniczać się do badania zewnątrzustnego z oceną okolicznych węzłów chłonnych oraz wewnątrzustnego z oceną uzębienia i narządów jamy ustnej. W praktyce jednak dla bezbłędnego rozpoznania klinicznego, a następnie rzetelnego przeprowadzenia całego procesu terapeutycznego w sposób bezpieczny dla pacjenta, konieczne jest dokonanie wnikliwego badania głowy i szyi. Jest to szczególnie istotne w przypadku występowania wątpliwości diagnostycznych i/lub braku oczekiwanego efektu prowadzonego dotychczas leczenia. Zgodnie z zasadą „od ogółu do szczegółu” w pierwszej kolejności przeprowadzane jest badanie głowy, a następnie twarzy, jamy ustnej oraz szyi.

Badanie głowy odbywa się w pozycji siedzącej pacjenta. Wzrokiem ocenia się wielkość i kształt głowy, proporcje w stosunku do pozostałych części ciała, proporcje twarzoczaszki do mózgoczaszki, obecność asymetrii, zgrubień i ubytków kości, otarć i ran skóry głowy oraz wylewów podskórnych, ubytków owłosienia, w tym oskalpowania. Następnie ocenia się osadzenie, umiejscowienie i budowę małżowin usznych, ich barwę, drożność oraz ewentualny wyciek z przewodu słuchowego. Badaniu podlega także wyrostek sutkowy w celu wykluczenia bolesności, obrzęku oraz zaczerwienienia skóry w jego okolicy. Palpacyjnie (dotykiem, uciskiem i opukiwaniem) bada się spoistość i twardość kości czaszki z oceną bolesności uciskowej. Ogólna nadwrażliwość bólowa na uciskanie czaszki występuje przede wszystkim w ostrym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, a także w porażeniu słonecznym, neurastenii, histerii i czasami w mocznicy. Natomiast silna bolesność uciskowa okolicy wyrostka sutkowatego wskazuje na zapalenie kości skroniowej w przebiegu zapalenia ucha środkowego. Badanie opukowe głowy przeprowadza się opuszkami palców jednej ręki, wykonując miarowo krótkie uderzenia, powtarzane symetrycznie po obu stronach czaszki. Opukiwanie czaszki nad „odpowiedzialną zmianą” często nasila objawowy ból głowy i pozwala na stwierdzenie odgłosu opukiwania (wypuku) charakterystycznego dla niektórych stanów chorobowych.

Przypisy

[1] Autorstwo grafik w rozdziałach 4.1–4.9: Sylwia Scisłowska, autorstwo zdjęć: Jarosław Nather i Aleksandra Truminda.