© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko
Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska
Redaktor: Ewa Kubaczyk
Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl
Ilustracja na okładce: Mark Nazh/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Karol Ossowski/Woblink

Zamieszczone zdjęcia pochodzą ze zbiorów Autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5751-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Patronat honorowy

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

•

Dr n. med. Bogdan Batko

Oddział Reumatologii

Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie

Dr n. med. Małgorzata Biernacka-Zielińska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. Marii Konopnickiej 

Prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr hab. n. med. Agnieszka Korobowicz-Markiewicz

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

II Katedra Pediatrii 

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Joanna Lipińska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Anna Niwald

Oddział Okulistyki Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. Marii Konopnickiej

Dr n. med. Edyta Olesińska

Oddział Pediatrii, Chorób Płuc i Reumatologii

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Dr hab. n. med. Violetta Opoka-Winiarska

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Krzysztof Orczyk

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Jacek Postępski

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Justyna Roszkiewicz

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Małgorzata Sobczyk

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie 

Dr n. med. Joanna Świdrowska-Jaros

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Dorota Turowska-Heydel

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie 

Prof. dr hab. n. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal

Emerytowany pracownik Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Zygmunt

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej 

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, prof. nadzw.

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie 

Elżbieta Smolewska

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

propozycja ze strony PZWL Wydawnictwa Lekarskiego opracowania kompendium chorób reumatycznych wieku rozwojowego została przyjęta zarówno przeze mnie, jak i środowisko reumatologów dziecięcych w Polsce z dużym entuzjazmem i zrozumieniem potrzeby ukazania się takiej książki. Od wielu lat pojawiały się bowiem na polskim rynku wydawniczym pozycje dotyczące reumatologii ogólnej, gdzie rozdziały poświęcone dzieciom stanowiły jedynie skromną ich część.

Tymczasem w ostatnich dwóch dekadach dokonał się ogromny postęp w diagnostyce oraz leczeniu chorób reumatycznych, zwłaszcza tych o podłożu zapalnym, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Zostały zdefiniowane kryteria klasyfikacyjne wielu jednostek chorobowych, pojawiły się nowe możliwości badań diagnostycznych (laboratoryjnych i obrazowych) oraz powstały schematy postępowania terapeutycznego, z uwzględnieniem nowych leków, w tym terapii biologicznych, stanowiących przełom w leczeniu tych chorób. Jednocześnie odmienności wieku rozwojowego, początek choroby w okresie wczesnego dzieciństwa, wejście pacjenta pediatrycznego w wiek dorosły z aktywną chorobą spowodowały, że problemy te spotykają się też z dużym zainteresowaniem reumatologów opiekujących się pacjentami dorosłymi.

Niniejsza pozycja jest adresowana także do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – pediatrów, lekarzy rodzinnych, którzy mogą w niej znaleźć liczne wskazówki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ramach sprawowanej przez nich tzw. opieki ogólnej nad pacjentem (kwalifikacja do szczepień ochronnych, uczestnictwo w zajęciach sportowych, rehabilitacja itp.).

Również lekarze innych specjalności – ortopedzi, okuliści, gastroenterolodzy, hematolodzy, dermatolodzy – mogą znaleźć w tej książce wiele istotnych informacji.

Na zakończenie chcę bardzo podziękować wszystkim Autorom niniejszej książki za wykonanie gigantycznego wysiłku i dokonanie opracowania powierzonych im rozdziałów zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, obowiązującymi rekomendacjami i zwróceniem uwagi na najbardziej praktyczne aspekty omawianych zagadnień, tak aby były one w pełni użyteczne dla Czytelnika.

Szczególne podziękowania chcę złożyć Pani Profesor Ewie Tuszkiewicz-Misztal, która zainspirowała mnie do podjęcia się roli Redaktora Naukowego niniejszej pozycji, wskazując na lukę w zakresie istnienia takiego opracowania na polskim rynku.

Prace nad książką postępowały bardzo szybko i sprawnie, co jest niewątpliwie również zasługą Redakcji PZWL – w szczególności Pań Stelli Nowośnickiej-Pawlitko i Moniki Gołaszewskiej, których życzliwość, doświadczenie i determinacja sprawiły, że cykl produkcyjny książki od momentu wysłania do Redakcji do jej pojawienia się na rynku wyniósł zaledwie kilka miesięcy.

Zdaję sobie sprawę, że w dobie dynamicznego rozwoju medycyny (zwłaszcza postępów w leczeniu) każda pozycja książkowa ulega stopniowo dezaktualizacji, jednak brak takiego kompleksowego opracowania chorób reumatycznych wieku rozwojowego byłby w mojej opinii jeszcze większym mankamentem. Dodatkowo cieszę się ogromnie, że ukazanie się na rynku niniejszego kompendium zbiega się w czasie z ogłoszeniem I Światowego Dnia Chorób Reumatycznych u Dzieci (18.03.2019).

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska

Redaktor Naukowy

Marek Brzosko

WSTĘP

CHOROBY REUMATYCZNE U DZIECI – WSPÓŁCZESNE PROBLEMY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

W ostatnich dekadach dokonał się ogromny postęp w dziedzinie reumatologii, w tym w reumatologii dziecięcej, we wszystkich jej aspektach – począwszy od procesu poznania patogenezy, diagnostyki, kryteriów klasyfikacyjnych, jak i leczenia poszczególnych jednostek chorobowych.

Niestety, dotychczas nie opracowano ogólnie przyjętych standardów dotyczących profilaktyki chorób reumatycznych u dzieci i dorosłych. Wynika to głównie z braku zidentyfikowania czynników wywołujących te schorzenia. Niezwykle ważne pozostaje jednak rozpoznanie choroby na jej wczesnym etapie i wdrożenie skutecznego leczenia, które pozwoliłoby uniknąć jej niekorzystnych następstw – niepełnosprawności narządu ruchu, powikłań narządowych. Dzięki rozwojowi technik badań obrazowych i nowych możliwości badań laboratoryjnych jesteśmy w stanie zdecydowanie wcześniej rozpoznać chorobę i w związku z tym można mieć nadzieję, że spowoduje to uzyskanie lepszych efektów leczenia zarówno w wymiarze krótko-, jak i długofalowym.

Wśród pacjentów, którzy zachorowali na choroby reumatyczne w okresie wczesnodziecięcym, często dochodzi do charakterystycznych zaburzeń rozwojowych – niskorosłości czy asymetrycznych zaburzeń wzrastania kośćca. Groźnym powikłaniem pozastawowym najczęstszej artropatii zapalnej wieku dziecięcego, jaką jest młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), jest zapalenie błony naczyniowej oka, którego następstwem może być zaćma, jaskra, zrosty tylne, a nawet zanik gałki ocznej z całkowitą utratą wzroku.

Liczba specjalistów reumatologii dziecięcej i specjalizujących się w reumatologii dziecięcej w Polsce jest niestety niewielka; aktualnie na kontrakcie z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) pracuje około 50. W Stanach Zjednoczonych w 2015 roku było zarejestrowanych 325 reumatologów dziecięcych. Jednak wielu z nich nie jest zatrudnionych w pełnym wymiarze czasowym, ponadto pracują głównie w centrach akademickich w dużych miastach. W konsekwencji, w 22 stanach zarejestrowanych jest nie więcej niż 2 reumatologów dziecięcych, a w 8 nie ma żadnego. Około 24% dzieci z chorobami reumatycznymi w USA mieszka w odległości większej niż 80 mil, a 40% ma powyżej 40 mil do najbliższego reumatologa.

Reumatolog dziecięcy powinien być lekarzem znającym aktualne światowe standardy diagnostyczne i lecznicze, w tym dotyczące monitorowania terapii, z uwzględnieniem działań niepożądanych leków, oraz koordynowania opieki nad dziećmi chorymi na układowe choroby tkanki łącznej, u których osiągnięto trwałą poprawę stanu zdrowia czy remisję schorzenia. Dodatkowym problemem jest fakt, że u dzieci wiele stosowanych leków nie posiada rejestracji pediatrycznej, a arsenał leków najnowszej generacji, tzn. leków biologicznych, jest o wiele skromniejszy niż u chorych dorosłych.

U dzieci ze schorzeniami reumatycznymi często mamy do czynienia z różnymi zmianami skórnymi, w tym w postaci wysypek skórnych, zapaleniami stawu/stawów, niedokrwistością, osłabieniem, zespołem zmęczenia, chorobami autoimmunologicznymi, bólami wzrostowymi, chorobami zapalnymi jelit i anoreksją. Badania podstawowe: morfologia krwi obwodowej, proteinogram, zwiększona aktywność aminotransferaz, enzymów mięśniowych czy podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) oraz przyspieszone OB, nie są specyficzne dla chorób tkanki łącznej. Jednak stwierdzenie odchyleń w tych badaniach w powiązaniu ze zgłaszanymi dolegliwościami powinno spowodować skierowanie chorego dziecka do specjalisty reumatologa dziecięcego. Niestety, żaden z pojedynczych objawów, jak i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na chorobę tkanki łącznej. Stwierdzenie podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwjądrowych lub obecności czynnika reumatoidalnego nie przesądza o rozpoznaniu schorzenia. Jednocześnie trzeba podkreślić, że prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają rozpoznania choroby reumatycznej.

Reumatolog dziecięcy powinien zwracać uwagę na ból/zapalenie stawów oraz takie objawy ogólne, jak: osłabienie, gorączka, utrata masy ciała. Ważne jest, aby należycie ocenić chód dziecka, zmiany skórne, stan narządów wewnętrznych, węzły chłonne. U dzieci chorych na MIZS ból jest podstawowym objawem zapalenia stawu, ale często obserwujemy także dzieci, które nie zgłaszają dolegliwości bólowych mimo ewidentnych cech zapalenia stawu: obrzęku, upośledzonej ruchomości stawu, niekiedy wzmożonego ucieplenia. Jest to istotna różnica w porównaniu z chorymi dorosłymi, u których zapalenie stawów dotyczy najczęściej wielu stawów z towarzyszącym bólem i sztywnością poranną.

Szczególnym zainteresowaniem otacza się dzieci chore na MIZS, spondyloartropatie zapalne, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, twardzinę, zespół Sjögrena, układowe zapalenia naczyń, mieszaną chorobę tkanki łącznej i reaktywne zapalenia stawów. Mają one różne przyczyny i wymagają specyficznej diagnostyki i leczenia.

Ból stawów lub kręgosłupa u dziecka, o czym trzeba zawsze pamiętać, może być też pierwszym objawem choroby nowotworowej i wymaga wówczas szczególnej uważności oraz czujności w postępowaniu diagnostycznym.

Kolejnym problemem jest przejście chorych dzieci spod opieki reumatologa dziecięcego pod opiekę reumatologa internisty. Ważne jest, aby pacjentów pediatrycznych z chorobami reumatycznymi i ich rodziców/opiekunów odpowiednio do tego przygotować oraz żeby reumatolodzy interniści nauczyli się właściwego postępowania z tak młodymi chorymi. To z pewnością jedna z ważniejszych przyczyn powstania tego podręcznika.

Niniejsza pozycja, stworzona przez grono reumatologów dziecięcych z różnych ośrodków w Polsce, uzupełnia lukę w dostępnym piśmiennictwie na polskim rynku. Zawiera aktualną wiedzę na temat chorób reumatycznych wieku dziecięcego, z uwzględnieniem jej najbardziej praktycznych aspektów, która może być przydatna zarówno dla lekarzy rodzinnych, pediatrów, lecz także ortopedów czy lekarzy specjalizujących się w reumatologii.

WYKAZ NAJWAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW ZASTOSOWANYCH W TEKŚCIE

aCL – przeciwciała antykardiolipinowe (ang. anticardiolipin antibodies)

ACR – ang. American College of Rheumatology

ADA – adalimumab

ALT i AST – aminotransferazy: alaninowa i asparaginowa

ANA – przeciwciała przeciwjądrowe (ang. antinuclear antibodies)

ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) (ang. antineutrophil cytoplasmic antibodies)

Anty-CCP – przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies)

aPL – przeciwciała antyfosfolipidowe (ang. antiphospholipid antibodies)

APS – zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome)

AZA – azatiopryna

BD – choroba Behçeta (ang. Behçet disease)

c-ANCA – cytoplazmatyczne ANCA (ang. cytoplasmic ANCA)

CD – zespół Cogana (ang. Cogan disease)

chC – choroba Crohna

ChPL – charakterystyka produktu leczniczego

CRMO – przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku (ang. chronic recurrent multifocal osteomyelitis)

CRP – białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein)

CsA – cyklosporyna A

CT – tomografia komputerowa (ang. computed tomography)

CYC – cyklofosfamid

ECHO – badanie echokardiograficzne

EEG – badanie elektroencefalograficzne

EGPA – eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, dawniej zapalenie naczyń Churga i Strauss (ang. eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)

EKG – badanie elektrokardiograficzne

EMG – badanie elektromiograficzne

ENA – przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego (ang. extractable nuclear antigen)

EULAR – ang. European League Against Rheumatism

GKS – glikokortykosteroidy

GPA – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, dawniej ziarniniak Wegenera (ang. granulomatosis with polyangiitis)

GR – gorączka reumatyczna

HRCT – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (ang. high-resolution CT)

ILAR – Międzynarodowa Liga do Walki z Reumatyzmem (ang. International League Against Rheumatism)

IVIG – immunoglobuliny podawane dożylnie (ang. intravenous immunoglobulin)

IZJ – immunologicznie uwarunkowane zapalenia jelit

KD – choroba Kawasaki (ang. Kawasaki disease)

LAC – antykoagulant toczniowy (ang. lupus anticoagulant)

LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby

Ł-MIZS – łuszczycowe MIZS

MAS – zespół aktywacji makrofagów (ang. macrophage activation syndrome)

MCTD – mieszana choroba tkanki łącznej (ang. mixed connective tissue disease)

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MIZS-ERA – MIZS z zapaleniem przyczepów ścięgnistych

MMF – mykofenolan mofetylu

MPA – mikroskopowe zapalenie naczyń (ang. microscopic polyangiitis)

MSpA – młodzieńcze spondyloartropatie

MTRU – młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy (ang. juvenile systemic lupus erythematosus)

MTU – młodzieńcza twardzina układowa

MTX – metotreksat

MZSM – młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

MZW – młodzieńcze zapalenie wielomięśniowe

MZZSK – młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

N-MIZS – nielicznostawowa (skąpostawowa) postać MIZS

NMR – magnetyczny rezonans jądrowy (ang. nuclear magnetic resonance)

OB – odczyn Biernackiego

p-ANCA – obwodowe ANCA (ang. peripheral ANCA)

PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy (ang. polymerase chain reaction)

PCT – prokalcytonina

PET – pozytonowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography)

PopZS – popaciorkowcowe zapalenie stawów

PRES – zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (ang. posterior reversible leukoencephalopathy syndrome)

PReS – ang. Paediatric Rheumatology European Society

PS – płyn stawowy

ReZS – reaktywne zapalenie stawów

RF – czynnik reumatoidalny (ang. rheumatoid factor)

RTG – badanie radiologiczne

RTX – rytuksymab

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SLICC – ang. Systemic Lupus International Collaborating Clinics

SpA – spondyloartropatie

SSA – sulfasalazyna

TCZ – tocilizumab

TNF-α – czynnik martwicy nowotworu α (ang. tumor necrosis factor α)

TO – twardzina ograniczona

TRU – toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE)

TU – twardzina układowa

U-MIZS – układowa postać MIZS

USG – badanie ultrasonograficzne

W-MIZS – wielostawowa postać MIZS

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

wpw – w polu widzenia

WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

ZBN – zapalenie błony naczyniowej oka

ZS – zespół Sjögrena

ZSM – zapalenie skórno-mięśniowe

ZW – zapalenie wielomięśniowe

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

1

Edyta Olesińska, Jacek Postępski

BADANIE LEKARSKIE

Wywiad ukierunkowany na choroby reumatyczne, w tym rodzinny

Wywiad stanowi bardzo istotny element w diagnostyce różnicowej chorób reumatycznych u dzieci, powinien zawierać szereg pytań ukierunkowujących diagnostykę oraz być dostosowany do wieku dziecka.

Część I: Wywiad od rodzica i/lub dziecka dotyczący obecnych objawów:

1. Kiedy pojawiły się zgłaszane dolegliwości.

2. Lokalizacja i charakterystyka bólu:

a) punktowy, wielomiejscowy, promieniowanie;

b) różnicowanie zapalnej lub mechanicznej patologii (tab. 1.1);

c) liczba podobnych incydentów w przeszłości.

3. Próba ustalenia czynnika sprawczego (może być nieuchwytny):

a) przebyte niedawno (do 3–4 tygodni wstecz) infekcje dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, układu moczowego;

b) ugryzienie przez kleszcza, inne;

c) uraz: ostry lub przewlekły (ocena rodzaju aktywności fizycznych, sportów, długotrwałego wykonywania jednej czynności, np. wielogodzinne korzystanie ze smartfona).

4. Obecność objawów – tzw. czerwonych flag:

a) gorączka;

b) ból kości/stawu z towarzyszącą gorączką;

c) utrata masy ciała, poty;

d) przetrwałe nocne bóle i/lub nocne wędrowanie dziecka;

e) niespójność między zgłaszanymi w wywiadzie a stwierdzanymi w badaniach podmiotowym i przedmiotowym objawami.

5. Objawy towarzyszące obecnym dolegliwościom:

a) objawy uogólnionej/systemowej choroby: poczucie zmęczenia/osłabienia, stany gorączkowe/podgorączkowe, utrata apetytu, utrata masy ciała;

b) inne objawy występujące w układowych chorobach tkanki łącznej: bóle/obrzęki stawów, ból/osłabienie mięśni, utykanie/zaburzenia chodu, wysypki skórne, fotowrażliwość, nadżerki/owrzodzenia błon śluzowych, wypadanie włosów, bóle głowy, objaw Raynauda, objawy zespołu suchości (oczu, jamy ustnej, obrzęk ślinianek), zapalenie błon surowiczych;

c) inne: zmiany zachowania/nastroju; utrata posiadanych zdolności ruchowych bądź intelektualnych; zaburzenia miesiączkowania (m.in. brak pierwotny lub wtórny).

Część II: Wywiad rodzinny w kierunku chorób stawów, mięśni, układowych chorób tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, zapalenia naczyń), innych autoimmunologicznych (m.in. choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane), zapalnych chorób jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), łuszczycy → pozytywny wywiad może wskazywać na predyspozycję genetyczną rozwoju chorób u dziecka.

Część III: Wywiad chorobowy:

1. Przebyte i rozpoznane choroby.

2. Aktualnie przyjmowane leki.

3. Przebyte zabiegi operacyjne.

Pamiętaj!

Brak bólu nie wyklucza zapalenia stawu. W wywiadzie koniecznie zwróć uwagę na obecność innych wykładników zapalenia: sztywności porannej/po unieruchomieniu; zmiany/regresji/zaburzenia nabytych czynności (np. zabawy, pisania), oszczędzania kończyny.

Oceń prawidłowy rozwój psychomotoryczny („kamienie milowe”).

Tabela 1.1. Różnicowanie zapalnej i mechanicznej patogenezy objawu

Rodzaj bólu

Zapalny

Mechaniczny

Nasilenie

Zmniejsza się w trakcie ruchu; może nie być obecny u małego dziecka, wówczas manifestuje się m.in. zmianą zachowania dziecka lub unikaniem pewnych ruchów, oszczędzaniem kończyny

Nasila się przy obciążaniu i po wysiłku fizycznym, np. przy chodzeniu, wchodzeniu/schodzeniu ze schodów

Obrzęk

Przetrwały

Zazwyczaj nieznaczny lub przemijający

Sztywność poranna i/lub po unieruchomieniu

Często obecna, długotrwała

Zazwyczaj nieobecna

Niestabilność

Nieobecna

Możliwa

Blokowanie

Nieobecne

Możliwe

Ograniczenie pełnej ruchomości

Obecne

Możliwe

Patrz 5 SPONDYLOARTROPATIE MŁODZIEŃCZE ► OBJAWY KLINICZNE (ZAPALNY BÓL PLECÓW)

Badanie przedmiotowe układu kostno-stawowo-mięśniowego u dzieci

Ocena ruchomości i zarysów oraz ucieplenia stawów, ewentualne deformacje

1 Oglądanie. Jest to pierwszy element badania. Określamy zabarwienie skóry w okolicy stawu, stwierdzamy obecność obrzęku lub powiększenia/poszerzenia obrysu stawu, deformację stawu (koślawość, szpotawość, „ulnaryzację”, podwichnięcie, zniekształcenie typu „łabędziej szyi”, „butonierki”, palce „młoteczkowate”). Istotna jest również ocena długości kończyn.

2 Palpacja. Oceniamy powiększenie obrysu stawu pod względem ucieplenia i napięcia skóry, obecność obrzęku i przerostu błony maziowej, wysięku w stawie (np. objaw balotowania rzepki), wysięku oraz zapalenia kaletek i pochewek ścięgnistych, torbieli okołostawowych, powiększenia nasady kostnej, guzów, wyrośli kostnych oraz guzków w okolicach stawów. Palpacyjnie określamy obecność bólu/tkliwości stawu i/lub przyczepu ścięgna.

Tabela 1.2. Zakres prawidłowej ruchomości stawów

Typ stawu

Płaszczyzna ruchu

Rodzaj ruchu

Zakres normy [w stopniach]

Obręcz kończyn górnych

Strzałkowa

Wyprost–0*–zgięcie

50–0–170

Czołowa

Odwodzenie–0–przywodzenie

170–0–0

Poprzeczna

Wyprost–0–zgięcie

30–0–135

Rotacja (przywiedzione ramię)

Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna

60–0–70

Rotacja (ramię w odwiedzeniu 90°)

Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna

90–0–80

Staw łokciowy

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

50–0–60

Rotacja

Supinacja–0–pronacja

90–0–80

Staw promieniowo-nadgarstkowy

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

50–0–60

Czołowa

Odwracanie promieniowe–0–odwracanie łokciowe

20–0–30

Staw nadgarstkowo-śródręczny I

Rotacja

Odprowadzenie–0–obwodzenie

20–0–90

Strzałkowa

Odwodzenie–0–przywodzenie

40–0–0

Rotacja

Odprowadzenie–0–obwodzenie

20–0–90

Staw śródręczno-palcowy I

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

5–0–50

Staw śródręczno-palcowy II–V

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

30–0–90

Staw międzypaliczkowy I

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

15–0–85

Stawy międzypaliczkowe II–V

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

0–0–100

Stawy międzypaliczkowe dalsze

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

0–0–80

Staw biodrowy

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

15–0–125

Czołowa

Odwodzenie–0–przywodzenie

45–0–25

Rotacja (staw kolanowy zgięty do 90°)

Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna

45–0–45

Rotacja (staw kolanowy wyprostowany)

Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna

45–0–40

Staw kolanowy

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

0–0–130

Staw skokowy i stawy stępu

Strzałkowa

Wyprost–0–zgięcie

20–0–45

Rotacja

Nawracanie–0–odwracanie

20–0–40

* 0 – pozycja wyjściowa

Ocena ruchomości kręgosłupa, ewentualne deformacje, dolegliwości bólowe

Elementami badania przedmiotowego stawów kręgosłupa są: oglądanie, palpacja i ocena zakresu ruchomości.

1 Oglądanie – ocena długiej osi kręgosłupa i fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. W celu oceny długiej osi kręgosłupa badane dziecko stoi tyłem do badającego. Następnie wykonuje skłon do przodu, tak aby kąt między klatką piersiową a jamą brzuszną wyniósł około 90°, kończyny górne swobodnie opuszcza w dół, przy wyprostowanych w stawach kolanowych kończynach dolnych. Oglądamy uwypuklenia klatki piersiowej – w tej pozycji oceniamy symetrię prawej i lewej części klatki piersiowej. W kolejnym etapie prosimy o pogłębienie skłonu – w tej pozycji oceniamy symetrię wałów mięśniowych okolicy lędźwiowej. Nieprawidłowościami są: brak prostolinijnego przebiegu długiej osi kręgosłupa, obecność asymetrycznego wału mięśniowego okolicy lędźwiowej, obecność asymetrycznego uniesienia klatki piersiowej – garb żebrowy. W celu oceny ukształtowania fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, tj. lordozy w odcinku szyjnym, kifozy w odcinku piersiowym, lordozy w odcinku lędźwiowym, badane dziecko stoi bokiem do badającego z głową ustawioną symetrycznie, patrzy do przodu.

2 Palpacja – palpacyjna ocena bolesności wyrostków kolczystych kręgów.

3 Ocena zakresu ruchomości w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.

• Odcinek szyjny: zgięcie (zbliżanie brody do mostka) – 40°, wyprost – 40°, zgięcie boczne (zbliżanie ucha do barku) – 45°, rotacja w lewą i prawą stronę – 50°.

• Odcinek piersiowy: objaw Otta – badane dziecko stoi plecami do badającego, zaznaczamy położenie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego (C7) i punkt położony 30 cm poniżej, następnie dziecko wykonuje skłon do przodu i ponownie mierzymy odległość między zaznaczonymi punktami. Prawidłowo – zwiększenie minimum o około 3 cm (wartość dla dzieci nastoletnich, brak danych dla całej populacji).

• Odcinek lędźwiowy: objaw Schobera – badane dziecko stoi plecami do badającego, zaznaczamy położenie wyrostka kolczystego piątego kręgu lędźwiowego (L5) i wzdłuż kręgosłupa dogłowowo drugi punkt położony 10 cm powyżej pierwszego. Następnie polecamy wykonanie skłonu do przodu i ponownie mierzymy odległość między zaznaczonymi wcześniej punktami. Prawidłowo – zwiększenie minimum o około 4,5 cm (wartość dla dzieci nastoletnich, brak danych dla całej populacji).

• Łączna ruchomość odcinka piersiowego i lędźwiowego: pomiar odległości między czubkiem palca środkowego a podłogą przy najgłębszym skłonie badanego dziecka do przodu, przy wyprostowanych kolanach.

• Rozszerzalność klatki piersiowej: różnica obwodu klatki piersiowej mierzonego na wysokości sutków (IV międzyżebrze) między pełnym wdechem a wydechem (5–12 cm).

• Boczne zgięcie lędźwiowe: badane dziecko stoi wyprostowane plecami do ściany, w lekkim rozkroku, dłonie przylegają wewnętrzną powierzchnią do ud. Różnica między odległością czubka palca środkowego a podłogą po tej samej stronie w pozycji wyjściowej i po wykonaniu maksymalnego bocznego zgięcia w odcinku lędźwiowym.

Stawy krzyżowo-biodrowe:

• Ocena palpacyjna: ucisk na talerze biodrowe od zewnątrz lub w rzucie stawów krzyżowo-biodrowych w przypadku procesu zapalnego prowokuje ich bolesność. Objaw Patricka – dziecko zgina jedną kończynę dolną w taki sposób, aby pięta opierała się o przednią powierzchnię stawu kolanowego przeciwnej kończyny. Wówczas badający uciska na dystalną okolicę uda zgiętej kończyny, drugą ręką stabilizując miednicę. W przypadku patologii stawu krzyżowo-biodrowego ból pojawi się po stronie zgiętej kończyny.

Ocena chodu

Właściwa ocena kliniczna wymaga znajomości prawidłowego chodu, wariantów rozwojowych oraz typów nieprawidłowego chodu.

Prawidłowy chód jest dwunożny, naprzemienny, prosto przed siebie w wybranym kierunku, symetryczny i harmonijny, czyli długość kroków jest jednakowa, czas ich trwania jest taki sam oraz w obu kończynach napięcie mięśni jest jednakowe. Zależy on od prawidłowej budowy i czynności stawów, mięśni oraz układu nerwowego.

Prawidłowy rozwój motoryczny dziecka to również stopniowy rozwój chodu do charakterystycznego dla osoby dorosłej. Dziecko początkowo chodzi na szerokiej podstawie i stawia całe stopy na podłożu. Po około 6 miesiącach od rozpoczęcia chodzenia kontakt stopy z podłożem rozpoczyna się od pięty.

Początkowo dziecko w trakcie chodzenia, w celu zachowania równowagi, utrzymuje kończyny górne odsunięte od tułowia. Naprzemienny ruch wahadłowy kończyn górnych typowy dla dorosłych rozwija się stopniowo.

Około 2. r.ż. u dziecka pojawia się faza chodu, w której stopy odrywane są od podłoża (dziecko zaczyna biegać). Stopniowy zanik koślawości kolan oraz płaskostopia obserwujemy po około 5. r.ż.

W wieku około 8 lat u dziecka rozwija się wzorzec chodu charakterystyczny dla osoby dorosłej, w którym wyróżniamy dwie fazy:

a w pierwszej dziecko stawia piętę na podłożu, następnie całą stopę przetacza po podłożu (faza podporu);

b w drugiej fazie odrywa piętę od podłoża, przenosi ciężar ciała na przednią część stopy, na końcu odrywając całkowicie stopę od podłoża (faza przenoszenia).

Prawidłowe warianty chodu i budowy kończyn dolnych

1. Nawykowy chód na palcach – zwykle obserwowany jest do 3. r.ż.

2. Chód z palcami stóp do wewnątrz może być powodowany:

a) przetrwałym przodoskręceniem kości udowych – charakterystyczny jest chód dziecka z rzepkami i stopami skierowanymi do wewnątrz; powszechny u dzieci w wieku 3 do 8 lat;

b) wewnętrznym skręceniem kości piszczelowych – charakterystyczny jest chód dziecka z rzepkami skierowanymi do przodu (w kierunku przemieszczania), a palcami stóp – do wewnątrz; powszechny u dzieci od początku chodu do 3. r.ż.

c) przywiedzenie śródstopia – kształt litery „C” bocznego brzegu wiotkiej stopy; ustępuje do 6. r.ż.

3. Stopy płaskie – do 6. r.ż.; wiotkość stóp, przy prawidłowym łuku podłużnym stopy w pozycji na palcach.

4. Koślawość kolan – maksymalny rozwój do 4. r.ż., ustępuje do 7. r.ż.

5. Szpotawość kolan – typowa od urodzenia do końca okresu niemowlęcego, maksymalne nasilenie do 1. r.ż., ustępuje do 18. m.ż.

Patrz 4 UTYKANIE – MOŻLIWE PRZYCZYNY

Ocena mięśni (zaniki, bolesność palpacyjna, siła mięśniowa)

1 Oglądanie. Oceniamy prawidłową, symetryczną budowę mięśni oraz ewentualną obecność zaniku.

2 Palpacja. Oceniamy bolesność, obecność nieprawidłowych mas (złogi wapnia, guzy) w ich obrębie. Palpacyjna tkliwość mięśni nie jest częstym objawem. Występuje w miopatiach zapalnych (zapaleniu skórno-mięśniowym, wielomięśniowym), choć chore dziecko raczej skarży się na ból zarówno w trakcie spoczynku, jak i wysiłku. Tkliwość mięśni podczas palpacji może nasuwać podejrzenie infekcji powodującej ich martwicę (np. włosień kręty), zapalenia naczynia (np. guzkowe zapalenie tętnic), przeciążenia fizycznego lub zespołu ciasnoty powięziowej.

Siła mięśniowa według skali Lovetta

0 – brak skurczu mięśnia

1 – ślad skurczu mięśnia

2 – słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu

3 – dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny

4 – dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny

5 – prawidłowa siła mięśniowa

Patrz 4 UTYKANIE – MOŻLIWE PRZYCZYNY oraz BÓLE MIĘŚNI

Przesiewowe badanie fizykalne

Użytecznym schematem do przesiewowej oceny dziecka z objawami ze strony układu kostno-stawowo-mięśniowego jest system pGALS (www.arthritisresearchuk.org). Definiuje on 4 elementy przesiewowego badania fizykalnego u dziecka (ang. paediatric): chód (ang. gait), kończyny górne (ang. arms), kończyny dolne (ang. legs) i kręgosłup (ang. spine).

Badanie przesiewowe przeprowadzane jest w spoczynku oraz w trakcie wykonywania wybranych ruchów, będących czułą próbą na obecność chorób układu mięśniowo--szkieletowego. System obejmuje również ocenę uciskową tkliwości stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych, pozwalając na wykrycie wczesnych zmian zapalnych.

System pGALS zawiera 3 przesiewowe pytania zadawane rodzicom w celu wykrycia nieprawidłowości układu mięśniowo-szkieletowego:

1 Czy dziecko ma jakieś dolegliwości bólowe albo sztywność stawów, mięśni czy pleców/kręgosłupa?

2 Czy dziecko może ubrać się całkowicie samodzielnie bez jakiejkolwiek pomocy?

3 Czy dziecko może wchodzić i schodzić po schodach bez trudności?

Tabela 1.3. System pGALS

Ruch/Polecenie

Ocena

1

Postawa dziecka od przodu, boku oraz tyłu

Postawa i nawyki postawy

Wysypki skórne

Deformacje, np. nierówna długość kończyn, ustawienie kończyn (koślawość, szpotawość kolan i/lub stawów skokowych), skrzywienie kręgosłupa, obrzęk stawu, zanik mięśni, płaskostopie

2

Chodzenie na palcach i piętach (Polecenia: „Proszę chodzić na palcach, na piętach”)

Stawy skokowe, podskokowe, śródstopie, drobne stawy stóp i paluchy

Kształt stopy (ocena prawidłowego podłużnego łuku stopy w pozycji na palcach)

3

Dziecko z wyprostowanymi przed siebie kończynami górnymi

Wyprost: stawów barkowych, stawów łokciowych, nadgarstków, drobnych stawów rąk

4

Dziecko z odwróconymi dłońmi oraz z zaciśniętymi w pięść

Supinacja nadgarstków i stawów łokciowych

Zgięcie drobnych stawów rąk

5

Wykonanie ruchu zetknięcia palca wskaziciela i kciuka („chwyt klucza”)

Zręczność

Koordynacja drobnych stawów palca wskaziciela i kciuka oraz czynnościowy „chwyt klucza”

6

Wykonanie ruchu zetknięcia opuszek palców i kciuka

Zręczność

Koordynacja drobnych stawów palców i kciuków

7

Ucisk stawów śródręczno-palcowych w celu stwierdzenia tkliwości

Stawy śródręczno-palcowe

8

Wykonanie ruchu złączenia rąk dłońmi („pozycja modlitewna”) i odwrotnie, stroną grzbietową dłoni

Wyprost drobnych stawów rąk, nadgarstków

Zgięcie stawów łokciowych

9

Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych nad głowę (Polecenie: „Dotknij nieba”), a następnie patrzenie na sufit

Wyprost stawów łokciowych

Wyprost nadgarstków

Przywiedzenie stawów barkowych

Wyprost odcinka szyjnego kręgosłupa

10

Położenie dłoni na karku (Polecenie: „Załóż ręce za głowę”)

Przywiedzenie stawów barkowych

Rotacja zewnętrzna stawów barkowych

Zgięcie stawów łokciowych

11

Położenie dłoni do tyłu w okolicy talerzy kości biodrowych (Polecenie: „Włóż dłonie do kieszeni tylnych w spodniach”)

Odwiedzenie stawów barkowych

Rotacja wewnętrzna stawów barkowych

Zgięcie stawów łokciowych

12

Polecenie: „Dotknij uchem do ramienia”

Zgięcie boczne odcinka szyjnego kręgosłupa

13

Polecenie: „Otwórz szeroko usta i spróbuj włożyć 3 złączone palce dłoni (wskaziciel, środkowy i serdeczny)”

Stawy skroniowo-żuchwowe oraz ruch żuchwy

14

Palpacyjne badanie balotowania rzepki

Wysięk w stawie kolanowym; mały wysięk może być przeoczony w trakcie takiego badania

15

Aktywny ruch w stawie kolanowym (zgięcie i wyprost), obecność trzeszczeń/trzasków

Zgięcie i wyprost w stawie kolanowym

16

Bierna ocena ruchomości stawów biodrowych z kolanem zgiętym do 90° i rotacja wewnętrzna stawu biodrowego

Zgięcie i rotacja wewnętrzna stawu biodrowego

17

Skłon do przodu i polecenie: „Dotknij palcami dłoni do palców stóp”

Zgięcie odcinka piersiowo-lędźwiowego oraz obecność skoliozy

Źródło: Oryginalny formularz badania jest dostępny na stronie http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis_information/information_for_medical_profes/medical_student_handbook.aspx.

W badaniu fizykalnym system pGALS uwzględnia:

1 Chód: Należy obserwować dziecko chodzące tam i z powrotem oraz na palcach i na piętach. Poszukujemy braku płynności ruchów, asymetrii, zniekształcenia, utykania, innych.

2 Kończyny górne: Oceny dziecka dokonujemy w pozycji siedzącej. Elementy badania przesiewowego wykrywające choroby stawu barkowego, łokciowego, rąk. Wyjściowo prosimy dziecko, aby trzymało ręce skierowane dłońmi do dołu. Następnie prosimy o ich: odwrócenie i zaciśnięcie w pięści; zetknięcie kciuka z palcem wskazującym (jak do uszczypnięcia); zetknięcia opuszek palców; dłoni do dłoni (jak do modlitwy) i odwrotnie; prosimy o uniesienie i pełne wyprostowanie kończyn górnych nad głową (ocena wyprostu stawów łokciowych) oraz założenie rąk za głowę. Palpacyjnie ściskamy stawy śródręczno-paliczkowe.

3 Stawy skroniowo-żuchwowe: Prosimy dziecko, aby otworzyło szeroko usta i spróbowało włożyć swoje 3 palce (II–III–IV).

4 Kończyny dolne: Dziecko leżące. Elementy badania przesiewowego wykrywające choroby stawu kolanowego i biodrowego. Stawy kolanowe oglądamy w celu wykrycia poszerzenia obrysu, obrzęku, a także zaniku mięśnia czworogłowego. Palpacyjnie oceniamy obecność wysięku (balotowanie rzepki). Prosimy pacjenta, aby dotknął piętą do pośladka, a następnie wyprostował kończynę dolną – aktywny ruch stawu kolanowego. Staw biodrowy badamy, wykonując bierne zgięcie do 90°, a następnie rotację wewnętrzną. Należy ocenić również stopy, wykonać próbę ściskania stawów śródstopno-paliczkowych.

5 Kręgosłup: Patrząc od tyłu na stojące dziecko, badamy symetrię i ukształtowanie kręgosłupa – oceniamy występowanie bocznego skrzywienia kręgosłupa czy asymetrii związanej z nieprawidłową długością kończyn dolnych. Patrząc z boku, oceniamy prawidłowość krzywizn fizjologicznych (lordozy, kifoza). Następnie dziecko wykonuje skłon do przodu, dotykając palców stóp. Patrząc na pacjenta od przodu, prosimy, aby spróbował dotknąć prawym uchem do prawego barku (ocena bolesności i zakresu zgięcia bocznego kręgosłupa szyjnego) i symetrycznie po lewej stronie.

Piśmiennictwo

1. Foster H, Brogan PA. Clinical skills and assessment. w: Pediatric rheumatology. Red. Foster H, Brogan PA. 1st ed. Oxford University Press 2012: 1–51.

2. Foster H, Kay L, May C, et al. Pediatric regional examination of the musculoskeletal system: a practice- and consensus-based approach. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 1503–10.

3. Haines KA. The Approach to the child with joint complaints. Pediatr Clin North Am 2018; 65: 623–38.

4. http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis_information/information_for_medical_profes/medical_student_handbook.aspx (bezpłatna prezentacja pGALS).

5. Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician 2009; 79: 215–24.

6. Van de Walle P, Meyns P, Desloovere K, et al. Age-related changes in arm motion during typical gait. Gait Posture 2018; 66: 51–7.

7. Zimmermann-Górska I. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. w: Reumatologia kliniczna. Red. Zimmermann-Górska I. Wyd. I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008: 161–83.

2

Joanna Lipińska, Małgorzata Sobczyk, Dorota Turowska-Heydel

BADANIA DODATKOWE W CHOROBACH REUMATYCZNYCH U DZIECI

Badania laboratoryjne z uwzględnieniem badań immunologicznych i genetycznych

Badania podstawowe

Choroby tkanki łącznej zgodnie z aktualną klasyfikacją z Edmonton z 2001 roku dzielimy na choroby zapalne i niezapalne. Istotą układowych zapalnych schorzeń tkanki łącznej – chorób reumatycznych – jest przewlekły proces zapalny z okresami zaostrzeń i remisji, a początek chorób jest często niecharakterystyczny. Postawienie rozpoznania jest trudne i wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej, co jest czaso- i kosztochłonne. Pomocne są kryteria diagnostyczne, które opracowano dla większości jednostek chorobowych, ale dotyczą głównie osób dorosłych. Ważną rolę w diagnostyce i monitorowaniu chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej odgrywają badania laboratoryjne. Przewlekłe zapalenie jest istotą procesów prowadzących do rozwoju objawów.

Prawidłowe wartości wskaźników procesu zapalnego nie wykluczają przewlekłej układowej choroby tkanki łącznej, np. nielicznostawowej (skąpostawowej) postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). W przypadku uzyskania nieprawidłowego wyniku konieczna jest dalsza diagnostyka w celu identyfikacji przyczyny stanu zapalnego (choroby reumatycznej, infekcji, procesu rozrostowego lub innej).

Krew do badania należy pobierać na czczo, unikając wcześniejszego dużego wysiłku fizycznego.

1 Odczyn Biernackiego (szybkość opadania krwinek czerwonych – OB) – jest to wskaźnik nieswoisty (jego przyspieszenie występuje również w infekcjach, niedokrwistości, ciąży, zakażeniach, chorobach nowotworowych, po dużym wysiłku fizycznym, urazach i operacjach). OB jest przyspieszone w większości chorób reumatycznych, co jest wynikiem hipergammaglobulinemii związanej z wytwarzaniem autoprzeciwciał, a także w niedokrwistości chorób przewlekłych. Służy też do monitorowania aktywności choroby (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Przykłady chorób z przyspieszonym i obniżonym OB

OB ↑

OB ↓

Ostre i przewlekłe zakażenia

Choroby reumatyczne

Niedokrwistości

Hipergammaglobulinemia

Zespół nerczycowy

Zabiegi operacyjne

Nadkrwistość

Spadek stężenia fibrynogenu

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

2 Białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein, CRP) – podobnie jak OB jest nieswoistym wskaźnikiem stanu zapalnego, jednak szybciej niż OB ulega normalizacji. CRP jest też przydatne w ocenie skuteczności leczenia i monitorowaniu aktywności choroby. Bardzo duże zwiększenie stężenia CRP, szczególnie w ciągu 48 godzin, nasuwa podejrzenie ostrego zakażenia bakteryjnego.

Pamiętaj!

W toczniu rumieniowatym układowym (TRU) CRP jest prawidłowe, przy towarzyszącym wysokim OB. OB i CRP mogą być prawidłowe w twardzinie układowej (TU) oraz w postaci nielicznostawowej MIZS i nierzadko w zapaleniu skórno-mięśniowym (ZSM).

3 Wczesnym markerem infekcji bakteryjnej, grzybiczej czy pasożytniczej jest stężenie prokalcytoniny (PCT).

4 Morfologia krwi – często stwierdza się umiarkowaną niedokrwistość chorób przewlekłych i zwiększenie liczby płytek krwi (tab. 2.2).

Do oceny aktywności stanu zapalnego istotne znaczenie ma wartość leukocytozy i liczba płytek krwi – wysokie wartości tych wskaźników świadczą o dużej aktywności zarówno zapalnych chorób reumatycznych, jak i zakażeń. Wysoka leukocytoza (> 10 000/mm³) jest obserwowana np. w układowej postaci MIZS, guzkowym zapaleniu tętnic. Obniżenie liczby białych krwinek (leukopenia < 4000/mm³) i płytek krwi ma znaczenie dla rozpoznania TRU i wraz z anemią hemolityczną są wymienione jako osobne punkty w klinicznych kryteriach rozpoznania. W przebiegu TRU w rozmazie krwi obwodowej stwierdza się limfocytopenię. Leukopenię, podobnie jak małopłytkowość, możemy też stwierdzić u chorych leczonych preparatami immunosupresyjnymi (metotreksat, cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna A). Z uwagi na stosowane leki (np. metotreksat, sulfasalazyna) oraz przewlekły proces zapalny obserwuje się cechy niedokrwistości megaloblastycznej wynikające z niedoboru kwasu foliowego lub/i witaminy B₁₂. Cytopenie mogą występować w chorobach reumatycznych, a także być efektem działań niepożądanych leczenia.

Tabela 2.2. Wybrane badania laboratoryjne w niedokrwistości chorób przewlekłych

Badania laboratoryjne – niedokrwistość chorób przewlekłych

Hemoglobina (Hb)

Zwykle > 9 g/dl

Erytrocyty

Zwykle normochromiczne, normocytowe; przy znacznej niedokrwistości mogą być normochromiczne i mikrocytowe

Leukocyty, płytki krwi

Zwykle wynik prawidłowy; niekiedy leukocytoza i nadpłytkowość

Fe w surowicy

↓

TIBC (całkowita zdolność wiązania Fe)

↓

Ferrytyna

W normie lub ↑

sTfr (rozpuszczalny receptor transferyny)

W normie lub ↑

Zapasy jonów Fe w szpiku

W normie lub ↑

5 Fibrynogen – jest białkiem ostrej fazy; jego stężenie jest podwyższone w przebiegu większości zapalnych chorób tkanki łącznej, a także w infekcji, chorobach rozrostowych i innych.

6 Ferrytyna – jest białkiem wiążącym/magazynującym Fe; podwyższone stężenie obserwuje się w układowej postaci MIZS i zespole aktywacji makrofagów (ang. macrophage activation syndrome, MAS) oraz w zespołach limfoproliferacyjnych.

7 Aminotransferazy – alaninowa (ALT) i asparaginowa (AST) – służą do oceny funkcji wątroby; leki, np. metotreksat, mogą powodować wzrost aktywności tych enzymów.

8 Kreatynina – jej podwyższone stężenie jest objawem zajęcia nerek wynikającego np. z odkładania się kompleksów immunologicznych i złogów amyloidu oraz niepożądanego działania głównie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

9 Glikemia – konieczna jest regularna kontrola stężenia glukozy we krwi, szczególnie w trakcie glikokortykoterapii, która może powodować insulinooporność.

10 Jonogram (stężenie jonów Na i K) – konieczna jest regularna kontrola stężenia jonów potasu i sodu, zwłaszcza podczas glikokortykoterapii.

11 Gospodarka wapniowo-fosforanowa (stężenie jonów Ca, P, fosfatazy alkalicznej [FA], parathormonu [PTH]) – konieczna jest regularna kontrola stężenia, szczególnie w trakcie glikokortykoterapii oraz w przebiegu przewlekłego zapalenia (ryzyko rozwoju osteopenii, osteoporozy).

12 Proteinogram (badanie ilościowe i jakościowe białek krwi) – badanie to pozwala wykryć zwiększone stężenie białek uczestniczących w reakcji zapalnej i odróżnić ostry stan zapalny od przewlekłego.

13 Enzymy mięśniowe – wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (ang. creatine phosphokinase, CPK), aldolazy i dehydrogenazy mleczanowej (ang. lactate dehydrogenase, LDH), a także kreatyniny stwierdza się w zapaleniu wielomięśniowym (ZW), zapaleniu skórno-mięśniowym (ZSM), mieszanej chorobie tkanki łącznej (ang. mixed connective tissue disease, MCTD). W ZSM wieku rozwojowego zarówno wskaźniki zapalne, jak i aktywność enzymów mięśniowych mogą być prawidłowe mimo aktywnego procesu chorobowego!

14 Kwas moczowy – stężenie kwasu moczowego jest oznaczane w przypadku podejrzenia dny moczanowej, która w grupie pacjentów wieku rozwojowego nie występuje. Częściej przyczyną zwiększonego stężenia kwasu moczowego może być glikokortykoterapia lub w przypadku choroby rozrostowej – zespół lizy guza. Izolowana hiperurykemia nie wymaga leczenia.

Badania immunologiczne

Autoprzeciwciała są to przeciwciała skierowane przeciwko różnym składnikom własnych komórek, pojawiające się w chorobach autoimmunologicznych.

1 Czynnik reumatoidalny (ang. rheumatoid factor, RF) – jest to autoprzeciwciało skierowane przeciwko fragmentowi Fc immunoglobulin klasy IgG. Nie jest charakterystyczne dla żadnej z zapalnych chorób reumatycznych, choć w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) u dorosłych występuje w około 85% przypadkach. Obecność czynnika reumatoidalnego nie jest warunkiem koniecznym do rozpoznania MIZS. Zwiększone stężenie RF u dzieci z MIZS stwierdza się rzadko (do kilkunastu % pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem), najczęściej w postaci wielostawowej (W-MIZS) – około 30%. Bardzo wysokie stężenie RF świadczy o dużej aktywności choroby i prognozuje jej bardziej destrukcyjny i cięższy przebieg. RF często jest wykrywany w TU, TRU, zespołach nakładania, wirusowych zapaleniach wątroby (WZW) typu B i C, białaczkach, a także u osób zdrowych, przede wszystkim w starszym wieku. W pierwszej kolejności pojawia się w płynie zmienionego zapalnie stawu, a następnie w surowicy.

2 Przeciwciała anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi; ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) – są swoistym markerem procesu reumatoidalnego w rozpoznawaniu RZS u dorosłych. U dzieci z MIZS występują w niewielkim odsetku przypadków (20–30% pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem), głównie w postaci wielostawowej. W przeciwieństwie do RF, dodatnie przeciwciała anty-CCP stwierdza się niemal wyłącznie u chorych z procesem reumatoidalnym, pojawiają się już na wczesnym etapie choroby, a nawet mogą ją wyprzedzać o kilka lat. Obecność przeciwciał anty-CCP prognozuje cięższy przebieg MIZS, z częstszymi zaostrzeniami i większą destrukcją stawów.

3 Przeciwciała przeciwjądrowe (ang. antinuclear antibodies ANA) – są to przeciwciała skierowane przeciwko różnym składnikom jądra komórkowego. Badanie ANA-1 wykonuje się metodą immunofluorescencji pośredniej – otrzymujemy wynik w postaci miana przeciwciał i informację o typie świecenia pod mikroskopem fluorescencyjnym (np. homogenny, ziarnisty, obwodowy). Typ świecenia przeciwciał w mikroskopie fluorescencyjnym może sugerować rodzaj przeciwciał – świecenie jąderkowe jest typowe dla twardziny, brzeżne/obwodowe i homogenne dla TRU i odpowiada przeciwciałom przeciwko dsDNA, plamiste – najczęściej obecne w MIZS – jest niecharakterystyczne.

Przeciwciała ANA mają niewielką przydatność jako badanie skriningowe dla zapalnych chorób reumatycznych. Niskie miano ANA nie ma znaczenia klinicznego, szczególnie pod nieobecność charakterystycznych objawów klinicznych i innych odchyleń w badaniach. Trzeba zaznaczyć, że graniczny lub „słabo dodatni” (1 : 80–1 : 160) wynik miana ANA jest stwierdzany również u zdrowych osób i izolowany nie świadczy o chorobie!

Za dodatnie w wieku rozwojowym uznaje się miano ANA powyżej 1 : 80, a znaczące klinicznie – 1 : 640. W przypadku dodatniego wyniku ANA-1 wykonuje się dalsze testy (ANA-2 i ANA-3), określające dokładny typ i stężenie przeciwciał. Niektórzy autorzy rekomendują wykonanie badania ANA-3 od miana ANA-1 > 1 : 640, co uzasadniają potwierdzoną silną korelacją wysokiego miana ANA z obecnością przeciwciał dla dsDNA i ENA (Sm, RNP). Około 55% dzieci z dodatnimi przeciwciałami ANA choruje na układową zapalną chorobę tkanki łącznej. Dodatnie przeciwciała ANA należą do kryteriów rozpoznania TRU, jednak mogą występować w innych chorobach autoimmunologicznych. Bardzo często wykrywa się je w skąpostawowej postaci MIZS, szczególnie z towarzyszącym przewlekłym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka, w TU, MCTD, niekiedy w bardzo wysokich mianach.

Niskie wartości miana przeciwciał ANA mogą być obecne w przebiegu utajonych zakażeń, zapalnych chorób wątroby, przy stosowaniu niektórych leków (prokainamid, inhibitory TNF-α – infliksymab) oraz w podeszłym wieku.

Niektóre typy przeciwciał wskazują na obecność konkretnych chorób, np.:

• anty-dsDNA – występują u chorych na TRU, szczególnie z zajęciem nerek (lupus nephritis); mają też znaczenie rokownicze, służą do oceny aktywności choroby – wzrost stężenia obserwuje się w ostrej fazie TRU; występują w kompleksach immunologicznych w tkankach, głównie w nerkach, a obniżenie ich stężenia często towarzyszy poprawie klinicznej.

Przeciwciała ANA o plamistym typie świecenia wymagają badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego – ENA (metoda ELISA lub immunoblot):

• anty-Sm – swoiste dla TRU; u około 30% chorych;

• anty-SS-A (Ro) – występują we wtórnym zespole Sjögrena (ZS [zespół suchości]), TRU, toczniu noworodkowym – tu odpowiadają za wrodzony blok serca noworodków;

• anty-SS-B (La) – występują w pierwotnym i wtórnym zespole Sjögrena (ZS), TRU;

• anty-Scl-70 – występują u 75% chorych na TU; reagują z topoizomerazą I DNA;

• anty-PM/Scl – występują u 70% chorych na młodzieńcze zapalenie wielomięśniowe (MZW) lub ZSM oraz TU; źle rokują w zespole CREST;

• anty-centromerowe B – występują u chorych na TU; dobrze rokują;

• anty-RNP U1 – ich wysokie stężenie wskazuje na MCTD;

• anty-Jo-1 – występują u chorych na ZW, rzadko w wieku rozwojowym;

• anty-Mi-2 – występują u chorych na ZSM, rzadko w wieku rozwojowym;

• anty-histonowe – występują u chorych na toczeń polekowy i rzadziej na TRU;

• anty-rybosomalnemu białku P – występują u chorych na TRU, z zajęciem układu nerwowego;

• przeciwciała przeciwko PCNA – występują u 3% chorych na TRU.

Tabela 2.3. Znaczenie kliniczne przeciwciał przeciwjądrowych

Przeciwciała swoiste

Choroba

dsDNA, anty-Sm

TRU

Anty-centromerowe

Zespół CREST

Scl-70

Twardzina układowa

Jo-1

Zapalenie wielomięśniowe

SS-B (La)

Pierwotny zespół Sjögrena

Anty-RNP U1

MCTD

Przeciwciała nieswoiste

Choroba

SS-A (Ro)

Pierwotny zespół Sjögrena, TRU, toczeń skórny, wrodzony niedobór dopełniacza, zespoły nakładania, toczeń noworodkowy z całkowitym blokiem serca

Przeciwko histonom

Toczeń indukowany lekami, TRU, zespół Felty’ego, MIZS

Tabela 2.4. Najczęstsze choroby z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych

Choroby reumatyczne z obecnością ANA

Choroby niereumatyczne/zespoły z obecnością ANA

TRU

Infekcje (wirusowe, borelioza)

MIZS, z wyjątkiem MIZS z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA) i układowej postaci MIZS (U-MIZS)

Choroby rozrostowe

Młodzieńcze ZSM (MZSM)

Zatrucie toksynami

TU

Przyjmowanie pewnych leków

MCTD

Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka

Łuszczycowe zapalenie stawów

Toczeń polekowy

Tabela 2.5. Znaczenie kliniczne przeciwciał ANA

Choroby, w których warunkiem rozpoznania jest obecność przeciwciał ANA

TRU, toczeń indukowany lekami, MCTD, autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Choroby, w których obecność przeciwciał ANA ma znaczenie w ustaleniu rozpoznania

TU, ZW, ZSM, zespół Sjögrena

Choroby, w których obecność przeciwciał ANA ma znaczenie rokownicze

MIZS, zespół antyfosfolipidowy, objaw Raynauda