© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktorzy ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska, Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-4782-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

tel. 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 831-42-83

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

e-mail: promocja@pzwl.pl

Autorzy

Dr n. med. Urszula Ambroziak

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Paweł Andruszkiewicz

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zespół Endokrynologii

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN

Dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. med. Remigiusz Gelo

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Górnicka

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Kornelia Hasse-Lazar

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Gliwicach

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Klinika Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Gliwicach

Dr n. med., mgr farm. Maciej Jędrasik

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kański

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Anna A. Kasperlik-Załuska

Klinika Endokrynologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kołomecki

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kuzdak

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maciej Otto

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Lucyna Papierska

Klinika Endokrynologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Pawlikowski

I Katedra Endokrynologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Mariola Pęczkowska

Klinika Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii w Warszawie

Dr n. med. Aleksander Prejbisz

Klinika Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii w Warszawie

Dr n. med. Sylwia Szpak-Ulczok

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Gliwicach

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Tołłoczko

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Szanowny Czytelniku,

trzymając tę książkę w ręku, oczekujesz, że znajdziesz w niej rzetelną informację i przedstawioną w przystępnej formie wiedzę uwzględniającą najnowsze osiągnięcia nauki. Postęp, jaki wciąż dokonuje się w rozpoznawaniu, diagnostyce i leczeniu chorób nadnerczy, rodzi wiele nowych pytań i wątpliwości oraz powoduje zmiany w taktyce leczenia. Dlatego też naszą intencją było stworzenie podręcznika w całości poświęconego jednemu tematowi – tematowi współczesnych zasad diagnostyki i terapii chorób nadnercza.

Autorami tego podręcznika są wybitni specjaliści-klinicyści reprezentujący ośrodki, które kreują obraz współczesnej polskiej endokrynologii. W niniejszej książce staraliśmy się przekazać rzetelną wiedzę na temat patologii gruczołu nadnerczowego oraz metod diagnostycznych i terapeutycznych aktualnie stosowanych w schorzeniach nadnerczy, które stanowią nierzadko trudne problemy kliniczne. Czy to nam się udało?

Jako redaktor pragnę podziękować wszystkim Autorom tej monografii za intensywną pracę i twórczy wkład w jej powstanie.

Dziękuję zespołowi redakcyjnemu Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za inicjatywę, bardzo dobrą współpracę i wyrozumiałość, jak również wszystkim osobom, które przyczyniły się do tego, że pozycja ta mogła zostać wydana.

Wraz z Autorami mamy nadzieję, że udało się nam stworzyć książkę przybliżającą współczesną, nie zawsze łatwą, wiedzę na temat chorób nadnerczy, co w konsekwencji ułatwi codzienną pracę przy łóżku chorego. Wierzę, że publikacja ta stanie się przydatna w pracy klinicznej i będzie stanowić źródło wiarygodnej wiedzy ułatwiającej zrozumienie istoty zaburzeń endokrynologicznych przez studentów medycyny, a także lekarzy różnych specjalności.

Maciej Otto

Wstęp

Nadnercza zostały opisane już w XVI wieku przez Eustachiusza, ale ich rola w organizmie pozostawała zagadkowa aż do XIX wieku. W tym to stuleciu dokonano dwóch fundamentalnych odkryć, które pozwoliły na zaliczenie nadnerczy do układu dokrewnego. W 1845 roku brytyjski lekarz Tomasz Addison skojarzył objawy choroby, później nazwanej jego nazwiskiem, z uszkodzeniem nadnerczy, a w 1895 roku polscy uczeni Napoleon Cybulski i Władysław Szymonowicz odkryli pierwszy hormon wytwarzany przez te gruczoły, który nazwali „nadnerczyną”, a który później został nazwany adrenaliną (epinefryną). W 1901 roku adrenalina została wyizolowana w czystej postaci przez japońskiego badacza Jokichi Takamine, co pozwoliło na ustalenie jej budowy chemicznej. Pisząc o polskich dokonaniach w badaniach nadnerczy, warto wspomnieć także o odkryciu tzw. warstwy płodowej kory nadnerczy, występującej wyłącznie w życiu płodowym, o odmiennej strukturze i funkcji niż dojrzała kora nadnerczy, dokonanym w 1910 roku przez Stellę Węgrzynowską-Starkel i Lesława Węgrzynowskiego.

W następnych latach stopniowo poznawano inne hormony nadnerczy i inne choroby tego parzystego gruczołu. I tak w latach 1935–1936 Amerykanin Edward Kendall oraz szwajcarski chemik polsko-żydowskiego pochodzenia Tadeusz Reichstein odkryli kortyzon. W 1953 roku tenże Tadeusz Reichstein odkrył kolejny ważny hormon kory nadnerczy – aldosteron. W 1932 roku neurochirurg amerykański Harvey Cushing opisał chorobę, nazwaną później jego nazwiskiem, będącą wynikiem pobudzenia czynności wydzielniczej kory nadnerczy przez kortykotropinę (ACTH) wydzielaną w nadmiarze przez gruczolak przysadki. Później stwierdzono, że podobne objawy mogą być spowodowane przez czynny hormonalnie guz nadnerczy, wydzielający kortyzol (hydrokortyzon). Zaburzenie to jest dzisiaj określane jako ACTH-niezależny zespół Cushinga. W 1955 roku amerykański lekarz Jerome Conn opisał guz nadnerczy wydzielający aldosteron jako przyczynę nadciśnienia tętniczego (hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Conna). Wcześniej, bo w 1953 roku, związek przyczynowy między gruczolakami nadnerczy o strukturze podobnej do warstwy kłębkowatej kory a nadciśnieniem tętniczym zasugerował polski lekarz Michał Lityński.

W gronie czołowych badaczy nadnerczy wymienić należy także Hansa Selye, który w pierwszej połowie XX wieku opisał stereotypową i zarazem nieswoistą reakcję organizmu żywego na bodźce, nadając jej nazwę stresu (stress). W reakcji tej kluczową rolę odgrywają nadnercza. Wprowadzony przez Selyego termin nie tylko przyjął się w naukach medycznych, lecz także przeniknął do języka potocznego, często zresztą będąc stosowanym, i to zarówno w języku fachowym, jak i potocznym, w znaczeniach nie w pełni odzwierciedlających intencje odkrywcy.

W ostatnich dekadach doszło do bardzo istotnych zmian w epidemiologii chorób nadnerczy. Stało się to w wyniku szerokiego wprowadzenia do diagnostyki medycznej takich metod obrazowania, jak ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Okazało się, że niezależnie od powodu wykonywania wspomnianych badań obrazowych często dochodzi do wykrycia u badanych guzów nadnerczy. Te przypadkowo wykryte guzy określono jako incydentaloma („przypadkowiak”). Nazwa ta, jakkolwiek dobrze określa wyjściowy punkt procesu diagnostycznego (przypadkowe wykrycie), nie jest najszczęśliwsza i ma właściwie charakter żargonowy – należy bowiem uświadomić sobie, że incydentaloma nie jest rozpoznaniem klinicznym, a tym bardziej histopatologicznym. Patomorfolodzy już od początków ubiegłego stulecia wskazywali, że u ok. 10% zmarłych poddanych sekcji wykrywa się guzki nadnerczy, nieme klinicznie za życia. Współcześnie jesteśmy w stanie zmiany te uwidocznić w badaniach obrazowych i w konsekwencji pojawia się pytanie, czy u danej osoby mamy do czynienia z łagodnym nieczynnym hormonalnie gruczolakiem kory nadnercza, niewymagającym żadnej terapii, czy wczesną, skąpoobjawową fazą czynnego hormonalnie gruczolaka kory nadnerczy lub guza chromochłonnego bądź, co jest jeszcze groźniejsze, raka nadnerczy?

Drugim powodem gwałtownego wzrostu zainteresowania chorobami nadnerczy było poznanie roli nadnerczy (zwłaszcza hiperaldosteronizmu pierwotnego) w etiopatogenezie nadciśnienia tętniczego. Pojawiła się konieczność diagnozowania licznych chorych z nadciśnieniem tętniczym w celu potwierdzenia lub wykluczenia patologii nadnerczy jako jego przyczyny, zwłaszcza że częstość występowania nadciśnienia tętniczego pochodzenia hormonalnego w populacji wydaje się niedoszacowana.

Naprzeciw temu rosnącemu zainteresowaniu lekarzy chorobami nadnerczy wychodzi monografia pod redakcją prof. Macieja Otto. W 20 rozdziałach, które składają się na tę książkę, opracowanych przez wybitnych specjalistów w wielu dziedzinach medycyny, przedstawiono różne aspekty zagadnienia, począwszy od anatomii i fizjologii nadnerczy, poprzez diagnostykę kliniczną, biochemiczną, obrazową, patomorfologiczną i molekularną, na leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym skończywszy. We wszystkich tych dziedzinach w ostatnich latach osiągnięto znaczny postęp.

Marek Pawlikowski

Spis treści

1. Wprowadzenie – chirurgia nadnerczy wczoraj, dziś i jutro – Tadeusz Tołłoczko

1.1. Wstęp

1.2. Przełomowe osiągnięcia wiedzy o nadnerczach

1.3. Przez myśl, trud i wątpliwości do sukcesów i porażek

1.4. Postęp

1.5. Postęp technologiczny

1.5.1. Adrenalektomia laparoskopowa klasyczna i wspomagana robotem operacyjnym

1.5.2. Jakość i bezpieczeństwo

1.5.3. Wady

1.6. Wpływ technologii na wskazania operacyjne

1.7. Postęp w zakresie medycyny klinicznej

1.7.1. Częściowa adrenalektomia

1.7.2. Genetyka

1.7.3. Markery nowotworowe

1.7.4. Markery angiogenezy

1.7.5. Diagnostyka obrazowa

1.7.6. Diagnostyka i obrazowanie molekularne. Genomika funkcjonalna

1.7.7. Badania biochemiczne

1.8. Wizja przyszłości

2. Anatomia chirurgiczna nadnerczy – Sławomir Nazarewski

3 . Funkcja i budowa nadnerczy – Lucyna Papierska

3.1. Rozwój embrionalny i starzenie się nadnerczy

3.2. Fizjologia wydzielania nadnerczowego

3.3. Hormony kory nadnerczy

3.3.1. Efekty działania hormonów kory nadnerczy

3.4. Hormony rdzenia nadnerczy

3.5. Patofizjologiczne uwarunkowania chorób nadnerczy

4. Podstawowe badania biochemiczne i ich interpretacja w chorobach nadnerczy – Urszula Ambroziak, Tomasz Bednarczuk

4.1. Wstęp

4.2. Diagnostyka zaburzeń czynności kory nadnerczy

4.2.1. Całkowite stężenie kortyzolu w surowicy

4.2.2. Stężenie kortyzolu w ślinie

4.2.3. Stężenie wolnego kortyzolu w moczu

4.2.4. Stężenie ACTH

4.2.5. Stężenie aldosteronu

4.2.6. Ocena aktywności reninowej osocza (ARO) i bezpośredni pomiar stężenia reniny (DRC)

4.2.7. Stężenie androgenów nadnerczowych

4.2.8. Stężenie 17α-hydroksyprogesteronu (17-OHP)

4.2.9. Testy dynamiczne wykorzystywane w diagnostyce zaburzeń czynności kory nadnerczy

4.3. Diagnostyka zaburzeń czynności rdzenia nadnerczy

4.3.1. Stężenie metoksykatecholamin/amin katecholowych w moczu

4.3.2. Stężenie metoksykatecholamin/amin katecholowych w osoczu

4.4. Podsumowanie

5. Leczenie hormonami i pochodnymi hormonów – Lucyna Papierska

5.1. Kortykotropina i kortykosteroidy

5.1.1. Kortykotropina

5.1.2. Kortykosteroidy

5.2. Leki adrenostatyczne

5.3. Leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron

6. Współczesne metody obrazowe w diagnostyce guzów nadnerczy – Andrzej Cieszanowski

6.1. Wstęp

6.2. Anatomia radiologiczna nadnerczy

6.3. Metody obrazowania nadnerczy

6.3.1. Tomografia komputerowa

6.3.2. Rezonans magnetyczny

6.3.3. Ultrasonografia

6.3.4. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET, PET-CT)

6.4. Scyntygrafia

6.5. Pozostałe metody diagnostyczne

6.5.1. Biopsja pod kontrolą USG lub CT

6.5.2. Cewnikowanie żył nadnerczowych

6.6. Zmiany w nadnerczach w badaniach obrazowych

6.6.1. Gruczolak kory nadnerczy

6.6.2. Przerzuty

6.6.3. Rak kory nadnerczy

6.6.4. Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

6.6.5. Przerost kory nadnerczy

6.6.6. Rzadkie zmiany w nadnerczach

6.7. Podsumowanie

7. Choroby kory nadnerczy

7.1. Diagnostyka i leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu – Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz

7.1.1. Definicja i częstość występowania

7.1.2. Postacie

7.1.3. Obraz kliniczny

7.1.4. Diagnostyka biochemiczna

7.1.5. Lokalizacja zmian

7.1.6. Leczenie

7.2. Nadczynność kory nadnerczy – choroba i zespół Cushinga – Lucyna Papierska

7.2.1. Wstęp

7.2.2. Objawy

7.2.3. Diagnostyka hiperkortyzolemii

7.2.4. Badania obrazowe

7.2.5. Leczenie

7.3. Incydentaloma nadnerczy – Anna A. Kasperlik-Załuska

7.3.1. Wstęp

7.3.2. Epidemiologia

7.3.3. Etiologia i patogeneza

7.3.4. Obraz kliniczny

7.3.5. Rozpoznanie

7.3.6. Rozpoznanie różnicowe

7.3.7. Leczenie

7.4. Wrodzony przerost kory nadnerczy – Lucyna Papierska

7.4.1. Wstęp

7.4.2. Niedobór 21-hydroksylazy

7.4.3. Rozpoznanie

7.4.4. Leczenie

7.4.5. Inne, rzadko występujące zaburzenia steroidogenezy nadnerczowej

7.5. Niedoczynność kory nadnerczy – Lucyna Papierska

7.5.1. Epidemiologia

7.5.2. Przyczyny

7.5.3. Objawy

7.5.4. Badania laboratoryjne

7.5.5. Rozpoznanie

7.5.6. Testy stymulacyjne

7.5.7. Badania obrazowe

7.5.8. Leczenie

8. Choroby rdzenia nadnerczy

8.1. Guz chromochłonny i przyzwojaki – Mariola Pęczkowska

8.1.1. Wstęp

8.1.2. Patofizjologia

8.1.3. Obraz kliniczny

8.1.4. Diagnostyka

8.1.5. Leczenie

8.1.6. Złośliwy guz chromochłonny i złośliwe przyzwojaki

8.2. Zespoły wielogruczołowe uwarunkowane genetycznie – Sylwia Szpak-Ulczok, Barbara Jarząb

8.2.1. Wstęp

8.2.2. Zespół mnogich nowotworów endokrynnych typu 1 (MEN1)

8.2.3. Zespół mnogich nowotworów endokrynnych typu 2 (MEN2)

8.2.4. Zespół guzów chromochłonnych i przyzwojaków (PGL)

8.2.5. Zespół von Hippla–Lindaua (VHL)

8.2.6. Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1)

8.2.7. Zespół Carneya

9. Diagnostyka molekularna w rozpoznawaniu chorób nadnerczy – Kornelia Hasse-Lazar, Sylwia Szpak-Ulczok, Barbara Jarząb

9.1. Wstęp

9.2. Zespoły dziedzicznie uwarunkowanych guzów chromochłonnych i przyzwojaków

9.2.1. Zespół mnogich nowotworów endokrynnych typu 2 (MEN2)

9.2.2. Zespół guzów chromochłonnych i przyzwojaków (PGL)

9.2.3. Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1)

9.2.4. Zespół von Hippla–Lindaua

9.2.5. Diagnostyka molekularna guzów rdzenia nadnerczy

9.3. Zespół mnogich nowotworów endokrynnych typu 1 (MEN1)

9.4. Rak kory nadnerczy

9.5. Zespół Carneya

9.6. Podsumowanie

10. Rak kory nadnercza – Krzysztof Kołomecki

10.1. Wstęp

10.2. Etiopatogeneza

10.3. Objawy kliniczne

10.4. Badania hormonalne

10.5. Badania obrazowe

10.5.1. Ultrasonografia (USG)

10.5.2. Tomografia komputerowa (CT)

10.5.3. Rezonans magnetyczny (MRI)

10.5.4. Scyntygrafia

10.5.5. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

10.5.6. Tomografia emisyjna jednego fotonu

10.5.7. Biopsja cienkoigłowa

10.6. Ocena histopatologiczna

10.7. Stopień zaawansowania klinicznego

10.8. Leczenie chirurgiczne

10.9. Radioterapia

10.10. Inne techniki ablacyjne

10.11. Chemioterapia

10.12. Leczenie adjuwantowe

10.13. Przerzuty guzów złośliwych do nadnerczy

10.14. Rokowanie

10.15. Zespoły wielogruczołowe

10.15.1. Zespół Li–Fraumeni

10.15.2. Zespół Beckwitha–Wiedemanna

10.15.3. Zespół MEN1 (zespół Wermera)

10.15.4. Zespół rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (zespół Gardnera)

10.16. Podsumowanie

11. Stany nagłe w chorobach nadnerczy wymagające adrenalektomii lub tumorektomii w trybie pilnym – Krzysztof Kuzdak

11.1. Wstęp

11.2. Przełom nadnerczowy w guzie chromochłonnym jako hormonalna przyczyna adrenalektomii w trybie pilnym

11.3. Uwarunkowania anatomiczne i powikłania ze strony sąsiadujących narządów jako przyczyna adrenalektomii w trybie pilnym

11.4. Powikłania miejscowe w przebiegu guza nadnercza jako przyczyna adrenalektomii w trybie pilnym

11.5. Zmiany nadnerczowe u kobiet w ciąży jako przyczyna adrenalektomii w trybie pilnym

12. Ocena anestezjologiczna – postępowanie śródoperacyjne i pooperacyjne – Andrzej Kański, Remigiusz Gelo, Paweł Andruszkiewicz

12.1. Wstęp

12.2. Znieczulenie do operacji usunięcia guza chromochłonnego nadnercza (pheochromocytoma)

12.2.1. Przedoperacyjna ocena chorego i premedykacja

12.2.2. Monitorowanie funkcji życiowych podczas operacji i kaniulacja naczyń

12.2.3. Wybór metody znieczulenia

12.2.4. Hiperglikemia i hipoglikemia

12.3. Znieczulenie do operacji usunięcia guza nadnercza wywołującego nadnerczową hiperkortyzolemię (zespół Cushinga)

12.3.1. Przedoperacyjna ocena chorego oraz premedykacja

12.3.2. Wybór metody znieczulenia

12.4. Znieczulenie do usunięcia guza nadnercza wywołującego nadnerczowy hiperaldosteronizm (zespół Conna)

12.4.1. Przygotowanie do operacji

12.4.2. Wybór metody znieczulenia

12.5. Ułożenie pacjenta podczas adrenalektomii

12.6. Opieka pooperacyjna

12.7. Podsumowanie

13. Klasyczne operacje nadnerczy – Maciej Otto

13.1. Wstęp

13.2. Wskazania, przygotowanie przedoperacyjne i problemy w kwalifikacji do operacji

13.3. Rodzaje dostępów operacyjnych do nadnercza stosowanych w metodzie klasycznej (otwartej)

13.4. Zakres operacji

13.5. Powikłania po adrenalektomii

13.6. Podsumowanie

14. Małoinwazyjne operacje nadnerczy – Maciej Otto

14.1. Wstęp

14.2. Wskazania do laparoskopowej/wideoskopowej adrenalektomii

14.3. Rodzaje dostępów operacyjnych do nadnercza w metodzie wideoskopowej

14.3.1. Dostęp przezotrzewnowy przedni

14.3.2. Dostęp przezotrzewnowy boczny

14.3.3. Dostęp do prawego nadnercza

14.3.4. Dostęp do lewego nadnercza

14.3.5. Dostęp zaotrzewnowy boczny

14.3.6. Dostęp zaotrzewnowy tylny

14.3.7. Wideoskopowa adrenalektomia w zmianach obustronnych nadnerczy

14.3.8. Oszczędzająca adrenalektomia wideoskopowa

14.3.9. Modyfikacja klasycznych dostępów wideoskopowych

14.3.10. Powikłania po adrenalektomii wideoskopowej

14.4. Podsumowanie

15. Trudności w kwalifikowaniu chorych do operacji i problemy operacyjne – Krzysztof Kołomecki

15.1. Wstęp

15.2. Trudności w kwalifikowaniu chorych do operacji

15.3. Problemy operacyjne

15.4. Podsumowanie

16. Terapia uzupełniająca guzów endokrynnych – Kornelia Hasse-Lazar, Barbara Jarząb

16.1. Wstęp

16.2. Złośliwy guz chromochłonny

16.2.1. Leczenie chirurgiczne

16.2.2. Leczenie izotopowe przy użyciu metajodobenzylguanidyny znakowanej ¹³¹I (¹³¹I-MIBG)

16.2.3. Leczenie izotopowe przy użyciu analogów somatostatyny znakowanych radioaktywnym itrem (⁹⁰Y) lub lutetem (¹⁴⁴Lu)

16.2.4. Chemioterapia

16.2.5. Radioterapia

16.2.6. Kontrola objawów hormonalnych

16.3. Rak kory nadnerczy

16.3.1. Leczenie operacyjne

16.3.2. Mitotan

16.3.3. Chemioterapia

16.3.4. Radioterapia

16.3.5. Kontrola objawów hormonalnych

16.4. Podsumowanie

17. Zasady leczenia zastępczego niedoczynności kory nadnerczy – Lucyna Papierska

17.1. Uzupełnienie niedoboru glikokortykosteroidów

17.2. Uzupełnienie niedoboru mineralokortykosteroidów

17.3. Uzupełnienie niedoboru androgenów nadnerczowych

17.4. Leczenie substytucyjne po zabiegach operacyjnych na nadnerczach

18. Diagnostyka morfologiczna guzów nadnercza – Barbara Górnicka

18.1. Wstęp

18.2. Nowotwory kory nadnercza

18.3. Nowotwory rdzenia nadnerczy

19. Nowe technologie w chirurgii nadnerczy – Sławomir Nazarewski

20. Wademekum leków stosowanych w chorobach nadnerczy – Maciej Jędrasik

20.1. Wstęp

20.2. Leczenie farmakologiczne chorób nadnerczy

20.2.1. Niedoczynność kory nadnerczy

20.2.2. Zespół Cushinga

20.2.3. Pierwotny hiperaldosteronizm

20.2.4. Wrodzony przerost nadnerczy

20.2.5. Guz chromochłonny nadnerczy

20.2.6. Rak kory nadnercza

20.3. Podsumowanie

1
Wprowadzenie – chirurgia nadnerczy wczoraj, dziś i jutro
Tadeusz Tołłoczko

Antiqua, quae nunc sunt, fuerunt olim nova.

„To, co dziś jest stare, było kiedyś nowe”.

1.1. Wstęp

Kiedy powoływano do życia Towarzystwo Chirurgów Polskich w 1889 roku, ani pojęcie, ani nazwa chirurgii endokrynologicznej nie były jeszcze znane. W 1755 roku Albrecht von Haller opisał tarczycę, grasicę i śledzionę jako narządy nieposiadające przewodów odprowadzających. W 1855 roku Claude Bernard, wykrywając podwyższone stężenie cukru w żyle wrotnej, uważał, że jest to wynik wewnętrznego wydzielania wątroby.

W latach 90. XIX wieku N. Cybulski i G. Oliver niezależnie wykrywają w nadnerczu substancję podnoszącą ciśnienie krwi. Termin endocrine po raz pierwszy użyty został w 1891 roku przez Edouarda Laguesse’a – histopatologa z Lille, w odniesieniu do aparatu wysepkowego trzustki. Endokrynologia jako nauka narodziła się dopiero w XX wieku, kiedy to w 1902 roku W. Bayliss i E. Starling użyli słowa hormone (gr. pobudzać) po odkryciu wpływu substancji wytwarzanej w dwunastnicy (sekretyny) stymulującej wydzielanie soku trzustkowego. Wykazali, że hormony są chemicznymi mediatorami procesów biologicznych i że wydzielanie soku trzustkowego nie obywa się na drodze odruchu nerwowego.

Przyjmuje się powszechnie, że współczesna endokrynologia i chirurgia endokrynologiczna datują się od chwili wykrycia i klinicznego zastosowania kortyzonu w 1950 roku. Był to przełom i rewolucja nie tylko w leczeniu choroby Cushinga i w chirurgii nadnerczy, ale w całej chirurgii endokrynologicznej. W 1960 roku opracowano koncepcję mówiącą, że układ nerwowy i hormonalny nie regulują oddzielnie czynności ustroju, lecz tworzą razem układ neurohormonalny. Została wykazana również wieloczynnikowa współzależność czynnościowa całego układu neuroendokrynnego.

1.2. Przełomowe osiągnięcia wiedzy o nadnerczach

Prawdopodobnie pierwszym badaczem, który na podstawie licznych badań sekcyjnych zwierząt opisał nadnercza, był Claudius Galen (130–201). Był on przekonany, że jest to dodatkowa tkanka nerki. Szczegółowy anatomiczny opis nadnerczy podał profesor Collegio della Sapienza w Rzymie Bartolomeo Eustachi (1520–1574), nazywając je glandulae renibus incumbentes. Natomiast w 1586 roku Piccolini określił je jako suprarenales. W 1656 roku Thomas Wharton wysunął bardzo śmiałą jak na owe czasy hipotezę na temat związku tych gruczołów z układem nerwowym.

W okresie od XVII do XIX wieku nadnercza nazywano capsulae suprarenales, prawdopodobnie dlatego, że po śmierci ulegają one szybko autolizie i wyglądem przypominają nadnerkową torebkę. W tym czasie powszechne było przekonanie, że nadnercza powodują zmianę właściwości krwi, ale ich rzeczywiste znaczenie fizjologiczne pozostawało nieznane aż do XIX wieku. W 1805 roku Cuvier odróżnił makroskopowo korę od rdzenia nadnerczy, a w 1852 roku Albert von Kölliker podał ich pierwszy opis mikroskopowy.

Kliniczne znaczenie nadnerczy nie było znane aż do 1848 roku, kiedy to Thomas Addison (w Guy’s Hospital w Londynie) opisał objawy chorobowo zmienionych przez gruźlicę nadnerczy. Była to pierwsza wzmianka o chorobie będącej wynikiem niedoboru hormonalnego. Brown-Séquard w 1856 roku, wykonując adrenalektomie u różnych gatunków zwierząt, udowodnił, że są one niezbędne do utrzymania życia. Od tej pory nadnercza wzbudzały powszechne zainteresowanie badaczy.

W 1895 roku Napoleon Cybulski wraz z Władysławem Szymonowiczem, pracując na Uniwersytecie Jagiellońskim, uzyskali ekstrakt z nadnerczy, po którego podaniu następował gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Stwierdzono też, że krew żylna wypływająca z nadnerczy zawiera substancję podnoszącą ciśnienie krwi, którą nazwali „nadnerczyną”. Równocześnie (w latach 1890–1896) angielscy fizjolodzy George Oliver i Edward Sharpey-Schafer uzyskali podobne wyniki, a wydzielaną substancję nazwali „adrenaliną”. W 1897 roku wyizolowano aktywny składnik ekstraktów Cybulskiego oraz Olivera i Schafera, nadając mu nazwę „adrenalina”. W1896 roku William Mosler uzyskał poprawę stanu chorych z niewydolnością nadnerczy po podaniu wyciągu z nadnerczy, a Evans po podaniu wyciągu z przysadki.

Pierwszy kliniczny opis guza chromochłonnego podał w 1886 roku Felix Frankel, wykrywając sekcyjnie guzy obu nadnerczy u młodej kobiety nagle zmarłej z „nieznanej przyczyny”. Ówcześnie badanie kliniczne pozwalało rozpoznać tylko duże guzy nadnerczy, pozostałe rozpoznawano sekcyjnie.

Pierwszą zakończoną sukcesem adrenalektomię (wraz z usunięciem nerki) wykonał w 1889 roku Knowsley-Thornton, usuwając guz o wadze ok. 9 kg (nie dysponował wagą). W 1908 roku Henri Alezais i Felix Peyron wprowadzili termin paraganglioma. Ludwig Pick w 1912 roku zauważył, że komórki rdzenia nadnerczy barwią się dwuchromianem potasu. Do nomenklatury medycznej został wprowadzony termin pheochromocytoma. Przyjmuje się, że Maurice C. Pincoffs w 1929 roku jako pierwszy dokonał usunięcia guza chromochłonnego z ustalonym przed operacją rozpoznaniem. Według innych doniesień w 1926 roku César Roux w Szwajcarii i w 1927 roku Charles Horace Mayo w USA jako pierwsi wykonali adrenalektomię u chorych z guzem chromochłonnym.

Amerykański chirurg Harvey Cushing w 1912 roku jako pierwszy podał kliniczny opis hiperkortyzolizmu (nie operował), a w 1932 roku opisał 16 chorych z zasadochłonnym gruczolakiem przysadki z wtórnym rozrostem kory nadnerczy.

W 1943 roku A. Hyman i W. H. Mencher opisali przypadek rodzinnego występowania guza chromochłonnego. Reichenstein, Kendall i Hench odkryli strukturę i opracowali syntezę steroidów nadnerczowych, za co otrzymali Nagrodę Nobla w 1950 roku.

Jerome W. Conn w 1956 roku opisał kliniczny obraz pierwotnego aldosteronizmu. W 1955 roku wyizolowano i zsyntetyzowano aldosteron.

Po wprowadzeniu do lecznictwa kortyzonu Charles Huggins ponownie opracował wskazania do obustronnej adrenalektomii w leczeniu raka prostaty i raka sutka, uzyskując dobre wyniki kliniczne, za co otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 roku.

Rok 1960 był rokiem przełomowym w operacyjnym leczeniu guzów chromochłonnych w związku z wyjaśnieniem działania katecholamin i wprowadzeniem przeciwdziałających im blokerów receptorów α oraz wyjaśnieniem powodów zmniejszenia objętości krwi krążącej.

W 1958 roku Nelson opisuje zespół objawów nazwany jego imieniem występujący po totalnej adrenalektomii w chorobie Cushinga. Związek guza chromochłonnego z rakiem rdzeniastym tarczycy zauważył w 1961 roku John H. Sipple. W 1993 roku zostały opublikowane wyniki badań nad częstością występowania guza chromochłonnego w zespole MEN2.

Pierwszą adrenalektomię metodą laparoskopową z użyciem robota wykonał S. Horgan w 2002 roku.

1.3. Przez myśl, trud i wątpliwości do sukcesów i porażek

Mając w swym chirurgicznym dorobku 482 operacje z powodu patologii nadnerczy metodą otwartą, bardzo jaskrawo dostrzegam i oceniam niezwykłą wartość i znaczenie dokonanego postępu w zakresie chirurgicznego leczenia chorób nadnerczy. Do najistotniejszych osiągnięć nowoczesnej technologii w endokrynochirurgii zaliczam pewność przedoperacyjnego rozpoznania choroby, możliwość przed- i śródoperacyjnej lokalizacji zmian, łącznie z ich ektopowym położeniem, możliwość śródoperacyjnego oznaczania stężenia hormonów oraz duże prawdopodobieństwo prawidłowej przed- i śródoperacyjnej oceny zmian patologicznych występujących w usuwanych gruczołach.

Współcześnie, dzięki postępowi technologii i znacznie lepszemu zrozumieniu fizjopatologii, chirurdzy nie przeżywają głębokich rozterek, wątpliwości i wahań, czy ustalone kliniczne rozpoznanie się potwierdzi, czy znajdzie się patologicznie zmieniony, ale ektopowo położony gruczoł, i jaki charakter ma poszukiwana zmiana. Na każdym etapie można się było pomylić. Całe ryzyko i strategia leczenia operacyjnego charakterystyczne dla minionego okresu w dużej mierze współcześnie zminimalizowane zostały do troski o techniczną stronę operacji. Tylko doświadczenie chirurgiczne pozwalało z refleksją poruszać się w sytuacji samych niewiadomych. Przedoperacyjne rozpoznania były ustalane tylko na podstawie badań klinicznych. Operacje wykonywano z cięcia poprzecznego przez brzuch, ponieważ nie było wiadomo, czy guz jest pojedynczy, czy mnogi, po której stronie są zmiany i jaki jest ich zakres.

Były to wielkie operacje i wielkie były przeżycia operatora, który odczuwał swą moralną odpowiedzialność. Dlatego mogę stwierdzić, że chirurgia dostarczyła mi ze względu na tę odpowiedzialność zapewne więcej przeżyć, niż mają samotnicy opływający świat, zdobywcy górskich ośmiotysięczników i wielcy aktorzy dramatyczni. Adrenalektomie totalne z obustronnego dostępu tylnego były wykonywane przez krótki okres u chorych z rozsianym nowotworem sutka zgodnie z zaleceniem laureata Nagrody Nobla Charlesa Hugginsa.

Bardzo jaskrawym przykładem postępu w endokrynologii jest fakt, że jeszcze w okresie moich młodych lekarskich lat w swej codziennej pracy byliśmy przygotowani do leczenia przełomu nadnerczowego i tarczycowego, a później i hiperkalcemicznego. Dziś częściej czyta się w podręcznikach opisy tych stanów, niż spotyka je w klinicznej praktyce.

Wspomnę, że w okresie przed zrozumieniem, że w przypadku pheochromocytoma zmniejsza się wypełnienie łożyska naczyniowego, koniecznością było przez kilka dni bezpośrednio po jego usunięciu stosowanie noradrenaliny. Zapobiegało to gwałtownemu i zagrażającego życiu spadkowi ciśnienia tętniczego krwi.

Przez wieki dla chirurgów, a więc i dla mnie, oczywiste było wskazanie usuwania guzów narządów, a więc i guzów nadnerczy. Toteż pamiętam, jak po odsłonięciu z dostępu przez brzuch obu nadnerczy stwierdziłem makroskopowo prawidłowo (w ówczesnej ocenie) wyglądające gruczoły. Pamiętam żarliwą dyskusję, jaką przeprowadziłem podczas operacji z ówczesną panią docent A. Kasperlik-Załuską, czy mam prawo usuwać może nieco powiększone, ale prawidłowe (a więc zdrowe) oba gruczoły. Był to przełom w chirurgicznym myśleniu, mimo że pojęcie rozrostu było powszechnie znane.

1.4. Postęp

Postęp oznacza rozwój, udoskonalenie, przejście od niższego do wyższego etapu, od gorszej do lepszej jakości. Postęp jest uzależniony od rozwoju nauki i technologii. Dokonuje się skokowo. Postęp w medycynie klinicznej sprawia, że rozpoznania choroby są częściej ustalane wcześniej (w przedklinicznej fazie) i bardziej precyzyjnie, a metody leczenia, jako oparte na evidence based medicine, stają się coraz bardziej skuteczne.

1.5. Postęp technologiczny

Eksplozja technologicznych osiągnięć, takich jak minimalizacja stopnia operacyjnej ingerencji, trójwymiarowa wizualizacja pola operacyjnego i miniaturyzacja narzędzi operacyjnych, zmieniając „środowisko” sali operacyjnej, powoduje zmianę nie tylko techniki, ale i taktyki, a nawet strategii operacyjnego leczenia nadnerczy. Zmieniło się oblicze całej współczesnej chirurgii. Postęp technologiczny spowodował, że znamiennie zwiększyła się jakość i bezpieczeństwo wykonywanych operacji, a lepsza jakość i większe bezpieczeństwo operacji są najcenniejszymi kryteriami postępu.

Od czasu wykonania pierwszej adrenalektomii przez Johna Knowsleya-Thorntona w 1889 roku dzięki rozwojowi techniki i taktyki operacyjne usunięcie patologicznie zmienionych nadnerczy stało się podstawową metodą leczenia mimo bardzo dużej różnorodności tych zmian. Korzyści z zastosowania minimalnie inwazyjnych metod polegają na radykalnie zmniejszonej utracie krwi, znamiennie mniejszym wydatku energetycznym i metabolicznym, zmniejszonej bolesności w okresie pooperacyjnym, krótszej pooperacyjnej rehabilitacji i całym okresie hospitalizacji, przy zachowanej klinicznej skuteczności, i zwiększonym bezpieczeństwie operacyjnej procedury. Wszystkie operacje wideoskopowe można nazwać operacjami mało- lub minimalnie inwazyjnymi.

1.5.1. Adrenalektomia laparoskopowa klasyczna i wspomagana robotem operacyjnym

Współcześnie laparoskopowa adrenalektomia jest traktowana już nie tylko jako metoda preferowana, ale wręcz jako metoda rutynowa przy zachowaniu opracowanych wskazań i przeciwwskazań. Jest to dowód niezwykłego postępu, jaki dokonał się w stosunku do epoki, w której adrenalektomie wykonywano metodą „otwartą”.

Współcześnie obserwuje się wzrost częstości wykonywania laparoskopowych adrenalektomii również w przypadku guzów złośliwych nadnercza, w tym pierwotnego raka kory nadnerczy, oraz przerzutów. Coraz więcej doświadczonych chirurgów twierdzi, że nawet duże guzy nowotworowe nie stanowią przeciwwskazania do laparoskopowego ich usunięcia, niezależnie od napotkanych, ale dających się przezwyciężyć trudności technicznych, podobnie jak w przypadku metody „otwartej”.

Wobec tak szerokiej akceptacji operacji laparoskopowych i powszechnego ich stosowania można stwierdzić, że po prostu w historii chirurgii postęp doszedł już do następnej fazy operacji laparoskopowych – operacji wspomaganych chirurgicznym robotem. Wiele publikacji potwierdza to twierdzenie. „Chirurgia robotowa” jest jeszcze w początkowej fazie swego rozwoju, mimo że operacyjne roboty są już wykorzystywane do usprawnienia wielu „konwencjonalnych” laparoskopowych operacji, w tym adrenalektomii. Chirurgia robotowa jest zatem wyrazem kolejnego etapu postępu w rozwoju techniki operacyjnej.

Na czym ten postęp polega? Jak wynika z wielu doniesień, zarówno wyniki czynnościowe, jak i onkologiczne uzyskiwane w okresie kilkunastu miesięcy po laparoskopowym usunięciu nadnerczy przy pomocy robota są w pełni porównywalne z wynikami uzyskiwanymi po operacjach metodą „otwartą” i metodami laparoskopowymi bez współudziału robota, a wszystkie korzyści metody laparoskopowej są zachowane. W opinii wielu autorów metodę laparoskopowej adrenalektomii w leczeniu raka kory nadnerczy nadal jednak nie do końca można zaakceptować.

1.5.2. Jakość i bezpieczeństwo

Roboty stwarzają nowe możliwości, w tym możliwość spokojnego, niemęczącego siedzenia i sterowania przebiegiem operacji w przestrzeni trójwymiarowej. Zwiększa się precyzja ruchu ręki chirurga. Według danych producentów dokładność systemu cyber knife wynosi 0,7–0,3 mm, co przekracza możliwości ludzkiej „nieuzbrojonej” ręki.

Jest to jeden z ważnych czynników poprawiających bezpieczeństwo i wyniki operacji. Większa precyzja ruchów i system redukcji drgań stwarzają większe możliwości wykonywania częściowych adrenalektomii.

Postęp naukowy i technologiczny sprawiają, że rozpoznania będą ustalane wcześniej i bardziej precyzyjnie, a leczenie będzie bardziej powszechnie dostępne, bardziej precyzyjne i skuteczne oraz obarczone znamiennie mniejszym ryzykiem. Jedną z przyczyn wcześniejszego rozpoznawania chorób nadnerczy jest i pozostanie przypadkowe wykrywanie incydentaloma.

1.5.3. Wady

Głównym zarzutem w stosunku do operacyjnych robotów jest ich cena, co w sytuacji powszechnego niedostatecznego poziomu finansowania ochrony zdrowia ma również znaczenie moralne. Propagatorzy tej metody twierdzą, że przed wdrożeniem każdego wynalazku, również laparoskopii, argument ten był używany. Zdaniem twórców metody „wartość” lepszej jakości i większego bezpieczeństwa operacji przewyższa koszt tej metody, a ponadto nie od razu musi ona być stosowana w publicznej ochronie zdrowia, tak jak to było z wieloma innymi technologicznymi usprawnieniami. Od wieków wszelkie wynalazki ze względu na swą cenę służyły najpierw osobom bogatym.

Operatorzy podnoszą kwestię braku czucia oporu i twardości operowanych struktur, co ma znaczenie w przypadku naciekającego charakteru operowanego guza. Opracowywany jest już układ przeniesienia reakcji dotykowej i czucia oporu do operującej ręki chirurga. Taki „czujący” i delikatny robot usprawni operacje onkologiczne.

1.6. Wpływ technologii na wskazania operacyjne

Powszechne stosowanie minimalnie inwazyjnych operacji w chorobach nadnerczy nie może być postępowaniem bezrefleksyjnie rutynowym. Zastanowić należy się również, czy uzyskiwanie tak dobrych wyników po tych operacjach nie spowoduje rozszerzenia wskazań do adrenalektomii w odniesieniu do ustalonych już norm? Powołam się na analogię. Niegdyś „bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego” nie była wskazaniem do wykonania cholecystektomii. Od chwili wprowadzenia metody laparoskopowej stała się natomiast niemal „wskazaniem bezwzględnym”, również ze względów pozamerytorycznych.

Uwzględnić należy fakt, że nie wszystkie hormonalnie nieczynne i bezobjawowe guzki nadnerczy wymagają chirurgicznego usunięcia. Również wiele guzków hormonalnie czynnych (np. w zespole Conna) może być leczonych zachowawczo. Nie każda stwierdzona zmiana patologiczna nadnerczy wymaga leczenia operacyjnego, a istnieje obawa, że guzki te mogą jednak być kwalifikowane do operacyjnego usunięcia ze względu na niemal pełne bezpieczeństwo wykonywanej operacji.

1.7. Postęp w zakresie medycyny klinicznej

Znajomość patofizjologii chorób nadnerczy pozwoliła na uproszczenie procedur medycznych, które czasami przyjmują formę schematu diagnostycznego, a nawet terapeutycznego.

1.7.1. Częściowa adrenalektomia

Zachowanie ¹/₃ dobrze unaczynionej masy nadnerczy ma pozwolić na uniknięcie terapii substytucyjnej, z możliwością jej zastosowania w sytuacjach stresowych. Nie opracowano jednak wskazań i zasad dotyczących stosowania tej metody, a stwierdzono nawroty po wykonaniu takich operacji w chorobie Cushinga. Pierwsza częściowa adrenalektomia została wykonana u chorego z obustronnym guzem chromochłonnym w celu utrzymania czynności glikokortykosteroidowej nadnerczy.

1.7.2. Genetyka

Rozwój biotechnologii spowodował rozwój genetyki molekularnej, co pozwala na dokonywanie ingerencji na poziomie genomu. Badania mające na celu wykrycie mutacji genowych predysponujących do rozwoju guza chromochłonnego stały się już standardowym obowiązkiem. Pozwalają one na wcześniejsze wykrycie zagrażających życiu chorób i wdrożenie odpowiedniej terapii jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Równocześnie badania te stają się najbardziej skuteczną metodą w profilaktyce nadciśnienia rozwijającego się na podłożu guza chromochłonnego.

Osiągnięcia genetyki molekularnej wpłyną w znamienny sposób na zmianę relacji lekarz–pacjent oraz relacji pacjent–organizacja ochrony zdrowia/państwo. Znaczącym hamulcem w rozwoju genetyki molekularnej są koszty. Najnowszym problemem, przed jakimi już dziś stanęli chirurdzy, jest problem operacyjnego leczenia chorób endokrynologicznych tylko ze wskazań genetycznych, i to w okresie, kiedy nie stwierdza się jeszcze żadnych zmian patologicznych.

1.7.3. Markery nowotworowe

Duże nadzieje wiąże się z cytologicznymi biologicznymi markerami przemiany nowotworowej, które z coraz większym prawdopodobieństwem i coraz większą precyzją pozwalają na stwierdzenie złośliwego charakteru guza chromochłonnego jeszcze przed wystąpieniem przerzutów oraz wczesne wykrycie wznowy.

Mają one szczególne znaczenie dla chirurga przed operacją, a ponadto mogą stanowić dowód na skuteczność wykonanej operacji. Obecnie swoistość i czułość markerów są jeszcze bardzo różne.

1.7.4. Markery angiogenezy

Odkrycie zjawiska angiogenezy może zrewolucjonizować medycynę i chirurgię. Czynniki hamujące i pobudzające proces angiogenezy wywierają znaczący wpływ na tempo wzrostu guza. Wiele badań sugeruje, że stężenia VEGF (czynnik wzrostowy komórek śródbłonka naczyń) i VEGFR (receptora VEGF) w surowicy krwi u chorych z nieczynnym hormonalnie guzem nadnerczy mogą być traktowane jako dodatkowy marker złośliwości tych guzów.

1.7.5. Diagnostyka obrazowa

Technologie obrazowania nadnerczy, takie jak CT, MRI, PET i PET/CT, pozwalają wykrywać zmiany nadnerczy o coraz mniejszych rozmiarach oraz różnicować zmiany łagodne i złośliwe. Dostarczają też bardzo cennych dla chirurga informacji o rozległości nacieku i lokalizacji zmian w stosunku do otaczających struktur.

1.7.6. Diagnostyka i obrazowanie molekularne. Genomika funkcjonalna

Metody medycyny nuklearnej obejmują m.in. scyntygraficzne badanie całego ciała, badanie przy użyciu tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) oraz badania dynamiczne i wysiłkowe. Służą one do wykrywania ognisk nowotworowych również w czasie operacji. Nowoczesne badania równocześnie kilkudziesięciu tysięcy genów w tkance nowotworu pozwalają na wybór najskuteczniejszej terapii dla danego chorego. Analizy DNA umożliwiają wykrycie dziedzicznego uwarunkowania choroby również u członków rodzin chorego i wdrożenie postępowania profilaktycznego.

1.7.7. Badania biochemiczne

Bardzo dużym ułatwieniem w ustalaniu rozpoznania i leczeniu chorób nadnerczy są oparte na najnowszych osiągnięciach naukowych kryteria diagnostyczne i zasady leczenia opracowane przez międzynarodowe grupy eksperckie. Niewątpliwie osiągnięcia nauk biomedycznych i wizja ich dalszego rozwoju będą podstawą rozwoju klinicznej medycyny również w odniesieniu do nadnerczy.

1.8. Wizja przyszłości

Roboty chirurgiczne są symbolem postępu i możliwości medycyny. Na czym będzie polegać dalszy etap postępu? Z pewnością w ramach telemedycyny zastosowanie znajdą zdalnie sterowane roboty. I znowu metoda ta początkowo będzie oceniana jako metoda wątpliwej wartości, potem jako metoda akceptowana, a w końcu, w miarę jej rozpowszechniania i potrzeb, jako w szczególnych sytuacjach metoda pożądana.

Wizja dalszego postępu wymaga opartej na nauce wyobraźni. Być może genetycy znajdą jeszcze mniej inwazyjne lub wręcz bezinwazyjne, ale jeszcze bardziej skuteczne metody leczenia patologii nadnerczy, a w końcu w pełni będą umieli zapobiegać powstawaniu patologii na drodze inżynierii genetycznej. Chirurgia operacyjna przekształci się w chirurgię molekularną.

Do tego czasu chirurdzy będą musieli przestroić swoją mentalność, tak aby umieć sprostać wyzwaniom postępu naukowego i technologicznego.

To, co nadchodzi, jest bardziej fascynujące od współczesnych osiągnięć.

Piśmiennictwo

1. Baudin E. i wsp.: Therapeutic management of advanced adrenocortical carcinoma: what do we know in 2011? Horm. Cancer, 2011, 2(6): 363–371. – 2. Boris R.S. i wsp.: Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy: initial experience. Urology, 2011, 77(4): 775–780. – 3. Cichoń S., Pomorski L. (red.): Chirurgia endokrynologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. – 4. Horgan S., Vanuno D.: Robots in laparoscopic surgery. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 2001, 11: 415. – 5. Januszewicz W. i wsp.: Badania genetyczne – rola w diagnostyce guza chromochłonnego. Post. Nauk Med., 2005, 1: 3–6. – 6. Kasperlik-Załuska A.A. i wsp.: Hormonalnie czynne nowotwory kory nadnerczy – wyniki leczenia chirurgicznego. Pol. Przegl. Chir., 1992, 64(8): 699–706. – 7. Kasperlik-Załuska A.A. i wsp.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1444 patients. Horm. Metab. Res., 2008, 40: 338–341. – 8. Kukora J.S.: Presidential address: A perspective on the future of endocrine surgery – challenges and opportunities in a time of rapid transformation. Surgery, 2005, 138(6): 965–970. – 9. Otto M. i wsp.: Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej. Pol. Przegl. Chir., 2010, 82(1): 64–78.

10. Otto M. i wsp.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. J. Soc. Laparoendosc. Sur. (JSLS), 2000, 4(2): 125–129. – 11. Schlumberger M.: Therapeutic management of advanced adrenocortical carcinoma: what do we know in 2011? Horm. Cancer, 2011, 2(6): 363–371. – 12. Stepien H.M. i wsp.: Angiogenesis of endocrine gland tumors – new molecular targets in diagnostics and therapy. Eur. J. Endocr., 2002, 146: 143–151. – 13. Tołłoczko T.: Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1978. – 14. Tołłoczko T.: Drogi, bezdroża i przyszłość chirurgii endokrynologicznej. W: Chirurgia endokrynologiczna, red. M. Otto. Medical Science Review, Medical Science International Sp. z o.o., Warszawa 2006, s. 3–9. – 15. Welbourn R.B.: The History of Endocrine Surgery. Praeger, New York 1990.