© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Mirosław Ruszkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Małgorzata Cichocka-Stelmaska

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23393-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.179

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus

Katedra i Klinika Kardiologii i Elektroterapii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

******

Dr hab. n. med. Piotr Adamski, prof. UMK

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr. hab. n. med. Maciej Banach

Zakład Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Jacek Bil, prof. CMKP

Klinika Kardiologii Inwazyjnej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Aleksandra Błachut

III Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Piotr Boros, prof. IG

Zakład Fizjopatologii Oddychania Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Dr n. med. Kamil Bujak

III Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Aleksandra Burchacka

Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Marzena Chrostowska

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Monika Czaja-Ziółkowska

Oddział Chorób Serca i Naczyń

III Katedra I Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr. hab. n. med. Dariusz Dudek

Centrum Medycyny Cyfrowej i Robotyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Krzysztof Dyrbuś

III Katedra i Klinika Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Artur Dziewierz, prof. UJ

II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Marek Gierlotka

Klinika i Oddział Kardiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Instytut Nauk Medycznych Uniwersytetu Opolskiego

Prof. dr hab. n. med. Robert Julian Gil

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Dr hab. med. Renata Główczyńska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Monika Gruz-Kwapisz

III Katedra Kardiologii

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Aneta Iwona Gziut-Rudkowska

Klinika Kardiologii

Państwowy Instytut Medyczny CSK MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. med. Tomasz Hrapkowicz

Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii

Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr hab. n. med. Bartosz Hudzik, prof. SUM FESC FACC

III Katedra i Klinika Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Zakład Profilaktyki Chorób Sercowo-Naczyniowych w Bytomiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Komitet Nauk Klinicznych

Polska Akademia Nauk

Dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz Jaźwiec

Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii

Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr hab. n. med. Cezary Kępka

Narodowy Instytut Kardiologii kardynała Stefana Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr hab. n. med. Jacek Kowalczyk

Katedra i Klinika Kardiologii i Elektroterapii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Oskar Kowalski, prof. SUM

I Oddział Kardiologii i Angiologii Pracownia Elektrofizjologii i Stymulacji Serca SCCS

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr. hab. n. med. Jacek Kubica

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii Wydziału Lekarskiego

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Szpital im. św. Jana Pawła II w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Radosław Lenarczyk

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Katedra Kardiologii i Elektroterapii

Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Klinika Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego

Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Dr hab. n. med. Magdalena Martusewicz-Boros, prof. IG

III Klinika Chorób Płuc i Onkologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Dr n. med. Karol Miszalski-Jamka

Pracownia Diagnostyki Obrazowej

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Katarzyna Mitręga

I Oddział Kardiologii i Angiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec

Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka Młynarska, prof. SUM

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego

Katedra Pielęgniarstwa

Wydział Nauk o Zdrowie w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jacek Niedziela

III Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Piotr Niezgoda

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CM w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika

Dr n. med. Alicja Nowowiejska-Wiewióra

III Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Marek Ochman, prof. SUM

Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii

Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Anna Oleksiak

Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Prof. dr hab. n. med. Maksymilian Opolski

Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej

Narodowy Instytut Kardiologii kardynała Stefana Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Ostrowska

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Olaf Pachciński

Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr. hab. n. med. Agnieszka Pawlak

Klinika Kardiologii

Państwowy Instytut Medyczny CSK MSWiA w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Piegza

Oddział Kliniczny Psychiatrii Katedry Psychiatrii 

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz FESC

Centrum Telekardiologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Narodowy Instytut Kardiologii kardynała Stefana Wyszyńskiego Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr hab. n. med. Robert Pudlo, prof. SUM

Zakład Psychoprofilaktyki Katedry Psychiatrii WNMZ

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Łukasz Pyka

II Klinika i Oddział Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr. n. med. Krzysztof Rewiuk

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr Klaudia Rogowska

Górnośląskie Centrum Medyczne im. L. Gieca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Dominika Rokicka

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rozentryt

Katedra Chorób Przewlekłych i Zagrożeń Cywilizacyjnych Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Ilona Skoczylas

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Kamil Skowron

Katedra Patofizjologii Uniwersytet Jagielloński

Collegium Medicum w Krakowie

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Barbara Sobala-Szczygieł

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Adam Sokal

I Oddział Kardiologii i Angiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Maria Stec

Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Maciej Sterliński

Centrum Zaburzeń Rytmu Serca

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Witold Streb

Katedra i Klinika Kardiologii i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

WNM w Zabrzu

I Oddział Kliniczny Kardiologii i Angiologii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Prof. dr hab. med. n. med. Krzysztof Strojek

Klinika Chorób Wewnętrznych Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Tomasz Szymków

Klinika Kardiologii Inwazyjnej w Warszawie

Państwowy Instytut Medyczny CSK MSWiA w Warszawie

Dr n. med. Anna Szyndler

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa

Katedra i Klinika Kardiologii i Elektroterapii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Mateusz Tajstra

III Katedra i Kliniczny Oddział Kliniczny Kardiologii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Przemysław Trzeciak

III Katedra i Kliniczny Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Julia Umińska

Katedra Geriatrii

Collegium Medicum

Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Klinika Kardiologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy

Prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa

Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Lek. Anna Wancerz

I Katedra i Klinika Kardiologii

UCK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jarosław Wasilewski, prof. SUM

III Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Pracownia Medycyny Nuklearnej oraz Tomografii Komputerowej Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Katarzyna Wilkosz-Musiał

III Katedra Kardiologii

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Krystian Wita

I Klinika i Katedra Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Wojakowski

III Katedra Kardiologii

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. przyrod. Bogdan Wojtyniak, prof. NIZP PZH – PIB

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

PZH – Państwowy Instytut Badawczy

Zakład Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności

Lek. Karolina Wrona-Kolasa

Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii WNMK

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. med. Tomasz Zdrojewski

Zakład Prewencji i Dydaktyki

Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Skrócony Spis rozdziałów tomu 2

12. Szczególne grupy pacjentów

13. Niefarmakologiczne postępowanie w prewencji wtórnej

14. Ostry zespół wieńcowy w okresie aktywności zawodowej – ocena zdolności do pracy po przebytym zawale mięśnia sercowego, kwalifikacja zdarzenia jako wypadku przy pracy i choroby (para)zawodowej
– Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska, Marek Ochman, Jolanta Walusiak-Skorupa

15. Aktywność seksualna po zawale serca
– Magdalena Piegza, Alicja Nowowiejska-Wiewióra

16. Ocena jakości opieki – Łukasz Pyka

17. Obszary przyszłych działań – Artur Dziewierz, Dariusz Dudek

Przedmowa

Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy,

Z przyjemnością chcielibyśmy zaproponować Państwu przygotowany przez zespół znakomitych polskich ekspertów – klinicystów i praktyków – podręcznik poświęcony interdyscyplinarnemu podejściu do opieki nad chorym po zawale serca. Co roku choroba ta dotyka około 70 tysięcy osób, a śmiertelność w ciągu pierwszych 12 miesięcy, pomimo sukcesywnie wzrastającej wśród społeczeństwa świadomości czynników ryzyka oraz zagrożeń, a także poprawiającej się profilaktyki i jakości opieki zdrowotnej, sięga 10%. Szacuje się, że obecnie żyje w naszym kraju blisko 1 milion chorych po zawale serca. Zdecydowana większość z nich pozostaje pod stałą opieką lekarzy, którzy codziennie mierzą się z ich problemami, próbując im pomóc oraz zapewnić jak najlepszy komfort życia. Przygotowując niniejsze opracowanie staraliśmy się zebrać pełne spektrum zagadnień, które mogą być przydatne w sprawowaniu tejże opieki. Omówiono w nim m.in. zasady oceny ryzyka oraz organizację opieki po wypisie, szczegółowy opis prewencji wtórnej – od podejścia niefarmakologicznego do wysokospecjalistycznego postępowania zabiegowego i rehabilitacji włącznie, a także omówiono przegląd nieinwazyjnych badań obrazowych, czy zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Sporą jego część poświęcono dość nowatorskiej, kompleksowej ścieżce opieki w szczególnych grupach populacyjnych, m.in. chorych z niewydolnością serca, migotaniem przedsionków, w podeszłym wieku, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, przewlekłą chorobą płuc, chorobą nowotworową, depresją, czy też pacjentów wymagających operacji niekardiochirurgicznej. Nie zapomnieliśmy także o rozdziałach poświęconych aktywności seksualnej, ocenie jakości opieki oraz zasadom powrotu do pracy, szczególnie ważnym z punktu widzenia możliwości kontynuacji rozwoju zawodowego. Pokuszono się także o ocenę rysującej się perspektywy i planowanych w przyszłości badań.

Przedstawiona w książce wiedza została oparta o najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, a patronat naukowy zgodzili się objąć Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Pomimo dynamicznego w okresie ostatniej dekady rozwoju kardiologii opieka nad chorym po zawale serca wciąż pozostaje dla nas poważnym wyzwaniem. Mamy zatem nadzieję, że zaproponowana przez nas formuła spotka się z Państwa zainteresowaniem, a przedstawiona w publikacji wiedza stanowić będzie dla Państwa wyraźne wsparcie w sprawowaniu codziennej opieki nad chorym po zawale serca.

Serdecznie zapraszamy do lektury,

Mariusz Gąsior, Zbigniew Kalarus

1

Definicja, epidemiologia, skala problemu

Przemysław Trzeciak, Bogdan Wojtyniak, Mariusz Gąsior, Tomasz Zdrojewski, Marek Gierlotka

Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego

Ostry zawał mięśnia sercowego (acute myocardial infarction, AMI) oznacza martwicę kardiomiocytów w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego [1, 2]. Rozpoznanie AMI wymaga spełnienia określonych kryteriów, mianowicie wykrycia wzrostu i/lub spadku poziomu biomarkera sercowego, preferencyjnie stężenia troponiny sercowej oznaczanej metodą wysokoczułą (hs-cTn) T lub I, z ≥ 1 wartością > 99. percentyla górnej granicy zakresu wartości referencyjnych oraz obecności co najmniej jednego z poniższych kryteriów [3]:

1) objawy niedokrwienia mięśnia sercowego;

2) nowe zmiany niedokrwienne w zapisie EKG;

3) pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG;

4) dowody w badaniach obrazowych na utratę żywotnego miokardium lub nowe regionalne zaburzenia kurczliwości ścian o wzorcu odpowiadającym etiologii niedokrwiennej;

5) skrzeplina w tętnicy wieńcowej zidentyfikowana w angiografii lub badaniu sekcyjnym.

Współcześnie na potrzeby natychmiastowych strategii leczenia, w tym terapii reperfuzyjnej, chorych z AMI dzieli się na dwie grupy:

• z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) – są to pacjenci z utrzymującym się dyskomfortem w klatce piersiowej lub innymi objawami wskazującymi na niedokrwienie oraz uniesieniem odcinka ST w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach. Najczęściej przyczyną STEMI jest ostre całkowite lub subtotalne zamknięcie tętnicy wieńcowej. Podstawą leczenia takich chorych jest natychmiastowa reperfuzja poprzez przezskórną interwencję wieńcową (percutaneous coronary intervention, PCI).

• z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) – są to pacjenci, u których oprócz objawów klinicznych wskazujących na AMI stwierdza się zmiany w EKG pod postacią przemijających uniesień odcinka ST, przetrwałego lub przemijającego obniżenia odcinka ST, odwrócenia załamka T, płaskiego załamka T lub pseudonormalizacji załamków T. Zapis EKG może być również prawidłowy [3, 4].

STEMI i NSTEMI obok niestabilnej dławicy (unstable angina, UA) należą do tzw. ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndromes, ACS). W przeszłości obowiązywał podział na zawały serca (myocardial infarction, MI) w zależności od obecności lub braku patologicznego załamka Q w zapisie EKG na MI z załamkiem Q bądź MI bez załamka Q.

Oprócz tych kategorii MI dzieli się zgodnie z czwartą uniwersalną definicją zawału serca na różne typy zależnie od różnic patologicznych i klinicznych, a także różnych strategii terapeutycznych. Poszczególne typy MI według tej klasyfikacji zostały przedstawione w tabeli 1.1.

Typ 1 MI charakteryzuje się najczęściej pęknięciem blaszki miażdżycowej lub jej owrzodzeniem, co prowadzi do powstania skrzepliny w świetle co najmniej jednej tętnicy wieńcowej skutkującej zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynie i/lub dystalnej embolizacji, a w konsekwencji martwicy mięśnia sercowego. W typie 2 MI inna przyczyna niż niestabilność blaszki miażdżycowej powoduje brak równowagi między podażą a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen. Przyczynami tego typu MI są m.in. hipotensja, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, tachy- i bradyarytmie. Typ 3 uwzględnia MI skutkujący zgonem, gdy wyniki oznaczenia biomarkerów nie są dostępne, a typy 4 oraz 5 MI związane są odpowiednio z wykonywaniem PCI lub pomostowaniem tętnic wieńcowych (coronary artery bypass graft, CABG) [2].

Warto nadmienić, że MI manifestujący się jako STEMI może wystąpić bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych i określany jest terminem MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) [2].

Tabela 1.1. Typy zawałów serca

Epidemiologia MI

Choroba niedokrwienna serca (ischemic heart disease, IHD) pozostaje najczęstszą pojedynczą przyczyną zgonów. W ostatnich trzech dekadach w Europie obserwowany jest ogólny trend w kierunku redukcji śmiertelności z powodu IHD [5]. Według dostępnych statystyk IHD jest odpowiedzialna za prawie 1,8 mln zgonów rocznie, choć między poszczególnymi krajami europejskimi stwierdza się pod tym względem duże różnice [6]. Względna zapadalność na STEMI uległa w ostatnich latach zmniejszeniu, natomiast w przypadku NSTEMI – zwiększeniu [7, 8]. Zapadalność na STEMI w krajach europejskich wynosi 43–144/100 tys. osób/rok [9]. Także w Stanach Zjednoczonych skorygowana zapadalność na STEMI uległa redukcji ze 133/100 tys. osób/rok w 1999 r. do 50/100 tys. osób/rok w 2008 r. Zapadalność na NSTEMI kształtowała się w tym okresie na stałym poziomie lub nieco wzrosła [10]. STEMI częściej występuje u młodszych niż u starszych chorych, a także częściej u mężczyzn niż u kobiet [11, 12].

Udział pacjentów z NSTEMI wzrósł w ostatnich latach, co w głównej mierze wynika ze stosowania szybkich metod oznaczania stężenia troponin sercowych ułatwiających wczesne wykazanie uszkodzenia mięśnia sercowego. Zapadalność na NSTEMI w krajach europejskich sięga 300/100 tys. osób/rok i jest wyższa w krajach Europy Środkowej i Wschodniej [3].

Pomimo faktu, że IHD rozwija się u kobiet średnio 7–10 lat później niż u mężczyzn, MI jest główną przyczyną zgonów wśród kobiet. ACS u pacjentów poniżej 60. roku życia (r.ż.) występuje 3–4 razy częściej wśród mężczyzn niż wśród kobiet, natomiast po 75. r.ż. kobiety stanowią większość chorych [13].

Epidemiologia MI w Polsce

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w 2019 r., tuż przed wybuchem pandemii koronawirusa, odnotowano w Polsce 102,7 tys. przypadków ACS i był to spadek liczby o 19% w porównaniu z rokiem 2014. Było to przede wszystkim konsekwencją redukcji liczby hospitalizacji z powodu UA o 30 tys. W 2019 r. odnotowano 78,6 tys. przypadków MI u 76,3 tys. osób. Blisko 64% ogółu pacjentów stanowili mężczyźni. Liczba chorych z MI wzrosła o 8% w latach 2014–2019. W przypadku kobiet był to wzrost o 3%, a w przypadku mężczyzn o ponad 10%. Średni wiek chorych z ACS w 2019 r. wyniósł 66,3 lat, a w przypadku kobiet 72,2 lat [14].

PCI w okresie 7 dni od początku hospitalizacji w 2018 r. najczęściej wykonywano u chorych ze STEMI (88% przypadków), rzadziej w przypadkach NSTEMI (64%) oraz UA (48%). Dla każdego typu ACS były to wyższe wartości procentowe w porównaniu z rokiem 2014, przy czym w przypadku STEMI i NSTEMI odsetek przypadków, u których wykonano PCI, stale wzrastał z roku na rok (z wyjątkiem roku 2017 dla NSTEMI), a w przypadku UA odsetek wzrastał do 2016 r., a następnie uległ redukcji w latach 2017–2018.

Na przestrzeni ostatnich lat zaobserwowano spadek odsetka przypadków chorych z ACS wymagających wykonania CABG. W 2014 r. 7,5% pacjentów miało zabieg kardiochirurgiczny w okresie 90 dni od daty przyjęcia z powodu ACS, a w 2019 r. 7% chorych [14].

Okres pandemii wirusa COVID-19 wiązał się ze spadkiem liczby hospitalizacji z powodu ACS. W 2021 r. łączna liczba przypadków MI wyniosła 67,7 tys. (u 66,2 tys. chorych). Mężczyźni stanowili 65%, a kobiety 35% ogółu chorych. W 2021 r. najwięcej przypadków ACS w przeliczeniu na 100 tys. dorosłych mieszkańców odnotowano w województwie lubuskim (424 przypadki). Najmniejszą liczbę przypadków ACS stwierdzono w województwie zachodniopomorskim (209 przypadków na 100 tys. mieszkańców).

W tabeli 2 przedstawiono niektóre statystyki związane z występowaniem ACS w Polsce w latach 2014, 2018 i 2021 na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) i NFZ [14].

Tabela 1.2. Liczebności poszczególnych rodzajów ACS w latach 2014, 2018, 2021 [14]

2014

2018

2021

Liczba przypadków STEMI (w tys.)

32,2

27,2

25,5

Liczba przypadków NSTEMI (w tys.)

40,5

50,1

42,2

Liczba przypadków UA (w tys.)

53,7

27,4

17,5

Liczba przypadków z MI – ogółem (w tys.)

71,0

75,1

66,2

Liczba przypadków z MI – kobiety (w tys.)

26,9

27,7

23,1

Liczba przypadków z MI – mężczyźni (w tys.)

44,1

47,4

43,1

Umieralność z powodu MI

Przedstawiona poniżej analiza umieralności mieszkańców Polski z powodu MI jest oparta na indywidualnych danych z rejestru zgonów ludności Polski prowadzonego przez GUS. Rejestr ten z pewnymi niezbędnymi ograniczeniami jest udostępniany Narodowemu Instytutowi Zdrowia Publicznego PZH – Państwowemu Instytutowi Badawczemu (NIZP PZH – PIB) w celu prowadzenia zgodnie ze statutem analiz stanu zdrowia mieszkańców Polski. Prezentowane wyniki stanowią obliczenia własne autorów na podstawie danych z tej bazy. Do porównań międzynarodowych wykorzystano dane z bazy Eurostatu oraz Organizacji Współpracy Zagranicznej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD).

Do standaryzacji współczynników zgonów względem wieku stosowano metodę bezpośrednią. Jako standardową strukturę wieku przyjęto nową strukturę europejską, jednakową dla mężczyzn i kobiet, opracowaną i stosowaną przez Eurostat [15]. Analizę trendów czasowych współczynników zgonów przeprowadzono za pomocą modeli jointpoint i programu Joinpoint Regression Program (Version 4.8.0.1 April 22, 2020; National Cancer Institute, USA). W analizie uwzględniono względne (%) tempo zmian współczynników (annual percentage change, APC), które pozwala na lepsze porównanie zmian między grupami płci, wieku oraz miejsca zamieszkania.

W ostatnich latach AMI (ICD-10 I21-I22) był przyczyną ponad 12 tys. zgonów mieszkańców Polski w ciągu roku, a więc ponad 7% ogółu zgonów z powodu chorób układu krążenia (ChUK) (w 2019 r. odpowiednie wartości wynosiły 12,6 tys. i 7,8%). Warto zauważyć, że 20 lat wcześniej zgony z powodu AMI były odpowiedzialne za co szósty zgon (30,5 tys., 16,8%) z powodu ChUK. W pierwszym roku pandemii COVID-19 liczba zgonów z powodu AMI wzrosła do 14,7 tys., ale w kolejnym zmniejszyła się do poziomu sprzed pandemii i wyniosła 12,8 tys.

Umieralność z powodu MI szybko wzrasta wraz z wiekiem i jest znacznie większa wśród mężczyzn niż kobiet we wszystkich grupach wieku (rycina 1.1). Różnice bezwzględne współczynników zgonów mężczyzn i kobiet w poszczególnych grupach wieku w latach 1999 i 2019 bardzo się zmniejszyły, natomiast względna nadwyżka umieralności mężczyzn w porównaniu z umieralnością kobiet nie uległa większym zmianom w tym okresie. Rzeczywisty współczynnik zgonów mężczyzn ogółem jest ok. 1,6 razy wyższy niż współczynnik zgonów kobiet, ale po wyeliminowaniu różnic w strukturze wieku obu grup ludności (kobiety są przeciętnie starsze niż mężczyźni) nadwyżka umieralności mężczyzn jest ponad dwukrotna (w 2019 r. wynosiła 122%).

Rycina 1.1. Współczynniki zgonów z powodu MI według płci i wieku w Polsce w 1999 i 2019 r.

Zagrożenie życia z powodu MI miało istotny trend spadkowy u mężczyzn ogółem do 2017 r. i u kobiet ogółem do 2016 r. (rycina 1.2A). Względne tempo zmniejszania się standaryzowanego względem wieku współczynnika zgonów po roku 1999 było podobne wśród mężczyzn i kobiet (jego średnia wartość dla okresu 1999–2021 wynosiła 5,3%/rok) i było największe w przypadku mężczyzn w latach 2005–2017 (APC 7,8% rocznie), a w przypadku kobiet w latach 2006–2016 (APC 7,9% rocznie). W ostatnich latach poprawa sytuacji uległa jednak zahamowaniu.

Rycina 1.2A. Standaryzowane względem wieku współczynniki zgonów z powodu MI mężczyzn i kobiet ogółem w Polsce w latach 1999–2021 – ich trendy oraz średnioroczne względne tempo spadku (APC %) (obliczenia własne na podstawie bazy danych zgonów GUS).

Zmiana poziomu umieralności z powodu MI w latach 1999–2021 przebiegała trochę inaczej wśród osób w wieku 35–64 lat i osób starszych, w wieku 65 lat i więcej (rycina 1.2B). W młodszym wieku względne tempo zmniejszania się współczynników zgonów po roku 1999 było stałe wśród mężczyzn do roku 2018 (7,9%/rok), a wśród kobiet do roku 2017 (7,8%/rok). W kolejnych latach ten korzystny trend uległ zahamowaniu u kobiet, zaś u mężczyzn nawet istotnemu statystycznie odwróceniu. Natomiast wśród osób w starszym wieku można wyróżnić trzy okresy, przy czym najszybsza poprawa związana z obniżaniem się poziomu umieralności z powodu AMI była u mężczyzn w latach 2005–2016, a u kobiet w latach 2007–2014. W kolejnych latach nastąpiło wyraźne spowolnienie obniżania się współczynników zgonów.

Rycina 1.2B. Standaryzowane względem wieku współczynniki zgonów z powodu MI mężczyzn i kobiet w wieku 35–64 lat (panel A) oraz w wieku 65 lat i więcej (panel B) w Polsce w latach 1999–2021 – ich trendy oraz średnioroczne względne tempo spadku (APC %) (obliczenia własne na podstawie bazy danych zgonów GUS).

Współczynniki zgonów z powodu AMI mieszkańców miast i wsi w wieku 35–64 lat są na podobnym poziomie i ich zmiany w czasie przebiegają podobnie (rycina 1.3A). Natomiast wśród osób w starszym wieku umieralność w pierwszej dekadzie lat XXI w. była wyższa w miastach niż na wsi, ale w późniejszych latach współczynniki zgonów w obu populacjach były bardzo zbliżone do siebie (rycina 1.3B).

Rycina 1.3. Standaryzowane względem wieku współczynniki zgonów z powodu MI mężczyzn i kobiet w miastach i na wsi w wieku 35–64 lat (panel A) oraz w wieku 65 lat i więcej (panel B) w Polsce w latach 1999–2021 – ich trendy oraz średnioroczne względne tempo spadku (APC %) (obliczenia własne na podstawie bazy danych zgonów GUS).

Poziom umieralności z powodu AMI cechuje duże zróżnicowanie międzywojewódzkie. W 2019 r., ostatnim wolnym od zaburzeń spowodowanych pandemią COVID-19, współczynniki umieralności osób w wieku 35–64 lat były wyraźnie najwyższe w województwach lubuskim, dolnośląskim i pomorskim – o 80–90% wyższe od współczynnika ogólnopolskiego (rycina 1.4A). W przypadku osób starszych najwyższa umieralność występowała również w województwie lubuskim (o 53% wyższa od ogólnopolskiej), a ponadto wysokim poziomem umieralności, o ok. 30% wyższym od przeciętnego dla kraju, wyróżniały się województwa dolnośląskie, wielkopolskie i warmińsko-mazurskie (rycina 1.4B). W stosunku do roku 1999 współczynnik zgonów osób w wieku 35–64 lat najbardziej obniżył się (o ok. 84%) w województwach kujawsko-pomorskim, śląskim, podkarpackim i zachodniopomorskim, natomiast najmniej (o ok. 50%) w województwach. dolnośląskim i pomorskim. W przypadku osób starszych współczynniki zgonów w województwach kujawsko-pomorskim i świętokrzyskim w okresie 1999–2019 obniżyły się o 75%, podczas gdy w województwie dolnośląskim o mniej niż 50%.

Rycina 1.4. Standaryzowane względem wieku współczynniki zgonów z powodu MI osób w wieku 35–64 lat (panel A) oraz w wieku 65 lat i więcej (panel B) według województwa zamieszkania w 1999 i 2019 r. (obliczenia własne na podstawie bazy danych zgonów GUS).

Umieralność z powodu AMI w Polsce jest niższa niż w większości krajów Unii Europejskiej (rycina 1.5).

Rycina 1.5. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu MI ludności ogółem w Polsce i w krajach Unii Europejskiej w 2019 r. (dane Eurostat Statistics | Eurostat (europa.eu)).

Rycina 1.6. Odsetek zgonów z powodu MI w szpitalach osób w wieku 35 lat i więcej według płci (panel A) oraz płci i miejsca zamieszkania (miasto–wieś) (panel B) w latach 1999–2019 (obliczenia własne na podstawie bazy danych zgonów GUS).

W latach 2017–2019 67% zgonów z powodu MI nastąpiło w szpitalu, 2% w innym zakładzie opieki zdrowotnej, 25% w domu, 6% w innym miejscu. Udział zgonów w szpitalach systematycznie się zwiększa: jest większy w przypadku kobiet niż mężczyzn, a różnica zmniejsza się w niewielkim stopniu (rycina 1.6A), oraz w przypadku mieszkańców miast niż wsi, szczególnie wśród mężczyzn (rycina 1.6B).

Jeżeli porównamy poziom umieralności z powodu AMI ogółem oraz w szpitalach, widać znaczne różnice między poszczególnymi województwami (rycina 1.7). O ile w takich województwach jak łódzkie, kujawsko-pomorskie, lubelskie, świętokrzyskie, podkarpackie czy podlaskie ogólny poziom umieralności w województwie był w zasadniczym stopniu określony przez umieralność w szpitalach, o tyle w województwach lubuskim, dolnośląskim, opolskim i pomorskim ogólny współczynnik zgonów z powodu AMI był o ponad 80% wyższy od współczynnika zgonów w szpitalach (w województwie pomorskim nawet dwukrotnie wyższy). Istotna jest odpowiedź na pytanie, w jakim stopniu te różnice wynikają z powodu opóźnień w dotarciu do szpitala osób z AMI, a w jakim z powodu różnic w przypisywaniu przyczyny zgonu osób zmarłych w domu.