© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie II rozszerzone i uaktualnione)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22521-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.025

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

Klinika Neurologii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Katedra Psychiatrii, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr. Mateusz Cybulski

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska

Klinika Neurorehabilitacji, Katedra Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman

Klinika Psychiatrii Sądowej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Wojciech Jernajczyk

Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Anna Konopka

Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Wojciech Kosmowski

Katedra i Klinika Psychiatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Agnieszka Kułak-Bejda

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek

Pracownia Choroby Alzheimera i Psychogeriatrii, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz

Katedra Terapii Zajęciowej, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. o zdr. Marta Makara-Studzińska

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

dr n. med. Justyna Morylowska-Topolska

Zakład Neuropsychiatrii Klinicznej, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Anna Mosiołek

Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr. Marta Muszalik, prof. UMK

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Podeszłego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Agata Orzechowska

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Owczarek

Zakład Psychologii i Komunikacji Medycznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Prezes Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego, Rada Języka Polskiego Polskiej Akademii Nauk

prof. zw. dr hab. n. hum. Maria Pąchalska

Katedra Neuropsychologii i Neurorehabilitacji, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

dr n. med. Anna Polak-Szabela

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Monika Rudzińska-Bar

Katedra Neurologii, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz

Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Joanna Siuda

Katedra i Klinika Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Aleksandra Skiba

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. hum. Stanisława Steuden

Katedra Psychologii Klinicznej, Instytut Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Elżbieta Trypka

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko

Katedra Chorób Psychicznych i Psychosomatycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Przedmowa

Opieka nad osobami starszymi nieodłącznie wiąże się z umiejętnością dialogu. Uważna obserwacja, zebranie wywiadu oraz leczenie osób starszych muszą być skorygowane o zmiany fizjologiczne i patologiczne występujące w procesach starzenia się ciała, w tym mózgu. Psychogeriatria, nazywana inaczej psychiatrią wieku podeszłego, jest dziedziną psychiatrii zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń psychicznych występujących po 60. roku życia. Mimo że w polskim systemie kształcenia lekarzy psychogeriatria nie została dotychczas wyodrębniona jako osobna dziedzina specjalizacyjna, to w ostatnich latach obserwujemy dynamiczny rozwój wiedzy na tym polu. O zasadności rozwoju wiedzy psychogeriatrycznej świadczą dane demograficzne i epidemiologiczne. Liczba osób starszych zarówno w społeczeństwie polskim, jak i w populacji innych krajów świata systematycznie rośnie. O ile w 1995 roku ludność w wieku 60+ stanowiła około 15% populacji Polski, to w 2013 roku osiągnęła wartość około 21%, a prognozy na 2035 i 2040 rok przewidują odpowiednio 31% i 34% udział osób powyżej 60. roku życia. Zaburzenia psychiczne występują u 12–50% osób w podeszłym wieku. Do najczęściej występujących należą: depresja, zaburzenia świadomości, otępienie, lęk i psychozy, a do często niedocenianych problemów te związane z funkcjonowaniem ogólnym, seksualnością oraz procesem umierania wśród osób starszych. W związku z alarmującymi danymi epidemiologicznymi o starzejącym się społeczeństwie i powszechnością zaburzeń psychicznych w tej populacji nie dziwi rosnące zainteresowanie odrębnością problematyki zdrowotnej osób starszych, w tym specyfiką zaburzeń psychicznych i problemów psychologicznych.

Podręcznik „Psychogeriatria” ma na celu wyjście naprzeciw tym potrzebom, bowiem w sposób szczegółowy, a zarazem holistyczny ujmuje problematykę „starzenia się psychiki”. Publikacja stanowi szczegółowe opracowanie zbiorowe, ujmujące w jedną całość najważniejsze problemy dotyczące zaburzeń psychicznych w populacji osób starszych. Ponadto uwzględniono w niej psychologiczne i neurorehabilitacyjne aspekty starzenia się. W drugim, rozszerzonym wydaniu podręcznika uwzględniono najnowszą, aktualnie wdrażaną w Polsce Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11). Niniejsze opracowanie zostało wzbogacone także o cztery nowe rozdziały poświęcone problematyce zaburzeń psychosomatycznych, uzależnień behawioralnych, samobójstw oraz wpływu pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 na zdrowie psychiczne osób starszych.

Podręcznik adresowany jest w głównej mierze do studentów kierunków medycznych oraz psychologicznych, w szczególności studentów kierunku lekarskiego, pielęgniarstwa, fizjoterapii oraz psychologii, w ramach których poruszana jest tematyka z zakresu psychiatrii, psychologii oraz geriatrii. Ponadto odbiorcami książki mogą być zawodowo czynni lekarze, w szczególności specjaliści z zakresu psychiatrii, geriatrii i medycyny rodzinnej, pielęgniarki, w tym pielęgniarki psychiatryczne oraz geriatryczne, fizjoterapeuci, psycholodzy, a także opiekunowie osób starszych. Informacje zawarte w książce mogą być również wykorzystane w ramach kursów, szkoleń, warsztatów i studiów podyplomowych. Autorami poszczególnych rozdziałów podręcznika są wybitni eksperci w dziedzinie psychiatrii, psychologii klinicznej oraz geriatrii, autorytety naukowe w Polsce i poza granicami kraju.

Mamy nadzieję, że książka dotrze do znacznej liczby czytelników, wzbudzi ich zainteresowanie i będzie cennym uzupełnieniem wiedzy z zakresu psychogeriatrii z elementami gerontopsychologii oraz neurorehabilitacji.

dr. hab. n. o zdr. Mateusz Cybulski

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Zagadnienia związane z psychiką osób w wieku podeszłym. Psychopatologia
Dominika Dudek

1.1. Wprowadzenie

1.2. Czynniki psychologiczno-społeczne związane ze starzeniem się

1.3. Starzenie się mózgu i procesy neurodegeneracyjne. Zaburzenia psychoorganiczne

1.3.1. Otępienie

1.3.2. Majaczenie

1.3.3. Inne zaburzenia psychoorganiczne

1.4. Choroby somatyczne

1.5. Zmiany w obrazie psychopatologicznym zaburzeń, które rozpoczęły się we wcześniejszych okresach życia

1.6. Podsumowanie

2. Zaburzenia otępienne w populacji osób powyżej 60. roku życia
Kornelia Kędziora-Kornatowska, Anna Polak-Szabela

2.1. Wprowadzenie

2.2. Definicja

2.3. Epidemiologia

2.4. Etiopatogeneza

2.5. Obraz kliniczny

2.5.1. Otępienie w chorobie Alzheimera

2.5.2. Otępienie z ciałami Lewy’ego

2.5.3. Otępienie naczyniopochodne

2.5.4. Otępienie czołowo-skroniowe

2.5.5. Otępienie w chorobie Parkinsona

2.6. Rozpoznanie

2.7. Leczenie

2.8. Podsumowanie

3. Choroba Alzheimera jako najczęstsza postać otępienia
Maria Barcikowska

3.1. Definicja

3.2. Epidemiologia

3.3. Etiopatogeneza

3.4. Obraz kliniczny

3.5. Badania dodatkowe w diagnostyce choroby Alzheimera

3.5.1. Badanie genetyczne

3.5.2. Markery biochemiczne

3.6. Obraz kliniczny choroby Alzheimera – charakterystyka trzech stadiów choroby

3.6.1. Pierwsze stadium choroby Alzheimera (2–5 lat)

3.6.2. Drugie stadium choroby Alzheimera (2–12 lat)

3.6.3. Trzecie stadium choroby Alzheimera (1–3 lata)

3.7. Kryteria diagnostyczne rozpoznawania choroby Alzheimera

3.8. Różnicowanie

3.8.1. Otępienie naczyniopochodne i mieszane MIXED

3.8.2. Otępienie z ciałami Lewy’ego

3.8.3. Otępienie czołowo-skroniowe

3.8.4. Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD)

3.8.5. Zespół Hakima

3.9. Leczenie choroby Alzheimera

3.10. Podsumowanie

4. Zaburzenia psychotyczne u osób starszych
Wojciech Kosmowski, Aleksander Araszkiewicz

4.1. Wprowadzenie

4.2. Definicja

4.3. Epidemiologia

4.4. Etiopatogeneza

4.5. Obraz kliniczny

4.6. Rozpoznanie

4.7. ICD-10 a ICD-11

4.8. Leczenie

4.9. Podsumowanie

5. Choroba afektywna dwubiegunowa u pacjentów w podeszłym wieku
Tadeusz Parnowski

5.1. Wprowadzenie

5.2. Definicja

5.3. Epidemiologia

5.4. Etiopatogeneza

5.5. Trudności w rozpoznawaniu CHAD o późnym początku

5.5.1. Epizody depresyjne i/lub maniakalne u chorego z rozpoznaną CHAD z wczesnym początkiem, występujące po 50. roku życia

5.5.2. Wystąpienie po raz pierwszy zespołu depresyjnego i/lub maniakalnego po 50. roku życia

5.5.3. Związek depresji i manii z chorobami somatycznymi oraz czynnikami jatrogennymi

5.6. Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

5.7. Kryteria diagnostyczne depresji i manii naczyniowej

5.8. Leczenie

5.9. Podsumowanie

6. Zaburzenia depresyjne wśród osób starszych
Leszek Bidzan

6.1. Wprowadzenie

6.2. Epidemiologia

6.2.1. Epizod depresyjny

6.2.2. Dystymia

6.2.3. Depresje psychotyczne

6.2.4. Depresja nawracająca

6.2.5. Objawy depresyjne („mała depresja”)

6.3. Objawy depresyjne w przebiegu zaburzeń funkcji poznawczych

6.4. Rokowanie

6.5. Terapia zaburzeń depresyjnych

6.5.1. Ogólne zasady

6.5.2. Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne)

6.5.3. Elektrowstrząsy

6.6. Podsumowanie

7. Zaburzenia lękowe wśród osób starszych
Agata Szulc, Anna Mosiołek

7.1. Wprowadzenie

7.2. Definicja

7.3. Epidemiologia

7.4. Etiopatogeneza

7.4.1. Czynniki biologiczne

7.4.2. Psychologiczne przyczyny wystąpienia lęku u osób w podeszłym wieku

7.4.3. Choroby somatyczne

7.4.4. Leki i substancje

7.5. Obraz kliniczny

7.6. Rozpoznanie

7.6.1. Zespół lęku napadowego

7.6.2. Fobia

7.6.3. Zaburzenia lękowe uogólnione (GAD)

7.6.4. Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

7.6.5. Zaburzenia związane ze stresem

7.7. Leczenie zaburzeń lękowych w podeszłym wieku

7.7.1. Psychoterapia w zaburzeniach lękowych wieku podeszłego

7.7.2. Farmakoterapia

7.8. Ryzyko związane ze stosowaniem farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku

7.9. Podsumowanie

8. Zaburzenia psychosomatyczne wśród osób starszych
Agata Orzechowska, Aleksandra Skiba, Piotr Gałecki

8.1. Wprowadzenie

8.2. Definicja

8.3. Klasyfikacja

8.3.1. Zaburzenia somatyzacyjne i zjawisko somatyzacji w wieku podeszłym

8.3.2. Zaburzenia hipochondryczne

8.3.3. Ból psychogenny

8.3.4. Neurastenia

8.4. Leczenie

8.5. Podsumowanie

9. Zaburzenia snu w grupie seniorów
Wojciech Jernajczyk

9.1. Wprowadzenie

9.2. Elektroencefalografia i polisomnografia

9.3. Znaczenie biologiczne snu

9.4. Neurobiologia snu

9.4.1. Proces C

9.4.2. Proces S

9.5. Ewolucja obrazu snu w zależności od wieku

9.6. Sen osób w wieku senioralnym

9.7. Zaburzenia snu w wieku senioralnym

9.7.1. Bezsenność

9.7.2. Zaburzenia okołodobowego rytmu sen–czuwanie

9.7.3. Zaburzenia oddychania we śnie

9.7.4. Periodyczne ruchy kończyn we śnie i zespół niespokojnych nóg

9.8. Choroby przebiegające z zaburzeniem funkcji poznawczych

9.8.1. Choroba Alzheimera (AD)

9.8.2. Choroba Parkinsona (PD)

9.9. Podsumowanie

10. Zaburzenia seksualne wśród osób w podeszłym wieku
Zbigniew Lew-Starowicz

10.1. Wprowadzenie

10.2. Seksualność w podeszłym wieku

10.2.1. Uwarunkowania biologiczne

10.2.2. Uwarunkowania psychiczne

10.2.3. Uwarunkowania kulturowe

10.3. Zaburzenia seksualne wśród osób w podeszłym wieku

10.3.1. Badania epidemiologiczne

10.4. Najczęściej spotykane przyczyny zaburzeń seksualnych

10.4.1. Cukrzyca

10.4.2. Choroba niedokrwienna serca i zawał mięśnia sercowego

10.4.3. Nadciśnienie tętnicze

10.4.4. Udar mózgu

10.4.5. Choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne

10.4.6. Choroby prostaty

10.4.7. Zaburzenia hormonalne

10.4.8. Depresja

10.4.9. Leki

10.5. Klinika zaburzeń seksualnych wśród osób w podeszłym wieku

10.5.1. Wytrysk opóźniony

10.5.2. Zaburzenia erekcji

10.5.3. Wytrysk przedwczesny

10.5.4. Hipoaktywne zaburzenia pożądania seksualnego u mężczyzn (hipolibidemia)

10.5.5. Zaburzenia pożądania i podniecenia u kobiet

10.5.6. Ból genitalno-miedniczny

10.5.7. Zaburzenia orgazmu u kobiet

10.6. Promocja zdrowia seksualnego wśród osób w podeszłym wieku

10.7. Podsumowanie

11. Uzależnienie od alkoholu wśród osób starszych
Elżbieta Trypka, Joanna Rymaszewska

11.1. Wprowadzenie

11.2. Definicja

11.3. Epidemiologia

11.4. Etiopatogeneza

11.5. Objawy kliniczne

11.6. Niebezpieczeństwa związane z nadużywaniem substancji odurzających u osób starszych

11.7. Rozpoznanie

11.8. Leczenie

11.9. Podsumowanie

12. Uzależnienie od leków w populacji osób starszych
Agnieszka Kułak-Bejda, Napoleon Waszkiewicz

12.1. Wprowadzenie

12.2. Wielochorobowość i polipragmazja w grupie seniorów

12.3. Podstawowe informacje o uzależnieniach od leków

12.4. Problem nadużywania i uzależnienia od leków w populacji osób starszych

12.4.1. Benzodiazepiny i tzw. leki „Z”

12.4.2. Opiody

12.4.3. Leki OTC

12.5. Objawy sugerujące uzależnienie od leków

12.5.1. Uzależnienie od leków a alkohol

12.5.2. Postępowanie w uzależnieniu od leków

12.5.3. Profilaktyka uzależnień w grupie seniorów

12.6. Podsumowanie

13. Uzależnienia behawioralne u osób w podeszłym wieku
Anna Konopka, Jerzy Samochowiec

13.1. Wprowadzenie

13.2. Definicja

13.3. Epidemiologia

13.4. Etiopatogeneza

13.5. Obraz kliniczny wybranych zaburzeń

13.5.1. Patologiczny hazard

13.5.2. Szkodliwe używanie i uzależnienie od internetu oraz nowych technologii

13.5.3. Zaburzenie związane z grami oraz uzależnienie od mediów społecznościowych

13.5.4. Uzależnienie od zakupów

13.5.5. Patologiczne zbieractwo

13.5.6. Szkodliwe używanie telewizji

13.6. Leczenie

13.7. Podsumowanie

14. Problem samobójstw wśród seniorów
Marta Makara-Studzińska, Justyna Morylowska-Topolska

14.1. Wprowadzenie

14.2. Definicje, terminologia

14.3. Epidemiologia zachowań samobójczych u osób w wieku podeszłym

14.4. Czynniki ryzyka samobójczego

14.4.1. Czynniki ochronne

14.5. Ocena ryzyka samobójstwa

14.6. Narzędzia do oceny ryzyka samobójstwa

14.7. Zapobieganie samobójstwom osób w wieku podeszłym

14.8. Postępowanie z osobami z wysokim ryzykiem samobójczym

14.9. Podsumowanie

15. Wpływ pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 na zdrowie psychiczne osób starszych
Janusz Heitzman

15.1. Wprowadzenie

15.2. Predyspozycje osób starszych do zachorowania na COVID-19

15.3. Wpływ wirusa SARS-CoV-2 na ośrodkowy układ nerwowy osób starszych

15.4. potraumatyczne zaburzenia psychiczne po zachorowaniu na COVID-19 i w trakcie leczenia

15.5. Leczenie zaburzeń psychicznych w przebiegu COVID-19

15.6. Zaburzenia psychiczne u osób w wieku podeszłym po przebytej infekcji COVID-19

15.7. Zaburzenia psychiczne po bezpośredniej społecznej konfrontacji z pandemią COVID-19

15.8. Podsumowanie

16. Farmakologia w psychogeriatrii – możliwości i ograniczenia
Jerzy Leszek

16.1. Wprowadzenie

16.2. Specyfika patologii wieku podeszłego

16.3. Stosowanie leków w podeszłym wieku

16.4. Ryzyko działań niepożądanych

16.5. Zaprzestanie farmakoterapii

16.6. Najczęstsze nieprawidłowości leczenia w starszym wieku

16.6.1. Nadużywanie leków

16.6.2. Nieodpowiednie stosowanie leków

16.6.3. Zażywanie zbytecznego leku

16.6.4. Brak ordynacji leków pomimo wskazań klinicznych

16.7. Jatrogenny zespół geriatryczny

16.8. Zakończenie

16.9. Podsumowanie

17. Wybrane aspekty pielęgnowania pacjentów psychogeriatrycznych
Marta Muszalik

17.1. Wprowadzenie

17.2. Charakterystyka pacjentów geriatrycznych z zaburzeniami w zakresie zdrowia psychicznego

17.3. Diagnoza pielęgniarska pacjenta psychogeriatrycznego i proces pielęgnowania

17.4. Model diagnozy pielęgniarskiej pacjenta geriatrycznego z zaburzeniami psychicznymi

17.5. Podsumowanie

18. Teoretyczne podstawy współczesnych metod neurorehabilitacji wśród pacjentów w podeszłym wieku
Agnieszka Gorzkowska, Monika Rudzińska-Bar, Joanna Siuda, Grzegorz Opala

18.1. Wprowadzenie

18.2. Choroby neurologiczne wieku podeszłego

18.2.1. Choroba Parkinsona

18.3. Wybrane problemy psychogeriatryczne w neurorehabilitacji

18.3.1. Zaburzenia nastroju

18.3.2. Neurorehabilitacja u chorych z depresją, zespołami lękowymi i apatią

18.3.3. Neurorehabilitacja u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych

18.4. Podsumowanie

19. Praktyczne aspekty neurorehabilitacji chorych w podeszłym wieku
Iwona Sarzyńska-Długosz

19.1. Wprowadzenie

19.2. Neurorehabilitacja w geriatrii

19.3. Upadki

19.4. Niedożywienie

19.5. Praktyczne aspekty rehabilitacji po udarze mózgu

19.6. Praktyczne aspekty rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona

19.7. Praktyczne aspekty rehabilitacji osób z zespołami otępiennymi

19.8. Podsumowanie

20. Diagnostyka i rehabilitacja neuropsychologiczna osób z chorobami otępiennymi
Maria Pąchalska

20.1. Wprowadzenie

20.2. Istota otępienia

20.2.1. Asymetria związanego z wiekiem spadku zdolności poznawczych u osób z otępieniem i u osób zdrowych w wieku senioralnym

20.2.2. Kryteria diagnostyczne otępienia (zaburzeń neuropoznawczych) według DSM-5

20.2.3. Istota otępienia (zaburzeń funkcji neuropoznawczych) według DSM-5

20.3. Problematyka diagnozy zaburzeń funkcji neuropoznawczych

20.3.1. Diagnostyka zaburzeń funkcji neuropoznawczych oparta na obserwacjach klinicznych i badaniach naukowych

20.3.2. Diagnoza zaburzeń procesów neuropoznawczych zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM-5

20.3.3. Nowe neurotechnologie w diagnostyce osób z otępieniem

20.4. Rehabilitacja neuropsychologiczna osób z otępieniem

20.4.1. Klasyczne techniki treningowe wykorzystywane w terapii neuropsychologicznej zaburzeń neuropoznawczych

20.4.2. Nowe formy neuroterapii dla osób z otępieniem

20.4.3. Neurofeedback

20.4.4. Przykład zastosowania neurofeedbacku w praktyce klinicznej

20.4.5. Magnetyczna stymulacja śródczaszkowa w terapii osób z otępieniem

20.4.6. Bezpośrednia stymulacja prądem stałym w terapii osób z otępieniem

20.4.7. Przebieg terapii neuropsychologicznej

20.4.8. Efekty terapii neuropsychologicznej

20.5. Podsumowanie

21. Potrzeby i reakcje psychiczne na perspektywę śmierci w przebiegu choroby u osób starszych
Krystyna de Walden-Gałuszko

21.1. Wprowadzenie

21.2. Potrzeby ludzi starszych na tle aktualnej sytuacji społeczno-kulturalnej

21.3. Problem śmierci

21.4. Reakcje i postawy wobec śmierci

21.5. Możliwości pomocy ludziom starszym w zmierzaniu się z problemem śmierci

21.6. Podsumowanie

22. Wybrane psychologiczne aspekty procesu starzenia się i starości
Stanisława Steuden

22.1. Wprowadzenie

22.2. Czynniki demograficzne i ich konsekwencje społeczne

22.3. Koncepcje wyjaśniające proces starzenia się

22.4. Zmiany biologiczne

22.5. Psychologiczny wymiar starości

22.6. Teorie przystosowania do starości

22.7. Doświadczanie własnej starości

22.8. Podsumowanie

23. Psychologiczne aspekty radzenia sobie z chorobami i ograniczeniami w starości
Krzysztof Owczarek

23.1. Wprowadzenie

23.2. Organizacja percepcji u starszych ludzi

23.3. Emocje starszych osób

23.4. Obiektywne problemy i subiektywny punkt widzenia

23.5. Choroby i problemy związane z ograniczeniem sprawności umysłowej i fizycznej

23.6. Reakcja na zmiany w leczeniu

23.7. Nieprzestrzeganie zasad leczenia

23.8. Zagadnienia związane z ruchem i aktywnością fizyczną u osób w starszym wieku

23.9. Dieta w okresie starzenia się

23.10. Zjawisko wypalenia dotyczące otoczenia osób w podeszłym wieku

23.11. Zakończenie

23.12. Podsumowanie

Przypisy

Dominika Dudek

1
Zagadnienia związane z psychiką osób w wieku podeszłym. Psychopatologia

1.1. WPROWADZENIE

Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją psychopatologia jest gałęzią psychiatrii/psychologii klinicznej zajmującą się opisywaniem, wyjaśnianiem i porządkowaniem nieprawidłowych, chorobowych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się znaczenie kliniczne, czyli objawów (symptomów) psychopatologicznych lub zespołów objawowych (syndromów). W szerszym rozumieniu za przedmiot psychopatologii przyjmuje się opisywanie zaburzeń psychicznych. Psychopatologia ogólna opisuje szeroki zakres zaburzeń stanu psychicznego, bez przypisywania ich do poszczególnych jednostek chorobowych (np. definiuje i klasyfikuje urojenia, które mogą być elementem szeregu różnych schorzeń, czy opisuje zespół katatoniczny, który może stanowić jeden z podtypów schizofrenii, ale też wystąpić u osoby z głęboką depresją czy z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego). Natomiast psychopatologia szczegółowa zajmuje się opisem konkretnych chorób i zaburzeń psychicznych (np. psychopatologia zaburzeń lękowych czy psychopatologia choroby afektywnej dwubiegunowej).

Te z pozoru jasne pojęcia i definicje posiadają dość istotne ograniczenia, jakimi są: zasadnicza trudność w rozróżnieniu zdrowia i choroby, odpowiedź na pytanie, czym jest „normalność”, co jest, a co nie jest objawem chorobowym czy też jakie są granice zdrowia psychicznego. W tym kontekście niezbyt pomocna okazuje się przyjęta w 1948 roku przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) konstytucja, określająca zdrowie jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny człowieka. WHO podkreśla ponadto, że nie może istnieć jedna i bezwzględnie uniwersalna definicja, gdyż różnice kulturowe, subiektywne odczucia oraz rywalizujące ze sobą profesjonalne teorie wpływają na to, jak termin ten jest rozumiany. Jedynym aspektem, z którym zgadza się większość ekspertów, jest to, że zdrowie psychiczne i zaburzenia psychiczne nie są do siebie przeciwstawne, czyli brak rozpoznanej choroby psychicznej nie musi oznaczać zdrowia psychicznego. Ocena istnienia bądź braku zaburzeń psychicznych wymaga wnikliwej analizy nie tylko prezentowanych objawów, lecz także ich szeroko rozumianego kontekstu.

Ilustracją trudności, jakie pojawiają się przy próbie określenia zdrowia psychicznego, może być przypadek 82-letniej wdowy, pani L., która mieszkała samotnie w bloku na osiedlu w Danii. Została ona skierowana do poradni psychiatrycznej z rozpoznaniem stanów majaczeniowych prawdopodobnie na podłożu rozwijającego się otępienia, ponieważ w rozmowie z pomocą domową twierdziła, że wieczorami miewa wizyty dziwnych ludzi – grupy Afrykanów z małymi dziećmi, którzy siadają u niej na podłodze, wypijają jej kawę i prowadzą pogawędki w niezrozumiałym języku. Pani L. skarżyła się, że bardzo doskwierają jej samotność i zależność od innych spowodowana zwyrodnieniem stawów i znacznymi trudnościami z chodzeniem – praktycznie nie opuszcza swojego mieszania. Badanie psychiatryczne nie ujawniło wyraźnych odchyleń, poza powtarzaną opowieścią o dziwnych ludziach, co mogło zostać interpretowane jako objawy urojeniowo-omamowe. Zalecono wizytę pielęgniarki środowiskowej, która przyszła w godzinach wieczornych i ku swojemu zaskoczeniu u pacjentki zastała... sympatyczną i dość liczną rodzinę afrykańską. Okazało się, że niedawno zamieszkali oni w tym bloku, postanowili poznać sąsiadów, a starsza pani wydała im się szczególnie miła, więc zaczęli składać jej regularne wizyty [1]. Można łatwo sobie wyobrazić, że gdyby lekarz nie był wystarczająco wnikliwy, by poznać z pomocą pielęgniarki realia otoczenia pacjentki, a pani L. dodatkowo w badaniu psychiatrycznym ujawniłaby zaburzenia pamięci, uznano by, że cierpi ona na otępienie z objawami majaczeniowymi, co niewątpliwie skutkowałoby podjęciem zupełnie niepotrzebnego leczenia.

Czym zatem mają być odchylenia od normy („nienormalność”, „dewiacja”), będące przedmiotem uwagi psychopatologii? Przyjmuje się istnienie pewnych właściwości, które są istotne przy określeniu, czy dana osoba przejawia cechy patologii.

Te właściwości to:

➢ cierpienie;

➢ trudności w przystosowaniu;

➢ nieracjonalność i dziwaczność;

➢ nieprzewidywalność i utrata kontroli;

➢ wyrazistość i niekonwencjonalność;

➢ dyskomfort obserwatora;

➢ naruszenie ideałów i norm moralnych [2].

Żadna z powyższych cech w ujęciu indywidualnym nie świadczy o zaburzeniu psychicznym i może występować u całkowicie zdrowej (cokolwiek by to nie znaczyło) osoby (np. starsza, ubrana w bardzo znoszone i brudne ubranie, zaniedbana higienicznie i cierpiąca z powodu przewlekłego bólu kostno-stawowego kobieta prawdopodobnie wywoła uczucie dyskomfortu u obserwatora, co jednak nie oznacza, że jest ona „nienormalna”). Jednakże im więcej cech jest obecnych i im bardziej są one wyraźne, tym większe prawdopodobieństwo, że zaburzenia psychiczne występują [2]. Jeśli kobieta z przytoczonego powyżej przykładu będzie głośno do siebie mówić, w sposób gwałtowny i nieprzewidywalny zaczepiać ludzi na ulicy, nie będzie potrafiła zrobić w sklepie zakupów ani zadbać o swoje podstawowe potrzeby, to wtedy najpewniej należy jej zachowanie rozpatrywać w kategoriach psychopatologicznych. Warto jednak pamiętać, że jakiekolwiek cechy czy objawy nie mogą być rozpatrywane w oderwaniu od ich kontekstu biologicznego, rodzinnego, społecznego i kulturowego.

Szczególnym kontekstem mającym wpływ na ocenę zdrowia psychicznego jest okres życia badanej osoby. To, co jest całkowicie prawidłowe u dziecka, u człowieka dorosłego może uchodzić za „nienormalne” (np. niemożność odroczenia gratyfikacji i nietolerancja frustracji, gwałtowne zmiany nastroju, nieumiejętność myślenia abstrakcyjnego itp.). Z kolei wiek podeszły niesie ze sobą wiele problemów i wyzwań, które tłumaczą zmiany emocji oraz zachowania (np. zupełnie inny walor psychopatologiczny będzie miał lęk przed śmiercią i robienie bilansu życia u osoby 40-letniej, a inny u 90-letniej; częste wizyty u lekarza i koncentracja na zdrowiu somatycznym u 20-letniego, zdrowego mężczyzny mogą budzić zaniepokojenie oraz podejrzenie zaburzeń nerwicowych, podczas gdy takie samo zachowanie u 80-letniego mężczyzny będzie traktowane jako zupełnie adekwatne).

Psychopatologii w geriatrii nie można rozpatrywać, nie biorąc pod uwagę różnych grup przyczyn zaburzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym, tj.:

➢ czynników psychologiczno-społecznych związanych ze starością;

➢ starzenia się organizmu, w tym mózgu, wraz z procesami neurodegeneracyjnymi, co przejawia się zaburzeniami psychoorganicznymi;

➢ chorób somatycznych i ich leczenia;

➢ przebiegu zaburzeń psychicznych, które rozpoczęły się we wcześniejszych etapach życia i zmian w ich obrazie psychopatologicznym.

1.2. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNO-SPOŁECZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ

Okres starzenia się można rozpatrywać pod kątem ciągłości strat. W starości mają miejsce liczne straty społeczne i biologiczne. Człowiek stopniowo traci zdrowie i wydolność fizyczną. Różne drobne dolegliwości narastają, nakładają się na siebie, zmniejszając sprawność. Starzejąca się osoba zaczyna gorzej widzieć i słyszeć, wolniej chodzi, ma mniej siły. Do tego dochodzą choroby przewlekłe, często występujące razem (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca), powodujące dyskomfort, ból i niesprawność (np. zwyrodnienie stawów, dyskopatia). Osoba do tej pory nie tylko niezależna, lecz także wspierająca innych sama potrzebuje wsparcia i pomocy w prostych czynnościach (np. nie da rady wnieść zakupów po schodach, nie może prowadzić samochodu itp.). Obserwując zmiany w swoim ciele, czuje się coraz mniej atrakcyjna fizycznie. Dotyczy to także atrakcyjności seksualnej. Potrzeby seksualne w wieku podeszłym stanowią temat tabu, a jednak istnieją, są realnie realizowane lub pozostają w sferze tęsknot i marzeń, a ich niespełnienie zmniejsza radość i obniża jakość życia [3].

Starzejąc się, człowiek staje się mniej produktywny i mniej kreatywny. Dość wcześnie przychodzi moment zakończenia pracy zawodowej, który wiąże się z wieloma konsekwencjami. Praca nie tylko daje możliwość zarobkowania (zwykle sytuacja finansowa po przejściu na emeryturę znacznie się pogarsza), lecz także zapewnia sieć społeczną, prestiż i pozycję społeczną, jest często wykładnikiem samooceny oraz poczucia własnej wartości, nadaje strukturę dni i tygodni, poczucie sensowności działania oraz wkładu w dobro grupy społecznej, możliwość realizacji swoich aspiracji i zamierzeń [4]. Ilustracją może być tu przypadek 67-letniego pana Stanisława, inżyniera budowlanego, do tej pory zdrowego somatycznie. Pracował on na kierowniczym stanowisku, zawsze był mocno zaangażowany zawodowo. Poza pracą nie miał żadnego hobby, nie miał czasu na życie towarzyskie ani na rozwijanie zainteresowań. Był żonaty z młodszą o 10 lat kobietą prowadzącą z powodzeniem własną firmę podatkową. Mieli dwoje dorosłych dzieci, które założyły swoje rodziny i mieszkały osobno. Wkrótce po przejściu na emeryturę pan Stanisław zaczął uskarżać się na różne dolegliwości fizyczne. Dokuczały mu zwłaszcza bóle gardła, trudności z połykaniem, uczucie „zatkania” i wydzieliny w gardle oraz bóle, pieczenie i ucisk w klatce piersiowej. Co kilka dni zgłaszał się do laryngologa i do kardiologa, którzy po wnikliwych badaniach wykluczyli podłoże somatyczne objawów. To jednak nie uspokajało pacjenta – domagał się kolejnych badań, nie tolerował tego, że jego żona dużo pracuje i „niewystarczająco przejmuje się jego zdrowiem”. W ciągu dnia wielokrotnie do niej dzwonił, opowiadał o swoich objawach, nie biorąc pod uwagę, że przeszkadza jej w pracy. Coraz częściej dochodziło między nimi do kłótni. Szczęśliwym trafem córka rozpoczęła budowę domu i poprosiła ojca o fachową pomoc. Pan Stanisław, nadzorując pracę robotników oraz wykorzystując swoją wiedzę i wieloletnie doświadczenie, znalazł się w swoim żywiole. Jak twierdził, „nie miał już czasu myśleć o swoich dolegliwościach”, które ustąpiły jak ręką odjął...

Jedną z największych bolączek starości jest osamotnienie i izolacja społeczna. Dzieci odchodzą z domu, pozostawiając „puste gniazdo”, często wyjeżdżają daleko od miejsca zamieszkania rodziców, więc kontakt z nimi i z wnukami jest ograniczony do rzadkich wizyt i rozmów telefonicznych. Umiera współmałżonek – wdowieństwo wydaje się być szczególnie dotkliwe dla mężczyzn. Dla lekarzy „chlebem powszednim” są starsze, samotne osoby przychodzące z różnymi skargami z zakresu problemów emocjonalnych (najczęściej depresyjnych) i dolegliwości somatycznych (często o podłożu psychogennym), których objawy mijają w momencie przyjazdu dzieci i wnuków. Innym przykładem, wywołującym bezradność lekarza, jest 88-letni pacjent z wyższym wykształceniem, pełniący przed laty ważne funkcje społeczne, którego żona zmarła około 10 lat temu. Człowiek ten opiekował się córką, która od urodzenia zmagała się z ciężką wadą serca. Od czasu zakończenia pracy zawodowej i od śmierci żony to właśnie córka stała się jego jedynym sensem życia. Przyszedł do psychiatry kilka miesięcy po jej śmierci z głębokimi objawami depresyjnymi i myślami samobójczymi, bez chęci realizacji – ze względu na swoje przekonania religijne.

Osamotnienie wynika nie tylko z utraty np. współmałżonka. Również przyjaciele chorują, stają się ponadto coraz mniej sprawni, a w końcu umierają. Coraz trudniej o nowe znajomości, młodzi mają mało czasu dla ludzi w podeszłym wieku, usuwają ich poza nawias (np. dzieci jadą na wakacje, a babcia na ten czas trafia do szpitala). Erwin Ringel, austriacki psychiatra, w książce poświęconej problematyce samobójstw pisze: „Niedawno ulicami Zagrzebia chodził stary człowiek z ogromnym, zwracającym powszechną uwagę plakatem, na którym widniało hasło: Odwiedzajcie Japonię, odwiedzajcie Australię, odwiedzajcie plaże Meksyku, ale odwiedzajcie też mnie!” [5].

Niebagatelnym problemem staje się świadomość przemijania, zbliżającej się nieuchronnie śmierci i związany z nimi bilans życia. U wielu osób wywołuje to stany lękowe. Przykładem może być 92-letni pacjent, mieszkający sam, wciąż samodzielny, bez istotnych zaburzeń funkcji poznawczych. Od pewnego czasu występowało u niego napadowe migotanie przedsionków. Którejś nocy obudziły go bicia i kołatania serca, wezwał pogotowie. Od tej pory nie mógł spać. Gdy kładł się do łóżka, zaczynał myśleć, że „tej nocy na pewno umrze”, a to wyobrażenie powodowało narastanie panicznego lęku z objawami wegetatywnymi. Podczas kilkakrotnych pobytów na oddziale kardiologicznym nie zaobserwowano u niego ani lęku, ani bezsenności, jednak objawy wracały natychmiast po powrocie pacjenta do domu.

Wymienione zagadnienia nie wyczerpują długiej listy problemów psychologiczno-społecznych wieku podeszłego. Łatwo sobie wyobrazić, że będą one w istotny sposób wpływać na kondycję psychiczną i pojawianie się objawów psychopatologicznych (np. obniżenie nastroju, lęk, niepokój) u osoby starszej.

1.3. STARZENIE SIĘ MÓZGU I PROCESY NEURODEGENERACYJNE. ZABURZENIA PSYCHOORGANICZNE

Podobnie jak cały organizm, również mózg podlega procesowi starzenia się. Następują w nim zmiany morfologiczne, anatomiczne i funkcjonalne. Postępująca z wiekiem utrata masy mózgu nie musi oznaczać spadku zdolności poznawczych.

Starzenie się mózgu może mieć charakter:

➢ optymalny – bez żadnych objawów pogorszenia funkcji kognitywnych;

➢ z niewielką deterioracją funkcji poznawczych (np. pamięci operacyjnej czy szybkości przetwarzania informacji);

➢ z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (mild cognitive impairment, MCI), nieupośledzającymi w istotny sposób codziennego funkcjonowania (np. łagodne zaburzenia pamięci, z którymi starsza osoba radzi sobie np. za pomocą notatek, ustawienia przypomnień w telefonie, listy zakupów itp.);

➢ z otępieniem.

W przybliżeniu przyjmuje się, że u około 10% osób po 65. roku życia rozwinie się otępienie, najczęściej w postaci choroby Alzheimera. Należy pamiętać, że u co najmniej połowy osób MCI mogą stanowić najwcześniejszą fazę tej choroby [6]. Oczywiście patologiczne procesy zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym wiążą się nie tylko z postępującymi zaburzeniami funkcji poznawczych, lecz także z całym szeregiem innych objawów psychopatologicznych.

Pojęcie „organiczne zaburzenia psychiczne” (czy „zaburzenia psychoorganiczne”) oznacza, że opisywany zespół objawów psychopatologicznych wiąże się z występowaniem jakiejś rozpoznawalnej choroby układowej lub choroby mózgu [7].

Ogólne kryteria rozpoznawania organicznych zaburzeń psychicznych obejmują następujące ich cechy:

➢ istnienie potwierdzonej lub znanej z wywiadu choroby, uszkodzenia bądź dysfunkcji mózgu albo ogólnych zaburzeń somatycznych (niezwiązanych z działaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych);

➢ zachodzenie przypuszczalnego związku pomiędzy tą chorobą a pojawieniem się lub znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego;

➢ usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powodująca ustąpienie lub znaczną poprawę zaburzenia psychicznego;

➢ brak dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych.

1.3.1. Otępienie

Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym. Objawy zespołu otępiennego obejmują:

➢ osłabienie pamięci – najwyraźniejsze w zakresie uczenia się nowych informacji, w cięższych przypadkach również odtwarzania wcześniej nabytych informacji; nasilenie zakłóca codzienne czynności, a w ciężkim otępieniu uniemożliwia samodzielną egzystencję;

➢ upośledzenie innych funkcji poznawczych, takich jak myślenie, planowanie, ocena sytuacji, przetwarzanie informacji;

➢ zachowaną świadomość (jednak w przebiegu otępienia mogą pojawiać się – najczęściej w godzinach nocnych – epizody majaczeniowe z omamami i iluzjami, pobudzeniem, zachowaniem zgodnym z treścią doznań psychotycznych);

➢ zaburzenia emocjonalne i/lub zachowania (np. chwiejność emocjonalną, drażliwość, apatię, prymitywizację zachowań społecznych).

Zaburzenia występują przez co najmniej 6 miesięcy (kryterium czasowe zastosowano w celu uniknięcia pomyłki z innymi, odwracalnymi stanami, które mogą mieć podobne objawy, np. urazowy krwotok podtwardówkowy, wodogłowie normotensyjne, urazy mózgu).

Klasyfikacja otępienia opiera się na określeniu różnych organicznych procesów będących jego przyczyną. Zagadnienia te zostały szczegółowo omówione w dalszych rozdziałach podręcznika.

1.3.2. Majaczenie

Majaczenie jest jednym z częściej spotykanych objawów chorobowych u osób starszych, zaliczanym do tzw. wielkich problemów geriatrycznych. Występuje ono u 11–30% osób starszych, u których wcześniej nie stwierdzono zaburzeń psychicznych, hospitalizowanych z powodu schorzeń somatycznych, i aż u 22–89% pacjentów z otępieniem [8].

Jest to zespół charakteryzujący się następującymi objawami:

➢ zaburzeniami świadomości i uwagi (od przymglenia do śpiączki), zmniejszoną zdolnością ukierunkowania, skupiania, utrzymywania i przerzucania uwagi;

➢ zaburzeniami procesów poznawczych: zaburzeniami percepcji, iluzjami, omamami (najczęściej wzrokowymi), upośledzeniem myślenia abstrakcyjnego;

➢ zaburzeniami pamięci świeżej i odtwarzania danych;

➢ dezorientacją co do miejsca i czasu;

➢ zaburzeniami psychoruchowymi (niedostateczną lub nadmierną aktywnością, wydłużonym czasem reakcji, zmniejszonym lub spowolnionym tokiem wypowiedzi, wygórowaną reakcją orientacyjną);

➢ zaburzeniami cyklu snu i czuwania (bezsennością, nasilaniem zaburzeń w godzinach nocnych, koszmarami sennymi, mogącymi utrzymywać się w postaci halucynacji);

➢ nagłym początkiem i zmiennością objawów w ciągu dnia.

1.3.3. Inne zaburzenia psychoorganiczne

Kategoria ta obejmuje różne zaburzenia psychiczne i patologiczne stany emocjonalne, które są związane z pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo ze stanami somatycznymi oddziałującymi na mózg. Objawy kliniczne zaburzeń psychicznych na podłożu organicznego uszkodzenia mózgu są podobne do symptomów chorób pierwotnie psychiatrycznych.

W wieku podeszłym częsty problem stanowią organiczne zaburzenia afektywne, charakteryzujące się zaburzeniami nastroju i aktywności, najczęściej o charakterze depresyjnym (ale może też wystąpić zespół maniakalny czy hipomaniakalny). Z kolei organiczna chwiejność afektywna związana jest ze znacznym nietrzymaniem afektu, labilnością emocjonalną, męczliwością, z towarzyszącymi nieprzyjemnymi doznaniami somatycznymi (np. zawroty głowy). Zaburzenia psychoorganiczne mogą przybierać postać organicznych zaburzeń lękowych z uogólnionymi bądź napadowymi stanami lękowymi. Z kolei w obrazie organicznych zaburzeń urojeniowych (podobnych do schizofrenii) dominują urojenia o różnej treści. Mogą im towarzyszyć omamy, zaburzenia myślenia i pojedyncze objawy katatoniczne. U pacjentów z otępieniem objawy urojeniowe często obejmują przekonanie o okradaniu przez bliskie osoby czy pojawianiu się w domu nieproszonych gości. Dominujące omamy są charakterystyczne dla halucynozy organicznej. Mogą one przybierać postać doznań wzrokowych, słuchowych czy węchowych.

Zespół psychoorganiczny może przybierać postać zaburzeń osobowości i zachowania. Starsze określenia tych zaburzeń, z jakimi można spotkać się w literaturze, to charakteropatia czy encefalopatia. Przejawiają się one zbyt sztywnymi i niedostosowanymi wzorcami zachowań, które upośledzają sprawne funkcjonowanie jednostki, zwłaszcza w relacjach interpersonalnych i są źródłem distresu.

Organiczne zaburzenia osobowości rozpoznaje się, jeśli przez okres co najmniej 6 miesięcy występują co najmniej trzy z poniższych cech:

1) zmniejszona wytrwałość w podtrzymywaniu celowych działań, szczególnie wtedy, gdy wymagają względnie długich odcinków czasu i obycia się bez nagród (gratyfikacji);

2) jedna lub więcej z następujących zmian emocjonalnych:

• chwiejność emocjonalna;

• euforia lub płytkie, niedostosowane dowcipkowanie, nieuzasadnione okolicznościami;

• drażliwość lub wybuchy gniewu albo agresji;

• apatia;

3) rozhamowanie uzewnętrznianych potrzeb lub impulsów bez względu na następstwa lub społeczne konsekwencje (np. kradzieże, nieodpowiednie propozycje seksualne, żarłoczność, skrajne zaniedbanie higieny itp.);

4) zaburzenia procesów poznawczych typowo w postaci:

• nadmiernej podejrzliwości i nastawień paranoicznych;

• nadmiernej koncentracji na pojedynczych tematach, jak np. religia;

• sztywnego kategoryzowania ludzi;

5) wyraźna zmiana liczby i płynności wypowiedzi z takimi cechami, jak: drobiazgowość, nadmierne włączanie, lepkość, hipergrafia;

6) zmiana w zakresie zachowań seksualnych (obniżenie zainteresowania, zmiana preferencji).

1.4. CHOROBY SOMATYCZNE

Okres starości wiąże się ze znaczną chorobowością. Niemal we wszystkich grupach chorób obserwuje się liniową zależność narastania wraz z wiekiem częstości ich występowania. Dotyczy to szczególnie schorzeń cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory. Naturalną konsekwencją rosnącej zapadalności na różne choroby jest zjawisko osobniczej wielochorobowości (polipatologii) [9]. Ma to kolosalny wpływ na stan psychiczny osób w wieku podeszłym. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresyjnych i lękowych) oraz schorzeń somatycznych jest w praktyce klinicznej raczej regułą niż wyjątkiem. Udowodniono, że czynniki psychologiczne, takie jak osobowość, zachowanie czy emocje, mogą wpływać na reakcje organizmu i modyfikować ryzyko wystąpienia różnorakich chorób somatycznych (choroby zakaźne, nowotwory, choroby autoimmunologiczne, alergie, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca itp.). Z kolei obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka pojawienia się objawów psychopatologicznych [10]. Współistnienie zaburzenia psychicznego i przewlekłej choroby somatycznej niesie ze sobą poważne skutki zdrowotne. Udokumentowano, że zły stan psychiczny wpływa negatywnie na przebieg i rokowanie wielu chorób, w tym na śmiertelność (najbardziej wymownym przykładem jest depresja u chorych po zawale mięśnia sercowego), powoduje subiektywne cierpienie i obniża jakość życia. Pacjent zmagający się z zaburzeniami psychicznymi ma mniejszą szansę podjęcia rehabilitacji, znacznie dłużej niż osoby zdrowe psychicznie z takim samym schorzeniem somatycznym pozostaje w roli chorego, nie podejmuje swojej normalnej aktywności. Sama diagnostyka i leczenie choroby somatycznej są często opóźnione poprzez apatię, bierność i brak motywacji. Przykładem może być przypadek pani Jadwigi – 70-letniej pacjentki od wielu lat zmagającej się z depresją. Początkowo jej choroba przebiegała w postaci epizodów depresyjnych, które ustępowały z pełną remisją pod wpływem leczenia. W miarę starzenia się pani Jadwigi depresja przybrała postać przewlekłą, z utrzymywaniem się nawet w okresach poprawy objawów subdepresyjnych i z istotnym upośledzeniem codziennego funkcjonowania. Pacjentka była wdową, mieszkała na wsi ze swoim synem. Była mało aktywna, unikała kontaktów towarzyskich, często polegiwała w łóżku, skarżyła się na liczne dolegliwości somatyzacyjne, zwłaszcza zmienne bóle w różnych okolicach ciała. Pozostawała w ambulatoryjnym leczeniu psychiatrycznym – stale zażywała leki przeciwdepresyjne, których dawkowanie lekarz modyfikował w zależności od jej samopoczucia. Pewnego dnia psychiatra odebrał telefon od syna pani Jadwigi, który relacjonował, że matka źle się czuje, jest osłabiona, „wszystko ją boli”, przestała wstawać z łóżka, schudła, straciła apetyt, stała się bardziej smutna. Syn pytał, czy może zwiększyć dawki leków. Mimo sugestii lekarza, że konsultacja i badania dodatkowe są konieczne, syn na własną rękę zaczął podawać chorej więcej antydepresantów, tłumacząc, że matka nie ma siły przyjechać do przychodni. Po kilku tygodniach zadzwonił ponownie, mówiąc, że jest coraz gorzej i domagając się zmiany leków bez badania pacjentki. Psychiatra odmówił, zalecając niezwłoczne udanie się do lekarza. Po kilku kolejnych tygodniach syn zadzwonił z informacją, że pani Jadwiga znalazła się na oddziale internistycznym w stanie terminalnym z powodu rozsianego procesu nowotworowego. Jest to smutna ilustracja zjawiska opóźnienia diagnozy – gdyby pacjentka była zdrową psychicznie, aktywną i dobrze funkcjonującą starszą panią, na pewno w sytuacji wystąpienia objawów chorobowych szybko rozpoczęto by diagnostykę i leczenie. W tym przypadku niespecyficzne objawy ciężkiej choroby somatycznej zostały uznane za zaostrzenie depresji.

Wzajemne negatywne powiązania pomiędzy zaburzeniami psychicznymi a chorobami somatycznymi mają wielopoziomowy charakter. Typowe dla pacjentów psychiatrycznych trudności decyzyjne, spadek motywacji czy tendencja do izolowania się od otoczenia wiążą się z ryzykiem pogorszenia współpracy pacjent–lekarz, nieregularnością wizyt, niestosowaniem się do zaleceń (typowym przykładem jest brak zaprzestania palenia tytoniu przez pacjentów po zawale mięśnia sercowego), opóźnieniem diagnostyki i leczenia. Z kolei przewlekła, ciężka choroba somatyczna powoduje pojawienie się psychologicznych czynników stresowych, konieczność przystosowania się pacjenta do ograniczeń, bólu, dyskomfortu [10].

1.5. ZMIANY W OBRAZIE PSYCHOPATOLOGICZNYM ZABURZEŃ, KTÓRE ROZPOCZĘŁY SIĘ WE WCZEŚNIEJSZYCH OKRESACH ŻYCIA

W miarę upływu lat chorowania i wraz ze starzeniem się pacjenta zmienia się obraz psychopatologiczny zaburzeń psychicznych, które wystąpiły we wcześniejszych okresach życia. Szczegółowy opis schorzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym czytelnik znajdzie w dalszych rozdziałach podręcznika. W tym miejscu należy jednak uświadomić sobie, że proces starzenia się wraz z problemami z tym związanymi (omówione powyżej problemy psychologiczno-społeczne, choroby somatyczne, deterioracja funkcji poznawczych) będzie miał niebagatelny wpływ na symptomy, przebieg i rokowanie zaburzeń psychicznych.

W przypadku nawracających zaburzeń depresyjnych powszechne jest wydłużenie się faz chorobowych, nierzadko ze zmianą epizodycznego przebiegu w stan chroniczny. Znacznie rzadziej niż w młodszym wieku udaje się uzyskać pełną remisję objawową. Nawet w okresach poprawy utrzymują się objawy rezydualne, najczęściej w postaci dolegliwości somatyzacyjnych (np. bólowych), bezsenności i lęku. Kolejne nawroty, nawet jeśli nie są bardzo ciężkie, powodują znaczną deteriorację w zakresie sprawności i samodzielności [11]. Osoby starsze, relacjonując lekarzowi swój stan psychiczny, często koncentrują się na objawach fizycznych, braku energii, męczliwości, niesprawności. To bywa przyczyną pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza gdy nawrót depresji nakłada się na chorobę somatyczną. Ważnym objawem są zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, niekiedy przybierające znaczne nasilenie i mogące sugerować początek otępienia (tzw. pseudootępienie depresyjne). W przebiegu bardzo głębokich stanów depresyjnych z objawami psychotycznymi może pojawić się zespół Cotarda, z urojeniami nihilistycznymi, zniszczenia ciała, wiecznego cierpienia, potępienia. U depresyjnych pacjentów geriatrycznych należy szczególnie wnikliwie ocenić występowanie myśli i tendencji suicydalnych oraz oszacować ryzyko dokonania samobójstwa – w podeszłym wieku zwiększa się liczba skutecznych prób odebrania sobie życia. Z jednej strony odzwierciedla to obserwację prof. Antoniego Kępińskiego, że „u młodych samobójstwo jest wołaniem o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć” [12], a z drugiej pokazuje, że po takiej samej próbie samobójczej (np. przez nadużycie leków) odratowanie osoby młodej, silnej i zdrowej somatycznie jest bardziej prawdopodobne niż osoby starszej, schorowanej, słabej.

Zmienia się również obraz psychopatologiczny zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Wraz z wiekiem zmniejsza się liczba i nasilenie epizodów maniakalnych na rzecz przewlekających się faz depresyjnych, w trakcie których istnieje znaczne ryzyko pojawienia się objawów psychotycznych. Z kolei stany maniakalne rzadziej przybierają postać euforyczną, z podwyższeniem nastroju, częściej natomiast towarzyszą im drażliwość i „depresyjna domieszka” w postaci płaczliwości, użalania się (epizody mieszane). Kolejnym często obserwowanym zjawiskiem jest powikłanie przebiegu choroby zaburzeniami funkcji poznawczych. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że osoby cierpiące na zaburzenie afektywne dwubiegunowe obciążone są większym ryzykiem rozwoju otępienia, które wzrasta wraz z każdym kolejnym epizodem choroby [13].

Zaburzenia lękowe mają swój początek najczęściej u osób młodych, a obraz kliniczny tych zaburzeń wraz z rozwojem człowieka i nabywaniem doświadczeń ulega modyfikacji. Często ujawniają się objawy afektywne, nadużywanie i uzależnienie od substancji (alkohol, benzodiazepiny), zachowania unikające. Objawy przybierają charakter chroniczny, dołączają się różne stany lękowe specyficzne dla wieku starczego (np. lęk przed upadkiem, lęk przed okradzeniem, lęk przed udarem czy zawałem, lęk separacyjny itp.). Uporczywe, nieleczone zaburzenia lękowe mogą w wieku podeszłym przyczyniać się do rozwoju otępień [11].

W przetrwałej schizofrenii o wcześniejszym początku zwykle obserwuje się stany rezydualne, dominują objawy negatywne, natomiast objawy wytwórcze stają się rzadkie i mniej nasilone. Pacjent bywa znacznie zaniedbany pod względem zdrowotnym i higienicznym. Może prezentować manieryzmy, dziwaczny wygląd, zbieractwo niepotrzebnych przedmiotów. Narastają deficyty uwagi, uczenia się, funkcji wykonawczych. U wielu starszych chorych na schizofrenię zaburzenia poznawcze są tak nasilone, że spełniają kryterium otępienia [11].

Z badań longitudinalnych wynika, że przebieg zaburzeń osobowości ulega z czasem poprawie, przynajmniej w zakresie widocznych klinicznie oznak i objawów [14]. Wyraźnie łagodnieją np. zachowania związane z osobowością typu borderline. Nie jest wykluczone, że w zależności od okoliczności zachodzących w życiu człowieka pewne składowe jego nieprawidłowo ukształtowanej osobowości mogą przybierać na sile bądź słabnąć [14]. Nie należy też zapominać o nakładających się zmianach osobowości w przebiegu zespołów otępiennych – z jednej strony pojawiają się nieobecne dotąd cechy związane z samym procesem otępiennym (np. charakterystyczne objawy charakteropatyczne w otępieniu czołowo-skroniowym), a z drugiej spotyka się także osłabienie wcześniej występujących cech osobowościowych [11].

1.6. PODSUMOWANIE

➢ Powyższe rozważania pokazują, że psychopatologia wieku podeszłego ma wiele złożonych i nakładających się na siebie uwarunkowań.

➢ Patologiczne symptomy należy zawsze różnicować ze zmianami towarzyszącymi fizjologicznemu starzeniu się. Łatwo jest wpaść w pułapkę polegającą na niedocenianiu lub przecenianiu skarg zgłaszanych przez pacjenta geriatrycznego [15]. I tak na przykład, jeśli młody człowiek kładzie się do łóżka, przestaje kontaktować się ze znajomymi, nie wychodzi z domu, skarży się na uporczywe zmęczenie i brak energii, z pewnością wzbudzi zaniepokojenie otoczenia i trafi do lekarza z podejrzeniem depresji. Takie same objawy u osoby w podeszłym wieku mogą zostać uznane za „normalne” i skwitowane stwierdzeniem „starość – nie radość”. Z kolei zapominanie o umówionym spotkaniu i częste gubienie różnych drobiazgów u młodej osoby zostaną przypisane roztargnieniu, a u starego człowieka mogą być potraktowane jako objaw rozwijającego się otępienia.

➢ Biorąc pod uwagę zjawisko starzenia się społeczeństwa, znajomość zagadnień związanych z psychiką pacjentów geriatrycznych jest niezbędna dla klinicystów, zarówno psychiatrów, jak i reprezentujących inne specjalności, oraz dla szerokiego grona pracowników medycznych. Nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego! A – jak pisał Kępiński – „z biologicznego punktu widzenia przedział pomiędzy psyche a soma jest całkowitą fikcją” [12].

Piśmiennictwo

1. Ustun T.B., Bertelsen A., Dilling H. i wsp.: ICD-10. Zaburzenia psychiczne u osób dorosłych. Opisy przypadków klinicznych. Medical Press, Gdańsk 1999.

2. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia. Tom I. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994.

3. Stankowska I.: Funkcjonowanie seksualne człowieka w okresie starzenia się i starości. Przegląd Terapeutyczny. 2008; 4: 1–24.

4. Tobiasz-Adamczyk B.: Społeczne aspekty starzenia się i starości. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

5. Ringel E.: Gdy życie traci sens. Rozważania o samobójstwie. Glob, Szczecin 1987.

6. Barcikowska M.: Otępienie w podeszłym wieku. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

7. Dudek D., Siwek M., Grabski B.: Zaburzenia psychiczne w neurologii. Termedia, Poznań 2009.

8. Skalska A.: Majaczenia. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

9. Kocemba J.: Chorowanie w okresie starości. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

10. Dudek D.: Farmakoterapia depresji u pacjentów ze współistniejącymi chorobami somatycznymi. W: Farmakoterapia depresji. Współczesne podstawy teoretyczne i doświadczenie kliniczne (red. J. Heitzman, J. Vetulani). Termedia, Poznań 2012.

11. Sobów T.: Praktyczna psychogeriatria: rozpoznanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010.

12. Kępiński A.: Autoportret człowieka. Myśli, aforyzmy. Wydawnictwo Literackie, Kraków 1992.

13. Kessing L.V., Sondergard L., Forman J.L. i wsp.: Lithium treatment and risk of dementia. Arch. Gen. Psychiatry. 2008; 65(11): 1331–1335.

14. Skodol A.E., Gunderson J.G.: Zaburzenia osobowości. W: Psychiatria. Tom III (red. R.E. Hales, S.C. Yudofsky, G.O. Gabbard). Medipage, Warszawa 2012.

15. Krzymiński S.: Geriatria i psychogeriatria. Zagadnienia ogólne. W: Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (red. S. Krzymiński). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

Kornelia Kędziora-Kornatowska, Anna Polak-Szabela

2
Zaburzenia otępienne w populacji osób powyżej 60. roku życia

2.1. WPROWADZENIE

Zaburzenia otępienne są schorzeniami postępującymi i wyniszczającymi, związanymi z wiekiem. Stanowią rosnący problem zdrowia publicznego w krajach rozwiniętych. Charakteryzują się globalnym obniżeniem funkcjonowania poznawczego, przede wszystkim deficytami w zakresie pamięci oraz innych wyższych funkcji intelektualnych. Prowadzą w efekcie do braku możliwości samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym i niemożności wykonywania podstawowych oraz złożonych czynności życiowych.

2.2. DEFINICJA

Terminem „otępienie (zespół otępienny)” określa się stan kliniczny, w którego obrazie występują łącznie symptomy zaburzeń funkcji poznawczych i behawioralnych. Zaburzenia te skutkują pojawieniem się trudności w realizowaniu codziennych aktywności lub w pracy zawodowej. Są obserwowalne przez otoczenie oraz powodują wyraźne pogorszenie funkcjonowania chorego w stosunku do stanu przedchorobowego.

Najbardziej popularna definicja WHO z 1992 roku określa otępienie jako zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zazwyczaj o przewlekłym charakterze lub o postępującym przebiegu, objawiający się zaburzeniem licznych wyższych funkcji korowych, takich jak: pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena. Opisywane objawy powinny utrzymywać się przez okres co najmniej 6 miesięcy. Dodatkowo zaburzeniom funkcji poznawczych często towarzyszy bądź je poprzedza obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją. Zachowana jest świadomość, przynajmniej przez czas potrzebny do zdiagnozowania deficytów w zakresie sprawności poznawczej.

W 2011 roku przedstawiono kryteria rozpoznawania otępienia i otępienia w przebiegu choroby Alzheimera zaproponowane przez Narodowy Instytut Badań Starzenia się (National Institute on Aging) i Stowarzyszenie Alzheimerowskie (Alzheimer’s Disease Association), nazywane wytycznymi NIA/AA. Kryteria te, oprócz konieczności stwierdzenia obniżenia funkcjonowania mentalnego, rzutującego na trudności w pracy i codzienną aktywność przy braku zaburzeń świadomości czy innej choroby psychicznej, określają ponadto procedurę oceny deficytów poznawczych. Bardziej precyzyjnie ujmują sfery zaburzeń poznawczych i behawioralnych (neuropsychiatrycznych), potrzebne do zdiagnozowania zespołu otępiennego. Dają one możliwość rozpoznawania wszystkich rodzajów otępień, w tym również czołowo-skroniowego, co w początkowym stadium choroby było znacznie utrudnione, biorąc pod uwagę wcześniej omawiane kryteria. Określają również nasilenie otępienia od lekkiego przez umiarkowane do głębokiego. Według nowych wytycznych upośledzenie funkcji poznawczych jest wychwytywane i diagnozowane za pomocą: wywiadu od pacjenta i kompetentnego informatora (osoba, która odpowiednio długo i często kontaktuje się z chorym, a także ma sposobność obserwowania jego zachowań) oraz obiektywnej oceny funkcji poznawczych za pomocą testów przesiewowych „przyłóżkowych” lub pogłębionego badania neuropsychologicznego. Badanie neuropsychologiczne należy przeprowadzić w sytuacji, gdy wywiad oraz testy skriningowe określające stan psychiczny nie dają podstawy do ustalenia rozpoznania niebudzącego wątpliwości.

Koniecznym warunkiem rozpoznania otępienia jest stwierdzenie występowania zaburzeń poznawczych lub zachowania w zakresie co najmniej dwóch z poniższych obszarów:

➢ nieprawidłowości w nabywaniu i zapamiętywaniu nowego materiału (powtarzanie tych samych treści, gubienie przedmiotów, zapominanie o sytuacjach, które miały miejsce, lub umówionych spotkaniach, incydenty zagubienia w znanej przestrzeni);

➢ upośledzenie rozumienia i zdolności rozwiązywania sytuacji problemowych (trudności w zrozumieniu możliwości pojawienia się niebezpieczeństwa, podejmowaniu decyzji, planowaniu, wykonywaniu złożonych zadań, gospodarowaniu pieniędzmi);

➢ zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych (niemożność rozpoznawania twarzy czy popularnych rzeczy, trudności w zastosowaniu prostych narzędzi, problemy z ubieraniem się);

➢ deficyty w zakresie funkcji językowych (trudności w mówieniu, brak pewności w stosowaniu słów podczas mówienia, niemożność wydobycia słów z pamięci, błędy w czytaniu i w piśmie);

➢ zaburzenia osobowości, zachowania lub sposobu bycia (niespecyficzne zmiany nastroju, np. pobudzenie, brak inicjatywy, utrata napędu, izolacja społeczna, utrata dotychczasowych zainteresowań, empatii, zachowania kompulsywne, obsesyjne lub nieakceptowane społecznie) [1].

W klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), która została wydana 18 maja 2013 roku, dokonano podziału na większe zaburzenia neuropoznawcze (zespoły otępienne) oraz łagodne zaburzenia neuropoznawcze. W obu przypadkach wybór kodu określającego daną jednostkę chorobową uzależniono od czynnika etiologicznego wywołującego zaburzenie. Na przykład w DSM-5 wyszczególnione są większe lub łagodne zaburzenia neuropoznawcze spowodowane chorobą Alzheimera czy też większe lub łagodne czołowo-skroniowe zaburzenia neuropoznawcze. Cechy wyróżniające DSM-5 to szczegółowy opis i definicje dotyczące poszczególnych domen poznawczych wraz z metodami oceny najważniejszych funkcji poznawczych. Poprawnie zdefiniowane funkcje poznawcze wraz z wytycznymi określającymi poziom nasilenia, przy którym poszczególne objawy nabierają istotnego pod kątem klinicznym znaczenia, są podstawą ustalenia rozpoznania zaburzeń neuropoznawczych, ich nasilenia oraz postaci.

Od 1 stycznia 2022 roku obowiązuje nowa wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), która po raz pierwszy została przedstawiona 18 czerwca 2018 roku. Jest ona całkowicie elektroniczna i powszechnie używana na całym świecie. W wersji tej zastosowano nowy system kodowania, umożliwiający uwzględnienie szczegółowych danych odnoszących się do stanu klinicznego pacjenta. Problematyka dotycząca zagadnień zdrowia psychicznego została zawarta w rozdziale 6. zatytułowanym „Zaburzenia psychiczne, zachowania i neurorozwojowe” (we wcześniejszej klasyfikacji ICD-10 tej tematyce poświęcony był 5. rozdział). Otępienia ujęte są w podrozdziale zatytułowanym „Zaburzenia neuropoznawcze”. Istotną zmianą jest możliwość uwzględnienia etiologii poszczególnych zespołów otępiennych oraz dominujących objawów charakterystycznych dla ich obrazu klinicznego [2].

Wyróżnia się trzy poziomy otępienia (uwzględniające opis nasilenia poszczególnych zaburzeń): lekkie, umiarkowane i głębokie.

W otępieniu lekkim występujące zaburzenia różnych procesów poznawczych utrudniają wykonywanie zadań życia codziennego, jednak nie ograniczają w sposób istotny samodzielności chorego. Mogą pojawić się problemy w nabywaniu nowych informacji, co wyrażać się będzie częstym szukaniem różnych przedmiotów, zapominaniem o wyznaczonych spotkaniach lub wiadomościach przekazywanych przez bliskie osoby. Trudności mogą dotyczyć złożonych czynności codziennych, takich jak posługiwanie się pieniędzmi czy organizowanie czasu wolnego.

Otępienie umiarkowane charakteryzują trudności w wykonywaniu podstawowych obowiązków życiowych, takich jak ubieranie się, spożywanie posiłków czy utrzymywanie higieny osobistej. W związku z tym chory z rozpoznanym otępieniem o nasileniu umiarkowanym wymaga nadzoru. Pamięta on jedynie dobrze utrwalone informacje. Przejawia często zaburzenia orientacji w najbliższym otoczeniu, nie pamięta, jak nazywają się bliskie mu osoby ani czym ostatnio się zajmował. Wymaga pomocy w wykonywaniu większości prac domowych, a ogólna aktywność jest krótkotrwała i w znacznym stopniu ograniczona.

W przypadku otępienia głębokiego chory jest całkowicie zależny od innych osób. Wymaga całodobowej opieki i pielęgnacji. Zachowanie chorego jest nieadekwatne i niezrozumiałe dla otoczenia [3].

2.3. EPIDEMIOLOGIA

Otępienie jest poważnym i rosnącym problemem zdrowotnym na całym świecie. Jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i śmiertelności u osób w podeszłym wieku. Prognozy wskazują, że częstość występowania zespołów otępiennych będzie nadal gwałtownie wzrastać. Szacunkowo liczba osób z demencją na całym świecie w 2010 roku wynosiła 35,6 mln i oczekuje się, że będzie się podwajać co 20 lat, do 65,7 mln w 2030 roku i 115,4 mln w 2050 roku. Obecnie żyje ponad 55 mln osób z otępieniem na całym świecie. Choroba ta jest poważnym problemem zdrowia publicznego, związanym ze starzeniem się społeczeństwa. Dotyka około 6% osób w wieku powyżej 60 lat w krajach rozwiniętych [4–7].

Rozpowszechnienie i częstość występowania otępienia wzrasta wraz z wiekiem. Demencja jest rzadkością przed 50. rokiem życia. U osób w wieku powyżej 65 lat częstość występowania demencji wszystkich typów wynosi około 7%. W przedziale wiekowym od 65 do 69 lat częstość ta wynosi tylko 1–2%, natomiast w przedziale od 85 do 89 lat zwiększa się od 20 do 25% i nadal stopniowo rośnie w kolejnych latach. Częstość występowania nowych przypadków otępienia określa się na około 1 na 100 rocznie w wieku 70 lat, wzrasta do 2–3 nowych przypadków na 100 rocznie około 80. roku życia.

Ogółem znacznie więcej kobiet niż mężczyzn ma otępienie, dlatego że kobiety żyją dłużej. Jednak kobiety i mężczyźni mają równe ryzyko rozwoju tego schorzenia w określonym wieku. Rasowe bądź etniczne różnice nie odgrywają istotnej roli w ryzyku zachorowania na otępienie [8].

Najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera. Jej rozpowszechnienie jest wysokie, ale również okres przeżycia pacjentów dotkniętych tą chorobą jest relatywnie długi. Typowy rozkład występowania chorób otępiennych rozkłada się następująco: choroba Alzheimera (70%), otępienie z ciałami Lewy’ego (15%), zaburzenia poznawcze o podłożu naczyniowym lub według DSM-5 naczyniowe zaburzenia neuropoznawcze (10%), otępienie czołowo-skroniowe (5–10%), wszystkie pozostałe rodzaje otępienia (5–10%) [9, 10].

Dane epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń otępiennych w Polsce podkreślają wagę problemu również w naszym kraju. Szacuje się, że otępienie dotyczy 1,9% populacji w wieku 65–69 lat i wzrasta do 16,5% wśród osób w przedziale wiekowym 80–84 lata. Obecnie w Polsce jest prawdopodobnie około 470 000 osób z otępieniem (wliczając osoby niezdiagnozowane i nieleczone), w tym około 200 000 pacjentów zdiagnozowanych i leczonych z powodu choroby Alzheimera. Wyniki dużego badania epidemiologicznego PolSenior sugerują podejrzenie otępienia u 1∕3 osób badanych powyżej 65. roku życia, będących reprezentatywną próbą dla populacji polskiej [11].

Doniesienia naukowe dotyczące rozpowszechnienia otępienia w Polsce wskazują, że jego występowanie w populacji osób powyżej 65. roku życia wynosi od 5,7 do 10%. Opierając się na wynikach tych badań, liczbę chorych z otępieniem można oszacować w granicach 300–500 000 [12].

2.4. ETIOPATOGENEZA

Otępienie jest typem przewlekłej encefalopatii, która może mieć wiele przyczyn. Można je podzielić na nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe i potencjalnie odwracalne przyczyny bez podłoża zwyrodnieniowego.

Do powszechnych odwracalnych przyczyn podostrej i przewlekłej postępującej encefalopatii należą m.in.:

➢ przyczyny zapalne: nienaczyniowe autoimmunologiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sarkoidoza, pierwotne i wtórne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (OUN), powikłania tocznia rumieniowatego układowego dotyczące OUN, paranowotworowowe zapalenie układu limbicznego;

➢ przyczyny zakaźne: przewlekłe zapalenie opon mózgowych wywołane przez grzyby, gruźlica, listerioza, borelioza, kiła i choroba Whipple’a dotycząca OUN;

➢ przyczyny odżywcze: niedobór witaminy B₁₂;

➢ przyczyny toksyczne: leki (szczególnie leki na receptę);

➢ efekt masy: krwiak podtwardówkowy, wodogłowie normotensyjne, oponiak i inne nowotwory;

➢ pourazowe częściowe stany padaczkowe.

Do niektórych nieodwracalnych przyczyn przewlekłej postępującej encefalopatii należą:

➢ przyczyny zwyrodnieniowe: choroba Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe, otępienie z ciałami Lewy’ego, postępujące porażenie nadjądrowe, choroba Huntingtona i choroba Parkinsona;

➢ przyczyny naczyniowe: otępienie naczyniowe, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią;

➢ przyczyny metaboliczne: choroby metaboliczne i leukodystrofie;

➢ przyczyny nowotworowe: przerzuty do opon mózgowo-rdzeniowych i glejakowatość mózgu.

Wcześniejsze systemy klasyfikacji polegały na obecności cech klinicznych, które są tradycyjnie uważane za korowe (np. afazja) lub podkorowe (np. spowolnienie psychoruchowe). Dzielono demencje na trzy kategorie: korowe, podkorowe i mieszane. W zasadzie wszystkie zespoły otępienne o podłożu neurodegeneracyjnym mają zarówno korową, jak i podkorową patologię. Można jednak odróżnić klinicznie te, które są przede wszystkim ukierunkowane na korę mózgową, od tych, które przede wszystkim dotyczą struktur podkorowych. Rozwój wielu dziedzin, w tym genetyki, obrazowania, patofizjologii, oraz rozwój kliniczny spowodowały, że zmiana dotychczasowego systemu klasyfikacji okazała się uzasadniona. Wyodrębniono obecnie trzy główne kategorie: chorobę Alzheimera, parkinsonizm z otępieniem (i zaburzenia pokrewne) oraz tauopatie [13].

2.5. OBRAZ KLINICZNY

Jedną z pierwszych oznak otępienia jest globalny spadek sprawności intelektualnej. Główną cechą jest zauważalna różnica w poziomie funkcjonowania intelektualnego osób starszych w stosunku do ich sprawności mentalnej prezentowanej w okresie wczesnej dorosłości. U każdego pacjenta z podstępnie postępującą demencją mogą wystąpić nagłe zmiany w sferze poznawczej, behawioralnej czy stanie zdrowia. Stan psychiczny często jest barometrem zdrowia u tych pacjentów, a nagłe zmiany wymuszają poszukiwanie dodatkowego problemu, który może mieć miejsce. Liczne populacyjne badania pokazują, że skraca się długowieczność u osób w podeszłym wieku, które doświadczają zaburzeń poznawczych. Zmniejszenie zdolności poznawczych w dowolnym przedziale czasowym jest predyktorem przedwczesnej śmierci.

Każda z głównych dziedzin poznawczych: pamięć deklaratywna (epizodyczna i semantyczna), funkcje wykonawcze, funkcje wzrokowo-przestrzenne czy język może być dotknięta demencją. W przebiegu choroby Alzheimera pierwszym i najbardziej wyrazistym objawem jest przeważnie amnezja. W innych chorobach przebiegających z otępieniem zazwyczaj dominują deficyty w zakresie innych obszarów poznawczych. Powszechnym aspektem otępienia jest utrata wglądu (anozognozja) w zakresie własnych deficytów poznawczych i funkcjonalnych, która występuje zazwyczaj w drugim i trzecim etapie choroby (otępienie umiarkowane i głębokie).

Nagminne są również objawy neuropsychiatryczne. Prawie zawsze obecne są apatia i utrata inicjatywy. Depresja i lęk występują często, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, kiedy zachowany jest jeszcze krytycyzm i pacjenci zdają sobie sprawę z pogarszającego się funkcjonowania w różnych sferach życia. Kolejnymi objawami znamiennymi dla zespołów otępiennych są: drażliwość, podejrzliwość, odhamowanie, myślenie urojeniowe i omamy.

Codzienne funkcjonowanie pacjentów z otępieniem jest zagrożone. Na początku demencji trudności mogą pojawiać się w zarządzaniu finansami i lekami, samodzielnym podróżowaniu, przygotowywaniu posiłków oraz dotrzymywaniu terminów. W bardziej zaawansowanym stadium choroby trudności zaczynają być zauważalne w podstawowych czynnościach życia codziennego, takich jak kąpiel, ubieranie, spożywanie pokarmów i wypróżnianie. Demencje wtórne (naczyniopochodne) lub otępienie z ciałami Lewy’ego często są związane ze specyficznymi zaburzeniami siły mięśniowej, koordynacji, chodu lub równowagi. W chorobie Alzheimera najczęściej nie odnotowuje się zaburzeń ruchowych [8].

Poniżej została omówiona podstawowa symptomatologia najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej zespołów otępiennych.

2.5.1. Otępienie w chorobie Alzheimera

Choroba Alzheimera jest postępującym, pierwotnie zwyrodnieniowym schorzeniem OUN, w przebiegu którego dochodzi do zaniku kory mózgowej. Pojawiają się deficyty w sferze funkcjonowania poznawczego. Charakterystyczne dla profilu otępienia alzheimerowskiego są: zaburzenia pamięci epizodycznej, trudności w nabywaniu nowego materiału, brak trwałości śladu pamięciowego oraz występowanie deficytu w zakresie co najmniej jednej funkcji poznawczej (afazja, apraksja, agnozja oraz zaburzenia działań wykonawczych). W mowie chorych widoczne jest tzw. obniżenie gotowości słowa – dysnomia (trudności w przypomnieniu sobie słów odpowiednich do wyrażenia swoich myśli). Na skutek tego dochodzi do upośledzenia płynności wypowiedzi (zmniejszona fluencja mowy). Powtarzające się sytuacje, w których ujawniają się trudności z pamięcią, wprawiają pacjenta w zakłopotanie, są przyczyną wycofywania się z kontaktów społecznych i unikania ludzi. Nierzadko wówczas rozwijają się lęk oraz depresja.

Wraz z rozwojem choroby Alzheimera zaburzenia poznawcze pacjenta stają się coraz bardziej dotkliwe. Pojawia się ogólna dezorientacja co do czasu i miejsca. Zaburzenia pamięciowe i wzrokowo-przestrzenne skutkują gubieniem się w znanym sobie otoczeniu, niemożliwe staje się poruszanie samochodem, następuje utrata orientacji topograficznej, np. chory nie znajduje drogi do własnego domu. Narastające trudności z przypomnieniem sobie odpowiednich słów i zastępowanie ich bardzo ogólnymi, wręcz stereotypowymi określeniami i pojęciami sprawia, że mowa pacjenta staje się pusta treściowo. Chory mówi dużo, ale ogólnikowo, nie przekazując często sedna informacji. Dołączają się trudności w liczeniu (dyskalkulia – nawet proste działania arytmetyczne stanowią problem) oraz z czytaniem i pisaniem (dysgrafia).

Pacjenci mają tendencję do stosowania powtórzeń w mowie opowieściowej, wielokrotnego powtarzania tych samych historii z przeszłości, zadawania tych samych pytań, nie kodując udzielanych im odpowiedzi i nie pamiętając wcześniejszych epizodów dotyczących prezentowania tych samych treści. Zaburzenia amnestyczne nie ograniczają się już tylko do pamięci krótkotrwałej, lecz także obejmują wiedzę i pamięć autobiograficzną: niemożność przypomnienia sobie istotnych faktów z przeszłości, np. adresu zamieszkania z lat młodości, imion wnuków. Na tym etapie charakterystyczne są błędne identyfikacje znanych sobie osób – mylenie syna z wnukiem, nierozpoznawanie twarzy (prozopagnozja).

Zmiany w emocjach i osobowości zmierzają najczęściej w kierunku drażliwości i dysforii. Próby kontroli i pomocy ze strony rodziny mogą być przez pacjenta interpretowane urojeniowo – jako zagrażające, budzące lęk oraz agresję. Mogą pojawić się urojenia psychotyczne o niewierności małżeńskiej, okradaniu przez najbliższych członków rodziny czy głodzeniu [14, 15].

Więcej informacji na temat choroby Alzheimera znajduje się w rozdziale 3.

2.5.2. Otępienie z ciałami Lewy’ego

W otępieniu z ciałami Lewy’ego kluczowe są fluktuacje stanu poznawczego, zaburzenia uwagi (głównie w zakresie jej podtrzymywania) i funkcji wzrokowo-przestrzennych, znacznie nasilone już we wczesnym stadium, oraz spowolnienie psychoruchowe. Istotne są również deficyty funkcji wykonawczych. Odroczone odtwarzanie materiału jest zazwyczaj na dobrym poziomie, w przeciwieństwie do otępienia typu alzheimerowskiego, w którym konsolidacja śladu pamięciowego jest zaburzona [16]. Poza tym dodatkową cechą charakteryzującą ten rodzaj otępienia jest obecność wyraźnych, uszczegółowionych, powtarzających się halucynacji wzrokowych (np. głowy zwierząt, pająki, robaki, płaczące dzieci, postacie ze średniowiecza ubrane w kolorowe szaty). Od strony manifestacji neuropsychiatrycznej często pojawiają się drażliwość i chwiejność [17].

2.5.3. Otępienie naczyniopochodne

Ze względu na nakładanie się różnorakich zmian naczyniopochodnych nie można określić jednego, klasycznego obrazu zaburzeń poznawczych w otępieniu naczyniopochodnym. Często w przebiegu tego otępienia pojawiają się jednak następujące oznaki: nagły początek zaburzeń, skokowe pogarszanie się stanu chorego i fluktuacyjny przebieg zaburzeń poznawczych. Najbardziej charakterystyczne dla profilu otępienia naczyniopochodnego deficyty poznawcze i objawy behawioralne to: zaburzenia procesu przechowywania informacji, wolne tempo przetwarzania, osłabienie procesów uwagi dowolnej, zaburzenia dynamiki zachowania i sfery emocjonalno-motywacyjnej [18]. Ze względu na deficyty w zakresie uwagi u pacjentów często występują zaburzenia mowy dialogowej (np. podczas wywiadu pacjent prosi o powtórzenie pytania, ponieważ umknęła mu jego treść).

2.5.4. Otępienie czołowo-skroniowe

Znamiennymi cechami profilu zaburzeń funkcji poznawczych są: zaburzenia mowy (zubożenie mowy, echolalia i perseweracje) oraz dominacja zaburzeń funkcji wykonawczych przy zachowanej zazwyczaj dobrej orientacji w przestrzeni i praksji. Ponadto w przebiegu otępienia czołowo-skroniowego wcześnie pojawiają się zaburzenia osobowości i zachowania w postaci niewłaściwych działań, a także reakcji (stereotypowe, uporczywe powtarzanie tych samych czynności bez planu, zachowania utylizacyjne polegające na przymusie bezcelowego użycia przedmiotów znajdujących się w polu widzenia zgodnie z ich zastosowaniem, brak hamowania nieprzemyślanych, impulsywnych reakcji, hiperoralność przejawiająca się nadmiernym: paleniem tytoniu, spożywaniem pokarmów i słodyczy, piciem alkoholu). Krytycyzm jest zazwyczaj obniżony lub zniesiony [16].

2.5.5. Otępienie w chorobie Parkinsona

W otępieniu w przebiegu choroby Parkinsona wśród zaburzeń funkcji poznawczych dominują zaburzenia uwagi mimowolnej oraz dowolnej (skupiania uwagi), mogą występować fluktuacje w ciągu dnia oraz z dnia na dzień, występuje bradyfrenia (spowolnienie toku myślenia), zaburzone są znacząco funkcje wykonawcze (trudności w zadaniach wymagających inicjowania, planowania, kategoryzacji), jak również funkcje wzrokowo-przestrzenne. Zaburzenia pamięci objawiają się trudnościami w przypominaniu sobie bieżących zdarzeń, występują trudności z wydobyciem nowo nabytego materiału (przypominanie poprawia się po udzieleniu wskazówek, rozpoznawanie jest zazwyczaj na lepszym poziomie niż swobodne przypominanie). Pacjenci mają tendencję do odraczania odpowiedzi, nie przypominają sobie materiału natychmiast po jego prezentacji. Często zaburzeniom poznawczym towarzyszą objawy neuropsychiatryczne: zaburzenia nastroju, inercja, spowolnienie psychoruchowe oraz obniżenie dynamiki zachowania [19].