Autorzy

Dr hab. n. med. Janusz Heitzman

Dr n. med. Mariusz Furgał

Dr n. med. Maciej Pilecki

Dr n. hum. Barbara Gierat

Lek. Norbert Wojnar

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr hab. Aleksander Araszkiewicz

Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: mgr Robert Andruszko

Korekta: Barbara Staśkiewicz

Strony tytułowe zaprojektowała: Magdalena Kaczmarczyk

Dawkowanie leków

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2007 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6351-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

PRZEDMOWA

I. PODSTAWY TEORETYCZNE WSPÓŁCZESNEJ PSYCHIATRII, PSYCHOPATOLOGII I DIAGNOSTYKI PSYCHIATRYCZNEJ

1. ETIOLOGIA, PATOGENEZA I EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Janusz Heitzman, Mariusz Furgał, Maciej Pilecki

1.1. Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych

1.2. Epidemiologia zaburzeń psychicznych

2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE Janusz Heitzman, Barbara Gierat

2.1. Znaczenie nawiązania kontaktu

2.2. Wywiad

2.3. Ocena stanu psychicznego

3. DIAGNOSTYCZNE BADANIA POMOCNICZE Mariusz Furgał, Barbara Gierat

3.1. Badanie psychologiczne

3.2. Badania dodatkowe w psychiatrii

3.2.1. Badania neuroobrazujące

3.2.2. Badanie elektroencefalograficzne (EEG)

3.2.3. Badania laboratoryjne

4. PSYCHOPATOLOGIA I SYNDROMOLOGIA OGÓLNA Janusz Heitzman

4.1. Psychopatologia

4.2. Objawy zaburzeń psychicznych

4.2.1. Zaburzenia czynności poznawczych

4.2.2. Zaburzenia emocjonalne

4.2.3. Zaburzenia świadomości

4.2.4. Zaburzenia aktywności i działań ruchowych

4.2.5. Zaburzenia kontroli impulsów

4.3. Zespoły psychopatologiczne

4.4. Klasyfikacje psychiatryczne

II. PSYCHIATRIA KLINICZNA

5. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Maciej Pilecki

5.1. Kryteria diagnostyczne

5.2. Charakterystyka substancji psychoaktywnych

5.2.1. Alkohol etylowy

5.2.2. Opioidy

5.2.3. Kanabinole

5.2.4. Amfetamina

5.2.5. Kokaina

5.2.6. Ekstazy

5.2.7. LSD

5.2.8. Grzyby halucynogenne

5.2.9. Rozpuszczalniki

5.2.10. Leki uspokajające i nasenne

5.2.11. Nikotyna

5.2.12. Inne substancje psychoaktywne

5.3. Epidemiologia i etiologia

5.3.1. Epidemiologia

5.3.2. Etiologia

5.4. Leczenie

5.4.1. Leczenie ostrego zatrucia

5.4.2. Leczenie objawów abstynencyjnych i powikłań

5.4.3. Leczenie uzależnienia

5.5. Interwencja pielęgniarska w uzależnieniach

6. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE I Z KRĘGU SCHIZOFRENII Mariusz Furgał

6.1. Schizofrenia [F20]

6.1.1. Kryteria diagnostyczne

6.1.2. Obraz kliniczny

6.1.3. Podział kliniczny psychoz schizofrenicznych i schizofrenopodobnych

6.1.4. Przebieg i rokowanie

6.1.5. Uwagi na temat ustalania rozpoznania schizofrenii

6.1.6. Epidemiologia i etiologia

6.1.7. Leczenie i profilaktyka

6.2. Zespoły schizofrenopodobne i krótkotrwałe epizody psychotyczne [F23]

6.3. Zaburzenie schizoafektywne [F25]

6.3.1. Leczenie

6.4. Zaburzenie schizotypowe [F21]

6.5. Interwencja pielęgniarska w schizofrenii i zaburzeniach pokrewnych

7. ZESPOŁY UROJENIOWE I HALUCYNOZY Mariusz Furgał

7.1. Paranoja i reakcje paranoiczne [F22]

7.1.1. Kryteria diagnostyczne

7.1.2. Obraz kliniczny

7.1.3. Epidemiologia i etiologia

7.2. Urojenia udzielone (indukowane zaburzenie urojeniowe) [F24]

7.3. Parafrenia i inne halucynozy [F22]

7.3.1. Kryteria diagnostyczne

7.3.2. Obraz kliniczny

7.3.3. Epidemiologia i etiologia

7.3.4. Leczenie

7.4. Interwencja pielęgniarska w paranoi i parafrenii

8. ZABURZENIA I CHOROBY AFEKTYWNE Janusz Heitzman, Norbert Wojnar

8.1. Zaburzenia depresyjne

8.1.1. Obraz kliniczny

8.1.2. Kryteria diagnostyczne

8.2. Zaburzenia maniakalne

8.2.1. Obraz kliniczny

8.2.2. Kryteria diagnostyczne

8.3. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe [F31]

8.3.1. Obraz kliniczny

8.3.2. Kryteria diagnostyczne

8.4. Epidemiologia i etiologia

8.4.1. Epidemiologia

8.4.2. Etiologia

8.5. Leczenie

8.6. Interwencja pielęgniarska w zaburzeniach afektywnych

9. ZABURZENIA NERWICOWE, ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE) Janusz Heitzman

9.1. Zaburzenia lękowe [F40–F41]

9.1.1. Kryteria diagnostyczne

9.1.2. Obraz kliniczny i epidemiologia

9.1.3. Etiologia

9.1.4. Leczenie

9.2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne [F42]

9.3. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne [F43]

9.3.1. Zespół stresu pourazowego (PTSD) [F43.1]

9.3.2. Ostra reakcja na stres [F43.0]

9.3.3. Zaburzenia adaptacyjne [F43.2]

9.4. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) [F44]

9.5. Zaburzenia somatoformiczne [F45]

10. ZABURZENIA SNU Janusz Heitzman

10.1. Architektura snu

10.2. Kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny i etiologia

10.2.1. Dyssomnie

10.2.2. Parasomnie

10.2.3. Zaburzenia snu w przebiegu schorzeń psychicznych

10.3. Leczenie

10.3.1. Metody niefarmakologiczne

10.3.2. Metody farmakologiczne

10.4. Interwencja pielęgniarska w zaburzeniach snu

11. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Maciej Pilecki

11.1. Osobowość z pogranicza (borderline) [F60.31]

11.1.1. Kryteria diagnostyczne

11.1.2. Epidemiologia i obraz kliniczny

11.2. Osobowość narcystyczna

11.2.1. Kryteria diagnostyczne

11.2.2. Epidemiologia i obraz kliniczny

11.3. Osobowość dyssocjalna [F60.2]

11.3.1. Kryteria diagnostyczne

11.3.2. Epidemiologia i obraz kliniczny

11.4. Osobowość obsesyjno-kompulsywna (anankastyczna) [F60.5]

11.4.1. Kryteria diagnostyczne

11.4.2. Epidemiologia i obraz kliniczny

11.5. Osobowość paranoiczna [F60.0]

11.6. Osobowość schizoidalna [F60.1]

11.7. Etiologia

11.8. Leczenie

11.9. Interwencja pielęgniarska w zaburzeniach osobowości

12. ZABURZENIA PSYCHOSEKSUALNE Maciej Pilecki

12.1. Zaburzenia identyfikacji płciowej [F64]

12.1.1. Kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny i epidemiologia

12.1.2. Etiologia

12.1.3. Leczenie

12.2. Dysfunkcje seksualne [F52]

12.2.1. Kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny i epidemiologia

12.2.2. Etiologia

12.2.3. Leczenie

12.3. Parafilie [F65]

12.3.1. Kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny i epidemiologia

12.3.2. Etiologia

12.3.3. Leczenie

12.4. Interwencja pielęgniarska w zaburzeniach psychoseksualnych

13. PSYCHIATRIA WIEKU ROZWOJOWEGO – WYBRANE ZAGADNIENIA Maciej Pilecki

13.1. Znaczenie rozwoju biopsychospołecznego

13.2. Psychopatologia okresu rozwojowego

13.3. Specyfika diagnozy klinicznej w okresie rozwojowym

13.4. Farmakoterapia w okresie rozwojowym

13.5. Specyfika psychoterapii w okresie rozwojowym

13.6. Zaburzenia reaktywne

13.6.1. Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

13.6.2. Epidemiologia

13.6.3. Etiologia

13.6.4. Leczenie

13.7. Zaburzenia lękowe

13.7.1. Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

13.7.2. Epidemiologia

13.7.3. Etiologia

13.7.4. Leczenie

13.8. Zaburzenia zachowania [F91]

13.8.1. Kryteria diagnostyczne

13.8.2. Obraz kliniczny

13.8.3. Epidemiologia

13.8.4. Etiologia

13.8.5. Leczenie

13.9. Zaburzenia hiperkinetyczne [F90]

13.9.1. Kryteria diagnostyczne

13.9.2. Obraz kliniczny

13.9.3. Epidemiologia i etiologia

13.9.4. Leczenie

13.10. Zaburzenia odżywiania się [F50]

13.10.1. Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

13.10.2. Epidemiologia

13.10.3. Etiologia

13.10.4. Leczenie

13.11. Zaburzenia nastroju [F30–F39]

13.11.1. Kryteria diagnostyczne

13.11.2. Epidemiologia

13.11.3. Etiologia

13.11.4. Leczenie

13.12. Schizofrenia w okresie rozwojowym [F20]

13.12.1. Kryteria diagnostyczne

13.12.2. Obraz kliniczny

13.12.3. Epidemiologia

13.12.4. Etiologia

13.12.5. Leczenie

13.13. Autyzm dziecięcy [F84.0]

13.13.1. Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

13.13.2. Epidemiologia

13.13.3. Etiologia

13.13.4. Leczenie

13.14. Upośledzenie umysłowe [F70–F79]

13.14.1. Kryteria diagnostyczne

13.14.2. Epidemiologia

13.14.3. Etiologia

13.14.4. Postępowanie

13.15. Interwencja pielęgniarska w psychiatrii wieku rozwojowego

13.15.1. Własne trudne uczucia

13.15.2. Fizyczna pielęgnacja pacjentów

13.15.3. Obawy o własne bezpieczeństwo

13.15.4. Zespół wypalenia zawodowego

14. PSYCHIATRIA WIEKU PODESZŁEGO – WYBRANE ZAGADNIENIA Janusz Heitzman

14.1. Starość a choroba

14.2. Zaburzenia psychiczne w wieku podeszłym

14.2.1. Zaburzenia depresyjne

14.2.2. Zaburzenia nerwicowe

14.2.3. Psychozy

14.2.4. Majaczenie

14.2.5. Zaburzenia świadomości

14.2.6. Otępienia [F00–F03]

14.2.7. Objawy charakteropatyczne

14.2.8. Koncepcja opieki nad chorym z chorobą Alzheimera

15. ZABURZENIA PSYCHICZNE W CHOROBACH SOMATYCZNYCH Mariusz Furgał, Janusz Heitzman, Maciej Pilecki, Barbara Gierat

15.1. Różnicowanie psychogennych i somatogennych zaburzeń psychicznych

15.2. Specyfika pielęgnacji chorych z zaburzeniami psychicznymi w chorobach somatycznych

15.2.1. Pacjent kardiologiczny i kardiochirurgiczny

15.2.2. Pacjent internistyczny

15.2.3. Pacjent neurologiczny, neurotraumatologiczny i neurochirurgiczny

15.2.4. Pacjentka ginekologiczna i położnicza

15.2.5. Pacjent onkologiczny

15.2.6. Pacjent zakaźny

15.2.7. Pacjent okulistyczny

15.2.8. Pacjent laryngologiczny

15.2.9. Pacjent urologiczny

15.2.10. Pacjent toksykologiczny

15.2.11. Pacjent stomatologiczny

16. STANY NAGŁE W PSYCHIATRII Mariusz Furgał, Janusz Heitzman

16.1. Tendencje i próby samobójcze

16.2. Pobudzenie, agresja i zdezorganizowane zachowanie

16.3. Silny lęk

16.4. Zaburzenia somatyczne

16.5. Ratownictwo medyczne a zaburzenia psychiczne

17. SAMOBÓJSTWA Mariusz Furgał

17.1. Epidemiologia

17.2. Etiologia

17.2.1. Biologiczne podłoże samobójstw

17.2.2. Społeczne i psychologiczne podłoże samobójstw

17.3. Zagrożenie popełnieniem samobójstwa

17.3.1. Samobójstwo a próba samobójcza

17.3.2. Myśli samobójcze a tendencje samobójcze

17.3.3. Czynniki ryzyka

17.4. Wybór metody samobójstwa

17.5. Doraźna interwencja psychologiczna

17.6. Decyzja o dalszym leczeniu

17.7. Zapobieganie samobójstwom

III. ZAGADNIENIA ZWIĄZANE Z TERAPIĄ ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

18. BIOLOGICZNE METODY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Mariusz Furgał

18.1. Farmakoterapia zaburzeń psychicznych

18.1.1. Leki przeciwpsychotyczne

18.1.2. Leki przeciwdepresyjne

18.1.3. Leki przeciwlękowe (anksjolityczne) i nasenne

18.1.4. Leki prokognitywne

18.1.5. Leki psychostymulujące

18.1.6. Leki normotymiczne

18.1.7. Leki przeciwparkinsonowskie

18.1.8. Inne leki używane w psychiatrii

18.1.9. Pozafarmakologiczne działanie leków

18.2. Inne biologiczne metody leczenia zaburzeń psychicznych

18.2.1. Elektrowstrząsy

18.2.2. Leczenie światłem (fototerapia)

18.2.3. Psychochirurgia

18.2.4. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

19. PSYCHOTERAPIA Mariusz Furgał

19.1. Cele psychoterapii

19.2. Metody psychoterapii

19.2.1. Psychoanaliza i terapia analityczna

19.2.2. Terapia behawioralna

19.2.3. Terapia poznawcza

19.2.4. Terapia interpersonalna

19.2.5. Terapia rodzinna i małżeńska

19.2.6. Terapia grupowa

19.3. Profesjonalna i nieprofesjonalna interwencja psychoterapeutyczna

19.3.1. Błąd jatropatogenny

19.3.2. Emocjonalność terapeutów

20. REHABILITACJA W PSYCHIATRII Mariusz Furgał

21. SPECYFIKA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD PACJENTEM Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI Barbara Gierat

21.1. Diagnoza pielęgniarska

21.2. Dbanie o bezpieczeństwo chorych

21.3. Współpraca z rodzinami pacjentów

21.4. Współpraca w ramach zespołów terapeutycznych

21.5. Cechy osobowe pielęgniarki psychiatrycznej

22. ETYCZNE I PRAWNE ASPEKTY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ Janusz Heitzman, Barbara Gierat

22.1. Podstawy prawnych gwarancji leczenia

22.1.1. Odmowa leczenia

22.1.2. Zgoda na leczenie

22.1.3. Postępowanie z zastosowaniem przymusu oraz wobec osób niezdolnych do wyrażenia zgody lub niewyrażających zgody

22.1.4. Tajemnica leczenia

22.1.5. Postępowanie wobec chorych psychicznie naruszających porządek prawny

22.2. Wybrane akty prawne

22.2.1. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej

22.2.2. Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej

LITERATURA ŹRÓDŁOWA I ZALECANA

Przypisy

PRZEDMOWA

Od dłuższego czasu na polskim rynku podręczników medycznych nie było publikacji poświęconej zagadnieniom psychiatrii, przeznaczonej dla studentów pielęgniarstwa i ratownictwa medycznego oraz przedstawicieli zawodów pokrewnych. Podejmując się opracowania takiej pozycji, staraliśmy się ją dostosować do specyfiki powyższych zawodów, a zarazem stworzyć podręcznik przyjazny, nowoczesny i uwzględniający aktualny poziom wiedzy psychiatrycznej.

Program studiów pielęgniarskich i ratownictwa medycznego nie może obejmować wszystkich zagadnień psychiatrii. Nie jest też celem niniejszego podręcznika zastępowanie dobrych i nowoczesnych podręczników z psychiatrii, przeznaczonych zarówno dla lekarzy, jak i studentów medycyny. Dla osób zainteresowanych poszerzeniem swojej wiedzy z psychiatrii pozostaną one cennym uzupełnieniem. Również niewątpliwie odrębnego opracowania wymagają zagadnienia ściśle związane z pielęgniarstwem psychiatrycznym. Wątki tematyczne zawarte w oddawanej do rąk czytelnika pozycji zostały wybrane pod kątem ich praktycznej przydatności dla pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych oraz możliwości przyswojenia podstaw psychiatrii klinicznej w wymiarze czasu ograniczonym programami tych studiów.

Warto zmienić panujący stereotyp, że pomoc medyczna zarezerwowana jest głównie dla lekarzy. Zarówno pielęgniarstwo, położnictwo, jak i ratownictwo medyczne czy inne zawody pokrewne to dyscypliny o wyraźnie odrębnej specyfice. Choć specjaliści tych dziedzin nie ordynują leków, ich postępowanie jest działaniem medycznym, obejmującym stosowanie określonych zachowań i wymagającym przyjęcia szczególnej postawy.

Treść podręcznika stanowią trzy główne działy tematyczne: „Podstawy teoretyczne współczesnej psychiatrii, psychopatologii i diagnostyki psychiatrycznej”, „Psychiatria kliniczna” i „Zagadnienia związane z terapią zaburzeń psychicznych”.

Podręcznik otwierają rozważania tyczące uwarunkowań, etiopatogenezy oraz epidemiologii zaburzeń psychicznych. Według Antoniego Kępińskiego podstawą każdego oddziaływania psychiatrycznego jest poznanie chorego. Stąd też kolejne rozdziały dotyczą zasad dynamicznej diagnozy psychiatrycznej oraz specyfiki postępowania pielęgniarskiego. Staraliśmy się uwzględnić w nich nie tylko obiektywny wymiar diagnozy, ale też subiektywny aspekt relacji interpersonalnej, którą jest każde spotkanie z chorym.

Dopełnieniem części klinicznej jest szczegółowe omówienie najważniejszych aspektów farmakoterapii, psychoterapii i rehabilitacji psychiatrycznej. Przedstawiciele zawodów, do których skierowany jest podręcznik, nie stosują leków i tylko niekiedy prowadzą psychoterapię. Wymagana jest od nich jednak wiedza dotycząca podstaw farmakoterapii. Każda osoba stykająca się z pacjentami z zaburzeniami psychicznymi bierze udział w niespecyficznych oddziaływaniach terapeutycznych. Bywają one czasem równie istotne jak specjalistyczna psychoterapia.

Na końcu podręcznika zamieszczono omówienie wiedzy prawnej i zagadnień etycznych. Każdy pracownik służby zdrowia powinien mieć elementarną znajomość regulacji prawnych, która pozwoli mu tak wypełniać swoje obowiązki zawodowe, aby nie naruszyć praw obywatelskich i wolności pacjenta, a jednocześnie aby samemu nie stać się nieświadomą ofiarą i osobą napiętnowaną czy oskarżaną.

Podstawową zaletą podręcznika akademickiego powinna być jego przydatność dla uczących się. Studenci są ostatecznymi i najważniejszymi recenzentami każdego podobnego opracowania. Mamy świadomość, że dopiero uważny czytelnik, traktujący podręcznik jako źródło istotnej dla siebie wiedzy, jest w stanie dostrzec wszystkie nieścisłości, niedociągnięcia i błędy. Bardzo prosimy o uwagi i komentarze do naszej pracy.

Liczymy na to, że podręcznik ten stanie się zachętą do dalszego poznawania złożoności natury psychiki człowieka oraz przyczyni się do większego uwrażliwienia na problemy psychiczne pacjentów.

Janusz Heitzman

(mzheitzm@cyf-kr.edu.pl)

I. PODSTAWY TEORETYCZNE WSPÓŁCZESNEJ PSYCHIATRII, PSYCHOPATOLOGII I DIAGNOSTYKI PSYCHIATRYCZNEJ

1 ETIOLOGIA, PATOGENEZA I EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Janusz Heitzman, Mariusz Furgał, Maciej Pilecki

„Oto mamy wiekową schizofreniczkę, która od szeregu lat wykonuje bezustannie ten sam ruch stereotypowy. Ruch ten uderzająco jest podobny do ruchu szewca przy pracy. Stwierdzamy, że choroba rozpoczęła się w kilka miesięcy po ciężkim zmartwieniu. Chorą opuścił kochanek, szewc z zawodu (przypadek Junga). Pozornie oderwany ruch naszej chorej staje się od razu zrozumiałym. Pojmujemy jego znaczenie: ruch ten jest dla nas odbiciem dalekiej przeszłości; w nim zawarta jest żywa treść. Psychologija uwzględniająca przede wszystkim czynniki uczuciowe naszego życia tem się zadowalnia. Psychjatra, dopatrujący się stale organicznego podłoża nie poprzestanie na tem. Taki kąt widzenia wyda mu się niedostatecznym. Uzna raczej tylko zaburzenia motoryczne w osobliwych ruchach naszej pacjentki. Szukać będzie dla nich wytłumaczenia anatomiczno-fizjologicznego. Przedstawiciele obu tych metod, odmiennych w ich zastosowaniu do badania danego objawu, jednocześnie mają i nie mają racji: mają rację w podkreślaniu istniejącego związku, nie mają zaś racji o ile ten związek uogólniają, wykluczając inne poglądy”.

Minkowski E., Zaburzenia dynamizmu psychicznego i ich interpretacja psychologiczna, „Nowiny Psychjatryczne” IV, 1927, s. 12–28.

1.1. Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych

W ostatnich kilkudziesięciu latach przeciwstawiano sobie kilka zasadniczych modeli rozumienia etiologii zaburzeń psychicznych.

W pierwszym z nich, zwanym tradycyjnie „biologicznym”, zaburzenia psychiczne są traktowane jako wynik zmian lub charakterystycznych anomalii w budowie lub funkcji mózgu. Mają być one wrodzone, uwarunkowane genetycznie bądź nabyte w wyniku np. chorób lub urazów. Czynniki wrodzone, właściwe organizmowi, często były w przeszłości określane jako endogenne, czyli wewnątrzpochodne, związane z wrodzonymi predyspozycjami ustroju. Określenie zaburzenia jako endogennego niosło za sobą informację o tym, że choroba jest bliżej nieokreślonego, ale niewątpliwie biologicznego pochodzenia. Zwolennicy tego sposobu rozumienia etiologii zaburzeń psychicznych przytaczają na dowód ich biologicznego tła wiele argumentów. Najważniejsze z nich dotyczą związku pomiędzy uszkodzeniem mózgu a towarzyszącymi mu typowymi zaburzeniami psychicznymi oraz dziedzicznym charakterem niektórych zaburzeń psychicznych.

W innych teoriach powstawania zaburzeń psychicznych ich pochodzenie określa się jako „psychospołeczne” – związane z procesem kształtowania się psychiki pod wpływem modyfikującego działania środowiska społecznego. W obrębie koncepcji psychospołecznych największe różnice w postrzeganiu uwarunkowań zaburzeń psychicznych wynikają z przyjęcia bądź odrzucenia istnienia nieświadomości.

Koncepcje uwzględniające istnienie nieświadomości wywodzą się z psychoanalizy. W nurcie tym za podstawowe źródła zaburzeń psychicznych uznaje się wewnętrzne konflikty psychiczne, będące wyrazem konfrontacji pierwotnych instynktów z uwewnętrznionymi relacjami z opiekunami w dzieciństwie. Sposób doświadczania relacji przez dziecko nie jest wynikiem jego realnej oceny interakcji, ale wyrazem odczuwanych lęków i pragnień. Stąd też w psychoanalizie zastosowanie mają analiza fantazji, marzeń sennych oraz powracających w relacji terapeutycznej uczuć do istotnych osób z dzieciństwa (przeniesienie). Objaw w tym ujęciu jest zewnętrznym wyrazem owych konfliktów i deficytów ukrytych w nieświadomości. „Wewnętrznej logiki” objawu nie można zaś zrozumieć bez uwzględnienia procesów toczących się w jej obrębie.

Teorie psychologiczne, które zakładają, iż procesy psychiczne związane są z wpływami środowiska, wiążą powstawanie zaburzeń ze społecznym świadomym uczeniem się i warunkowaniem. Teorie behawioralne wskazują, że za powstawanie objawów odpowiedzialne jest wytworzenie się nieprawidłowych odruchów. Teorie poznawcze zakładają, iż przyczyną wytworzenia się objawów jest błędne myślenie. Pozostające w nurcie poznawczym koncepcje systemowe podkreślają szczególną rolę środowiska rodzinnego w powstawaniu zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne jednostki traktowane są w tym ujęciu jako wyraz szerszego problemu całego systemu rodzinnego.

W ostatnich latach zaciera się granica między tym, co biologiczne a tym, co psychospołeczne, tym, co świadome i tym, co nieświadome.

Ujawnianie przez człowieka zaburzeń psychicznych jest zależne od przetwarzania przez jego mózg ogromnej ilości informacji, z jakimi styka się on w ciągu swojego całego życia. Już w chwili urodzenia noworodek dysponuje uwarunkowanymi genetycznie, wrodzonymi możliwościami złożonych relacji ze światem zewnętrznym. Interakcja między matką a dzieckiem stymuluje powstawanie połączeń między poszczególnymi obszarami korowymi i podkorowymi ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Wiele wskazuje na to, że instynktownie dąży do kontaktu z opiekunami, w tym zwłaszcza z matką, i do tworzenia z nią więzi. Pojawiające się w relacji z opiekunami doświadczenia emocjonalne ulegają generalizacji i tworzą schematy poznawcze, na podstawie których budowany jest obraz siebie oraz relacje z innymi osobami. Prawidłowy przebieg procesów poznawczych warunkowany jest z jednej strony predyspozycjami genetycznymi, a z drugiej – doświadczeniami nabytymi w wyniku reakcji na różnego rodzaju bodźce. Koncepcje więzi wczesnodziecięcej zrównują znaczenie fantazji dziecka o rodzicach i realnych wydarzeń w relacjach z nimi. Badania genetyczne wskazują na niezwykle złożony wpływ genów na powyższy proces. Czynniki środowiskowe mogą zarówno działać ochronnie, jak i zwiększać ryzyko ekspresji genów grożącej zaburzeniami psychicznymi. Nie tylko ekspresja genów, ale i sam genom może być wręcz modyfikowany przez niekorzystne warunki środowiskowe. Zaburzenia w procesie nabywania doświadczeń, szczególne rodzaje doznanych bodźców, mogą prowadzić do pojawiania się niedostatecznie rozwiniętych lub dysfunkcjonalnych psychologicznych mechanizmów obronnych i sposobów radzenia sobie. Mechanizmy obronne są metodą radzenia sobie z wewnętrznymi konfliktami i działają poza świadomością człowieka. Niedojrzałe i dysfunkcjonalne mechanizmy obronne mogą ujawniać się w postaci zaburzeń osobowości, zaburzeń emocjonalnych, a nawet psychoz.

W kształtowaniu się osobowości człowieka, ale też w predysponowaniu go do ujawnienia się różnych zaburzeń psychicznych istotną rolę odgrywa stres psychospołeczny. Jest on definiowany jako „określona relacja między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi”. Koncepcja neuroplastyczności mózgu zwraca uwagę na neurodegeneracyjne działanie stresu na komórki mózgowe, zwłaszcza w okresie rozwojowym, choć ten szkodliwy wpływ obserwowany jest również w innych okresach życia. Plastyczność mózgu pozwala na przystosowanie się człowieka do zmieniających się warunków, ale też do ujawniania się nieprawidłowości. Dzięki plastyczności mózgu zachodzące w nim pod wpływem stresu zmiany morfologiczne i czynnościowe (jak dotąd najlepiej zbadane jest zmniejszenie się pod wpływem stresu objętości hipokampa), zaburzają dotychczasową równowagę psychiczną i ujawniają się w postaci upośledzenia poszczególnych funkcji psychicznych. Są one zarówno konsekwencją zaburzenia procesów uczenia się, przystosowania społecznego, jak i reakcji na stres tak w wymiarze biologicznym (neurochemicznym i morfologicznym), jak i psychologicznym.

Przedstawione powyżej hipotezy lub reinterpretacje dotychczasowych poglądów wpływają na sposób myślenia o metodach pomagania osobom z zaburzeniami psychicznymi. Ma to istotne znaczenie w terapii, gdyż oprócz leków również metody właściwego psychologicznego oddziaływania (np. psychoterapia) mogą korzystnie wpływać na biologiczne funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Rozważań o etiologii i etioepigenezie zaburzeń psychicznych nie można zakończyć jedynie na tym „naukowym” poziomie. Nie można tu pominąć aspektu kulturowego, wpływającego zarówno na definiowanie zaburzeń psychicznych, jak i na poszukiwania ich źródeł. Psychiatria jest nie tylko działem medycyny, ale także pewnym zjawiskiem społecznym. Poprzez diagnozy psychiatryczne można sprawować władzę, mogą one być też używane do celów obyczajowych czy politycznych. Nowe diagnozy psychiatryczne zwykle są nie tylko wynikiem odkryć naukowych, lecz również negocjacji i kompromisów zawieranych przez psychiatrów. Istnieją wpływowe grupy nacisku (takie jak m.in. stowarzyszenia rodzin osób z zaburzeniami psychicznymi, mniejszości seksualne, partie polityczne, Kościoły i stowarzyszenia religijne, ruchy feministyczne) sprzeciwiające się używaniu poszczególnych diagnoz czy koncepcji etiologicznych. Kierunki badań mogą być wyznaczane przez ich fundatorów lub też mogą o nich decydować takie względy, jak większe szanse na publikacje, nagrody i patenty. Niektóre z teorii etiologicznych (zwłaszcza biologiczne) są intensywnie promowane przez firmy farmaceutyczne, gdyż wiążą się z kampaniami reklamowymi produkowanych przez nie leków.

Wszystko to powinno skłaniać do wielkiej ostrożności w wygłaszaniu kategorycznych sądów o przyczynach zaburzeń psychicznych.

Jak to ukazuje cytat rozpoczynający niniejszy rozdział, mimo upływu czasu i przyrostu wiedzy dylematy, przed którymi stoją psychiatrzy, są niezmienne. Dla praktyka wszelkie teorie etiologiczne pełnią funkcję służebną. Mają one bowiem pomagać w konstruowaniu jak najskuteczniejszych metod leczenia.

1.2. Epidemiologia zaburzeń psychicznych

Epidemiologia jest nauką o występowaniu, rozmieszczeniu i przebiegu chorób, inwalidztwa oraz zgonów. Epidemiologia zajmuje się również czynnikami ochronnymi, a także wpływającymi na ich rozmieszczenie, występowanie oraz ryzyko pojawienia się.

Opisując występowanie zaburzeń w populacji, epidemiologia posługuje się takimi podstawowymi wskaźnikami, jak:

→ zapadalność,

→ rozpowszechnienie (chorobowość),

→ umieralność,

→ ryzyko zachorowania.

Zapadalność określa liczbę nowych zachorowań w danej populacji, w danym okresie, w odniesieniu do liczby osób narażonych na ryzyko zachorowania.

Rozpowszechnienie oznacza liczbę wszystkich przypadków w badanej populacji w wybranym okresie.

Umieralność określa liczbę zgonów w stosunku do ogólnej liczby ludności na określonym terenie, w określonym przedziale czasu. Umieralność dotycząca części populacji, np. grup płci i wieku lub określonej choroby, nazywa się szczegółową lub specyficzną.

Dopiero analiza wszystkich powyższych wskaźników pozwala zrozumieć trendy epidemiologiczne dotyczące zaburzeń psychicznych. Wiele zaburzeń psychicznych charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem, dlatego też wskaźniki zapadalności mogą być niższe niż wskaźniki rozpowszechnienia. Innym czynnikiem, który może wpływać na wzrost rozpowszechnienia, jest poszerzenie się populacji, w której występuje zaburzenie. Na przykład w wypadku anoreksji psychicznej lub uzależnień obniżeniu ulega wiek występowania problemu. Na występowanie zaburzeń otępiennych może wpływać wydłużenie średniego wieku życia. Wzrost umieralności, obserwowany np. w ostatnich latach wśród osób z rozpoznaniem schizofrenii, może obniżać rozpowszechnienie zjawiska.

Innym wskaźnikiem jest ryzyko zachorowania. Pozwala ono na określenie ryzyka wystąpienia choroby w ciągu życia lub w wybranym okresie u konkretnej osoby. W epidemiologii ryzyko może być określane w odniesieniu do grup narażonych na zachorowanie lub w porównaniu – pomiędzy populacją narażoną i nienarażoną.

Podstawowymi aspektami wpływającymi na wyniki badań epidemiologicznych w psychiatrii są:

→ definicja badanego problemu,

→ współchorobowość,

→ metoda pomiaru.

Na częstość występowania danego zaburzenia wpływa to, w jaki sposób jest ono diagnozowane. Zawarte w klasyfikacjach kryteria diagnostyczne poszczególnych jednostek są najczęściej wyrazem ustaleń przyjętych przez ekspertów. Klasyfikacje podlegają nieraz drastycznym zmianom w kolejnych edycjach. W wielu ośrodkach psychiatrycznych, zwłaszcza europejskich, istnieją też tradycje rozpoznań, które nie są ujmowane w oficjalnych klasyfikacjach. Powoduje to, że pod tą samą nazwą w różnych badaniach kryć się mogą odmienne kryteria diagnostyczne wpływające na inne rozpowszechnienie badanych zjawisk.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na analizy epidemiologiczne jest zjawisko współchorobowości. W wielu wypadkach nie jest jasne, czy mamy do czynienia z dwoma współwystępującymi zaburzeniami (np. depresją i lękiem), czy też odmienną manifestacją tego samego problemu klinicznego.

Badania epidemiologiczne mogą być prowadzone przy użyciu różnych metod. Mogą to być badania rejestrów medycznych, badania całych populacji, prób populacji, różnorodne badania ankietowe. Wybór każdej z powyższych metodologii powoduje pojawienie się określonych błędów pomiaru. Warto zaznaczyć, że żadna z nich nie jest optymalna i każda ma swoje wady i zalety.

Wszystko to powoduje, że do wszelkich danych epidemiologicznych w psychiatrii należy podchodzić z pewnym dystansem i traktować je jako orientacyjne, a nie jednoznaczne i precyzyjne. Stąd też najbardziej miarodajne dane dotyczące rozpowszechnienia przedstawiane są zwykle w przedziałach „od – do”. Uwzględnienie wszystkich powyższych zmiennych powoduje, że przedziały te bywają krańcowo duże. Na przykład w zaburzeniach hiperkinetycznych u dzieci rozpowszechnienie szacowane jest na poziomie od 0,5% do 23% populacji w wieku rozwojowym.

Pamiętając o wszystkich tych zastrzeżeniach, należy stwierdzić, że zaburzenia psychiczne znajdują się w grupie zaburzeń przewlekłych, najbardziej upośledzających, zaczynających się w najmłodszym wieku. Ich rozpowszechnienie życiowe dochodzi do 50%, roczne zaś do 25%.

2 BADANIE PSYCHIATRYCZNE Janusz Heitzman, Barbara Gierat

Jan G., gdy przekroczył 60 lat stwierdził, że coraz trudniej mu się porozumiewać z najbliższymi, choć kontakt z nimi miał okazjonalny, bo od śmierci żony mieszkał sam. Wielokrotnie musiał im powtarzać, o co mu chodzi, denerwowały go pytania o sprawy oczywiste, które przecież nie powinny jego zdaniem być mu zadawane. Gorzej sypiał, dokuczały mu bóle kręgosłupa, więc myślał, że ma prawo być stale zmęczony i niezadowolony. Nie mógł zrozumieć, że inni mają do niego pretensje, że czegoś nie pamiętał, choć w duchu przyznawał, że z tą pamięcią coś jest nie tak. Traktował to jako wyraz przemęczenia. Kilka razy zaczepił obce osoby na ulicy – wydawało mu się, że to koledzy ze szkoły. Był prawie pewien, że oni tylko udawali, że go nie znają. Na pewno coś do niego mają. Po kilku dniach rozmyślań wiedział na pewno – to tamta sprawa sprzed 40 lat – ale jaka? Dokładnie już nie mógł sobie przypomnieć. Coraz rzadziej oglądał telewizję. Trudno było mu skupić się na treści programu, a poza tym wszystko było w nim okropne, jakieś zawiłe, niezrozumiałe. Z sąsiadami też nie żył najlepiej. To od tamtej nocy, gdy usłyszał głośne stukanie za drzwiami i wyraźne głosy, że jest stary i musi innym zrobić miejsce. Poczuł się zagrożony, tak na wszelki wypadek wziął siekierę, którą trzymał obok drzwi mieszkania i wyszedł na schody. Stukał do sąsiadów, chciał ich ostrzec przed napastnikami, ale ci nic nie słyszeli, nawymyślali mu od wariatów i kazali się leczyć. Życie stało się dla niego okropne. Coraz częściej myślał o jego bezsensie, o tym, że nie warto dalej się męczyć. Dzień przed Wigilią postanowił, że nie będzie nikomu sprawiał kłopotów. Zażył wszystkie leki nasercowe i nasenne, jakie miał. Zasypiając czuł się bardzo dobrze. Gdy obudził się, był już w szpitalu, leżał w sali z trzema łóżkami. Młoda, ładna dziewczyna (nie wiedział czy to lekarka, czy pielęgniarka) poprawiała mu poduszkę. Powiedziała mu, że na oddziale intensywnej terapii jest od trzech dni, że znalazł go w domu syn. Była miła, chciał jej wszystko opowiedzieć. Czekał na nią. Wreszcie znalazł się ktoś, kto chciał go wysłuchać i nie mówił, że nie ma czasu. Później dowiedział się, że jest pielęgniarką. Pomagała mu wstawać, potem chodzić, a po konsultacji psychiatrycznej i badaniach psychologicznych długo rozmawiali, czy lepiej byłoby mu samemu w mieszkaniu, czy wśród ludzi z zapewnioną opieką w domu pomocy.

Badanie psychiatryczne jest badaniem lekarskim. Przeprowadza je lekarz odpowiadający za trafność postawionej diagnozy i podejmowane interwencje terapeutyczne. Badanie psychiatryczne może służyć również innym celom związanym z orzecznictwem dla potrzeb sądów, ubezpieczeń bądź też może pełnić funkcję konsultacyjną w stosunku do innych dziedzin medycyny.

Chociaż formalnie badanie psychiatryczne mogą przeprowadzać tylko lekarze, nie zwalnia to innych pracowników medycznych, takich jak pielęgniarki, ratownicy medyczni czy inni terapeuci pracujący z chorymi, od wnikliwej oceny stanu psychicznego pacjenta powierzonego ich opiece, nadzorowi i terapii.

W psychiatrii uważa się, że proces diagnostyczny nigdy nie jest zakończony. Stan psychiczny chorego ulega dynamicznym zmianom – zarówno pod wpływem rozwoju i postępu choroby, jak i działających bodźców i zmieniającego się znaczenia, jakie im człowiek nadaje. Zmiany następują też pod wpływem leczenia.

2.1. Znaczenie nawiązania kontaktu

W psychiatrii umiejętność nawiązania kontaktu warunkuje postawienie diagnozy, poznanie czyjegoś stanu psychofizycznego i udzielenie mu adekwatnej pomocy. Jednym z podstawowych objawów wielu zaburzeń psychicznych są jednak trudności w nawiązywaniu relacji z innymi. Pacjent ujawniający zaburzenia psychiczne może być też udręczony tym, że nikt nie rozumie jego problemów, i może negatywnie reagować na próby rozmowy. Podstawą nawiązania dobrego kontaktu jest wczucie się w przeżycia drugiej osoby, spojrzenie na świat niejako „jej oczami”, przez pryzmat indywidualnych doświadczeń i osobowego cierpienia. Ta umiejętność specyficznej solidarności z drugim człowiekiem i wczuwania się w jego sytuację nazywana jest empatią. Umiejętność nawiązania tego typu relacji wiąże się nie tylko z zainicjowaniem dialogu, wczuciem się w problemy drugiego człowieka, ale także z pozostawieniem mu prawa do intymności i swobody wypowiedzi o własnych problemach. Podejmując się wykonywania obowiązków zawodowych, których celem jest udzielanie drugiemu człowiekowi wsparcia i pomocy, musimy rozwijać w sobie umiejętność empatii.

Nie można zapominać, że inicjatywa dialogu w lekarskim badaniu psychiatrycznym ma służyć zdiagnozowaniu określonych stanów psychicznych. Jest zatem celowa i nastawiona na konkretne objawy bądź zespoły psychopatologiczne. Nie oznacza to oczywiście rezygnacji z dialogu z pacjentem, który sam nie inicjuje kontaktu lub go nie podejmuje.

Ważna jest zatem umiejętność obserwacji i wyciągania wniosków z czyjegoś zachowania.

Poznanie musi odbywać się w atmosferze poczucia bezpieczeństwa, tolerancji oraz spokoju i prywatności. Trudno też prowadzić rozmowę z pacjentem, która ma ocenić jego stan psychiczny, według sztywnego schematu. Należy z nim rozmawiać w sposób swobodny, niewymuszony, a nawet poruszać sprawy obojętne. O ile to możliwe, rozmowa nie powinna prowadzić do sytuacji zakłopotania czy rozdrażnienia. Pacjent, niezależnie od tego, w jakim stanie psychicznym się znajduje, oczekuje od nas ciepła i serdeczności, a przejawiając te cechy, wzbudzimy jego zaufanie. Badający powinien być jednak powściągliwy w okazywaniu swoich uczuć. Każdy gest, mimika, wypowiedziane słowo może mieć duże znaczenie. Może być czynnikiem leczącym lub traumatyzującym. Niekiedy mogą one być rozumiane w opaczny sposób, np. uśmiech może być odczytywany jako szyderstwo.

Każda relacja z drugim człowiekiem ma wymiar nie tylko świadomy, ale też podświadomy. W trakcie zbierania wywiadu oraz badania psychiatrycznego trzeba kontrolować swój stosunek emocjonalny do pacjenta, jego bliskich lub kontekstu badania, aby aspekty te nie wpłynęły negatywnie na obiektywność diagnozy lub proponowanego postępowania. Dlatego też nauka oceny stanu psychicznego związana jest nie tylko z opanowaniem wiedzy, ale także z lepszym poznaniem siebie (samoobserwacja) jako narzędzia diagnozy – sposobu zbliżania się do prawdy. Pewne znaczenie diagnostyczne mogą mieć również pojawiające się w trakcie badania i dobrze rozpoznane własne uczucia, będące reakcją na problemy emocjonalne chorego (przeciwprzeniesienie).

Aby kontakt z pacjentem był naprawdę szczery i prawdziwy oraz przynosił oczekiwane skutki w leczeniu, badający musi unikać zdefiniowanych przez Antoniego Kępińskiego trzech błędnych postaw: „podmiotu do przedmiotu”, „maski” oraz „sędziego”.

Zaburzenia psychiczne mogą wzbudzać lęk. Może on dotyczyć dostrzeganych w pacjencie własnych nierozwiązanych problemów emocjonalnych. Może to prowadzić do przyjęcia postawy „podmiotu do przedmiotu”, przejawiającej się traktowaniem pacjenta jako „przypadku” i zaburzającej empatyczny kontakt dwojga ludzi. Wobec chorego nie można być też sztucznym, nienaturalnym czy nieprawdziwym. Każdy fałsz i nieszczerość, każda postawa „maski” może wpływać negatywnie na emocjonalny odbiór naszej osoby przez pacjenta. U każdego człowieka istnieje wreszcie tendencja do oceniania postaw i zachowania innych w kategoriach wartościujących. Postawa „sędziego”, klasyfikująca pod względem moralnym zachowania pacjenta, może uniemożliwić obiektywne spojrzenie na jego własne indywidualne cierpienie. Pacjenta zawsze należy traktować z szacunkiem, nie zapominając, że jest on kimś indywidualnym i niepowtarzalnym, a jego przeżycia chorobowe, choć czasem trudne do zrozumienia i zaakceptowania, nie mogą przesłaniać jego wartości jako człowieka.

Umiejętność empatycznego nawiązywania kontaktu ma znaczenie nie tylko w psychiatrii. Swój wymiar emocjonalny ma także każdy nagły lub przewlekły proces chorobowy. Silny stres psychiczny czy lęk mogą nasilać objawy somatyczne lub utrudniać diagnozę i leczenie, a tym samym udzielenie pomocy. Umiejętność nawiązania kontaktu podczas wykonywania zabiegów pielęgniarskich, leczniczych i rehabilitacyjnych lub podczas udzielania pierwszej pomocy jest podstawą osiągnięcia terapeutycznego sukcesu i daje osobom tego wymagającym szczególnie potrzebne wsparcie.

2.2. Wywiad

Zebranie wywiadu od samego pacjenta wymaga wiedzy o podstawowych funkcjach psychicznych człowieka, znajomości terminologii do opisania uzyskanych informacji oraz umiejętności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem, a niekiedy także z najbliższymi mu osobami.

Nie zawsze jest możliwe, aby wywiad będący podstawą podjęcia skutecznej interwencji terapeutycznej przeprowadzał lekarz. Są sytuacje nagłe lub wynikające ze specyfiki miejsca pracy, w których uzyskanie obiektywnych informacji o pacjencie (tzw. wywiadu obiektywnego) będzie należało do obowiązków pielęgniarki, ratownika czy terapeuty. Trzeba pamiętać, że obiektywizm jest względny, nie zawsze wszystkie informacje uzyskiwane od pacjenta i od jego rodziny są prawdziwe. Wiele uzyskanych danych może być zafałszowanych na skutek toczącego się procesu chorobowego. Osoby badające mogą być świadomie wprowadzane w błąd. Symulacja, czyli udawanie choroby i prezentowanie nieprawdziwych objawów, wcale nie jest zjawiskiem rzadkim. Nawet przy podawaniu podstawowych danych personalnych badany może wprowadzić badającego w błąd. Niezbyt często spotykamy się ze zjawiskiem metasymulacji, czyli prezentowaniem objawów, które występowały w przeszłości, a w chwili obecnej już ich nie ma. Powszechniejsza jest chęć przedstawienia się w lepszym świetle, zatajenia spraw wstydliwych, takich jak alkoholizm, narkomania, karalność, czy całej sfery seksualnych dewiacji i preferencji.

Każdy wywiad musi być poprzedzony wprowadzeniem, które ułatwi nieskrępowany przebieg rozmowy, da pacjentowi poczucie podmiotowości i pozbawi go lęku. Należy uprzedzić pacjenta, czego od niego oczekujemy, jakie będą zadawane pytania, dać mu możliwość wyboru tematu rozmowy.

Tabela 1. Schemat wywiadu przedmiotowego

Dane personalne: imię i nazwisko, imiona rodziców, nazwisko panieńskie, data i miejsce urodzenia, stan cywilny, adres zamieszkania, zawód, miejsce pracy lub nauki.

Dane rodzinne i środowiskowe: rodzice – wiek, wzajemne relacje, ocena pożycia, dominacja, związek z pacjentem; rodzeństwo – liczba, wiek, płeć, wzajemne relacje; choroby psychiczne i neurologiczne w rodzinie, uzależnienia od środków psychoaktywnych, samobójstwa i próby samobójcze; zawód, zatrudnienie, karalność rodziców i rodzeństwa; sytuacja materialna, warunki wychowawcze, obciążenie stresem psychospołecznym.

Okres ciąży i wiek wczesnodziecięcy: choroby matki w czasie ciąży, jej przebieg, powikłania, przebieg porodu, urazy okołoporodowe, wady rozwojowe, zaburzenia rozwoju psychofizycznego, choroby okresu wczesnodziecięcego (choroby zakaźne, urazy, zatrucia, drgawki, moczenie nocne, wykształcenie mowy, zaburzenia chodzenia, ruchliwość, zaburzenia zachowania, ząbkowanie).

Okres wczesnodziecięcy i szkolny: cechy charakterologiczne, zaburzenia zachowania w domu i w szkole, rozwój umysłowy i emocjonalny, uspołecznienie, postępy w nauce, seksualizm dziecięcy.

Okres adolescencji: fizyczne zmiany w okresie dojrzewania, trudności wychowawcze w okresie pokwitania (trudności w nauce, wagary, ucieczki z domu, narkotyki, alkohol, związki z rówieśnikami, przynależność do grup nieformalnych), miesiączkowanie u dziewcząt, inicjacja seksualna, masturbacja, możliwe doświadczenie przemocy i molestowania seksualnego.

Okres kształcenia zawodowego: zainteresowania, przebieg nauki zawodu, poczucie kompetencji, okres studiów, zdobywanie dodatkowych kwalifikacji i uprawnień, służba wojskowa, jej przebieg, trudności adaptacyjne, rozwijanie lub zahamowanie nawiązywania kontaktów.

Okres dojrzałości, życie uczuciowe, praca zawodowa: związki uczuciowe, małżeństwo, pożycie małżeńskie, związki pozamałżeńskie, dzieci, u kobiet – ciąże, porody, miesiączkowanie, menopauza, życie seksualne, preferencje seksualne, zawód, stanowisko, warunki pracy, pozycja społeczna, aktywność społeczno-polityczna, kulturalna, poziom materialny, religijność.

Przebyte choroby i uzależnienia: przebyte choroby, w tym zakaźne, ogólne, zabiegi chirurgiczne, wypadki, urazy i ich konsekwencje zwłaszcza dotyczące obrażeń OUN, choroby neurologiczne, choroby zawodowe, uzależnienie od alkoholu, narkotyków, leków.

Sytuacja prawna: karalność, toczące się postępowanie prokuratorskie, sądowe, naruszenia prawa.

Cechy osobowości i zachowania przed obecnym zachorowaniem: temperament, mechanizmy samokontroli, krytycyzm, poziom agresji, zachowania asocjalne i antysocjalne.

Przebyte choroby i zaburzenia psychiczne: jakie?, w jakim okresie?, miejsce leczenia, posiadana dokumentacja leczenia.

Aktualne zaburzenia (choroby) psychiczne: opis pierwszych objawów, ich charakter, dynamika, zmiana w osobowości, zaburzenia w percepcji rzeczywistości (orientacja, omamy), zaburzenia świadomości, poznawcze, myślenia (urojenia), zaburzenia afektywne, popędowe, ekspresja lęku i napięcia, zaburzenia napędu ruchowego, natręctwa, dziwaczność zachowań, zaburzenia snu, łaknienia, myśli, zamiary i próby samobójcze, samouszkodzenia, zaburzenia emocjonalne i uczuciowości, zachowania agresywne, zmiany w zakresie życia seksualnego, zaburzenia pamięci i sprawności intelektualnej, stosunek do leczenia, reakcja na próby leczenia.

Celem wywiadu przeprowadzanego dla potrzeb opieki pielęgniarskiej, działań ratowniczych czy pozalekarskich oddziaływań terapeutycznych jest postawienie diagnozy, pozwalającej na przewidzenie ewentualnego postępu zaburzenia i zabezpieczenie chorego przed skutkami niebezpiecznymi dla jego zdrowia, a nawet życia.

Mimo że dla potrzeb pielęgniarskich czy ratowniczych zbieranie wywiadu przedmiotowego może być wybiórcze, pełny jego schemat powinien obejmować chronologicznie ważniejsze fakty z życia chorego i odnosić je do jego aktualnego stanu psychicznego. Szczegółowy i dokładny wywiad przedmiotowy zebrany przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego jest podstawą późniejszych działań czysto lekarskich. Osoba zbierająca wywiad swoim podpisem pod wywiadem powinna gwarantować rzetelność jego przeprowadzenia.

W tabeli 1 zawarty jest podstawowy schemat prowadzenia wywiadu przedmiotowego.

2.3. Ocena stanu psychicznego

Do dokonania wstępnej oceny czyjegoś stanu psychicznego nie jest konieczne przeprowadzenie wywiadu przedmiotowego i zapoznanie się z życiorysem pacjenta. W wielu nagłych sytuacjach nie ma bowiem na to czasu. Pełny wywiad jest konieczny przy pogłębianiu diagnozy, poszukiwaniu przyczyn zaburzeń i dookreślaniu rodzaju terapii.

Tabela 2. Schemat oceny stanu psychicznego

Zachowanie się i napęd psychoruchowy: nadruchliwość, pobudzenie psychoruchowe, niezborność, aktywność niecelowa, ruchy chaotyczne, stereotypie, tiki, kompulsje, dziwaczność ruchów, zahamowanie ruchowe, spowolnienie, ruchy celowe, precyzyjne, pewne, zautomatyzowane, zborne.

Wyraz twarzy: radosny, smutny, zbolały, mimika żywa lub uboga, twarz mimiczna, maskowata, robienie grymasów, tiki.

Nastrój i stan emocjonalny: adekwatny (dostosowany) lub nieadekwatny do sytuacji, obojętny, wesoły, maniakalny, obniżony, smutny, drażliwy, dysforyczny, lęk, agresja, złość, wściekłość.

Orientacja: pełna, niepełna, autopsychiczna – co do osoby własnej, alopsychiczna – w miejscu, w otoczeniu, w czasie.

Świadomość i przytomność: senność, półśpiączka, śpiączka, majaczenie.

Uwaga: skupiona, rozproszona, podzielna, wybiórcza, nużliwość uwagi.

Pamięć: zdolność zapamiętywania, przypominania, zafałszowanie pamięci, konfabulacje, luki pamięciowe, otępienie.

Myślenie: zaburzenia toku – przyspieszenie, gonitwa myśli, słowotok, spowolnienie, zatamowanie, rozkojarzenie.

Myślenie: zaburzenia treści – urojenia, idee nadwartościowe, natręctwa myślowe, dziwaczność treści.

Mowa: zrozumiała, niezrozumiała, wielomówność, małomówność, mutyzm, autyzm wybiórczy, afonia, głuchoniemota, perseweracje, neologizmy, stereotypie.

Spostrzeganie: omamy (halucynacje), omamy rzekome (pseudohalucynacje), napady psychosensoryczne (halucynoidy), makropsje, mikropsje, nadwrażliwość spostrzeżeń (na dźwięki, światło, dotyk).

Uczucia: ocena związków z innymi ludźmi, uspołecznienie, egoizm, egocentryzm, tzw. uczuciowość wyższa (egalitaryzm – szacunek dla życia, instynkt macierzyński, zdolność do przeżywania miłości), ambicje.

Popędy: ocena jakościowa i ilościowa (nadmierny, obniżony, zanik, zaburzenia kontroli impulsów); jadłowstręt (anoreksja), obżarstwo (bulimia), agresywność i autoagresywność, tendencje samobójcze, działania impulsywne (piromania, poriomania itp.).

Osobowość: prawidłowa, nieprawidłowa, niedojrzała, neurotyczna, psychopatyczna (psychasteniczna, histeryczna, obsesyjna, epileptoidalna, impulsywna, paranoidalna, sadystyczno-masochistyczna), mechanizmy obronne osobowości, odporność na stres i sytuacje trudne.

Poczucie choroby i zdrowia psychicznego: pełne, niepełne, częściowe, wgląd w objawy, krytycyzm, symulacja, dysymulacja, metasymulacja, agrawacja, postawa roszczeniowa.

Żeby ocenić stan psychiczny drugiego człowieka, trzeba być dobrym obserwatorem, który potrafi zintegrować spojrzenie na chorego z perspektywy otoczenia, perspektywy własnej i samego pacjenta. Problem pacjenta należy analizować na trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i społecznej, oraz w dwóch wymiarach: poprzecznym – dotyczącym chwili obecnej, i podłużnym – obejmującym całe dotychczasowe życie chorego. Każdy człowiek zaznacza swoją indywidualnością miejsce, gdzie przebywa, sposób, w jaki się ubiera, czesze czy dba o siebie. Z drugiej strony, jego stan psychiczny wpływa na sylwetkę, sposób poruszania się i mimikę. Inny wyraz twarzy ma osoba znajdująca się w skrajnej depresji, zalękniona i przerażona, a inny radosna i wesoła lub zła i agresywna.

Ocena stanu psychicznego wymaga więc nie tylko komunikacji werbalnej, ale też uważnej obserwacji pacjenta oraz analizowania uczuć, jakie on w nas wywołuje. Schemat oceny stanu psychicznego przedstawia tabela 2.

3 DIAGNOSTYCZNE BADANIA POMOCNICZE Mariusz Furgał, Barbara Gierat

3.1. Badanie psychologiczne

Psychologia stanowi odrębną dyscyplinę naukową i kliniczną. Badanie psychologiczne jest uzupełnieniem diagnozy lekarskiej lub też wstępem do terapii psychologicznej. Specyficznym narzędziem badania psychologicznego są różnorodne testy psychologiczne. W sposób powtarzalny, ustrukturyzowany i często pozwalający na pomiar nasilenia danej cechy opisują one wiele aspektów funkcjonowania psychicznego człowieka.

Do najważniejszych testów psychologicznych w kontekście praktyki klinicznej należą:

→ Testy psychoorganiczne, badające przejawy uszkodzeń w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), np. test pamięci figur Bentona albo test kopiowania figur Bender.

→ Testy badające iloraz inteligencji (IQ) oraz jego poznawcze przejawy; najpowszechniej używane to: Test Matryc Ravena, Skala Inteligencji Wechslera w wersji dla dorosłych (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) oraz w wersji dla dzieci (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC).

→ Testy opisujące strukturę osobowości lub poszczególne jej cechy i wymiary; najczęściej stosowane to: Kwestionariusz Osobowości Eysencka, MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) lub jego polska adaptacja WISKAD (Wieloobjawowa Skala Diagnostyczna).

→ Testy projekcyjne, badające nieświadomość, np. Test Rorschacha, Test Apercepcji Tematycznej (TAT), Test Zdań Niedokończonych, Test Drzewa.

→ Testy objawowe, opisujące nasilenie poszczególnych objawów bądź ich grup, np. Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI) czy Skala Depresji Hamiltona w depresji, albo Kwestionariusz Zaburzeń Odżywiania (EDI) w zaburzeniach odżywiania.

→ Testy do badania struktury rodziny i relacji w jej obrębie, np. Kwestionariusz Oceny Rodziny (KOR), Skala Rodziny Pochodzenia (SRP).

→ Kwestionariusze jakości życia.

Do adekwatnej oceny testów psychologicznych niezbędne jest wykonanie badania klinicznego przez doświadczonego psychologa. Błędem bowiem jest poleganie w diagnostyce i leczeniu jedynie na wynikach badań testowych. Na przykład stwierdzenie wysokiego wyniku w kwestionariuszu Becka nie upoważnia do podjęcia leczenia przeciwdepresyjnego. Są to tylko badania pomocnicze, które nie zastąpią profesjonalnego osobistego kontaktu z drugim człowiekiem.

3.2. Badania dodatkowe w psychiatrii

W diagnostyce zaburzeń psychicznych badania dodatkowe mają istotne znaczenie, choć nie tak zasadnicze jak w przypadku zaburzeń o symptomatologii somatycznej. Znaczenie tych badań jednak stale wzrasta, wraz z postępem technologicznym i odkrywaniem nowych biologicznych wskaźników zaburzeń psychicznych. Badania dodatkowe mają istotną wartość jako narzędzia obiektywizacji w dużej mierze subiektywnego badania psychiatrycznego. Oprócz badania psychiatrycznego i dodatkowych badań psychologicznych w rozpoznawaniu zaburzeń psychicznych największe znaczenie mają badania neuroradiologiczne (neuroobrazujące), elektrofizjologiczne i biochemiczne, w tym badania neurohormonalne i immunologiczne.

3.2.1. Badania neuroobrazujące

Badania te służą do oceny zmian w morfologii tkanki mózgowej. W wielu zaburzeniach psychicznych występują drobne zmiany w budowie mózgu, jednak metody neuroobrazujące mają największe zastosowanie w diagnozie zaburzeń uwarunkowanych organicznie, w których występują zmiany w strukturze mózgu, będące skutkiem wad rozwojowych, uszkodzeń mechanicznych czy procesów chorobowych. Do najpowszechniej stosowanych metod należą zdjęcia rentgenowskie czaszki (przeglądowe), tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny.

Rentgenowskie zdjęcia przeglądowe

Coraz rzadziej stosowane w psychiatrii rentgenowskie zdjęcia przeglądowe wykorzystuje się obecnie głównie w celu uwidocznienia zmian kostnych, które mogą być związane z zaburzeniami psychopatologicznymi. Tak jest w wypadku pęknięć kości czaszki w wyniku urazu, który jednocześnie może być odpowiedzialny za powstanie zaburzeń psychicznych. Przeglądowe rentgenowskie zdjęcia czaszki uwidaczniają stosunkowo dobrze takie przejawy patologii, jak zmiany kostne w przebiegu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego czy odkształcenia siodła tureckiego w wyniku rozrostu przysadki. W metodzie tej zmiany w mózgu można uwidaczniać także przez kontrastowanie przestrzeni płynowych. W tym celu do przestrzeni płynowych lub krwi podaje się płyny kontrastujące, a także zastępuje się płyn mózgowo-rdzeniowy powietrzem.

Tomografia komputerowa (TK)

Tomografia komputerowa (TK lub CT od ang. computerized tomography) jest obecnie najczęściej spotykanym rodzajem badania neuroobrazującego w psychiatrii. Umożliwia ona uwidocznienie przekroju mózgu (ale także innych narządów) w poszczególnych warstwach. Wynikiem tego badania są zdjęcia przekrojów (np. głowy) wykonywane w kolejnych warstwach o zadanej grubości (np. co 8 milimetrów). Obraz na zdjęciach powstaje wskutek komputerowego opracowania zmian pochłaniania promieniowania rentgenowskiego przez tkanki narządu. W rezultacie otrzymujemy obraz przekroju narządu, na którym różne pochłanianie promieni przez struktury anatomiczne odpowiada różnym stopniom zaczernienia zdjęcia. TK pozwala uwidocznić nie tylko patologiczne masy w obrębie mózgu, ale także określić poziom zaników korowych, objętość przestrzeni płynowych czy niektórych struktur mózgu (np. jąder podkorowych). W metodzie tej można także stosować kontrastowanie za pomocą dożylnie podawanych środków cieniujących w celu uwidocznienia przestrzeni płynowych mózgu czy zmian naczyniowych.

Metoda ta ma ogromne znaczenie diagnostyczne, jednak nadal nie są znane zmiany specyficzne dla schizofrenii czy zaburzeń afektywnych, które mogłyby być w TK uwidocznione. Przy stosowaniu TK należy pamiętać, że nie jest to badanie obojętne dla pacjenta, gdyż wiąże się z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie.

Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR, MRI)

Podobnie jak technika tomografii komputerowej, jądrowy rezonans magnetyczny (nuclear magnetic resonance, NMR lub magnetic resonance imaging, MRI) pozwala na uwidacznianie warstw mózgu, jednak opiera się nie na zmianach pochłaniania promieniowania rentgenowskiego, ale na zmienności rezonansu magnetycznego jąder atomów badanej tkanki. Badanie to charakteryzuje się większą rozdzielczością i selektywnością niż badanie TK. W niektórych zmianach jest to także badanie bardziej swoiste niż TK. W obrębie MRI stosuje się kilka technik uwidaczniania zmian.

Ze względu na mniejszą dostępność i wyższą cenę MRI stosuje się często jako badanie uszczegóławiające w stosunku do TK lub w sytuacji, gdy mimo negatywnego wyniku TK nadal istnieją powody do poszukiwania zmian organicznych. W niektórych przypadkach MRI stosuje się z wyboru, np. do uwidaczniania kanału kręgowego albo uzyskania zdjęć gruczolaka przysadki. Tomografia komputerowa, mimo gorszej rozdzielczości, w większości sytuacji klinicznych jest nadal wystarczająca, zwłaszcza gdy zmiany są znaczne.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

Pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography, PET) jest kosztowną metodą wymagającą specjalistycznego laboratorium i przez to nieczęsto stosowaną w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Badanie to daje nie tylko statyczny obraz mózgu, ale pozwala także uwidocznić obszary o odmiennej aktywności metabolicznej, co wykorzystuje się w diagnostyce funkcji poszczególnych obszarów mózgu.