© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24276-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.001

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Agnieszka Batko-Szwaczka

Klinika Geriatrii, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Renata Bramorska-Michalska

Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Katarzyna Brzezińska

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Anna Danel

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wrodzonych Wad Serca, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr hab. n. med. Jacek Durmała

Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med., dr n. hum. Małgorzata Farnik

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Grzegorz Gawron

Szpital Chorób Płuc w Orzeszu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Magdalena Janusz-Jenczeń

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. i n. o zdr. Sabina Kostorz-Nosal

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Kinga Maciejczyk

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Mariola Ograbek-Król

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Aleksandra Oraczewska

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Marek Pelan

Katedra Farmakologii i Farmakologii Klinicznej, Wydział Nauk Medycznych, Akademia Śląska w Katowicach

Dr hab. n. med. Szymon Skoczyński, prof. SUM

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Maciej Tażbirek

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Marzena Trzaska-Sobczak

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Anna Waluś-Pelan

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Iwona Włodarczyk

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Karolina Zawada-Drozd

Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Izabela Zielińska-Leś

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. i n. o zdr. Michał Zieliński

Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

PRZEDMOWA

Współczesne wyzwania związane z chorobami układu oddechowego, epidemiologia tych chorób i ich charakter sprawiają, że zakres opieki wychodzi poza standardowe postępowanie pielęgniarskie. Na rynku wydawniczym do tej pory nie było pozycji w całości poświęconej pielęgniarstwu pulmonologicznemu. Prezentowana książka jest zatem szczególnie istotna, zwłaszcza w kontekście zmieniających się kryteriów i metod leczenia.

Po pierwsze pandemia COVID-19 uwypukliła kluczowe i nowe wyzwania w zakresie opieki pulmonologicznej. Po drugie konieczne jest zapewnienie wyspecjalizowanego personelu pielęgniarskiego na wszystkich poziomach profilaktyki oraz we wszystkich formach opieki w zakresie pulmonologii i pielęgniarstwa pulmonologicznego. Wymaga to nowej ramy interdyscyplinarnej współpracy między różnymi profesjonalistami. Model Zaawansowanej Praktyki Pielęgniarskiej (ang. Advanced Practice Nursing, APN), który został wdrożony w różnych krajach, stanowi fundament nowoczesnych, elastycznych i skutecznych systemów ochrony zdrowia. Jednak bez zachowania pamięci o historii i tradycjach zawodu nie uda się stworzyć przyszłości pielęgniarstwa. Głównym założeniem autorów książki jest podążanie za szybkim rozwojem pielęgniarstwa, ale jednocześnie przypomnienie motta Edwarda Livingstona Trudeau, że „czasami można wyleczyć, często złagodzić dolegliwości, pielęgnować trzeba zawsze”. Ostatecznie sposób organizacji systemu ochrony zdrowia może się przyczynić do zwiększenia efektywności pracy pielęgniarek oraz spożytkowania zdobytego wykształcenia przed- i podyplomowego albo też do niewykorzystania tych kompetencji.

Książka stanowi przewodnik po zagadnieniach istotnych dla opieki pulmonologicznej – od epidemiologii, czynników ryzyka, profilaktyki i diagnostyki chorób układu oddechowego, poprzez objawy kliniczne, do leczenia, a przede wszystkim zawiera szczegółowe zasady opieki pielęgniarskiej i monitorowania chorych. Proponujemy zestawy diagnostyczne, w których uwzględniono ocenę aktualnego stanu chorego, elementy wywiadu, potencjalne problemy współistniejące, diagnozy pielęgniarskie sformułowane według klasyfikacji NANDA w myśl reguły, że „jeżeli nie możemy czegoś nazwać, nie możemy też tego: kontrolować, badać, uczyć lub uwzględniać w polityce sektorowej”. Pod każdym zestawem diagnostycznym omówione są możliwe powikłania i następnie szczegółowo opracowane wybrane diagnozy pielęgniarskie wraz z interwencjami. Każde opracowanie zawiera również uwarunkowania geriatryczne i pediatryczne, jeżeli specyfika postępowania pielęgniarskiego tego wymaga. Dużo miejsca poświęcono omówieniu najważniejszych zasad, metod i zaleceń dotyczących edukacji terapeutycznej chorego i jego rodziny. Książka zawiera także opis zaawansowanych swoistych procedur medycznych wykorzystywanych na oddziałach pulmonologicznych. Ważnym jej dopełnieniem jest rozdział dotyczący rehabilitacji pulmonologicznej.

Powstanie podręcznika nie byłoby możliwe bez wspierającego zaangażowania Zespołu Redakcyjnego, przede wszystkim pani redaktor Anny Plewy. Pielęgniarstwo pulmonologiczne jest wspólnym dziełem wielu autorów, którzy podzielili się swoim bogatym doświadczeniem zawodowym, naukowym i dydaktycznym. W tym miejscu wszystkim, którzy przyczynili się do jego powstania, składam serdeczne podziękowania, a jednocześnie w imieniu wszystkich twórców książki wyrażam nadzieję, że sprosta ona oczekiwaniom i będzie przydatna dla studentów kierunku pielęgniarstwo i innych kierunków medycznych, pielęgniarek czynnie zaangażowanych w opiekę nad chorymi, uczestniczących w kształceniu podyplomowym, zdobywających wiedzę na kursach specjalistycznych i szkoleniach specjalizacyjnych oraz wszystkich zainteresowanych, dla których tematyka pulmonologii jest treścią zawodowego działania.

dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik

CZĘŚĆ I

ZAGADNIENIA OGÓLNE

1. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik, Iwona Włodarczyk

1.1. WYBRANE ASPEKTY W ZAKRESIE EPIDEMIOLOGII CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Choroby układu oddechowego stanowią istotny problem zdrowotny zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Epidemiologia tych chorób obejmuje badanie ich występowania, przyczyn, rozprzestrzeniania się oraz czynników ryzyka. Najczęściej występujące choroby układu oddechowego to: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zakażenia układu oddechowego, nowotwory płuca i gruźlica płuc.

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych i dotyczy wszystkich grup wiekowych. Na świecie na astmę choruje około 350 mln osób, zwłaszcza w krajach o niskim i średnim dochodzie, a liczba chorych stale się zwiększa.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ma charakter postępujący i jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Epidemiologia POChP jest zróżnicowana geograficznie – największą zapadalność i śmiertelność obserwuje się w regionach o wysokim poziomie zanieczyszczenia powietrza i dużym odsetku osób palących tytoń.

Zapalenie płuc i inne infekcje dolnych dróg oddechowych są nadal znaczącą przyczyną zgonów, zwłaszcza wśród dzieci poniżej 5. roku życia oraz osób starszych. Obserwuje się niemal dwukrotne zwiększenie zapadalności na zapalenie płuc, co pozwala przypuszczać, że do 2050 roku będzie ono zajmowało czołowe miejsce, wyprzedzając złamania szyjki kości udowej i zawały serca pośród najczęstszych chorób.

Infekcje wirusowe, takie jak grypa i COVID-19, stanowią sezonowe i pandemiczne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Grypa sezonowa powoduje od 290 000 do 650 000 zgonów rocznie na świecie. Pandemia COVID-19, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2, znacząco wpłynęła na globalną zdrowotność od 2020 roku, powodując miliony zgonów i stawiając nowe wyzwania w epidemiologii chorób układu oddechowego.

Rak płuca jest drugim najczęściej diagnozowanym nowotworem po raku gruczołu krokowego u mężczyzn i raku piersi u kobiet. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) w 2020 roku zdiagnozowano około 2,2 mln nowych przypadków raka płuca na świecie, co stanowiło około 11,4% wszystkich nowych przypadków raka i było najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych.

Gruźlica nadal pozostaje istotnym wyzwaniem zdrowotnym, zwłaszcza w Europie Wschodniej i Azji Środkowej. Roczna światowa szacunkowa zachorowalność na gruźlicę wynosi około 10 mln, ale 30–40% z tej liczby nie jest zdiagnozowane. W Polsce Krajowy Rejestr Zachorowań na Gruźlicę powstał w 1957 roku i od tego czasu jest w sposób ciągły prowadzony przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Od 2021 roku zwiększa się szacunkowa liczba chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki w różnym stopniu oporne na leczenie. W profilaktyce zaleca się strategię polegającą na aktywnym poszukiwaniu zachorowań przez badanie osób z kaszlem za pomocą szybkich badań molekularnych, izolowaniu chorych w sposób bezpieczny dla otoczenia, korzystanie z szybkich molekularnych testów wrażliwości prątka na leki.

Przewlekła niewydolność oddechowa często rozwija się przez wiele miesięcy, jako powikłanie wieloletniej choroby układu oddechowego. Brakuje dokładnych danych określających częstość występowania przewlekłej niewydolności oddechowej w populacji ogólnej, ale rejestrowana jest częstość ostrej niewydolności oddechowej u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii (32–56% pacjentów).

Zatorowość płucna jest trudna do oszacowania pod względem zapadalności ze względu na to, że połowa chorych nie jest diagnozowana, a u około 25% osób występuje nagły zgon bez wcześniejszych objawów. Na podstawie danych pochodzących z Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) zapadalność na zatorowość płucną mieści się w przedziale 39–115 na 100 000 osób. Uważa się, że COVID-19 zwiększa ryzyko zatorowości płucnej, najczęściej przy współistnieniu chorób układu krążenia, otyłości, cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego.

W epidemiologii chorób układu oddechowego kluczowe znaczenie mają działania profilaktyczne, w tym szczepienia, kontrola zanieczyszczeń powietrza, zmniejszenie ekspozycji na dym tytoniowy oraz edukacja zdrowotna. Rozwój programów monitorowania chorób, badań przesiewowych oraz wczesnego wykrywania i leczenia przyczynia się do ograniczenia ich rozprzestrzeniania i zmniejszenia śmiertelności.

1.2. CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKÓW RYZYKA ORAZ SPOSOBÓW ICH MODYFIKACJI W PREWENCJI CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

1.2.1. PALENIE TYTONIU – CZYNNE I BIERNE

Tytoń został przywieziony do Europy w XV wieku z Ameryki, gdzie był używany przez Indian podczas obrzędów i ceremonii religijnych. Przemysł tytoniowy na szeroką skalę rozwinął się na przełomie XIX i XX wieku. Również w tym okresie pojawiły się pierwsze wzmianki o szkodliwych skutkach palenia.

Układ oddechowy jest najbardziej narażony na działanie substancji obecnych w dymie tytoniowym. Dym ten zawiera około 7000 związków chemicznych, które powodują zmiany czynnościowe i strukturalne w układzie oddechowym.

W następstwie ekspozycji na dym tytoniowy obserwuje się m.in. nadmierną sekrecję śluzu, wywołaną przewleką stymulacją gruczołów podśluzówkowych, upośledzenie funkcji aparatu rzęskowego i prawidłowej czynności komórek nabłonka oraz przebudowę ścian dróg oddechowych. U osób palących można zaobserwować nadreaktywność oskrzeli oraz obkurczenie mięśni gładkich prowadzące do zmniejszenia światła oskrzeli i oskrzelików. Palenie tytoniu przyspiesza tempo spadku FEV₁ nawet do 60–80 ml/rok, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju POChP.

Palenie indukuje przewlekły stan zapalny w obrębie układu oddechowego. Komórkami, które odgrywają istotną rolę w tym procesie są: makrofagi, limfocyty i neutrofile. Makrofagi u osób palących wydzielają znacznie więcej elastazy – enzymu odpowiedzialnego za niszczenie elementów sprężystych płuc – niż makrofagi osób niepalących. Następstwem tego są przewlekłe stany zapalne oskrzeli i rozedma płuc.

Palenie wywołuje w układzie oddechowym stres oksydacyjny spowodowany zaburzoną równowagą pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a liczbą rodników tlenowych (zawarte są m.in. w dymie tytoniowym, a także produkowane przez komórki zapalne). W następstwie zwiększonej liczby rodników tlenowych dochodzi do uszkodzenia lipidów, białek i DNA oraz nasilenia odpowiedzi zapalnej.

Szkodliwe działanie papierosów nie ogranicza się tylko do dróg oddechowych. Po przedostaniu się dymu tytoniowego z pęcherzyków płucnych do krwiobiegu wywiera on niekorzystne działanie na cały organizm palacza.

W dymie tytoniowym zawartych jest około 70 substancji o udowodnionych właściwościach rakotwórczych. Głównymi czynnikami karcynogennymi dymu tytoniowego są policykliczne węglowodory aromatyczne oraz lotne N-nitrozoaminy. Do nowotworów tytoniozależnych, oprócz raka płuca, zalicza się raka krtani, gardła, przełyku, jamy ustnej, żołądka, nerek, pęcherza moczowego i trzustki.

Podczas palenia papierosów wyróżnia się główny strumień dymu (wciągany przez palacza), powstający w temperaturze 800–900°C, i boczny, powstający w przerwach pomiędzy zaciąganiem, wydalany do otoczenia, generowany w temperaturze około 600°C. Faza gazowa głównego strumienia dymu tytoniowego zawiera m.in.: azot, tlenek i dwutlenek węgla, amoniak, cyjanowodór, formaldehyd, aldehyd octowy, pirydynę, lotne N-nitrozoaminy. Natomiast w fazie cząstkowej obecne są m.in. alkaloidy pirydynowe, których głównym przedstawicielem jest nikotyna – substancja odpowiedzialna za silne uzależnienie.

Przebywanie w otoczeniu osoby palącej naraża inne osoby na bierne palenie. Dym, który inhalują, jest sumą bocznego (80–96%) i części głównego strumienia dymu wydychanego przez palacza (4–20%). Stężenie nikotyny i innych substancji szkodliwych (np. tlenku węgla) w bocznym strumieniu dymu tytoniowego jest wielokrotnie wyższe w porównaniu z tym, co wdycha osoba aktywnie paląca.

Osoby narażone na dym tytoniowy w sposób bierny mają wyższe współczynniki zapadalności na choroby górnych dróg oddechowych. W młodszej grupie wiekowej obserwuje się zwiększoną podatność na nieżyt nosa, zapalenie zatok, oskrzeli i płuc. Bierna ekspozycja powoduje nadreaktywność oskrzeli, zaostrzenie przebiegu astmy oskrzelowej oraz może zwiększyć ryzyko raka płuca.

Zdrowszą alternatywą dla papierosów tradycyjnych miały być papierosy elektroniczne. W takich papierosach, nazywanych e-papierosami, w systemie dostarczającym nikotynę nie zachodzi proces spalania, tylko podgrzewania płynu (liquidu) w temperaturze 150–250°C, który przekształcony w aerozol, jest wdychany przez palacza. Głównymi składnikami liquidu jest glikol propylenowy i gliceryna, ponadto zawiera on nikotynę w różnym stężeniu (0–36 mg/ml), aromaty oraz produkty ich przemian (powstałe w wyniku podgrzania płynu), a także możliwe zanieczyszczenia. W aerozolu wytwarzanym przez większość e-papierosów występują związki toksyczne, takie jak: aldehyd octowy, aceton, akroleina, formaldehyd i nikotyna, jednak o stężeniu znacznie niższym niż w papierosach tradycyjnych. Stwierdzono związek toksyczności płynu z rodzajem zastosowanego aromatu. Największą cytotoksycznością charakteryzują się liquidy smakowe oraz bardziej złożone chemicznie. Papierosy elektroniczne nie generują strumienia bocznego dymu, jednak są źródłem biernego narażenia na nikotynę osób niepalących (porównywalnie z papierosami tradycyjnymi), szczególnie w pomieszczeniach zamkniętych.

Pomimo że elektroniczne papierosy dostarczają mniej substancji toksycznych niż papierosy konwencjonalne, nie oznacza to, że ich palenie jest całkowicie pozbawione ryzyka. Nadal nie dysponujemy danymi na temat długoterminowych skutków zdrowotnych ich palenia. Niektóre substancje znajdujące się w aerozolu z e-papierosów działają drażniąco na drogi oddechowe, zaburzają mechanizmy obronne płuc, np. upośledzenie klirensu śluzówkowo-rzęskowego, oraz mogą powodować uszkodzenie DNA, a także działać rakotwórczo (zawierają formaldehyd, aldehyd octowy). Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi zgłaszanymi przez użytkowników e-papierosów, zazwyczaj ustępującymi po pewnym czasie, są: podrażnienie gardła, ból głowy, kaszel i nudności. U osób palących e-papierosy, które w składzie liquidu zawierały octan witaminy E, diagnozowano ostre uszkodzenia płuc mające ciężki przebieg i prowadzące nawet do zgonu. U osób wapujących zwiększa się ryzyko zaostrzeń astmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Wzrost popularności elektronicznych papierosów, szczególnie wśród młodzieży, może prowadzić do uzależnienia od nikotyny, a następnie do sięgania po tradycyjne papierosy w wieku późniejszym.

Codzienne lub prawie codzienne używanie nikotyny przez okres minimum 3 miesięcy jest podstawą do rozpoznania uzależnienia od nikotyny (pochodzącej z tytoniu palonego, podgrzewanego oraz liquidów zawartych w e-papierosach).

Podstawową metodą pomocy choremu w walce z nałogiem palenia jest poradnictwo antynikotynowe. Polecaną minimalną interwencją antynikotynową jest strategia 5P, gdzie każde „P” oznacza kolejny stopień interwencji: Pytaj o palenie – Poradź porzucenie nałogu – Pamiętaj ocenić gotowość – Pomagaj rzucić – Planuj kontrolę.

W procesie diagnostyki uzależnienia od nikotyny, poza stwierdzeniem jego występowania, należy ocenić siłę uzależnienia oraz gotowość do rzucenia nałogu. Aby ocenić stopień uzależnienia od nikotyny, można zastosować test tolerancji według Fagerströma, natomiast do oceny motywacji do zaprzestania palenia – test motywacji Schneidera.

Farmakologiczne leczenie uzależnienia od nikotyny obejmuje nikotynową terapię zastępczą (plastry, gumy do żucia, tabletki podjęzykowe, inhalatory i aerozole donosowe – w celu zmniejszenia objawów abstynencji i zwalczenia chęci palenia) oraz leki działające ośrodkowo (bupropion, wareniklina, cytyzyna). Farmakoterapia jest często konieczna u palaczy silnie uzależnionych od nikotyny (wynik w teście Fagerströma ≥ 6 pkt).

1.2.2. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA ATMOSFERYCZNEGO

Spośród środowiskowych zagrożeń zdrowotnych zanieczyszczenia powietrza odgrywają kluczową rolę. Według WHO rocznie około 3 mln osób na świecie umiera przedwcześnie z powodu złej jakości powietrza. Szacuje się, że ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do rozwoju nowotworów u co trzeciej osoby oraz odpowiada za 17% wszystkich zgonów i chorób wynikających z ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych.

Grupami szczególnie narażonymi na choroby związane z zanieczyszczeniami powietrza są dzieci, osoby starsze oraz osoby z obniżoną odpornością. Negatywny wpływ zanieczyszczeń obserwowany jest już w okresie prenatalnym.

Substancje o różnej postaci fizycznej (pyłowe, gazowe), które obecne są w powietrzu atmosferycznym i nie stanowią jego naturalnych składników, traktowane są jako zanieczyszczenia. Zalicza się do nich również te, które występują w nim naturalnie, ale w znacznie zwiększonych ilościach.

Najczęściej wymienianymi substancjami, które prowadzą do zanieczyszczenia powietrza, są: tlenek węgla (CO), dwutlenek węgla (CO₂), dwutlenek siarki (SO₂), tlenki azotu (NO, NO₂), ozon (O₃), pyły zawieszone, benzo(a)piren.

Pył zawieszony (PM) w zależności od wielkości cząsteczek podzielony jest na frakcje:

• PM10 (średnica do 10 μm) – cząsteczki absorbowane na powierzchni spojówek i górnych dróg oddechowych, wykazują działanie drażniące na błony śluzowe.

• PM2,5 (średnica < 2,5 μm) – cząsteczki ze względu na mniejsze rozmiary wnikają do dolnych dróg oddechowych (oskrzeliki, pęcherzyki płucne).

• PM0,1 (średnica < 0,1 μm) – cząsteczki mogą przez ściany pęcherzyków płucnych przedostać się do krwiobiegu lub przez pole węchowe do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W wyniku oddychania zanieczyszczonym powietrzem dochodzi do depozycji szkodliwych substancji w drogach oddechowych. Konsekwencje zdrowotne tej depozycji zależą m.in. od stężenia zanieczyszczeń, czasu i miejsca oddziaływania szkodliwych gazów i pyłów w drogach oddechowych oraz stanu zdrowia osoby eksponowanej.

Oddychanie powietrzem o złej jakości zwiększa ryzyko zaostrzeń i pojawienia się objawów oddechowych u osób z rozpoznaną chorobą układu oddechowego, a w mniejszym stopniu u osób bez zdiagnozowanych problemów oddechowych. Przewlekłe narażenie na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do uszkodzenia mechanizmów obronnych dróg oddechowych, pojawienia się nadreaktywności oskrzeli, zwiększenia skłonności do zakażeń układu oddechowego oraz pojawienia się zmian strukturalnych w płucach.

Obecnie głównym źródłem zanieczyszczeń powietrza jest działalność człowieka, z czego największy udział ma tzw. niska emisja (do wysokości 40 m) pochodząca przede wszystkim z ogrzewania gospodarstw domowych za pomocą paliw stałych oraz z transportu drogowego. Mniejszy udział w złej jakości powietrza ma działalność przemysłu oraz energetyka zawodowa.

Sposoby zmniejszenia narażenia na zanieczyszczenia powietrza:

• Monitorowanie komunikatów o lokalnym zanieczyszczeniu powietrza oraz ograniczenie przebywania na zewnątrz w okresie wysokiego stężenia zanieczyszczeń pyłowych (sezon grzewczy), szczególnie przez osoby z grupy ryzyka – dzieci, kobiety ciężarne, osoby starsze oraz chore na choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

• Prowadzenie aktywności fizycznej w miejscach o małym natężeniu ruchu, unikanie większej aktywności fizycznej na zewnątrz w okresie epizodów smogowych.

• Rozważenie stosowania masek przeciwpyłowych, tzw. antysmogowych. Należy pamiętać, że stopień ochrony maski przed pyłami zależy od jakości filtra oraz dopasowania i dobrego przylegania do twarzy. Osoby chore na przewlekłe choroby układu oddechowego powinny skonsultować z lekarzem zasadność stosowania masek. Pamiętać również trzeba o potencjalnym ryzyku stosowania masek, np. utrudnionym oddychaniu spowodowanym przez opory oddechowe, a także nieskutecznym odprowadzaniu CO₂ i wilgoci z maski, sprzyjającym rozwojowi bakterii i grzybów.

• Ograniczenie lub eliminacja narażenia na zanieczyszczenia ze źródeł wewnętrznych (patrz rozdz. 1.2.3).

Sposoby zmniejszenia emisji zanieczyszczeń:

• Zmiana nawyków transportowych społeczeństwa – wybór komunikacji publicznej lub roweru zamiast samochodu.

• Wymiana pojazdów na spełniające bardziej restrykcyjne normy w zakresie emisji zanieczyszczeń do powietrza.

• Wymiana urządzeń grzewczych na urządzenia o mniejszej emisyjności, unikanie opalania materiałami niskiej jakości, preferowanie zaopatrzenia w energię pochodzącą ze źródeł odnawialnych.

• Poprawa standardu energetycznego domów (docieplenie budynków, wymiana nieszczelnych okien).

1.2.3. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA WEWNĄTRZ POMIESZCZEŃ

Przebywanie w pomieszczeniach zamkniętych, jak domy, miejsca pracy i nauki, środki komunikacji, zajmuje osobie dorosłej do 90% jej czasu.

Jakość powietrza, którym oddychamy w pomieszczeniach, zależy od powietrza atmosferycznego (zewnętrznego), a także od czynników wewnętrznych będących źródłem potencjalnych zanieczyszczeń. Należą do nich:

• Zanieczyszczenia antropogeniczne, czyli generowane w związku z działalnością człowieka:

– spalanie gazu, węgla, drewna lub innych paliw podczas ogrzewania i gotowania;

– palenie papierosów;

– stosowane chemikalia domowe, takie jak środki piorące i czyszczące, kosmetyki;

– para wodna wydzielana podczas gotowania, mycia się i sprzątania oraz przez samych mieszkańców.

• Mikroorganizmy (pleśnie, grzyby, bakterie, wirusy).

• Alergeny (rośliny, kurz, zwierzęta).

• Zanieczyszczenia emitowane przez materiały budowlane i elementy wykończenia (farby, lakiery, tapety, wykładziny podłogowe) oraz elementy wyposażenia wnętrza (meble, tkaniny, dywany, sprzęt elektroniczny).

• Zanieczyszczenia związane z terenem, na którym stoi budynek, np. radon – gaz promieniotwórczy, który dyfunduje ze skorupy ziemskiej do budynku w wyniku powstałego gradientu ciśnienia, a drogami przenikania są najczęściej szczeliny i pęknięcia w konstrukcji budowlanej.

Narażenie na działanie czynników szkodliwych, obecnych w pomieszczeniach zamkniętych, może prowadzić do „zespołu chorego budynku”, który objawia się złym samopoczuciem, zmęczeniem, częstymi bólami głowy, utrudnionym oddychaniem, problemami z koncentracją uwagi, zaburzeniami pamięci, podrażnieniem błon śluzowych oczu, nosa i gardła. Charakterystyczne dla tego zespołu jest to, że powyższe objawy pojawiają się i nasilają tylko w czasie przebywania w tym pomieszczeniu, natomiast ustępują po jego opuszczeniu.

Zła jakość powietrza w pomieszczeniach wiąże się z chorobami układu oddechowego, takimi jak: astma, POChP, rak płuca. W tabeli 1.1 zamieszczono rodzaje zanieczyszczeń obecne w pomieszczeniach oraz ich wpływ na drogi oddechowe.

Tabela 1.1. Zanieczyszczenia w pomieszczeniach – rodzaje i wpływ na układ oddechowy

ZANIECZYSZCZENIA

WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY

Produkty spalania i dym tytoniowy (CO, CO₂, NOx, SO₂, PM)

• Nadreaktywność oskrzeli

• Astma, POChP

• Działanie drażniące na błony śluzowe górnych dróg oddechowych

• Osłabienie funkcji obronnych płuc

• Pogorszenie wydolności płuc

• Nowotwory płuc

• Zatrucie CO

Lotne i półlotne związki organiczne (formaldehyd, alkany, estry, ketony, benzen, toluen, ksyleny)

• Astma

• Podrażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych

• Trudności w oddychaniu

Mikroorganizmy (bakterie, wirusy, grzyby)

• Infekcje dróg oddechowych

Alergeny (pyłki, pleśnie, roztocza, karaluchy, owady, naskórek, pióra)

• Choroby alergiczne układu oddechowego (astma, nieżyt nosa)

• Przewlekły kaszel

• Uczulenia

Radon

• Rak płuca

CO – tlenek węgla; CO₂ – dwutlenek węgla; NOx – tlenki azotu; SO2 – dwutlenek siarki; PM – pył zawieszony

Aby poprawić parametry mikroklimatu, a także ograniczyć zanieczyszczenia chemiczne, pyłowe i mikrobiologiczne w powietrzu pomieszczeń zamkniętych, należy podejmować następujące działania:

• Zadbanie o sprawnie działającą wentylację.

• Niepalenie papierosów wewnątrz pomieszczeń.

• Stosowanie urządzeń grzewczych posiadających systemy odprowadzania dymu oraz wyciągów powietrza nad piecykami i kuchenkami gazowymi.

• Częste sprzątanie pomieszczeń, a także ich wietrzenie, szczególnie po gotowaniu, kąpieli, pracach z użyciem substancji chemicznych.

• Utrzymywanie odpowiedniej temperatury i wilgotności w pomieszczeniach.

• Stosowanie materiałów budowlanych i mebli o niskiej emisji zanieczyszczeń.

• Instalowanie w pomieszczeniu detektorów tlenku węgla.

• Ograniczenie używania środków chemicznych do sprzątania mieszkania oraz przestrzeganie zasad bezpiecznego ich użytkowania zawartych w instrukcji na opakowaniach produktów.

• Ograniczenie w mieszkaniu miejsc będących siedliskiem roztoczy (wykładziny, dywany, zasłony).

• Rozważenie instalacji systemów oczyszczania powietrza, np. z filtrem HEPA (dostosowanie wydajności urządzenia do kubatury pomieszczenia, umieszczanie przenośnych urządzeń w miejscach, w których skupiają się najczęstsze aktywności).

1.2.4. EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA CZYNNIKI RYZYKA

Choroby układu oddechowego mogą być także wywołane ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy. Zawodowe choroby układu oddechowego spowodowane są wdychaniem pyłów, chemicznych substancji drażniących, alergenów lub toksyn podczas produkcji, przetwarzania lub wydobycia. Ryzyko zachorowania na te choroby oraz stopień ich nasilenia zależą od wielkości wchłoniętej dawki substancji szkodliwej (stężenie, czas narażenia), a także od predyspozycji osobniczych.

W Polsce są one jedną z głównych przyczyn orzeczenia choroby zawodowej. W wykazie chorób zawodowych układu oddechowego widnieją m.in.: pylice, beryloza, byssinoza, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, rak płuca, międzybłoniak opłucnej, POChP, astma, zwłóknienie płuc.

W 2022 roku 17,6% ogółu patologii zawodowych stanowiły pylice płuc. Szacuje się, że związek z pracą zawodową ma 17% wszystkich przypadków astmy u osób dorosłych, 15% nowotworów płuc u mężczyzn i 5% u kobiet, a także 10% chorób śródmiąższowych płuc oraz około 20% POChP.

W ramach prewencji chorób zawodowych podstawowe znaczenie ma profilaktyka higieniczna, czyli dążenie do ograniczenia metodami technicznymi narażenia zawodowego pracowników na czynniki szkodliwe dla zdrowia. Ograniczenie lub likwidację emisji czynników szkodliwych na stanowisku pracy można uzyskać poprzez: modyfikację procedur produkcyjnych, zmianę surowca na mniej szkodliwy, hermetyzację lub automatyzację procesu produkcyjnego, poprawę systemu wentylacji na stanowiskach pracy, zmianę organizacji pracy, np. stosowanie rotacji i przerw na stanowiskach pracy, czy stosowanie środków ochrony indywidualnej w czasie wykonywanej pracy.

Duże znaczenie ma także profilaktyczna opieka medyczna nad pracownikami, która obejmuje badania wstępne, okresowe i kontrolne. Wykonywanie profilaktycznych badań pozwala na wykrycie choroby we wczesnych stadiach jej rozwoju i wdrożenie właściwych interwencji.

1.2.5. CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE STYLEM ŻYCIA: OTYŁOŚĆ, DIETA UBOGA W PRZECIWUTLENIACZE, MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, metabolicznych, narządu ruchu czy nowotworów, natomiast związek nadmiernej masy ciała z chorobami układu oddechowego jest mniej znany społeczeństwu.

U osób otyłych stwierdza się m.in.: zmniejszenie podatności klatki piersiowej, zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (ang. functional residual capacity, FRC), obniżenie wydechowej objętości zapasowej (ang. expiratory reserve volume, ERV), występowanie zaburzeń gazometrycznych, zapadanie się górnych dróg oddechowych (w czasie snu) i obturacja dolnych dróg oddechowych, co wpływa na ograniczenie wentylacji i zmianę mechaniki oddychania.

Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń m.in. wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy. Do chorób układu oddechowego, w których otyłość odgrywa znaczącą rolę, należą: obturacyjny bezdech podczas snu (OBS), zespół hipowentylacji otyłych, POChP, astma, zatorowość płucna.

Zbilansowana dieta z dużą zawartością owoców, warzyw, ryb i produktów pełnoziarnistych zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu oddechowego, zwłaszcza astmy i POChP (wykazano związek pomiędzy stężeniem cytokin prozapalnych a występowaniem tych chorób). Dietą spełniającą powyższe zalecenia jest m.in. dieta śródziemnomorska, zawierająca duże ilości antyoksydantów. Spożywanie pokarmów bogatych w przeciwutleniacze może przeciwdziałać następstwom wywołanym przez stres oksydacyjny.

Metaanaliza 62 badań dotyczących wpływu spożycia pokarmów i składników odżywczych w dzieciństwie na ryzyko rozwoju astmy potwierdziła ochronne działanie witamin A, D i E, cynku, owoców i warzyw oraz diety śródziemnomorskiej. Natomiast na rozwój astmy może mieć wpływ zbyt duży przyrost masy ciała matki w ciąży oraz nieprawidłowa dieta w czasie ciąży, niedobory witaminowo-mineralne, dieta bogata w sód oraz otyłość.

W prewencji chorób układu oddechowego istotną rolę odgrywa wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu, podejmowany regularnie. Aktywność fizyczna zwiększa pojemność dyfuzyjną i życiową płuc, powoduje wzrost wentylacji, poprawia funkcję rzęsek w drogach oddechowych, zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych, powoduje spadek oporu oddechowego, wzmacnia mięśnie oddechowe.

1.2.6. CZYNNIKI GENETYCZNE

Wpływ czynników genetycznych na patogenezę poszczególnych chorób układu oddechowego jest wysoce zróżnicowany. Niektóre choroby mogą być spowodowane mutacjami jednego genu, a inne wynikają z wieloczynnikowych interakcji środowiskowo-genetycznych. Przykładem choroby monogenowej jest mukowiscydoza, spowodowana mutacjami genu kodującego białko błonowe CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Mukowiscydoza jest najczęstszą autosomalnie recesywną chorobą w populacji osób rasy kaukaskiej. W podobny sposób dziedziczony jest niedobór α₁-antytrypsyny, której zadaniem jest ochrona tkanki płucnej przed uszkodzeniem spowodowanym proteolizą.

W przypadku takich chorób, jak astma, POChP, sarkoidoza, włóknienie czy rak płuca – rozwój i przebieg uwarunkowany jest interakcjami wielogenowymi oraz czynnikami środowiskowymi, na które eksponowany jest chory.

Czynnikami środowiskowymi, zwiększającymi podatność na rozwój choroby u osoby predysponowanej genetycznie, mogą być np.: narażenie na alergeny, zakażenia układu oddechowego, dieta, stosowane leki, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza.

Wykrycie predyspozycji genetycznych do wystąpienia choroby pozwala na zmniejszenie ryzyka jej rozwoju poprzez modyfikację czynników środowiskowych (np. zaprzestanie palenia tytoniu u osób ze zdiagnozowanym niedoborem α₁-antytrypsyny), a także ułatwia rozpoznanie jej na wczesnym etapie, dzięki czemu można wdrożyć bardziej skuteczne leczenie. Przykładem działań prewencyjnych jest wykonywanie u noworodków testów przesiewowych w kierunku mukowiscydozy, które pozwalają na identyfikację chorego dziecka, zanim pojawią się pierwsze symptomy choroby.

1.2.7. CZYNNIKI INFEKCYJNE

Zakażenia układu oddechowego są bardzo częstym problemem zdrowotnym we wszystkich grupach wiekowych. Czynnikami etiologicznymi infekcji dróg oddechowych są najczęściej wirusy (60–90% zakażeń górnych dróg oddechowych) i bakterie (większy udział w zakażeniach dolnych dróg oddechowych), rzadziej grzyby czy pasożyty.

W profilaktyce zakażeń układu oddechowego kluczowe znaczenie mają szczepienia ochronne, niemniej możliwe są wobec ograniczonej liczby patogenów. Dzięki szczepieniom można ograniczyć zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b. Dostępne są szczepionki przeciwko gruźlicy, krztuścowi, odrze, COVID-19 oraz grypie.

Pomimo wielu korzyści wynikających ze szczepień obserwuje się wzrost liczby rodziców uchylających się od realizacji szczepień obowiązkowych u dzieci. Istotną rolę w tym zjawisku odgrywają ruchy antyszczepionkowe, podważające bezpieczeństwo i skuteczność szczepień. Spadek wyszczepialności wiąże się z ryzykiem wybuchu epidemii chorób, które do tej pory utrzymywane były pod kontrolą dzięki odporności zbiorowej.

Oprócz prewencji swoistej – szczepień – ważną rolę w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych oraz ich transmisji spełnia odpowiednia higiena codziennego życia, która sprowadza się do poniższych zaleceń:

• Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia.

• Częsta, najlepiej codzienna, aktywność fizyczna.

• Zadbanie o odpowiedni mikroklimat w pomieszczeniach (wietrzenie, unikanie przegrzewania).

• Unikanie przewlekłego stresu.

• Zapewnienie odpowiedniej liczby godzin snu.

• Przestrzeganie zasad higieny rąk.

• Unikanie ekspozycji na czynniki drażniące (dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń).

• Higiena podczas kaszlu i kichania zmniejszająca transmisję zakażań (zakrywanie ust chusteczką, ramieniem lub łokciem).

• Unikanie w okresach epidemicznych dużych zbiorowisk, zachowanie dystansu społecznego, korzystanie z maseczek jednorazowych.

W przypadku niektórych chorób zakaźnych (np. krztusiec, odra, grypa) stosuje się profilaktykę poekspozycyjną, która polega na okresowym podawaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, immunoglobulin czy szczepionek w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zakażenia i choroby po kontakcie z patogenem oraz przerwania szerzenia się infekcji w otoczeniu (opanowanie ogniska epidemicznego).

Konieczność profilaktyki poekspozycyjnej dotyczy głównie osób obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby oraz osób mających z nimi kontakt podczas sprawowania opieki, w tym pracowników ochrony zdrowia.

2. PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Iwona Włodarczyk, Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik

2.1. PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

Zdrowotne programy profilaktyczne odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu zdrowia populacji. Obejmują one szereg działań mających na celu zapobieganie chorobom poprzez wczesne ich wykrywanie i leczenie, identyfikację czynników ryzyka oraz promowanie zdrowego stylu życia. Rodzaj prewencji dotyczącej zdrowia jest różny w zależności od polityki społecznej i zdrowotnej, warunków ekonomicznych występujących w danej aglomeracji oraz czynników demograficznych.

Do działań profilaktycznych w zakresie zdrowia można zaliczyć:

• modyfikację szkodliwego stylu życia (uprawianie aktywności fizycznej, stosowanie odpowiedniej diety, rezygnacja z używek, ograniczenie szkodliwego dla organizmu stresu);

• przeprowadzenie badań przesiewowych dostosowanych do wieku, czynników narażenia oraz obciążeń;

• edukację zdrowotną społeczeństwa.

Poniżej zaprezentowano wybrane zdrowotne programy profilaktyczne dostępne w Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

2.1.1. PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH, W TYM PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC (POCHP)

Szacuje się, że ponad 9 mln dorosłych Polaków pali papierosy oraz inne wyroby tytoniowe. Z powodu nikotynizmu rocznie umiera w Polsce ponad 60 000 osób.

Program ten został przygotowany dla osób szczególnie narażonych na choroby odtytoniowe, w tym POChP. Jest realizowany przez placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), które mają podpisaną umowę z NFZ.

Następstwa palenia tytoniu. Skala palenia tytoniu doprowadziła do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Papierosy przyczyniają się do zachorowania głównie na choroby:

• układu oddechowego – wśród nich dominuje POChP;

• nowotworowe, szczególnie: raka płuca, jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, trzustki, pęcherza moczowego;

• układu sercowo-naczyniowego – palenie zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca, miażdżycy i zakrzepicy, co może doprowadzić w rezultacie do zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu;

• oczu, takie jak: zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej.

Poza tym palenie tytoniu:

• wpływa na układ rozrodczy kobiet i mężczyzn, prowadzi do zaburzeń libido, erekcji i trudności zajścia w ciążę;

• zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2;

• wywiera niekorzystny wpływ na układ odpornościowy, przez co organizm staje się bardziej podatny na infekcje wirusowe, bakteryjne oraz grzybicze;

• wydłuża czas rekonwalescencji po przebytej chorobie oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń immunologicznych i autoimmunologicznych.

Celem programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) jest: podniesienie świadomości społeczeństwa poprzez edukację zdrowotną oraz zmniejszenie wskaźnika zachorowalności i śmiertelności z powodu palenia tytoniu, a także objęcie chorych wczesną diagnostyką i opieką specjalistyczną.

Kryteria kwalifikacji do poszczególnych etapów programu profilaktycznego profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) na etapie podstawowym obejmują:

• poradnictwo antynikotynowe – osoby powyżej 18. roku życia palące tytoń lub używające nowatorskich wyrobów tytoniowych albo papierosów elektronicznych;

• diagnostykę i profilaktykę POChP – osoby pomiędzy 40. a 65. rokiem życia (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), które nie miały wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu w okresie ostatnich 36 miesięcy, a także u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, POChP (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli bądź rozedmy).

2.1.2. TRYB REALIZACJI ŚWIADCZENIA NA ETAPIE PODSTAWOWYM

PORADNICTWO ANTYNIKOTYNOWE

1. Zebranie wywiadu dotyczącego używania wyrobów tytoniowych (w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych) lub papierosów elektronicznych, z uwzględnieniem wieku rozpoczęcia, liczby lat używania tych wyrobów, liczby wypalanych papierosów lub liczby używanych nowatorskich wyrobów tytoniowych (ilości zużywanego tytoniu dziennie lub ilości zużywanego płynu do ponownego napełniania papierosów elektronicznych tygodniowo), liczby prób zaprzestania używania i czasu ich trwania, chęci zaprzestania i motywacji do wprowadzenia zmian, oraz ocena poziomu uzależnienia.

2. Przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących.

3. Pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi.

4. Badanie fizykalne.

5. Edukacja dotycząca skutków zdrowotnych związanych z używaniem wyrobów tytoniowych (w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych) oraz papierosów elektronicznych; poinformowanie, że narażenie na bierną inhalację substancji wytwarzanych przez te produkty jest szkodliwe dla zdrowia, szczególnie dla zdrowia dzieci.

6. W przypadku kobiet – dodatkowo poinformowanie, że palenie wyrobów tytoniowych jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy, i udzielenie informacji o programie profilaktyki raka szyjki macicy oraz poinformowanie, iż w okresie prokreacji palenie lub używanie nowatorskich wyrobów tytoniowych bądź papierosów elektronicznych może wpływać niekorzystnie na przebieg ciąży i rozwój płodu.

7. Porada antynikotynowa z zaplanowaniem leczenia dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość rzucenia palenia lub zaprzestania używania nowatorskich wyrobów tytoniowych bądź papierosów elektronicznych w okresie najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji – zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami odtytoniowymi oraz związanymi z używaniem papierosów elektronicznych.

8. Prowadzenie leczenia zgodnie z ustalonym ze świadczeniobiorcą schematem postępowania.

DIAGNOSTYKA I PROFILAKTYKA POChP

1. Zebranie wywiadu dotyczącego używania wyrobów tytoniowych (w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych) lub papierosów elektronicznych, z uwzględnieniem: wieku rozpoczęcia, liczby lat używania tych wyrobów, liczby wypalanych papierosów lub liczby używanych nowatorskich wyrobów tytoniowych (ilości zużywanego tytoniu dziennie lub ilości zużywanego płynu do ponownego napełniania papierosów elektronicznych tygodniowo), liczby prób zaprzestania używania i czasu ich trwania, chęci zaprzestania i motywacji do wprowadzenia zmian, oraz ocena poziomu uzależnienia.

2. Pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi.

3. Badanie fizykalne.

4. Badanie spirometryczne u osób w wieku 40–65 lat (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia).

5. Edukacja dotycząca skutków zdrowotnych używania wyrobów tytoniowych oraz papierosów elektronicznych; poinformowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuca, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, w tym udzielenie informacji na temat profilaktyki chorób układu krążenia.

6. Zwrócenie uwagi, że narażenie na bierną inhalację substancji wytwarzanych przez wyroby tytoniowe i papierosy elektroniczne jest szkodliwe dla zdrowia, szczególnie dla zdrowia dzieci.

7. W przypadku kobiet – poinformowanie również, że palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy, i udzielenie informacji o programie profilaktyki raka szyjki macicy.

8. Zwrócenie uwagi, że jedynym skutecznym sposobem rzucenia palenia jest całkowita rezygnacja z używania wszelkich wyrobów tytoniowych oraz wyrobów powiązanych z wyrobami tytoniowymi.

9. Porada antynikotynowa z zaplanowaniem leczenia dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość podjęcia leczenia uzależnienia w okresie najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji − zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami związanymi z używaniem wyrobów tytoniowych i papierosów elektronicznych.

10. Prowadzenie leczenia zgodnie z ustalonym ze świadczeniobiorcą schematem postępowania.

Wymagania w realizacji programu profilaktycznego chorób odtytoniowych (w tym POChP) obejmują:

1. Personel: lekarz specjalizujący się w leczeniu zespołu uzależnienia od palenia tytoniu; dopuszcza się możliwość realizowania świadczenia przy dodatkowym udziale pielęgniarki lub położnej posiadającej udokumentowane umiejętności w leczeniu zespołu tego uzależnienia.

2. Wykonanie badania spirometrycznego przez lekarza lub wykwalifikowaną w tym zakresie pielęgniarkę.

3. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną: podstawowy zestaw reanimacyjny; spirometr lub przystawka spirometryczna spełniająca minimalne wymogi techniczne (np. posiadająca funkcję mierzenia i rejestrowania zmiennych, takich jak: FEV₁, FVC, wydechowej części krzywej przepływ–objętość w czasie wykonywania badania, funkcję prezentacji i archiwizacji wyniku).

W przypadku wykrycia nieprawidłowości w wynikach badań pacjent kierowany jest na specjalistyczną diagnostykę.

PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY

Gruźlica jest bakteryjną chorobą zakaźną, wywoływaną przez prątki gruźlicy. Należy do grupy chorób, których występowanie związane jest z niekorzystnymi warunkami życia oraz pracy. Do zachorowania osoby zarażonej może dojść na skutek osłabienia odporności organizmu spowodowanej np. niedożywieniem czy bardzo złymi warunkami mieszkaniowymi.

Do czynników wewnętrznych sprzyjających zachorowaniu na gruźlicę należą: zakażenie wirusem HIV, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby krwi, schyłkowa niewydolność nerek, leczenie immunosupresyjne, pylica płuc, leczenie steroidami przez okres dłuższy niż 3 tygodnie w dawce powyżej 15 mg/d oraz szybka utrata masy ciała. W niektórych województwach wzrasta liczba zachorowań na gruźlicę, dlatego konieczne są działania mające na celu wczesne wykrycie i natychmiastowe leczenie choroby. Dla osób szczególnie narażonych na zachorowanie na gruźlicę przygotowany został program profilaktyki gruźlicy.

Cele programu profilaktyki gruźlicy:

• Zmniejszenie wskaźnika zachorowalności na gruźlicę.

• Objęcie wczesną opieką świadczeniobiorców chorych na gruźlicę.

• Zmniejszenie wskaźnika śmiertelności w przypadku tej choroby.

• Podniesienie świadomości społecznej poprzez edukację zdrowotną w zakresie informacji o źródłach i drogach zakażenia, czynnikach wpływających na ryzyko zachorowania na gruźlicę, skutkach zdrowotnych i społecznych choroby, danych epidemiologicznych właściwego terenu, ośrodkach medycznych prowadzących terapię oraz podstawach prawnych obowiązku leczenia.

• Zwiększenie dostępności do świadczeń pielęgniarki środowiskowej oraz poradni specjalistycznych – gruźlicy i chorób płuc.

Kryteria kwalifikacji do programu profilaktyki gruźlicy: Program skierowany jest do osób dorosłych, nieposiadających w dotychczasowym wywiadzie rozpoznanej gruźlicy, a w szczególności do osób, które miały kontakt z chorym na gruźlicę, mają trudne warunki socjalno-bytowe, mogące znacząco wpłynąć na wystąpienie choroby.

Tryb realizacji świadczenia w ramach programu profilaktyki gruźlicy: W ramach programu profilaktyki gruźlicy pielęgniarka POZ przeprowadza ankietę w celu wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej. Ankieta jest poufna, zawiera informacje dotyczące m.in.: warunków mieszkaniowych; ewentualnego kontaktu z osobami chorymi na gruźlicę; narażenia na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami i surowcami gumowymi; cukrzycy; przewlekłej niewydolności nerek; odżywiania się; chorób krwi; palenia papierosów; nadużywania alkoholu; uzależnienia od narkotyków; dolegliwości typu utrzymujący się ponad 3 tygodnie przewlekły kaszel, krwioplucie, duszność, osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, nawracające zakażenia układu oddechowego; gwałtownej utraty masy ciała; przyjmowania leków obniżających odporność (leki immunosupresyjne, steroidy itp).

Na podstawie ankiety oceniany jest poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę. W razie stwierdzenia podwyższonego ryzyka zachorowania pacjent jest kierowany na dalszą diagnostykę i ewentualne leczenie do Poradni Leczenia Gruźlicy i Chorób Płuc. Jeżeli na podstawie badania świadczeniobiorca nie zakwalifikował się do dalszej diagnostyki lub nie została rozpoznana u niego gruźlica, ponowne badanie w kierunku gruźlicy w ramach programu wykonuje się po upływie 24 miesięcy od daty ostatniego badania.

2.2. PIELĘGNIARSTWO W OBSZARZE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Profilaktyka pochodzi od greckiego słowa prophylaktikós, co oznacza „zapobiegawczy”. Profilaktyka chorób to wszelkie działania ukierunkowane na zapobieganie wystąpieniu choroby, minimalizowanie wpływu choroby i niepełnosprawności lub, jeśli jest to niemożliwe, opóźnienie jej postępu. Profilaktyka zgodnie z normą ogólnie przyjętą ma swoje miejsce także w działaniach ochrony zdrowia. Wyraża się to w określonym postępowaniu zapobiegającym powstawaniu niekorzystnych zagrożeń w obszarze zdrowia, a także leczniczym i rehabilitacyjnym. Działania profilaktyczne wkomponowane są w funkcje zespołu terapeutycznego na różnych poziomach ochrony zdrowia. Właściwymi osobami do prowadzenia profilaktyki zdrowotnej są lekarze i pielęgniarki, a w szczególnych przypadkach inni pracownicy ochrony zdrowia (np. rehabilitanci, edukatorzy zdrowotni, specjaliści zdrowia publicznego itd.). W każdym zespole terapeutycznym powinien być określony zakres czynności realizowanych przez poszczególnych pracowników w ramach konkretnego programu profilaktycznego, oparty na regulacjach prawnych i wytycznych towarzystw naukowych, zaakceptowany przez kierownika zespołu i znany wszystkim członkom. Powinien być także określony sposób przekazywania w obrębie zespołu informacji dotyczących realizowanych zadań i analizowania wyników.

Profilaktyka pierwotna (I-rzędowa) obejmuje działania nastawione na umacnianie zdrowia, ukierunkowane na ludzi zdrowych i ich środowisko życia w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia chorób lub zaburzeń zdrowia. Stan pełnego zdrowia wyznacza tzw. zapobieganie nieswoiste, a stan zagrożenia chorobą – zapobieganie swoiste. Działania nieswoiste obejmujące kształtowanie postaw prozdrowotnych człowieka zdrowego to głównie edukacja zdrowotna i wychowanie zdrowotne. Natomiast przykładem swoistych działań profilaktycznych są np. szczepienia ochronne, zapobieganie zanieczyszczeniom środowiska (ochrona środowiska), nadzór epidemiczny nad produkcją żywności i jej dystrybucją i wiele innych działań, które można nazwać zapobiegawczo-kontrolnymi w obrębie profilaktyki. Zadania profilaktyki I-rzędowej powinny dominować i być realizowane na podstawowym poziomie opieki zdrowotnej (lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szkolna, placówki medycyny pracy).

Do zadań pielęgniarki w profilaktyce I-rzędowej chorób układu oddechowego należą głównie:

1. Udział w szczepieniach ochronnych (przeciw gruźlicy, grypie, pneumokokom, odrze, krztuścowi, błonicy, COVID-19):

• terminowe wzywanie do punktu szczepień;

• wykonywanie zabiegów z przestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki;

• prowadzenie dokumentacji;

• zaopatrzenie punktów w sprzęt i szczepionki;

• dbałość o prawidłowe przechowywanie szczepionek oraz sprzętu jednorazowego użytku do wykonania szczepień.

2. Edukacja zdrowotna:

• zapobieganie inicjowaniu palenia tytoniu wśród dzieci i młodzieży;

• ograniczenie szerzenia nałogu wśród dorosłych;

• propagowanie zdrowego stylu życia;

• zapobieganie infekcjom i czynnikom alergizującym.

3. Udział w badaniach bilansowych wstępnych i okresowych (bilans w wieku 2, 4, 6, 10, 14 i 18 lat):

• wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży.

4. Działalność proekologiczna:

• kształtowanie postaw wobec ochrony środowiska;

• uświadamianie o szkodliwości czynników środowiskowych;

• edukacja odnośnie do higieny i organizacji pracy (w zależności od ekspozycji na działanie czynników szkodliwych).

5. Edukacja pod kątem wczesnego unikania ekspozycji niemowląt na alergeny.

6. Udział w programach edukacyjnych i diagnostycznych, jak np.:

• program profilaktyki gruźlicy płuc;

• program edukacyjno-diagnostyczny wczesnej prewencji POChP;

• program profilaktyki medycznej skutków zdrowotnych skażenia środowiska.

Profilaktyka wtórna (II-rzędowa) polega na wczesnym wykrywaniu chorób i szybkich działaniach naprawczych w celu powstrzymania rozwoju choroby, poszukiwaniu przyczyn i czynników ryzyka oraz ich eliminowaniu. Skierowana jest do osób zagrożonych i obejmuje m.in. przesiewowe badania skriningowe (z ang. screening), badania okresowe (bilanse zdrowia), kontrolę czynników ryzyka (profilaktyka przeciwnowotworowa, profilaktyka miejsc pracy), czynne poradnictwo i inne. Zadania profilaktyki II-rzędowej powinny być realizowane przede wszystkim na poziomie poradnictwa specjalistycznego.

Do zadań pielęgniarki w profilaktyce II-rzędowej chorób układu oddechowego należą głównie:

1. Udział w konsultacjach i badaniach indywidualnych.

2. Udział w przesiewowych badaniach populacyjnych.

3. Edukacja i udział w regularnym stosowaniu leków profilaktycznych.

Profilaktyka III-rzędowa dotyczy działań leczniczych i rehabilitacyjnych podejmowanych w czasie, gdy choroba jest już w pełni rozwinięta. Jej cel to ograniczanie skutków choroby oraz zmniejszanie ryzyka jej zaostrzeń. Obejmuje m.in.: leczenie, opiekę ostrą, kontynuację leczenia, rehabilitację oraz zarządzanie powikłaniami.

Profilaktykę można prowadzić głównie w szpitalach i klinikach, np. z perspektywy pacjenta (na poziomie pojedynczej osoby – tzw. strategia wysokiego ryzyka, oraz populacji – tzw. strategia populacyjna), triady epidemiologicznej (unieszkodliwienie źródła zakażenia, przecięcie dróg szerzenia się zakażenia, uodpornienie populacji) czy poziomu ryzyka (uniwersalna, selektywna, wskazująca).

Do zadań pielęgniarki w profilaktyce III-rzędowej chorób układu oddechowego należy głównie udział w:

1. Ocenie i monitorowaniu stanu zdrowia osób chorych oraz identyfikacji osób obciążonych dużym ryzykiem zaostrzeń.

2. Rehabilitacji oddechowej (programy ćwiczeń fizycznych).

3. Edukacji terapeutycznej pacjentów na temat choroby oraz współudziału w procesie leczenia.

4. Modyfikacji odżywiania.

5. Wsparciu psychicznym chorych w sytuacji problemowej lub trudnej.

6. Interwencjach behawioralnych.

7. Identyfikacji i monitorowaniu chorych obciążonych dużym ryzykiem zaostrzeń oraz podejmowaniu działań w celu zapobiegania hospitalizacjom ze wskazań nagłych.

8. Ocenie wskazań do terapii zajęciowej (astma, POChP i inne).

9. Monitorowaniu obecności powikłań i zapobieganiu im.

10. Organizacji pomocy społecznej (ryc. 2.1).

11. Poradnictwu w zakresie przyjmowania leków, techniki stosowania inhalatorów i tlenoterapii.

12. Opiece podczas przygotowywania pacjentów do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu.

13. Edukacji chorych na temat korzystnych oraz niepożądanych działań stosowanych leków (uświadamianie, interwencje, obserwacje celowe).

14. Leczeniu sanatoryjnym.

15. Przestrzeganiu procesów i procedur pielęgniarskich zgodnych z BHP i standardami pracy.

Na każdym etapie działań profilaktycznych znaczącą rolę odgrywa edukacja zdrowotna. Jest to proces, w trakcie którego ludzie uczą się dbania o zdrowie własne i innych osób. Koncentruje się ona na uświadomieniu związków między zdrowiem człowieka a jego stylem życia oraz środowiskiem fizycznym i społecznym. Edukacja zdrowotna obejmuje głównie działania informacyjne, których bezpośrednim celem jest kształtowanie sprzyjających zdrowiu przekonań, motywacji, zachowań i umiejętności, czyli postaw, które powinno się brać pod uwagę w realizacji zachowań służących zdrowiu. Prowadzenie szeroko zakrojonych działań profilaktycznych przynosi w krótszej lub dłuższej perspektywie czasowej wymierne korzyści dla społeczeństwa, takie jak:

• poprawa świadomości zdrowotnej populacji;

• poprawa stanu zdrowia ludności;

• zmniejszenie liczby osób z powikłaniami chorób i trwałym inwalidztwem;

• zmniejszenie liczby zachorowań i zgonów;

• zwiększenie wykrywalności chorób we wczesnym stadium rozwoju;

• zwiększenie odsetka wyleczeń;

• zmniejszenie absencji chorobowej;

• obniżenie kosztów leczenia.

Rycina 2.1. Organizacja pomocy społecznej.

3. EDUKACJA TERAPEUTYCZNA W ZAKRESIE CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Iwona Włodarczyk, Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik

3.1. ZNACZENIE EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ W PROFILAKTYCE CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

Stosowanie się do zaleceń medycznych stanowi istotny element leczenia przewlekłych schorzeń. Dotyczy to nie tylko przyjmowania leków, lecz także wszystkich zaleceń terapeutycznych. Podstawą skutecznej terapii jest dobra współpraca pacjenta z lekarzem prowadzącym leczenie.

Współpracę chorego z lekarzem najczęściej określa się definicją zaproponowaną przez Briana Haynesa, jako: „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety i modyfikacji stylu życia pozostaje zgodne z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi”.

Dla stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich w języku angielskim używa się określeń: compliance, persistence lub adherence. Compliance oznacza przestrzeganie zaleceń lekarskich w zakresie odsetka przyjmowanych dawek leków. Persistence określa wytrwałość w stosowaniu terapii dotyczącą czasu przyjmowania leku (od jej rozpoczęcia do zakończenia). Określenie adherence odnosi się do szerokiego pojęcia przestrzegania zaleceń i oznacza poprawę współpracy i współodpowiedzialność zarówno pacjenta, jak i lekarza za leczenie. Jest to stosunkowo nowoczesna definicja roli pacjenta i lekarza, która polega na świadomym dokonaniu wyboru terapii i współodpowiedzialności za podjęte decyzje. Realizacja zdefiniowanych wyżej pojęć zależy od wielu czynników, w tym związanych z pacjentem, rodzajem choroby, sposobem leczenia, organizacją służby zdrowia w zakresie danej jednostki chorobowej, a także od warunków socjalnych i ekonomicznych.

Przestrzeganie przez chorego zaleceń profilaktycznych i leczniczych ma podstawowe znaczenie dla naturalnego przebiegu choroby oraz poprawy jakości jego życia. Leczenie obejmuje nie tylko farmakoterapię, lecz także postępowanie niefarmakologiczne, w skład którego wchodzą: samokontrola rozumiana jako własna obserwacja stanu zdrowia, rehabilitacja, zmiana dotychczasowego trybu życia oraz nawyków dietetycznych.

Skuteczność leczenia i osiągnięcie możliwie najlepszej jakości życia na poszczególnych stopniach rozwoju choroby są możliwe tylko przy aktywnym współudziale chorego, który musi podjąć trud konsekwentnej realizacji wspomnianych zaleceń leczniczych. Długotrwała terapia wymaga wytrwałości ze strony pacjenta oraz stałego monitorowania przebiegu choroby przez personel medyczny. Sposobem poprawiającym współpracę jest edukacja terapeutyczna, zwiększenie częstości wizyt pacjenta u lekarza i stała motywacja do systematyczności w leczeniu. Trudności związane z dostępem do opieki zdrowotnej oraz sporadyczne wizyty pacjenta pogarszają współpracę.

Podstawowym warunkiem przestrzegania przez chorych zaleceń jest przekazanie ich w formie zrozumiałej, adekwatnej do możliwości percepcji chorego. Nieprzestrzeganie zaleceń jest ważną przyczyną tzw. oporności na leczenie oraz niepożądanych efektów leczenia (nawroty i powikłania choroby, częste hospitalizacje). Odsetek pacjentów nieprzestrzegających zaleceń różni się w poszczególnych badaniach w zależności od sytuacji terapeutycznej, przyjętych kryteriów i metod oceny. Szacuje się, że w chorobach przewlekłych zaleceń lekarskich przestrzega w pełni tylko 50–60% pacjentów, częściowo –30–40%, a zupełnie nie stosuje się do zaleceń 5–10% leczonych.

Powodem nieprzestrzegania zasad leczenia może być brak wystarczającej wiedzy pacjenta na temat choroby, celów i metod leczenia (niewystarczająca edukacja terapeutyczna, ograniczone zdolności poznawcze chorych, duży stopień złożoności leczenia), brak zaufania lub ograniczone zaufanie do personelu medycznego, negatywna ocena dotychczasowego leczenia w związku z pogorszeniem jakości życia i wystąpieniem działań niepożądanych. Na nieprzestrzeganie zaleceń mają również wpływ: brak wsparcia środowiskowego (zwłaszcza wobec współistniejącej niepełnosprawności), uwarunkowania psychologiczne (brak odpowiedniej motywacji w realizacji zaleceń leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego, wysoki poziom lęku, niepokoju, zaburzenia depresyjne, nieakceptowanie faktu choroby oraz niechęć do czynnego współudziału w jej leczeniu), a także zbyt duże obciążenie finansowe związane z chorobą, m.in. koszty leków.

Zakres współpracy chorego w realizacji leczenia, wpływ tej współpracy na efektywność leczenia oraz częstość objawów niepożądanych są zagadnieniami mało poznanymi. Uwarunkowane są różnymi czynnikami, w tym lokalnymi, takimi jak: organizacja ochrony zdrowia, rozprzestrzenianie choroby w populacji, poziom edukacji, czynniki kulturowe, sytuacja ekonomiczna, oddziaływanie środków masowego przekazu itp. Wszystkie te czynniki ulegają zmianom w czasie. Nieprzestrzeganie zaleceń leczniczych jest zjawiskiem rozpowszechnionym. Należy mu jednak przeciwdziałać, a personel medyczny nie powinien być wobec niego bezradny. Uważa się, że należałoby wprowadzić do rutynowego postępowania wobec wszystkich chorych zindywidualizowane programy edukacyjne i stosować je tak długo, jak długo trwa leczenie.

3.2. ETAPY EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

Edukacja zdrowotna jest procesem uczenia się, jak dbać o własne zdrowie, opierającym się na naukowych zasadach dających możliwość planowego kształcenia się. Umożliwia jednostkom podejmowanie decyzji w zakresie własnego zdrowia i postępowanie zgodnie z nimi. Inna definicja określa edukację jako podejmowanie działań na rzecz zwiększania kompetencji jednostek w sferze samodzielnych działań na rzecz zdrowia. Proces ten powinien charakteryzować się systematycznymi i planowanymi oddziaływaniami, podczas których kształci się jednostki i grupy. Udział w edukacji jest dobrowolny.

Edukacja terapeutyczna jest zamierzonym działaniem mającym na celu podnoszenie kompetencji pacjentów i ich rodzin w pokonywaniu choroby i zagrożeń zdrowia, w którym głównym elementem jest postępowanie praktyczne.

Celem edukacji terapeutycznej jest zapewnienie choremu i jego rodzinie potrzebnych informacji oraz nabycia umiejętności, tak aby mogli współpracować w realizacji planu leczenia opracowanego wraz z lekarzem. Podczas programu edukacyjnego pacjent zdobywa wiedzę o standardach leczenia, postępowaniu w przypadku pogorszenia stanu zdrowia, a także ma możliwość wykształcenia właściwych postaw i poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie.

Model edukacji może być ukierunkowany na:

• zdrowie (edukacja promująca lub uczestnicząca) – przekazanie wiedzy i kształtowanie umiejętności wdrażania zachowań korzystnych dla zdrowia, aktywizowanie do podejmowania działań prozdrowotnych;

• czynniki ryzyka (edukacja autorytatywna) – motywowanie, doradzanie, udzielanie wskazówek, wspieranie we wprowadzaniu zmian pozytywnie wpływających na zdrowie – komunikacja jednokierunkowa;

• chorobę (edukacja uczestnicząca) – uświadamianie związku między różnorodnymi czynnikami ryzyka a określoną chorobą, wspólne poszukiwanie rozwiązania problemu zdrowotnego.

Planowanie procesu edukacji obejmuje następujące etapy:

1. Diagnoza potrzeb uczestników (gotowość, motywacja do uczenia się; zakres i poziom wiedzy i umiejętności już posiadanych przez pacjenta; oczekiwana pomoc; identyfikacja deficytu wiedzy i umiejętności ze względu na stan i sytuację pacjenta; wyniki edukacji prowadzonej w przeszłości, jej efektywność).

2. Określenie zadań, celów i efektów edukacji.

3. Wyznaczenie form organizacyjnych (indywidualna, grupowa lub zbiorowa).

4. Dobór metod i technik dydaktycznych.

5. Określenie zasobów (rzeczowych – pomieszczenie, sprzęt, środki dydaktyczne, oraz osobowych – dobór edukatorów przygotowanych merytorycznie i metodycznie do realizacji zadań edukacji).

6. Zaplanowanie metod ewaluacji bieżącej i końcowej procesu edukacji.

7. Ustalenie planu realizacji programu edukacyjnego oraz czasu potrzebnego do osiągnięcia efektów.

8. Zrealizowanie programu i przeprowadzenie ewaluacji.

Skuteczność procesu szkoleniowego zależy od chęci, możliwości i motywacji pacjenta do aktywnego udziału w procesie terapeutycznym. Zaangażowanie chorego można zwiększyć poprzez rozmowę z profesjonalnym trenerem. Źródłem dodatkowej motywacji jest szkolenie w małych grupach lub w formie indywidualnej.

Stopniowane podejście do zindywidualizowanej, a także grupowej edukacji obejmuje we wstępnym etapie takie składowe, jak:

• Wytworzenie życzliwej, przyjaznej relacji z uczestnikiem.

• Zaakceptowanie przez chorego faktu, że edukacja jest procesem elastycznym i ciągłym.

• Dzielenie się informacjami (interaktywny dialog).

• Omówienie tematyki zajęć i planowanych zadań na podstawie diagnozy (np. deficytu wiedzy, ryzyka powikłań, zagrożenia chorobą, nieumiejętności radzenia sobie, braku motywacji itp.).

• Przedstawienie oczekiwanych efektów zajęć edukacyjnych.

• Szczera dyskusja o oczekiwaniach i potrzebach chorego.

• Wyrażanie obaw.

W początkowym etapie edukacji należy wziąć pod uwagę wiedzę wyjściową uczestnika zajęć, kryterium doboru grupy pod względem np. czasu trwania choroby, wieku odbiorców, poziomu percepcji oraz problemów zdrowotnych. W diagnozie potrzeb edukacyjnych u osób starszych należy brać pod uwagę konsekwencje, wynikające ze zmian funkcjonalnych, intelektualnych, inwolucyjnych, a także patologicznych w zakresie narządu wzroku i słuchu.

W późniejszym etapie edukacji terapeutycznej (w części właściwej), po przeprowadzeniu diagnozy, chory może potrzebować informacji na temat:

• przyczyn i czynników ryzyka wystąpienia choroby;

• istoty choroby, stanu zapalnego;

• zasad i metod leczenia;

• różnicy pomiędzy lekami łagodzącymi objawy (doraźnymi) a lekami kontrolującymi chorobę;

• działania i niepożądanych efektów stosowanych leków;

• ćwiczeń w technice używania inhalatorów, nebulizatorów, koncentratorów tlenu, respiratorów oraz innych aparatów wykorzystywanych w terapii;

• czynników ryzyka wystąpienia zaostrzenia choroby;

• zapobiegania zaostrzeniom i powikłaniom;

• objawów zaostrzenia choroby oraz zachowań, jakie należy wówczas podjąć;

• ćwiczeń w monitorowaniu przebiegu choroby (np. pomiar PEF, saturacji);

• ćwiczeń stosowanych w rehabilitacji pulmonologicznej;

• planu aktywności ruchowej;

• modyfikacji odżywiania zgodnej z zaleceniami (wskaźnik BMI);

• zależności między prowadzonym trybem życia a ryzykiem zachorowania lub zaostrzeniem choroby;

• w jaki sposób i kiedy szukać pomocy medycznej.

W końcowej fazie programu szkoleniowego chory potrzebuje:

• planu samodzielnego dostosowania leczenia do aktualnego stopnia ciężkości choroby (monitorowanego przez lekarza, pielęgniarkę);

• regularnego nadzoru, korekt, pochwał i zachęcania do podejmowania nowych działań;

• podsumowania i ewaluacji końcowej zajęć.

Zdobyte wiadomości i umiejętności powinny motywować chorego do podejmowania adekwatnych do stanu zdrowia działań, wnosić satysfakcję, samodzielność w radzeniu sobie z chorobą oraz przyczyniać się do jej akceptacji.

3.3. METODY I FORMY EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

Istotnym elementem planowania edukacji terapeutycznej jest dobór metod i form nauczania.

Metoda nauczania to ogólny plan lub schemat, który ma pomóc chorym opanować określone rodzaje wiedzy, postawy lub umiejętności.

W edukacji terapeutycznej wybór metody nauczania zależy od:

• celu, jaki edukator chce osiągnąć i zaplanowanych efektów edukacji;

• charakteru i zakresu treści oraz rodzaju umiejętności i postaw, jakie chce kształtować, doskonalić, w stosunku do edukowanego;

• poziomu intelektualnego/percepcyjnego i motywacji osób uczestniczących;

• warunków zewnętrznych i możliwości organizacyjnych edukatora.

Metody nauczania wykorzystywane w edukacji terapeutycznej to:

• Metody podające: edukator przekazuje informacje, a uczestnik jest biernym odbiorcą ich treści; wykorzystywanymi formami są: wykład informacyjny, pogadanka, opowiadanie, opis, prelekcja, anegdota, odczyt, objaśnienie lub wyjaśnienie, praca z tekstem na podstawie książek, ulotek i broszur itp.

• Metody problemowe (aktywizujące): uczestnik pod nadzorem edukatora ma możliwość samodzielnego docierania do wiedzy oraz twórczej aktywności polegającej na rozwiązywaniu ważnych problemów; w toku pracy grupowej stosuje się następujące formy: wykład problemowy, wykład konwersatoryjny, klasyczną metodę problemową, metody aktywizujące, np. metoda przypadków, metoda sytuacyjna, inscenizacja, gry dydaktyczne (symulacyjne, decyzyjne, psychologiczne), seminarium, dyskusja dydaktyczna/panelowa (związana z wykładem, „okrągłego stołu”, „burza mózgów”, czyli sesja odroczonego wartościowania, lub „giełda pomysłów”, panelowa, metaplan, „dywanik pomysłów”, „dyskusja kielecka”, metoda JIGSAW, „śnieżna kula”, mapa pojęciowa).

• Metody programowane: pomocne przy przekazywaniu i utrwalaniu wiedzy teoretycznej; formy: uczenie wspomagane z użyciem komputera – e-learning, tablicy dydaktycznej, podręcznika programowanego.

• Metody eksponujące: wpływają na rozwój sfery emocjonalno-społecznej, wyobraźnię, rozwój zachowań i postaw prozdrowotnych, przekonań oraz wartości moralnych; formy: pokaz łączony z przeżyciem, film, ekspozycja, plakat.

• Metody praktyczne: ułatwiają wykorzystanie wiedzy w działaniu praktycznym, a także kształtują nastawienie do sytuacji problemowych i trudnych, ich założeniem jest wytworzenie pozytywnego działania oraz ciągłego kształtowania i doskonalenia różnych umiejętności poprzez poznanie algorytmu postępowania; formy: pokaz z objaśnieniem, pokaz z instruktażem, ćwiczenia praktyczne, stacje zadaniowe.

• Metody kształcenia z użyciem technologii informacyjnych (webinaria): są narzędziem do poszerzania wiedzy i nawiązywania kontaktów z ekspertami w swojej dziedzinie; odbywają się za pomocą specjalistycznego oprogramowania, które umożliwia przesyłanie treści wideo, dźwięku, prezentacji i interakcję między uczestnikami.

• Telemedycyna: jest nowym działem medycyny, która łączy wiedzę i sprzęt medyczny z technologiami teleinformatycznymi, umożliwiając prowadzenie badań, monitoringu i leczenia w domu pacjenta. Według WHO telemedycyna jest to świadczenie usług opieki zdrowotnej przez wszystkie osoby wykonujące zawody medyczne przy wykorzystaniu technologii informacyjnych i komunikacyjnych służących wymianie istotnych informacji w celach diagnostycznych, leczniczych oraz w celu zapobiegania chorobom, prowadzeniu badań i ich interpretacji, kontynuacji kształcenia pracowników ochrony zdrowia, poprawy zdrowia jednostek oraz społeczności. Telemedycyna jest formą świadczenia usług lekarskich i pielęgniarskich stosowaną w sytuacjach, w których edukatorzy i pacjent nie znajdują się w tym samym miejscu. Ten dział wykorzystuje zaawansowane osiągnięcia z zakresu medycyny, informatyki, telekomunikacji oraz inżynierii biomedycznej. Pozwala na przeprowadzenie działań profilaktycznych, procesu diagnostycznego i leczenia. Telemedycyna umożliwia kontrolę stanu zdrowia pacjenta na odległość, prowadzenie w czasie rzeczywistym interaktywnych konsultacji i wideokonferencji przy użyciu technologii informatycznej. Metoda ta umożliwia postawienie diagnozy lekarskiej i pielęgniarskiej, przeprowadzenie konsultacji, edukacji oraz leczenie pacjenta. Z literatury przedmiotu wynika, że telemedycyna:

• umożliwia pacjentom większą kontrolę nad chorobą poprzez zachowanie niezależności w domu;

• umożliwia dostęp z domu do usług, które wcześniej były dostępne w lecznictwie zamkniętym;

• ogranicza potrzebę wizyt w szpitalu czy gabinetach lekarskich, tym samym zapewniając oszczędność czasu i kosztów podróży;

• wspomaga długoterminowe prowadzenie choroby w domu;

• technologie można dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta;

• zapewnia lepszy dostęp do usług w odległych miejscach;

• obniża koszt opieki zdrowotnej;

• niektóre formy telemedycyny zapewniają bezpośredni dostęp do pracownika opieki zdrowotnej bez konieczności oczekiwania na wizytę oraz stały, całodobowy monitoring.

FORMY ORGANIZACYJNE STOSOWANE W EDUKACJI ZDROWOTNEJ

Wybór formy organizacyjnej edukacji zależy od wielu czynników, wśród których główne to: cele edukacji i założone do osiągnięcia efekty, wiek i liczba podopiecznych, miejsce prowadzenia zajęć oraz czas, jaki edukator planuje przeznaczyć na edukację zdrowotną.

Istnieją trzy formy organizacyjne edukacji terapeutycznej w zależności od liczby uczestników: indywidualna, grupowa i zbiorowa.

1. Forma indywidualna – dopasowana jest do osobistych potrzeb, umiejętności, wiedzy i zainteresowań pacjenta. Przekazywane treści zależne są od rozpoznanego stanu i sytuacji oraz dostosowane do celów, które chory ma osiągnąć. Taka forma zapewnia intymność choremu, ułatwia bezpośredni kontakt między prowadzącym edukację terapeutyczną a pacjentem, a także daje możliwość poznania obaw, zamierzeń i oczekiwań podopiecznego oraz tworzenia zindywidualizowanych programów edukacji.

2. Forma grupowa – to wykonywanie wspólnych zadań przez kilka osób (np. dyskusja w grupach i wykorzystywanie innych metod edukacyjnych). Korzystnym elementem dla tej formy jest wymiana wiedzy i doświadczenia, a także współzawodnictwo międzygrupowe, podnoszące motywację do udziału w zajęciach. W chorobie przewlekłej duże znaczenie odgrywają grupy wsparcia. Przykłady innych osób pomagają choremu/rodzinie zaakceptować chorobę i radzić sobie z codziennymi problemami. Grupa daje poczucie przynależności, akceptacji i braku odmienności.

3. Forma zbiorowa – polega na oddziaływaniu na całą grupę. Wszyscy uczestnicy wykonują równocześnie tę samą pracę, chociaż pracują we właściwym dla siebie tempie (np. udział w zajęciach prowadzonych techniką wykładu, pokazu). Treści kształcenia dostosowane są do średniego poziomu wszystkich uczestników.

W edukacji zdrowotnej skierowanej do ludzi zdrowych, mającej na celu wzmacnianie i potęgowanie zdrowia, czy do osób zagrożonych czynnikami ryzyka zaleca się formy pracy zbiorowej i grupowej. W edukacji pacjenta ze zdiagnozowaną chorobą najbardziej skuteczna jest praca indywidualna.

Planując działania edukacyjne wobec osób w podeszłym wieku, ze względu na ograniczenia zdrowotne, trudności w funkcjonowaniu oraz spadek koncentracji/percepcji, należy ograniczyć ilość tematów/treści edukacyjnych w czasie jednego spotkania, a informacje przekazywać w sposób cykliczny i łatwy do zapamiętania. Wskazane jest włączenie do udziału w proces edukacji opiekunów osób starszych i przygotowanie przystępnych materiałów informacyjnych, porządkujących i utrwalających nabytą wiedzę w toku edukacji.