© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Monika Rudzińska-Bar

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: sfam_photo /Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5903-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

Publikacja afiliowana przy Wydziale Nauk o Zdrowiu

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

oraz Klinice Neurologii Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego

prof. dr hab. n. med. Andrzej Friedman

lek. Piotr Alster

mgr Agnieszka Drzewińska

lek. Monika Figura

mgr Renata Kowalska-Taczanowska

dr hab. n. med. Dariusz Koziorowski

lek. Łukasz Milanowski

lek. Joanna Samborska-Ćwik

lek. Stanisław Szlufik

Kilka słów o chorobach mózgu
- Maria Barcikowska, Tadeusz Parnowski

We wrześniu 2002 roku w Belgii powstała międzynarodowa, niedochodowa organizacja pozarządowa – Europejska Rada Mózgu (EBC – European Brain Council). Celem jej działania było i jest zrzeszenie wszystkich organizacji europejskich zajmujących się problematyką chorób mózgu, określanych jako schorzenia mające swoją lokalizację w mózgu, niezależnie od wcześniejszych definicji diagnostycznych. Należą do nich głównie zaburzenia psychiczne i choroby neurologiczne. Początkowo EBC zajmowała się poszerzaniem wiedzy społecznej o kosztach ponoszonych przez pacjentów, ich rodziny oraz społeczeństwa z powodu braku profilaktyki, niedostatecznej diagnostyki oraz braku pomocy dla osób dotkniętych chorobami przewlekłymi. Wkrótce poszerzyła swoje działania w obszarze merytorycznym, stając się inicjatorem wspólnych badań z zakresu neuronauki, jak też organizacyjnym – zachęcając kraje europejskie do tworzenia Narodowych Rad Mózgu. Do badań nad depresją, chorobami Alzheimera i Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, padaczką, udarem, migreną, schizofrenią, zaburzeniami snu, zaburzeniami lękowymi, ADHD, a także uzależnieniami od alkoholu i innych substancji włączyły się liczne laboratoria i instytuty, obejmując siecią badawczą całą Europę. Obszar działań (promocja jakości życia chorych, badań klinicznych, zwiększenie wiedzy o chorobach mózgu, zmniejszanie barier fizycznych i społecznych dla chorych) umożliwił wspólne działania nie tylko naukowców, lecz także organizacji pacjentów i firm farmaceutycznych. 

Po jedenastu latach – we wrześniu 2013 roku – również w Polsce przy Fundacji NeuroPozytywni powstała Polska Rada Mózgu, która stawia sobie za zadanie zabieganie o zwiększenie nakładów na badania nad mózgiem, wpływając w ten sposób na zwiększenie dostępności i poprawę jakości leczenia, promowanie wiedzy na temat chorób mózgu oraz zwiększenie współpracy między środowiskami związanymi ze schorzeniami mózgu w Polsce. W naszym kraju w ocenie decydentów choroby mózgu przegrywały i przegrywają z onkologią i kardiologią. Schorzenia mózgu, chociaż kosztują więcej niż w sumie kardiologia i onkologia, nie przemawiają do wyobraźni polskich organizatorów ochrony zdrowia, nawet jeżeli dotykają bardzo dużej liczby chorych. Są to osoby w różnym wieku, cierpiące latami na choroby przewlekłe albo nagle ginące bez możliwości pomocy. Choroby mózgu – neurologiczne i psychiatryczne – stanowią najczęstszą przyczynę niepełnosprawności, angażując wielu opiekunów rodzinnych i profesjonalnych w codzienną pomoc i wsparcie. Dlatego, kiedy PZWL Wydawnictwo Lekarskie zaproponowało nam przygotowanie nowej serii książek na temat chorób mózgu, mimo iż wiedzieliśmy, że na polskim rynku księgarskim znajduje się już wiele różnych publikacji na ten temat, postanowiliśmy wziąć udział w tym przedsięwzięciu. Naszym celem było stworzenie, we współpracy z wieloma znakomitymi polskimi specjalistami, psychiatrami i neurologami, cyklu książek, które byłyby inne od tych dostępnych w księgarniach. W skład naszej serii wejdą książki poświęcone najczęściej występującym chorobom mózgu. Chcemy zaproponować publikacje, po które sięgnie doświadczony specjalista psychiatra lub neurolog, lekarz przed egzaminem specjalizacyjnym, lecz również zainteresowany student, który dopiero decyduje, czy chce być neurologiem albo psychiatrą. Problemem wydawnictw książkowych jest to, iż z powodu cyklu wydawniczego nigdy nie mogą być dość aktualne, że często oferują wiedzę bardzo aktualną w momencie opracowywania, ale w chwili pojawienia się w księgarni już zdezaktualizowaną. Nierzadko też oferują one wiedzę zbyt hermetyczną i naukową dla lekarza w codziennej praktyce albo – wprost przeciwnie – mogą być tak paternalistycznie uproszczone, że nie zaspokajają potrzeb nowoczesnego specjalisty praktyka. 

Tych wszystkich pułapek chcieliśmy uniknąć, prosząc Autorów poszczególnych tomów o przygotowanie książki, która byłaby i nowoczesna, i spełniała nasze oraz wydawnictwa trudne oczekiwania. Ma to być książka oferująca najnowszą wiedzę i jednocześnie przyjazna oraz użyteczna w codziennej pracy. 

Pierwszym tomem naszej serii jest książka profesora Andrzeja Friedmana i jego zespołu. Mamy nadzieję, że Czytelnicy zgodzą się z nami, że jest to właśnie taka książka, na jaką czekają. Napisała ją grupa młodych autorów, którzy – pracując w klinice zajmującej się od lat chorobami pozapiramidowymi – cechują się entuzjazmem młodości, ale wspartym doświadczeniem, jakie reprezentuje profesor Friedman. Można powiedzieć, że jest on sercem zżytego zespołu neurologów na różnym etapie rozwoju, lekarzy, którzy wiedzą już, że codzienna praktyka, troska o chorego, chęć pomocy muszą być oparte na nowoczesnej wiedzy.

Prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Redaktorzy naukowi serii „Choroby mózgu”

Przedmowa
- Andrzej Friedman

Oddajemy Państwu pierwszy tytuł z serii „Choroby mózgu” na temat choroby Parkinsona, przygotowany w całości przez pracowników Oddziałów i Kliniki Neurologii Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego oraz Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Staraliśmy się w przystępny sposób przedstawić aktualny stan wiedzy i perspektywy przyszłości. Mamy nadzieję, że nasza książka będzie pomocna w Państwa pracy.

Z życzeniami przyjemnej lektury,

w imieniu Autorów Andrzej Friedman

Wykaz najważniejszych skrótów

APS (atypical parkinsonian syndromes) – atypowe zespoły parkinsonowskie

CBD (corticobasal degeneration) – zwyrodnienie korowo-podstawne

CBS (corticobasal syndrome) – zespół korowo-podstawny

DAWS (dopamine agonist withdrawal syndrome) – zespół odstawienia agonisty dopaminy

DBS (deep brain stimulation) – głęboka stymulacja mózgu

DLB (dementia with Lewy bodies) – otępienie z ciałami Lewy’ego

EO-PD (early-onset Parkinson’s disease) – postać choroby Parkinsona o wczesnym początku

FTD (frontotemporal dementia) – otępienie czołowo-skroniowe

ICD (impulse control disorders) – zaburzenia kontroli impulsów

IPD (idiopathic Parkinson’s disease) – idiopatyczna choroba Parkinsona

MCI (mild cognitive impairment) – łagodne zaburzenia poznawcze

MSA (multiple system atrophy) – zanik wieloukładowy

OH (orthostatic hypotension) – hipotonia ortostatyczna

PD (Parkinson’s disease) – choroba Parkinsona

PDD (Parkinson’s disease dementia) – choroba Parkinsona z otępieniem

PNFA (progressive nonfluent aphasia) – postępująca afazja z utratą płynności mowy

PPA (primary progressive aphasia) – afazja pierwotnie postępująca

PSP (progressive supranuclear palsy) – postępujące porażenie nadjądrowe

RBD (REM sleep behavior disorder) – zaburzenia snu fazy REM

RLS (restless leg syndrome) – zespół niespokojnych nóg

1 .
Wstęp – epidemiologia, ogólne objawy, parkinsonizm typowy i atypowy
- Andrzej Friedman

Choroba Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) należy do chorób neurodegeneracyjnych. Jej istotą jest postępujący zanik komórek nerwowych połączony z odkładaniem się w komórkach nieprawidłowego białka – alfa-synukleiny. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie ruchowych objawów klinicznych, przy czym dla rozpoznania konieczne jest stwierdzenie u chorego spowolnienia ruchowego oraz dodatkowo drżenia spoczynkowego lub/i sztywności mięśni. W sposób typowy PD zaczyna się i postępuje asymetrycznie. Symetryczny początek (jednakowo zajęta prawa i lewa połowa ciała) stanowi wskazówkę, że należy myśleć o innym niż typowy parkinsonizmie.

Objawy ruchowe są następstwem uszkodzenia układu dopaminergicznego w obszarze istota czarna śródmózgowia–prążkowie. Należy podkreślić, że pojawiają się one dopiero po zaniku więcej niż połowy komórek istoty czarnej i spadku poziomu dopaminy w prążkowiu do około 20% normy. Z jednej strony świadczy to o ogromnych możliwościach kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN), z drugiej jednak powoduje nieskuteczność wszelkich działań neuroprotekcyjnych u osób z rozwiniętą chorobą. Na neuroprotekcję jest już za późno.

Objawy ruchowe nie są jedynymi objawami choroby Parkinsona. Do tzw. pozaruchowych objawów należą: zaburzenia funkcji układu autonomicznego (zaparcia, zaburzenia połykania, hipotonia ortostatyczna, objawy dyzuryczne, zaburzenia erekcji), zaburzenia nastroju (depresja i apatia), zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, spłycenie głębokich faz snu oraz przede wszystkim zaburzenia snu fazy REM), upośledzenie węchu oraz zaburzenia funkcji kognitywnych (głównie funkcji wykonawczych).

Choroba Parkinsona jest drugim po chorobie Alzheimera najczęstszym schorzeniem neurodegeneracyjnym u ludzi. Częstość jej występowania oceniana jest na około 2‰ populacji ogólnej, jednak dla osób powyżej 65. roku życia wynosi około 2% [de Lau i Breteler, 2006]. Zachorowalność roczna to 14 przypadków na 100 000 populacji ogólnej i 160 na 100 000 dla ludzi mających więcej niż 65 lat. Choroba ta jest nieco częstsza w populacji białej w porównaniu z czarną, chorobowość zaś w populacji azjatyckiej wydaje się podobna do europejskiej.

Pomimo że średni wiek zachorowania na chorobę Parkinsona to mniej więcej 60. rok życia, dość liczne są przypadki o początku zarówno znacznie wcześniejszym, nawet w drugiej dekadzie życia, jak i znacznie późniejszym – po 80. roku życia. Osoby o późnym początku zachorowania wykazują przewagę drżenia nad spowolnieniem, podczas gdy chorzy o wczesnym początku – przewagę spowolnienia [Friedman, 1994]. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, w proporcji ocenianej na 1,3 : 1, czasem nawet 2 : 1. Również tempo progresji choroby jest wolniejsze u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie, jak wykazały to nasze własne badania, dotyczy to kobiet, które były w swoim życiu w ciąży. Możliwą tego przyczyną wydaje się ochronna rola steroidów płciowych, na co również wskazują wyniki naszych badań [Nitkowska i in., 2014].

Przeżywalność w tej chorobie w ciągu ostatnich lat wyraźnie się wydłużyła, jednak w dalszym ciągu jest niższa niż u dobranej wiekowo populacji bez PD. Dla osób o wczesnym początku choroby jest krótsza o kilkanaście lat (12–14,5), dla chorych zaś o początku choroby po60. roku życia – o kilka lat (7,5–2,8). Co jest oczywiste, im późniejszy wiek zachorowania, tym bardziej jest ona zbliżona do przeżywalności w tej samej grupie wiekowej [Ishihara i in., 2007].

Czynniki ryzyka

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka

Najistotniejszym, niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Jak wykazano w wielu badaniach, częstość występowania choroby rośnie w sposób liniowy wraz z wiekiem badanej populacji.

Drugim niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest, jak napisano wyżej, płeć męska.

Genetyczne czynniki ryzyka stanowią kolejny niemodyfikowalny czynnik. Mieszczą się tutaj rodzinne postaci parkinsonizmu, które odgrywają rolę w około 10% przypadków. Czynnik genetyczny może powodować też większą podatność na wystąpienie choroby [Lunati i in., 2018]. Rola genów w chorobie Parkinsona jest omówiona w rozdziale 3.

Modyfikowalne czynniki ryzyka

Do takich czynników należy narażenie na środki toksyczne (mangan, ołów, miedź, pestycydy). Znaczenie tych środków nie jest jednoznacznie ustalone, o ich ewentualnej zaś roli w wywoływaniu objawów choroby mogą świadczyć jedynie badania eksperymentalne w modelach zwierzęcych.

Natomiast zaobserwowano wyraźnie większą zapadalność na chorobę Parkinsona u osób niepalących papierosów. Być może mechanizmem odpowiedzialnym za to jest ochronna rola nikotyny. Wydaje sięrównież, że kofeina może mieć podobną rolę ochronną, o czym może świadczyć fakt, że większość chorych na PD nie lubi i nie pije kawy[Paul i in., 2019].

Rola innych potencjalnych czynników ochronnych (leki nadciśnieniowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas moczowy i in.) nie jest jasna i nie została potwierdzona obiektywnymi badaniami.

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się na podstawie badania klinicznego. Objawem koniecznym do jego postawienia jest spowolnienie ruchowe. Występowanie jedynie drżenia nie pozwala na ostateczne rozpoznanie choroby. Poza spowolnieniem konieczna jest obecność sztywności mięśniowej lub/i drżenia spoczynkowego [Postuma i in., 2018]. Argumentem za rozpoznaniem PD jest asymetria objawów. Warto pamiętać, że drżenie głowy nie należy do objawów tej choroby (najczęściej jest to objaw drżenia samoistnego albo dystonii szyjnej).

Ważne dla rozpoznania choroby Parkinsona jest ustalenieodpowiedzi na lewodopę.

Brak poprawy po lewodopie w odpowiedniej dawce (zdaniem Stanleya Fahna o braku reakcji można mówić dopiero po osiągnięciu dawki 2 g na dobę) pozwala wykluczyć to rozpoznanie. Reakcję na lewodopę należy oceniać, porównując stan kliniczny bez leku, przy maksymalnej dawce i po jego odstawieniu. Należy pamiętać, że poprawa objawów klinicznych po podaniu lewodopy jedynie potwierdza osłabienie funkcji układu dopaminergicznego. Nie wyklucza zatem rozpoznania parkinsonizmu atypowego, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby.

Stawiając rozpoznanie choroby Parkinsona, zawsze należy zapytać chorego o palenie papierosów (większość chorych nie pali), picie kawy (większość chorych nie lubi kawy), zaparcia (często wyprzedzają pojawienie się objawów ruchowych, czasem o kilka lat), osłabienie węchu (też może się ono pojawić wiele lat przed objawami ruchowymi) oraz o to, czy krzyczy przez sen, macha rękoma i nogami w czasie snu. Te ostatnie objawy, będące zaburzeniem fazy REM snu (RBD – REM sleep behavior disorder), również mogą wyprzedzać objawy ruchowe nawet o wiele lat. Pytania o RBD należy zadawać partnerowi/partnerce chorej osoby.

Rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i z reguły nie wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. Neuroobrazowanie, które powinno być wykonane u każdego chorego na początku objawów, ma jedynie wykluczyć inną chorobę. Z własnych doświadczeń autora wynika, że m.in. przewlekły krwiak oponowy może być omyłkowo rozpoznany jako PD.

Badanie izotopowe przy użyciu znacznika dla transportera dopaminy (DaTScan) lub badanie PET z izotopem łączącym się z dopaminą mają znaczenie dla potwierdzenia uszkodzenia układu dopaminergicznego. Nie różnicują one typowej choroby Parkinsona od parkinsonizmu atypowego. Mają natomiast istotne znaczenie w przypadkach różnicowania parkinsonizmu z drżeniem oraz parkinsonizmu polekowego.

Ostateczne rozpoznanie choroby Parkinsona możliwe jest jedynie na podstawie badania pośmiertnego. W mózgu chorych, przede wszystkim w istocie czarnej śródmózgowia, stwierdza się zanik komórek dopaminergicznych z wyraźnym odbarwieniem istoty czarnej oraz obecność ciał Lewy’ego zawierających zmutowaną alfa-synukleinę. Na ile trudne jest prawidłowe rozpoznanie PD, świadczą wyniki prac, w których oceniano zgodność rozpoznania klinicznego postawionego w ośrodkach o światowej renomie z wynikami badania autopsyjnego. W niedawno opublikowanej pracy stwierdzono na podstawie badania neuropatologicznego inne niż kliniczne rozpoznanie PD w ponad 13% zbadanych mózgów [Turcano i in., 2017]. Najczęstszym błędem jest kliniczne rozpoznanie tej choroby u osoby z atypowym parkinsonizmem. Należy podkreślić, że taki błąd nie ma istotnego znaczenia dla chorego, jako że nie wpływa w zasadniczy sposób na leczenie. Może on mieć natomiast znaczenie dla prób klinicznych leków przeciwparkinsonowskich, w których wprowadzenie do badania pacjentów z atypowym parkinsonizmem – z reguły niereagujących na większość leków – może doprowadzić do błędnej oceny wyników próby klinicznej.

Parkinsonizm typowy vs. parkinsonizm atypowy

Lekarz neurolog często spotyka się z pytaniem chorego (a niekiedy też i wątpliwościami innych lekarzy), czy mamy do czynienia z chorobąParkinsona czy parkinsonizmem.

Parkinsonizm to szerszy zbiór, obejmujący zarówno typowy parkinsonizm, czyli chorobę Parkinsona, jak i parkinsonizmy atypowe.

Do parkinsonizmów atypowych należą:

• postępujące porażenie nadjądrowe;

• zespół korowo-podstawny;

• zanik wieloukładowy;

• postacie pośrednie zawierające elementy kilku parkinsonizmów.

Wspólną cechą wszystkich parkinsonizmów atypowych są objawy parkinsonowskie – spowolnienie ruchowe, czasem drżenie. Kliniczne różnice sprowadzają się przede wszystkim do znacznie szybszej progresji objawów, słabszej i wyczerpującej się z czasem reakcji na lewodopę, zazwyczaj symetrycznym początkiem, wczesnymi upadkami oraz o wiele gorszym rokowaniem.

Na oddzielne omówienie zasługuje otępienie z ciałami Lewy’ego. Można je określić jako „odwrócona choroba Parkinsona”, w której objawy kliniczne bardzo zaawansowanej choroby – otępienie, halucynacje polekowe, upadki – pojawiają się od początku razem z objawami typowej choroby Parkinsona. Badanie histopatologiczne ujawnia obecność ciał Lewy’ego poza istotą czarną również w korze mózgowej, co jest charakterystyczne dla końcowych stadiów typowej PD. Stało się to podstawą dyskusji w literaturze, czy otępienie z ciałami Lewy’ego jest oddzielną jednostką chorobową. Zdaniem wielu, w tym również autora tego tekstu, należy raczej mówić o „chorobie ciał Lewy’ego”, do której należy typowa choroba Parkinsona, choroba Parkinsona z otępieniem oraz otępienie z ciałami Lewy’ego. Przegląd piśmiennictwa na temat kontrowersji związanych z chorobą ciał Lewy’ego niedawno został opublikowany [Jellinger, 2018].

Piśmiennictwo

de Lau L.M., Breteler M.M. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5(6): 525–535.

Friedman A. Old-onset Parkinson’s disease compared with young-onset disease: clinical differences and similarities. Acta Neurol Scand. 1994; 89(4): 258–261.

Ishihara L.S., Cheesbrough A., Brayne C., Schrag A. Estimated life expectancy of Parkinson’s disease patients compared with the UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78(12): 1304–1309.

Jellinger K. Dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease-dementia: currentconcepts and controversies. J Neural Transm. 2018; 125(4): 615–650.

Lunati A., Lesage S., Brice A. The genetic landscape of Parkinson’s disease. Rev Neurol (Paris). 2018; 174(9): 628–643.

Nitkowska M., Czyżyk M., Friedman A. Reproductive life characteristics in femalesaffected with Parkinson’s disease and in healthy control subjects – a comparative study on Polish population. Neur Neurochir Pol. 2014; 48(5): 322–327.

Paul K.C., Chuang Y.H., Shih I.F. i in. The association between lifestyle factors and Parkinson’s disease progression and mortality. Mov Disord. 2019; 34(1): 58–66.

Postuma R.B., Poewe W., Litvan I. i in. Validation of the MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2018; 33(10): 1601–1608.

Turcano P., Mielke M.M., Josephs K.A. i in. Clinicopathologic discrepancies in a population-based incidence study of parkinsonism in Olmsted county: 1991–2010. Mov Disord. 2017; 32(10): 1439–1446.