Seria wydawana pod patronatem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

RADA PROGRAMOWA

Dr med. Maciej Godycki-Ćwirko

p.o. kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

jako jeden z pierwszych organizował szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Witold Lukas

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej SUM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Lek. Jacek R. Łuczak

radca w Biurze Głównego Inspektora Sanitarnego, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr n. med. Artur Mierzecki

kierownik Samodzielnej Pracowni Kształcenia Lekarza Rodzinnego PUM w Szczecinie, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Tomasz Tomasik

adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr hab. med., prof. nadzw. UJ Adam Windak

konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis

dr n. med. Jacek Putz

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Korekta: Zespół

Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: pre100serwis

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5810-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Przedmowa

Rozdział 1. Starzenie się ludności jako wyzwanie dla lekarza rodzinnego – Tomasz Kostka

Repetytorium

Rozdział 2. Całościowa ocena geriatryczna – Tomasz Kostka

Ocena stanu czynnościowego

Ocena stanu zdrowia fizycznego

Ocena stanu umysłowego

Ocena socjalno-środowiskowa

Repetytorium

Rozdział 3. Zmiany związane ze starzeniem się organizmu – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Repetytorium

Rozdział 4. Nadciśnienie tętnicze u osób w starszym wieku – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Epidemiologia

Rozpoznanie

Nadciśnienie tętnicze wtórne (objawowe)

Pomiary ciśnienia krwi — tradycyjne, automatyczne i domowe (Zalecenia European Society of Hypertension 2007)

Pomiary RR u osób w podeszłym wieku

Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha”

Odwrócone nadciśnienie tętnicze „białego fartucha” — tzw. nadciśnienie tętnicze ukryte

Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku

Repetytorium

Rozdział 5. Choroba niedokrwienna serca – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Objawy kliniczne ChNS u pacjentów w starszym wieku

Diagnostyka ChNS u chorych w starszym wieku

Ocena ryzyka zawału/zgonu u chorych w starszym wieku

Leczenie ChNS u osób starszych

Ostry zespół wieńcowy (OZW)

Repetytorium

Rozdział 6. Przewlekła niewydolność serca u osób w starszym wieku – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Epidemiologia

Objawy

Przyczyny

Diagnostyka

Leczenie niewydolności serca u osób starszych

Repetytorium

Rozdział 7. Wady serca u osób w starszym wieku – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Wady zastawki aorty

Zmiany zastawki przedsionkowo-komorowej lewej

Opieka nad chorymi po implantacji zastawki serca

Repetytorium

Rozdział 8. Odżywianie osób starszych – Tomasz Kostka

Otyłość

Niedożywienie białkowo-energetyczne osób starszych

Repetytorium

Rozdział 9. Cukrzyca u osób w starszym wieku – Małgorzata Koziarska-Rościszewska

Gospodarka węglowodanowa u osób w starszym wieku. Mechanizmy obniżenia tolerancji glukozy

Rozpoznawanie cukrzycy u osób w starszym wieku

Odmienności symptomatologiczne hiperglikemii u osób starszych

Prewencja cukrzycy u osób w podeszłym wieku

Leczenie farmakologiczne cukrzycy u osób starszych

Repetytorium

Rozdział 10. Infekcje u osób starszych – Tomasz Kostka

Zapalenie płuc

Grypa

Infekcje układu moczowego

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Profilaktyka infekcji

Odrębności leczenia infekcji u osób starszych

Repetytorium

Rozdział 11. Nietrzymanie moczu i stolca – Tomasz Kostka

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie stolca

Repetytorium

Rozdział 12. Zaburzenia psychogeriatryczne (otępienie, depresja, delirium) – Tomasz Kostka

Otępienie (demencja)

Depresja

Majaczenie (delirium)

Repetytorium

Rozdział 13. Upadki – Tomasz Kostka

Postępowanie z pacjentem po upadku – rola lekarza rodzinnego

Repetytorium

Rozdział 14. Farmakoterapia w geriatrii – Tomasz Kostka

Funkcja nerek

Repetytorium

Rozdział 15. Niepełnosprawność i rehabilitacja osób starszych – Tomasz Kostka

Kinezyterapia

Fizykoterapia i masaż

Sprawność funkcjonalna a wybrane problemy medyczne osób starszych

Repetytorium

Rozdział 16. Jakość życia osób starszych – Tomasz Kostka

Repetytorium

Przedmowa

Starzenie się społeczeństwa naszego kraju determinuje konieczność coraz szerszego zajmowania się problemami zdrowotnymi osób starszych. O ile obecnie osoby powyżej 65. roku życia stanowią około 13% ludności naszego kraju, to przewiduje się, że w 2050 roku 31% Polaków będzie seniorami. Istotny wzrost nastąpi w najstarszych grupach wiekowych.

Najważniejszym ogniwem systemu opieki nad osobami starszymi powinni być kompetentni lekarze rodzinni. Niniejszy podręcznik przedstawia najważniejsze i najczęściej występujące problemy, z jakimi ma do czynienia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w kontakcie z seniorami. Przedstawiono również całościową ocenę geriatryczną, podstawowy zestaw specjalistycznych narzędzi niezbędnych w pełnej ocenie pacjenta w starszym wieku.

Mamy świadomość, że podręcznik ten porusza w ograniczonym zakresie jedynie wybrane zagadnienia z ogromnej tematyki geriatrycznej. Wiele innych problemów opieki nad chorymi w starszym wieku zostało przedstawionych w niedawno wydanych podręcznikach geriatrii i gerontologii. Wyrażamy nadzieję, że zebrane w niniejszej pracy materiały będą przydatne w codziennej praktyce lekarza rodzinnego i przyczynią się do poprawy opieki nad seniorami.

Autorzy

Rozdział 1 Starzenie się ludności jako wyzwanie dla lekarza rodzinnego Tomasz Kostka

W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, ma miejsce stały proces starzenia się ludności. O ile w 1931 roku osoby powyżej 65. roku życia stanowiły 4,8% ludności Polski, o tyle w roku 1999 już 12%, a przewiduje się, że w roku 2050 aż 31,3% ludności będą stanowiły osoby powyżej 65. roku życia. Wzrost odsetka osób w wieku powyżej 65 lat z 13,3% w 2005 roku do 31,3% w 2050 roku oznacza przyrost o 4,3 miliona osób starszych. W tym samym czasie odsetek osób w wieku 15-64 lata zmniejszy się z 70,4 do 56,6%. Wzrost populacji osób w wieku powyżej 80 lat o 1,66 miliona oznacza, że udział tej grupy wiekowej w globalnej liczbie ludności Polski zwiększy się z 2,9 do 8,9%. Liczba osób w wieku 85 lat i więcej wzrośnie do 2010 roku o 50% i osiągnie pół miliona, a w 2030 roku – prawie 800 tysięcy (w 2004 roku liczba osób w tym wieku wynosiła około 320 tysięcy).

Wzrost odsetka osób starszych wynika ze zmniejszającej się liczby urodzeń oraz wydłużenia przeciętnego okresu trwania życia ludzkiego. Liczba urodzeń w Polsce malała nieprzerwanie od 1984 do 2005 roku. Od 1989 roku poziom reprodukcji nie gwarantował prostej zastępowalności pokoleń. W 2003 roku współczynnik dzietności wynosił 1,22 i był najniższy od ponad 50 lat (najbardziej korzystną sytuację demograficzną określa współczynnik kształtujący się na poziomie 2,1-2,15, tj. kiedy w danym roku na jedną kobietę w wieku 15-49 lat przypada średnio 2 dzieci). W 2006 i 2007 roku odnotowano wzrost liczby urodzeń i dodatni przyrost naturalny – około 16 tysięcy w 2007 roku.

W 2006 roku w Polsce zmarło prawie 370 tysięcy osób. Prawie 80% zgonów spowodowanych jest chorobami określanymi mianem cywilizacyjnych (choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe oraz wypadki, urazy i zatrucia). W 2003 roku choroby układu krążenia spowodowały niewiele ponad 45% zgonów, nowotwory złośliwe były przyczyną ponad 24% zgonów, a urazy i zatrucia – niespełna 7% wszystkich zgonów.

W porównaniu z danymi z 1990 r. czas trwania życia zarówno mężczyzn, jak i kobiet wydłużył się o ponad 4 lata. W 2006 roku przeciętne trwanie życia wynosiło 70,9 lat dla mężczyzn i 79,6 lat dla kobiet.

W porównaniu z czołówką krajów europejskich wiek dożywania Polaków jest jednak niższy o 4-5 lat dla kobiet i o około 6-7 lat dla mężczyzn.

Obserwowany jest wzrost liczby osób w wieku nabywania praw emerytalnych i starszych (mężczyźni 65 lat i więcej, kobiety 60 lat i więcej). Obecnie na 100 osób w wieku produkcyjnym przypada 60 osób w wieku nieprodukcyjnym.

Przewiduje się, że do 2020 roku liczba ludności zmniejszy się o milion osób, a w następnej dekadzie (lata 2020-2030) o kolejne półtora miliona; w 2030 roku ludność Polski może osiągnąć liczbę 35 700 tysięcy. Malejąca dzietność i wzrastająca długość życia powodują starzenie się społeczeństwa. Do 2030 roku średni wiek mieszkańca Polski (obecnie wynosi on około 37 lat) wzrośnie do ponad 45 lat, z tendencją do dalszego wzrostu. Wskaźnik obciążenia ekonomicznego, tj. liczba osób w wieku nieprodukcyjnym na 100 osób w wieku produkcyjnym, zwiększy się z obecnych 60 do 72; jednocześnie znacznie zwiększy się obciążenie ludnością w wieku poprodukcyjnym – do 46 (obecnie 24).

Okres po 2020 roku będzie charakteryzował się gwałtownym starzeniem się ludności. Znaczny przyrost nastąpi w najstarszych grupach wieku.

Zmiana struktury demograficznej ludności niesie ze sobą konsekwencje natury zarówno społeczno-ekonomicznej, jak i zdrowotnej. Dochodzi do zmian struktury popytu na towary i usługi, z coraz większym popytem zgłaszanym przez osoby starsze. Będzie to dotyczyć w szczególności rozwoju usług (opieka nad osobami w podeszłym wieku, usługi bytowe i socjalne, związane z opieką zdrowotną i z wykorzystaniem czasu wolnego). Rynek pracy w przyszłości będzie w coraz większym stopniu określony przez rosnącą populację osób starszych. Można oczekiwać, że wydłużający się okres życia przyniesie także wydłużenie się aktywnego życia zawodowego.

Opisana powyżej sytuacja demograficzna Polski i całej Europy stwarza konieczność większego zainteresowania się problemami zdrowotnymi osób po 65. roku życia. Na skutek starzenia się w organizmie człowieka dochodzi do wielu zmian fizjologicznych i patofizjologicznych pogarszających możliwość jego funkcjonowania.

W Polsce wydłuża się wskaźnik oczekiwanej długości życia (LE – life expectancy). Wskaźnik, który określa ilość lat przeżytych w dobrym stanie zdrowia (HALE – health adjusted life expectancy), jest o ponad 8 lat mniejszy niż wskaźnik LE.

Wraz z wiekiem spada stopniowo sprawność fizyczna, co powoduje z czasem trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego. Jedną z podstawowych potrzeb każdego człowieka, bez względu na wiek, jest zachowanie samowystarczalności i niezależności. Odsetek występowania niepełnosprawności gwałtownie wzrasta w starszych grupach wiekowych, osiągając 50% u osób powyżej 80. roku życia. Sytuację komplikuje dodatkowo zwiększająca się ilość współistniejących chorób przewlekłych. Odmienność chorowania seniorów wywodzi się z przewagi w tym wieku chorób swoistych dla starości („of aging”) bądź chorób o wyraźnie odmiennym przebiegu niż u osób młodszych („in aging”). Sprawność starszych osób stanowi wypadkową postępującego procesu starzenia się, współistniejących patologii, schorzeń, następstw przebytych urazów, stylu życia oraz czynników psychospołecznych.

Lekarz rodzinny jest pierwszym i najważniejszym ogniwem kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Dlatego też szczególnego znaczenia nabiera kształcenie lekarzy rodzinnych przygotowujące ich do opieki nad starzejącym się społeczeństwem.

W zakresie usług medycznych postępujące starzenie się ludności implikuje rozwój kształcenia geriatrów, specjalistów z zakresu usług rehabilitacyjnych, opieki medycznej osób w podeszłym wieku oraz rozwój usług społeczno-socjalnych.

Koszt opieki zdrowotnej osób po 65. roku życia jest czterokrotnie wyższy niż osób w wieku 15-54 lat. Z tego względu obok wzrostu nakładów konieczne jest szukanie efektywnych form leczenia i opieki. Na przykład stosowanie procedur zapobiegawczych uwarunkowane jest m.in. statystycznym przeciętnym dalszym trwaniem życia.

Najczęściej przyjmuje się, że pełne zastosowanie procedur zapobiegawczych jest uzasadnione, gdy dalszy statystyczny oczekiwany okres przeżycia wynosi ≥ 10 lat.

W 2006 roku dalsze przeciętne trwanie życia 10 lat występowało u mężczyzn w 73. roku życia, a kobiet w 77. roku życia. Jednocześnie należy uwzględniać specyfikę postępowania z pacjentem w starszym wieku. Na przykład w profilaktyce wtórnej udaru mózgu w nadciśnieniu tętniczym należy szczególnie uważać, aby przez obniżenie ciśnienia tętniczego nie spowodować spadku perfuzji mózgowej.

Najważniejsze procedury o uznanym znaczeniu w prewencji geriatrycznej pierwotnej i wtórnej:

1) Zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu, wykrywanie i leczenie nadciśnienia tętniczego.

2) Wykrywanie, zapobieganie i leczenie cukrzycy.

3) Zapobieganie otyłości i niedożywieniu, wykrywanie i leczenie otyłości i niedożywienia.

4) Wykrywanie nowotworów okrężnicy (endoskopia, testy na krew utajoną w stolcu).

5) Wykrywanie raka gruczołu krokowego (badanie per rectum, oznaczanie antygenu swoistego gruczołu krokowego – PSA).

6) Wykrywanie raka piersi (badanie piersi, mammografia).

7) Immunoprofilaktyka (szczepienia przeciw grypie, tężcowi, pneumokokowemu zapaleniu płuc).

8) Chemioprofilaktyka (aspiryna w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca, statyny w hipercholesterolemii).

9) Zapobieganie osteoporozie (podawanie witaminy D w dawce 800 jm./dobę oraz wapnia 1000 mg/dobę), wykrywanie i leczenie osteoporozy.

10) Modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, właściwa dieta, systematyczna aktywność ruchowa).

Optymalnym miejscem pobytu osoby starszej jest środowisko domowe. Ważne jest zapobieganie hospitalizacji lub umieszczaniu w zakładach opiekuńczych, gdy nie jest to bezwzględnie konieczne. W przypadku konieczności hospitalizacji lub instytucjonalizacji należy dążyć do maksymalnego skrócenia (ograniczenia) pobytu z zapewnieniem jak najlepszych warunków opieki. Dlatego też, obok klasycznych form opieki (oddział szpitalny, poradnia), tworzonych jest na świecie wiele różnych modeli opieki nad osobami starszymi (tabela 1.1).

Jedną z form opieki jest program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE – program all-inclusive care for elderly). System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewnia dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych. Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego. PACE umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Świadczenia medyczne są realizowane przez różnych specjalistów współpracujących w zespole terapeutycznym.

Tabela 1.1. Modele sprawowania opieki nad pacjentem w starszym wieku

Oddział szpitalny

Poradnia geriatryczna

Dzienny szpital geriatryczny

Ośrodek dziennego pobytu Hospitalizacja domowa

Ośrodek opieki przejściowej

Ośrodek opieki długoterminowej

Zadaniem ośrodków opieki przejściowej (OOP) (transitional care centres) jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu. Do OOP przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji – kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu – oraz osoby niepełnosprawne, które nie mogą pozostawać same w domu. Zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii, personel zakładu opiekuńczego prowadzi proces leczenia aż do wypisu pacjenta do domu. OOP pozwala skrócić czas pobytu osób w wieku podeszłym w szpitalach, zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji, jest tańszy niż inne formy opieki.

Lekarz rodzinny jest najważniejszym ogniwem opieki nad osobami starszymi. Przez ocenę stanu zdrowia, sprawności i samodzielności seniora dokonuje oceny jego potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Potrzeby te powinny być zaspokajane dzięki kompleksowej opiece sprawowanej przez lekarza rodzinnego we współpracy z innymi specjalistami (szczególnie geriatrii i rehabilitacji), fizjoterapeutą, logopedą, psychologiem, pielęgniarką środowiskową, pracownikiem socjalnym i organizacjami działającymi na rzecz osób starszych.

Repetytorium

Omów przyczyny starzenia się ludności.

Ile wynosi obecnie w Polsce przeciętne trwanie życia dla mężczyzn i kobiet?

O ile wzrośnie liczba bezwzględna i odsetek osób w starszym wieku w Polsce w ciągu najbliższego ćwierćwiecza?

Czy stosowanie procedur prewencyjnych ma takie samo uzasadnienie u osób starszych i młodszych?

Omów formy opieki nad osobami starszymi.

Piśmiennictwo

Bień B., Wojszel B., Wilmańska J.: Epidemiologiczna ocena rozpowszechnienia niesprawności funkcjonalnej u osób w późnej starości a świadczenie opieki. Gerontologia Polska. 1999, 7(2), 42-43.

Borowiak E., Kostka T.: Predictors of quality of life in older people living at home and in institutions. Aging Clin. Exp. Res. 2004, 16, 212-220.

Bowker L.K., Price J.D., Smith S.C.: Oxford Handbook of Geriatrie Medicine. Oxford University Press Inc., New York 2006.

www.esa.un.org/unpp

Sytuacja zdrowotna osób w starszym wieku w Polsce (Aspekt medyczny i społeczno-demograficzny). Materiały na seminarium naukowe 18 września!998. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Zakład Demografii Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź.

Szczerbińska K.: Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie. Służba Zdrowia, 2000, 61-64 (2954-2957), 35-37.

Szczerbińska, K.: Wpływ sprawności osób starszych w zakresie ADL na ich korzystanie z opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. Gerontologia Polska 2004, 12(2), 89-95.

Szczerbińska K.: Organizacja opieki nad osobami starszymi w Polsce i Europie, www.docedu.klrwp.pl

Szukalski S.M.: Wyzwania demograficzne i ich skutki dla rozwoju usług ochrony zdrowia w Polsce. W: Materiały III Ogólnopolskiej Konferencji „Postępy klinicznych podstaw rehabilitacji" Łódź 7.12.2007, 6-7.

www.stat.gov.pl.

www.un.org/esa

www.who.int/whr/2004/en