Prof. dr hab. n. med. Adam Reich

Zakład i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Monika Heisig

Wyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiu

Dr n. med. Justyna Szczęch

Zakład i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Rzeszowski

Lek. med. Artur Wiatrowski

II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. zw. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Wydawca: Sylwia Chrabałowska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Monika Wichowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Michał Latusek / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5552-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02–460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Spis treści

Wprowadzenie

1. Zmiany fizjologiczne dotyczące skóry w okresie ciąży
– Monika Heisig, Artur Wiatrowski, Adam Reich

Zmiany w pigmentacji

Rozstępy

Zmiany naczyniowe

Zmiany dotyczące przydatków skóry

Włosy

Paznokcie

Gruczoły potowe

Gruczoły łojowe

Zmiany w obrębie błon śluzowych jamy ustnej

2. Pielęgnacja skóry w okresie ciąży
– Monika Heisig, Adam Reich

Codzienna pielęgnacja

Składniki kosmetyków przeciwwskazane w ciąży

Profilaktyka rozstępów

Likwidacja rozstępów

Profilaktyka przebarwień

Likwidacja przebarwień

Zabiegi przeciwwskazane w czasie ciąży

3. Świąd
– Justyna Szczęch, Adam Reich

Ogólna charakterystyka świądu u kobiet w ciąży

Świąd w przebiegu dermatoz specyficznych dla okresu ciąży

Inne przyczyny świądu w czasie ciąży

4. Ciążowa cholestaza wewnątrzwątrobowa
– Monika Heisig, Adam Reich

5. Polimorficzne osutki ciężarnych
– Justyna Szczęch, Adam Reich

Etiologia

Obraz kliniczny

Diagnostyka

Leczenie

6. Atopowe wykwity ciążowe
– Monika Heisig, Adam Reich

Świerzbiączka ciężarnych

Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych

Atopowe wykwity ciążowe

7. Pemfigoid ciężarnych
– Adam Reich

Obraz kliniczny

Patogeneza i postępowanie diagnostyczne

Rokowanie i leczenie

8. Pokrzywka
– Justyna Szczęch, Adam Reich

Częstość występowania i patogeneza pokrzywki u kobiet w ciąży

Leczenie pokrzywki u kobiet w ciąży

9. Trądzik
– Monika Heisig, Adam Reich

Leczenie miejscowe

Leczenie ogólne

Pielęgnacja skóry trądzikowej w okresie ciąży

10. Rumień guzowaty
– Justyna Szczęch, Adam Reich

Etiopatogeneza

Rozpoznanie i wyniki badań dodatkowych

Rumień guzowaty u kobiet w ciąży

Leczenie

11. Liszajec opryszczkowaty oraz leczenie łuszczycy w okresie ciąży
– Adam Reich

Wpływ łuszczycy na przebieg ciąży

Liszajec opryszczkowaty (uogólniona łuszczyca krostkowa ciężarnych – GPPP)

Leczenie łuszczycy w okresie ciąży

12. Autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej u kobiet w ciąży
– Adam Reich

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus)

Przebieg ciąży i ryzyko powikłań ciążowych w SLE

Leczenie SLE w okresie ciąży

Zespół antyfosfolipidowy

Inne autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej a ciąża

Wprowadzenie

Autorzy systematycznie i zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną opisali zmiany skórne mogące towarzyszyć kobietom ciężarnym. Poszczególne części publikacji poświęcili zmianom fizjologicznym skóry w okresie ciąży, pielęgnacji skóry oraz najczęstszym dermatozom tego okresu, tj. polimorficznym osutkom ciężarnych, wykwitom atopowym i pemfigoidowi ciężarnych.

W kolejnych rozdziałach zostały opisane częste choroby dermatologiczne, które w okresie ciąży mogą sprawiać problemy terapeutyczne, głównie ze względu na rejestrację leków. W sposób jasny i czytelny przedstawiono problematykę pokrzywki, trądziku, rumienia guzowatego, liszajca opryszczkowatego.

Niezwykle cenny jest rozdział poświęcony wyjątkowo trudnym zagadnieniom, jakim są autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej u kobiet w ciąży.

Wszystkie przedstawione informacje są zgodne z najnowszymi doniesieniami piśmiennictwa i obowiązującymi wytycznymi. Bogata ilustracja fotograficzna jest wartościowym uzupełnieniem treści.

Niezwykle cenne jest ujęcie stosowanych leków w formie tabel, z uwzględnieniem klasyfikacji FDA. Umożliwia to szybkie zdobycie informacji i przyswojenie wiedzy.

Zapraszam do lektury.

Prof. zw. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

1
Zmiany fizjologiczne
dotyczące skóry
w okresie ciąży

Ciąża jest szczególnym okresem, w którym dochodzi do modyfikacji wielu procesów metabolicznych, immunologicznych, a przede wszystkim hormonalnych, umożliwiających odpowiedni wzrost i rozwój płodu oraz rozpoczęcie akcji porodowej. Modyfikacje te są także przyczyną licznych zmian w obrębie skóry i błony śluzowej jamy ustnej, z których większość nie wpływa na przebieg ciąży i ma charakter fizjologiczny.

Zmiany w pigmentacji

Jedną z najbardziej charakterystycznych zmian fizjologicznych w ciąży jest hiperpigmentacja skóry, wynikająca z podwyższonego stężenia hormonu stymulującego melanocyty (MSH – melanocyte-stimulating hormone), w tym także estrogenów i progesteronu. Hiperpigmentacja o różnym stopniu nasilenia obserwowana jest u około 90% ciężarnych. Ściemnieniu ulegają przede wszystkim:

● kresa biała, która nosi wówczas nazwę kresy czarnej (linea negra, linea fusca) (ryc. 1.1 i 1.2),

● brodawki sutkowe (m.in. pojawia się dodatkowa ciemna obwódka określana jako wtórna otoczka brodawki sutkowej – secondary areola) (ryc. 1.3),

● okolica anogenitalna.

U ciężarnych hiperpigmentacja może pojawić się także w miejscach narażonych na częste pocieranie, tj. w okolicach pach, pachwin i na wewnętrznej powierzchni ud. Zmiany hiperpigmentacyjne zdecydowanie częściej obserwowane są u kobiet o ciemniejszych fototypach.

Nierzadko u ciężarnych (w 50–70% przypadków) występuje także ostuda (melasma, chloasma) nazywana potocznie „maską ciążową”, pojawiająca się zwykle w II trymestrze ciąży. W tym przypadku hiperpigmentacja lokalizuje się na twarzy i ma charakter rozlany i nieregularny.

Rozróżniamy trzy typy ostudy:

● centralny, w którym zmiany obecne są na policzkach, czole, nad górną wargą, nosie i brodzie,

● jarzmowy, w którym zmiany ograniczone są do policzków i nosa,

● żuchwowy, w którym zmiany lokalizują się w okolicach kątów żuchwy.

Do wystąpienia ostudy predysponują czynniki genetyczne oraz ekspozycja na światło słoneczne. Zdecydowanie częściej ostuda pojawia się u ciężarnych o ciemniejszym kolorze skóry. W rzadkich przypadkach może wystąpić na przedramionach lub w innych miejscach eksponowanych na światło słoneczne. Aby uniknąć jej pojawienia się, a następnie pogłębiania, zaleca się stosowanie kremów z filtrem UV (ultraviolet) wysokiej wartości. Ostuda ma tendencję do wycofywania się w pierwszym roku po porodzie. W przypadku utrzymywania się zmian można rozważyć odpowiednie leczenie, przede wszystkim z zastosowaniem kwasu azelainowego oraz pochodnych hydrochinonu.

Rycina 1.1.

Przykład hiperpigmentacji kresy białej, tzw. kresa czarna (linea negra, linea fusca).

Rycina 1.2.

Przykład hiperpigmentacji okolicy okołopępkowej i kresy białej, tzw. kresa czarna (linea negra, linea fusca).

Rycina 1.3.

Wzmożona pigmentacja brodawki sutkowej wraz z widoczną dodatkową ciemną obwódką na obwodzie określaną mianem wtórnej otoczki brodawki sutkowej (secondary areola).

Na szczególną uwagę w czasie ciąży zasługują zmiany, które mogą się pojawiać w obrębie istniejących już znamion barwnikowych. Znamiona barwnikowe w miejscach narażonych na szczególne rozciąganie (brzuch, piersi) mogą również proporcjonalnie się powiększać. Jeśli jednak zmiana ich wielkości nie ma związku z rozciągnięciem powłok ciała, które może wynikać także z przyrostu masy ciała lub obrzęków, powinno to wzbudzić czujność pod kątem onkologicznym. Na chwilę obecną brak jest przekonujących wyników badań, które wskazywałyby na pojawianie się fizjologicznego ściemnienia istniejących znamion barwnikowych w okresie ciąży. Hormony mające wpływ na proces melanogenezy w ciąży, według dostępnych danych, wydają się nie wywierać wpływu na melanocyty w znamionach barwnikowych. Znamiona z cechami atypii w dermoskopii powinny być wycinane i nie należy odraczać takiego postępowania z uwagi na ciążę. Czerniak (melanoma malignum) jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych w tym okresie. Zdania na temat jego gorszego rokowania w czasie ciąży są podzielone, choć z uwagi na zwiększoną w tym stanie limfangiogenezę zwiększa się potencjał nowotworu do tworzenia przerzutów i dlatego tak istotne jest jego wczesne diagnozowanie.

W ciąży fizjologicznemu ściemnieniu mogą ulegać istniejące blizny, plamy soczewicowate (lentigo) i piegi. W rzadkich przypadkach można zaobserwować uogólnioną melanozę. Zmiany hiperpigmentacyjne zwykle mają tendencję do ustępowania po porodzie, choć nie zawsze wycofują się do stanu sprzed ciąży.