© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.woksbykalina

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie II rozszerzone i uaktualnione)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6691-3

DOI: https://doi.org/10.53270/2022.002

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

PRZEDMOWA

Stosowanie farmakoterapii dożylnej, domięśniowej i podskórnej oraz pobieranie krwi do badań to najczęściej wykonywane działania w terapii szpitalnej i pozaszpitalnej. Umiejętność poprawnego, szybkiego i efektywnego wykonania czynności dotyczących podania leku drogą dotkankową czy pobrania krwi do badania powinna być podstawową umiejętnością lekarza, pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, diagnosty laboratoryjnego i innych osób biorących udział w terapii i diagnozowaniu.

Nie są to umiejętności łatwe. Wykonywanie ich wymaga dużego zasobu wiedzy z różnych dziedzin medycyny, stosowania obowiązujących zasad i przestrzegania procedur. Zasady są podstawowymi regułami wykonywania zadań i rozwiązywania problemów zawodowych. Określają i wyznaczają racjonalny sposób postępowania uważany za obowiązujący, ponieważ został opracowany z wykorzystaniem wiedzy i wyników badań naukowych zweryfikowanych praktyką. Przestrzeganie zasad chroni przed świadczeniem usług nieprofesjonalnych, pozwala uniknąć powikłań groźnych dla życia i zdrowia pacjenta, ale też osób wykonujących zadanie. Wypracowane są wspólne zasady obowiązujące różne grupy zawodowe uprawnione do nakłuwania tkanek i wykonania wstrzyknięć śródskórnych, podskórnych, domięśniowych, dożylnych i dotętniczych. Procedury opisują unormowany sposób wykonania (metodę i technikę), zalecaną organizację pracy osoby wykonującej zadania i oczekiwane od niej kompetencje.

Książka ta przeznaczona jest dla czytelników, którzy pragną uzupełnić, utrwalić lub przypomnieć sobie podstawowe wiadomości dotyczące wstrzyknięć. Nie obejmuje jednak całości zawartych w tytule zagadnień i dlatego nie powinna być jedynym źródłem wiedzy uczącego się. Może być przewodnikiem dla młodych lekarzy, pielęgniarek, studentów pielęgniarstwa, medycyny, położnictwa i ratownictwa medycznego. Może również stanowić punkt wyjścia do samokształcenia i sięgnięcia do innych dostępnych publikacji z tej dziedziny.

W książce czytelnik nie znajdzie nadmiaru teorii. Przedstawiono jedynie te informacje, które mogą być przydatne w działaniu praktycznym. Szczególną uwagę autorki zwróciły na procedury wykonania iniekcji i infuzji, wychodzą bowiem z założenia, że przystępując do ich realizacji, należy znać ich istotę i cel, stosować obowiązujące zasady, posługiwać się właściwym sprzętem oraz działać zgodnie z przyjętym sposobem przeprowadzenia zabiegu.

Przekazując czytelnikom kolejne, uaktualnione wydanie książki, mamy nadzieję, że treści w niej zawarte zainteresują nie tylko adeptów sztuki medycznej, lecz także doświadczonych pracowników i przyczynią się do kształtowania nowych umiejętności bądź uzupełnienia czy zweryfikowania już nabytych.

Autorki

1. UREGULOWANIA PRAWNE WYKONYWANIA WSTRZYKNIĘĆ

Wiesława Ciechaniewicz

1.1. UPRAWNIENIA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA DO WYKONYWANIA WSTRZYKNIĘĆ

W niniejszym opracowaniu pojęcie „wstrzyknięcia” rozumiane jest albo jako wprowadzenie w ten sposób do organizmu leku lub środka diagnostycznego, albo pobranie materiału do badań. Spośród wszystkich pracowników ochrony zdrowia najszersze uprawnienia do wykonywania wstrzyknięć ma lekarz. Wynika to z Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Wszystkie wstrzyknięcia wykonywane są na zlecenie lekarza, a wstrzyknięcia do jam ciała, tj. dostawowe, dokanałowe, dosercowe, lekarz nie tylko zleca, lecz także samodzielnie wykonuje. Inni pracownicy ochrony zdrowia wykonujący zawody medyczne (diagnosta laboratoryjny, technik analityki medycznej, felczer, ratownik medyczny, pielęgniarka, położna) w procesie kształcenia przygotowywani są do wykonywania wstrzyknięć, ale ich kompetencje określone są odrębnymi ustawami o prawie wykonywania zawodu lub rozporządzeniami właściwego ministra do spraw zdrowia.

Odrębne przepisy regulują uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych. Reguluje to Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, która określa, że szczepienia ochronne mogą wykonywać lekarze, felczerzy, pielęgniarki, położne, higienistki szkolne, mający kwalifikacje określone przez ministra zdrowia w drodze rozporządzenia. W paragrafie 7 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 roku w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień zostało zapisane, że wymienieni profesjonaliści powinni mieć ukończony kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych.

PRZEPISY REGULUJĄCE UPRAWNIENIA DO WYKONYWANIA WSTRZYKNIĘĆ I WLEWÓW

• Ustawa z dnia 20 lipca 1950 roku o zawodzie felczera (Dz.U. 1950, nr 36, poz. 336).

• Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 13 marca 2004 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodzie felczera (Dz.U. 2004, nr 53, poz. 531).

• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 1997, nr 28, poz. 152).

• Ustawa z dnia 16 lipca 2020 roku o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2020, poz. 1291).

• Ustawa z dnia 27 lipca 2001 roku o diagnostyce laboratoryjnej (Dz.U. 2001, nr 100, poz. 1083).

• Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o diagnostyce laboratoryjnej (Dz.U. 2021, poz. 866).

• Ustawa z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2006, nr 191, poz. 1410).

• Ustawa z dnia 10 maja 2018 roku o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2018, poz. 1115).

• Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 maja 2020 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o Państwo-wym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2020, poz. 882).

• Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570).

• Ustawa z dnia 17 marca 2021 roku o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2021, nr 616).

• Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2011, nr 174, poz. 1039).

• Ustawa z dnia 11 września 2015 roku o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2015, poz. 1640).

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 roku w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz.U. 2002, nr 237, poz. 2018).

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2019 roku w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego (Dz.U. 2019, poz. 2478).

• Załącznik Nr 1. Medyczne Czynności Ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie przez ratownika medycznego, do Rozporządzenia jw.

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 28 lutego 2017 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. 2017, nr 497).

1.2. KOMPETENCJE PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH I RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH DO WYKONYWANIA WSTRZYKNIĘĆ

Zadania pielęgniarki i położnej w zakresie wykonywania wstrzyknięć, wlewów i pobierania materiałów do badań regulują:

• Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2011, nr 174, poz. 1039).

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 28 lutego 2017 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. 2017, nr 497).

Uprawnienia pielęgniarki i położnej w zakresie wykonywania wstrzyknięć i pobierania materiału do badań warunkowane są wykształceniem (prawo wykonywania zawodu po ukończeniu zawodowego kształcenia podstawowego, ukończeniu kursów kwalifikacyjnych, specjalistycznych, posiadania specjalizacji zawodowej).

Wymieniona ustawa określa zasady i warunki wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej. Z przepisów art. 2 wynika, że są to zawody samodzielne. W myśl ustawy wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę mającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności: pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia (art. 4.1). Pielęgniarka udziela świadczeń m.in. poprzez realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji oraz samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Wykonywanie zawodu położnej polega również na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz promocji zdrowia, ale w zakresie opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określił w drodze rozporządzenia rodzaj i zakres świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę i położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, uwzględniając w szczególności:

• rodzaj świadczeń do udzielania, w przypadku których wymagane są dodatkowe kwalifikacje uzyskane w toku kształcenia podyplomowego wraz z określeniem tych kwalifikacji;

• rodzaje materiałów pobieranych do celów diagnostycznych;

• wykaz badań diagnostycznych;

• wykaz leków, które samodzielnie, bez zlecenia lekarza może podawać pielęgniarka i położna.

Zgodnie z zapisami ustawy o zawodzie i rozporządzeniami:

• Pielęgniarka, która ma prawo wykonywania zawodu, uprawniona jest do wykonywania na zlecenie lekarza:

– wstrzyknięć śródskórnych, podskórnych, domięśniowych;

– kaniulacji żył obwodowych.

• Pielęgniarka, która ma prawo wykonywania zawodu, uprawniona jest bez zlecenia lekarza do:

– oznaczania glikemii za pomocą glukometru;

– wykonania gazometrii;

– pobierania krwi, wyłącznie u chorych dializowanych, w celu badania czasu krzepnięcia oraz obecności HCV (hepatitis C virus – wirus zapalenia wątroby typu C) i HIV (human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności);

– podania dożylnie i domięśniowo leków podwyższających stężenie glukozy we krwi, tj. glucagonu, 20% glukozy.

• Pielęgniarka, która ma tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, do-datkowo uprawniona jest do:

– kierowania na badania i pobierania krwi do badania na: morfologię, hemoglobinę, OB, stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny, cholesterolu oraz wykonanie jonogramu;

– wykonywania wstrzyknięć dożylnych i wlewów dożylnych płynów w ramach postępowania w stanach naglących;

– w trakcie trwania dializy, zgodnie z planem leczenia ustalonym dla pacjenta, podawania płynów we wlewach dożylnych oraz dożylnego podawania leków: heparyny, chlorku sodu 0,9% i 10% roztworu chlorku sodu, glukozy w roztworze 5%, 10% roztworów soli wapnia oraz mo-dyfikowania dawki leku.

• Pielęgniarka po odbyciu odpowiedniego kursu specjalistycznego może:

– wykonywać szczepienia ochronne na zlecenie właściwych jednostek organizacyjnych służby zdrowia, w ramach kalendarza szczepień, oraz wystawiać związane z tym zaświadczenia;

– podawać dożylnie leki oraz dożylnie przetaczać płyny w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów;

– podawać na zlecenie lekarskie dożylnie, zewnątrzoponowo i podskórnie leki łagodzące dokuczliwe objawy u chorych objętych opieką paliatywną, z uwzględnieniem nowoczesnych technik: analgezji stosowanej przez chorego (patient-controlled analgesia, PCA), ciągłego podawania leków i płynów podskórnie przy użyciu zestawu „Buterfly” oraz infuzorów.

• Położna, która ma prawo wykonywania zawodu, uprawniona jest do wykonywania na zlecenie lekarza:

– wstrzyknięć śródskórnych, podskórnych, domięśniowych;

– kaniulacji żył obwodowych.

• Położna, która ma prawo wykonywania zawodu, uprawniona jest bez zlecenia lekarza do:

– pobierania krwi do badania na: morfologię, stężenie glukozy, test obciążenia glukozą, obecność przeciwciał anty-Rh, Hbs, odczyn serologiczny w kierunku kiły, test na fenyloketonurię, test na hipotyreozę;

– wykonywania znieczulenia miejscowego przy szyciu krocza;

– podania bez zlecenia lekarza leków domięśniowo i dożylnie w określonych stanach klinicznych pacjentki: oksytocyny, metylergometryny, papaweryny, drotraweryny, hioscyny, siarczanu magnezu.

• Położna po odbyciu kursu specjalistycznego może wykonywać szczepienia ochronne u noworodków.

• Położna po odbyciu kursu kwalifikacyjnego w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii może:

– przeprowadzać pomiary stężenia gazów biorących udział w procesie oddychania, poprzez wykonywanie gazometrii z krwi tętniczej pobranej przez kaniulę założoną uprzednio przez lekarza w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, pod warunkiem, że program kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu;

– podawać produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę, w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

• Pielęgniarka lub położna może pobierać do celów diagnostycznych bez zlecenia lekarskiego każdy rodzaj materiału do badania, którego pobieranie wynika z uprawnień zawodowych nabytych w ramach kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego, w szczególności krew żylną.

Zakres czynności wykonywanych przez ratownika medycznego określa art. 11 ust. 1 Ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2020, poz. 882 ze zm.). Ratownik medyczny jest uprawniony do wykonywania w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych medycznych czynności ratunkowych oraz innych świadczeń zdrowotnych. W załączniku 1. do ustawy określono czynności, które może wykonywać samodzielnie, oraz te, które może podejmować na zlecenie lekarza. Określono, że na zlecenie lekarza ratownik medyczny może podawać wszystkie leki, a bez zlecenia lekarza – tylko leki umieszczone w wykazie leków, do których podania uprawniony jest samodzielnie.

W zakresie wykonywania wstrzyknięć i podawania leków tą drogą ratownik medyczny uprawniony jest do samodzielnego (bez zlecenia lekarza):

• zakładania kaniuli do naczyń obwodowych i żyły szyjnej zewnętrznej;

• zakładania dojścia doszpikowego;

• wykonywania wstrzyknięć: dożylnych, domięśniowych, podskórnych, śródskórnych, doszpikowych;

• podawania roztworów drogą wstrzyknięć, m.in.: adenozyny, amiodaronu, atropiny, klemastyny, klonazepamu, deksametazonu, diazepamu, drotaweryny, hydrochloridum, epinefryny, fentanylu, flumazenilu, furosemidu, glukagonu, 5% glukozy, 20% glukozy, heparyny, hydrokortyzonu, hydroksyzyny, ketoprofenu, lidokainy, metamizolu, metoklopramidu, metoprololu, midazolamu, morfiny, naloksonu, 8,4% Natrium bicarbonicum, papaweryny, paracetamolu, salbutamolu, siarczanu magnezu, tietylperazyny, urapidylu;

• podawania roztworów we wlewach dożylnych: płynów koloidowych niewymagających pobierania przed iniekcją krwi na grupę oraz próby krzyżowej, 15% roztworu mannitolu, 0,9% roztworu soli fizjologicznej, zbilansowanego roztwór płynu Ringera, roztworu fizjologicznego wieloelektrolitowego płynu izotonicznego.

Kompetencje pracowników ochrony zdrowia w zakresie wykonywania wstrzyknięć mogą ulegać zmianie, dlatego konieczne jest systematyczne poznawanie publikowanych ustaw i rozporządzeń.

2. ISTOTA PODAWANIA LEKÓW DROGĄ WSTRZYKNIĘĆ

Wiesława Ciechaniewicz

2.1. RODZAJE I MIEJSCA WSTRZYKNIĘĆ

Wstrzyknięcie (zastrzyk, iniekcja) to wprowadzenie do organizmu środka diagnostycznego lub leku, z ominięciem przewodu pokarmowego.

CEL WSTRZYKNIĘĆ

• Diagnostyczny:

– pobranie krwi do badania;

– wykonanie próby uczuleniowej;

– podanie środka cieniującego.

• Terapeutyczny:

– podanie leku, surowicy, szczepionki;

– uzupełnienie płynów i elektrolitów;

– żywienie pozajelitowe;

– podanie krwi lub płynów krwiopochodnych.

Leki we wstrzyknięciach podajemy, jeżeli:

• chcemy osiągnąć szybkie działanie leku;

• chory nie może przyjąć leku przez usta (ze względu na stan);

• wskazane jest unikanie podawania przez przewód pokarmowy, ponieważ lek ulega zmianie chemicznej niszczącej jego działanie w zetknięciu z fermentami trawiennymi lub podany doustnie drażni śluzówkę przewodu pokarmowego.

Wstrzyknięciem nazywamy wprowadzenie do organizmu małych objętości substancji, od części mililitra do kilkunastu, najwyżej kilkudziesięciu mililitrów. Wlew to podanie dużych ilości substancji, np. kilkuset mililitrów.

Leki podawane drogą pozajelitową działają najczęściej w sposób uogólniony. Można je podawać w iniekcjach:

• śródskórnych;

• podskórnych;

• domięśniowych;

• dożylnych.

W rzadkich przypadkach, w celu uzyskania szybszego i silniejszego działania, głównie miejscowego, stosuje się:

• doraźnie podawanie leków bezpośrednio do jam ciała: otrzewnej, opłucnej, osierdzia, zatok przynosowych, stawu, kanału kręgowego;

• blokadę nerwu powodującą znieczulenie pni nerwowych – podanie leku w okolicę nerwu, np. łokciowego, promieniowego, udowego, strzałkowego;

• znieczulenie nasiękowe – podskórne wstrzykiwanie leku w miejscu wykonywania zabiegu, co powoduje blokowanie zakończeń nerwowych włókien czuciowych nerwów.

Za pomocą wstrzyknięć i wlewów podaje się roztwory wodne, zawiesiny albo substancje oleiste. Nie jest obojętne, do której tkanki środek/lek ma zostać wprowadzony.

Uwarunkowane jest to:

• charakterystyką tkanki, do której wprowadzamy lek;

• właściwościami leku;

• zaleceniami dotyczącymi wskazanego czasu działania na organizm;

• oczekiwaną szybkością uwalniania się i wchłaniania leku.

Z tego względu określono ogólne zalecenia dotyczące podawania substancji we wstrzyknięciach:

• leki oleiste podajemy tylko domięśniowo, nie można wprowadzać ich dożylnie, ponieważ może powstać zator tłuszczowy;

• dożylnie wprowadza się niektóre roztwory wodne działające bardzo drażniąco i mogące spowodować martwicę tkanek, jeżeli będą podawane podskórnie lub domięśniowo;

• dożylnie podaje się leki, które przy wprowadzaniu podskórnym wywołują dużą bolesność.

Szybkość działania leku zależy od szybkości jego wchłaniania, która ma z kolei związek z metodą podania (tab. 2.1).

Tabela  2.1. Metoda podania leku a szybkość jego wchłaniania

METODA WSTRZYKNIĘCIA

SZYBKOŚĆ WCHŁANIANIA

Dożylnie

Natychmiastowe

Domięśniowo

Szybkie

Podskórnie

Powolne

Domięśniowo leków oleistych

Śródskórnie

Bardzo wolne

Uwzględniając warunki panujące w tkankach i cel podania leku, należy wybrać optymalny rodzaj i miejsce wstrzyknięcia.

2.1.1. Wstrzyknięcia dożylne

Wstrzyknięcia dożylne wykonuje się w celu pobrania krwi do badania, podania leków i wlewów. Lek wstrzykuje się zawsze powoli. Podane leki działają szybko, ponieważ dostają się do krwi natychmiast.

Kroplowe wlewy dożylne polegają na bardzo powolnym wprowadzeniu leku bezpośrednio do krwiobiegu w celu:

• nawodnienia;

• wyrównania zaburzeń równowagi elektrolitowej;

• wprowadzania leków gwałtownie działających.

Płyny wprowadzane dożylnie są zwykle mieszaniną kilku składników. Ryzyko związane ze wstrzykiwaniem dożylnym jest największe, m.in. nie można dopuścić, żeby do żyły dostało się powietrze, gdyż może spowodować zator. Lek wprowadzony poza żyłę może być przyczyną martwicy tkanki (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Wstrzyknięcie dożylne – miejsce wprowadzenia igły.

2.1.2. Wstrzyknięcia domięśniowe

Lek wprowadzony domięśniowo dostaje się do krwi przez otaczające tkanki oraz ściany naczyń krwionośnych znajdujących się w mięśniach. Leki podawane domięśniowo nie mogą być podawane dożylnie, dlatego po wprowadzeniu igły sprawdzamy, czy nie znajduje się w naczyniu krwionośnym.

Szybkość przenikania do krwi zależy od:

• stopnia ukrwienia tkanek;

• stężenia wstrzykniętego leku;

• wielkości cząsteczek leku;

• rodzaju rozpuszczalnika;

• rodzaju i wielkości kryształów leku stosowanego w postaci zawiesiny.

Leki podane domięśniowo wchłaniają się około 5-krotnie wolniej niż podawane dożylnie, w ciągu 10–15 minut, ponieważ wchłaniane są do krwi z tkanki łącznej i mięśniowej. Najczęściej wstrzykuje się leki w zawiesinach, oleiste, w roztworach wodnych. Maksymalnie podaje się 5 ml leku, a przy zmianie kierunku igły – do 10 ml. Większa ilości płynów może spowodować uszkodzenie tkanki mięśniowej. Lek należy podawać głęboko, aby ominąć tkankę tłuszczową.

Wstrzyknięcie wykonuje się w większe mięśnie (ryc. 2.2):

• pośladkowe: w zewnętrzny górny kwadrant pośladka, w wewnętrzną górną część mięśnia pośladkowego wielkiego;

• przedniej część uda do mięśnia czworogłowego.

Rycina 2.2. Wstrzyknięcie domięśniowe – miejsce wprowadzenia igły.

Po aplikacji leku miejsce podania można delikatnie masować ruchami okrężnymi przez 30–60 sekund, aby zmniejszyć ból i ułatwić wchłanianie leku, lecz nie należy tego robić po podaniu zawiesiny. Łatwiej podać lek w rozluźniony mięsień; uzyskuje się to poprzez zgięcie kończyny w stawie kolanowym.

2.1.3. Wstrzyknięcia podskórne

Za pomocą wstrzyknięć podskórnych leki wprowadza się do podskórnej tkanki tłuszczowej. W porównaniu z innymi rodzajami wstrzyknięć proces wchłaniania przebiega tu najwolniej, w ciągu 15–20 minut, ponieważ tkanka tłuszczowa jest bardzo słabo unaczyniona, a szybkość penetracji leku – niewielka. Ta droga aplikacji ma znaczenie w przypadku leków, które muszą uwalniać się przez dłuższy czas z miejsca podania. Dotyczy to np. insuliny i leków hormonalnych. Tkanka podskórna jest dobrze unerwiona, dlatego unikamy podawania do niej leków drażniących tkanki. Wstrzykuje się prawie wyłącznie wodne roztwory leków i szczepionki, natomiast nie podajemy zawiesin ani leków oleistych. Jednorazowo można wstrzyknąć do 2 ml leku. Stężenie wstrzykiwanego leku powinno być izotoniczne, a odczyn obojętny.

Wstrzyknięcie wykonujemy w miejsca, gdzie znajduje się większa ilość luźnej tkanki podskórnej (ryc. 2.3), najczęściej w:

• zewnętrzną powierzchnię ramienia;

• przednią lub przyśrodkową powierzchnię uda;

• okolicę mięśnia piersiowego większego.

Rycina 2.3. Wstrzyknięcie podskórne – miejsce wprowadzenia igły.

Jeżeli zachodzi potrzeba wprowadzenia większej ilości płynu podskórnie, jak w przypadku leków przeciwbólowych podawanych nasiękowo, należy używać długich igieł i wstrzykiwać płyn w różnych kierunkach, zmieniając odpowiednio ustawienie igły bez jej wyjmowania. Wprowadza się ¾ długości igły na głębokość 0,75–1,0 cm. Przy podawaniu chwyta się fałd o grubości 2–3 cm, oddzielając tkankę podskórną od tkanki mięśniowej.

2.1.4. Wstrzyknięcia śródskórne

Wstrzyknięcia śródskórne najczęściej stosuje się w celach diagnostycznych, rzadko leczniczych. Wstrzyknięcie wykonuje się na wewnętrznej lub zewnętrznej powierzchni przedramienia bądź w okolicy międzyłopatkowej (ryc. 2.4). W jedno miejsce podaje się zwykle tylko 0,1 ml płynu.

Rycina 2.4. Wstrzyknięcie śródskórne – miejsce wprowadzenia igły.

2.1.5. Wstrzyknięcia do włośniczek

Wstrzyknięcia do włośniczek wykonywane są w celu pobrania krwi do badania. Polegają na nakłuciu skóry jałowym nożykiem lub za pomocą specjalnego przyrządu na głębokość ok. 3 mm.

Najczęściej wybieranymi miejscami nakłuć są:

• opuszki palca serdecznego w jego bocznej linii – opuszki palców mają liczne ciałka czuciowe i nakłucia odczuwane są jako bardzo bolesne;

• płatek ucha – to miejsce jest mało bolesne, ale trudno założyć opatrunek;

• pięta u noworodka i niemowlęcia.

2.1.6. Wstrzyknięcia dotętnicze

Metodą wstrzyknięć dotętniczych pobierana jest krew do badania lub wstrzykiwane są środki kontrastowe w celach rozpoznawczych. Do jednorazowego pobrania krwi nakłuwa się tętnicę promieniową lub ramienną. W celu wykonania angiografii bądź zabiegów leczniczych nakłuwa się najczęściej tętnicę udową, a do wielokrotnego pobierania krwi do badania wykonywana jest kaniulacja tętnicy. Wstrzyknięcie jest bolesne albo wywołuje krótkotrwały ból w kończynie, dlatego przed nakłuciem można zastosować znieczulenie miejscowe.

2.2. WARUNKI W TKANKACH DO PODAWANIA LEKÓW DROGĄ WSTRZYKNIĘĆ

W czasie wykonywania wstrzyknięcia, niezależnie od jego rodzaju, podczas wprowadzania igły naruszana jest ciągłość skóry. Leki najczęściej podawane są domięśniowo, dożylnie lub podskórnie. Wchłonięcie leku podawanego pozajelitowo uwarunkowane jest prawidłowym funkcjonowaniem układu naczyniowego.

Skóra (cutis) składa się z trzech warstw (ryc. 2.5). Są to:

• naskórek (epidermis) – warstwa zewnętrzna nabłonkowa;

• skóra właściwa (dermis) – warstwa wewnętrzna łącznotkankowa;

• tkanka podskórna (tela subcutanea) – z podściółką tłuszczową (panniculus adiposus).

Skóra jest zewnętrzną powłoką ciała, silną warstwą łącznotkankową, jedyną nieosłoniętą tkanką organizmu.

Spełnia różnorodne funkcje:

• utrzymuje płyny ustrojowe w obrębie ciała;

• osłania przed szkodliwym promieniowaniem;

• odgrywa rolę w ochładzaniu ciała i zachowaniu ciepłoty.

Skóra i naskórek tworzą układ dwuwarstwowy.

Naskórek. Jest warstwą zewnętrzną, zbudowaną z nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Jego warstwa podstawowa składa się z wysokich komórek, których liczba zwiększa się przez podział. Nowo powstające komórki są wysuwane ku powierzchni skóry i w miarę przesuwania się stają się coraz niższe i bardziej spłaszczone. Warstwa powierzchniowa składa się z zupełnie płaskich zrogowaciałych płytek, których wszystkie komórki są martwe, systematycznie się złuszczają i są zastępowane przez rogowaciejące komórki. Warstwa zrogowaciała zawiera substancję rogową, zwaną keratyną, która pod wpływem wody ulega zmacerowaniu. Grubość naskórka jest różna w różnych obszarach skóry: na podeszwach stóp wynosi ok. 2 mm, na dłoniach – ok. 1 mm, na powiekach – ok. 0,1 mm.

Rycina 2.5. Schemat budowy skóry.

Skóra właściwa. Zbudowana jest z włókien tkanki łącznej, która nadaje jej odporność i elastyczność. W warstwie tej leżą cebulki włosów, gruczoły i drobne mięśnie przywłosowe. Włókna skóry właściwej układają się w określonych kierunkach, powodując tworzenie tzw. linii napięć, które odpowiadają kierunkom najsilniejszego napięcia skóry w stanie spoczynku.

Tkanka podskórna. Tworzy podściółkę tłuszczową, ponieważ znajdują się w niej większe lub mniejsze skupienia komórek tłuszczowych. Miejsca, w których gromadzi się tkanka tłuszczowa, zależą od konstytucji, płci, wieku oraz działania gruczołów dokrewnych. Brak tej tkanki na powiekach, uszach, wargach sromowych, mosznie, prąciu, wargach i nosie. U kobiet najwięcej tkanki tłuszczowej odkłada się na pośladkach, udach, klatce piersiowej, a u obu płci – na brzuchu. Przy obfitej tkance podskórnej skóra jest dobrze napięta, gładka, a przy jej zaniku staje się wiotka i fałduje się podobnie jak wskutek odwodnienia. W przypadku zatrzymania wody w organizmie występują obrzęki.

Skóra ludzi młodych jest jędrna, odporna. W wieku starszym skóra wiotczeje, staje się cieńsza, także naskórek ulega ścieńczeniu, więc prześwitują przezeń nawet najdrobniejsze żyły. Naczynia krwionośne są kruche i łamliwe.

Mięśnie. Mięśnie poprzecznie prążkowane zbudowane są z wielu tysięcy włókien mięśniowych tworzących pęczki. Włókno mięśniowe stanowi pojedynczą wielojądrzastą komórkę otoczoną sarkolemmą, do której przylega pobudliwa błona komórkowa odgrywająca rolę w procesie wchłaniania leku.

Na rycinie 2.6 przedstawiono schemat rozmieszczenia tkanek, do których wykonywane są wstrzyknięcia, z uwzględnieniem kąta wprowadzania igły oraz rodzajów iniekcji.

Układ naczyniowy (krążenia). W układzie naczyniowym następuje przenoszenie substancji odżywczych i tlenu do tkanek. Biorą w tym udział krew i limfa, które uczestniczą również w usuwaniu z komórek produktów przemiany materii, przenosząc je do narządów wydalających.

Krew krąży w zamkniętym układzie naczyń i jest przez serce wprawiana w ruch. Tętnicami krew płynie od serca do obwodu. Tętnice są początkowo grube, dzielą się na coraz drobniejsze gałązki, które wreszcie rozpadają się na bardzo cienkie naczynia włosowate (kapilary), tworzące w tkankach gęstą sieć. Naczynia włosowate, łącząc się ze sobą, tworzą żyły, którymi krew odpływa do serca.

Żyły. Grubość ścian żylnych jest niewielka, ponieważ krew płynie w nich pod małym ciśnieniem.

Ściany żył zbudowane są z trzech warstw, tj. z błony:

• wewnętrznej;

• środkowej;

• zewnętrznej, najgrubszej, składającej się z włókien klejodajnych i włókien mięśni gładkich.

Grubość warstwy zewnętrznej wzrasta w żyłach średnich i dużych.

A

B

C

Rycina 2.6A–C. Schemat rozmieszczenia tkanek, do których wykonywane są wstrzyknięcia, z uwzględnieniem kąta wprowadzania igły oraz rodzajów iniekcji.

Rycina 2.6D.

D

Tętnice. Rozróżnia się tętnice małe, średnie i duże.

Na ścianę tętnicy składają się trzy zasadnicze warstwy, tj. błona:

• wewnętrzna zbudowana ze śródbłonka, który nadaje gładkość ścianie wewnętrznej, i cienkiej warstewki tkanki łącznej;

• środkowa zbudowana z włókien mięśniowych przebiegających okrężnie;

• zewnętrzna zbudowana z tkanki łącznej (najcieńsza).

W tętnicach średnich na granicy między błoną wewnętrzną a środkową oraz środkową a zewnętrzną znajduje się nagromadzenie włókien sprężystych. W tętnicach dużych na granicy między warstwą wewnętrzną a środkową skupia się dużo włókien sprężystych, zlokalizowanych w obrębie warstwy środkowej i zewnętrznej. W ścianach dużych tętnic występują cienkie naczynia, umożliwiające odżywianie grubszych ścian naczyń.

Naczynia włosowate (kapilary). Naczynia krwionośne włosowate o średnicy 6–16 milimikronów są obwodowymi elementami układu krążenia między jego częścią tętniczą a żylną. Ich ściany są bardzo cienkie, zbudowane z jednej warstwy komórek śródbłonka, co jest niezbędne przy wymianie produktów odżywczych. Krew w kapilarach płynie powoli. Na powierzchni zewnętrznej występują komórki z wypustkami mające zdolność kurczenia się i zmiany światła naczyń.

Budowę naczyń w różnych częściach układu naczyniowego prezentuje rycina 2.7.

Rycina 2.7. Budowa naczyń w różnych częściach układu naczyniowego.

2.3. WPŁYW PODAWANYCH LEKÓW NA ORGANIZM CZŁOWIEKA

2.3.1. Wchłanianie leków podawanych drogą pozajelitową

We wstrzyknięciach podawane są najczęściej leki, a we wlewach płyny i elektrolity wpływające na utrzymanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu człowieka.

Lek to substancja (często związek chemiczny), której nadano odpowiednią formę (zawiesiny, tabletek, kropli, płynu) i którą stosuje się w zapobieganiu i leczeniu chorób.

Leki mogą działać:

• na przyczynę choroby, np. niszcząc bakterie, pasożyty;

• na objawy choroby, np. likwidując gorączkę;

• wyrównując określone niedobory: płynów, biopierwiastków, elektrolitów.

Lek (środek) w zależności od sposobu podania wykazuje różną siłę i szybkość działania. Leki przyjmowane doustnie, dostając się do środowiska wewnętrznego przez przewód pokarmowy, mogą się wchłaniać całkowicie lub częściowo albo wcale się nie wchłaniają. Takie same substancje wprowadzane do środowiska wewnętrznego we wstrzyknięciach wchłaniane są w pełnej dawce.

Lek podany do ustroju ulega różnym następującym po sobie procesom. Najpierw musi się uwolnić ze swojej formy (tabletki, czopka itp.), po czym wchłania się z miejsca podania (przewodu pokarmowego, tkanki podskórnej, mięśnia). Zarówno wchłanianie, jak i przenikanie leków do tkanek polega na ich transporcie przez różne błony biologiczne.

Transport leku przez błony może się odbywać poprzez:

• dyfuzję bierną;

• dyfuzję przez pory (transport konwekcyjny);

• transport przenośnikowy (transport czynny, dyfuzja ułatwiona);

• pinocytozę.

Podstawowe znaczenie we wchłanianiu leku do organizmu mają dyfuzja bierna i transport czynny. O działaniu leku decyduje jego przenikanie do tkanek, zwłaszcza do tkanki narządu docelowego. Większość leków po wchłonięciu do krwi wiąże się z białkami krwi. Lek związany białkiem jest nieaktywny, nie ulega dystrybucji, biotransformacji ani wydaleniu. Większość leków ulega w ustroju biotransformacji, która prowadzi do przekształcenia związków litofilnych i polarnych w związki hydrofilne i polarne, ponieważ tylko one mogą być wydalane przez nerki.

Wydalanie leków przez nerki może zachodzić kłębuszkowo (przez przesączanie w kłębuszkach nerkowych) i kanalikowo (przez wydzielanie wybiórcze w kanalikach krętych). Wydalanie kłębuszkowe dotyczy tylko frakcji leku niezwiązanego z białkami. Jego intensywność zależy od przepływu nerkowego krwi i przepuszczalności kłębuszków. Sekrecja kanalikowa (cewkowa) to transport niektórych substancji do moczu; proces ten może być hamowany przez swoiste inhibitory.

Podawanie leków do organizmu wpływa, w mniejszym lub większym zakresie, na jego metabolizm.

Podstawowym warunkiem życia biologicznego żywego organizmu jest metabolizm przebiegający w środowisku wewnętrznym. Każdy żywy organizm otoczony jest przez środowisko zewnętrzne, które nie bierze bezpośredniego udziału w metabolizmie komórkowym, ale wywiera duży wpływ na jego przebieg. W organizmie człowieka środowisko wewnętrzne od zewnętrznego oddziela zawsze przynajmniej jedna warstwa komórek. Do środowiska wewnętrznego należą drogi żółciowe, drogi moczowe, jama macicy i środowisko jajowodów, które chociaż nie są oddzielone warstwą komórek od środowiska zewnętrznego, to bezpośrednio się z nim nie stykają. Natomiast światło przewodu pokarmowego i wypełniająca go treść pokarmowa oraz powietrze w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych należą do środowiska zewnętrznego.

Środowisko zewnętrzne i wewnętrzne organizmu podlega stałym zmianom. Utrzymanie stałego środowiska wewnętrznego wymaga ciągłej precyzyjnej kontroli, ze strony układu wegetatywnego, czynności układów związanych z odżywianiem, oddychaniem, wydalaniem i krążeniem. Wszystkie procesy życiowe przebiegają w komórkach, które pobierają z otoczenia, czyli z płynu międzykomórkowego, składniki odżywcze: glukozę, aminokwasy i kwasy tłuszczowe. Odbywa się to dzięki aktywnemu transportowi cząsteczek przez błonę komórkową.

Wszystkie żywe komórki w organizmie są pobudliwe i odpowiadają na bodźce pobudzenia. Otoczone są błoną komórkową, która styka się z płynem tkankowym. Komórki jednych tkanek reagują bardzo szybko, inne zaś wolniej. Do bardziej pobudliwych zalicza się tkanki zbudowane z komórek mięśniowych: mięśni poprzecznie prążkowanych, mięśni gładkich i mięśnia sercowego oraz komórek nerwowych i ich wypustek. W komórkach mięśniowych i nerwowych, pod wpływem bodźca, dochodzi do krótkotrwałej zmiany właściwości błony komórkowej, tzn. następuje wędrówka jonów do wnętrza komórki, a następnie na zewnątrz. Proces wchłaniania leków podawanych we wstrzyknięciach uwarunkowany jest prawidłowym mechanizmem wymiany między błoną komórkową a płynem tkankowym.

Podawanie leków we wstrzyknięciach powinno trwać jak najkrócej, a po osiągnięciu poprawy stanu chorego niekiedy kontynuuje się podawanie tego samego leku drogą doustną. Taką metodę terapii nazywa się sekwencyjną lub kontynuowaną.