© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Alicja Januszkiewicz

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23523-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.016

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP  II Klinika Pediatrii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Klinika Pediatrii i Alergologii Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. o zdr. Edyta Krzych-Fałta

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa Wydziału Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

* * * *

Dr n. med. i n. o zdr. Lucyna Kwiećkowska

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Ewa Pisarczyk-Bogacka

Szpital Specjalistyczny CDT Medicus

Akademia Medyczna Wrocław

Lek. Anna Chudoba

Klinika Pediatrii i Alergologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Dr n. med. Oksana Wojas

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Immunologii i Alergologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

Choroby alergiczne, ze względu na skalę zjawiska, stanowią istotny problem medycyny klinicznej i zdrowia publicznego. W samej Polsce, średnio u co czwartej osoby diagnozuje się alergiczny nieżyt nosa. Odrębną kwestię stanowi przypisane tej grupie chorób ryzyko wielochorobowości, która znamiennie pogarsza jakość życia chorego we wszystkich sferach funkcjonowania, w tym również społecznego. W ostatnich latach w budowaniu algorytmów postępowania terapeutycznego coraz więcej uwagi poświęca się zastosowaniu walidowanych narzędzi klinimetrycznych i skal, które odgrywają kluczową rolę również w kontroli choroby. Przykładem powszechnie stosowanej skali w medycynie, w tym również w alergologii, jest skala wizualno-analogowa.

Niniejsze opracowanie zawiera cenne informacje, które umożliwiają adaptację do praktyki lekarza specjalisty walidowanych kwestionariuszy i skal w takich chorobach, jak: alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, astma, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy oraz we wstrząsie anafilaktycznym.

Książka zawiera QR kod z dostępem do kwestionariuszy możliwych do wydrukowania.

Zapraszamy do lektury,

Redaktorzy naukowi

1

KWESTIONARIUSZE I SKALE JAKO NARZĘDZIA OCENY KLINICZNEJ – PODSTAWY METODOLOGICZNE

Lucyna Kwiećkowska

Kwestionariusze i skale są popularnymi narzędziami służącymi do oceny klinicznej, które wspomagają diagnozowanie i ocenianie różnych zaburzeń, emocji, umożliwiają monitorowanie postępów w leczeniu, jakości życia czy funkcjonowania w danym obszarze (np. społecznym, zawodowym, rodzinnym czy w obszarze szeroko rozumianej aktywności życiowej). Wybór najbardziej odpowiedniego narzędzia do oceny parametrów pacjentów bądź ich postaw wobec danej procedury/choroby nie jest łatwy. Wynika to z faktu, że obecnie istnieje wiele różnych narzędzi i skal oraz ich wersji, a większość z nich ma nieznane parametry (m.in. rzetelność).

Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy kwestionariuszem a skalą. Kwestionariusz to zestaw pytań (np. dotyczących objawów i zachowań pacjenta), które pozwolą na zebranie informacji o kondycji respondenta. Przybierają one zwykle formę formularza z pytaniami zamkniętymi, a podczas wypełniania ankietowany musi odpowiedzieć na określone pytania lub wybrać odpowiedź z listy. Skala z kolei jest narzędziem pozwalającym na pomiar nasilenia objawów i ocenę efektów prowadzonego leczenia, jest ona również jednym z najczęściej stosowanych narzędzi w badaniach naukowych. Może być jedno- lub wielowymiarowa, a jej wyniki można łatwo przedstawić w formie liczbowej czy graficznej [1].

Stosowanie kwestionariuszy i skal ocen w warunkach klinicznych jest zjawiskiem coraz bardziej powszechnym, wzrasta też świadomość personelu medycznego odnośnie do stosowania praktyki opartej na dowodach (evidence-based medicine – EBM). Prawidłowo opracowane kwestionariusze i skale używane do różnego rodzaju pomiarów mogą być równie obiektywne i rzetelne klinicznie jak parametry fizjologiczne, takie jak temperatura ciała, puls czy ciśnienie tętnicze krwi [1].

W kontekście narzędzi klinimetrycznych stosowanych w praktyce klinicznej, zgodnie z zasadą EBM, opracowano znormalizowane i zatwierdzone instrumenty, które są uzupełniane przez pacjentów w celu uzyskania informacji na temat ich postrzegania i postaw wobec zdrowia, jakości życia czy czynników ryzyka. Instrumenty te, w literaturze naukowej, zostały nazwane PROMs (patient-reported outcome measures). PROMs jest kluczowym elementem klinimetrii, a ich wykorzystanie w codziennej praktyce klinicznej jest jednym z fundamentalnych obszarów EBM. Są to wystandaryzowane i zwalidowane narzędzia, które wypełniają pacjenci. W związku z powyższym istotne z punktu widzenia badacza jest znalezienie najlepszych PROMs odpowiadających badanemu zagadnieniu. Pozwalają one mierzyć skuteczność interwencji klinicznej z perspektywy pacjenta [2, 3].

W celu wybrania właściwego narzędzia można zastosować podejścia jakościowe, zgodnie z opartymi na konsensusie standardami doboru instrumentów do pomiaru zdrowia (consensus-based standards for the selection of health measurement instruments – COSMIN), lub podejścia ilościowe oparte na kompleksowych ramach metodologicznych. COSMIN posiada listę kontrolną składającą się z 12 zależności, za pomocą których analizuje się, czy badanie spełnia standardy dobrej jakości metodologicznej [4].

Zgodnie z COSMIN najważniejszą właściwością psychometryczną jest trafność treści PROMs. COSMIN pomaga również ocenić osiem innych właściwości psychometrycznych: trafność kryterium, trafność strukturalną, spójność wewnętrzną, rzetelność, błąd pomiaru, testowanie hipotez, responsywność oraz trafność przekrojową. Istotna, z punku widzenia badacza, jest świadomość, że dla danej tematyki/obszaru badań może być adekwatnych więcej niż jeden PROMs, dlatego tak ważne jest określenie kryteriów wyboru najlepszego narzędzia do własnych badań. Kluczowe dla COSMIN są trzy elementy: stopień, w jakim instrument jest wolny od błędów pomiarowych, zdolność narzędzia do pomiaru tego, do czego jest przeznaczony, oraz czułość narzędzia, czyli jego zdolność do wykrywania zmian w czasie w konstrukcie, który ma być poddany pomiarowi [2–4].

Obecnie nie zidentyfikowano ujednoliconych kryteriów wyboru narzędzia. Naprzeciw temu problemowi wyszli Shoman i wsp., którzy w swojej pracy na temat identyfikacji najbardziej odpowiednich kwestionariuszy i skal do oceny praktyki klinicznej opracowali pięcioetapowy proces poszukiwania właściwego narzędzia. Autorzy zaznaczają, że mimo iż rekomenduje się proces pięcioetapowy, to w momencie osiągnięcia celu (znalezienia odpowiedniego kwestionariusza/skali) można zrezygnować z kolejnych kroków. Pierwszym etapem jest skorzystanie z bazy danych COSMIN – ze względu na zasobność bazy bardzo często może ona od razu wskazać odpowiednie narzędzie, co pozwoli zaoszczędzić czas na szukanie. Drugi krok polega na przejrzeniu rejestru przeglądów systematycznych (PROSPERO), który w przeciwieństwie do COSMIN nie koncentruje się jedynie na PROMs. W trzecim etapie należy dokonać tradycyjnego przeglądu literatury w dostępnych bazach danych (np. Medline, Web of Science) pod kątem przeglądów systematycznych dotyczących poszukiwanego obszaru tematycznego. Przedostatnim (czwartym) krokiem jest poszukiwanie oryginalnych badań, opartych na zwalidowanych narzędziach (PROMs). Warto jednak zaznaczyć, że jest to długotrwały proces ze względu na weryfikację narzędzi wykorzystywanych w danych badaniach. Ostatnim (piątym) krokiem jest ocena jakościowa badań walidacyjnych na podstawie COSMIN za pomocą podręczników dostępnych na stronie internetowej COSMIN. Wytyczne opracowane przez Shoman i wsp. ułatwiają obiektywny wybór najlepszego kwestionariusza/skali do planowanych pomiarów/badań klinicznych [1, 2–4].

Poza PROMs, stanowiącym miary wyników zgłaszanych przez pacjentów, w literaturze wyróżnia się również narzędzia PREMs (patient-reported experience measures), które są miarą doświadczeń zgłaszanych przez pacjentów. Narzędzia PREMs zbierają informacje na temat opinii pacjentów związanych z ich doświadczeniami podczas korzystania z opieki. Są one wskaźnikiem jakości opieki nad pacjentem, natomiast – co warto podkreślić – nie mierzą tej jakości w sposób bezpośredni. Najczęstszą formą PREMs są kwestionariusze. Warto również zaznaczyć, że PREMs nie biorą pod uwagę wyników opieki, a jedynie wpływ procesu opieki na doświadczenia pacjenta (komunikacja czy czas/długość świadczonych usług/opieki). W przeciwieństwie to typowych badań na temat satysfakcji PREMs polega na zgłoszeniu obiektywnych doświadczeń, pomijana jest natomiast możliwość zgłoszenia subiektywnych odczuć/poglądów [2, 5, 6].

Stosowanie w codziennej praktyce klinicznej oraz badaniach naukowych PROMs oraz PREMs przyczynia się do zbierania wielu informacji, a co za tym idzie – przekłada się zarówno na poprawę jakości świadczonej opieki, bezpieczeństwo, satysfakcję pacjentów z otrzymanej opieki oraz na wyniki ekonomiczne danej placówki. Zebrane dane pozwalają również ulepszać i efektywniej dostosowywać opiekę nad pacjentem, a także dostarczają wielu informacji zdrowotnych na jego temat, dzięki czemu można odnieść uzyskane wyniki bezpośrednio do innych (uzyskanych w ten sam sposób). PROMs zapewnia wgląd, a tym samym wpływa na interwencje oraz terapie, podczas gdy PREMs zapewnia ogląd na temat jakości opieki podczas stosowanych interwencji. Zaleca się stosowanie tych narzędzi równolegle, w celu przedstawienia ogólnego i całościowego obrazu zarówno procesów, jak i wyników podjętych działań klinicznych [5, 6].

Wybór najlepszego narzędzia klinicznego zależy od wielu czynników, takich jak: cel pomiaru, badana populacja, zakres pomiaru, dostępność narzędzia, psychometryczne właściwości narzędzia czy czas potrzebny na jego wypełnienie. Przy doborze narzędzia klinimetrycznego istotne jest również zrozumienie, czy dany instrument jest odpowiedni do problemu badawczego. Warto wziąć również pod uwagę takie czynniki jak dostępność narzędzia, łatwość użycia oraz jego ewentualny koszt. Dodatkowo należy pamiętać, że w celu uzyskania najwyższej jakości przeprowadzonych badań narzędzie to powinno być używane w sposób systematyczny i wystandaryzowany, dzięki czemu wyniki będą wiarygodne i porównywalne [7].

Wykaz skrótów

EBM (evidence-based medicine) – praktyka oparta na dowodach

PROMs (patient-reported outcome measures) – instrumenty do badania opinii pacjentów na temat zdrowia, jakości życia czy czynników ryzyka

COSMIN (consensus-based standards for the selection of health measurement instruments) – oparte na konsensusie standardy doboru instrumentów do pomiaru zdrowia

PROSPERO – rejestr przeglądów systematycznych

PREMs (patient-reported experience measures) – narzędzia do badania opinii pacjentów na temat jakości usług medycznych

Piśmiennictwo

1. Shoman Y. et al. How to identify the most suitable questionnaires and rating scales for your clinical practice or research? International Journal of Clinical Practice 2021; 75(12): e14895.

2. Kingsley C., Patel S. Patient-reported outcome measures and patient-reported experience measures. BJA Education 2017; 17: 137–144.

3. Paiva S.M., de Franca Perazzo M., Ortiz F.R. et al. How to Select a Questionnaire with a Good Methodological Quality? Brazilian Dental Journal 2018; 29(1): 3–6.

4. Mokkink L.B., Prinsen C., Bouter L.M. et al. The COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) and how to select an outcome measurement instrument. Brazilian Journal of Physical Therapy 2016; 20(2): 105–113.

5. Carrozzino D., Patierno C., Guidi J. et al. Clinimetric Criteria for Patient-Reported Outcome Measures. Psychotherapy and Psychosomatics 2021; 90: 222–232.

6. Nguyen H., Butow P., Dhillon H., Sundaresan P. A review of the barrier to using Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) in routine cancer care. Journal of Medical Radiation Sciences 2021; 68: 186–195.

7. Taherdoost H. What is the best response scale for survey and questionnaire design; review of different lengths of rating scale/attitude scale/Likert scale. International Journal of Academic Research in Management 2019; 8(1): 1–10.