© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Wojciech Szczepański

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Hein Nouwens/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22507-0

DOI: https://doi.org/10.53270/2022.007

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Klinika Ginekologii Operacyjnej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Wydział Nauk o Zdrowiu
Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku

dr n. med. Marek Bilar

Pracownia Diagnostyki Prenatalnej Diagen-Prediag w Szczecinie

dr n. med. Adam Bitner

Klinika Perinatologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. Jolanta Bonar, prof. UŁ

Katedra Pedagogiki Przedszkolnej i Wczesnoszkolnej Wydział Nauk o Wychowaniu
Uniwersytet Łódzki

prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

professor emeritus
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej K. Bręborowicz

Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności MedArt w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Dorota Ćwiek

Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny (IBCLC)
Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Karolina Gruca-Stryjak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Paweł Gutaj

Klinika Rozrodczości
Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Wojciech Halec

Oddział Położnictwa i Ginekologii z Pododdziałem Patologii Ciąży
SPS ZOZ „Zdroje” w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Hubert Huras

Klinika Położnictwa i Perinatologii
Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kalinka

Klinika Perinatologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Kawka-Paciorkowska

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, prof. CMKP

II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Katarzyna Kotfis, prof. PUM

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Ostrych Zatruć Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska

Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Lipa

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Radzisław Mierzyński, prof. UM

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Sławomir Naskiewicz

Zakład Morfologii Klinicznej Katedra Anatomii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. Piotr Oszukowski, prof. UM

Zakład Morfologii Klinicznej Katedra Anatomii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski

Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Agnieszka Paradowska-Grygier

Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Małgorzata Pięt

Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Tomasz Płonka

Oddział Położnictwa i Ginekologii z Pododdziałem Patologii Ciąży
SPS ZOZ „Zdroje” w Szczecinie

dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska, prof. UM

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Preis

Katedra Perinatologii
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Michał Radwan

Klinika Leczenia Niepłodności – Gameta

prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska

Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Zakład Kardiologii Prenatalnej
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Rogala

Ośrodek Psychiatrii dla Dzieci i Młodzieży
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Ronin-Walknowska

professor emeritus
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Stefan Sajdak

Klinika Ginekologii Operacyjnej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Olimpia Sipak, prof. PUM

Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży
Wydział Nauk o Zdrowiu Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Adam Skonieczny

Oddział ginekologiczno-położniczo-neonatologiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łowiczu

prof. dr hab. n. med. Maciej Słodki

Wydział Nauk o Zdrowiu
Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku
Zakład Kardiologii Prenatalnej
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Andrzej Starczewski

Klinika Ginekologii, Endokrynologii i Onkologii Ginekologicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Agata Szpera-Goździewicz

Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Iwona Szydłowska

Klinika Ginekologii, Endokrynologii i Onkologii Ginekologicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz

Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Małgorzata Świątkowska-Freund

Katedra Perinatologii
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Torbé

Klinika Położnictwa i Ginekologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. Małgorzata Waszak

Zakład Biologii i Anatomii
Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Rozrodczości
Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Małgorzata Zimny

Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Agnieszka Żalińska

Zakład Kardiologii Prenatalnej
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Ciąża wielopłodowa ciążą wysokiego ryzyka - Grzegorz H. Bręborowicz

2. Rys historyczny - Witold Malinowski

2.1. Bliźnięta w mitologiach i wierzeniach

Mitologia mezopotamska

Mitologia grecka

Mitologia rzymska

Mitologia Słowian

Indonezja – wyspa Bali

Mitologia afrykańska

2.2. Troje, czworo i więcej…

Siedmioro i więcej

Sześcioro i mniej

3. Epidemiologia - Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

3.1. Częstość ciąż wielopłodowych

3.2. Płeć dzieci z ciąż wielopłodowych

3.3. Stan zdrowia i długość życia osób z ciąż wielopłodowych

3.4. Rozwój intelektualny i socjalny

3.5. Czynniki wpływające na częstość ciąż wielopłodowych oraz ich wynik

Wiek kobiety

Czynnik geograficzny

Czynniki etniczne

Dieta matki

Czynniki genetyczne – tendencje rodzinne

4. Mechanizmy powstawania ciąży wielopłodowej - Witold Malinowski

4.1. Ciąża dwuzygotyczna – DZ

Czynniki wpływające na powstawanie ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej (DZ)

Nadpłodnienie

Dodatkowe zapłodnienie

4.2. Bliźnięta dwuzygotyczne jednokosmówkowe dwuowodniowe (DZJKDO)

4.3. Bliźnięta jednozygotyczne dwuplemnikowe lub półtorazygotyczne (polar body twins, sesquizygotic twinning)

4.4. Ciąża bliźniacza jednozygotyczna (JZ)

Wrodzona skłonność oocytów do podziału

Podział blastomerów w trakcie wylęgania zygoty

Osłabienia połączenia między blastomerami

Zmiany w obrębie osłonki przejrzystej

Apoptoza komórki/komórek w obrębie tarczy zarodkowej

Przeszczep komórek tarczy zarodkowej w trakcie procesu zapadnięcia się blastocysty

Techniki wspomaganego rozrodu a jednozygotyczne ciąże bliźniacze

5. Genetyczne podłoże ciąż bliźniaczych - Karolina Gruca-Stryjak, Anna Latos-Bieleńska

5.1. Analiza rodowodów w badaniach genetycznej predyspozycji do ciąż bliźniaczych

5.2. Poszukiwania genów kandydatów

Gen FSHB

Gen SMAD3

Gen PIAS1

Gen SKOR1

Gen CALML4

Gen SERPINA1

6. Techniki rozrodu wspomaganego a ciąża wielopłodowa - Michał Radwan

6.1. Niepłodność w XXI wieku – nowe trendy w terapii

6.2. Ciąża wielopłodowa po ART

Wyniki perinatalne ciąży pojedynczej po ART w porównaniu z ciążą bliźniaczą po ART

Wyniki perinatalne ciąży bliźniaczej po IVF w porównaniu z naturalną bliźniaczą

Ciąża wielopłodowa po dawstwie komórek jajowych (ED)

Ciąża jednozygotyczna

7. Zmiany w ustroju ciężarnej w ciąży wielopłodowej - Elżbieta Ronin-Walknowska, Tomasz Płonka, Marek Bilar

7.1. Zmiany anatomiczne

7.2. Układ krążenia

7.3. Układ oddechowy

7.4. Układ pokarmowy

7.5. Skóra

7.6. Krew

7.7. Zmiany psychiczne

8. Diagnostyka stanu płodu w ciąży wielopłodowej

8.1. Aktywność ruchowa płodów Grzegorz H. Bręborowicz

8.2. Ocena częstości serca płodów – kardiotokografia Grzegorz H. Bręborowicz

Aspekty techniczne kardiotokografii w ciąży wielopłodowej

Analiza zapisów kardiotokograficznych

Kliniczne aspekty badania kardiotokograficznego w ciąży wielopłodowej

8.3. Ocena ultrasonograficzna ciąż wielopłodowych Agata Szpera-Goździewicz

Ocena ultrasonograficzna wieku ciążowego

Ocena ultrasonograficzna położenia płodów

Zjawisko okołoporodowej zamiany (the perinatal switch phenomenon)

Ocena ultrasonograficzna kosmówkowości i owodniowości

Nadzór ultrasonograficzny nad ciążami wielopłodowymi

Badanie prenatalne I trymestru

Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (NIPT, noninvasive prenatal testing)

Ocena ryzyka wystąpienia aneuploidii w ciąży trojaczej

Znaczenie rozbieżności w pomiarach NT lub CRL oraz obecności odwróconej fali a w przewodzie żylnym w I trymestrze ciąży

Badanie ultrasonograficzne ze szczegółową oceną anatomii płodu

Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego

Badanie dopplerowskie

8.4. Badanie echokardiograficzne u płodów z ciąży wielopłodowej Maria Respondek-Liberska

Definicje

Rozpoznania

Wady i ograniczenia badania echokardiograficznego w ciąży wielopłodowej

8.5. Wady wrodzone i anomalie chromosomowe płodów w ciążach wielopłodowych Maciej Słodki, Agnieszka Żalińska, Maria Respondek-Liberska

Rodzaje wad w ciąży wielopłodowej

Wady charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej

Poród noworodka z wadą wrodzoną z ciąży wielopłodowej

Diagnostyka prenatalna w ciąży wielopłodowej

9. Choroby matki wikłające przebieg ciąży wielopłodowej

9.1. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz

Definicja

Epidemiologia

Czynniki ryzyka

Etiologia

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Profilaktyka

Leczenie

Rokowanie

9.2. Nadciśnienie tętnicze Bożena Leszczyńska-Gorzelak, Radzisław Mierzyński, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Klasyfikacje chorób nadciśnieniowych

Patofizjologia preeklampsji

Powikłania płodowe i matczyne

Prowadzenie i rozwiązanie ciąży

Predykcja i profilaktyka preeklampsji

9.3. Konflikt serologiczny Mirosław Wielgoś, Longin Marianowski

9.4. Choroby wątroby Olimpia Sipak, Wojciech Halec

Cholestaza ciężarnych

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

Zespół HELLP

Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży

Marskość wątroby

Choroba Wilsona

Zespół Budda-Chiariego

Ciąża po przeszczepie wątroby

9.5. Ciąża bliźniacza a matczyna hiperglikemia Ewa Wender-Ożegowska, Paweł Gutaj

Patomechanizm zmian w gospodarce węglowodanowej w ciąży

Otyłość i insulinooporność

Cukrzyca ciążowa a ciąża bliźniacza

Diagnostyka cukrzycy ciążowej w ciąży bliźniaczej

Leczenie cukrzycy ciążowej

9.6. Zaburzenia endokrynologiczne Iwona Szydłowska, Andrzej Starczewski

Choroby przysadki mózgowej

Choroby nadnerczy w ciąży

Choroby tarczycy w ciąży

9.7. Ciąża wielopłodowa w zaawansowanym wieku rozrodczym Małgorzata Waszak

Częstość porodów w zaawansowanym wieku matki

Zaawansowany wiek matki a możliwości reprodukcyjne

Techniki wspomaganego rozrodu

Zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka wynikające z zaawansowanego wieku matki

Powikłania w ciąży wielopłodowej związane z zaawansowanym wiekiem matki

Poradnictwo dla matek w zaawansowanym wieku rozrodczym

10. Powikłania w przebiegu ciąży wielopłodowej

10.1. Obumarcie płodu w ciąży wielopłodowej

Zanikający płód (vanishing twin)

Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów

10.2. Nieprawidłowy czas trwania ciąży wielopłodowej

Poronienie

Poród przedwczesny

Ciąża przenoszona

10.3. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Grzegorz H. Bręborowicz

Etiologia

Rozpoznanie

Leczenie

10.4. Krwotoki położnicze Grzegorz H. Bręborowicz

Epidemiologia

Czynniki ryzyka

Profilaktyka krwotoków położniczych

Postępowanie w krwotokach poporodowych

10.5. Selektywne ograniczenie wzrastania płodu Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, Andrzej Torbé

Kryteria diagnostyczne

Patogeneza

Diagnostyka – klasyfikacja

Postępowanie

10.6. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Grzegorz H. Bręborowicz

Epidemiologia

Etiologia

Patofizjologia

Rozpoznanie

Postępowanie

Rokowanie

10.7. Ciążowa choroba trofoblastyczna Witold Malinowski, Adam Skoneczny

Zwyrodnienie zaśniadowe kosmków

Zaśniad groniasty całkowity

Zaśniad groniasty częściowy (mola hydatidosa partialis)

Rak kosmówki (choriocarcinoma)

10.8. Heterotopowa ciąża bliźniacza Witold Malinowski

Czynniki ryzyka

Ciąża heterotropowa jajowodowa

Ciąża brzuszna

Ciąża ektopowa w bliźnie po cięciu cesarskim

Ciąża heterotopowa w szyjce macicy

10.9. Chimeryzm Witold Malinowski

Podział

Częstość występowania

Etiologia i patogeneza

Mikrochimeryzm

Hybryda

Cyborg

11. Powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych

11.1. Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) Krzysztof Preis, Małgorzata Świątkowska-Freund

Etiologia

Klasyfikacja

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Rokowanie

11.2. Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP) Michał Lipa, Mirosław Wielgoś

Etiologia

Diagnostyka

Leczenie

Rokowanie

11.3. Zespół anemia-policytemia (TAPS) Michał Lipa, Dorota A. Bomba-Opoń

Etiologia i patofizjologia

Diagnostyka

Leczenie

11.4. Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone Grzegorz H. Bręborowicz

Epidemiologia

Etiologia

Klasyfikacja płodów niecałkowicie rozdzielonych

Rozpoznanie

Leczenie

Rokowanie

11.5. Bliźnięta pasożytujące – asymetryczny rozdział płodów Witold Malinowski

Płód pasożytujący wewnętrznie

Płody pasożytujące zewnętrzne

12. Opieka nad ciężarną w ciąży wielopłodowej - Krzysztof Czajkowski, Grzegorz H. Bręborowicz

12.1. I trymestr ciąży

Opieka położnicza

Badania prenatalne

Czynniki ryzyka

12.2. II trymestr ciąży

12.3. III trymestr ciąży

12.4. Poród

13. Poród i połóg w ciąży wielopłodowej

13.1. Poród w ciąży wielopłodowej Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

Termin ukończenia ciąży wielopłodowej

Prowadzenie porodu w ciąży wielopłodowej

Wybór metody porodu

Preindukcja i indukcja porodu w ciąży wielopłodowej

Topografia położenia płodów w jamie macicy

Monitorowanie stanu płodów w czasie porodu

Czas trwania porodu bliźniaczego

Odstęp pomiędzy porodami bliźniąt

Zaciśnięcie pępowin

Trzeci okres w porodzie bliźniaczym

Poród odroczony

Badanie popłodu po porodzie

Znieczulenie ciężarnej

Poród w ciąży wielopłodowej o nieprawidłowym przebiegu

Poród w ciąży bliźniaczej po cięciu cesarskim

Rokowania dla noworodków

Rokowania dla matki

13.2. Okres połogu Agnieszka Pięta-Dolińska, Przemysław Oszukowski

13.3. Depresja w ciąży Katarzyna Rogala

13.4. Popłód z ciąży wielopłodowej Piotr Oszukowski, Sławomir Naskiewicz

13.5. Problemy anestezjologiczne Katarzyna Kotfis, Małgorzata Zimny

Zmiany fizjologiczne podczas ciąży wielopłodowej a implikacje anestezjologiczne

Powikłania występujące w ciąży wielopłodowej w aspekcie postępowania anestezjologa

Postępowanie anestezjologiczne w odpowiedzi na ból porodowy

Postępowanie anestezjologiczne u bliźniąt nierozdzielonych poddanych jednoetapowej separacji chirurgicznej

14. Okres noworodkowy i niemowlęcy

14.1. Zachorowalność noworodków pochodzących z ciąż wielopłodowych Marta Szymankiewicz, Agnieszka Paradowska-Grygier

Wcześniactwo

Zespół zaburzeń oddychania

Dysplazja oskrzelowo-płucna

Martwicze zapalenie jelit

Uszkodzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego

Niewydolność nerek

Zakażenia

Wady rozwojowe

Zespół nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS)

Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych

Opieka perinatalna

14.2. Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

14.3. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

14.4. Karmienie naturalne wieloraczków Dorota Ćwiek

Karmienie bliźniąt urodzonych o czasie

Karmienie bliźniąt i wieloraczków urodzonych przedwcześnie

Wsparcie rodziców wieloraczków i edukacja w zakresie karmienia piersią

14.5. Sen u bliźniąt Katarzyna Rogala

15. Ciąże trojacze i o wyższej krotności - Grzegorz H. Bręborowicz, Marta Szymankiewicz-Bręborowicz, Stefan Sajdak, Hubert Huras

15.1. Epidemiologia

15.2. Patofizjologia

15.3. Rozpoznanie

15.4. Powikłania

Powikłania płodowe

Powikłania u ciężarnej/matki

Powikłania w okresie noworodkowym

15.5. Postępowanie

15.6. Rokowanie

16. Rola położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej - Małgorzata Pięt

16.1. Zadania położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej

16.2. Czynności jakie wykonuje położna podczas hospitalizacji ciężarnej w ciąży wielopłodowej

16.3. Poród w ciąży wielopłodowej – zadania i rola położnej

16.4. Zadania położnej podczas połogu w szpitalu

17. Bliźnięta – rozwój i edukacja - Jolanta Bonar

17.1. Razem czy osobno?

17.2. Czy separacja jest najlepsza dla wieloraczków?

17.3. Czy rozstanie krzywdzi dzieci?

17.4. Perspektywa dzieci

17.5. Co jest najlepsze dla dzieci?

18. określanie zygotyczności - Witold Malinowski

19. Aspekty społeczne

19.1. Czynniki genetyczne i środowiskowe w zmienności cech w okresie okołourodzeniowym Małgorzata Waszak

Interakcje genotyp–środowisko

Działanie mechanizmu epigenetycznego w rozwoju

Metoda bliźniąt i jej założenia w badaniach odziedziczalności cech ilościowych

Oszacowanie stopnia odziedziczalności cech ilościowych w okresie perinatalnym metodą bliźniąt

Podsumowanie

19.2. Przygotowania rodziców do porodu wieloraczków Dorota Ćwiek

19.3. Identyfikacja i więzi emocjonalne bliźniąt Katarzyna Rogala

Więź emocjonalna bliźniąt w zależności od rodzaju ciąży bliźniaczej

Wewnątrzmaciczny rozwój więzi między bliźniętami

Rozwój dzieci

20. Standardy postępowania w ciąży wielopłodowej - Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

20.1. Diagnostyka

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej

Zasady diagnostyki ultrasonograficznej

Diagnostyka kosmówkowości i owodniowości

20.2. Zasady opieki przedporodowej w ciąży wielopłodowej

Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa

Ciąża jednokosmówkowa

20.3. Badanie przesiewowe pod kątem zaburzeń chromosomowych

20.4. Poród

Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa

Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa

Ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa

Cięcie cesarskie na drugim płodzie

20.5. Połóg

20.6. Profilaktyka i terapia porodu przedwczesnego w ciąży wielopłodowej

Tokoliza

Szew okrężny na szyjkę macicy

Pessary

Rutynowa hospitalizacja oraz reżim łóżkowy

20.7. Powikłania charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej

Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS)

Zespół anemia-policytemia (TAPS)

Selektywne ograniczenie wzrastania płodu (sFGR)

Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP)

Obumarcie jednego z płodów

Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone (conjoined twins)

21. Terminy związane z ciążą wielopłodową - Witold Malinowski, Grzegorz H. Bręborowicz

Przypisy

PRZEDMOWA

Minęło dziewiętnaście lat od wydania, w ramach działalności Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, monografii poświęconej ciąży wielopłodowej. Olbrzymi postęp w tej specjalności, a w tym również medycyny poświęconej ciąży wielopłodowej, zainspirował nas do podjęcia prac nad kolejnym opracowaniem tego tematu. Zamiarem naszym było stworzenie nowoczesnego podręcznika dla tych wszystkich, którzy zajmując się zagadnieniami medycyny perinatalnej, chcieliby w szczególności poszerzyć swoją wiedzę zarówno o zagadnienia podstawowe, jak i kliniczne, charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej.

Problemy i powikłania związane przebiegiem ciąży wielopłodowej wymagają postrzegania jej jako ciąży wysokiego ryzyka. Ciąże te wymagają szczególnego rozszerzenia procedur medycznych w opiece przed-, śród- i poporodowej. Ich koszt w porównaniu z ciążą pojedynczą jest ponadtrzykrotnie wyższy. Wprowadzenie nowych procedur pozwala na zmniejszenie tych kosztów poprzez znaczne skrócenie pobytu wcześniaków na Oddziałach Intensywnej Opieki nad Noworodkiem, co ma istotny aspekt ekonomiczny, ale przede wszystkim społeczny.

Bardzo dziękujemy wszystkim Autorom, tym „starym” jak i „nowym”, za przyjęcie zaproszenia do współpracy i za trud włożony w przygotowanie monografii. Jesteśmy przekonani, że dla Autorów ważniejszym od tych podziękowań będzie życzliwe przyjęcie monografii przez Czytelników, którzy wiedzę zdobytą w trakcie zapoznawania się z nią, wykorzystają w codziennej pracy klinicznej i dydaktycznej.

Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

Poznań, Kutno, czerwiec 2022 r.

1

CIĄŻA WIELOPŁODOWA CIĄŻĄ WYSOKIEGO RYZYKA

Grzegorz H. Bręborowicz

Ciąża wielopłodowa nie jest ciążą fizjologiczną w rozrodzie człowieka. Wysoka umieralność i zachorowalność zarówno płodów/noworodków, jak i ciężarnych definiuje ją jako ciążę wysokiego ryzyka. Adaptacja ciężarnej do ciąży wielopłowej może być przyczyną szeregu powikłań. Umieralność matek w tej grupie ciąż jest 2,5-krotnie wyższa niż w ciąży pojedynczej. Umieralność perinatalna jest 2–3-krotnie wyższa niż płodów/noworodków z ciąż pojedynczych. Głównymi przyczynami umieralności jest wcześniactwo, ograniczenie wzrastania płodu/płodów oraz niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Częstość występowania spontanicznych ciąż wielopłodowych jest zróżnicowana i znacznie zależy od strefy geograficznej; najrzadziej jest rozpoznawana w Japonii a najczęściej w Nigerii. Na początku lat 80. ubiegłego wieku częstość ciąż wielopłodowych istotnie wzrosła, co było związane przede wszystkich z opóźnieniem w rozpoczęciu prokreacji przez kobiety, a także dzięki intensywnemu rozwojowi technik wspomaganego rozrodu. Maksimum wzrostu nastąpiło na przełomie wieków, po czym rozpoczął się powolny spadek częstości. Było to wynikiem działania wielu organizacji zajmujących się nadzorowaniem prokreacji i wprowadzeniem nowych zasad ograniczenia liczby transferowanych zarodków.

W związku z tym, że ciąża wielopłodowa jest ciążą wysokiego ryzyka, koniecznym było wprowadzenie szeregu zmian organizacyjnych w opiece położniczej, jak i opracowanie standardów postępowania. Z jednej strony, w związku z częstszymi powikłaniami niż w ciąży pojedynczej, koniecznym jest sprawowania nad jej przebiegiem szczególnego nadzoru, a z drugiej wymagane są dalsze badania kliniczne i podstawowe, które dostarczą dodatkowych informacji o jej przebiegu i patogenezie, i tym samym wpłyną na optymalne ich prowadzenie, diagnostykę i terapię powikłań.

Ciąża wielopłodowa jest stosunkowo rzadkim zdarzeniem, które stwarza jednak szczególne problemy nie tylko kliniczne, lecz także w zakresie badań naukowych. Aspekty kliniczne koncentrują się zarówno na diagnostyce, jak i prowadzeniu ciąży. O ile w diagnostyce nastąpił olbrzymi postęp (co pozwala nie tylko na bardzo wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej i ocenę jej przebiegu), o tyle większe problemy stwarza prowadzenie tego typu ciąż w aspekcie uniknięcia najczęstszych powikłań. Przykładem może być zagrożenie porodem przedwczesnym, najczęstsze powikłanie w ciąży wielopłodowej, w którym pomimo wieloletnich badań, nie uzyskano istotnego postępu.

Brak spektakularnej poprawy wyników leczenia powikłań charakterystycznych dla ciąży wielopłodowej związany jest między innymi z trudnością w przeprowadzaniu badań klinicznych. Związane to jest z trudnością uzyskania reprezentatywnej próby badanych ciężarnych. Zasadniczą wadą dotychczas przeprowadzonych badań jest brak możliwości ich porównania i zrobienia prawidłowej metaanalizy. Większość tych badań ma różne definicje prawidłowego ukończenia ciąży; w jednych badaniach jest to tydzień ukończenia ciąży, w innych masa ciała, stan dziecka po urodzeniu (współczynnik Apgar, parametry równowagi kwasowo zasadowej) itp. Przy tak zróżnicowanych punktach końcowych trudno (niemożliwe) jest opracowanie przydatnych standardów. Standardy opracowywane przez różne towarzystwa istotnie się różnią w zakresie podstawowych parametrów. Jedyną możliwością uzyskania wiarygodnych, przydatnych klinicznie wyników, jest opracowanie projektu międzynarodowych, wieloośrodkowych badań, w których przyjęto by jednolity protokół badań, z precyzyjnym określeniem punktu końcowego ciąży oraz parametrów charakteryzujących jej przebieg. Efektem takiego programu możliwe byłoby opracowanie wartościowych standardów postępowania. W chwili obecnej jest to najbardziej istotny problem w medycynie perinatalnej zajmującej się ciążą wielopłodową.

2

RYS HISTORYCZNY

Witold Malinowski

2.1

Bliźnięta w mitologiach i wierzeniach

W większości starożytnych społeczeństw istniało przekonanie, że bliźnięta są obdarzone szczególną mocą. Zazwyczaj kobieta rodziła jedno dziecko, więc powstanie ciąży wielopłodowej łączono z wpływem różnego rodzaju sił, często nadprzyrodzonych, niezrozumiałych dla prostego człowieka. Nic zatem dziwnego, że od zarania dziejów bliźnięta intrygowały, ciekawiły, budziły lęk, a nierzadko także stanowiły podstawę przesądów. Niezwykłość porodów wielorakich sprawiała, że informacje o nich można znaleźć w każdej epoce historycznej i w każdej grupie etnicznej. Wzmianki o nich istnieją w prawie każdej starożytnej mitologii, gdzie odgrywały istotną rolę w tworzeniu świata.

W większości kultur jednymi z najstarszych przekazów są mity o dwóch braciach lub bliźniakach-herosach (hero twins). Reprezentują oni dwie siły biorące udział w stworzeniu świata, yin i yang, światłość i ciemność, dobro i zło. Bez tych przeciwstawnych sił życie byłoby statyczne i powoli dążyło do zatrzymania – są one niezbędne do tego, by dostarczyć energii i zapewnić równowagę na Ziemi. Mity o hero twins i różnicach pomiędzy tymi bliźniętami stanowią jeden z aspektów kosmicznego rozwoju.

W większości opowieści o bliźniętach-bóstwach istnieje powtarzający się motyw zranienia lub śmierci jednego z nich. Wiązało się to z utratą sensu życia i mocy u żyjącego, a dopiero wskrzeszenie/zmartwychwstanie lub odrodzenie zmarłego powodowało powrót sił drugiego.

Mitologia mezopotamska

Cywilizacje babilońska i asyryjska jako pierwsze wprowadziły bliźnięta do astronomii. Według nich jest siedem bliźniaczych konstelacji, a wśród nich najważniejsza była para Lugal-irra i Meslamta-ea, zwana Wielkimi Bliźniętami. Użycie tego określenia w astronomii zachowało się do dziś w nazwie konstelacji Bliźniąt, która dominuje na firmamencie w maju, dając początek niezliczonym legendom i horoskopom.

Wśród perskich bóstw poczesne miejsce zajmują bliźnięta o imionach Ormuzd (Ahura Mazda) i Aryman (Angra Mainju), którzy według wierzeń mają naprzemiennie królować nad światem aż do ostatecznego zwycięstwa (ryc. 2.1). Ormuzd, stwórca świata i ładu w kosmosie i praw nim rządzących, uosobienie ładu i absolutnej mądrości, który jest przeciwieństwem i antagonistą Arymana, boga ciemności, demonów, otchłani, będącego uosobieniem zła, kłamstwa, zniszczenia, panem ciemności i podziemnego świata. „Na początku Ormazd przebywał w górze, w nieskończonym blasku. Aryman w dole, w mroku nieprzeniknionym. Wszystko co dobre – mądrość, prawość, jasność, piękno – zawarte było w Ormazdzie, wszystko co złe w Arymanie. I tak było od nieskończoności. Aż wydarzyło się, że promień blasku przeniknął mrok i Aryman poznał, że nie jest sam, że jest jeszcze coś innego. Przyciągnięty blaskiem podążył w górę i chciał ową jasność pochwycić. Ormazd jednak rzucił w niego słowem modlitwy, które odebrało siły władcy ciemności, tak że spadł w przepaść i przebywa tam od trzech tysięcy lat” (1).

Rycina 2.1. Persja. Ormuzd i Aryman. III wiek p.n.e.
Źródło: Dpoliorketes/Dreamstime

Postać Arymana została wykorzystana w opowiadaniu Stefana Żeromskiego Aryman mści się z 1901 roku. Występuje także w wierszu Adama Mickiewicza Aryman i Oromaz z 1830 roku oraz w książce Anety Jadowskiej Zwycięzca bierze wszystko, gdzie został przedstawiony jako przywódca powstania przeciw Lucyferowi, chcący przejąć władzę nad piekłem. Natomiast w kaszubskiej epopei Aleksandra Majkowskiego Życie i przygody Remusa Aryman/Smętek jest symbolem złych sił działających na terenie Kaszub.

Mitologia grecka

W dziejach Grecji bliźnięta odgrywały bardzo znaczącą rolę, stąd mitologia grecka pełna jest opisów takiego rodzeństwa. Najbardziej płodnym bogiem był Zeus, który był ojcem co najmniej czterech par bliźniąt: z Antiopą – Amfiona i Zetosa; z nimfą Taleją – braci Palików, z Leto – Apolla i Artemidy oraz z Ledą – Kastora i Polluksa (Polideukesa). Najsłynniejsi w mitologii byli Kastor i Polluks. Władali wiatrem i falami morskimi. Łączyła ich szczera braterska miłość. Żeglarze uważali ich za swoich opiekunów. Po śmierci Kastora (Polluks, w odróżnieniu od Kastora, był nieśmiertelny) Zeus obydwu umieścił na niebie północnym w konstelacji gwiezdnej Bliźnięta, aby na zawsze pozostali razem. Ich imionami nazwano najjaśniejsze gwiazdy w gwiazdozbiorze Bliźniąt – Kastor (Castor) i Polluks (Pollux), oraz jeden z księżyców Saturna – Polideukes. Podobieństwo między braćmi Asvin w indyjskiej mitologii i Kastorem i Polluksem w mitologii greckiej sugeruje, że ich historia mogła być zaczerpnięta z jeszcze wcześniejszego źródła indoeuropejskiego.

Kolejnym znanym mitem jest ten, według którego Zeus, król bogów, przemienił się w łabędzia i skusił piękną Ledę, żonę króla Spartan Tyndareusa Tyndareosa. Tej samej nocy Leda odbyła stosunek z własnym mężem. Zatem Leda została zapłodniona dwa razy tego samego dnia i w wyniku tego urodziła dwie pary różnych płciowo bliźniąt. Polluksa i Helenę – dzieci Zeusa, oraz Kastora i Klitajmestrę – dzieci Tyndareusa Tyndareosa. Legenda ta została uwieczniona na słynnym obrazie Leonarda da Vinci, na którym widoczne są dwa łabędzie jaja, z których wykluwają się dwie pary odmiennych płciowo bliźniąt – bliźnięta dwujajowe (ryc. 2.2). Niezależnie od jego godnej uwagi znajomości ludzkiej anatomii, da Vinci nie wiedział jeszcze, że odmienne płciowo bliźnięta (dwuzygotyczne) nie mogą pochodzić z pojedynczej komórki jajowej. Zygotyczność najwyraźniej nie była znanym pojęciem w okresie życia wielkiego artysty. Stąd też, na swoim obrazie ukazał tylko dwa łabędzie jaja, z których wykluwają się te dwie pary bliźniąt. Według obecnej wiedzy medycznej, jednoczesny rozwój wewnątrzmaciczny dwóch par bliźniąt jednozygotycznych, posiadających dwóch różnych ojców, teoretycznie jest możliwy. Do chwili obecnej nie opisano jednak w literaturze takiego przypadku.

Rycina 2.2. Leda z łabędziem. Kopia autorstwa Cesare da Sesto.
Źródło: Wikimedia Commons

W mitologii greckiej znaleźć można jeszcze inną interesującą informację na temat powstawania ciąży bliźniaczej w wyniku zaistnienia zjawiska nadpłodnienia. Przykładu dostarczył tu ponownie sam Zeus, który nie wahał się zalecać do żonatych kobiet, pomimo iż w jego kompetencji było strzec świętych zasad małżeńskich. Pewnego razu postanowił mieć syna, który zostałby potężnym opiekunem zarówno bogów, jak i ludzi. Jego serce zwróciło się w kierunku Alkmeny, żony Amfitriona. Ponieważ była ona żoną wierną i nieprzekupną, wykorzystał nieobecność jej męża, przybierając jego postać. Alkmena przyjęła Zeusa w tym przebraniu, tak jakby był on jej prawowitym mężem. Kiedy kilka godzin później powrócił jej prawdziwy mąż Amfitrion, był zdziwiony brakiem przynależnego mu entuzjazmu ze strony małżonki. Natomiast ona przeciwnie, była zaskoczona, że mąż tak szybko zapomniał o czułych pieszczotach, jakimi tak szczodrze i niedawno go obdarzyła. Z tego podwójnego związku urodziła się para bliźniąt: Herakles – syn Zeusa (heros, który po śmierci wstąpił na Olimp) i Ifikles – syn Amfitriona (śmiertelnik).

Parą bliźniąt, których ojcem był Zeus, a matką Leto, byli Apollo i jego siostra Artemida. Prawie cały okres ciąży upłynął Leto na poszukiwaniu miejsca, w którym mogłaby urodzić bliźnięta, ponieważ Hera w swojej zazdrości sprawiała, że wszystkie ziemie świata miały zakaz udzielenia jej schronienia. W końcu znalazła wyspę Delos, która nie była przywiązana do dna oceanu, a więc nie była uznawana za ziemię i mogła na niej urodzić (ryc. 2.3). Artemida (w mitologii rzymskiej Diana) była boginią łowów, zwierząt, lasów, gór i roślinności. Uważana była również za boginię płodności, niosącą pomoc rodzącym kobietom. Czczono ją jako boginię Księżyca.

Rycina 2.3. Leto z Apollo i Dianą. W.H. Rinehart 1874. Źródło: Metropolitan Museum of Art

Zeus, władca bogów, wulkan namiętności i pożądania, stanowi rzadki przypadek genetycznego uwarunkowania procesu powstawania bliźniąt, w którym dominującą rolę odgrywa czynnik ojcowski.

Mniej znanymi bliźniętami w mitologii greckiej byli skrzydlaci Kalais i Zetes, bogowie łagodnego i ostrego podmuchu wiatru, synowie Boreasza i Orejtyi, uczestnicy wyprawy Argonautów, a także Agenor i Belos, synowie Posejdona i Libii.

Zeus i Mnemozyna byli rodzicami dziewięciu muz. Jedna z wersji podaje, że spędzili ze sobą dziewięć kolejnych nocy, a rezultatem tego było dziewięć porodów – także w kolejnych dziewięciu dniach.

Mitologia rzymska

W mitologii rzymskiej najbardziej znanymi bliźniętami są Romulus i Remus, synowie Marsa i westalki Rei Sylwii, córki Numitora, króla krainy Alba Longa, pozbawionego tronu przez brata Amuliusa. Romulus i Remus zostali zaraz po urodzeniu wrzuceni do Tybru na rozkaz Amuliusa, który obawiał się zemsty ze strony potomków Rei. Dzieci jednak cudownie ocalały. Wyrzucone na brzeg przygarnęła wilczyca, która karmiła je własnym mlekiem. Ostatecznie chłopców znalazł i zaopiekował się nimi pasterz Faustulus. Kiedy bliźniacy dorośli, przywrócili panowanie swojemu dziadkowi Numitorowi, a sami postanowili założyć nowe miasto. Podczas wznoszenia murów doszło między nimi do sporu i bójki, w której Romulus zabił Remusa. Romulus sam objął władzę w nowo założonym mieście i nazwał je Roma. W Sienie i Rzymie znajdują się posągi braci, którzy swą siłę mieli zawdzięczać temu, że byli bliźniętami.

W mitologii rzymskiej istnieje jeszcze jeden mit o pozostawionych swojemu losowi bliźniaczych noworodkach. Amfion i Zetos byli dziećmi Jowisza i Antiope. Antiope urodziła ich w pobliżu Eleutera na Cithaeronie, podczas ucieczki z więzienia, gdzie zostali pozostawieni pod opieką pasterzy.

Temat adopcji i karmienia dzieci przez wilczycę nie jest całkowicie legendarny. Kipling pisał o hinduskim chłopcu, który dorastał wśród wilków. Również w badaniach Gesella (1941) istnieje szczegółowy raport o tym, jak w 1920 roku dwie indyjskie dziewczynki, Kamala i Amala, zostały porwane przez stado wilków, które następnie je wychowały (2). Według Mihaia Andreia na świecie odnotowano około dwunastu przypadków, w których niemowlęta zostały adoptowane i karmione przez zwierzęta: wilki, małpy i inne (3).

Mitologia Słowian

Na podstawie badań DNA wykazano, że obecność Słowian w Europie, przede wszystkim w dorzeczu Odry i Wisły, trwa już od co najmniej 10 700 lat. W średniowieczu wśród pogańskich plemion jednymi z bardziej znanych bóstw były bliźnięta Lel i Polel, synowie słowiańskiej bogini Łady (Dzidzilelyi) – bogini wiosny, płodności i małżeństwa, córki Białobogi i Czarnogłowa. Dowodem na istnienie kultu Lela i Polela jest odkryty w 1969 roku na Wyspie Rybaków (Fischerinsel) na jeziorze Tollensesee w Meklemburgii słowiański posąg przedstawiający dwie zrośnięte głowami i tułowiami męskie postaci (bliźnięta nierozdzielone?) (ryc. 2.4). W dawnych wiekach na tym terenie znajdowało się centrum kultowe słowiańskich Wieletów z ośrodkiem w słynnej Radgoszczy. Bóstwa te wspierały darzących ich szacunkiem wojowników. Maciej z Miechowa, ośmiokrotny rektor Akademii Krakowskiej, w Chronica Polonorum (1519) pisał, o średniowiecznych plemionach pogańskich zamieszkujących tereny obecnej Polski: „czczą oni Ledę, matkę Kastora i Polluksa, i bliźnięta zrodzone z jednego jaja, Kastora i Polluksa, co się słyszy po dziś dzień u śpiewających najdawniejsze pieśni „Łada, Łada, Ileli, Ileli, Poleli” z klaskaniem i biciem w ręce. Ładą nazywają (jak śmiem twierdzić według świadectwa słowa żywego) Ledę, a nie Marsa, Kastora – Leli, Polluksa – Poleli. Sam w dzieciństwie widziałem trzy z takich bałwanów, częściowo potłuczone, leżące niedaleko obejścia dominikańskiego kościoła świętej Trójcy w Krakowie, dawno już zebrane.” (4). Ci słowiańscy bogowie najwyraźniej nie stronili od biesiad i hucznych zabaw, skoro do dziś znany jest poświęcony im staropolski toast i okrzyk: „Leli Poleli!”.

Lel i Polel to nierozłączne bliźnięta, często uważane za słowiańskich odpowiedników Dioskutrów, czyli Kastora i Polluksa, synów Zeusa i Ledy. Te boskie bliźnięta czczone były także na Litwie i Łotwie, gdzie były uważane za synów Słońca, dobroczyńców ludzi i opiekunów małżeństw. Lelum i Polelum to także postacie z dramatu Juliusza Słowackiego Lilla Weneda. Lelum i Polelum byli pojmanymi przez Lecha synami króla Wenedów – Derwida. Po uwolnieniu, skuci jednym łańcuchem, walczyli jako jeden wódz plemienia zapowiedziany wróżbą Rozy Wenedy. Natomiast ich matka Łada była opiekunką łowiectwa, polowań z nagonką, a także małżeństwa. To łagodząca spory pani mądrości (Pani Modra, Mądra, Mędra, Pani Mudra). Łada to nie tylko imię bogini, ale też nazwa mitycznej skrzyni, którą kiedyś posiadała Perperuna, a która trafiła w końcu do Ładów. Łada-Łagoda i jej kapłanki pełniły rolę inicjacyjną, uładzania (doprowadzania do ładu) młódzi, co odbywało się w specjalnych obrzędach, zachowanych do niedawna w Lednicy Górnej, gdzie znajdowała się jej świątynia (znanych dziś jako Siuda-Baba).

Rycina 2.4. Lel i Polel z Fischerinsel.
Źródło: RonnyKrüger/Wikimedia Commons

Kolejnym czczonym przez plemiona słowiańskie bogiem był Trzygłów, Trygław (łac. Triglav) – jedno z najważniejszych bóstw Słowian połabskich i pomorskich. Ośrodki jego kultu znajdowały się m.in. w Wolinie, w Szczecinie i w Brennie (obecnie Brandenburg). Samo imię Trzygłów oznacza bóstwo o trzech głowach bądź twarzach. Niektórzy historycy uważają, że Trzygłów mógł być także czczonym przez Słowian Swarożycem, że miał związki z Welesem, a jeszcze inni, że z wschodniosłowiańskim Perunem. Opisy Trzygłowa i jego kultu znane są głównie z tekstów Żywotów św. Ottona z Bambergu napisanych przez Herborda i Ebona w XII wieku. Święty Otton był chrześcijańskim misjonarzem, który wydatnie przyczynił się do upadku kultu trójgłowego bóstwa. Kronikarze ci twierdzili, że świątynie ku czci Trzygłowa były wznoszone ze „szczególną pieczołowitością”. Trzygłów zatem pełnił prawdopodobnie funkcję bóstwa naczelnego.

Według kronikarza Ebona „Szczecin, miasto znaczniejsze i większe niż Wolin, w zasięgu swoim trzy góry zawierał, z których średnia i najwyższa, poświęcona najwyższemu bogu pogańskiemu Trzygłowowi, posiadała posąg trójgłowy, nakryciem złotym oczy i usta zasłaniający; kapłani zaś tych bożków twierdzili, że bóg najwyższy ma dlatego trzy głowy, bo trzema zawiaduje państwami, to jest nieba, ziemi i piekłem, a twarz nakryciem zasłania, jakby grzechów ludzkich nie widząc ani słysząc, by je przeoczył […]”.

Herbord z Michelsbergu dostarcza kolejnych informacji dotyczących kącin (świątyń pogańskich). Opisuje je w sposób następujący: „Były zaś w Szczecinie cztery kąciny, ale jedna z nich, będąca pomiędzy nimi główną, była zbudowana z przedziwną czcią i sztuką, wewnątrz i zewnątrz ozdobiona rzeźbami ze ścian występującymi. Były tam obrazy ludzi, ptaków i zwierząt dzikich tak dokładnie podług swych właściwości wyrażone, że zdawały się oddychać i żyć. Malowidła te, zdają się być całkowicie odporne na deszcze, śniegi i wszelką niepogodę. W świątyni tej przechowywano wielkie bogactwo sprzętów ozdobnych ze złota i srebra, zdobyczy wojennych i broni, których używano przy wspólnym świętowaniu czy obradach. Był tam bałwan trójgłowy, bo na jednym tułowiu o trzech głowach, zwany Trzygłowem”. W budynku tym przetrzymywany był także poświęcony Trzygłowowi wielki, wspaniały koń czarnej maści, „również jego siodło złotem i srebrem, jak na Boga przystało, przyozdobione… Koń ten próżnował sobie cały rok, uchodził za taką świętość, że się nań żaden jeździec nie godził, służył jedynie do czynienia wróżb, o powodzeniu planowanej wyprawy wojennej”. Wówczas kładziono na ziemi dziewięć włóczni, w odstępach jednego łokcia, po czym kapłan-opiekun trzykrotnie przeprowadzał konia za uzdę. Jeśli koń nie potknął się ani nie porozrzucał włóczni, był to znak pomyślny i można było przedsięwziąć wyprawę, w przeciwnym wypadku zaniechiwano planów. Trzygłów był zatem, w pewnym sensie, bogiem wojny.

Herbord wspomina też o otoczonym czcią dębie, który według miejscowych miał być siedzibą bóstwa. Według źródeł w Brennie cześć Trygławowi oddawano na Górze Harlungów (później Góra Najświętszej Marii Panny, Marienberg).

Z tekstu Żywotów św. Ottona z Bambergu wynika, że polski książę Bolesław Krzywousty podjął się próby związania Pomorza Zachodniego z Polską. W tym celu w 1119 roku przy pomocy floty duńskiej zdobył portowe miasta Wolin i Uznam, zaś w 1120 roku – Szczecin. Według Pomorzan w walkach tych zginęło 18 000 wojów, a 8000 rodzin zostało przesiedlonych w głąb Polski i przymusowo osadzonych na granicznych posterunkach, gdzie ich zadaniem miała być obrona państwa polskiego przed obcymi najazdami. Znajdując się w sytuacji przesiedleńca, książę zachodniopomorski Warcisław I zobowiązał się do płacenia trybutu i zgodził na chrystianizację swojego kraju. Misji tej podjął się w 1124 roku biskup bamberski Otton. Szczecinianie, zadowoleni z politycznych efektów przyjęcia chrześcijaństwa, wysłuchali Ottona i zezwolili mu na zburzenie ich pogańskich świątyń, a ten, jak pisze Herbord: „kadłub posągu Trzygłowa sam rozbił, ale trzy posrebrzane jego głowy (…) papieżowi Kalikstowi, jako świadectwo swojej pracy oraz nawrócenia i wiary owych plemion (…) przekazał”. W miejscu świątyni wniesiono kościół patronującego Polsce św. Wojciecha, co było kolejnym zabiegiem politycznym. Świętego konia natomiast nakazał biskup „sprzedać obcemu ludowi, by tam służył do pracy, a nie do wróżb”.

W Wolinie znajdowała się świątynia, w której stał niewielki posążek ze szczerego złota o posrebrzonych trzech twarzach. W obawie przed misjonarzami kapłani, chcąc uchronić posążek Trzygłowa przed zniszczeniem, ukryli go w wiosce pod Gryficami, która odtąd nosi nazwę Trzygłów. Jednak stary kapłan, bojąc się, że i tam posążek nie przetrwa, wywiózł go w inne miejsce i ukrył pod wielkim głazem. Głaz ten znajduje się w Tychowie i zwie się Trygław. Jest to największy w Polsce i jednocześnie jeden z największych w Europie głazów narzutowych, waży ponad 2000 ton.

W Wolinie stoi obecnie pomnik Trygława, postawiony w 1967 roku przez Wolinian. Napis na nim głosi, że postawiono go dla upamiętnienie 1000-lecia powstania Państwa Polskiego (ryc. 2.5).

Rycina 2.5. Pomnik Trzygłowa w Wolinie.
Źródło: Stoigniew/Wikimedia Commons

Kolejnym wielogłowym bogiem Słowian, zwłaszcza żyjących na wyspie Rugia, był Świętowit. Z relacji Saxa Gramatyka wynika, że w „środku Arkony znajdowała się świątynia Świętowita, będąca z zewnątrz pokryta płaskorzeźbami. W jej wnętrzu znajdował się okazały posąg w kształcie słupa (axis mundi – oś świata) przedstawiający postać o czterech twarzach oraz charakterystyczne atrybuty – róg pełen miodu, misternie wykonany i bogato zdobiony miecz oraz białego konia. Do świątyni miał wstęp jedynie kapłan, który przebywając w niej musiał wstrzymywać oddech, by nie skazić boskości miejsca swoim oddechem” (5). Arkona została w 1168 roku najechana i zniszczona przez wojska króla duńskiego Waldemara, posąg roztrzaskano.

Indonezja – wyspa Bali

Narodziny bliźniąt płci przeciwnej są uważane za obciążone już od początku grzechem kazirodztwa. Wioskę uważa się za duchowo nieczystą przez 42 dni po ich urodzeniu. W dawnych czasach, aż do chwili zniesienia w 1962 roku przez Sukarno zwyczaju „oczyszczania” okolicy, cała rodzina musiała przeprowadzić się do specjalnie dla nich wybudowanego domu poza wioską. Rodzice musieli zapłacić za ceremonie oczyszczenia, często z powodu braku pieniędzy musieli iść żebrać. Na 3 dni przed 42 dniem figurki bogów trzech głównych świątyń wiejskich były zabierane na brzeg rzeki lub morza w celu oczyszczającej kąpieli. 42 dnia sprowadzono je ponownie do świątyń. Rodzina bliźniąt była przywożona z domu poza wioską na rozdroże, gdzie składano ofiary bogom i złym duchom. Przy dźwiękach muzyki odbywa się ceremonia Wayang Kulit, po zakończeniu której rodzina mogła wrócić do domu i normalnie żyć.

Nawet dzisiaj bliźnięta o przeciwnej płci po ukończeniu 3. roku życia łączy się węzłami ślubnymi. Uważa się bowiem, że bliźnięta są już małżeństwem w innym świecie i dlatego mogą się swobodnie pobrać na tym świecie. Kiedy jednak ta „para małżeńska” skończy 11 lat w sposób niezwykle uroczysty przeprowadza się rozwód pomiędzy nimi, unikając tym samym porodu dzieci pochodzących ze związków kazirodczych.

Mitologia afrykańska

Do XVIII wieku członkowie ludu Joruba uznawali narodziny bliźniąt za wielkie nieszczęście, bowiem położne wierzyły, że żaden normalny człowiek nie może począć dwojga dzieci naraz. Z tego powodu zabijano zaraz po porodzie jedno lub oboje dzieci, a czasami także matkę. Zazwyczaj zabijane było młodsze dziecko lub dziewczynka. Wykorzystywano do tego celu ceremonialną pałkę o długości 61 cm wykonaną z brązu i żelaza (ryc. 2.6). W latach 50. XVIII wieku, z przyczyn niewyjaśnionych do dzisiaj, nastąpiła nagła zmiana poglądów – bliźnięta stały się błogosławieństwem dla rodziny. Przypisywano im nawet status mniejszego bóstwa i były uważane za przepowiednię dużej fortuny dla rodziny. Ich narodziny stawały się okazją do wielkiej radości. Organizowano ucztę dla całej lokalnej społeczność, a jeżeli bliźnięta były dziećmi wybitnego członka plemienia, to nawet dla sąsiadujących wsi.

Rycina 2.6. Ceremonialna pałka długości 61 cm wykonana z brązu i żelaza przez lud Joruba służąca do zabijania bliźniąt (Nigeria 1700 rok).

Pierwsze urodzone bliźnię, zarówno chłopiec, jak i dziewczynka, jest zawsze nazywane Taiwo, co znaczy „pierwsze próbujące świat”, podczas gdy drugie zostaje nazwane Kehinde, co znaczy „przybywające następnie”. Kehinde wysyła swojego współbliźniaka jako pierwszego, aby zobaczył jak wygląda świat zewnętrzny, czy jest przyjazny dla nich. Dopiero jak Taiwo da odpowiedni sygnał (płacz, krzyk), Kehinde urodzi się. Jeżeli tego sygnału nie da, to Kehinde nie rodzi się i obumiera wewnątrzmacicznie. Bliźnię Taiwo, pomimo że urodzone jako pierwsze, jest zawsze uznawane za młodsze, a Kehinde za starsze – z tego powodu to jemu przysługują wszystkie zaszczyty pierworodnego. Taiwo uznaje się za bliźniaka bardziej ciekawskiego, ryzykanckiego i nonszalanckiego, podczas gdy Kehinde za ostrożniejszego, starannego, inteligentniejszego i bardziej refleksyjnego (spokojniejszego) (6, 7).

Ponieważ Joruba wierzyli, że bliźnięta posiadają wspólną duszę, to w przypadku, gdy nowo narodzone bliźnię umierało, życie drugiego pozostawało w dużym niebezpieczeństwie, bowiem została zachwiana równowaga w jego duszy. Ponadto zgon jednego lub obojga bliźniąt uznawany jest za olbrzymią stratę dla rodziny i przepowiednię wielu nieszczęść. Aby przeciwdziałać temu niebezpieczeństwu, wykształcił się bardzo specyficzny kulturowy proces żałoby, który polega na rzeźbieniu drewnianych figurek. Figurki te nazywane są ere ibeji (ibi – urodzony; eji – dwa; ere – święty wizerunek). W diasporycznej duchowości ludu Joruba ibeji utożsamiane są ze świętymi Kosmą i Damianem. Zwyczaj jest kultywowany także obecnie.

Figurka jest zabierana do domu rodzinnego, umieszczana w ołtarzyku poświęconym Elegba z nadzieją, że druga część duszy, która została po podziale pierwotnej na dwie części, kiedy bliźnięta zostały urodzone, będzie mogła teraz zamieszkać w figurce reprezentującej zmarłe bliźnię. Pozostające przy życiu bliźnię, z racji obecności drugiej części duszy, która jest teraz przechowywana przez jego ibeji, pozostaje potężne przez całe życie.

Wyrzeźbiona figurka jest traktowana jak żywa istota, którą należy karmić i myć. Jest nacierana świętym olejem, myta, karmiona, ubierana, śpiewa się jej pieśni i modli do niej. Fryzura jest codziennie barwiona za pomocą ochry, a ciało nacierane czerwony pyłem drewnianym. W zamożnej rodzinie niektóre ibeji, jako wyraz dostojeństwa, otrzymują perłową pelerynę. Figurka jest w czasie dnia trzymana w pozycji stojącej, a w nocy kładziona. Często bywa ubierana w te same rzeczy, co żyjące bliźnię lub w podkoszulkę ozdobioną koralikami. Z uwagi na wysoki odsetek porodów przedwczesnych, brak odpowiedniej opieki medycznej i infrastruktury służby zdrowia, umieralność okołoporodowa bliźniąt na terenach zamieszkałych przez lud Joruba jest bardzo wysoka, stąd także duża liczba figurek ibeji (ryc. 2.7).

O ile w kulturze środziemnomorskiej i południowoamerykańskiej bliźnięta często były symbolem boskości, siły i szczęścia, to w kulturze Dalekiego Wschodu, w wielu częściach Afryki, wśród Aborygenów czy Eskimosów, stanowiły znak kary bożej. W obawie przed nią bliźnięta zazwyczaj zabijano. W zależności od części świata czy przynależności plemiennej los taki mógł spotkać oba bliźnięta lub jedno z nich. W tym drugim przypadku, gdy noworodki były tej samej płci, zabijano to dziecko, które urodziło się w drugiej kolejności, zaś gdy były odmiennej płci – dziewczynkę. Bardzo często okrutny los swoich dzieci dzieliły również matki. Nie wszędzie jednak kobiety zabijano. Niekiedy karą było skazanie matki wraz z dziećmi na wygnanie. W niektórych plemionach afrykańskich miejscem takiej kary było położone gdzieś daleko przeklęte „miasto bliźniąt”. Wypędzenie mogło mieć zarówno charakter stały, jak i okresowy, na czas przeprowadzenia rytuałów oczyszczających „skażoną” okolicę. W niektórych rejonach Afryki Wschodniej izolowano matkę bliźniąt do czasu pojawienia się pierwszych zębów u jej dzieci. Stąd też pośród tych plemion afrykańskich najgorszym przekleństwem było powiedzenie: „abyś została matką bliźniąt”. Niekiedy nawet słowa były zbędne, wystarczyło skierować dwa palce prawej ręki w kierunku takiej kobiety.

Rycina 2.7. Kult ere ibeji.
Źródło: Werner Forman Archive/Heritage Image/BEW

Przyczyny takich zachowań były różne. Częściowo wynikały z obserwacji otaczającego świata, w którym urodzenie wieloraczków było bardziej domeną zwierząt niż ludzi. Kolejnym powodem było przeświadczenie, że dwoje dzieci zawsze musi mieć dwóch ojców, wówczas matka była posądzana o zdradę. W niektórych przypadkach zabijanie jednego z bliźniąt mogło być uwarunkowane względami praktycznymi. Dotyczyło to w szczególności plemion Nomadów i Eskimosów, bowiem niezwykle trudnym przedsięwzięciem dla matki mogła być konieczność niesienia w ekstremalnych warunkach przez wiele mil dwojga dzieci naraz. W sytuacjach braku wody czy jedzenia wyżywienie bliźniąt mogło się okazać niemożliwe.

Ojcowie bliźniąt zazwyczaj byli pozostawiani w spokoju. Czasami jednak i ich dosięgała kara za poczęcie bliźniąt, przy czym zawsze była ona znacznie łagodniejsza od wymierzanej matkom. Indianie z Ameryki Północnej musieli po porodzie bliźniąt powstrzymywać się przez różnie długi czas od spożywania mięsa i ryb, zaś w Peru przez 6 miesięcy nie mogli używać soli, pieprzu i odbywać stosunków płciowych.

Europa także nie była pozbawiona błędnych przekonań na temat bliźniąt. Do końca XVII wieku wierzono, że bliźnięta odmiennej płci nie mogą razem przebywać w tej samej jamie macicy ze względu na grzech kazirodztwa. Jeszcze w I połowie XX wieku zdarzały się procesy o zdradę, skierowane przez mężów przeciwko własnym żonom, które urodziły bliźnięta. Podstawę do tego rodzaju oskarżeń stanowiło przeświadczenie, że bliźnięta muszą mieć zawsze dwóch różnych ojców. Stąd też pytanie o ojca bliźniąt było wielkim nietaktem.

W niektórych regionach wiejskich nadal się wierzy, że w przypadku porodu bliźniąt o odmiennej płci dziewczynka pozostaje do końca swego życia bezpłodna. To błędne przekonanie wiąże się z obserwacjami związanymi z porodami u krów, u których rzeczywiście w takich przypadkach urodzone cielę płci żeńskiej pozostaje bezpłodne (frymartynizm). Wynika to z możliwości przedostawania się przez łożysko hormonów męskich do organizmu żeńskiego. W ludzkim łożysku możliwość taka nie istnieje.

W 2010 roku w wielu gazetach świata ukazał się informacja, że w dystrykcie Ngara na Madagaskarze pewien mężczyzna (Mlengela) zabił żonę (Sinzobi Bialabawa, lat 24), ponieważ rodząc bliźnięta (dwie zdrowe dziewczynki) ściągnęła przekleństwo na rodzinę. Wśród członków niektórych społeczności na Madagaskarze istnieje okrutny zwyczaj związany z bliźniętami. Ich narodziny uważane są za przekleństwo bogów. Dotyczy to zwłaszcza plemienia Antambahoaka, zamieszkującego na wschodnim wybrzeżu Madagaskaru. Plemię to do dzisiaj nie akceptuje bliźniąt. Często słychać tam głosy typu: „nie pozwolimy, by bliźnięta żyły na naszej ziemi. Każdy oddech tych dzieci jest przeklęty”. Nikt nie ma prawa ich wziąć na wychowanie, ani nawet dotknąć. Bliźnięta są uważane za przekleństwo dla całej społeczności, które przezwyciężyć można tylko przez zabicie niemowląt. Do dziś niemowlęta te są wyrzucane do Oceanu Indyjskiego, do rzek w lasach tropikalnych lub porzucane w lesie, aby zmarły z głodu lub zostały pożarte przez zwierzęta. Na przestrzeni lat plemię to wymordowało tysiące niewinnych dzieci. W innych rejonach Madagaskaru bliźniętom zabronione jest uczestnictwo w uroczystościach Sambatry (obrzezania), w corocznych obrzędach przygotowywania pól uprawnych do zasiewu, są wykluczane z prawa do pochowania w grobowcu rodzinnym, a po śmierci nie są uznawane za przodków (8, 9).

Tragiczny los spotykał także matki. W dawnych czasach, jeśli kobieta urodziła bliźnięta, była wyganiana na pustynię, gdzie umierała z głodu i pragnienia, a jej dzieci były duszone przez czarodziejkę wioski. Dziś jeszcze kobieta jest często zmuszana do opuszczenia swojego domu, a dzieci są jej zabierane i oddawane do przytułku lub nawet zabijane. Czasami matka, zwłaszcza pochodząca z innego plemienia, nie chcąc się zgodzić na zabicie dzieci, opuszcza po kryjomu wioskę. Nie chcąc wyrzec się własnego potomstwa, żyje z nim w skrajnej nędzy, żebrząc na obrzeżach jakiegoś miasta. Ich straszny los jest świadectwem wciąż żywej w tym regionie okrutnej tradycji (10).

Piśmiennictwo

1. Ormuzd. Wikipedia. Pobrano 10.04.2022 z: https://pl.wikipedia.org/wiki/Ormuzd. 2. Gesell A.L.: Wolf child and human child. Psychoanalytic Quarterly, 1941, 12: 427–429. 3. Andrei M.: Feral Children: Mind Blowing Cases of Children Raised by Animals [29.01.2021]. ZME Science. Pobrano 10.04.2022 z: https://www.zmescience.com/other/feature-post/feral-children/. 4. Maciej Miechowita: Chronica Polonorum. Hieronim Wietor, Kraków 1521. 5. Ciesielski Z.: Słownik pisarzy skandynawskich. Wiedza Powszechna, Warszawa1991; s. 81–82. 6. Fernand L., Olaleye-Oruene T., Koeppen-Schomerus G., Bryan E.: Yoruba customs and beliefs pertaining to twins. Twin Res., 2002, 5: 132–136. 7. Randrianarisoa R.R.: Mananjary-Madagascar: Myths and curses on the twins, flagrant violation of human rights. Dimanche, 16.02.2020. 8. Malinowski W.: Ciąża bliźniacza – wczoraj i dziś. Wydawnictwo Naukowe Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku, Płock 2020. 9. Nigeria’s „land of twins” baffles fertility experts [1.12.2015]. Starconnectmedia. Pobrano 10.04.2022 z: starconnectmedia.com/igbo-ora-nigerias-land-of-twins-baffles-fertility-experts/. 10. Temitope K.: “Ajayi”. Online Nigeria. 1975. Retrieved January 31,2020.

2.2

Troje, czworo i więcej…

Teoretycznie pojemność macicy pozwala kobiecie w ciąży nosić jednocześnie nieograniczoną liczbę płodów. W XII wieku Abū al-Qāsim al-Zahrāwī z Cordowy w książce z zakresu chirurgii rozważał, jaka jest możliwa liczba płodów, które ze względu na pojemność łona kobiecego mogą przebywać w jamie macicy jednocześnie. Według niego „nawet dziesięć płodów może się rozwijać podczas jednej ciąży”. W rzeczywistości jednak u człowieka, który pośród ssaków znajduje się u szczytu rozwoju filogenetycznego, dominującą cechą rozrodczości jest ciąża pojedyncza. Kobieta ze względu na budowę ciała nie jest bowiem w stanie wykarmić jednocześnie więcej niż dwoje dzieci. Dlatego przyjście na świat wieloraczków zdarzało się wyjątkowo rzadko i uważane było za wybryk natury. Stąd też na przestrzeni wieków powstało wiele legend i domysłów opartych na często wyolbrzymionych historiach dotyczących porodów wieloraczków.

Siedmioro i więcej

W 1952 roku dr Claudius Mayer dokonał przeglądu zarówno autentycznych, jak i legendarnych opisów przypadków, w których matki miały jednorazowo urodzić 6 lub więcej noworodków. Znalazł 95 takich doniesień (1, 2). Niektóre z nich fantazja ludzka przesadnie wyolbrzymiła. Rekord należy do hrabiny Margarete von Hennenberg, która według legendy miała w 1276 roku urodzić jednocześnie 365 dzieci – 182 z nich uznano za chłopców i ochrzczono imieniem Jan, 182 za dziewczynki i ochrzczono imieniem Elżbieta, a jedno uznano za obojnaka i pochowano bez chrztu (3). Wszystkie dzieci miały być ochrzczone przez Jana I, biskupa Utrechtu, wujka hrabiny, w dwóch misach z brązu (oddzielnie dziewczynki, oddzielnie chłopcy). W XIX wieku chrzcielnice te jeszcze istniały i wystawiane były w kościele w wiosce Loosduinen – obecnie dzielnica Hagi (ryc. 2.8). W 1843 roku umieszczono pod chrzcielnicami po łacinie wersję tej legendy oraz przedstawiono scenę narodzin.

Polki również nie pozostawały daleko w tyle za hrabiną von Hennenberg. W Roczniku Traskim można znaleźć doniesienie, że: „6 grudnia 1270 roku pewna Polka urodziła najpierw 15 chłopców, a po godzinie przerwy jeszcze kolejnych 22. Niestety wszyscy zmarli”. Cytowany przez Parègo Marcin Kromer podaje w Kronice Polskiej, że: „…pochodząca ze starej szlacheckiej rodziny, mającej swe włości w pobliżu Krakowa, Pani Małgorzata, żona hrabiego Wirboslausa, 20 01 1296 roku wydała na świat w pojedynczym porodzie 36 żywych dzieci” (4). Niewątpliwie jest to ukryta forma nawiązania do przypadku hrabiny von Hennenberg.

Rycina 2.8. Dwie miedziane chrzcielnice w kościele w Loosduinen.
Źródło: Rijksmuseum/Wikimedia Commons

Wiara w nadmiernie wysoką płodność i prawie nieograniczoną liczbę płodów mogących rozwijać się w pojedynczej ciąży zrodziła się zapewne w czasach zachodniego wpływu na kulturę arabską i arabskiego na kulturę zachodnią. Często z powodu niezrozumienia języka lub popełnionego błędu w tekście pojawiały się doniesienia o porodach z ogromnie przesadzoną liczbą potomstwa. Jednym z przykładów jest praca słynnego arabskiego lekarza Ibn Sina (Awicenny; 980–1037) Kitab al-Qanun fi al-tibb (The Canon of Medicine), w której naśladując książki Arystotelesa na temat porodów, stwierdził, że pewna kobieta „poroniła dwadzieścia dwa płody naraz”, a w innym miejscu, że ta sama kobieta „urodziła siedemdziesiąt płodów”.

Marcin Kromer w Kronice Polskiej opisuje przyjście na świat biskupa włocławskiego Macieja z rodu Pałuków (w 1323 roku): „Był tedy na ten czas biskupem włodzławskim Maciej Golanczewski, nazwiskiem Paluka, syn kasztelna Nakielskìego Sławnika herbu Toporów, którego był po śmierci w Awînionie Gierardowej papież na biskupstwo wysadził. O którego to cudownem urodzeniu powiadają, że matka jego jednym zlężeniem dwunastu synów urodziła, z których tylko on sam jeden żyw został, a drudzy zaraz po urodzeniu zmierali” (4).

Z wiarygodnych źródeł wynika, że do najliczniejszej, jak dotychczas, zaliczyć należy ciążę piętnastoraczą. U nieznanej z nazwiska Włoszki 22 lipca 1971 roku doszło do poronienia 4-miesięcznej ciąży. Podczas zabiegu dr Gennaro Montanino usunął 15 płodów – 10 dziewczynek i 5 chłopców. Ciąża powstała po leczeniu niepłodności lekami stymulującymi owulację. Płody miały po 13 cm długości. Wszystkie zmarły. Kobieta i jej mąż mieli już 8-letnią córkę urodzoną po hormonalnej terapii niepłodności. Poddali się leczeniu, ponieważ chcieli mieć jeszcze jedno dziecko (5).

Pierwszy na świecie w pełni szczęśliwy poród ośmiorga żywych dzieci odbył się w 1998 roku w Houston (Teksas, USA). Wówczas to Nkem Chukwu urodziła w 7. miesiącu ciąży 6 dziewczynek i 2 chłopców. Ich masa urodzeniowa wynosiła między 320 g a 810 g (8). Niestety, pomimo ogromnego wysiłku lekarzy, jedno z dzieci zmarło w 1. dobie po porodzie (6).

Jak dotychczas rekordzistką szczęśliwego zakończenia całej ciąży ośmioraczej jest Natalie Denise Suleman (Nadia Suleiman), mieszkanka Kalifornii, która w 2009 roku w wieku 33 lat powiła ośmioro dzieci podczas pojedynczego porodu drogą cięcia cesarskiego Wszystkie dzieci przeżyły okres noworodkowy i żyją do dziś. .Dzieci zostały poczęte metodą in vitro. Nadano im imiona Noe, Maliyah, Izajasz, Nariyah, Makai, Jozjasz, Jeremiasz i Jonasz. Wcześniej Nadia Suleiman urodziła już z ciąż pojedynczych, też poczętych na drodze IVF, sześcioro dzieci. Teraz ma ich łącznie czternaścioro (7).

Sześcioro i mniej

Corradi dokonał bardzo szczegółowej analizy literatury medycznej dotyczącej porodów wielopłodowych. Znalazł tylko jeden przypadek ciąży sześcioraczej, który i tak w końcu okazał się fałszywy (8). Brak autentycznego, jednoznacznie potwierdzonego, przypadku spowodował taką atmosferę niedowierzania, że odbyty w 1888 roku poród sześcioraczków we Włoszech, obserwowany przez Vassalliego i przedstawiony pod postacią w pełni obiektywnego raportu, został wyśmiany, a uczciwość profesora została zakwestionowana. Jego główny przeciwnik, Guzzoni degli Ancarani, przeanalizował znaczą część materiału historycznego i statystycznego tylko po to, aby udowodnić, że Vassalli kłamał.

W materiałach historycznych można jednak znaleźć opisy porodów sześcioraczych. Jednym z pierwszych była pochodząca z XV wieku informacja, według której „Barbara Stratzmann (z domu Schmottzerin), żona Adama Stratzmanna, urodziła ogółem 53 dzieci, ale tylko czworo przeżyło do 9. roku życia. Pośród nich było pięć par bliźniąt, cztery porody trojaczków, jeden sześcioraczków i jeden siedmioraczków. Rodzina mieszkała w miejscowości Benningheim w Wüttembergii. Narodziny sześcioraczków były jej 28. porodem. Z ciąży sześcioraczej troje dzieci zostało poronionych w piątym miesiącu ciąży; jedno dziewięć dni później; kolejne jedenaście dni; a szóste 10 tygodni później” (9).

Urodzone 18 listopada 1983 roku w Liverpoolu w rodzinie państwa Walton sześcioraczki: Hannah Jane, Luci Anne, Ruth Michelle, Sarah Louise, Kate Elizabeth oraz Jennifer Rose są pierwszymi znanymi, które przeżyły, i jak do tej pory jedynymi na świecie sześcioraczkami płci żeńskiej (10).

Pierwszy udokumentowany poród sześcioraczków w Polsce odbył się 20 maja 2019 roku w Krakowie w Szpitalu Uniwersyteckim. Urodziły się cztery dziewczynki (Zosia, Kaja, Malwina, Nela) i dwóch chłopców (Filip, Tymon). Ich rodzice, Klaudia i Szymon Marcowie, są mieszkańcami Tylmanowej (11).

Pięcioraczki poczęte w sposób naturalny występują z częstością około 1 : 5 000 000 porodów. Ich przyjście na świat odnotowało wielu kronikarzy. Najsławniejsze z nich, a zarazem pierwsze znane, które przeżyły okres noworodkowy, to pięcioraczki urodzone w 1934 roku w małej wiosce w prowincji Ontario w Kanadzie (12). Dwa miesiące przed terminem Elzire Dionne powiła 5 jednozygotycznych (jednojajowych) identycznych dziewczynek, którym nadano imiona Marie, Emilie, Yvonne, Cecile oraz Annette (ryc. 2.9). Poród odbył się w domu. Obecny przy porodzie wiejski lekarz, Allan Roy Dafoe, był nie mniej zaskoczony niż rodzice. Dzieci ważyły 500–900 g. Zaraz po porodzie owinął je w surową wełnę, włożył do koszyka i postawił blisko pieca. Ku zdziwieniu lekarza wszystkie dzieci przeżyły. Prawdopodobnie ta zainicjowana na poczekaniu cieplarka uratowała im życie. Było to zadziwiające osiągnięcie w tamtych czasach, w których nawet noworodki ważące o wiele więcej (1500 g) rzadko udawało się utrzymać przy życiu.

Rycina 2.9. Premier Ontario, Mitchell Hepburn z siostrami Dionne (1934 rok).
Źródło: Wikimedia Commons (górne)
Popperfoto/Getty Images (dolne)

Przez pierwszych kilka dni życia pięcioraczki były karmione mieszanką wody i mleka krowiego z dodatkiem kilku kropli rumu. Dzieciństwo miały bardzo trudne. Były traktowane jak króliki doświadczalne. Kiedy miały 2 miesiące rząd Kanady pozbawił ich rodziców praw rodzicielskich. Na 9 lat zamknięto je w dezynfekowanych pomieszczeniach wybudowanego specjalnie szpitala. Wokół szpitala urządzono Park Pięcioraczków, gdzie przez szybę codziennie oglądało je ponad 6000 osób. Biura turystyczne organizowały specjalne wycieczki do Parku Pięcioraczków. Rodzice również mogli je oglądać tylko przez szybę. Stanowiły większą atrakcję niż wodospad Niagara. Niektórzy ekonomiści twierdzili, że w czasach wielkiego kryzysu pięcioraczki utrzymywały prowincję Ontario. Dwie z nich, Annette i Cecile, żyją do dzisiaj.

Pierwsze znane polskie pięcioraczki – dwie dziewczynki (Agnieszka i Ewa) oraz trzech chłopców (Adam, Piotr i Roman), które przeżyły poród, urodziły się w Gdańsku w 1971 roku w rodzinie Rychterów. W tamtym czasie były one ósmym na świecie tak licznym żyjącym rodzeństwem (ryc. 2.10).

Rycina 2.10. Pierwsze polskie pięcioraczki.
Źródło: Janusz Uklejewski/PAP

Piśmiennictwo

1. Mayer C.F.: Sextuplets and higher multiparous births. Part 1, multiparity and sextuplets. Acta Genet. Med. Gemellol., 1952, 1: 118–135. 2. Mayer C.F.: Sextuplets and higher multiparous births. Part 2, sextuplets and higher births. Acta Genet. Med. Gemellol., 1952, 1: 242–275. 3. Bondeson J., Molenkamp A.: The Countess Margaret of Henneberg and her 365 children. J. R. Soc. Med., 1996, 89: 711–716. 4. Błażewski M.: Kronika Polska Marcina Kromera, biskupa warmińskiego, ksiąg XXX. Nakład i druk Karola Pollaka, Sanok 1857. 5. Yadav H.: Incredible but true. Pustak Mahal, Dheli 1993. 6. Lyman R.: Mother of the octuplets goes home to recover. The New York Times, 1998.12.31, section A: 10. 7. Curry A.: Her side of the story: Nadya Suleman shares details about her family, which now includes 14 kids. NBC News, 2009.02.11. Pobrano 1.04.2022 z: https://www.nbcnews.com/id/wbna29129311. 8. Corradi A.: Bell’ostetricia in Italia. Bologna 1874. 9. Gedda L.: Twins in history and science. C.C. Thomas, Springfield 1961; s. 67–99. 10. Walton sextuplets come of age. BBC News, 2001.11.14. Pobrano 1.04.2022 z: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/1655526.stm. 11. Pierwsze polskie sześcioraczki kończą dwa lata. PolsatNews.pl, 2021.05.20. Pobrano 1.04.2022 z: https://www.polsatnews.pl/wiadomosc/2021-05-20/pierwsze-polskie-szescioraczki-koncza-dwa-lata/. 12. Bryan E.: Twins and higher multiple births. Edward Arnold (Sevenoaks), London 1992.

3

EPIDEMIOLOGIA

Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski

Pierwszą na świecie powszechną rejestrację urodzeń dzieci rozpoczęto w krajach nordyckich w XVII wieku w rejestrach kościelnych. W Szwecji i Finlandii została oficjalnie wprowadzona w 1749 roku (21). Od połowy XVIII wieku w krajach skandynawskich zbierano już dane dotyczące porodów bliźniąt. Natomiast w 1839 roku królowa angielska Wiktoria ustanowiła Królewską Premię w wysokości jednej gwinei (21 szylingów) dla każdego dziecka urodzonego z ciąży trojaczej lub liczniejszej. W 1928 roku Ronald Fischer został upoważniony przez Towarzystwo Królewskie do zbadania losów zbioru 166 przypadków trojaczków, które urodziły się w Anglii i Irlandii na początku XIX wieku. Aby odnaleźć poszukiwanych posługiwał się on spisem osób znajdujących się właśnie w wykazie Królewskiej Premii. We wczesnych latach 30. XX wieku porody bliźniacze stanowiły materiał godny wzmiankowania w prasie, tak jak obecnie narodziny pięcio-, siedmio- czy ośmioraczków. Honoraria wypłacane przez redakcje czasopism stanowiły często istotne źródło dochodów dla niektórych z tych rodzin.

W Anglii i Walii Narodowe Biuro Statystyczne (ONS, Office of National Statistics) gromadzi od 1938 roku informacje na temat częstości występowania porodów bliźniaczych. Od tego momentu po raz pierwszy wszystkie noworodki urodzone z jednego porodu bliźniaczego były rejestrowane oddzielnie. Przypadki wczesnych poronień, zanikającego płodu i zabiegów selektywnej terminacji liczby płodów w ciąży wielopłodowej były włączane do tego rejestru dopiero od 1 kwietnia 1991 roku.

Od początku lat 80. ubiegłego wieku obserwowano stały wzrost częstości ciąż wielopłodowych, który trwał aż do przełomu XX i XXI wieku; od około 2004–2005 roku obserwuje się powolny spadek. Przyczyn wzrostu częstości ciąż wielopłodowych upatruje się w:

• starszym wieku kobiet rozpoczynających prokreację;

• zmieniającym się środowisku naturalnym człowieka;

• coraz szerszym i bardziej skutecznym stosowaniu technik wspomaganego rozrodu, a więc zapłodnienia in vitro, docytoplazmatycznej iniekcji plemnika, inseminacji wewnątrzmacicznej i indukcji owulacji (23, 40, 56).

3.1

Częstość ciąż wielopłodowych

Dane zbierane na temat porodów bliźniąt wskazują, że ich odsetek był względnie stały aż do końca XIX wieku. Począwszy od 1900 roku w większości krajów europejskich i w USA zaczęto odnotowywać zmniejszanie się częstości występowania ciąż bliźniaczych. Trend ten utrzymywał się aż do końca lat 70. XX wieku, od kiedy obserwuje się tendencję odwrotną (tab. 3.1) (39, 41).

Tabela 3.1. Liczba porodów bliźniąt przeliczana na 1000 porodów w Europie w latach 1925–1929, 1972–1976 i 1995–1999 (53)

Kraj

Przedział czasowy

1925–1929

1972–1976

1995–1999

Austria

Czechosłowacja

Dania

Anglia i Walia

Finlandia

Francja

Niemcy (RFN)

Irlandia

Izrael

Włochy

Holandia

Norwegia

Szwecja

Szwajcaria

12,16

12,46

15,87

–

14,49

10,74

11,93

12,14

–

11,90

13,36

14,50

14,48

12,68

9,04

9,34

9,55

9,86

11,01

9,22

9,48

12,07

10,03

9,40

10,08

9,29

8,52

8,90

12,08

13,32

17,98

14,26

15,69

14,24

14,90

13,24

17,40

11,22

17,22

15,81

15,47

12,94

Od początku lat 80. XX wieku nastąpiła „eksplozja” liczby ciąż wielopłodowych, określana często mianem epidemii ciąż wielopłodowych, związana przede wszystkim z rozwojem technik wspomaganego rozrodu. Obecnie częstość ciąż wielopłodowych uległa stabilizacji i wraca do poziomu stwierdzanego na przełomie lat 70. i 80. XX wieku – odzwierciedleniem tego jest dynamika zmian w zakresie częstości porodów w ciążach wielopłodowych na przestrzeni ostatnich lat w USA. Z danych National Vital Statistics System – Natality (USA) wynika, że w 2018 roku liczba porodów bliźniąt wynosiła 32,6 : 1000 porodów, co stanowiło spadek o 2% w stosunku do 2017 roku (33,3 : 1000). Od 1980 do 2009 roku średnia ta wzrosła o 76% (z 18,9 : 1000 do 33,2 : 1000), następnie ustabilizowała się w latach 2009–2012. W 2013 roku nastąpił kolejny wzrost, a w 2014 roku liczba porodów bliźniąt osiągnęła 33,9 : 1000 porodu i była to wartość najwyższa. W 2018 roku liczba porodów ciąż z trojgiem lub więcej dzieci wynosiła 93 : 100 000 porodów – stanowiło to spadek o 8% w stosunku do 2017 roku (101,6 : 100 000) oraz o 52% w stosunku do najwyższej wartości obserwowanej w 1998 roku (193,5 : 100 000 porodów). Liczba porodów ciąż z co najmniej trojgiem dzieci wzrosła o ponad 400% od 1980 roku do 1998 roku (40).

W ramach projektu Euro-Peristat zbierane są informacji i analizowane parametry charakteryzujące opiekę perinatalną w krajach europejskich. Z informacji dotyczących 2015 roku (ostatni dostępny raport w ramach tego projektu) odnośnie do ciąży wielopłodowej (bliźniaczej i trojaczej) wynika, że istnieje znaczne zróżnicowanie częstości ich występowania między państwami. Najczęściej ciąża bliźniacza oraz trojacza występowały na Cyprze (odpowiednio 26 i 0,9 na 1000 porodów), najrzadziej w Rumunii (odpowiednio 10,1 i 0,2 na 1000 porodów). W Polsce liczba porodów bliźniaczych wynosiła 13 : 1000, a trojaczych 0,2 : 1000 wszystkich odbytych porodów (ciąże żywe lub z obumarłym płodem) (ryc. 3.1) (22). Ponieważ na całym świecie bliźnięta jednozygotyczne występują zazwyczaj ze stałą częstotliwością około 4 : 1000 porodów, to obserwowane różnice w częstości występowania ogółu ciąż bliźniaczych dotyczą bliźniąt dwuzygotycznych.

Rycina 3.1. Liczba ciąż bliźniaczych (jasnoniebieski) oraz trojaczych (granatowy) na 1000 porodów w krajach europejskich w 2015 roku (22).

* Oszacowanie nie spełnia standardów wiarygodności NCHS.

Częstość ciąż przedstawiana w różnych opracowaniach statystycznych jest wartością zaniżoną. Związane jest to z nieuwzględnianiem wczesnych poronień w ciążach wielopłodowych, szczególnie „ciąż biochemicznych” (patrz rozdział „Poronienie”), oraz z nierozpoznawaniem ciąży wielopłodowej w sytuacji zanikającego płodu, gdy w trakcie porodu nie stwierdza się pozostałości po zresorbowanym płodzie (patrz rozdział „Zanikający płód”).

3.2

Płeć dzieci z ciąż wielopłodowych

Współczynnik płci jest to liczba osobników męskich przypadająca na 100 osobników żeńskich. Stanowi między innymi miarę częstości płci obserwowanej po porodach ciąż pojedynczych i wielopłodowych. Pierwotny współczynnik płci (PSR, primary sex ratio) określa częstość płci w momencie poczęcia, jednak dostępne metody diagnostyczne nie pozwalają na jego ocenę. W związku z powyższym analizuje się wtórny współczynnik płci (SSR, secondary sex ratio), obliczany na podstawie płci stwierdzanej w momencie porodu (24).

Z teoretycznych analiz wynika, że w ciąży pojedynczej w momencie koncepcji pierwotny współczynnik płci wynosi 170 : 100 (płeć męska : płeć żeńska), czyli 1,7. W wyniku poronień oraz innych, nie do końca poznanych, mechanizmów selekcji współczynnik płci w momencie porodu wynosi 1,05, co jest uważane za idealną wartość do utrzymania równowagi płci w środowisku. Z rejestru porodów w Szwecji z lat 1869–2004 wynika, że wtórny współczynnik płci dla ciąży pojedynczej wynosi 1,059, dla ciąży bliźniaczej 1,032, a trojaczej 0,991. Z badań tych wynika również, że na wartość współczynnika płci nie mają wpływu miejsce zamieszkania ciężarnej i jej stan cywilny.

Obliczenia przeprowadzone na podstawie rejestru urodzeń w USA w latach 1933–1948 dostarczają podobnych wyników. Wtórny współczynnik płci dla ciąży pojedynczej wynosił 1,032, dla bliźniaczej 1,017, trojaczej 0,991, a czworaczej 0,93. Spadek wartości współczynnika płci wraz ze wzrostem krotności ciąży nie jest do końca wyjaśniony – zakłada się między innymi rolę hormonów na wczesnym etapie rozwoju ciąży (18).

James (33) przedstawił rozkład wartości wtórnego współczynnika płci w zależności od kosmówkowości. Według jego analiz współczynnik ten w ciąży dwukosmówkowej wynosi 1,142, jednokosmówkowej dwuowodniowej 0,984, jednokosmówkowej jednoowodniowej 0,832, a dla zroślaków 0,458. Obserwacje te są podobne do wyników uzyskanych na podstawie rejestru East Flander Prospective Twin Survey – wtórny współczynnik płci dla ciąży dwuzygotycznej wynosił 1,036, dla jednozygotycznej dwukosmówkowej 0,986, jednozygotycznej jednokosmówkowej dwuowodniowej 0,986, a dla jednozygotycznej jednokosmókowej jednoowodniowej 0,462 (18, 35). Według Jamesa (32) wtórny współczynnik płci dla ciąży monozygotycznej jest stały, wynosi 0,992 i nie zależy od wieku ciężarnej.

Chen i wsp. (10) analizowali wtórny współczynnik płci w ciążach pojedynczych i bliźniaczych powstałych w wyniku technik wspomaganego rozrodu (ART) – technik zapłodnienia in vitro (IVF) lub docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI). Współczynnik płci w ciążach pojedynczych wynosił 1,079, a w bliźniaczych 1,018 (p < 0,01). Porównano wtórny współczynnik płci w zależności od stosowanej metody lub rodzaju wykorzystanego zarodka. Uzyskano następujące wyniki:

• zastosowanie IVF lub ICSI:

• ciąża pojedyncza – odpowiednio 1,087 i 1,072 (ns – nieistotne statystycznie);

• ciąża bliźniacza – odpowiednio 1,022 i 0,952 (p < 0,05);

• zarodek świeży lub mrożony:

• ciąża pojedyncza – odpowiednio 1,048 i 1,106 (ns);

• ciąża bliźniacza – odpowiednio 0,994 i 1,032 (ns);

• w zależności od etapu rozwoju zarodka – 3. doba rozwoju zarodka lub blastocysta:

• ciąża pojedyncza – odpowiednio 1,043 i 1,202 (p < 0,001);

• ciąża bliźniacza – odpowiednio 0,998 i 1,063 (ns).

Jak wynika z przedstawionych powyżej wyników w ciążach powstałych po zastosowaniu ART istnieją pojedyncze różnice w wartości SSR w zależności od stosowanych technik. W ciąży bliźniaczej istotnie niższy SSR stwierdzono porównując IVF z ICSI. W badaniach tych autorzy ocenili również ewentualny wpływ wieku i BMI matki oraz ojca na uzyskane wyniki. Jedynie wiek ojca istotnie korelował z SSR.

3.3

Stan zdrowia i długość życia osób z ciąż wielopłodowych

We współczesnych społeczeństwach stan zdrowia oraz długość życia stanowią miarę rozwoju społeczeństwa. Na długość życia wpływa wiele czynników, w tym dziedziczenie, czynniki środowiskowe, stres, sposób odżywiania czy tryb życia. W ostatnich kilkudziesięciu latach długość życia stale wzrastała, choć w ostatnich dwóch latach zanotowano spadek związany z pandemią COVID-19. Najdłużej żyją mieszkańcy Japonii. Zgodnie z danymi przedstawionymi przez GUS w 2020 roku przeciętne trwanie życia mężczyzn w Polsce wyniosło 72,6 lat, natomiast kobiet 80,7 lat.

Badania dotyczące zachorowalności osobników z ciąż wielopłodowych oraz ich długości życia prowadzone są przede wszystkim na podstawie rejestrów ciąż wielopłodowych istniejących w krajach północnej Europy (Dania, Norwegia, Szwecja, Flandria), zapisy w niektórych z nich sięgają końca XIX wieku. Jedna z hipotez o zachorowalności i długości życia bliźniąt zakładała, że ciąża wielopłodowa z założenia jest ciążą powikłaną ograniczonym wzrastaniem płodów, a średnia masa płodów jest mniejsza od płodów z ciąż pojedynczych, tak więc w okresie dojrzałości, zgodnie z teorią Barkera, powinny występować podobne powikłania jak u osobników z ciąż pojedynczych, u których rozpoznano IUGR (46). Hipoteza ta nie znalazła potwierdzenia w badaniach prowadzonych na podstawie rejestrów porodów pochodzących z Danii i Szwecji dotyczących ciąż po ukończonym 36. roku życia (27, 49). Z badań Oberga i wsp. (49) dotyczących populacji szwedzkiej wynika, że rozkład umieralności bliźniąt jest podobny do rozkładu umieralności ich rodzeństwa pochodzącego z ciąż pojedynczych i osobników z ciąż pojedynczych z ogólnej populacji. Badania duńskie opierają się na informacjach zawartych w Danish Twin Registry, który powstał w 1954 roku, a najwcześniejsze dane pochodzą z 1890 roku. Wyniki tych badań zasadniczo potwierdzają obserwacje szwedzkie, niemniej wskazują na niewielkie różnice w zależności od zygotyczności. Porównując rozkład przeżycia w zaawansowanym wieku, nie stwierdzono różnic między osobami z ciąż monozygotycznych a osobami o tej samej płci z ciąż dwuzygotycznych.

Stwierdzono, że umieralność w okresie okołoporodowym i we wczesnym dzieciństwie jest wyższa u bliźniąt niż w populacji ogólnej. Różnica ta zanika po ukończeniu 6. roku życia, a jej obecność tłumaczy się częstszym występowaniem powikłań w przebiegu ciąży wielopłodowej (np. poród przedwczesny, choroby charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej) (12). W analizie 1993 zgonów bliźniąt przed ukończeniem 15. roku życia stwierdzono wyższą umieralność chłopców niż dziewczynek, bliźnięta o niezgodnej płci miały niższą umieralność niż bliźnięta o tej samej płci (4).

Oceniając wpływ dziedziczenia na umieralność bliźniąt, stwierdzono, że przed 60. rokiem życia zgon jednego z nich nie prognozuje wieku zgony współbliźniaka, natomiast po tym okresie zgon jednego z nich istotnie prognozuje długość przeżycia drugiego. Wyniki te sugerują, że wpływ czynników genetycznych na umieralność przed 60. rokiem życia jest niewielki, natomiast później odgrywają one istotną rolę, co inspiruje do poszukiwania tzw. genu długowieczności (27). Badania nad wpływem czynnika genetycznego na długość przeżycia wykazały, że odziedziczalność (heritability – z definicji część wariancji cechy fenotypowej w badanej populacji zależna od zmienności genetycznej) tej cechy waha się między 0,2 a 0,33 (13).

Obserwacje pochodzące z ciąż pojedynczych wskazywały, że wcześniactwo i mała masa urodzeniowa mogą być czynnikami predysponującymi do wystąpienia chorób układu krążenia u osobników z ciąż wielopłodowych (między innymi teoria Barkera). Dotychczasowe badania nie potwierdziły tej hipotezy (13, 17). W populacji bliźniąt nie stwierdzono też większego ryzyka wystąpienia między innymi nowotworów, cukrzycy, choroby Alzheimera oraz zgonów z powodu zakażeń lub wylewów w porównaniu z populacją ogólną (13). Badając ryzyko rodzinne (definiowane jako ryzyko wystąpienia określonej choroby u bliźniaka pod warunkiem, że u jego współbliźniaka rozpoznano to samo schorzenie) i odziedziczalność nowotworów złośliwych w krajach skandynawskich (Dania, Finlandia, Norwegia i Szwecja), Mucci i wsp. (45) stwierdzili, że rozpoznano je jednocześnie u 38% bliźniąt monozygotycznych i u 26% bliźniąt dwuzygotycznych. Ryzyko rodzinne było wyższe dla bliźniąt monozygotycznych niż dla dwuzygotycznych. Odziedziczalność dla czerniaka skóry wynosiła 0,58, raka prostaty – 0,57, raka jajnika – 0,39, raka nerki – 0,38, raka piersi – 0,31, a raka trzonu macicy – 0,27.

3.4

Rozwój intelektualny i socjalny

W piśmiennictwie dane dotyczące zasobów intelektualnych osób z ciąż wielopłodowych są zróżnicowane. Wyniki większości badań wskazują, że ich IQ – iloraz inteligencji (intelligence quotient) oraz DQ – iloraz rozwoju (developmental quotient) są niższe we wczesnym dzieciństwie dzieci z ciąż wielopłodowych w porównaniu z populacją ogólną, ale potem te różnice zanikają. Potwierdza to analiza Danish Twin Register, z której wynika, że osiągnięcia w edukacji szkolnej bliźniąt nie odbiegają od całej populacji. Badania anatomiczne mózgów dorosłych osób z ciąż pojedynczych i wielopłodowych nie wykazały istotnych odmienności. Różnice obserwowane we wczesnym dzieciństwie tłumaczy się częstszym występowaniem porodów przedwczesnych, mniejszą urodzeniową masą ciała i występowaniem charakterystycznych dla ciąży wielopłodowej powikłań (1).

Z badań Tomassiniego i wsp. (58) wynika, że częstość samobójstw wśród osób pochodzących z ciąż wielopłodowych jest mniejsza niż w całej populacji. Jako wytłumaczenie tego zjawiska przyjmuje się istnienie w tej grupie silniejszej więzi rodzinnej.

Wiadomo, że bliźnięta mają szczególną więź między sobą. Jest ona najsilniejsza wśród bliźniąt jednozygotycznych, natomiast wśród bliźniąt z ciąż dwuzygotycznych jest nadal silniejsza niż pomiędzy rodzeństwem niepochodzącym z ciąży wielopłodowej. Również w porównaniu z bliźniętami z ciąż dwuzygotycznych bliźnięta jednozygotyczne silniej ze sobą współpracują. Zjawisko to można obserwować u bliźniąt, które na pewien okres zostały rozdzielone. Także socjalna solidarność oraz poczucie wspólnoty są większe wśród bliźniąt jednozygotycznych. Korzystają one również w większym stopniu z osiągnięć współbliźnięcia, unikając efektu współzawodnictwa (31).

3.5

Czynniki wpływające na częstość ciąż wielopłodowych oraz ich wynik

Wiek kobiety

Matthews Duncan w 1865 roku wykazał istnienie zależności pomiędzy wiekiem matki a odsetkiem urodzonych bliźniąt (9). Później odkryto, że czynnik ten wpływa wyłącznie na odsetek występowania ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych, natomiast nie ma wpływu na powstawanie jednozygotycznych (8, 38). Obecnie ostatecznie potwierdzono, że jednym z ważniejszych naturalnych czynników odpowiedzialnych za zwiększenie odsetka ciąż wielopłodowych jest zaawansowany wiek kobiet rozpoczynających macierzyństwo. Bulmer w 1970 roku (8), a więc jeszcze przed wprowadzeniem technik wspomaganego rozrodu, wykazał wzrost o ponad 300% występowania ciąż bliźniaczych u kobiet 37-letnich w porównaniu z 15-letnimi. Wykazano również, że w tym okresie, wyższy wiek kobiet w chwili porodu był odpowiedzialny za około 33% wzrost liczby ciąż bliźniaczych (29). W innym badaniu szansa na posiadanie bliźniąt wzrastała do 4% w wieku od 30 do 34 lat i do 5% w wieku od 35 do 39 lat. Kobiety powyżej 45. roku życia miały nawet 17% szansę na poczęcie bliźniąt (47).

W USA w 1985 roku współczynnik porodów wielopłodowych wynosił 5,6 : 1000 dla matek poniżej 20. roku życia, 8,7 : 1000 w grupie 20–24 lata, 10,5 : 1000 w grupie 25–29 lat, 13 : 1000 w grupie 30–34 lata i 15,6 : 1000 w grupie od 35. roku życia. W 1995 roku współczynniki te dla poszczególnych grup wiekowych wzrosły odpowiednio o 12%, 13%, 22%, 23% i 24%. Sugeruje się, że obserwowany na początku XX wieku spadek liczby urodzonych bliźniąt dwuzygotycznych spowodowany był obniżeniem średniego wieku kobiet rozpoczynających macierzyństwo, a widoczny od 1970 roku wzrost jest w dużej mierze odzwierciedleniem podwyższenia wieku rozpoczęcia prokreacji (tab. 3.2) (39, 40, 50).

Tabela 3.2. Wiek matki a częstość porodów bliźniąt na 1000 porodów (60)

Wiek matki

(w latach)

Bliźnięta DZ

Bliźnięta JZ

Razem

< 19

2,5

3,6

6,1

20–24

4,2

3,6

7,8

25–29

5,4

4,2

9,6

30–34

7,3

4,1

11,4

35–39

8,1

4,5

12,6

40–44

6

3,8

9,8

> 45

–

4,7

4,7

Beemsterboer i wsp. (6) jako pierwsi wykazali, że średni wiek kobiet, u których w jajnikach obserwowano wzrost tylko pojedynczego pęcherzyka wyniósł 34,6 roku (± 4,5), a w przypadku wzrostu wielu pęcherzyków 36,1 roku (± 7,3). Wynika więc z tego, że częstość jednoczesnego wzrastania kilku pęcherzyków zwiększa się wraz z wiekiem kobiety. Wykazano ponadto, że podstawowe stężenie FSH w surowicy krwi zwiększa się także wraz z wiekiem kobiety i to zarówno w przypadku pojedynczej, jak i licznej owulacji. Ponadto średnie stężenie FSH pozostaje istotnie wyższe w grupie kobiet ze wzrostem kilku (10,3 ± 8,7 IU/l) pęcherzyków niż pojedynczego pęcherzyka (7,7 ± 6,2 IU/l). Największe różnice pomiędzy tymi wartościami stwierdzono w grupach wiekowych 30–34 i 35–41 lat. Średnie stężenie FSH było wówczas znacznie wyższe u kobiet z dojrzewającymi dwoma pęcherzykami niż pojedynczym (8,7 IU/l wobec 6,2 IU/l w grupie 30–34 lata oraz 11,5I U/l wobec 8,7 IU/l w grupie 35–41 lat). Jedyny wyjątek stanowiły kobiety w wieku 24–29 lat, u których nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w stężeniach FSH pomiędzy grupami. Beemsterboer i wsp. (6) wykazali zatem, że postępujące starzenie się kobiety wiąże się ze zwiększonym występowaniem naturalnego wzrastania licznych pęcherzyków jajnikowych i że odpowiedzialne jest za to podwyższone stężenie FSH. Uzyskane przez nich wyniki silnie popierają hipotezę, że wzrost częstości występowania ciąży bliźniaczej w grupie starszych kobiet jest spowodowany zaczynającą się niewydolnością jajników, zmniejszeniem stężenia estrogenów i inhibin, a w konsekwencji osłabieniem ujemnego sprzężenia zwrotnego pomiędzy jajnikami a podwzgórzem i przysadką i wzrostem uwalniania FSH. Wzrost produkcji FSH prowadzi do nadmiernej stymulacji jajników i uwolnienia w czasie owulacji więcej niż jednej komórki jajowej. Jeżeli dostępne staną się co najmniej dwa pęcherzyków zawierające dobrej jakości oocyty, powstanie ciąży wielopłodowej staje się bardzo prawdopodobne (36).

Kolejnym wyjaśnieniem zależności pomiędzy częstością występowania ciąż bliźniaczych a wiekiem kobiety może być teoria oparta na zachodzących procesach ewolucyjnych. Powszechnie wiadomo, że u ssaków reprodukcja następuje wielokrotnie w ciągu życia, a wysiłek reprodukcyjny, określany jako wielkość rodzicielskich zasobów koniecznych do zainwestowania w potomstwo od momentu poczęcia do uzyskania przez nie samodzielności, powinien wzrastać wraz z wiekiem. Starzenie się zmniejsza bowiem poziom rezerwy reprodukcyjnej, a tym samym prawdopodobieństwo urodzenia potomstwa i przetrwania gatunku (14). Według tej tzw. teorii końcowej inwestycji, zależna od wieku skuteczność rozrodcza powinna ostatecznie zamanifestować się jako końcowy wysiłek reprodukcyjny i dać większą liczbę zdrowego potomstwa, ponieważ w przyszłości takiej możliwości już nie będzie (26). Wydaje się przedstawiona powyżej teoria dotyczy również rozrodu u człowieka. Zwiększenie odsetka ciąż wielopłodowych w okresie przedmenopauzalnym jest potencjalnie najbardziej korzystną, genetycznie zaprogramowaną strategią reprodukcyjną w trakcie tego ostatniego wysiłku rozrodczego. Z ewolucyjnego punktu widzenia powstanie ciąży wielopłodowej jest więc jak najbardziej uzasadnione.

Analizując zaawansowany wiek matki jako jeden z czynników wpływających na częstość ciąż wielopłodowych, należy podkreślić, że nie ma on niekorzystnego wpływu na końcowy wynik ciąży. Wykazano, że nie zwiększa on ryzyka obumarcia płodu oraz umieralności i zachorowalności okołoporodowej. U ciężarnych w wieku powyżej 35 lat względne ryzyko porodu przedwczesnego jest niższe niż u młodszych kobiet (43).

Czynnik geograficzny

Najmniejszą szansę na posiadanie bliźniąt mają mieszkańcy Azji – 1 osoba na 70, a największą w Nigerii, 1 osoba na 12 (53). W zależności od regionu świata stwierdza się różnice w częstości występowania ciąż wielopłodowych. Bulmer w latach 70. XX wieku dokonał analizy częstości występowania ciąż wielopłodowych w trzech regionach geograficznych, tj. w Europie z Afryką Północną, w Afryce Subsaharyjskiej oraz w Azji (8). Najwyższy odsetek ciąż wielopłodowych odnotowywał wśród ludności zamieszkującej obszar subsaharyjski (23 : 1000 ciąż), a najniższy w Azji (5–6 : 1000 ciąż). W 1988 roku Little w zależności od różnic w częstości występowania ciąż bliźniaczych dokonał podziału świata na 3 okręgi: z odsetkiem niskim, pośrednim i wysokim (36). Do grupy pierwszej zaliczył takie kraje jak Hawaje, Japonię i Tajwan (odsetek ciąż bliźniaczych 2–7 : 1000 ciąż), do grupy drugiej większość krajów Afryki Północnej, Ameryki, Azji, Oceanii i Europy (odsetek ciąż bliźniaczych 9–20 : 1000 ciąż), zaś do grupy trzeciej pozostałe kraje Afryki, a zwłaszcza Nigerię, Seszele, Republikę Południowej Afryki i Zimbabwe (odsetek ciąż bliźniaczych > 20 : 1000 ciąż). Obecnie najwyższy odsetek ciąż bliźniaczych (33–66,5 : 1000 ogółu ciąż) stwierdza się u kobiet ze ludu Joruba, który zamieszkuje obszary południowo-zachodniej Nigerii i wschodniej części Beninu (47).

Czynniki etniczne

Zależnie od przynależności rasowej rodziców obserwuje się znaczne zróżnicowanie częstości występowania ciąży bliźniaczej. Najmniejszy odsetek stwierdzany jest u rasy żółtej (0,4–0,5%), największy u rasy czarnej (2–4,5%), a pośredni (0,9–1,4%) u rasy białej (8, 53). W Europie częstość występowania spontanicznych ciąż bliźniaczych zmniejsza się z północy na południe kontynentu. W krajach skandynawskich wynosi 1,4–1,7%, w Polsce około 1%, a we Włoszech 0,8% (6). Według europejskich badań odsetek ciąż bliźniaczych jest najniższy w podgrupie krajów Europy łacińskiej, średni u Słowian, relatywnie wysoki u ludności germańskiej, zaś najwyższy u ludności nordyckiej (53).

Dieta matki

W USA począwszy od 1977 roku obserwuje się istotny wzrost odsetka ciąż bliźniaczych (57). Początkowo był on równoległy do coraz częstszego stosowania metod ART i leków stymulujących owulację. Natomiast istniejący od początku lat 90. XX wieku dalszy wzrost częstości porodów wielopłodowych w dużej mierze związany jest z ingerencją człowieka w środowisko naturalne, a także sposób odżywiania się kobiet. Dotyczy to szczególnie wprowadzenia powszechnej suplementacji kwasem foliowym oraz zastosowania u bydła rekombinowanego hormonu wzrostu (rBST, recombinant bovine somatotropin) (16, 54).

Jednym z naturalnych czynników mających duży wpływ na częstość występowania ciąż wielopłodowych jest stosowana dieta. W USA wykazano, że kobiety, które spożywają duże ilości produktów mlecznych, mają pięciokrotnie większe prawdopodobieństwo poczęcia bliźniąt (55). Również badania przeprowadzone w 15 krajach Europy wykazały istnienie bezpośredniej zależności pomiędzy średnią konsumpcją mleka a odsetkiem bliźniąt DZ. Przyczyną tego jest obecność w mleku insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1). W 1994 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) zatwierdziła wprowadzenie do powszechnego użytku rBST (rekombinowanej bydlęcej somatotropiny), który stymuluje u krów 10–20% przyrost masy ciała i produkcji mleka. Mleko pochodzące od takich krów ma zwiększone stężenie IGF-1. Białko to sprawia, że częściej dochodzi do poliowulacji (57, 59). Inne badania sugerują, że IGF może również pomagać w prawidłowym wzrastaniu embrionów we wczesnych stadiach ich rozwoju oraz zmniejszać ryzyko ich obumierania (57). Przypuszcza się, że jest to jedna z głównych przyczyn obserwowanego w USA od 1950 roku dużego wzrostu odsetka spontanicznie powstałych bliźniąt. Podczas gdy odsetek bliźniąt w Wielkiej Brytanii (gdzie stosowanie rBST jest zakazane) wzrósł pomiędzy 1992 a 2001 rokiem o 16%, to w USA wzrost ten wyniósł 32% (16, 54).

Przypuszcza się, że znaczne zmniejszenie spożycia produktów mlecznych było przyczyną spadku liczby bliźniąt DZ w różnych krajach świata, między innymi w Holandii, we Włoszech i w Japonii (51). Przykładowo w Holandii odsetek bliźniąt DZ wynosił 8 : 1000 w 1936 roku i 6 : 1000 w 1994 roku, by powrócić do 8 : 1000 w 1960 roku (7, 48).

Porównując odsetki ciąż bliźniaczych w grupie weganek i nieweganek stwierdzono, że kobiety jedzące produkty pochodzenia zwierzęcego, zwłaszcza mleczne, mają większe prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt. Gary Steiman (55), porównując odsetki ciąż bliźniaczych w grupie ponad 1000 weganek, wykazał, że miały one pięciokrotnie niższy odsetek bliźniąt niż kobiety jedzące produkty pochodzenia zwierzęcego. Weganie nie jedzą żadnych produktów pochodzenia zwierzęcego, w tym również mlecznych. Natomiast wegetarianki, które nie eliminują ze swej diety mleka i jego przetworów miały odsetek ciąż bliźniaczych taki sam jak kobiety jedzące wszystkie potrawy. Wykazano jednocześnie, że stężenie IGF-1 we krwi weganek jest o około 13% niższe niż u kobiet spożywających produkty mleczne (3). Podobnie jest u mężczyzn wegan, u których stężenie IGF jest o 9% niższe niż u mężczyzn spożywających wszystkie pokarmy (tab. 3.3) (2).

Tabela 3.3. Wpływ diety na odsetek ciąż bliźniaczych i stężenie IGF-1 w surowicy krwi (2)

Rodzaj diety

IGF-1 (nmol/l)

Odsetek bliźniąt (%)

Zawierająca nabiał

31

1,9

Wegańska (bez nabiału)

27

0,4

Wykazano, że jedzenie czerwonego mięsa, dobrego źródła podstawowych aminokwasów, ma znacznie mniejszy wpływ na stężenie IGF-1 w surowicy kobiety niż picie mleka (25). IGF-1 znajdujący się w mleku w większości przypadków nie ulega zniszczeniu podczas gotowania, pasteryzacji i trawienia (15, 52). Prawdopodobnie jest to zależne od ochronnego działania znajdujących się w mleku białek wiążących kazeinę, których nie ma w mięsie (30, 34).

Prawdopodobieństwo powstania spontanicznych ciąż bliźniaczych DZ może być zatem zadeterminowane zarówno przez dietę wpływającą na stężenie IGF-1, jak i przez wrodzoną zdolność do zwiększonej biosyntezy endogennego IGF-1. Ciężarne z uwarunkowanym genetycznie najwyższym średnim stężeniem IGF-1 (Afrykanki) mają najwyższy odsetek ciąż bliźniaczych, podczas gdy te z niskim stężeniem IGF-1 (Japonki) mają niski odsetek bliźniąt.

Czynniki genetyczne – tendencje rodzinne

Istnieje powszechne przekonanie, że bliźnięta występują wielokrotnie w tej samej rodzinie. Prawdopodobnie jest to jedno z najbardziej utrwalonych przekonań dotyczących ciąż wielopłodowych. W niektórych rodzinach rzeczywiście istnieje wyższy odsetek porodów wielopłodowych niż średnia dla danej populacji.

W ostatnim dwudziestoleciu została ostatecznie potwierdzona genetyczna predyspozycja do występowania ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych w tej samej rodzinie. Stwierdzono 2–3-krotny wzrost odsetka bliźniąt u matek trojaczków oraz 2 razy częstsze występowanie spontanicznych ciąż bliźniaczych u kobiet, które bliźnięta już rodziły (29, 55). Ta genetycznie uwarunkowana powtarzalność bliźniąt wydaje się istnieć jedynie po linii matczynej, poprzez wpływ na oś podwzgórzowo-przysadkową matki (28). Uważa się, że zwiększona skłonność do powstawania ciąż bliźniaczych DZ jest prawdopodobnie dziedziczona przez płody żeńskie jako autosomalna recesywna cecha związana z chromosomem 3 (9).

Nie można również wykluczyć istnienia czynnika ojcowskiego w rodzinnym występowaniu bliźniąt. Przypuszcza się, że ma on związek z większą liczbą plemników w ejakulacie, wyższym odsetkiem plemników o prawidłowej budowie i większą ich ruchliwością, a także z przedłużoną zdolnością zapładniającą nasienia w porównaniu z populacją ogólną. Cechy te zwiększają prawdopodobieństwo zapłodnienia 2 komórek jajowych w tym samym cyklu. Naturalnie poczęte bliźnięta dwuzygotyczne mogą być więc markerem wysokiej płodności ojca. Co ciekawe, lepszą jakość nasienia niż w populacji ogólnej stwierdza się również u ojców bliźniąt jednozygotycznych, choć przyczyny tej korelacji nie udało się jak dotąd ustalić (5).

Pośród wszystkich czynników, które mają u kobiet istotny wpływ na występowanie ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych istnieje tylko jeden, który może być uznany za uwarunkowany genetycznie i tym samym wyjaśniać rodzinne występowanie tego rodzaju ciąż – hiperowulacja (29). Tak więc w rodzinie, w której kobiety posiadają gen hiperowulacji, można obserwować częstsze występowanie bliźniąt dwuzygotycznych. Ponieważ tylko kobieta ma owulację, zatem dotyczy to jedynie krewnych ze strony matki. Mężczyzna może również dziedziczyć ten gen i przekazywać go swoim dzieciom, jednakże żadną miarą nie zwiększa to jego własnych szans na to, by stać się ojcem wieloraczków (55). Zatem można przyjąć, że bliźnięta dwuzygotyczne pojawiają się najczęściej w rodzinach, w których gen hiperowulacji dziedziczą kobiety.

W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano, że u krów krzyżowanych selektywnie w celu zwiększenia odsetka spontanicznych ciąż bliźniaczych stężenie IGF-1 w surowicy krwi jest zazwyczaj 1,5–2 razy wyższe niż wynosi średnia dla całej populacji (20). Za wysoki odsetek bliźniąt u bydła rasy norweskiej czerwonej odpowiedzialny ma być gen, który został wykryty na chromosomie 5 w bezpośrednim sąsiedztwie genu dla IGF-1 (37).

Kolejnym silnie zakorzenionym w tradycji przekonaniem jest twierdzenie, że bliźnięta pojawiają się częściej w tej samej rodzinie dopiero w II pokoleniu. Jest to błędne przekonanie. Nie ma bowiem na to dowodów naukowych, poza poszlakowymi. Jeżeli weźmie się pod uwagę wpływ uwarunkowanej genetycznie hiperowulacji, to może tak się niekiedy zdarzyć. Poród bliźniąt w tej samej rodzinie będzie bowiem zależał od tego, czy dzieci dziedziczące gen od rodziców będą synami czy córkami.

Piśmiennictwo

1. Allen M.C.: Factors affecting developmental outcome. W: Multiple pregnancy: Epidemiology, gestation and perinatal outcome (red. L.G. Keith, E. Papiernik, D.M. Keith, B. Luke). The Parthenon Publishing Group, New York–London 1995; s. 599–612. 2. Allen N.E., Appleby P.N., Davey G.K., Key T.J.: Hormones and diet: Low insulin-like growth factor-I but normal bioavailable androgens in vegan men. Br. J. Cancer, 2000, 83: 95–97. 3. Allen N.E., Appleby P.N., Davey G.K. i wsp.: The associations of diet with serum insulin-like growth factor I and its main binding proteins in 292 women meat-eaters, vegetarians, and vegans. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002, 11: 1441–1448. 4. Ahrenfeldt L.J., Larsen L.A., Lindahl-Jacobsen R. i wsp.: Early-life mortality rsiks in opposite-sex and same-sex twins: A Danish cohort study of the twin testosterone transfer hypothesis. Ann. Epidemiol., 2017, 27: 115–120. 5. Asklund C., Jensen T.K., Jorgensen N. i wsp.: Twin pregnancy possibly associated with high semen quality. Hum. Reprod., 2007, 22: 751–755. 6. Beemsterboer S.N., Homburg R., Gorter N.A. i wsp.: The paradox of declining fertility but increasing twinning rates with advancing maternal age. Hum. Reprod., 2006, 21: 1531–1532. 7. Bulmer M.G.: The twinning rate in Europe and Africa. Ann. Hum. Genet., 1960, 34: 121–125. 8. Bulmer M.G.: The biology of twinning in man. Clarendon Press, Oxford 1970. 9. Busjahn A., Knoblauch H., Faulhaber H.D. i wsp.: A region to chromosome 3 is linked to dizygotic twinning. Nature Genet., 2000, 26: 398–399. 10. Chen L., Cnattingus S., Lliadou A.N., Oberg A.S.: Cancer risks in twins and singletons from twin and non-twin families. Int. J. Cancer, 2016, 138: 1102–1110. 11. Chen M., Du J., Zhao J. i wsp.: The sex ratio of singleton and twin delivery offspring in assisted reproductive technology in China. Sci. Rep. 2017, 7: 7754. 12. Christensen K., Vaupel J.W., Holm N.V., Yashin A.I.: Mortality among twins after age 6: Fetal origins hypothesis versus twin method. BMJ, 1995, 310: 432–436. 13. Christensen K., Kyvik K.O., Holm N.V., Skytthe A.: Register-based research on twins. Scand. J. Public Health, 2011, 39 (Suppl 7): 185–190. 14. Clutton-Brock T.H.: Reproductive effort and terminal investment in iteroparous animals. Am. Nat., 1984, 123: 212–229. 15. Collier R.J., Miller M.A., Hildebrandt J.R. i wsp.: Factors affecting insulin-like growth factor-I concentration in bovine milk. J. Dairy Sci., 1991, 74: 2905–2911. 16. Daxenberger A., Breier B.H., Sauerwein H.: Increased milk levels of insulin-like growth factor (IGF-1) for the identifi cation of bovine somatotropin (bST) treated cows. Analyst, 1998, 123: 2429–2435. 17. De Geus E.J., Posthuma D., Ijzerman R.G., Boomsma D.I.: Comparing blood pressure of twins and their singleton siblings: Being a twin does not affect adult blood pressure. Twin Res., 2001, 4: 385–391. 18. Derom R., Orlebeke J., Eriksson A., Thiery M.: The epidemiology of multiple births in Europe. W: Multiple pregnancy: Epidemiology, gestation and perinatal outcome (red. L.G. Keith, E. Papiernik, D.M. Keith, B. Luke). The Parthenon Publishing Group, New York–London 1995; s. 145–162. 19. Dunn P.M.: James Matthews Duncan (1826–90) and the dynamics of labour. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1997, 76: F140–F142. 20. Echternkamp S.E., Roberts A.J., Lunstra D.D. i wsp.: Ovarian follicular development in cattle selected for twin ovulations and births. J. Anim. Sci., 2004, 82: 459–471. 21. Eriksson A.W., Abbott C., Kostense P.J., Fellman J.O.: Secular changes of twinning rates in Nordic populations. Acta Genet. Med. Gemellol. (Roma), 1995, 44: 141–162. 22. Euro-Peristat Project: European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015. Euro-Peristat 2018. Pobrano 1.04.2022 z: https://www.europeristat.com/images/EPHR2015_Euro-Peristat.pdf. 23. Fauser B.C., Devroey P., Macklon N.S.: Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment. Lancet, 2005, 365: 1807–1816. 24. Fellman J.O., Eriksson A.W.: Secondary sex ratio in multiple births. Twin Res. Hum. Genet., 2010, 13: 101–108. 25. Giovannucci E., Pollak M., Liu Y. i wsp.: Nutritional predictors of insulin-like growth factor I and their relationships to cancer in men. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2003, 12: 84–89. 26. Helle S.: Why twin pregnancies are more successful at advanced than young maternal age? A potential role of ‘terminal reproductive investment’. Hum. Reprod., 2008, 23: 2387–2389. 27. Hjelmborg J., Iachine I., Skytthe A. i wsp.: Genetic influence on human lifespan and longevity. Hum. Genet., 2006, 119: 312–331. 28. Hoekstra C., Meijer P., Kluft C. i wsp.: Genetics of dizygotic twinning: A feasibility study for a biobank. Twin Res., 2004, 7: 556–563. 29. Hoekstra C., Zhao Z.Z., Lambalk C.B. i wsp.: Dizygotic twinning. Hum. Reprod. Update, 2008, 14: 37–47. 30. Hoppe C., Molgaard C., Juul A. i wsp.: High intakes of skimmed milk, but not meat, increase serum IgF-1 and IGFBP-3 in eight-year-old boys. Eur. J. Clin. Nutr., 2004, 58: 1211–1216. 31. Huguet P., Carlier M., Dolan C.V. i wsp.: Social comparison orientation in monozygotic and dizygotic twins. Twin Res. Hum. Genet., 2017, 20: 550–557. 32. James W.H.: The sex ratio in twin births. Ann. Hum. Biol., 1975, 2: 365–378. 33. James W.H.: The sex ratios of monozygotic and dizogotic twins. Twin Res. Huma. Genet., 2010, 13: 381–382. 34. Kimura T., Murakawa Y., Ohno M. i wsp.: Gastrointestinal absorption of recombinant human insulin-like growth factor-1 in rats. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1997, 283: 611–618. 35. Larsen P., Kaprio J. i wsp.: Lifespan of twins: Does zygosity matter? Genes (Basel), 2019, 10: 166. 36. Little J.: Descriptive epidemiology. W: Twinning and twins (red. I. MacGillivray, D.M. Campbell, B. Thompson). John Wiley and Sons, New York 1988; s. 37–66. 37. Lien S., Karlsen A., Klemetsdal A. i wsp.: A primary screen of the bovine genome for quantitative trait loci affecting twinning rate. Mamm. Genome, 2000, 11: 877–882. 38. MacGillivray I., Samphier M., Little J. i wsp.: Factors affecting twinning. W: Twinning and twins (red. I. MacGillivray, D.M. Campbell, B. Thompson). John Wiley and Sons, New York 1988; s. 67–97. 39. MacFarlane A., Blondel B.: Demographic trends in Western European countries. W: Multiple Pregnancy. 2nd edition (red. I. Blickstein, L.G. Keith, D.M. Keith). Taylor and Francis, London–New York 2005; s. 11–21. 40. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D. i wsp.: Births: Final data for 2003. Natl. Vital Stat. Rep., 2005, 54: 1–116. 41. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K.: Three decades of twin births in the United States, 1980–2009. NCHS Data Brief, 2012, 80: 1–8. 42. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K.: Births: Final data for 2018. Natl. Vital Stat. Rep., 2019, 68: 1–47. 43. McLennan A.S., Gyamfi-Bannerman C., Ananth C.V. i wsp.: The role of maternal age in twin pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol., 2017, 217: 80.e1–80.e8. 44. Meulemans W.J., Lewis C.M., Boomsma C.I. i wsp.: Genetic modelling of dizygotic twinning in pedigrees of spontaneous dizygotic twins. Am. J. Med. Genet., 1996, 61: 258–263. 45. Mucci L.A., Hjelmborg J.B., Harris J.R. i wsp.: Familial risk and heritability of cancer among twins in Nordic countries. JAMA, 2016, 315: 68–76. 46. Muhlhauser B.S., Hancock S.N., Bloomfield F.H., Harding R.: Are twins growth restricted? Pediatr. Res., 20, 70: 117–122. 47. Nylander P.P.: Causes of high twinning frequencies in Nigeria. Prog. Clin. Bio. Res., 1978, 24: 35–43. 48. Nylander P.P.: The factors that influence twinning rates. Acta Genet. Med. Gemellol. (Roma), 1981, 30: 189–202. 49. Oberg S., Cnattingius S., Sandin S. i wsp.: Twinship influence on morbidity and morbidity and mortality across the lifespan. Intern. J. Eidemiol., 2012, 41: 1002–1009. 50. Parazzini F., Tozzi L., Mezzanotte G. i wsp.: Trends in multiple births in Italy: 1955–1983. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1991, 98: 535–539. 51. Petersen J., Nielsen M.M.F., Beck-Nielsen H., Christensen K.: No evidence of higher 10 year period prevalence of diabetes among 77,885 twins compared with 215,264 singletons from the Danish birth cohorts 1910–1989. Diabetologia, 2011, 54: 2016–2024. 52. Phillips A.F., Dvorak B., Kling P.J. i wsp.: Absorption of milk-borne insulin-like growth factor-1 into portal blood of suckling rats. J. Paediatr, Gasroenterol. Nutr., 2000, 31: 128–135. 53. Pison G., D’Addato A.V.: Frequency of twin births in developed countries. Twin Res. Hum. Genet., 2006, 9: 250–259. 54. Prosser C.G., Fleet 1.R., Corps A.N.: Increased secretion of insulin-like growth factor I into milk of cows treated with recombinantly derived bovine growth hormone. J. Dairy Res., 1989, 56: 17–26. 55. Steinman G.: Mechanisms of twinning VII: Effect of diet and heredity on the human twinning rate. J. Reprod. Med., 2006, 51: 405–410. 56. Tandberg A., Bjorge T., Bordahl P.E., Skjaerven R.: Increasing twinning rates in Norway, 1967–2004: The influence of maternal age and assisted reproductive technology (ART). Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2007, 86: 833–839. 57. Taffel S.M.: Demographic trends in twin births, USA. W: Multiple pregnancy: Epidemiology, gestation and perinatal outcome (red. L.G. Keith, E. Papiernik, D.M. Keith, B. Luke). The Parthenon Publishing Group, New York–London 1995; s. 133–143. 58. Tomassini C., Juel K., Holm N.V. i wsp.: Risk of suicide in twins: 51 year follow up study. BMJ, 2003, 327: 373–374. 59. Verhaeghe J., Loos R., Vlietmck R. i wsp.: C-peptide, insulin-like growth factors I and II, and insulin-like growth factor binding protein-1 in cord serum of twins: Genetic versus environmental regulation. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175: 1180–1188.