© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Elżbieta Grochans

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23140-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.052

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Dr n. med., mgr piel. Bogusława Banaszak-Żak

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Monika Chorąży

Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Sławomir Lech Czaban

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Beata Dębska

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Joanna Domagała

SP ZOZ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku

Dr n. o zdr., mgr piel. Marta Hreńczuk

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. i n. o zdr., mgr piel. Barbara Jankowiak

Zakład Zintegrowanej Opieki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Iwona Teresa Jarocka

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Katarzyna Jarosz

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med., mgr piel. Bożena Kirpsza

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Krystyna Klimaszewska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Anna Kliś

Zakład Propedeutyki Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Grażyna Kobus

Zakład Medycyny Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. o zdr., mgr piel. Ewelina Kolarczyk

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. i n. o zdr., mgr piel. Beata Kowalewska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Adriana Kowalik-Kabat

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr piel. Agata Kulikowska

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Łagoda

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Klinika Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. med. Agnieszka Łebkowska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. o zdr., mgr piel. Magdalena Malesińska

Zakład Medycyny Wieku Rozwojowego i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Agnieszka Młynarska, prof. SUM

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med., mgr piel. Zofia Nowak-Kapusta

Zakład Promocji Zdrowia i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. o zdr., mgr piel. Agata Sacharewicz

Zakład Medycyny Wieku Rozwojowego i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Magdalena Selewońko

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; II Klinika Nefrologii z Oddziałem Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Regina Sierżantowicz

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Krystyna Snarska

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Joanna Świerczek

Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr piel. Aneta Trzcińska

Zakład Propedeutyki Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Przedmowa

Jednym z najważniejszych elementów opieki medycznej we współczesnym świecie jest edukacja zdrowotna pacjentów i ich rodzin, przygotowanie ich do aktywnego udziału w procesie leczenia i rehabilitacji, podejmowania samodzielnych decyzji terapeutycznych, a także do samoopieki w warunkach domowych.

Podręcznik „Pielęgniarstwo internistyczne. Zalecenia pielęgniarskie dla pacjentów i ich opiekunów” kierowany jest do wszystkich osób zainteresowanych podnoszeniem kwalifikacji zawodowych i poszerzaniem wiedzy w zakresie opieki nad pacjentem z przewlekłymi schorzeniami internistycznymi, tj. dla pielęgniarek, położnych, opiekunów medycznych, dietetyków.

Autorzy poszczególnych rozdziałów zwracają szczególną uwagę na konieczność prowadzenia szeroko pojętej edukacji zdrowotnej, której celem jest nie tylko zapoznanie pacjenta z istotą choroby, lecz przede wszystkim niedopuszczenie do jej powikłań, nawrotów oraz nauczenie pacjenta życia z chorobą lub niepełnosprawnością.

W poszczególnych rozdziałach została przedstawiona ogólna charakterystyka wybranych przewlekłych schorzeń internistycznych: definicja, klasyfikacja, epidemiologia, czynniki ryzyka i przyczyny choroby, obraz kliniczny i powikłania, diagnostyka oraz podstawowe metody leczenia i rehabilitacji. W podręczniku znajdują się również rozdziały dotyczące specyficznych problemów opieki nad pacjentami w wieku geriatrycznym i ze schorzeniami neurologicznymi. Jest to uzasadnione faktem stale wzrastającej liczby osób w wieku geriatrycznym, z wielochorobowością, zespołem kruchości, zaburzeniami poznawczymi, które wymagają kompleksowej opieki medycznej na oddziałach internistycznych.

Na końcu każdego rozdziału zamieszczona jest propozycja zaleceń pielęgniarskich dotycząca samoopieki w warunkach domowych, skierowanych do pacjenta i/lub jego opiekunów.

Zalecenia obejmują m.in. wskazówki dotyczące:

• zasad prowadzenia samoobserwacji, np. pomiarów glikemii, ciśnienia tętniczego, rozpoznanie objawów wskazujących na zaostrzenie przebiegu choroby,

• sposobów unikania czynników ryzyka zaostrzenia choroby przewlekłej,

• rozpoznawania i unikania działań niepożądanych leków,

• profilaktyki upadków i powikłań zakrzepowo-zatorowych,

• metod radzenia sobie ze stresem czy zaburzeniami snu,

• właściwego przygotowania się do badań diagnostycznych,

• zalecanych i przeciwwskazanych form aktywności fizycznej,

• żywienia,

• zalecanych szczepień ochronnych.

Aktualnie na polskim rynku wydawniczym nie ma opracowań, które szczegółowo prezentują praktyczne zalecenia pielęgniarskie dedykowane pacjentom, ich opiekunom i rodzinom. Przedstawione propozycje zaleceń pielęgniarskich mogą być zatem wykorzystane w praktyce klinicznej do przygotowania pisemnych zindywidualizowanych wskazówek postępowania.

Katarzyna Łagoda, Agnieszka Łebkowska

1. Przygotowanie pacjentów z chorobą przewlekłą do samoopieki

Katarzyna Łagoda

Leczenie chorób przewlekłych wymaga od pacjenta rzetelnej wiedzy, zaufania do specjalistów w zakresie medycyny, woli życia i wiary w skuteczność terapii, cierpliwości oraz dobrej motywacji. Współpracę chorego z jego lekarzem najczęściej określa się za pomocą definicji zaproponowanej przez Briana Haynesa jako: „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety i modyfikacji stylu życia pozostaje zgodny z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi”. W wielu chorobach przewlekłych brak współpracy chorego staje się jednym z najważniejszych czynników powodujących małą skuteczność terapii.

W języku polskim określenie „przestrzeganie zaleceń terapeutycznych” jest bardzo obszerne i odnosi się do wielu aspektów procesu terapeutycznego. Dotyczy m.in.: przyjmowania leków we właściwej dawce, przestrzegania zaleceń żywieniowych, wykonywania ćwiczeń, a także unikania szkodliwych substancji lub czynników zaostrzających objawy chorobowe. Zatem z jednej strony określenie to wiąże się z medycznymi i farmakologicznymi aspektami leczenia, z drugiej zaś łączy się ze zmianą dotychczasowego stylu życia. Natomiast w literaturze anglojęzycznej można się spotkać z kilkoma różnymi określeniami, tj.: compliance, adherence, persistence, concordance. Pojawiający się najczęściej termin adherence jest najbardziej zbliżony znaczeniowo do polskiego „przestrzegania zaleceń terapeutycznych” i obejmuje zarówno medyczne, jak i pozamedyczne ustalenia dotyczące leczenia. Z kolei określenie compliance dotyczy przede wszystkim przestrzegania wskazań lekarza dotyczących przyjmowania przepisanych leków. Persistence rozumie się jako wytrwałość pacjenta w leczeniu. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do chorób przewlekłych, w których proces terapeutyczny może trwać latami, a nawet do końca życia. Natomiast termin concordance oznacza relacje między lekarzem i pacjentem. Zakłada się, że w całym procesie leczenia obie strony są aktywne, dyskutują ze sobą i zgodnie dochodzą do porozumienia na temat przebiegu terapii. Pacjent lepiej rozumiejący sens działań diagnostycznych, rehabilitacyjnych i leczniczych będzie miał większą motywację do przestrzegania planu terapii.

Wymienione pojęcia są ze sobą powiązane, jednak wydaje się, że największe znaczenie praktyczne ma termin adherence, ponieważ jest najogólniejszy i umożliwia globalne spojrzenie na proces leczenia oraz zwraca szczególną uwagę na znaczenie obustronnej współpracy. Skuteczna komunikacja, aktyw-ny udział pacjenta (i/lub jego rodziny) oraz partnerska relacja z zespołem terapeutycznym to czynniki bardzo istotne w procesie leczenia, a zwłaszcza w terapii długoterminowej chorób przewlekłych.

Jednak wielu pacjentów ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, w tym z systematycznym przyjmowaniem leków. Obserwacje poczynione przy użyciu elektronicznych baz danych wskazują, że w niektórych chorobach przewlekłych, np. w nadciśnieniu tętniczym, połowa pacjentów przerywa rozpoczętą terapię w ciągu roku. Wyniki bezpośredniego pomiaru stężenia leków w moczu lub surowicy wykazują, że co najmniej ¹/₄ pacjentów ich nie przyjmuje mimo deklarowanego stosowania się do wspólnie ustalonych zasad terapii.

Dotychczasowe badania prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia wskazują, że przeciętnie co drugi chory nie przestrzega prawidłowo zaleceń terapeutycznych. W Polsce odsetek ten jest jeszcze wyższy i w przypadku niektórych chorób sięga ponad 70%. Co ważne, wyniki opierają się przede wszystkim na deklaracjach pacjentów uzyskanych na podstawie kwestionariuszowych narzędzi badawczych, zatem w praktyce odsetek chorych niewspółpracujących w sposób prawidłowy może być jeszcze większy.

Dotychczas opisano kilkaset czynników mających rozmaity wpływ na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Zgodnie ze schematem zaproponowanym przez Światową Organizację Zdrowia można je podzielić na pięć głównych grup:

• czynniki społeczne i ekonomiczne,

• czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej,

• czynniki związane ze schorzeniem,

• czynniki związane z terapią,

• czynniki związane z pacjentem.

Przyczyny tego zjawiska leżą zarówno po stronie pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia. Na chorych najbardziej wpływają czynniki psychologiczne i społeczno-ekonomiczne, np.: funkcjonowanie poznawcze, satysfakcja z życia, osobowość, poczucie kontroli własnego życia oraz stan psychiczny, stygmatyzacja z powodu choroby, brak wsparcia rodzinnego i społecznego, sytuacja materialna, ubezpieczenie zdrowotne. Powody związane z opieką medyczną to przede wszystkim: dostęp do opieki zdrowotnej, nieprawidłowa komunikacja z lekarzem i nieangażowanie chorego w ustalanie planu terapii.

Przyczyny związane z terapią to: wysokie koszty, nieskuteczność leków, działania niepożądane, nieakceptowana przez pacjenta forma terapii, np. iniekcje insuliny, nieprzyjazny schemat dawkowania leków.

Do czynników mających wpływ na przestrzeganie zaleceń leżących po stronie pacjenta należą m.in.: cechy demograficzne (wiek, płeć, wykształcenie), cechy osobowości (pesymizm, brak wiary w siebie, lenistwo, brak dobrej organizacji, zapominanie), poglądy, przekonania, niska wiedza na temat choroby, metod leczenia i zalecanego trybu życia.

Następstwa nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych mogą odnosić się do:

• pogorszenia stanu zdrowia pacjenta,

• wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań,

• wzrostu zapotrzebowania na porady lekarskie,

• konieczności wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych i stosowania dodatkowych leków,

• zwiększenia częstości hospitalizacji,

• zgonów pacjentów.

Do negatywnych następstw nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, dotyczących całej populacji, należą dodatkowe koszty, na które składają się wydatki m.in. na:

• porady lekarskie, badania diagnostyczne, leki,

• hospitalizację,

• koszty związane z niezdolnością do pracy (utracona produktywność, zasiłki chorobowe).

Koszty dodatkowych hospitalizacji i porad lekarskich będących następstwem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 10 mld dolarów rocznie, a wszystkie koszty bezpośrednio i pośrednio związane z nieprzestrzeganiem tychże zaleceń – na blisko 300 mld dolarów. Podobna sytuacja ma miejsce w Europie, gdzie straty spowodowane przez nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych ocenia się na setki miliardów euro rocznie. Konsekwencje finansowe tego zjawiska dla publicznego systemu opieki zdrowotnej w Polsce szacowane są na co najmniej 10% budżetu NFZ, czyli ok. 6 mld złotych rocznie.

Opracowano liczne metody, które mogą pomóc w poprawie skuteczności leczenia i przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Za właściwe przygotowanie pacjentów z chorobami przewlekłymi do samoopieki w warunkach domowych odpowiedzialni są wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego, np.: lekarze, pielęgniarki, położne, opiekun medyczny, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk, podolog, terapeuta zajęciowy, edukator zdrowia itd.

Podstawowe znaczenie we właściwym przygotowaniu pacjentów do samoopieki ma edukacja terapeutyczna. Pracownicy służby zdrowia powinni poznać chorego i dostosować proces leczenia do jego potrzeb i możliwości. Polepszenie współpracy można osiągnąć, prowadząc dialog motywujący i angażując chorego w ustalanie planu terapii.

Edukacja zdrowotna jest procesem uczenia się ludzi jak żyć, aby zachować oraz doskonalić zdrowie własne i innych, a w przypadku wystąpienia choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie z problemami zdrowotnymi i zmniejszać ich skutki. Edukacja zdrowotna to ważny element procesu terapeutycznego. Istotą działań jest wypracowanie u odbiorców edukacji umiejętności podejmowania właściwych decyzji dotyczących rozwiązywania indywidualnych bądź środowiskowych problemów zdrowotnych. Edukacją zdrowotną należy objąć nie tylko pacjenta, lecz także bliskich chorego. Należy podkreślić, że działania edukacyjne warto okresowo powtarzać, aby zgodnie z psychologicznymi podstawami ludzkich zachowań ułatwić zapamiętanie i zinternalizowanie informacji. Zadowolenie pacjenta z wyników, które są osiągane w trakcie leczenia, jest silnym czynnikiem motywującym do systematycznej kontynuacji terapii.

Obecnie wyróżnia się 3 modele edukacji zdrowotnej:

• model edukacji zdrowotnej ukierunkowany na zdrowie (tzw. edukacja promująca lub uczestnicząca) – przekazanie wiedzy i kształtowanie umiejętności wdrażania zachowań korzystnych dla zdrowia, aktywizowanie do podejmowania działań prozdrowotnych,

• model edukacji zdrowotnej zorientowany na czynniki ryzyka (tzw. edukacja autorytatywna) – motywowanie, doradzanie, dawanie wskazówek, wspieranie we wprowadzaniu zmian pozytywnie wpływających na zdrowie; dominuje komunikacja jednokierunkowa,

• model edukacji zdrowotnej zorientowany na chorobę (tzw. edukacja uczestnicząca) – uświadamianie związku między różnorodnymi czynnikami ryzyka a określoną chorobą, wspólne poszukiwanie rozwiązania problemu zdrowotnego.

Najlepsze efekty w nauczaniu pacjentów ma wcześniej opracowany, indywidualny program, obejmujący cztery główne etapy edukacji, jak: diagnozowane, planowanie, realizacja i ocena podjętych działań. Najbardziej efektywna jest edukacja indywidualna.

Rozpoznanie problemów odbiorców edukacji (diagnoza), powinno obejmować m.in. ocenę: gotowości pacjenta do uczenia się – motywacji do uczenia się, zakresu i poziomu wiedzy/umiejętności już posiadanych przez pacjenta, oczekiwań w zakresie edukacji zdrowotnej, identyfikacji deficytu wiedzy i umiejętności, wyników edukacji prowadzonej w przeszłości, zakresu reedukacji.

Planowanie edukacji obejmuje następujące działania:

• określenie zadań, celów, jakie edukator chce osiągnąć,

• określenie efektów edukacji (wiedza, umiejętności i postawy uczestników oczekiwane po zakończonym procesie edukacji),

• dobór/przygotowanie niezbędnych treści edukacji,

• przygotowanie zasobów: rzeczowych (pomieszczenie, sprzęt, środki dydaktyczne) i osobowych,

• zaplanowanie:

– form organizacyjnych (indywidualna, grupowa, zbiorowa),

– metod dydaktycznych,

– środków dydaktycznych i materiałów informacyjnych dla pacjentów (zalecane),

– czasu potrzebnego do osiągnięcia efektów (liczba spotkań, czas trwania pojedynczych zajęć);

• przygotowanie metod ewaluacji procesu edukacji (ankiety, testy, zadania do rozwiązania).

Przekazując informacje dla pacjentów, warto pamiętać o 7 zasadach nauczania. Wyróżnia się 7 podstawowych zasad kształcenia, takich jak:

1. Zasada poglądowości.

2. Zasada świadomej aktywności.

3. Zasada wiązania teorii z praktyką.

4. Zasada systematyczności (systemowości).

5. Zasada przystępności (stopniowania trudności).

6. Zasada trwałości wiedzy i umiejętności.

7. Zasada indywidualizacji zespołowości.

Spośród metod edukacji i budowania motywacji pacjentów należy wymienić:

• instruowanie pacjentów (instrukcje ustne, informacje pisemne, pokaz, instruktaż, wykład, pogadanka, projekcja filmu, dyskusja, warsztaty),

• metodę zadaniową, perswazję, modelowanie, „nagradzanie i karanie”,

• wzmożony kontakt z pacjentami i poradnictwo (automatyczny, telefoniczny, wspierany komputerowo monitoring i poradnictwo, kontrole telefoniczne, oddziaływanie na rodziny pacjentów),

• różne sposoby poprawy wygody leczenia (opieka zdrowotna i zaopatrzenie w leki w miejscu pracy, uproszczenie dawkowania leków, teleporady),

• zwiększenie zaangażowania pacjentów w samokontrolę, „przypominacze” (dostosowanie schematu przyjmowania leków do codziennych nawyków pacjenta, specjalne pakowanie leków, przypominanie o wizytach kontrolnych, konieczności uzupełnienia leków, samokontroli glikemii za pomocą aplikacji mobilnych),

• inne działania poprawiające współpracę lub nagradzające pacjenta za poprawę przestrzegania zaleceń i skuteczności leczenia (np. dostosowanie częstości wizyt lekarskich, refundacja systemów monitorowania glikemii dla pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą).

W edukacji terapeutycznej warto zastosować nowoczesne technologie, np.: systemy telemedyczne, technologie informacyjne i telekomunikacyjne, które wspomagają działania związane z ochroną zdrowia (e-zdrowie, eHealth), oraz aplikacje zdrowotne dostępne na urządzeniach mobilnych (m-zdrowie, mHealth).

Obecnie lub w najbliższej przyszłości w celu poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych można wykorzystać:

• ZIP – Zintegrowany Informator Pacjenta (www.zip.nfz.gov.pl), który pozwala prześledzić realizację kolejnych recept wystawionych danemu pacjentowi przez różnych lekarzy. Ograniczeniem ZIP jest bezpośredni dostęp do niego wyłącznie przez pacjenta.

• Platformę P1, czyli Elektroniczną Platformę Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Platforma P1 będzie obsługiwać m.in. elektroniczne recepty i internetowe konto pacjenta. Dzięki temu pracownik służby zdrowia po upoważnieniu przez pacjenta uzyska dostęp do danych o realizacji przez chorego kolejnych recept.

• Aplikacje mobilne – przypominają o przyjęciu kolejnych dawek, a dodatkowo często są wyposażone w inne przydatne funkcje. Z dostępnych w języku polskim warta wymienienia jest także bezpłatna aplikacja Moje Leczenie (dostępna na systemy Android, iOS oraz komputery), która monitoruje przebieg terapii, wyświetla statystyki dawek przyjętych i pominiętych, a także pozwala osobie drugiej (np. członkowi rodziny lub opiekunowi) sprawdzać, czy pacjent nie pominął zaleconej dawki. Aplika-cje mogą być pomocne w: przypominaniu o konieczności przyjęcia leku, monitorowaniu glikemii, kontrolowaniu masy ciała, obliczaniu i rejestrowaniu ilości spożytych kalorii, rejestrowaniu wartości ciśnienia tętniczego krwi, czy też dostosowaniu dawki insuliny do ilości wymienników węglowodanowych zawartych w posiłku u pacjentów z cukrzycą.

• Technologię VR (Virtual Reality) polegającą na prezentacji filmów w technologii trójwymiarowej (3D) za pomocą smartfona i gogli 3D, co umożliwia tworzenie filmów edukacyjnych. Społeczeństwo przyzwyczaiło się do krótkich komunikatów, które zawierają skondensowaną treść. Odpowiednio przygotowany materiał, zawierający informacje zgodne z aktualnym stanem wiedzy, a zarazem przedstawiony w prosty i zrozumiały sposób wydaje się kluczem do stworzenia użytecznej produkcji edukacyjnej. Technologia 3D dodatkowo wzmacnia przekaz i ułatwia zapamiętywanie.

Ważnym elementem edukacji jest przygotowanie dla pacjentów materiałów informacyjnych, które powinny być: czytelne, proste, zrozumiałe, krótkie, schematyczne, podzielone na podtematy. Każdy pacjent powinien otrzymać pisemne instrukcje dotyczące, np.: schematu przyjmowania leków, stosowania diety, zalecanych i przeciwwskazanych form aktywności fizycznej, eliminacji czynników nasilających przebieg choroby.

Tematyka zajęć edukacyjnych wobec osób z chorobami przewlekłymi i ich bliskich powinna dotyczyć w szczególności:

• istoty choroby – przyczyny, objawy, metody leczenia, czynniki nasilające objawy chorobowe, zapobieganie powikłaniom ostrym i przewlekłym, samokontrola, postępowanie w nagłych przypadkach,

• diety – produkty zalecane i niewskazane, technologia przygotowywania potraw, kaloryczność i częstość posiłków,

• aktywności fizycznej – zalecane i przeciwwskazane formy aktywności fizycznej, planowanie ćwiczeń, posiłki regeneracyjne, przygotowanie do ćwiczeń,

• eliminacji stresu – metody radzenia sobie z sytuacją trudną,

• higieny snu i odpoczynku,

• eliminacji nałogów – wskazanie metod terapii i wsparcia instytucjonalnego,

• profilaktyki wypadków i urazów – organizacja bezpiecznego środowiska zamieszkania,

• szczepień ochronnych,

• możliwości korzystania z wsparcia instytucjonalnego, medycznego, informacyjnego, psychologicznego – stowarzyszenia samopomocy dla pacjentów, orzeczenie o niepełnosprawności, dofinansowanie zakupu sprzętu medycznego,

• poszukiwania wiarygodnych źródeł informacji o chorobie, zdrowiu,

• korzystania z mobilnych aplikacji, technologii teleinformatycznych ułatwiających funkcjonowanie z chorobą/niepełnosprawnością.

Piśmiennictwo

1. Gaciong Z., Kardas P. (red.): Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Od przyczyn do praktycznych rozwiązań. Wydawnictwo Naukowa Fundacja Polpharmy, Warszawa 2015.

2. Kubica A., Grześk G., Sinkiewicz W. i wsp.: Compliance, concordance, adherence w przewlekłej terapii. Folia Cardiologica Excerpta. 2010, 2: 54–57.

3. Sierakowska M., Wrońska I. (red.): Edukacja zdrowotna w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

4. Winnicki M., Basiński K., Szyndler A. i wsp.: Jak poprawić stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych i jakość współpracy lekarz–pacjent? Choroby Serca i Naczyń. 2016, 13(3): 194–202.

Część II

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI PACJENTÓW Z CHOROBAMI UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

2. Choroba wieńcowa serca

Katarzyna Jarosz, Agnieszka Młynarska

2.1. Podstawy kliniczne

Definicja i informacje ogólne

Choroba niedokrwienna serca jest szeroko pojętym zespołem chorobowym, w którego skład wchodzą wszystkie stany niedokrwienia serca bez względu na patomechanizm. Szacuje się, że przyczyną ponad 98% przypadków choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Choroba wieńcowa (CAD, coronary artery disease) definiowana jest jako patologiczny proces tworzenia się blaszek miażdżycowych w tętnicach nasierdziowych. Obturacyjna blaszka miażdżycowa występuje w ścianach naczyń wieńcowych, które mogą zmniejszać światło tych naczyń, co prowadzi do zmniejszonej perfuzji krwi do komórek mięśnia sercowego. Zwężenie naczyń wieńcowych to ostatni etap zaawansowanego procesu miażdżycowego. Jest to choroba przewlekła i najczęściej postępująca, może przebiegać z okresami stabilności, ale nawet w okresach stabilności może dojść do jej zaostrzenia (poprzez pęknięcie lub nadżerkę blaszki miażdżycowej). Na chorobę wieńcową składają się stany niedokrwienia mięśnia sercowego będące skutkiem zmian w tętnicach wieńcowych.

Miażdżyca jest zapalną chorobą przewlekłą tętnic, charakteryzującą się typowymi zmianami w ścianach tętnic, z powstawaniem nacieków zapalnych, gromadzeniem lipidów i procesem włóknienia. Blaszkę miażdżycową stanowią komórki mięśni gładkich, makrofagi i limfocyty T. Kolejne etapy inicjacji powstawania blaszki miażdżycowej obejmują przyleganie leukocytów, aktywację odpowiedzi immunologicznej i przemiany monocytów. Monocyty przekształcają się w makrofagi, a następnie pochłaniają zgromadzone w ścianie tętnicy LDL (low-density lipoproteins) i wypełniają się nimi. W ten sposób powstają komórki piankowate, czyli wypełnione lipoproteinami makrofagi. Na dalszych etapach procesy migracji i proliferacji komórek mięśni gładkich, przebudowa macierzy pozakomórkowej, aktywacja krzepnięcia, neowaskulogeneza i wapnienie doprowadzają do progresji miażdżycy. Młode blaszki, które nie są jeszcze pokryte tkanką włóknistą są podatne na pękanie. Z upływem czasu blaszka miażdżycowa pokrywa się tkanką włóknistą, zostaje oddzielona od światła krwi i jest mniej podatna na pękanie, natomiast znacząco zwęża światło tętnicy.

Według danych Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) w 2017 r. w Polsce z chorobą niedokrwienną serca zmagało się 1,6 mln osób (4,2% populacji). W 2019 r. zarejestrowano 103 tys. ostrych zespołów wieńcowych, było to o 19% mniej niż w 2014 r., a spadek liczby dotyczył głównie niestabilnej dławicy piersiowej. W 2016 r. zarejestrowano 108 tys. rozpoznań dla miażdżycy tętnic. W 2019 r. odnotowano 78,6 tys. przypadków zawału, w tym 65% u mężczyzn.

Tabela 2.1. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej

Czynniki modyfikowalne

Czynniki niemodyfikowalne

• Dyslipidemia

• Palenie papierosów

• Cukrzyca

• Nadciśnienie tętnicze

• Nadwaga (BMI > 25), otyłość (BMI > 30) lub zespól metaboliczny

• Mała aktywność fizyczna lub jej brak

• Zwiększone stężenie biomarkerów prozapalnych lub prozakrzepowych (homocysteina, lipoproteina, białko C-reaktywne, płytki krwi, fibrynogen)

• Osoby z osobowością A (są bardziej narażone na stres)

• Stres

• Dieta obfita w tłuszcze nasycone

• Przewlekła choroba nerek

• Depresja

• Nadużywanie alkoholu

• Wiek; proces starzenia się (utrata integralności śródbłonka, sztywność tętnic, utrata elastyczności naczyń, zmniejszona zdolność adaptacji naczyń do sił związanych z przepływem krwi w naczyniach wieńcowych, włóknienie naczyń, wzrost odkładania kolagenu, redukcja elastyny, pogrubienie błony wewnętrznej, cholesterol podśródbłonkowy, magazynowanie fosfolipidów)

• Płeć męska; niedobór estrogenów w czasie menopauzy

• Wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnych chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie

• Pochodzenie etniczne

• Przebyty incydent sercowo-naczyniowy w przeszłości

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

Klasyfikacja

Chorobę wieńcową można podzielić na:

1. Przewlekłe zespoły wieńcowe:

• dławica piersiowa stabilna (z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych),

• dławica mikronaczyniowa,

• dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi,

• dławica naczynioskurczowa.

2. Ostre zespoły wieńcowe (OZW):

• na podstawie wyjściowego EKG:

– bez uniesienia odcinka ST,

– z uniesieniem odcinka ST;

• na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych wskaźników, uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG:

– niestabilna dławica piersiowa,

– zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction),

– zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction),

– zawał serca nieokreślony (w przypadku gdy zmiany EKG nie pozwalają na jednoznaczne określenie, czy odcinek ST jest uniesiony oraz gdy zawał rozpoznano na podstawie objawów klinicznych i biochemicznych, ale EKG zostało wykonane > 24 godz. od wystąpienia objawów);

• nagły zgon sercowy,

• na podstawie ewolucji EKG:

– zawał serca bez załamka Q,

– zawał serca z załamkiem Q.

Przewlekły zespół wieńcowy

Stabilna choroba wieńcowa jest zespołem objawów cechujących się występowaniem bólów w klatce piersiowej na skutek niedokrwienia mięśnia sercowego, które nie nasilają się w okresie co najmniej 2 miesięcy. Stabilna dławica piersiowa może występować u osób, u których wcześniej wystąpił ostry zespół wieńcowy, ale także jako pierwszy objaw choroby niedokrwiennej serca.

Przyczyną wystąpienia bólu mogą być: wysiłek fizyczny, stres, obfity posiłek, zimne powietrze, spadek ciśnienia tętniczego. Dolegliwości mogą się nasilać w takich sytuacjach, jak: gorączka, anemia, nadczynność tarczycy.

Objawy kliniczne

Charakterystyczny ból w klatce piersiowej opisywany jest jako uczucie ucisku, pieczenia, dławienia oraz uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej. Umiejscowiony jest za mostkiem, może także promieniować do żuchwy, szyi, kończyn górnych (szczególnie lewej), barków, pleców, nadbrzusza. Istotne jest, że ból może się pojawić w miejscach promieniowania bez lokalizacji zamostkowej. Ból ustępuje po zaprzestaniu wysiłku lub zastosowaniu krótko działających nitratów, zwykle w ciągu 1–3 min. Wysiłek przerwany bólem może na nowo wystąpić po ustąpieniu bólu i trwać dłużej. Ból nie zmienia się podczas zmiany pozycji ani fazy cyklu oddechowego.

U osób starszych dławica piersiowa może się objawiać pod postacią ekwiwalentów dławicy (szczególnie u u osób starszych lub chorych z cukrzycą), czyli objawów innych niż typowy ból w klatce piersiowej, np. duszność, zaburzenia rytmu serca, ból brzucha, osłabienie, a nawet omdlenia.

Istotne jest, że dławica piersiowa może występować także w przypadku innych schorzeń, nie tylko niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego zwężeniem tętnic wieńcowych. Ból zbliżony do bólu w dławicy może być spowodowany schorzeniami układu sercowo-naczyniowego (np. przerost lewej komory, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia), a także schorzeniami pozasercowymi (np. refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa, zapalenie opłucnej, zaburzenia lękowe, półpasiec). W niektórych przypadkach różnicowanie jest bardzo trudne. Do najczęściej stosowanych skal służących do oceny stopnia nasilenia dławicy należy skala opracowana przez Canadian Cardiovascular Society.

Tabela 2.2. Klasyfikacja dławicy piersiowej według Canadian Cardiovascular Society

Klasa

Charakterystyka

I

Codzienna zwykła aktywność nie nasila objawów; objawy występują przy gwałtowniejszym, większym wysiłku fizycznym o dłuższym czasie trwania

II

Niewielkie ograniczenie codziennej aktywności; objawy pojawiają się w sytuacjach:

• szybkiego chodzenia po płaskim terenie lub szybkiego wchodzenia po schodach, po pokonaniu 200 m na płaskim terenie lub wejściu powyżej I piętra w zwyczajnych warunkach i przy normalnym tempie, a także podczas chodzenia po płaskim lub wchodzenia po schodach po posiłku

• podczas wchodzenia pod górę

• podczas wietrznej pogody i zimna

• podczas stresu emocjonalnego lub w ciągu kilku godzin po przebudzeniu

III

Znaczące ograniczenie codziennej aktywności; objawy występują po przejściu 100–200 m po płaskim terenie lub po wejściu na I piętro w normalnym tempie i zwykłych warunkach

IV

Każda aktywność powoduje wystąpienie objawów; objawy mogą występować także w spoczynku

Tabela 2.3. Tradycyjna kliniczna klasyfikacja bólu w klatce piersiowej

Klasyfikacja

Charakterystyka

Typowa dławica (niewątpliwa)

Spełnia wszystkie trzy warunki:

• zamostkowy dyskomfort o typowym czasie trwania i charakterystyce

• wywołany przez stres emocjonalny lub wysiłek

• ustępuje w ciągu kilku minut po odpoczynku i/lub podaniu azotanów

Nietypowa dławica (prawdopodobna)

Spełnia dwa z powyższych warunków

Niedławicowy ból w klatce piersiowej

Spełnia jeden z powyższych warunków lub nie spełnia żadnego

Diagnostyka

Najważniejszym etapem w diagnozowaniu choroby wieńcowej jest zebranie szczegółowego i dokładnego wywiadu z pacjentem, który powinien obejmować występujące objawy, czynniki ryzyka i choroby współistniejące. Wywiad dotyczący bólu w klatce piersiowej powinien obejmować: lokalizację, okoliczności wystąpienia bólu, jego charakter, promieniowanie, objawy towarzyszące, czas trwania, czynniki zaostrzające czy wywołujące oraz nasilenie.

Badania nieinwazyjne:

• Badania biochemiczne. W celu ustalenia przyczyny niedokrwienia należy wykonać badania biochemiczne, a szczególnie morfologię, oznaczyć stężenie hormonów tarczycy (w przypadku podejrzenia nieprawidłowości), glikemię na czczo, stężenie hemoglobiny glikowanej, stężenie kreatyniny w surowicy z oszacowaniem eGFR. Kolejnym badaniem jest profil lipidowy (cholesterol całkowity, cholesterol frakcji HDL – high-density lipoproteins i LDL – low-density lipoproteins) i oznaczenie stężenia triglicerydów. W przypadku podejrzenia niestabilności dławicy należy oznaczyć stężenie troponiny wysokoczułej.

• EKG spoczynkowe i całodobowe monitorowanie. Każdemu choremu zgłaszającemu objawy sugerujące dławicę piersiową należy wykonać EKG; zapis prawidłowy nie wyklucza niedokrwienia, a wykonany w czasie bólu ujawnia zmiany niedokrwienne u 50% pacjentów.

• Echokardiografia i rezonans magnetyczny. Echokardiografia pozwala na ocenę budowy i czynności serca. Umożliwia wykluczenie innych przyczyn występowania bólu w klatce piersiowej. Rezonans magnetyczny powinien zostać rozważony w przypadku niejednoznaczności echokardiografii.

• RTG. Wykonanie badania radiograficznego nie przynosi istotnych korzyści w rozpoznaniu przewlekłej choroby wieńcowej, natomiast jest przydatne przy wykluczeniu alternatywnych przyczyn bólu oraz u chorych z problemami płucnymi.

• Angiografia metodą tomografii komputerowej. Nieinwazyjne badanie umożliwiające uwidocznienie światła tętnic i ich ścian za pomocą kontrastu. Pozwala wykryć zwężenia.

• Wysiłkowe EKG. Nie jest zalecane jako badanie pierwszego wyboru. Jest pomocne w ocenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, tolerancji wysiłku i nasilenia objawów. Powinno być stosowane jako metoda dodatkowa do metod obrazowych.

Badania inwazyjne:

• koronarografia – badanie polega na wprowadzeniu cewnika do serca i tętnic wieńcowych i podaniu kontrastu w celu ich uwidocznienia. Badanie powinno być stosowane w przypadku niejednoznaczności metod nieinwazyjnych. Umożliwia ocenę anatomii tętnic wieńcowych i możliwości leczenia inwazyjnego.

Leczenie

Głównym celem leczenia jest poprawa jakości życia chorego oraz jego rokowania, prewencja wystąpienia zawału serca.

1. Farmakoterapia:

• Leki poprawiające rokowanie:

– Kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) – zapobiega agregacji płytek krwi. Działanie antyagregacyjne utrzymuje się przez 9–10 dni, czyli przez cały okres życia płytki krwi. Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg/dobę powinien być stosowany jako lek pierwszego wyboru u chorego ze stabilną chorobą wieńcową, o ile nie ma przeciwwskazań (np. krwawienie z przewodu pokarmowego). Alternatywnym lekiem do ASA jest klopidogrel.

– Statyny – stosowane w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby wieńcowej. Leki te wykazują działanie obniżające stężenie cholesterolu, przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe, poprawiają funkcję śródbłonka, zmniejszają stres oksydacyjny oraz stabilizują blaszkę miażdżycową.

– Beta-adrenolityki – wykazują działanie kardioprotekcyjne.

– Inhibitory ACE (angiotensin-converting enzyme) – zalecane jest ich stosowanie u chorych ze stabilną dławicą i współwystępującym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, cukrzycą typu 2 lub dysfunkcją lewej komory, a także po przebytym zawale.

• Leki zwalczające objawy:

– Azotany – stosowane krótko- i długo działające, powodują rozszerzenie naczyń żylnych oraz zmniejszenie powrotu żylnego do serca w czasie rozkurczu, co wpływa na zwiększenie przepływu w warstwie podwsierdziowej. Powodują także rozkurcz tętnic wieńcowych i intensyfikację przepływu przez wieńcowe krążenie oboczne. Preparaty nitrogliceryny w podaniu podjęzykowym i w areozolu działają szybko i krótkotrwale, pozwalają na opanowanie objawów. Nitroglicerynę można przyjąć przed wykonywaniem wysiłku, który nasila objawy dławicy. Podczas stosowania nitratów istnieje ryzyko rozwinięcia się tolerancji, dlatego powinny być stosowane z zachowaniem odpowiednich przerw dobowych. W przypadku wystąpienia dławicy pacjent powinien usiąść, aby zminimalizować ryzyko upadku podczas omdlenia. Następnie należy przyjąć 0,3–0,6 mg w tabletce podjęzykowo lub 0,4 mg nitrogliceryny w aerozolu na język, co 5 min, aż do ustąpienia objawów lub do dawki maksymalnej 1,2 mg w ciągu 15 min, jeśli dławica nadal występuje należy wezwać pomoc medyczną.

– Beta-adrenolityki – powodują zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen poprzez zwolnienie rytmu serca, zmniejszenie jego kurczliwości, a także obniżenie ciśnienia tętniczego. Są to leki pierwszego rzutu, stosowane w celu łagodzenia objawów.

– Blokery kanałów wapniowych – powodują rozszerzenie tętnic, co skutkuje natężeniem przepływu wieńcowego i zwiększoną podażą tlenu do mięśnia sercowego. Dodatkowo zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co podnosi tolerancję wysiłku.

• Leki drugiego rzutu – iwabradyna, ranolazyna, trimetazydyna, allopurynol.

2. Rewaskularyzacja.

Polega na rozszerzeniu i udrożnieniu zwężonej tętnicy wieńcowej, co pozwala na przywrócenie prawidłowego przepływu krwi, może być wykonana metodą przezskórną lub chirurgiczną. Rozważana jest, gdy dotychczasowe leczenie nie przynosi skutków. Stosowana jest jako metoda dodatkowa, nigdy zastępcza w stosunku do leczenia farmakologicznego.

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe powstają na skutek nagłego zaburzenia równowagi pomiędzy podażą tlenu a zapotrzebowaniem na niego przez mięsień sercowy. Główną przyczyną jest nagłe zmniejszenie światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep na blaszce miażdżycowej.

Do wystąpienia takiej sytuacji muszą współistnieć co najmniej trzy warunki:

• bodziec uszkadzający blaszkę miażdżycową – może być zewnętrzny (np. podwyższone ciśnienie krwi) lub wewnętrzny (np. aktywacja metaloproteinaz trawiących pokrywę łącznotkankową blaszki),

• podatność blaszki na uszkodzenie (tzw. niestabilność),

• odpowiednia skłonność do tworzenia zakrzepu wewnątrznaczyniowego.

Nadżerki blaszek miażdżycowych powodują powstawanie kruchej skrzepliny, luźno związanej z podłożem, która łatwo się odrywa. Natomiast w przypadku pęknięcia pokrywy blaszki jej zawartość przedostaje się do światła naczynia i może stanowić materiał zatorowy. Dodatkowo zawartość blaszki inicjuje proces osoczowego krzepnięcia. W najkorzystniejszym przypadku dochodzi tylko do zmniejszenia światła tętnicy.

W niestabilnej dławicy piersiowej dochodzi do uszkodzenia ekscentrycznej blaszki miażdżycowej, powstały zakrzep ogranicza przepływ wieńcowy, ale nie zamyka całkowicie światła tętnicy. Natomiast w zawale serca z uniesieniem odcinka ST dochodzi do nagłego i całkowitego zamknięcia światła tętnicy, a martwica rozwija się bardzo szybko. Zawał bez uniesienia odcinka ST jest następstwem niestabilnej dławicy piersiowej.

Objawy kliniczne

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST. Najczęściej występuje w godzinach między 6:00 rano a 12:00 w południe, cechuje się dużą śmiertelnością z powodu migotania komór.

1. Objawy podmiotowe:

• ból w klatce piersiowej, bardzo silny, trwający 20 min, opisywany jako piekący, dławiący, gniotący, ściskający, umiejscowienie i promieniowanie jest identyczne jak w bólu dławicowym, dodatkowo może być odczuwany w nadbrzuszu środkowym lub prawym górnym kwadrancie brzucha, mogą występować nudności, a nawet wymioty, a u chorych na cukrzycę ból może się nie pojawiać lub być niecharakterystyczny,

• duszność – głównie u osób starszych lub przy rozległym zawale z niewydolnością lewej komory, może mu towarzyszyć kaszel z wydzieliną,

• osłabienie, zawroty głowy, stan przedomdleniowy lub omdlenie,

• kołatanie serca przy tachyarytmii,

• niepokój, lęk, strach przed śmiercią, szczególnie przy silnym bólu w klatce.

2. Objawy przedmiotowe:

• stan podgorączkowy w ciągu pierwszych 24–48 godz.,

• bladość skóry, zimne poty, sinica obwodowa, gdy dochodzi do wstrząsu kardiogennego,

• tachykardia (> 100 uderzeń, zwalnia po ustąpieniu bólu); niemiarowość; może dojść do bradykardii w przypadku zawału dolnej ściany,

• zmiany osłuchowe – cwał sercowy, szmer skurczowy,

• rzężenia nad płucami, gdy doszło do niewydolności lewej komory,

• objawy niewydolności prawokomorowej (w zawale prawej komory) – hipotensja, poszerzenie żył szyjnych.

Ostry zespól wieńcowy bez uniesienia odcinka ST. Objawy podmiotowe: ból w klatce piersiowej lub typowy ból jak w dławicy piersiowej, trwa > 20 min i nie ustępuje ani po odpoczynku, ani po podaniu azotanów. Może się pojawić w spoczynku.

Jeden pacjent może mieć jednoczasowo lub kolejno więcej niż jeden typ zawału. Zawał typu 1 spełnia kryteria ostrych zespołów wieńcowych i zalecenia postępowania w OZW dotyczą właśnie tego typu zawału. Natomiast zawał typu 2 w stosunku do zawału typu 1 częściej występuje u osób starszych z chorobami współistniejącymi. Ponadto skutkuje większym ryzykiem powikłań, a także gorszym rokowaniem krótko- i długoterminowym.

Tabela 2.4. Kliniczna klasyfikacja zawału serca

Typ

Charakterystyka

1

Samoistny zawał serca spowodowany niedokrwieniem, którego przyczyną był pierwotny incydent wieńcowy wynikający z nadżerki, pęknięcia lub rozwarstwienia blaszki miażdżycowej

2

Zawał wtórny do niedokrwienia wynikający ze zwiększonego zapotrzebowania na tlen lub zmniejszonego dostarczania tlenu (np. skurcz tętnicy wieńcowej, niedokrwistość, arytmia, nadciśnienie tętnicze, hipotensja)

3

Nagły zgon sercowy (gdy zgon wystąpił przed pobraniem krwi do badań biochemicznych lub przed pojawieniem się w krwi biomarkerów sercowych)

4a

Zawał serca związany z PCI

4b

Zawał serca spowodowany zakrzepicą w stencie

4c

Zawał serca związany z restenozą

5

Zawał serca związany z CABG

CABG (coronary artery bypass grafting) – pomostowanie aortalno-wieńcowe; PCI (percutaneous coronary intervention) – przezskórna interwencja wieńcowa

Diagnostyka

1. EKG spoczynkowe. W zawale serca bez uniesienia odcinka ST lub w niestabilnej dławicy piersiowej jest prawidłowe aż u 30–50% pacjentów. Natomiast w zawale z uniesieniem odcinka ST występuje typowa ewolucja zmian, która trwa od kilku godzin do kilku dni. Dodatkowo pozwala na rozpoznanie świeżego zawału.

2. Badania krwi w świeżym zawale:

• wzrost stężenia markera martwicy mięśnia sercowego (troponina sercowa T, troponina sercowa I); oznaczenie aktywności enzymu kinazy kreatynowej (CK-MB, creatine kinase isoenzyme MB) w przypadku braku możliwości oznaczenia troponiny;

• OB – zwiększenie do 60 mm po 1 godz., zazwyczaj w 2. dobie po zawale i utrzymuje się przez 2–3 tygodnie; wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) i fibrynogenu; leukocytoza – szczyt w 2.–4. dobie, normalizuje się po 7 dniach.

3. RTG klatki piersiowej – pozwala określić cechy innych chorób powodujących ból dławicowy lub cechy niewydolności serca.

4. Echokardiografia spoczynkowa – zalecana u wszystkich chorych z podejrzeniem ostrych zespołów wieńcowych.

5. Angio-TK tętnic wieńcowych – zalecana jako badanie alternatywne do koronarografii.

6. Inne nieinwazyjne badania obrazowe to: scyntygrafia perfuzyjna i rezonans magnetyczny – rozpoznanie przebytego lub świeżego zawału serca, określenie żywotności, perfuzji i czynności mięśnia sercowego, dodatkowo rezonans magnetyczny pozwala na różnicowanie zawału serca, zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii.

7. Koronarografia – pozwala na rozpoznanie zmian w tętnicach wieńcowych oraz określenie konieczności leczenia inwazyjnego.

Leczenie

Chorzy z zawałem bez uniesienia odcinka ST. Chory obciążony dużym ryzykiem może zostać przeniesiony z oddziału intensywnej opieki kardiologicznej na zwykły oddział po > 24 godz., gdy nie występują objawy niedokrwienia, arytmii i niestabilności hemodynamicznej:

• monitorowanie – ciągłe monitorowanie EKG przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i ocena stanu chorego (świadomość, parametry życiowe),

• Leczenie inwazyjne – zastosowanie konkretnej metody rewaskularyzacji jest uzależnione od wyniku koronarografii i stanu chorego.

Chorzy z zawałem z uniesieniem odcinka ST. Pacjent powinien być na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej > 24 godz., a następnie może zostać przeniesiony na inną salę z monitorowaniem EKG przez 24–48 godz.; przeniesienie na oddział kardiologii zachowawczej może nastąpić po 12–24-godzinnym okresie stabilności:

• Leczenie inwazyjne – metodą rekomendowaną jest przezskórna angioplastyka wieńcowa z wszczepieniem stentu, z dojścia promieniowego. Natomiast pomostowanie aortalno-wieńcowe powinno być wybierane w drugiej kolejności.

• Leczenie fibrynolityczne – istnieje wskazanie do zastosowania leczenia fibrynolitycznego w przypadku braku możliwości wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej w zalecanym czasie, czyli w ciągu 120 min.

Ogólne zasady leczenia:

• ocena ryzyka zawału i zgonu (tab. 2.5),

• tlenoterapia – tylko u chorych z saturacją < 90%,

• farmakoterapia:

– azotany,

– beta-adrenolityki,

– blokery kanału wapniowego,

– ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors),

– morfina – w razie utrzymywania się silnego bólu wieńcowego,

– statyny – wskazane wczesne zastosowanie i w dużej dawce,

– terapia przeciwpłytkowa – kwas acetylosalicylowy u każdego chorego z ostrym zespołem wieńcowym i dodatkowo w połączeniu z drugim lekiem (tikagrelor, prasugrel lub klopidogrel),

– bloker glikoproteiny – stosowany tylko w celach ratunkowych,

– leki przeciwkrzepliwe (heparyna niefrakcjonowana, fondaparynuks, enoksaparyna) – u każdego chorego, konkretny lek jest wybierany na podstawie strategii postępowania,

– leki uspokajające – w przypadku lęku, pobudzenia czy majaczenia.

Tabela 2.5. Kryteria ryzyka zawału i zgonu według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) i sposób leczenia

Kryterium

Charakterystyka

Sposób leczenia

Bardzo duże

Niestabilność hemodynamiczna lub wystąpienie wstrząsu kardiogennego. Ból w klatce piersiowej nawracający lub utrzymujący się i oporny na leczenie. Zagrażające arytmie. Mechaniczne powikłania zawału. Niewydolność serca po zawale

Natychmiastowa (do 2 godz.) koronarografia i leczenie inwazyjne

Duże

Ustalone rozpoznanie zawału bez uniesienia odcinka ST > 140 pkt w skali GRACE. Dynamiczne lub nowe zmiany w odcinku ST i załamku T, które świadczą o utrzymującym się niedokrwieniu. Przemijające uniesienie odcinka ST

Koronarografia do 24 godz. od przyjęcia do szpitala i w zależności od wyniku rewaskularyzacja

Małe

Nie spełnia żadnego z powyższych kryteriów

Decyzja w zależności od badań nieinwazyjnych

Rehabilitacja po zawale

Etap I – obejmuje rehabilitację w trakcie pobytu w szpitalu po incydencie sercowo-naczyniowym. Powinna się rozpocząć jak najszybciej i trwa do momentu wypisania z oddziału. Szybkość i zakres rehabilitacji są ustalane indywidualnie, pewne jego etapy mogą ulec wydłużeniu lub skróceniu:

• po ustąpieniu objawów, bez nawrotów niedokrwienia, objawów niewydolności lub zaburzeń rytmu można wstać z łóżka i korzystać z sedesu przyłóżkowego po 12 godz., wszelkie czynności należy wykonywać po uzgodnieniu z personelem oddziału,

• w 2. lub 3. dobie można wykonywać ćwiczenia bierne i siadać w fotelu,

• w 4. lub 5. dobie można wykonywać ćwiczenia czynne,

• od 6. doby można spacerować po korytarzu i chodzić po schodach,

• osoby młodsze (< 70 lat, po udanej przezskórnej interwencji wieńcowej i spełniające kilka dodatkowych kryteriów) mogą zostać uruchomione wcześniej i zostać wypisane po 48–72 godz.

Etap II (kontynuacja) – powinien trwać 4–12 tygodni i może być realizowany w kilku formach:

• w warunkach stacjonarnych, np. szpitalu na oddziale rehabilitacji kardiologicznej,

• w ośrodku/na oddziale dziennym (ambulatoryjnym),

• w formie hybrydowej.

Zalecane są pierwsze dwie formy, trzecia jest stosowana w określonych przypadkach.

Etap III – realizowany w warunkach ambulatoryjnych. Powinien trwać do końca życia jako element prozdrowotny. Służy poprawie tolerancji wysiłku, utrzymaniu obecnych efektów rehabilitacji i zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Powrót do pracy w zależności od jej charakteru i stopnia uszkodzenia serca jest możliwy po ok. 3 miesięcy po zawale. Po ok. 3 miesiącach po zawale, o ile nie ma przeciwwskazań, można wrócić do aktywności fizycznej jak osoba zdrowa w odpowiedniej kategorii wiekowej.

Kompleksowa opieka specjalistyczna (KOS)

Kompleksowa opieka specjalistyczna (KOS) obejmuje diagnostykę zawału, leczenie zgodne ze stanem klinicznym, rehabilitację kardiologiczną i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną w ciągu 12 miesięcy od zawału. Kompleksowość usługi oznacza, że w jednym miejscu pacjent uzyska wsparcie na każdym etapie leczenia i rehabilitacji. W ciągu 2 tygodni od wypisu ze szpitala pacjent powinien mieć zapewnioną możliwość odbycia wizyty koordynująco-kontrolnej, w skład której wchodzą wykonanie EKG i badania laboratoryjne: morfologia, stężenie potasu, kreatyniny, CRP. Dodatkowo pacjent ma zapewnioną edukację ze strony pielęgniarki, dotyczącą zażywania leków, diety i zmiany stylu życia.

2.2. Zalecenia pielęgniarskie dla pacjentów z chorobą wieńcową

1. Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia papierosów. Zmniejsza to śmiertelność o 36%. Należy stosować metody behawioralne i farmakologiczne ułatwiające porzucenie nałogu, które – połączone ze sobą – dają dobre efekty. Należy również unikać palenia biernego (unikanie przebywania w zadymionych pomieszczeniach).

2. W chorobach serca zalecana jest dieta śródziemnomorska, która uwzględnia produkty bogate w błonnik i nienasycone kwasy tłuszczowe, w tym: owoce i warzywa wraz z roślinami strączkowymi, orzechy, ryby.

3. Należy ograniczyć spożywanie czerwonego mięsa, cukrów prostych (dżemy, marmolada, miód, słodycze, cukier), tłustego nabiału.

4. Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu.

5. Prawidłowa dieta pacjentów z chorobami serca powinna uwzględniać następujące zalecenia:

• Codziennie należy spożywać ok. 200 g owoców oraz co najmniej 300 g warzyw; 30 g orzechów, bez dodatku soli; 1–2 porcji ryby (1 porcja ryby to ok. 150 g) na tydzień (np. łosoś, pstrąg łososiowy, karp, węgorz, śledź, sardela, szprotka).

• Nasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić < 10% pożywienia; znajdują się w produktach zwierzęcych (np. mleko, jaja, ser, nabiał); należy je zastępować wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (np. olej lniany, rzepakowy, orzechy).

• Trzeba zrezygnować z produktów przetworzonych (np. konserwy mięsne, rybne i warzywne).

• Codziennie należy spożywać maksymalnie 5–6 g soli; sól zawierają produkty przetworzone (np. wędlina, ser żółty, kiszone warzywa).

• Ważne jest unikanie produktów wysokoenergetycznych (np. słodzone napoje, napoje energetyczne);

• Zaleca się codzienne spożywanie ziaren (np. pestki słonecznika, dyni).

• Należy unikać spożywania kawy gotowanej (tzn. kawa gotowana powstaje poprzez zalanie zimną wodą kawy mielonej, a następnie doprowadzenie jej do wrzenia, czasami wielokrotnego np. w przypadku kawy po turecku; często do kawy gotowanej w celu wzmocnienia smaku dodaje się przyprawy i słodziki, jak miód czy cukier trzcinowy), która podnosi stężenie cholesterolu, inne rodzaje kawy (kawa zbożowa, kawy bezkofeinowe, kawa parzona, kawa rozpuszczalna) można spożywać.

• Należy zrezygnować ze smażenia i pieczenia, a zastąpić je gotowaniem na parze, duszeniem i gotowaniem.

• Jeśli nie występują przyczyny ograniczające spożywanie wody (np. dializoterapia, niewydolność serca), to należy pić ok. 2 l płynów dziennie.

6. W chorobach serca zalecana jest również dieta polymeal. Obejmuje następujące zasady:

• Posiłki powinny być lekkostrawne, niewzdymające, z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych.

• Zaleca się posiłki niewielkie i spożywane 5–6 razy dziennie.

• 4 razy w tygodniu należy spożywać ryby (po ok. 100 g).

• Warto jeść czosnek – wzmacnia naczynia krwionośne, wskazane jest stosowanie 1 ząbka dziennie.

• Czerwone wino wytrawne to źródło przeciwutleniaczy, dopuszczalne jest spożycie ok. 150 ml dziennie.

• Gorzka czekolada o zawartości kakao min. 70% (100 g dziennie) ułatwia przepływ krwi przez naczynia krwionośne.

• Codziennie należy spożywać warzywa i owoce (min. 400 g dziennie) – są źródłem antyoksydantów, orzechy włoskie i migdały (40–60 g dziennie), pełnoziarniste zboża, zieloną herbatę, naturalne produkty mleczne (kefir, maślanka, jogurt naturalny) oraz oliwę z oliwek.

7. Dieta wegetariańska jest również uważana za skuteczną w zwalczaniu chorób sercowo-naczyniowych.

8. W diecie należy uwzględnić produkty, które mają szczególnie korzystny wpływ na serce i stan naczyń krwionośnych, należą do nich m.in.:

• Głóg – wpływa rozluźniająco na naczynia wieńcowe i obwodowe, szczególnie zalecany po zawale, efekty pojawiają się w przypadku spożywania 2 filiżanek naparu dziennie.

• Pieprz cayenne – działa przeciwskurczowo i pobudza krążenie krwi.

• Cynamon – na problemy sercowo-naczyniowe najskuteczniejsze spożywanie jest naparu.

• Rozmaryn – silnie pobudza krążenie, może być stosowany jako dodatek do potraw, spożywany jako napar czy olejek na skórę lub do inhalacji.

• Miód gryczany i rzepakowy – wpływa wzmacniająco na naczynia krwionośne, wspomaga pracę mięśnia sercowego i poprawia jego zaopatrzenie w tlen i składniki odżywcze, optymalne jest picie napoju (łyżka miodu rozpuszczona w ¹/₂ szklanki wody pozostawionej na 12 godz. w temperaturze pokojowej).

9. W leczeniu chorób serca duże znaczenie ma utrzymanie prawidłowej masy ciała. Obwód pasa powinien wynosić < 80 cm u kobiet i < 94 cm u mężczyzn. Zmniejszenie masy ciała przyczynia się znacząco do zmniejszenia ryzyka wystąpienia niepożądanych skutków nadwagi i otyłości. Pomiar masy ciała należy wykonywać systematycznie, raz w tygodniu, o tej samej porze dnia.

10. Regularna aktywność fizyczna poprawia czynność serca, zmniejsza wartości ciśnienia tętniczego, poprawia przepływ krwi przez narządy wewnętrzne. U chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym zaleca się ok. 30–60 min umiarkowanego wysiłku fizycznego przez 5 dni w tygodniu.

11. Dla pacjentów z chorobą wieńcową zalecane są dwa rodzaje wysiłku fizycznego – tlenowy i oporowy:

• Wysiłek aerobowy (wytrzymałościowy) pomaga w redukcji tkanki tłuszczowej, zwiększa wydolność organizmu. Polega na wykonywaniu rytmicznych ruchów dużych partii mięśniowych. Może to być jazda na rowerze, lekka praca w ogrodzie, trening marszowy, ćwiczenia, pływanie, jogging. Tego typu trening należy wykonywać przez 30 min, ok. 3–6 razy w tygodniu.

• Ćwiczenia oporowe (siłowe) wzmacniają siłę mięśniową, dodatkowo zmniejszają utratę masy kostnej. Mogą to być: ćwiczenia z ciężarkami, taśmami, ćwiczenia na basenie, ćwiczenia z oporem własnego ciała, ćwiczenia na bieżni, orbitreku lub stepperze. Zalecane jest wykonywanie 8–12 serii ćwiczeń 2 razy w tygodniu.

• Podczas wykonywania ćwiczeń należy pamiętać, aby zawsze rozpoczynać je rozgrzewką (5–10 min), kończyć odpoczynkiem (5–10 min), a część właściwa powinna trwać 15–45 min. Dodatkowo należy kontrolować tętno, które powinno stanowić 70–90% tętna maksymalnego. Wzór na obliczenie tętna maksymalnego:

tętno maksymalne = 220 – wiek.

12. Tętno w spoczynku nie powinno być wyższe niż 90/min ani niższe niż 50/min. Tętno u chorych po zawale nie powinno być wyższe niż 120/min. Pomiaru tętna można dokonać na tętnicy szyjnej lub promieniowej, a także za pomocą smartwatcha.

13. W chorobach serca warto systematycznie mierzyć ciśnienie tętnicze, które w spoczynku nie powinno przekraczać 140/90 mm Hg i nie powinno być niższe niż 100/70 mm Hg (u mężczyzn) i 90/60 mm Hg (u kobiet).

14. Wszelkie niepojące objawy ze strony serca występujące w czasie wysiłku fizycznego, np. kołatanie serca, arytmia, bóle w klatce, duszności, osłabienie, zawroty głowy, są objawami niepożądanymi i należy natychmiast przerwać wykonywane ćwiczenia, a podczas następnego treningu zmienić ich intensywność i/lub rodzaj.

15. Pod wpływem silnego stresu, lęku mogą się nasilić dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. Zaleca się korzystanie z konsultacji z psychologiem/psychiatrą i uczestnictwo w terapii psychologicznych (grupy wsparcia, terapia grupowa lub indywidualna). Aby zmniejszyć stres, warto zadbać o systematyczną aktywność fizyczną, odpoczynek, regularny sen, wykonywać ćwiczenia oddechowe, rozwijać zainteresowania, dbać o dobre relacje z rodziną i kontakty towarzyskie.

16. Aktywność seksualna odpowiada umiarkowanemu wysiłkowi fizycznemu:

• Pacjenci po zawale mogą powrócić do aktywności seksualnej już po 4 tygodniach.

• Dodatkowo regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia sytuacji niepożądanych podczas aktywności seksualnej.

• W ciągu pół roku od zawału pacjenci powinni podejmować aktywność seksualną w porze najmniejszego zmęczenia, unikać zbliżeń po obfitym posiłku, spożyciu alkoholu, gorącej kąpieli.

• W momencie wystąpienia objawów takich jak ból w klatce piersiowej i duszność należy przerwać aktywność seksualną i odpocząć przez 15 min.

• Okresowe objawy zmęczenia można niwelować poprzez zastosowanie nitrogliceryny lub sorbonitu przed aktywnością seksualną, ale nie należy ich łączyć z lekami stosowanymi w leczeniu zaburzeń erekcji np. sildenafilem.

• Na zaburzenia seksualne mogą wpływać choroby naczyniowe, czynniki psychospołeczne, pewne leki (diuretyki tiazydowe i beta-adrenolityki), przyjmowanie wielu leków, zmiany w związku partnerskim (rozwód, śmierć, kłótnie, brak wsparcia).

• Każde zaburzenie seksualne powinno być zgłoszone lekarzowi i omówione z nim, aby poszukać przyczyn problemu i go rozwiązać.

• Nie należy na własną rękę eksperymentować z lekami (tzn. odstawiać zażywanych leków lub zażywać nowych leków) bez konsultacji z lekarzem, ponieważ zwiększa to ryzyko incydentów sercowych.

17. Stosowanie leków zgodnie z zaleceniami jest kluczowe w terapii choroby wieńcowej. W przypadku trudności z zażywaniem wielu leków należy skorzystać z podziałek na pory dnia i dni tygodnia, ustawić budzik przypominający o lekach lub poprosić kogoś z rodziny/znajomych/sąsiadów o przygotowanie leków. Dodatkowo należy mieć przy sobie listę zażywanych leków w przypadku konieczności nagłej interwencji medycznej. Należy okresowo zgłaszać się do lekarza medycyny rodzinnej w celu przeglądu stosowanych leków i występujących objawów. Nie należy samodzielnie modyfikować leczenia.

18. Wszystkim pacjentom z chorobami serca zalecane jest coroczne szczepienie przeciwko grypie.

19. Ważnym elementem leczenia i zapobiegania powikłaniom chorób sercowo-naczyniowych jest wykonywanie systematycznych badań kontrolnych i zgłaszanie się na wizyty kontrolne do poradni kardiologicznej. Badania obejmują m.in.: EKG spoczynkowe i wysiłkowe, pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, profil lipidowy, poziom glikemii, stężenie elektrolitów, morfologię, ECHO serca, ocenę czynności nerek, USG tętnic szyjnych, czy też koronarografię. W zależności od potrzeb na badania te kieruje lekarz kardiolog.

3. Nadciśnienie tętnicze

Katarzyna Łagoda

3.1. Podstawy kliniczne

Definicja i informacje ogólne

Ciśnienie tętnicze (CT) to nacisk przepływającego strumienia krwi na ściany naczyń. Ciśnienie krwi jest najwyższe podczas skurczu lewej komory serca, kiedy krew wtłaczana jest do aorty i dużych tętnic – jest to ciśnienie skurczowe. Najmniejszą wartość ciśnienie krwi osiąga z kolei podczas rozkurczu komory (serce znajduje się wówczas w stanie „spoczynku” przed ponownym skurczem) – to ciśnienie rozkurczowe.

Nadciśnienie tętnicze (NT) to choroba charakteryzująca się podwyższonym ciśnieniem krwi, czyli ciśnieniem tętniczym o wartości 140/90 mm Hg lub więcej. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie kilkakrotnych pomiar- ów ciśnienia krwi, wykonywanych zazwyczaj w kilkudniowych lub kilkutygodniowych odstępach.

Nadciśnienie tętnicze występuje w Polsce bardzo często. Stwierdza się je u ok. 43% dorosłych mieszkańców naszego kraju (wyniki badania o akronimie WOBASZ II z lat 2013–2014, n = 6163). Z tego względu ważne jest właściwe diagnozowanie i skuteczne leczenie osób z nadciśnieniem tętniczym.

Podział

W zależności od etiologii wyróżnia się nadciśnienie tętnicze:

• pierwotne (> 90% przypadków),

• wtórne.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest spowodowane różnorodnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które zaburzają działanie jednego lub kilku układów uczestniczących w regulacji ciśnienia tętniczego, co prowadzi do ustalenia ciśnienia krwi na wyższym poziomie. Istotną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywają: układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), układ współczulny, peptydy natriuretyczne i substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy (prostacyklina, NO, endoteliny). Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego zwiększają: nadmierne spożycie sodu, mała aktywność fizyczna, otyłość (zwłaszcza brzuszna), stres psychiczny (zwiększenie napięcia układu współczulnego).

O nadciśnieniu wtórnym mówi się w tych stosunkowo rzadkich przypadkach, gdy udaje się wykryć konkretną, pojedynczą, zwykle możliwą do usunięcia przyczynę nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie wtórne można podejrzewać, gdy u pacjenta współistnieją objawy wymienionych chorób i wysokie wartości ciśnienia. Przyczyn nadciśnienia wtórnego poszukuje się również, gdy nadciśnienie pojawia się w nietypowym wieku, tj. u osób młodych lub nagle w wieku podeszłym.

Przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego:

• choroby nerek:

– miąższowe (nadciśnienie miąższowo-nerkowe) – przyczyną mogą być: kłębuszkowe zapalenia nerek, cukrzycowa choroba nerek, uszkodzenie nerek w układowych chorobach tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, układowe zapalenia naczyń), cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, nefropatia zaporowa (także jednostronna), wielotorbielowatość nerek, stan po urazie nerki, nefropatia po napromienieniu nerek, nerka hipoplastyczna lub dysplastyczna, rzadko gruźlica nerki i pojedyncza duża torbiel nerki, rak nerkowokomórkowy, guz Wilmsa, guz wydzielający reninę,

– naczyniowe (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe) – spowodowane niedokrwieniem nerki z następczym nadmiernym wydzielaniem reniny. Przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej mogą być: miażdżyca, dysplazja włóknisto-mięśniowa, zapalenie tętnic (guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu), tętniaki tętnicy nerkowej, zator, zamknięcie tętnicy segmentowej (pourazowe), przetoka tętniczo-żylna (wrodzona/pourazowa), nerwiakowłókniakowatość, zwężenie tętnicy nerkowej przeszczepionej nerki, uszkodzenie tętnicy nerkowej (zakrzep wywołany cewnikowaniem tętnicy nerkowej, uszkodzenie w czasie angioplastyki lub wprowadzania stentu, podwiązanie w czasie operacji, uraz jamy brzusznej, zmiany popromienne); zmiany rozrostowe, torbiel nerki, wrodzona hipoplazja nerki, koarktacja aorty, zamknięcie tętnicy nerkowej przez stentgraft aortalny, miażdżycowo-zatorowa choroba nerek (zatorowość cholesterolowa nerek), zmiany pozanerkowe (ucisk przez guz, np. guz chromochłonny, wrodzone pasmo włókniste, ucisk przez odnogę przepony, krwiak podtorebkowy [okołonerkowy], zwłóknienie zaotrzewnowe, opadnięcie nerki),

– guzy wywodzące się z aparatu przykłębuszkowego nerek wydzielające w nadmiarze reninę,

– zespoły pierwotnej retencji sodu – zespół Liddle’a, zespół Gordona;

• choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego – hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Cushinga, guz chromochłonny i przyzwojaki, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zespół rakowiaka, akromegalia,

• koarktacja aorty,

• stan przedrzucawkowy lub rzucawka,

• ostry stres – oparzenia, alkoholowy zespół abstynencyjny, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, po dużych zabiegach operacyjnych,

• obturacyjny bezdech senny (OBS),

• zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego,

• choroby układu nerwowego – zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół Guillaina-Barrégo, porażenie czterokończynowe, dysautonomia rodzinna,

• leki – sympatykomimetyki (także w postaci kropli do nosa), kortykosteroidy, erytropoetyna, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), preparaty lukrecji, karbenoksolon, doustne środki antykoncepcyjne, kokaina,

• substancje toksyczne – narkotyki (amfetamina, kokaina), metale ciężkie, alkohol, nikotyna.

Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe (INTS). Rozpoznaje się je wówczas, gdy średnia wartość ciśnienia skurczowego z dwóch pomiarów wykonanych w gabinecie lekarskim jest równa lub wyższa 140 mm Hg, a jednocześnie średnia wartość ciśnienia rozkurczowego jest niższa niż 90 mm Hg.

Wyróżnia się trzy stopnie izolowanego nadciśnienia tętniczego, które są uzależnione od wysokości ciśnienia skurczowego:

• stopień 1. – 140–159 mm Hg,

• stopień 2. – 160–179 mm Hg,

• stopień 3. – > 180 mm Hg.

We wszystkich tych przypadkach pojawia się u chorych niskie ciśnienie rozkurczowe, głównie wahające się pomiędzy 60 a 70 mm Hg. Jego niska wartość traktowana jest w przypadku tego schorzenia jako dodatkowy czynnik ryzyka. Ryzyko powikłań jest znacząco uzależnione od wysokości ciśnienia skurczowego. Do objawów sugerujących INTS należą: bóle głowy przechodzące w ucisk głowy, duszność, ucisk w okolicy serca, długotrwałe zmęczenie, częste krwawienie z nosa.

Przyczyny INTS:

• zwiększona sztywność aorty, najczęściej u osób w podeszłym wieku,

• stany zwiększonego rzutu serca – niedomykalność zastawki aortalnej, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne.

Do czynników ryzyka INTS należą:

• cukrzyca, otyłość, nadużywanie alkoholu,

• wiek > 60 lat,

• genetyczne obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Efekt białego fartucha (WCH, white-coat hypertension) stwierdza się wówczas, gdy dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego w trakcie pomiaru wykonywanego przez lekarza lub pielęgniarkę, natomiast w warunkach domowych jest ono prawidłowe. W takiej sytuacji zaleca się wykonanie ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Jeśli w pomiarach klinicznych wartości ciśnienia odpowiadają nadciśnieniu tętniczemu, a w pomiarach domowych lub w ABPM są prawidłowe – może to świadczyć o NT białego fartucha. Natomiast jeśli w pomiarach klinicznych wartości ciśnienia są prawidłowe, a w pomiarach domowych lub ABPM podwyższone – może wskazywać na nadciśnienie tętnicze ukryte.

Nadciśnienie tętnicze rzekome występuje u osób w podeszłym wieku, gdy wartości ciśnienia tętniczego oceniane techniką osłuchową mogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększonej sztywności (stwardnienia ściany) tętnic, powodującej wcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów. Stan ten można stwierdzić, wyczuwając falę tętna po wypełnieniu mankietu powyżej ciśnienia skurczowego (sztywnej tętnicy nie można wystarczająco ucisnąć mankietem ciśnieniomierza). Ponadto za NT rzekomym przemawia niewystępowanie uszkodzeń narządowych związanych z nadciśnieniem. W takich przypadkach należy używać aparatu mierzącego ciśnienie techniką oscylometryczną.

Nadciśnienie tętnicze oporne występuje wtedy, gdy pomimo stosowania odpowiedniej terapii farmakologicznej, tj. trzech lub więcej leków, nie ma oczekiwanych rezultatów i nie osiąga się tym samym docelowego ciśnienia tętniczego. Dzieje się tak najczęściej w sytuacji, kiedy pacjent nie przestrzega zaleceń lekarza, są stosowane używki (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu), a także niewłaściwe nawyki żywieniowe lub zażywane leki (doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, kortykosteroidy, erytropoetyna, leki przeciwdepresyjne, kofeina, kokaina, cholestyramina, środki sympatykomimetyczne, np. hamujące łaknienie), które osłabiają działanie zalecanych przez specjalistów leków.

Nadciśnienie tętnicze złośliwe jest stwierdzane wówczas, gdy wartość ciśnienia rozkurczowego jest wyższa niż 120–140 mm Hg. Towarzyszą mu liczne powikłania narządowe, a zwłaszcza niewydolność nerek i serca. Nadciśnienie objawia się bólami i zawrotami głowy, dusznościami, bólami w klatce piersiowej, a także ogólnym osłabieniem. U chorych z nadciśnieniem tętniczym złośliwym występuje duże prawdopodobieństwo udaru mózgu i niewydolności serca. Zaleca się, aby leczenie osób z tą chorobą odbywało się w warunkach szpitalnych, przy ciągłym monitorowaniu ciśnienia. Nieleczone może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku dni lub miesięcy.

Diagnostyka

W aktualnych wytycznych zalecane jest powszechne stosowanie zarówno gabinetowych pomiarów ciśnień (OBPM, office blood pressure measurement), jak i pozagabinetowych: ABPM i pomiarów ciśnienia w warunkach domowych (HBPM, home blood pressure monitoring). Korzystne może być także prowadzenie pomiarów w aptekach oraz w innych miejscach publicznych (screening populacyjny). W 2021 r. ukazało się stanowisko ekspertów ESH dotyczące właściwych pomiarów ciśnienia tętniczego w ramach OBPM, HBPM, ABPM oraz w aptekach i w innych miejscach publicznych.

Wartości progowe dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego różnią się w zależności od metody pomiaru. Klasyczne pomiary gabinetowe są najlepiej przebadaną metodą zarówno w diagnostyce, jak i w monitorowaniu skuteczności już prowadzonej terapii hipotensyjnej. Na podstawie OBPM nadciśnienie tętnicze stwierdza się, gdy wartości ciśnień wynoszą ≥ 140 mm Hg i/lub ≥ 90 mm Hg, odpowiednio dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Inaczej jest w przypadku zastosowania ABPM oraz HBPM. Progowe wartości ciśnień w zależności od zastosowanej metody pomiaru przedstawiono w tabeli 3.1.

Tabela 3.1. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

Metoda pomiaru RR

Wartości BP skurczowego i rozkurczowego (mm Hg)*

ABPM*

≥ 140 i/lub ≥ 90

ABPM z dnia (lub czasu czuwania)

≥ 135 i/lub ≥ 85

ABPM z nocy (lub czasu snu)

≥ 120 i/lub ≥ 70

ABPM średnia z całej doby

≥ 130 i/lub ≥ 80

HBPM średnia z 3 dni

≥ 135 i/lub ≥ 85

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) – ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego; HBPM (home blood pressure monitoring) – pomiar ciśnienia w warunkach domowych; BP (blood pressure) – ciśnienie krwi; RR (Riva-Rocci) – ciśnienie tętnicze

* Średnie wartości BP wyliczone z ≥ 2 pomiarów wykonanych podczas ≥ 2 wizyt lekarskich w różnym czasie.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje:

• potwierdzenie rozpoznania NT,

• ustalenie przyczyny NT (pierwotne czy wtórne),

• ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, powikłań narządowych i chorób towarzyszących.

Badania diagnostyczne rekomendowane u chorych na nadciśnienie tętnicze można podzielić na:

• podstawowe – konieczne do wykonania u każdego chorego z NT,

• dodatkowe – wykonywane w miarę dostępności u wszystkich chorych,

• rozszerzone – wykonywane u niektórych chorych w celu pogłębienia diagnostyki NT prowadzonej w ośrodkach referencyjnych.

Badania podstawowe obejmują:

• morfologię krwi,

• stężenie glukozy w osoczu na czczo,

• doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test) w przypadku wskazań,

• stężenie sodu i potasu w surowicy,

• stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL oraz triglicerydów w surowicy,

• stężenie kreatyniny w surowicy,

• oszacowanie wielkości filtracji kłębuszkowej,

• stężenie kwasu moczowego w surowicy,

• stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormone) w surowicy,

• aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT, alanine aminotransferase) w surowicy,

• badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu),

• ocenę albuminurii (test paskowy lub inny),

• 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

Badania dodatkowe. W celu pełniejszej oceny powikłań narządowych NT, dokładniejszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i przesiewowego poszukiwania wtórnych postaci NT u każdego chorego z NT należy wykonać (w miarę dostępności):

• badanie USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych,

• badanie echokardiograficzne (ECHO),

• obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina (UACR, urinary albumin to creatinine ratio) (poranna próbka moczu),

• obliczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego (ARR, aldosterone-to-renin ratio) po 2 godz. pionizacji (chorzy z NT 2. i 3. stopnia),

• badanie dna oka (chorzy z NT 2. i 3. stopnia).

U każdej kobiety z NT w wieku rozrodczym należy wykonać jakościową ocenę białkomoczu oraz badanie USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych. U kobiet planujących ciążę należy rozważyć ocenę ilościową białkomoczu.

Badania rozszerzone. W zależności od wskazań diagnostykę chorych z NT można rozszerzyć o:

• badanie dopplerowskie tętnic szyjnych,

• 24-godzinną rejestrację EKG w przypadku zaburzeń rytmu serca,

• badanie wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle-brachial index),

• badanie prędkości fali tętna (PWV, pulse wave velocity),

• ocenę wydalania sodu i potasu z moczem,

• ilościową ocenę białkomoczu/albuminurii,

• wskaźnik albumina/kreatynina (jeżeli nie został oznaczony w ramach badań podstawowych),

• badanie dna oka (szczególnie u chorych z NT 2. i 3. stopnia),

• echokardiografię – ocena przerostu lewej komory i ryzyka sercowo-naczyniowego,

• USG tętnic szyjnych – w celu oceny grubości błony środkowej i wewnętrznej, zmian miażdżycowych,

• USG jamy brzusznej i badanie dopplerowskie – w celu oceny wielkości i struktury nerek oraz wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych dróg moczowych, oceny aorty (wykrycie tętniaka i miażdżycy) i tętnic nerkowych (wykrycie zwężeń),

• ocenę funkcji poznawczych – u osób z objawami sugerującymi upośledzenie tych funkcji,

• obrazowanie mózgu – w celu wykrycia choroby naczyniowo-mózgowej.

Dalsze badania specjalistyczne mają na celu wykrycie niektórych powikłań narządowych (np. rezonans magnetyczny u osób z podejrzeniem encefalopatii nadciśnieniowej), zwykle są konieczne do ustalenia lub wykluczenia wtórnych postaci NT.

U wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze polecane jest szacowanie globalnego ryzyka sercowo-naczynioweg, uwzględniającego stadia zaawansowania choroby nadciśnieniowej:

• Stadium 1. – to choroba niepowikłana, w której współwystępują niemodyfikowalne i modyfikowalne czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

• Stadium 2. – to choroba bezobjawowa, w której współistnieją powikłania narządowe choroby nadciśnieniowej, takie jak PChN 3. stopnia, niepowikłana cukrzyca.

• Stadium 3. – to jawna choroba nadciśnieniowa z powikłaniami w postaci chorób układu sercowo-naczyniowego lub ze współtowarzyszącą bardziej zaawansowaną PChN (> 3. stopnia) czy cukrzycą z powikłaniami.

Badania pomocnicze:

1. Pomiary ciśnienia tętniczego – w celu ustalenia wysokości ciśnienia tętniczego u pacjenta; wykonaj pomiary tradycyjne (kliniczne, tzn. wykonywane w gabinecie lekarskim), potwierdź NT za pomocą pomiarów poza gabinetem lekarskim – pomiarów domowych wykonywanych samodzielnie przez pacjenta lub automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM).

2. Pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim – pomiary samodzielne (domowe) lub ABPM – wskazania:

• podejrzenie NT białego fartucha – NT 1. stopnia w pomiarach klinicznych lub wysokie ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych u osoby bez powikłań narządowych związanych z NT,

• podejrzenie NT ukrytego – wysokie prawidłowe ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych lub prawidłowe ciśnienie krwi w pomiarach klinicznych u osoby z powikłaniami narządowymi związanymi z NT lub z dużym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym,

• hipotensja ortostatyczna lub poposiłkowa (chorzy leczeni i nieleczeni),

• nadciśnienie tętnicze oporne,

• ocena kontroli ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych obciążonych dużym (lub bardzo dużym) ryzykiem sercowo-naczyniowym,

• istotna reakcja hipertensyjna w czasie wysiłku fizycznego,

• znaczna zmienność ciśnienia krwi w pomiarach klinicznych,

• objawy sugerujące hipotensję podczas leczenia.

Wskazania do wykonania ABPM: ocena obniżenia ciśnienia krwi w nocy (m.in. podejrzenie NT w nocy, np. u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym, PChN, cukrzycą, NT uwarunkowanym hormonalnie lub dysfunkcją autonomiczną).

Kryteria rozpoznania

Eksperci Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) w stanowisku z 2021 r. podkreślili, że OBPM jest najczęściej stosowaną, a często jedyną metodą wykrywania nadciśnienia i monitorowania skuteczności terapii hipotensyjnej. Wykorzystując tę metodę, opracowano obowiązującą obecnie w Europie, trójstopniową klasyfikację nadciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze 1.–3. stopnia), wyznaczono wartości progowe dla włączania farmakoterapii u poszczególnych pacjentów oraz określono zalecane docelowe wartości ciśnień.

Rozpoznanie opiera się na wartościach ciśnienia tętniczego z wielokrotnych pomiarów wykonanych podczas kilku wizyt, z wyjątkiem chorych z bardzo podwyższonym ciśnieniem tętniczym (NT 3. stopnia), u których rozpoznanie można ustalić podczas jednej wizyty. Kolejne pomiary ciśnienia tętniczego wykonaj w zależności od jego wartości wyjściowych po upływie kilku dni, tygodni lub miesięcy po pierwszym pomiarze. Zamiast wielokrotnych pomiarów ciśnienia tętniczego do potwierdzenia NT można wykorzystać pomiary poza gabinetem lekarskim. Nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznaje się po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego.

Przesiewowe pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonać ≥ 1×/rok u wszystkich osób dorosłych niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia tętniczego.

Tabela 3.2. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego (NT) i stopnia jego ciężkości

Kategoria BP

Skurczowe BP (mm Hg)

Warunek

Rozkurczowe BP (mm Hg)

Optymalne

< 120

i

< 80

Prawidłowe

120–129

i/lub

80–84

Wysokie prawidłowe

130–139

i/lub

85–89

NT 1. stopnia

140–159

i/lub

90–99

NT 2. stopnia

160–179

i/lub

100–109

NT 3. stopnia

≥ 180

i/lub

≥ 110

INTS

≥ 140

i

< 90

BP (blood pressure) – ciśnienie krwi; INTS – izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe

Podczas pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach. Różnica skurczowego ciśnienia tętniczego > 10 mm Hg między ramionami musi być potwierdzona w kolejnych pomiarach. W takiej sytuacji podczas następnych wizyt ciśnienie powinno być mierzone na ramieniu, na którym uzyskano wyższą wartość. Utrzymująca się różnica skurczowego ciśnienia tętniczego między ramionami > 20 mm Hg wymaga przeprowadzenia diagnostyki w kierunku chorób tętnic (może wynikać np. ze zwężenia tętnicy podobojczykowej lub z koarktacji aorty).

Podczas pomiaru ciśnienia aparatem wykorzystującym metodę osłuchową należy wypuszczać powietrze z mankietu z prędkością 2–3 mm Hg/s. Korzystając ze stetoskopu umieszczonego nad zgięciem łokciowym ręki pacjenta z nałożonym mankietem ciśnieniomierza, trzeba wychwycić odpowiednie fazy Korotkowa:

• 1. faza Korotkowa (pierwszy słyszalny ton) oznacza wartość skurczowego ciśnienia tętniczego,

• 5. faza Korotkowa (całkowity zanik słyszalnych tonów) wskazuje na wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego.

Zastosowanie zbyt dużego rozmiaru mankietu zaniża wartość ciśnienia, a użycie zbyt małego rozmiaru mankietu – zawyża ją. Również niewłaściwa pozycja ramienia z nałożonym mankietem może zafałszować wyniki pomiarów. Umieszczenie ramienia poniżej poziomu serca może zawyżać wartości ciśnienia tętniczego, a uniesienie ramienia powyżej poziomu serca – zaniżać.

W zaleceniach ESH z 2021 r. podkreślono, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na podstawie OBPM powinno być ustalane po odbyciu ≥ 2–3 wizyt w gabinecie lekarskim w odstępach 1–4-tygodniowych (w zależności od wartości ciśnień i oszacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta). Diagnozy nie powinno się stawiać na podstawie pomiarów z jednej wizyty w gabinecie lekarskim, chyba że wartości ciśnień są bardzo wysokie (np. > 180/110 mm Hg, wskazujące na nadciśnienie tętnicze 3. stopnia) i istnieją dowody na występowanie uszkodzeń narządowych wynikających z nadciśnienia tętniczego (np. retinopatii nadciśnieniowej, niewydolności serca, encefalopatii lub nefropatii wtórnych do nadciśnienia tętniczego).

W większości przypadków rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, jeśli jest to tylko możliwe, powinno być potwierdzone w HBPM i/lub ABPM. Jest to szczególnie ważne u osób nieleczonych lub leczonych, u których wartości uzyskane w OBPM wynoszą:

• 140–159/90–99 mm Hg (nadciśnienie tętnicze 1. stopnia) – wykonywanie HBPM lub ABPM jest zalecane ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo występowania u takich pacjentów zjawiska NT białego fartucha (WCH),

• 130–139/85–89 mm Hg (ciśnienie wysokie prawidłowe) – u takich osób zwiększone jest prawdopodobieństwo występowania zjawiska nadciśnienia tętniczego ukrytego (MH, masked hypertension).

W razie stwierdzenia objawów wskazujących na hipotonię ortostatyczną (zgłaszane zawroty głowy lub tzw. mroczki przed oczami przy wstawaniu z pozycji leżącej lub siedzącej, duża zmienność wartości ciśnień odnotowywana w HBPM) u pacjentów leczonych hipotensyjnie należy mierzyć wartości ciśnień również po przyjęciu pozycji stojącej. Ten problem dotyczy szczególnie osób starszych, pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi (np. z chorobą Parkinsona, demencją) oraz z cukrzycą (współistniejące powikłanie polineuropatia cukrzycowa).

W przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej pomiary ciśnienia wykonuje się po 15-minutowym odpoczynku w pozycji leżącej, a następnie po przyjęciu przez pacjenta pozycji stojącej po 1 min i ponownie po 3 min. Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się, gdy podczas stania występuje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o > 20 mm Hg w ciągu 3 min. Taka sytuacja może skłonić do zmniejszenia dawek stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych lub zamiany preparatów hipotensyjnych na inne.

Objawy kliniczne

W początkowej fazie choroby nadciśnienie tętnicze na ogół przebiega bezobjawowo. Mogą występować ból głowy, zaburzenia snu, łatwe męczenie się. Inne objawy podmiotowe oraz objawy przedmiotowe pojawiają się wraz z rozwinięciem się powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. U większości chorych na niepowikłane pierwotne nadciśnienie tętnicze badanie przedmiotowe nie ujawnia istotnych nieprawidłowości poza podwyższonym ciśnieniem krwi. U niektórych chorych przez długi czas nadciśnienie ma charakter chwiejny i nie powoduje powikłań narządowych, u innych jest od początku utrwalone. Do objawów mogących sugerować występowanie nadciśnienia tętniczego należą: tępe bóle głowy, zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia snu, krwawienia z nosa, nerwowość, duszność, bóle w klatce piersiowej – uczucie kołatania, ucisku lub ciasnoty.

Powikłania nieleczonego nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze nieleczone bądź leczone nieefektywnie może prowadzić do ciężkich powikłań, takich jak:

• Choroba wieńcowa – objawia się silnym bólem w klatce piersiowej, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego. Jej przyczyny należy upatrywać w zwężeniu tętnic wieńcowych i niedostatecznym ukrwieniu serca.

• Ostry zespół wieńcowy (OZW) – wysokie ciśnienie tętnicze może być przyczyną zarówno ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST, bez uniesienia odcinka ST, jak i niestabilnej choroby wieńcowej, lecz także ból wieńcowy i towarzyszący mu lęk mogą być przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego w OZW. W tym stanie klinicznym ciśnienie tętnicze należy obniżać powoli, ponieważ w wyniku zbyt gwałtownego obniżenia ciśnienia można zmniejszyć przepływ w naczyniach wieńcowych, prowadząc do nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego.

• Zawał mięśnia sercowego – w wyniku zablokowania naczynia wieńcowego zaopatrującego daną część serca w składniki odżywcze i tlen dochodzi do obumarcia niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.

• Udar mózgu – obumarcie obszaru tkanki mózgowej w wyniku jego niedokrwienia. Może być spowodowany zwężeniem tętnicy mózgowej przez blaszkę miażdżycową lub skrzep czy przez pęknięcie naczynia i wylew krwi.

• Przemijające niedokrwienie mózgu.

• Przerost lewej komory serca – nadciśnienie tętnicze wymusza na sercu mocniejsze skurcze, co z kolei prowadzi do pogrubienia ściany lewej komory. Jest to bezpośrednia przyczyna gorszego ukrwienia i wzrostu ryzyka niewydolności serca.

• Uszkodzenie siatkówki oka – zbyt wysokie ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych oka powoduje ich uszkodzenie, powstawanie wybroczyn, wysięków w siatkówce oka i w konsekwencji pogorszenie widzenia.

• Niewydolność nerek – nadciśnienie tętnicze prowadzi do uszkodzenia kłębuszków nerkowych i powoduje ich zwłóknienie. Staje się to przyczyną zmniejszonego wydalania nadmiaru wody z organizmu, soli mineralnych i produktów przemiany materii. Dochodzi wówczas do obrzęków i pogorszenia pracy serca.

• Rozwarstwienie aorty – jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego należy w trybie pilnym wdrożyć leczenie obniżające ciśnienie tętnicze i kontynuować je do czasu pilnego leczenia operacyjnego. Ciśnienie skurczowe, do którego należy dążyć, to 100–120 mm Hg.

• Miażdżyca – następuje przyspieszony rozwój miażdżycy w tętnicach szyjnych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych.

• Encefalopatia nadciśnieniowa – jest neurologicznym stanem nagłym w przebiegu przełomu nadciśnieniowego, do którego może dojść w przypadku wzrostu średniego ciśnienia tętniczego > 180 mm Hg. Do objawów encefalopatii należą: ból głowy, wymioty, nudności, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w badaniu dnu oka oraz przemijające ogniskowe objawy neurologiczne. Chorego z encefalopatią nadciśnieniową należy leczyć na oddziale intensywnej terapii, stosując dożylne leki hipotensyjne. Średnie ciśnienie tętnicze można bezpiecznie obniżać o 20% wartości wyjściowej w pierwszej godzinie terapii.

• Stan rzucawkowy i rzucawka – stan ten jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i wdrożenia leczenia hipotensyjnego, jeśli ciśnienie tętnicze u ciężarnej przekroczy 160/110 mm Hg.

Przełom nadciśnieniowy, znany także jako kryza nadciśnieniowa, to stan nagłego skoku ciśnienia tętniczego. U większości pacjentów wartości ciśnienia w momencie przełomu nadciśnieniowego przekraczają: 180 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 120 mm Hg dla rozkurczowego (według niektórych źródeł 220/120 mm Hg). Problem staje się coraz mniej powszechny ze względu na popularyzację profilaktyki nadciśnienia tętniczego i wdrażania skutecznej farmakoterapii u chorych.

Wyróżnia się dwa stany nagłego wzrostu ciśnienia krwi: pilny i nagły (tab. 3.3). Stan pilny cechuje się nagłym, dużym wzrostem ciśnienia tętniczego. Z kolei stan nagły niesie za sobą powikłania narządowe, które mogą być zagrożeniem dla życia i wymagają leczenia szpitalnego.

Tabela 3.3. Stany nagłe i pilne w przebiegu nadciśnienia tętniczego (NT)

Stany nagłe

Stany pilne

Ostry zespół wieńcowy (z uniesieniem odcinka ST, bez uniesienia odcinka ST; niestabilna choroba wieńcowa)

NT spowodowane nagłym odstawieniem leków hipotensyjnych

Ostra niewydolność lewokomorowa

Ostre rozwarstwienie aorty

NT w przebiegu urazu rdzenia kręgowego

Krwawienie śródmózgowe

Krwawienie podpajęczynówkowe

Encefalopatia nadciśnieniowa

Udar niedokrwienny i krwotoczny

NT w przebiegu:

• ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek

• ostrego układowego zapalenia naczyń

• twardziny układowej

Nadciśnienie okołooperacyjne

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Nadciśnienie okołooperacyjne

NT w przebiegu rozległych oparzeń ciała

Przełom po nagłym odstawieniu klonidyny

NT spowodowane przewlekłym stosowaniem leków, np. glikokortykosteroidów

NT związane ze stosowaniem amfetaminy, kokainy, LSD

Przełom nadciśnieniowy w guzie chromochłonnym nadnerczy

Kryza nadciśnieniowa może mieć różne przyczyny w zależności od wieku i stanu zdrowia pacjenta. U dzieci nagły wzrost ciśnienia jest zwykle spowodowany chorobami nerek, guzami czynnymi hormonalnie albo zwężeniem aorty. U dorosłych do przełomu nadciśnieniowego, dochodzi zwykle w efekcie: stosowania glikokortykosteroidów; przebytej operacji; stanów lękowych; urazu; zażycia narkotyków.

W przypadku podejrzenia przełomu nadciśnieniowego należy zebrać dokładnie wywiad, zwrócić uwagę na objawy świadczące o rozwijających się ostrych powikłaniach (wymioty, nudności, ból w klatce piersiowej, ból głowy, drgawki, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne). Ciśnienie należy zmierzyć na obu kończynach górnych. Istotna różnica ciśnień między kończynami może nasuwać podejrzenie rozwarstwienia aorty. Poza tym należy ocenić: częstość rytmu serca, oddechów oraz utlenowanie krwi tętniczej, wykonać badanie dna oka. Wśród badań dodatkowych zaleca się: wykonanie morfologii krwi, oznaczenie stężenia kreatyniny, elektrolitów, glukozy we krwi oraz badanie ogólne moczu. Warto także wykonać EKG, RTG klatki piersiowej oraz inne badania w zależności od podejrzewanego rozpoznania, np. tomografię komputerową (TK) głowy przy podejrzeniu udaru mózgu czy angio-TK aorty piersiowej lub brzusznej przy podejrzeniu rozwarstwienia, Doppler tętnic nerkowych. Zaleca się ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, najlepiej metodą inwazyjną, monitorowanie częstości rytmu serca, diurezy godzinowej oraz utlenowania krwi tętniczej. Zaleca się obniżanie ciśnienia tętniczego o ≤ 25% wartości wyjściowych w ciągu pierwszych 2–4 godz. leczenia.

Przykładem stanu nagłego, w którym bezwzględnie przeciwwskazane jest szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego, jest udar mózgu. Zmniejszając gwałtownie ciśnienie krwi, zmniejsza się ciśnienie perfuzji mózgu i przepływ krwi w strefie zewnętrznej udaru, jednocześnie zwiększając jego obszar. Całkowicie odmienne jest postępowanie w przypadku rozwarstwienia aorty. W tym stanie naglącym obniża się ciśnienie skurczowe krwi do 100–120 mm Hg w możliwie krótkim czasie, dzięki czemu zmniejszają się siły uszkadzające, które działają na ścianę naczynia.

Leczenie

Skuteczne obniżenie CT zmniejsza względne ryzyko zgonu (o 10–15%) i powikłań w układzie sercowo-naczyniowym (20%), a zwłaszcza udaru (35%), niewydolności serca (40%), a także opóźnia progresję choroby nerek.

Leczenie niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia stanowi pierwszy, nieodzowny element terapii nadciśnienia tętniczego i powinno zostać zalecone na pierwszej wizycie lekarskiej u wszystkich chorych z podejrzeniem NT, w tym również u osób z wysokim prawidłowym CT.

Leczenie niefarmakologiczne polega na wdrożeniu takich zmian stylu życia, które istotnie obniżają wartości CT u osób z NT, zwiększają skuteczność farmakoterapii hipotensyjnej oraz mogą redukować ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zapobiegać rozwojowi NT u pacjentów obciążonych rodzinnie.

Do zmian stylu życia spełniających te kryteria zalicza się:

• normalizację masy ciała,

• zachowanie odpowiedniej diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców,

• ograniczenie spożycia alkoholu i soli,

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej.

Zgodnie z rekomendacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) dopuszczalne dzienne spożycie sodu wynosi 2350 mg, co w przeliczeniu na sól kuchenną wynosi ok. 5 g. Ilość sodu (Na) przelicza się na zawartość soli kuchennej (NaCl) według wzoru:

ilość sodu [g] × 2,5 = ilość soli [g]

W leczeniu żywieniowym nadciśnienia tętniczego zalecane jest stosowanie diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), uznawanej za jedną z najzdrowszych diet na świecie. Zalecenia dietetyczne w zapobieganiu nadciśnieniu i leczeniu go zostały opracowane na podstawie amerykańskiego badania DASH, wspieranego przez Narodowy Instytut Chorób Serca, Płuc i Układu Krwiotwórczego w Stanach Zjednoczonych (NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute). Dieta DASH polega przede wszystkim na ograniczeniu spożycia żywności wysokoprzetworzonej, zawierającej duże ilości sodu, tłuszczu i cukru oraz mającej wysoki indeks glikemiczny.

Długoterminowe efekty diety DASH to również:

• wydłużenie życia,

• regulacja gospodarki insulinowej,

• zapobieganie rozwojowi cukrzycy i miażdżycy,

• poprawa parametrów lipidowych krwi.

W przypadku stwierdzenia NT 3. stopnia ( ≥ 180 i/lub 110 mm Hg) lub 2. stopnia (≥ 160 i/lub 100 mm Hg) potwierdzonego kilkoma pomiarami odpowiednio podczas jednej lub dwóch wizyt lekarskich należy – oprócz postępowania niefarmakologicznego – niezwłocznie podjąć leczenie farmakologiczne.

Istotne jest dostosowanie schematu leczenia do stylu życia i potrzeb pacjenta, jego uproszczenie, zmniejszenie liczby przyjmowanych codziennie dawek leków, włączenie członków rodziny pacjenta w proces terapii oraz prowadzenie leczenia nieprzekraczającego możliwości finansowych pacjenta.

Tabela 3.4. Kryteria rozpoczęcia terapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjenta i jego sytuacji klinicznej

Grupa wiekowa i sytuacja kliniczna pacjenta

Wartości CT skurczowego i rozkurczowego (mm Hg)

Kryterium rozpoczęcia terapii

Pośredni cel terapeutyczny

Ostateczny cel terapeutyczny

BP niezalecane

Pacjenci z NT w wieku < 65 lat

≥ 140/90

< 140/90

< 130/80

< 120/70

Pacjenci z NT w wieku 65–80 lat

≥ 140/90

–

< 140/80

< 130/70

Pacjenci z NT w wieku > 80 lat

≥ 160/90

–

< 150/80

< 130/70

ISNT

≥ 140

< 140

< 130

< 120/65

CT – ciśnienie tętnicze; NT – nadciśnienie tętnicze; ISNT – izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe

Zaprzestanie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego można rozważyć w następujących sytuacjach:

• u chorych z NT 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym i ściśle przestrzegających zaleceń niefarmakologicznych, po długim okresie dobrej kontroli (≥ 12 mies.) zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domowych lub ABPM,

• u osób młodych, gdy podwyższenie CT miało ewidentny związek z sytuacją stresową, po ustaniu tej sytuacji.

W powyższych sytuacjach należy stopniowo i ostrożnie zmniejszać dawkę lub liczbę stosowanych leków, nie należy odstawiać wszystkich leków jednocześnie, a pacjent wymaga częstych kontroli CT.

Leczenie farmakologiczne

Leki farmakologiczne pierwszego rzutu:

• diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne,

• beta-adrenolityki,

• antagoniści wapnia,

• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin converting enzyme),

• leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, zwane potocznie sartanami.

Leki moczopędne tiazydowe/tiazydopodobne mają szczególne zastosowanie u osób w podeszłym wieku, po 80. rż. (indapamid), w izolowanym NT skurczowym i po przebytym udarze. Często stosuje się je w terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego, w tym w preparatach złożonych (SPC, single-pill combination) dwu- i trójlekowych, zwłaszcza przy towarzyszącej cukrzycy, u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub ze współistniejącą objawową niewydolnością serca.

Wskazaniem do stosowania beta-adrenolityków jest nadciśnienie tętnicze u chorych z tachykardią lub przyspieszoną częstością rytmu serca > 80/min, zaburzeniami rytmu serca, objawami krążenia hiperkinetycznego, szczególnie u młodszych pacjentów, u chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą niewydolnością serca, chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale mięśnia sercowego, także w przypadku towarzyszącej im przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Leki z grupy inhibitorów ACE lub sartanów stanowią niezbędną składową terapii hipotensyjnej I rzutu w podstawowym algorytmie leczenia. Obie grupy leków blokujących układ renina–angiotensyna (RA) mają również najwięcej wskazań w sytuacjach szczególnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Szybkość zmian i sposób zwiększania dawek zależy od wyjściowego CT i uzyskanej siły działania hipotensyjnego, tak by osiągnąć pierwszy cel terapeutyczny (CT < 140/90 mm Hg) w ciągu 3 miesięcy. W kolejnych miesiącach zaleca się dalszą, szybką intensyfikację leczenia, jeżeli nie uzyskano wartości CT < 130/80 mm Hg. W przypadku osiągnięcia skurczowego CT < 120 mm Hg dopuszcza się możliwość redukcji dawki jednej ze składowych SPC.

3.2. Zalecenia pielęgniarskie dla pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

1. Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą i wymaga systematycznego stosowania leków obniżających wysokie wartości ciśnienia tętniczego, przestrzegania zaleceń dietetycznych, zwiększenia umiarkowanej aktywności fizycznej oraz monitorowania wartości ciśnienia w domu.

2. Ważnym elementem terapii jest unikanie czynników, które mogą spowodować wzrost wartości ciśnienia, należą do nich m.in.: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stres, otyłość, brak ruchu, infekcje, nadmierne spożycie soli.

3. Palenie papierosów powoduje wzrost ciśnienia i przyspieszenie czynności serca, zwiększa ryzyko nadciśnienia złośliwego, nerkowego, maskowanego, zwiększa sztywność naczyń tętniczych. Długoletnie palenie wiąże się z wysokim ryzykiem zawału serca, udaru mózgu, rozwoju chorób nowotworowych płuc, krtani. Warto skorzystać z pomocy poradni antynikotynowej (leczenia uzależnień) i dostępnych form terapii farmakologicznej, psychoterapii.

4. Regularne ćwiczenia fizyczne powodują obniżenie ciśnienia tętniczego. Natomiast niska aktywność fizyczna wiąże się z większym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego:

• Osoby prowadzące siedzący tryb życia powinny regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne przez 30–45 min dziennie. Powinny to być głównie ćwiczenia wytrzymałościowe, takie jak: bieganie, pływanie, marszobieg, trucht, nordic walking, jazda na rowerze po płaskim terenie, taniec, marsz, aerobik o małym i umiarkowanym nasileniu.

• Nigdy nie należy podejmować intensywnych ćwiczeń, jeśli ciśnienie tętnicze jest nieuregulowane lub wysokie. Warto zmierzyć ciśnienie przed aktywnością fizyczną.

• Osoby, które do tej pory nie ćwiczyły regularnie i prowadzą siedzący tryb życia, nie powinny zaczynać swojej aktywności od dużego i długiego wysiłku.

• Intensywne ćwiczenia izometryczne (czyli takie, przy których napina się mięśnie bez ich rozciągania – np. podnoszenie ciężarów) mogą powodować nagły wzrost ciśnienia tętniczego. Dlatego przed przystąpieniem do ćwiczeń najlepiej skonsultować się z lekarzem co do ich zakresu i charakteru.

• Regularna aktywność fizyczna nie tylko zmniejsza masę ciała i obniża ciśnienie, lecz także zmniejsza insulinooporność, ryzyko rozwoju cukrzycy, zawału, udaru mózgu, otyłości, miażdżycy.

• Przed podjęciem aktywności fizycznej należy zawsze zmierzyć ciśnienie tętnicze.

• Należy unikać wysiłku, który może spowodować wzrost ciśnienia, np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, podnoszenie ciężarów, boks, sporty walki, bardzo szybki bieg, jazda na rowerze pod górkę, długotrwały i bardzo intensywny wysiłek.

• U chorych z ciśnieniem skurczowym ≥160 mm Hg i/lub rozkurczowym ≥ 100 mm Hg przed rozpoczęciem treningu należy wprowadzić odpowiednią farmakoterapię.

• Bezwzględne przeciwwskazanie do ćwiczeń stanowią wartości ciśnienia skurczowego > 200 mm Hg i/lub rozkurczowego > 110 mm Hg.

• Ćwiczenia powinny być wykonywane systematycznie – 3–7 razy w tygodniu.

• Treningowy wysiłek fizyczny powinien docelowo trwać ok. 30–60 min dziennie; może być wykonywany jednorazowo lub podzielony na kilka krótszych sesji treningowych, ale trwających nie krócej niż 10 min pracy ciągłej (np. 3–4 razy po 10 min lub 2 razy po 15 min w ciągu całego dnia).

• Każdy trening powinien być poprzedzony rozgrzewką i zakończony ćwiczeniami wyciszającymi. Pozwoli to stopniowo wprowadzić organizm w stan pracy i powrócić do stanu spoczynkowego, co zapobiega gwałtownym reakcjom ze strony układu sercowo-naczyniowego.

• Wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego ≥ 220 mm Hg i/lub rozkurczowego ≥ 105 mm Hg podczas treningu stanowi wskazanie do jego przerwania.

• Należy unikać dyscyplin, w których występuje gwałtowne zwiększenie intensywności wysiłku wynikające z przyspieszeń i zrywów (np. tenis).

• Należy ostrożnie wykonywać aktywności związane z silnym i gwałtownym oziębieniem organizmu (np. skoki do zimnej wody, niektóre sporty zimowe). Mogą one powodować silny skurcz naczyń wraz z groźnymi powikłaniami.

• Do przeciwwskazanych należy również wysiłek w gorącym i/lub wilgotnym, parnym otoczeniu, wpływający na duże obciążenie procesów termoregulacyjnych, gospodarki wodno-elektrolitowej i układu sercowo-naczyniowego.

• Regularny trening zdrowotny może powodować konieczność zmniejszenia dawek leków hipotensyjnych po ok. 3–4 tygodni od momentu rozpoczęcia systematycznej aktywności fizycznej.

5. Otyłość jest najważniejszym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego. Im większa redukcja masy ciała, tym większy spadek ciśnienia krwi. Warto podjąć leczenie dietetyczne, farmakologiczne, psychoterapię i systematyczną aktywność fizyczną w celu zmniejszenia nadwagi.

6. Wartości ciśnienia podwyższają napoje zawierające kofeinę (np. kawa, herbata, napoje energetyzujące):

• W ciągu dnia można wypić maksymalnie 2 filiżanki kawy i 3 filiżanki herbaty.

• Nie należy pić napojów zawierających kofeinę przed wysiłkiem fizycznym.

• Kawa u osób, które piją ją regularnie, nie podwyższa ciśnienia tętniczego.

7. Regularne nadmierne spożywanie alkoholu jest jednym z czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego i jedną z przyczyn oporności leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia:

• Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu do 10–20 g etanolu/dobę dla kobiet i 20–30 g etanolu dla mężczyzn.

• Szczególnie szkodliwe jest picie jednorazowo dużej ilości alkoholu.

• Łączne tygodniowe spożycie alkoholu nie powinno przekraczać 140 g u mężczyzn i 80 g u kobiet (20 g odpowiada 0,5 l piwa, lampce wina lub kieliszkowi wódki).

8. W diecie należy ograniczyć sód. Sód jest zawarty w soli kuchennej:

• Nadmierne spożycie soli przyczynia się do wzrostu wartości ciśnienia oraz osłabia działanie leków obniżających ciśnienie.

• Dużą ilość soli zawierają: sery (feta, camembert, żółte, sery topione, pleśniowe), wędliny (np. wędliny peklowane i wędzone, kabanosy, salami, krakowska sucha), ryby (np. śledzie solone, łosoś wędzony, dorsz wędzony, makrela wędzona), niektóre przyprawy i przekąski (np. chipsy, paluszki, ketchup, musztarda, sos sojowy, sos rybny, przyprawy typu Vegeta, krakersy, orzeszki solone), masło solone, kostki rosołowe, zupki w proszku, konserwy mięsne i rybne, zupy w puszkach i kartonach, oliwki, precle, suszone pomidory.

• Maksymalne spożycie soli kuchennej nie powinno przekraczać 5 g/dobę (tj. ok. 1 małej łyżeczki).

• Nie należy solić potraw w trakcie gotowania, można ewentualnie dosolić potrawę tuż przed podaniem. Produkty zbożowe (np. kasze, ryż) i ziemniaki powinno się gotować w nieosolonej wodzie.

• Sól kuchenną należy zastąpić łagodnymi przyprawami: czosnkiem (ma bardzo korzystny wpływ na obniżanie ciśnienia), majerankiem, bazylią, miętą, estragonem, ziołami prowansalskimi, tymiankiem itd.

• Duża ilość soli znajduje się w wodzie mineralnej wysokozmineralizowanej, np. Bonaqua (20 mg/l), MultiVita Krynica (28 mg/l), Wielka Pieniawa (59 mg/l), Kropla Beskidu (13,3 mg/l), Nałęczowianka i Cisowianka (10 mg/l). Dostępne są wody mineralne niskosodowe. Natomiast warto kupować wodę mineralną o dużej zawartości magnezu.

• Należy sprawdzać etykiety produktów i wybierać te, które zawierają mniejsze ilości soli/sodu.

Tabela 3.5. Produkty żywnościowe o wysokiej zawartości sodu

Produkt

Sód (mg/100 g produktu)

Produkt

Sód (mg/100 g produktu)

Płatki kukurydziane

1167

Szynka wiejska

1026

Chleb żytni razowy

457

Parówki

889

Ser parmezan

1860

Pasztet

817

Ser typu feta

1100

Śledź solony

5930

Ser camembert

966

Łosoś wędzony

1470

Ser brie

880

Dorsz wędzony

1170

Ser edamski tłusty

909

Makrela wędzona

1170

Kabanos

1327

Paluszki

1093

Salami

1307

Ketchup

961

Krakowska sucha

1273

Musztarda

760

9. Konieczna w diecie jest odpowiednia ilość płynów – 1,5–2,5 l na dzień. Wskazane są: niegazowana woda mineralna, świeżo wyciskane soki owocowe i warzywne, krótko parzona herbata, zielona herbata.

10. Bardzo ważne jest spożywanie produktów bogatych w potas, który reguluje pracę serca i działa hipotensyjnie, czyli obniża wartości ciśnienia:

• Źródłem potasu są m.in.: banany, brzoskwinie, czarne porzeczki, brukselka, czosnek, natka pietruszki, ziemniaki, nasiona roślin strączkowych (fasola, soja, ciecierzyca, groch, soczewica), otręby pszenne, pomidory. W diecie osób z nadciśnieniem zaleca się również orzechy włoskie.

• Aby uzupełnić dzienne zapotrzebowanie na potas, należy zjeść np. kubeczek jogurtu naturalnego, 3 ziemniaki, kubeczek soi, jednego pomidora oraz jednego banana.

• Znaczne ilości potasu znajdują się w niektórych przyprawach (tj. estragon, kurkuma, oregano, majeranek, cząber, koper, trawa cytrynowa, rozmaryn).

• W celu zapobiegania stratom potasu, przygotowując posiłek, należy pamiętać, aby: nie moczyć w wodzie obranych warzyw i owoców, lecz warzywa i owoce przeznaczone do gotowania wkładać od razu do wrzącej wody, surówki przygotowywać krótko przed podaniem i nie solić ich, doprawiać do smaku naturalnymi przyprawami lub ziołami, wywar po ugotowaniu warzyw i ziemniaków można wykorzystać do przygotowania zup i sosów – znajdują się w nim cenne składniki mineralne.

• Zapotrzebowanie na potas wzrasta przy nadmiernej potliwości, w czasie przebywania w wysokich temperaturach, przy wykonywaniu ciężkiej pracy fizycznej, przy bardzo intensywnej aktywności fizycznej oraz przy przyjmowaniu leków moczopędnych.

• Nie należy przyjmować leków/preparatów uzupełniających potas bez porozumienia z lekarzem.

• Jeśli przyjmowane są leki moczopędne lub preparaty potasu zlecone przez lekarza – warto systematycznie kontrolować stężenie sodu i potasu w surowicy krwi, np. co miesiąc lub co 2 miesiące.

11. W diecie należy uwzględnić produkty o wysokiej zawartości magnezu, który wzmacnia naczynia krwionośne, obniża wartości ciśnienia, reguluje pracę serca. Do produktów o wysokiej zawartości magnezu (tj. > 50 mg w 100 g) należą szpinak, chleb graham, chleb żytni pełnoziarnisty, natka pietruszki, orzechy włoskie, groch, biały ryż, gorzka czekolada, soja, kasza gryczana i kakao.

12. W nadciśnieniu tętniczym podaż kalorii z pożywienia powinna wynosić 1700–2000 kcal. Taka ilość wpływa korzystnie na obniżenie ciśnienia krwi.

13. Ważne jest ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, których źródłem są produkty pochodzenia zwierzęcego (tłuste mięsa i produkty nabiałowe).

14. Dieta bogata w białko podnosi ciśnienie, dlatego jadłospis powinien obfitować w węglowodany pochodzące z warzyw i owoców, produkty zbożowe z pełnego przemiału (ciemne, pełnoziarniste pieczywo, razowe lub orkiszowe makarony, ryż brązowy lub dziki, kasze gruboziarniste).

15. Najbardziej korzystną dietą w nadciśnieniu tętniczym jest tzw. dieta DASH:

• W diecie DASH zaleca się spożywanie każdego dnia 7–8 porcji produktów zbożowych. Zalicza się do nich przede wszystkim produkty pełnoziarniste, wytwarzane z mąki z pełnego przemiału, bogate w witaminy z grupy B, błonnik pokarmowy oraz liczne składniki mineralne. Porcją nazywa się przykładowo 1 kromkę chleba, 125 ml lub ¹/₂ szklanki suchych płatków zbożowych, 125 ml lub ¹/₂ szklanki ryżu, makaronu lub kaszy.

• Zaleca się spożywanie 4–5 porcji warzyw oraz 4–5 porcji owoców dziennie. Za 1 porcję warzyw uznaje się np. 250 ml sałaty, 125 ml lub ¹/₂ szklanki innych surowych warzyw, a za 1 porcję owoców – 1 średnie jabłko, 125 ml lub ¹/₂ szklanki owoców świeżych, czy też 60 ml lub ¹/₄ szklanki suszonych owoców.

• Ze zwierzęcych produktów tłuszczowych zaleca się codzienne spożywanie 2–3 porcji niskotłuszczowych produktów mlecznych, np. mleka, twarogu czy jogurtu. Przykładowo 1 porcja nabiału to szklanka jogurtu lub 50 g sera.

• Każdego dnia powinno się spożywać 2 porcje lub nawet mniej chudego mięsa, drobiu, ryb lub owoców morza – najlepiej stosować różnorodność. Produkty te są źródłem pełnowartościowego białka, żelaza i witamin z grupy B, a ryby i owoce morza dostarczają kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3. Kwasy omega-3 obniżają ciśnienie krwi, zmniejszają stan zapalny, obniżają stężenie cholesterolu oraz hamują powstawanie zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Około 90 g mięsa, ryb lub drobiu stanowi 1 porcję.

• W diecie DASH powinno się spożywać 2–3 porcji widocznego tłuszczu, tj. oleju, margaryny lub sosu, np. winegret. Za porcję uznaje się np. 1 łyżeczkę oleju lub margaryny.

• Zaleca się, aby w jadłospisie 4–5 razy w tygodniu pojawiły się warzywa strączkowe, orzechy i nasiona. Wszystkie te produkty są doskonałym źródłem roślinnego białka i błonnika pokarmowego, a orzechy i nasiona również magnezu, potasu i nienasyconych kwasów tłuszczowych. Błonnik pokarmowy obniża stężenie cholesterolu we krwi oraz spowalnia trawienie i wchłanianie węglowodanów, zapobiegając wysokiemu stężeniu glukozy we krwi.

• W diecie DASH, która jest uważana za najlepszą przy redukcji ciśnienia, dopuszcza się w tygodniu 5 porcji różnego rodzaju przekąsek. Jako 1 porcję traktuje się, np. ³/₄ szklanki precelków, 125 ml lub ¹/₂ szklanki galaretki, 15 ml cukru lub konfitury, czy też 3 twarde cukierki.

16. Jak poprawnie mierzyć ciśnienie?

• Do samodzielnego, domowego pomiaru ciśnienia tętniczego zaleca się używanie aparatów automatycznych z mankietem na ramię, które znajdują się na liście aparatów rekomendowanych (mających odpowiednią walidację).

• Przed pomiarem należy odpocząć w cichym spokojnym pomieszczeniu przynajmniej 5 min w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, ze stopami opartymi swobodnie na podłodze (nogi nie powinny być skrzyżowane).

• Podczas przeprowadzania pomiaru oraz pomiędzy kolejnymi pomiarami pacjent nie powinien prowadzić rozmów.

• Badana osoba nie powinna palić tytoniu, spożywać kofeiny/napojów energetyzujących, jeść posiłków ani wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego przez 30 min przed pomiarami (czynności te prowadzą do przejściowego wzrostu wartości ciśnienia tętniczego).

• Ciśnienie krwi należy mierzyć przy normalnej temperaturze ciała. Jeżeli organizm jest wyziębiony lub rozgrzany, warto chwilę odczekać. Natomiast w czasie infekcji, przeziębienia – wartości ciśnienia mogą być podwyższone.

• Nie należy mierzyć ciśnienia krwi bezpośrednio po dużym posiłku – wtedy trzeba odczekać godzinę.

• Mankiet założyć na ramię, na którym stwierdzono wyższe ciśnienie, zawsze na wysokości serca (niezależnie od pozycji ciała). Pomiar należy wykonać w pozycji siedzącej z ramieniem opartym o stół. Nie nakładać mankietu na ubranie.

• W czasie pomiaru nie należy rozmawiać.

• Gdy odczytana wartość pomiaru wskazuje, że ciśnienie jest podwyższone – należy poczekać 10–15 min, odpocząć w pozycji siedzącej i powtórzyć badanie.

• Należy wykonywać po 2 pomiary w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach (np. 6:00–18:00, 7:00–19:00 itp.). Pomiar powinien być wykonywany przed przyjęciem leków obniżających ciśnienie i przed spożyciem posiłku.

• Jeżeli ciśnienie jest dobrze kontrolowane, na stałe należy wykonywać pomiary 2 razy w tygodniu.

• Zawsze należy zapisywać pomiary w dzienniczku samokontroli i przedstawiać je lekarzowi prowadzącemu podczas wizyty. Warto zapisywać dodatkowe informacje, np. brak przyjęcia leku, infekcja, stres, wysiłek fizyczny.

17. U niektórych pacjentów zalecane jest wykonanie badania holterem ciśnieniowym przez 24 godz. Mankiet aparatu przymocowany jest do specjalnego urządzenia rejestrującego pomiary wykonywane zwykle co 15 min w ciągu dnia i co 30 min w nocy. W czasie tego badania należy przestrzegać następujących zaleceń:

• W czasie trwania badania wykonuje się wszystkie czynności zawodowe, domowe, ale nie należy brać kąpieli i prowadzić samochodu. Holtera ciśnieniowego nie wolno narażać na kontakt z wodą lub wilgocią.

• Nie należy samowolnie zdejmować mankietu i zakładać na drugie ramię.

• Podczas pomiaru CT trzeba pozostać nieruchomo, z ramieniem na wysokości serca, przy czym mięśnie kończyny górnej nie powinny być napięte, nie należy w tym czasie wykonywać żadnego ruchu.

• W dniu badania przyjmuje się wszystkie leki zgodnie z zaleceniem lekarza i prowadzi dzienniczek obserwacji, w którym należy zapisywać następujące informacje: przyjmowane leki, odczuwane objawy, pora posiłku, snu, odpoczynku, rodzaj i czas trwania aktywności fizycznej, stres.

18. Stabilne ciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe ≤ 170 mm Hg) pozwala na bezpieczne podróżowanie samolotem, o ile nie ma nasilonych dolegliwości ani niewyrównanych chorób współistniejących. Zalecenia dotyczące podróżowania samolotem:

• Przy utrzymywaniu się ciśnienia > 180 mm Hg – nawet jeśli pacjent czuje się dobrze – lepiej odłożyć podróż do czasu jego obniżenia za pomocą leków.

• Lot samolotem trzeba odłożyć, jeśli w ostatnich 1–3 dniach doszło do epizodu wzrostu ciśnienia skurczowego > 200 mm Hg.

• W dniu lotu samolotem należy przyjąć wszystkie stosowane regularnie leki przeciwnadciśnieniowe, a także pamiętać, aby zabrać odpowiedni ich zapas na czas podróży i pobytu w nowym miejscu.

• Z uwagi na zasady bezpieczeństwa obowiązujące na lotniskach warto się zaopatrzyć w zaświadczenie wydane przez lekarza prowadzącego o stosowanym schemacie leczenia.

• W razie stanów lękowych lub silnego napięcia podczas podróży samolotem warto zastosować wypróbowane wcześniej leki uspokajające, gdyż stres może być przyczyną wahań ciśnienia tętniczego w czasie lotu.

• Nie wolno spożywać alkoholu przed podróżą lotniczą ani w jej trakcie – powoduje on bowiem wahania ciśnienia i nasila odwodnienie.

• W czasie podróży należy unikać słonych potraw i słonych przekąsek często serwowanych na pokładach samolotów.

• W czasie lotu trzeba również pamiętać o systematycznym nawadnianiu się (najlepiej wypijać ok. 250 ml wody/godz.).

19. Zabiegi fizjoterapeutyczne u osób z dobrze kontrolowanym ciśnieniem są w większości bezpieczne, a nawet powodują obniżenie ciśnienia tętniczego. Należy jednak unikać leczenia ciepłem (okłady i kąpiele borowinowe, kąpiele solankowe).

20. Jeśli planowane jest wykonanie badań diagnostycznych endoskopowych i obrazowych (np. gastroskopia, kolonoskopia, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny), wówczas należy przyjąć leki stosowane w leczeniu nadciśnienia zgodnie z zaleceniami lekarza pomimo konieczności pozostawania na czczo. Lek(-i) należy popić niewielką ilością wody. Wyjątek mogą stanowią leki moczopędne, których zazwyczaj nie należy przyjmować przed tymi badaniami. Warto uzgodnić z lekarzem kierującym na badanie, które leki należy odstawić, a które przyjąć.

21. Na wartości ciśnienia mogą mieć wpływ warunki pogodowe. W takim wypadku należy uzgodnić ze swoim lekarzem schemat podawania leków w zależności od pogody.

22. Morsowanie może być ryzykowne dla chorych na NT i jawną chorobę układu sercowo-naczyniowego lub z przerostem lewej komory serca. Osoby z dobrze kontrolowanym ciśnieniem mogą morsować, ale sesje morsowania powinny być krótkie (< 30 min). Morsowanie jest zabronione osobom z wysokimi wartościami ciśnienia.

23. Istnieje wiele leków obniżających ciśnienie krwi. Wybór preparatu należy do lekarza, który przy podejmowaniu decyzji kieruje się nie tylko skutecznością leku i jego tolerancją, lecz także występowaniem innych chorób. Zalecenia dotyczące przyjmowania leków:

• Warto pamiętać, że inne przyjmowane leki oraz suplementy diety, zioła mogą wpływać na działanie leków obniżających CT.

• Każdy lek obniżający ciśnienie tętnicze może wywołać działania niepożądane – nie występują one często, na ogół są niegroźne i nieznacznie nasilone, trzeba jednak poinformować o nich lekarza.

• Leki obniżające ciśnienie tętnicze wykazują pełny efekt dopiero po kilku, a nawet kilkunastu dniach stosowania. Leki należy przyjmować systematycznie i nie wolno odstawiać ich bez porozumienia z lekarzem.

• Na ogół stosuje się dwa leki obniżające ciśnienie tętnicze (mogą być zawarte w jednej tabletce).

• Nigdy nie należy stosować suplementów diety bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. Mogą one mieć istotny wpływ na wartości ciśnienia. W szczególności bez porozumienia z lekarzem nie należy przyjmować preparatów zawierających potas oraz niektóre zioła.

24. Infekcje, zakażenia (np. wirusem grypy czy wirusem SARS-CoV-2) u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym mogą być czynnikiem wyzwalającym wystąpienie zawału serca lub udar mózgu. Dlatego zaleca się wykonywanie szczepień ochronnych przeciwko grypie, chorobom pneumokokowym, COVID-19. Szczepienia te szczególnie zaleca się osobom > 65. rż., palącym papierosy, z wieloma chorobami współistniejącymi (cukrzyca, choroby nerek, choroby wątroby, płuc, białaczka, choroba alkoholowa, w trakcie leczenia immunosupresyjnego, po przeszczepie narządów, nowotwory, niedokrwistość), z obniżoną odpornością, z niewydolnością serca.

25. W przypadku wystąpienia bardzo wysokich wartości ciśnienia tętniczego oraz następujących objawów: silne bóle głowy, silny ból w klatce piersiowej, narastająca duszność i zaburzenia oddychania, zaburzenia widzenia, niedowład, opadanie kącika ust lub powieki należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe.

26. Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego:

• Po rozpoczęciu leczenia wizyta kontrolna – zazwyczaj po 2–4 tygodniach.

• Po zmianie leków/schematu leczenia należy się zgłosić na wizytę kontrolną po 4 tygodniach.

• Po uzyskaniu prawidłowych wartości CT zaleca się wizyty kontrolne co 3 miesiące.

• Tydzień lub 2 tygodnie przed planowaną wizytą kontrolną należy zwiększyć częstość pomiarów CT, np. wykonać pomiar rano i wieczorem, przed posiłkiem i przyjęciem leków.

• Na wizytę kontrolną trzeba zgłosić się z dzienniczkiem samokontroli CT, z listą przyjmowanych wszystkich leków (nazwa leku i dawka), z wynikami ostatnich badań laboratoryjnych i obrazowych (jeśli były wykonywane).

4. Przewlekła niewydolność serca

Katarzyna Łagoda

4.1. Podstawy kliniczne

Definicja i informacje ogólne

Niewydolność serca (NS) jest to stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek, lub stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju bądź właściwa pojemność minutowa jest utrzymywana dzięki podwyższeniu ciśnienia napełniania, co powoduje objawy kliniczne. Upośledzenie funkcji mięśnia sercowego uruchamia mechanizmy kompensacyjne, które początkowo przeciwdziałają spadkowi pompowanej krwi i utrzymują ciśnienie tętnicze na poziomie zabezpieczającym prawidłowe ukrwienie narządów. W krótkim czasie zaczynają jednak przeważać niekorzystne skutki uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych (np. nasilenie skurczu naczyń obwodowych, zatrzymanie sodu i wody w organizmie, bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin i angiotensyny na serce), co prowadzi do dalszego uszkodzenia układu krążenia i powstania mechanizmu samonapędzającego się błędnego koła.

Częstość występowania niewydolności serca zależy od wieku. W ogólnej populacji osób dorosłych wynosi ona 1–2%, ale jej częstość gwałtownie się zwiększa po 75. rż., a u osób w wieku 70–80 lat wynosi już nawet do 20%. Dane epidemiologiczne wskazują, że w Polsce na niewydolność serca choruje ok. 600–800 tys., a według niektórych źródeł nawet 1 mln osób. W ostatnich dekadach doszło do 2-krotnego zwiększenia liczby chorych na niewydolność serca, dlatego stała się ona problemem społecznym. Wiąże się to ze starzeniem się populacji, ale także coraz skuteczniejszym leczeniem chorób sercowo-naczyniowych i coraz dłuższym przeżyciem chorych.

Wyróżnia się niewydolność serca:

• świeżo rozpoznaną – występującą po raz pierwszy, niezależnie od dynamiki rozwoju objawów,

• przemijającą – gdy objawy stwierdza się jedynie w ograniczonym przedziale czasowym (np. chorzy, którzy wymagają stosowania diuretyków wyłącznie w ostrej fazie zawału serca; chorzy z NS wtórną do odwracalnej dysfunkcji skurczowej spowodowanej przez niedokrwienie mięśnia sercowego i ustępującej po rewaskularyzacji),

• przewlekłą – w zależności od przebiegu określa się jako stabilną (bez istotnych zmian nasilenia objawów w ciągu ostatniego miesiąca), pogarszającą się lub niewyrównaną.

Ponadto wyróżnia się NS:

• ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) – niewydolność skurczowa z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) – niewydolność rozkurczowa z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction),

• lewokomorową i prawokomorową (bądź obukomorową), w zależności od dominującego zespołu objawów zastoju w krążeniu małym lub krążeniu dużym,

• ze zwiększoną pojemnością minutową serca.

Czynniki mogące wywołać lub nasilić niewydolność serca to:

• nawracające infekcje,

• wady zastawkowe serca, tachykardia, nadciśnienie tętnicze,

• nadużywanie alkoholu,

• nadużywanie kokainy, amfetaminy, leków rozszerzających oskrzela,

• niedokrwistość, hemochromatoza,

• nadczynność i niedoczynność tarczycy,

• otyłość, nieprawidłowe odżywianie (hipokaliemia, hipofosfatemia),

• ciąża,

• leki nasilające retencje płynów,

• zatorowość płucna.

Przyczyny

Można wyszczególnić trzy główne grupy przyczyn niewydolności serca:

1. Choroby miokardium:

• choroba niedokrwienna serca (blizna pozawałowa, miażdżyca tętnic nasierdziowych),

• uszkodzenia toksyczne: alkohol, kokaina, amfetamina, steroidy anaboliczne; metale ciężkie (kobalt, ołów, miedź, żelazo); leki (cytostatyczne, immunomodulujące, przeciwdepresyjne, antyarytmiczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], leki stosowane w anestezjologii); promieniowanie jonizujące,

• choroby z naciekaniem miokardium: nowotwory złośliwe lub przerzuty, amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza,

• zaburzenia metaboliczne: hormonalne (choroby tarczycy, przytarczyc, akromegalia, niedobór hormonu wzrostu, zespół Cushinga, zespół Conna, choroba Addisona, cukrzyca, zespół metaboliczny, guz chromochłonny, nieprawidłowości związane z ciążą i połogiem); odżywcze: niedobór tiaminy, L-karnityny, selenu, żelaza, fosforanów, wapnia, otyłość, niedożywienie (np. w przebiegu choroby nowotworowej, jadłowstrętu, zespołu nabytego niedoboru odporności [AIDS, acquired immunodeficiency syndrome]),

• nieprawidłowe reakcje immunologiczne i zapalne: związane z zakażeniem (bakterie, krętki, grzyby, pierwotniaki, pasożyty, riketsje, wirusy, np. ludzki wirus niedoboru odporności [HIV, human immunodeficiency virus]), niezwiązane z zakażeniem (np. limfocytarne zapalenie mięśnia sercowego, choroba Gravesa-Basedowa),

• kardiomiopatie przerostowa, rozstrzeniowa, restrykcyjna o różnej etiologii,

• choroby genetyczne: kardiomiopatie, dystrofie mięśniowe.

2. Zaburzenia napełniania jam serca:

• nadciśnienie tętnicze,

• choroby zastawek i miokardium: nabyte i wrodzone wady zastawek, ubytek w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej,

• choroby osierdzia i endomiokardium: zaciskające zapalenie osierdzia, płyn w worku osierdziowym,

• stany związane z dużym rzutem: ciężka niedokrwistość, sepsa, ciąża, tyreotoksykoza, przetoka tętniczo-żylna, choroba Pageta,

• przeciążenie objętościowe: niewydolność nerek, przewodnienie jatrogenne.

3. Zaburzenia rytmu serca:

• tachyarytmie: przedsionkowe, komorowe zaburzenia rytmu serca,

• bradykardie: choroba węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia.

Pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową charakteryzują: podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation), płeć żeńska, dysfunkcja nerek, zespół metaboliczny, otyłość, cukrzyca, kardiomiopatia przerostowa, brak regularnej aktywności fizycznej, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i bezdech senny.

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne obejmuje dwie sytuacje:

• diagnostykę wstępną – związaną z podejrzeniem niewydolności serca, prowadzeniem diagnostyki różnicowej oraz identyfikacją chorób i stanów towarzyszących,

• diagnostykę związaną z opieką nad chorym z udokumentowaną niewydolnością serca.

Zakres badań powinien być ustalany indywidulanie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, w tym przebytych chorób i oceny dotychczasowego stanu zdrowia.

Do badań rutynowo wykonywanych w przypadku podejrzenia niewydolności serca należą:

• badanie elektrokardiograficzne (EKG),

• badanie radiologiczne klatki piersiowej,

• badanie echokardiograficzne (ECHO),

• badania laboratoryjne.

Prawidłowo zebrany wywiad powinien uwzględniać:

• obecność objawów choroby, tj. duszności wysiłkowej, duszności o typie ortopnoë, napadowej duszności nocnej, kaszlu, kołatania serca, zmęczenia, stanów przedomdleniowych i utrat przytomności, nykturii, nudności, dyskomfortu w jamie brzusznej i obrzęków w okolicy kostek,

• wywiad w kierunku czynników ryzyka niedoczynności serca, m.in. choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii, palenia tytoniu, wad zastawkowych serca, stosowania leków kardiotoksycznych, przebytych infekcji, chorób nerek, schorzeń endokrynologicznych, układowych chorób tkanki łącznej,

• wywiad rodzinny w kierunku występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, nagłych zgonów sercowych.

W badaniu przedmiotowym należy ocenić przede wszystkim zmiany masy ciała, stopień odżywienia, wartości ciśnienia tętniczego, tętno, przesunięcie uderzenia koniuszkowego, obecność III i IV tonu serca i/lub szmerów nad sercem, częstotliwość oddechów, obecność trzeszczeń i świstów nad polami płucnymi, obecność płynu przesiękowego w jamie opłucnej, wypełnienie żył szyjnych, obecność obrzęków obwodowych i płynu przesiękowego w jamie otrzewnej oraz powiększenie wątroby i śledziony.

Badania pomocnicze wykonywane w przypadku podejrzenia niewydolności serca

Echokardiografia umożliwia potwierdzenie i ocenę stopnia dysfunkcji mięśnia sercowego oraz ustalenie przyczyny NS. Dostarcza informacji odnośnie do anatomii serca, wymiarów jam serca, funkcji zastawek, kurczliwości (odcinkowej i globalnej) mięśnia sercowego, obecności przerostu mięśnia serca oraz schorzeń wsierdzia i osierdzia. Podstawowym parametrem służącym do oceny czynności skurczowej lewej komory jest frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction). Kryteria rozpoznania NS rozkurczowej to – oprócz obecności podmiotowych i/lub przedmiotowych objawów NS – stwierdzenie prawidłowej czynności skurczowej lewej komory (LVEF 45–50%) i jej dysfunkcji rozkurczowej.

U pacjentów z niewydolnością serca zapis EKG jest najczęściej nieprawidłowy.

Do częstych nieprawidłowości w badaniu EKG u chorych z niewydolnością serca należą:

• tachykardia zatokowa (w zdekompensowanej NS, nadczynności tarczycy),

• bradykardia zatokowa (w zespole chorego węzła zatokowego, niedoczynności tarczycy lub w związku ze stosowaniem beta-adrenolityków i/lub digoksyny),

• trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków,

• komorowe zaburzenia rytmu,

• zaburzenia przewodzenia (bloki przedsionkowo-komorowe, poszerzenie zespołów QRS, bloki odnóg pęczka Hisa),

• cechy niedokrwienia lub przebytego zawału serca,

• cechy przerostu lewej komory (u chorych z nadciśnieniem tętniczym, wadą zastawki aortalnej, kardiomiopatią przerostową),

• mały woltaż zespołów QRS (u chorych otyłych, z rozedmą płuc, płynem w worku osierdziowym czy amyloidozą),

• załamki Q (nie tylko jako wyraz przebytego zawału serca, lecz także np. w kardiomiopatii przerostowej).

Badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala ocenić sylwetkę serca, ewentualny zastój w krążeniu płucnym oraz różnicować pozasercowe przyczyny duszności (np. w przebiegu chorób płuc lub innych schorzeń w obrębie klatki piersiowej).

W badaniu radiologicznym chorego z niewydolnością serca obecne mogą być następujące nieprawidłowości:

• kardiomegalia, powiększenie poszczególnych jam serca,

• cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym,

• obecność płynu w jamach opłucnej,

• linie Kerleya B (związane ze wzrostem ciśnienia w naczyniach limfatycznych i gromadzeniem się płynu w przegrodach międzyzrazikowych).

Badania laboratoryjne. Do panelu badań laboratoryjnych wykonywanych rutynowo u osób z podejrzeniem NS należą m.in.:

• morfologia, jonogram, stężenie glukozy, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie elektrolitów, białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) i hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormone),

• stężenie kreatyniny (z określeniem eGFR),

• stężenie kwasu moczowego i mocznika w surowicy krwi,

• lipidogram,

• badanie ogólne moczu.

Indywidualnie, w zależności od zgłaszanych objawów, lekarz może zlecić oznaczenie:

• troponiny – marker sercowy, którego stężenie wzrasta w ciągu kilku godzin od uszkodzenia mięśnia sercowego i pozostaje podwyższony do 2 tygodni,

• enzymu kinazy kreatynowej (CK-MB, creatine kinase isoenzyme MB),

• mioglobiny – białka, które uwalniane są do krwiobiegu w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego lub mięśni szkieletowych,

• gazometrii – celem oceny pO₂, pCO₂ oraz pH krwi,

• pełnego panelu badań metabolicznych – celem oceny czynności narządów wewnętrznych.

W diagnostyce NS można również wykorzystać oznaczanie osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych, tj. peptydu natriuretycznego typu B (BNP, brain natriuretic peptide) oraz N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal proBNP). Celem postępowania diagnostycznego u chorych z NS jest nie tylko potwierdzenie rozpoznania, lecz także ustalenie etiologii i ocena zaawansowania NS, dzięki czemu możliwe jest wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Koronorografia. Jednym z badań pomocnych w różnicowaniu przyczyn niewydolności serca jest koronarografia. Badanie koronarograficzne nie powinno być rutynowo stosowane w diagnostyce tej choroby. Wykonanie koronarografii należy natomiast rozważyć u chorych z niewydolnością serca i wywiadem dławicy wysiłkowej, podejrzeniem niedokrwiennej dysfunkcji lewej komory lub z licznymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej oraz u pacjentów po zatrzymaniu krążenia. Wykonanie pilnej koronarografii może być wskazane u niektórych chorych we wstrząsie kardiogennym lub z obrzękiem płuc. Badanie koronarograficzne jest również zalecane u pacjentów z oporną na leczenie NS o nieznanej etiologii oraz przed planowaną operacją kardiochirurgiczną (np. operacją wady zastawki aortalnej).

Biopsja endomiokardialna. U chorych z niejasną przyczyną NS, w przypadku podejrzenia choroby wymagającej swoistego leczenia czy w diagnostyce ostrego odrzucenia przeszczepu serca rozważyć można także wykonanie biopsji endomiokardialnej. Nie dotyczy biopsji.

Próby wysiłkowe. Istotną rolę w ocenie stopnia zaawansowania NS, a także rokowania chorych odgrywają próby wysiłkowe – od najprostszych, tj. testu 6-minutowego chodu (6MWT, 6-minute walk test), do wysoce specjalistycznych, tj. badania ergospirometrycznego.

Test 6-minutowy (6MWT) polega na pomiarze dystansu marszu (6MWD, 6-minute walking distance) z nawrotami na długim, prostym korytarzu (≥ 30 m), we własnym tempie pacjenta. Sprzęt konieczny do przeprowadzenia badania: stoper, licznik nawrotów, oznaczenia punktów zwrotnych, krzesło lub wózek, sfigmomanometr, pulsoksymetr, sprzęt do resuscytacji. Odcinek, na którym prowadzone jest badanie, powinien mieć ok. 30 m. Badanie pozwala ocenić submaksymalną wydolność wysiłkową odpowiadającą możliwości wykonania codziennych czynności. Badanie należy przerwać natychmiast, jeśli u pacjenta wystąpią: ból w klatce piersiowej, duszność nie do zniesienia, skurcz mięśni kończyn dolnych, zataczanie się, obfite poty, nagłe zblednięcie lub spadek wysycenia hemoglobiny tlenem (jeśli używa się pulsoksymetru). Jeżeli pacjent wspomaga się chodzikiem lub laską, powinien używać przyrządu także w czasie testu. Pacjent nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego w ciągu 2 godz. przed testem. Po rozpoczęciu marszu badany jest co minutę informowany o czasie pozostałym do końca badania. Zabrania się zachęcania pacjenta do szybszego marszu. Po upływie 6 min badanie należy przerwać, zatrzymując pacjenta i oznaczając miejsce, w którym zakończył test. W następnej kolejności należy odnotować stopień duszności i zmęczenie, wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO₂), częstotliwość tętna oraz obliczyć 6MWD.

Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania testu 6-minutowego:

• zawał serca (< 3–5 dni od incydentu), niestabilna dławica piersiowa,

• objawowa arytmia, zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia,

• objawowe ciężkie zwężenie zastawki aortalnej,

• niekontrolowana niewydolność serca, zatorowość płucna,

• zakrzepica kończyn dolnych, podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty,

• niekontrolowana astma, obrzęk płuc, SpO₂ w spoczynku < 85%,

• ostra niewydolność oddechowa,

• ostre zaburzenia poza układem oddechowym i krążenia wpływające na wydolność wysiłkową lub mogące się nasilać pod wpływem wysiłku,

• niepełnosprawność intelektualna uniemożliwiająca współpracę.

Przeciwwskazania względne do wykonania testu 6-minutowego:

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalent,

• umiarkowana zastawkowa wada serca,

• ciężkie nieleczone nadciśnienie tętnicze w spoczynku (skurczowe ≥ 200 mm Hg, rozkurczowe ≥ 120 mm Hg),

• tachyarytmie lub bradyarytmie, zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy,

• kardiomiopatia przerostowa, znaczne nadciśnienie płucne,

• zaawansowana i/lub powikłana ciąża, zaburzenia elektrolitowe,

• choroby układu ruchu uniemożliwiające chodzenie.

Interpretacja wyniku: 6MWD u osób zdrowych zależy od wieku i wynosi ok. 600 m u mężczyzn i ok. 500 m u kobiet. U chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego zmiana o 25–33 m jest odczuwalna. Za klinicznie istotną zmianę u chorych z niewydolnością serca przyjmuje się zmianę > 43 m, a u chorych na POChP – ≥ 70 m.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Badania te są pomocne w ocenie przyczyny NS i w diagnostyce różnicowej, gdy inne metody (echokardiografia i koronarografia) nie pozwoliły ustalić rozpoznania.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne niewydolności serca mogą się pojawić niepostrzeżenie i narastać powoli (przewlekła NS) lub pojawić się nagle i szybko narastać (ostra NS). Należy pamiętać, że objawy mogą nie występować we wczesnym stadium choroby i u chorych leczonych lekami moczopędnymi.

Objawy podmiotowe (odczuwane przez chorego):

1. Typowe:

• duszność – to najczęstszy i najbardziej charakterystyczny objaw niewydolności serca. Początkowo występuje w czasie wysiłku fizycznego, później podczas niewielkiej aktywności, aż w końcu pojawia się w spoczynku,

• stałe zmęczenie, znużenie, zmniejszona tolerancja wysiłku – nie jest wynikiem nadmiernego wysiłku fizycznego ani brakiem kondycji fizycznej, lecz wynika z niedotlenienia mięśni szkieletowych,

• orthopnoë – uczucie duszności 1–2 min po położeniu się, które ustępuje po kilku minutach od przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej. Czasami objaw ten jest tak silny, że pacjent może spać tylko w pozycji siedzącej w fotelu,

• napadowa duszność nocna – to ciężka duszność, która budzi chorego ze snu po 2–3 godz. od położenia się do łóżka. Ustępuje zwykle po > 30 min od przyjęcia pozycji siedzącej,

• obrzęki wokół kostek u nóg.

2. Mniej typowe objawy:

• kaszel nocny – zazwyczaj suchy, ale w czasie zaostrzenia niewydolności serca może być połączony z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny,

• świszczący oddech,

• uczucie pełności, utrata apetytu,

• splątanie (zwłaszcza u osób starszych),

• depresja,

• kołatania serca,

• zawroty głowy, omdlenia,

• bendopnea – to duszność, która pojawia się podczas schylania, np. przy wiązaniu butów lub zakładaniu skarpet. Pojawia się ok. 30 s po pochyleniu.

Objawy przedmiotowe (stwierdzane przez lekarza podczas badania pacjenta):

• obrzęki obwodowe (kończyn dolnych, okolicy krzyżowej, moszny),

• trzeszczenia nad płucami,

• zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych,

• objaw wątrobowo-szyjny,

• trzeci ton serca, szmer sercowy,

• przemieszczenie uderzenia koniuszkowego,

• stłumienie wypuku u podstawy płuc,

• tachykardia, niemiarowy puls,

• tachypnoe (szybkie oddechy),

• powiększenie wątroby, wodobrzusze,

• zimne dystalne części kończyn,

• zaburzenia poznawcze,

• skąpomocz (mała ilość oddawanego moczu),

• wzrost masy ciała (> 2 kg/tydz.),

• utrata masy ciała, wyniszczenie (w zaawansowanej niewydolności serca).

Do oceny wydolności układu krążenia u pacjentów z niewydolnością serca stosowana jest powszechnie klasyfikacja NYHA, która opiera się na ocenie występowania objawów zmęczenia, duszności i kołatania serca w związku z wysiłkiem fizycznym (tab. 4.1).

Tabela 4.1. Klasyfikacja niewydolności serca według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association)

Klasa

Wydolność wysiłkowa

I

Bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca

II

Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność

III

Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów

IV

Każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości

Do objawów wskazujących na zaostrzenie NS należą:

• skąpomocz,

• znacznie zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego,

• bladość i ochłodzenie skóry i kończyn,

• wzmożona potliwość,

• zwiększenie częstotliwości rytmu serca,

• objawy zaburzonego przepływu mózgowego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

Powikłania

Upośledzenie funkcji mięśnia sercowego uruchamia mechanizmy kompensacyjne, które początkowo przeciwdziałają spadkowi pompowanej krwi i utrzymują ciśnienie tętnicze na poziomie zabezpieczającym prawidłowe ukrwienie narządów. W krótkim czasie zaczynają jednak przeważać niekorzystne skutki uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych (nasilenie skurczu naczyń obwodowych, zatrzymanie sodu i wody w organizmie, bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin i angiotensyny na serce), co prowadzi do dalszego uszkodzenia układu krążenia.

Czynniki wyzwalające zaostrzenia przewlekłej NS:

• ostry zespół wieńcowy,

• tachyarytmia (np. AF, częstoskurcz komorowy),

• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego,

• zakażenie (np. zapalenie płuc, infekcyjne zapalenie wsierdzia, posocznica),

• nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczących spożycia soli, podaży płynów lub przyjmowania leków,

• bradyarytmia,

• substancje toksyczne (alkohol, substancje psychoaktywne),

• leki (np. NLPZ, kortykosteroidy, kardiotoksyczna chemioterapia),

• zaostrzenie POChP, zatorowość płucna,

• operacja i powikłania w okresie okołooperacyjnym,

• aktywacja współczulna, kardiomiopatia stresowa,

• zaburzenia metaboliczne/hormonalne,

• ciężka niedokrwistość,

• ciąża i nieprawidłowości związane z okresem okołoporodowym,

• incydent naczyniowo-mózgowy,

• ostra przyczyna mechaniczna: pęknięcie mięśnia sercowego wikłające ostry zespół wieńcowy (pęknięcie wolnej ściany, pęknięcie przegrody międzykomorowej, ostra niedomykalność mitralna), uraz klatki piersiowej lub interwencja w obrębie mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty lub zakrzepica.

Leczenie

Leczenie niewydolności serca obejmuje trzy podstawowe elementy:

• leczenie choroby podstawowej (np. rewaskularyzację wieńcową),

• długotrwałe leczenie przewlekłej niewydolności serca,

• profilaktykę i leczenie zaostrzeń przewlekłej niewydolności serca.

Celem leczenia przyczynowego jest eliminacja przyczyn niewydolności serca. Obejmuje ono m.in.: operacyjne korekty wad anatomicznych i zastawkowych serca, usuwanie ognisk wywołujących zaburzenia rytmu pracy serca oraz wszystkie techniki rewaskularyzacji.

Postępowanie niefarmakologiczne

Najważniejsze elementy postępowania niefarmakologicznego to:

• ograniczenie podaży sodu (soli) zwykle do 2–3 g/dobę i ograniczenie podaży płynów do 1,5–2,0 l/dobę,

• regularna, umiarkowana, codzienna aktywność fizyczna,

• ograniczenie spożycia alkoholu do 10–12 g/dobę u kobiet i ≤ 20–25 g/dobę u mężczyzn,

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• unikanie (w miarę możliwości) niektórych leków, do których należą często nadużywane leki przeciwbólowe z grupy NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen). Należy również unikać glikokortykosteroidów, leków antyarytmicznych klasy I, soli litu oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych,

• szczepienia przeciw grypie, pneumokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, SARS-CoV-2,

• regularna kontrola masy ciała.

Leczenie farmakologiczne

Terapia zachowawcza sprowadza się zwykle do podawania kombinacji kilku leków:

• Inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę – są to leki, które rozszerzają naczynia krwionośne, żeby obniżyć ciśnienie tętnicze, poprawić przepływ krwi przez narządy i zmniejszyć obciążenia serca. Ich wdrożenie zaleca się u wszystkich pacjentów z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF ≤ 40%), także u pacjentów bez objawów niewydolności serca oraz po zawale mięśnia sercowego u osób z nawet przejściowo pojawiającymi się objawami. W celu uniknięcia spadków ciśnienia, szczególnie w godzinach rannych, oraz uzyskania działania leków w godzinach aktywności inhibitory ACE należy podawać w godzinach popołudniowo--wieczornych, optymalnie w godzinach 17:00–18:00.

• Inhibitorów receptora dla angiotensyny II – głównie w przypadku nietolerancji leków z 1. grupy.

• Beta-adrenolityków – czyli leków, które nie tylko zwalniają czynność serca i obniżają ciśnienie tętnicze, lecz także ograniczają lub odwracają niektóre niekorzystne zmiany w mięśniu sercowym. Leki z tej grupy zmniejszają nasilenie objawów niewydolności serca, poprawiają funkcję mięśnia serca i wydłużają przeżycie pacjentów. Spośród leków tej grupy w niewydolności serca zaleca się stosowanie bisoprololu, karwedilolu, długo działającego bursztynianu metoprololu i nebiwololu. Beta₂-adrenolityki zmniejszają ryzyko śmiertelności całkowitej, nagłych zgonów i zgonów z powodu niewydolności serca. Wykazują szerokie działanie przeciwarytmiczne, poprawiają hemodynamikę i koordynację skurczu komór, hamują przebudowę lewej komory i w efekcie zwiększają LVEF.

• Diuretyków (leków moczopędnych) – są to preparaty o działaniu wspomagającym usuwanie nadmiaru wody z organizmu poprzez nasilenie produkcji moczu. Leki moczopędne stosuje się w celu kontroli objawów niewydolności serca (obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych) niezależnie od wielkości LVEF. Leczenie należy zacząć od wdrożenia furosemidu w dawce 20–40 mg/dobę. W razie nieskuteczności tej terapii należy rozważyć podawanie leku 2 razy dziennie po 40 mg i dalsze zwiększanie dawki do maksimum 240 mg/dobę, dołączenie innych leków moczopędnych lub zmianę leku na torasemid. Możliwe jest też łączenie furosemidu i torasemidu. W przypadku opornych na leczenie obrzęków wykorzystuje się działanie synergistyczne różnych grup leków moczopędnych: diuretyków pętlowych, tiazydów i antagonistów receptora mineralokortykoidowego, trzeba jednak uważać na utratę potasu i sodu (tiazydy). Szczególnie skuteczne działanie przeciwobrzękowe wykazuje chlorotalidon (dawki: 25–50 mg/dobę). Z uwagi na utratę potasu i magnezu w trakcie terapii diuretykami zwykle zaleca się kontrolę stężenia tych elektrolitów we krwi i ewentualną suplementację.

• Antagonistów aldosteronu – czyli leków moczopędnych oszczędzających potas, o udowodnionym działaniu na przeżycie pacjentów z ciężką niewydolnością serca.

• Digoksyny – preparatu, który poprawia kurczliwość mięśnia serca i zwalnia czynność serca. Jest częściej stosowany u pacjentów z towarzyszącym migotaniem przedsionków.

• Leków przeciwkrzepliwych – stosowane są we wskazaniach, takich jak: migotanie i trzepotanie przedsionków.

• Leków antyarytmicznych – w leczeniu zaburzeń rytmu u pacjentów z niewydolnością serca mamy bardzo niewielkie możliwości zastosowania leków antyarytmicznych ze względu na ryzyko proarytmii.

• Główne grupy niezalecane to: NLPZ, GKS i tiazolidynediony. Inne leki niezalecane są w wybranych sytuacjach klinicznych.

• Dożylna suplementacja żelaza w niewydolności serca – niedobór żelaza stwierdza się nawet u 70% chorych z dekompensacją krążenia.

Pełny efekt kliniczny wdrożonego leczenia, wyrażający się redukcją klasy NYHA i poprawą frakcji wyrzutowej, ujawnia się zwykle po minimum 6 miesiącach, chociaż poprawa stanu klinicznego po zastosowaniu leku moczopędnego i beta-adrenolityku następuje już po kilku dniach – w zależności od etiologii i wyjściowej klasy objawów według NYHA.

Leczenie inwazyjne

Do metod leczenia zabiegowego niewydolności serca należą m.in.:

• Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-passy) jest zarezerwowane dla pacjentów z chorobą wieńcową i polega na wytworzeniu nowych połączeń naczyniowych, które pozwalają na swobodny przepływ krwi do serca z pominięciem zablokowanych tętnic. Źródłem nowych połączeń są naczynia pobierane z podudzia, przedramienia lub klatki piersiowej pacjenta.

• Naprawa lub wymiana zastawki serca, jeśli jest przyczyną niewydolności krążenia, może zahamować niekorzystne zmiany w mięśniu serca. Operacja polega na uszczelnieniu własnej zastawki pacjenta (często dotyczy to zastawki mitralnej), tak aby zapobiec cofaniu się krwi, lub zastąpieniu uszkodzonej zastawki protezą.

• Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) polega na umieszczeniu urządzenia wielkości pudełka od zapałek pod skórą na klatce piersiowej i doprowadzeniu od niego przewodów (elektrod) przez naczynia żylne do prawej komory serca. Kardiowerter-defibrylator monitoruje rytm serca. W sytuacji, kiedy pojawiają się niebezpieczne dla życia zaburzenia rytmu serca lub serce przestaje bić, urządzenie wysyła impulsy, które mają za zadanie przywrócić prawidłową czynność serca. Kardiowerter-defibrylator może również mieć funkcję stymulatora i przyspieszać rytm serca w razie zbytniego spowolnienia jego czynności.

• Terapia resynchronizująca (CRT, cardiac resynchronisation therapy): u wielu chorych z niewydolnością serca stwierdza się zaburzenia w układzie wytwarzającym i przewodzącym bodźce elektryczne w sercu, dlatego poszczególne części serca kurczą się w sposób nieskoordynowany. Dodatkowo zmniejsza to wydolność osłabionego mięśnia serca. Terapia resynchronizująca (CRT) polega na wprowadzeniu 2 elektrod – do stymulacji prawej komory i lewej komory, a dodatkowa elektroda w prawym przedsionku synchronizuje stymulację komór z własnym rytmem przedsionków chorego.

• Mechaniczne wspomaganie krążenia (VAD, ventricular assist device) to pompa wszczepiana operacyjnie do jamy brzusznej lub klatki piersiowej pacjenta i połączona z sercem, tak żeby wspomagać jego pracę. Do zabiegu kwalifikuje się pacjentów ze skrajnie ciężką niewydolnością serca, tak aby umożliwić im oczekiwanie na transplantację.

• Transplantacja serca jest leczeniem z wyboru dla wybranych pacjentów ze skrajnie ciężką niewydolnością serca. To metoda obarczona istotnym ryzykiem zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Przeszczep serca. W skrajnych przypadkach niewydolności serca jedynym sposobem leczenia przyczynowego staje się leczenie operacyjne polegające na przeszczepieniu serca od dawcy. Przeszczepienie serca stosuje się u pacjentów charakteryzujących się ogólnie dobrym stanem zdrowia, u których oczekiwane dalsze trwanie życia po przeszczepieniu jest stosunkowo długie, a ryzyko powikłań okołooperacyjnych małe, a którzy jednocześnie znajdują się w klasie IV klasyfikacji według NYHA i są często hospitalizowani ze względu na zaostrzenie niewydolności serca. Podstawowym wskazaniem do transplantacji serca jest schyłkowa odporna na leczenie niewydolność serca. Bywa, że przyczyną kwalifikacji do transplantacji jest ostra niewydolność serca, np. w przebiegu ostrego powikłanego zapalenia mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania do przeszczepu serca to:

• czynne zakażenie,

• ciężka choroba tętnic obwodowych lub choroba naczyniowo-mózgowa,

• nadciśnienie płucne oporne na farmakoterapię,

• nowotwór złośliwy związany ze złym rokowaniem (u każdego pacjenta konieczna jest współpraca z onkologami w celu oceny ryzyka progresji lub nawrotu nowotworu, które zwiększa się w trakcie immunosupresji),

• nieodwracalna dysfunkcja wątroby (marskość) lub nerek (np. klirens kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m²); można rozważać jednoczesne przeszczepienie serca i wątroby lub serca i nerek,

• choroba układowa z zajęciem wielu narządów,

• inna poważna choroba współistniejąca związana ze złym rokowaniem,

• wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) przed przeszczepieniem > 35 kg/m² (zaleca się redukcję masy ciała w celu osiągnięcia BMI < 35 kg/m²),

• obecne nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych,

• niestabilność psychologiczna, która może uniemożliwić odpowiednią obserwację i intensywne leczenie po przeszczepieniu serca,

• niewystarczające wsparcie społeczne, niepozwalające uzyskać odpowiedniego poziomu współpracy podczas leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

W okresie oczekiwania na przeszczepienie serca można przejściowo stosować urządzenia wspomagające pracę lewej komory (VAD, ventricular assist device).

Leczenie ostrej niewydolności serca skupia się na podtrzymaniu czynności życiowych i niedopuszczeniu do powstania trwałych zmian w kluczowych narządach pacjenta. Oprócz leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca stosuje się leki przeciwbólowe i uspokajające, tlenoterapię, metody wspomagania oddychania, a w razie konieczności – resuscytację i elektrostymulację serca.