Autorzy dedykują ten podręcznik pamięci
Pani Profesor dr hab. n. med. Jolanty Rabe-Jabłońskiej

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Zdjęcie na okładce: agsandrew/Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5033-2

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Magdalena Wojtas / 88em.eu

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Bogdan de Barbaro

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz

Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Zakład Zaburzeń Afektywnych

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Gmitrowicz

Klinika Psychiatrii Młodzieżowej

I Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med., prof. nadzw. Janusz Heitzman

Klinika Psychiatrii Sądowej

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Justyna Holka-Pokorska

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Jarema

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Magdalena Kotlicka-Antczak

Pracownia Diagnozowania i Terapii Wczesnych Psychoz

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Katarzyna Kucharska

Master Practitioner for Eating Disorders and Obesity

Klinika Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Tadeusz Nasierowski

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

dr n. hum. Agnieszka Pawełczyk

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Kama Pierzgalska

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jolanta Rabe-Jabłońska

lek. Rodryg Reszczyński

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

dr hab. n. o zdr. Agnieszka Samochowiec

Instytut Psychologii

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki

Uniwersytet Szczeciński

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab., prof. nadzw. Maryla Sawicka

Akademia Pedagogiki Specjalnej w Warszawie

dr hab. n. med., prof. nadzw. Tomasz Sobów

Zakład Psychologii Lekarskiej

Katedra Nauk Humanistycznych

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Tomasz Szafrański

specjalistyczna praktyka lekarska w Warszawie

lek. Agnieszka Szaniawska-Bartnicka

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Tomasz Tafliński

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

mgr Ewelina Wilkos

Klinika Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Oddział Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

dr n. med. Adam Woźniak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Tomasz Zyss

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

SPIS TREŚCI

Przedmowa

ROZDZIAŁ 1. RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
– Tadeusz Nasierowski

ROZDZIAŁ 2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE
– Tomasz Tafliński

2.1. Wprowadzenie

2.2. Jak przygotować się do badania i jak przeprowadzić badanie psychiatryczne?

2.3. Aspekty prawne badania

2.4. Wywiad psychiatryczny

2.5. Podstawowe badanie somatyczne

2.6. Ocena stanu psychicznego

ROZDZIAŁ 3. PSYCHOPATOLOGIA
– Magdalena Kotlicka-Antczak, Agnieszka Pawełczyk

3.1. Wprowadzenie

3.2. Świadomość

3.2.1. Zaburzenia świadomości

3.3. Spostrzeganie

3.3.1. Złudzenia

3.3.2. Omamy

3.3.3. Zaburzenia psychosensoryczne

3.3.4. Zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenia

3.3.5. Zaburzenia rozpoznawania (agnozje)

3.4. Uwaga

3.5. Myślenie i mowa

3.5.1. Zaburzenia treści myślenia

3.5.2. Zaburzenia logiki myślenia

3.5.3. Zaburzenia toku myślenia

3.6. Zaburzenia mowy i języka

3.7. Pamięć

3.7.1. Ilościowe zaburzenia pamięci – dysmnezje

3.7.2. Jakościowe zaburzenia pamięci – paramnezje

3.8. Funkcje wykonawcze

3.9. Aktywność i wola

3.9.1. Zaburzenia aktywności ruchowej

3.9.2. Zaburzenia woli

3.9.3. Zaburzenia aktywności złożonej

3.10. Zaburzenia uczuć (emocji)

3.10.1. Zaburzenia nastroju

3.10.2. Strach i lęk

3.11. Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)

3.12. Zespoły psychopatologiczne

3.12.1. Zespół depresyjny

3.12.2. Zespół maniakalny

3.12.3. Zespół paranoidalny (urojeniowo-omamowy)

3.12.4. Zespół paranoiczny (paranoja, obłęd)

3.12.5. Zespół katatoniczny

3.12.6. Zespół otępienny

3.12.7. Zespół amnestyczny

3.12.8. Zespół majaczeniowy (majaczenie)

ROZDZIAŁ 4. SCHIZOFRENIA
– Marek Jarema

4.1. Definicja, rozpowszechnienie

4.2. Geneza

4.3. Obraz kliniczny

4.3.1. Stan psychiczny chorych na schizofrenię

4.3.2. Postacie (typy) schizofrenii

4.3.3. Stan somatyczny chorych na schizofrenię

4.3.4. Pierwszy epizod schizofrenii i stany prepsychotyczne

4.4. Leczenie

4.4.1. Farmakoterapia schizofrenii

4.4.2. Oddziaływania pozafarmakologiczne

4.5. Rehabilitacja i rokowanie

ROZDZIAŁ 5. ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
– Tomasz Szafrański

5.1. Definicja i rozpowszechnienie

5.2. Zaburzenia schizoafektywne

5.2.1. Definicja i geneza

5.2.2. Status zaburzeń schizoafektywnych: kontrowersje

5.2.3. Zaburzenia schizoafektywne: kategorie diagnostyczne i wymiary psychopatologii

5.2.4. Uwarunkowania genetyczne

5.2.5. Różnicowanie

5.2.6. Obraz kliniczny i przebieg

5.2.7. Leczenie

5.3. Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

5.4. Zaburzenia urojeniowe

5.4.1. Definicja i geneza

5.4.2. Rozpoznawanie

5.4.3. Obraz kliniczny

5.4.4. Różnicowanie

5.4.5. Leczenie

5.5. Indukowane zaburzenie urojeniowe

ROZDZIAŁ 6. ZABURZENIA AFEKTYWNE
– Janusz Rybakowski

6.1. Rys historyczny zaburzeń afektywnych

6.2. Choroba afektywna jednobiegunowa (depresja nawracająca)

6.2.1. Rozpowszechnienie

6.2.2. Etiopatogeneza

6.2.3. Rozpoznawanie i obraz kliniczny

6.2.4. Podtypy zespołów depresyjnych

6.2.5. Przebieg i rokowanie

6.2.6. Leczenie

6.3. Choroba afektywna dwubiegunowa

6.3.1. Rozpowszechnienie

6.3.2. Etiopatogeneza

6.3.3. Rozpoznawanie i obraz kliniczny

6.3.4. Typy choroby

6.3.5. Diagnostyka różnicowa

6.3.6. Przebieg i rokowanie

6.3.7. Leczenie

ROZDZIAŁ 7. PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
– Agnieszka Gmitrowicz

7.1. Wprowadzenie

7.2. Podstawowe pojęcia i definicje

7.3. Epidemiologia samobójstw i prób samobójczych w Polsce i na świecie

7.4. Rozpoznanie czynników ryzyka zachowań samobójczych

7.4.1. Społeczno-demograficzne czynniki ryzyka zachowań samobójczych

7.4.2. Czynniki psychologiczne a zachowania samobójcze

7.4.3. Zaburzenia psychiczne a zachowania samobójcze

7.4.4. Wielokrotne próby samobójcze i samouszkodzenia

7.5. Samobójstwo a choroby somatyczne

7.6. Neurobiologiczne czynniki ryzyka samobójstwa

7.7. Czynniki ochronne i rokownicze

7.7.1. Zasoby indywidualne

7.7.2. Rodzina

7.7.3. Religia

7.8. Badanie pacjenta – wywiad i ocena ryzyka samobójstwa

7.8.1. Plan badania osoby zgłaszającej myśli samobójcze lub po usiłowaniu samobójstwa

7.8.2. Ocena ryzyka samobójstwa

7.9. Zasady postępowania z pacjentem zagrożonym samobójstwem

7.9.1. Rekomendowane działania personelu medycznego

7.10. Leczenie

7.10.1. Farmakoterapia

7.10.2. Pozafarmakologiczne metody leczenia

7.11. Postępowanie w przypadku zaistnienia samobójstwa

7.12. Profilaktyka samobójstw i aspekty prawne

7.13. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 8. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STANEM SOMATYCZNYM
– Justyna Holka-Pokorska

8.1. Wprowadzenie

8.2. Zaburzenia psychiczne w przebiegu schorzeń somatycznych

8.3. Ostre zaburzenia psychiczne na podłożu somatycznym

8.3.1. Zaburzenia psychotyczne

8.3.2. Zaburzenia świadomości

8.4. Przewlekłe zaburzenia psychiczne o podłożu somatycznym

8.4.1. Zaburzenia depresyjne

8.4.2. Zaburzenia depresyjne spowodowane czynnikami fizjologicznymi oraz łączące się z cyklem życiowym kobiet i mężczyzn

8.4.3. Zaburzenia lękowe

8.5. Objawy i zaburzenia psychiczne związane z zabiegami chirurgicznymi i terapią farmakologiczną

8.5.1. Zaburzenia psychiczne związane z zabiegami chirurgicznymi

8.5.2. Leki o potencjale depresjogennym

8.5.3. Leki, które mogą wywołać majaczenie

8.6. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 9. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH ORAZ INNE UZALEŻNIENIA
– Jerzy Samochowiec, Agnieszka Samochowiec

9.1. Zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu

9.1.1. Epidemiologia

9.1.2. Zasady rozpoznawania

9.1.3. Metabolizm alkoholu etylowego

9.1.4. Zatrucie alkoholem

9.1.5. Picie szkodliwe

9.1.6. Uzależnienie

9.1.7. Alkoholowy zespół abstynencyjny

9.1.8. Majaczenie alkoholowe

9.1.9. Przewlekłe psychozy alkoholowe

9.1.10. Inne choroby związane z zespołem zależności alkoholowej

9.1.11. Remisja w uzależnieniu alkoholowym

9.1.12. Terminy nieumieszczone w klasyfikacji ICD-10

9.1.13. Terapia uzależnienia od alkoholu

9.2. Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

9.2.1. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów (F11)

9.2.2. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli (F12)

9.3. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem leków uspokajających i nasennych (F13)

9.3.1. Neurobiologia działania

9.3.2. Skutki działania

9.3.3. Zespół abstynencyjny

9.3.4. Przedawkowanie

9.3.5. Terapia

9.4. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy (F14) oraz innych substancji stymulujących, w tym kofeiny (F15)

9.4.1. Skutki działania

9.4.2. Powikłania somatyczne i psychiczne

9.4.3. Przedawkowanie

9.4.4. Terapia

9.5. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji halucynogennych (F16)

9.5.1. Skutki działania

9.5.2. Terapia

9.6. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu (F17)

9.6.1. Neurobiologia działania

9.6.2. Skutki działania

9.6.3. Terapia

9.7. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem lotnych rozpuszczalników (F18)

9.7.1. Epidemiologia

9.7.2. Sposoby przyjmowania

9.7.3. Skutki działania

9.7.4. Powikłania psychiatryczne i somatyczne

9.7.5. Długotrwałe przyjmowanie substancji wziewnych

9.8. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych (F19)

9.9. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji niesklasyfikowanych w ICD-10

9.10. Uzależnienia behawioralne (niechemiczne)

ROZDZIAŁ 10. ZABURZENIA SNU
– Adam Wichniak

10.1. Wprowadzenie

10.2. Czynniki regulujące sen człowieka

10.3. Neurobiologiczne podłoże mechanizmów regulujących sen

10.4. Klasyfikacja zaburzeń snu

10.4.1. Bezsenność

10.4.2. Zaburzenia oddychania w czasie snu

10.4.3. Nadmierna senność

10.4.4. Zaburzenia rytmu snu i czuwania

10.5. Parasomnie

10.6. Zaburzenia ruchowe związane ze snem

ROZDZIAŁ 11. ZABURZENIA PSYCHICZNE WYWOŁANE ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO (OTĘPIENIA, ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE)
– Tomasz Sobów

11.1. Wprowadzenie

11.2. Definicje

11.2.1. Otępienie

11.2.2. Majaczenie (zaburzenia świadomości)

11.2.3. Organiczne zaburzenia psychiczne

11.3. Rozpoznawanie otępienia (kryteria diagnostyczne)

11.3.1. Zbieranie wywiadu w przypadku podejrzenia otępienia

11.3.2. Ocena kliniczna pacjenta z podejrzeniem otępienia

11.3.3. Testy oceniające nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych. Ocena psychometryczna

11.3.4. Rola innych badań w diagnostyce i różnicowaniu otępień

11.4. Etiologia otępień

11.5. Epidemiologia otępień

11.6. Proces klinicznego różnicowania przyczyn otępienia

11.7. Choroba Alzheimera

11.7.1. Patogeneza choroby Alzheimera

11.7.2. Obraz neuropatologiczny choroby Alzheimera

11.7.3. Przebieg kliniczny choroby Alzheimera

11.7.4. Leczenie otępienia w chorobie Alzheimera

11.8. Otępienia naczyniopochodne

11.8.1. Elementy etiopatogenezy i kliniczne postacie otępienia naczyniopochodnego

11.8.2. Postępowanie w otępieniach naczyniopochodnych

11.9. Otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB) i otępienie w chorobie Parkinsona (PDD)

11.9.1. Obraz kliniczny i różnicowanie otępienia z ciałami Lewy’ego

11.9.2. Neuropatologia i elementy patogenezy otępienia z ciałami Lewy’ego

11.9.3. Otępienie z ciałami Lewy’ego a otępienie w chorobie Parkinsona: oddzielne choroby czy spektrum tego samego zaburzenia?

11.9.4. Farmakoterapia otępienia z ciałami Lewy’ego/otępienia w chorobie Parkinsona

11.10. Otępienia czołowo-skroniowe i ich warianty językowe

11.10.1. Manifestacje kliniczne zwyrodnienia płatów czołowych i skroniowych

11.10.2. Rozpoznawanie otępienia czołowo-skroniowego

11.10.3. Postępowanie w zwyrodnieniu płatów czołowych i skroniowych

11.11. Inne postacie otępień

11.11.1. Otępienie w przebiegu AIDS

11.11.2. Otępienie w przebiegu choroby Creutzfeldta–Jakoba

11.11.3. Otępienie alkoholowe

11.12. Organiczne zaburzenia psychiczne (zaburzenia psychiczne wywołane chorobą somatyczną)

11.12.1. Organiczne zaburzenia osobowości (dawniej charakteropatia)

11.12.2. Organiczne zaburzenia nastroju

11.12.3. Organiczne zaburzenia psychotyczne

11.12.4. Zaburzenia psychiczne polekowe

ROZDZIAŁ 12. ZABURZENIA NERWICOWE
– Dominika Dudek, Jolanta Rabe-Jabłońska

12.1. Wprowadzenie

12.2. Klasyfikacja zaburzeń nerwicowych

12.3. Rozpowszechnienie zaburzeń nerwicowych

12.4. Współchorobowość

12.5. Etiologia

12.5.1. Czynniki psychospołeczne

12.5.2. Czynniki biologiczne

12.6. Zaburzenia lękowe w postaci fobii

12.6.1 Agorafobia

12.6.2. Fobie specyficzne

12.6.3. Fobie społeczne

12.7. Inne zaburzenia lękowe

12.7.1. Zespół lęku napadowego

12.7.2. Zespół lęku uogólnionego

12.7.3. Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane

12.8. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

12.9. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

12.9.1. Ostra reakcja na stres

12.9.2. Zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD)

12.9.3. Zaburzenia adaptacyjne

12.10. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

12.10.1. Amnezja dysocjacyjna

12.10.2. Fuga dysocjacyjna

12.10.3. Trans i opętanie

12.10.4. Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

12.10.5. Drgawki dysocjacyjne

12.10.6. Osłupienie dysocjacyjne (stupor)

12.10.7. Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego

12.11. Inne zaburzenia dysocjacyjne

12.11.1. Osobowość mnoga

12.11.2. Zespół Gansera

12.12. Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoformiczne)

12.12.1. Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją)

12.12.2. Zaburzenia somatyzacyjne pod postacią somatyczną niezróżnicowane

12.12.3. Zaburzenia hipochondryczne

12.12.4. Dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

12.12.5. Uporczywy ból psychogenny

12.13. Inne zaburzenia nerwicowe

12.13.1. Neurastenia

12.13.2. Zespół depersonalizacji i derealizacji

12.14. Leczenie zaburzeń nerwicowych

12.14.1. Psychoterapia zaburzeń nerwicowych

12.14.2. Farmakoterapia zaburzeń nerwicowych

12.14.3. Inne metody leczenia

ROZDZIAŁ 13. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
– Andrzej Czernikiewicz

13.1. Zaburzenia osobowości

13.1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń osobowości

13.1.2. Zaburzenia osobowości według ICD-10

13.2. Zaburzenia zachowania u dorosłych

ROZDZIAŁ 14. ZABURZENIA ODŻYWIANIA
– Katarzyna Kucharska, Ewelina Wilkos

14.1. Definicja i rodzaje zaburzeń odżywiania

14.2. Jadłowstręt psychiczny (<em>anorexia nervosa</em>)

14.2.1. Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego według ICD-10 i DSM-5

14.2.2. Rozpowszechnienie jadłowstrętu psychicznego

14.2.3. Etiologia jadłowstrętu psychicznego

14.2.4. Przebieg jadłowstrętu psychicznego

14.2.5. Współistniejące zaburzenia psychiczne

14.2.6. Powikłania somatyczne jadłowstrętu psychicznego

14.2.7. Leczenie jadłowstrętu psychicznego

14.2.8. Psychoterapia

14.2.9. Farmakoterapia

14.3. Żarłoczność psychiczna (<em>bulimia nervosa</em>)

14.3.1. Kryteria diagnostyczne żarłoczności psychicznej według ICD-10 i DSM-5

14.3.2. Rozpowszechnienie żarłoczności psychicznej

14.3.3. Etiologia żarłoczności psychicznej

14.3.4. Przebieg żarłoczności psychicznej

14.3.5. Obraz kliniczny żarłoczności psychicznej

14.3.6. Współistniejące zaburzenia psychiczne

14.3.7. Leczenie żarłoczności psychicznej

14.3.8. Psychoterapia

14.3.9. Farmakoterapia

14.4. Pozostałe zaburzenia odżywiania (DSM-5)

14.4.1. Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi (F50.4)

14.4.2. Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi (F50.5)

14.4.3. Inne zaburzenia odżywiania (F50.8)

ROZDZIAŁ 15. PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
– Tomasz Wolańczyk

15.1. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży

15.2. Badanie psychiatryczne dziecka

15.2.1. Wywiad z rodzicami

15.2.2. Wywiad zbierany od dziecka

15.2.3. Informacje uzyskane od nauczycieli

15.2.4. Wystandaryzowane kwestionariusze

15.2.5. Badanie pediatryczne i neurologiczne

15.2.6. Badanie psychologiczne

15.2.7. Badania dodatkowe

15.2.8. Podsumowanie badania

15.3. Zaburzenia rozwoju psychicznego

15.3.1. Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

15.3.2. Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych

15.3.3. Całościowe zaburzenia rozwoju

15.4. Zaburzenie hiperkinetyczne (ADHD)

15.4.1. Epidemiologia

15.4.2. Etiologia

15.4.3. Objawy i przebieg

15.4.4. Zmiany w obrazie klinicznym w zależności od wieku

15.4.5. Zaburzenia współwystępujące

15.4.6. Leczenie

15.5. Zaburzenia zachowania

15.5.1. Rozpowszechnienie

15.5.2. Etiologia

15.5.3. Obraz kliniczny i diagnoza

15.5.4. Postępowanie

15.6. Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie

15.6.1. Lęk przed separacją w dzieciństwie

15.6.2. Zaburzenia lękowe w postaci fobii

15.6.3. Lęk społeczny w dzieciństwie

15.6.4 Postępowanie w zaburzeniach lękowych u dzieci

15.6.5. Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie

15.7. Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie... lub wieku młodzieńczym

15.7.1. Mutyzm wybiórczy

15.7.2. Zaburzenia przywiązania w dzieciństwie

15.8. Zaburzenia tikowe

15.8.1. Podział

15.8.2. Rozpowszechnienie

15.8.3. Etiologia

15.8.4. Przebieg

15.8.5. Leczenie

ROZDZIAŁ 16. ZABURZENIA SEKSUALNE
– Michał Lew-Starowicz

16.1. Wprowadzenie

16.2. Klasyfikacja zaburzeń seksualnych

16.3. Rozpowszechnienie zaburzeń seksualnych

16.4. Etiologia i patogeneza zaburzeń seksualnych

16.5. Obraz kliniczny zaburzeń seksualnych

16.5.1. Dysfunkcje seksualne (F52)

16.5.2. Zaburzenia identyfikacji płciowej (F64)

16.5.3. Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)

16.5.4. Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną (F66)

16.6. Problematyka seksuologiczna w psychiatrii

16.6.1. Zaburzenia seksualne w chorobach psychicznych

16.6.2. Wpływ leków stosowanych w psychiatrii na seksualność

ROZDZIAŁ 17. STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
– Agnieszka Szaniawska-Bartnicka, Rodryg Reszczyński

17.1. Wprowadzenie

17.2. Zachowania agresywne i stany pobudzenia

17.2.1. Definicje

17.2.2. Rozpowszechnienie

17.2.3. Warunki badania pacjentów agresywnych

17.2.4. Czynniki ryzyka

17.2.5. Obraz kliniczny i diagnostyka

17.2.6. Postępowanie

17.3. Napady paniki

17.3.1. Wprowadzenie

17.3.2. Rozpoznanie różnicowe

17.3.3. Postępowanie

17.4. Majaczenie

17.4.1. Definicje

17.4.2. Rozpowszechnienie i przyczyny

17.4.3. Patogeneza

17.4.4. Obraz kliniczny

17.4.5. Diagnostyka różnicowa

17.4.6. Postępowanie

17.4.7. Rokowanie

17.5. Złośliwy zespół neuroleptyczny

17.5.1. Wprowadzenie

17.5.2. Rozpowszechnienie

17.5.3. Etiologia i patogeneza

17.5.4. Obraz kliniczny

17.5.5. Różnicowanie

17.5.6. Przebieg i powikłania

17.5.7. Postępowanie

17.5.8. Rokowanie

17.5.9. Zapobieganie

17.6. Zespół serotoninowy

17.6.1. Definicje, rozpowszechnienie

17.6.2. Etiologia i patogeneza

17.6.3. Objawy

17.6.4. Różnicowanie

17.6.5. Przebieg i powikłania

17.6.6. Postępowanie i leczenie

17.6.7. Zapobieganie

ROZDZIAŁ 18. INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
– Tomasz Zyss

18.1. Rys historyczny

18.2. Terapia elektrowstrząsowa

18.2.1. Mechanizm działania

18.2.2. Wskazania

18.2.3. Przeciwwskazania

18.2.4. Skuteczność

18.2.5. Objawy uboczne

18.2.6. Kwalifikowanie i przygotowywanie pacjenta do zabiegu

18.2.7. Przeprowadzenie zabiegu

18.2.8. Farmakoterapia w trakcie leczenia elektrowstrząsami

18.2.9. Kontrowersje

18.3. Inne metody neuromodulacyjne

18.4. Leczenie światłem i deprywacja snu

18.5. Psychochirurgia

ROZDZIAŁ 19. PODSTAWY PSYCHOTERAPII
– Bogdan de Barbaro

19.1. Wprowadzenie

19.2. Podejście psychodynamiczne

19.2.1. Założenia teoretyczne podejścia psychodynamicznego

19.2.2. Metody terapii psychodynamicznej

19.2.3. Zastosowanie i ograniczenia terapii psychodynamicznej

19.2.4. Terapia psychodynamiczna: podsumowanie

19.3. Podejście poznawczo-behawioralne

19.3.1. Założenia teoretyczne podejścia poznawczo-behawioralnego

19.3.2. Metody terapii poznawczo-behawioralnej

19.3.3. Zastosowanie modelu poznawczo-behawioralnego

19.3.4. Efektywność i ograniczenia modelu poznawczo-behawioralnego

19.3.5. Model poznawczo-behawioralny: podsumowanie

19.4. Podejście humanistyczno-egzystencjalne

19.4.1. Terapia egzystencjalna

19.4.2. Terapia Gestalt

19.4.3. Psychoterapia skoncentrowana na osobie: podejście Carla Rogersa

19.4.4. Podejście humanistyczno-egzystencjalne: podsumowanie

19.5. Podejście systemowe

19.5.1. Założenia teoretyczne podejścia systemowego

19.5.2. Metody terapii w podejściu systemowym

19.5.3. Terapia inspirowana społecznym konstrukcjonizmem

19.5.4. Efektywność podejścia systemowego

19.5.5. Podejście systemowe: podsumowanie

19.6. Podejście integracyjne

19.6.1. Uniwersalne czynniki terapeutyczne

19.6.2. Modele integracyjne

19.6.3. Terapia podtrzymująca

19.7. Różne formy psychoterapii

19.7.1. Psychoterapia indywidualna

19.7.2. Psychoterapia grupowa

19.7.3. Terapia rodzinna, terapia par

19.7.4. Psychoedukacja

19.7.5. Inne oddziaływania psychoterapeutyczne

19.8. Zakończenie

19.8.1. Etyczny wymiar psychoterapii

19.8.2. Psychoterapia w kontekście zmian technologicznych i kulturowych

19.8.3. Komu jaka psychoterapia

ROZDZIAŁ 20. LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
– Maryla Sawicka

20.1. Wprowadzenie

20.2. Rys historyczny

20.3. Cele i zasady działania psychiatrii środowiskowej

20.4. Strategie działania

20.5. Praca z rodziną

20.6. Psychoedukacja

20.7. Terapia rodzin

20.8. Wykluczenie

ROZDZIAŁ 21. ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
– Kama Pierzgalska, Adam Woźniak

21.1. Wprowadzenie

21.2. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

21.3. Omówienie wybranych zagadnień

21.3.1. Organizacja opieki zdrowotnej i promocja zdrowia psychicznego

21.3.2. Prawa pacjenta określone w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego

21.3.3. Przymus bezpośredni

21.3.4. Postępowanie wobec osób leczonych z powodu zaburzeń psychicznych

21.3.5. Postępowanie przed sądem opiekuńczym

21.3.6. Ochrona tajemnicy a przepisy karnoprawne

21.4. Pozostałe akty prawne

21.4.1. Postępowanie wobec osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków

21.4.2. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii

21.4.3. Postępowanie bez zgody pacjenta dotyczące leczenia somatycznego – Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

21.5. Przypadki

ROZDZIAŁ 22. PSYCHIATRIA SĄDOWA
– Janusz Heitzman

22.1. Wprowadzenie

22.2. Opiniowanie w sprawach karnych

22.2.1. Dowód z opinii

22.2.2. Obserwacja sądowo-psychiatryczna

22.2.3. Zagadnienie poczytalności w kodeksie karnym

22.3. Opiniowanie w wybranych stanach klinicznych

22.3.1. Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w stanach upicia alkoholowego

22.3.2. Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w schizofrenii

22.3.3. Opiniowanie w stanach afektywnych i w zaburzeniach związanych ze stresem

22.3.4. Opiniowanie sprawców przestępstw seksualnych ze szczególnym uwzględnieniem pedofilii

22.4. Środki zabezpieczające

22.5. Opiniowanie w sprawach nieletnich

22.6. Opiniowanie w sprawach cywilnych

22.6.1. Biegły psychiatra w prawie cywilnym

22.6.2. Zdolność prawna

22.6.3. Ubezwłasnowolnienie całkowite

22.6.4. Ubezwłasnowolnienie częściowe

22.6.5. Oświadczenie woli

22.7. Postępowanie odszkodowawcze

ROZDZIAŁ 23. ORZECZNICTWO INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
– Tomasz Zyss

23.1. Rys historyczny

23.2. Świadczenia o charakterze zasiłków

23.3. Orzecznictwo rentowe

23.4. Renta rolnicza

23.5. Dodatek pielęgnacyjny

23.6. Renta szkoleniowa

23.7. Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

23.8. Szczegółowe wytyczne orzecznicze

23.9. Renta „wojenna”

23.10. Renta socjalna i inne rodzaje rent

23.11. Orzecznictwo pozarentowe – niepełnosprawność i stopnie niepełnosprawności

Okładka

Dedykacja

Strona tytułowa

Strona redakcyjna

Autorzy

Spis treści

Przedmowa

Rozdział 1. Rys historii psychiatrii. Kierunki w psychiatrii

PRZEDMOWA

Gdy przed 4 laty oddawaliśmy w ręce Czytelników pierwsze wydanie podręcznika, zdawaliśmy sobie sprawę z konieczności aktualizowania wiedzy z zakresu psychiatrii i postanowiliśmy, że po 3–4 latach wszyscy wrócimy do pracy nad nowym wydaniem podręcznika. Nie wiedzieliśmy wówczas, że los nam na to nie pozwoli.

Współtwórcą pierwszego wydania książki była Pani Profesor dr hab. n. med. Jolanta Rabe-Jabłońska, wybitny polski psychiatra, lekarz, naukowiec i wychowawca pokoleń psychiatrów. Jej rola w opracowaniu pierwszej edycji podręcznika była ogromna, a anegdotyczna wręcz Jej pracowitość i sumienność sprawiła w dużej mierze, że dzieło to ukazało się w zaplanowanym terminie i mogło służyć adeptom medycyny przez te kilka lat.

Niestety Pani Profesor odeszła od nas w maju 2014 roku, zanim jeszcze rozpoczęliśmy rozmowy w sprawie kolejnego wydania książki. Jej brak to niepowetowana strata dla polskiej psychiatrii. Niemniej uznaliśmy, że konieczne jest podjęcie prac nad nową edycją podręcznika, gdyż wymaga tego zarówno postęp wiedzy, jak i potrzeba kształcenia nowych pokoleń polskich psychiatrów. Postanowiliśmy natomiast zadedykować to drugie wydanie pamięci Pani Profesor Jolanty Rabe-Jabłońskiej.

Obecne, poprawione i uzupełnione, wydanie podręcznika pod wieloma względami różni się od wydania z 2011 roku. Inny jest skład autorów, dodano lub inaczej zaplanowano niektóre rozdziały, inna wreszcie jest zawartość merytoryczna, przez te kilka lat bowiem dokonał się – niekiedy znaczący – postęp w zakresie wiedzy medycznej. Postęp ten staraliśmy się uwzględnić w obecnym wydaniu podręcznika.

Zamysłem naszym było dostarczenie wiedzy, ze szczególnym uwzględnieniem informacji praktycznych, studentom medycyny, którzy niekoniecznie chcą zostać psychiatrami w przyszłości, ale którzy chcą mieć dobrą orientację zarówno w dziedzinie zaburzeń psychicznych, jak i sposobów postępowania z osobami, u których te zaburzenia występują. Dlatego zupełnie od nowa opracowane zostały rozdziały dotyczące zaburzeń nerwicowych, zaburzeń odżywiania, zaburzeń seksualnych, stanów nagłych w psychiatrii oraz zaburzeń psychicznych związanych ze stanem somatycznym. Dodaliśmy nowy rozdział – „Badanie psychiatryczne” – gdyż brakowało go w wydaniu pierwszym. Zrezygnowaliśmy natomiast z osobnego rozdziału na temat leczenia farmakologicznego w psychiatrii, zamieszczając informacje dotyczące farmakoterapii w rozdziałach poświęconych poszczególnym grupom zaburzeń psychicznych. Mamy nadzieję, że ułatwi to przyswajanie całości wiedzy, nie zmuszając Czytelnika do poszukiwania informacji o leczeniu w innych rozdziałach. Zaktualizowane zostały wszystkie rozdziały, w tym także rozdziały zawierające informacje natury organizacyjnej, co wiąże się ze zmianami w odpowiednich aktach prawnych.

Autorami poszczególnych rozdziałów są eksperci z zakresu psychiatrii pochodzący z różnych ośrodków akademickich. Ich wiedza i zapał sprawiły, że w miarę w krótkim czasie udało się opracować nowe wydanie podręcznika. Należą im się za to słowa uznania.

Psychiatria jest fascynującą dziedziną medycyny. Jak rzadko która dziedzina jest szczególnie mocno osadzona w realiach społecznych. Dlatego tak ważne jest, aby przyszli lekarze mogli nie tylko zdobywać wiedzę dotyczącą diagnostyki i terapii zaburzeń psychicznych, lecz także zrozumieć, jak istotne są wszystkie, nawet pozamedyczne, aspekty zaburzeń psychicznych. Mamy nadzieję, że to się uda dzięki nowemu wydaniu tego podręcznika.

Zapraszamy do zapoznania się z książką.

Marek Jarema

Warszawa, marzec 2015 rok

R O Z D Z I A Ł  1
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII

Tadeusz Nasierowski

Historia psychiatrii to nie tylko dzieje jednej z dyscyplin medycyny, to także dzieje przemian stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego wyrazem było m.in. odmienne definiowanie pojęć „choroba psychiczna” i „norma psychiczna” w różnych kulturach i epokach historycznych.

Historia psychiatrii to z jednej strony ciągłe wysiłki zmierzające do osiągnięcia takiego stopnia obiektywności metod badawczych, który pozwoliłby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z reguły utożsamiano z kierunkiem biologicznym. Z drugiej zaś strony, rozwój psychiatrii związany był z poszukiwaniem sposobów rozwiązywania problemów psychologicznych, prawnych i filozoficznych pojawiających się w polu działań psychiatrycznych. Proponowanym rozwiązaniom, wyprzedzającym niejednokrotnie rozwój takich dyscyplin, jak psychologia i socjologia, często odbierano walor naukowości, co przyczyniało się, przy braku znaczącego postępu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrzeżach medycyny. W konsekwencji spoglądano na psychiatrię jako na dyscyplinę, którą więcej podobieństw łączy z religią i polityką niż z nauką.

Dodatkowo w stronę psychiatrii kierowano oczekiwania, które w pewnych okolicznościach stawały się przeciwstawne. Według jednych psychiatria miała stać na straży interesów jednostki, a według innych – interesów społeczeństwa.

Przez wieki szpital psychiatryczny był miejscem szczególnym, w którym nie obowiązywały reguły przyjmowane w otaczającym go świecie. Lokowany zazwyczaj poza obrębem murów miejskich, był azylem, w którym przetrzymywano razem ludzi różnych wyznań. To, co w przypadku szpitali ogólnych było niemożliwe, tu stawało się możliwe, gdyż zaburzenia psychiczne stanowiły czynnik wykluczający ze społeczeństwa i determinujący wspólny los tych, u których wystąpiły.

Przykładów nie trzeba szukać daleko. W 1852 roku władze w Krakowie postanowiły przeprowadzić reformę szpitalną. Jej zasadniczym elementem był projekt wybudowania nowego szpitala, z oddziałami wszystkich specjalności, w których mógłby się leczyć każdy obywatel bez względu na wyznanie. Jednak austriackie Ministerstwo Spraw Wewnętrznych uznało, że nie można dopuścić do połączenia szpitala starozakonnych ze szpitalem dla chrześcijan. Jedynym szpitalem, w którym kwestia wyznania pacjentów nie stanowiła dla rządzących problemu, był Szpital św. Ducha, w którym leczono razem chorych psychicznie chrześcijan i Żydów. Zatem z jednej strony szpital psychiatryczny był symbolem dyskryminacji i stygmatyzacji ludzi, z drugiej zaś ukazywał wspólnotę ludzkiego losu niezależnie od wyznawanej religii i zajmowanej pozycji społecznej.

Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad historią psychiatrii są dzieje kultury i cywilizacji europejskiej. Przy takim podejściu w historii psychiatrii możemy wyróżnić dwa zasadnicze okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od XIX wieku).

Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzował się tym, że zaburzenia psychiczne przedstawiane były w ramach dominującego wówczas animizmu i supranaturalizmu wyrażanego w języku mitów i legend.

Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosabianej przez Hipokratesa, Platona i Arystotelesa, Celsusa i Galena, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń psychicznych nie tylko w woli opatrzności, lecz także w czynnikach natury cielesnej. W tym okresie zaczęto również próbować organizować pomoc dla chorych psychicznie.

Grecka sztuka lekarska, nierozerwalnie związana z filozofią, stanowiła jeden z ważniejszych obszarów kultury starożytnej. W starożytnej medycynie greckiej wyróżnić można dwa wzajemnie uzupełniające się nurty: medycynę świecką i medycynę sakralną. O ile jednak medycyna świecka, utożsamiana współcześnie z medycyną akademicką, stale przeobrażała się, czyniąc szybkie postępy przez doskonalenie umiejętności praktycznych i rozwijanie opartej na doświadczeniu teorii, o tyle medycyna sakralna, bazująca na praktykach rytualnych, pozostających w swym zasadniczym kształcie niezmiennymi, miała charakter archaiczny i ponadczasowy. Owa dwoistość medycyny, będąca w pewnym stopniu odzwierciedleniem dualistycznej koncepcji człowieka (dualizm duszy i ciała) przetrwała do czasów nam współczesnych, szczególnie w społecznościach, w których życiu religijnym wciąż żywe pozostają pierwotne formy wierzeń religijnych (animizm, totemizm i kult przodków). Medycyna sakralna od swego zarania stanowiła naturalne uzupełnienie medycyny świeckiej, zajmując obszary, w których ta ostatnia była bezradna (ciężkie, nieuleczalne choroby) lub które opuściła z innych względów (np. biedni chorzy).

Początkowo w kulturze greckiej panowało przekonanie, że istota ludzka stanowi absolutną jedność duszy i ciała. Uważano, że dusza ma tę samą naturę co ciało, będąc jedynie bardziej subtelną jego częścią, ożywiającą je i wprawiającą w ruch, odpowiedzialną za wyrażanie uczuć i myśli. Platon, widząc w duszy odrębny od ciała byt idealny, cechujący się nieśmiertelnością, odrzucił ideę tożsamości duszy i ciała. W myśli platońskiej dusza przeciwstawiona została ciału i obdarzona władzą nad nim. Jako częściowy powrót do poprzednich idei można traktować filozofię Arystotelesa, w której dusza stanowi formę (entelechię) ciała.

W medycynie starożytnej dusza była punktem odniesienia wszelkich działań lekarskich. Wokół niej rozwijano koncepcje teoretyczne, których autorami byli filozofowie badający różne aspekty życia duchowego – drugiego obok życia biologicznego sposobu istnienia duszy. Nie stronili oni również od rozwiązywania problemów praktycznych, podejmując się leczenia duszy sposobami właściwymi filozofii, dzięki czemu zyskali miano „lekarzy dusz”, tak jak Asklepios i jego kapłani.

Podstawowe źródło poznania starożytnej medycyny świeckiej stanowi Corpus Hippocraticum, najstarszy zachowany zabytek piśmienniczy medycyny greckiej, będący zbiorem rozpraw wielu anonimowych autorów należących do różnych szkół medycznych.

Badania Corpus Hippocraticum dowiodły, że jego autorzy należeli przynajmniej do dwóch szkół lekarskich: szkoły z Kos, utożsamianej z Hipokratesem (około 460–370 roku p.n.e.), i szkoły z Knidos założonej przez Euryphona (V wiek p.n.e.), znajdującej się pod silnym wpływem tzw. szkoły sycylijskiej.

W szkole w Knidos narodziła się koncepcja humoralna, bazująca na idei istnienia równowagi płynów ustrojowych organizmu w stanie zdrowia, której zakłócenie odpowiedzialne jest za powstanie choroby. Teoria ta, rozwijana następnie przez szkołę w Kos oraz Galena, przetrwała aż do XIX wieku.

Autorzy Corpus Hippocraticum wysunęli kilka fundamentalnych idei, stanowiących podstawę dalszego rozwoju psychiatrii. Jako pierwsi umiejscowili duszę, a tym samym życie psychiczne, w mózgu, wiążąc z jego czynnością funkcjonowanie narządów zmysłów i aparatu ruchowego. U podstaw stworzonych przez nich koncepcji funkcjonowania organizmu leżała zasada regulacyjna. Uważali przy tym, że życie biologiczne organizmu ludzkiego jest ściśle powiązane z jego życiem psychicznym i że oddziałując na jedno, pośrednio oddziałujemy na drugie. I, co może najważniejsze, odebrali tzw. świętym chorobom, w tym zaburzeniom psychicznym, cechę „świętości”, uznając, że można je leczyć.

Kontynuatorami greckiej sztuki lekarskiej w Cesarstwie Rzymskim byli rzymscy lekarze greckiego pochodzenia, wśród których wybijającymi się postaciami byli: Soran z Efezu (93–138) ze szkoły metodyków, który propagował humanitarne podejście do chorych (zaniechanie, jeśli to możliwe, stosowania środków przymusu bezpośredniego, nakłanianie chorych do spacerów, gimnastyki, ćwiczeń głosowych, czytania na głos, słuchania odpowiednio dobranej muzyki, korzystania ze spektakli teatralnych oraz z zajęć z retoryki w obecności rodziny i przyjaciół), oraz Galen z Pergamonu (130–200), który traktował duszę i ciało jako doskonałą jedność, uznając mózg za podłoże procesu postrzegania i źródło ruchów dowolnych. W systemie filozoficzno-lekarskim Galena „choroby duszy” (zaburzenia psychiczne) nie były w istocie jej chorobami, gdyż chorować mogło jedynie ciało i tylko ono mogło być poddawane procesowi leczenia. Zadaniem lekarza było dokonanie, za pomocą odpowiedniej diety i ćwiczeń, takich zmian w ciele, które przywróciłyby zachwianą równowagę duszy.

Arabowie przejęli cały dorobek intelektualny późnego antyku. Myśl Galena, choć stale obecna w medycynie wieków średnich, nie odegrałaby tak znaczącej roli, gdyby nie lekarze arabscy, którzy wprowadzili ją na stałe do nauki i kultury islamu. Szczególnie ważna rola przypadła lekarzom-filozofom – Abu Ali al Husseinowi ibn Sinie, zwanemu Awicenną (980–1037), i Awerroesowi (1126–1198).

Trzeci etap okresu przednaukowego w historii psychiatrii to Średniowiecze, charakteryzujące się skrajnością poglądów i postaw. Jedni spoglądają na Średniowiecze przez pryzmat inkwizycji, lochów, tortur, płonących stosów i czynionych nad chorymi egzorcyzmów. Drudzy podkreślają panującą wówczas wiarę w moc słowa, rozwój medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa kościelnego i świeckiego.

O ile do czasów Awicenny przeważał pogląd, że większość zaburzeń psychicznych to choroby ciała, o tyle w późnym Średniowieczu w świadomości społecznej (co nie oznacza, że w środowisku akademickim, które nadal pozostawało pod wpływem myśli starożytnej i bardzo popularnej wówczas astrologii) zaczęło dominować przekonanie, że zaburzenia psychiczne to choroby duszy. U jego podstaw leżała dualistyczna koncepcja człowieka, rozwijana w toku toczonych w tym czasie w Kościele Zachodnim ostrych sporów filozoficzno-teologicznych, rodzących niejednokrotnie pogardę dla świata i życia ziemskiego, a w konsekwencji pogardę dla człowieka. W rezultacie w praktyce dnia codziennego, mimo istniejących w ówczesnych aktach prawnych zapisów o prawach osób chorych psychicznie, zaczęto coraz częściej traktować je jako osoby opętane bądź trudniące się czarami. Ich dziwne i niezrozumiałe zachowania budziły lęk, podsycany odżywającymi okresowo apokaliptycznymi proroctwami, których potwierdzeniem miały być dziesiątkujące ludzi epidemie i klęski żywiołowe. Sięgnięto po metody proponowane kilkanaście wieków wcześniej przez Celsusa w przewlekłych psychozach (głodzenie, krępowanie, przetrzymywanie w ciemnych pomieszczeniach, a nawet bicie). W tej sytuacji trzeba było zaznać losu osoby chorej psychicznie, aby wzbudzić w sobie siłę do walki z tymi stereotypami. Tak było w przypadku św. Jana Bożego (1495–1550), założyciela Zakonu Bonifratrów, który jako główne zadanie wyznaczył sobie i swoim braciom opiekę nad chorymi psychicznie. Innym przykładem pozytywnego wpływu cnót chrześcijańskich – miłości i miłosierdzia – na kształtowanie się przyjaznych postaw wobec chorych psychicznie było powstanie ośrodka opieki rodzinnej w Geel, w pobliżu Antwerpii. Około 1850 roku stworzony w Geel kościelno-samorządowy ośrodek opieki rodzinnej włączony został w system państwowej służby zdrowia. W 1862 roku zbudowano w Geel izbę chorych, a następnie państwowy szpital psychiatryczny. W XIX wieku Geel stało się symbolem opieki rodzinnej i pierwszą wprowadzoną w życie środowiskową formą opieki psychiatrycznej.

Do utrwalenia się dualistycznej koncepcji człowieka w myśli zachodniej najbardziej przyczynił się Kartezjusz (1596–1650). Choć Kartezjusz nie był lekarzem, jego koncepcja człowieka odegrała decydującą rolę w rozwoju nauk medycznych, dominując w myśli europejskiej przez następnych trzysta lat.

Na przełomie XVIII i XIX wieku, w ramach kierunku eksperymentalno-przyrodniczego, pojawiły się teorie, które zdaniem ich twórców dawały prawdziwy opis zjawiska choroby oraz proponowały skuteczny i prosty sposób leczenia różnych dolegliwości. Ich wspólną cechą było przyjęcie błędnego założenia, że istnieje jeden mechanizm (element) regulujący wszystkie procesy życiowe, w tym również procesy chorobowe, które traktowano jedynie jako odchylenie od stanu zdrowia, a nie jako samodzielne zjawisko ontologiczne.

Odrzucając poglądy medycyny akademickiej, ciągle jeszcze tkwiącej w systemie filozoficzno-lekarskim Galena, oraz proponowany przez nią system klasyfikacji chorób i zalecenia terapeutyczne, J. Brown (1736–1788) [brownizm], F. V. Broussais (1772–1838) [gastryczna teoria etiologii chorób], S. F. Hahnemann (1755–1843) [homeopatia], F. J. Gall (1758–1828) [teoria kranioskopii, zwana później frenologią] i F. A. Mesmer (1734–1815) [koncepcja magnetyzmu zwierzęcego] stworzyli teorie skażone dogmatyzmem i licznymi uproszczeniami, będące w rzeczywistości jednostronną interpretacją dotychczas poznanych faktów doświadczalnych z zakresu fizjologii i anatomii patologicznej. Z racji swojej prostoty doktryny te znalazły uznanie w kręgu lekarzy praktyków, a także wśród pacjentów. Ich upowszechnienie wymusiło jednak podjęcie prób weryfikacji założeń, na których zostały oparte, co przyczyniło się do dalszego postępu w naukach medycznych.

Przełom XVIII i XIX wieku, którego symbolem była Rewolucja Francuska oraz Deklaracja Praw Człowieka i Obywatela (1789), przyniósł wiele zmian w opiece nad chorymi psychicznie oraz był czasem narodzin nowożytnej psychiatrii naukowej. Zaczęto wówczas dostrzegać w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego. Wyrazem tego było umieszczenie w kodeksie karnym, zwanym Kodeksem Napoleona, artykułu o niepoczytalności (1810). Reformy Ph. Pinela (1745–1826), V. Chiarugiego (1759–1820), W. Tuke’a (1732–1822), J. Conolly’ego (1794–1866), wyrażające się m.in. w uwolnieniu chorych z okowów i łańcuchów, wprowadziły zagadnienie opieki nad chorymi psychicznie do medycyny, wymuszając niejako zajęcie się nim także od strony teoretycznej.

W 1808 roku fizjolog i klinicysta niemiecki J. Ch. Reil (1759–1813), założyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego „Magazin für psychische Heilkunde” (1805), wprowadził do terminologii naukowej pojęcie „psychiatria”.

Historia psychiatrii, jak chyba żadnej innej dyscypliny medycznej, obfituje w niekiedy wzajemnie zwalczające się kierunki i szkoły skupione wokół wybitnych osobowości potrafiących narzucić większości swój punkt widzenia.

XIX-wieczna psychiatria podlegała wpływom dominujących w ówczesnej medycynie doktryn filozoficzno-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatomoklinicznego, których wzajemne oddziaływania doprowadziły do powstania kierunku kliniczno-nozologicznego, w ramach którego rozwijała się ówczesna psychiatria. Jego prekursorem w psychiatrii był W. Cullen (1712–1790), zwany ojcem patologii nerwowej, który utrzymywał, że ośrodkiem życia i choroby jest „czynnik nerwowy” regulujący napięcie w organizmie. Był on twórcą terminu „nerwica” oraz autorem pracy Synopsis nosologiae, będącej jedną z pierwszych prób systematyzacji chorób. Uczniem Cullena był B. Rush (1745–1853), zwany „ojcem psychiatrii amerykańskiej”, którego prace Pinel przetłumaczył na język francuski.

Witaliści, odrzuciwszy sposoby badań stosowane w fizyce i chemii, zaczęli posługiwać się metodą analityczno-porównawczą, która polega na porównywaniu rozmaitych przejawów życia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynników (pierwiastków) w zjawiskach złożonych i wyjaśnianiu tych zjawisk za pomocą syntezy. Jednym z twórców tej metody był Ph. Pinel, który zastosował ją do analizy i klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Uważał, że podłożem tych zaburzeń są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, lecz także choroby innych narządów wewnętrznych. Podkreślał, że przebieg zaburzeń psychicznych może ulegać zmianom, tzn. może się zmieniać ich obraz kliniczny, a jedne postacie mogą przechodzić w drugie. Pinel, przez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczno-porównawczej, sprowadzającej się do przedmiotowej obserwacji faktów, niejako samoograniczył się. W konsekwencji chorych zaczęto traktować jako przedmiot obserwacji, ich zachowanie zaś poddano normalizującemu treningowi, ze strony lekarza zwanemu terapią moralną. Pinel był również ojcem psychopatologii ogólnej, której podstawą stała się wprowadzona przez niego metoda analityczno-porównawcza.

Uczeń Pinela J. E. D. Esquirol (1772–1840) sformułował podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz – badając związki między występowaniem zaburzeń a wiekiem, płcią i porą roku – zapoczątkował epidemiologię psychiatryczną.

Zasada pogłębionej obserwacji pozwoliła J. P. Falretowi (1794–1870) i J. G. F. Baillargerowi (1809–1890) opisać psychozę maniakalno-depresyjną jako folie circulaire.

Metoda analityczno-porównawcza przyczyniła się do znacznego rozwoju nauk biologicznych, jednak okazała się bezowocna w przypadku patologii klinicznej. Ówczesna wiedza o chorobach pozbawiona była konkretnych podstaw i sprowadzała się, z wyjątkami, do opisu objawów klinicznych. Z krytyką witalizmu wystąpili przede wszystkim fizjologowie, jednak o jego upadku zadecydowała nowa nauka kliniczna oparta na anatomii patologicznej, którą zapoczątkował witalista M. F. X. Bichat (1771–1802).

Bichat poszukiwał w ciele ludzkim pierwiastków anatomicznych, które ulegają zmianom w przebiegu procesów chorobowych. Za takie pierwiastki uznał tkanki. Odtąd choroba przestała być jedynie zbiorem objawów klinicznych, a nowa zasada brzmiała: poznanie choroby to poznanie właściwych dla niej zmian anatomicznych.

Znaczącymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okazały się prace nad porażeniem postępującym. A. L. Bayle (1799–1858) opisał w 1822 roku typowy obraz kliniczny paralysis progressiva i uznał jego zależność od zmian w oponach mózgowych i mózgu. Opisanie zmian anatomopatologicznych występujących w porażeniu postępującym postawiło pod znakiem zapytania zasadę klasyfikowania zaburzeń psychicznych jedynie na podstawie objawów psychopatologicznych, dając początek kierunkowi anatomoklinicznemu w psychiatrii.

Krańcowym wyrazem takiego podejścia stała się teoria B. A. Morela (1809–1873) o dziedzicznym zwyrodnieniu psychicznym, której istotę stanowił pogląd, że początkowe, nawet nieznaczne, odchylenie od normy jest dziedziczone z coraz większym nasileniem w kolejnych pokoleniach. Morel uważał choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia wywołanego działaniem czynników zewnętrznych, takich jak zakażenia, zatrucia, szkodliwe wpływy środowiskowe i społeczne, które mogą być przekazywane potomstwu. Teoria Morela zapoczątkowała kierunek etiologiczny w psychiatrii. Dalsze badania nie potwierdziły koncepcji Morela.

V. Magnan (1835–1916) oddzielił zaburzenia powstałe w wyniku degeneracji od zaburzeń niebędących skutkiem degeneracji. P. J. Moebius (1853–1907), zwolennik poglądów Magnana, wprowadził podział na psychozy egzogenne (zewnątrzpochodne), spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak: uraz, stan zapalny, procesy rozrostowe w mózgu, kiła, alkohol itd., oraz psychozy endogenne (wewnątrzpochodne), częściowo pokrywające się z psychozami degeneracyjnymi, których przyczyny powstawania są nieznane.

O ile we Francji kierunki symptomatologiczny i anatomokliniczny wyłoniły się w wyniku zetknięcia się witalizmu z psychologią filozoficzną Locke’a, Condillaca i Cabanisa, nastawioną na empiryczne poznanie człowieka, o tyle w Niemczech witalizm natrafił na grunt filozofii Kanta i Schellinga, co skłaniało badaczy bardziej ku rozważaniom metafizycznym niż badaniom empirycznym. W rezultacie w pierwszej połowie XIX wieku powstały w Niemczech dwie szkoły – psychików i somatyków – głoszące przeciwstawne poglądy na temat zaburzeń psychicznych. Psychicy uważali, że istnieją właściwe choroby duszy, które są uwarunkowane psychicznie. Psychozy organiczne nie były przez nich zaliczane do chorób duszy. Najwybitniejszy przedstawiciel psychików, J. C. A. Heinroth (1773–1843), reprezentował filozoficzno-teologiczny punkt widzenia. Jako pierwszy użył terminu „psychosomatyczne” w stosunku do zaburzeń psychicznych będących skutkiem poczucia „winy”. Głoszony przez niego pogląd o absolutnie wolnej woli człowieka miał również swoje konsekwencje terapeutyczne. Psychicy uważali, że błędne przekonania i zachowanie chorych należy korygować przez wpływanie na ich wolę za pomocą środków mechanicznych (unieruchamianie, wirowanie w różnych wymyślnych urządzeniach), lanie zimnej wody na głowę, a nawet głodzenie.

W odpowiedzi na poglądy głoszone przez psychików powstała szkoła somatyków, której najwybitniejszym przedstawicielem był M. Jacobi (1775–1858). Somatycy głosili, że dusza nie choruje – choruje tylko ciało. W konsekwencji uważali, że wszystkie zaburzenia psychiczne są uwarunkowane somatycznie, a choroba mózgu może mieć charakter pierwotny lub wtórny w stosunku do innej choroby cielesnej.

Psychicy i somatycy nie odwoływali się w swych pracach do psychologii, natomiast w Anglii w pierwszej połowie XIX wieku psychiatria znajdowała się pod znacznym wpływem psychologii. Psychologia jako wyodrębniona i autonomiczna dyscyplina naukowa – nauka o świadomości – ukształtowała się dopiero w połowie XIX wieku. W owych czasach pod terminem „psychologia” kryły się dwa sposoby myślenia o procesie psychicznym, z których każdy wytworzył specyficzne dla siebie metody badawcze. Były to: psychologia eksperymentalna, związana z biologią i fizjologią, która traktowała zjawiska psychiczne jako analogiczne do zewnętrznych zjawisk fizycznych, a więc jako poddające się pomiarowi i wyjaśnieniu drogą rozumowania indukcyjnego przez ustalanie ich genezy i przyczyn zewnętrznych, oraz psychologia filozoficzna, traktująca psychologię jako dyscyplinę nieprzyrodniczą, badającą świat specyficznie ludzki drogą doświadczenia wewnętrznego, za pomocą introspekcji. Badaczem, który dał początek psychologii fizjologicznej, był D. Hartley (1705–1757). On też jako pierwszy przyjął asocjację za kategorię uniwersalną, wyjaśniającą czynności psychiczne. Tradycję filozofów asocjacjonistów przejęli pionierzy psychologii empirycznej.

W rozwijającej się psychologii fizjologicznej obowiązywały dwie zasady: związku przyczyny i skutku (przyczyna–skutek) oraz związku struktury i funkcji (struktura–funkcja). W 1879 roku W. Wundt (1832–1920) utworzył w Lipsku pierwszą na świecie pracownię psychologii eksperymentalnej. W Niemczech zasady afizjologicznej i asocjacjonistycznej psychologii J. E. Herbarta (1776–1841) wprowadził do psychiatrii W. Griesinger (1817–1868). Griesinger jako pierwszy postawił problem historii rozwoju psychiki (duszy). Uważał, że procesom psychicznym towarzyszą procesy materialne będące wyrazem czynności mózgu. Głosił pogląd sformułowany wcześniej przez E. A. Zellera (1804–1877) o jedności procesu chorobowego mimo różnorodności form, w jakich się przejawia, oraz zmienności i przekształceniom, jakim ulega, zwany „teorią jednej psychozy”, do której zwolenników należał także H. Neumann (1814–1884). Zdaniem Griesingera przedmiotem psychiatrii powinno być badanie „odruchów psychicznych”.

Po Griesingerze kierunek neuroanatomopatologiczny rozwijali T. Meynert (1833–1892), który jako pierwszy opisał różne postacie amencji, i K. Wernicke (1848–1905), natomiast kierunek kliniczno-nozologiczny – K. L. Kahlbaum (1828–1899) i E. Kraepelin (1856–1926).

Zastosowanie w badaniach techniki mikroskopowej zaowocowało odkryciem komórki i przejściem – dzięki R. Virchowowi (1821–1902) – od opisu zmian w tkankach do opisu zmian w komórkach. Odkrycia Virchowa spowodowały, że anatomia patologiczna, która dotąd służyła wyjaśnianiu zagadnień klinicznych, stała się dyscypliną samodzielną, a nawet zaczęła dominować. Problemy kliniczne podporządkowano anatomii patologicznej. Powstała anatomopatologiczna klasyfikacja chorób. Podobne podejście prezentowali przedstawiciele kierunku neuroanatomopatologicznego, którego szczytowym osiągnięciem były badania A. Alzheimera (1864–1915), F. Nissla (1860–1919) oraz W. Spielmayera (1897–1935) zwieńczone opisaniem zmian histopatologicznych występujących w przebiegu porażenia postępującego, chorób zanikowych mózgu i niedorozwoju umysłowego. Współcześnie podejście neurologiczno-psychiatryczne kontynuowali K. Kleist (1879–1960) i jego uczeń K. Leonhard (1904–1988), rozwijając w jego ramach koncepcję psychoz endogennych. W Polsce kierunek ten reprezentował M. Rose (1883–1937), założyciel Polskiego Instytutu Badań Mózgu (1928).

Olbrzymi wkład do rozwoju kierunku kliniczno-nozologicznego wnieśli Kahlbaum i Kraepelin, którzy wzorując się na medycynie somatycznej, upatrywali główne zadanie psychiatrii w wyodrębnianiu naturalnych jednostek chorobowych. Kahlbaum jako pierwszy opisał katatonię oraz heboidofrenię, będącą łagodną postacią hebefrenii opisanej przez E. Heckera (1843–1909). Kraepelin przejął od Kahlbauma termin „jednostka chorobowa” oraz rozwinął pojęcie „psychiatrii przebiegu”. Wprowadził do psychiatrii metodę katamnestyczną. Swoją klasyfikację zaburzeń psychicznych oparł na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego. Uważał, że zaburzenia o tej samej etiologii powinny mieć identyczny przebieg, jednakowe objawy i zejście oraz że powinny charakteryzować się takimi samymi zmianami anatomicznymi. Na podstawie własnych badań katamnestycznych – opierając się na pracach Kahlbauma, Morela i Magnana, Heckera, Falreta i Baillargera – Kraepelin wydzielił dwie duże grupy zaburzeń endogennych: otępienie wczesne (dementia praecox), obejmujące katatonię, hebefrenię i różne psychozy urojeniowe o przewlekłym przebiegu, oraz psychozę maniakalno-depresyjną. Kraepelin, uczeń Wundta, wprowadził metody psychologii eksperymentalnej do kliniki psychiatrycznej.

W Rosji przedstawicielem kierunku nozologicznego był S. S. Korsakow (1854–1900), który w 1887 roku opisał psychozę będącą neuropsychiatrycznym skutkiem długotrwałego nadużywania alkoholu.

Wydane w 1855 roku przez filozofa asocjacjonistę H. Spencera (1820–1903) dzieło Principles of psychology stanowiło pierwszą próbę połączenia psychologii z ewolucjonizmem biologicznym. Myśl Spencera, że świadomość powinna być analizowana w płaszczyźnie adaptacji biologicznej, zapoczątkowała przeniesienie zainteresowań psychologii z problemów świadomości na problemy zachowania.

Pierwszymi wybitnymi przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli H. Maudsley (1835–1918) oraz J. H. Jackson (1835–1911). Kierując się konsekwentnie zasadą ewolucji psychiki, Maudsley stworzył podstawy psychiatrii dziecięcej, Jackson zaś opracował teorię, zgodnie z którą ewolucja i dyssolucja są pochodnymi ewolucji i rozpadu układu nerwowego.

W Rosji kierunek ewolucyjny uzyskał najpełniejszy wyraz w pracach polskiego psychiatry J. Mierzejewskiego (1838–1908), które dały początek współczesnemu ujęciu oligofrenii. Mierzejewski był uczniem J. Balińskiego (1827–1902), Polaka zwanego „ojcem psychiatrii rosyjskiej”. We Francji kierunek ten rozwijał T. Ribot (1839–1916), autor prac z zakresu psychopatologii pamięci, natomiast w Niemczech – A. Pick (1851–1924). W Polsce przedstawicielem neojacksonizmu był J. Mazurkiewicz (1871–1947).

Dominacja kierunku anatomoklinicznego spowodowała skupienie uwagi na problemie lokalizacji zmian powodujących choroby oraz pojawienie się takiej specjalizacji. Do odejścia od powyższego kierunku przyczyniły się m.in. prace G. M. Bearda (1839–1883) o neurastenii oraz J. M. Charcota (1825–1893) i S. Freuda (1856–1939) o histerii, na podstawie których choroby te zaliczone zostały do zaburzeń funkcjonalnych. Problem chorób zakaźnych, z wyjaśnieniem których anatomia patologiczna nie mogła sobie poradzić, ostatecznie zadecydował o tym, że kierunek anatomokliniczny został wyparty przez kierunek etiologiczny, który powstał w wyniku rozwoju bakteriologii.

Sceptycyzm w stosunku do nozologicznej koncepcji Kraepelina wzmogły prace K. Bonhoeffera (1868–1948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp.), z których wynikało, że ta sama przyczyna może wywoływać różne postacie zaburzeń psychicznych oraz że różne czynniki etiologiczne mogą wywoływać zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym. W rezultacie w psychiatrii klinicznej nastąpił podział na dwa kierunki: 1) nozologiczny, w zasadzie biologiczny, stawiający przed psychiatrią zadanie poznania etiopatogenezy chorób psychicznych oraz 2) syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, którego zwolennicy na pierwszym miejscu stawiali badania kliniczne mające na celu dokładny opis zaburzeń. Twórcą pojęcia zespołu objawowego był A. E. Hoche (1865–1943).

W Polsce teorię etioepigenezy psychoz (1948) opracował T. Bilikiewicz (1901–1980), psychiatra i historyk medycyny, autor podręcznika Psychiatria kliniczna (siedem wydań w latach 1957–1989).

Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom określany mianem „rewolucji psychoanalitycznej”. Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą i histerią. Mistrzami S. Freuda byli J. Breuer (1842–1925), J. M. Charcot (1825–1893) i H. Bernheim (1840–1919). Uczeni ci wytyczyli drogę dla przyszłych odkryć S. Freuda, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych, w tym relacji pacjent–lekarz, oraz że więź psyche z soma jest nierozwiązaną zagadką. Teoria Freuda przeszła przez trzy fazy rozwoju: została sformułowana w latach 1895–1897, w 1915 roku Freud stwierdził, że procesy nieświadome występują także w psychice normalnej, natomiast po 1915 roku dał swej teorii podłoże metafizyczne. Freud przyczynił się do rozwoju psychologii osobowości. Według jego koncepcji w człowieku działają trzy podstawowe mechanizmy: irracjonalne i nieświadome, podporządkowane zasadzie przyjemności id (nośnik instynktów), działające na zasadzie realizmu ego oraz będące nośnikiem ocen moralnych superego. Do najważniejszych założeń psychoanalizy należą: zasada determinizmu zjawisk psychicznych, przekonanie, że nieświadome zjawiska psychiczne stanowią główny nurt życia psychicznego, założenie o szczególnej roli w życiu człowieka popędu seksualnego (libido), będącego głównym źródłem energii psychicznej, oraz teoria trójwymiarowej struktury osobowości, złożonej z id, ego i superego.

Ruch psychoanalityczny na skalę światową rozpoczął się od rozłamu w kole współpracowników Freuda. Pierwszym dysydentem był A. Adler (1870–1937), twórca psychologii indywidualnej, a drugim C. G. Jung (1875–1961), twórca psychologii analitycznej. Pierwsze próby leczenia psychoanalizą dzieci podjęła córka S. Freuda – A. Freud (1895–1982). Była to jednocześnie pierwsza próba „poszerzenia pola psychoanalizy”. Inną ważną innowacją stało się sformułowanie teorii związków z obiektem, której twórcy zakładali, że psychika dzięki procesowi uwewnętrzniania zawiera elementy przejęte z zewnątrz, stanowiące przede wszystkim różne aspekty funkcjonowania innych ludzi, i że działanie psychiki można rozpatrywać w kategoriach relacji między tymi elementami. Pierwszymi reprezentantami takiego podejścia byli m.in. M. Klein (1882–1960) oraz D. W. Winnicott (1896–1971), należący do tzw. szkoły brytyjskiej. Neofreudyści zamierzali uczynić psychoanalizę częścią psychologii naukowej. W znacznej mierze udało im się to dzięki uproszczeniu freudowskich pojęć i przetłumaczeniu ich na język innych koncepcji, nadaniu im bardziej operacyjnej formy, odrzuceniu panseksualizmu, a także dzięki usilnym próbom eksperymentalnego potwierdzenia psychoanalitycznych hipotez i odpowiedniemu korygowaniu praktyki leczniczej. W wyniku wszystkich tych działań możliwe stało się nawiązanie przez nich kontaktów z przedstawicielami akademickiej psychologii eksperymentalnej, satysfakcjonujących obie strony. Czołowymi postaciami neofreudyzmu byli twórcy psychoanalizy kulturowej: K. Horney (1885–1952), E. Fromm (1900–1980) i H. S. Sullivan (1892–1949) – ten ostatni szczególną rolę w powstawaniu zaburzeń psychicznych i ich leczeniu przypisywał stosunkom interpersonalnym. W. R. Bion (1897–1979) i S. H. Foulkes (1898–1976) byli jednymi z pierwszych psychoanalityków, którzy uważali, że możliwe jest stosowanie psychoanalizy w grupach, i z powodzeniem wykorzystali ją w leczeniu żołnierzy cierpiących na nerwice wojenne. Pójściem krok dalej było wypracowanie w czasie wojny przez M. Jonesa (1907–1990) nowej formy organizacji pracy z grupą, nazwanej później „społecznością terapeutyczną”. Pozwoliło to na odejście od hierarchicznego i autorytatywnego reżimu szpitalnego. Jones zaproponował stworzenie w ramach szpitala zarządzanej demokratycznie struktury społecznej dającej szansę nawiązania prawdziwej wzajemnej komunikacji między pacjentami, kierownictwem i personelem.

W Polsce najwybitniejszym przedstawicielem kierunku psychoanalitycznego był G. Bychowski (1895–1972). We Francji nową perspektywę dla badań psychoanalitycznych otworzył J. Lacan (1901–1981), który w swojej dyskursywnej i terapeutycznej praktyce podjął próbę syntezy klasycznej psychoanalizy i strukturalizmu.

E. Bleuler (1857–1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej grupy psychoz. O ile Kraepelin połączył w jednostkę nozologiczną dementia praecox m.in. hebefrenię, katatonię i psychozy urojeniowe o charakterze paranoidalnym, patrząc na nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler, łącząc je w grupę schizofrenii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami podstawowymi (osiowymi). W 1911 roku E. Bleuler opublikował monografię Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, która, jak sam to napisał „rozprzestrzeniła idee Freuda na dementia praecox”. Główną ideą przewijającą się przez całą jego działalność naukową była walka o uznanie uniwersalnego czynnika osobowościowego za podłoże zaburzeń psychicznych.

Duży wkład w badania nad schizofrenią wniósł K. Schneider (1887–1967), autor pracy Klinische Psychopathologie (1931), twórca koncepcji objawów pierwszo- i drugorzędowych schizofrenii.

Niezależnie od prowadzonych badań i towarzyszących im gorących sporów toczyło się „zwykłe” życie psychiatrii instytucjonalnej, której ucieleśnieniem był zamknięty szpital psychiatryczny. Za pierwszą udaną, bo skuteczną, próbę buntu przeciwko panującym w nim warunkom można uznać „przypadek” C. W. Beersa, który dzięki napisaniu autobiografii A mind that found itself zapoczątkował światowy ruch higieny psychicznej. W Polsce jego symbolem stał się K. Dąbrowski (1902–1980), twórca teorii dezintegracji pozytywnej.

E. Kretschmer (1888–1964) stał się wyrazicielem w psychiatrii idei konstytucjonalizmu, która dominowała w medycynie początku XX wieku. Kretschmer był twórcą konstytucjonalnej teorii osobowości, u której podstaw legło przekonanie o istnieniu związku między budową ciała człowieka a jego charakterem. Jeszcze za życia Kretschmera podjęto próby empirycznego sprawdzenia trafności orzeczeń wynikających z proponowanej przez niego typologii. Okazało się, że przewidywane przez Kretschmera zależności faktycznie nie istnieją.

Znaczny wpływ na rozwój psychiatrii amerykańskiej wywarł pragmatyzm, będący odmianą pozytywistycznego scjentyzmu. W. James (1842–1910) i J. Dewey (1859–1952), twórcy psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm, przypisując doświadczeniu charakter ciągły, czego wyrazem było wprowadzenie przez Jamesa pojęcia strumienia świadomości. Pragmatyzm stał się inspiracją dla A. Meyera (1866–1950) do stworzenia koncepcji psychobiologicznej. Meyer traktował osobowość jako niepodzielną całość. Zaburzenia psychiczne – podobnie jak normalne zachowania – są według Meyera dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i konflikt. W psychobiologii nie ma różnic jakościowych między normą a patologią. W przypadku kształtowania osobowości, nerwicy i psychozy działają te same czynniki, tylko o różnym stopniu nasilenia. Istnieje ciągłość procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.

W Polsce propagatorem pragmatyzmu był R. Radziwiłłowicz (1860–1929), założyciel Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1920).

Kierunkiem filozoficznym, który „odkrył” nowy sposób widzenia rzeczywistości pacjenta, była fenomenologia i związany z nią egzystencjalizm. Twórcą współczesnej postaci metody fenomenologicznej był E. Husserl (1859–1938), a jednym z twórców kierunku fenomenologicznego w psychiatrii – E. Minkowski (1885–1972), od 1915 roku związany z psychiatrią francuską, autor klasycznej monografii La Schizophrénie (1927).

Uczeń Husserla, M. Heidegger (1889–1976), podjął w swoich badaniach problem istoty egzystencji ludzkiej. Egzystencjalista L. Binswanger (1881–1966) przeniósł do psychiatrii idee M. Heideggera i zapoczątkował tzw. analizę bytu (Daseinsanalyse). Według Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki, w którego przeżycia należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami biologicznymi, fizykalnymi lub psychologicznymi. Egzystencjalistą był także K. Jaspers (1883–1969), autor Allgemeine Psychopathologie (1913), który przy badaniu zjawisk psychopatologicznych dążył do uobecnienia w swojej wyobraźni stanu psychopatologicznego pacjenta. Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia. W Polsce metodę tę stosował A. Kępiński (1918–1972), twórca teorii metabolizmu informacyjnego oraz koncepcji traktującej zaburzenia psychiczne jako rezultat zakłócenia porządku wartościującego (aksjologicznego), autor wielu monografii, wznawianych po dziś dzień.

Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał „bunt” wobec dominującej w XIX wieku psychologii świadomości w postaci behawioryzmu. Autorem „manifestu behawiorystycznego” (1913) był J. B. Watson (1878–1958). Watson uczynił z człowieka rodzaj „maszyny biologicznej”, sprowadzając zarazem istotę procesów psychologicznych do obserwowanych obiektywnie stosunków bodziec–reakcja. Na powstanie koncepcji Watsona znaczny wpływ wywarły prace W. M. Bechterewa (1857–1927) oraz I. P. Pawłowa (1849–1936). W Polsce kierunek ten reprezentował J. Konorski (1903–1973), autor monografii Integracyjna działalność mózgu (1969), który wraz z S. Millerem (1903–1942) odkrył instrumentalne odruchy warunkowe.

Dla dalszego rozwoju behawioryzmu największe znaczenie miały prace B. F. Skinnera (1904–1990), który wyszedł poza watsonowską zasadę powtarzania jako wystarczającego wyjaśnienia procesu uczenia się. Uznał, że u podstaw uczenia się leżą wzmacnianie i powtarzanie oraz że wzmacniane mogą być nie tylko bodźce, lecz także reakcje. Skinner wierzył, że dodatnie wzmacnianie w celu modyfikacji zachowania jest bardziej efektywne niż karanie. Potwierdził to wieloma badaniami eksperymentalnymi przeprowadzonymi na zwierzętach i na ludziach. Kontrola i modyfikacja zachowań poszczególnych ludzi lub małych grup z wykorzystaniem dodatniego wzmacniania znalazła szerokie zastosowanie praktyczne i stała się jedną z popularniejszych metodyk stosowanych na oddziałach psychiatrycznych, w szkołach, w zakładach przemysłowych i więziennictwie.

J. Wolpe (1915–1997), zwany „ojcem terapii behawioralnej”, i A. A. Lazarus (1932–2013)jako pierwsi zastosowali eksperymentalne zasady uczenia się oraz przekształcania zachowań w psychoterapii. Niestrudzonym propagatorem podejścia behawioralnego w psychopatologii był H. J. Eysenck (1916–1997). Behawioralne modele psychoterapii depresji opracowali P. M. Lewinsohn i M. E. P. Seligman.

W pierwszej połowie XX wieku w psychologii królowały dwie koncepcje człowieka: behawiorystyczna i psychodynamiczna. Wraz z narodzinami teorii informacji pojawiło się nowe podejście, będące próbą wyjścia poza ów dwubiegunowy układ, w postaci psychologii poznawczej, zwanej niekiedy „trzecią psychologią”, a nawet „rewolucją poznawczą w psychologii”. Jednym ze źródeł inspiracji dla twórców nowego kierunku były prace J. Piageta (1896–1980), psychologa dziecięcego, który w swoich badaniach szczególną uwagę zwracał na rozwój intelektualny dziecka. Podejście poznawcze, zakładające istnienie indywidualnych schematów poznawczych decydujących o ludzkim zachowaniu, przeniesione zostało na pole psychoterapii. Opracowano sposoby działań mających na celu zmianę postrzegania rzeczywistości (myślenia o niej), prowadzącą do zmian w zakresie przeżywania i zachowania. Jak dotąd najbardziej owocnym obszarem zastosowania terapii poznawczej, dzięki pracom A. T. Becka i A. Ellisa (1913–2007), są zaburzenia depresyjne i lękowe.

Od momentu gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę w działanie środków farmakologicznych. Wiek XIX był wiekiem chirurgii, metody leczenia najbardziej racjonalnej z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego. W psychiatrii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelina. W konsekwencji wielu psychiatrów niezmiernie łatwo przyjęło pseudonaukowe poglądy ideologów nazizmu i komunizmu, stając się wykonawcami ich zbrodniczych zaleceń i rozkazów. Nastąpiło uwikłanie się psychiatrii w politykę na niespotykaną dotąd skalę.

W 1922 roku prawnik K. Binding (1841–1920) i psychiatra A. Hoche w pracy Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens („Wydanie zniszczeniu istot niewartych życia”; I wydanie ukazało się w 1920 roku, II wydanie z komentarzem Hochego w 1922 roku) uznali przewlekle chorych psychicznie za ludzi niegodnych życia. Tendencja ta wpisywała się w zdobywający coraz więcej zwolenników nurt przeceniania wagi czynnika dziedzicznego w powstawaniu zaburzeń psychicznych, którego podwaliny stanowiły: teoria degeneracji Morela, idee eugeniczne F. Galtona (1822–1911) oraz darwinizm społeczny. Jej wyznawcy mieli nadzieję, że w wyniku wprowadzenia przymusowej sterylizacji nastąpi ograniczenie liczby chorych oraz dojdzie do likwidacji przepełnienia w szpitalach psychiatrycznych, co spowoduje zmniejszenie kosztów opieki. W rezultacie 14 lipca 1933 roku uchwalona została „Ustawa o zapobieganiu choremu dziedzicznie potomstwu” (Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses) sankcjonująca proceder sterylizacji, który odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie. W sumie w latach 1934–1945 poddano w Niemczech sterylizacji 400 tys. osób. Wcześniej, bo w 1907 roku ustawę sterylizacyjną wprowadzono w stanie Indiana w USA (w 1936 roku obowiązywała już w 35 stanach). Za przykładem Stanów Zjednoczonych i Niemiec poszły jeszcze Dania, Norwegia, Szwecja i Szwajcaria, zezwalając na dokonywanie sterylizacji. W 1935 roku Hitler ogłosił, że w przypadku wojny podjęte zostaną kroki sankcjonujące „eutanazję”. W lipcu 1939 roku utworzono ściśle tajną komisję do przeprowadzania uśmiercania („eutanazji”) chorych w Niemczech pod kryptonimem T4. Jej członkami zostali znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy. Wypracowanie nowej technologii zabijania ludzi wymagało od Niemców wielu prób i nabrania odpowiedniego doświadczenia. Doskonałym poligonem do tego była podbita Polska. Chorzy psychicznie obywatele polscy, zagazowani w listopadzie 1939 roku w Forcie VII w Poznaniu, stali się pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na masową skalę metodami przemysłowymi.

Czy zagładę osób z zaburzeniami psychicznymi na ziemiach polskich podczas II wojny światowej powinno się traktować jako część programu eutanazji czy jako wydarzenie samoistne, mające jedynie punkty styczne z akcją T4? Właściwe jest podejście drugie. O ile bowiem zagłada osób chorych psychicznie w „starej Rzeszy” była centralnie sterowanym programem, w pierwszym etapie całkowicie zbiurokratyzowanym, w postaci ściśle określonej procedury medycznej, o tyle dokonana przez Niemców zagłada osób chorych psychicznie na ziemiach polskich, poza powierzchowną selekcją chorych, była odbiurokratyzowana i miała wiele twarzy – od ad hoc przeprowadzanych akcji likwidacyjnych podejmowanych z inspiracji lokalnych władz okupacyjnych do długotrwałego stosowania pośrednich form eksterminacji w postaci głodzenia i stwarzania warunków sprzyjających szerzeniu się chorób zakaźnych. Tym, co odróżniało dokonaną przez Niemców zagładę osób chorych psychicznie w Polsce od programu T4 w III Rzeszy, było jej ścisłe powiązanie z prowadzoną akcją kolonizacyjną, która zakładała wymordowanie miejscowej inteligencji, czego skutkiem było m.in. jednoczesne zabijanie ludzi chorych i osób stanowiących elitę narodu.

To najtragiczniejsze wydarzenie w dziejach psychiatrii było zarazem zaprzeczeniem sensu jej istnienia. Bo czymże było zabijanie ludzi chorych psychicznie podczas II wojny światowej w ramach określonej procedury medycznej, której wykonawcą był personel medyczny? To nieludzkie doświadczenie psychiatrii niemieckiego kręgu kulturowego jest naszym wspólnym doświadczeniem, zwłaszcza że chorzy psychicznie polscy obywatele byli pierwszymi ofiarami tego rodzaju praktyk. Obecnie dominuje spojrzenie na II wojnę światową przez pryzmat Holokaustu z pominięciem losu osób psychicznie chorych, który stanowił odrębne jakościowo wydarzenie, choć wraz z Holokaustem układające się w jeden ciąg zdarzeń (zagłada osób z zaburzeniami psychicznymi – Holokaust – mordowanie niezdolnych do pracy robotników przymusowych). Podczas II wojny światowej zgładzonych zostało m.in. około 20 tys. chorych psychicznie obywateli polskich oraz około 250 tys. obywateli niemieckich, którzy zostali zagazowani w sześciu ośrodkach eutanazji (pięć było ulokowanych w szpitalach psychiatrycznych).

O ile w Niemczech system totalitarny przeznaczył chorych psychicznie na zagładę, o tyle w ZSRR psychiatria była wykorzystywana do celów politycznych i walki ideologicznej. Tzw. Sesja Pawłowowska (11–15 X 1951) Akademii Nauk ZSRR i Akademii Nauk Medycznych ZSRR (zainspirowana przez KC WKP – Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego) przebiegała pod hasłem „Z Pawłowem przeciw Wirchowowi”, zapoczątkowując wykorzystywanie teorii I. Pawłowa w walce z „idealistycznymi koncepcjami w psychiatrii”. Jej odpowiednikiem polskim była „Ogólnopolska Konferencja Poświęcona Nauce Pawłowa”, która odbyła się w Krynicy (27 XII 1951–3 I 1952) z udziałem specjalistów sowieckich.

Kolejny etap wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych rozpoczęło stwierdzenie N. Chruszczowa z 1959 roku, że „w ZSRR tylko człowiek chory psychicznie może występować przeciw socjalizmowi”. Pozwoliło to na umieszczanie dysydentów w szpitalach psychiatrycznych (współcześnie praktyki takie stosowane są nadal w Chinach, Korei Północnej i na Kubie).

Między innymi z tego powodu w 1977 roku została zatwierdzona przez Światową Federację Psychiatryczną tzw. Deklaracja Hawajska (druga wersja w 1983 roku), będąca zbiorem wskazań etycznych dla lekarzy psychiatrów. Kolejnymi jej wersjami były Deklaracja Wiedeńska (1983) i Deklaracja Madrycka (1996), uwzględniające wskazania zawarte w rezolucji ONZ odnośnie do praw osób psychicznie chorych z 1991 roku.

Charakterystyczny dla psychiatrii przełomu XIX i XX wieku nihilizm terapeutyczny został przełamany w wyniku znacznego postępu w rozwoju biologicznych metod leczenia, psychoterapii, rehabilitacji oraz opieki pozaszpitalnej.

Początek rozwoju biologicznego lecznictwa psychiatrycznego związany jest z osobą J. Wagnera-Jauregga (1857–1940), który w 1917 roku zastosował malarię trzydniową w leczeniu porażenia postępującego, za co otrzymał Nagrodę Nobla (1927).

Znaczny postęp odnotowano w latach trzydziestych i czterdziestych XX wieku, kiedy to M. Sakel (1900–1957) wprowadził metodę wstrząsów insulinowych (doświadczenia kliniczne rozpoczął w 1933 roku), L. J. Meduna (1896–1964) metodę wstrząsów pentetrazolowych (1935), G. R. Forrer metodę wstrząsów atropinowych (1949), natomiast U. Cerletti (1877–1963) i L. Bini (1908–1964) zastosowali wstrząsy elektryczne (1938). Równolegle nastąpił rozwój psychochirurgii. Jej pionierem był E. Moniz (1874–1955), który w 1936 roku wprowadził do praktyki klinicznej leukotomię (lobotomię), za co otrzymał Nagrodę Nobla (1949). Nie można jednak tego nazwać sukcesem psychiatrii. Lobotomia przedczołowa, metoda inwazyjna powodująca nieodwracalne zmiany organiczne, a w konsekwencji niekorzystne zmiany w zachowaniu i funkcjonowaniu społecznym chorych, budziła wiele zastrzeżeń natury etycznej i wkrótce zniknęła z zakładów psychiatrycznych.

Pierwszą grupą leków, która znalazła zastosowanie w psychiatrii, były barbiturany. Zsyntetyzowane w 1864 roku, zastosowane zostały po raz pierwszy u pacjentów psychiatrycznych w 1904 roku. Wykorzystywano je od 1915 roku do leczenia metodą „snu przedłużonego”, którą zarzucono wraz z pojawieniem się nowych bezpieczniejszych grup leków. Przełomowy okazał się rok 1952, od którego rozpoczęła się era leków psychotropowych. Pierwszym była chlorpromazyna, zastosowana z powodzeniem u pacjentów z psychozą schizofreniczną, należąca do grupy leków nazwanej w 1955 roku przez J. Delaya (1907–1987) i P. Denikera (1917–1998) neuroleptykami. W 1957 roku R. Kuhn przedstawił raport o pierwszym trójpierścieniowym leku przeciwdepresyjnym – imipraminie. W tym samym czasie N. S. Kline (1916–1983) odkrył przeciwdepresyjne działanie iproniazydu (1957), co dało początek badaniom nad nową grupą leków przeciwdepresyjnych – inhibitorami MAO. W 1960 roku wprowadzono na rynek pierwszy lek z grupy benzodiazepin – chlordiazepoksyd. Kolejnym był diazepam, wprowadzony do sprzedaży w 1963 roku. W 1949 roku J. F. J. Cade (1912–1980) z powodzeniem zastosował sole litu w leczeniu manii. Karbamazepina (zsyntetyzowana w 1957 roku) oraz amid kwasu walproinowego to następne leki, które znalazły zastosowanie w profilaktyce zaburzeń afektywnych.

Rozwojowi psychofarmakologii towarzyszył rozwój badań neurochemicznych, genetycznych, neuroimmunologicznych, neuroendokrynologicznych oraz neuropatologicznych z wykorzystaniem nowych technik obrazowania narządów wewnętrznych, w tym mózgu [scyntygrafia (1951), SPECT (1963), CT (1972), PET (1978), MRI (1982), LORETA (tomografia elektroencefalograficzna, 1994)].

Ostatnia dekada XX wieku przebiegała w nauce światowej pod hasłem badań mózgu. W efekcie wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego leki nowej generacji, dające mniej objawów ubocznych. Ukoronowaniem „dekady mózgu” stało się przyznanie w 2000 roku Nagrody Nobla farmakologowi A. Carlssonowi (twórcy dopaminowej koncepcji schizofrenii, 1958, 1963), neurobiologowi P. Greengardowi (za badania nad neuroprzekaźnictwem mózgowym oraz za badania nad lekami w chorobie Parkinsona i depresji) oraz psychiatrze E. Kandelowi (za badania nad mechanizmem zapamiętywania).

Dominacja psychofarmakologii w praktyce lekarskiej spowodowała dalszy rozwój psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej. Pojawił się również kierunek antypsychiatryczny, którego przedstawiciele krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego [R. D. Laing (1927–1989) i T. S. Szasz], a niekiedy negowali nawet istnienie zaburzeń psychicznych (T. Szasz).

Innym rodzajem odpowiedzi na dominację kierunku biologicznego było powstanie szkół i grup głoszących, że przyczyny „choroby” nie należy szukać w osobie z zaburzeniami psychicznymi, ale w patologicznym otoczeniu [B. Bettelheim (1903–1990)] lub w zaburzeniach komunikacji w rodzinie [G. Bateson (1904–1980) i grupa Paola Alto].

Dziwić może fakt, że dopiero w latach 50. XX wieku zwrócono uwagę na stosunki wewnątrzrodzinne jako jedną z przyczyn zaburzeń, co zapoczątkowało terapię rodzin i małżeństw [N. W. Ackerman, zwany „ojcem terapii rodzinnej”, S. Minuchin, J. Bell (1913–1995) i V. Satir (1916–1988)].

Bardzo ważnym impulsem dla reformowania opieki nad chorymi psychicznie stało się orędzie prezydenta J. Kennedy’ego o stanie państwa, wygłoszone w styczniu 1963 roku, w którym padły znamienne słowa: należy dążyć do „uwolnienia chorych psychicznie i upośledzonych umysłowo od ponurego miłosierdzia instytucji opiekuńczych”. Kennedy zaproponował wprowadzenie modelu leczenia środowiskowego, którego zasadnicze założenia przedstawił G. Caplan (1917–2008).

Obecnie środowiskowy model opieki psychiatrycznej został powszechnie zaaprobowany. W Polsce jest on stopniowo wprowadzany w życie od kilkunastu lat. Podstawę prawną dla tych działań stanowi uchwalona w 1994 roku przez Sejm Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.

We współczesnej psychiatrii wyróżnia się następujące główne kierunki: 1) kliniczny, w którym, w zależności od preferowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych, można wyróżnić odmianę biologiczną lub psychologiczną, 2) społeczny, 3) psychoanalityczny, 4) behawiorystyczny, 5) egzystencjalny, 6) poznawczy i 7) antypsychiatryczny. Wielości kierunków sprzyja wielość czynników etiologicznych, ograniczoność naszej wiedzy patofizjologicznej, o której świadczy stale zmieniająca się klasyfikacja zaburzeń psychicznych (powstała w 1948 roku Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła dotąd dziesięć wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – pierwszą w 1948 roku, dziesiątą w 1992 roku; Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne przedstawiło pięć wersji klasyfikacji DSM), jak również interdyscyplinarność psychiatrii, obejmującej krąg zagadnień związanych z takimi dyscyplinami, jak psychologia, filozofia i prawo.

Współczesna psychiatria, akceptując taki stan rzeczy, nie ustaje w dążeniu do lepszego poznania przyczyn zaburzeń psychicznych i upatruje źródeł przyszłego sukcesu przede wszystkim w badaniach biologicznych. Jednak każdy doświadczony lekarz praktyk wie, że w procesie leczenia osób chorych psychicznie równie ważne jak wiedza biologiczna są kwestie psychologiczne i społeczne. Dlatego jedynie uwzględnienie wszystkich tych podejść razem, z zachowaniem właściwej dla danej sytuacji proporcji, może zapewnić sukces terapeutyczny.