© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. med. Wojciech Marczyński

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Anna Klocek

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Dariusz Miroński

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. I) 

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6171-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

AUTORZY

dr n. med. Tomasz Bienek

lek. med. Marcin Borowski

dr n. med. Jerzy Cholewiński

mgr Krystyna Czeladzka-Krerowicz

dr n. med. Sławomir Dudko

lek. med. Henryk Guzik

prof. nadzw. SUM dr hab. n. med. Damian Kusz

lek. med. Michał Łaszczyca

dr n. med. Piotr Wojciechowski

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Spis treści

1. Wprowadzenie – Damian Kusz

2. Uraz, zaburzenia metaboliczne po urazie, fizjologia zrostu kostnego – Henryk Guzik, Damian Kusz

Uraz

Zamknięte obrażenia tkanek miękkich

Rany

Skręcenia

Zwichnięcia

Złamania

Zaburzenia metaboliczne po urazie

Wstrząs

Fizjologia zrostu kostnego

3. Uraz wielomiejscowy i wielonarządowy. Postępowanie na miejscu wypadku oraz w czasie transportu chorego do szpitala – Damian Kusz, Marcin Borowski

Uraz wielomiejscowy

Uraz wielonarządowy („politrauma”)

Postępowanie na miejscu wypadku

„Złota godzina”

Standardy postępowania (ABC-DEF-MNO-PR-S)

Zasady wstępnego zaopatrzenia ran i złamań na miejscu wypadku

4. Obrażenia czaszkowo-mózgowe – Damian Kusz

Odmienności i uwarunkowania patogenetyczne

Pomoc przedszpitalna

Pomoc szpitalna

Obrzęk mózgu

Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy

Złamanie podstawy czaszki

Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe

Wstrząśnienie mózgu

Stłuczenie mózgowia

Stłuczenie móżdżku

Uszkodzenie pnia mózgu

Krwotoki wewnątrzczaszkowe

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak wewnątrzmózgowy

Wodniak podtwardówkowy

Pourazowe przetoki płynowe

Płynotok nosowy

Płynotok uszny

5. Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego – Damian Kusz

Odmienności i uwarunkowania patogenetyczne

Pomoc przedszpitalna

Transport chorego po urazie kręgosłupa

Pomoc szpitalna

Złamania stabilne i niestabilne kręgów

Urazowe uszkodzenia szyjnej części kręgosłupa

Stłuczenie kręgosłupa

Skręcenie stawów międzykręgowych

Podwichnięcie i chwilowe zwichnięcie stawów międzykręgowych

Złamanie kręgu szczytowego (złamanie Jeffersona)

Złamanie zęba kręgu obrotowego

Urazowe uszkodzenia piersiowo-lędźwiowej części kręgosłupa

Stłuczenie kręgosłupa

Złamania wyrostków poprzecznych

Złamania wyrostków kolczystych

Złamania kręgów piersiowo-lędźwiowych

Kręgozmyk

Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego

Wstrząśnienie rdzenia kręgowego

Szok rdzeniowy

6. Obrażenia klatki piersiowej – Damian Kusz, Michał Łaszczyca

Odmienności i uwarunkowania patogenetyczne

Pomoc przedszpitalna

Pomoc szpitalna

Stłuczenie ściany klatki piersiowej

Izolowane złamania żeber

Ubytek ściany klatki piersiowej

Złamanie mostka

Wiotka klatka piersiowa

Krwiak opłucnej

Odma opłucnowa

Stłuczenie płuca

Stłuczenie śródpiersia

Rana kłuta i postrzałowa

Obrażenia tchawicy

Tępe urazy serca

Rany serca

Tamponada serca

Obrażenia dużych naczyń

Uraz przełyku

Uszkodzenie przepony

7. Obrażenia miednicy – Damian Kusz, Sławomir Dudko

Odmienności i uwarunkowania patogenetyczne

Pomoc przedszpitalna

Pomoc szpitalna

Podział złamań miednicy

Złamanie awulsyjne

Złamanie Duverneya

Złamanie jednej z gałęzi kości łonowej lub gałęzi kości kulszowej (jednoi obustronne)

Poziome złamanie kości krzyżowej

Poziome złamanie kości guzicznej

Rozejście spojenia łonowego

Złamanie górnej gałęzi kości łonowej i gałęzi kości kulszowej (bądź dolnej gałęzi kości łonowej)

Złamanie przezpanewkowe (złamanie Walthera)

Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego (ewentualne pionowe złamanie kości krzyżowej lub biodrowej w pobliżu)

Podwójne, pionowe złamanie miednicy (złamanie Malgaigne’a)

Złamania panewki stawu biodrowego

Podstawowe (proste) złamania panewki

Zwichnięcie stawu biodrowego

Zwichnięcie tylne (biodrowe lub kulszowe)

Zwichnięcie przednie (łonowe, zasłonowe, kroczowe, mosznowe)

8. Obrażenia obręczy kończyny górnej i kończyny górnej – Damian Kusz, Tomasz Bienek

Zwichnięcie w stawie mostkowo-obojczykowym

Złamanie obojczyka

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego

Złamanie łopatki

Zwichnięcie stawu ramiennego

Zerwanie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

Złamanie bliższego końca kości ramiennej

Złamanie guzka większego kości ramiennej

Złamanie trzonu kości ramiennej

Złamanie dalszego końca kości ramiennej

Zwichnięcie stawu łokciowego

Złamanie wyrostka łokciowego

Złamanie głowy kości promieniowej

Złamanie trzonów kości przedramienia

Złamanie trzonu kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie Monteggia)

Złamanie trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem w stawie promieniowo-łokciowym dalszym (złamanie Galeazziego)

Złamanie dalszego końca kości promieniowej

Złamanie kości łódeczkowatej

Zwichnięcie kości księżycowatej i okołoksiężycowate

Złamanie kości śródręcza

Złamanie paliczków

Zwichnięcie w stawach międzypaliczkowych

Uszkodzenie ścięgien

9. Obrażenia kończyny dolnej i złamania przeciążeniowe – Damian Kusz, Jerzy Cholewiński

Złamania bliższego końca kości udowej

Złamanie głowy kości udowej

Złamanie szyjki kości udowej

Złamanie przezkrętarzowe

Złamanie podkrętarzowe

Złamanie trzonu kości udowej

Złamania dalszego końca kości udowej

Urazy stawu kolanowego

Uszkodzenia łąkotek kolana

Uszkodzenia więzadłowe stawu kolanowego

Złamanie rzepki

Zwichnięcie rzepki

Zwichnięcie stawu kolanowego

Złamanie bliższego końca kości piszczelowej

Złamanie trzonów kości goleni

Złamanie dostawowe dalszego końca kości piszczelowej (pilon fracture)

Złamanie kostek goleni

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego

Uszkodzenie ścięgna piętowego

Złamanie kości skokowej

Złamanie kości piętowej

Uszkodzenia przedniej części stępu i śródstopia

Uszkodzenia stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych stopy

Złamania przeciążeniowe

10. Obrażenia występujące u dzieci – Damian Kusz, Piotr Wojciechowski

Dane epidemiologiczne

Odmienności budowy anatomicznej

Urazy okołoporodowe

Odmienności i uwarunkowania patogenetyczne

Uszkodzenia chrząstki nasadowej

Złamanie typu „zielonej gałązki”

Złamanie typu „wału kostnego”

Odkształcenie plastyczne

Zwichnięcie stawu łokciowego

Złamanie kości przedramienia

Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej

Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego

Złamanie panewki stawu biodrowego

Złamanie bliższego końca kości udowej

Złamanie trzonu kości udowej

Złamanie dalszego końca kości udowej

Złamanie wyniosłości międzykłykciowej

Złamanie guzowatości piszczeli

Złamanie dalszego końca kości piszczelowej

11. Rehabilitacja w traumatologii – Krystyna Czeladzka–Krerowicz, Damian Kusz

Fizjoterapia po urazach u osób w podeszłym wieku

Fizjoterapia po urazach ręki

Fizjoterapia po urazach stopy

Metody kinezyterapeutyczne

Słownik traumatologiczny – Damian Kusz

1 Wprowadzenie

Podręcznik powstał na podstawie założenia: To, co student medycyny o traumatologii wiedzieć powinien. Traumatologia („chirurgia urazowa”), ściśle związana z ortopedią, jest dziedziną medycyny zajmującą się diagnostyką i leczeniem urazów narządu ruchu (kości, stawów, więzadeł, mięśni oraz ścięgien). W szerszym rozumieniu traumatologia (z gr. trauma – rana, uraz; logos – nauka) obejmuje leczenie obrażeń ciała (także innych narządów poza narządem ruchu) spowodowanych urazami. Stan poszkodowanego pacjenta jest często ciężki i wymaga prowadzenia interdyscyplinarnej diagnostyki oraz wielospecjalistycznego postępowania, w którym kluczową rolę – poza ortopedą traumatologiem – odgrywa anestezjolog, kardiochirurg, torakochirurg, chirurg naczyniowy, neurochirurg, chirurg ogólny, chirurg szczękowy, laryngolog, okulista i urolog. Czas nierzadko jest bezcenny, dlatego zespół lekarski powinien posiadać wszechstronną wiedzę oraz duże doświadczenie zawodowe nie tylko w zakresie leczenia, ale również decyzyjności! Przy dużym zróżnicowaniu przypadków i konieczności indywidualnego podejścia do każdego chorego ważne jest przestrzeganie odpowiedniej kolejności udzielania pomocy medycznej, z zachowaniem ogólnych standardów postępowania (np. najpierw stabilizacja złamania, a dopiero potem rekonstrukcja naczyń i nerwów). Uszkodzenia pourazowe mogą być pojedyncze lub mnogie (wielomiejscowe i wielonarządowe). Najczęściej są następstwem działania sił mechanicznych, ale występują też wskutek urazów termicznych, chemicznych bądź mieszanych, które wymagają współpracy specjalistów w zakresie toksykologii oraz chirurgii plastycznej. Organizm reaguje na uraz zmianami miejscowymi i ogólnymi (ważne są zmiany metaboliczne w ustroju). W ciężkich obrażeniach rozwijają się objawy wstrząsu.

Istotnym elementem leczenia następstw urazów jest wczesna i kompleksowa rehabilitacja, a także opieka psychologa oraz psychiatry.

Wspomnieć wreszcie należy o stałym rozwoju zaopatrzenia ortopedycznego, w tym szeroko dostępnych, niezwykle funkcjonalnych i – co warte podkreślenia – estetycznych ortez, protez oraz sprzętu pomocniczego. Opatrunki unieruchamiające wytwarzane z kolorowych tworzyw syntetycznych coraz częściej wypierają tradycyjne gipsowe. W miarę rozwoju cywilizacji i technicyzacji (rozbudowa przemysłu, mechanizacja rolnictwa, upowszechnienie środków komunikacji) oraz wzrostu urazowości (wypadki przemysłowe, motoryzacyjne, sportowe i w wyniku klęsk żywiołowych) powstała nowoczesna nauka zajmująca się teorią i praktyką całościowego leczenia skutków urazów.

Złożoność i trudność tej specjalizacji, wymagającej dużej wiedzy, a także przygotowania z zakresu wielu dziedzin medycznych oraz technicznych, można przedstawić na przykładzie dokonującej się stale ewolucji operacyjnego leczenia złamań. Postępowanie w tym obszarze opiera się na 3 filarach: właściwy wybór systemu stabilizacji-osteosyntezy, prawidłowe zaopatrzenie tkanek miękkich (pierwotne zszycie powięzi i skóry czy szew odroczony, fasciotomia w zagrażającym zespole ciasnoty przedziałów powięziowych, drenaż ssący i miejscowa podaż antybiotyku – również w złamaniach zamkniętych przy rozległych obrażeniach tkanek miękkich) oraz odpowiednia opieka pooperacyjna z poprawą perfuzji tkanek, zwalczaniem obrzęku, profilaktyką przeciwzakrzepową, antybiotykoterapią, wczesnym rozpoznaniem, a także radykalnym leczeniem ewentualnych powikłań infekcyjnych. Każde nastawienie złamania i wewnętrzne zespolenie stanowi rodzaj „wyścigu” między zrostem kostnym a wytrzymałością implantu. Współczesne leczenie złamań zainicjował w 1956 r. w Szwajcarii Zespół do Badań nad Problemami Osteosyntezy (AO – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Stał się on dominującą siłą w ortopedii i traumatologii, a głoszone przez niego zasady przyniosły ogólnoświatową rewolucję w zaopatrywaniu urazów. W przeciwieństwie do obowiązujących do tego czasu kanonów postępowania, które koncentrowały się na uzyskaniu mocnego zrostu kostnego, nowo postawione cele zakładały wczesne, otwarte, anatomiczne nastawienie oraz stabilne zespolenie złamania z kompresją międzyodłamową w połączeniu z rehabilitacją i odtworzeniem funkcji ruchowej uszkodzonej części narządu ruchu. Pozwalało to uniknąć m.in. „choroby gipsowej” (zmian wstecznych, zwłaszcza w stawach, wskutek unieruchomienia), a także kompleksowego zespołu bólu regionalnego. Również głoszone przez AO poglądy zmieniały się od mechanicznego postrzegania problemu leczenia złamań w stronę metod uwzględniających przede wszystkim biologiczne aspekty urazu.

Nowe rozwiązania materiałowo-konstrukcyjne implantów o coraz mniej szkodliwym oddziaływaniu na tkankę kostną są tworzone na podstawie wnikliwej analizy uzyskiwanych wyników leczenia oraz badań doświadczalnych nad biologią, unaczynieniem, procesem gojenia i patologią kości. Powstawanie centrów urazowych, gromadzących dużą liczbę chorych, sprzyja nie tylko porównawczej ocenie różnych sposobów osteosynezy, ale czyni też technikę operacyjną bardziej powtarzalną, co w konsekwencji poprawia wyniki zabiegów chirurgicznych. Wczesna stabilizacja złamań kości długich, umożliwiająca szybką mobilizację pacjentów z urazami mnogimi, została natychmiast uznana za działanie ratujące życie z wymiernym, znacznym obniżeniem śmiertelności.

Kolejnym przełomem w leczeniu złamań było zrozumienie konieczności odpowiedniego umiejscowienia osteosyntezy w czasie, gdyż wczesna interwencja chirurgiczna we wszystkich przypadkach często prowadziła do lokalnej martwicy i infekcji. Natychmiastowy zabieg operacyjny jest wskazany w złamaniach otwartych, z towarzyszącym zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych, z powikłaniami naczyniowo-neurologicznymi, „nienastawialnych” ze zwichnięciem oraz w urazach wielomiejscowych i wielonarządowych ze złamaniami kości długich. Odroczenie zabiegu należy rozważyć w złamaniach okołostawowych wskutek urazu o dużej energii, w wieloodłamowych złamaniach stawowych oraz w przypadku skomplikowanych złamań miednicy i panewki stawu biodrowego.

Odmienności istnieją także w sposobach stabilizacji złamań stawowych oraz trzonu, wynikających z różnic w ich biologii i biomechanice. W przypadku złamań stawowych (nie wieloodłamowych) konieczne jest wczesne i anatomiczne nastawienie oraz stabilne zespolenie płytkowe, gdyż odłamy zrastają się szybko, a po dokonanym zroście nie ulegają przebudowie. Złamania trzonów nie wymagają anatomicznej repozycji ani też natychmiastowego i ostatecznego zespolenia – goją się prawidłowo także po odroczonym zabiegu operacyjnym, który planuje się tak, aby uniknąć powikłań ze strony tkanek miękkich. Ważne jest odtworzenie długości kości oraz zniesienie przemieszczeń rotacyjnych, a zamknięte gwoździowanie z blokowaniem zdecydowanie poprawiło wyniki osteosyntezy. Ta technika operacyjna (gwóźdź wprowadza się do kości z dala od miejsca złamania i blokuje śrubami) oszczędza krwiak powstały w miejscu złamania (niezwykle cenny w procesie zrostu) oraz pozostałe unaczynienie fragmentów kostnych, zmniejsza ryzyko infekcji, a także przyspiesza gojenie, samo zespolenie zaś jest pod względem biomechanicznym pewniejsze. Gwóźdź kontroluje ustawienie odłamów i oś kości, a blokowanie – jej długość oraz rotację.

Kiedy stwierdzono, że stosowane jako łączniki konwencjonalne płytki, poza wszystkimi ujemnymi następstwami zespolenia otwartego, upośledzają odokostnowe unaczynienie kości, zaprojektowano takie rozwiązania, w których miały one tylko znikomy kontakt z powierzchnią kości – LC DCP (limited contact dynamic compression plate). Dalsze prace nad minimalnie inwazyjną osteosyntezą płytkową doprowadziły do powstania płytki LISS (less invasive stabilisation system), będącej stabilizatorem wewnętrznym z samowiercącymi i samogwintującymi się śrubami „jednokorowymi”, zaopatrzonymi w prowadnice umożliwiające ich przezskórne wprowadzenie (zbieżnie lub rozbieżnie, co wzmaga siłę ich zamocowania). Płytka jest wprowadzana, podobnie jak gwóźdź śródszpikowy, z dala od miejsca złamania, ponadto oszczędza unaczynienie oraz tkanki miękkie.

AO podkreślał ważność absolutnej stabilności osteosyntezy, a także kompresji międzyodłamowej w zespoleniach wewnętrznych. Natomiast Ilizarow zaproponował osteogenezę dystrakcyjną i stabilizację zewnętrzną. Metoda ta jest nieoceniona w niektórych złamaniach otwartych z ubytkami tkanki kostnej, w otwartych złamaniach stawowych i okołostawowych, w leczeniu zakażonych stawów rzekomych oraz w korekcji złożonych deformacji kości i tkanek miękkich. Te dwie techniki wzajemnie się uzupełniają, a nie wykluczają.

Wraz z koncepcją doboru optymalnego momentu zespolenia złamań pojawiły się również wytyczne co do kolejności i etapowości zaopatrzenia obrażeń.

Kompendium stanowi zbiór zasadniczych zagadnień klinicznych, związanych z najczęściej występującymi urazami u dorosłych i dzieci, przedstawionych w formie skrótowej. W podręczniku omówiono podstawowe kwestie związane m.in. z samym urazem, zaburzeniami metabolicznymi po urazie, urazami wielomiejscowymi i wielonarządowymi, postępowaniem na miejscu wypadku oraz w czasie transportu chorego do szpitala, stale zwracając uwagę na praktyczny aspekt poruszanych problemów. Na końcu opracowania zamieszczono słownik, do którego w razie wątpliwości będzie można zajrzeć i odnaleźć poszukiwane hasła. Książka, której założeniem jest również łatwość przyswajania wiadomości do ćwiczeń, seminariów i zaliczeń bądź egzaminów, może być przydatna także w życiu zawodowym lekarzy i studentów innych specjalności, rehabilitantów oraz pielęgniarek. Wyboru tematycznego dokonał zespół pracowników Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

2 Uraz, zaburzenia metaboliczne po urazie, fizjologia zrostu kostnego

URAZ

Uraz występuje w następstwie zadziałania czynnika zewnętrznego, wywołującego w organizmie patologiczne zmiany anatomiczne i czynnościowe.

Uraz powodują niekorzystne czynniki fizyczne (mechaniczne, termiczne, elektryczne) i chemiczne lub czynniki mieszane; jego konsekwencją jest uszkodzenie organizmu.

Uraz działa na organizm bezpośrednio lub obrażenie powstaje w pewnej odległości od miejsca zadziałania urazu (uraz pośredni).

Uraz może być pojedynczy bądź do uszkodzenia dochodzi w wyniku sumowania się mikrourazów.

Pourazowe uszkodzenia narządu ruchu dzielimy na: zamknięte obrażenia tkanek miękkich, rany, skręcenia, zwichnięcia i złamania.

Zamknięte obrażenia tkanek miękkich

Siła urazu nie doprowadza do przerwania ciągłości skóry, kości bądź elementów stawowych. Obrażenia te określa się terminem „stłuczenia”. Cechuje je podskórne uszkodzenie tkanek z rozerwaniem naczyń i wylewem krwawym.

Urazowe uszkodzenie jednostki mięśniowo-ścięgnistej obejmuje brzusiec mięśnia, ścięgno lub przyczep ścięgna. Wyróżnia się trzy stopnie uszkodzeń:

I°. Naciągnięcie – bez ograniczenia siły mięśniowej i zakresu ruchów z lekką bolesnością.

II°. Naderwanie – wyraźne osłabienie siły mięśniowej i sprawności ruchowej z bolesnością i wzmożonym uciepleniem.

III°. Rozerwanie – przerwanie (może być wyczuwalne) ciągłości mięśnia, ścięgna, na granicy mięśnia i ścięgna oraz ścięgna i kości, z silnym bólem, wylewem krwawym, a także ze znacznym ograniczeniem funkcji kończyny.

Leczenie: unieruchomienie, okłady schładzające, środki farmakologiczne (zmniejszają obrzęk i ograniczają rozległość krwiaka śródtkankowego), leki przeciwbólowe, następnie ćwiczenia izometryczne i bierne do granicy bólu. W rozerwaniu obowiązuje zazwyczaj leczenie operacyjne.

Zejściem zamkniętych obrażeń tkanek miękkich mogą być skostnienia pozaszkieletowe – ogniska patologicznego kościotworzenia w miejscu uszkodzenia.

Rany

Rany są pourazowym przerwaniem ciągłości skóry i podskórnych tkanek miękkich.

Rany dzielimy na: cięte, tłuczone, szarpane, kłute, kąsane, miażdżone, postrzałowe, powierzchowne i drążące.

Każda rana pourazowa jest zwykle pierwotnie zakażona, co wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań: martwicy i ubytków skóry oraz mięśni, a także zapalenia kości i stawów.

Leczenie: polega na pierwotnym chirurgicznym opracowaniu („wycięciu”) rany i wykonaniu szwu pierwotnego (maksymalnie do 12 godzin od zranienia). Ran twarzy się nie „wycina”!

W ranach wcześniej niezaopatrzonych należy po wycięciu martwiczych tkanek pozostawić ranę do gojenia się przez ziarninowanie bądź po kilku dniach i pewności braku zakażenia wtórnie „wyciąć” ją i zszyć.

Skręcenia

Skręcenia występują wskutek przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu w stawie i uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł oraz chrząstki stawowej, przy zachowanym kontakcie powierzchni stawowych. Najczęściej skręceniu towarzyszy krwiak śródstawowy.

Wyróżnia się 4 stopnie skręcenia:

I°. Naciągnięcie torebki stawowej i więzadeł.

II°. Rozdarcie torebki stawowej i naciągnięcie więzadeł. III°. Rozdarcie torebki stawowej i więzadeł.

IV°. Oderwanie więzadła wraz z fragmentem kostnym.

Objawy, zależnie od stopnia skręcenia, to: ból samoistny i uciskowy w okolicy stawu, przyczepów torebki stawowej oraz więzadeł, bolesne ruchy czynne i bierne, obrzęk i zatarcie obrysów stawu, krwiak śródstawowy (może wymagać ewakuacji), a także patologiczne ruchy w stawie.

Leczenie: unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie przez okres 2–6 tygodni. Rekonstrukcję operacyjną stosuje się w niektórych uszkodzeniach więzadeł i w złamaniach awulsyjnych.

Zwichnięcia

Pourazowe uszkodzenia stawu z całkowitą (częściowa to podwichnięcie), czasową lub trwałą, utratą łączności i przemieszczeniem powierzchni stawowych względem siebie. Najczęściej powstają z mechanizmu pośredniego.

Mogą być zamknięte bądź otwarte z raną powłok drążącą do stawu, proste i złożone z towarzyszącymi złamaniami stawowymi oraz powikłane z uszkodzeniem naczyń i nerwów przebiegających w ich pobliżu.

Objawy: ból samoistny i uciskowy, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry ponad stawem, zniekształcenie obrysów stawu, krwiak śródstawowy, zniesienie ruchów czynnych i biernych, sprężysty opór przy próbie pokonania zwichnięcia (ostrożnie!) oraz przymusowe ustawienie kończyny.

Leczenie: zachowawcze – nastawienie zwichnięcia i unieruchomienie zgodnie z zasadą Potta dwóch (lub większej liczby) kości tworzących staw. Wyciąg bezpośredni stosuje się rzadko (np. za czaszkę w niektórych zwichnięciach w części szyjnej kręgosłupa). Leczenie operacyjne zaleca się w zwichnięciach otwartych, nieodprowadzalnych (czasami przemieszczone dostawowo tkanki miękkie uniemożliwiają repozycję), niestabilnych (po nastawieniu nie udaje się utrzymać końców stawowych w prawidłowym ustawieniu), złożonych oraz powikłanych zaburzeniami naczyniowymi i neurologicznymi.

Zawsze przed nastawieniem i po nim obowiązuje ocena ukrwienia i unerwienia kończyny (dokumentacja w historii choroby)!

Złamania

Złamania doprowadzają do przerwania ciągłości kości na całym jej przekroju.

Pęknięcie jest to przerwanie ciągłości kości obejmujące część jej przekroju.

Złamania bez przemieszczenia zdarzają się przeważnie u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie zostaje przerwana.

Wyróżnia się dwa podstawowe mechanizmy złamań kości, zależne od kierunku działania i miejsca przyłożenia siły wywołującej:

bezpośredni – siła działająca bezpośrednio na kość powoduje złamanie poprzeczne lub z wolnym, trójkątnym odłamem,

pośredni – wskutek działania sił pociągania, zginania, skręcania i zgniatania.

– Złamania z pociągania, zwane awulsyjnymi, powstają wskutek gwałtownego skurczu mięśnia z oderwaniem fragmentu kostnego, do którego przyczepia się ten mięsień. Przykładowo złamaniem tego typu są poprzeczne złamania rzepki i wyrostka łokciowego (mięsień czworogłowy uda i mięsień trójgłowy ramienia).

– Złamania z mechanizmu zgięciowego (skośne) występują wówczas, gdy jeden z końców stawowych jest ustalony, a drugi pod wpływem siły urazowej zatacza łuk.

– Do złamań w następstwie działania sił skrętnych dochodzi wtedy, gdy jeden z końców stawowych jest ustalony, a drugi zostaje skręcony wzdłuż długiej osi kości (szczelina złamania ma przebieg spiralny).

Złamania ze zgniecenia, spowodowane działaniem sił zginających i miażdżących, dotyczą kości zbudowanych głównie z istoty gąbczastej (trzony kręgów, nasady kości długich oraz kość piętowa).

Podział złamań

Podział uwzględniający umiejscowienie złamania i budowę anatomiczną kości długich:

trzonu,

przynasad,

nasad,

występów kostnych.

Podział w związku z lokalizacją i budową anatomiczną kości płaskich oraz różnokształtnych:

trzonu,

szyjki,

powierzchni stawowych,

występów kostnych.

Złamania stawowe w zależności od przebiegu szczeliny dzieli się na:

przezstawowe – szczelina złamania przebiega przez nasadę i kończy się poza stawem,

śródstawowe – szczelina złamania zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową.

Ryc. 1. Podział złamań ze względu na przebieg szczeliny złamania: poprzeczne (a), skośne (b), spiralne (c), z odłamem pośrednim (d), wieloodłamowe (e), brzeżne (f).

Ryc. 2. Podział złamań z uwagi na przemieszczenie odłamów kostnych – może ono powstać pierwotnie w chwili urazu lub wtórnie wskutek pociągania przez więzadła i mięśnie: do boku (a), ze skróceniem (b), z wydłużeniem (c), wklinowane (d), z zagięciem kątowym (e), z przemieszczeniem rotacyjnym (f).

Złamania z przerwaniem ciągłości skóry i ranami drążącymi do kości nazywamy otwartymi. Jeśli odłamy nie kontaktują się ze środowiskiem zewnętrznym, złamania określamy zamkniętymi! W mechanizmie bezpośrednim siła zewnętrzna oddziałująca na skórę powoduje jej przerwanie oraz zanieczyszczenie i zakażenie rany drążącej do kości. W mechanizmie pośrednim przerwanie skóry i tkanek miękkich jest spowodowane przez ostry koniec odłamu kostnego.

Podział złamań otwartych:

I°. Z raną „czystą”, do 1 cm długości.

II°. Z raną powyżej 1 cm, bez rozległego uszkodzenia tkanek miękkich.

IIIA°. Z raną rozległą, z uszkodzeniem tkanek miękkich, bez odsłonięcia tkanki kostnej.

IIIB°. Z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich i widoczną kością. IIIC°. Z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń tętniczych, bez względu na rozległość uszkodzenia tkanek miękkich.

Złamania mogą być niepowikłane lub powikłane. Powikłania dzieli się na:

pierwotne – uszkodzenia naczyń, mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów i narządów wewnętrznych,

wtórne – zrost opóźniony, staw rzekomy, martwica jałowa kości, zrost w wadliwym ustawieniu odłamów, przykurcze, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, zapalenie kości, kompleksowy zespół bólu regionalnego, przykurcz z niedokrwienia Volkmanna, odleżyny i niedowłady (porażenia).

Objawy złamania

Nagły ból związany z urazem.

Silny ból przy próbie ruchu i zniesienie ruchów czynnych w stawach (stawie) złamanej kości.

Bolesność uciskowa.

Zatarcie obrysów, zaburzenia osi, skrócenie i zagięcie kątowe kończyny.

Obrzęk, krwiak i wzmożone ucieplenie.

Patologiczna ruchomość w miejscu urazu lub najbliższej okolicy (nie należy jej celowo wywoływać podczas badania).

Leczenie złamań

Zachowawcze: nastawienie i unieruchomienie złamanej kości oraz dwóch współtworzonych przez nią stawów (zasada Potta) w opatrunku gipsowym, z tworzywa sztucznego lub w ortezie. Istnieją odstępstwa od tej reguły, np. w złamaniu dalszego końca kości promieniowej czy strzałki zakłada się „krótsze” unieruchomienie, sięgające odpowiednio do stawu łokciowego i kolanowego. Obecnie rzadko stosuje się wyciąg bezpośredni.

Operacyjne: osteosynteza z użyciem implantów zespalających.

Przykurcz z niedokrwienia Volkmanna (przykurcz ischemiczny Volkmanna)

Jest to postępujące w następstwie niedokrwienia kończyny zwyrodnienie nerwów i mięśni.

Najczęściej występuje u dzieci, po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, zwichnięciach stawu łokciowego oraz złamaniach kości przedramienia. Mogą go również powodować: ucisk opatrunku gipsowego, długotrwałe stosowanie opaski Esmarcha i rozległe krwiaki podpowięziowe.

Nieodwracalne zmiany w następstwie niedokrwienia powstają w nerwach po 2–6 godzinach, a w mięśniach – po 4–12 godzinach.

Za przyczynę rozwoju choroby uważa się niedokrwienie tętnicze, zator tętniczy, odruchowy skurcz tętnicy, niedotlenienie spowodowane zastojem żylnym bądź zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.

Zaburzenia krążenia powodują zmniejszenie perfuzji oraz niedokrwienie nerwów i mięśni, co zwiększa przepuszczalność naczyń, nasila obrzęk w przedziale powięziowym, a także pogłębia niedokrwienie.

Wyróżnia się dwa okresy choroby:

wczesny – w wyniku niedokrwienia pojawiają się: nieustępujący po lekach przeciwbólowych ból, zaburzenia czucia, brak tętna na tętnicy promieniowej oraz ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,

późny (przykurczów) – utrwalają się ograniczenia ruchomości z przymusowym ustawieniem palców w zgięciu w stawach międzypaliczkowych, przeproście w stawach śródręczno-paliczkowych, w zgięciu dłoniowym nadgarstka, nawróceniu przedramienia z odchyleniem dołokciowym ręki i odwiedzeniem kciuka; mięśnie włóknieją, ręka staje się szponowata, dołączają się zaburzenia troficzne skóry i paznokci.

Leczenie: to przede wszystkim profilaktyka (!) z wczesną repozycją złamań i zwichnięć oraz właściwym ich unieruchomieniem, a także dalsza, uważna obserwacja stanu kończyny. W razie pojawienia się objawów niedokrwienia należy usunąć jego przyczynę, do operacyjnej rewizji tętnicy włącznie, jednak takie postępowanie ma szansę powodzenia do 6 godzin. W późnych okresach możliwe są tylko zaopatrzenie ortotyczne i operacje rekonstrukcyjne w celu poprawy funkcji ręki.

Kompleksowy zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka)

Stanowi grupę zmian występujących w obrębie kończyny górnej lub dolnej w następstwie patologicznej reakcji układu współczulnego na bodziec urazowy lub inny. Według Sudecka ich przyczyną są lokalne zaburzenia humoralne, powodujące neurogenną reakcję zapalną, która doprowadza do typowego plamistego zaniku kości. Do dnia dzisiejszego etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona. Występuje ona w następstwie urazów tkanek miękkich i złamań, zbyt ciasno założonych opatrunków gipsowych lub długotrwale wymuszonej, niewłaściwej pozycji – najczęściej (90% przypadków) jest to powikłanie pourazowe po złamaniu kości promieniowej w miejscu typowym.

a b

Ryc. 3. Plamisty zanik kości po złamaniu kości promieniowej, nasilony w obrębie jej nasady (ze „zgąbczeniem” warstwy korowej), kości nadgarstka i śródręcza (a) oraz po złamaniu kostek goleni ze ścieńczeniami warstwy korowej (b) (cyt. za: Czerwiński E.: Kompleksowy zespół bólu regionalnego. W: Badurski J.: Choroby metaboliczne kości. BORGIS, Warszawa 2004).

Choroba przebiega w trzech charakterystycznych fazach: ostrej, dystroficznej i atroficznej. W obrazie klinicznym dominują bardzo silne dolegliwości bólowe, nieproporcjonalne do wielkości urazu. Kończyna jest obrzęknięta, nadmiernie ucieplona, skóra zaczerwieniona lub zasiniona i postępuje zesztywnienie stawów.

Dotąd nie opracowano wystarczająco skutecznej metody leczenia. Podstawowe znaczenie ma zapobieganie chorobie, polegające na właściwym postępowaniu z pacjentem po złamaniu, włączając w to terapię przeciwobrzękową i przeciwbólową. W leczeniu najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, α- i β-blokery, kalcytoninę oraz tzw. wymiatacze wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych (mannitol, witamina C). Ulgę przynoszą dożylne blokady steroidowe. Najlepsze wyniki można osiągnąć przez leczenie wielospecjalistyczne z udziałem ortopedy, specjalisty leczenia bólu, rehabilitanta (fizykoterapia i kinezyterapia) oraz psychologa.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

W wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzeń krążenia krwi i następczych nieprawidłowości unerwienia oraz funkcji mięśni.

Wyróżnia się ostrą postać choroby, towarzyszącą rozległym urazom kończyny (zwłaszcza zmiażdżeniowym), oraz postać przewlekłą, pojawiającą się u sportowców, z piekącym bólem i skurczami ustępującymi po odpoczynku.

Objawy: zblednięcie i obniżenie ciepłoty kończyny, parestezje, niedowłady, wzmożone napięcie mięśniowe, bolesne oraz ograniczone ruchy. Podstawą rozpoznania jest pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym.

Zmiany stają się nieodwracalne po 4–12 godzinach w mięśniach oraz po 12–24 godzinach w obrębie nerwów.

Leczenie: w ostrej postaci choroby wskazana jest pilna fasciotomia w zakresie zajętego przedziału, a w postaci przewlekłej zaleca się leczenie operacyjne (w zależności od stopnia aktywności fizycznej, nasilenia dolegliwości i wyników pomiarów ciśnienia śródtkankowego).