© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Serdecznie dziękujemy Dentium Clinic za pomoc w realizacji sesji zdjęciowej do publikacji.

dentiumclinic.pl

Recenzja: dr hab. n. med. Sylweriusz Kosiński

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor: Małgorzata Warowny

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6074-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

mgr Andrzej Kopta

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

mgr Jakub Mierzejewski

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. o zdr. Tomasz Ilczak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mec. Jolanta Budzowska, radca prawny

Kancelaria Budzowska Fiutowski i Partnerzy

Radcowie Prawni

dr n. o zdr. Michał Ćwiertnia

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mgr Paweł Kukla

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

mgr Gabriela Lenarczyk, prawnik

Kancelaria Budzowska Fiutowski i Partnerzy

Radcowie Prawni

Centrum Prawa Nowych Technologii

Instytutu Nauk Prawnych PAN

mgr Krzysztof Palimonka

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

dr hab. n. farm. Paweł Paśko

Zakład Bromatologii

Wydział Farmaceutyczny

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

BEZPŁATNY FRAGMENT

Autorzy

Przedmowa

Rekomendacja • Mariusz SZUTA

Rozdział pierwszy
ASPEKTY PRAWNE I ORGANIZACYJNE POMOCY W STANACH NAGŁYCH

Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym – epidemiologia i ocena ryzyka • Andrzej KOPTA

Przepisy prawa a stan nagłego zagrożenia zdrowotnego • Jolanta BUDZOWSKA

Współpraca z jednostkami systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne • Andrzej KOPTA

Rozdział drugi
OCENA PACJENTA W STANIE NAGŁEGO ZAGROŻENIA ZDROWOTNEGO

Schemat badania ABCDE i podstawowe zasady postępowania • Andrzej KOPTA

Postępowanie ratunkowe – część praktyczna • Andrzej KOPTA

Rozdział trzeci
STANY NAGŁE W PRAKTYCE GABINETU STOMATOLOGICZNEGO

Anafilaksja • Andrzej KOPTA

Omdlenie • Andrzej KOPTA

Hipoglikemia • Andrzej KOPTA

Psychogenny zespół hiperwentylacji • Andrzej KOPTA

Nadciśnienie tętnicze • Jakub MIERZEJEWSKI

Napad drgawek • Jakub MIERZEJEWSKI

Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych • Tomasz ILCZAK

Nagłe zatrzymanie krążenia • Tomasz ILCZAK

Ostry zespół wieńcowy • Jakub MIERZEJEWSKI

Postępowanie z pacjentem z udarem mózgu • Michał ĆWIERTNIA

Rozdział czwarty
FARMAKOTERAPIA STANÓW NAGŁYCH W PRAKTYCE ZAWODOWEJ LEKARZY DENTYSTÓW
• Krzysztof PALIMONKA, Paweł PAŚKO

Drogi podania leków w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego

Tlenoterapia w stanach nagłych

Płynoterapia u pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego

Działania niepożądane leków znieczulenia miejscowego

Leki wchodzące w skład zestawów przeciwwstrząsowych

Specyfika stosowania leków u dzieci

Specyfika stosowania leków u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią

Specyfika stosowania leków u osób starszych

Przypisy

Przedmowa

Gabinety stomatologiczne przez część środowiska medycznego nie są wskazywane jako miejsca, w których występują stany nagłego zagrożenia zdrowotnego. Doniesienia badaczy wskazują jednak, że stany nagłe, choć nie są częstymi powikłaniami, występują w praktyce lekarzy dentystów. Potwierdzają to również doświadczenia autorów płynące z codziennej pracy w zespołach ratownictwa medycznego. Od właściwej reakcji zespołu gabinetu stomatologicznego i szybkiego wdrożenia wstępnego leczenia w wielu takich przypadkach zależy życie pacjenta. Chociaż największa odpowiedzialność spoczywa na lekarzach dentystach, to wiedzę z tego zakresu, uzupełnioną systematycznymi szkoleniami, powinien mieć cały zespół – z personelem recepcji, higienistkami i asystentkami włącznie. Postępowanie przedszpitalne w stanach nagłych ma też swoją specyfikę. Jego ramy wyznaczają ograniczone zasoby i możliwości diagnostyczne oraz duża presja czasu. Autorzy niniejszej publikacji dołożyli wszelkich starań, aby uwzględnić specyfikę pracy personelu gabinetów stomatologicznych oraz stanów nagłych, z którymi się spotykają. Mamy nadzieję, że oddajemy w ręce czytelników pierwszą polską publikację wyczerpującą w całości ten jakże istotny aspekt ich pracy.

Redaktorzy naukowi

Rekomendacja

Stany nagłe zagrożenia zdrowotnego towarzyszą praktyce lekarza dentysty od momentu pojawienia się w medycynie tego typu procedur medycznych.

W dostępnym piśmiennictwie jest stosunkowo niewiele usystematyzowanych danych statystycznych dotyczących skali problemu. Już w 1962 roku American Dental Association zwracało uwagę na konieczność posiadania przez lekarzy stomatologów wiedzy i umiejętności pozwalających na wdrożenie adekwatnego postępowania w sytuacji wystąpienia stanu nagłego pogorszenia się zdrowia pacjenta z przyczyn ogólnoustrojowych w gabinecie stomatologicznym, przedstawiając wyniki ankiety przeprowadzonej w grupie czterech tysięcy amerykańskich lekarzy dentystów z tamtych lat. Raport wykazał 45 potwierdzonych zgonów pacjentów w gabinetach stomatologicznych w ankietowanej grupie. Potencjalne ryzyko wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, jak wykazały badania brytyjskie, jest istotnym czynnikiem stresu u prawie 61% stomatologów w Wielkiej Brytanii. Liczba stanów nagłych pochodzenia ogólnoustrojowego związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w stomatologii wynosi zaledwie trzy tego typu zdarzenia rocznie, w badaniach niemieckich wśród 57% ankietowanych lekarzy stomatologów. Jedynie 36% z nich podała, że stany nagłe w ich praktyce zawodowej wydarzyły się częściej niż dziesięć razy w roku. Raporty Japan Dental Society wykazały, że 90% ogólnoustrojowych stanów nagłych miało przebieg łagodny, a tylko 8% – charakter ostry. Nie bez znaczenia jest również obserwacja, iż tego typu stany pojawiły się aż w 35% przypadków u pacjentów z chorobami współistniejącymi. W tym momencie z przykrością muszę stwierdzić, że w Polsce nie ma póki co tego typu badań i opracowań.

Z prawdziwym entuzjazmem przyjąłem więc zapowiedź pojawienia się na polskim rynku wydawniczym nowej książki „Stany nagłego zagrożenia zdrowotnego w gabinecie stomatologicznym” pod redakcją naukową Andrzeja Kopty, Jakuba Mierzejewskiego i Tomasza Ilczaka, która w moim głębokim przekonaniu wypełni lukę w polskim piśmiennictwie specjalistycznym. Po gruntownej lekturze manuskryptu mogę zapewnić, że jest on źródłem aktualnej, opartej na rekomendacjach i praktycznej wiedzy dla lekarzy dentystów. Myślę, że będzie stanowić źródło cennych informacji w edukacji przeddyplomowej studentów stomatologii, jak również lekarzy dentystów specjalizujących się w różnych dziedzinach współczesnej stomatologii. Warto również podkreślić, że poza dobrze napisanym tekstem, czytelnikom na pewno spodoba się duża liczba rycin, schematów i tabel pomagających zrozumieć zagadnienia opisane w tekście.

Zachęcam do lektury książki, która wyczerpuje realne zapotrzebowanie tematyczne i wypełnia lukę w piśmiennictwie specjalistycznym w Polsce i na świecie. Zastosowanie algorytmów i zawartych w publikacji rekomendacji na pewno wpłynie pozytywnie na wyraźny wzrost bezpieczeństwa pacjentów leczonych w gabinetach stomatologicznych. Natomiast personelowi medycznemu umożliwi zareagować, zgodnie z zasadami w każdej sytuacji wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, oraz pozwoli zredukować związany z nim poziom stresu.

Dr hab. n. med. Mariusz Szuta

Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej

Rozdział pierwszy

Aspekty prawne i organizacyjne pomocy w stanach nagłych

Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym – epidemiologia i ocena ryzyka

Andrzej KOPTA • 

Stany nagłego zagrożenia zdrowotnego oznaczają gwałtowne pogorszenie zdrowia, którego bezpośrednimi następstwami mogą być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub utrata życia. Nie są one częstymi powikłaniami leczenia, jednak występują w praktyce gabinetu stomatologicznego. Według badań prowadzonych na świecie rocznie aż 57% lekarzy dentystów miało styczność z trzema stanami nagłymi, a 36% z liczbą większą niż dziesięć incydentów [1]. W 62,7% sytuacji związanych z wystąpieniem stanu nagłego personel wykorzystywał posiadaną wiedzę i dostępny w gabinecie sprzęt. W 26,2% przypadków lekarze konsultowali się z innymi, bardziej doświadczonymi specjalistami, a w 7,6% przypadków wzywany był do gabinetu zespół ratownictwa medycznego (ZRM) [2]. Stany nagłego zagrożenia zdrowotnego najczęściej występowały po podaniu leków miejscowo znieczulających (LMZ) lub w trakcie wykonywania procedur zabiegowych (zazwyczaj podczas ekstrakcji zęba i ekstyrpacji miazgi) [3]. W większości badań najczęściej rejestrowanymi zdarzeniami były omdlenia wazowagalne i ortostatyczne. Badania różnią się w kwestii częstotliwości występowania innych stanów nagłych bezpośrednio zagrażających życiu. Wedle różnych źródeł w praktyce stomatologicznej najczęściej dochodziło do anafilaksji, hipoglikemii, napadu astmy, drgawek, zadławienia oraz połknięcie ciała obcego [1, 2, 4]. Szczególną sytuacją jest nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). Choć dochodziło do niego zaledwie w 0,4% przypadków, to aktualne wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji wskazują gabinety stomatologiczne jako miejsce wstępnego leczenia NZK. W aktualnych zaleceniach jednoznacznie stwierdza się, że personel opieki dentystycznej ma przechodzić coroczne, praktyczne szkolenia z zakresu postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego [5].

W Polsce do dnia dzisiejszego nie określono precyzyjnie zakresu wiedzy i umiejętności, jakimi powinni legitymować się poszczególni pracownicy gabinetów stomatologicznych. Również w innych krajach Europy poziom przygotowania do udzielenia pomocy w stanach nagłych i prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) jest zróżnicowany [5, 6, 7]. Według jednego z badań tylko 20,8% lekarzy dentystów uznało, że umie rozpoznać przyczynę omdlenia, 50% z nich twierdzi, że jest właściwie przygotowana do leczenia anafilaksji, a 49,7% przyznaje, iż nie potrafi zastosować urządzeń do udrażniania dróg oddechowych ani założyć dostępu dożylnego [6]. Aby właściwie przygotować personel gabinetów na nagłe pogorszenie stanu zdrowia pacjentów, w niektórych krajach (np. Nowa Zelandia, Australia) określono, jaką wiedzę i umiejętności powinni posiadać lekarze dentyści i poszczególni pracownicy gabinetów. Należą do nich:

• ocena stanu pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przeprowadzana zgodnie z uniwersalnym schematem badania ABCDE,

• udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi, w tym z wykorzystaniem przyrządów nadgłośniowych,

• prowadzenie wentylacji z użyciem tlenu za pomocą maski twarzowej (pocket mask) oraz maski twarzowej i worka samorozprężalnego,

• prowadzenie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (Basic Life Support – BLS) z użyciem zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego (Automated External Defibrilator – AED).

Dodatkowo każdy praktykujący lekarz dentysta powinien znać co najmniej algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych oraz wiedzieć, jak postępować w razie wystąpienia u pacjenta utraty przytomności, omdlenia, anafilaksji, astmy i zadławienia. Lekarze dentyści, stosujący w swoich gabinetach jakąkolwiek formę sedacji, powinni posiadać wiedzę i umiejętności z zakresu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Pozostały personel gabinetu powinien być przeszkolony z zakresu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych z użyciem AED oraz postępowania we wspomnianych wcześniej stanach nagłych [8, 9].

Niezależnie od obowiązujących regulacji prawnych społeczeństwo słusznie oczekuje od personelu gabinetów dentystycznych wiedzy i kompetentnego postępowania w przypadku zatrzymania krążenia oraz w innych stanach nagłych. Umiejętność właściwego udzielenia pomocy przez każdą z zatrudnionych osób jest sposobem zmniejszenia zachorowalności i umieralności w gabinetach stomatologicznych. Największa odpowiedzialność spoczywa na lekarzach dentystach, jednak systematycznemu szkoleniu powinien być poddawany cały zespół – z personelem recepcji, higienistkami i asystentkami stomatologicznymi włącznie. Niektórzy autorzy sugerują nawet powoływanie specjalnych zespołów analogicznych do szpitalnych zespołów reanimacyjnych, składających się z najlepiej przeszkolonego personelu gabinetu mającego reagować w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta na podstawie określonych algorytmów [10].

Istotny element stanowi prewencja występowania stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego. Badania oceniające ryzyko wystąpienia zgonu lub zawału mięśnia sercowego, niezakończonego zgonem w ciągu 30 dni od zabiegu, w których uwzględnia się jedynie specyfikę interwencji chirurgicznej, pokazały, że zabiegi stomatologiczne są procedurami niskiego ryzyka (< 1%) [11]. Dodatkowo zagrożenie można zredukować, zbierając szczegółowy wywiad medyczny, przeprowadzając skrupulatne badanie i monitorując stan pacjenta. American Dental Association zaleca czterostopniową metodę identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka polegającą na:

• wypełnieniu przed rozpoczęciem leczenia ankiety dotyczącej stanu zdrowia, przebytych chorób, alergii itd.,

• przeprowadzeniu uzupełniającego wywiadu medycznego, w którym lekarz dentysta doprecyzowuje istotne informacje zawarte w ankiecie, np.: do jakiego typu reakcji dochodziło po podaniu leków, czy i kiedy doszło do zawału mięśnia sercowego i jakie były jego następstwa,

• wykonaniu badania fizykalnego z oceną parametrów życiowych, takich jak częstość i jakość tętna, ciśnienie tętnicze krwi czy glikemia,

• zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z grup na podstawie American Society of Anesthesiologists physical status (ASA PS) Classification System [12].

Większość pacjentów gabinetów stomatologicznych (85%) klasyfikowana była do grupy I lub II skali ASA, 14% zaliczano do grupy III i 1% pacjentów do grupy IV [13]. Skala może być wykorzystywana w celu identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka w gabinecie stomatologicznym [14]. Bardziej aktualne publikacje wskazują jednak, że zmodyfikowana skala ASA w większym stopniu przewiduje wystąpienie komplikacji w trakcie i po zabiegu, choć jej rutynowa przydatność powinna być poddana dalszej analizie [15].

SKALA ASA

DEFINICJA

PRZYKŁADY

I

Pacjent zdrowy

Zdrowy, niepalący, niepijący alkoholu lub pijący w niewielkich ilościach

II

Pacjent z chorobą układową (łagodną)

Łagodna choroba układowa bez znaczących ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu (otyłość, palenie tytoniu, towarzyskie spożywanie alkoholu, ciąża itp.)

III

Pacjent z chorobą układową (ciężką)

Choroba powodująca znaczne ograniczenia w funkcjonowaniu (źle kontrolowane nadciśnienie, znaczna otyłość, POCHP, aktywne zapalenie wątroby, nadużywanie alkoholu, stan po wszczepieniu rozrusznika serca itp.)

IV

Pacjent z ciężką chorobą układową stanowiącą ciągłe zagrożenie życia

Przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, TIA, trwające niedokrwienie mięśnia sercowego, zmniejszenie frakcji wyrzutowej serca, pacjenci regularnie dializowani

V

Pacjent w stanie nagłego zagrożenia życia który nie przeżyje bez pilnej operacji

Pęknięty tętniak aorty, ciężki uraz, niewydolność wielonarządowa

VI

Pacjent ze stwierdzoną śmiercią pnia mózgu, którego organy zostały pobrane do przeszczepu

Dodanie litery „E” do wyniku Skali ASA oznacza konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego ze wskazań nagłych, czyli takiego, którego opóźnienie mogłoby spowodować istotne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.

Wszystkie zabiegi stomatologiczne mogą wywoływać u pacjenta stres, a w efekcie prowadzić do uwolnienia endogennych amin katecholowych [16]. W następstwie ich działania może dojść do przyspieszenia akcji serca, zwiększenia jego kurczliwości, pobudliwości i zapotrzebowania na tlen. Pacjenci zakwalifikowani do grupy I powinni dobrze tolerować tego rodzaju zmiany w przeciwieństwie do pacjentów z pozostałych grup. Przykładowo: pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną mogą odczuwać dyskomfort w klatce piersiowej. Stres może również wywołać napad drgawek. Zakwalifikowanie do grupy I wedle skali ASA PS nie wyklucza wystąpienia jakichkolwiek incydentów, a jedynie tych bezpośrednio zagrażających życiu. Może dojść do reakcji na tle psychogennym, takich jak incydent hiperwentylacji bądź omdlenie wazowagalne [12]. Stosowane w stomatologii protokoły redukcji stresu mogą u pacjentów z grupy II, III i IV zmniejszyć ryzyko wystąpienia incydentów nagłych [13, 17]. W sytuacjach niejasnych lekarz dentysta może zastosować inne wskaźniki oceny ryzyka (np. wskaźnik Lee, Goldmana) lub skonsultować się z lekarzem innej specjalizacji (anestezjolog, kardiolog, chirurg, internista, pulmonolog czy geriatra).

Przepisy prawa a stan nagłego zagrożenia zdrowotnego

Jolanta BUDZOWSKA • 

Gabriela LENARCZYK • 

Niniejszy rozdział ma na celu scharakteryzowanie prawnych aspektów wystąpienia w gabinecie stomatologicznym tzw. stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, a w szczególności prawnych konsekwencji nieudzielenia lub udzielenia niewłaściwej pomocy pacjentowi, u którego wystąpił taki stan w następstwie interwencji medycznej prowadzonej przez lekarza dentystę. Omówiono w nim zagadnienia związane z odpowiedzialnością karną, cywilną, a także zawodową – przed organami samorządu lekarzy.

Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego definiowany jest w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym w art. 3 pkt 8 [18] jako: „stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”.

Społeczny obowiązek pomocy a status lekarza i lekarza dentysty

Społeczny obowiązek pomocy innemu człowiekowi dotyczy każdego. Oznacza to – przykładowo, że pracujący w gabinecie recepcjonista, który stanie się świadkiem wystąpienia u pacjenta czekającego w poczekalni na wizytę stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, ma prawny obowiązek udzielenia mu pomocy. Zakres tego obowiązku określa art. 162 § 1 Kodeksu karnego [19]: „Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Sytuacje wyłączające odpowiedzialność karną specyfikuje art. 162 § 2 k.k., do którego treści odniósł się Sąd Najwyższy w wyroku z 6 października 1998 r., wskazując, że: „Karalność [takiego] przestępstwa (…) jest wyłączona w dwóch sytuacjach: a) gdy pomoc musiałaby polegać na poddaniu się zabiegom lekarskim, b) gdy z okoliczności danego wypadku wynika, że możliwa jest natychmiastowa pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego bardziej powołanej, np. medycznego pogotowia ratunkowego” [20].

Obowiązek wezwania w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego zespołu ratownictwa medycznego statuuje wprost art. 4[1] Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, rozszerzając wymóg udzielenia pomocy, o którym mowa w art. 162 § 1 k.k., przez wprowadzenie obowiązku „niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia o tym zdarzeniu podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego”. Obowiązek ten ograniczony jest do posiadanych możliwości i umiejętności. Te „możliwości” i „umiejętności” będą jednak ocenianie indywidualnie, zatem lekarz, który przystąpi do udzielania pomocy, zobowiązany jest wykorzystać w sposób maksymalny posiadane wiedzę i umiejętności [21]. Jego pomoc nie może ograniczyć się do najprostszych czynności wykonywanych przy udzielaniu pierwszej pomocy czy jedynie do powiadomienia Państwowego Ratownictwa Medycznego. Fakt, że do osoby potrzebującej pomocy zostały wezwane specjalistyczne służby, nie zwalnia lekarza z udzielenia pomocy do chwili ich przybycia na miejsce zdarzenia [22]. Mowa tutaj o lekarzu, który udziela pomocy osobie niebędącej jego pacjentem – np. gdy zauważy osobę znajdującą się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na ulicy bądź w sklepie albo gdy pomocy wymagać będzie pacjent innego lekarza z tego samego gabinetu, czekający w recepcji na umówioną wizytę. Opisana sytuacja dotyczy zatem lekarza, który nie ma statusu gwaranta, a jego obowiązek pomocy wynika z samego faktu przynależności do społeczeństwa.

Przepisem adresowanym bezpośrednio do lekarza i lekarza dentysty będzie zaś art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [23]: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Bez znaczenia dla obowiązku z niego wynikającego będzie, czy lekarz stał się przypadkowym świadkiem sytuacji nagłego stanu zagrożenia zdrowotnego, czy też aktualnie wykonuje czynności zawodowe, przyjmując pacjenta [24]. Pomimo braku wyraźnego odwołania ustawowego w piśmiennictwie uznaje się, że przytoczone w art. 30 sytuacje mieszczą się w definicji stanu nagłego z Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym [24].

Udzielenie pomocy w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez lekarza niebędącego specjalistą lub nieposiadającego odpowiedniej do sytuacji specjalizacji polega przede wszystkim na udzieleniu pomocy doraźnej. Artykuł 10 pkt 2 Kodeksu etyki lekarskiej [25] dopuszcza wykroczenie poza zakres specjalizacji i umiejętności zawodowych w przypadku „nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego”. Przyjąć więc należy, że lekarz jest zobowiązany do udzielenia pomocy nawet wykraczającej poza zakres jego przygotowania zawodowego, kiedy nie ma możliwości uzyskania pomocy specjalisty, a pacjent jej niezwłocznie potrzebuje [26].

Odpowiedzialność na gruncie prawa karnego

Ze względu na wyjątkowość relacji łączącej lekarza z jego pacjentem, na gruncie prawa karnego nadaje się mu szczególny, prawny obowiązek pomocy, wynikający z posiadania statusu gwaranta[2]. Gwarant w świetle Kodeksu karnego jest osobą zobowiązaną do zapobiegnięcia skutkowi stanowiącemu znamię czynu zabronionego – na przykład zapobieżeniu śmierci czy uszkodzeniu ciała – na podstawie normy prawnej konkretyzującej ten obowiązek w określonej sytuacji. Tym samym naruszenie art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (narażenie człowieka [pacjenta] na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez nieudzielenie pomocy) przez lekarza – gwaranta będzie rodzić jego odpowiedzialność karną na podstawie art. 160 § 2 k.k. – przepisu, który dotyczy wyłącznie gwarantów („Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo […])”. Przestępstwo z artykułu 160 § 2 k.k. zagrożone jest karą pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat. Jeśli natomiast w wyniku zaniechania udzielenia pomocy pacjent zmarł lub wystąpił u niego uszczerbek na zdrowiu, lekarz dentysta będzie odpowiadał na ogólnych zasadach – na podstawie odpowiednio art. 155 i 156 k.k. lub art. 157 § 1 i 2 k.k.

Lekarz – jako gwarant życia i zdrowia człowieka – jest zobowiązany do tego, by odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie zwiększać. Innymi słowy ponosi odpowiedzialność karną nie tylko za niespowodowanie błędu medycznego, ale i za niewdrożenie wszystkich tych działań, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa [27].

Źródłem stosunku „gwarancji” może być stosunek pracy, cywilnoprawna umowa z pacjentem, umowa tzw. kontraktu (umowa o usługi zawierana z podmiotem wykonującym działalność leczniczą), ustawa (np. lekarze odbywający służbę wojskową, w stanie klęski żywiołowej lub epidemii) lub akt nominacji albo decyzji administracyjnej [28, 29, 30, 31, 32]. Prawny obowiązek zapobieżenia aktualizuje się w chwili przystąpienia do wykonywania świadczeń [33]. Dlatego też w przypadku prowadzenia praktyki indywidualnej lub grupowej stosunek gwarancji wobec konkretnego pacjenta powstanie poprzez sam fakt przystąpienia do opieki nad pacjentem – tj. np. w momencie, kiedy pacjent usiądzie na fotelu w gabinecie lekarza.

W przypadku kolizji obowiązków, np. kiedy lekarz udziela już pomocy swojemu pacjentowi w gabinecie, a w poczekalni w tym samym momencie nastąpi stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, powinien on kierować się ogólną zasadą ratowania życia jako dobra wyższej wartości [33]. Jeśli jednak prawdopodobieństwo nastąpienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przewyższa prawdopodobieństwo nastąpienia śmierci, dopuszczalne jest ratowanie zdrowia osoby zagrożonej, jeżeli upływ czasu nie spowoduje śmierci drugiej osoby [33].

Zachowanie lekarza i lekarza o statusie gwaranta podlega ocenie w perspektywie art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [34], który nakłada obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Ten obowiązek pozostaje aktualny podczas udzielania pomocy doraźnej, a dopełnienie go ma znaczenie w kontekście odpowiedzialności karnej i cywilnej. Aby doprecyzować ten ustawowy wymóg, A. Zoll proponuje jednak wprowadzenie pojęcia standardu zachowania determinowanego sytuacją [35]. Według tego standardu zachowanie lekarza w konkretnej sytuacji powinno być weryfikowane przez zestawienie z „optymalnym standardem dla sytuacji wyznaczonej przez czynniki miejsca, czasu i okoliczności”. Ten optymalny standard zachowania lekarza jest zatem uwarunkowany także obiektywnym czynnikiem, jakim jest wyposażenie gabinetu będące w jego dyspozycji.

Odpowiedzialność na gruncie prawa cywilnego

Nieudzielenie wymaganej pomocy pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub udzielenie jej w sposób niezgodny z aktualną wiedzą medyczną rodzi także cywilnoprawną odpowiedzialność lekarza dentysty. Podstawą prawną dochodzenia roszczeń przez poszkodowanego pacjenta jest art. 415 Kodeksu cywilnego [36], zgodnie z którym, kto z własnej winy wyrządził drugiemu szkodę obowiązany jest do jej naprawienia. Winę należy w tym przypadku oceniać według kryterium należytej, profesjonalnej staranności. Wina zachodzi wówczas, gdy sprawcy szkody można postawić zarzut zarówno obiektywnej, jak i subiektywnej niewłaściwości zachowania się. Podkreślić należy, że: „jeżeli chodzi o zawód lekarza, to wymagania te muszą być ze względu na daleko idące skutki jego pracy specjalnie wysokie” [37]. Od lekarza wymaga się staranności podwyższonej, dalej idącej niż przeciętna, a to ze względu na profesjonalny charakter działań i ich przedmiot, czyli zdrowie i życie ludzkie. W przypadku jej niezachowania możemy mówić o błędzie medycznym sensu stricto.

Ocena staranności działania lekarza dentysty może dotyczyć każdego etapu udzielania pomocy medycznej. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera prawidłowo zebrany wywiad medyczny. Dzięki niemu możliwe będzie bowiem zidentyfikowanie przykładowo pacjentów chorych na padaczkę i następnie podjęcie decyzji, czy zabieg nie powinien być wykonany w obecności anestezjologa lub nawet w warunkach szpitalnych. W literaturze podaje się, że w przypadku wystąpienia częściowego i małego uogólnionego napadu padaczki należy zawsze obserwować chorego pod kątem wtórnego, uogólnionego dużego napadu padaczki [38]. Jeśli bowiem powtórzy się on po opuszczeniu przez pacjenta gabinetu stomatologicznego bez opieki, postępowanie lekarza może zostać uznane za błąd lekarski. Podobnie istotne znaczenie będzie miało zebranie wywiadu przy stosowaniu leków znieczulenia miejscowego u pacjentów z chorobami prowadzącymi do niewydolności nerek lub wątroby [39]. W takich przypadkach, ze względu na upośledzoną eliminację, dystrybucję lub metabolizowanie leków, należy zmniejszyć dawkę leku znieczulającego, aby nie doszło do jego przedawkowania. Z kolei wykonanie zabiegu znieczulenia w celu leczenia stomatologicznego przy zaniechaniu monitorowania czynności bioelektrycznej serca (EKG) u pacjenta, który w wywiadzie wskazywał na wadę serca, będzie klasycznym przykładem niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, którego skutkiem może być spowodowanie stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i w efekcie nawet śmierć pacjenta. Na kolejnym etapie leczenia może wystąpić sytuacja, kiedy lekarz – mimo że mógł i powinien – nie rozpozna stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i nie udzieli bezzwłocznej pomocy pacjentowi. Może się to zdarzyć przykładowo w sytuacji wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w reakcji na uczulenie, o którym pacjent nie wiedział.

Nieprawidłowe zachowanie lekarza dentysty w kontekście nagłego zagrożenia zdrowotnego pacjenta najczęściej przybiera więc postać błędu wykonawczego, polegającego na nieprawidłowej realizacji procedury medycznej lub jej niezrealizowaniu w ogóle. Niekiedy ma to związek z błędem organizacyjnym, którego konsekwencje będą obciążać lekarza dentystę tylko o tyle, o ile jest zarazem podmiotem odpowiedzialnym za organizację świadczeń zdrowotnych w gabinecie, w którym wykonuje zawód. Mowa tu przede wszystkim o zapewnieniu odpowiednich warunków leczenia, w szczególności o wystarczającym wyposażeniu gabinetu w wyroby medyczne lub zaopatrzeniu w produkty lecznicze, mogące mieć zastosowanie w leczeniu stanów nagłych.

Wyposażenie gabinetu niezgodne z aktualnymi wytycznymi i zaleceniami, które uniemożliwiło udzielenie pomocy na poziomie obowiązujących standardów, nie zwolni podmiotu leczniczego z odpowiedzialności cywilnej za szkodę na zdrowiu i życiu pacjenta. Wyposażenie gabinetu w określony sprzęt zależy każdorazowo od rodzaju procedur, jakie są stosowane w gabinecie w kontekście możliwego do przewidzenia ryzyka.

Przykładem zaleceń, które powinny być brane pod uwagę, są wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC), które wskazują gabinety stomatologiczne jako miejsce wstępnego leczenia nagłego zatrzymania krążenia i zalecają umieszczenie zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego wszędzie tam, gdzie ryzyko wystąpienia NZK jest wysokie.

Choć ustawodawca nie kreuje wprost ustawowego obowiązku posiadania konkretnych wyrobów medycznych przeznaczonych do celów diagnostycznych lub terapeutycznych i – jak wspomniano wcześniej – dobór takich urządzeń jest zależny w szczególności od rodzaju procedur wykonywanych w gabinecie, to podkreślenia wymaga fakt, że jednym z warunków wykonywania działalności leczniczej w formie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej oraz grupowej praktyki lekarskiej jest posiadanie produktów leczniczych i sprzętu medycznego umożliwiającego udzielanie świadczeń zdrowotnych, w tym również w zakresie określonym w art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 18 ust. 1 pkt 3 Ustawy o działalności leczniczej [40]). Oznacza to, że z mocy ustawy lekarz dentysta musi być przygotowany na wypadek stanów nagłych, posiadając odpowiedni sprzęt i leki w swoim gabinecie, w zależności od dokonanej przez siebie w sposób zobiektywizowany oceny ryzyka wystąpienia takich stanów. Brane pod uwagę powinny być w szczególności skala prowadzonej działalności oraz zakres świadczonych usług.

Wyposażenie, które może okazać się najważniejsze w sytuacji wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, stanowią nie tylko wyroby medyczne (urządzenia) dobrane pod kątem procedur, ale także zestaw przeciwwstrząsowy. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r. [41] zawiera wykaz produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących życie, które mogą być podawane przez lekarza dentystę:

• Adrenalinum 1 mg/ml lub 300 µg/0,3 ml, lub 150 µg/0,3 ml, lub 1 mg/10 ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Amiodaroni hydrochloridum 50 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Aqua pro iniectione – rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych,

• Atropini sulfas 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Captoprilum 6,25 mg lub 12,5 mg, lub 25 mg – tabletki,

• Clonazepamum 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Dopaminum 40 mg/ml – roztwór do infuzji,

• Furosemidum 10 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Glyceroli trinitras 0,4 mg/dawkę – aerozol podjęzykowy,

• Glucosum 5% – roztwór do wstrzykiwań,

• Glucosum 20% lub 40% – roztwór do wstrzykiwań,

• Hydrocortisonum hemisuccinatum – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji albo odpowiedniki terapeutyczne,

• Ketoprofenum 50 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Lidocaini hydrochloridum 2% – roztwór do wstrzykiwań,

• Metoprololi tartas 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Morphini sulfas 20 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Naloxoni hydrochloridum 0,4 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Natrii chloridum 0,9% – roztwór do wstrzykiwań,

• Natrii hydrocarbonas 84 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,

• Salbutamoli sulfas 0,5 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań.

Płyny infuzyjne:

• Glucosum 5% lub 10% – roztwór do infuzji,

• Hydroxyethylamylum – roztwór 6% o masie cząsteczkowej 130/0,4 lub 200/0,5 – roztwór do infuzji,

• Mannitolum 200 mg/ml – roztwór do infuzji,

• Natrii chloridum 0,9% – roztwór do infuzji,

• Natrii chloridum + Kalii chloridum + Calcii chloridum dihydricum – (8,6 mg + 0,3 mg + 0,33 mg/ml) – roztwór do infuzji dożylnych.

Na podstawie tej obszernej listy leków (znajdującej się w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia [42]), stanowiącej bazowy katalog zamknięty, każdy lekarz dentysta powinien przygotować własny zestaw przeciwwstrząsowy, umożliwiający udzielenie pomocy w przypadku wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego w gabinecie. Jest to przepis obowiązujący w każdej placówce niezależnie od rodzaju wykonywanej działalności leczniczej (także udzielającej świadczeń komercyjnie, bez kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia).

Wobec enumeratywnego określenia wymaganej zawartości zestawu przeciwwstrząsowego została wyłączona swoboda wyposażenia zestawu tylko w niektóre preparaty z listy. W świetle orzecznictwa wykaz produktów leczniczych zawarty w przywołanym załączniku nr 2 jest wykazem zamkniętym i tylko taki zestaw, który zawiera wszystkie wymienione w tym wykazie elementy, może być uznany za kompletny. Nieposiadanie produktów leczniczych z listy będzie oznaczać niedopełnienie przez lekarza „optymalnego standardu” dla sytuacji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego w gabinecie. Sformułowanie: „które mogą być podawane przez lekarza (...)” oznacza krąg osób, które mogą podawać wymienione w wykazie leki, a więc nie oznacza przyzwolenia na brak którychkolwiek składników w zestawie [43].

Przypisy

[1] Pełne brzmienie przepisu: „Kto zauważy osobę lub osoby znajdujące się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub jest świadkiem zdarzenia powodującego taki stan, w miarę posiadanych możliwości i umiejętności ma obowiązek niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia o tym zdarzeniu podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego”.

[2] Art. 2 k.k.: „Odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi”.