© Copyright by Krystyna Mika, Warszawa 1995, 1999, 2005

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 1999, 2005

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktorzy merytoryczni Elżbieta Woińska, Małgorzata Warowny

Korekta Barbara Staśkiewicz

Strony tytułowe zaprojektowała Hanna Mańczak-Wincenciuk

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2005 r., (wyd. IV uaktualnione) 

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6499-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Przedmowa

Książka „Po odjęciu piersi” jest owocem wielu lat studiów i pracy autorki. Dr Krystyna Mika z ogromną konsekwencją cały swój zapał i zdolności poświęciła pomocy i umożliwieniu normalnego życia kobietom leczonym z powodu raka piersi. Wieloletnie badania w ramach umowy polsko-amerykańskiej, a następnie w centralnym programie badawczo-rozwojowym „Zwalczanie chorób nowotworowych w Polsce”, stały się źródłem opracowań naukowych oraz wniosku wdrożeniowego kompleksowej rehabilitacji chorych na raka piersi.

Obecna publikacja jest opracowaniem osiągnięć naukowych i działalności praktycznej o wielkiej wadze społecznej w zakresie rehabilitacji i resocjalizacji chorych kobiet. Jest ona oparta na bogatym doświadczeniu zespołu pracowników Zakładu Rehabilitacji Centrum Onkologii w Warszawie, który zorganizowała i prowadziła do roku 1998 dr Krystyna Mika.

Książka ta przydatna będzie dla pacjentek na ich trudnej drodze powrotu do normalnego życia, zainteresować powinna również lekarzy, magistrów rehabilitacji i socjologów.

prof. dr hab. med. Andrzej Kułakowski

Wprowadzenie

Rak piersi jest najczęściej występującą u kobiet postacią choroby nowotworowej. W Polsce, według ostatnich danych, stanowi on około 20% ogółu wykrywanych u nich nowotworów złośliwych.

Liczbę zachorowań na raka piersi ocenia się na ponad 10 000 rocznie. Dane te kształtują się w innych krajach na jeszcze wyższym poziomie, co prawdopodobnie związane jest z większą wykrywalnością. Na przykład w Stanach Zjednoczonych liczba rozpoznanych przypadków raka piersi – na podstawie danych statystycznych z 1989 roku – wynosi 28% wszystkich stwierdzonych u kobiet nowotworów złośliwych[1].

W ostatnich latach obserwuje się na świecie olbrzymi postęp w rozpoznawaniu i leczeniu raka piersi. Na przykład z danych statystycznych opublikowanych przez American Cancer Society wynika znaczne zwiększenie liczby kobiet, które przeżyły 5 lat od chwili rozpoznania u nich raka piersi. Jeśli w roku 1940 liczba ta wynosiła 78% rozpoznanych przypadków, to według danych z roku 1989 obejmowała ona 90% chorych. Dane te uzasadniają pogląd o prawie pełnej wyleczalności raka piersi, pod warunkiem wczesnego rozpoznania i właściwego leczenia[2].

Przytoczone dane statystyczne dyktują konieczność upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o tej chorobie oraz metodach wykrywania, gdyż wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala zmniejszyć jej następstwa.

Kobiety z rozpoznanym rakiem piersi są poddawane – w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego – leczeniu chirurgicznemu, radioterapii i chemioterapii, leczeniu hormonalnemu lub skojarzonemu.

Leczenie operacyjne polega na częściowym lub całkowitym odjęciu piersi oraz usunięciu okolicznych węzłów chłonnych. Istnieje kilka sposobów wykonania tej operacji, której rodzaj dobiera się w zależności od potrzeb.

Zabieg chirurgiczny może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w obrębie kończyny i pasa barkowego strony operowanej. Należą do nich: ograniczenie zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej, zmniejszenie siły mięśniowej kończyny strony operowanej oraz zaburzenia statyki tułowia, prowadzące do deformacji postawy.

Następstwem leczenia może być również obrzęk limfatyczny. Według danych z piśmiennictwa występuje on w różnym stopniu u 30 do 50% leczonych z powodu raka piersi, lecz wykazuje tendencję malejącą.

Mechanizm powstawania obrzęku jest złożony, a główną jego przyczyną jest zaburzenie odpływu chłonki, powstałe w następstwie zabiegu chirurgicznego i poprzedzającej lub następowej radioterapii.

Poważnym problemem są również zaburzenia psychiczne, występujące u kobiet po radykalnej operacji raka piersi. Spowodowane są one lękiem przed kalectwem, śmiercią oraz obawą o rozbicie rodziny. Zmiany te wiążą się także z głęboko zakorzenionym w naszych warunkach kulturowych przekonaniem o znaczeniu piersi, jako widocznej i najbardziej eksponowanej cechy kobiecości. Przekonania te stanowią podłoże występującego często u kobiet po amputacji piersi kompleksu psychicznego – uczucia niepełnej wartości jako kobiety.

Wymienione, niekorzystne następstwa radykalnej operacji raka piersi stanowią wskazania do rehabilitacji fizycznej i psychicznej. Proces ten ma wiele aspektów natury leczniczej, psychologicznej i socjalnej. W związku z tym konieczne jest kojarzenie opieki onkologicznej z postępowaniem rehabilitacyjnym oraz działalnością organizacji społecznych.

Przed rehabilitacją – rozumianą jako system ułatwiający chorym powrót do życia społecznego w stanie określonej sprawności fizycznej i psychicznej – stoją bardzo poważne zadania. W tej dziedzinie również i w naszym kraju jest wiele do zrobienia.

Tak szeroko pojęta rehabilitacja nie może być realizowana wyłącznie przez służbę zdrowia, a powinna być również wspierana przez organizacje społeczne, jak Polski Komitet Zwalczania Raka, fundacje i stowarzyszenia. Przykładem zorganizowanej pomocy, okazywanej kobietom po odjęciu piersi, może być podjęta w 1953 roku w Stanach Zjednoczonych przez Teresę Lasser akcja „Dąż do sprawności” (Reach to Recovery). Akcja ta o międzynarodowym zasięgu jest prowadzona obecnie w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Walki z Rakiem (American Cancer Society) i opiera się na pracy specjalnie dobranych i wyszkolonych ochotniczek. Niesie ona wsparcie psychiczne, proponuje jednolite zasady postępowania w życiu codziennym, wskazuje celowość ich przestrzegania, zaleca wykonywanie odpowiednich ćwiczeń ruchowych oraz zapewnia uzupełnienie ubytku piersi właściwą protezą lub zabiegiem rekonstrukcyjnym. Podobne akcje prowadzone w różnych krajach Europy, w tym również i w Polsce, wykazują dużą różnorodność form organizacyjnych i zakresu działania. W Polsce istnieje Federacja Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii „Amazonki”, która zrzesza około 150 klubów z całego kraju. Federacja ta jest członkiem międzynarodowej organizacji „Reach to Recovery”.

Wyniki rehabilitacji zależą również w dużym stopniu od samych kobiet, które przebyły leczenie raka piersi. Ich bowiem motywacja do przestrzegania pewnych rygorów, a co najważniejsze rzeczowy stosunek do własnego upośledzenia – będącego ceną wyleczenia z zagrażającego życiu nowotworu decydują o powodzeniu i skuteczności rehabilitacji.

Celem tej publikacji jest zapoznanie czytelnika z podstawowymi zasadami rehabilitacji po leczeniu raka piersi. Mam nadzieję, że będzie ona przydatna dla usprawnianych kobiet oraz pomocna w codziennej pracy osobom, które zajmują się tym zagadnieniem.

Za życzliwość, docenianie znaczenia rehabilitacji onkologicznej oraz pomoc w tworzeniu programu rehabilitacji kobiet po mastektomii, serdecznie dziękuję moim Nauczycielom i Przełożonym. Szczególnie wdzięczna jestem za zaufanie do moich prac nieżyjącemu już Panu Profesorowi Tadeuszowi Koszarowskiemu. Dziękuję Panom Profesorom – Andrzejowi Kułakowskiemu oraz Janowi Steffenowi. Dziękuję równie gorąco wszystkim lekarzom chirurgom, radioterapeutom i chemioterapeutom Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie – za codzienną współpracę i życzliwą pomoc, a szczególnie moim koleżankom – rehabilitantkom i całemu Personelowi Zakładu Rehabilitacji, których codzienna, ciężka praca była podstawą realizacji tego programu.

1 Pobyt w szpitalu

Zgodnie z programem kompleksowej rehabilitacji po radykalnej operacji raka piersi, opracowanym w Centrum Onkologii w Warszawie, pierwszy etap rehabilitacji rozpoczyna się już w czasie pobytu w szpitalu. Postępowanie rehabilitacyjne w tym okresie obejmuje następujące cele:

Przygotowanie fizyczne i psychiczne chorej do zabiegu chirurgicznego.

Zapobieganie wczesnym następstwom zabiegu.

Rehabilitacja w czasie pobytu w szpitalu trwa zwykle 3–5 dni. W zależności od czasu pobytu w szpitalu wyróżnia się okresy i etapy, których podział uzasadniony jest specyfiką postępowania usprawniającego.

PRZED ZABIEGIEM CHIRURGICZNYM

Przygotowanie do zabiegu

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się naukę ćwiczeń i właściwego układania kończyny po operacji oraz kształtuje motywację do współpracy z rehabilitantem w okresie pooperacyjnym. W tym celu w czasie rozmowy i nauki wykorzystuje się przezrocza i filmy przedstawiające zasady wczesnego postępowania rehabilitacyjnego.

PO ZABIEGU CHIRURGICZNYM

Jak już wspomniano, w okresie pooperacyjnym wydzielono trzy etapy, a mianowicie:

1. W pierwszym etapie wykonuje się intensywne ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia palców, dłoni i przedramienia, jak również samowspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej strony operowanej w płaszczyźnie strzałkowej w pozycji leżącej. Pionizację (wstawanie) wykonuje się w drugiej dobie po zabiegu.

2. W drugim etapie rozszerza się zakres kinezyterapii o ćwiczenia stawów obręczy barkowej w pozycji siedzącej i stojącej wspomagane przyborami.

3. W trzecim etapie wykonuje się, oprócz wymienionych wyżej, czynne i wspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej, w pozycji stojącej przy ścianie oraz ćwiczenia czynne we wszystkich wymienionych płaszczyznach ruchu.

W tym etapie można wykonywać delikatny masaż kończyny i pasa barkowego strony operowanej z ominięciem okolicy poddanej operacji, jako postępowanie zapobiegające powstawaniu obrzęku.

W okresie pooperacyjnym przestrzega się wysokiego ułożenia kończyny, wykorzystując do tego celu specjalne kliny (ryc. 1); należy o tym pamiętać również w czasie ćwiczeń.

Ryc. 1. Klin zapewniający wysokie ułożenie kończyny.

Przed opuszczeniem szpitala pacjentka otrzymuje książeczkę[3], zawierającą wskazówki co do dalszego postępowania, receptę na protezę piersi oraz skierowanie na rehabilitację ambulatoryjną. W tym czasie ocenia się również sprawność kończyny strony operowanej według kryteriów opracowanych przez A. Kułakowskiego i K. Mikę[4], które zostaną szerzej omówione na stronach 34–39.

Oddziaływanie na psychikę

Odjęcie piersi jest wielkim przeżyciem dla kobiety. Dlatego szczególne znaczenie przypisuje się rehabilitacji psychicznej, prowadzonej w szpitalu przed zabiegiem chirurgicznym i po zabiegu. Już w tym okresie należy starać się, aby chore zaakceptowały upośledzenie, będące następstwem zabiegu.

Trzeba udzielić odpowiedzi na wiele pytań oraz wskazać sposoby rozwiązywania problemów związanych z nowymi sytuacjami, które w najbliższym okresie będą wpływać niekorzystnie na psychikę kobiet[5].

Pomocne mogą się okazać rozmowy z lekarzem prowadzącym leczenie lub psychologiem. Szczególną rolę może odegrać rehabilitant, który – z racji wykonywanych przez niego czynności – pozostaje w ścisłym kontakcie z pacjentką. Rehabilitant zajmuje się również poradnictwem, które obejmuje naukę ćwiczeń do wykonywania w domu, zasady postępowania w życiu codziennym oraz psychoterapię.

Ważną rolę w rehabilitacji psychicznej – prowadzonej w czasie pobytu chorych w szpitalu – spełniają przeszkolone ochotniczki, delegowane przez Kluby Kobiet po Mastektomii „Amazonki”.

Kobiety, które doświadczyły na sobie następstw odjęcia piersi, jego skutków fizycznych i psychicznych oraz przekonały się o korzystnym wpływie rehabilitacji, mogą bardzo pomóc w kształtowaniu właściwej postawy psychicznej oraz motywacji do systematycznego przestrzegania zaleceń decydujących o powodzeniu postępowania usprawniającego. Problem ten został szczegółowo omówiony w rozdziale 7.

Ułożenie kończyny i ćwiczenia ruchowe we wczesnym okresie pooperacyjnym

Podstawową zasadą postępowania usprawniającego okresu pooperacyjnego jest przestrzeganie wysokiego ułożenia kończyny. Jest ono konieczne w zapobieganiu obrzękowi limfatycznemu kończyny oraz ograniczeniom ruchów w stawach obręczy barkowej. Dlatego po zabiegu częściowego lub całkowitego odjęcia piersi układa się kończynę strony operowanej na specjalnym klinie, zapewniającym jej wysokie ułożenie (ryc. 1).

Samowspomagane i czynne ćwiczenia ruchowe kończyny strony operowanej wykonuje się zgodnie z zasadą doboru zwiększania ich zakresu w zależności od możliwości, określonych stanem pooperacyjnym oraz wydolnością chorej. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń co 2 godziny, w ciągu 10 minut, powtarzając każde ćwiczenie 5–10 razy.

W omawianym okresie bardzo ważne jest wykonywanie ćwiczeń oddechowych, które mają na celu usprawnienie wentylacji płuc po operacji oraz łagodne rozciąganie tworzącej się blizny.

Zestaw ćwiczeń

Z ćwiczeniami 1– 17 zapoznaje się chorą przed operacją.

Ćwiczenie 1

Pozycja wyjściowa: leżenie w łóżku na plecach, możliwie płasko, bez poduszki, kończyna strony operowanej ułożona na klinie. Oddychanie torem piersiowym; głęboki wdech nosem przy zamkniętych ustach – uwypuklenie klatki piersiowej z jednoczesnym wciągnięciem brzucha – wolny wydech przymkniętymi ustami z zaakcentowaniem końcowej fazy wydechu dmuchnięciem (ryc. 2).

Ryc. 2

Ćwiczenie 2

Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Zgięcie grzbietowe dłoni – powrót do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenie 3

Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Odwodzenie i przywodzenie dłoni.

Przypisy

[1] Cancer Facts and Figures — 1989. American Cancer Society, Atlanta 1989.

[2] Jacek Jassen (red.): Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Springer PWN, Warszawa 1998.

[3] Mika K.: Poradnik dla kobiet po odjęciu piersi. Tchórzewska H.: Rehabilitacja kobiet po leczeniu raka piersi. Fed. Pol. Klub. Kob. po Mast. „Amazonki”. Warszawa 2004.

[4] Kułakowski A., Mika K.: Kryteria ustalania sprawności kończyny górnej po mastektomii i radioterapii z powodu raka sutka. Pol. Tyg. Lek., 1979, 34, 31, 1241.

[5] Wysocka-Bobryk T.: Co kobieta po leczeniu raka piersi wiedzieć powinna. Fed. Pol. Klub. Kob. po Mast. „Amazonki”. Seria informacyjna, nr 3.