© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, by nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jacek S. Dubiel

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

ISBN 978-83-200-5217-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

prof. dr hab. n. med. Maciej Banach

Zakład Nadciśnienia Tętniczego, Katedra Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr hab. n. med. Elżbieta Katarzyna Biernacka, prof. nadzw.

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr hab. n. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys, prof. nadzw.

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Krystyna Burkhard-Jagodzińska

Przychodnia Przyzakładowa i Sportowo-Lekarska

Instytut Sportu – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Marek Chmielewski

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Piotr Chruściel

Katedra Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego

Zakład Nadciśnienia Tętniczego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jolanta Chwalbińska

Wydział Nauk o Zdrowiu

Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Ciurzyński

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

dr hab. n. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Laboratorium Centrum Badań Przedklinicznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Iwona Cygankiewicz, prof. nadzw. UM

Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Klinika Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Regionalne Centrum Chorób Serca im. dr. Seweryna Sterlinga

Centrum Kliniczno-Dydaktyczne w Łodzi

prof. dr hab. med. Marcin Demkow

Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Romuald Dębski, prof. CMKP

II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie

SPZOZ Szpital Bielański im. Ks. Jerzego Popiełuszki

Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii Szpitala Bielańskiego

dr n. med. Piotr Dobrowolski

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Drygas

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

Zakład Medycyny Zapobiegawczej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tomasz Floriańczyk

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Folga

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Aleksandra Gąsecka

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauki o Zdrowiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląski Uniwersytet Medyczny

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

lek. Klaudia Gieszczyk-Strózik

Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Lekarski

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląski Uniwersytet Medyczny

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

dr n. med. Renata Główczyńska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maciej Haberka

Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauki o Zdrowiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląski Uniwersytet Medyczny

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

lek. Jan Henzel

Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

dr n. med. Maciej Janiszewski

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

lek. Janusz Jurczyk

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

dr n. med. Krzysztof Kaczmarek

Klinika Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Michał Kałowski

Klinika Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jarosław Damian Kasprzak

II Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Klisiewicz, prof. nadzw.

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof S. Klukowski

Instytut Optoelektroniki

Wojskowa Akademia Techniczna w Warszawie

Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego

dr hab. nauk k.f. Andrzej Klusiewicz

Zakład Fizjologii

Instytut Sportu – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Marcin Konopka

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marek L. Kowalski

Katedra Immunologii

Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Jarosław Król

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Wojciech Król

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Hubert Krysztofiak

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

Lek. Jarosław Krzywański

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

dr n. med. Patryk Krzyżak

Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Bielański w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Marcin Kurowski

Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Magdalena Kwaśniewska

Zakład Medycyny Zapobiegawczej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz

Katedra Psychospołecznych Podstaw Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec

Katedra Kardiologii

Zakład Szybkiej Diagnostyki Kardiologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Urszula Mackiewicz

Zakład Fizjologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Magdalena Marczak

Zakład Radiologii

Pracownia Rezonansu Magnetycznego

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Krzysztof L. Mazurek prof. nadzw. AWF

Katedra Anatomii i Biomechaniki

Zakład Anatomii i Medycyny Sportowej

Wydział Wychowania Fizycznego

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Mączewski

Zakład Fizjologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Ilona Michałowska

Zakład Radiologii

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

dr n. med. Maria Miszczak-Knecht

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski

Katedra Kardiologii

I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec

I Katedra i Klinika Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląski Uniwersytet Medyczny

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

dr n. med. Dariusz Naskręt

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital im. Franciszka Raszei w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Damian Parol

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Grzegorz Placha

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. farm. Andrzej Pokrywka

Zakład Fizjologii Stosowanej i Klinicznej

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Zielonogórski

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo – Zatorowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

dr n. med. Liana Puchalska

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Laboratorium Centrum Badań Przedklinicznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Siniawski

Katedra Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Maria Sobczak-Kaleta

Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj

I Klinika i Katedra Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

dr n. med. Bartosz Szafran

Centrum Kardiologiczne „Pro Corde” we Wrocławiu

dr n. med. Maria Szczypaczewska

Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Szyszka

Katedra Kardiologii

II Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szkoła Zdrowia Publicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Maciej Śmietanowski

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Światowiec

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Dariusz Turowski

Zakład Biochemii

Instytut Sportu – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

mgr Henryk Urbaś

Naczelna Redakcja Sportowa Polskiego Radia

Polski Komitet Olimpijski

lek. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bożena Werner

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Wojciechowska

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Zachodni im. Jana Pawła II, Grodzisk Mazowiecki

dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz, prof. nadzw. UM

Klinika Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Karol Wrzosek

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Agnieszka Wsół

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Laboratorium Centrum Badań Przedklinicznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital im. Franciszka Raszei w Poznaniu

dr hab. n. med. Aleksandra Żebrowska, prof. nadzw.

Katedra Nauk Fizjologiczno-Medycznych

Zakład Fizjologii

Akademia Wychowania Fizycznego m. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr n. med. Tymoteusz Żera

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa Prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Kardiologia jest działem medycyny zajmującym się diagnostyką i leczeniem chorób serca i naczyń krwionośnych oraz fizjologią i patofizjologią układu krążenia. Wydaje się zatem, że jej rola w przypadku sportowców powinna ograniczać się do badań naukowych odkrywających i opisujących przyczyny sukcesów wybitnych przedstawicieli różnych dyscyplin, a także możliwości adaptacji serca i naczyń do ekstremalnych wysiłków. Przekonaniu temu sprzyja rozpowszechniony pogląd, że sport to zdrowie. O ile jest to prawdziwe w stosunku do aktywności rekreacyjnej, którą zalecamy przy różnych chorobach serca i naczyń, o tyle w przypadku sportu wyczynowego mogą pojawiać się wątpliwości potęgowane doniesieniami o nagłych zgonach w czasie zawodów. Nie omijają one wybitnych sportowców, otoczonych wysoko kwalifikowaną opieką lekarską, fizjoterapeutyczną, psychologiczną. Każdy z tych wypadków skłania do refleksji, czy czegoś nie przeoczono, czy może był to kolejny, niewyjaśniony nagły zgon.

Dawno już zauważono, że w trakcie wieloletniego treningu i aktywnego współzawodnictwa serce ulega przebudowie strukturalnej i czynnościowej, co zwykło się określać mianem „serca sportowca”. Dochodzi do, m.in., przerostu mięśnia sercowego, zwiększenia objętości jam oraz różnych odmienności elektrokardiograficznych – zależnie od uprawianej dyscypliny i czynników demograficznych. W efekcie nierzadko powstaje obraz naśladujący chorobę serca. A może mamy jednak do czynienia z sercem chorym, bez odczuwalnych przez sportowca objawów? Jak to odróżnić? Tym zajmuje się kardiologia sportowa. Problemów jest jednak znacznie więcej. Kiedy można się zgodzić na kontynuację treningu uznanego zawodnika, u którego wykryto wadę, nadciśnienie tętnicze albo zaburzenia rytmu serca? Czy dopuścić do uprawiania sportu wyczynowego po operacji serca? Z drugiej strony – czy intensywne uprawianie sportu nie prowadzi do trwałych zaburzeń czynności serca i w efekcie – do choroby? Czy istnieje granica nasilenia treningu, której nie można przekroczyć z powodów kardiologicznych?

Kardiologia sportowa jest wymagającą dyscypliną kliniczną. Każde zetknięcie z nią uzmysławia, jak zatarte mogą być granice między normą a patologią, jak trudne i odpowiedzialne są decyzje dotyczące indywidualnego sportowca. Przekonałem się o tym, nieraz współpracując z Autorami niniejszego dzieła w trudnych przypadkach wyczynowców z wadami serca. Dobrze zatem, że kardiolodzy dostają do ręki Kardiologię sportową w praktyce klinicznej. To doskonałe źródło wiedzy, przygotowane przez wybitne grono ekspertów pod redakcją najbardziej doświadczonych w tej materii polskich kardiologów.

Prof. dr hab. med. Piotr Hoffman

Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Od władz Polskiego Komitetu Olimpijskiego

Z prawdziwą radością witam ukazanie się książki Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej. Jestem przekonany, że publikacja ta spotka się z ciepłym przyjęciem nie tylko lekarzy praktyków, lecz także samych zawodników oraz ich trenerów.

Dziękując Autorom i Redaktorom książki za podjęcie trudu opracowania nowej, uzupełnionej i poszerzonej o wiele nowych treści publikacji, pozwalam sobie również wyrazić przy tej okazji wdzięczność za kontynuowanie organizowanych co roku w Centrum Olimpijskim PKOl „Olimpijskich Dni Kardiologii”, zapoczątkowanych przecież jeszcze za pierwszej kadencji mojego znakomitego poprzednika na fotelu Prezesa PKOl – śp. Piotra Nurowskiego. Stanowią one jakże ważny i cenny wkład środowiska polskich lekarzy kardiologów w rozwój rodzimego sportu, w tym sportu olimpijskiego.

Raz jeszcze szczerze dziękuję!

Andrzej Kraśnicki

Prezes Polskiego Komitetu Olimpijskiego

Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej – z dużym zainteresowaniem witam wydanie tak zatytułowanej pracy zbiorowej. Patrząc choćby na tytuły poszczególnych rozdziałów i na listę ich autorów, jestem pewny, że mamy przed sobą dzieło wielce kompetentne i wszechstronne. Zwraca uwagę zamieszczenie w tej pracy zarówno artykułów fachowych, napisanych językiem charakterystycznym dla doskonałych znawców tematyki medycznej, jak i tekstów wręcz popularnych, zrozumiałych dla każdego, kto po nie sięgnie. W mojej opinii to wielka zaleta tej książki.

Jako były zawodnik, przez wiele lat uprawiający sport wyczynowo, doskonale wiem, jak ważna jest medyczna opieka nad sportowcami. Szczególne miejsce zajmuje w niej właśnie opieka kardiologiczna i im więcej o różnych jej aspektach wiemy – tym lepiej. Myślę, że publikacja ta przyczyni się do poszerzenia wiedzy ludzi sportu o pracy serca, zagrożeniach, jakie mogą ją spotkać, i sposobach ich eliminowania. Jeśli wywoła zainteresowanie nie tylko specjalistów – medyków, lecz także zawodników i trenerów, jej autorzy będą mogli śmiało mówić o sukcesie.

Tego szczerze życzę!

Jednocześnie dziękuję Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL za udzielenie wsparcia inicjatywie autorów książki i podjęcie się trudu jej wydania.

Adam Krzesiński

Sekretarz Generalny Polskiego Komitetu Olimpijskiego

Od redaktorów naukowych

Od ponad 20 lat zajmujemy się czynnie kardiologią sportową. Oddajemy dziś w Państwa ręce książkę Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej. Przypadł nam zaszczyt naukowej redakcji tego dzieła. Podręcznik został napisany przez grono wybitnych specjalistów z zakresu kardiologii i/lub medycyny sportowej. Wszyscy Oni mają osiągnięcia w określonych działach medycyny, ale przede wszystkim wszyscy interesują się i zajmują medycyną sportową. Są to lekarze i fizjolodzy pracujący na co dzień w mniejszym lub większym stopniu ze sportowcami.

Sport wyczynowy to przewlekłe, systematyczne obciążenia fizyczne i psychiczne (stress), to – jak napisał klasyk dziedziny Barry Maron – „…miecz obosieczny , bo jednocześnie: może oferować ochronę przed ryzykiem nagłego zgonu u tych, którzy regularnie angażują się w wysiłek, i zwiększać krótkoterminowe ryzyko nagłej śmierci w wyniku ukrytej, nierozpoznanej choroby serca”[1].

Nadrzędny cel kardiologii sportowej, a nawet szerzej – medycyny sportowej, to prewencja nagłej śmierci sercowej. Naszą rolą jest zrobić wszystko, by zapobiec tym najbardziej dramatycznym wydarzeniom. Zgony w sporcie wyczynowym stanowią bowiem tzw. nieuniknioną rzadkość. Badając i lecząc sportowców, minimalizujemy to ryzyko.

Rolą kardiologii sportowej jest wykrycie niestwierdzonych dotąd nieprawidłowości w układzie krążenia, ocena zmian w tym układzie pod wpływem intensywnych wysiłków fizycznych, oszacowanie możliwego ryzyka związanego z chorobą serca, jak i wydawanie opinii kardiologicznej na temat dalszej aktywności, na podstawie uzyskanych wyników badań, wiedzy i doświadczenia. To wszystko wiedzie nas także, osoby uprawiające kardiologię sportową, poprzez praktykę kliniczną i badania naukowe, do wypracowania własnych opinii i próby tworzenia zaleceń postępowania w tym obszarze medycyny (jeden z Autorów, dr n. med. Wojciech Król, jest recenzentem amerykańskich wytycznych kardiologii sportowej ACC/AHA 2015). Celem wreszcie, samym w sobie, pozostaje popularyzacja powszechnej aktywności fizycznej, dobrej dla wszystkich – i zdrowych, i chorych na serce – osób. Te działania możemy urzeczywistniać jedynie dzięki pracy zespołowej specjalistów z wielu dziedzin.

Dziękujemy wszystkim Autorom za podjęcie się trudu napisania rozdziałów. Ich przygotowanie nie było jedynie sięgnięciem do dostępnych wytycznych, które nie są przecież oparte na dużych badaniach naukowych, lecz właśnie głównie na opinii eksperckiej. Zapisanie tych treści było przede wszystkim podzieleniem się z czytelnikami własnymi doświadczeniami i opiniami, utrzymanymi w ramach współczesnych standardów. Nie da się bowiem teoretycznie uprawiać kardiologii sportowej, podobnie (a może nawet bardziej?) jak każdej innej dziedziny medycyny klinicznej.

Dziękujemy Polskiemu Komitetowi Olimpijskiemu za patronat, a jego włodarzom, Panu Prezesowi Andrzejowi Kraśnickiemu i Panu Sekretarzowi Generalnemu Adamowi Krzesińskiemu, za pełne poparcie naszych działań.

Dziękujemy Prezesowi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Prof. dr hab. med. Piotrowi Hoffmanowi za wsparcie naszej inicjatywy.

Dziękujemy Wydawnictwu PZWL za znakomite przygotowanie i wydanie dzieła.

Przede wszystkim jednak dziękujemy Państwu, naszym Czytelnikom – lekarzom, fizjologom, fizjoterapeutom, a także zapewne sportowcom i tym wszystkim, którzy sportem się interesują i są z nim związani, za to, że zechcieli sięgnąć po naszą książkę i przeczytać interesujący ich fragment.

Wojciech Braksator, Artur Mamcarz

Spis treści

I. FIZJOLOGIA WYSIŁKU

1. Fizjologia wysiłku fizycznego – Maciej Śmietanowski, Tymoteusz Żera, Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

Odpowiedź organizmu na wysiłek fizyczny. Procesy adaptacji

Regulacja temperatury podczas wysiłków

Wpływ wysiłku na układ wydzielania wewnętrznego

2. Fizjologia układu krążenia podczas wysiłku fizycznego – Liana Puchalska, Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska, Maciej Śmietanowski

Adaptacja układu krążenia do dynamicznych wysiłków fizycznych

Adaptacja układu krążenia do statycznych wysiłków fizycznych

Wpływ pozycji ciała na parametry hemodynamiczne podczas wykonywania wysiłku fizycznego

3. Fizjologia układu bodźcotwórczo-przewodzącego u sportowców – Agnieszka Wsół, Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

Elektrofizjologia układu bodźcoprzewodzącego serca

Zmiany w układzie bodźcoprzewodzącym serca w przebiegu treningu fizycznego

4. Biochemiczne zmiany w organizmie sportowca – Małgorzata Wojciechowska, Maria Szczypaczewska

Morfologia krwi obwodowej

Wybrane hormony

Gospodarka elektrolitowa

5. Sportowa przebudowa serca – zmiany strukturalne i funkcjonalne – Andrzej Szyszka, Andrzej Siniawski

Podłoże hemodynamiczne sportowej przebudowy serca

Echokardiograficzna ocena sportowej przebudowy serca

Indeksacja parametrów pierwotnych i wtórnych służących do oceny anatomicznej

Występowanie sportowej przebudowy serca

Formy sportowej przebudowy serca

Czynniki wpływające na sportową przebudowę serca

Następstwa sportowej przebudowy serca

Różnicowanie sportowej i patologicznej przebudowy serca

6. Sportowa przebudowa serca – zmiany molekularne – Urszula Mackiewicz, Michał Mączewski

Przebudowa kardiomiocytów

Przebudowa układu bodźcoprzewodzącego serca

Przebudowa macierzy zewnątrzkomórkowej

Przebudowa krążenia wieńcowego

7. Hormonalna regulacja aktywności fizycznej – Aleksandra Żebrowska

Wprowadzenie

Aktywność fizyczna a endogenne peptydy opioidowe

Wpływ aktywności fizycznej na układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy

Funkcje hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 w wysiłku fizycznym

Aktywność fizyczna a funkcje tarczycy

Układ hormonalny w kontroli metabolizmu wysiłkowego

Hormony a zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Żeńskie i męskie hormony płciowe

Hormony a układ sercowo-naczyniowy w wysiłku fizycznym

II. DIAGNOSTYKA

8. Podział dyscyplin sportowych – Marcin Konopka, Wojciech Król, Marek Kuch, Wojciech Braksator

Aktywność fizyczna

Klasyfikacja dyscyplin sportowych według charakteru obciążeń układu krążenia

Klasyfikacja dyscyplin sportowych według ryzyka uderzenia (urazu)

9. Ocena wydolności fizycznej – podstawy fizjologiczne – Jolanta Chwalbińska, Krystyna Burkhard-Jagodzińska, Andrzej Klusiewicz

Czynniki decydujące o sprawności zaopatrzenia tlenowego tkanek podczas wysiłku

Zaopatrzenie mięśni w substraty energetyczne

Zdolność wyrównywania zmian w środowisku wewnętrznym

Wydolność fizyczna a płeć i wiek

Koncepcja progu anaerobowego

Przydatność oznaczania progu anaerobowego w diagnostyce zdolności wysiłkowej sportowców

Wydolność anaerobowa (beztlenowa)

10. Ocena wydolności fizycznej – testy wysiłkowe u sportowców – Jolanta Chwalbińska, Andrzej Klusiewicz

Bezpośredni pomiar pułapu tlenowego

Pośredni pomiar pułapu tlenowego

Wytyczanie progu anaerobowego

Metody oceny wydolności anaerobowej

11. Elektrokardiogram spoczynkowy – zasady oceny – Andrzej Światowiec, Krystyna Burkhard-Jagodzińska, Wojciech Braksator, Marek Kuch

12. Elektrokardiogram wysiłkowy – Ewa Straburzyńska-Migaj

Wprowadzenie

Wskazania do testu wysiłkowego w sporcie

Test wysiłkowy w ocenie wydolności fizycznej

Ogólne zasady obciążania wysiłkiem podczas testu

Warunki wykonywania badań wysiłkowych

Protokoły badania wysiłkowego sportowców

13. Monitorowanie elektrokardiograficzne – Jarosław Król, Wojciech Król, Marek Kuch

Aparatura stosowana w monitorowaniu elektrokardiograficznym

Wskazania diagnostyczne

Wskazania do monitorowania EKG u sportowców

14. Echokardiografia – Marcin Konopka, Wojciech Król, Wojciech Braksator

Typy badań echokardiograficznych i techniki obrazowania – informacje ogólne

Typy i techniki obrazowania echokardiograficznego u sportowców

Zakres badań echokardiograficznych u sportowców

Echokardiografia w ocenie anatomii i funkcji serca u sportowców

Badanie echokardiograficzne w diagnostyce chorób układu krążenia u sportowców

Kardiomiopatia przerostowa oraz kardiomiopatia rozstrzeniowa

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory serca

Choroba niedokrwienna serca

15. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny serca – Ilona Michałowska, Magdalena Marczak

Tomografia komputerowa serca

Rezonans magnetyczny serca

III. KARDIOLOGICZNE ZAGADNIENIA KLINICZNE

16. Badania przesiewowe sportowców w zakresie układu krążenia – strategie postępowania – Wojciech Król, Marcin Konopka, Artur Mamcarz, Wojciech Braksator

Częstość nagłych zgonów sercowych wśród sportowców

Strategie postępowania

Badanie elektrokardiograficzne jako badanie przesiewowe u sportowców

Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych

17. Nagły zgon sercowy – Renata Główczyńska, Grzegorz Opolski

Rys historyczny i definicja

Znaczenie intensywności wysiłku fizycznego

Mechanizm nagłego zatrzymania krążenia

Czynniki poprawiające rokowanie

18. Komorowe zaburzenia rytmu serca – Przemysław Mitkowski

19. Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca. Migotanie przedsionków – Przemysław Mitkowski

20. Bradyarytmie, zaburzenia przewodzenia – Michał Kałowski, Jerzy Krzysztof Wranicz

Bradykardia zatokowa i zahamowania zatokowe

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego

21. Kanałopatie – Elżbieta Katarzyna Biernacka

Zalecenia towarzystw naukowych dotyczące kwalifikacji chorych z kanałopatiami do uprawiania sportu

Rozpoznanie choroby

Stratyfikacja ryzyka: rola wysiłku i stresu

Nowe badania

22. Kardiomiopatia przerostowa – Katarzyna Mizia-Stec, Klaudia Gieszczyk–Strózik

Kardiomiopatia przerostowa jako jedna z głównych przyczyn SCD w sporcie wyczynowym

„Serce sportowca” a zmiany obserwowane w kardiomiopatii przerostowej

Zmiany wtórne do sportu wyczynowego u chorego z kardiomiopatią przerostową

Przerost nadciśnieniowy a zmiany obserwowane w kardiomiopatii przerostowej

Kardiomiopatia rozstrzeniowa a zmiany obserwowane w kardiomiopatii przerostowej

Zmiany wtórne do substancji anabolicznych a kardiomiopatia przerostowa

Badania przesiewowe u sportowców mające na celu wykrycie kardiomiopatii przerostowej

Kardiomiopatia przerostowa a wyczynowe i rekreacyjne uprawianie sportu

23. Inne kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego – Maciej Haberka, Zbigniew Gąsior

Zapalenie mięśnia sercowego

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

Kardiomiopatia z niescaleniem mięśnia lewej komory

Inne kardiomiopatie

24. Przebudowa serca na skutek wysiłków ekstremalnych – Iwona Cygankiewicz

25. Anomalie tętnic wieńcowych – Marcin Demkow, Jan Henzel

Ektopowe odejście lewej lub prawej tętnicy wieńcowej z przeciwległej zatoki Valsalvy

Odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej

Mostek mięśniowy tętnicy wieńcowej

26. Wstrząśnienie i stłuczenie serca – Karol Wrzosek

Stłuczenie serca

Wstrząśnienie serca

27. Nadciśnienie tętnicze – Marcin Wełnicki, Wojciech Braksator, Artur Mamcarz

Tło epidemiologiczne

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego u sportowców

Leczenie nadciśnienia tętniczego u sportowców

Nadciśnienie tętnicze a dyskwalifikacja z uprawiania sportu

28. Wady zastawkowe serca u sportowców – Maria Sobczak-Kaleta, Piotr Lipiec, Jarosław Damian Kasprzak

Wady zastawki aortalnej

Wady zastawki mitralnej

Wady zastawki trójdzielnej

Wady zastawki tętnicy płucnej

Wady serca złożone i wielozastawkowe

Sportowcy kwalifikowani do leczenia zabiegowego wad zastawkowych

29. Wady wrodzone serca u dorosłych – Piotr Dobrowolski, Anna Klisiewicz, Piotr Hoffman

Zasady kwalifikacji do uprawiania sportu przy wybranych wadach wrodzonych serca

30. Dwupłatkowa zastawka aortalna i choroby aorty – Marcin Konopka, Wojciech Król, Wojciech Braksator

Dwupłatkowa zastawka aortalna – informacje ogólne

Diagnostyka sportowców z dwupłatkową zastawką aortalną

Zasady opiniowania sportowców z dwupłatkową zastawką aortalną

Choroby aorty – informacje ogólne

Diagnostyka schorzeń aorty

Zasady opiniowania sportowców z współistniejącym schorzeniem aorty

31. Zatorowość płucna – Michał Ciurzyński, Piotr Pruszczyk

Patogeneza i czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Objawy kliniczne

Diagnostyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stratyfikacja ryzyka wczesnego zgonu

Leczenie ostrej zatorowości płucnej

Przebyta zatorowość płucna a uprawianie sportu

32. Omdlenia – Wojciech Król, Marcin Konopka, Wojciech Braksator

Wprowadzenie

Badania diagnostyczne u sportowców z omdleniami

33. Kardiologiczne elektroniczne urządzenia wszczepialne u sportowców – Iwona Cygankiewicz, Krzysztof Kaczmarek

Stymulatory serca

Kardiowertery-defibrylatory

34. Zapobieganie nagłemu zgonowi sercowemu w trakcie imprez masowych… – rola automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów – Bartosz Szafran, Iwona Cygankiewicz

35. Sport po ostrym zespole wieńcowym i po przezskórnych zabiegach rewaskularyzacyjnych na tętnicach wieńcowych – Maciej Janiszewski, Marek Chmielewski

Patofizjologia ostrego zespołu wieńcowego

Współczesne zasady leczenia w fazie ostrej ACS

Możliwości uprawiania sportu po ostrym zespole wieńcowym i po rewaskularyzacji na tętnicach wieńcowych

36. Choroby serca i naczyń oraz inne problemy zdrowotne u byłych sportowców wyczynowych – Wojciech Drygas, Magdalena Kwaśniewska

Konsekwencje zdrowotne uprawiania sportu wyczynowego

Choroby serca i metaboliczne u byłych sportowców wyczynowych

Nagły zgon sercowy u byłych sportowców wyczynowych

Sport wyczynowy a długowieczność

Doping farmakologiczny a stan zdrowia byłych sportowców wyczynowych

37. Uprawianie sportu przez osoby powyżej 35 lat i starsze – Magdalena Kwaśniewska, Tomasz Kostka, Wojciech Drygas

Wpływ aktywnego stylu życia i uprawiania sportu na zdrowie osób w wieku średnim

Aktywność fizyczna i uprawianie sportu w starszym wieku

IV. SPORTOWA KARDIOLOGIA DZIECIĘCA

38. Wprowadzenie do problematyki sportu u dzieci z chorobami układu sercowo-naczyniowego – Grażyna Brzezińska-Rajszys, Anna Turska-Kmieć, Maria Miszczak-Knecht, Lidia Ziółkowska

39. Sport a wady wrodzone serca u dzieci – Anna Turska-Kmieć, Grażyna Brzezińska-Rajszys, Lidia Ziółkowska, Maria Miszczak-Knecht

Podział pacjentów z wadami wrodzonymi serca

Wytyczne dotyczące kwalifikacji do uprawiania sportu u dzieci z wadami wrodzonymi serca

40. Sport w przypadku dzieci z zaburzeniami rytmu serca – Maria Miszczak-Knecht, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska, Grażyna Brzezińska-Rajszys

Dziecko bezobjawowe z cechami preekscytacji w zapisie EKG

Dziecko z zespołem wydłużonego QT

Dziecko po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora

Arytmia komorowa

41. Sport w przypadku dzieci z kardiomiopatiami – Lidia Ziółkowska, Grażyna Brzezińska-Rajszys, Anna Turska-Kmieć, Maria Miszczak-Knecht

Kardiomiopatia przerostowa

Zalecenia dotyczące sportu rekreacyjnego u dzieci z kardiomiopatiamii

Zajęcia wychowania fizycznego dla młodych pacjentów z kardiomiopatiami

42. Choroby zapalne układu krążenia a uprawianie sportu przez dzieci – Lidia Ziółkowska, Anna Turska-Kmieć, Grażyna Brzezińska-Rajszys, Maria Miszczak-Knecht

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie osierdzia

Choroba Kawasakiego

43. Sport w przypadku dzieci z nadciśnieniem tętniczym – Bożena Werner, Tomasz Floriańczyk

Reakcja ciśnienia tętniczego na wysiłek fizyczny

Problem nadciśnienia tętniczego w badaniu przesiewowym sportowców w wieku rozwojowym

Protokół diagnostyczny u dziecka uprawiającego sport, z wykrytym nadciśnieniem tętniczym

Postępowanie wobec dzieci i młodzieży z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym

V. INNE ZAGADNIENIA

44. Kardiologia sportowa okiem położnika-ginekologa – Romuald Dębski

45. Astma oskrzelowa u sportowców – Janusz Jurczyk, Hubert Krysztofiak, Marcin Kurowski, Marek L. Kowalski

Objawy astmy u sportowców

Astma wysiłkowa a powysiłkowy skurcz oskrzeli

Patomechanizm rozwoju astmy u sportowców

Diagnostyka astmy u sportowców

Leczenie astmy u sportowców

Leczenie astmy a regulacje antydopingowe

46. Cukrzyca i sport – Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Dariusz Naskręt

Kiedy cukrzyca ogranicza aktywność sportową?

Ogólne zasady insulinoterapii przy aktywności sportowej

Żywienie sportowca z cukrzycą

Układ sercowo-naczyniowy u sportowca z cukrzycą typu 1 — ryzyko powikłań

Wydolność fizyczna u osób z cukrzycą typu 1

Serce sportowca z cukrzycą

Diagnostyka kardiologiczna u sportowców z cukrzycą

47. Wpływ wysiłku fizycznego na markery lipidowe ryzyka sercowo-naczyniowego – Dariusz Turowski, Piotr Chruściel, Maciej Banach

Aktywność fizyczna jako modyfikowalny czynnik ryzyka choroby wieńcowej

Wpływ wysiłku na stężenie trójglicerydów

Wpływ wysiłku na zmiany ilościowe i jakościowe HDL

Wpływ wysiłku na zmiany ilościowe i jakościowe LDL

48. Nurkowanie – problemy kardiologiczne i naczyniowe – Patryk Krzyżak

Rodzaje nurkowania

Wpływ warunków zewnętrznych

Patofizjologia nurkowania

Problemy kardiologiczne u osób nurkujących

Nevado Tres Cruces 2015 MedExpedition

49. Problemy kardiologiczne w wysokich górach – Patryk Krzyżak

Jak organizm reaguje na wysokość?

Co to jest choroba wysokościowa?

Patofizjologia choroby wysokościowej

Zmiany w układzie krążenia związane z wysokością

Problemy kardiologiczne u osób wspinających się wysoko

50. Medycyna lotnicza – wpływ przyspieszeń na układ sercowo-naczyniowy – Krzysztof S. Klukowski, Krzysztof L. Mazurek

Wprowadzenie

Przyspieszenie dodatnie – reakcje układu krążenia

Przyspieszenia ujemne – reakcje układu krążenia

Zaburzenia rytmu serca podczas działania przyspieszeń

Fizjologiczne manewry przeciwprzeciążeniowe

51. Sport i seks – Zbigniew Lew-Starowicz, Michał Lew-Starowicz

Relacje między sportem a aktywnością seksualną w kulturze Zachodu

Wpływ aktywności seksualnej na wyniki w sporcie

Wpływ steroidów anabolicznych stosowanych w celach dopingowych na dymorfizm płciowy i zdrowie seksualne

52. Żywienie w sporcie – Damian Parol, Daniel Śliż, Artur Mamcarz

Wprowadzenie

Ustalanie zapotrzebowania energetycznego sportowców

Makroskładniki diety

Warzywa i owoce w diecie sportowców

Rozłożenie makroskładników i energii w ciągu dnia

Nawodnienie

Suplementy wspomagające wydolność fizyczną

53. Genetyka i sport – Zbigniew Gaciong, Grzegorz Placha

Metodologia badań nad podłożem genetycznym zróżnicowania wewnątrzgatunkowego

Dziedziczenie zdolności do wysiłku fizycznego

Genetyczne podłoże budowy i siły mięśniowej

Genetyczne podłoże zdolności do wysiłku fizycznego

Badania nad genami kandydatami u wyczynowych sportowców – geny mistrzów

Znaczenie badań genetycznych dla fizjologii wysiłku i sportu wyczynowego

54. Problem dopingu w sporcie – Andrzej Pokrywka, Jarosław Krzywański

Definicja dopingu

Lista substancji i metod zabronionych w sporcie

Wyłączenia dla celów terapeutycznych

Dozwolone formy podania substancji zabronionych

Suplementacja a doping

55. Wpływ substancji zabronionych na układ krążenia – Aleksandra Gąsecka, Krzysztof J. Filipiak

Wprowadzenie

Środki o działaniu anabolicznym

Hormony peptydowe, czynniki wzrostu i substancje pokrewne

Środki pobudzające

56. Kontrowersje wokół meldonium 2016 – lek przeciwdławicowy czy poprawiający wydolność fizyczną? – Aleksandra Gąsecka

57. Okresowa ocena stanu zdrowia sportowców – Andrzej Folga, Hubert Krysztofiak

58. Okiem sportowego żurnalisty – Henryk Urbaś

59. Aspekty prawne dotyczące opieki nad sportowcami ze szczególnym uwzględnieniem badań obciążeniowych – Marcin Konopka, Krystyna Burkhard-Jagodzińska, Artur Mamcarz, Wojciech Braksator

Dokumenty prawne regulujące zasady opieki nad sportowcami

Ogólne badanie lekarskie oraz diagnostyczne badania kardiologiczne

Przypisy

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Przypisy

[1] Cytat za: Maron BJ. The paradox of exercise. N Engl J Med. 2000; 343 (99): 1409–1411