© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. II)

ISBN 978-83-200-5143-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Spis treści

Wykaz skrótów

Przedmowa

Wstęp

1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

1.1. Mechanizmy zatrzymania krążenia

1.2. Wskazania do resuscytacji

1.3. Brak wskazań do resuscytacji

1.4. Powikłania masażu serca (uciskania klatki piersiowej)

2. Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych

3. Farmakoterapia w resuscytacji

3.1. Drogi podawania leków w resuscytacji

4. Procedury ratunkowe

4.1. Niestabilna choroba niedokrwienna serca (IHD)

4.1.1. Farmakoterapia w niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca.

4.2. Zawał mięśnia sercowego

4.2.1. Farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego (MONA)

4.3. Leki stosowane w niestabilnej chorobie niedokrwiennej i zawale mięśnia sercowego

4.3.1. Leki blokujące receptor β-adrenergiczny

4.4. Obrzęk płuc w przebiegu zawału mięśnia sercowego

4.4.1. Farmakoterapia w obrzęku płuc

4.5. Wstrząs kardiogenny

4.5.1. Leki katecholaminergiczne

4.6. Zaburzenia rytmu serca

4.7. Zaburzenia przewodnictwa

4.8. Leki przeciwarytmiczne

5. Elektroterapia w stanach nagłego zagrożenia życia

5.1. Defibrylacja

5.1.1. Pierwsza pomoc z zastosowaniem automatycznego defibrylatora zewnętrznego: lifeline

5.2. Kardiowersja (defibrylacja synchronizowana)

5.2.1. Bezpieczeństwo defibrylacji – zalecenia Europejskiej Rady Resuscytacji

5.3. Elektrostymulacja

6. Algorytmy w zaburzeniach czynności serca

6.1. Uniwersalny algorytm – ALS

6.2. Algorytm postępowania w bradykardii

6.3. Algorytm postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami komorowymi

6.4. Algorytm postępowania w częstoskurczu z wąskimi zespołami komorowymi

6.5. Algorytm postępowania w migotaniu przedsionków (FA)

7. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji i Polskiej Rady Resuscytacji obowiązujące od grudnia 2015 r.

7.1. Kluczowe zmiany w wytycznych 2015 w stosunku do roku 2010

7.2. Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych

7.3. Najważniejsze zmiany dotyczące opieki poresuscytacyjnej

7.4. Etyka w resuscytacji i decyzje dotyczące końca życia

7.5. Sekwencja podstawowych czynności resuscytacyjnych u dorosłych

7.6. Zaawansowane czynności resuscytacyjne u dorosłych VF/VT według wytycznych 2015

8. Wybrane stany zagrożenia życia

8.1. Udar mózgu – postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne

8.1.1. Udar niedokrwienny

8.1.2. Udar krwotoczny, krwotok mózgowy

Ogólne zasady postępowania

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie terapeutyczne

8.2. Zaburzenia świadomości. Śpiączka

8.2.1. Przyczyny śpiączek

8.2.2. Postępowanie wstępne u pacjenta z zaburzeniami świadomości

8.2.3. Diagnostyka śpiączki

8.2.4. Zapobieganie uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego

8.2.5. Ogólne zasady postępowania z pacjentem nieprzytomnym

8.3. Padaczka

8.3.1. Stan padaczkowy

8.4. Astma oskrzelowa

8.4.1. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

8.4.2. Stan astmatyczny

8.5. Ostra niewydolność oddechowa

8.6. Wstrząs anafilaktyczny

8.6.1. Ukąszenia i użądlenia owadów błonkoskrzydłych

8.6.2. Obturacja dolnych dróg oddechowych

8.6.3. Nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu reakcji anafilaktycznej

8.7. Zatorowość płucna

8.8. Hipotermia

8.9. Oparzenie

8.9.1. Odmienności postępowania w oparzeniach chemicznych

8.10. Udar cieplny

8.11. Utonięcie

8.11.1. Resuscytacja bez prób usunięcia zaaspirowanej wody

9. Zadania lekarza Zespołu Ratownictwa Medycznego na miejscu zdarzenia

9.1. Kolejność postępowania z poszkodowanym

Postępowanie w ambulansie

9.2. „Łańcuch ratunkowy”

9.2.1. „Złota godzina”

9.3. Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z obrażeniami o.u.n.

9.4. Obrażenia klatki piersiowej

Wskazania, zasady i sposoby drenażu jamy opłucnej

9.5. Złamanie (fractura)

9.6. Krwawienie (sanguinatio)

9.7. Zespół zmiażdżenia (crush syndrome)

9.8. Obrażenia kręgosłupa

9.9. Postępowanie we wstrząsie pourazowym

10. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

10.1. Obrażenia głowy i szyi

10.2. Obrażenia klatki piersiowej

10.3. Obrażenia narządów jamy brzusznej

10.4. Obrażenia wielonarządowe

10.5. Ostry ból w klatce piersiowej

10.6. Bóle brzucha

10.7. Zaburzenia rytmu pracy serca

10.8. Utrata przytomności

10.9. Zatrucia

10.10. Bóle głowy

10.11. Drgawki

10.12. Udar mózgu

10.13. Duszność

10.14. Bóle podbrzusza u kobiet

11. Rana postrzałowa

12. Zatrucia – postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne

12.1. Ogólne zasady postępowania w zatruciach

12.1.1. Usuwanie trucizny z przewodu pokarmowego (płukanie żołądka)

12.1.2. Podanie węgla aktywowanego

12.1.3. Gastroskopia

12.1.4. Odtrutki

12.2. Postępowanie w najczęściej spotykanych zatruciach

12.2.1. Zatrucie alkoholem etylowym (alkohol spożywczy, etanol)

12.2.2. Zatrucie alkoholem metylowym (metanol)

12.2.3. Zatrucie tlenkiem węgla

Terapia hiperbaryczna

12.2.4. Zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi

12.2.5. Zatrucie gazami drażniącymi

12.2.6. Zatrucie cyjankami

13. Ostre schorzenia ciężarnych

13.1. Urazy krocza

13.2. Pierwszy trymestr ciąży

13.3. Drugi i trzeci trymestr ciąży

13.3.1. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

13.4. Poród przedwczesny

13.5. Ciąża donoszona

13.6. Krwotok po wydaleniu łożyska

13.7. Ciąża pozamaciczna

13.8. Łożysko przodujące

13.9. Przedwczesne oddzielenie łożyska

13.10. Pęknięcie macicy

13.11. Wstrząs położniczy

14. Wybrane problemy pediatryczne w medycynie ratunkowej

14.1. Stany zagrożenia życia u dzieci

14.2. Utrata przytomności, obrażenia

14.3. Zaburzenia oddychania u dzieci

14.3.1. Predyspozycje do niewydolności oddechowej

14.3.2. Zasady leczenia niewydolności oddechowej

Etapy leczenia niewydolności oddechowej

Podstawowe rodzaje wentylacji stosowane u dzieci

Powikłania wentylacji zastępczej

Odzwyczajanie od respiratora

14.4. Jednostki chorobowe i ich leczenie

14.4.1. Zespół zaburzeń oddychania (ZZO, RDS)

Ostry zespół zaburzeń oddychania (acute respiratory distress syndrome – ARDS)

14.4.2. Astma oskrzelowa, zapalenie oskrzelików

14.4.3. Niedrożność górnych dróg oddechowych

14.4.4. Przejściowe tachypnoë noworodka (TTN)

14.4.5. Zapalenie płuc

14.4.6. Zespół aspiracji smółki (MAS) i nadciśnienie płucne (PPHN)

14.4.7. Urazy i obrażenia wieku dziecięcego

14.4.8. Wielonarządowe, mnogie i wielomiejscowe obrażenia ciała

14.4.9. Obrażenia czaszkowo-mózgowe

Diagnostyka obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci

Leczenie obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci

14.4.10. Obrażenia rdzenia kręgowego u dzieci

14.4.11. Obrażenia klatki piersiowej

14.4.12. Obrażenia brzucha i miednicy

14.4.13. Obrażenia układu moczowego

14.4.14. Obrażenia układu kostno-stawowego

15. Leki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu zdarzenia

15.1. Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w warunkach przedszpitalnych i SOR w ramach medycznych czynności ratunkowych

16. Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii

16.1 Podstawowe techniki terapeutyczne stosowane na oddziale intensywnej terapii

17. Definicja i podział katastrof

17.1. Ogólny zakres czynności zapobiegawczych, ratowniczych i rekonstrukcyjnych podczas katastrof

18. Zagrożenie obszaru kraju w czasie pokoju

18.1. Zagrożenie życia i zdrowia w sytuacjach nadzwyczajnych i stanach nagłych

18.2. Sytuacje nadzwyczajne

18.2.1. Czynniki sprawcze

Toksyczne środki przemysłowe (TŚP)

Skażenia promieniotwórcze

18.2.2. Ochrona ludności

18.2.3. Ratowanie zdrowia i życia w stanach nagłego zagrożenia

18.3. Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w przypadkach zdarzeń masowych

18.3.1. Segregacja medyczna (triage)

18.3.2. Organizacja działań ratowniczych

18.4. Przygotowanie zespołów ratownictwa medycznego do działań w zdarzeniach masowych i katastrofach

18.4.1. Przygotowanie personelu

Faza osiągnięcia gotowości

Faza rozpoznania

Faza medycznych działań ratowniczych

Faza zakończenia działań ratowniczych

18.4.2. Wyposażenie zespołów ratownictwa medycznego

18.4.3. Procedury

18.4.4. Ćwiczenia

18.5. Segregacja medyczna

18.6. Zabezpieczenie medyczne imprez masowych

18.6.1. Planowanie zabezpieczenia medycznego imprez masowych

Opracowanie graficzne planów zabezpieczenia

18.6.2. Czas trwania zabezpieczenia medycznego i trwania imprezy

18.6.3. Współpraca z innymi służbami porządkowymi i organizacjami społecznymi

18.6.4. Rodzaj zabezpieczenia medycznego

18.6.5. Zakres udzielanej pierwszej pomocy

19. Bioterroryzm

19.1. Patogeny biologiczne

19.2. Dekontaminacja

20. Mechanizmy psychospołeczne zachowań pomocnych naocznego świadka w sytuacji nagłego wypadku

Piśmiennictwo

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

WOJCIECH GASZYŃSKI

Profesor medycyny, wybitny specjalista w dziedzinie
anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej.

Wieloletni konsultant wojewódzki i krajowy z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Były Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Prezes założyciel Polskiego Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Medycyny Katastrof. Współinicjator Polskiej Rady Resuscytacji oraz Polskiej Grupy ds. Sepsy.

Współtwórca specjalizacji lekarskiej i programów nauczania z medycyny ratunkowej. Współorganizator licznych konferencji i kursów. Uczestnik zespołów eksperckich przygotowujących założenia Państwowego Systemu Ratownictwa Medycznego w Polsce.

Autor i współautor około 300 publikacji krajowych i zagranicznych. Promotor ponad 60 rozpraw doktorskich. Autor licznych rozdziałów w podręcznikach akademickich dotyczących stanów zagrożenia życia. Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wielokrotnie otrzymywał indywidualne nagrody naukowe
za publikacje i działalność naukową.

Odznaczony między innymi Medalem
Komisji Edukacji Narodowej.

WYKAZ SKRÓTÓW

A/C

(assisted/controlled ventilation) – wentylacja kontrolowana

ABC

(airway, breathing, circulation) – udrożnienie, oddech, krążenie

ACCEPT

(asses the situation, control the situation, communication, evaluate the meed for transfer, pachage and prepare, transportation) – przygotowanie do transportu

ACLS

(advanced cardiac life support) – zaawansowane kardiologiczne czynności ratujące życie

AED

(automated external defibrillation) – defibrylacja automatyczna

ALS

(advanced life support) – zaawansowane czynności ratunkowe

APACHE

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – skala oceny

ARDS

(adult [acute] respiratory distress syndrome) – niewydolność oddechowa dorosłych

ATLS

(advanced trauma life support) – zaawansowane czynności ratunkowe w urazach

AVPU

(A – alert) – przytomny
(V – responds to verbal stimuli) – reagujący na głos
(P – responds to pain) – reagujący na ból
(U – unresponsive) – nieprzytomny

BLS

(basic life support) – podstawowe czynności resuscytacyjne

BP

(blood pressure) – ciśnienie krwi

BPD

(bronchopulmonary dysplasia) – dysplazja oskrzelowo-płucna

BTLS

(basic trauma life support) – podstawowe czynności ratunkowe w urazach

CAVH

(continuous arterio-venous haemofiltration) ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja

CBF

(cerebral blood flow) – przepływ mózgowy

CMV

(continuous mandatory ventilation) – stała wentylacja

COPD

(chronic obstructive pulmonary disease) – stan przewlekle postępującego, słabo odwracalnego ograniczenia drożności dróg oddechowych u pacjenta z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/ lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli

CPAP

(continuous positive airway pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPC

(Cerebral Performance Scores) – skala oceny czynności mózgu

CPR

Centrum Powiadamiania Ratunkowego

DBP

(diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe

DIC

(disseminated intravascular coagulation) – rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

ECLS

(extracorporeal life suport) – pozaustrojowe zabiegi podtrzymujące życie

ECMO

(extracorporeal membrane oxygenatione) – pozaustrojowe utlenowanie krwi

EMD

(electromechanical dissociation) – rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne

ERR

Europejska Rada Resuscytacji

FAST

(focused abdominal sonography for trauma) – ultranosonografia jamy brzusznej

FRC

(functional residual capacity) – czynnościowa pojemność zalegająca

GCS

(Glasgow Coma Scale) – skala śpiączki Glasgow

GDO

górne drogi oddechowe

HAES

skrobia hydroksyetylowana

HEMS

(Helicopter Emergency Medical Services) – Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

HFJV

(high frequency jet ventilation) – wentylacja z wysoką częstotliwością typu jet

HFO

(high frequency oscilation) – wentylacja oscylacyjna

HFPPV

(high frequency positive pressure ventilation) – wentylacja z wysoką częstotliwością z dodaniem ciśnienia

HFV

(high frequency ventilation) – wentylacja z wysoką częstotliwością

HR

(heart rate) – częstość pracy serca

IABP

(intra-aortic balloon pumping) – naprzemienna kontrapulsacja wewnątrzaortalna

IAEA

(International Atomic Energy Agency) – Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej

IHD

(ischemic heart disease) – niestabilna choroba niedokrwienna serca

IMV

(intermittent mandatory ventilation) – wentylacja wymuszona

INES

(International Nuclear Event Scale) – Międzynarodowa Skala Efektów Wypadków Jądrowych

IPPV

(intermittent positive pressure ventilation) – wentylacja z naprzemiennie dodatnim ciśnieniem

IRV

(inversed ratis ventilation) – wentylacja z odwróconą fazą

KDR

kierujący działaniami ratowniczymi

KED

(kendrick extrication device) – kamizelka ratunkowa

KMDR

koordynator medycznych działań ratowniczych

LEK

Lekarski Egzamin Końcowy

LMA

(larygeal mask airway) – maska krtaniowa

MAP

(mean airway pressure) – średnie ciśnienie w drogach oddechowych lub
(mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze krwi

MAS

(meconium aspiration syndrome) – zespół aspiracji smółki

MCIs

(mass casualty incidents) – zdarzenia masowe

MDI

(metered dose inhaler) – inhalator ciśnieniowy z dozownikiem

MODS

(multiple organ disfunction score) – niewydolność wielonarządowa

MONA

farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego
(M – morfina, O – tlen, N – nitraty, A – aspiryna)

nCPAP

(nasal continuous positive airway pressuse) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

NRC

folia izotermiczna, koc ratunkowy, folia rekomendowana przez National Rosearch Council

NYHA

(New York Heart Association) – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZK

nagłe zatrzymanie krążenia

OCŻ

ośrodkowe ciśnienie żylne
o.u.n. ośrodkowy układ nerwowy

PALS

(pediatric advanced life support) – pediatryczne czynności ratunkowe

PATLS

(pediatric advanced trauma life support) – pediatryczne zaawansowane czynności ratunkowe w urazach

PCI

przezskórna interwencja wieńcowa

PEA

(pulseless electrical activity) – aktywność elektryczna bez tętna

PEEP

(positve endexpiratory pressure) – dodatnie ciśnienie na końcu wydechu

PIP

(peak inspiratory pressure) – ciśnienie szczytowe

POChP

przewlekła obturacyjna choroba płuc

POCT

(point-of-care testing ) – badanie wykonanie w miejscu leczenia i opieki nad pacjentem

PPHN

(persistent pulmonary hypertension of the newborn) – nadciśnienie płucne noworodków

PRR

Polska Rada Resuscytacji

PS

(pressure support) – wspomaganie ciśnieniem

PSP

Państwowa Straż Pożarna

PTS

(Pediatric Trauma Scale) – Dziecięca Skala Urazów

PTV

(patient triggered ventilation) – wentylacja uruchamiana przez pacjenta

PZSP

przewlekły zespół serca płucnego

RDS

(respiratory distress syndrome) – niewydolność oddechowa

RKO

resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RKZ

równowaga kwasowo-zasadowa

ROSC

(return of spontaneous circulation) – powrót spontanicznego krążenia

RR

(respiratory rate) – liczba oddechów na minutę

SABP

(systolic arterial blood pressure) – ciśnienie skurczowe krwi

SAMPLE

(symptoms, allergie, medications, past medical history/pregnancy, last meal, events perceding the incident, – objawy, alergie, przyjmowane leki, przebyte choroby/ciąża, ostatni posiłek, wydarzenia poprzedzające wypadek)

SCIWORA

(spinal cord injury whitout radiographic abnormality) – uszkodzenie rdzenia kręgowego bez widocznych uszkodzeń radiologicznych

SIDS

(sudden infant death syndrome) – nagła śmierć noworodka

SIMV

(synchronised intermittent mandatory ventilation) – synchronizowana wentylacja wymuszona

SMR

Służby Ratownictwa Medycznego

SOFA

(Sequential Organ Failure Assessment) – skala oceny sepsy

SOR

Szpitalny Oddział Ratunkowy

START

(Simple Triage Rapid Treatment) – system segregacji

TAT

(turn around time) – wykładnik czasu, w którym powinno być wykonane dane oznaczenie

TIA

(transient ischemic attac) – niepełne niedokrwienie mózgu

TISS

(Therapeutic Intervention Scoring System) – skala interwencji terapeutycznych

TRIAGE

segregacja medyczna

TŚP

toksyczne środki przemysłowe

TTM

(targeted temperature management) – kontrola temperatury docelowej

TTN

(transient tachypnea of the newborn) – przejściowe tachypnoë noworodka

TV

(tidal volume) – objętość wdechowa

WKO

Wojewódzki Komitet Obrony

WPMG

Wojewódzki Program Mobilizacji Gospodarki

WPW

(zespół) Wolffa, Parkinsona i White’a

ZMR

Zespół Ratownictwa Medycznego

ZZO

zespół zaburzeń oddychania

PRZEDMOWA

W ciągu ostatnich lat pojawiło się wiele podręczników z zakresu medycyny ratunkowej i katastrof. Znaczna ich część to tłumaczenia wydawnictw zachodnich lub monografie na temat określonych nagłych zagrożeń zdrowia i życia. Niestety, nie obejmują wszystkich zagadnień medycyny ratunkowej i intensywnej terapii, wymaganych na Lekarskim Egzaminie Końcowym – LEK oraz na Państwowym Egzaminie Ratowników Medycznych.

Podręcznik oddawany w Państwa ręce to II wydanie kompendium – poprawione i uaktualnione, zawierające wszystkie ważne wiadomości, których znajomość weryfikowana jest na Lekarskim Egzaminie Końcowym, obejmującym również zagadnienia medycyny ratunkowej i intensywnej terapii.

Repetytorium zostało napisane nie tylko z myślą o praktycznym zastosowaniu zawartej w nim wiedzy w trudnych i nagłych sytuacjach zagrożeń zdrowia i życia ludzi, lecz także z myślą o przygotowaniu absolwentów uczelni medycznych kierunków lekarskiego i lekarsko-dentystycznego do specjalizowania się w różnych dziedzinach medycyny; także dla absolwentów kierunku ratownictwo medyczne będzie ono przydatne w doskonaleniu zawodowym.

Pragnę gorąco podziękować moim najbliższym współpracownikom za cenny wkład intelektualny w przygotowanie I wydania podręcznika. Szczególnie dziękuję prof. dr. hab. n. med. Andrzejowi Piotrowskiemu, dr. hab. n. med. Waldemarowi Machale, dr. n. med. Dariuszowi Piotrowskiemu, dr n. med. Annie Samborskiej-Sablik, dr n. med. Annie Domagalskiej i innym niewymienionym z nazwiska pracownikom Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Dziękuję również za wnikliwe uwagi, bardzo pomocne przy pisaniu nowych rozdziałów i poprawek w II wydaniu podręcznika, a szczególnie dr. Ignacemu Baumbergowi oraz pracownikom wspomnianej wyżej katedry Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Będę wdzięczny za uwagi i opinie dotyczące formy podręcznika oraz zawartych w nim wiadomości.

Prof. zw. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

WSTĘP

Oczekuje się od absolwenta uczelni medycznej umiejętności zachowania w sytuacjach zagrożeń zdrowia i życia.

Program stażu z medycyny ratunkowej i intensywnej terapii ma przypomnieć i utrwalić wiedzę w tym zakresie, a jednocześnie przygotować praktycznie do wykonywania procedur ratunkowych w stopniu podstawowym.

Lekarski Egzamin Końcowy (LEK) zawiera pytania z ratownictwa medycznego obejmujące niżej wymienioną tematykę:

W zakresie medycyny ratunkowej:

1. Poznanie współczesnych zasad zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

2. Poznanie współczesnych zasad postępowania ratunkowego w urazach wielonarządowych, w szczególności:

2.1. wstępnej oceny chorego z mnogimi obrażeniami ciała;

2.2. podtrzymania funkcji życiowych chorego z mnogimi obrażeniami ciała;

2.3. opanowania wstrząsu okołourazowego;

2.4. wtórnej oceny i zasad transportu chorego z mnogimi obrażeniami ciała.

3. Poznanie zasad postępowania w nagłym zagrożeniu zdrowia lub życia pochodzenia wewnętrznego, takim jak:

3.1. nagłe zatrzymanie krążenia;

3.2. ostra niewydolność krążenia różnej etiologii;

3.3. ostra niewydolność oddechowa różnej etiologii;

3.4. wstrząs;

3.5. nagłe stany utraty przytomności;

3.6. ostre schorzenia brzuszne;

3.7. ostre schorzenia ciężarnych;

3.8. ostre stany drgawkowe.

4. Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowia lub życia u dzieci.

5. Postępowanie ratunkowe w nagłych zagrożeniach środowiskowych:

5.1. ostre zatrucia;

5.2. skażenia chemiczne;

5.3. urazy termiczne (oparzenie, udar cieplny, hipotermia);

5.4. utonięcia;

5.5. porażenia elektryczne i rażenia piorunem;

5.6. ukąszenia i użądlenia.

W zakresie ratownictwa medycznego:

6. Poznanie współczesnych zasad organizacji medycyny ratunkowej oraz zasad organizacji i funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych.

6.1. Poznanie organizacji pracy pogotowia ratunkowego w Rzeczypospolitej Polskiej.

6.2. Poznanie zasad postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia w warunkach przedszpitalnych.

W zakresie intensywnej terapii:

7. Poznanie organizacji pracy oddziału intensywnej terapii.

8. Poznanie podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w intensywnej terapii.

9. Poznanie zasad postępowania w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu.

10. Poznanie zasad postępowania lekarskiego związanych z pobraniem narządów do transplantacji.

Opanowanie wykonywania następujących lekarskich umiejętności i czynności ratunkowych:

11. W zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

a) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi,

b) intubacja dotchawicza,

c) konikopunkcja i konikotomia igłowa (zasady wykonywania),

d) techniki sztucznej wentylacji,

e) defibrylacja elektryczna,

f) pośredni masaż serca,

g) resuscytacja płynowa,

h) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej.

12. W zakresie czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych:

a) zabezpieczenie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu,

b) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub wypadku i w czasie transportu,

c) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego,

d) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku,

e) tamowanie krwotoków.

13.  Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w trakcie transportu i na oddziale intensywnej terapii.

1
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA

RESUSCYTACJA

– przywrócenie za pomocą metod ratunkowych spontanicznego krążenia krwi lub krążenia i oddychania bez powrotu świadomości.

REANIMACJA

– przywrócenie krążenia krwi, oddychania i świadomości.

ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

– nagłe ustanie czynności układu krążenia; ustanie ruchu krwi w łożysku naczyniowym. Prowadzi ono do śmierci klinicznej z następczym zatrzymaniem oddychania i ustaniem czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Rozpoznanie

■ brak tętna na dużych tętnicach (szyjne, udowe),

■ utrata przytomności,

■ patologiczny oddech lub bezdech (po ok. 30–60 s od NZK).

1.1.
MECHANIZMY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

» Zatrzymanie serca (asystole) – brak czynności skurczowej komór i przedsionków serca.

Ryc. 1.1

» Migotanie komór serca (fibrillatio ventriculorum cordis).

■ Trzepotanie komór serca (flagellatio ventriculorum cordis).

■ Częstoskurcz komorowy bez tętna (tachycardia ventriculorum).

■ Torsades de pointes – szybkie, chaotyczne pobudzenia poszczególnych włókien mięśniowych lub fragmentów mięśnia komór, uniemożliwiające skuteczny hemodynamicznie skurcz komór.

» Aktywność elektryczna bez tętna (PEA – pulseless electrical activity), rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne (EMD – electromechanical dissotiation; dissociatio mechano-electrica cordis),

■ niedostateczna praca serca (adynamia musculi cordis),

■ zespół słabego serca (adynamia musculi cordis) – serce wykazuje czynność elektryczną, brak odpowiedzi hemodynamicznej.

» Zatrzymanie komór serca (asystole ventricularis, asystole ventriculorum cordis) – brak czynności skurczowej komór (przedsionki kurczą się).

Ryc.1.2.

Ryc. 1.3.
Rytm agonalny

1.2.
WSKAZANIA DO RESUSCYTACJI

Podmiotem zabiegów resuscytacyjnych jest umierający człowiek potencjalnie zdolny do życia, u którego proces rozpoczął się od jednego z układów bezpośrednio decydujących o życiu.

Przerwanie resuscytacji

A. Powrót samoistnego krążenia i oddychania.

B. Wykorzystanie dostępnych metod i brak (powyżej 30 minut) powrotu czynności układu krążenia w normotermii.

C. Ustanie aktywności elektrycznej serca, nie reagującej na leczenie ponad 30 minut.

D. Stwierdzenie nieskuteczności prowadzonego masażu i wentylacji zastępczej.

1.3.
BRAK WSKAZAŃ DO RESUSCYTACJI

■ Pewne oznaki śmierci

1. Plamy opadowe.

2. Bladość powłok.

3. Oziębienie ciała.

4. Stężenie pośmiertne.

5. Procesy gnilne.

■ Śmierć w wyniku nieodwracalnej choroby.

■ Rozległość obrażeń lub ich charakter, który uniemożliwia podjęcie czynności reanimacyjnej albo wskazuje na jej bezcelowość (rozległe uszkodzenie tkanki mózgowej).

■ Podjęcie czynności reanimacyjnych zagraża życiu osoby ratującej.

1.4.
POWIKŁANIA MASAŻU SERCA (UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ)

■ Złamanie żeber (często obustronnie).

■ Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych (z powstaniem haemothorax).

■ Odma opłucnowa (niekiedy odma prężna).

■ Złamanie mostka.

■ Uszkodzenie serca (wybroczyny podnadsierdziowe, przerwanie nici ścięgnistych, oderwanie mięśni brodawkowatych).

■ Uszkodzenie miąższu wątroby z krwawieniem do jamy otrzewnej.

■ Pęknięcie śledziony.

■ Przedziurawienie jelita grubego.

Zalecenia

• Lecz pacjenta a nie monitor!

• Poszukuj odwracalnych przyczyn NZK i natychmiast je lecz.

• Drożność dróg oddechowych, wentylacja płuc, uciskanie klatki piersiowej (masaż serca ) i defibrylacja są ważniejsze, powinny zatem poprzedzać uzyskanie dostępu dożylnego lub doszpikowego i zastosowanie leków.

• Priorytet w resuscytacji ma uciskanie klatki piersiowej (masaż serca). W szczególnych sytuacjach można ograniczyć do niego postępowanie ratunkowe.

• Priorytet ma również wczesna defibrylacja w zaburzeniach rytmu serca do defibrylacji.

• Leki dożylne z nielicznymi wyjątkami powinny być podawane w postaci szybkiego wstrzyknięcia.

• Leki resuscytacyjne (z wyjątkiem wodorowęglanu sodu!) mogą być podawane w wyjątkowych sytuacjach (brak zaleceń ERC) przez rurkę intubacyjną, ale ich dawkę należy zwiększyć 2–3-krotnie.

• Nie przerywaj podstawowych zabiegów resuscytacyjnych na dłużej niż 5 sekund (wyjątek: intubacja, defibrylacja i kaniulacja żyły).

2
PRZYRZĄDOWE UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

1. Rurka ustno-gardłowa

•  zakładana tylko głęboko nieprzytomnym,

•  dobór: odległość od kąta ust do płatka ucha,

•  dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.

2. Rurka nosowo-gardłowa

•  lepiej tolerowana przez pacjentów zamroczonych, reagujących,

•  3 różne rozmiary,

•  dobór nie długości, ale średnicy.

3. Maska krtaniowa LMA.

4. Maska krtaniowa Fastrach.

5. Rurka krtaniowa.

6. Obturator przełykowy.

7. Rurka przełykowo-tchawicza dwuświatłowa (Combitube).

8. Intubacja dotchawicza.

9. Konikopunkcja.

10. Konikotomia.

11. Tracheotomia przezskórna.

Wskazania do intubacji

Uwaga: Intubację może wykonać osoba mająca duże doświadczenie w tym zakresie.

■ Brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem.

■ Brak drożności po założeniu rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.

■ Brak odruchów obronnych ze strony gardła (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym.

■ Konieczność mechanicznej wentylacji płuc.

■ Oparzenie dróg oddechowych.

■ Krwawienie z dróg oddechowych, wymioty u osoby nieprzytomnej.

■ Urazy części twarzowej czaszki.

Zalety intubacji

■ Ochrona dróg oddechowych przed aspiracją i regurgitacją.

■ Ułatwienie wentylacji i natleniania.

■ Możliwość podawania leków (epinefryna, atropina, lidokaina).

■ Nie ma konieczności synchronizowania uciskania klatki piersiowej i wentylacji.

Zmniejszenie częstości powikłań

■ Intubacja wykonywana tylko przez osoby przygotowane i wyszkolone.

■ Jak najszybsze intubowanie podczas resuscytacji.

■ Intubacja na zatrzymanym oddechu.

■ Jeśli próba intubacji jest nieudana, wentylować 100% tlenem przez 20–30 sekund.

■ Ciśnienie w mankiecie:

• 25–35 cm H₂O – prawidłowe,

• > 40 cm H₂O – niedokrwienie śluzówki, nadżerki, zwężenia tchawicy,

• < 25 cm H₂O – zagrożenie zachłyśnięciem.

Tlenoterapia – wskazania

■ Nagłe zatrzymanie krążenia krwi.

■ Wstrząs.

■ Urazy wywołujące ciężkie obrażenia narządowe.

■ Zaburzenia świadomości.

■ Ostre stany internistyczne.

■ Zatrucia.

■ Oparzenia inhalacyjne.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Schemat postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej intubacji według wytycznych SPUDO PTAiIT (Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii).

• Problemy z zaintubowaniem i właściwą oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków niepowodzeń może być znacznie większa, niż wynika to z oficjalnych danych.

• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

• Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji dotchawiczej:

• pośpiech, rutyna,

• brak przygotowanego sprzętu,

• brak planu awaryjnego,

• bezmyślna wiara w swoje umiejętności.

Definicja trudnej intubacji dotchawiczej wg standardów Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ESA):

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji za pomocą konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, nie powinny one trwać dłużej niż około 60 sekund każda,

• Zmiana techniki na użycie innych metod, np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia górnych dróg oddechowych (GDO) itd.

Uwaga: Najważniejsze to mieć plan działania

Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do intubacji dotchawiczej,

Plan B: drugie podejście, jeżeli plan A zawiódł,

Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury,

Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji dotchawiczej.

1. Plan A

• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.

• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.

Po pierwsze – właściwa preoksygenacja:

• Przedłużenie bezpiecznego bezdechu (Safe Apnea Period),

różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem lub 4–8 głębokich oddechów 100% tlenem,

maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,

można zastosować CPAP,

• Ocena skuteczności postępowania – jeżeli stężenie końcowowydechowe tlenu EtO₂ > FiO₂ 0,9% – pomiar stężenia tlenu na wydechu 90%

Po drugie – właściwa sekwencja działań:

• Ważne: w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową.

• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba wentylacji maską twarzową – środek zwiotczający.

Plan A: rutynowa intubacja dotchawicza.

Laryngoskopia bezpośrednia:

• sprawdzić właściwe ułożenie głowy pacjenta;

• pamiętać o prawidłowej technice laryngoskopii.

Jeśli wejście do krtani jest słabo widoczne lub są trudności z wprowadzeniem rurki intubacyjnej:

• zastosować zewnętrzne manewry na krtani („ucisk do tyłu, do góry i na prawo”);

• sprawdzić otwarcie i ruchomość strun głosowych (zwiotczenie);

• zastosować prowadnicę giętką lub zaprzestać i/lub

• zastosować laryngoskopię alternatywną: zmiana łopatki (np. McCoy), wideolaryngoskopia, AirTraq.

Nie więcej niż 4 próby.

Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około 30 sekund.

Między próbami należy oksygenować pacjenta, a przy przedłużających się próbach – pamiętać o pogłębieniu znieczulenia.

Kontrolowanie intubacji w kolejności:

1) pod kontrolą wzroku; jeśli możliwe

2) kapnografia;

3) czujnik przełykowy, np. esophageal bulp.

„Jeśli masz wątpliwość – przeintubowanie”.

Jeżeli próby rutynowej intubacji nie powiodą się, przejść do planu B.

2. Plan B

Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła:

• Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji, jak i w ich trakcie.

• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu nadkrtaniowego, który utrzymuje drożność dróg oddechowych, równocześnie ułatwiając intubację przez ich światło: ILMA, FastTrach, AirQ, Cobra PLA, AuraGain, I-Gel itp.

Plan B: użycie nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania GDO.

Preferowane nadkrtaniowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z możliwością zaintubowania przez ich światło.

Nie więcej niż 2 próby.

Zmiana typu urządzenia, np. z maski krtaniowej na rurkę krtaniową.

Wentylacja maską twarzową między próbami.

Potwierdzić wentylację, następnie intubacja dotchawicza (jeśli konieczna) przez światło nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z zastosowaniem fiberoskopu (1 próba). Potwierdzić położenie rurki intubacyjnej.

Jeśli nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja, przejść do planu C.

3. Plan C

• Uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani).

• Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji za pomocą przyrządowej manipulacji – oksygenacja bierna/strumieniowa przez cewnik/ prowadnicę z kanałem wewnętrznym do podawania tlenu, umieszczone w drogach oddechowych.

• Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych.

4. Plan D

• Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja.

• Jet ventilation.

Podstawa prawna zabezpieczenia drożności dróg oddechowych:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. z 2013 r. poz. 15).

Na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii zapewnia się dodatkowo przyłóżkowy aparat USG, aparat do pomiaru laboratoryjnych parametrów krytycznych oraz zestaw do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w przypadku wystąpienia zdarzenia, jakimi są „trudne drogi oddechowe”. W skład zestawu wchodzą co najmniej:

• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;

• rękojeść krótka;

• maski krtaniowe w różnych rozmiarach;

• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);

• prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;

• rurki ustno-gardłowe;

• rurka krtaniowa;

• zestaw do konikopunkcji;

• zestaw do tracheotomii.

3
FARMAKOTERAPIA W RESUSCYTACJI

Uwaga: Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABCD

(A – udrożnienie dróg oddechowych,
B – odpowiednia wentylacja z użyciem tlenu,
C – uciskanie klatki piersiowej,
D – defibrylacja elektryczna).

Cele farmakoterapii w resuscytacji:

■ poprawa ukrwienia i utlenowania narządów podczas resuscytacji,

■ przywrócenie i podtrzymanie przepływu wieńcowego i mózgowego krwi,

■ ułatwienie defibrylacji elektrycznej,

■ zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór),

■ zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii,

■ wyrównanie zaburzeń metabolicznych.

Tabela 3.1. Leki stosowane w resuscytacji wg wytycznych Europejskiej Rady ds. Resuscytacji 2015

Nazwa

leku

Nazwa handlowa

Postać

Dawka

Dawkowanie

epinefryna

Inj. Adrenalini 0,1%

amp.

1 mg =1 ml

1 mg co 3–5 min

atropina

Atropinum sulfuricum

amp.

1 mg =1 ml

3 mg jednorazowo

miodarko

Cordarone

amp.

150 mg = 3 ml

300 mg w 20 ml 5% glukozy przez 1–2 min; następna dawka 150 mg, a później wlew 900 mg/24 godz.

lidokaina

Lignocainum HCl 2%, 1%

amp.

2 ml

20 ml

1 ml =20 mg

1 ml =10 mg

1–1,5 mg/kg mc., śr. 100 mg, następna dawka 50 mg, następnie wlew ciągły 2–4 mg/min, maks. 300 mg w pierwszej godzinie

wodoro-

węglan sodu

NaHCO₃ 8,4%

amp.

20 mEq = 20 ml

1 ml =1 mmol

50 mmol

magnez

20% MgSO₄

amp.

10 ml = 2 g

1–2 g w 100 ml roztworu

fizjologicznego NaCl przez 1–2 min

wazopresyna

Pitressin

amp.

10 j. = 0,5 ml

20 j. = 1 ml

40 j. jednorazowo

EPINEFRYNA (adrenalina)

Działa pobudzająco na receptory α₁ i α₂ oraz β₁ i β₂.

Powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobieganie zapadaniu żył, wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i wieńcowego, a także wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodźcoprzewodzącym serca oraz zwiększenie amplitudy migotania komór.

■ Dawkowanie: 1 mg dożylnie co 3–5 minut.

■ Stosowanie zwiększanych dawek nie jest polecane.

■ Działania niepożądane po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu i niedokrwienie mięśnia sercowego.

Wskazania

■ Zatrzymanie krążenia niezależnie od mechanizmu: migotanie komór, aktywności elektryczne bez tętna oraz asystolia (wg algorytmu ALS).

■ Anafilaksja.

■ Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym.

ATROPINA

■ Działa parasympatykolityczne: blokuje pobudzenie nerwu błędnego.

■ Zwiększa częstość pobudzeń zatokowych oraz poprawia przewodnictwo i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego; antagonizuje działanie acetylocholiny na receptor muskarynowy.

■ Stosowana w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna (dawniej: rozkojarzenie elektromechaniczne) i asystolii.

■ Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego (zatrzymanie odruchowe), w zatruciach związkami fosforoorganicznymi.

■ Dawkowanie w NZK gdy są wskazania: jednorazowo 3 mg dożylnie.

Uwaga: Dawka mniejsza niż 0,5 mg może spowodować paradoksalną bradykardię.

■ Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią, suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji oczu, splątanie.

Wskazania

■ Asystolia.

■ Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) o częstości zespołów QRS < 60/min.

■ Bradykardia zatokowa, węzłowa lub przedsionkowa powodujące niestabilność hemodynamiczną.

AMIODARON

■ Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację.

■ Stabilizuje błony komórkowe, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego i okres refrakcji w komórkach przedsionków i komór serca.

■ Wydłuża odstęp QT.

■ Zwalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe.

■ Ma łagodne działanie inotropowo ujemne, może powodować hipotensję i bradykardię, którym można zapobiegać podając leki izotropowe i płyny.

■ Dawkowanie: 300 mg = 2 amp. rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu przez 1–2 minuty po trzech defibrylacjach.

Wskazania

■ Oporne na leczenie VF/VT.

■ Hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komorowy oraz inne oporne tachyarytmie.

LIDOKAINA

■ Zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego, tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu, podwyższa próg migotania komór.

■ Stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg defibrylacji.

■ Dawkowanie: 1–1,5 mg/kg mc. w bolusie (średnio 100 mg), następna dawka po 8–10 min 0,5 mg/kg mc. (średnio 50 mg), tak aby nie przekroczyć 3 mg/kg mc.; po powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2–4 mg/min; dawka całkowita w pierwszej godzinie leczenia – 300 mg.

1 ml 2% lidokainy = 20 mg

5 ml 2% lidokainy = 100 mg

Wskazania

■ Stosowana w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym opornym na defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron.

WODOROWĘGLAN SODU

Uwaga: Istnieją kontrowersje dotyczące stosowania wodorowęglanów w resuscytacji. Występuje konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO₂ (sprawna wentylacja).

■ Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy resuscytacja krążeniowo-oddechowa przedłuża się ponad 10 min.

■ Dawkowanie: 50 mmol, następne dawki w zależności od potrzeby.
1 ml 8,4% NaHCO₃ = 1 mmol

■ Przy przedawkowaniu: możliwa alkaloza metaboliczna z utrudnionym oddawaniem tlenu do tkanek, możliwe nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej.

■ Łagodna kwasica powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie przepływu mózgowego.

Wskazania

■ Nasilona kwasica metaboliczna z pH < 7,1; BE < – 10 mmol/l.

■ Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

MAGNEZ

■ Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze magnezu.

■ Zmniejsza uwalnianie acetylocholiny i obniża wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej.

■ Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu torsades de pointes.

■ Dawkowanie: we wlewie 1–2 g magnezu w 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl przez 1–2 min; dawkę można powtórzyć po 10–15 min.

10 ml 20% MgSO₄ = 2 g = 8 mmol

Wskazania

■ Oporne na defibrylację migotanie komór przy podejrzeniu hipomagnezemii.

■ Tachyarytmie komorowe przy podejrzeniu hipomagnezemii.

■ Torsades de pointes.

■ Zatrucie digoksyną.

WAPŃ

■ Bierze udział w procesach decydujących o aktywności skurczowej mięśni, w procesach krzepnięcia krwi, w procesach posthipoksemicznych.

■ Dawkowanie: 10 ml 10% chlorku wapnia (6,8 mmol Ca²⁺).

Uwaga: Nie podawać równocześnie z wodorowęglanem sodu.

Wskazania

■ Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana przez:

• hiperkaliemię

• hipokalcemię

• zatrucie blokerami kanału wapniowego.

WAZOPRESYNA

■ Hormon antydiuretyczny, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia.

■ Stymuluje receptory V₁ w mięśniach gładkich.

■ Dawkowanie: jednorazowa dawka 40 jednostek.

Wskazania

■ Alternatywa pierwszej dawki epinefryny.

Uwaga: Nie udowodniono większej skuteczności; obecnie nie jest polecana.

3.1.
DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

» Żyły obwodowe – najczęściej wykorzystywana droga podawania leków

■ żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna,

■ przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej,

■ po podaniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do wstrzyknięć, roztwór 0,9% [fizjologiczny] NaCl), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic,

■ nie podawać leków reanimacyjnych do żył nadgarstka i dłoni; leki słabo przenikają do krążenia centralnego.

» Żyły centralne – żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

■ najwyższe stężenia leków uzyskuje się po ich podaniu do żyły centralnej,

■ wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę,

■ żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji: wymaga to jednak przerwania czynności reanimacyjnych, istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym, trudno zachować zasady aseptyki – nie wykonuje się nowego dostępu do żyły centralnej,

■ przy braku odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu kaniuluje się żyły obwodowe.

» Droga dotchawicza – przez rurkę intubacyjną

■ szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły,

■ leki stosowane dotchawiczo: epinefryna, atropina, lidokaina, nalokson,

■ podaje się dawkę 2–3 razy większą niż przy podaniu dożylnym, rozpuszczoną w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub wody do wstrzyknięć,

■ po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów.

» Droga doszpikowa

■ szczególnie wykorzystywana u małych dzieci przy braku dostępu do żyły,

■ tą drogą można podawać wszystkie leki i płyny.