© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Redakcja techniczna: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce:

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5111-7

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 831-42-83

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

e-mail: promocja@pzwl.pl

Wstęp

W krajach rozwiniętych ludzie żyją obecnie o 25–30 lat dłużej aniżeli jeszcze na początku XX wieku. Mamy do czynienia ze zjawiskiem demograficznym, przez niektórych nazywanym wręcz „bombą geriatryczną”. Konsekwencje tych wielkich przemian i wyzwań zachodzących w populacji są nieprzewidywalne, ale z pewnością będą dotyczyć wszystkich sfer życia społecznego – ochrony zdrowia, edukacji, ekonomii, kultury, opieki społecznej, gospodarki, turystyki i czasu wolnego. Ludzie chcą żyć nie tylko dłużej, ale przede wszystkim we względnie pełnej fizycznej, emocjonalnej i intelektualnej sprawności. Wzrastają aspiracje osób starszych. Te wielkie wyzwania oraz daleko idące oczekiwania co do jakości życia kierują uwagę ekspertów najpoważniejszych międzynarodowych organizacji oraz światłych przedstawicieli władz rządowych, lokalnych, wojewódzkich, powiatowych i gminnych m.in. na znaczenie wdrażania całościowych programów aktywności fizycznej ukierunkowanych na potrzeby osób starszych. Coraz powszechniej bowiem rośnie świadomość alarmujących zagrożeń, jakie powoduje sedenteria trybu życia. Nad znaczeniem aktywności fizycznej dla zdrowia, kondycji fizycznej i niezależności ludzi w podeszłym wieku pracuje się na wielu najbardziej renomowanych uniwersytetach i uczelniach świata. W licznych badaniach dowiedziono – znaczącej i niezależnej – roli aktywności fizycznej w pierwotnej i wtórnej prewencji otyłości, cukrzycy, choroby wieńcowej serca, depresji, osteoporozy, niektórych postaci nowotworów i innych chorób. Wskazywano na miejsce aktywności fizycznej w podnoszeniu poziomu zdrowia publicznego, w redukcji kosztów opieki zdrowotnej oraz obniżeniu gradientu różnic społecznych.

W ostatnich 20 latach problematykę aktywności fizycznej w wieku starszym podjęły najpoważniejsze organizacje światowe, takie jak: Organizacja Narodów Zjednoczonych, Unia Europejska, Rada Europy czy Światowa Organizacja Zdrowia. Licznie organizowano kongresy, konferencje i spotkania, również z udziałem przedstawicieli rządów państw. Powstały w świecie specjalistyczne organizacje, np.: International Society for Aging and Physical Activity (ISAPA), European Group for Research into Elderly and Physical Activity (EGREPA), International Coalition for Aging and Physical Activity (ICAPA). Rozpoczęto regularne wydawanie stojących na wysokim naukowym poziomie czasopism: Journal of Aging and Physical Activity oraz European Review of Aging and Physical Activity. Wreszcie aktywności fizycznej w wieku starszym poświęcono obszerne podręczniki i monografie naukowe, w tym wydane przez najbardziej liczące się na świecie wydawnictwo naukowe Human Kinetics.

W kwietniu 1995 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała nową koncepcję programu dotyczącego promocji i wspierania troski o zdrowie osób w starszym wieku Aging and Health Program. Podstawowymi założeniami tego programu było położenie nacisku na świadomość, jak ważna jest rola aktywnego stylu życia dla zapewnienia zdrowia i niezależnej starości. W 1996 roku w czasie czwartego już World Congress on Physical Activity, Aging and Sport, który odbywał się pod patronatem WHO w Heidelbergu (Niemcy) przyjęto „Wytyczne do promocji aktywności fizycznej wśród osób starszych” (Guidelines for Promoting Physical Activity Among Older Persons). Dokument ten został przetłumaczony na wiele języków oraz przesłany do rządów, organizacji pozarządowych, środowisk akademickich i organizacji społecznych. Dzięki autorytetowi WHO i sile wymowy powyższego dokumentu wiele osób uświadomiło sobie, jak poważnym zobowiązaniem stojącym przed współczesnymi społeczeństwami jest troska o systematyczną aktywność fizyczną osób starszych.

Organizacja Narodów Zjednoczonych ogłosiła rok 1999 „Międzynarodowym Rokiem Osób Starszych”, a fakt ten był okazją do podjęcia również kampanii na rzecz promocji aktywności fizycznej m.in. w trakcie zorganizowanych w 75 krajach ponad 300 krajowych i międzynarodowych konferencji. WHO w 2002 roku przygotowała dokument: Active Aging: A Public Policy Framework, w którym położyła nacisk na potrzebę działań wielosektorowych, z uwzględnieniem warunków ekonomicznych, kulturowych oraz sytuacji politycznej. Skuteczne przedsięwzięcia w sferze promocji aktywności fizycznej wymagają współpracy i świadomości potrzeby pozytywnych zmian w zakresie służby zdrowia, wzorów życia w rodzinie, regeneracji zniszczonego środowiska, likwidacji nierówności społecznych oraz poprawy sytuacji ekonomicznej ludzi starszych. Pojawiały się kolejne inicjatywy WHO, np. w 2007 roku opracowano program Global Age-Friendly Cities, w którym rozwijano ideę tworzenia miasta przyjaznego człowiekowi starszemu. Środowisko powinno być dostosowane do potrzeb życia aktywnego i bezpiecznego oraz dawać radość życia w zdrowiu i wspólnie z innymi ludźmi.

Inicjatywy w zakresie promocji aktywności fizycznej osób starszych podejmowane są również na poziomie Unii Europejskiej. W 2008 roku opracowano EU Physical Activity Guidelines, w których przedstawiono zalecane działania polityczne wspierające aktywność fizyczną i wpływające pozytywnie na zdrowie. W dokumencie tym ukazano m.in. rolę podejścia międzysektorowego, szczegółowe zadania, jakie powinny podejmować rząd, sektor zdrowia publicznego i sektor opieki zdrowotnej, a także zagadnienia świadomości publicznej oraz rozpowszechniania przekazu. Odrębny rozdział poświęcono inicjatywom na rzecz osób starszych, gdzie przedstawiono przykłady dobrych praktyk wspierania aktywności fizycznej seniorów. Z naciskiem podkreślono (Wytyczna 37), że ich opiekunowie w domach oraz instytucjach powinni być przygotowani również do prowadzenia, stosownie do wieku i warunków zdrowotnych, odpowiedniego programu ćwiczeń fizycznych.

Wyniki badań naukowych oraz równocześnie coraz bardziej niepokojące dane uzyskiwane na podstawie monitorowania stanu zdrowia i kondycji fizycznej różnych społeczeństw zwróciły uwagę na pilną potrzebę kształcenia kadr przygotowanych do prowadzenia programów aktywności fizycznej osób starszych. W efekcie wielu prac i dyskusji w 1996 oraz w 2004 roku (poprawiona wersja) grono ekspertów opracowało i przyjęło „Międzynarodowe programowe wytyczne do kształcenia instruktorów aktywności fizycznej w wieku starszym” (International Curriculum Guidelines for Preparing Physical Activity Instructors of Older Adults). Program ten w dziewięciu modułach ujmuje oczekiwania względem instruktora aktywności fizycznej osób starszych w zakresie wiedzy oraz umiejętności. W ostatnich latach popularność zyskuje przekonanie o potrzebie pełnego akademickiego przygotowania specjalistów zdolnych do odpowiedzialnego prowadzenia programów aktywności fizycznej wśród osób starszych. Przykładowo 15 uniwersytetów europejskich prowadzi już wiele lat projekt w zakresie kształcenia na poziomie magisterskim osób przygotowanych do realizacji programów aktywności fizycznej ukierunkowanych na potrzeby osób starszych (European Master for Elderly and Physical Activity). Podobne są również doświadczenia uniwersytetów amerykańskich i kanadyjskich.

W Polsce problem promocji zdrowia i wspierania aktywności fizycznej osób starszych wciąż nie cieszy się należytym zainteresowaniem urzędów odpowiedzialnych za kulturę fizyczną na szczeblu rządowym i lokalnym, ale także służby zdrowia czy opieki społecznej. Tło tego zjawiska jest bardzo złożone. Zaniedbana jest w Polsce opieka geriatryczna, której obiektywne wskaźniki drastycznie odbiegają od notowanych w większości krajów Unii Europejskiej. Brakuje spójnych całościowych koncepcji strategii i programów tworzonych na szczeblu parlamentu, rządu, a także samorządów lokalnych, i to mimo szczegółowych wytycznych oraz zaleceń UE. Drastycznym przykładem jest tu przyjęta w 2010 roku przez Sejm RP Ustawa o sporcie, w której skoncentrowano się wyłącznie na rozwoju sportu wyczynowego w naszym kraju. Jeszcze w 2002 roku w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu ujmowano również wymogi dotyczące instruktora aktywności fizycznej osób starszych (w zakresie kinezygerontoprofilaktyki). Później jednak z tych wymagań kwalifikacyjnych całkowicie się wycofano, z pewnością w rezultacie przyjęcia założeń wspomnianej Ustawy o sporcie, w której uznano, że uczestnictwo w rekreacyjnych formach aktywności fizycznej to wyłącznie sfera „wolności obywatelskiej” (!?).

W Polsce wysoce niepokojący jest stan sedenterii trybu życia, drastycznie rośnie otyłość oraz liczba chorób będących ich skutkiem. Z badań prowadzonych kilka lat temu wynikało, że wśród osób starszych na terenie Warszawy w sposób zorganizowany, w miarę systematycznie, aktywność fizyczną podejmowało 1% (127). Często zresztą w świadomości społecznej aktywność fizyczna seniorów jest kojarzona jedynie z działalnością rehabilitacyjną, prowadzoną w przychodniach, szpitalach lub sanatoriach. Na te zjawiska istotnych zaniedbań, mających swoje głębokie przyczyny w sferze pewnego niekorzystnego kulturowego dziedzictwa, małej świadomości społecznej, zawężonego rozumienia istoty kultury fizycznej, braków w sferze opieki zdrowotnej itd., nakładają się niepokojące prognozy demograficzne. Otóż według poważnych badań Eurostat-u liczba osób w wieku poprodukcyjnym (starszym) do roku 2060 wzrośnie do 36,18%, a więc niemal się potroi. Polska będzie miała, wśród dzisiejszych 28 krajów UE, najwyższy odsetek osób powyżej 65. roku życia!

Parlament Europejski ogłosił rok 2012 Europejskim Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej. Inicjatywie tej towarzyszą przedsięwzięcia w zakresie organizacji konferencji oraz kampanii promocyjnych i informacyjnych podejmowanych przez przedstawicieli władz lokalnych i regionalnych, organizacje pozarządowe i społeczeństwo obywatelskie. W działania te wpisuje się wydanie książki pt. Gerokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym. Pozycja ta została przygotowana z myślą o przybliżeniu polskiemu Czytelnikowi aktualnych dokonań i badań naukowych w zakresie promocji i wspierania aktywności fizycznej wśród osób starszych. Podjęto tu kwestie interdyscyplinarne, m.in. o charakterze epidemiologicznym, fizjologicznym, gerontologicznym, edukacji zdrowotnej, żywienia, teorii aktywności fizycznej, psychologicznym czy socjologicznym. Omawiając poszczególne zagadnienia, nie zamierzano jednak dokonywać systematycznego przeglądu stanu badań naukowych, jakkolwiek ich bynajmniej nie pomijano. Raczej próbowano skoncentrować się na zagadnieniach, które mogą służyć bezpośrednio praktyce.

Książka była pisana przede wszystkim z myślą o potrzebie systematycznego kształcenia niezbędnych kadr instruktorów aktywności fizycznej osób starszych. Pozycja ta może być użyteczna również dla studentów fizjoterapii, wychowania fizycznego, pielęgniarstwa, zdrowia publicznego czy turystyki i rekreacji, którzy na odmiennych kierunkach, przedmiotach nauczania i różnym poziomie akademickiej edukacji spotykają się z zagadnieniami dotyczącymi problemów z zakresu gerokinezjologii. Z podanych tu informacji i zaleceń z pewnością korzystać również mogą wszystkie te osoby, które realizacją programów aktywności fizycznej w wieku starszym są zainteresowane bezpośrednio lub pośrednio z powodów zawodowych bądź osobistych. W szczególności książka ta powinna być interesująca dla pracujących już z osobami starszymi instruktorów, fizjoterapeutów i specjalistów w zakresie rekreacji, lekarzy (w tym geriatrów), gerontologów różnych specjalności, czy – taką nadzieję ma autor – osób odpowiedzialnych za przygotowanie i wdrażanie stosownych koncepcji, strategii i programów aktywizacji osób starszych na różnych szczeblach zarządzania (parlamentarnym, rządowym, wojewódzkim, gminnym, lokalnym).

Na koniec tej części wstępnej – jeszcze kilka wyjaśnień i w jakiejś mierze próba szukania wyrozumiałości u Czytelnika. Autor przede wszystkim starał się nie podejmować szerzej zagadnień zbyt wąskich, poruszanych już przez rozmaite dyscypliny podstawowe. Nie chciał też zbyt głęboko wchodzić w sferę normatywną i w tym sensie nie jest ta książka metodyką aktywności fizycznej w wieku starszym. Ponadto praca porusza zagadnienia dotyczące bardzo wielu dziedzin nauki, w dużej mierze odległych od badawczych zainteresowań autora. Trudno zaś być specjalistą od wszystkiego. Te braki starano się w miarę możliwości zrekompensować jednolitością ogólnej koncepcji myślenia i stylu pisania oraz kładąc nacisk na to, aby całość była wyłożona możliwie w sposób jasny i zrozumiały.

Wiesław Osiński

Poznań, w sierpniu 2012 roku

1
Procesy starzenia się i potrzeba rozwijania gerokinezjologii

1.1. Starzenie się ludności – ocena zjawiska i konsekwencje

Postęp w zakresie technologii medycznych, opieki zdrowotnej, żywienia oraz warunków sanitarnych i higienicznych stał się przyczyną obniżenia wskaźników przedwczesnej śmiertelności, jakkolwiek równocześnie obserwuje się zmniejszenie wskaźników urodzeń. Ludzie żyją znacznie dłużej, a populacja osób powyżej 65. roku życia rośnie wyjątkowo szybko. Oczekiwana długość życia w krajach rozwiniętych wynosi obecnie około 80 lat i zwiększyła się ona na przestrzeni od 1900 roku o 25–30 lat. Przewiduje się, że o ile jeszcze w roku 2020 jedynie w czterech krajach świata odsetek osób powyżej 65. roku życia w populacji będzie przekraczał 20, o tyle w roku 2060 w dużej liczbie krajów (w tym w Polsce) będzie on wynosił już powyżej 30. Jeżeli przeliczać dla obecnych 28 państw Unii Europejskiej liczbę osób w wieku od 0 do 14 lat oraz w wieku powyżej 65 lat w stosunku do liczby osób w tzw. wieku produkcyjnym (15–64 lata), to w roku 2008 wskaźnik ten był jeszcze dość zbliżony i wynosił odpowiednio 23,3 i 25,4%, ale w roku 2060 prognozuje się, że osiągnie on odpowiednio 25,0 oraz 53,5% [81].

Tę całkowitą zmianę w populacji UE proporcji osób w wieku dziecięcym oraz w wieku starszym ukazano na rycinie 1.1. Zjawisko to określa się jako odwróconą piramidę demograficzną. Konsekwencje takiej sytuacji są w dużej mierze nieprzewidywalne, ale z pewnością będą one rzutowały na wszystkie sfery życia, stawiając społeczeństwa przed poważnymi nowymi wyzwaniami. Już dzisiaj trzeba w szczególnościposzukiwać dróg prowadzących do promocji koncepcji przedłużania lat aktywnego życia (ang. active life expectancy) bez znaczących dolegliwości czy niepełnosprawności. Katz i wsp. [115] wskazywali, że chodzi tu o te oczekiwane lata życia, którym towarzyszy pełna fizyczna, emocjonalna i intelektualna sprawność (ang. vigour) oraz funkcjonalne dobre samopoczucie. Chodzi bowiem nie tylko o długość życia, ale może przede wszystkim o jakość życia również w okresie pełnej starości.

Rycina 1.1. Przewidywany wskaźnik proporcji osób starszych (65+) oraz młodych (0–14 lat) do osób w wieku produkcyjnym (15–64 lat); opracowano wg badań Eurostat [81].

Nie istnieje jeden model jasno definiujący populację osób starszych, a raczej obok siebie występują różnorodne koncepcje. Ponieważ jednak w populacji obserwuje się dość ścisły związek między czasem (liczbą lat życia) a procesem starzenia się, wiek kalendarzowy jest zawsze wstępnie przyjmowany jako kryterium identyfikacji danego osobnika. Spirduso [229] proponowała przyjęcie następujących kategorii (ramka 1.1).

Ramka 1.1. Kryteria identyfikacji ludzi starych według wieku kalendarzowego

→ „młodzi – starzy” (young – old): 65–74 lat

→ „średnio starzy” (middle old): 75–84 lat

→ „starzy – starzy” (old – old): 85–99 lat

→ „najstarsi – starzy” (oldest – old) > 100 lat
lub też:

→ sześćdziesięciolatkowie: 60–69 lat

→ siedemdziesięciolatkowie: 70–79 lat

→ osiemdziesięciolatkowie: 80–89 lat

→ dziewięćdziesięciolatkowie: 90–99 lat

→ stulatkowie: 100+

Istnieją też ustalenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zgodnie z którymi za osoby w wieku starszym uznaje się 65–75-letnie, za podokres średni wieku starego przedział 75–90 lat i za czas głębokiej starości okres od ponad 90. roku życia. Tym samym zarówno według WHO, jak i według propozycji ONZ (akceptowanej w większości państw) za rozpoczęcie okresu starzenia się uznaje się 65. rok życia. Niekiedy zdarzają się jednak jeszcze i takie ujęcia, w których za początek starości przyjmuje się 60. rok życia.

Dążąc do pełniejszego i bardziej wiarygodnego opisania przebiegu zjawiska starzenia się u poszczególnych osobników, uwzględnia się różne dodatkowe (poza wiekiem kalendarzowym) cechy i skale oceny, takie jak:

→ subiektywna ocena własnego samopoczucia;

→ ocena wyglądu zewnętrznego;

→ ocena z wykorzystaniem różnych wskaźników rzeczywistego wieku biologicznego;

→ skale wieku sprawnościowego, za pomocą których ocenia się różne parametry sprawnościowe (wydolnościowe) na tle fizjologicznych „norm” populacyjnych [120].

W latach 1950–2000 wiek środkowy (mediana) całej ludności świata wzrósł średnio o mniej więcej 3 lata i wynosił 26,5 roku, ale w tym samym okresie w krajach rozwiniętych wiek ten wzrósł o 9 lat i wynosił 37,4 roku. Prognozuje się, że w roku 2060 mediana wieku w grupie 28 krajów Unii Europejskiej wyniesie 47,9 lat, a w Polsce nawet około 55,0 lat. Równocześnie starzenie się, w związku z nadumieralnością mężczyzn, wywołuje wzrastający problem feminizacji populacji. Przykładowowo na świecie na 100 kobiet w wieku powyżej 60 lat przypada już jedynie 81 mężczyzn, a w Europie Północnej nawet tylko 58 mężczyzn. Demografowie przyjmują, że o ile w Polsce odsetek osób w wieku poprodukcyjnym (65+) przeliczany na 100 osób wynosił w 2008 roku 13,46, o tyle do roku 2060 wzrośnie on aż do 36,18 [81]. Innymi słowy, liczba (relatywna) ludzi w wieku emerytalnym (65+) niemal się potroi, a w liczbach bezwzględnych wzrośnie ponaddwukrotnie, tj. z 5 mln 131 tys. do 11 mln 265 tys. W Polsce zresztą wśród wszystkich krajów UE – jak się prognozuje (rycina 1.2) – w 2060 roku będzie najwyższy odsetek osób powyżej 65. roku życia (przewidywana średnia dla UE w roku 2060 wynosi 29,95%). Równocześnie w tym samym okresie w Polsce blisko czterokrotnie wzrośnie liczba osób powyżej 80. roku życia (z około 1 mln 140 tys. do około 4 mln 72 tys.), przy zakładanym ogólnym spadku liczby ludności o ponad 7,5 mln osób (z około 38 mln 115 tys. do około 31 mln 139 tys.). Wielostronne skutki społeczne, ekonomiczne i medyczne tych procesów oraz zmiany w polityce społecznej muszą zostać gruntownie przemyślane.

Długość życia człowieka jest wysoce zróżnicowana indywidualnie i populacyjnie. Wiele równolegle działających czynników wywiera tu znaczący i złożony wpływ.

Rycina 1.2. Procentowy udział w całym społeczeństwie Unii Europejskiej osób powyżej 65 lat w 2008 i 2060 roku; opracowano wg badań Eurostat [81].

Za wiarygodnie najstarszego człowieka uważa się dotychczas mieszkankę Francji Jeanne Calment, która zmarła w sierpniu 1997 roku w wieku 122 lat i 164 dni. Z pewnością duży zakres zmienności wyznaczającej długość życia określają czynniki genetyczne, ale także rodzaj diety, klimat, tryb życia (w tym stosunek do aktywności fizycznej), higiena, środowisko społeczne i opieka medyczna. Okazuje się, że w skali populacji poziom rozwoju medycyny w danym kraju, chociaż wysoce istotny, ma znaczenie bardziej ograniczone, aniżeli się mu z reguły przypisuje. Dramatycznie krótko żyją ludzie w wielu państwach afrykańskich, gdzie średni czas trwania życia wynosi 35–38 lat (m.in. Botswana, Rwanda). Wyjątkowo zaś długo żyją Japończycy, gdzie średnia dla mężczyzn wynosi 77,7 roku, a dla kobiet 84,3 roku (dane za 2011 rok). W Europie długość trwania życia jest szczególnie duża we Francji, w Holandii i w Szwecji, przy czym kobiety żyją średnio około 6 lat dłużej niż mężczyźni. Również w Polsce obserwuje się w ostatnich latach wyraźne przedłużanie się długości życia, ale ciągle niepokoi wyjątkowo duża w tym zakresie dysproporcja (ponad 8 lat) między kobietami a mężczyznami. W 2011 roku długość życia w Polsce dla mężczyzn wynosiła 71,4 roku, a dla kobiet 79,8 roku. Obiecująco przedstawiają się natomiast przewidywane wskaźniki oczekiwanej długości lat życia. W roku 2060 dla 28 krajów UE można oczekiwać, że przeciętna długość życia dla kobiet będzie wynosić 89,0 lat, a dla mężczyzn 84,5 roku, dla Polski zaś odpowiednio: 88,0 lat i 82,5 roku. Natomiast wskaźnik liczby urodzeń wynosić będzie dla krajów UE średnio 1,68, przy czym najniższy spośród wszystkich państw UE jest przewidywany dla Polski – 1,49 [81].

Prognozuje się, że już w latach 2008–2030 liczba mieszkańców Polski zmniejszy się o mniej więcej 3%. Równocześnie liczba ludności w tzw. wieku przedprodukcyjnym (do 14. roku życia) obniży się o 25%, w wieku produkcyjnym (od 15. do 64. roku życia) będzie niższa o 18%, kiedy w tym samym czasie liczba osób w wieku 65+ (emerytalnym) zwiększy się aż o 66%. W latach 2008–2030 przybędzie nam około 3 mln 368 tys. osób w wieku powyżej 65 lat. W 2030 roku blisko co czwarty Polak (23%) będzie emerytem [81]. Duża liczba osób starszych spowoduje wzrost wydatków na pomoc społeczną i opiekę zdrowotną oraz równocześnie stworzy nowe, nieznane wcześniej na tę skalę, potrzeby. Odczuwają to już kraje Europy Zachodniej, które zaczęły się starzeć znacznie wcześniej. Mamy nadzieję, że i w Polsce sytuacja społeczna wymusi, a sytuacja gospodarcza umożliwi powstanie również ogromnego rynku ofert w sferze różnych form aktywności fizycznej ukierunkowanej na specyficzne potrzeby osób starszych. Niewątpliwie też wraz z oczekiwanym dłuższym życiem Polaków, wzrostem dobrobytu i radykalną poprawą struktury wykształcenia wielokierunkowo wzrastać też będą aspiracje ludzi starszych.

1.2. Prognozowanie pomyślnego starzenia się

Oczywiście trudno jest zdefiniować, co oznacza pomyślne (udane) starzenie się, chociaż różnorodne koncepcje w tym zakresie rodziły się już kilka dekad temu. Określono, że pomyślne starzenie się to „dodawanie życia do lat”. Inni wskazywali, że termin obejmuje długowieczność, brak niedołęstwa i zadowolenie z życia. Podnoszono rolę lepszego, aniżeli przeciętny dla danego wieku, stanu fizjologicznego, psychicznego, społecznego i duchowego samopoczucia w późnych latach życia (w wieku 80 lat i więcej) oraz wskazywano na istotne znaczenie korzystnego wyposażenia genetycznego. Wśród wskaźników i uwarunkowań zdrowego starzenia się wymieniano też: utrzymywanie niezależności, zadowalający status ekonomiczny i społeczny, poczucie sensu i celu w życiu oraz dążenie do samorealizacji. Fizjologiczne starzenie się jest oczywiście nieuchronne, ale jego tempo zależy również od wielu elementów stylu życia. Z pewnością można by tu wyróżnić następujące czynniki (predyktory), które mogą przesądzać o jakości starzenia się:

→ czynniki genetyczne (genom);

→ czynniki osobnicze, w tym: choroby, kalectwa, otyłość, zaburzenia neurohormonalne;

→ wybory życiowe i zachowania (alkohol, palenie tytoniu, aktywność fizyczna, żywienie, higiena trybu życia);

→ charakterystyki psychologiczne danej osoby;

→ wydarzenia życiowe i obciążenie psychiczne (stresy);

→ status socjo-ekonomiczny i aktywność społeczna (zawodowa, rodzinna, towarzyska);

→ fizyczne i społeczne środowisko (opieka zdrowotna, służby socjalne);

→ kultura i płeć [261, 120].

Panuje przekonanie, że maksymalna możliwa długość życia człowieka nie zmieniła się od czasów prehistorycznych i wynosi 110–120 lat. Ciągle jednak bardzo niewiele osób osiąga ten wiek. Nie jest też jasne, jakie główne mechanizmy tkwią u podłoża zmian fizjologicznych oraz co bezpośrednio określa owe coraz to gorsze z wiekiem funkcjonowanie człowieka, jak również co ostatecznie zawsze prowadzi do śmierci. Dlaczego też ludzie starzeją się w niejednakowym tempie? Istotą tych poszukiwań było w jednych przypadkach znalezienie głównej przyczyny nieuchronnej śmierci, ale inni autorzy koncentrowali się raczej na czynnikach zakłócających pomyślne starzenie się. Większość zgadza się, że ogólnie scharakteryzowane poniżej teorie starzenia się mogą w jakiejś mierze wzajemnie się uzupełniać. Ciągle też aktualna jest opinia wskazująca, że teorie te znajdują się raczej w sferze hipotez, aniżeli tłumaczą je naukowe dowody.

1. Teoria genetyczna. Koncentruje się na problemie dziedziczenia i jego roli w procesie starzenia się. Istnieje pogląd, że starzenie się jest rezultatem stopniowego rozkładu kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) i jego sekwencji w obrębie komórek, powodując ich niepełną replikację. Teoria genetyczna zakłada występowanie biologicznego zegara, który jest zaprogramowany w obrębie każdej komórki i zapobiega stałemu wzrastaniu oraz nieograniczonemu dzieleniu się kolejnych komórek. Określono nawet (tzw. Hayflick limit), że komórka może dzielić się jedynie ścisłą liczbę razy (około 50), po czym ginie.

2. Teoria stopniowych uszkodzeń. Zgodnie z tą teorią komórki ulegają uszkodzeniu przez akumulację błędów w obrębie DNA, skrzyżowane sprzężenie genetyczne (ang. cross-linkage) oraz gromadzenie się produktów odpadowych, glukozy i wolnych rodników w obrębie komórek. Za szczególnie reaktywne uznawano wolne rodniki, które stają się przyczyną procesów utleniania niszczącego membrany komórek, mogą uszkadzać komponenty DNA, negatywnie wpływają na syntezę RNA, zakłócają metabolizm w obrębie komórek oraz uniemożliwiają właściwy ich podział. Wolne rodniki szczególnie szkodliwie wpływają na układy: sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, odpornościowy i wewnątrzwydzielniczy.

3. Teoria stopniowej utraty równowagi. Zakłada się tu, że ustrój człowieka na różnych jego etapach podlega zakłóceniom w równowadze biologicznych funkcji. Szczególnie widoczne jest to w ramach systemu nerwowego, rdzenia kręgowego i wydzielania wewnętrznego. Wadliwa czynność w obrębie biochemicznej sieci łączącej, która reguluje wydzielanie hormonów i uniemożliwia adaptację do występujących stresów i wyzwań ze strony środowiska, staje się przyczyną fizjologicznych i metabolicznych zakłóceń w funkcjonowaniu ustroju.

4. Psychologiczne teorie starzenia się. Można tu wymienić przede wszystkim stworzoną jeszcze w latach 40. ubiegłego wieku przez Maslowa teorię opartą na założeniu występowania hierarchii zaspokajania potrzeb, wpierw niższego rzędu, a później wyższego. Późniejsza teoria psychospołecznego stadium rozwoju [67] zakładała, że rozwój człowieka postępuje przez osiem etapów, a każdy charakteryzuje pewien typ psychicznego i  społecznego kryzysu. Trzy ostatnie etapy (występujące między wiekiem młodzieńczym a późnym okresem dorosłości) można scharakteryzować jako pozytywny rozwój osobowości i satysfakcjonujące starzenie się pod warunkiem: a) dobrych i bliskich relacji z przyjaciółmi i posiadania osób kochanych; b) zadowolenia z życia rodzinnego lub z jakiejś formy pracy; c) spoglądania w przeszłość z dumą i satysfakcją. Z kolei Baltes i Baltes [13] uznali, że satysfakcjonujące starzenie się najlepiej opisuje stworzona przez nich teoria wybiórczej optymalizacji połączonej z kompensacją. Nacisk położono tu na zdolności adaptacyjne osoby starszej do fizycznych, umysłowych i społecznych braków w późnych latach życia przez poprawę funkcjonalnych kompetencji do myślenia, odczuwania, działania i podejmowania zachowań w zgodzie z zadaniami stawianymi przez środowisko. Do biologicznych teorii starzenia się najsilniej nawiązywała teoria kumulacji stresów opracowana przez Hansa Selyego w 1956 roku. Wskazywano tu na stopniowe wyczerpywanie się zdolności adaptacyjnych wskutek kumulatywnego nieustannego tracenia małych cząstek tkanki ustroju.

5. Socjologiczne teorie starzenia się. Najbardziej rozpowszechniona jest tu teoria aktywności, w której przyjmuje się, że osoby silniej zaangażowane w podejmowanie umysłowej, społecznej i fizycznej aktywności dłużej utrzymują zdrowie oraz są szczęśliwsze. Uznawano, że kluczowe w procesie starzenia się są napięcia związane z obrazem samego siebie, jakie powstają wraz ze zmianą odgrywanych ról społecznych oraz refleksji nad sensem życia i śmiercią. Istotą było tu: a) przypisanie wartości zachowaniom aktywnym, bo aktywność jest wartością wysoce cenioną społecznie; b) położenie akcentu na życie w naturalnym dla człowieka rytmie „praca – czas wolny”, z czego wynika potrzeba działania i życia aktywnego. Na podstawie tych poglądów tworzono podstawy teoretyczne tzw. terapii aktywizującej. W wielu badaniach dowiedziono, jak bardzo środowisko społeczne i fizyczne wpływa na proces starzenia się oraz w jak wielkiej mierze niekorzystne oddziaływanie społeczne powoduje wzrost zachorowalności i śmiertelności, a także jak negatywnie wpływa na zdrowie i samopoczucie. Istnieją też obawy, że w społeczeństwach, w których obserwuje się szybki rozwój technologiczny i ekonomiczny oraz przekształcanie się danego państwa w nowoczesne społeczeństwo przemysłowe, ludzie starzy z reguły zajmują coraz to niższą pozycję. Na tej drodze ku modernizacji użyteczni i funkcjonalni stają się bowiem przede wszystkim ludzie młodzi, podczas gdy ci w podeszym wieku są coraz bardziej izolowani, deprecjonowani i odsuwani społecznie, ekonomicznie i kulturowo. Istnieje obawa, że procesy te mogą coraz silniej dotykać również polskie społeczeństwo najbliższych lat.

Wyżej wymienione teorie starzenia zwracają kolejno uwagę na główne przypuszczalne mechanizmy starzenia, ale za słuszne uznaje się dzisiaj przyjęcie koncepcji wieloczynnikowego etiopatomechanizmu starzenia się [120].

1.3. Dziedziczność a starzenie się

Ogólnie rzecz ujmując, większość uważa, że wyposażenie genetyczne determinuje proces starzenia się w 30–40% [205]. Inni uznawali, na podstawie badań bliźniąt, że udział genów w determinowaniu długości życia można szacować jedynie na 20–30% [218]. Tym samym widoczne jest, jak znaczny zakres zmienności w zakresie indywidualnego tempa starzenia się zależy od własnej inicjatywy, warunków i stylu życia, ogólnej postawy, zdolności adaptacyjnych, społecznego wsparcia i charakterystyk osobowościowych. Na podstawie obserwacji osób żyjących w różnych środowiskach wskazywano, że być może najbardziej istotnymi determinantami pomyślnego (udanego) starzenia się są mądrość w kultywowaniu cnót moralnych, samodyscyplina, zrozumienie dla innych i zdolność do wybaczania oraz głębokie zaangażowanie w jakiejś cele duchowe. Niemniej nadmierne nadzieje i oczekiwania zawsze łagodzą tu wskazania biologów na występowanie genów starzenia się i długowieczności, które określają procesy metabolizmu oraz utrzymywanie i poprawę procesów komórkowych (przede wszystkim produkcja reaktywnych form tlenu i obrona antyoksydacyjna).

Bez wątpienia występowanie w populacji ludzkiej różnych wariantów (alleli) genów stanowi o różnicach w długości życia poszczególnych osobników. Pewne jest też, że nie istnieje jeden konkretny gen długowieczności, a raczej chodzi o pewien zestaw (profil) istotnych genów, które mogą być rozproszone po wielu chromosomach. Dotychczas zidentyfikowano co najmniej kilkadziesiąt (w zależności od przyjętych kryteriów od 30 do 70) genów występujących częściej u osób ze skrajną długowiecznością aniżeli w populacji. W ostatnich latach badania nad związkami między występowaniem zróżnicowanych wariantów genów a długowiecznością prowadzi się w wielu ośrodkach całego świata. Co prawda, na razie badania te nie przyniosły jednoznacznych wyników, ale już samo sprecyzowanie terminu „geny starzenia się i długowieczności” brzmi symptomatycznie. Obecnie najwięcej wiemy o tym, mutacje których genów przyspieszają starzenie się lub wydłużają długość życia (nawet o 60–110%) na podstawie badań u organizmów przyjętych za modelowe (wolno żyjący nicień – Caenorhabditis elegans czy muszka owocowa – Drosophila melanogaster). W badaniach u ludzi najlepiej udokumentowany jest wpływ polimorfizmu genu APOE (apolipoproteiny E); wykazano mianowicie, że występowanie allelu e2 ma związek z większą długością życia, tj. częściej aniżeli w populacji występuje on u 100-latków. Sugeruje się też związek z długowiecznością polimorfizmu mitochondrialnego DNA (mtDNA), który bierze udział w oksydacyjnej fosforylacji (obniżającej się z wiekiem) oraz genów regionu chromosomów 4. i 11. [218].

Przykładowo, kiedy analizowano przyczyny długowieczności mieszkańców wyspy Okinawa (żyje tam 2-krotnie więcej 100-latków aniżeli na innych wyspach japońskich) u wszystkich, a więc 348 przebadanych 100-latków, stwierdzono ten sam wariant genów zawiadujących odpornością. W poszukiwaniu genów długowieczności zwraca się uwagę na rolę enzymu telomerazy. Enzym ten zapobiega, postępującemu wraz z kolejnym podziałem komórki, procesowi skracania telomerów, czyli końcowych fragmentów DNA znajdujących się na końcu każdego chromosomu. Mechanizm ten może istotnie opóźniać procesy starzenia się przez przeciwdziałanie przewlekle występującym w ustroju zmianom prozapalnym wywołującym wiele chorób. Jednak daleko jeszcze do pełnych sukcesów tzw. terapii genowej. Ograniczenia wynikają m.in. stąd, że wciąż zbyt mała jest nasza wiedza w zakresie biologii komórki, genetyki czy wirusologii.

Inny kierunek poszukiwań przyczyn starzenia się jest związany wprost z badaniem podłoża genetycznego chorób wpływających na przedwczesną śmiertelność. Wymienia się tu m.in.: wariant genu kodującego białko mikrosomalne związane z transportem triglicerydów, wariant genu angiotensyny I związany z ryzykiem nadciśnienia, gen KLOTHO, którego mutacje sprzyjają rozwojowi arteriosklerozy, osteoporozy i atrofii skóry, geny związane z regulacją funkcji układu immunologicznego (geny interleukiny 6), geny regulujące metabolizm komórkowy (wariant genu receptora insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1), gen hormonu wzrostu (GH1), geny SIRT1 i FOZO3 regulujące proces transkrypcji genów związanych z metabolizmem węglowodanów i sekrecji insuliny oraz geny kodujące enzymy metabolizujące wolne rodniki [166].

1.4. Wskazania do podejmowania aktywności fizycznej przez osoby starsze

Światowa Organizacja Zdrowia w 1996 roku w Heidelbergu ogłosiła „Wytyczne dotyczące propagowania aktywności fizycznej wśród osób starszych” [267], w których m.in. wskazywano na następujące społeczne uzasadnienie dla zwiększenia aktywności fizycznej (ramka 1.2).

Ramka 1.2. Społeczne uzasadnienia dla zwiększenia aktywności fizycznej przez osoby starsze

→ Zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i opieki społecznej. Brak aktywności fizycznej i siedzący tryb życia zmniejszają niezależność i przyczyniają się do wystąpienia wielu chorób przewlekłych. Aktywny fizycznie styl życia może pomóc w opóźnianiu pojawienia się słabości fizycznej i chorób, znacznie w ten sposób zmniejszając koszty opieki zdrowotnej i społecznej.

→ Zwiększenie zdolności do pracy osób w podeszłym wieku. Osoby starsze mogą wnosić duży wkład w życie społeczne. Fizycznie aktywny styl życia pomaga im utrzymać niezależność czynnościową i optymalizuje stopień, w jakim są one w stanie aktywnie uczestniczyć w życiu społecznym.

→ Propagowanie pozytywnego i aktywnego obrazu osób starszych. Społeczeństwo, które sprzyja aktywnemu fizycznie stylowi życia osób starszych, może lepiej czerpać korzyści z bogactwa ich doświadczeń i wiedzy.

Źródło: opracowano na podstawie [267].

Niemal na całym świecie poszukuje się najefektywniejszych metod promocji aktywności fizycznej. Przyjmuje się, że współczesny dorosły zdrowy człowiek powinien być przeciętnie bardziej aktywny, aniżeli wynikałoby to z jego czynności dnia codziennego, o wartość równoważną utracie co najmniej 1000 kcal (4200 kJ) na tydzień [155]. Aktywność fizyczna może być również bardzo umiarkowana, ale powinna być podejmowana co najmniej przez 30 min przez 5 dni w tygodniu. Wskazuje się jednak, że korzyści zdrowotne mogą też wynikać z sumowania się skutków bardziej epizodycznych, ale względnie intensywnych czynności ruchowych. Ćwiczenia nie muszą być podejmowane więc w sposób ciągły i zorganizowany.

Wiele badań zostało ukierunkowanych na prewencję przedwczesnej funkcjonalnej niewydolności oraz obniżenie zachorowalności oraz zwiększenie długości i jakości życia ludzkiego. W szczególności badania prowadzi się nad wpływem aktywności fizycznej m.in. na redukcję: chorób serca, otyłości, nadciśnienia, nowotworów, cukrzycy, osteoporozy, depresji, upadków i różnych kontuzji. Wpływająca na poprawę siły mięśniowej i wytrzymałości aktywność fizyczna może mieć wyjątkowe znaczenie u osób starszych z różnymi ograniczeniami sprawności. Badania prowadzone w USA przez Center for Disease Control (CDC) wskazywały, że każdy dolar zainwestowany w aktywność fizyczną (czas + wyposażenie) oszczędza 3,20 dolara, które przeznaczono by na opiekę medyczną. W deklaracji CDC przyjęto zatem, że „sedenteryjny tryb życia to jak gra w ruletkę własnym zdrowiem” – a sedentary lifestyle is hazardous to your health). W 1999 roku, w czasie Międzynarodowego Roku Osób Starszych, WHO propagowała globalną inicjatywę ukazania korzyści z chodzenia pieszo przez osoby starsze. Ludzie nie tylko chcą żyć dłużej, lecz także utrzymywać do późnej starości niezależność oraz dobrą jakość życia.

W ramce 1.3 przytoczono ogólne ustalenia wynikające z wielkiej liczby badań prowadzonych nad skutkami ograniczonej aktywności fizycznej (inaczej: hipodynamii, hipokinezji, sedenterii lub niedoruchliwości mięśniowej).

Ramka 1.3. Konsekwencje ograniczonej aktywności fizycznej

→ Atrofia mięśni – zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśniowej, gorsze unaczynienie, obniżenie poziomu substratów energetycznych, gorsze możliwości funkcjonalne, u osób starszych gorsza koordynacja i równowaga oraz zwiększone ryzyko upadków.

→ Osteoporoza – obniżenie mineralizacji tkanki kostnej, bóle i złamania kości, resorpcja wapnia z kości, spadek masy kostnej.

→ Pogorszone funkcje metaboliczne i obniżenie przemiany materii – ryzyko cukrzycy typu 2, zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej i ryzyko otyłości, podniesienie stężenia cholesterolu frakcji LDL we krwi, pogorszenie tolerancji glukozy, zakłócenie funkcji trawiennych i rytmu jelitowego.

→ Zmniejszenie odporności swoistej i odporności nieswoistej ustroju – obniżenie liczby i aktywności komórek obronnych (ang. natural killers), częstsze infekcje, zwiększone ryzyko np. raka piersi, prostaty, jelita grubego, płuc i macicy, zwiększenie zachorowalności i częstości zgonów.

→ Spadek wydolności fizycznej – zmniejszenie maksymalnej wentylacji płuc, zmniejszenie pojemności życiowej płuc i pogorszenie wymiany gazowej.

→ Zwiększone ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych – rozwój nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, zwiększone ryzyko powstawania blaszek miażdżycowych, gorsze funkcje sercowo-płucne, pogorszenie inotropizmu, zwiększenie sztywności tętnic, ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego.

→ Negatywny wpływ na zdrowie psychiczne i sprawność umysłową – zakłócone funkcje poznawcze, ryzyko demencji starczej, wzrost poziomu lęku i depresji, pogorszenie samopoczucia, skłonność do stresu, niska samoocena, gorsza jakość snu, skłonność do zwiększonego przyjmowania leków.

Źródło: opracowano na podstawie [30].

Światowa Organizacja Zdrowia w wytycznych dotyczących propagowania aktywności fizycznej wskazywała, że „choć aktywny fizycznie styl życia jest możliwy bez uczestnictwa w formalnym programie ćwiczeń, jednak w wielu uprzemysłowionych społeczeństwach jedynie zorganizowane programy stwarzają możliwość utrzymania aktywności fizycznej” [267]. Precyzując główne charakterystyki programów aktywności fizycznej dla osób w wieku starszym, WHO zalecała zwracanie uwagi na elementy uwzględnione w ramce 1.4.

Ramka 1.4. Charakterystyki programów aktywności fizycznej dla osób starszych

→ Program może obejmować aktywność indywidualną i/lub grupową w układach nadzorowanych lub nienadzorowanych.

→ Z różnymi typami aktywności fizycznej, takimi jak: trening rozciągający, relaksacja, gimnastyka zdrowotna, aerobik, trening siłowy i in. związane są odmienne korzyści.

→ Nacisk powinien być położony na proste i średnio trudne formy aktywności fizycznej (np. chodzenie, taniec, wchodzenie po schodach, pływanie, jazda na rowerze, ćwiczenia na krześle, ćwiczenia w łóżku itd.).

→ Ćwiczenia muszą spełniać oczekiwania oraz potrzeby indywidualne i grupowe.

→ Powinno się ćwiczyć regularnie, jeśli to możliwe – codziennie.

Źródło: opracowano na podstawie [267].

W przypadku programów dostosowanej aktywności fizycznej ukierunkowanych na osoby starsze trzeba pamiętać, że znacznie poszerza się w ostatnich latach obszar zaleceń do ćwiczeń fizycznych, a zmniejsza zakres bezwzględnych przeciwskazań. Ograniczona aktywność fizyczna i obniżona sprawność fizyczna są pośrednią bądź bezpośrednią przyczyną tzw. chorób cywilizacyjnych, takich jak a) choroby metaboliczne – miażdżyca, otyłość, cukrzyca; b) choroby z przeciążenia układu nerwowego – nerwica i choroby psychiczne, zaburzenia nerwowo-hormonalne, nadciśnienie; c) choroby urazowe – upadki w domu i w pracy, wypadki drogowe, zaburzenia narządów zmysłów. Wiele z tych chorób ze szczególną siłą ujawnia się właśnie w wieku starszym. Aktywność fizyczna może być tu znakomitym elementem profilaktyki i terapii, ale istnieje również duża grupa innych schorzeń, w których rola ćwiczeń fizycznych jest powszechnie doceniana. W przypadku jednak poważnych urazów, niepełnosprawności i chorób przewlekłych ćwiczenia fizyczne stanowią część medycyny klinicznej i stają się domeną rehabilitantów oraz wymagają prowadzenia pod ścisłą kontrolą lekarską.

Na ogół przestrzega się przed podejmowaniem przez osoby po 65. roku życia wysiłków o znacznym obciążeniu. Każdy wysiłek o charakterze – indywidualnie bardzo zróżnicowanego – wyczynu wymaga u tych osób wcześniejszego ich przygotowania. W 7. dekadzie życia zdolności adaptacyjne układu sercowo-naczyniowego zmniejszają się już dość znacznie, a u wielu osób stosunkowo wcześnie zachodzą procesy miażdżycowe tętnic, odkładają się złogi wapnia, gromadzi się niepożądany cholesterol, dochodzi do utraty elastyczności ścian naczyń. Mięsień sercowy jest gorzej utleniony i odżywiony, maleje wydolność, występują daleko idące zmiany degeneracyjne. Z wiekiem w układzie oddechowym zachodzą liczne destrukcyjne procesy, które znajdują wyraz w zmniejszającej się pojemności życiowej płuc, pogorszonej dyfuzji gazów, ograniczonej ruchomości klatki piersiowej i mniejszej elastyczności tkanki płucnej. W układzie ruchu nasila się atrofia mięśni i zmniejsza się siła mięśniowa, liczba włókienek mięśniowych maleje, obniża się zawartość wapnia i potasu – bezpośrednio ważnych dla mechanizmu skurczu mięśniowego, maleje też sieć naczyń włosowatych. Jeszcze bardziej dramatyczne są zmiany w układzie kostno-stawowym, gdzie obniża się z wiekiem czynność osteoblastów, narasta istota gąbczasta, następuje demineralizacja kości, obniżenie gęstości mineralnej kości i tym samym wzrasta ryzyko złamań, dużemu osłabieniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Systematycznie następują też zmiany w układzie nerwowym, gdzie obserwuje się zanik wielu komórek i włókien nerwowych, zaburzenia układu neurowegetatywnego, pogorszenie hemodynamiki mózgu i stopniowe osłabienie pamięci oraz sprawności czynności umysłowych.

Aktywność fizyczna pomaga układowi odpornościowemu w zwalczaniu chorób przez wytwarzanie komórek ogólnie wzmacniających system immunologiczny oraz specyficznych dla danej choroby. Na rycinie 1.3 pokazano odwróconą krzywą J, która ilustruje korzyści wynikające z ćwiczeń fizycznych. Rycina ta dobrze ukazuje, że najkorzystniejsza jest umiarkowana intensywność ćwiczeń, która wydatnie wzmaga działanie układu odpornościowego, zwiększa liczbę i aktywność komórek obronnych (ang. natural killers), ogranicza ryzyko np. nowotworów piersi u kobiet, prostaty i jelita grubego, zmniejsza liczbę przeziębień, skraca czas leczenia chorób zakaźnych i ogólnie poprawia jakość życia. Natomiast osoby podejmujące ćwiczenia bardzo intensywnie mogą być nawet wyraźnie silniej narażone na ryzyko infekcji i zaburzeń układu odpornościowego aniżeli te prowadzące wybitnie siedzący tryb życia.

Rycina 1.3. Aktywność fizyczna a odporność organizmu.

Ogólnie rzecz ujmując, w programach aktywności fizycznej ukierunkowanych na osoby starsze należy zapewnić względnie systematyczną współpracę z lekarzem, stosować daleko idącą indywidualizację wymagań, wykluczać nadmierne zmęczenie, proponować formy ćwiczeń możliwe do kontynuacji przy umiarkowanym wysiłku przez dłuższy czas, unikać ćwiczeń statycznych, nagłych przyspieszeń, zmian pozycji ciała, które mogą prowadzić do uszkodzeń, kontuzji i zbytniego obciążania ustroju. Szczególnie ważne jest przeciwdziałanie zmianom starczym i depresji, budzenie wiary we własne siły, przeciwdziałanie stanom leku i przygnębienia. Wszystko to pokazuje, jak wielostronne wymagania stawiają w tym przypadku programy aktywności fizycznej przed instruktorem, który musi również potrafić tworzyć atmosferę powagi, zaangażowania i wzajemnego szacunku oraz miły, sympatyczny nastrój w grupie osób ćwiczących.

1.5. Gerokinezjologia – obszar badań naukowych i wyzwania

Inicjatywy mające na celu promocję i wspieranie aktywności fizycznej są elementem wielu działań podejmowanych na świecie na rzecz poprawy jakości życia ludzi starszych. W przeświadczeniu, że drastycznie niska aktywność fizyczna to ogromne marnowanie potencjału ludzkiego i czynnik istotnie przyczyniający się do przedwczesnej śmierci, przygotowano wiele rezolucji, konferencji i wezwań do rządów na wszystkich kontynentach. Takie działania podejmowano na forum ONZ, UE, WHO oraz wielu innych poważnych międzynarodowych organizacji. ONZ wśród głównych celów polityki społecznej umiejscawia sprawy ludzi po 65. roku życia, utrzymania przez nich niezależności, zdrowia i dobrego samopoczucia. Nie znaczy to, że dopracowano się w tym zakresie jednolitej polityki. Na poziomie Unii Europejskiej można raczej mówić jedynie o wypracowaniu pewnych zaleceń standardów i rekomendacji w zakresie promocji zdrowia i troski o dobrostan ludzi starszych, w tym wspierania uczestnictwa w aktywności fizycznej. Do działań podejmowanych w trosce o osoby w podeszłym wieku w UE można zaliczyć liczne inicjatywy Komisji Europejskiej w zakresie dotowania oraz promowania ich aktywności fizycznej i intelektualnej. Na rzecz ludzi starszych działa wiele organizacji, federacji i stowarzyszeń o odmiennych celach, obszarze funkcjonowania i strukturach organizacyjnych. Wśród tych podmiotów, które w obrębie szerokiego zakresu działania akcentują również kwestie znaczenia aktywności fizycznej, można m.in. wymienić: a) EURAG – Europejską Federację Osób Starszych (European Federation of Older Persons); b) AIUTA – Międzynarodowe Stowarzyszenie Uniwersytetów Trzeciego Wieku (L’Association Internationale des Universités du Troisième Age); c) Europejską Platformę Społecznych Organizacji Pozarządowych (The European Platform of Social NGO’s); d) AGE – Europejską Platformę Ludzi Starszych (European Older People’s Platform).

W ramach ogólnych zadań dotyczących promocji, wspierania i troski o jakość życia seniorów w ciągu ostatnich lat wydatnie poszerzyła się wiedza o znaczeniu aktywności fizycznej dla zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego. Równolegle podjęto działania w kierunku stworzenia zwartej strategii postępowania, opracowania programów aktywności ruchowej osób starszych oraz przygotowania fachowych kadr instruktorów. Shephard [214] wskazywał, że z uwagi na szeroki zakres medycznych uwarunkowań i funkcjonalnych ograniczeń od instruktora prowadzącego zajęcia z osobami starszymi (65+) należy wymagać nawet większej wiedzy, umiejętności i doświadczenia aniżeli w przypadku prowadzenia zajęć z osobami w młodszym wieku. Stąd na wielu uniwersytetach prowadzi się odrębne programy i specjalizacje ukierunkowane na aktywność fizyczną w starszym wieku. Jones oraz Rose [111] rozwijający się na te potrzeby obszar badań naukowych określają terminem gerokinezjologia (ang. gerokinesiology), który pochodzi od gr. gèrōn, gerontos – starzec, i kinein – poruszać się. „Gero” jest także elementem nazwy dyscypliny naukowej – gerontologii, która tworzy szeroką interdyscyplinarną koncepcję badań biologicznych, medycznych, ekonomicznych, demograficznych, społecznych, psychologicznych, zdrowotnych i kondycyjnych aspektów procesu starzenia się i starości, a także geriatrii, jako już wyłącznie dziedziny medycyny zajmującej się przede wszystkim problemami klinicznymi starszego wieku [179]. Z kolei, zgodnie z ustaleniami American Academy of Kinesiology and Physical Education (Amerykańskie Stowarzyszenie Kinezjologii i Wychowania Fizycznego), kinezjologia to dyscyplina wielokierunkowo i wielodyscyplinarnie podejmująca studia, w których ruch i aktywność fizyczna stanowią główny obszar zainteresowań badawczych [99]. W tym rozumieniu kinezjologia podejmuje w szczególności problemy związane z analizą przebiegu ruchu oraz uwarunkowaniami aktywności fizycznej ukierunkowanej na poprawę zdrowia i kondycji fizycznej, a także życiowej aktywności, oraz dotyczące uczestnictwa w formach sportowych, tańcu, pracy i zabawie.

Jones oraz Rose [111] definiowały gerokinezjologię jako pole badań naukowych prowadzonych w szerokim zakresie dyscyplin z obszaru kinezjologii, które skoncentrowane są głównie na rozpoznaniu, jak aktywność fizyczna wpływa na różne aspekty zdrowia i dobrego samopoczucia w starszej populacji oraz na ogólny przebieg procesu starzenia się.

W ten sposób znacznie poszerzono obszar tradycyjnie wyróżnianej, jako akademicka dyscyplina, kinezjologii. W tworzenie oryginalnych naukowych programów zorientowanych na potrzeby osób starszych mogą być zaangażowane liczne subdyscypliny z obszaru kinezjologii, takie jak: biomechanika, fizjologia wysiłku, psychologia sportu, pedagogika sportu, kontrola motoryczna i uczenie motoryczne (ang. motor control and learning). Za szczególnie ważne uznaje się rozpoznanie w zakresie takich obszarów, jak: sprawność fizyczna i promocja zdrowia, trening kondycyjny, rehabilitacja kardiologiczna, codzienna aktywność życiowa, zajęcia sportowe, taniec. Podobnie zaś jak na określenie ogólnych badań wielodyscyplinarnych skoncentrowanych na zagadnieniach starzenia się i starości używa się terminu „gerontologia”, a dziedzinę medycyny podejmującą problemy kliniczne starszego wieku określa się jako geriatrię, tak na gruncie badań nad ruchem i aktywnością fizyczną w wieku starszym mówimy o gerokinezjologii, a realizowane praktyczne programy określa się niekiedy terminem „kinezygerontoprofilaktyka”.

W 2004 roku opracowano Międzynarodowy Program i Wskazania do Kształcenia Instruktorów Aktywności Fizycznej wśród Osób Starszych [62] obejmujący następujące problemy:

1. Znaczenie aktywności fizycznej w wieku starszym.

2. Psychologiczne, socjokulturowe i fizjologiczne aspekty aktywności fizycznej w wieku starszym.

3. Monitoring, szacowanie i cele działania w zakresie aktywności fizycznej w wieku starszym.

4. Program postępowania i kierowanie (ang. management) aktywnością fizyczną osób starszych.

5. Program zamierzeń dla osób starszych z ustabilizowanym stanem zdrowia.

6. Nauczanie umiejętności (ruchowych i innych życiowo ważnych) osób w starszym wieku.

7. Przewodzenie grupie (ang. leadership), komunikacja i umiejętności marketingowe w programach aktywności fizycznej dla osób starszych.

8. Bezpieczeństwo osoby ćwiczącej oraz skuteczna pierwsza pomoc.

9. Etyka i profesjonalne prowadzenie zajęć z osobami starszymi.

Istotną cechą przygotowania i postępowania w realizacji programów aktywności fizycznej wśród osób starszych musi być postrzeganie osoby w podeszłym wieku w całokształcie jej problemów zdrowotnych, warunków życiowych i rodzinnych, problemów psychologicznych oraz wielu innych uwarunkowań i potrzeb. Na gruncie ogólnej literatury gerontologicznej i medycyny wieku starszego taką postawę określa się jako podejście geriatryczne (ang. geriatric approach).

W Polsce problem aktywności fizycznej w wieku starszym był dostrzegany i podejmowany na gruncie teoretycznym już kilkadziesiąt lat temu. Za prekursorów poważnych naukowych refleksji i badań, w których kwestie te analizowano z perspektywy nauk medycznych, społecznych czy pedagogicznych, uznać trzeba: Włodzimierza Humena, Halinę Szwarc, Macieja Demela, Teresę Wolańską, Tadeusza Łobożewicza i Stanisława Kozłowskiego. W Polsce jednak – do dzisiaj – tamte postulaty nie znalazły wsparcia władz rządowych i lokalnych ani instytucji odpowiedzialnych za kierowanie rozwojem kultury fizycznej. Trudno w istocie dostrzec jakiekolwiek poważne inicjatywy ze strony służby zdrowia czy pomocy społecznej. W szczególności brakuje całościowej strategii postępowania oraz przygotowania koncepcji programowych aktywizacji starszego pokolenia. W istocie nikt nie czuje się w pełni za te kwestie odpowiedzialny, a także chyba niewielu decydentów zdaje sobie sprawę z powagi zagadnienia oraz jego znaczenia dla poziomu zdrowia społeczeństwa i jakości życia. Wychodząc naprzeciw potrzebom, w 2006 roku w Rydzynie k. Leszna zorganizowano – pod auspicjami Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk oraz przy wsparciu International Association of Sport Kinetics – Międzynarodową Konferencję Naukową „Aging and Physical Activity: Application to Fitness, Sport and Health”. Wzięło w niej udział bardzo reprezentatywne grono wybitnych uczonych z USA, Australii oraz krajów Afryki, Azji i Europy podejmujących problemy starzenia się i aktywności fizycznej.

Uczestnicy konferencji, przeświadczeni o wzrastających medycznych, ekonomicznych i społecznych wyzwaniach związanych ze starzeniem się populacji, przyjęli uchwałę, w której wskazano na rolę wzmożonej aktywności fizycznej w utrzymaniu niezależności oraz zwiększaniu możliwości uczestnictwa w pracy i w życiu społecznym przez osoby w starszym wieku. W przyjętej uchwale podkreślono m.in.:

„Ludzie nie tylko chcą żyć dłużej, ale również utrzymywać wysoką jakość życia tak długo, jak to możliwe. Wiele badań naukowych wskazuje na znaczenie, jakie odgrywa aktywność fizyczna w prewencji chorób i zachowaniu funkcjonalnej niezależności. Istnieją dowody, że regularna aktywność fizyczna może przyczyniać się do wydłużenia długości życia. Aktywność fizyczna jest związana z redukcją chorób serca, otyłości, nadciśnienia, cukrzycy, osteoporozy, depresji, upadków i różnych kontuzji. (...) Dodatkowo aktywność fizyczna wpływa na liczne czynniki determinujące jakość życia, takie jak funkcje poznawcze i emocjonalne, zadowolenie z życia i uczucie dobrostanu, funkcje seksualne, funkcje społeczne, czas wolny i status ekonomiczny. Promowanie aktywności fizycznej wśród seniorów może pomóc w nadaniu ich życiu większego sensu. (...) Siedzący tryb życia osób w wieku starszym jest uważany za czynnik tak samo niebezpieczny, jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość czy podwyższony poziom cholesterolu. Prowadzenie programów aktywności fizycznej owocuje też znacznymi oszczędnościami w sferze opieki zdrowotnej i socjalnej. (...) Promowanie zdrowia i aktywności fizycznej umożliwi społeczeństwu w większym zakresie korzystanie z bogactwa doświadczenia i wiedzy posiadanej przez seniorów”.

Obrady konferencji w Rydzynie k. Leszna zakończyły zebrane w sześciu punktach następujące wnioski i zalecenia:

1. Starzenie się społeczeństwa wymusza konieczność podejmowania badań naukowych skoncentrowanych na specyficznych potrzebach osób w starszym wieku. W ramach tych działań należy się skupić na badaniach roli aktywności fizycznej w promocji zdrowia i dobrostanu w wieku starszym.

2. Istnieje potrzeba zwiększenia badań nad poszukiwaniem najbardziej stosownych form oraz intensywności i objętości aktywności fizycznej koniecznej do utrzymania zdrowia, a także funkcjonalnej niezależności i poprawy jakości życia osób starszych.

3. Organizacje rządowe i władze lokalne powinny być świadome wiodącej roli aktywności fizycznej w utrzymaniu zdrowia i niezależności osób w wieku starszym.

4. Władze lokalne muszą wziąć na siebie odpowiedzialność za organizowanie specjalnych programów aktywności fizycznej dla osób starszych. Ważne jest też zapewnienie starszym ludziom stosownego poziomu aktywności fizycznej w ich czynnościach codziennego życia.

5. Uniwersytety i inne uczelnie wyższe powinny w edukacji studentów zwrócić większą uwagę na znaczenie aktywności fizycznej dla osób starszych. Należy też położyć nacisk na przygotowanie przyszłych badaczy i pracowników opieki zdrowotnej do podejmowania problemów zaspokajania potrzeb aktywności fizycznej ludzi w starszym wieku.

6. Wychowawcy fizyczni, pracownicy opieki zdrowotnej i inni podejmujący zagadnienia zdrowego starzenia się powinni solidarnie współpracować na rzecz tworzenia zwartej, narodowej strategii promowania aktywnego stylu życia wśród osób w starszym wieku [245].

Istnieje obawa, że dzisiejsze społeczeństwa rzadko bywają jednak wrażliwe na takie postulaty, jak wyżej przytoczone. Zanikają często tradycyjne więzi i role rodzinne, ludzie starzy bywają eliminowani, spychani na margines, przestają być autorytetem, a stają się ciężarem. Nie ceni się mądrości wypływającej z długiego życia i doświadczenia, bo świat – jak się powiada – musi przyspieszać, „wszystko jest inaczej” i nie warto się zatrzymywać, a tym bardziej po co spoglądać wstecz. Jak trudno dzisiaj przyjąć, że miarą postępu, dojrzałości i rozwoju człowieka oraz całych społeczeństw nie jest dochód, produkt krajowy brutto i techniczne udogodnienia, lecz powinien nią być nasz stosunek do ludzi potrzebujących pomocy, do osób niepełnosprawnych oraz szacunek i autentyczna troska o ludzi w podeszłym wieku.