© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014 Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Agencja fotograficzna Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r. (wyd. I)

ISBN: 978-83-200-4993-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

00-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta.

„Kto ratuje jednego człowieka – ratuje cały świat”

Autorzy

Dr hab. n. med. Anna Grzeszczuk

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Współautorzy

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego,

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Magdalena Choromańska

Zakład Stomatologii Zachowawczej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Słowo wstępne

Choroba wywołana przez ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV) dotyczy kilkudziesięciu milionów ludzi na świecie. W Polsce – ponad 17 tys. osób. Choroba HIV (ang. HIV disease) z zespołu nieuchronnie prowadzącego do śmierci w ciągu kilku-kilkunastu miesięcy stała się jedną z wielu chorób o wieloletnim przebiegu. Obecnie możliwe jest kontrolowanie tej infekcji, określane jako „funkcjonalne wyleczenie”. Terapia antyretrowirusowa (ang. antiretroviral therapy, ART), dostępna w naszym kraju bez ograniczeń, umożliwia osobom żyjącym z HIV twórcze i produktywne życie w społeczeństwie i rodzinie. Stale rosnąca skumulowana liczba osób zakażonych, zarówno w wyniku nowych infekcji, jak i wydłużenia życia osób zakażonych przed laty, powoduje iż problemy zdrowotne, z którymi się one borykają, są domeną wszystkich specjalności medycznych, od neonatologii do geriatrii. Jest to sytuacja relatywnie nowa, z którą środowisko medyczne musi się oswoić i zapoznać. Przygotowany przeze mnie informator ma służyć „upraktycznieniu” dostępnej aktualnie wiedzy na temat choroby retrowirusowej.

Od początku pandemii HIV w 1981 roku poczyniono olbrzymie postępy w badaniach nad zakażeniem. Odkryto czynnik etiologiczny infekcji oraz jego filogenetyczne pochodzenie i pokrewieństwo. Prowadzone są intensywne badania nad patogenezą zakażenia i choroby. Dostępne są skuteczne i bezpieczne leki, hamujące namnażanie się wirusa, a w konsekwencji – postęp choroby. Trwałą badania kliniczne nad najskuteczniejszymi formami zapobiegania transmisji HIV. Nadal niedostępna jest szczepionka chroniąca przed zakażeniem.

W kontekście tego niebywałego postępu zatrważający jest brak wiedzy o HIV/AIDS wśród lekarzy specjalności innych niż choroby zakaźne. Przegrywamy wyścig z HIV. Nadal ryzykowne zachowania seksualne prowadzą do nowych zakażeń: co 6 sekund zakaża się kolejna osoba, a co 11 – rozpoczynana jest terapia antyretrowirusowa, najskuteczniejszy sposób obniżenia zakaźności osoby żyjącej z HIV.

Wiedza o HIV to nie wiedza tajemna. Zapraszam na krótki przegląd praktycznych zagadnień HIV/AIDS adresowany do lekarzy różnych specjalności.

Dr hab. n. med. Anna Grzeszczuk

1
HIV/AIDS – pierwsze spotkanie
Anna Grzeszczuk

Wprowadzenie

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV) ma wiele twarzy. Ta, z którą mam najczęściej do czynienia jest przerażona, zrozpaczona i zagubiona. Wiadomość o zakażeniu oznacza dla wielu moich pacjentów koniec ich marzeń i planów życiowych. Tymczasem jest to początek drogi, naszej wspólnej drogi – pacjenta z przewlekłą chorobą infekcyjną i lekarza-zakaźnika. Dzisiaj lekarz jest w komfortowej sytuacji. Może zaoferować bezpieczną i skuteczną terapię. Mówimy: funkcjonalne wyleczenie, co oznacza, że osoba żyjąca z HIV ma rodzinę, zdrowe dzieci, pracuje zawodowo, ma możliwość pełnego, twórczego życia, pod warunkiem iż regularnie przyjmuje tabletki. Takie może być oblicze choroby retrowirusowej w Polsce. A jakie jest? Nie zawsze sytuacja wygląda tak różowo, szczególnie poza enklawą przychodni wyspecjalizowanych w nabytych niedoborach immunologicznych. A to odmowa leczenia bolącego zęba, a to zniknięcie wskazań do planowej operacji lub natychmiastowy wypis po wyjawieniu faktu zakażenia HIV. Do tego brak pracy czy wsparcia partnera życiowego to codzienne problemy życiowe osób żyjących z HIV.

Odczarujmy HIV/AIDS! To nie jest wiedza tajemna!

Celem poniższego informatora jest zwiększenie świadomości o problemach HIV wśród lekarzy specjalności innych niż choroby zakaźne, poprzez:

■ omówienie chorób i zaburzeń najczęściej towarzyszących HIV/AIDS w zakresie różnych specjalności medycznych;

■ przedstawienie znaczenia „skutecznej terapii antyretrowirusowej”;

■ prezentację praktycznych wskazówek i porad, w jaki sposób i kiedy oferować test w kierunku HIV;

■ wskazanie miejsca skierowania pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem HIV/AIDS.

Celem nadrzędnym jest wykrywanie zakażeń HIV w jak najwcześniejszym okresie, skuteczne leczenie chorych i zapobieganie nowym infekcjom. Wcześniejsze rozpoznanie przyczynia się do redukcji transmisji zakażeń zarówno poprzez zmniejszenie zakaźności dzięki skutecznej terapii antyretrowirusowej (ang. antiretroviral therapy, ART), jak i możliwości modyfikacji ryzykownych zachowań. Wielu pacjentów z późnym rozpoznaniem HIV (liczba limfocytów T CD4 < 350 komórek/μl) zasięgało porad lekarskich na długo przed wykonaniem testu HIV. Niespecyficzne objawy oraz niski stopień podejrzenia zakażenia HIV prowadzą do niezlecania badań i niewykorzystania możIiwości wczesnego rozpoznania.

Opracowanie książki zbiega się w czasie z:

■ kampanią Krajowego Centrum ds. AIDS: „ZNAM zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS i testuję HIV” oraz

■ wprowadzaniem w życie zaleceń testowania HIV w określonych chorobach, opracowanych przez HIV in Europe InItiative, m.in. na podstawie wyników badania HIDES I (ang. HIV Indicator Diseases Across Europe Study) [77].

Trudności w rozpoznaniu HIV/AIDS potęguje historyczne postrzeganie badania HIV jako odrębnego, obwarowanego złożoną procedurą, trudnego i z tego względu niebranego pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Lekarze odczuwają raczej opór i wątpliwości wobec postawienia tego wciąż stygmatyzującego rozpoznania. Nadal uważają, iż obowiązują szczególne wymagania dyskrecji i/lub wyjątkowe umiejętności przy rozmowie z pacjentem. Zarazem jednak informację o zakażeniu wpisuje się na stronie tytułowej dokumentacji medycznej pacjenta czerwonym flamastrem (ryc. 1.1)! Ponadto bardzo niepokojące jest zjawisko administracyjnych zakazów wykonywana badań HIV wydawanych w placówkach ochrony zdrowia, uzasadnianych koniecznością źle rozumianego oszczędzania.

Ryc. 1.1. Karta ciąży pacjentki z zaznaczonymi na czerwono wpisami HIV i HCV.

Historia pandemii na świecie – kalendarium

ok. 1920 – przekroczenie bariery międzygatunkowej; przodkowie wirusów HIV1, zakażający głównie szympansy, oraz HIV2, których rezerwuar stanowiła głównie mangaba szara, zakażają myśliwych w Afryce

1956 – pierwsza zidentyfikowana próbka krwi zakażona HIV

1960 – wirus HIV dostaje się na Haiti

1970 – wirus HIV dostaje się do USA

1981 – pierwsze opisane nietypowe epidemiczne zachorowania na mięsaka Kaposiego, Pneumocystis jiroveci pneumonia (dawniej: P carinii) wśród młodych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (ang. men who have sex with men, MSM)

1983 – izolacja HIV w Instytucie Pasteura w Paryżu

1985 – pierwsze testy diagnostyczne; pierwsze 11 zakażeń HIV rozpoznanych w Polsce [64]

1986 – pierwszy lek – azydotymidyna (AZT, retrowir), nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, hamujący replikację HIV; szybko obserwowano oporność wirusa; pierwszy przypadek AIDS w Polsce [78]

1996 – wprowadzenie zestawów leków antyretrowirusowych, określonych jako wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa (ang. highly active antiretroviral therapy, HAART, ART).

■ HIV/AIDS w Europie

HIV/AIDS pozostaje jednym z głównych problemów zdrowia publicznego w Europie w ostatnich latach. W 2012 roku zakażenie HIV rozpoznano u 131 202 osób w 52 z 53 krajów Europejskiego Regionu WHO. Spośród tych infekcji 55 494 zostały oficjalnie zgłoszone do Biura Regionalnego dla Europy ECDC/WHO (European Centre for Disease Prevention and Control – Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób/World Health Organisation – Światowa Organizacja Zdrowia) z 51 krajów; 29 381 było z UE i Europejskiej Strery Ekonomicznej (European Union/European Economic Area, EU/EEA), a 75 708 infekcji było zarejestrowanych w Federalnej Agencji Statystycznej Federacji Rosyjskiej [19]. Powyższe dane sugerują średnią częstość zachorowań 7,8 na 100 tys. ludności w Europejskim Regionie WHO i 5,8 na 100 tys. w EU/EEA. Największa częstość zachorowań obserwowana jest na wschodzie Regionu. Dominujące drogi zakażenia są różne i zależne od lokalizacji geograficznej, co ilustruje zmienny charakter epidemii HIV w Europie. Droga kontaktów seksualnych dominuje w Europejskim Regionie WHO, podczas gdy seks między mężczyznami jest najczęstszym sposobem transmisji w EU/EEA, natomiast zakażenie przez dożylne stosowanie narkotyków pozostaje bardzo istotne w części wschodniej Regionu [19].

HIV/AIDS w Polsce, zarys

■ Wstęp

Choroba retrowirusowa wywołana przez ludzki wirus niedoboru odporności jest istotnym problemem medycznym i społecznym w Polsce. Od wprowadzenia badań w 1985 roku do 31 grudnia 2013 roku rozpoznano 17 565 zakażeń HIV [67]. Wśród zachorowań zgłaszanych w ostatnich latach dominują zakażenia nabyte w drodze kontaktów seksualnych, a wśród nich najwięcej jest zakażeń nabytych podczas kontaktów seksualnych między mężczyznami (MSM; ryc. 1.2 i 1.3) [21, 23, 47, 54, 65, 66, 68, 83]. W ostatniej dekadzie częstość wykrywania nowych zakażeń wśród MSM przeliczana na milion mężczyzn wzrosła z 2,5 w 2000 roku do 33,8 w 2011 roku. Szczególnie dramatyczny wzrost obserwowano w województwie mazowieckim, gdzie częstość ta wzrosła z 2,2 do 88,8 [68]. Liczba nowych zakażeń HIV wykrywanych każdego roku stale rośnie, mimo podejmowanych akcji prewencyjnych [54, 65]. Obserwację tę potwierdza również zwiększająca się z roku na rok liczba nowych zakażeń wykrywanych wśród pierwszorazowych dawców krwi [29] (ryc. 1.4). Epidemia HIV szerzy się we wszystkich grupach wiekowych, niemniej dominuje u ludzi młodych w wieku 20-39 lat [54]. Należy jednak podkreślić, że osoby żyjące z HIV starzeją się oraz że dłuższa aktywność seksualna sprzyja zakażeniom w wieku powyżej 50 lat. Najstarszy pacjent, u którego stwierdzono serokonwersję, czyli pojawienie się przeciwciał anty-HIV wobec uprzednio ujemnych wyników, miał 81 lat (informacja ustna, Warszawa)! Epidemiologiczno-filogenetyczne badania molekularne, prowadzone w południowej Polsce, dotyczące zakażeń z lat 2008-2010, wykazały, że nadal dominuje subtyp B wirusa HIV (93%) [75]. Na ich podstawie wydaje się również, że zakażenia nabyte wśród MSM i na skutek dożylnego przyjmowania narkotyków (ang. intravenous drug use, IVDU) tworzą dwie odrębne sieci transmisji, natomiast zakażenia nabyte w drodze heteroseksualnej łączą się z obiema tymi grupami [75].

Ryc. 1.2. Zakażenia HIV, zachorowania i zgony na AIDS w Polsce w latach 1993-2013.
Źródło: Według danych PZH.

Ryc. 1.3. Zakażenia HIV ze zróżnicowaniem dróg zakażenia w Polsce w latach 1993-2013.
Źródło: wg danych PZH.

Ryc. 1.4. Średnia roczna liczba nowo wykrywanych zakażeń HIV oraz średnia roczna zapadalność na AIDS w latach 2008-2012, według województw – stan na dzień 30.06.2013 r.
Źródło: wg danych PZH.

Zespół nabytego niedoboru odporności, AIDS, czyli zaawansowane stadium choroby, rozpoznawane u osób zakażonych HIV w chwili zdiagnozowania choroby wskaźnikowej (zob. listę na s. 36) rozpoznano u 3062 osób, a 1246 osób zmarło [67]. W ramach krajowego programu leczenia antyretrowirusowego (ang. anti retroviral, ARV) jest obecnie leczonych 7110 osób, w tym 350 osób równocześnie z terapią metadonową, 67 ciężarnych oraz 113 dzieci poniżej 18. roku życia według danych Krajowego Centrum HIV z dnia 31 grudnia 2013 roku (dane KC ds. AIDS). W 2013 roku zmarło 107 pacjentów spośród leczonych ARV. Leczenie jest prowadzone i finansowane w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia „Leczenie antyretrowirusowe osób żyłących z HIV w Polsce na lata 2012-2016”.

■ Niezdiagnozowane zakażenia

Niewiele jest polskich badań pozwalających na wiarygodne oszacowanie liczby nierozpoznanych zakażeń HIV w naszym kraju. W przeprowadzonym w latach 2004-2005 badaniu przekrojowym 491 osób stosujących narkotyki dożylnie wykazano, że młode niewykształcone kobiety są szczególnie na rażone na zakażenie HIV [13]. Na niskie wykształcenie oraz zamieszkiwanie w małych miejscowościach, jako jeden z elementów charakteryzujących osoby nabywające zakażenie w drodze dożylnej w latach 2000-2005, zwrócono uwagę również w innych badaniach [61]. Prewalencja zakażenia HIV w tej grupie wynosiła 16,4% wśród kobiet i 9,6% wśród mężczyzn poniżej 30. roku życia [13]. Dane pochodzące z innych krajów Europy wskazują na jedno z trzech zakażeń HIV jako nierozpoznanym [31].

Badania w kierunku zakażenia HIV można w Polsce wykonać w ramach dwu odrębnych systemów testowania:

■ opieki zdrowotnej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ze wskazań medycznych i na podstawie skierowania od lekarza;

■ dobrowolnego zgłaszania osoby zainteresowanej (ang. voluntary testing), w sieci Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych (PKD), współorganizowanych przez organizacje pozarządowe i finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia oraz jego agendę – Krajowe Centrum do spraw AIDS.

Liczba rozpoznanych przypadków HIV jest pochodną liczby przeprowadzonych testów diagnostycznych, których w Polsce wykonuje się bardzo mało [54]. Z przeszło 1,5 mln testów wykonanych w 2012 roku ponad 77% stanowią badania krwiodawców, wyselekcjonowanej wszakże grupy zdrowych ludzi oddających krew [54]. Z doświadczenia Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych wiemy, że średnio jeden test dodatni przypada na 100 wykonanych badań [83]. W 2011 roku w PKD, czyli na zasadzie dobrowolnego zgłaszania się do odbycia testu, wykryto aż 38,7% (369 na 953) wszystkich zakażeń HIV [83]. Ten fakt dobitnie ilustruje bardzo małe zaangażowanie całego systemu opieki medycznej w diagnostykę HIV. O liczbie zakażonych HIV możemy też wnioskować z liczby zakażeń wykrytych podczas pierwszorazowych honorowych donacji krwi [29]. Te ostatnie dane wskazują na stale rosnącą liczbę zakażeń HIV w Polsce w ostatnich latach [29].