© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Katarzyna Błaszczyk/Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022 r., (wyd. I)
Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6597-8

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

Dr n. med. Andrzej Bant

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Bednarska

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Monika Biernat

Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Natalia Celejewska-Wójcik

Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński;
Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski, prof. WIM

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Płk dr hab. n. med. Mirosław Dziekiewicz, prof. WIM

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal

Klinika Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych,
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Karolina Górka

Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński;
Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Horban

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Justyna Janocha-Litwin

Klinika Chorób Zakaźnych i Chorób Wątroby,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu;
Novum Clinic Sp. z o.o. w Kiełczowie/k. Wrocławia

Dr n. med. Agnieszka Jurek

Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Anna Kiliszczyk

Klinika Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie

Ppłk dr n. med. Krzysztof Kłos

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Justyna D. Kowalska

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Dominika Krogulec

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Marta Kucharska

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Lek. Izabella Leśniak

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Katarzyna Lewandowska

Klinika Neurologiczna,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Arkadiusz Lubas

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Weronika Machura-Adamus

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Michał Makowiecki

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Artur Maliborski

Zakład Radiologii Lekarskiej,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Paulina Marcinek

Zakład Diagnostyki Obrazowej,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Jan Miklas

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
Wojskowy Instytut Medyczny

Dr n. med. Magdalena Mosakowska

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Ppłk dr n. med. Marcin Możański

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
Wojskowy Instytut Medyczny

Lek. Anna Nowicka

I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Dr n. med. Marcin Paciorek

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Ewa Pietruszka

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Krzysztof Piwowarek

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Katarzyna Plewka

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Kamil Polok

Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński;
Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Katarzyna Przybyłowska

Klinika Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych,
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Dr n. med. Renata Rożyńska

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Anna Rychlik

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Sylwia Serafińska

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sładek

Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński;
Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Grzegorz Spłocharski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Tomasz Stachura

Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński;
Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Student med. Adam Stępień

Studenckie Koło Naukowe Pulmonologii Interwencyjnej,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński

Dr hab. n. med. Magdalena Suchacz

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Szymanek-Pasternak

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
I Oddział Chorób Zakaźnych,
Wojewódzki Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Dariusz Tomaszewski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Weronika Urbańska

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Anna Wieczorek

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii,
CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Elżbieta Wojtas-Maciejewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Beata Wojtycha-Kwaśnica

Zakład Diagnostyki Obrazowej,
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel

Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Magdalena Żabicka

Zakład Radiologii Lekarskiej,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Przedmowa

Ostra choroba koronawirusowa układu oddechowego 2019 (COVID-19) jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa SARS-CoV-2. Pierwsze przypadki zachorowań opisano w listopadzie 2019 roku w mieście Wuhan w Chinach. Od tego czasu wirus szybko rozprzestrzenił się na całym świecie, co spowodowało ogłoszenie w marcu 2020 roku przez WHO pandemii SARS-CoV-2.

Publikacja COVID-19 i jego powikłania – przypadki kliniczne opisuje, jak różny przebieg kliniczny może mieć zakażenie SARS-CoV-2. Choroba ta może przybierać łagodną formę infekcji, przebiegając pod postacią kaszlu i gorączki. Niestety, w niektórych przypadkach może również przebiegać ciężko, zagrażając bezpośrednio życiu oraz często prowadzić do zgonu.

Książka opisuje ponad 20 przypadków klinicznych przebiegu COVID-19 i jego następstw. Poza objawami wywołanymi bezpośrednim uszkodzeniem układu oddechowego, wśród powikłań choroby wymienia się także zdarzenia zakrzepowo-zatorowe oraz powikłania w zakresie innych narządów i układów. Osoby starsze i obciążone chorobami współistniejącymi, jak: choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego, nowotwory czy otyłość, są narażone na ciężki przebieg zakażenia. Stąd konieczność jak najszybszego szczepienia przeciw SARS-CoV-2. W wielu przypadkach nawet pojedyncza dawka szczepionki mRNA może okazać się skuteczna i zmniejszyć ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia oraz zgonu.

Współautorami publikacji jest grono ponad 50 wybitnych specjalistów klinicznych z całej Polski. Istotnym elementem, z dydaktycznego punktu widzenia, jest załączony materiał zdjęciowy i aktualne piśmiennictwo światowe.

Książka adresowana jest do lekarzy specjalizujących się w dziedzinach hematologia, choroby zakaźne, choroby płuc, choroby wewnętrzne i anestezjologia, a także do lekarzy rodzinnych oraz do innych osób zainteresowanych tą tematyką.

Dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski, prof. WIM

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Wykaz skrótów

ACE-2 (Angiotensin-converting enzyme 2) – enzym konwertujący angiotensynę typu 2

ACT (Acitivated clotting time) – czas aktywowanego krzepnięcia

ACTH (Adrenocorticotropic hormone) – hormon adrenokortykotropowy

ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis) – ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia

AHI (Apnoë hypopnoë index) – wskaźnik bezdech/spłycenie oddychania

AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) – zespół nabytego niedoboru odporności

ALT (Alanine transaminase) – aminotransferaza alaninowa

APTT (Activated partial thromboplastin time) – czas częściowej aktywowanej tromboplastyny

ARDS (Acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

AST (Aspartate aminotransferase) – aminotransferaza asparaginianowa

AVA (Aortic valve area) – powierzchnia ujścia aorty

BMI (Body mass index) – wskaźnik masy ciała

CADO – ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

CAI (Central apnea index) – indeks bezdechów centralnych

cART (combined AntiRetroviral Therapy) – skojarzona terapia antyretrowirusowa

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Centrum Kontroli Chorób i Prewencji

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) – przewlekła białaczka limfocytowa

CMV (cytomegalovirus) – cytomegalowirus

COVID-19 (Coronavirus Disease – 2019) – choroba wywołana przez koronavirusa SARS-CoV-2

CPAP (Continuous positive airway pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CRP (C-Reactive Protein) – białko C-reaktywne

Cx (Circumflex artery) – gałąź okalająca

d – doba

DLCO – (Diffusion lung capacity for carbon monoxide) – zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla

DZO – dializacyjne zapalenie otrzewnej

EBV (Epstein-Barr virus) – wirus Epsteina-Barr

ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja krwi

EF (Ejection fraction) – frakcja wyrzutowa

eGFR (Glomerular filtration rate) – szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej

EKG – elektrokardiografia

EMG – elektromiografia

ENG – elektroneurografia

EPAP (Expiratory positive airway pressure) – dodatnie wydechowe ciśnienie w drogach oddechowych

ESBL (Extended-spectrum beta-lactamases) – beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania, dotyczy pałeczek Gram-ujemnych

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

FEU (Fibrinogen-equivalent unit) – jednostka przeliczeniowa fibrynogenu

FEV1 (Forced expiratory volume in 1 second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FFP (Fresh-Frozen plasma) – osocze świeżo mrożone

FSH (Follicle-Stimulating hormone) – hormon folikulotropowy

FVC (Forced vital capacity) – natężona pojemność życiowa

G-CSF (Granulocyte colony stimulating factor) – czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GFR (Glomerular filtration rate) wskaźnik filtracji kłębuszkowej

GKS – glikokortykosteroidy

HBC – antygen rdzeniowy wirusa zapalenia wątroby typu B

HBV (Hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B

HCV (Hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C

HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa

HFNO (High flow nasal oxygen) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

HGB – hemoglobina

HGBL (High grade B-cell lymphoma) – chłoniak B-komórkowy o wysokim stopniu złośliwości

HIV (Human immunodeficiency virus) – wirus nabytego niedoboru odporności

HLAR (Hight level aminoglicoside resistance) – wysoka oporność na aminoglikozydy

HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) – zespół hemofagocytarny

HLRS (High-Level streptomycin resistance) – oporność na duże stężenie streptomycyny

HRCT (High resolution computed tomography) – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

HSV (Herpes simplex virus) – wirus opryszczki pospolitej

IL-6 – interleukina 6

IPAP (Inspiratory positive airway pressure) – dodatnie ciśnienie wdechowe w drogach oddechowych

IRIS (Inflammatory reconstruction immune syndrome) – zapalny zespół rekonstrukcji immunologicznej

ISS (International staging system) – Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego

KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) – wytyczne postępowania w chorobach nerek

KKCz – koncentrat krwinek czerwonych

LAD (Left anterior descending) – gałąź przednia zstępująca

LBL (Lymphoblastic lymphoma) – chłoniak limfoblastyczny

LDH (Lactate dehydrogenase) – dehydrogenaza mleczanowa

LH (Luteinizing hormone) – hormon luteinizujący

m.c. – masa ciała

MDS (Myelodysplastic syndrome) – zespół mielodysplastyczny

MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej

MM (Myeloma Multiplex) – szpiczak mnogi

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia

NIV (Non-Invasive ventilation) – wentylacja nieinwazyjna

NMW – nieinwazyjna mechaniczna wentylacja

NPV (Negative predictive value) – ujemna wartość predykcyjna

NSTEMI – (Non-ST-Elevation myocardial infarction) – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

NT-proBNT (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) – N-końcowy prohormon mózgowego peptydu natriuretycznego

NYHA (New York Heart Association) – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OAI (Obstructive apnea index) – indeks bezdechu obturacyjnego

ODI (Oxygen desaturation index) – indeks desaturacji tlenu

OR (Odd Ratio) – iloraz szans

PChN – przewlekła choroba nerek

PCI (Percutaneous coronary intervention) – przezskórna interwencja wieńcowa

PCP (Pneumocystis pneumonia) – pneumocystoza płuc

PCR (Polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy

PCT – prokalcytonina

PEEP (Positive end expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

PET (Positron Emission Tomography) – pozytronowa emisyjna tomografia

PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) – zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci

PLWH (People living with HIV) – osoby żyjące z HIV

PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

POBA (Plain old balloon angioplasty) – angioplastyka balonowa

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PPV (Positive predictive value) – dodatnia wartość predykcyjna

PTSD (Posttraumatic stress disorder) – zespół stresu pourazowego

RCA (Right coronary artery) – prawa tętnica wieńcowa

R-DA-EPOCH – rytuksymab, etopozyd, prednizon, winkrystyna, cyklofosfamid, doksorubicyna

R-GDP – rytuksymab, gemcytabina, deksametazon, cisplatyna

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RR – ciśnienie tętnicze krwi

RRT (Renal replacement therapy) – terapia nerkozastępcza

RSV (Respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy

RT-PCR (Reverse-Transcription polymeraze chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją

SARS (Severe acute respiratory syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

sGKS – glikokortykosteroidy systemowe

SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion) – ostry zespół nieadekwatnego uwalniania wazopresyny (zespół Schwartza–Battera)

SNN – schyłkowa niewydolność nerek

SOFA (Sequential organ failure assessment) – skala niewydolności narządów związanej z sepsą

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy

STEMI (ST-Elevation myocardial infarction) – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

SSC (Surviving Sepsis Campaign) – wytyczne postępowania w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego

TK – tomografia komputerowa

TLC (Total lung capacity) – całkowita pojemność płuc

TSH (thyroid-stimulating hormone) – hormon tyreotropowy

USG – ultrasonografia

VEGF (Vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VRE (Vancomycin-Resistant enterococcus) – enterokoki oporne na wankomycynę

VV-ECMO (venous-venous extracorporeal membrane oxygenation) – żylno-żylne pozaustrojowe natlenianie krwi

VZV (Varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

WBC (White blood cells) – krwinki białe

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

WIM – Wojskowy Instytut Medyczny

Andrzej Bant, Krzysztof Kłos, Jerzy Kruszewski, Anna Wieczorek, Dariusz Tomaszewski

Nagła reanimacja u chorego na COVID – opis zdarzenia z początku pandemii

PRZYPADEK 1

Wstęp

Podczas pracy zespołów medycznych, zajmujących się chorymi na COVID-19, mogą się zdarzyć nagłe sytuacje, w trakcie których okoliczności sprawiają, że trudno uniknąć dużego ryzyka narażenia personelu na zakażenie SARS-CoV-2. Poniżej przedstawiony przypadek ilustruje taką sytuację.

Opis przypadku

W początkowym okresie pandemii COVID-19 mężczyzna, lat 64, został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego w dniu 1.04.2020 roku do SOR WIM z powodu duszności, bólu w klatce piersiowej i gorączki. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, astma (triada aspirynowa), choroba niedokrwienna serca, stan po angioplastyce naczyń wieńcowych w marcu 2020 roku. Przy przyjęciu choremu wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, w którym stwierdzono obecność rozlanych zagęszczeń śródmiąższowych zlewających się w zagęszczenia miąższowe w całym prawym płucu oraz zagęszczeń okołooskrzelowych w dolnym polu płuca lewego. W badaniach dodatkowych podwyższone wykładniki stanu zapalnego: PCT = 0,11 ng/ml (N: < 0,046 ng/ml), CRP = 16,2 mg/dl (N: 0,0–0,8 mg/dl); SpO₂ = 85% (N: 94–99% ), w gazometrii tętniczej pH = 7,48 (N: 7,35–7,42), pCO₂ = 23,3 mm Hg (N: 32–48 mm Hg), pO₂ = 51 mm Hg (N: 80–103 mm Hg). W trakcie pobytu w SOR zastosowano tlenoterapię bierną i leczenie objawowe oraz wykonano test genetyczny w kierunku zakażenia wirusem SARS-COV-2, a po uzyskaniu dodatniego wyniku w nocy o godzinie 2:00 zdecydowano się przekazać pacjenta do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM.

W trakcie przyjmowania do Kliniki pielęgniarka (w pełni zabezpieczona, w kombinezonie typu Tyvek®) oceniła, że stan chorego był ciężki. Pacjent bez kontaktu, z pienistą wydzieliną wokół ust, ale oddychał jeszcze samodzielnie. W trakcie przekładania pacjenta z leżanki transportowej na łóżko, już na sali chorych, doszło do zatrzymania oddechu i krążenia. Pilnie zostali wezwani dwaj lekarze pełniący dyżur w Klinice. Nagła sytuacja spowodowała, że nie byli w pełni zabezpieczeni w środki ochrony osobistej. Na ich ubiór składały się jednorazowe flizelinowe ubrania ochronne, maski chirurgiczne i jednorazowe rękawiczki. Wspólnie podjęli czynności reanimacyjne. Wykonywane były masaż serca i wentylacja pacjenta workiem AMBU z tlenem, po uprzednim udrożnieniu dróg oddechowych. Rytmem, który został rozpoznany na aparacie do defibrylacji, było migotanie komór. Wykonano defibrylację oraz podano 1 mg adrenaliny dożylnie – bez efektu, wobec czego ponownie podano 1 mg adrenaliny i wykonano defibrylację, uzyskując powrót czynności serca, z tętnem na obwodzie. Podłączono wlew 0,9% NaCl, a wezwany w trakcie prowadzonych czynności resuscytacyjnych anestezjolog zaintubował chorego i pod jego kierunkiem kontynuowano dalszą resuscytację. Uzyskano skuteczną hemodynamicznie czynność serca i stabilizację ciśnienia tętniczego krwi. Chory został przekazany na Oddział Intensywnej Terapii przeznaczony dla pacjentów z rozpoznaniem COVID-19, gdzie zastosowano analgosedację, a po podłączeniu go do respiratora stacjonarnego rozpoczęto respiratoroterapię (wentylacja w trybie BiLevel z FiO₂ 1,0). Układ krążenia stabilizowano wlewem noradrenaliny, glikemię wlewem insuliny, diurezę wlewem furosemidu, chory otrzymywał też antybiotyki. Z powodu słabej reakcji na leczenie wentylacyjne zastosowano ułożenie chorego na brzuchu w prone position. Jednak w kolejnej dobie stan chorego stale się pogarszał i nastąpił zgon w mechanizmie zatrzymania czynności serca.

Dwóch lekarzy (mężczyźni, lat 47 i 63), którzy jako pierwsi brali bezpośredni udział w resuscytacji i nie byli w pełni zabezpieczeni, zostali skierowani na siedmiodniową kwarantannę, w trakcie której nie wystąpiły u nich jakiekolwiek objawy mogące sugerować COVID-19. Przed dopuszczeniem do pracy zgodnie z zleceniem epidemiologa wykonano u nich wymaz z nosogardła w kierunku obecności materiału genetycznego SARS CoV-2. Badanie wykonane metodą RT-PCR w kierunku 3 genów SARS-CoV-2: RdRp, E i N – u obydwu dało wynik ujemny. Badanie powtórzone po upływie kolejnego tygodnia również nie wykazało materiału genetycznego SARS-CoV-2, co umożliwiło im powrót do pracy. Po upływie 14 dni od epizodu wykonano też badanie w kierunku obecności przeciwciał anty SARS-CoV-2 w klasie IgG i IgM, (Qualitative One Step Test for Novel Coronavirus [2019-nCoV] IgM/IgG antibody [Colloidal Gold], producent Getein Biotech, Inc. China], którego wynik też był ujemny.

Dyskusja

Pierwszy przypadek zakażenia SARS-CoV-2 w Polsce wykryto 4.03.2020 roku w szpitalu w Zielonej Górze u 66-letniego mężczyzny, który wjechał do Polski z terenu Niemiec. Ale pierwsze specjalne procedury zapobiegawcze wprowadzono już 25.01.2020 roku na Lotnisku Chopina w Warszawie i objęły one pasażerów przylatujących do naszego kraju z Chińskiej Republiki Ludowej, gdzie znajdowało się wówczas główne ognisko pandemii.

Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 wydanymi przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz późniejszymi wytycznymi konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego (z dnia 17.04.2020 r.) na osobiste wyposażenie zabezpieczające personelu powinny składać się: kombinezony lub fartuchy wodoodporne z długim rękawem, gogle bądź przyłbice, maski FFP2 lub FFP3, rękawice (optymalnie nitrylowe) czepki i ochraniacze na stopy w przypadku stosowania fartuchów wodoodpornych [1–3]. Zalecenia ochrony osobistej chińskiego personelu medycznego były nawet dalej idące [4]. Z powodu zbiegu okoliczności i nagłości sytuacji ubiór ochronny lekarzy odbiegał od ówczesnych oraz obecnych zaleceń.

Już we wczesnym okresie resuscytacji chorego kierowano się wskazówkami co do sposobu resuscytacji pacjentów zarażonych SARS-CoV-2/chorych na COVID-19 zawartymi m.in. w stanowisku brytyjskim, które w języku polskim opublikowano na stronie internetowej https://www.mp.pl. [5]. Dotyczyły m.in. wykonywania sztucznego oddychania nie bezpośrednio, a przez aparat AMBU, co być może było jedną z przyczyn tak szczęśliwego zakończenia zdarzenia dla lekarzy.

Sporo, choć zdecydowanie nie wszystko, wiedziano wtedy o mechanizmie zarażania się wirusem SARS-CoV-2 [4, 6]. Wiadomo było, że zasadniczą drogą rozprzestrzeniania się wirusa jest droga kropelkowa, inne mają raczej kazuistyczne znaczenie. Przytaczano wtedy różne dane i wyliczano odpowiednie wskaźniki epidemiologiczne, ale codzienny napływ nowych informacji powodował, że wskaźniki należało ciągle korygować. Już wtedy można było powiedzieć, że dane ilustrujące rozwój obecnej pandemii zakażeń tym wirusem wskazywały na jego dużą zakaźność, zdecydowanie wyższą niż w przypadku wirusów SARS i MERS przy zdecydowanie mniejszej śmiertelności [7, 8]. Do kwietnia 2020 roku z powodu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 zmarło jednak wielokrotnie więcej osób niż w czasie epidemii SARS i MERS łącznie. Mimo zdecydowanie niższej śmiertelności w COVID-19, w porównaniu z SARS i MERS, tak wysoką liczbę zgonów warunkuje wyższa zakaźność tego wirusa. Dlatego w walce z pandemią COVID-19 tak ważne stało się przestrzeganie ogólnych zasad indywidualnej ochrony przed zakażeniem się drobnoustrojami przenoszonymi drogą kropelkową. Nawet po zaszczepieniu się przeciw COVID-19 ma to nadal szczególne znaczenie dla personelu medycznego opiekującego się chorymi na COVID-19, gdyż wysokie ryzyko zarażenia się jeszcze bardziej wzrosło przy obecnej dominacji nowych wariantów SARS-CoV-2, zwłaszcza wariantu delta.

Opisana sytuacja nie spełniała wszystkich kryteriów definicji bliskiego kontaktu lekarzy z pacjentem, tzn. pozostawania w bezpośrednim kontakcie z zakażonym SARS-CoV-2, w odległości mniejszej niż 2 m przez ponad 15 min, ale bez odzieży ochronnej. Obecnie znacznie wyższe krajowe wymogi indywidualnej ochrony personelu medycznego pracującego z chorymi na COVID-19, gdy są prawidłowo stosowane, jeszcze bardziej zmniejszają ryzyko zarażenia, ograniczając je do trudnych do przewidzenia zdarzeń losowych.

Przedstawiony przypadek sugerował, że nawet niepełne zabezpieczenie w sytuacji bliskiego kontaktu z chorym na COVID-19 wystarczyło, aby nie doszło do zakażenia personelu. Wpłynęło to pozytywnie na atmosferę panującą w naszych zespołach pracujących z chorymi na COVID-19 i – wbrew obawom – nie spowodowało lekceważenia obowiązujących zasad ochrony osobistej personelu, czego dowodem był późniejszy brak zakażeń SARS-CoV-2 wśród personelu w okresie 12 miesięcy.

Piśmiennictwo

1. Flisiak R., Horban A., Jaroszewicz J. i wsp.: Zalecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Wersja 24-03-2020. http://www.pteilchz.org.pl/ i https://www.termedia.pl/mz/Zalecenia-postepowania-w-zakazeniach-SARS-CoV-2-PTEiLChZ,37293.html.

2. Jachowicz E., Heczko P.B., Wójkowska-Mach J.: Pandemia SARS-CoV-2: Kontrola zakażeń w szpitalu i w opiece długoterminowej wśród pacjentów i personelu. https://www.mp.pl/covid19/covid19-kompendium/232175,pandemia-sars-cov-2-kontrola-zakazen-w-szpitalu-i-w-opiece-dlugoterminowej-wsrod-pacjentow-i-personelu.

3. Rekomendowane rodzaje środków ochrony osobistej dla personelu medycznego przy kontakcie z pacjentem z podejrzeniem lub rozpoznaniem zakażenia SARS-CoV-2. https://dokmed24.pl/wzory-dokumentow/rekomendowane-rodzaje-srodkow-ochrony-osobistej-dla-personelu-medycznego-przy-kontakcie-z-pacjentem-z-podejrzeniem-lub-rozpoznaniem-zakazenia-sarscov2-4470.html.

4. Lijang T. (red): Podręcznik prewencji i leczenia COVID-19. Zheijang University School of Medicine, Zheijang 2020.

5. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in first aid and community settings. 23.03.2020. www.reus.org.uk, dostępne w języku polskim: https://www.mp.pl/covid19/zalecenia/230714,wskazowki-resuscitation-council-uk-dotyczace-prowadzenia-resuscytacji-krazeniowo-oddechowej-u-pacjentow-z-podejrzeniem-lub-rozpoznaniem-covid-19.

6. https://pl.wikipedia.org/wiki/SARS-CoV-2.

7. Yan-Rong G., Qing-Dong C., Zhong-Si H. i wsp.: The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Mil Med Res. 2020, 7: 11. DOI: 10.1186/s40779-020-00240-0.

8. Chowell G., Abdirizak F., Lee S. i wsp.: Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC Med. 2015, 13: 210.

Krzysztof Kłos, Jerzy Kruszewski, Anna Kiliszczyk, Stanisław Niemczyk, Andrzej Chciałowski

Zespół nieadekwatnego uwalniania wazopresyny (SIADH) w przebiegu COVID-19

PRZYPADEK 2

Wstęp

Poznane dotychczas następstwa zarażenia SARS-CoV-2 u ludzi mogą być różne. Poczynając od przebiegu bezobjawowego, do wystąpienia klasycznych objawów COVID-19, czyli gorączki, suchego kaszlu, zmęczenia, rzadziej – bólu mięśni, gardła, głowy, biegunki, zapalenia spojówek, utraty smaku lub węchu, wysypek skórnych oraz przebarwień palców u rąk i stóp [1]. Pojawienie się takich objawów jak: trudności w oddychaniu lub duszność, ból bądź ucisk w klatce piersiowej, utrata mowy czy zdolności ruchowych świadczy o jego ciężkim przebiegu, w trakcie którego może dochodzić do zajęcia wielu układów, przede wszystkim oddechowego (śródmiąższowe zapalenie płuc, w ciężkich przypadkach – ARDS), ale także nerwowego, pokarmowego, moczowego, krążenia i innych [2].

Opisano również wiele rzadszych postaci klinicznych przebiegu COVID-19 lub jego następstw. Przykładowo w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2, może dochodzić m.in. do zajęcia nerek manifestującego się białkomoczem, krwinkomoczem, zaburzeniami funkcjonowania cewek nerkowych z wystąpieniem ostrej niewydolności nerek [3, 4]. Jednak zaburzenia ze strony układu moczowego (np. wielomocz) nie zawsze muszą być wyrazem bezpośredniego zajęcia nerek, ale innych narządów lub uruchomienia mechanizmów mających wpływ na ich czynność.