© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. Daniel Zarzycki

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Heinz Teh Chee Siong/Dreamstime

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5503-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

dr Paulina Aleksander-Szymanowicz

Zakład Klinicznych Form Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

dr hab. Aneta Bac

Zakład Klinicznych Form Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

dr Anna Bukowska

Zakład Teoretycznych Podstaw Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

mgr Urszula Chrabota

Zakład Klinicznych Form Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

dr Anna Misiorek

Zakład Teoretycznych Podstaw Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

dr Tomasz Szaporów

Zakład Klinicznych Form Terapii Zajęciowej, Katedra Terapii Zajęciowej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

dr Paweł Żychowicz

Zakład Sportu Niepełnosprawnych, Katedra Społecznych Podstaw Rehabilitacji, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, AWF Kraków

Przedmowa

Z dużą satysfakcją i zadowoleniem przyjęłam pojawienie się na rynku wydawniczym kolejnej pozycji adresowanej do studentów kierunku Terapia Zajęciowa oraz praktykujących i kontynuujących karierę zawodową terapeutów zajęciowych zatrudnionych na różnych stanowiskach. Podręcznik skierowany jest również do fizjoterapeutów, pielęgniarek, lekarzy, psychologów, nauczycieli akademickich, a także opiekunów osób objętych terapią, dla których poznanie i zrozumienie specyfiki pracy terapeuty zajęciowego, jego kompetencji oraz roli w zespole interdyscyplinarnym może znacząco poprawić przebieg procesu terapeutycznego.

Istotna wartość książki polega na tym, że jest to pierwsze opracowanie w języku polskim poruszające problematykę terapii zajęciowej w dysfunkcjach narządu ruchu w sposób kompleksowy, a przede wszystkim nowoczesny i zgodny z europejskimi i światowymi trendami w kształceniu terapeutów zajęciowych. Zgodnie z definicją Światowej Federacji Terapeutów Zajęciowych (WFOT – World Federation of Occupational Therapy) terapia zajęciowa to działania umożliwiające osobom osiągnięcie zdrowia, dobrostanu oraz satysfakcji życiowej poprzez ich uczestnictwo w różnego typu zajęciach. Związek między zajęciem, zdrowiem i poczuciem dobrostanu dokumentuje wiele badań naukowych. W zajęciu, które jest potrzebne, możliwe i mające wartość dla jednostki, a przy tym satysfakcjonujące, zawarte są środki terapeutyczne odnoszące się do wszystkich aspektów ludzkiego funkcjonowania (fizycznego, psychicznego, społecznego). Współczesna terapia zajęciowa podkreśla znaczenie umiejętnego budowania relacji między terapeutą a pacjentem. Reprezentowane w terapii zajęciowej podejście Person Centered Practice (osoba w centrum działania) oznacza, że wszystkie osoby, w tym także rodzina i opiekunowie, są aktywnymi uczestnikami terapii. Koncepcja ta stanowi fundament współczesnej praktyki terapii zajęciowej. Akcentuje podmiotowość jednostki – jej potrzeby, oczekiwania, a tym samym pełnoprawne uczestnictwo w procesie leczenia, a także zwraca uwagę na postawę terapeuty – jego podejście i stosunek do pacjenta, wyróżniający się autentycznością (kongruencją), empatią i pełną akceptacją osoby. W nowoczesnym ujęciu celem terapii zajęciowej jest motywowanie, wzmacnianie, udzielanie wsparcia, a przede wszystkim umożliwianie wykonywania określonych czynności/zajęć, których osoba nie posiada lub które zostały upośledzone wskutek choroby czy przebytego urazu, a dzięki którym zyskuje możliwość realizowania codziennych ważnych dla niej aktywności. Współczesna koncepcja terapii zajęciowej różni się zatem od pojmowanej dotąd głównie jako forma rehabilitacji fizycznej, psychicznej czy zawodowej skierowana do osób z wybranymi niepełnosprawnościami. Zmiany w rozumieniu terapii zajęciowej jako formy leczenia będą dokonywały się stopniowo wraz z pojawianiem się na rynku pracy kolejnych absolwentów uczelni wyższych, w których kształcenie oparte jest na standardach przyjętych przez WFOT i Europejską Sieć Terapii Zajęciowej w Szkolnictwie Wyższym (ENOTHE – European Network of Occupational Therapy in Higher Education). Pionierami w tym względzie są niewątpliwie AWF w Krakowie i Wrocławiu.

Przekazany w ręce czytelników podręcznik wpisuje się w nowoczesną koncepcję ochrony zdrowia. Został on opracowany przez kadrę nauczycieli akademickich kierunku Terapia Zajęciowa w AWF w Krakowie, którzy wspólnie z grupą nauczycieli akademickich kilku uczelni polskich wzięli udział w kilkuletnim szkoleniu prowadzonym przez europejskie organizacje terapeutów zajęciowych w ramach projektu współfinansowanego przez Unię Europejską „Doskonalenie potencjału naukowo-dydaktycznego w zakresie terapii zajęciowej kluczem do rozwoju uczelni wyższych”. Po Terapii zajęciowej i Terapii zajęciowej w geriatrii jest to już trzecia, zespołowa publikacja naukowców i praktyków z Wydziału Rehabilitacji Ruchowej w Krakowie. Jest to pozycja niewątpliwie potrzebna i oczekiwana.

Książka stanowi ciekawą próbę zebrania i usystematyzowania najistotniejszych teoretycznych i praktycznych zagadnień z terapii zajęciowej osób z dysfunkcjami narządu ruchu. Publikacja składa się z 9 rozdziałów. Pierwsze dwa rozdziały w przystępny i syntetyczny sposób przedstawiają patofizjologię wybranych dysfunkcji narządu ruchu, towarzyszące im objawy oraz ograniczenia funkcjonalne. Następny rozdział zapoznaje czytelnika z teoretycznymi podstawami terapii zajęciowej: holistycznym podejściem do osoby usprawnianej, obszarami pracy terapeuty, przebiegiem procesu terapii zajęciowej. Kolejne rozdziały poświęcone są: możliwościom diagnostycznym, obszarom interwencji, zasadom i metodom bezpiecznego przemieszczania, wyrobom medycznym i źródłom ich finansowania, a także praktycznym aspektom terapii zajęciowej. W ostatnim rozdziale odnajdujemy przykłady terapii zajęciowej kierowane do indywidualnych przypadków pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu, tzw. studia przypadków. Ciekawym i godnym polecenia rozwiązaniem są pytania sprawdzające umieszczone na końcu każdego rozdziału. Ułatwiają one czytelnikowi przyswojenie zawartych w publikacji treści.

W mojej opinii książka w pełni spełnia swoje zadania edukacyjne, a przedstawione w niej kwestie i nowatorskie podejście do terapii zajęciowej, niezbędnego elementu kompleksowej rehabilitacji osób z niepełnosprawnością narządu ruchu, niewątpliwie przyczynią się do promowania nowoczesnego, współczesnego i europejskiego wizerunku terapii zajęciowej w naszym kraju.

dr hab. Bożena Ostrowska

Od Redaktor naukowej

Terapia zajęciowa w Polsce to obecnie dynamicznie rozwijająca się dyscyplina medyczna. Utworzenie na AWF w Krakowie, Wrocławiu i Warszawie kierunku studiów Terapia Zajęciowa umożliwiło uzyskanie dyplomu zgodnego z wytycznymi Unii Europejskiej, Światowej Federacji Terapeutów Zajęciowych (WFOT – World Federation of Occupational Therapy) i Europejskiej Sieci Terapii Zajęciowej w Szkolnictwie Wyższym (ENOTHE – European Network of Occupational Therapy in Higher Education). Kształceni na tym kierunku studenci nabywają szeroką gamę kompetencji, które umożliwiają im wejście do zespołów interdyscyplinarnych i prowadzenie skutecznej terapii z różnymi grupami odbiorców.

Dysfunkcje narządu ruchu są najczęstszą grupą schorzeń, z jakimi spotykają się osoby zajmujące się leczeniem. Różnorodność objawów, wielokrotnie brak znajomości przyczyny, różnoraka epidemiologia i patologia tych chorób powodują, że – aby móc skutecznie pomagać pacjentowi – należy sięgać po bardzo zróżnicowane środki terapeutyczne. Jedną z takich metod jest terapia zajęciowa, która stanowi niezbędny element właściwie prowadzonej rehabilitacji osoby chorej i potrafi znacząco podnieść jakość życia chorego nawet w sytuacji, gdy walczy on z chorobą postępującą i nieuleczalną.

Podręcznik Terapia zajęciowa w dysfunkcjach narządu ruchu jest kolejną propozycją wydawniczą (po Terapii zajęciowej oraz Terapii zajęciowej w geriatrii), opracowaną przez zespół nauczycieli akademickich kierunku Terapia Zajęciowa w AWF w Krakowie. Bogato ilustrowany podręcznik składa się z 9 rozdziałów, w których omówione zostały patofizjologia najczęstszych dysfunkcji narządu ruchu, wybrane objawy, które znacząco wpływają na zaburzenie zajęciowości człowieka, narzędzia oceny stosowane w praktyce terapeuty zajęciowego oraz wszystkie obszary interwencji terapeutycznej. W książce znajduje się też opis teoretycznych podstaw pracy terapeuty zajęciowego z pacjentem z dysfunkcją narządu ruchu, praktyczne wskazówki dotyczące transferów osób chorych czy technik ochrony stawów pacjenta oraz charakterystyka wyrobów medycznych wykorzystywanych przez terapeutów zajęciowych w ich pracy z osobą chorą. Podsumowanie stanowią opisy przypadków, w których przedstawione zostały przykłady rozwiązań terapeutycznych zgodnych z oczekiwaniami pacjentów.

Ufamy, że Terapia zajęciowa w dysfunkcjach narządu ruchu okaże się dla czytelników ciekawą i przydatną pozycją, stanowiącą źródło wiedzy nie tylko dla studentów, ale także innych członków zespołów interdyscyplinarnych, chcących lepiej poznać kompetencje i specyfikę pracy terapeuty zajęciowego.

dr hab. Aneta Bac

Spis treści

1. Patofizjologia wybranych dysfunkcji narządu ruchu – Aneta Bac

1.1. Wprowadzenie

1.2. Choroba Parkinsona

1.3. Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów

1.4. Osteoporoza

1.5. Reumatoidalne zapalenie stawów

1.6. Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex)

1.7. Udary

1.8. Uszkodzenia nerwów obwodowych

1.9. Uszkodzenia rdzenia kręgowego

1.10. Uszkodzenia ścięgien

1.11. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

1.12. Złamania

Pytania sprawdzające

2. Wybrane objawy powodujące ograniczenia funkcjonalne osób z dysfunkcjami narządu ruchu – Aneta Bac

2.1. Wprowadzenie

2.2. Ból

2.3. Ból fantomowy

2.4. Deformacje ręki

2.5. Drżenia mięśni

2.6. Obrzęki

2.7. Obniżona tolerancja wysiłku

2.8. Osłabienie siły mięśni

2.9. Przykurcze i zesztywnienia

2.9.1. Przykurcze

2.9.2. Zesztywnienia

2.10. Spastyczność i wiotkość mięśni

2.10.1. Spastyczność

2.10.2. Wiotkość

2.11. Zaburzenia chodu

2.11.1. Chód w niedowładzie połowiczym

2.11.2. Chód nożycowy

2.11.3. Chód parkinsonowski

2.11.4. Chód ataktyczny

2.11.5. Chód antalgiczny

2.11.6. Chód ostrożny

2.12. Zaburzenia czucia

2.13. Zaburzenia koordynacji ruchowej

2.14. Zaburzenia równowagi

2.15. Zła postawa ciała

Pytania sprawdzające

3. Założenia terapii zajęciowej w dysfunkcjach narządu ruchu – Anna Misiorek

3.1. Wprowadzenie

3.2. Podstawowe idee terapii zajęciowej

3.2.1. Holizm

3.2.2. Terapia zajęciowa a zdrowie

3.2.3. Podejście Person-Centred Practice

3.3. Obszary pracy terapeuty zajęciowego

3.3.1. Wykonywanie zajęć

3.3.2. Umiejętności związane z wykonywaniem czynności

3.3.3. Wzorce zachowań

3.3.4. Konteksty i środowiska

3.3.5. Wymogi aktywności

3.3.6. Czynniki osobowe

3.4. Proces terapii zajęciowej, cele terapii, typy interwencji terapeutycznej

3.4.1. Charakterystyka procesu terapii zajęciowej

3.4.2. Cele interwencji terapeutycznej

3.4.3. Typy interwencji terapeutycznej

Pytania sprawdzające

4. Narzędzia oceny w pracy z osobami z dysfunkcjami narządu ruchu – Paulina Aleksander-Szymanowicz

4.1. Wprowadzenie

4.2. Wywiad

4.3. Badanie czynnościowe

4.3.1. Oglądanie

4.3.2. Badanie dotykiem

4.3.3. Pomiary liniowe

4.3.4. Pomiary kątowe zakresów ruchu i zapis według systemu SFTR

4.3.5. Wybrane testy funkcjonalne

4.3.6. Badanie siły mięśniowej

4.3.7. Kwestionariusze

4.3.8. Testy

4.3.9. Skale

4.4. Narzędzia dodatkowe – diagnostyka obrazowa

Pytania sprawdzające

5. Obszary interwencji u osób z dysfunkcjami narządu ruchu – Aneta Bac

5.1. Wprowadzenie

5.2. Charakterystyka obszarów interwencji

5.3. Podstawowe czynności życia codziennego (BADL)

5.3.1. Kąpiel i branie prysznica

5.3.2. Ubieranie się

5.3.3. Jedzenie

5.3.4. Komunikacja funkcjonalna

5.3.5. Mobilność funkcjonalna

5.3.6. Zabiegi kosmetyczne i higiena jamy ustnej

5.3.7. Korzystanie z toalety

5.4. Złożone czynności życia codziennego (IADL)

5.4.1. Dbanie o ubrania

5.4.2. Poruszanie się poza domem

5.4.3. Prowadzenie samochodu

5.4.4. Pisanie ręczne

5.4.5. Lekkie prace domowe

5.4.6. Zarządzanie finansami

5.4.7. Przygotowywanie jedzenia

5.4.8. Zarządzanie lekami i dbanie o zdrowie

5.4.9. Odpoczynek i sen

5.4.10. Robienie zakupów

5.5. Czynności związane z czasem wolnym, wypoczynkiem i życiem społecznym

5.6. Inne obszary interwencji

5.6.1. Ryzyko upadków

5.6.2. Wykluczenia społeczne

5.6.3. Pomoc w kontaktach z instytucjami i w pozyskiwaniu środków finansowych

5.6.4. Doradztwo zawodowe

Pytania sprawdzające

6. Transfer osób z dysfunkcjami narządu ruchu – Paweł Żychowicz

6.1. Wprowadzenie

6.2. Podstawowe założenia bezpiecznego przemieszczania pacjentów

6.3. Ryzyko w trakcie transferów i jego ocena

6.3.1. Zagrożenie przeciążeniem w wyniku przemieszczania pacjenta

6.3.2. Zasady bezpiecznego przemieszczania i podnoszenia osób

6.4. Metody transferu osób z dysfunkcjami narządu ruchu

6.4.1. Samodzielny transfer w codziennych czynnościach

6.4.2. Techniki przemieszczania i podnoszenia osób z dysfunkcjami narządu ruchu z wykorzystaniem sprzętu mechanicznego

6.4.3. Techniki ręcznego przemieszczania i podnoszenia osób z dysfunkcjami narządu ruchu

6.5. Pomoc terapeuty w trakcie chodzenia

6.5.1. Chodzenie z asekuracją

6.5.2. Chodzenie o kulach

6.6. Promocja zdrowia opiekuna osoby z niepełnosprawnością jako zadanie terapeuty zajęciowego

Pytania sprawdzające

7. Wyroby medyczne w terapii osób z dysfunkcjami narządu ruchu – Tomasz Szaporów

7.1. Wprowadzenie

7.2. Definicja wyrobu medycznego

7.3. Klasyfikacja wyrobów medycznych

7.4. Podział wyrobów medycznych

7.4.1. Wyroby ortotyczne

7.4.2. Wyroby protetyczne

7.4.3. Wyroby pomocnicze – wybrane zagadnienia

7.5. Źródła finansowania wyrobów medycznych

7.5.1. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

7.5.2. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej (MOPS) i Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR)

7.5.3. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON)

7.5.4. Fundacje

7.6. Projektowanie i wytwarzanie indywidualnych wyrobów ortopedycznych

Pytania sprawdzające

8. Praktyczne aspekty terapii zajęciowej w dysfunkcjach narządu ruchu – Urszula Chrabota

8.1. Wprowadzenie

8.2. Cele terapii zajęciowej w dysfunkcjach narządu ruchu

8.3. Proces terapii zajęciowej

8.4. Terapia ręki

8.5. Adaptacje środowiska

8.6. Profilaktyka upadków

8.7. Metody ochrony stawów stosowane w profilaktyce i terapii dysfunkcji narządu ruchu

8.7.1. Zachowanie równowagi pomiędzy aktywnością i wypoczynkiem

8.7.2. Ograniczanie wykonywania czynności długotrwałych, powtarzalnych, wykonywanych w tej samej pozycji, ruchów pogłębiających deformacje i nasilających ból

8.7.3. Umiejętne przenoszenie przedmiotów i rozkładanie ciężaru

8.7.4. Używanie sprzętu ułatwiającego wykonywanie czynności ADL

8.7.5. Nauka technik wykonywania czynności z ograniczeniem przeciążania stawów i nasilania bólu

8.7.6. Wykorzystanie zaopatrzenia ortotycznego

Pytania sprawdzające

9. Terapia zajęciowa w dysfunkcjach narządu ruchu – studia przypadków – Anna Bukowska

9.1. Wprowadzenie

9.2. Pacjent z chorobą zwyrodnieniowo-zniekształcającą stawów

9.3. Pacjent po amputacji kończyny

9.4. Pacjent ze stwardnieniem rozsianym

9.5. Pacjent z chorobą Parkinsona

9.6. Pacjent po udarze niedokrwiennym mózgu

9.7. Pacjent z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

1
Patofizjologia wybranych dysfunkcji narządu ruchu
Aneta Bac

1.1. Wprowadzenie

Patofizjologia jest dziedziną medycyny zajmującą się opisywaniem i wyjaśnianiem podstawowych zmian funkcjonalnych w różnych jednostkach chorobowych. Każdy członek zespołu zajmującego się szeroko rozumianym leczeniem osoby chorej powinien posiadać znajomość patofizjologii jednostek chorobowych, z którymi spotyka się w trakcie swojej pracy zawodowej, gdyż tylko dobre zrozumienie procesów patologicznych toczących się w organizmie chorego pozwala na lepsze zrozumienie samego pacjenta i skuteczniejsze jego leczenie.

1.2. Choroba Parkinsona

Definicja

Choroba Parkinsona to idiopatyczne, najczęstsze i przewlekłe postępujące schorzenie degeneracyjne mózgu (jąder podstawy) (Fries, Liebenstund 2002).

Przyczyny

Przyczyny choroby Parkinsona nie są znane. Do czynników ryzyka wystąpienia tej dysfunkcji zaliczyć można zaburzenia genetyczne oraz działanie czynników toksycznych endo- i egzogennych (np. wolnych rodników).

Epidemiologia

Choroba Parkinsona występuje nieco częściej u mężczyzn niż kobiet, a średni wiek zachorowania przypada na około 55. rok życia.

Patologia

Choroba Parkinsona jest związana ze zwyrodnieniem neuronów pnia mózgu, zawierających melaninę. W większości uszkodzonych komórek nerwowych pojawiają się tzw. ciałka Lewy’ego (złogi białkowe). W przebiegu choroby uszkadzane są głównie neurony dopaminergiczne oraz pojawiają się wadliwie zbudowane białka, szczególnie w obrębie jąder podstawy (mózg). Tempo przekazu impulsu nerwowego zostaje zmniejszone, a czynność kory mózgowej zwiększona.

Objawy kliniczne

W przebiegu choroby Parkinsona wyróżnia się 6 głównych objawów klinicznych, z których muszą być obecne co najmniej 2, by można było stwierdzić tę chorobę. Do głównych objawów należą drżenia, spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni, zaburzenia odruchów postawnych, pochylona sylwetka ciała i objaw przymrożenia (freezing).

Pojawiające się drżenia są jednym z pierwszych objawów choroby, mają charakter spoczynkowy i dotyczą praktycznie tylko kończyn dolnych. Czasami drżenia obejmują ręce, szczególnie kciuk i palec wskazujący (objaw „kręcenia pigułek”), a także usta, brodę i język.

Spowolnienie ruchowe (akinezja) stanowi najczęstszy objaw parkinsonizmu. Oznacza powolne ruchy, trudności z zapoczątkowaniem ruchu oraz zaburzenia automatyzmu ruchów. Dodatkowo chorzy mają zmniejszoną amplitudę ruchu, zredukowaną mimikę twarzy (twarz maskowata) i zmniejszoną częstotliwość mrugania. Takie osoby mają tendencję do siedzenia bez ruchu, mało gestykulują, mówią po cichu i niewyraźnie. Spowolnienie dotyczy również ręki, powodując dość szybko ograniczenie jej funkcji w zakresie czynności precyzyjnych, takich jak np. pisanie (chory pisze powoli, litery są małe i zmniejszają się jeszcze bardziej w trakcie pisania), oraz innych czynności życia codziennego (np. mycie zębów, zapinanie guzików, golenie itd.). W przebiegu choroby Parkinsona pojawia się bardzo charakterystyczny chód: chorzy przemieszczają się małymi kroczkami, szurając stopami, mało balansując kończynami górnymi. W miarę rozwoju choroby u pacjentów pojawiają się problemy ze wstawaniem z krzesła, zmianą pozycji ciała w łóżku czy wysiadaniem z samochodu. Dodatkowo może pojawić się ślinotok i problemy z połykaniem, a chorzy skarżą się na ogólne osłabienie.

Sztywność mięśni pojawia się podczas ruchu biernego i dotyczy zarówno kończyn dolnych i górnych, jak i tułowia oraz głowy. Pojawia się objaw koła zębatego, czyli serie następujących po sobie oporów wynikających z sumowania się napięcia plastycznego oraz drżenia statycznego mięśni.

Zaburzenia odruchów postawnych powodują, że chory nie ma kontroli nad ciałem, zwłaszcza podczas zmiany pozycji (potknięcia łatwo prowadzą do upadków, podczas siadania na krzesło pacjent ciężko na nie opada itd.). Dodatkowo pacjent ma pochyloną do przodu sylwetkę w trakcie chodzenia („goni” swój środek ciężkości), co ma zapobiegać upadkowi.

Pochylenie sylwetki ciała jest również jednym z bardziej charakterystycznych objawów choroby Parkinsona. Tułów jest pochylony do przodu i do boku, kończyny górne i głowa chorego są pochylone do przodu, kręgosłup tworzy garb, a biodra, kolana i łokcie są ugięte.

Objaw przymrożenia dotyczy chwilowej niemożności wykonania ruchu dowolnego (co najczęściej objawia się nagłym zatrzymaniem w trakcie chodzenia), niemożności ruszenia z miejsca, zatrzymaniem mowy, czynności pisania czy mrugania powiekami. Objaw ten pojawia się spontanicznie i ustępuje samoistnie po kilku sekundach, jednak może stać się przyczyną upadku chorego, zwłaszcza jeśli występuje razem z objawem zaburzenia postawy ciała.

Rycina 1. Sylwetka osoby z chorobą Parkinsona.

Źródło: zbiory własne.

Leczenie

Leczenie choroby Parkinsona jest objawowe i polega na opanowywaniu istniejących objawów i próbach utrzymania jak najdłuższej całkowitej niezależności funkcjonalnej chorego. Oprócz leczenia farmakologicznego, bardzo istotnym elementem terapii jest rehabilitacja ruchowa (fizjoterapia) pacjenta, gdyż pozwala ona na podtrzymanie mobilności chorego, bezpieczeństwa i niezależności w codziennym funkcjonowaniu. Pomocne są również adaptacje środowiskowe i życia codziennego, niejednokrotnie umożliwiające wykonywanie wybranych i ważnych dla chorego czynności.

1.3. Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów

Definicja

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów (inaczej osteoartroza) jest procesem niezapalnej, postępującej, niewyleczalnej degeneracji chrząstki stawowej oraz pozostałych elementów stawu, czyli tkanek miękkich (torebki stawowej, więzadeł, łąkotek) oraz kości budujących staw (kostne powierzchnie stawowe) (Kramer 1997). Choroba ta może dotyczyć wszystkich stawów, jednak najczęściej obserwuje się jej objawy w stawie biodrowym (koksartroza), kolanowym (gonartroza), ramiennym i w kręgosłupie (spondyloartroza).

Przyczyny

Przyczyny choroby zwyrodnieniowej mogą być dwojakie. Najczęściej choroba ta ma podłoże idiopatyczne, kiedy przyczyna jest nieznana, lecz wyróżnia się także wiele czynników ryzyka mogących doprowadzić do zniszczenia stawu, wśród nich m.in. starszy wiek, nadwagę i otyłość, przeciążenia stawu, uwarunkowania genetyczne, płeć żeńską. W drugiej grupie przyczyn pojawiania się zwyrodnień stawowych klasyfikowane są czynniki wtórne, do których zaliczyć należy przebyte urazy, stany zapalne, wcześniejsze inne schorzenia stawu, nadmierne dostawowe stosowanie leków i inne.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, a zaczyna się najczęściej po 50. roku życia. Choroba zwyrodnieniowa zlokalizowana w kręgosłupie może zaczynać się znacznie wcześniej niż pozostałe artrozy.

Zmiany morfologiczne

Proces chorobowy rozpoczyna się od degeneracji chrząstki stawowej. Na skutek działania czynnika patologicznego chrząstka zaczyna tracić swoją sprężystość i elastyczność, zmienia się jej kolor, zaczyna matowieć oraz pękać. W obrębie torebki stawowej dochodzi do zaburzenia pracy błony maziowej, która produkuje niepełnowartościową maź stawową, co powoduje, że chrząstka jest źle odżywiana i smarowana. Taki stan prowokuje dalszy rozwój choroby zwyrodnieniowej i postępowanie procesu niszczenia chrząstki. Ponieważ zdegenerowana chrząstka traci swoje zdolności amortyzacyjne, przeciążenia związane z codziennym funkcjonowaniem stawu (np. podczas chodzenia) przenoszą się na kości tworzące staw i doprowadzają do ich zniszczenia (zniekształcenia i fragmentacja kostnych powierzchni stawowych). Dodatkowo zniszczona chrząstka traci swoją wysokość, dopuszczając do kontaktu pomiędzy kostnymi częściami stawu, co doprowadza do pojawienia się na obrzeżach stawu wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Równocześnie więzadła stabilizujące staw tracą swoje właściwości, co może doprowadzić do pojawienia się w obrębie chorego stawu niestabilności, czyli wystąpienia ruchów patologicznych (czyli takich, jakich być nie powinno).

Objawy kliniczne

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów jest w początkowej fazie bezobjawowa. W miarę postępu procesu degeneracji podstawowym objawem stają się dolegliwości bólowe. Pojawiający się ból jest najpierw niewielki i wysiłkowy (pojawia się po dłuższym obciążaniu stawu, np. po chodzeniu), a następnie przekształca się w ból spoczynkowy i nocny (niezależny od pory dnia i pozycji ciała). Dolegliwości bólowe zlokalizowane się głównie w obrębie chorego stawu, jednak można obserwować ich częściowe promieniowanie (ból „ucieka” np. od stawu biodrowego w stronę uda). Drugim charakterystycznym dla tej choroby objawem jest powolne ograniczanie zakresu ruchu w zajętym stawie. Początkowo ma ono charakter bólowy (pacjent stara się ruszać chorym stawem jak najmniej, bo ruch prowokuje ból), ale w miarę rozwoju choroby pojawiają się przykurcze, które blokują możliwość wykonania określonego ruchu. Rodzaj przykurczu jest zależny od rodzaju zajętego stawu (np. w stawie biodrowym pojawia się przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy, w stawie kolanowym – zgięciowy itd.). Kolejną dolegliwością, na którą uskarżają się pacjenci z chorobą zwyrodnieniową, jest tzw. sztywność poranna stawu, czyli niemożność poruszenia chorym stawem do kilku minut po obudzeniu się; mobilność powraca po rozruszaniu stawu. Kolejnym objawem omawianej choroby są obrzęki stawów, szczególnie dobrze widoczne w przypadku artrozy stawu kolanowego. Ponieważ w przebiegu zwyrodnień stawu chorzy starają się ograniczać ruch chorą kończyną, zaczynają się również pojawiać osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśni. Cała kończyna staje się słaba, co przekłada się na wykonywanie czynności życia codziennego. Chorzy mający zwyrodnienia w obrębie kończyny dolnej w trakcie chodzenia zaczynają utykać, pacjenci ze zwyrodnieniami w kończynie górnej mogą mieć osłabioną funkcjonalność nie tylko ramienia, ale również samej ręki, a osoby, u których choroba zlokalizowała się w kręgosłupie, mogą mieć pośrednie zaburzenia czynności zarówno kończyn górnych, jak i dolnych oraz problemy z utrzymaniem prawidłowej postawy ciała.

Rycina 2. Radiogram stawów biodrowych z chorobą zwyrodnieniowo-zniekształcającą.

Źródło: zbiory własne.

Leczenie

Ze względu na niewyleczalny charakter choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej stawów leczenie tej patologii polega na zmniejszaniu objawów i zapobieganiu dalszemu rozwojowi degeneracji. W praktyce stosuje się postępowanie zachowawcze lub operacyjne. Leczenie zachowawcze to przede wszystkim rehabilitacja, która z kolei opiera się głównie na odciążaniu chorego stawu, stosowaniu odpowiednich ćwiczeń i zabiegów z fizykoterapii, a także innych technik zmniejszających ból i zwiększających zakres ruchu. U niektórych chorych wykonuje się również iniekcje dostawowe z preparatów poprawiających jakość chrząstki stawowej. W ramach leczenia operacyjnego najczęściej wybieranym typem zabiegu jest wymiana chorego stawu na sztuczny, czyli wszczepienie endoprotezy stawu (alloplastyka). Alloplastyki nie dotyczą choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

1.4. Osteoporoza

Definicja

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mineralizacją tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania (Kramer, 1997). Osteoporoza może być ogólnoustrojowa (dotyczy wszystkich kości w całym organizmie) lub miejscowa (dotyczy tylko 1 kości lub jej fragmentu).

Przyczyny

Ze względu na przyczyny występowania osteoporozy można podzielić na pierwotne i wtórne. Przyczyny osteoporozy pierwotnej nie są znane, lecz istnieje wiele czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia tej choroby. Do najbardziej podstawowych obciążeń zaliczyć należy wiek starszy, płeć żeńską oraz rasę białą, a wśród pozostałych wymienia się predyspozycje rodzinne, wątłą budowę i niską masę ciała, małą aktywność fizyczną, niską podaż witaminy D i wapnia, nadmierne spożywanie kofeiny, alkoholu i palenie tytoniu oraz wiele innych.

Do przyczyn osteoporoz wtórnych zaliczyć należy długotrwałe unieruchomienie (np. w opatrunku gipsowym), stany zapalne, zespoły algodystroficzne i inne.

Epidemiologia

Osteoporoza pierwotna występuje zdecydowanie częściej u kobiet niż mężczyzn (6:1), po 55. roku życia. Szczególnie predysponowane do zachorowania na osteoporozę są przedstawicielki rasy białej oraz czarnej, w obrębie rasy żółtej przypadki osteoporozy są rzadkie. Osteoporozy wtórne występują równie często u obu płci, nie mają również charakterystycznych ograniczeń wiekowych.

Zmiany morfologiczne

W przebiegu osteoporozy dochodzi do stopniowego zaniku kości. Proces chorobowy dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i korowej. Zmniejsza się liczba beleczek kostnych, a odległości między nimi ulegają zwiększeniu. Powoduje to zmniejszenie wytrzymałości mechanicznej kości, które mogą się odkształcać i łamać o wiele łatwiej niż kości zdrowe.

Objawy kliniczne

Osteoporoza jest chorobą długotrwale bezobjawową (dawniej nazywana „cichym złodziejem kości”). Bardzo często jej pierwszym objawem jest wystąpienie powikłania w postaci złamania, co świadczy o bardzo zaawansowanej fazie schorzenia. W przebiegu osteoporozy można zaobserwować deformacje sylwetki pacjenta, a wśród nich pogłębienie wszystkich krzywizn kręgosłupa, szczególnie kifozy piersiowej (tzw. garb wdowi), obniżenie wysokości ciała, uwypuklenie brzucha, choinkowate fałdy skóry na plecach, zwiększony czworokąt podparcia (chorzy stoją na szerzej rozstawionych nogach), stanie na przygiętych biodrach i kolanach i inne. Dolegliwości bólowe w przebiegu osteoporozy pojawiają się późno i są głównie związane z tarciem biodrowo-żebrowym (na skutek pogłębienia krzywizn kręgosłupa łuk żeber zbliża się do talerza biodrowego i podczas ruchu trze o niego) oraz złamaniami.

Złamania w osteoporozie mogą teoretycznie dotyczyć każdej kości, jednak najczęściej pacjenci doznają takich urazów w obrębie kręgosłupa (trzony kręgów), szyjki kości udowej, dalszej nasady kości przedramienia, szyjki kości ramiennej oraz żeber.

Leczenie

Bardzo istotnym elementem postępowania leczniczego w osteoporozie jest jej profilaktyka. Powinny być jej poddane praktycznie wszystkie kobiety. Im wcześniej zostaną wdrożone zasady profilaktyki przez potencjalne pacjentki, tym lepsze efekty zostaną uzyskane. Do podstawowych elementów zapobiegania osteoporozie zaliczyć należy zwiększenie aktywności fizycznej (polecane jest uprawianie rekreacyjne różnych sportów lub co najmniej codzienne spacery), ekspozycję na promieniowanie słoneczne (opalanie się poprzez ruch na świeżym powietrzu), zaprzestanie palenia tytoniu, picia alkoholu i kawy, zapewnienie codziennego spożycia wapnia i witaminy D w odpowiednich dawkach oraz eliminacja przyczyn upadków (np. poprzez modyfikowanie środowiska).

Leczenie osteoporozy polega na stosowaniu rehabilitacji ruchowej w celu wzmacniania mięśni, zwiększania zakresu ruchu, poprawy równowagi, koordynacji i sylwetki, pobudzania osteoblastów do wzmożonej pracy, a także na podawaniu leków (zarówno hamujących niszczenie kości, jak i pobudzających jej tworzenie) oraz dbaniu o prawidłowa dietę (spożywanie pokarmów wysokowapniowych i wysokowitaminowych oraz unikanie tych, które mogą wpływać na odwapnianie kości). Nadal polecane jest zwiększanie codziennej aktywności fizycznej, jednak z uwagi na istniejącą już chorobę należy bardzo dobrze dobrać rodzaj aktywności do możliwości pacjentki, tak aby zapewnić bezpieczeństwo (profilaktyka złamań) w trakcie jej stosowania.

Wiele pacjentek z osteoporozą podlega również leczeniu operacyjnemu. Takiemu postępowaniu poddawane są złamania, a rodzaj zabiegu jest uzależniony od miejsca wystąpienia urazu. U pacjentek stosuje się m.in. wszczepiania endoprotez (po złamaniach szyjki kości udowej), kifo- i wertebroplastyki oraz spondylodezy (po złamaniach trzonów kręgów) czy osteosytezy (np. po złamaniach kości kończyny górnej).

Rycina 3. Preparat fragmentu kręgosłupa z zaawansowaną osteoporozą.

Źródło: zbiory własne.