Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Brzeziński

ETYKA LEKARSKA

Warszawa 2013

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Projekt okładki:

Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce:

„Hipokrates” – sztych Paulusa Pontiusa (1603–1658) wykonany wg rysunku Rubensa (1577–1640) (National Library of Medicine, Bethesda).

Redaktor merytoryczny:

mgr Teresa Widłak-Piernikowa

Korekta:

Zespół

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje wytwórcy sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leków oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

EPUB został przygotowany

na podstawie wydania papierowego z 2012 r.

(wyd. II uaktualnione – 4 dodr.)

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2002, 2011, 2012

ISBN 978-83-200-4710-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

księgarnia wysyłkowa: www.pzwl.pl, tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl, infolinia: 801-142-080

Skład wersji drukowanej: GABO s.c. Milanówek

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

„Traktaty o etyce nie mogą być tylko wyrozumowane, na logice tylko oparte. Chcąc wpłynąć na postępki ludzi, należy poruszyć ich serca, ich przekonania moralne, a tego nigdy nie dokonasz przez rozumowanie”.

WŁADYSŁAW BIEGAŃSKI: „Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej”

Od autora

Te słowa Władysława Biegańskiego, użyte jako motto do wstępu do pierwszego wydania podręcznika, choć w zasadzie nie straciły swej aktualności, nie oddają obecnie całej istoty wiedzy, którą należy przekazywać studentom medycyny czy młodym lekarzom w ramach przedmiotu etyka lekarska lub bioetyka. Wprawdzie pacjent wciąż oczekuje od swego lekarza empatii, życzliwości, troski i dobrego przygotowania zawodowego, jednak charakter medycyny współczesnej odbiega bardzo od obrazu dziewiętnastowiecznego lekarza od wszystkiego, jakim był lekarz w czasach Biegańskiego. Współczesna medycyna ujmowana jest w przepisy prawne i dzielona na coraz węższe specjalności. Sprawia to, że z jednej strony wymagania stawiane lekarzowi są z zawodowego punktu widzenia coraz większe, a umiejętności coraz doskonalsze, jednak z drugiej strony lekarz traci charyzmę człowieka opiekującego się pacjentem jako osobą. Zawód lekarza staje się coraz bardziej podobny do innych zawodów, w których miejsce troski o pacjenta i otoczenia go wszechstronną pomocą i opieką zastępuje troska o spełnienie warunków umowy i wykonywanie czynności diagnostycznych czy leczniczych w taki sposób, aby nie narazić się na odpowiedzialność prawną.

To oczywiście rzutuje na charakter podręcznika etyki, w którym coraz częściej nakazy moralne są uzupełniane, a niekiedy wręcz zastępowane przez odpowiednie przepisy prawne. Wprawdzie podstawowe zagadnienia etyki lekarskiej zachowały swój tradycyjny charakter, jednak przy charakterystycznym dla współczesności szybkim postępie w naukach medycznych pojawiają się problemy nowe, które wymagają nowego spojrzenia, a niekiedy rewizji dotąd obowiązujących zasad. Od czasu pierwszego wydania podręcznika, mimo że upłynęło zaledwie osiem lat, uległy zmianom lub uzupełnieniom prawie wszystkie krajowe przepisy prawne. W mniejszym stopniu dotyczy to dokumentów międzynarodowych. W dyskusjach światopoglądowych i politycznych pojawiły się też problemy nowe, wymagające refleksji i zajęcia stanowiska. Zapewne kiedy ukaże się drugie wydanie podręcznika, dyskusje toczyć się będą nadal i dotyczyć zarówno najważniejszych ze współczesnych problemów, jak i nowych, jakich dostarczy nam rozwój medycyny.

Jak pisałem we wstępie do pierwszego wydania, nie jest moim zadaniem indoktrynacja. Starałem się więc przedstawić stanowiska różne, choć oczywiście uważny Czytelnik dostrzeże, do których z nich się skłaniam. Dotyczyć to będzie przede wszystkim dyskusji na tematy prokreacji i tanatologii, toczących się między przedstawicielami Kościoła i etyki niezależnej.

Starałem się, aby nasycenie podręcznika odwołaniami do ustaw, rozporządzeń czy konwencji nie przysłoniło jego humanistycznego charakteru. Trudno było je ominąć, skoro lekarz musi się nimi kierować w codziennym postępowaniu. Przedmiot „etyka lekarska” jest wiedzą teoretyczną, starałem się jednak ją uzupełnić przykładami z życia. Praktyczną wiedzę jednak powinien czerpać student czy młody lekarz przede wszystkim od swoich nauczycieli w kontakcie z pacjentem. Może wówczas zaobserwować zarówno dobre, jak i złe zachowania. Podręcznik ten ma ułatwić mu ich ocenę i naśladowanie lub odrzucenie.

Podstawowa zasada, która nie zmieniła swego znaczenia i którą lekarz ma kierować się przez całe swoje życie zawodowe, brzmi: „Salus aegroti suprema lex esto”.

Tadeusz Brzeziński

Mojżesz – rzeźba Michała Anioła Buonarrotiego (1475–1564) – Florencja.

„…nie etyka ma być przedmiotem naszych wykładów, ale li tylko etyka zawodu lekarskiego. Wszakże etykę obowiązującą zawód poszczególny wyprowadzać się godzi z ogólnego pojęcia o ideale dobra, z ogólnych podstaw obowiązujących praw moralnych, z rozwoju odnośnych poglądów w przebiegu dziejów kultury ludzkiej”.

HENRYK NUSSBAUM: „Zarys etyki lekarskiej”. Poznań 1933

ROZDZIAŁ 1
Wprowadzenie do etyki

1.1. Podstawowe pojęcia etyki ogólnej, niezbędne do zrozumienia zasad etyki lekarskiej i bioetyki

Zanim przystąpię do systematycznego wykładu etyki lekarskiej, powinienem przypomnieć Czytelnikowi niektóre pojęcia dotyczące etyki w ogóle.

Etyka – to pojęcie, które może być rozumiane trojako:

Jako nauka o moralności, zajmująca się opisem, analizą i wyjaśnianiem rzeczywiście istniejącej moralności i ustaleniem dyrektyw moralnego postępowania.

Jako ogół ocen i norm moralnych obowiązujących w określonej społeczności i czasie, a także ocena ich praktycznego stosowania – synonim moralności.

Jako określony system etyczny, wynikający ze światopoglądu, filozofii czy związany z jego twórcą. Jako przykłady mogą posłużyć takie popularne pojęcia, jak: etyka chrześcijańska, etyka niezależna czy etyka Kanta.

W definicjach tych pojawiły się już pojęcia wymagające dodatkowego wyjaśnienia. Są to normy i oceny postępowania. Każdy system etyczny posługuje się pojęciem norm w ich dwojakim charakterze: nakazów i zakazów. Ich charakterystyczną cechą jest, że zarówno jedne, jak i drugie mogą być bezwarunkowe bądź też obowiązywać tylko w określonych okolicznościach. Żeby nie być gołosłownym, posłużę się tu przykładami z dekalogu i przysięgi Hipokratesa. W dekalogu chrześcijańskim w zasadzie zarówno nakazy, jak i zakazy wyrażane są w sposób kategoryczny, bezwarunkowy: „Czcij Ojca swego i Matkę swoją”; „Nie cudzołóż” choć już przykazanie „Nie zabijaj” ma różne interpretacje w różnych odłamach chrześcijaństwa. Jeśli świadkowie Jehowy nie uznają żadnego odstępstwa od tej zasady, to przecież katolicy godzą się z istnieniem kary śmierci czy walką z bronią w ręku na wojnie. W przysiędze Hipokratesa w sposób bardzo kategoryczny wyrażony jest lekarski obowiązek stania na straży życia: „Nigdy, nawet na żądanie, nie dam nikomu lekarstwa śmiertelnego ani niewieście środka poronnego”, natomiast inaczej potraktowano obowiązek wobec dzieci swego nauczyciela „uczyć ich będę tej sztuki bez zapłaty i bez zobowiązania z ich strony, jeżeli życzyć sobie tego będą”. Tak więc nakazy i zakazy mogą obowiązywać w różnym stopniu, w zależności od zasad przyjętych w danym systemie etycznym, w danej społeczności i czasie. I tu już wkracza się w dziedzinę sporów na temat zmienności lub trwałości norm moralnych.

Systemy moralne oparte na religiach stoją na ogół na gruncie niezmienności norm moralnych, jako nadanych przez Istotę Najwyższą. Jednak nawet te systemy moralne, przyjmując pewne podstawowe nakazy i zakazy, jako wynikające z boskiego nakazu – tworzyły pozostałe w miarę pojawiania się problemów wymagających moralnej interpretacji. Te, które są trwałe i nie ulegają łatwo modyfikacjom, które przetrwały próbę czasu, obecne w większości systemów etycznych – określane są pojęciem elementarnej normy moralnej. Inne odnoszą się wyłącznie do określonych czasów, społeczeństw czy kultur. Jeśli w społeczeństwach plemiennych człowieka ukaranego przez demony chorobą można było zgodnie z przyjętą normą postępowania wydalić z plemienia i co najwyżej do czasu ustąpienia objawów choroby dostarczać mu pożywienia, to nie do pomyślenia byłoby takie postępowanie w czasach, kiedy poznano istotę choroby zakaźnej i nie obawiano się już gniewu demona przeniesionego na innych członków plemienia. Takie interpretowanie zmienności norm, w zależności od czasu, do którego się odnosi, nosi w etyce laickiej nazwę relatywizmu historycznego.

Niektóre normy moralne odnoszą się tylko do wybranych grup społecznych, są niejako normami „nadliczbowymi”. Takie normy obowiązywały np. arystokrację i nie wymagano ich od przeciętnego przedstawiciela ludu, choć przestrzeganie ich także przez prosty lud uważano za wielce pożądany objaw. Tak więc to, co w odniesieniu do arystokraty miało charakter normy bezwarunkowej, u prostego człowieka było tylko normą pożądaną. Do takich norm należą także te, które są charakterystyczne dla etyki zawodowej i wynikają ze szczególnych cech zawodu, jak np. etyka lekarska. Taki rodzaj zmienności norm nosi nazwę relatywizmu socjologicznego.

Trzeci wreszcie rodzaj relatywizmu wynika z różnych tradycji kulturowych. Jeśli liczba żon w społeczeństwach poligamicznych nie podlega ocenie moralnej i świadczy zazwyczaj jedynie o stopniu zamożności mężczyzny, to inaczej przedstawia się to w monogamicznych społeczeństwach, gdzie oczywiście posiadanie więcej niż jednej żony napotka na negatywną ocenę moralną. Jest to rodzaj relatywizmu kulturowego.

Użyłem tu pojęcia relatywizm, przyznam, że z pewnym niepokojem, jak zostanie to odebrane, bo pod pojęciem relatywizmu rozumie się u nas często dowolność w stosowaniu się lub odrzucaniu niewygodnych norm moralnych. Jeśli przez relatywizm rozumieć względność pojęć moralnych, takich jak dobro i zło, to może być on do przyjęcia jedynie przy istotnych zmiennych: inna epoka historyczna, istotnie różniące się społeczności czy kultury. Natomiast relatywizm nie odnosi się do jednostki. Dla człowieka żyjącego w określonym czasie, w społeczeństwie przynależnym do określonego kręgu kulturowego – obowiązujące jest to, co wtedy i tam uznane jest za obowiązujące.

Kolejnym pojęciem niezbędnym do uświadomienia sobie roli etyki w życiu człowieka jest termin ocena. Ocenie podlegają nasze czyny, które są zgodne z obowiązującymi nakazami lub zakazami lub je naruszają. W zależności od nich jesteśmy – przez przyrównanie do wzorca wynikającego z systemu etycznego – oceniani my. Jeśli tego przyrównania dokonujemy my sami, mamy do czynienia z samooceną. Samoocena – przyrównanie siebie do zaakceptowanego przez siebie wzorca – odpowiada pojęciu sumienia. Jeśli w naszym wyobrażeniu człowiek powinien być obdarzony cechami charakteru określanymi jako cnoty moralne, a postępowanie nasze jest z tym sprzeczne, wówczas budzą się wyrzuty sumienia. Jeśli natomiast akceptujemy wady moralne jako normę, to oczywiście nasze sumienie będzie spokojne, niezależnie od naszego postępowania. I tu pojawia się rola sankcji, jako elementu wychowania.

Sankcja to jest to, co wzmacnia system motywacji do postępowania zgodnego z zasadami moralnymi, a w niektórych przypadkach wręcz je wymusza. Sankcje jednak też mają różnorodny charakter. Począwszy od najbardziej konkretnych sankcji karno-sądowych, poprzez sankcje opinii publicznej, aż po przekonanie o konieczności rozliczenia się z życia doczesnego w życiu przyszłym. Im człowiek ma bardziej rozbudowany system samooceny, zgodny z wzorcami moralnymi, tym mniejszą rolę odgrywają u niego w wyborze postępowania sankcje.

Czym z kolei są wzorce? Kiedy mówimy w przysłowiu: „Kto z kim przestaje, takim się staje” – myślimy o żywym wzorcu, wziętym bezpośrednio z naszego życia. Osobowości, które nam imponują, staramy się naśladować, te które odrzucamy – odrzucamy wraz z tym, co mogłoby nas do nich upodobnić. Napotkanie na swej drodze osoby, która wywiera na nas wrażenie, może być czynnikiem, który ukierunkuje nasze życie. Może to być wybór zawodu, może to być naśladowanie zachowań, może też być wkroczenie na drogę przestępstwa. Wielką rolę w życiu lekarskim odgrywają jako wzorce nauczyciele akademiccy, a później ordynatorzy oddziałów czy kierownicy specjalizacji. Oczywiście zarówno wzorce pozytywne nie zawsze zachęcają do naśladowania, jak i wzorce negatywne nie muszą od niego odstraszać. Dlatego tak istotne jest, kogo wybieramy za swego przewodnika w zawodzie.

Kształtowanie postaw etycznych jest jednym z elementów wychowania. Prócz wynikającego z wyżej wymienionego rodzaju wzorca – bezpośredniego wzorca osobowego, nauczającego własnym przykładem, możemy spotkać się z wykorzystywaniem do celów kształtowania postaw moralnych także innych wzorców: wzorca historycznego, wzorca zaczerpniętego z przekazów religijnych i legend, wreszcie wzorca literackiego. Klasycznym przykładem kształtowania postaw adeptów medycyny na przykładzie postaci historycznych jest Karol Marcinkowski, a także Władysław Biegański, czy wreszcie każda prawie z postaci utrwalonych w historii medycyny. Oczywiście zapisanie się w historii medycyny z powodu odkryć naukowych czy osiągnięć zawodowych nie zawsze musi iść w parze z posiadaniem cech wzorca moralnego. Drugim rodzajem wzorca jest wzorzec zaczerpnięty z przekazów legendarnych czy religijnych. Często są to postaci historyczne, często będące wyłącznie postaciami mitycznymi, z tak uwydatnionymi niektórymi cechami osobowości, aby mogły służyć jako wzór do naśladowania. W tradycji greckiej jest to postać Asklepiosa czy nawet Hipokratesa, który choć jest postacią historyczną, dziś już nie jest wiadomo, co z opowieści o nim jest prawdą, a co pokrytą patyną czasu legendą. W tradycji chrześcijańskiej są to choćby postaci świętych Kosmy i Damiana – również postaci historycznych – ale przecież to, co zachowało się o ich działalności leczniczej, niewiele ma wspólnego z autentycznym działaniem. Ważne są też wzorce literackie. W literaturze polskiej do najbardziej znanych należy niewątpliwie postać doktora Judyma, wciąż jeszcze przywoływana jako postać lekarza społecznika, godnego naśladowania przez współczesnych lekarzy.

Wszystkie te omówione wyżej elementy, zarówno normy, oceny, jak i wzory postępowania, a także sankcje – odnoszą się w zasadzie do etyki, jako synonimu moralności. Mają one istotne znaczenie w praktycznym kształtowaniu postaw moralnych. Wróćmy jednak do etyki jako nauki o moralności.

Jak każda nauka ma i ona swoje działy, takie jak:

Etyka opisowa – zwana też etologią. Zajmuje się opisywaniem systemów etycznych w różnych społecznościach i okresach historycznych i stara się ustalić przyczyny kształtowania się tych systemów oraz ich znaczenie w społecznościach, których dotyczyły. W celu analizy tych zjawisk posługuje się metodami przejętymi z innych nauk, można więc mówić o historii moralności – opisującej zjawiska moralności w aspekcie historycznym; psychologii moralności ustalającej psychologiczne uwarunkowania jednostki w jej stosunku do obowiązujących norm moralnych i socjologii moralności badającej ten problem w odniesieniu do grup społecznych.

Etyka normatywna jest drugim działem nauki o moralności. Uczy ona odróżniania dobra od zła, czym zajmuje się jej część zwana aksjologią (nauka o wartościach), oraz wskazuje jak postępować, czym zajmuje się deontologia (nauka o powinnościach).

Metaetyka jest trzecim działem, który zajmuje się epistemologią i metodologią badań naukowych w etyce – nie będzie przedmiotem naszych rozważań.

Jakie miejsce zajmuje etyka lekarska? Często sprowadzana jest ona do jednej tylko części – deontologii, jako zbioru powinności lekarza. W tym charakterze była wykładana na wielu wydziałach lekarskich. Ale przecież nie o zbiór wskazówek postępowania tu chodzi, ale o ich internalizację, o umiejętność odróżnienia dobra od zła, o wiedzę nie tylko, jak należy postąpić, ale także rozumienie dlaczego. Dlatego, obok elementów normatywnych, zawiera w sobie elementy opisowe, jako ich uzasadnienie. Ma przygotować lekarza nie tylko do tego, co zawarte jest w konkretnych przepisach deontologicznych, ale także do sytuacji nieujętych w normy, w jakich nieraz musi działać i podejmować decyzje lekarz.

Wracając do zagadnienia etyki w ogóle, warto zastanowić się nad zależnościami, jakim ona podlega. Szczególnie tymi zależnościami, z jakimi spotykamy się w życiu codziennym. Pierwszą zależnością jest zależność między etyką a światopoglądem. Pod pojęciem światopoglądu rozumiemy zespół ogólnych przekonań dotyczących natury świata, człowieka w świecie, sensu jego życia oraz wynikających z tych przekonań ideałów, wyznaczających postawy życiowe ludzi i wytyczających linię ich postępowania. Z definicji tej wynika, że zależność między światopoglądem a stosowaniem się do zasad etycznych jest zasadnicza, ale odnosi się tylko do tak pojmowanego światopoglądu. Niekiedy jednak światopogląd rozumie się jako przynależność do określonego systemu filozoficznego (materialistycznego lub idealistycznego), względnie stosunku do religii. Ustalanie ścisłej zależności między etyką a tak sformułowanym pojęciem światopoglądu może być mylące. Deklarowanie przynależności do określonej religii nie musi przecież być równoznaczne ze stosowaniem się do głoszonych przez nią zasad. W praktycznej działalności lekarza dostrzeganie jednak tej zależności ma istotne znaczenie praktyczne. Zalecenia lekarza, np. dietetyczne czy związane z zapobieganiem zapłodnieniu, mogą pozostawać w sprzeczności ze światopoglądem pacjenta i lekarz powinien to rozumieć i uszanować. Także i lekarz ma prawo do własnego światopoglądu i może odmówić spełnienia żądań pacjenta wówczas, gdy byłoby to z nim sprzeczne.

Zależność między etyką a prawem. Zarówno etyka, jak i prawo dotyczą zachowań ludzkich lub ich zaniechań. W państwach totalitarnych próbowano nawet na tej podstawie zastąpić całkowicie normy etyczne normami prawnymi. Tendencje do coraz bardziej szczegółowego normowania prawnego wszystkich dziedzin życia człowieka obserwować można i współcześnie. Normy prawne poprzedzone często są normami etycznymi. Życie bowiem wyprzedza prawo i reakcja na nowe zjawiska opiera się wówczas na prawie moralnym, a w miarę jak dane zjawisko staje się powszechne – wymaga niekiedy regulacji prawnej. Możemy w tym przypadku mieć do czynienia ze wsparciem normy moralnej – normą prawną, jako sankcją lub jako uwarunkowaniem legalności działania.

W zawodzie lekarza przykładem może być prawne uregulowanie zagadnienia transplantacji, choć przecież bez tego uregulowania transplantacje były wykonywane na podstawie ogólnych zasad etyki lekarskiej. Wydaje się, że normy prawne powinny wynikać z norm etycznych i nie być z nimi sprzeczne. Dotyczy to jednak tylko elementarnych norm moralnych. Jeśli tak nie jest, mamy do czynienia ze złym prawem, które legalizuje czyny nieetyczne. Generalnie prawo dotyczy wszystkich obywateli kraju, w którym zostało ustanowione, jednak mogą tam być reprezentowane różne grupy społeczeństwa, które zgodnie z omówioną wcześniej zasadą relatywizmu socjologicznego mogą wyznawać różne systemy moralne – prawo natomiast musi być jednakowe dla wszystkich. Przykładem może być regulacja prawna warunków dopuszczalności przerywania ciąży, która jest kompromisem między grupami domagającymi się całkowitego jego zakazu a domagającymi się pełnej swobody w jego dokonywaniu.

Istnienie normy prawnej zezwalającej na czyny nieetyczne nie usprawiedliwia działalności sprzecznej z zasadami etyki. Wiele zbrodni popełnionych przez hitlerowskich lekarzy zostało dokonanych w majestacie prawa. Nie zawsze też czyny bezprawne spotykają się z jednoznaczną negatywną oceną moralną. Sam fakt istnienia tzw. przestępstw uprzywilejowanych jest tego dowodem. W sytuacjach nadających się do prawnego uregulowania, ale dotychczas przez prawo nieujętych, jedynie normy etyczne pozwolą na ocenę czynu. Ocena ta z punktu widzenia prawa i etyki może się różnić w sposób istotny. Jeśli prawo ocenia czyn głównie po jego skutkach, to etyka głównie po motywach działania sprawcy – choć oczywiście w obu przypadkach, zarówno etyki, jak i prawa, oba te elementy muszą być brane pod uwagę.

Zależność między etyką a obyczajem i zwyczajem. Konieczne jest rozróżnienie między tymi pojęciami, żeby sobie zależność tę uświadomić. Rozróżnienie to nie zawsze jest dostrzegane i nie zawsze te pojęcia są traktowane jako synonimy. Choć obyczaj i zwyczaj to powszechnie przyjęte w określonym środowisku sposoby zachowania się lub postępowania – to stosowanie się do obyczaju jest obwarowane sankcjami opinii społecznej, podczas gdy zwyczaju można nie przestrzegać bez narażenia się na sankcje. Klasycznymi przykładami obyczaju może być zdejmowanie butów w meczecie czy czapki w kościele katolickim, podczas gdy zwyczajem jest np. strojenie choinki w święta Bożego Narodzenia. Poszanowanie obyczaju mieści się w kategoriach etycznych. Jego świadome naruszenie godzi w uczucia tych, którzy go kultywują i tym samym jest złem moralnym. Nie odnosi się to natomiast do zachowania niezgodnego ze zwyczajem.

Oczywiście ten krótki encyklopedyczny wykład podstawowych pojęć etyki ogólnej nie może zastąpić poznawania jej zasad. Służy jedynie jako słownik podstawowych pojęć z dziedziny etyki i ze względu na konieczność utrzymania się w przewidzianej objętości książki potraktowany został skrótowo. Czytelnika, który chce bliżej zaznajomić się z problemami etyki ogólnej, odsyłam do literatury podanej w bibliografii do rozdziału. Starałem się dobrać tam literaturę różną światopoglądowo, aby nie narzucać Czytelnikowi jedynego słusznego światopoglądu.

1.2. Pojęcia dobra i zła i ich zastosowanie w praktyce lekarskiej

Odpowiedź na pytanie, co nazywamy dobrem, a co złem, jest jednym z trudniejszych problemów współczesności. Wprawdzie bez głębszych rozważań filozoficznych potrafimy różnicować poszczególne czyny i zachowania i wartościować je, jest to jednak zawsze wartościowanie subiektywne. Próba obiektywizacji pojęcia dobra i zła jest podstawowym zagadnieniem wszystkich systemów etycznych i przedmiotem rozważań kierunków filozoficznych. Od tego, co uznajemy za dobre, zależy cel, który stawiamy sobie w życiu, zarówno w życiu indywidualnym, jak i społecznym, od tego zależy w znacznej mierze pojmowanie szczęścia.

Pojęcia dobra i zła stanowią główny przedmiot zainteresowania aksjologii. Do głównych rozważań aksjologicznych należą pytania:

czy dobro moralne jest definiowalne?

czy jest pojęciem pierwotnym?

czy jest absolutne, czy względne?

czy jest obiektywne, czy subiektywne?

Autor niniejszego rozdziału nie jest filozofem, jest lekarzem, dlatego w rozważaniach nie będzie dążył do zgodności z jakimś określonym systemem filozoficznym. Podobnie postępuje także w dalszych rozdziałach książki. Nie będzie również mógł udzielić odpowiedzi na postawione wyżej pytania. Będzie natomiast starał się wybrać z poglądów te, które pozwalają na zrozumienie genezy współczesnych założeń etyki lekarskiej i które mogą być pomocne lekarzowi w wyborze drogi postępowania.

Już od zarania filozofii, by określić dobro moralne, starano się zdefiniować pojęcie najwyższego dobra – summum bonum, w stosunku do którego wszystkie pozostałe miałyby tylko charakter instrumentalny. Brak zgodności w jego określaniu świadczy o tym, że nie jest łatwe ustalenie takiego pojęcia i że każda próba będzie miała charakter relatywny. Dobro najwyższe może być dobrem uniwersalnym w przekonaniu jego wyznawców, ale w praktyce jest dobrem uznawanym przez określone grupy społeczne, zwolenników jednego światopoglądu, jednej filozofii życia i podlega przemianom na określonych etapach rozwoju historycznego społeczeństwa, w poszczególnych grupach społecznych i strefach kulturowych. Warto prześledzić, co w przeszłości ludzie uważali za dobro, jak przebiegała ewolucja tego pojęcia.

Najstarsze poglądy etyczne filozofów greckich, zajmujących się głównie filozofią przyrody, znane są z pism Demokryta z Abdery (570––497 p.n.e.), który też uważany jest za prekursora eudajmonizmu. Najważniejszym dobrem wg Demokryta jest zadowolenie, a środkiem jego pozyskania – rozum. Zadowolenie, będące stanem harmonii, ciszy i spokoju ducha, można osiągnąć przez umiar. Zarówno niedostatek, jak i nadmiar powodują niepokój ducha.

Kolejne próby rozróżnienia dobra od zła znajdujemy u Protagorasa (481–411 p.n.e.) i u sofistów. Filozof ten wyznawał pogląd relatywizmu antropologicznego, który zawarty jest w haśle: „Wszystkich rzeczy miarą jest człowiek”. U anonimowego autora z kręgu sofistów znaleźć można pierwszą znaną próbę odniesienia problemów dobra i zła do medycyny, opartą na poglądach Protagorasa: „choroba jest dobra i zła zarazem; jest zła dla chorego, ale dobra dla lekarza”. Jest to z dzisiejszego punktu widzenia karykaturalne przedstawienie relatywizmu pojęć moralnych, które zakwalifikowalibyśmy jako relatywizm socjologiczny.

Pełną próbę sformułowania pojęcia dobra najwyższego dał dopiero Sokrates (469–399 p.n.e.), będący twórcą intelektualizmu etycznego. W myśl jego poglądów, najwyższym dobrem jest cnota, którą pozyskać można poprzez wiedzę. Kto ma wiedzę – posiada cnotę, a ta jako najwyższe dobro czyni go szczęśliwym. Nierozłączność tych trzech pojęć jest charakterystyczną cechą filozofii Sokratesa.

Kontynuatorami poglądów Sokratesa byli cynicy, wywodzący się ze szkoły Antystenesa (ucznia Sokratesa), którzy jednak koncepcję cnoty, jako najwyższego dobra, doprowadzili do skrajności. Poza cnotą wszystko inne jest niepotrzebne, ona sama wystarczy do szczęścia. Na tej zasadzie odrzucali wszelkie wartości materialne, głosili równość wszystkich ludzi, zalecali odrzucenie wszystkiego, co krępowało wolność. Obojętność dla pozornych dóbr i niezależność wobec losu cenili sobie najbardziej. Cynicy wywodzili się z warstw społecznie upośledzonych, pozbawionych majątku, stanowisk, często praw ludzi wolnych, nic więc dziwnego, że taka koncepcja życiowa próbowała pogodzić ich z rzeczywistością poprzez jej negację i stworzyć własną koncepcję szczęścia, niezależną od otaczającego świata.

Przeciwstawieniem koncepcji cyników były poglądy Arystypa z Cyreny, twórcy szkoły cyrenaików, stanowiące podstawę hedonizmu. Według tego filozofa, który był zarówno uczniem sofistów, jak i Sokratesa, przyjemność jest jedynym dobrem, a przykrość jedynym złem. Skrajność takiego poglądu zaczęli dostrzegać już jego uczniowie. Stopniowo odrzucali jako cel chwilową przyjemność, przedkładając ponad nią stałą radość; obok przyjemności cielesnej jako wg Arystypa jedynej, uznali przyjemności duchowe; wprowadzili też różnice jakościowe między przyjemnościami, zachęcając do służenia przyjaźni, miłości, ojczyźnie, jako przyjemnościom wyższego rzędu. Te zmodyfikowane koncepcje hedonizmu odżyły później w poglądach epikurejczyków.

Platon (427–347 r. p.n.e.), w myśl swojej zasady idei jako najwyższego dobra, uznawał hierarchizację dóbr. Szczytem nie jest żadne z dóbr realnych, ale dobro idealne, które jest celem świata. Dobra realne są jedynie początkiem i drogą do dobra idealnego. Cnota nie jest jednolita i nie da się utożsamiać tylko z wiedzą. Wiedza jest cnotą duszy rozumnej, męstwo – duszy impulsywnej, a panowanie nad sobą – duszy pożądliwej. Jednoczy je czwarta cnota – sprawiedliwość, która powoduje, że panuje między nimi ład i harmonia. Uznając za najwyższe dobro ideę, ale także dopuszczając, jako dobra pośrednie – dobra realne, Platon niejako przybliżył poglądy cyników i cyrenaików, odrzucając z nich to, co było skrajne. Była to pierwsza próba zestawienia i klasyfikacji różnorodnych dóbr i cnót.

Autorem pierwszego systematycznego wykładu etyki był Arystoteles (384–322 p.n.e.), który za najwyższe dobro uznał maksymalną doskonałość jednostki. W odróżnieniu od moralistów reprezentowanych przez Sokratesa, cyników i Platona Arystoteles uznał, że najwyższym dobrem jest nie cnota, ale szczęście, jednak dojście do niego widział, w odróżnieniu od hedonistów, nie w przyjemności, lecz w działalności godnej człowieka, rozumnej i pełnej cnót. Cnoty więc traktował nie jako cel sam w sobie, ale jako drogę do szczęścia. Przez pojęcie cnoty rozumiał „usposobienie zachowujące środek”, była to więc etyka umiaru, którą można było spotkać już w poglądach Demokryta. Tu jednak znalazła ona pełne rozwinięcie i uzasadnienie jako „doktryna środka” uznawana za charakterystyczną dla etyki Arystotelesa.

Ostatni etap rozwoju starożytnych poglądów na dobro i zło stanowią koncepcje stoików i epikurejczyków. Nawiązują one do przeciwstawnych szkół cyników i hedonistów.

Stworzona przez Zenona z Kition (ok. 336–264 p.n.e.) szkoła stoików zalecała osiągnięcie szczęścia przez uniezależnienie się od okoliczności zewnętrznych. Za jedyne prawdziwe dobro uznawała cnotę. Żyć cnotliwie oznaczało w pojęciu stoików żyć zgodnie z naturą, gdyż natura jest doskonała, harmonijna, boska. Życie zgodne z naturą to życie zgodne z rozumem, gdyż rozum rządzi naturą człowieka, podobnie jak i całym kosmosem. Ponieważ cnota jest dobrem jedynym, cechuje ją samowystarczalność i nic poza nią nie jest potrzebne do szczęścia i doskonałości. Pozostałe rzeczy są obojętne, ale są materiałem naszych czynów i można z nich robić dobry albo zły użytek, dlatego są godne wyboru lub odrzucenia. W etyce stoików pojawia się także element społeczny. Uznają oni bowiem, że egoizm jest wytworem namiętności; kto natomiast kieruje się rozumem, mądrością i cnotą, ten nie znajdzie przeciwieństwa między interesem osobistym a społecznym.

Etyka Epikura (341–270 p.n.e.) głosi kult życia jako przemijającego i jednorazowego. Dlatego największym dobrem jest szczęście, polegające na doznawaniu przyjemności. Do szczęścia wystarcza już brak cierpienia, które pozostaje w sprzeczności z ideą życia jako jedynego dobra. Skoro życie jest przemijające i jest jedynym dobrem, liczą się tylko dobra doczesne. Za własne szczęście lub nieszczęście odpowiedzialny jest każdy sam. Najdoskonalszym stanem człowieka jest spokój, który uzyskuje się przez oświecenie umysłu. Najlepszy sposób osiągnięcia szczęścia postrzegał Epikur w rozumnym, kulturalnym i cnotliwym trybie życia, który poprzez egoistycznie pojmowane szczęście prowadzić miał do szczęścia ogółu.

Jedną z pierwszych chrześcijańskich koncepcji aksjologicznych, choć wywodzących się ze środowiska pozachrześcijańskiego, była koncepcja gnostyków. Zgodnie z ich pesymistycznym pojmowaniem świata zło jest czynnikiem równie odwiecznym jak dobro. Dobro pochodzi od Boga, zło – z materii. Dopiero jednak św. Augustyn (354–430) stworzył podwaliny chrześcijańskiej filozofii dobra i zła. Wszystko, co Bóg stworzył, jest jego dziełem, jest więc dobre. Zło natomiast nie należy do przyrody i jest dziełem wolnych stworzeń. Zło samo w sobie nie istnieje, nie jest realne, a jest tylko brakiem dobra. Upadek człowieka postawił go po stronie przeciwboskiej, jednak Bóg, dzięki swojej łasce, część ludzkości nawrócił i uratował. W ten sposób powstało państwo boże (civitas Dei), złożone ze stworzeń idących z Bogiem, i państwo ziemskie (civitas terrena) – z idących przeciw niemu. Zmaganie się dobra ze złem kształtuje dzieje świata. Szczęście natomiast jest zjawiskiem pozaziemskim i znaleźć je można jedynie w Bogu.

Opierając się na tomistycznym (wg Tomasza z Akwinu, 1225–1274) pojmowaniu Boga jako ostatecznego celu i miary czynów ludzkich, chrześcijańscy filozofowie średniowieczni (Duns Szkot, ok. 1230–1308, Wilhelm Ockham, ok. 1300–1349) za jedyną rację dobra moralnego uznali wolę bożą. Według niej określane jest dobro i jeśli Bóg zechce inne rzeczy uznać za dobre, wówczas będą one dobre.

Prądy humanistyczne przyniosły nawrót zainteresowań celami będącymi bliżej człowieka, stąd summum bonum nawraca do koncepcji hellenistycznych. Tendencje epikurejskie pojawiają się w filozofii Michela de Montaigne’a (1533–1592). „Życie nie jest ani dobre, ani złe, jest tylko miejscem dobra albo zła, zależnie od tego, czy zrobicie w nim miejsce dla dobra lub zła”. „Dobrą jest rzeczą doznawać przyjemności”.

Idee humanistyczne wywierały wpływ także na niektórych teologów, jak np. na Franciszka Salezego (1577–1622), który uznawał, że życie doczesne nie powinno być cierpieniem, lecz radością, a pobożność powinna ułatwiać życie, a nie je utrudniać.

Wiek XVII był kolebką kierunku zwanego utylitaryzmem. Zapoczątkował go Thomas Hobbes (1588–1679), który wyznawał poglądy przeciwstawne do filozofii Arystotelesa, uważającego, że człowiek z natury jest istotą społeczną. Według tego autora człowiek jest egoistą i jedynym dobrem, które uznaje, jest jego własne dobro. Państwo nie powstało z natury i instynktu, jak chce tego Arystoteles, ale z obawy i rozsądku. Wraz z nim powstały prawa i obowiązki, a te stały się obiektywną miarą dobra i zła. Hobbes zastąpił tu wolę bożą, determinującą w średniowieczu rozróżnianie dobra i zła, wolą monarchy, ustalającego te wartości wraz z prawem. Poglądy te zostały utrwalone w okresie oświecenia przez innych filozofów angielskich. Etyka, ich zdaniem, to „sztuka kierowania czynnościami ludzkimi tak, aby wytwarzały możliwie najwięcej szczęścia”, rozumianego jako zespół przyjemności. Utylitaryzm w tym wydaniu, mimo że przyjmuje potrzebę pomnażania przyjemności, uznaje kierowanie się wyrachowaniem, a nie sentymentem, jako pobudkę zaś działania interes własny, to jednak uznaje szczęście ogółu za istotne dobro.

Na kontynent poglądy utylitarystów zostały przeszczepione przez Adriena Claude’a Helvetiusa (1715–1771). Filozof ten, uznając za naturalne dążenie każdego do własnej korzyści, określił jako ludzi dobrych tych, którzy realizując egoistyczne interesy, służą jednocześnie interesom innych, a jako złych tych, którzy innym szkodzą. Helvetius zradykalizował koncepcje utylitarystów angielskich, kładąc nacisk na konsekwencje praktyczne tego kierunku. Uważał, że naprawa moralna zależy od polityki, prawodawstwa i wychowania.

Kolejnym etapem rozwojowym utylitaryzmu były poglądy Jeremy’ego Benthama (1748–1832). Wychodząc z założeń radykalizmu filozoficznego, że dobrem jest wyłącznie przyjemność, a złem cierpienie (hedonizm etyczny), co wywodził z faktu, że wszyscy pragną przyjemności, a unikają cierpienia (hedonizm psychologiczny), dobro pojmował społecznie, określając summum bonum jako największą ilość przyjemności dla największej liczby istot.

Niestety, nadmierne dążenie do obiektywizacji pojęcia przyjemności zaprowadziło go na manowce. Twierdzenie takie, jak: „Pieniądze stanowią przyrząd do mierzenia ilości przykrości lub przyjemności. Ci, których nie zadawala dokładność tego przyrządu, muszą wynaleźć inny, który będzie dokładniejszy, lub pożegnać się z polityką i moralnością” sprawiło, że krytykowali go także jego zwolennicy, tacy jak John Stuart Mill (1806–1873). Uznając za szczęście przyjemność i brak cierpienia, wprowadza Mill do utylitaryzmu różnicowanie jakościowe przyjemności oraz rozróżnienie szczęścia i zadowolenia. Podstawą tego różnicowania miałby być wybór spośród znanych przyjemności dokonany przez większą grupę osób. Według Milla spośród ludzi znających przyjemności umysłu i ciała większość bardziej ceni to pierwsze, co decyduje o ich większej wartości. Od niego pochodzi stwierdzenie, że „…lepiej być niezadowolonym Sokratesem niż zadowolonym głupcem”.

Kolejnym kierunkiem, który zasługuje na szczególną uwagę przy określaniu pojęcia summum bonum, jest ewolucjonizm. Z niego bowiem wywodzi się pojmowanie życia jako wartości najwyższej. Kierunek ten zapoczątkował Herbert Spencer (1820–1903). Niestety, uzasadniając pojęcia moralne prawami biologicznymi, Spencer nie ustrzegł się błędów sprawiających, że prawo silniejszego znalazło swe uzasadnienie w teorii doboru naturalnego, a wartości moralne zostały sprowadzone do wartości naturalnych. Dobro, zdaniem ewolucjonistów, jest równoznaczne z przyjemnością, bo organizm doznaje jej wtedy, gdy jest przystosowany do warunków życia. Skrajnym pojmowaniem teorii doboru naturalnego w etyce były poglądy Fryderyka Nietzschego (1844–1900), który uznawanie życia za wartość najwyższą sprowadził do następujących tez podstawowych: jedynie życie ma wartość bezwzględną i z niego rodzi się wszystko inne, co w ogóle wartość posiada; wolność należy się tylko temu, kto ma dość siły, aby ją sobie zapewnić; ludzie nie są równi, między nimi są lepsi i gorsi, zależnie właśnie od tego, ile mają w sobie życia i siły. Tak więc pojmowanie życia jako zjawiska wyłącznie biologicznego, jego odhumanizowanie, sprowadziło etykę ewolucjonistów na manowce.

W myśl założeń aksjologicznych marksizmu zawartych w pismach młodego Karola Marksa (1818–1883) summum bonum – to człowiek, rozumiany egalitarnie: każdy człowiek, jako istota psychofizyczna, której wszelkie, zarówno fizyczne, jak i duchowe, potrzeby zasługują na pełne zaspokojenie, pod warunkiem że nie dzieje się ono kosztem innych ludzi.

Uznanie życia za najwyższe dobro w etyce humanistycznej jest dzisiaj tendencją powszechną, przy jednoczesnym wyzbyciu się biologicznych uproszczeń, charakterystycznych dla ewolucjonizmu. W rozwoju społeczeństw prowadziło ono od pojmowania własnego życia jako wartości, poprzez życie współplemieńców, aż do uznania życia za wartość nadrzędną, samą w sobie. Rozumienie życia jako wartości nadrzędnej pozwala na oddzielenie naszego stosunku do jednostki ludzkiej, do jej wartości społecznych i moralnych, od stosunku do jej życia. Traktowanie życia jednostki jako wartości nie musi mieć uzasadnienia w niej samej, a prowadzi nas wtórnie do poszanowania życia każdej istoty ludzkiej. Uznanie wartości życia za wartość moralną w konsekwencji prowadzi do powinności moralnej – działania na rzecz ochrony i stworzenia warunków rozwoju każdego życia ludzkiego. Takie rozumienie wartości nadrzędnej musi być szczególnie bliskie ludziom wykonującym zawód lekarza, który jest przecież powołany do ochrony życia. Warto tu może wspomnieć o kierunku reprezentowanym przez Alberta Schweitzera (1875–1965), kultu życia w każdej jego postaci, a więc nie tylko w odniesieniu do człowieka, ale każdej istoty biologicznej. Trudno tę ideę w praktyce wcielić w życie w świecie, w którym biologiczny byt wymaga poświęcenia jednych istot biologicznych na rzecz drugich. Wydaje się jednak, że z filozofii tej można wynieść coś realnego, co może mieć zastosowanie także we współczesności, w połączeniu z uznaniem życia ludzkiego za wartość nadrzędną. Człowiek powinien dążyć do poszanowania życia w każdej jego postaci, a rezygnacja z takiej postawy może być zasadna tylko wtedy, gdy wymaga tego szeroko pojęte biologiczne istnienie człowieka. Nakazuje to poszanowanie praw przyrody, nie pozwala na zbędne ingerowanie w otaczające nas środowisko, każe z równym staraniem troszczyć się o potrzeby życiowe zwierząt i roślin, o cały otaczający nas świat istot żywych. Czy służy to tylko tym istotom, czy też służy także człowiekowi przez ochronę naturalnego środowiska, w którym on żyje i najlepiej się rozwija?

Przedstawione różne koncepcje summum bonum nasuwają jeszcze raz refleksję, że określenie go zależy od sytuacji grupy, w stosunku do której ma obowiązywać, od aktualnej rzeczywistości historycznej i kulturowej. Na tym tle należy zauważyć, że lekarskie summum bonum w praktyce nie ulega zasadniczym zmianom od wieków i mimo zmian koncepcji filozoficznych wciąż mieści się w zasadzie: Salus aegroti suprema lex esto.

Czy jednak określenie najwyższego dobra jest już wystarczającym drogowskazem życiowym? Jest przecież oprócz dobra najwyższego wiele dóbr, które prowadzą do jego osiągnięcia, dóbr określanych niekiedy jako dobro instrumentalne lub cząstkowe. Przecież w drodze do osiągania indywidualnego szczęścia dochodzi niekiedy do konfliktu między dobrem różnych ludzi. Nieraz dobro większej liczby osób należy przedkładać ponad dobro jednostki, a czynności lekarza, takie jak np. amputacja kończyny, stają się dobrem (a raczej mniejszym złem) dopiero w zestawieniu z możliwością śmierci. O niektórych z tych problemów w odniesieniu do medycyny postaram się krótko wspomnieć w tym rozdziale, o innych będzie mowa w części szczegółowej książki.

Często jako alternatywa bywa stawiane z jednej strony dobro jednostki, z drugiej dobro społeczne. Władysław Biegański (1850–1917) ujął to następująco: „W każdym człowieku istnieją dwa walczące ze sobą popędy: jeden egoistyczny, wynikający z własnego poczucia człowieka jako niezależnej jednostki, drugi społeczny, wypływający z poczucia człowieka jako cząstki społeczeństwa. Oba te popędy walczą ciągle ze sobą i w różnych epokach życia jeden lub drugi przeważa. Jeżeli przeważa popęd egoistyczny, to ideałem człowieka będzie dobrobyt własny i użycie, jeżeli zaś przeważy popęd społeczny, to dobro społeczne, dobro bliźniego staje się ideałem, dążeniem człowieka”. W rozważaniach stosunku lekarza do problemu indywidualnego lub społecznego dobra dość proste jest określenie dobra społecznego jako wyższego od dobra własnego lekarza. Inaczej jednak przedstawia się sprawa, jeśli przeciwstawimy dobro jednostki, nad którą lekarz sprawuje opiekę, i dobro społeczne. Jako dobro społeczne może być traktowany rozwój nauk medycznych, które przecież służą społeczności ludzkiej. Czy jednak lekarz mógłby poświęcić dla tak rozumianego dobra społecznego indywidualne dobro człowieka? Dopuszczalność takiego rozumowania miała być usprawiedliwieniem niektórych faszystowskich lekarzy, podejmujących eksperymenty na więźniach obozów koncentracyjnych. Dobro społeczne nie może wymagać, a nawet dopuszczać, krzywdy jednostki, zadawanego jej zła. Postępowanie lekarza na rzecz dobra społecznego nie może dopuszczać poświęcenia dla niego indywidualnego dobra. Jeśli można wymagać od jednostki, aby na rzecz dobra społecznego rezygnowała z własnych praw i dążeń, nie można dopuścić do tego, aby decyzję taką podejmował za nią drugi człowiek albo nawet do podjęcia takiej decyzji ją nakłaniał. Oczywiście, przez pojęcie dobra społecznego rozumiem tylko takie sytuacje, w których działanie odbywa się na rzecz bezimiennego (niekonkretnego) adresata. Adresatem jest wówczas cała ludzkość czy określona jej grupa.

Inaczej przedstawia się sytuacja, kiedy chodzi o dobro innego konkretnego człowieka czy grupy konkretnych ludzi. Tu decydować będzie prawo wyboru większego dobra lub mniejszego zła. Przykładem podporządkowania dobra jednostki dobru społecznemu jest np. prowadzenie szczepień ochronnych. Nie jest z indywidualnego punktu widzenia dobrem konieczność podporządkowania się czemuś nieprzyjemnemu, czym zapewne jest każde szczepienie, bez dostrzegalnej korzyści osobistej. Nie ulega natomiast wątpliwości, że korzyść społeczna jest widoczna, choćby przez porównanie statystyk zachorowalności z okresu poprzedzającego szczepienia i obecnych. Ale czy rzeczywiście nie ma tu także bezpośredniego dobra osoby poddającej się przymusowemu szczepieniu? Przecież zmniejszenie statystycznej liczby zachorowań to zmniejszenie liczby zachorowań konkretnych ludzi, kto wie, czy także nie rozpatrywanego przez nas, przymuszonego do szczepienia, człowieka. Oczywiście nie da się tego udowodnić, ale i nie da się temu zaprzeczyć. Jest to więc dobro, które moglibyśmy nazwać dobrem nieuświadomionym. Brak możliwości zapewnienia dobra społecznego, jakim jest ochrona konkretnej społeczności przed zachorowaniem, bez naruszenia dobra indywidualnego, jakim jest prawo decydowania o sobie, przy jednoczesnym braku innych wynikających z tego szkód jednostki, a nawet istnienia jej nieuświadomionego dobra, pozwalało dotychczas na przyjęcie dobra społecznego w tym wypadku jako dobra wyższego rzędu i moralną akceptację przymusowych szczepień ochronnych. O wątpliwościach, które współcześnie pojawiły się w tej mierze, piszę w dalszej części książki. Oczywiście idealną sytuacją w postępowaniu lekarza jest współistnienie dobra indywidualnego z dobrem społecznym. Przykładem takiej sytuacji może być np. „odprątkowanie” chorego na gruźlicę. Trudno mi natomiast znaleźć przykład, w którym działanie lekarza na rzecz jednostki byłoby sprzeczne z dobrem społecznym. Może ktoś za takie przyjąć ratowanie przez lekarza życia zbrodniarza, który nie rokuje poprawy i powrotu do normalnego życia w społeczeństwie. Ale czy słusznie? Do wymierzania sprawiedliwości społecznej jest powołany cały aparat wymiaru sprawiedliwości. Wartością najwyższą, którą ma przed sobą lekarz, jest ratowanie życia. Każdego życia, bez względu na to, do kogo ono należy.

W znacznie trudniejszej sytuacji stawia lekarza konieczność wyboru między dobrem dwu różnych osób lub między dobrem jednostki a dobrem konkretnej grupy ludzkiej. Rozpatrzmy kilka przykładów. Lekarz podejmujący decyzję dokonania przeszczepu nerki od zdrowej osoby dla kogoś z jej bliskich działa wprawdzie na rzecz biorcy, ale działanie jego w odniesieniu do dawcy nie może być ocenione jako dobro. Dlatego lekarz nie może nakłaniać nikogo do takiej ofiary. Jeżeli jednak istnieje uświadomiona wola dawcy i istnieje realna szansa powodzenia, przy zastosowaniu zasad, o których mowa w dalszych rozdziałach, lekarz może podjąć się takiego zabiegu. Z punktu widzenia dawcy możliwość ratowania życia kogoś bliskiego będzie wówczas większym dobrem niż szansa własnego lepszego i dłuższego życia, jakiego ma prawo się spodziewać bez utraty jednej nerki. Z punktu widzenia lekarza będzie to wybór mniejszego zła, którym będzie w tym przypadku ograniczenie wydolności biologicznej jednego człowieka, w porównaniu z nieuchronną śmiercią drugiego w przypadku niedokonania przeszczepu. Wartości te jednak muszą się co najmniej równoważyć. Przyjmowanie wartości nieporównywalnie dużej, którą jest bezsprzecznie w tym przypadku utrata nerki, w zamian za nikłą szansę ratowania życia (np. u osoby z poważnymi schorzeniami, które podają w wątpliwość powodzenie zabiegu), nie da się uzasadnić żadnymi kryteriami moralnymi i będzie w sprzeczności z traktowaniem życia jako najwyższego dobra.

Inna sytuacja wystąpi, gdy lekarz zostanie postawiony wobec konieczności ratowania życia jednocześnie dwu osób, a będzie miał możliwości ratowania jednej (a przynajmniej będzie musiał ustalić kolejność ratowania). W zgodzie z traktowaniem życia jako dobra najwyższego będzie wybór dokonany na zasadzie hierarchii potrzeb lub przy równych potrzebach – hierarchii szans. Nie istnieje bowiem z punktu widzenia życia, jako dobra najwyższego, zasadność rezygnacji z ratowania życia mającego szansę utrzymania na rzecz gasnącego życia, jeśli nie ma szans na równorzędne traktowanie obu. W tej sytuacji zrozumiałe się staje przedkładanie czynności zmierzających do ratowania życia nad objawowe postępowanie w odniesieniu do umierających. Motywacja taka może jednak wystąpić jedynie w sytuacji konieczności wyboru. W każdej innej sytuacji o każde życie należy walczyć z równym staraniem, z uwzględnieniem zasad, które zostały przedstawione w dalszych rozdziałach książki.

Uświadomienie sobie pojęcia dobra jest niezbędne do określenia dróg, jakimi można to dobro osiągnąć. Drogi te określa nauka o powinnościach – deontologia. W zależności od tego, na ile czyny ludzkie przybliżają lub oddalają nas od wartości określonej jako dobro, możemy określać je jako dobre lub złe. Stąd tylko krok do oceny moralnej człowieka. O ocenie tej bowiem decydują nie uznane wartości, nie słowne deklaracje, ale działanie na rzecz osiągnięcia dobra. Myślę, że takie pojmowanie tego zagadnienia może być wspólne dla moralności wywodzącej się z różnych koncepcji filozoficznych. Dlatego posłużę się tu słowami papieża Jana Pawła II pochodzącymi z jego książki „Osoba i czyn”: „Doświadczenie moralności musi nas interesować w szczególny sposób, gdyż wartości moralne – dobro i zło – stanowią nie tylko wewnętrzną właściwość ludzkich czynów, ale mają również to do siebie, że człowiek właśnie jako osoba, poprzez te moralnie dobre lub złe swoje czyny, sam staje się dobry lub zły”. Zawód lekarza przez swoją służbę najwyższemu dobru, którym jest życie i zdrowie człowieka, sprawia, że ludzie uprawiający go należycie sami stają się dobrzy. Jest to jakby odwrócenie, ale i potwierdzenie słów Biegańskiego, że „…nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”.

1.3. Bioetyka

Jednak tradycyjna etyka lekarska, zajmująca się prostymi zależnościami lekarz–pacjent, zmienia swój charakter. To, co było jej treścią główną, dziś stanowi zaledwie niewielką jej cząstkę. Jednocześnie problemy, które kiedyś mogli rozstrzygać w swej wiedzy i sumieniu lekarze wobec postępu medycyny i biologii, zajmują dziś biologów, psychologów, filozofów, teologów, prawników i polityków, żeby wymienić tylko tych, którzy najczęściej wypowiadają się w sprawach zastrzeżonych dotychczas dla lekarzy. Tak powstała nowa, interdyscyplinarna nauka, bioetyka, wykraczająca poza wąsko pojmowaną etykę lekarską. Dotyczy ona nie tylko problemów zdrowia i choroby człowieka, ale także problemów ekosystemu, w jakim żyje człowiek, dopuszczalnych granic wykorzystywania współczesnej nauki i technologii do ingerencji w życie jednostki i społeczeństw, rozstrzygania dopuszczalnych granic ingerencji w świat istot żywych w ogóle i wielu innych problemów, które wciąż się pojawiają, a wymagają moralnej oceny, a następnie akceptacji lub odrzucenia. Termin bioetyka został użyty po raz pierwszy w 1970 roku przez Van Rennselaera Pottera w artykule: „Bioethics: The Science of Survival”, a następnie rozwinięty w 1971 roku w książce: „Bioethics: Bridge to the Future”. Rozpracowaniem naukowym zagadnień bioetyki zajęły się: Institute of Society, Ethics and the Life Sciences w Hastings – znany jako The Hastings Center, The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics – znany jako Instytut Kennedy’ego, w Europie zaś Institut Borja de Bioètica w Barcelonie. Od tej pory problemy bioetyczne stały się przedmiotem rozważań gremiów krajowych i międzynarodowych. Powstają bioetyczne dokumenty rangi konwencji, ustaw i przepisów prawnych obowiązujących na terenie jednego lub wielu krajów. Wiele z nich dotyczy medycyny. Bioetyka jest ilustracją powiedzenia, które mając kiedyś charakter żartu, dziś potwierdza się w życiu codziennym, że: „Medycyna to zbyt poważna sprawa, aby powierzać ją wyłącznie lekarzom”.

Dlaczego jednak trwam przy tradycyjnej nazwie „etyka lekarska”? Nie tylko ze względu na historyczne tradycje, choć nie są one bez znaczenia. Etyka lekarska i filozofia są wszak prekursorkami bioetyki. Jako nauka interdyscyplinarna, bioetyka powstała i rozwija się w wyniku wymiany naukowo uzasadnionych poglądów przedstawicieli wielu dziedzin nauki. Jednak jako przedmiot wykładowy i w swej części normatywnej wskazówka do działania – jest adresowana w odrębnych częściach do przedstawicieli różnych dziedzin nauki i praktyki. Moglibyśmy więc mówić o bioetyce dla lekarzy, dla prawników, biologów, teologów itp. Czemu więc rezygnować z tradycyjnej nazwy – etyka lekarska, tylko dlatego, że znacznie przekroczyła już dziś swój tradycyjny zakres? I w przeszłości nie opierała się tylko na ustaleniach nauki medycznej, a ulegała wpływom filozofii, religii, nawet polityki. Jak nie jest podobna do siebie etyka lekarska z XIX i XXI wieku (mimo aktualności wielu kanonów – odpowiadających pojęciu elementarnej normy moralnej), tak nie jest do siebie podobna medycyna wewnętrzna czy chirurgia tych okresów – a przecież pozostają one w zasadniczej swej treści tym samym, czym były wówczas.

Zagadnienia do przemyślenia

1. Zdefiniuj pojęcia: etyka, etyka opisowa, etyka normatywna, aksjologia, deontologia.

2. Scharakteryzuj znaczenie norm, ocen, wzorów postępowania i sankcji w procesie kształtowania postaw etycznych.

3. Określ, czym są elementarne normy moralne i jakie jest ich znaczenie w ocenie systemów etycznych.

4. Przedstaw zależności między etyką a prawem, etyką a światopoglądem oraz etyką a obyczajem i zwyczajem.

5. Scharakteryzuj, jak zmieniało się pojęcie najwyższego dobra w różnych koncepcjach filozoficznych.

6. Zdefiniuj pojęcie „bioetyka” i przedstaw, czym się ona różni od tradycyjnej etyki lekarskiej.

Hipokrates – sztych Paulusa Pontiusa (1603–1658) wykonany według rysunku Rubensa (1577–1640) (National Library of Medicine, Bethesda).

„Praojciec naszej nauki Hipokrates, twierdził, że najpierwszym warunkiem przy wyborze zawodu lekarskiego powinno być wrodzone usposobienie. Jakże często o tej prawdzie zapominamy! Dziś uczeń, wstępujący na medycynę, wszystko rozważa, lecz rzadko zapytuje siebie, czy dość będzie miał hartu duszy, aby podołać ciężkim a wzniosłym zadaniom lekarza”.

WŁADYSŁAW BIEGAŃSKI: „Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej”

ROZDZIAŁ 2
Zarys dziejów etyki lekarskiej

2.1. Dwa modele kształtowania postaw lekarzy w starożytności

Już od zarania dziejów medycyny stosunek do zawodu lekarza przebiegał dwoma nurtami. Jeden z nich, uznając znaczenie zawodu lekarskiego dla społeczeństwa, ale i niebezpieczeństwa związane z niewłaściwym jego wykonywaniem, starał się obwarować ten zawód systemem nagród i kar. Drugi, opierając się na motywach ludzkiej solidarności i gotowości niesienia pomocy w potrzebie, działanie lekarza obwarowywał poczuciem obowiązku, godności zawodowej i satysfakcji ze spełnienia tego obowiązku. Sędzią lekarza miało być wówczas jego sumienie. Z systemem pierwszym spotkać się było można między innymi w starożytnej Babilonii i Chinach, z systemem drugim – w starożytnej Grecji i Rzymie. Choć oczywiście w każdym z tych krajów można było napotkać też elementy obu systemów.

Klasycznym przykładem stosowania względem lekarzy kar i nagród był babiloński Kodeks Hammurabiego (ok. 1728–1686 p.n.e.). Ten najstarszy zbiór przepisów prawnych, składający się z 282 artykułów, prologu i epilogu, zawierający przepisy prawa karnego, cywilnego i procesowego, oparty był na zasadzie talionu, to jest prawa odwetu złem równym złu wyrządzonemu. Stąd i lekarzowi groził za niepowodzenie lecznicze surowymi karami. W kodeksie znajduje się dziewięć przepisów odnoszących się do zawodu lekarskiego. Na przykład: „Jeżeli lekarz zada komuś ranę nożem brązowym i go uleczy, albo łuk brwiowy przetnie i oko jego ocali, należy zapłacić lekarzowi 10 szekli srebra. Jeżeli chorym był wyzwoleniec, lekarz otrzymuje 5 szekli srebra. Jeśli był to niewolnik, płaci właściciel niewolnika 2 szekle srebra”. „Jeżeli lekarz zada komuś ciężką ranę nożem brązowym i śmierć jego sprowadzi, albo otworzy obrzmiałość i zniszczy jego oko, należy mu ręce obciąć”. Charakterystyczną jest rzeczą, że zarówno honoraria, jak i kary, były zróżnicowane w zależności od pozycji społecznej osoby, której szkoda dotyczyła, nie były więc one równe wobec choroby i potrzeby pomocy.

Dokument ten nie apeluje, w odróżnieniu od późniejszych, do sumienia lekarza, ale stawia mu wysokie wymagania zawodowe, gwarantując prawnie wysoką nagrodę w przypadku powodzenia i surową karę w przypadku niepowodzenia w leczeniu. Warto tu nadmienić, że za 5 szekli można było wynająć dom na cały rok, a cena wołu lub niewolnika wahała się w granicach 15–30 szekli (1 szekel odpowiadał 8 gramom srebra).

Przykładem odmiennego systemu, opierającego się na poczuciu odpowiedzialności moralnej lekarza za swoje czyny, jest przysięga Hipokratesa (460–377 p.n.e.). Ten grecki lekarz, nazywany ojcem medycyny, wywodził się z rodziny lekarskiej Asklepiadów. Urodzony w Larissie (Tessalia) do nauk lekarskich sposobił się w Kos. Wiele później podróżował, lecząc i pogłębiając swą wiedzę. Szkoła w Kos, której był przedstawicielem, była przykładem stawiania lekarzowi najwyższych wymagań, obwarowanych w odróżnieniu od Kodeksu Hammurabiego nie lękiem przed karą, ale przekonaniem o szczególnym posłannictwie i godności zawodu lekarza. Dążenie do doskonałości było tu więc nakazem sumienia. Jak wykazały późniejsze badania w Egipcie, Hipokrates, który odbywał podróże do tego kraju, zapożyczył przypuszczalnie stamtąd pierwowzór przysięgi. Od czasów renesansu, przez kilka stuleci przysięga Hipokratesa była składana przez absolwentów wydziałów lekarskich uniwersytetów w momencie otrzymywania dyplomu. Także późniejsze, również nam współczesne ślubowania lekarzy oparte są na niej jako pierwowzorze: „Przysięgam na Apollina, na Eskulapa, na Hygieę i Panakieę, na wszystkich bogów i boginie i biorę ich na świadków, jako przysięgi tej dochowam ściśle według sił moich. Nauczyciela mego w tej sztuce szanować będę jak własnych rodziców i w potrzebie wszystkiego mu udzielę; potomstwo jego traktować będę jak własnych braci i uczyć ich będę tej sztuki bez zapłaty i bez jakiegokolwiek zobowiązania z ich strony. Prawidła sztuki, wykład jej ustny i całą naukę właściwą wygłaszać będę moim synom, synom mojego nauczyciela i innym związanym przysięgą uczniom, oprócz nich nikomu. Sposób życia urządzać będę chorym dla ich dobra, podług sił moich i zdolności, nigdy nie zaniedbując tego. Nigdy nikomu, ani na żądanie, ani na prośby niczyje nie podam lekarstwa śmiertelnego, ani też sam nie powezmę takiego zamiaru, jak również nie udzielę żadnej niewieście środka poronnego. U chorego na kamień nie wykonam cięcia, lecz pozostawię to mężom w tym doświadczonym. Życie moje zachowam w czystości i niewinności, dalekim będąc od wszelkiej sromoty i krzywdy wszelkiej. Do czyjegokolwiek domu wejdę, chcę wejść jedynie dla dobra chorego; z dala od wszelkiej chuci lubieżnej tak względem niewiast, jak i mężczyzn, tak względem wolnych, jak i niewolników. Cokolwiek bym w czasie wykonywania zawodu mojego zobaczył, albo usłyszał, a co rozgłaszanym być nie powinno, zachowam w milczeniu i dochowam tajemnicy. Jeżeli przysięgi tej dochowam i nigdy jej nie naruszę, niechaj mi wolno będzie żyć w szczęśliwości i poważaniu po wsze czasy i używać owoców sztuki mojej, jeżeli zaś przysięgę tę naruszę – niechaj przeciwnej doznam doli”.

Jednak nie wszystkie szkoły greckie uznawały za obowiązek lekarza zasadę czynienia dobra, niekiedy wymagano od niego jedynie, aby nie czynił zła. Oto przykład innej przysięgi, nieznanego autora, pochodzącej również z Grecji z IV w. p.n.e.:

„Przysięgam na samego boga wielkiego w słowach szczerych, że przy pomocy praktyk morderczych nie zniszczę przez chorobę nikogo, ani cudzoziemca, ani krajowca; nikt nie wciągnie mnie przez podarunki, ażebym popełnił straszną zbrodnię, dając środki nędzne, zdolne przyczynić zło śmiertelne; nawet przez przyjaźń nie dam ich drugiemu. Lecz wnoszę ręce pobożnie do nieba i we wszystkim mam myśli wolne od brudów zbrodni. Starać się będę czynić to, co będzie mogło chorego ratować i wszystkim dostarczę zdrowie, które zachowuje życie”.

Wskazówki do postępowania lekarza zawarł Hipokrates także w innych swoich pismach, w aforyzmach, rokowaniach, a także w przykazaniu, które warto tu przytoczyć w całości:

„1. Sztuka lekarska jest najdostojniejszą ze wszystkich, lecz wskutek nieuctwa uprawiających ją, jak również wskutek powierzchownych zapatrywań ogółu, pozostała w tyle za wszystkimi innymi. Przyczyna tego jej upośledzenia jest, według mego zdania, następująca: nie istnieje w państwach żadna kara za nadużywanie sztuki lekarskiej, prócz niesławy, ta zaś nie rani tych, których dotknie. Podobni są oni bowiem do statystów, występujących w tragediach: jak ci mają postać, szaty i oblicze aktora, lecz nie są aktorami, tak wielu jest lekarzy z imienia, lecz w istocie rzeczy – nader niewielu.

2. Kto pragnie dokładnie zbadać arkana sztuki lekarskiej, powinien posiadać następujące właściwości: wrodzoną skłonność, nabytą umiejętność, stosowne miejsce do studiów, odpowiednie wychowanie, pilność i cierpliwość na długi czas. Na pierwszym miejscu stoi wrodzona skłonność, gdy bowiem natura sama stawia opór, wszystko jest próżne; gdy jednak natura prawdziwą wskazuje drogę, studiowanie sztuki prowadzi do najlepszych wyników; studia zaś należy odbywać rozumnie, zawczasu przybywszy na miejsce, które się najlepiej do nauki nadaje. Niezbędna jest również wielka pilność na długi przeciąg czasu, aby wiedza, zapuściwszy głęboko korzenie, dobre i obfite wydała owoce.

3. Studia nad sztuką lekarską podobny przedstawiają widok, jak rozwijające się z ziemi rośliny. Natura bowiem nasza jest jak ziemia; przepisy nauczycieli są jak nasiona; nauczanie zaś w odpowiednim czasie jest jak rzucenie w porę nasion na rolę; miejsce zaś, gdzie się nauka odbywa, jest jak pielęgnowanie roślin stosownie do otaczającego klimatu; pilność jest jak uprawa roli; czas zaś wszystko umacnia, aby w końcu dobry plon wydało.

4. Ci więc, co takie wnoszą właściwości do studiów nad sztuką lekarską i dokładnie poznają jej arkana, mają prawo w miastach, gdzie przebywają, w istocie, nie tylko z imienia zwać się lekarzami. Nieświadomość zaś złym jest skarbem dla tych, którym przypadła w udziale: na jawie i we śnie pozbawia ich radości i myśl spokojną mąci, z jednej strony podsyca trwożliwość, z drugiej zuchwałość. Trwożliwość bowiem świadczy o bezsilności, zuchwałość zaś na nieuctwo wskazuje. Różne to dwie rzeczy – świadomość siebie i zarozumiałość; pierwszą rodzi wiedza, drugą – nieuctwo.

5. Święte sprawy tylko poświęconym ludziom mogą być ukazane; profanom zaś nie godzi się ich odsłaniać, zanim nie będą wtajemniczeni w misteria sztuki”. (wg K. Szenajch: Przysięga i przykazanie hipokratesowe. Warszawa 1931).

Jak więc z tego wynika, mimo oparcia się głównie na kształtowaniu morale lekarza, Hipokrates nie był zwolennikiem bezkarności, patrząc krytycznie na działalność lekarzy, jacy go otaczali. Zarówno on, jak i następni wielcy lekarze, którzy dawali wskazówki zawodowe i moralne uczniom i kolegom w zawodzie, zwracali uwagę na konieczność posiadania i doskonalenia w sobie odpowiednich cech charakteru, od których zależy przydatność do zawodu. Ten kierunek etyki zawodowej dominował aż do XIX stulecia.

Po Hipokratesie przypada działalność w Rzymie Galena (129–199), najwybitniejszego po nim lekarza starożytności. Lekarz ten, przez lata sprawujący opiekę nad gladiatorami w rodzinnym Pergamonie, po przybyciu do Rzymu zdobył w krótkim czasie sławę jako praktyk i jako uczony. Zwyczajem starych szkół greckich skupiał wokół siebie lekarzy i uczniów pragnących czerpać z jego wiedzy. Właściwi uczniowie pojawili się jednak dopiero w późniejszych pokoleniach, które umiały docenić wielkość głoszonego przez Galena systemu medycznego. Łatwość uzyskania wyzwolenia zawodowego w innych szkołach sprawiła, że wokół nich, a nie wokół Galena gromadzili się kolejni kandydaci na lekarzy. On sam tak oceniał tę sytuację: „Kto się zajmuje nauką, uchodzi za szaleńca. Uznaniem cieszą się tylko ci osobnicy, którzy rankiem odwiedzają swych patronów, aby uzyskać zaproszenie na wieczorną ucztę. Publiczność szuka nie najlepszych lekarzy, lecz takich, którzy dogadzają jej humorom”; a dalej: „Między rabusiami a lekarzami jest tylko ta różnica, iż tamci dopuszczają się swych karygodnych czynów w górach, a ci w Rzymie”. Poziom zawodu podupadł w stosunku do tradycji greckiej, choć przecież z Grecji wywodzili się pierwsi lekarze rzymscy. Było to spowodowane uproszczeniem nauki zawodu, jakie reprezentowała szkoła metodyków, oraz ułatwieniami w praktyce lekarskiej wprowadzonymi aktami prawnymi kolejnych cesarzy od Juliusza Cezara po Hadriana. Dopiero po śmierci Galena cesarz Septymiusz Sewer wprowadził w roku 200 pierwsze przepisy nakazujące uzyskiwanie zezwolenia władz na wykonywanie praktyki lekarskiej.

Na znaczenie cech charakteru lekarza, a nawet na jego wygląd zewnętrzny w kontakcie z pacjentem zwracano uwagę w starożytnych Indiach. W księgach lekarza hinduskiego Susruty (V w. n.e.) znajdują się wskazania mające na celu doskonalenie osobowości lekarza: „…odłóż wszystkie namiętności, gniew, chciwość, głupotę, próżność, dumę i zawiść, surowość, fałsz, oszukaństwo, lenistwo i naganne zachowanie się”. Można tam też znaleźć wskazówki, jak powinien zachowywać się i wyglądać lekarz, aby zdobyć szacunek oraz uznanie pacjentów i przełożonych: „Włosy i paznokcie miej obcięte krótko, noś brodę, ciało utrzymuj czysto, noś odzież białą, obuwie na nogach i w ręce parasol lub laskę. Twój wygląd zewnętrzny ma być skromny, usposobienie czyste i bez złości. Masz być grzeczny w mowie i przyjaźnie usposobiony do wszystkich jestestw żyjących. Unikaj towarzystwa lubieżnego i swoim przełożonym bądź posłuszny. Gdy ci rozkażę, masz zostać, pójść, położyć się lub usiąść, jeść lub uczyć się i zawsze być gotowym starać się o to, by powiększyć moją przychylność. Jeżeli to zaniedbasz, popełnisz grzech, a cała twoja wiedza będzie bez wartości i bez pożytku. Jeśli zaś postąpię z tobą źle, gdy ty spełniasz swój obowiązek, wtedy ja popełnię grzech i moja nauka nie przyniesie owoców”.

Jest to jeden z pierwszych znanych dokumentów, w których tak szczegółowo opisuje się formy zewnętrzne zachowania i wyglądu lekarza. Już wówczas zdawano sobie sprawę, że wrażenie, jakie na pacjencie wywiera lekarz jest nie mniej istotne, jak wiedza, jaką posiada i środki lecznicze, jakie zastosuje.

2.2. Etyka lekarska w średniowiecznej Europie

We wczesnym średniowieczu, na obszarach objętych wpływami chrześcijaństwa, mało zajmowano się medycyną. Nauki pogańskie pozostawały w pogardzie, a lecznictwo wywodziło się głównie z empirii. Z tego okresu pochodzi wyrzeczenie św. Jakuba: „Gdy kto jest chory, niech powoła do siebie najstarszych gminy, ażeby się nad nim modlono i namaszczono olejem w imieniu Pana. A modlitwa pomoże choremu i Pan go podniesie”. Wprawdzie idea miłosierdzia kazała nieść pomoc potrzebującym, także pomoc w chorobie, to jednak zdawano się głównie na opatrzność bożą. Świadczenie miłosierdzia nie było bezinteresowne. Doktryna Kościoła obiecywała za pomoc niesioną potrzebującym nagrody w życiu pozagrobowym. Stąd fundowanie pierwszych szpitali przytułków przy klasztorach i parafiach. Wskazówki moralne dla uprawiających lecznictwo duchownych nie miały odrębnego charakteru, jak wynikające z nakazów religijnych.

Stopniowo jednak, w miarę jak zaczęły powstawać szkoły lekarskie, a medycyna przestała być domeną duchowieństwa, nie rezygnując z idei miłosierdzia jako naczelnej, opracowywano świeckie zasady postępowania lekarza. Pierwsza w tej mierze była szkoła lekarska w Salerno. Jeden z jej przedstawicieli, Archimattheus, w pracy De adwentu medici ad aegrotum seu de instructione medici takie dawał rady: „Chory powinien spowiadać się przed przybyciem lekarza. Uczyniwszy to po jego wizycie, może mu przyjść na myśl, że rokowanie o zdrowiu jego jest złe. Niech też lekarz wysłucha wprzódy otoczenia chorego, ażeby choremu zaimponować przez jakiś odgadnięty objaw i w ten sposób pozyskać jego zaufanie”.

Lekarze ze szkoły w Salerno musieli prezentować na ówczesne czasy wysoki poziom, skoro od jej rozkwitu datują się wznowione ustawy, wymagające odpowiedniego zezwolenia na uprawianie sztuki lekarskiej. Zawarto je w kodeksach sycylijskich króla Rogera II (1140), w którym wymagano od lekarzy, chcących praktykować w Królestwie Sycylii, świadectwa z egzaminu złożonego przed przedstawicielami władz, którymi byli salernitańscy profesorowie. Kodeksy te zostały rozszerzone i uszczegółowione przez cesarza Fryderyka II Hohenstaufa i jego uważa się za tego, który w kodeksach z lat 1231–1241 wprowadził obowiązek uzyskiwania państwowego zezwolenia na uprawianie sztuki lekarskiej. Mimo cesarskiego autorytetu Fryderyka II długo jeszcze obowiązek ten nie objął całej Europy, choć próby zabezpieczenia się przed złym użytkiem czynionym ze sztuki lekarskiej podejmowano także w lokalnych dokumentach. Być może powstawały one pod wpływem kodeksów sycylijskich, jako że pochodzą z połowy XIII stulecia. W statutach miasta Arles czytamy: „Postanawiamy również, że wszyscy lekarze w Arles mają złożyć przysięgę, iż starannie i troskliwie będą doglądać chorych, których przyjęli na leczenie lub pod swój nadzór, i że mogą żądać za leczenie od każdego tyle, na ile się umówili. Jeśli jednak chory w ciągu 15 dni znowu zachoruje lub dostanie gorączki, lekarz jest obowiązany go odwiedzić zgodnie z pierwszą umową zawartą z chorym lub bliskimi chorego”. Tu uprawnienia do praktykowania w mieście można było uzyskać po przeegzaminowaniu przez jednego praktykującego w mieście lekarza lub chirurga. Nie tylko pod względem wymogów formalnych, ale także z uwzględnieniem aspektu moralnego skonstruowana była ustawa z Marsylii: „Ustanawiamy, że wszyscy lekarze i chirurdzy mają być zobowiązani specjalną przysięgą, iż wszystkich chorych, których mieć będą w swojej opiece, według najlepszego przekonania i bez oszustwa będą leczyć i udzielać porad i że z troską o nich spełniać będą powinność dobrze i sumiennie, a lekarstwa czy syropy i inne rzeczy potrzebne chorym będą przepisywać według najlepszego przekonania, jak mogą najlepiej i najsumienniej i tak samo starać się będą, by były przygotowywane. I że świadomie nie przepiszą chorym czegoś innego, niż to, co wydaje im się pomocne i konieczne dla chorych”. Ustawa ta przewidywała jednocześnie akcję weryfikacyjną praktykujących lekarzy, przez nakaz powołania komisji z najlepszych lekarzy w mieście, którzy by przeegzaminowali pozostałych i zdecydowali, czy mogą oni praktykować, czy też należy ich tego prawa pozbawić. „A Rada Miejska ma obowiązek postarać się, by ci wszyscy lekarze złożyli przysięgę, że będą wiernie wykonywać wszystko, co wyżej powiedziano, i że będą wszystko wypełniać bez oszustwa i podstępu. A gdyby nie chcieli tego wobec Rady Miejskiej uczynić, to nie wolno im będzie nadal praktykować w Marsylii; każdemu bowiem rozważnemu i przezornemu człowiekowi przystoi, by swoją powinność i majętność wykonywał bez wszelkiego podejrzenia”. (wg A. Drygas: Kształtowanie się podstaw prawnych aptekarstwa w przekroju dziejowym. Vol. 1. Gdańsk 1995).

Szkoła w Salerno służyła jako wzorzec świeckiej medycyny. Przedstawiciel tej szkoły, Wilhelm z Saliceto (ok. 1215–1280), w dziele „Summa conservationis et curationis” radził: „Niech lekarz bada starannie tętno i niech robi przy tym minę poważną; imponuje to laikom i rozbudza w chorym zaufanie do leczenia. Ma też lekarz przez anamnezę dokładną starać się pozyskać zaufanie chorego i jego otoczenia, przez to wpływ działania leczniczego będzie skuteczniejszy, aniżeli zastosowanie wielu leków i narzędzi. Rokowanie trzeba choremu przedstawić jako dobre, zaś otoczeniu ma być przedstawione jako trudniejsze, ażeby w razie zejścia niepomyślnego nie czyniono zarzutów lekarzowi. Niech lekarz nie dba o chwalby głupców i nieuków; to mogłoby wywołać przypuszczenie, że jest on zażyły z tą klasą ludzi, co niegodne jest lekarza; zwłaszcza że poufałość prowadzi do pogardy. Całkiem nie wypada wdawać się w obecności laików w rozprawy o przyczynach choroby i o planie leczenia, to powinno odbywać się tylko na naradzie poufnej z kolegami; albowiem skoro tylko laicy dostrzegą różnice w poglądach na rozpoznanie i leczenie choroby, ginie też zaufanie do lekarza. Niech lekarz będzie milczący, zamyślony i spogląda na ziemię, niech przyjmie taki wyraz twarzy, żeby otoczenie sądziło, że posiada on w sobie wszystkie klucze mądrości i tylko od woli jego zależy zdolność odróżniania prawdziwego od wątpliwego”. Prócz przekonania o potrzebie wpływu na psychikę chorego, można w tekście tym dostrzec także pobyt lekarza u chorego jako pewne misterium, któremu starano się nadać odpowiednią oprawę.

Znacznie wyżej od środowiska chrześcijańskiego stała w tym czasie medycyna arabska. W kalifacie na Półwyspie Iberyjskim powstawały szpitale, będące lecznicami i ośrodkami naukowymi. Nauki wszechstronnego uczonego i lekarza Avicenny (980–1037) stały się obok Galena i Hipokratesa (którego nauki rozkwitły w pełni na nowo dopiero w czasach Odrodzenia) podstawą nauczania medycyny na rozwijających się od XII wieku uniwersytetach. Z kręgów medycyny arabskiej pochodzi modlitwa XII-wiecznego żydowskiego lekarza Mosesa ben Majmona – Majmonidesa, będąca pięknym wykładem zasad dominujących w tej medycynie i jednocześnie pięknym tekstem literackim: „Niech mnie ożywia miłość do sztuki i do Twoich tworów. Nie dopuść, ażeby żądza zysku, gonienie za sławą, zaszczytami, wzięły udział w zatrudnieniu moim; ci nieprzyjaciele prawdy i miłości ludzi mogą łatwo mnie zwieść i usunąć od przeznaczenia wielkiego czynić dobrze dzieciom Twoim. Wzmocnij siły serca mojego, ażeby ono gotowe było służyć jednakowo biednemu i bogatemu, dobremu i złemu, przyjacielowi i wrogowi. Obym w cierpiącym widział tylko człowieka; niech duch mój u łoża chorego zawsze zapanuje nad sobą i niech go myśl obca nie rozprasza, niech mu zawsze towarzyszy wszystko, co nauczyły go doświadczenie i badanie; albowiem zbawienne i wielkie jest badanie w ciszy tego, co ma utrzymać dobro i życie stworzeń. Udziel chorym zaufania do mnie i do sztuki mojej i ażeby słuchali moich przepisów i wskazówek. Oddal od łoża ich wszelkich szarlatanów i całą armię radzących krewnych i przemądrych posługaczek; jest to bowiem lud straszny, który z próżności udaremnia najlepsze zamiary sztuki i twory Twoje często prowadzi do śmierci. Gdy nieświadomi mnie ganią i wyszydzają, niech miłość do sztuki uczyni ducha mojego niedostępnym dla zranień jak pancerz, ażeby pozostał przy prawdzie nie zważając na sławę, wiek i znaczenie jego wrogów. Udziel mi, o Boże, łagodności i cierpliwości przy chorych upartych i obrażających mnie, udziel mi umiarkowania we wszystkim, tylko nie w poznaniu; w nim niech będę nienasycony i niech daleka będzie ode mnie myśl, że wszystko wiem i potrafię. Daj mi siłę, wolę, swobodę i sposobność rozszerzania wiedzy mojej, aby duch mój mógł poznać i odkryć błędy w umiejętności, których wczoraj nie przeczuwał; sztuka jest wielka, lecz rozum ludzki sięga coraz dalej”.

Renesans, wraz z nawrotem do klasyki, przypomniał Hipokratesa, wraz z jego przysięgą i przykazaniami. Od tej pory stanowiły one o kierunku wychowawczym lekarza na uniwersytetach.

2.3. Początki etyki lekarskiej w Polsce

Za pierwszego polskiego autora, który zagadnieniom etyki lekarskiej poświęcił swoje pisma, można uważać Sebastiana Petrycego (1554–1626), który przekładając na język polski i opracowując komentarze do „Etyki Arystotelesa”, starał się uczynić z niej naukę praktyczną, odnosząc wiele jej myśli do zawodu lekarza. Odróżniając lekarzy z wykształceniem uniwersyteckim od uzdrawiaczy, wymagał od tych pierwszych, obok głębokiej wiedzy i doświadczenia, także wiele taktu i umiaru w zachowaniu, a także umiejętności psychologicznych w kontaktach z pacjentem i jego rodziną. Do osobowości lekarza przywiązywał wielką wagę, uważając, że ma ona istotny wpływ na powodzenie w leczeniu. Żądając od lekarzy głębokiej wiedzy, jednocześnie uważał, że nie można jedynie trzymać się pism uznanych mistrzów, a w postępowaniu z pacjentem należy kierować się rozumem własnym: „Ale doktor nie zawżdy naśladuje podanej sobie od mistrzów swoich nauki leczenia, ale trzyma się częstokroć rozumu swego, boby tak prędko wstawił w grób chorego”. Był w tym rozumowaniu nietypowym przedstawicielem empiryków, w odróżnieniu od dogmatycznie nastawionych profesorów uniwersytetu. Z jednej strony odrzucał możliwość uprawiania zawodu tylko dla pieniędzy lub sławy, takich lekarzy uważał za godnych potępienia. Z drugiej strony i społeczeństwu stawiał wymagania poszanowania lekarza i traktowania go godnie, jak nakazuje to szlachetność tego zawodu. Mając w pogardzie lekarzy goniących za zarobkiem, jednocześnie uznawał prawo lekarza do godziwego honorarium, zwłaszcza od osób zamożnych. Pacjentów różnicował na tych, którzy nie są winni swemu cierpieniu, i tych, którzy pijaństwem, obżarstwem i rozwiązłym trybem życia doprowadzili się do choroby. „Nie urąga się ślepo narodzonemu, abo który z choroby, abo z rany jakiej ślepoty dostał; owszem żałujemy takiego. Ale temu wszyscy łajemy, który olsnął z pijaństwa, abo z takiego wszeteczeństwa. Które tedy niedostatki cielesne są w naszej mocy, ganiemy je”. (Polityki Arystotelesowey to iest rządu Rzeczypospolitey z dokładem ksiąg ośmioro… przez Doktora Sebastiana Petricego Medyka. Kraków 1605, s. 325).

Kolejnym autorem polskim, który etyce poświęcił część swych prac, był Jan Jonston (1603–1675). Był on entuzjastą poglądów etycznych Hipokratesa, uznając sztukę lekarską za stojącą ponad innymi i jednocześnie ubolewając nad brakiem poszanowania jej godności. Jako przyczynę widział z jednej strony nieuctwo lekarzy, z drugiej – zbyt pochopne ocenianie ich przez społeczeństwo. Uważał za błąd, że w kodeksach karnych państw nie przewidziano kar dla lekarzy za błędy popełniane z nieuctwa, niedbalstwa lub głupoty. Zgodnie z tendencją, jaka przeważała w tym czasie w etycznych rozważaniach nad zawodem lekarza, doskonalenie sztuki widział w doskonaleniu własnej osobowości. Za cechy niegodne lekarza upatrywał chciwość, zawiść, zarozumiałość, lekkomyślność, pogardę dla innych i tym podobne cechy, naganne u wszystkich ludzi: „arrogantia, iactantia, parium et inferiorum contemptus, calumniandi studium…”. Choć był głęboko wierzącym chrześcijaninem i na pierwszym miejscu stawiał „Dei cultus et invocatio” obok chrześcijańskiego miłosierdzia, które uważał za główny motyw działania lekarskiego, akceptował niezgodną z nim, zaczerpniętą z Hipokratesa zasadę niepodejmowania się leczenia pacjentów o niepomyślnym rokowaniu. Był zwolennikiem ograniczonego polegania na własnym zdaniu i zalecał korzystanie z narad lekarskich, zwłaszcza przy ustalaniu prognozy.

Wskazówki, jakim powinien być dobry lekarz, dawał też w swoich pismach z końca XVIII wieku bonifrater i chirurg Ludwik Perzyna. Uwagi swoje kierował do pacjentów, radząc im, jak poznać biegłego lekarza i wskazując, jak należy go traktować, jeśli już na takiego się trafiło: „Jeżeli zaś sobie już dobrał biegłego i poczciwego lekarza, który się zna na kuracyach i już okazywał dowody swej biegłości, tedy się nie godzi więcej przypuszczać podejrzenia o jego talentach, chociażby też kuracya nie najpomyślniej się udawała”. Jednak wszystkie te myśli i pisma nie podnosiły zagadnień kontrowersyjnych i były zgodne z kierunkami nakreślonymi w tradycyjnych pismach.

Na początku XIX wieku odchodzi się jednak od tradycyjnie pojmowanej etyki lekarskiej i w głoszeniu jej zasad pojawiają się elementy nowe, związane z szybkim zwiększaniem się liczby lekarzy oraz z oparciem się medycyny na podstawach nauki w miejsce dotychczas panującego dogmatyzmu i empirii. Wprawdzie jeszcze wydana w 1839 roku rozprawa Erazma Brzezińskiego „Tironi medico trames” opiera się na poglądach filozofów greckich, reprezentując pogląd, że zasady etyczne przez nich ustalone są wystarczające i w czasach współczesnych, to jednak pojawiają się już myśli nowe. Szczególne zainteresowanie i wzburzenie wzbudziła wydana w Warszawie w 1823 roku w języku niemieckim i polskim praca Jakuba Fryderyka Hoffmana (1758–1830), wydana pod pseudonimem Jakób Eirenophilos Elpenor: „Doctrina perversa, czyli nauki doświadczonego praktyka dane synowi, który w stopniu doktora medycyny z zagranicy wraca”. Praca ta, wznawiana jeszcze w latach 1825 i 1880, burzyła dotychczas uznawany, a przynajmniej głoszony pogląd o szlachetności zawodu. Bardzo krytyczna ocena stanu lekarskiego, jego korporacyjności i rozmijania się zasad etycznych z praktyką, prowadziła do satyrycznie sformułowanych wniosków: „Lekarzowi włosy na głowie powstają, gdy pomni, jakby miał uczciwie na kawał chleba zarabiać” albo „…dobrotliwą Samarytanina miłosierność zachowaj na starość, to jest, gdy na pieniądzach siędziesz”. Tak widział świat lekarski Hoffman, tak oceniał działalność gremiów lekarskich – takim sytuacjom starano się zapobiegać przez tworzenie kodeksów etyki lekarskiej.

Prawdziwy rozwój polskiej myśli etyczno-medycznej miał miejsce w II połowie XIX stulecia, po zapoczątkowaniu przez Tytusa Chałubińskiego (1820–1889) kierunku zwanego polską szkołą filozofii medycyny.

2.4. Izby lekarskie i pierwsze kodeksy deontologiczne

Środowiska lekarskie, od czasu gdy zwiększyła się liczba lekarzy, miały w zwyczaju łączenie się w kolegia, stanowiące płaszczyznę wymiany myśli naukowej (do czasu powstania odpowiednich towarzystw) i sprawujące nadzór nad wykonywaniem zawodu. W początkowym okresie, w miastach uniwersyteckich, funkcję te spełniały wydziały lekarskie, których członkami byli wszyscy lekarze praktykujący na terenie archidiecezji i których dziekanem nie musiał być profesor na katedrze. Później na dziekana można było wybierać tylko profesorów (w tym nadzwyczajnych, niemających etatu na uczelni), stąd chęć objęcia intratnej posady dziekana motywowała do podejmowania nadzwyczajnych profesur. Były to pierwsze formy samorządów lekarskich, przekształcone w wieku XIX w izby lekarskie.

Środowiska lekarskie zaczęły też tworzyć własne kodeksy etyczne, które jednak daleko odbiegały od pojęć, jakie z tego rodzaju zbiorami się wiąże dzisiaj. Rozpoczął tworzenie takich zasad Thomas Percival (1740–1804), który w 1803 roku wydał pracę o instytucjach zawodowych lekarzy i chirurgów oraz zasadach, jakie w środowisku lekarzy obowiązywać powinny. Tezy, które tam przedstawił, stały się niejako wzorcem dla tworzonych później zbiorów zasad etyki lekarskiej.

W ślad za tym zaczęły powstawać kodeksy etyczne uchwalane przez towarzystwa lekarskie lub izby lekarskie na całym świecie. Charakterystyczną ich cechą było, że na pierwszym miejscu stawiały zagadnienie układów lekarz–lekarz, a układ lekarz-pacjent był prezentowany marginalnie. Były to więc typowe dokumenty korporacyjne, które miały na celu zapewnienie korzyści i ustalenie stosunków wzajemnych członków korporacji. Wynikało to ze zwiększającej się liczby lekarzy, przy wciąż małej liczbie osób mogących pozwolić sobie na opłacenie pomocy lekarskiej. Stwarzało to zachętę do podejmowania kroków konkurencyjnych, które nieregulowane przybierały niekiedy formy niepożądane, będące odbiciem metod stosowanych w XIX-wiecznym kapitalizmie. Opierając się na tradycjach zawodu lekarskiego, środowiska lekarskie starały się zapobiec sprowadzeniu zawodu lekarskiego do rangi zwykłego zawodu, stanowiącego tylko źródło utrzymania. Stopniowo przekonywano się, że ułożenie tylko stosunków lekarz–lekarz nie wystarcza. Wprawdzie reguluje zasady działalności zawodowej lekarzy na zasadach koleżeństwa, jednak pomijając problematykę układu lekarz–pacjent, godzi niekiedy w interesy tego ostatniego. Jednocześnie rozwijający się z jednej strony kierunek filantropijny, z drugiej – myśl socjalistyczna, kazały zwrócić uwagę nie tylko na pacjenta jako jednostkę, ale także na obowiązki, jakie lekarz ma w stosunku do społeczeństwa jako całości, społeczeństwa, w którym najbardziej potrzebujący mieli najmniejsze możliwości korzystania z pomocy lekarskiej, a systemy ubezpieczeniowe (niechętnie zresztą przyjmowane przez lekarzy) znajdowały się dopiero w fazie początkowej. Stopniowo poszerzały się więc kodeksy o kolejne działy, układu lekarz–pacjent i lekarz–społeczeństwo. Najłatwiej przedstawić to na przykładzie Polski.

2.5. Rozwój myśli deontologicznej w Polsce na przełomie XIX/XX wieku

Polska refleksja nad zagadnieniami etyki lekarskiej wiąże się z działalnością wspomnianej już uprzednio polskiej szkoły filozofii medycyny, a także z rozwojem towarzystw naukowych i izb lekarskich. Polska szkoła filozofii medycyny rozwijała się na terenie zaboru rosyjskiego, ale myśli tam powstałe rozprzestrzeniały się na teren pozostałych dwu zaborów.

Stosunkowo duże swobody, jakie panowały w II połowie XIX wieku w zaborze austriackim, łatwiejsza i swobodniejsza możliwość organizowania się, sprawiły, że tam powstał pierwszy polski kodeks deontologii lekarskiej. W 1876 roku zostały wydane Uchwały Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich w przedmiocie obowiązków lekarzy względem swych kolegów i zawodu lekarskiego w ogóle. Były one odbiciem analogicznych kodeksów powstających na świecie. Wprawdzie miały na celu troskę o godność stanu lekarskiego, jednak w szczegółach odnosiły się głównie do problemu nieuczciwej konkurencji i wzajemnej lojalności członków zawodu. Korzyści, jakie odnieść mogli z tego dokumentu pacjenci, były niewielkie i ograniczały się do walki z partactwem i nieuczciwą reklamą, mogącą wprowadzić ich w błąd co do kompetencji i kwalifikacji lekarza.

W rok później prace nad kodeksem etycznym rozpoczęła grupa lekarzy, którym zadanie to powierzyło Towarzystwo Lekarskie Warszawskie. Ukazanie się efektu ich pracy poprzedziła siedmioletnia dyskusja na łamach „Gazety Lekarskiej” i „Medycyny” – dwu czasopism, wydawanych na terenie zaboru rosyjskiego. Tu wyraźnie odcisnęło się piętno polskiej szkoły filozofii medycyny. W początkowym etapie dyskusji trzeba było w pierwszym rzędzie przekonać lekarzy do tezy, że kodeks jest potrzebny, a następnie ustalić, co on powinien zawierać. Istotną rolę w tej dyskusji odgrywały artykuły Henryka Nussbauma (1849–1937). Sprawom stosunków wzajemnych między lekarzami poświęcił on w swoich artykułach zaledwie kilka zdań, natomiast główny nacisk położył na obowiązki lekarza względem pacjenta i względem społeczeństwa. Pisał on: „Na pierwszym miejscu obowiązków lekarza stoi działalność higieniczna, której zadaniem ma być wynajdywanie najlepszych warunków rozwijania się ustroju, utrwalanie dodatnich właściwości rasy, stopniowa naprawa jej cech ujemnych. Na drugim miejscu działalność profilaktyczna, uprzedzająca, wobec przypadków, mogących powstać niebezpieczeństw groźnych dla ogółu lub dla jednostek. Na trzecim działalność terapeutyczna, mająca na celu odwrócenie lub możliwe zmniejszenie skutków przyczyn chorobotwórczych”. (H. Nussbaum: W kwestyi kodeksu etyki lekarskiej. Gazeta Lekarska 1881, nr 14, s. 283–284). Było to spojrzenie na medycynę bardzo nowoczesne, obok myśli własnej wykorzystujące rozwijający się w tym czasie kierunek profilaktyczny. Wskazywał też Nussbaum na konieczność kształtowania postaw etycznych wśród przyszłych lekarzy, już od pierwszego roku studiów, w ramach zajęć z propedeutyki lekarskiej. Nie wszyscy jednak uznawali za potrzebne uchwalanie kodeksów etyki lekarskiej. Jedni, jak Władysław Biegański, sądzili, że przestrzeganie przez lekarza zasad ogólnoludzkiej etyki wystarczy do spełniania przez niego jego roli zawodowej. Władysław Biegański pisał: „Niektórzy lekarze próbują ująć etykę lekarską w pewne przepisy, formułki i paragrafy. Sądzę jednak, że przepisy te zostaną na zawsze martwą literą, jeżeli nie będą wypływały z własnego poczucia lekarzy, z ideałów, jakie powinny przyświecać naszej działalności”. Inni, znając korporacyjne treści powstałych wcześniej kodeksów, mieli wątpliwości, czy kodeks taki dobrze będzie służył chorym. Ostatecznie uchwalono „Zasady obowiązków i praw lekarzy, przyjęte przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie na posiedzeniu w dniu 29 kwietnia 1886 r.”, w których zawarto wszystkie pozytywne elementy dyskusji prowadzonej na łamach czasopism, a zwłaszcza postulaty Nussbauma. Zamieszczono też liczne przepisy, którym można zarzucić korporacyjność, jednak jak tłumaczyli autorzy we wstępie, uczynić to musieli, chcąc rozstrzygać w sądach polubownych spory między lekarzami. Na tekście tym widać już jednak wyraźnie wpływy polskiej szkoły filozofii medycyny, do której obok Nussbauma należeli spośród dyskutujących o tematyce etyki lekarskiej między innymi Zygmunt Kramsztyk (1849–1920), Edmund Biernacki (1866–1911) i Władysław Biegański (1850–1917). W „Logice medycyny”, najważniejszym dziele Biegańskiego, choć było ono poświęcone innej problematyce, znalazło się miejsce na podkreślenie wpływu osobowości lekarza na psychikę chorego i tym samym na przebieg leczenia, a także na moralną odpowiedzialność lekarza za prawidłowe wnioskowanie ze spostrzeżeń naukowych, diagnostycznych i terapeutycznych. Istotniejsze znaczenie dla rozwoju myśli etycznej miały jego „Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej”, które najpierw ukazywały się w prasie medycznej w latach 1897 i 1898, a w postaci książkowej ukazały się po raz pierwszy w 1909 roku, a następnie były jeszcze kilkakrotnie wznawiane (m.in. w roku 1925, 1957, 1997). Biegański, jak to wspomniano, nie był zwolennikiem wyodrębnionych kodeksów etyki lekarskiej, co wyraził we wstępie w słowach: „…etyka lekarska jest szczegółowym wyrazem etyki ogólnej, jej zasady schodzą się z zasadami ogólnej moralności. Na ten punkt widzenia chcę zwrócić uwagę czytelnika, chcę mu dowieść, że nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”, jednak myśli i aforyzmy były jakby skodyfikowanymi zasadami tej etyki, choć ich większość odnosiła się do przywar ogólnoludzkich. Oto przykład: „Między godnością osobistą a zarozumiałością jest ta różnica, że pierwsza każe człowiekowi unikać złych czynów, jako przynoszących mu ujmę, druga zaś każdy własny czyn uważa za dobry. Pierwsza więc jest aniołem stróżem człowieka, druga – jego pochlebcą”. Podnosząc godność stanu lekarskiego i jego ważne zadanie społeczne, jednocześnie patrzył krytycznie na środowisko lekarskie i dopatrywał się przyczyny jego upadku w braku przykładu osobistego w wychowywaniu młodzieży medycznej: „Skąd lekarz ma dziś czerpać ideały etyczne? Jako uczeń medycyny widzi w klinikach i szpitalach tylko bałwochwalczą cześć dla wiedzy, erudycji i ciekawych przypadków; jako lekarz, spotyka w praktyce bezwzględną gonitwę za groszem, zawiść i walkę o byt. Wśród takich warunków nawet najgorętsze serce wystygnąć musi”. Dzięki swej uniwersalności, wśród 189 myśli, jakie napisał, większość nie straciła swej aktualności. Poglądy Biegańskiego wywarły istotny wpływ na rozwój etyki lekarskiej w Polsce.

Pod koniec XIX wieku swoje kodeksy uchwaliły Izby Lekarskie Zachodnio-Galicyjska w Krakowie (1896) i Wschodnio-Galicyjska we Lwowie (1897). Uchwalono też Ustawy etyczne Wydziału Lekarskiego Towarzystwa Przyjaciół Nauk w Poznaniu (1901). Próba opracowania wspólnego kodeksu dla lekarzy wszystkich trzech zaborów miała miejsce na X Zjeździe Lekarzy i Przyrodników Polskich w 1907 roku. Kodeks ten, wprawdzie uchwalony, nie odegrał jednak istotnej roli. W porównaniu z kodeksem Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego miał zarówno mniej myśli dotyczących chorego, jak i zdrowia publicznego.

Dyskusje nad etyką lekarską ożyły po odzyskaniu niepodległości Polski. Znalazł tu możliwość realizacji postulat Nussbauma – nauczania studentów etyki już od pierwszych lat studiów. Wykłady propedeutyki lekarskiej, jakie na Uniwersytecie Warszawskim rozpoczął Alfred Sokołowski (1850–1924), to w pierwszym rzędzie wskazówki deontologiczne. Dyskusję na tematy etyki zawodowej podjęły po ich utworzeniu w 1922 roku Izby Lekarskie. Działalność swoją rozpoczęły pod niezbyt dobrą gwiazdą. Zamiast sprawom lekarskim pierwszy okres działalności poświęcony był sporom politycznym. Ale stopniowo rosło ich znaczenie. Poszczególne izby regionalne zaczęły opracowywać własne kodeksy. Bardzo obszerne i jeszcze rozszerzone w stosunku do dawnego kodeksu warszawskiego były „Zasady deontologii lekarskiej obowiązujące na terenie Wileńsko-Nowogródzkiej Izby Lekarskiej” (1929). Opracowano też, w 1933 roku, projekt Kodeksu Deontologii Lekarskiej w Izbie Warszawsko-Białostockiej. Ten projekt wraz z projektem opracowanym przez komisję Naczelnej Izby Lekarskiej stały się ostatecznie podstawą „Zbioru zasad deontologii lekarskiej”, przyjętego na walnym zgromadzeniu Naczelnej Izby Lekarskiej w dniu 16 czerwca 1935 r. Zbiór ten był uboższy od dawnych zasad Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego i zasad opracowanych przez Wileńsko-Nowogródzką Izbę Lekarską, zarówno o problemy stosunku lekarza do pacjenta, jak i obowiązki lekarza względem społeczeństwa.

W tym okresie zaczęły pojawiać się także podręczniki etyki lekarskiej. Po wydanej w 1917 roku „Etyce Lekarskiej” Teodora Heimana, któremu zarzucano popełnienie plagiatu, ukazała się wspomniana „Propedeutyka lekarska” Alfreda Sokołowskiego (1920), a w 1932 roku „Zasady etyki lekarskiej” Henryka Nusbauma.

Zmiana w systemie organizacyjnym pomocy lekarskiej dla ubezpieczonych i zastąpienie niesprawnych kas chorych ogólnokrajową ubezpieczalnią społeczną, co miało miejsce w 1934 roku, przebiegła równolegle ze zmianą ustawy o izbach lekarskich. Wkrótce po tym uchwalono kodeks deontologii lekarskiej, obowiązujący w całym kraju. Od tej pory pozycja izb jako reprezentantów środowiska lekarskiego wobec władz państwowych i samorządowych, w sprawach dotyczących ochrony zdrowia, została umocniona. Lata międzywojenne to lata stałego podnoszenia walorów zawodowych i moralnych środowiska lekarskiego, w czym izby lekarskie odgrywały istotną rolę.

Wojna przerwała tradycję. Utworzona przez okupanta izba zawodów medycznych, grupująca wszystkie zawody medyczne, a także kosmetyczki, była organizacją ściśle kontrolowaną i kierowaną administracyjnie przez lekarzy niemieckich i nie miała nic wspólnego z samorządem zawodowym. Jednak postawa zdecydowanej większości lekarzy polskich, którzy w ciężkich warunkach wojennych, często z narażeniem życia, nie odmawiali pomocy nikomu, świadczy o efektach długoletniej tradycji wysokiego poziomu moralnego polskich lekarzy.

2.6. Etyka lekarska jako problem międzynarodowy po II wojnie światowej

Przebieg Procesu norymberskiego (patrz rozdział o eksperymencie medycznym) wstrząsnął światem. Po raz pierwszy sądzono oskarżonych za zbrodnie ludobójstwa, a wśród nich znajdowali się lekarze. Zbrodnicze eksperymenty, eutanazja, próby nowych leków, zbędne z punktu widzenia terapii zabiegi chirurgiczne, to tylko niektóre hasła z aktu oskarżenia. Okazało się, że konwencje genewskie nie są wystarczającą umową prawną. Zaczęto tworzyć nowe dokumenty. W 1947 roku Sąd Norymberski w orzeczeniu w procesie hitlerowskich lekarzy wydał dokument w sprawie dopuszczalnych eksperymentów medycznych, zwany Kodeksem albo Dekalogiem norymberskim.

Stanowisko Sądu Norymberskiego w procesie lekarzy z 1947 r. w sprawie dopuszczalnych eksperymentów medycznych

Dopuszczalne doświadczenia medyczne

Przeważająca część materiału dowodowego wykazuje, że pewne eksperymenty medyczne na ludziach są zgodne z etyką lekarską, jeżeli pozostają w dostatecznie jasno określonych granicach. Zwolennicy doświadczeń na ludziach opierają swe przekonanie na tym, że doświadczenia takie służą dobru ludzkości, a ich efektów nie dałoby się osiągnąć przy pomocy innych metod czy badań. Zgadzają się jednak, że muszą one być zgodne z określonymi zasadami, by harmonizować z podstawowymi regułami moralności, etyki i prawa.

1. Bezwarunkowo konieczna jest dobrowolna zgoda osoby poddawanej doświadczeniu. To znaczy, że osoba taka musi mieć zdolność prawną do wydania swojej zgody; musi być w takiej sytuacji, która umożliwia podjęcie swobodnej decyzji, nie wymuszonej przemocą, oszustwem, podstępem, naciskiem, złudą czy jakąkolwiek inną formą wpływu lub przymusu; musi też mieć wystarczającą znajomość danej dziedziny wiedzy i możliwość wglądu w jej części składowe, by móc podjąć decyzję rozumną i świadomą. Ten ostatni warunek stwarza konieczność, by obiektowi doświadczenia – przed przyjęciem jego aprobaty – wyjaśnić istotę, czas trwania i cel doświadczenia, jak też metodę i środki, które zamierza się zastosować, wszystkie nieprzyjemności i niebezpieczeństwa, jakich można się spodziewać, oraz ewentualne skutki dla zdrowia lub osobowości, które mogą wyniknąć z udziału w eksperymencie. Powinność i odpowiedzialność za uzyskanie zgody obowiązuje każdego, kto doświadczenie aranżuje, kieruje nim lub je wprowadza. Jest to powinność i odpowiedzialność osobista, która nie może zostać bezkarnie przeniesiona na kogoś innego.

2. Doświadczenie musi być tego rodzaju, by wiązały się z nim oczekiwania owocnych wyników dla dobra ludzkości, których nie da się osiągnąć innymi środkami lub metodami naukowymi i które nie są w swej istocie działaniem samowolnym i niepotrzebnym.

3. Doświadczenie trzeba tak zaplanować i podbudować wynikami eksperymentów na zwierzętach i znajomością istoty choroby lub innych problemów, by spodziewane wyniki usprawiedliwiały jego przeprowadzenie.

4. Doświadczenie trzeba tak przeprowadzać, by uniknąć zbędnych cielesnych i duchowych cierpień i obrażeń.

5. Nie wolno przeprowadzać doświadczenia, jeżeli z góry istnieje podstawa do przypuszczenia, że nastąpi śmierć lub trwałe cielesne uszkodzenie, może z wyjątkiem takich działań, w których przeprowadzający doświadczenie jest jednocześnie jego obiektem.

6. Aspekt ryzyka nigdy nie może przekroczyć granic, które wynikają z humanitarnego znaczenia rozwiązywanego problemu.

7. Trzeba poczynić stosowne przygotowania i podjąć wystarczające środki, aby ochronić obiekt doświadczenia nawet przed najmniejszą możliwością skaleczenia, trwałego uszkodzenia lub śmierci.

8. Doświadczenie może być przeprowadzane jedynie przez naukowo wykształcony zespół. Ci, którzy nim kierują lub je przeprowadzają, muszą we wszystkich jego etapach zachować szczególną zręczność i największą ostrożność.

9. Podczas doświadczenia, jego obiekt musi mieć swobodną możliwość przerwania go, jeżeli osiągnął – w sensie fizycznym lub psychicznym – etap, na którym kontynuacja wydaje mu się niemożliwa.

10. Podczas trwania doświadczenia, także kierujący nim musi być w każdej chwili przygotowany do wstrzymania go, jeżeli działa w dobrej wierze, z dużą przezornością i troską pozwalającą przewidzieć, że dalsze kontynuowanie działań mogłoby spowodować obrażenie ciała, trwałe szkody zdrowotne lub śmierć obiektu doświadczenia.

Był to dokument, który zapoczątkował nowe podejście do zagadnień badań naukowych i etyki medycznej w ogóle. Wkrótce własne dokumenty zaczął wydawać Światowy Związek Lekarzy. Pierwszym z nich był sformułowany w 1948 roku w Genewie tekst ślubowania lekarskiego znanego jako „Deklaracja genewska”. Jest ona nowożytną wersją przysięgi Hipokratesa i stanowi w postaci oryginalnej lub jako wzorzec tekst, na który przysięgają lekarze krajów zrzeszonych w związku w momencie otrzymywania dyplomu.

Deklaracja genewska

„Zobowiązuję się uroczyście, z chwilą podjęcia zawodu lekarza, poświęcać swoje życie służbie ludzkości. Moim nauczycielom będę okazywał należyty im szacunek i wdzięczność. Będę wykonywał mój zawód sumiennie i godnie. Pierwszą moją troską będzie zdrowie moich pacjentów. Będę strzegł tajemnicy, która zostanie mi powierzona. Wszystkimi dostępnymi mi środkami będę dbał o godność i chlubną tradycję zawodu lekarza. Moi koledzy będą mi braćmi.

Nie dopuszczę, by religijne, narodowościowe, rasowe, partyjne lub klasowe poglądy miały wpływ na moje powinności i mój stosunek do pacjentów. Będę bezwarunkowo strzegł ludzkiego życia od chwili poczęcia. Żadne groźby nie skłonią mnie, bym moją wiedzę lekarską skierował przeciw służbie człowiekowi. Ślubuję to uroczyście, bez przymusu, na mój honor”.

Także międzynarodowe dokumenty prawne, takie jak Powszechna deklaracja praw człowieka uchwalona przez Zgromadzenie Ogólne ONZ 10 grudnia 1948 r. czy Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 4 listopada 1950 r. – nie pomijały zagadnień prawa do ochrony zdrowia.

2.7. Problemy etyki lekarskiej w Polsce po II wojnie światowej

Po wyzwoleniu Polski spod okupacji niemieckiej izby lekarskie odżyły na nowo. Kierowane początkowo przez prof. Władysława Szenajcha, a następnie po powrocie z obozu koncentracyjnego przedwojennego prezesa – prof. Mieczysława Michałowicza, rozwinęły aktywną działalność w odtwarzaniu placówek służby zdrowia, organizowania jej na terenach włączonych do Polski i pomocy przesiedlonym i powracającym z obozów i niewoli lekarzom i ich rodzinom. Pracowały też nad poziomem moralnym lekarzy, opartym na obowiązującym kodeksie deontologicznym, którego treść przypomniano na łamach czasopism medycznych. W 1948 roku został uchwalony przez Izbę Lekarsko-Dentystyczną, powstałą w 1938 roku, kodeks deontologii lekarsko-dentystycznej.

Izby walczyły w obronie dobrego imienia lekarzy, wyciągały też wnioski wobec winnych, jeśli obowiązujące zasady naruszali. W ostatnim okresie działania musiały one też bronić lekarzy przed oskarżeniami służby bezpieczeństwa. Ich działalność, choć przyczyniła się do odtworzenia służby zdrowia w kraju, nie była na rękę ówczesnej władzy. Wraz z likwidowaniem wszelkich przejawów samorządności zlikwidowano je w 1950 roku. W miejsce sądów lekarskich powołano komisje kontroli zawodowej, w pierwszym okresie złożone z „czynnika społecznego”, osób o różnym wykształceniu, mających oceniać postępowanie zawodowe lekarza. Przestały formalnie obowiązywać dotychczasowe kodeksy etyczne. Zlikwidowano nauczanie etyki lekarskiej na akademiach medycznych jako zbędną pozostałość idealistyczną po dawnym ustroju. Choć podnosiły się głosy o konieczności przywrócenia nauczania etyki i dyskusji na tematy etyczne, pojawiały się też i głosy przeciwne, jak ten, opublikowany na łamach „Służby Zdrowia” w 1955 roku: „A ta „etyka lekarska” – to polityka zmurszałego odłamu, to broń zmerkantylizowanych J.W. Panów konsyliarzy, niedobitków mentalności dwudziestolecia: tych, którzy nie jechali na wezwanie, udając chorych, gdy wiedzieli, że nie dostaną odpowiednio wysokiego honorarium”.

Okazją do podniesienia problemu przywrócenia samorządności lekarskiej stał się październik 1956 roku i zapoczątkowany wówczas ruch odnowy. Liczne wiece, narady oraz spontanicznie powstające gremia lekarskie postulowały jednogłośnie powołanie Izb Lekarskich, niestety, sprzyjająca atmosfera trwała niezbyt długo. Tym, co udało się na fali października przeprowadzić, był powrót do uczelni nauczania historii medycyny i etyki lekarskiej. Ideę zastąpienia nieistniejących izb w dziele kształtowania postaw etycznych wśród lekarzy podjęło Polskie Towarzystwo Lekarskie. Jedną z pierwszych czynności było powierzenie prof. Tadeuszowi Kielanowskiemu opracowania projektu kodeksu etyki lekarskiej, dostosowanego do czasów współczesnych. Projekt ten opublikowany w roku 1959 stał się podstawą dyskusji, toczącej się na łamach prasy i na posiedzeniach towarzystwa, w wyniku której ostatecznie uchwalono w 1967 roku „Zbiór zasad etyczno-deontologicznych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego”. W późniejszym okresie próbowano też wprowadzić instytucję sądów koleżeńskich, która miała zastąpić dotychczasowe komisje kontroli zawodowej. Wprawdzie do likwidacji tych komisji nie doszło, jednak już w 1968 roku minister zdrowia wydał zalecenie komisjom, aby przy orzekaniu kierowały się treścią zasad, a w roku 1974 Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do towarzystwa o współdziałanie terenowych placówek Polskiego Towarzystwa Lekarskiego przy typowaniu kandydatów do okręgowych komisji kontroli zawodowej. Dzięki temu komisje te, będące do tej pory organami administracyjnymi, stawały się coraz bliższe idei samostanowienia środowiska medycznego o sobie.

Szybki postęp medycyny, stawiający przed lekarzami coraz to nowe zadania, sprawił, że konieczne było uzupełnienie zbioru zasad o nowe problemy. Trzyosobowa Komisja Deontologiczna, powołana do ich nowelizacji, przez długi czas nie podejmowała prac ze względu na przewidywaną zmianę ustawy o zawodach medycznych. W związku z zaniechaniem tego zamiaru przez władze poszerzono komisję i od października 1974 roku rozpoczęto intensywną pracę nad nowelizacją zasad. Pracami kierowało prezydium w składzie: prof. Józef Bogusz (przewodniczący), dr Marian Ciećkiewicz, prof. Edward Drescher, prof. Tadeusz Kielanowski, prof. Józef Towpik. Postanowiono także powołać redakcję podręcznika etyki i deontologii lekarskiej, powierzając kierownictwo zespołem prof. Tadeuszowi Kielanowskiemu. Po dwuletniej pracy nad tekstem zakończono pracę nad nowelizacją dotychczas obowiązujących zasad. Nowa redakcja uwzględniała najnowsze problemy deontologiczne związane z postępem medycyny, jak np. zagadnienie eksperymentu medycznego czy transplantacji, i była pod tym względem jednym z najnowocześniejszych kodeksów deontologicznych w Europie. Zbiór został przyjęty w roku 1977 przez Nadzwyczajny Walny Zjazd Delegatów PTL w Szczecinie, który odbył się z udziałem przedstawicieli innych towarzystw naukowych. Dzięki temu mógł być uchwalony jako „Zbiór Zasad Etyczno-Deontologicznych Polskiego Lekarza” i został opublikowany w czasopismach medycznych i w formie broszury w roku 1978. Broszury te wiele oddziałów wręczało nowo przyjmowanym członkom towarzystwa, a na niektórych akademiach medycznych wręczano je absolwentom uczelni w trakcie absolutorium lub studentom w czasie zajęć z etyki lekarskiej. Miało to istotne znaczenie wychowawcze.

Posuwały się także prace nad podręcznikiem. Jego zespół autorski poszerzono do 8 osób. Pierwsze wydanie podręcznika pod tytułem „Wybrane zagadnienia z etyki i deontologii lekarskiej” ukazało się w 1980 roku. Drugie wydanie, zmienione i poszerzone ukazało się w roku 1985, pod tytułem „Etyka i deontologia lekarska”.

Równolegle z pracą nad opracowaniem i popularyzowaniem zasad etyki lekarskiej Polskie Towarzystwo Lekarskie podnosiło przy każdej sposobności problem restytuowania izb lekarskich. Wydarzenia 1980 roku wpłynęły w sposób istotny na organizowanie się samorządu lekarskiego. Komisja powołana przez Zarząd Główny PTL przygotowała pierwszą wersję ustawy o samorządzie lekarskim już w listopadzie 1980 roku. Wersja ta została przesłana do przedyskutowania i zaopiniowania wszystkim wojewódzkim oddziałom Towarzystwa, a za ich pośrednictwem całej społeczności lekarskiej, wywołując wszędzie duży i pozytywny rezonans, świadczący o żywotności idei izb lekarskich i o celowości dalszych działań PTL w tym kierunku.

Opracowany przez Komisję projekt został wiosną 1981 roku przedłożony Sejmowej Komisji Służby Zdrowia. Został też poddany pod dyskusję środowiska lekarskiego przez jego ogłoszenie w „Służbie Zdrowia”. Autorzy, prof. Zbigniew Lewicki i dr Józef Hornowski, w uzasadnieniu do projektu pisali: „Przedkładając Wysokiej Izbie projekt ustawy o samorządzie lekarskim, Polskie Towarzystwo Lekarskie wyraża przekonanie, że będzie to istotny element w procesie odnowy, zachodzącym obecnie w naszym kraju. Projekt ustawy oparty jest o inicjatywę samego środowiska lekarskiego, które jest zdecydowane przejąć sprawę nadzoru w zakresie etyki i moralności zawodowej lekarzy i przekazać ją tworzonemu samorządowi lekarskiemu. Środowisko lekarskie deklaruje jednocześnie gotowość szerokiej współpracy z władzami i społeczeństwem w zakresie podnoszenia sprawności i poprawności działania poszczególnych lekarzy oraz instytucji służby zdrowia. Deklaruje ono także gotowość poniesienia kosztów wprowadzenia w życie niniejszej ustawy ze składek płaconych przez lekarzy na wydatki związane z funkcjonowaniem izb lekarskich i ich organów”.

Istotną sprawą było przygotowanie klimatu wśród samych lekarzy. Zwłaszcza najmłodsi z nich nie zetknęli się z taką instytucją i nie wiedzieli, jakie będzie ona spełniać zadania. Obowiązkowa przynależność, kolejne składki, sądy koleżeńskie nie przemawiały do wszystkich, dlatego też oddziały Polskiego Towarzystwa Lekarskiego podjęły działalność informacyjną, przedstawiając historię izb i znaczenie ich działalności dla świata lekarskiego.

Sprawa restytucji izb lekarskich budziła poważne wątpliwości w gronie politycznych decydentów. Szczególnym przeciwnikiem powstania izb był Związek Zawodowy Pracowników Służby Zdrowia. Kiedy opracowano projekt ustawy, wywoływał on spory między jego zwolennikami i przeciwnikami na forum sejmowym. W wystąpieniu na sesji sejmowej kolejnej już kadencji, w roku 1984, poseł prof. Tadeusz Koszarowski w odpowiedzi na pytanie: „Dlaczego Izby Lekarskie”? stwierdził: „Krótko mówiąc „dla dobra chorego”, którego nie da się oddzielić od warunków pracy i życia lekarza. Kto tego związku nie widzi, poważnie błądzi”.

Sprawy izb jednak nie toczyły się w sposób, jakiego należało się spodziewać. Wprawdzie projekt stał się projektem poselskim, a na posiedzeniu Sejmu we wrześniu 1988 roku poparły go wszystkie kluby i skierowano go do odpowiednich komisji, to jednak uaktywnili się i przeciwnicy ustawy, jakimi był rząd i Związek Zawodowy Pracowników Służby Zdrowia. Mimo kolejnych prób zablokowania uchwalenia ustawy została ona ostatecznie przyjęta na posiedzeniu 17 maja 1989 roku. Lekarze odzyskali swój samorząd.

Już w kwietniu 1990 roku sygnalizowano powołanie komisji, mającej na celu opracowanie nowego kodeksu etyki lekarskiej zgodnie z zapisem ustawy o samorządzie lekarskim. Propozycja współpracy Komisji Etyczno-Deontologicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, działającej pod kierunkiem prof. J. Bogusza, z odpowiednią komisją izby lekarskiej nie znalazła aprobaty prezesa NIL. Niektórzy członkowie komisji deontologicznej byli zapraszani indywidualnie, jako eksperci, do udziału w posiedzeniach nowej komisji opracowującej Kodeks Etyki Lekarskiej.

W czasie prac komisji toczyły się spory na płaszczyźnie światopoglądowej i politycznej, podejmowano zapisy zgodne z poglądami uczestników, ale sprzeczne z obowiązującym prawem. Po kolejnych sporach na II Zjeździe Krajowym kodeks w tej wersji został uchwalony i dopiero interwencja władz państwowych spowodowała ex post zmianę sprzecznych z prawem zapisów. Znowelizowany kodeks uchwalono jeszcze raz na III Krajowym Zjeździe Izb Lekarskich w 1993 roku. Kodeks ten obowiązuje do chwili obecnej, choć postęp w medycynie, powodujący pojawienie się nowych problemów deontologicznych, sprawił, że stało się konieczne jego uzupełnienie, czego dokonano na Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjeździe Lekarzy we wrześniu 2003 roku. Kodeks ten w ujednoliconej wersji z 2 stycznia 2004 roku znajduje się w aneksie.

Oczywiście, mimo kontrowersji przed uchwaleniem kodeksu i w czasie jego uchwalania, mimo konieczności jego naprawy tam, gdzie był on sprzeczny z obowiązującym prawem, jego aktualnie obowiązująca wersja nie różni się merytorycznie od zasadniczej treści zbioru zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza. Ani bowiem komisja Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, ani komisja Izby Lekarskiej nie tworzyły własnych zasad, a oparły się na tradycji zawodu i na obowiązujących dokumentach międzynarodowych.

Z chwilą powołania Izb Lekarskich, sądów i uchwalenia kodeksu etyki lekarskiej został zdjęty dobrowolnie z Polskiego Towarzystwa Lekarskiego przyjęty obowiązek czuwania nad etyką środowiska lekarskiego.

Zagadnienia do przemyślenia

1. Scharakteryzuj dwa modele kształtowania postaw lekarzy w przeszłości. Podbuduj to przykładami.

2. Omów znaczenie Hipokratesa i jego nauki dla medycyny europejskiej.

3. Przedstaw, pod jakimi wpływami i jak kształtowało się morale lekarza w Europie w różnych okresach historycznych.

4. Scharakteryzuj zasady, na jakich kształtowały się pierwsze lekarskie kodeksy deontologiczne.

5. Przedstaw i uzasadnij znaczenie pierwszych dokumentów międzynarodowych, dotyczących etyki lekarskiej po II wojnie światowej.

6. Omów znaczenie i wpływ polskiej szkoły filozofii medycyny na kształtowanie się poglądów na rolę i znaczenie zawodu lekarskiego w Polsce.

7. Omów znaczenie izb lekarskich dla kształtowania moralności środowiska lekarskiego w Polsce i ich dzieje do 1950 roku.

Krzesło uspokajające do leczenia chorych psychicznie wg projektu Benjamina Rusha, 1810 (National Library of Medicine, Bethesda).

„Wszyscy ludzie rodzą się równi pod względem swej godności i swych praw. Są oni obdarzeni rozumem i sumieniem i powinni postępować wobec innych w duchu braterstwa”.

Powszechna deklaracja praw człowieka

ROZDZIAŁ 3
Prawa pacjenta

3.1. Paternalizm czy partnerstwo. Stosunek lekarz–pacjent w przeszłości i w dobie współczesnej

Paternalizm to ograniczenie autonomii osoby dla powodów mających na celu jej dobro. Tradycyjny model medycyny był modelem paternalistycznym. Szpital przytułek dawał schronienie swoim podopiecznym, a jeśli byli chorzy, otaczał ich troską i leczeniem na miarę ówczesnego świata. Z czasem do szpitala zaczęli wkraczać cyrulicy, następnie lekarze. Szpital stopniowo przekształcał się z instytucji opiekuńczej w instytucję leczniczą. Ale wciąż jeszcze do szpitala trafiali ci, których nie było stać na korzystanie z pomocy lekarskiej w domu. Fundatorzy szpitali łożyli na ich utrzymanie, a w zamian ustalali prawa i obowiązki, jakim byli podporządkowani chorzy.

Kiedy w połowie XIX wieku utrwalił się charakter szpitala lecznicy i zaczęli trafiać do niego nie tylko ubodzy, a w szpitalach wprowadzono podział nie tylko na oddziały, ale i na klasy, każdej z nich były przypisane określone prawa, dotyczyły one jednak spraw bytowych. W dalszym ciągu za pozytywną cechę charakteryzującą lekarza uważana była filantropia i cała medycyna, choć już całkiem dobrze opłacana, traktowała swoją działalność jako dobroczynność, jako świadczenie na rzecz pacjenta. W tej sytuacji uważano za naturalne, że pacjent powinien okazywać swą wdzięczność lekarzowi i, obdarzając go pełnym zaufaniem, podporządkować mu się całkowicie. Zaufanie do lekarza budowane od wieków, różnice intelektualne, jakie dzieliły lekarzy od przeważającej liczby ich pacjentów, ograniczone możliwości wyboru metod leczniczych, przy jednocześnie wysokim poziomie etyki lekarskiej, sprawiały, że paternalistyczny model medycyny nie napotykał na sprzeciwy. To lekarz wiedział najlepiej, jak należy pomóc pacjentowi w chorobie i za naturalne uważano, że należy zdać się na jego działanie.

Wprawdzie kodeksy deontologiczne tworzone od XIX wieku w głównej mierze zajmowały się stosunkami między lekarzami, to jednak w miarę ich doskonalenia w dziale „stosunki lekarzy z publicznością”, zaczęły tworzyć przepisy uwzględniające niektóre z praw odnoszących się do pacjenta. I tak na przykład w „Zasadach obowiązków i praw lekarzy” przyjętych przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie 29 IV 1884 roku wśród dziesięciu artykułów odnoszących się do tego zagadnienia znalazł się w art. 4 skromny zapis, nie tyle o obowiązku, co o zasadach informowania pacjenta: „Objaśnienie interesowanych o ważności danego przypadku, rokowanie, ocena skuteczności podanej pomocy, użytych środków i osiągniętych wyników, powinna najściślej odpowiadać sumiennemu przekonaniu lekarza”. Za to w dziale „Słuszne wymagania lekarza od publiczności” zamieszczono artykuł 11 o treści: „Lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne”. Były to zapisy unikalne, nieznajdujące powtórzenia w innych tego rodzaju dokumentach. We wszystkich natomiast jako podstawowe prawo pacjenta (a zasadniczo obowiązek lekarza) zawarto zasadę zachowania tajemnicy lekarskiej. Jednocześnie w miarę tworzenia prawa i jego doskonalenia coraz więcej zagadnień dotyczących zdrowia zaczęło zyskiwać uregulowania prawne. Wciąż jednak zapisy te miały charakter dekoracyjny, dominował bowiem tradycyjny model pacjenta całkowicie podporządkowanego lekarzowi i lekarza moralnie odpowiedzialnego za losy pacjenta.

Druga wojna światowa wstrząsnęła światem. To, co wydawałoby się naturalne i nie wymagało kodyfikacji, okazało się niewystarczające. Obok zbrodni przeciwko ludzkości, jakie były dziełem hitlerowskich zbrodniarzy, w tym także lekarzy, zaczęto zwracać uwagę na inne praktykowane w świecie ograniczenia czy naruszenia naturalnych praw człowieka. Społeczność międzynarodowa postanowiła się bronić, tworząc modelowe prawo, które stanowić miało podstawę oceny działania rządów i poszczególnych ludzi. Tak powstał w roku 1948 pierwszy dokument międzynarodowy tego rodzaju, uchwalony przez Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych – Powszechna deklaracja praw człowieka. W ślad za nią zaczęły powstawać coraz bardziej szczegółowe dokumenty międzynarodowe i lokalne, dotyczące praw człowieka w odniesieniu do różnych sytuacji życiowych, w tym także praw człowieka chorego i powszechnego prawa do ochrony zdrowia.

Postęp medycyny sprawiał, że coraz częściej w miejsce jednej możliwej metody leczenia, jak bywało to we wcześniejszym okresie rozwoju medycyny pojawiały się metody alternatywne, których wybór odbywał się nie tylko na podstawie wiedzy lekarza, ale także na podstawie decyzji pacjenta. Niejednokrotnie pacjent i lekarz stawał wobec problemu, czy ratować życie metodami, które dają wprawdzie szansę, ale okupioną ciężkim okaleczeniem, czy rezygnując z nich, narażać się na utratę życia. Pojawił się też inny rodzaj medycyny, w którym nie leczy ona z choroby, ale zapewnia dobrostan psychiczny czy fizyczny przez takie zabiegi, jak zabiegi chirurgii estetycznej itp. Podniósł się poziom świadomości społeczeństwa na temat zdrowia i choroby. To wszystko sprawiło, że paternalistyczny model uprawiania medycyny stał się anachronizmem.

System partnerski daje pacjentowi możliwość uczestnictwa w podejmowaniu decyzji, które jego przecież dotyczą, ale też dopuszcza go do odpowiedzialności za tę decyzję. Nie zwalnia wprawdzie z odpowiedzialności lekarza, ale czyniąc go jedynie współodpowiedzialnym za decyzję, ogranicza jego wyłączną odpowiedzialność tylko do prawidłowości postępowania. Jest to niewątpliwie istotne z punktu widzenia godności pacjenta, której jednym z zasadniczych elementów jest możliwość samostanowienia o sobie. Jest to też istotne z punktu widzenia odpowiedzialności lekarza. Nie można jednak nie dostrzegać niebezpieczeństwa, jakim są pojawiające się we współczesnej medycynie próby złożenia pełnej odpowiedzialności za decyzję na pacjenta, lekarzowi pozostawiając jedynie odpowiedzialność za wykonawstwo. Wynika to z prób przekształcenia partnerskiego układu lekarz–pacjent w usługowy charakter układu lekarz–klient.

3.2. Karta Praw Pacjenta

Jak wyżej przedstawiono, sprawy korzystania z osiągnięć medycyny i z pomocy lekarskiej, które dotychczas były przedmiotem stosunków lekarz–pacjent, coraz częściej stawały się przedmiotem dokumentów prawnych, zarówno międzynarodowych, jak i krajowych. Poza wspomnianą deklaracją, podstawy do ustalenia praw przysługujących człowiekowi dla ochrony jego życia i zdrowia znalazły się między innymi w Europejskiej karcie społecznej sporządzonej w Turynie 18 października 1961 roku (Dz. U. z dnia 29 stycznia 1999 r.), znanej też pod nazwą Europejskiej karty praw socjalnych, która w art. 11 nakłada na sygnatariuszy karty obowiązek eliminowania przyczyn chorób i rozwijania profilaktyki, a w art. 13 zapewnienia, aby każdej osobie, która nie posiada dostatecznych zasobów i która nie jest zdolna do zapewnienia ich sobie z innych źródeł, została przyznana w przypadku choroby opieka konieczna ze względu na jej stan.

Jeszcze dalej idzie Międzynarodowy pakt praw gospodarczych, socjalnych i kulturalnych z 16 grudnia 1966 roku, który w art. 12 uznaje prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego i zobowiązuje państwa do stworzenia warunków, które zapewniłyby wszystkim pomoc i opiekę lekarską na wypadek choroby.

Tworzenie tego rodzaju dokumentów stało się inspiracją do powstania dokumentu specjalnego, podejmującego wyłącznie problem uprawnień przysługujących pacjentom. W 1973 roku Amerykańskie Towarzystwo Szpitalnictwa (Hospital Association) uchwaliło przepis o prawach (Bill of Rights) dla pacjentów szpitalnych w USA. Zgodnie z tym prawem pacjent ma być traktowany jako partner. Podkreśla się w nim zwłaszcza obowiązki lekarza w zakresie udzielania wyjaśnień. Podstawowe znaczenie ma idea wyrażania zgody na działania lecznicze, dobrowolnie udzielanej przez pacjenta po otrzymaniu odpowiednich wyjaśnień (informed consent).

Przepis o prawach dla pacjentów szpitalnych w USA (Bill of Rights – 1973)

„1. Pacjent ma prawo do troskliwej i pełnej szacunku opieki.

2. Pacjent ma prawo uzyskiwać od swojego lekarza wyczerpujące informacje o diagnozie, leczeniu i jego prognozach, w takiej formie, która zostanie przez niego należycie zrozumiana.

3. Pacjent ma prawo do informacji od lekarza, udzielanej przed podjęciem jakiegokolwiek zabiegu lub leczenia, by móc je wystarczająco ocenić i wyrazić na nie zgodę.

4. Pacjent ma prawo odmówić zastosowania jakiegoś sposobu leczenia w ramach dozwolonych prawem i zostać poinformowanym o skutkach swojej decyzji.

5. Pacjent ma prawo do ochrony sfery prywatnej w zakresie, który dotyczy zabiegów lekarskich wokół jego własnej osoby.

6. Pacjent może oczekiwać, że wszystkie informacje i zapisy dotyczące jego własnego zdrowia będą traktowane poufnie.

7. Szpital musi reagować odpowiednio na życzenia i okazywać pomoc pacjentowi, stosownie do swoich możliwości.

8. Pacjent ma prawo do informacji o powiązaniach swego szpitala z innymi zakładami, które wchodzą w grę w związku z opieką zdrowotną nad nim.

9. Pacjent ma prawo do informacji o stosowanych przez szpital metodach eksperymentalnych, jeżeli mają one związek z opieką nad nim i jego leczeniem.

10. Pacjent może oczekiwać, że opieka medyczna nad nim będzie sprawowana tak długo, jak jest to wskazane ze względu na jego stan zdrowia.

11. Pacjent ma prawo sprawdzić rachunek szpitala i domagać się wyjaśnienia pozycji, które są dla niego niejasne.

12. Pacjent ma prawo wiedzieć, jakie zasady i postanowienia szpitala wchodzą w grę w stosunku do niego jako pacjenta”.